Кавинтон-электрофорез в общей системе восстановительной терапии в здравницах Геленджика пациентов с клиническими проявлениями юношеского остеохондроза позвоночника тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Никитина, Наталья Николаевна

• Никитина, Наталья Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Никитина, Наталья Николаевна

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 4

Глава 1. Систематизация прогрессивных научных воззрений, существующих в России и за рубежом, на проблему санаторно-курортной реабилитации пациентов с клиническими проявлениями юношеского остеохондроза позвоночника (обзор отечественных и иностранных источни-' ' t ков). ' ' стр. 13

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 47

2.1. Предмет и объект исследования. стр.

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр. 47

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 50

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 56-

Глава 3. Постоянные и переменные компоненты комплексного восстановительного лечения на курорте Геленджик больных юношеским остеохондрозом позвоночника. стр. 70

3.1. Климатобальнеофакторы геленджикской рекреационной зоны Краснодарского края в системной санации клинических проявлений юношеского остеохондроза позвоночника. стр. 71

3.2. Клиническая элективность (научно обоснованная состоятельность) кавинтон-электрофореза как магистрального ингредиента курортной терапии больных юношеским остеохондрозом позвоночника. стр. 80

3.3. Авторская схема дифференциации методик восстановительного лечения пациентов с болезнью Кальве и болезнью Шейермана-Мау в здравницах курорта Геленджик. стр. 83-

Глава 4. Коррекция основных клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунного статуса больных юношеским остеохондрозом позвоночника, лечившихся по эксклюзивным методикам восстановительной терапии в здравницах Архипо-Осиповки. стр.101-

Глава;5. Критерии лечебно-профилактической эффективности и результаты санаторно-курортного внедрения в практику геленджикских здравниц предложенных технологий задействования кавинтон-электрофореза в комплексном восстановительном лечении пациентов с клиническими проявлениями юношеского остеохондроза позвоночника. стр. 109-111 Заключение. стр. 112-126 Выводы. стр. 127-129 Рекомендации. стр. 130 Список литературы. стр. 131-148 Приложения. стр. 149-152 Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику деятельности здравниц. стр. 153

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Кавинтон-электрофорез в общей системе восстановительной терапии в здравницах Геленджика пациентов с клиническими проявлениями юношеского остеохондроза позвоночника»

Проведенный в рамках настоящего научного исследования анализ данных современной медицинской статистики по разделу «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» позволяет констатировать негативную динамику регистрации (в российских федеральных и муниципальных учреждениях здравоохранения) больных с этой патологией за период 2000-2006 годов (по диагнозам, установленным впервые в жизни), когда подобная заболеваемость населения России в абсолютном исчислении составила в 2000 году 4 млн. 452 тыс. чел., а в 2006 году уже 4 млн. 746 тыс. чел. (В.И. Стародубов, 2006; Г.И. Онищенко, 2007). При этом, доля юношеского остеохондроза позвоночника (в т.ч. болезнь Кальве, болезнь Шейермана-Мау и т.д.) возросла за этот же период на 7,3% в общей структуре указанной патологии (Л.Ф. Васильева, 2006; Г.А. Иваничев, 2006; А.В. Каменев и соавт., 2007). Последнее обусловило актуальность поиска новых медицинских технологий санаторно-курортной реабилитации подростков, страдающих вышеуказанной нозологической формой дорсопатий. При этом ряд отечественных и зарубежных исследователей (Т.А. Ахадов, 2002; АЛО. Нефедов, 2003; В.Н. Круглов, 2004; Н.М. Журавлев, 2006; M.W. Fox, D.G. Piepgras, J.D. Bart-leson, 2000; Т. Nakagawa, Q. Shigeta, R. Takashima, 2003; D.L. Goldenberg, 2004; B.E. Appelton, 2005; L.J. Cohn, 2006; et al.) указывают, что по клиническим проявлениям такой форме юношеского остеохондроза позвоночника, как болезнь Шейермана-Мау свойственна типичная локализация: в грудном отделе (в 58,6%), в пояснично-грудном (в 18,2%), в поясничном (в 17,8%), а у 5,4% детей и подростков (5-13 лет) данная патология встречается в виде множественной или сочетанной диссеминации в нескольких отделах позвоночника. Одновременно L.J. Crofford (2000) и В.В. Барташевич (2003) отмечают, что в возрасте 12-13 лет у подростков с названной нозологической формой дорсопатий во II стадии процесса происходит окончательная деформация: позвоночника — кифоз у 51%, тореия и сколиоз — у 55,4% детей. Эти деформации относятся к числу непрогрессирующих (P. Мс Clure, 2002), т.к. тяжелые формы кифоза и сколиоза встречаются не более чем у 5% детей. Вместе с тем, по данным Дж. Г. Тревелл и Д.Г. Симоне (2003) почти у 15% детей с остеохондро-патией позвоночника формируется плоская спина, а у 33,9% физиологические изгибы позвоночника остаются в пределах нормы. К тому же (как отмечают М.Ф. Исмагилов и соавт., 2004) во II и III стадиях остеохонд-ропатии позвоночника дети и подростки нередко отмечают чувство усталости в спине и боль в позвоночнике, боль в нижних конечностях, хотя эти симптомы отличаются слабой выраженностью и нестойкостью, а после ночного отдыха подобные жалобы вообще могут исчезать (В.А. Карлов, 1999). Вместе с тем, приоритет научных исследований отечественных школ дорсопатологов (А.А. Лиев, В.В. Моисеев, 2000-2006; И.Р. Шмидт, М.С. Рицнер, 2001-2007; А.Б. Ситель, А.А. Скоромец, 20022007; и др.) в вопросах социальной диссеминации юношеского остеохондроза позвоночника позволяет констатировать почти шестипроцентный рост за последнее пятилетие у российских детей и подростков (5-13 лет) случаев регистрации болезни Кальве (плоского позвонка). При этом, действующие Стандарты санаторно-курортной помощи детям и подросткам, а также официально утвержденные Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения (№99/227 и №99/231 от 22.12.1999) не содержат исчерпывающих рекомендаций по восстановительному лечению пациентов названного возраста, страдающих болезнью Кальве или болезнью Шейермана-Мау в здравницах, в т.ч. на российских черноморских курортах.

Цель настоящего исследования состояла в научном обосновании, разработке и внедрении в деятельность здравниц рекреационной зоны Геленджик прогрессивных технологий (с саногенетическим акцентом на инновационную методику задействования природных физических лечебных факторов названного курорта на фоне детензор-терапии и кавин-тон-электрофореза) восстановительного лечения подростков (13-17 лет), страдающих юношеским остеохондрозом позвоночника (М 42.0 по МКБ-Х).

Названная цель определила решение следующих задач: провести систематизацию прогрессивных научных воззрений, существующих в России и за рубежом, на проблему санаторно-курортной реабилитации пациентов с клиническими проявлениями юношеского остеохондроза позвоночника; выделить постоянные, а также переменные компоненты комплексного восстановительного лечения на курорте Геленджик больных юношеским остеохондрозом позвоночника, сделав терапевтический акцент на авторских схемах задействования климатобальнеофакторов геленджикской рекреационной зоны Краснодарского края в системной санации клинических проявлений юношеского остеохондроза позвоночника; на статистически достоверном уровне наблюдений представить клиническую элективность (т.е. научно обоснованную состоятельность) ка-винтон-электрофореза как магистрального ингредиента курортной терапии больных юношеским остеохондрозом позвоночника; сформировать авторскую схему дифференциации методик восстановительного лечения пациентов с болезнью Кальве и болезнью Шейермана-Мау в здравницах курорта Геленджик; используя названный методологический инструментарий осуществить коррекцию основных клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунного статуса больных юношеским остеохондрозом позвоночника, лечившихся по эксклюзивным методикам восстановительной терапии в здравницах геленджикской рекреационной зоны «Архипо-Осиповка»; разработать критерии лечебно-профилактической эффективности и получить достоверные результаты санаторно-курортного внедрения в практику геленджикских здравниц предложенных технологий задействования кавинтон-электрофореза в комплексном восстановительном лечении пациентов с клиническими проявлениями юношеского остеохондроза позвоночника.

