Хирургическая тактика при гинекомастии у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.35, кандидат медицинских наук Бровин, Дмитрий Николаевич

• Бровин, Дмитрий Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бровин, Дмитрий Николаевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ГИНЕКОМАСТИИ

1.1. Нормальное развитие молочных желез

1.2. Этиология и патогенез гинекомастии

1.3. Клиника и диагностика гинекомастии

1.4. Патоморфологическая характеристика гинекомастии

1.4.1. Световая микроскопия

1.4.2. Электронная микроскопия

1.4.3. Гистохимия

1.5. Лечение гинекомастии

1.5.1. Консервативная терапия

1.5.2. Хирургическое лечение

1.5.2.1. Анатомические особенности молочной железы с точки зрения пластической хирургии

1.5.2.2. Оперативные методы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Характеристика методов обследования

2.2.1. Анамнестический метод

2.2.2. Клинический осмотр

2.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования

2.2.4. Психологическое обследование пациентов с гинекомастией

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

3.1. Результаты обследования

3.2. Алгоритм диагностики

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

4.1. Клинико-морфологические сопоставления. Прогноз возможности инволюции гипертрофированных молочных желез

4.2. Результаты психологического обследования больных с гинекомастией

4.3. Формирование показаний к оперативному лечению гинекомастии у детей

4.4. Хирургическое лечение

4.4.1. Планирование

4.4.2. Способ хирургического лечения гинекомастии

4.4.3. Редукционная пластика ареолы и кожи

4.4.4. Эвентрация соска

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ГИНЕКОМАСТИИ У ДЕТЕЙ

5.1. Осложнения хирургического лечения

5.2. Оценка результатов хирургического лечения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая тактика при гинекомастии у детей»

Термин гинекомастия складывается из двух составляющих его греческих корней: «gynes»- женщина и «mastos»- молочная железа. Большинство авторов используют с незначительными изменениями следующее определение: «Гинекомастия - это увеличение молочных желез у лиц мужского пола». Некоторые исследователи уточняют при этом, что процесс может быть односторонним и двухсторонним, носит доброкачественный характер, является неопухолевой гиперплазией ткани молочной железы, по мнению одних, и предопухолевым ее перерождением - по мнению других, что предполагает онконастороженность в отношении данной патологии. Широко используют разделение гинекомастии на истинную, имеющую в своей основе гипертрофию железистой ткани, и ложную, возникающую вследствие избытка жировой клетчатки. Последнее подразумевает отсутствие увеличения молочных желез, что ставит под сомнение целесообразность выделения «ложной гинекомастии» как частного случая заболевания. Таким образом, наличие указанных выше противоречивых суждений, а также неточность формулировок, разногласия в интерпретации результатов исследований говорит о недостаточной изученности проблемы, отсутствии общепринятой диагностической и, как следствие, лечебной тактики. Подтверждает неоднозначность восприятия специалистами данной ситуации значительное колебание цифр, отображающих частоту встречаемости гинекомастии у мальчиков, которая составляет, по данным разных авторов, 40-90% [4, И, 16, 20, 21, 22, 34, 35, 37, 49, 50, 53]. Это может быть связано с различным отношением к минимальному, едва заметному увеличению молочных желез, а также в связи с транзиторным, физиологическим характером подобных изменений в большинстве случаев. Преходящее увеличение молочных желез у юношей в пубертатном периоде, сопровождающее нормальное половое развитие, позволяет долгое время надеяться на самопроизвольное его устранение у больных с гинекомастией, что приводит к задержке диагностических и лечебных мероприятий, формированию стойкого косметического дефекта, вызывающего проблемы психосоциального характера у пациента. В доступной нам литературе мы не встретили работ, описывающих особенности психологического статуса таких больных и дающих объективную оценку качества их жизни. Не сформулированы отчетливо показания к оперативному лечению гинекомастии у детей. Необоснованная выжидательная тактика при этом в значительной мере усугубляет ситуацию, ибо формируются стойкие комплексы в сознании больного. Вместе с тем нет единого мнения в отношении хирургического лечения гинекомастии, существующие методики не удовлетворяют эстетическим требованиям или не приспособлены к детскому возрасту пациентов. Остаются спорными вопросы выбора доступа для мастэктомии. Часто после операции остаются грубые рубцы и деформации на передней грудной стенке.

Таким образом, обсуждаемая проблема актуальна и требует дальнейшего ее всестороннего изучения.

Цель работы: оптимизация диагностики и улучшение результатов хирургического лечения гинекомастии у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления гинекомастии.

2. Выделить основные заболевания, сопровождающиеся увеличением молочных желез у мальчиков, создать алгоритм диагностики при гинекомастии у детей.

3. Исследовать психологический статус больных с гинекомастией, оценить степень ее влияния на качество их жизни.

4. На основании изучения анамнеза, клиники и сопоставления результатов физикального, ультразвукового и патоморфологического исследования сформулировать показания к оперативному лечению гинекомастии у детей.

