Изменения геодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидныи артритом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Воловатова, Ирина Николаевна

• Воловатова, Ирина Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Воловатова, Ирина Николаевна

Список принятых сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема.

1.2. Легочная патология нри ревматоидном артрите.

1.2.1. Современные представления о патогенезе легочной гипертензии . . .^

1.2.2. Варианты поражения легких у больных ревматоидным артритом

1.3. Изменения сердечно-сосудистой системы при ревматоидном артрите

1.4. Влияние базисной терапии и глюкокортикостероидов на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных ревматоидным артритом.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Дизайн исследования и клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинические методы исследования.

2.2.2. Лабораторные методы исследования.

2.2.3. Инструментальные методы исследования.

Глава 3. Особенности гемодинамики малого круга кровообращения и структурно-функциональных параметров правых и левых камер сердца у больных ревматоидным артритом и при сочетании ревматоидного артрита с артериальной гипертензией по данным эхокардиографин . . 56 3.1. Сравнительная характеристика структурных параметров правых камер сердца и гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом.

3.2. Сравнительная характеристика структурных параметров левых камер сердца у больных ревматоидным артритом.

3.3. Сравнительная характеристика параметров центральной гемодинамики и систолической функции левого желудочка у больных ревматоидным артритом.

3.4. Исследование диастолической функции левого и правого желудочков, а также клапанного аппарата у больных ревматоидным артритом.

Глава 4. Изменения легочной вентиляции у больных ревматоидным артритом.

Глава 5. Влияние основных клинико-инструментальных характеристик ревматоидного артрита на структурно-функциональные параметры левых и правых камер сердца и гемодинамики малого круга кровообращения у пациентов с РА.

Глава 6. Влияние базисной терапии меготрексатом на состояние сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом

Глава 7. Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Изменения геодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидныи артритом»

Актуальность и значимость проблемы.

Ревматоидный артрит - наиболее распространенное и тяжелое из всех воспалительных заболеваний суставов, поражающее от 0,5% до 1,2%. населения, в основном лиц трудоспособного возраста, и приводящее к быстрой инвалидизации, уменьшению продолжительности жизни пациентов и к появлению в связи с этим больших социальных проблем [3, 20, 26]. Экономический ущерб, причиняемый РА, сопоставим с затратами на лечение ишемической болезни сердца и опухолевых заболеваний. Средняя продолжительность жизни больных РА на 10-15 лет меньше ожидаемой, а у пациентов с системными формами заболевания смертность на протяжении 5 лет превышает 50% и не отличается от таковой для больных с [V стадией лимфогранулематоза [90, 91].

Ревматоидный артрит это заболевание, которому кроме прогрессирующего поражения суставов, свойственны системные (внесуставные) проявления. Причины развития внесуставных проявлений неясны, однако общепризнано, что в их основе лежат патогенетические механизмы, реализующиеся на уровне микроциркуляторного русла многих органов, в том числе и легких [82, 148].

Частота поражения органов дыхания, по данным литературы, составляет от 1 до 60%, что свидетельствует о противоречивых результатах различных авторов в отношении частоты и специфичности изменений системы дыхания при РА. Описаны различные изменения легких при РА: плеврит (с выпотом и без него) с исходом в фиброз плевры [52, 53], диффузный интерстициальный фиброз легких (фиброзирующий альвеолит), нодулярная легочная болезнь (ревматоидные узлы легких), ревматоидный пневмокониоз (синдром Каплана), легочный васкулит с формированием легочной гипертензии, облитерирующий бронхиолит, ятрогепные поражения легких [49, 146, 151].

Клиническая картина поражения органов дыхания при ревматоидном артрите отличается длительным бессимптомным течением и трудностями диагностики (зачастую поражение лёгких выявляется случайно при рентгенографии органов грудной клетки) [65, 147J.

По современным представлениям, основой патогенеза поражения легких при РА является хроническое аутоиммунное воспаление с активацией макрофагов, лимфоидных клеток, гиперпродукцией антител. Аутоиммунное воспаление связано с формированием иммунных комплексов и компонентов комплемента в стенках легочных сосудов, что ведет к уменьшению числа функционирующих альвеолярно-капиллярных комплексов, и как следствие -развитию дыхательной недостаточности [39, 165]. Следствием легочного васкулита (одного из вариантов поражения легких при РА) является легочная гипертензия, обусловленная редукцией сосудистого русла, шунтированием легочного кровотока [8, 63, 78]. Однако развитию ЛГ могут способствовать не только изменения со стороны легких, но и патология сердечно-сосудистой системы, развивающаяся вследствие ревматоидного артрита. Кардиоваскулярная патология развивается у пациентов с РА значительно раньше, чем в популяции, и патогенетически связана как с неконтролируемым ревматоидным воспалением, так и с токсичностью противоревматических лекарственных средств [101, 123, 176, 178J. Кардиоваскулярная патология является причиной летальных исходов более чем у половины больных РА [102, 171, 175]. Хронический воспалительный процесс при РА приводит к развитию эндотелиальной дисфункции, что может вызвать системные проявления РА (васкулит), раннее развитие атеросклероза и формирование АГ [104, 107, 177, 180].

Клиническая картина легочной гипертензии развивается на достаточно поздних стадиях. Одним из первых симптомов может быть одышка, однако при вторичной гипертензии малого круга кровообращения этот симптом не является специфичным, а может быть проявлением основного или сопутствующего заболевания [2, 8, 22]. Диагностика легочного васкулита остается сложной проблемой, т. к. он может протекать бессимптомно, но вызывать развитие легочной гипертензии и легочного сердца [136]. Поэтому значительным подспорьем в диагностике ранних признаков легочной гипертензии являются различные инструментальные методы исследования [25, 166].