Основной научной новизной представленной работы для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является сформированная и экспериментально апробированная автором оригинальная (не встречавшаяся ранее в открытых литературных источниках) клиническая элективность (научно обоснованная состоятельность) кавинтоп-электрофореза как магистрального ингредиента курортной терапии больных юношеским остеохондрозом позвоночника, а также инновационная авторская схема дифференциации методик восстановительного лечения пациентов с болезнью Кальве и болезнью Шейермана-Мау в здравницах курорта Геленджик. Одновременно магистральной теоретической значимостью для специальности 14.00.51 обладает впервые представленное авторское научное толкование конверсионных аспектов процесса собственной оценки, (т.е. научно обоснованных критериев) лечебно-профилактической эффективности и результатов санаторно-курортного внедрения в практику геленджикских здравниц предложенных технологий задействования кавинтон-электрофореза в комплексном восстановительном лечении пациентов с клиническими проявлениями юношеского остеохондроза позвоночника.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования базируется для специальности 14.00.51 на объективизированных автором статистически достоверных результатах коррекции основных клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунного статуса больных юношеским остеохондрозом позвоночника, лечившихся по эксклюзивным методикам восстановительной терапии в здравницах геленджикской рекреационной зоны «Архипо-Осиповка». Названное полностью соответствует пункту 2 указанного паспорта специальности, а именно: изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических технологий, а также методов лечения больных, профилактики заболеваний, медицинской реабилитации пациентов и повышения их физической работоспособности.

Личный вклад автора.

Автором осуществлялись: непосредственная разработка и контроль за реализацией (как врачом-неврологом санаториев «Архипо-Осиповка» и «Вулан» Росздрава) оригинальной медико-профилактической технологии оптимизации качества санаторной помощи детям и подросткам, страдающим различными нозологическими формами юношеского остеохондроза, что диктовало обязательность личного участия в научном обосновании и формировании критериев эффективности предложенной авторской модификации различных схем восстановительного лечения в здравницах геленджикской рекреационной зоны Кубани названного контингента больных. Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении информации - до 80%, а в обобщении и анализе материалов исследования -100%. При этом на материалах исследования автор проводила лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате, обобщая клиническую элективность (т.е. научно обоснованную состоятельность) кавинтон-электрофореза как магистрального ингредиента курортной терапии больных юношеским остеохондрозом позвоночника.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации и геленджикского санатория «Вулан» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию. Результаты исследования докладывались: на международном медицинском симпозиуме «Актуальные проблемы санаторно-курортной помощи детям» (Дагомыс, 2002); на I и II ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003); на III региональной научно-практической конференции «Использование природных курортных факторов в неврологии» (Геленджик, 2005) и др.

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и 1 статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2002-2006 годов включительно: в санатории «Вулан» Росз-драва (353486, Россия, Краснодарский край, пос. Архипо-Осиповка, пе-реул. Глухой, д.2; акт внедрения №22 от 10.10.2007); в санатории

Юность» Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 103/3; акт внедрения №35 от 12.10.2007); в санатории «Бимлюк» Росздрава (353430, Россия, Краснодарский край, г. Анапа, Пионерский проспект, д. 21; акт внедрения №42 от 09.10.2007). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО»(354000,Россия,Краснодарский край, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 «А»; акт-справка о внедрении №512 от 10.10.2007); НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №203 от 11.10.2007).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 50 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 32 иллюстрации (в т.ч. 21 таблицу, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлена систематизация прогрессивных научных воззрений, существующих в России и за рубежом, на проблему санаторно-курортной реабилитации пациентов с клиническими проявлениями юношеского остеохондроза позвоночника, т.е. дан обзор отечественных и зарубежных источников по изучаемой проблеме. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клини-ко-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в)

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Никитина, Наталья Николаевна

Выводы.

1. Представленная в рамках исследования систематизация прогрессивных научных воззрений (существующих в России и за рубежом) на проблему санаторно-курортной реабилитации пациентов с клиническими проявлениями юношеского остеохондроза позвоночника позволяет констатировать клиническую элективность (т.е. научно обоснованную состоятельность) кавинтон-электрофореза как магистрального ингредиента курортной терапии названного контингента больных, что связывается со способность кавинтона (междунар. название - винпоцетин): а) усиливать поглощение кислорода"костными клетками; б) сдвигать клеточный метаболизм глюкозы в энергетически более выгодное анаэробное направление; в) избирательно ингибировать Са " колмодулинзависимую ГМФ-фосфадитил-эстеразу; г) повышать концентрацию АМФ и ГМФ в тканях, а также концентрацию АТФ (в т.ч. соотношение АТФ/АМФ), стимулируя тканевой метаболизм норадреналина и серотонина, что немаловажно для ликвидации деструктивных процессов, развивающихся в поперечно-полосатой ткани мышц, сопряженно функционирующих с пораженными отделами позвоночника при юношеском остеохондрозе.

2. Научная акцентуация интенсивного использования климатобальне-офакторов геленджикской рекреационной зоны Краснодарского края в системной санации клинических проявлений юношеского остеохондроза позвоночника позволила сформировать постоянные и переменные компоненты комплексного восстановительного лечения названного контингента больных в здравницах Архипо-Осиповки, что в т.ч. определялось индивидуально назначаемыми режимами слабого и умеренно интенсивного воздействия гелиопроцедур, теплыми (при ЭЭТ не ниже 23°) и индифферентными (при ЭЭТ=21-22°) воздушными ваннами.

3. Одним из постоянных компонентов санаторно-курортной реабилитации основной группы наблюдаемых больных юношеским остеохондрозом позвоночника являлась бальнеотерапия, осуществляемая при помощи нативной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, слабощелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды средней минерализации «Геленджикская» (скважины 2Р и 117-М), которая сочетанно задействовалась в виде: а) общих «жемчужно-пузырьковых» минеральных ванн (t°=36-37°C, по 6-8-12-15-20 минут по нарастающей, N 10-12 процедур на курс лечения); б) особых питьевых режимов названной минеральной воды (при 1°—2Ъ-25°С, по 200-250 мл мелкими глотками за 30 минут до еды, а при хорошей переносимости - шестикратный прием, т.е. 3 раза в день по 300 мл за 30 минут до еды и 3 раза по 150-180 мл через 2-3 часа после еды).

4. Морские процедуры проводились по авторской мышечно-релакса-ционной методике сочетанного назначения упражнений ЛФК при теплых (t° не ниже 23°С) морских купаниях в виде свободного плавания (первые 5-8 мин.), сопряженного с комплексом ЛФК-упражнений, направленных на увеличение подвижности и вытяжение позвоночника, что достигалось попеременными поворотами (вправо-влево) туловища в воде на 90° в медленном темпе или сгибаниями позвоночника в поясничном отделе (наклоны в воде вперед-назад и в стороны).

5. Авторская схема дифференциации методик восстановительного лечения в здравницах Геленджика пациентов с болезнью Кальве и болезнью Шейермана-Мау была ориентирована (при названной последней патологии) на раннее устранение асимметрии надплечий, лопаток, линий и треугольников талии, паравертебральной асимметрии, которая в отличие от диспластического сколиоза носила односторонний характер. Одновременно санаторно-курортные мероприятия при болезни Кальве (плоский позвонок) базировались на иммуномодулирующем эффекте авторских схем как аэро-, так и гелиотерапии при постепенном увеличении продолжительности солнечной ванны для суммарного получения

5 калорий/см" в мин. (в течение первых 2-3-х дней пребывания в здрав-пице); 10 кал/см" в мин. (в течение последующих 3-4-х дней); 20 кал/см" в мин. (по режиму умеренно-интенсивного воздействия) и 30 кал/см" в мин. (по интенсивному режиму приема названных процедур).

6. Системное использование предложенных методик позволило констатировать, что у изучаемых больных основной группы наблюдения после лечения в 2002-2006 годах в геленджикских санаториях «Вулан» и «Ар-хипо-Осиповка» снизилась с исходного уровня 8,32±0,17 до уровня 3,69±0,09 (р<0,001) интенсивность болевого синдрома, определяемого по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с расчетом индекса боли по Дартмутской анкете, а также произошла регенерация объема движений (в градусах) в пораженном отделе позвоночника в 2,07 раза шире, чем у пациентов контрольной группы наблюдения, лечившихся в этих же здравницах по тривиальным методикам.

7. Уровень резко положительных проб (до 50% изменений) при ультразвуковой допплерографии основной и позвоночных артерий (линейная скорость кровотока, индекс циркуляторного сопротивления, коэффициент спектрального расширения кровотока) достоверно снизился у пациентов основной группы наблюдения с исходного уровня (при поступлении в здравницы) 29,2-39,3% до 4,2-5,8% при выписке, тогда как аналогичные показатели в контрольной группе стагнировались на уровне 25,9-29,8%.

8. Проведенный рентгеноконтроль (спустя 1-2 года после лечения в названных санаториях Геленджика) позволил выделить у 17,2% пациентов основной группы наблюдения (из числа лиц, попавших повторно в период 2002-2006 годов в здравницы - базы исследования) нормализацию величины просвета костных каналов пораженных позвонков, тогда как аналогичный показатель в контрольной группе был ниже в 2,9 раза.