5. Разработать способ хирургического лечения гинекомастии у детей и оценить его эффективность.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые предложены критерии постановки диагноза гинекомастия, учитывающие не только данные внешнего осмотра, но и особенности анамнеза, клиники, а также результаты физикального и инструментального методов обследования (ультрасонография). Выделены характерные признаки, отличающие гинекомастию от ряда схожих по внешним проявлениям заболеваний (опухолевидные образования передней грудной стенки, ожирение и др.).

Произведен структурный анализ патологии, сопровождающейся увеличением молочных желез у мальчиков, на основании чего разработан дифференциально-диагностический алгоритм при гинекомастии у детей.

Впервые по методике «Мини-СМИЛ» (Собчик Л.Н., 2002) исследован психологический статус больных. Проведено сравнение с группой здоровых подростков.

На основании анализа клинико-анамнестических данных и сопоставления их с результатами ультразвукового и патоморфологического исследований получена возможность прогнозирования инволюции гипертрофированных молочных желез у разных категорий пациентов.

Сформулированы показания к оперативному лечению гинекомастии, учитывающие психологическое состояние больного, анамнез, клинику и прогноз заболевания.

Разработан оригинальный способ хирургического лечения гинекомастии у детей, позволяющий достигнуть оптимального эстетического результата и уменьшить количество послеоперационных осложнений (патент на изобретение №2267296 от 10.01.2006). Улучшен существующий способ редукционной кожно-ареолярной пластики, сформулированы показания для его применения у детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гинекомастия - это увеличение одной или двух молочных желез у лиц мужского пола по феминному типу, определяемое визуально, пальпаторно и при помощи ультразвукового исследования. Характерным клиническим признаком персистирующей гинекомастии является наличие очага уплотнения в проекции молочной железы, в ряде случаев неоднородного, отображающего основной морфологический субстрат при данной патологии -разрастание соединительнотканного интерстиция.

2. Гинекомастия бывает симптомом эндокринной или какой-либо другой патологии, сопровождающейся нарушением гормонального статуса, в 74% наблюдений. Это требует обследования пациентов по разработанному алгоритму. Он подразумевает разделение больных на три группы: наблюдения, нуждающихся в основном и вспомогательном обследовании в зависимости от предполагаемого сегмента поражения.

3. Увеличение молочных желез у мальчика по женскому типу обуславливает косметический дефект, который приводит к возникновению проблем психосоциального характера, невропатизации больных, развитию у них тревожнодепрессивного состояния с элементами дисморфофобии и акцентуализации патологических черт характера.

4. Клиническая оценка молочных желез в сочетании с индексом массы тела пациента определяет конкретную морфологическую форму гинекомастии (очаговая, диффузная, смешанная). Это позволяет прогнозировать возможность инволюции гипертрофированных молочных желез в зависимости от выраженности фиброзных изменений в их интерстиции и количества интрамаммарного жира. Наличие плотных участков обуславливает малую вероятность полной инволюции гинекомастии при объеме желез более 70 см и сроках заболевания более 1,5 лет. Частичная инволюция происходит за счет уменьшения количества интрамаммарного жира, в большей степени - при диффузных формах, в меньшей - при смешанных. Маловозможна инволюция при очаговой гинекомастии.

5. Низкая возможность инволюции, косметический дефект, приводящий к возникновению проблем психосоциального характера, формируют показания к хирургическому лечению гинекомастии у детей.

6. Способ оперативного лечения гинекомастии с использованием жировой пластики, редукции ареолы при значительной ее эстрогенизации (диаметр более 5 см), уменьшающей пластики кожи при выраженном птозе молочной железы (нижний полюс и ареола находятся под инфрамаммарной складкой), эвентрации соска при дистрофии сосково-ареолярного комплекса и втянутом соске позволяет добиться оптимального косметического результата.

Практическая значимость.

Проведенные исследования позволяют оптимизировать дифференциальную диагностику при гинекомастии у детей,' что определяет раннюю и точную постановку диагноза, адекватную помощь таким больным, включающую как своевременную терапию основного заболевания, так и хирургическую коррекцию косметического дефекта, направленную на улучшение психосоциальной реабилитации пациентов.

Разработанный способ оперативного лечения гинекомастии у детей позволяет достигнуть оптимального (76%), хорошего (14%) и удовлетворительного (10%) косметического эффекта при минимальной хирургической травме. Сохраняются функциональные эластические свойства ареолярного комплекса, определяющие наличие соскового рефлекса после операции, который существует в норме. Значительно снижается число осложнений: деформации, некроз, атрофия ареолы, соска и прилегающих участков кожи, кратерообразные дефекты на грудной стенке, образование грубых рубцов после удаления молочных желез. Исключается вероятность рецидива гинекомастии. Кроме этого, предложенная методика уменьшает частоту возникновения гематом и сером в послеоперационном периоде. Применение эластичной компрессионной повязки улучшает заживление и адаптацию краев раны, препятствует формированию полостей и жидкостных скоплений, формирует естественный рельеф передней грудной стенки. Достигнутый результат значительно улучшает психосоциальную реабилитацию больных с гинекомастией, будущую сексуальную адаптацию пациентов с нарушениями половой дифференцировки, тем самым повышая качество их жизни.