Рекомендации.

Перспективность рекомендаций расширенного использования (как в Краснодарском крае, так и в других субъектах РФ) кавинтон-электрофореза в авторских модифицированных технологиях комплексного восстановительного лечения больных юношеским остеохондрозом позвоночника определяется тем, что за период 2002-2006 годов из здравниц -баз исследования были выписаны со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия 14,34% (п=40, р<0,05) пациентов основной группы наблюдения, и только 1,07% (п=3, р<0,05) пациентов контрольной группы наблюдения. При этом без улучшения основных клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунологического статуса были выписаны по основной группе 1,43% (п=4, р<0,05) и 18,28% (п=51, р<0,05) в контрольной группе наблюдения больных юношеским остеохондрозом позвоночника.

Заключение.

Проведенный в рамках настоящего научного исследования анализ данных современной медицинской статистики по разделу «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» позволяет констатировать негативную динамику регистрации (в российских федеральных и муниципальных учреждениях здравоохранения) больных с этой патологией за период 2000-2006 годов (по диагнозам, установленным впервые в жизни), когда подобная заболеваемость населения России в абсолютном исчислении составила в 2000 году 4 млн. 452 тыс. чел., а в 2006 году уже 4 млн. 746 тыс. чел. При этом, доля юношеского остеохондроза позвоночника (в т.ч. болезнь Кальве, болезнь Шейермана-Мау и т.д.) возросла за этот же период на 7,3% в общей структуре указанной патологии. Последнее обусловило актуальность поиска новых медицинских технологий санаторно-курортной реабилитации подростков, страдающих вышеуказанной нозологической формой дорсопатий. При этом ряд отечественных и зарубежных исследователей указывают, что по клиническим проявлениям такой форме юношеского остеохондроза позвоночника, как болезнь Шейермана-Мау свойственна типичная локализация: в грудном отделе (в 58,6%), в пояснично-грудном (в 18,2%), в поясничном (в 17,8%), а у 5,4% детей и подростков (5-13 лет) данная патология встречается в виде множественной или сочетанной диссеминации в нескольких отделах позвоночника. Одновременно в возрасте 12-13 лет у подростков с названной нозологической формой дорсопатий во II стадии процесса происходит окончательная деформация: позвоночника — кифоз у 51%, торсия и сколиоз — у 55,4% детей. Эти деформации относятся к числу непрогрессирующих, т.к. тяжелые формы кифоза и сколиоза встречаются не более чем у 5% детей. Вместе с тем почти у 15% детей с остеохондропатией позвоночника формируется плоская спина, а у 33,9% физиологические изгибы позвоночника остаются в пределах нормы. К тому же во II и III стадиях остеохондропатии позвоночника дети и подростки нередко отмечают чувство усталости в спине и боль в позвоночнике, боль в нижних конечностях, хотя эти симптомы отличаются слабой выраженностью и нестойкостью, а после ночного отдыха подобные жалобы вообще могут исчезать. Вместе с тем, приоритет научных исследований отечественных школ дорсопатологов в вопросах социальной диссеминации юношеского остеохондроза позвоночника позволяет констатировать почти шестипроцентный рост за последнее пятилетие у российских детей и подростков (5-13 лет) случаев регистрации болезни Кальве (плоского позвонка). При этом, действующие Стандарты санаторно-курортной помощи детям и подросткам, а также официально утвержденные Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения не содержат исчерпывающих рекомендаций по восстановительному лечению пациентов названного возраста, страдающих болезнью Кальве или болезнью Шейермана-Мау в здравницах, в т.ч. на российских черноморских курортах.

Цель настоящего исследования состояла в научном обосновании, разработке и внедрении в деятельность здравниц рекреационной зоны Геленджик прогрессивных технологий (с саногенетическим акцентом на инновационную методику задействования природных физических лечебных факторов названного курорта на фоне детензор-терапии и ка-винтон-электрофореза) восстановительного лечения подростков (13-17 лет), страдающих юношеским остеохондрозом позвоночника (М 42.0 по МКБ-Х).

Названная цель определила решение следующих задач: ■ выделить постоянные, а также переменные компоненты комплексного восстановительного лечения на курорте Геленджик больных юношеским остеохондрозом позвоночника, сделав терапевтический акцент на авторских схемах задействования климатобальнеофакторов Геленджикской рекреационной зоны Краснодарского края в системной санации клинических проявлений юношеского остеохондроза позвоночника; используя названный методологический инструментарий осуществить коррекцию основных клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунного статуса больных юношеским остеохондрозом позвоночника, лечившихся по эксклюзивным методикам восстановительной терапии в здравницах геленджикской рекреационной зоны «Архипо-Осиповка»; разработать критерии лечебно-профилактической эффективности и получить достоверные результаты санаторно-курортного внедрения в практику геленджикских здравниц предложенных технологий задействования кавинтон-электрофореза в комплексном восстановительном лечении пациентов с клиническими проявлениями юношеского остеохондроза позвоночника.

В качестве предмета исследования в рамках настоящей работы рассматривалась совокупность современных научных концепций и методологических подходов, т.е. реализационного инструментария восстановительного лечения в здравницах (как в России, так и за рубежом) пациентов, страдающих юношеским остеохондрозом позвоночника. Вместе с этим, объектом исследования являлась непосредственная многоуровневая система лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию основных клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунного статуса больных юношеским остеохондрозом позвоночника, лечившихся по эксклюзивным методикам восстановительной терапии в здравницах Архипо-Осиповки. Базами исследования были определены: НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию; геленджикские санатории «Вулан» и «Архипо-Осиповка» Росздрава. Характеристики единиц наблюдения, сформированных методом непреднамеренного отбора, представлены в таблице 3. Комментируя данные таблицы 3 надлежит констатировать статистически достоверный (р<0,05) уровень комплектации рандомизированных основных групп наблюдения. Представлены две рандомизированные группы пациентов (подростки 14-17 лет; побщ=558, в т.ч. юноши - 295 чел. или 52,9%, а девушки - 263 чел., или 47,1%), страдающих юношеским остеохондрозом позвоночника. Численность основной и контрольной групп была одинаковой, т.е. п=279 (в каждой группе). Объективизация динамики ведущих клинико-функциональных характеристик регистрировалась при помощи алгезиметра, позволяющего установить порог болевой чувствительности при тех или иных нарушениях функции позвоночника, а сама оценка болевого синдрома (до и после лечения) у больных с названной формой дорсопатий проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с расчетом индекса боли по Дартмутской анкете. Субъективное восприятие боли больным корригировалось с оценкой состояния больного врачом по стандартной балльной системе (в покое, ночью, при пассивных движениях, после дня обычной физической нагрузки, при ходьбе по лестнице и т.д.). Оценивалась также способность больного подняться со стула, присесть на корточки и подняться. Названная динамика клинико-функцио-нальных показателей у изучаемого контингента больных соотносилась (в общем комплексе обследования до и после лечения) с данными ультрасонографической диагностики имеющихся дистрофических изменений межпозвонковых дисков у этих же больных, которая проводилась на аппарате «А1ока-1700» электронным конвексным датчиком с частотой 5 МГц по методике А.Ю. Кинзерского и соавт., позволяющей достоверно идентифицировать изменения межпозвонковых дисков в виде повышения эхогенности пульпозного ядра (т.е. появления в ПЯ точечных гиперэхогенных включений), а также расширения и повышения эхогенности границы между ПЯ и ФК, нестабильности ПДС (подвижности дисковых сочленений), выражающейся в смещении тел позвонков относительно друг друга при функциональных пробах более чем на 2 мм. Динамика показателей ультразвуковой допплерографии основной и позвоночных артерий у больных клиническими проявлениями юношеского остеохондроза позвоночника изучалась по следующим (особо значимым) характеристикам: JICK (линейная скорость кровотока); КСР (коэффициент спектрального расширения кровотока); ИЦС (индекс циркуляторного сопротивления); КА (коэффициент асимметрии скорости кровотока, определенный параметрами JICK и максимальной систолической частотой -МСЧ — на гомологичных сосудах). Рентгенологическую оценку величины костных каналов изучаемых больных до и после лечения проводили (кроме стандартных рентгенографических позиций) с использованием рентгеноконтрастных меток по Н.Ф. Порхуну и соавт., когда две рентге-ноконтрастные метки в форме колец с заданными размерами разной толщины (диаметром 10 мм) располагали в непосредственной близости от исследуемого костного канала конкретного пораженного позвонка. При этом указанная метка позволяла с большой точностью диагностировать изменение просвета (т.е. истинные размеры костного канала), что позволяло сопоставлять динамику клинико-функциональных симптомов у названной категории пациентов с объективными рентгенологическими признаками гемодинамики. Для исследования концентрации продуктов ПОЛ в их гептановой и изопропанолыюй фазе (Е232/220 - диеновые конъюгаты; Е278/220 - сопряженные кетотриены; Е400/220 - шиффовы основания) использовали комплексный спектрофотометрический метод определения интенсивности свободнорадикальных процессов по Р.И.Лифшицу в модификации А.В.Соколова (2003). Популяционный состав лимфоидных клеток (CD3 , CD4 , CD8 , CD72+, CD16 ) и экспрессию активационных маркеров (CD25, CD95 и HLA-DR) на поверхности лимфоцитов изучали методом проточной цитофлюориметрии с помощью прибора "FACScan"("Becton Dickinson")c использованием монокло-нальных антител ("МедБиоСпектр", Москва). Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel-98, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и их ошибки (ш). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. При этом разница средних величин считалась достоверной при р < 0,05.

В ходе представленной научной работы использовались (в качестве одного из основных методов лечения) бальнеопроцедуры в виде авторских модификаций общих «жемчужных» ванн, где в отличие от классической методики, предусматривающей в качестве основы задействование обычной морской воды, использовалась минеральная вода «Геленджикская» скважины №2-Р или №117-М, т.е. средней минерализации, хлоридно-гидрокарбонатная натриевая, слабощелочная, йодная, борная с повышенным содержанием фтора (таблица 4). Комментируя данные таблицы 4 необходимо подчеркнуть, что пациентам основной группы наблюдения жемчужные ванны на основе природной минеральной воды «Геленджикская» назначались при t° воды 36-38° С по 12-1520 минут (по нарастающей) на 1 процедуру N 10-12 на курс лечения (через день). В дни свободные от ванн пациентам основной группы наблюдения назначался кавинтон-электрофорез, когда 5 мг кавинтона, растворенного в 10 мл дистиллированной воды, наносили на одну из прокладок раздвоенного электрода (анода); на другую - наносилась дистиллированная вода. Катод располагали в правой подключичной области. Сила тока 10-12 мА, время воздействия 15 минут, 10-12 процедур на курс лечения. Пациентам контрольной группы наблюдения (п=279, р<0,05) назначались ординарные общие ванны (на основе морской воды 37-38°С по 12-15-20 минут по возрастающей на 1 процедуру, N 10-12 на курс лечения через день). В отличии от них пациентам основной группы наблюдения назначалась по методике Ф.Г. Баранцева детензортерапия (в качестве дополнительной механокоррекции нарушений позвоночного столба), а также частные методики мануальной терапии по модифицированной лечебной технике устранения экстензионных и флексионных дисфункций (А.А. Лиев, В.В. Моисеев, 2002). Одновременно пациентам всех групп наблюдения назначались питьевые процедуры природной минеральной воды «Геленджикская» (схема 1). Организация бальнеотерапии с использованием вышеуказанной природной лечебной минеральной воды Геленджикского месторождения проводилась у контингента пациентов основной группы наблюдения на базах исследования по следующим методикам: общие ванны из природной минеральной воды «Геленджикская» скважин 2Р или 117-М назначались вначале по режиму слабого воздействия, т.е. при t° воды 36°С, продолжительностью 6-8 мин., через день. При хорошей переносимости назначенных ванн пациентами после первых трех ванн t° воды повышалась до 37°С, а время приема ванны увеличивалось до 15-20 минут. После шести ванн, принимаемых через день по описанному режиму, при хорошем самочувствии пациента курс общих ванн продолжался до 12 с режимом: 2 дня ежедневные ванны - день отдыха - 2 последующих дня - ежедневная ванна при t = продолжительностью до 15-20 минут. Авторская модификация питьевых режимов природной минеральной воды «Геленджикская» заключалась в том, что в установочный период (3-5 дней) названному контингенту пациентов назначалась указанная минеральная вода по 200-250 мл. t°=23-25°C за 30 минут до еды, а затем (при хорошей переносимости) переходили к шестикратному приему в сутки по 300 мл. за