Внедрение в практику.

Результаты научных исследований и способ хирургического лечения гинекомастии у детей внедрены в практику работы отделения эндокринологии Тушинской детской городской больницы департамента здравоохранения г. Москвы, отделения урологии МЛПУ «Красногорская городская больница №1» г. Красногорска, научно-практического центра детской андрологии г. Москвы.

Полученные данные используются в педагогическом процессе при обучении курсантов на циклах повышения квалификации по детской хирургии, детской уроандрологии, эндокринологии детского и подросткового возраста, проходящих на клинических базах Российской медицинской академии последипломного образования, кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ, кафедры детской хирургии РГМУ.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр детской хирургии, эндокринологии детского и подросткового возраста, анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, лучевой диагностики детского возраста, коллектива Тушинской детской городской больницы 31.10.2005.

Материалы диссертации доложены на «1-й Региональной научно-практической конференции по вопросам репродуктивного мужского здоровья» 14 марта 2003 г., Тверь, «Обществе детских хирургов» 28 марта 2003 г., Москва, Всероссийской конференции «Мужское здоровье» 19-21 ноября 2003 г., Москва, на 2-м Российском Форуме «Мужское здоровье и долголетие» 17-19 февраля 2004 г., Москва, научно-практической конференции Тушинской детской больницы 6 октября 2004 г., Москва, совещании детских эндокринологов г. Москвы 20.06.05.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, две из них в центральной печати.

Получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения гинекомастии у детей», №2267296 от 10.01.2006.

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Бровин, Дмитрий Николаевич

ВЫВОДЫ

1. Гинекомастия — это увеличение одной или двух молочных желез у лиц мужского пола по феминному типу, определяемое визуально и пальпаторно. Характерным клиническим признаком персистирующей гинекомастии является наличие очага уплотнения в проекции молочной железы, зачастую неоднородного, отображающего основной морфологический субстрат ~ разрастание соединительной ткани.

2. Гинекомастия в 19% наблюдений развивается как самостоятельное заболевание, а на фоне сопутствующей патологи - в 81%, являющейся в 74% случаев провоцирующим фактором для гипертрофии молочных желез у мальчиков. Это обуславливает проведение обследования пациентов с гинекомастией по специальному дифференциально-диагностическому алгоритму. Он подразумевает разделение больных на три группы: 1 группа — больные, нуждающиеся в динамическом наблюдении, 2 группа - требующие основного обследования, 3 группа — больные, которым показано вспомогательное обследование в зависимости от предполагаемого сегмента поражения. Это позволяет минимизировать диагностические мероприятия, получить максимально точный результат, своевременно начать лечение, уменьшить физическую и моральную травматизацию пациента и его микросоциума, а также сократить экономические затраты на обследование больных.

3. Косметический дефект, связанный с увеличением молочных желез у мальчиков, вызывает проблемы психосоциального характера: сосредоточенность на плохом самочувствии и ипохондрия — 35% наблюдений, сниженный фон настроения и депрессия - 83%, трудности межличностного общения - 26%, повышенная тревожность - 61%, замкнутость - 30%. Указанные неблагоприятные особенности сочетаются. Это приводит к невропатизации больных, развитию у них тревожно-депрессивного состояния с элементами дисморфофобии и акцентуализации патологических черт характера.

4. Клиническая оценка молочных желез в соотношении с индексом массы тела пациента определяют конкретную морфологическую форму гинекомастии (очаговая, диффузная, смешанная). Это позволяет прогнозировать возможность инволюции гипертрофированных молочных желез в зависимости ют выраженности фиброзных изменений в их интерстиции и количества интрамаммарного жира.

5. Наличие элементов фиброза, определяемых клинически и по данным ультразвукового исследования обуславливает малую возможность инволюции гинекомастии при объеме желез более 70 см и сроках заболевания более 1,5 лет. Ретроспективная оценка результатов гистологического исследования свидетельствует о том, что полная инволюция возможна при меньшем объеме желез, отсутствии фиброза и небольших сроках заболевания; частичная инволюция возможна за счет уменьшения количества интрамаммарного жира при диффузных формах и смешанных. Маловозможна инволюция при очаговой гинекомастии.

6. Показания к операции при гинекомастии у детей относительны. В их основе лежат аспекты психосоциального характера, связанные с косметическим дефектом (увеличение молочных желез у мальчика по женскому типу, эстрогенизация ареол).