30 минут до еды и через 2-3 часа после еды. В общей системе восстановительного лечения в здравницах особое место отводилось авторским схемам сочетанного назначения морских процедур и лечебной физкультуры в форме физических упражнений в воде. Подобная процедура выполнялась в акватории лечебного пляжа здравницы (в летнее время при t° морской воды не ниже 23°) либо в закрытом бассейне при неблагоприятных погодных условиях. Методика назначения процедур изучаемому контингенту пациентов была следующей: после разминочного свободного плавания (не чаще 20 гребков в мин., по режиму умеренно-интенсивного воздействия, т.е. при тёплых морских купаниях общей продолжительностью 5-8 минут) выполнялся комплекс ЛФК-упражнений, направленных на увеличение подвижности и вытяжение позвоночника. Для локального растяжения поясничного отдела в воде выполняли поворот туловища на 90° (вправо-влево) в медленном темпе и сгибание позвоночника в поясничном отделе (наклоны вперед-назад, в стороны). Для растягивания позвоночника пациенту предлагалось энергично грести руками при фиксации ног у бортика бассейна (стремясь отплыть от него). Общее время подобной процедуры не превышало 20 минут при названной температуре воды и проводились они в дни, свободные от общих минеральных ванн. Лечебная гимнастика, проводимая в условиях ЛФК-кабинета, базировалась на 2 видах упражнений, вытягивающих позвоночник в виде: а) упражнений вытягивающего характера на наклонной плоскости в положении «лежа» или на гимнастической стенке (с провисанием); б) упражнений со свешенным с края кушетки корпусом (при медленном повороте таза путем попеременного закидывания левой и правой ноги), а также при сгибании туловища стоя на четвереньках и переменным подтягиванием одной из согнутых ног к животу. Одним из специальных упражнений ЛФК являлись оригинальные методики задействования детензортерапии, когда ослабление болевых ощущений у пациентов, страдающих юношеским остеохондрозом позвоночника, купировались при помощи попеременного подтягивания коленей к животу (с помощью рук, стремясь приподнять таз), а также медленными поворотами таза с наклоном согнутых ног попеременно вправо и влево. Одновременно детензортерапия (в случаях использования специального ортопедического матраца, повторяющего форму позвоночника) оказывала локализованное растягивающее действие на пораженный отдел позвоночника, что способствовало снижению интенсивности болевого синдрома. Авторские схемы гелиотерапии включали в себя постепенное увеличение продолжительности солнечной ванны для суммарного получения 5 калорий/см" в мин. (в течение первых 2-3-х дней пребывания в здравнице); 10 кал/см" в мин. (в течение последующих 3-4-х дней); 20 кал/см2 в мин. (по режиму умеренно-интенсивного воздействия) и 30 кал/см" в мин. (по интенсивному режиму приема названных процедур). Иммуномодулирующий эффект восстановительного лечения в здравницах названного контингента больных формулировался при непосредственном назначении теплых (при ЭЭТ не ниже 23°) и индифферентных (при ЭЭТ=21-22°) воздушных ванн, что хорошо переносилось наблюдаемыми подростками с изучаемой патологией позвоночника. Системное использование предложенных восстановительных технологий позволило провести сравнительный анализ динамики регенерации объема движений и оценки болевого синдрома у больных с названной формой дорсопатий по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с расчетом индекса боли по Дартмутской анкете, что представлено в таблице 9. Обсуждая данные таблицы 9, следует констатировать, что у изучаемых больных основной группы наблюдения после лечения снизились не только боли, но и в значительной степени восстановилось имевшее место ранее ограничение объема движений (в градусах) в пораженных отделах позвоночника, а также значительно уменьшилось время, затрачиваемое этими больными на преодоление 30 метров спортивного зала (в сек). Что касается пациентов контрольной группы наблюдения, то после лечения динамика аналогичных клинико-функциональных показателей у них после лечения в тех же санаториях, но по ординарным методикам, не была столь существенной (как в основной группе больных), хотя и имела позитивную направленность. Вышеуказанное коррелировало с полученными в рамках исследования результатами сравнительной ульт-расонографии (таблица 4), проводимой по методике А.Ю. Кинзерского и соавт. с помощью аппарата «А1ока-1700», оснащенного электронным конвексным датчиком с частотой 5 МГц. Комментируя данные таблицы 10 следует подчеркнуть, что ультрасонографическая диагностика позволила констатировать оптимизацию глубинных изменений пульпозного ядра в межпозвонковых дисках больных юношеским остеохондрозом позвоночника, поскольку спустя 1 год после лечения у больных основной группы наблюдения в 27,9% изучаемых случаев компенсировалась ранее имевшая место эхогенность пульпозного ядра. В то же время в контрольной группе (даже спустя 1 год после санаторно-курортной реабилитации по стандартным методикам) количество точечных гиперэхо-генных включений в пульпозное ядро межпозвонковых дисков снизилось лишь у 12,2% больных. Ещё меньший процент больных контрольной группы наблюдения (4,8%) оказался в числе тех пациентов, у которых после лечения в здравницах - базах исследования смещение тел позвонков относительно друг друга в какой-то мере компенсировалось в пораженных отделах позвоночника (т.е. стало менее 2 мм) при проведении стандартных функциональных проб. Параллельно с этим в основной группе наблюдения вышеуказанная методика ультрасонографического исследования достоверно зарегистрировала кардинальное улучшение аналогичного показателя у 27,3% больных юношеским остеохондрозом. При этом следует учесть, что исчисление названных результатов проводилось среди подростков, попавших в период 2002-2007 годов повторно на санаторное лечение в геленджикские здравницы «Вулан» и «Архипо-Осиповка», что (спустя не менее 1 года) после их первичного лечения по авторским схемам следует признать позитивной катамнестической характеристикой клинического течения юношеского остеохондроза позвоночника. Названные показатели ультрасонографии состояли в прямой корреляционной связи с характеристиками допплерографии основной и позвоночных артерий у изучаемых больных, что представлено в таблице 1 1. Как свидетельствуют данные таблицы 11, предложенные нами методики восстановительного лечения в здравницах больных юношеским остеохондрозом позвоночника обеспечивают позитивную динамику таких значимых параметров допплерографии основной и позвоночных артерий, как линейная скорость кровотока (JICK), индекс циркуляторного сопротивления (ИЦС), коэффициент спектрального расширения кровотока (КСР). При этом ИЦС, характеризующий процесс стенозирования названных артерий, после лечения оценивался в виде слабоположительной пробы (до 20% изменений) у 64,2% больных основной группы. Одновременно у этих же пациентов резко положительная проба ИЦС (свыше 50% изменений) составляла при поступлении 39,3%, а при выписке - 5,6% на фоне того, что аналогичные пробы у пациентов контрольной группы наблюдения продолжали констатироваться на уровне 30% (существенно не снижаясь при санаторно-курортной реабилитации). Вместе с тем уровень оптимизации показателей JICK и КСР (как особо значимых показателей допплерографии) позволяли говорить о перспективности предложенных нами технологий восстановительного лечения, т.к. в 3-4 раза (по сравнению с исходным) снижали на момент выписки наблюдаемых пациентов из здравниц уровень резко положительных проб УЗДГ позвоночных артерий. Указанное соотносилось в рамках исследования с динамикой рентгенологических характеристик, представленных в таблице 12. Обсуждая данные таблицы 12 надлежит констатировать, что метод рентгеноконтроля с контрастными метками в форме колец с заданными размерами (диаметр 10 мм) позволял при их расположении в непосредственной близости от исследуемого костного канала объективизировать величину просвета этого канала, а также диагностировать изменение просвета при сопоставлении динамики клини-ко-функциональных симптомов у больных юношеским остеохондрозом позвоночника. При этом полученные нами результаты катамнестической оценки рентгеноконтроля пораженных позвонков позволили выявить нормализацию (спустя год-два) после лечения более чем у 17% наблюдаемых больных из основной группы исследования, тогда как аналогичный показатель в контрольной группе наблюдения не достигал и 6%, т.е. был ниже почти в 3 раза. Последнее согласуется с динамикой показателей биохимического статуса изучаемых пациентов и прежде всего с уровнем продуктов перекисного окисления липидов, что представлено в таблице 13. Обсуждая данные таблицы 13 следует указать на тот факт, что под влиянием предложенной автором схемы восстановительного лечения в здравницах Геленджикского района в основной группе наблюдения отмечалась нормализация уровня продуктов перекисного окисления липидов. Так, в гептановой фазе (при исследовании мочи изучаемых больных) уровень диеновых конъюгатов (Е232/220) снизился с 0,813±0,021 до 0,548±0,012 в относительных единицах экстинкции (о.е.э.). Одновременно в контрольной группе этот же показатель активности ПОЛ остался после лечения (по традиционным схемам) на уровне 0,615±0,019 о.е.э., т.е. был выше нормы в 1,2 раза. Аналогичная картина наблюдалась при анализе сопряженных кетотриенов (Е278/220) в моче наблюдаемых больных, составлявших у пациентов основной группы наблюдения при поступлении в здравницы 0,452±0,014 о.е.э., а при выписке - 0,383±0,008 (при N=0,383 о.е.э.). Этот же изначально повышенный показатель у пациентов контрольной группы наблюдения в гептановой фазе составлял (после лечения) 0,414±0,00 о.е.э., т.е. был выше нормы в 1,1 раза. Вышеуказанные и другие данные таблицы 13 свидетельствуют о том, что авторские схемы восстановительного лечения более эффективны, чем традиционные подходы к реабилитации больных юношеским остеохондрозом позвоночника, поскольку первые реально способствуют снижению активности процессов ПОЛ, при которых образуется дополнительное количество высокотоксичных для клеточных мембран соединений, приводящих к нарушению механизмов нормальной деятельности антиоксидантной системы, удерживающей в норме липопе-роксидацию на стационарном уровне. Именно поэтому крайне важно было получить позитивные сдвиги показателей ПОЛ как в гептановой фазе (в которой в основном экстрагируются предельные жирные кислоты, оказывающие мембранотоксическое действие), так и в изопропа-нольной фазе (где преимущественно экстрагируемые фосфолипиды являются одной из составляющей процесса нарушения проницаемости мембран). Одновременно с этим нормализация концентрации а-глутадион-5-аминотрансферазы в моче наблюдаемых больных из основной группы наблюдения (с 3,84±0,29 о.е.э. до 1,17±0,01 при N=1,16 о.е.э.) в ходе санаторно-курортного лечения в здравницах рекреационной зоны «Архипо-Осиповка» Геленджикского района свидетельствует о затихании патологического процесса у этих пациентов после наших схем реабилитации. Системная коррекция иммуноответа на предложенные варианты восстановительного лечения больных основной и контрольной групп наблюдения представлена в таблице 14. Комментируя данные этой таблицы следует подчеркнуть снижение CD3+-, CD4+-, СБ8+-лимфоцитов, а также иммунорегуляторного индекса (CD4/ CD8) в периферической крови больных юношеским остеохондрозом позвоночника при их поступлении в здравницы-базы исследования на фоне выраженной тенденции к увеличению процента естественных киллеров (CD 16'), которые в контрольной группе наблюдения продолжали оставаться после завершения этапа восстановительного лечения на достаточно высоком уровне (17,05±0,16%), тогда как в основной группе наблюдения исходно повышенные значения CD 16 (19,24±0,15%) к моменту завершения санаторно-курортной реабилитации практически нормализовались (11,0±0,08% при N=11,1%). Вместе с тем достоверно сниженное содержание HLA-DR+ -лимфоцитов и маркёров CD25+, CD95+ являлось свидетельством угнетения иммуномодулярной функции у наблюдаемых больных. В ходе данного исследования нам пришлось на протяжении последних 5 лет самостоятельно разрабатывать критерии лечебно-профилактической эффективности (таблица 15) задействования природных физических лечебных факторов Геленджикского района на санаторно-курортном этапе реабилитации больных юношеским остеохондрозом позвоночника, поскольку до настоящего времени в литературных и официальных медицинских источниках в таком формате эти критерии не публиковались. Вышеуказанные критерии были использованы в ходе анализа непосредственных результатов представленной научной работы, что отражено в таблице 16. Комментируя данные таблицы 16 следует подчеркнуть, что за период 2002-2006 годов из здравниц -баз исследования были выписаны со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия 14,34% (п=40, р<0,05) пациентов основной группы наблюдения, принимавших в комплексном восстановительном лечении по авторским схемам кавин-тон-электрофорез, и только 1,07% (п=3, р<0,05) пациентов контрольной группы наблюдения, лечившихся по стандартным схемам санаторно-курортной реабилитации. При этом без улучшения основных клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунологического статуса были выписаны по основной группе 1,43% n=4, p<0,05) и 18,28% (n=51, p<0,05) в контрольной группе наблюдения больных юношеским остеохондрозом позвоночника, а остальные пациенты были выписаны из баз исследования с улучшением объективных показателей здоровья. Вышеназванное позволяет достоверно констатировать лечебно-профилактические преимущества применения в практике деятельности здравниц Геленджика предложенных нами новых технологий санаторной реабилитации изучаемого контингента больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Никитина, Наталья Николаевна, 2007 год

1. Агасаров JI.Г., Петров А.В. Нейровертеброгенные синдромы.// Медицинская газета.-2003.-№ 14.-С. 8-9.

2. Агасаров Л.Г., Петров А.В., Овчаров В.В. Традиционные методики в лечении больных с пояснично-крестцовыми радикулопатиями.// Актуальные проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница-2001 ».-РНЦ ВМиК МЗ РФ, 2001.-С. 16.

3. Антонов И.П. Вертеброгенные поражения позвоночника.// Актуальные вопросы неврологии: Материалы III Всесоюзной научн.-практ. конф.-Новосибирск, 1984.-С.21-24.

4. Антонов И.П., Барабанова Э.В. Профилактика неврологических проявлений поясничного остеохондроза: промежуточные итоги, нерешенные вопросы и некоторые методологические аспекты.//Журнал неврологии и психиатрии.-1998.-№ 12.-С. 4-8.

5. Антонов И.П., Шанько Г.Г. Поясничные боли. Минск: Изд-во Беларусь, 1991.-128 с.

6. Аханов И.И. Геленджик и его окрестности.-Краснодар: Изд-во «Вольная Кубань», 1998.-176 с.

7. Бабаев М.В. Тарасова Е.И. Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии.- Ростов-на-Дону, 2005.-210с.

8. Баражков Г.Н. Методика и оборудование для глубокой водной релаксации при лечении заболеваний позвоночника.//Актуальные проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы Межд. конгр.' «Здравница-2002».-РНЦ ВмиК МЗ РФ, 2002.-С. 39-40.

9. Бобровницкий И.П. Организационно-методические аспекты оздоровления на курортах//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии.-М., 2001.-С. 35.

10. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация.//Москва-Пермь: ИПК «Звезда», 1998.-Т.1, т.2, т.3,-1950 с.

11. Бротман М.К. Неврологические проявления поясничного остеохондроза. Киев: Изд-во Здоров'я, 1995. - 168 с.

12. Васильева Л.Ф. Нейрофизиологическое обоснование функциональной слабости мышц.//Прикладная кинезиология. М: Издат. дом «Реа», 2002.-С. 19-25.

13. Васильева Л.Ф. Организационные вопросы обучения мануальной терапии в России.//Мануальная терапия.-2002.-№ 4.-С. 11-12.

14. Величенко В.К. Дистрофические заболевания позвоночника и сус-тавов.-Пермь: Изд-во «Звезда», 2002.-214 с.

15. Веселовский В.П. Патогенез остеохондроза.- Л., 1984.-32 с.

16. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига: Изд-во РГМИ, 1991. - 344 с.

17. Веселовский В.П., Попелянский А .Я., Пшик С.С., Романова В.М., Третьяков В.П., Кадочников А.Б. Миофиксация при вер-теброгенных заболеваниях нервной системы. Метод, рекомендации, утвержденные Ученым Советом КГУ. Казань, 1986.-18 с.

18. Веселовский В.П., Попелянский А.Я., Романова В.М., Третьяков В.П., Ладыгин А.П. Клиника невральных синдромов остеохондроза позвоночника.-Ленинград: Изд-во «Медицина», 1984.-72 с.

19. Веселовский В.П., Попелянский А.Я., Романова В.М., Третьяков В.П., Ладыгин А.П. Клиника остеохондроза позвоночника (изд. Н-ое, исправленное). Л.: Изд-во «Медицина», 1990. - 78 с.

20. Винокуров Б.Л. Стратегия медико-экономического развития курортных регионов в системе обеспечения здоровья населения Российской Федерации.-СПб.: ГУЭиФ, 1998.-241 с.

21. Галенко-Ярошевский П.А. Клинико-фармакологические аспекты терапевтической успешности винпоцетина (кавинтона).// Вестник фармакологии на Северном Кавказе.-2004.-№3.-С.4-5.

22. Гнездилов А.В., Загорулько О.Н. и др. Электромиография в диагностике поясничных болей.//Актуальные проблемы восст. мед., курорт. и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница-2002».-РНЦ ВмиК МЗ РФ, 2002.-С. 79.

23. Гойденко B.C. и др. Подготовка врачебных кадров по рефлексотерапии и мануальной терапии для системы санаториев.// Актуальные проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница-2001».-РНЦ ВмиК МЗ РФ, 2001.-С. 57-58.

24. Горбылев М.Н., Сорокин С.А., Миначенко J1.K. Редкая локализация остеохондропатии // Восстановительное лечение детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата: Сборник научных трудов НИДОИ им. Г.И.Турнера.- СПб, 1991.- С. 156-158.

25. Григорьева В.Д. Медицинская реабилитация больных анкилози-рующим спондилоартритом.- Медицинская реабилитация (под ред. В.М. Боголюбова).-М.: Изд-во «Звезда», 1998.-том 2.-С. 277-310.

26. Данилов Ю.Е., Царфис П.Г. Справочник по курортологии и ку-рортотерапии.-М.: Изд-во «Медицина», 1973.-643 с.

27. Дмуховский Р.А., Щегольков A.M., Баранцев Ф.Г. и др. Лечебная физкультура в медицинской реабилитации.-Сочи: Изд-во НОЦ РАО, 2005.-1 15 с.

28. Дривотинов Б.В. Неврологические нарушения при поясничном остеохондрозе. Минск: Изд-во «Беларусь», 1989. - 144 с.

29. Дривотинов Б.В., Лупьян Я.А. Прогнозирование и диагностика дискогенного пояснично-крестцового радикулита. Минск: Изд-во «Беларусь», - 1982. - 139 с.

30. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация больных после травмы и операций на позвоночнике и спинном мозге. Медицинская реабилитация (под ред. В.М. Боголюбова).-М.: Изд-во «Звезда», 1998.-tom2.-C. 66-111.

31. Ермолаева А.И. Вазодистонические показатели при синдромах шейного остеохондроза (клинико-допплеро-реовазографическое исследование).//Вертеброневрология.-1998.-№ l.-C. 17-21.

32. Жаденов ИМ. Заболевания позвоночника у городского населения. -Киров: Изд-во ПРЕСС, 1999.-183 с.

33. Жарков П. Боли в спине.//Медицинская газета.-2003.-№ 12.-С. 11.

34. Зборовский А.Б., Гонтарь И.П. Перспективы применения сорбентов в иммунодиагностике и лечении ревматоидных заболева-ний.//Клиническая мёдицина.-2001 .-№ 2.-С. 42-45.

35. Зорене Д.Р., Зорис А.А. Методы рефлексотерапии и антиокси-данты при лечении спондилогенных болевых синдромов.// Актуальные проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница-2002».-РНЦ ВмиК МЗ РФ, 2002.-С. 82-83.

36. Касьян Н.А. Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника. -М.: Изд-во Медицина, 1985.-212 с.

37. Кауфман Ю. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника у детей и подростков.-Ростов-на-Дону: Изд-во «ФЕНИКС», 2005.-217 с.

38. Кинзерский А.Ю., Шарапов И.Н. Ультрасонографическая диагностика дистрофических изменений межпозвонковых дисков при шейных болевых синдромах./УМануальная терапия.-2002.-№ 4.-С. 41-42.

39. Кинзерский А.Ю., Шарапов И.Н. Ультрасонографическая диагностика дистрофических изменений межпозвонковых дисков при шейных болевых синдромах.//Мануальная терапия.-2002.-№ 4.-С. 4142.

40. Коган О.Г. Концепция о трех этапах локальных патологических состояний опорно-двигательного аппарата человека.//Мануальная те-рапия.-2001 .-№ 2.-С. 6-14.

41. Колесникова А.А.,Козицын В.В.,Щеглов Д.Е. Климат Геленджикекой курортной зоны.-Краснодар: Изд-во «Вольная Кубань», 2003.-215 с.

42. Комаров Ф. И., Коровкин Б. Ф., Меньшиков В. В. Биохимические исследования в клинике. Элиста, 1998.-114 с.

43. Кочунева О.Я., Куликов М.П. и др. Подводное вертикальное вытяжение позвоночника при грыжах межпозвонковых дис-ков.//Актуальные проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница-2002».-РНЦ ВмиК МЗ РФ, 2002.-С. 107.