7. Оптимального косметического результата позволяет добиться способ оперативного лечения гинекомастии, подразумевающий пластику подкожного жирового слоя передней грудной стенки, редукцию ареолы в случаях значительной ее эстрогенизации (диаметр более 5 см), пластику, уменьшающую околососковую площадь кожи при выраженном птозе молочной железы (нижний полюс и ареола находятся под инфрамаммарной складкой), эвентрацию соска при наличии признаков дистрофии сосково-ареолярного комплекса (истончение ареолы, снижение соскового рефлекса).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мальчики, у которых выявляется увеличение молочных желез, наблюдаются эндокринологом и детским урологом-андрологом.

2. Динамическое наблюдение с контрольными осмотрами один раз в 6 месяцев показано при возникновении гинекомастии в хронологическом пубертатном периоде, отсутствии клинических признаков эндокринной и общесоматической патологии, объеме желез не превышающем диаметр ареолы.

3. В случаях, когда объем гипертрофированных молочных желез превышает диаметр ареолы, или/и гинекомастия возникает до пубертатного периода, а признаков эндокринной или другой патологии не обнаруживается, проводят основное обследование, которое включает общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование гормонального профиля (ЛГ, ФСГ, тестостерон, эстрадиол, пролактин, ТТГ, Т4, AT к ТПО).

4. Если при гинекомастии клинически и после основного обследования выявляются симптомы эндокринной или/и другой патологии, то при помощи соответствующих специалистов проводят вспомогательное обследование в зависимости от предполагаемого сегмента поражения.

5. Оперативное лечение гинекомастии показано, когда косметический дефект вызывает проблемы психосоциального характера, а возможность инволюции молочных желез расценивается как низкая (объем более 70 см"1, длительность около 1,5 лет, очаговая и смешанная клинико-морфологические формы).

6. Во всех случаях, не зависимо от объема молочных желез, для мастэктомии используют субареолярный доступ, который не превышает дли-му х/г окружности ареолы во избежание ее некроза.

7. После удаления молочной железы проводят пластику кратерообразного дефекта путем сведения клетчатки из окружающих областей кисетным швом, пересекая при этом только те соединительнотканные сращения между дермальным и подкожным слоем, которые вызывают деформацию кожи.

8. При значительной степени эстрогенизации ареолы (диаметр более 5 см), выраженном птозе молочных желез (нижний полюс и ареола располагаются ниже инфрамаммарной складки) проводят редукционную пластику ареолы и/или кожи по средствам удаления циркулярного эпидермального лоскута. Максимальная его ширина рассчитывается по формуле Н = ^2,25+R2 - 1,5 (Н - ширина лоскута, R - радиус основания молочной железы).

9. В случаях истончения ареолы и снижения соскового рефлекса, а также при втянутом соске проводят эвентрацию соска.

10. В послеоперационнм периоде для предотвращения жидкостных скоплений помимо дренирования проводят эластичное бинтование грудной клетки (бинт средней степени компрессии, лечебное давление 24 мм рт. ст.). Для лучшего сокращения перерастянутой кожи с ухудшенными эластическими свойствами, предупреждения рубцовых деформаций рекомендуют ношение эластичного бинта в течение 3-4 недель после хирургического вмешательства.

11. Через неделю после снятия швов начинают противорубцовую терапию: гидрокортизоновая мазь 1% 1р/день- 10 дней, затем 10 дней перерыв, затем курс повторяют, мазь или гель контрактубекс 1-2 р/день - 1,5-2 месяца.

12. Через 3-4 недели после операции начинают занятия лечебной физкультурой, направленной на тренировку и увеличение объема грудных мышц.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бровин, Дмитрий Николаевич, 2006 год

1. Акимов О.В. Дольковый инфильтративный рак молочной железы у мужчины// Редкие наблюдения в медицинской практике. СПб, 1996. с. 49-52.

2. Акимов О.В. Внутрипротоковая папиллома с малигнизацией в мужской молочной железе// Редкие наблюдения в медицинской практике. СПб, 1996. с. 53-55.

3. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. Под ред. Акад. РАМН И. И. Дедова. Российская ассоциация эндокринологов. М. 1995.

4. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Т. Ill, -С.-П.: ИЧП «Хардфорд», 1996, с. 292-293.

5. Баженова А.П., Островцев Л.Д. Рак грудной железы у мужчин// Хирургия. 1975, - №2, с. 13-18.

6. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Гипоталамический синдром пубертатного периода: Эндокринология. М.: Универсум паблишинг, 1998.-с. 176-178.

7. Белоус Т.А., Ефимова О.Ю. Редкий случай метастазирования рака щитовидной железы в грудную железу' у мужчины// Арх. Пат. 1972. - №8. с. 72-75.

8. Берштейн Л.М., Федоров С.Н., Леванова Г.И., Дильман В.М. Экспрессия протоонкогенов tyc и гас и гормональная регуляция аденилатциклазы в опухолях толстой кишки человека// Докл. АН СССР. 1989. - Т. 304, №6. - с. 1490-1493.

9. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1990, с. 489-490.

10. Буйдина Т.А., Аксенфельд Р.Г. с соавт. Возможности прозака в коррекции синдрома гиперпролактинемии с эректильной дисфункцией// Андрология и генитальная хирургия. Тезисы научных трудов. Приложение к журналу №3/ 2002, с. 96-97.

11. Васюкова Е.А., Касаткина Э.П., Матковская A.M. Персистирующая юношеская гинекомастия и ее лечение//Вопросы охраны материнства и детства. -№12.-1980, с.7-11.

12. Голубева И.В. Гермафродитизм. М.: Медицина, 1980,159 с.

13. Гурарий Л.Л., Волкова М.И., Хальфьян Э.А., Захарова Т.И., Нифатов С.Д. Два наблюдения гранулезоклеточной опухоли яичка// Андрология и генитальная хирургия, 2002, №4, с. 60-62.

14. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Персистирующая галакторея-аменорея. М.: Медицина, 1985. - с. 254.

15. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М.: Медицина, 2000, с. 413-417.

16. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. Изд. 2-е. Л.: Медицина, 1983. - с. 408.

17. Ежи Тетер Кшиштоф Бочковски. Атлас анатомо-эндокринологических половых аномалий развития и новообразований гонад. Варшава: Польское Государственное Медицинское Издательство, 1969, с. 29-187.

18. Жижина С.А. Гинекомастия и экскреция эстрогенов у больных токсическим зобом. Авториф. канд. дисс. М., 1969, с. 3-11.

19. Жуковский М.А. Нарушения полового развития. М.: Медицина, 1989.

20. Жуковский М.А., Лебедев Н.Б. Современные взгляды на юношескую гинекомастию и возможные методы ее лечения. Педиатрия 1982; №6, с. 56-69.

21. Зайчик А.Ш. Эндокринология подростков. СПБ: ЭЛБИ-СПБ, 2004, с. 238.

22. Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы. Будапешт: Издательство академии наук Венгрии, 1989, с. 27-29.

23. Золтан Я. Cicatrix optima. Операционная техника и условия оптимального заживления раны. Будапешт: Медицина, 1974, с.134.

24. Зотиков Л. А. О некоторых гистохимических показателях ткани грудной железы при гинекомастии. Физиология и патология соединительной ткани. Киев: «Здоров'я», 1964, с. 26-35.

25. Касаткина Э.П. Дифференциальная диагностика и лечение гермафродитизма. М.: ЦОЛИУВ, 1992.

26. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: Медицина, 1995, с. 122.

27. Козлова С.И., Семанова Е., Демикова Н.С., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. Л.: Медицина Ленинградское отделение, 1987, с. 108,149,179,250,251.

28. Котикова Т.И., Нейштадт Э.Л. О гинекомастии у подростков// Сборник трудов НИИ онкологии им. Петрова Н.Н. «Современные проблемы онкологии», Ленинград, 1968, с. 68-75.

29. Кухтиевич А.В. Нарушения физического и полового развития, гипогонадизм, связанные с нефропатиями и их лечение: Дис. .д-ра мед. наук.М., 1992.

30. Кухтиевич А.В., Зальцман И.Н. Клин мед 1996; 2:44-46.

31. Кухтиевич А.В., Калягин Ю.В., Ермоленко В.М., Зальцман И.Н. Клин, фармакол. и терапия 1993: 3:50-51.

32. Кущ Н.Л., Литовка В.К., Джапсыз Н.Н. и соавт. Гинекомастия у детей// Клиническая хирургия, 1990, №6, с. 36-37.

33. Лавин Н. Эндокринология. М.: Практика, 1999, с. 402407.

34. Лазюк Г.И., Лурье И.В., Черствой Е.Д. Наследственные синдромы множественных врожденных пороков развития. М.: Медицина, 1983, с. 46-48, с. 101-103, с. 143-145.

35. Луценко И.Г. Гинекомастия у подростков// Авториф. канд. дисс.- 1991, с. 1-23.

36. Люлько А.В., Волкова Л.Н., Прохоренко Л.В. Актуальные проблемы андрологии 1996; 1:50-70.

37. Мари Р., Гренннер Д., Родуэлл В. Биохимия человека: в 2 томах. Пер. с англ. М.: Мир 1993; 1.

38. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Козлов Г.И. Коррекция пола при транссексуализме. М. 1999, с.45-61.

39. Нейштадт Э.Л., Воробьева О.А. Патология молочкэй железы. СПб: Фолиант, 2003, с. 176-179.

40. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные операции//Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000, с.71-109.

41. Островская И.М., Ефимова О.Ю. Клинико-рентгенологическая картина гинекомастии// Мед. радиология. — 1985. №4. - с.38-43.

42. Островская И.М., Островцев Л.Д., Ефимова О.Ю. Рак молочной железы у мужчин. М.: Медицина, 1988, с. 143.