44. Кубалова М.Н., Голубенко Т.А. Комплексное лечение физио-баль-неофакторами больных с остеохондрозом.// Актуальные проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница-2001».-РНЦ ВмиК МЗ РФ, 2001.-С. 104.

45. Кузьминов К.О. Клинико-патоморфологические аспекты поясничного остеохондроза.//Актуальные проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница-2002».-РНЦ ВмиК МЗ РФ, 2002.-С. 114.

46. Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная медицина. М.: Изд-во Медицина, 1993.-512 с.

47. Лиев А.А., Кочкарова К.Ю. УЗДГ-исследование позвоночных артерий с помощью нухоцефалической пробы.//Вопросы нейрореабилита-ции: Материалы III научн. конф. невр.- Черкесск, 1998.-С. 84-85.

48. Лиев А.А., Сангели М.М. Осложнения неадекватной мануальной терапии у вертеброневрологических больных.//Мануальная терапия.- 2002. -№ 4.-С. 59-60.

49. Лиев А.А., Сангели М.М. Методология мануальной терапии у постоперационных вертеброневрологических больных.//Мануальная терапия.-2004.-№ 2.-С. 32-34.

50. Мамишев С.Н., Винокуров Б.Л. Управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность.- Майкоп: Респ. изд. полиграф, пред. «Адыгея», 1999.- 115 с.

51. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клини-ке.-М.: Изд-во Медицина, 1997.- 356 с.

52. Назаренко Г.И., Героева И.Б., Черкашов A.M. Новая технология функционального исследования позвоночника.//Актуальные проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здрав-ница-2002».-РНЦ ВмиК МЗ РФ, 2002.-С. 56-57.

53. Наминов В.Л. Мануальная терапия в восстановительном лечении больных остеохондрозом.-Екатеринбург: Изд-во «Урал Пресс», 2003.184 с.

54. Насонов Е. Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. М.: Изд-во «Медицина», 1996.-216 с.

55. Насонова В. А., Фоломеева О. М., Амирджанова В. Н. и др. Ревматические заболевания в России в свете статистики 1992 г.//Клин. ревматол. 1994. - № 2. - С. 2-4.

56. Нефёдов А.Ю. Синдром "единственной" позвоночной артерии в клинике мануальной терапии.//Новое в восстановительной медицине: Материалы VIII Межд. конф. «Ангиодоп».-Сочи, 2001.-С. 43-44.

57. Никишина И.П. Дифференциальный диагноз болей в спине у де-тей.-М.: Медицина, 2004.-286 с.

58. Никишина И.П. Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит: клиника и особенности течения.-М.: Медицина, 1995. 220 с.

59. Пономаренко Г.Н. Персонифицированная терапия.// Физиотерапия-паука, теория, практика: Материалы конференции по WELLNESS-технологиям.-Спб, 2007.-С.9-10.

60. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Казань: КГУ, 1984. - 1.1. - 284 с.

61. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. Руководство для врачей. Том И.-Казань, 1997.-488 с.

62. Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., Попелянский А.Я., Хаби-ров Ф.А., Хабриев Р.У. Пояснично-крестцовые заболевания нервной системы: Метод, рекомендации, утвержденные Ученым Советом КГУ.-Казань, 1983.-46 с.

63. Порхун Н.Ф., Сашко Е.Г. и др. Способ оценки величины отверстия позвоночной артерии при аномалии первого шейного позвон-ка.//Мануальная терапия.-2002.-№ 4.-С. 31-40.

64. Прохорский A.M. Заболевания периферической нервной системы и дегенеративные поражения опорно-двигательного аппарата у шахтеров. Кемерово, 1991. - 535 с.

65. Разумов А.Н. Основы государственного регулирования в сфере развития восстановительной и курортной медицины.//Медицинская газета: М.-2001.-№ 85.-С. 10.

66. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных.-М.: Изд-во Медиа-Сфера, 2002.-312 с.

67. Романов Н.Е. и др. Наставление для врачей по лечению больных на курорте Сочи. Сочи: Изд-во НИИ КиФ, 1974. - 299 с.

68. Сигидин Я. А., Гусева Н. Г., Иванова М. М. Диффузные болезни соединительной ткани: Руководство для врачей. М., 1994.-106 с.

69. Ситель А.Б. Единая концепция этиологии и патогенеза спонди-логенных заболеваний.// Актуальные проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница-2002».-РНЦ ВмиК МЗ РФ, 2002.-С. 191-192.

70. Ситель А.Б. Мануальная терапия медицина XXI ве-ка.//Мануальная терапия. - 2002. - № 4. - С. 6-7.

71. Ситель А.Б. Организация службы мануальной терапии в Рос-сии.//Мануальная терапия. 2002. - № 4. - С. 10-11.

72. Скворцов Д.В., Шкатов И.В. Опыт исследования пространственной конфигурации позвоночника у больных с дорсопа-тией.//Мануальная терапия.-2002.-№ 4.-С. 40-41.

73. Скоромец А.А., Ахметсафин А.Н., Баранцевич Е.Р. О втором всероссийском съезде мануальных терапевтов.//Мануальная терапия.-2002.-№ 4.-С. 7-9.

74. Скоромиец А.А., Клименко А.В., Скоромиец Т.А. Мануальная медицина.-СПб: Изд-во «Интерросс», 1993.-С.5 -17.

75. Сорокин С.А. Диагностика второй болезни Келлера // Восстановительное лечение детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата: Сборник научных трудов НИДОИ им. Г.И.Турнера.- СПб, 1991.- С. 169-170.

76. Сорокин С.А. Оперативное лечение болезни Осгуд-Шлаттера у детей // Владимирский медицинский вестник.- 1994.- Т. 1.- С. 161-162.

77. Сорокин С.А. Остеохондропатия надколенника и ее лечение у детей // Владимирский медицинский вестник.- 1994,- Т.1.- С. 165-166.

78. Сорокин С.А. Рентгенологическая диагностика остеохондропатии надколенника у детей // Владимирский медицинский вестник.- 1994.-Т.1.- С.163-165.

79. Спасова Н.В., Колина Л.П., Гладкова С.Н., Любовцев В.Б. К вопросу о комплексном лечении вертеброгенных радикулопатий.// Актуальные проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница-2002».-РНЦ ВмиК МЗ РФ, 2002.-С. 199-200.

80. Стариков С.М. Направленное вытяжение при грыжах межпозвонковых дисков.// Актуальные проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница-2001».-РНЦ ВмиК МЗ РФ, 2001.-С. 181.

81. Материалы Межд. конгр. «Здравница-2001».-РНЦ ВмиК МЗ РФ, 2001.-С. 186.

82. Сулим Н.Н., Осипенко В.И. Особенности клинико-рентгенологической патологии реберно-позвонковых суставов.// Актуальные проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница-2001 ».-РНЦ ВмиК МЗ РФ, 2001.-С. 189-190.

83. Тагер И.Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. -М.: Изд-во «Медицина», 1991. 164 с.

84. Толстокорое А.А., Шмидт Л. Р. Лечебно-профилактическая помощь работникам железнодорожного транспорта при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника. Метод, рекомендации, утвержденные Ученым Советом НГМА. Новосибирск, 1999.-76 с.

85. Утехина В.П. и др. Оптимальные режимы сероводородной и йо-добромной бальнеотерапии при сокращенных сроках санаторно-курортного лечения больных: Информационное письмо МЗ РФ.-Сочи,1995.-13 с.

86. Фетисова Ю.Г. Методология использования экстракорпоральных методов терапии в курортной практике.//Современные подходы к использованию физических курортных факторов: Материалы докл. на X ежегодн. научн. сессии СМИЗС И ЧРЦСМ.- Сочи, 2000. С. 38-42.

87. Фоссгрин Й. Мышечно-энергетическая техника (курсовой материал А): Методические рекомендации.-СПб, 1995.-46 с.

88. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника.-Казань, 2001.-472с.

89. Чеченин А.Г. Мануальная медицина.-М.: Изд-во Медицина, 1995.-336с.

90. Шарапова О.В., Корсунский А.А. Совершенствование медицинской помощи детям.// Вопросы современной педиатрии.- 2004.- ТомЗ.-№1.-С.12-15.

91. Шмидт И.Р., Рицнер М.С. Динамика выраженности экспрессивности и особенности формирования дистрофических изменений в опорно-двигательном аппарате.//Мануальная терапия.-2001.-№ 2.-С. 33-39.

92. Шуляк А.Е. Влияние укорочения вертебро-плевральных связок на биомеханику позвоночника по данным рентгенографии.// Актуальные проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница-2002».-РИЦ ВмиК МЗ РФ, 2002.-С. 237.

93. Яковлева А.А. Анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева) у детей и подростков. Бишкек: Госконцерн «Учкун», 1996. - 1601. С.

94. Ansell В.М. Juvenile spondylitis and related disorders. // In Moll J.M.H. (ed.): Ankylosing spondylitis. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1980.-P. 120-136.

95. Beitner H., Hammar H., Olsson A. et al. Prostaglandin El treatment of leg ulcers caused by venous or arterial incompetence // Acta Dermato-venereol. 1990; 60: 425-430.

96. Burgos-Vargas R., Petty R.E. Juvenile ankylosing spondylitis. Rheum. Dis. Clin. North Am. 1992.-Vol. 18., N1.-P. 123-142.

97. Cassidy J.T., Petty R.E. Textbook of pediatric rheumatology. New York, Edinburg, Melbourne, Tokyo, 2001.

98. Choprta J. Webster P. O. PGE1 inhibits neutrophils adherence and neutrophil-mediated injury to cultured endothelial cells//Am. Rev. Respir. Dis. 1988; 138:915-920.

99. Clifford P., Martin M., Sheddon E. et al. Treatment of vacos-pastic disease with prostaglandin El//Br. Med. J. 1980; 281: 1031-1034.

100. De Souza V. R., Kaveri S. A., Kazatchkine M. D. Intravenous immunoglobulin' in the treatment of autoimmune and inflammatory disease. Clin. Exp. Rheumatol. 1993; 11 (Suppl. 9): S33-S36.

101. Dequeker J.,Naesens M., Martens J.// Scand.J.Rheum.- 2001.-Vol. 10.-P.273.

102. Diehm C., Balzer K., Bisler H. et al. Efficacy of a new prostaglandin El regimen in outpatients with severe intermitten claudacion: results of multicenter placebo-controlled double-bjlind trial // J. Vase. Surg. 1997; 25: 537-544.

103. Feldman R., Rose В., Vcrbust K. Hemodynamic and angio- 36. graphic effects of prostaglandin El in coronary artery disease // Am. J. Cardiol. 1988; 62: 698-702.

104. Goldman J.A., Casey H.L., Mc llvain M.// Arthr. and Rheum.-1979.-Vol. 10.-P.1146.

105. Greenman Ph. E. Principles of manual medicine-Baltimore-1989-347 p.

106. Greenman Ph.E. (ed):Cjncept and Mechanisms of Neuromuscular Funktion. Berlin: Springer Verlag, 1994.

107. Gruss J., Vargas-Montano H., Bartels D. et al. Use of pros-taglandins in arterial occlusive diseases // Intern. Angio J. 1984; 7-17.

108. Hauptman H., Ruddy S., Roberts W. Reversal of the vasospastic component of lupus vasculopathy by infusion of prostaglandin El //J. Rheumatol. 1991; 18: 1747—1752.

109. Heidrich H, The importance of prostaglandin El in peripheral arterial occlusive disease // Am. J. Ther. 1997; 4: 351—352.

110. Heidrich H., Breddin H., Rudofsky G. Cardiopulmonary effects andsafety of prostaglandin El: A Review // Inter. J. Angiol. 1994; 3: 160-168.

111. Heifer E. L., Rose L. I. Corticosteroids and adrenal suppression. Characteristics and avoid the problem. Drugs L989; 38: 838-854.

112. Holcroft J., Vassar M., Weber C. Prostaglandin El and survival in patients with the adult respiratory distress syndrome // Ann. Surg. 1986; 203: 371-378.

113. Hughes G. R. V. The antiphospholipid syndrome: ten years on. Lancet 1993; 324: 341-344.

114. Kaveri S.-V., Dietrich G., Huber V., Kazatchkine M.D. Intravenous immunoglobulins (IVIG) in the treatment of autoimmune disease. Clin. Exp. Immunol. 1991; 86: 192-198.

115. Kazatchkine M.D. Update on mechanism of action of IVIG and clinical consequences. Highlight Report Interlakens Fourth International Symposium on IVIG 11 — 13 June 1996; 2—7.

116. Kondo A., Kamura H., Higashitani K. Development and application of thermosensitive magnetic immunomoirospheres for antibody purification //Appl. Microbiol. Biotechnol. — 1994. — Vol.41, N 1. P. 99-105.

117. Langevitz P., Buskila D., Lee P. et al. Treatment of refractory ischemic skin ulcers in patients with Raynaud's phenomenon with PGE1 infusions//J. Rheumatol. 1989; 16» 1433-1435.

118. Lenz K., Kranz A., Kramer L. et al. Effect of prostaglandin El on ex-travascular in patients with severe heart failure // Am. J. Ther. 1997; 4: 389-393.

119. Lewit K. Manipulative therapy in Rehabilitation of the locomotor system.- Butterworth., Heinemann 1999.-346p.

120. Lewit K. Postisomtrische Relaxation in Kombination mit an deren Methoden muskul(rer Fazilitation und Inhibition. //Man.Med. -1986. -N 24.- S. 30-3.

121. Lukert В. P., Raisz I. G. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathogenesis and management. Ann. Intern. Med. 1990; 112: 352-364.

122. Martin M., Dowd P., Ring E. et al. Prostaglandin El infusions for vascular insufficiency in progressive systemic sclerosis // Ann. Rheum. Dis. 1981;40:350-354.

123. Masi А. Т., Chrousos G, P. Hypothalamic-pituitary-adrenal-glucocorticoid axis function in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 1996; 23: 577-581.

124. Mohrland J., Poster J., Smith E. et al. A multiclinic, placebo-controlled, double-blind study of prostaglandin El in Raynaud's syndrome //Ibid. 1985; 44: 754-760.

125. Okada S., Miyai Y., Salo K. et al. Decreased cratinine clearance which may be observed during prostaglandin El therapy: IJ 43 is it reversible with discontinuation of therapy? // J. Int. Med. Reg. 1991; 19: 493-496.

126. Pacher R., Globits S., Sochor H. et al. Prostaglandin El infusion improves the hemodynamic state in advanced congestive V/ 49 heart failure and reduces elevated ANP levels // J. Cardiothorac. Anesth. 1990; 4: 95,

127. Priem A.M., Adleff A., Delre M. etal. High dose immunoglob-ulin therapy in severe juvenile chronic arthritis: long-term follow-up in 16 patients. Clin. Exp. Rheumatol. 1990; 8: 603-609.

128. Rabinowitz В., Schollmayer E., Weiss M. Prostaglandin El in heart disease: review and perspective // Am. J. Ther. 1997; 4: 353-358.

129. Reisin L., Marmor A., Rabinowitz B. et al. Safety of prostag anding El for the treatment of peripheral arterial occlusive disease in patients with congestive heart failure // Ibid. — P. 365-374.

130. Roubey R. A. Immunology of the ahtiphospholipid antibody syndrome. Arthr. and Rheum. 1996; 39: 1444-1454.

131. Saton K., Imai H., Yasuda T. et al. Sclerodermatous renal crisis in a patient with mixed connective tissue disease // Am. J. Kidney Dis. 1994; 24: 215-218.

132. Schiffcrli J. A., Sanrot J. U., Didicrjean L. Immunomodula-tory effects of intravenous immunoglobulin. J. Rheumatol. 1991; 18: 937-939.

133. Schrader N., Erbel R., Wittlich N. et al. Hemodynamic effects of a single intravenous infusion of prostaglandin El in patients with clinically moderate to severe chronic heart failure // Am. J.Ther. 1997; 4: 381-387.

134. Shafer J. Applied Kinesiologiy//Modul 1,3,7, 1994, 120p.

135. Shimizu Y., Mizutani H., Inaehi S. et al. Neural blockade, urokinasa and prostaglandin El combination therapy for acute digital ischemia of progressive systemic sclerosis // J. Dermatol. 1994; 21: 755-759.

136. Siegel R., Shah P., Nathan M. et al. Prostaglandin El infusion in unstable angina: effects on anginal frequency and cardiac function // Am. Heart J. 1984; 108: 863-868.

137. Silverman E.D., Laxer R.M., Greenwald M. et al. Intravenous gamma globulin therapy in systemic juvenile rheumatoid arthritis. Arthr. and Rheum. 1990; 33: 1015-1022.

138. Takei S., Arora Y.K., Walker S.M. Intravenous immunoglob-ulin contains specific antibodies inhibitory to activation of T cells by staphylococcal toxin superantigen. J. Clin. Invest. 1993; 91:602-607.

139. Travell G, Simons S. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Upper Half of Body.Second Edition. David G. Simons, M.D.Lois S.Simons, P.T. 2003, p. 171 -243.