43. Рыжиков В.Д. Углеводный обмен и глюкокортикоидная функция коры надпочечников при гипоталамическом синдроме пубертатного периода// Тез. Докл. II Всесоюзного съезда эндокринологов 16-19 декабря 1980 г.-Л., 1980.-е. 633.

44. Святухина О.В. Клиническая онкология/ под ред. Н.Н. Блохина, Б.Е. Петерсона. -М.: Медицина. 1971. -Т.1. - с. 429-432.

45. Семиглазов В.Ф. Ранняя диагностика опухолей молочной железы. Ташкент, Медицина, 1989.

46. Сидоренко Л.Н. Гормонотерапия предрака и рака молочной железы. — Л.: Медицина, 1986. — с. 224.

47. Справочник Харрисона по внутренним болезням. Ред.

48. Иссельбахера К., Браунвальда Е. и др., С-П: Питер, 1999, с. 762-764.

49. Старкова Н.Т. Основы клинической андрологии. М.: Медицина, 1973, с. 391.

50. Строев Ю.И., Чурилов Л.П., Чернова Л.А., Бельгов А.Ю. Ожирение у подростков. СПБ: «ЭЛБИ-СПб», 2003, с. 91-177.

51. Тарутинов В.И., Маевская Л.П., Федорова Л.В. с соавт. Функциональное состояние гипофиза, коры надпочечников и гонад у больных гинекомастией// Вопросы онкологии. 1991. - Т.37, №5, с. 576-579.

52. Терещенко И.В. Гинекомастия // Наука.-№82.-2000.hUp://ba£hatur.narod.ru/articles/steroid side effects/gvno/gyno konspekt toc.htm

53. Туркина Т.И., Юрьева Э.А., Логачев М.Ф. Клинико-прогностическое значение показателей липидного обмена у подростков с гипоталамо-гипофизарными формами ожирения// Тез.

54. Докл. II Всесоюзного съезда эндокринологов 16-19 декабря 1980 г. -Л., 1980.-с. 653-654.

55. Улумбеков Э.Г., Челышева Ю.А. Гистология. М.: Гэотар-мед, 2001, с. 481.

56. Фесенко В.Н., Михайличенко В.В., Александров В.П., Семенов В.А. Особенности маскулинизирующей маммопластики при трансформации пола// Андрология и генитальная хирургия, №4, 2002, с. 58-60.

57. Хазов П.Д. Клинико-рентгенологическая диагностика заболеваний молочной железы у мужчин// Вестн. Хирургии им. И.И. Грекова. 1969. - Т. 103, №11. - с. 27-29.

58. Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на молочной железе. Киев: «Здоровье», 1971, с. 7-10, 96.

59. Шабалов Н.П. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. М.: «МЕДпресс-информ», 2003, с. 402-410.

60. Юлес М., Холло И. Диагностика и патофизиологические основы невроэндокринных заболеваний. — Будапешт, 1967. с. 401-403.

61. Шрейбер В. Патофизиология желез внутренней секреции: Пер. с чешского. Прага: Авиценум медицинское изд., 1987.-c.493.

62. Яковленко М.И. Современная лучевая диагностика и лучевая терапия. Челябинск 1997; 1:185-187.

63. Abe Y., Momotani N. Nippon-Rinsho 1997; 55:11:29742978.

64. Abramo А.С. Axillary approach for gynecomastia liposuction.//Aesthetic-Plast-Surg. 1994 Summer; 18(3): 265-268.

65. Andersen J.A., Gram J.B. Gynecomasty. Histological Aspects in a Surgical Material. Acta path microbial immunol scand Sect. 1982. A. 90: 3: 185-190.

66. Apesos-J, Chami-R. Functional applications of suction-assisted lipectomi: a new treatment for old disorders.// Aesthetic-Plast-Surg. 1991 Winter; 15(1): 73-9.

67. Appelbaum A.H., Evans G.F., Levy K.R. et al. Radiographics 1999; 19:3: 559-568.

68. Ball R.K., Fris R., Schoenberger C.A. et al. Prolactin regulation of (3-casein gene expression and of cytosolic 120 kd protein cloned mammary mouse epithelial cell line//EMBO J.-1988.-Vol.7.-P. 2689-2695.

69. Bardin C.W., Catterall J.F. Testosteron: a major determinant of extragenital sexual dimorphism// Siense.-1981.-V.211 .-P. 1285-1294.

70. Basdevant A., Raison S., De Lignieres B. Metabolisme de hormones sexuelles et tissue adipeux// J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. -1986.-Vol. 15, N2.-P. 147-152.

71. Bassler R., Schafer A. Electronenmikroskopiasche cytomorphologie der gynakomastia. Virchous Arch Pathol Anat. 1969; 348:356-373.

72. Besser G.M., Thorner M.O. Path. Et Biol., 1975, v. 23, p. 779-782.

73. Bidlingmaier F., Knorr D. Et al. Z. Kinderheilk 1973 Bd 115, s. 89.

74. Braunstein G.D., Endocr Relat Cancer 1999; 6:2:3 15-324.

75. Burbano R.R., Neto J.B., Philbert P. et all, Cancer Genet Cytogenet 2000; 117:2:143-145.

76. Casanova-D; Magalon-G. Surgical treatment of gynecomastia//J-Chir-Paris. 1997 Jul; 134(2): 76-9.

77. Cavazza A., Nigrisoli E, Tinterri С et all. Pathologica 1997; 89:2:159-162.

78. Cjlucciello M.L. Unveiling the mystique of gender dysphoria syndrome.//Nurs Forum, 1996 Apr-Jun, 31:2, 15-22.

79. Collet-Solberg P.R., Gruback M.M. J.Pediat. V.66.-19S5, p. 883-890.

80. Colonna M.R., Baruffaldi-Preis F.W. et al. Ann. Ital Chir 1999; 70:5:699-702.

81. Dao T.L., Morrwal C, Nemoto T. Urinari estrogen exertion in man with breast cancer//N. Engl. J. Med. 1973. - Vol. 289. - P. 138140.

82. Devine P.D., Winslow B.H., Jordan G.H. et al. Reconstractive phallic surgery. In discussion 931-4. Endocr. Metab.-1982.-V.11.-P. 681-701.

83. Dobrmann G.J. Dark and light cells in the choroids plexus of mammals. J Ultrastruct Res, 1970; 32:268-273.

84. Dogan Т., Bayramicli M., Numanoglu A. Plastic surgical techniques in the fifteenth century by Serrafedin Sabescuoglu. // Plast-Reconstr-Surg. 1997 May; 99(6): 1775-1779.

85. Ellis R.A. Fin structure of the eccrine sweat glands of man. J Cell Biol, 1965; 27:551-563.

86. Everson R.B., Lipman M.E., Tompson E.B. et al. Clinical correlations of steroid receptors and male breast cancer//Cancer Res.-1980.-Vol. 40,- p. 991-997.

87. Eulenburg R., Lauth G., Duda V. Gynecomastia and cancer of the male breast// Aspekte klin. Onkol. 17 Dtsch. Krebskongr., Munchen, 1984.-s. 618.

88. Feucriger E., del Pozo E., von Werder.// Prolactin. Physiology, Pharmacol. Clinical Findings. Berlin.-1983.

89. Fisher E.R. Ultrastructure of the human breast and its disorders. Am. J. Clin. Pathol. 1976;66:291-375.

90. French-Constant C.K., Spengel F.A., Thompson G.R. Hyperlipidemia and pre re coronary artery disease associated with sex-change female.// Postgrad. J.-1985.-V.61-63.

91. Gilbert D.A., Williams M.W., Horton C.E., et al. Phallic reinnervation viathepndal nerve// J. Urol. 1998.-V/140/- P.295.

92. Hassan O.M., Olaizola M.Y. Ultrastructural observations on gynecomastia//Arch. Pathol. And Lab. Med., 1979, 103, N12, p.624-630.

93. Hernandes P. Leiomyosarcoma of the male breast originating in the nipple// Am. J. Surg. Pathol. 1978. - vol.2. - p. 299304.

94. Heruti R.L., Dankner R., Berezin M., et al. Arch Phis Med Rehbil 1997; 78:5: 534-537.

95. Но H.K., Loh K.S. Ann Acad Med Singapore 1998; 27:4:594-596.

96. Hugues F.C., Gourlo C., Le-Jeunne C. Ann Med Intern Paris 2000; 151:1:10-17.

97. Hunfeld K.P., Bossier R., Kronsbein H. Pathol Ros Pract 1997; 193:3:197-205.

98. Jaffiol C. Et al. Ann. Endocr., 1976, v. 37, p.469.

99. Kalfon A., Abram F., Kirsch, Noi F. Prog Urol 1999; 9:2:299-304.

100. Karnauchow P.N. Myopithelium in gynekomastia. Am. J. Pathol. 1954; 30:1169-1 179.

101. Karsner H.T. Am. J. Path., v.22, p. 235-315.

102. Kauf E. Fortschr Med 1998; 116:35-36: 23-26.

103. Knorr D., Bidlingmaier F. J. clin. Endocr., 1975,v. 41, p. 157-171.

104. Kunhai R.C., Hage J.J., van-Diest P.J. et all. Surg Pathol 2000; 24:1:74-80.

105. La Franchi S. H. Et al. Am. J Dis Child. 1975; v. 129:927934.

106. Large D.M., Anderson D.C. Clin Endocr 1979; v.1 1:505521.

107. Lceuille G.A. La gynecomastie pubertaire. Revue generale a propos de 7 observations. Pediatre.- №89.- 1984, p. 361-374.

108. Lee P.A. J Pediat 1975; V. 86: 212-215.

109. Lewis C.M. Lipoplasty: Treatment for gynecomastia. Aesthet. Plast. Surg. 1985; 79:740.

110. Lipper S., Willson C., Copeland K. Pseudogynecomastia due to neurofibromatosis// Hum. Pathol. 1981. - Vol. 12. - p. 755-759.

111. Maguire C.P. Gynecomastia in the male: Correction by liposuction. J.S.C. Med. Assoc. 1987: 83:430.

112. Marynick S.P. J Clin Endokr 1980; v.50:128-130.

113. Miller J.A., Pramanik В., Gilhooly P. South Med J 1999; 92:6:615-617.

114. Miller W.A. Clin Endocr 1974; v.3:123.

115. Murad T.M., Greider M.H., Scarpelli D.G. The ultrastructure of human mammary fibroadenoma. Am J Pathol, 1967; 51:663-679.

116. NefC. etal.Dev Biol 2000; 15:2:354-361.

117. Neuman J.F. Am Fam Physician 1997; 55:5:1835-1844, 1849-1850.

118. Nicolis G.L. et al. JAMA 1976; v. 178:449.

119. Nishibe A., Ogihara T. Nippon Rinsho 1997; 55:11:28932895.

120. Nudick M., Bustos J. et al. J.A.M.A. - v. 178. - 1976. p. 449-454.

121. Overzier C. Considerations sur le syndrome de Klinefelter//Rev. Med. Dijon. 1968; V. 3, N2:93-99.

122. Pitt В., Zannad F., Remme W.J., Cody R., Castaigne A., Perez A., et al. NEngI J Med 1999; 2:10: 709-717.

123. Rajendran K.G. et al. Horm Res 11975; v.6: 329-335.

124. Rosenberg G.J. Gynecomastia: Suction lipectomy as a contemporary solution. Plast. Reconstr. Surg. 1987; 80:379.

125. Semb K. Fibro-adenomatosis cystica mammae. Oslo, 1921

126. Serr-Diaz C., Vizoso F., Lamelas M.L., Rodrigues J.C. et al. Br J Surg 1999:86:9:1190-1197

127. Serr-Diaz C., Vizoso F., Rodrigues J.C., et all. Wld J Surg 1999; 23:5:439-445.

128. Shoker B.S., Jarvis C., Sibson D.R. et all. J Pathol 1999; 188:3:237-244.

129. Sopema M., Salvador J. Rev Med Univ Navarra 1997; 41:2:42-50.

130. Staiman V.R., Lowe F.C. Urology 1997; 50:6:929-933. '

131. Steindorfer P., Pinter H., Berger A. Quelques considerations therapeutiques dans le cancer du sein shez I'homme. A propos d'une serie personelle// Senolgia. 1981. - Vol. 6, №4, p. 315-317.

132. Steitiyeh M.R., Al-Amer A.F., Al-Amad H.E. Gynaecomastia. Subcutaneous mastectomy with adipose tissue flap. // International surgery. 1990. - Vol. 75/№l - P. 15-16.

133. Stephanas A.V., Burnet R.B, Harding P.E. J Pediat, 1977, v.90, p. 651-653.

134. Sullivan D.H., Carter W.J., Wan- W.R., Williams L.H. J Gerontoi A Biol Sci Med Sci 1998; 53:3:183-187.177

135. Sultan С. et al. Ann. ТЕпбосг. - V.37.-1976, p. 471-472.

136. Sykes J.A., Recher L., Jernstrom P.H. et al. Morphological investigations of human breast cancer. J. Nat Cancer Inst, 1968;40:195-223.

137. Ting A.C., Chow L.W. et al. Am. Surg. 2000; 66:1:38-40.

138. Treyvand J.M., Hessler C. Les gynecomasties. Aspects radiologiques et phormacologiques// J. Radiol. 1982. - V. 63 (11). - p. 661-665.

139. Vasseur C., Martinot V. et al. Ann. Chir. 1998; 52:2:146157.

140. Vracko R., Benditt E.P. Capillary basal lamina thickening: its relationship to endothelial cell death and replacement. J Cell Biol, 1970; 47:281-285.

141. Wargotz E., Weiss S., Norris H. Myofibroblastoma of the breast. Sixteen cases of a distinctive benign mesenchymal tumor// Am. J. Surg. Pathol.- 1987,-Vol. 11. p. 493-502.

142. Wieland R.J. J.Pediat. v.79.-1971, p. 1002-1004.

143. Wolczak M. Et al. Pediat. Pol., 1970, v.45, p. 1041.

144. Xciarra A., Casale P., Di-Nicola S. et all. Minerva Urol

145. Nefrol 1998; 50:4:225-231.

146. Zimmerman R.L., Fogt F., Cronin D., Lynch R. Arch Pathol Lab Med 2000; 124:4:626-627.

147. Zhu Y.S., Katz M.D., Imperato-McGinley J. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1998; 12:1:83-113.