В отечественных и зарубежных работах имеются противоречивые данные о состоянии гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом. Нет сведений о связи изменений в правых отделах сердца и легочной вентиляции у больных ревматоидным артритом, что определило цель настоящего исследования.

Цель работы.

Определение ранних признаков нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения у больных ревматоидным артритом, выяснение их особенностей в зависимости от клинико-инструментальных характеристик артрита.

Задачи исследования.

1. Изучить функциональное и структурное состояние камер сердца, а также показателей центральной и легочной гемодинамики по данным эхокардиографического исследования у больных РА.

2. Изучить особенности гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией.

3. Изучить показатели легочной вентиляции у больных с РА и их взаимосвязь с состоянием гемодинамики малого круга кровообращения у больных РА.

4. Изучить изменения структуры и функции камер сердца и показателей легочной гемодинамики в зависимости от особенностей клинического течения и лабораторно-инструментальных характеристик ревматоидного артрита.

5. Оценить влияние базисной терапии меготрексатом на состояние сердечно-сосудистой системы.

Научная новизна.

Показано, что у пациентов с РА еще при отсутствии кардиореспираторной симптоматики формируются изменения гемодинамики малого круга кровообращения: увеличение диаметра ствола ЛА, повышение максимальной скорости кровотока в ЛА и ОЛСС. Впервые показано, что сочетание РА и АГ приводит к более выраженным изменениям легочной гемодинамики, по сравнению с изолированным РА, но повышение АД является дополнительным, но не определяющим фактором в развитии данных изменений.

Показано, что у пациентов с РА уже на доклинической стадии выявляются нарушения легочной вентиляции преимущественно по обструктивному типу, хотя респираторная симптоматика и изменения на рентгенограмме грудной клетки могут отсутствовать. Впервые выявлена взаимосвязь нарушений легочной вентиляции с изменениями правых отделов сердца и гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом. Изучено влияние базисной терапии метотрексатом на состояние сердечно-сосудистой системы, воздействие которой неоднозначно.

Практическая значимость.

Показана практическая ценность изучения эхокардиографических показателей, характеризующих состояние гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом для своевременной диагностики данных нарушений. Выявленные изменения являются внесуставными проявлениями ревматоидного артрита и сопряжены с лабораторно-инструментальными особенностями основного заболевания, что требует более жесткой коррекции проводимой базисной терапии в данной категории пациентов. Показано, что при сочетании РА и АГ формируются более выраженные изменения легочной гемодинамики, поэтому необходимо достижение оптимальных цифр АД у данной группы больных.

При лечении больных РА метотрексатом необходимо учитывать его влияние на изменение структурно-функциональных параметров левых и правых отделов сердца.

Показана практическая ценность спирографического метода исследования в диагностике нарушений легочной вентиляции у больных РА еще при отсутствии клинической симптоматики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изменения гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом выявляются еще при отсутствии клинической симптоматики и являются одним из признаков системного проявления заболевания.

2. У больных ревматоидным артритом часто выявляется сопутствующая артериальная гипертензия, которая как усугубляет нарушения гемодинамики малого круга кровообращения и изменения структурно-функциональных параметров камер сердца, так и способствует формированию ряда особенностей этих сдвигов.

3. Изменения гемодинамики малого круга кровообращения и иммупокомплекснос воспаление приводят к формированию бронхиальной обструкции с преимущественной локализацией на уровне дистальных отделов бронхиального дерева.

4. Изменению структурно-функциональных параметров левых и правых камер сердца у больных РА может способствовать увеличение лечебной дозы метотрексата.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Воловатова, Ирина Николаевна

Выводы.

1. У 30,5% больных РА еще при отсутствии клинической симптоматики выявлены изменения гемодинамики малого круга кровообращения, в основе которых лех<ат воспалительные изменения в стенке легочных сосудов, приводящие к повышению ОЛСС.

2. Наличие сопутствующей артериальной гипертензии при ревматоидном артрите усугубляет нарушения гемодинамики малого круга кровообращения, что проявляется большим увеличением среднего давления в ЛА, и приводит к более выраженной гипертрофии левых и правых камер сердца вследствие сочетания иммунокомплексного воспаления и повышенного уровня АД.

3. Изменения гемодинамики малого круга кровообращения (повышение среднего давления в легочной артерии, увеличение размеров правых камер сердца) сопряжены с клинико-лабораторными особенностями течения РА (высокая степень лабораторной активности, серопозитивный вариант течения заболевания) и выраженностью рентгенологических изменений.

4. У больных ревматоидным артритом развиваются нарушения легочной вентиляции преимущественно по обструктивному типу, что является результатом комплексного влияния иммуновоспалительного процесса и изменений легочного кровотока.

5. Увеличение лечебной дозы метотрексата у больных ревматоидным артритом способствует изменению структурно-функциональных параметров левых и правых отделов сердца и не оказывает существенного влияния па показатели гемодинамики малого круга кровообращения.

Пр а кти ч ее к не рекомендации.

1. При ревматоидном артрите создаются условия для формирования изменений в МКК, что диктует необходимость проведения тщательного анализа эхокардиографических показателей, характеризующих состояние легочной гемодинамики.

2. У больных ревматоидным артритом изменения гемодинамики малого круга кровообращения являются внесуставными проявлениями ревматоидного артрита и сопряжены с лабораторно-инструментальными характеристиками основного заболевания, что требует более жесткой коррекции проводимой базисной терапии в данной категории пациентов.

3. Повышенный уровень АД в сочетании с иммуновоспалительным процессом способствует более выраженным изменениям гемодинамики малого круга кровообращения, поэтому достижение оптимального уровня АД должно стать важной задачей в ведении больных РА и АГ.

4. При лечении больных РА метотрексатом следует учитывать его влияние на изменение структурно-функциональных показателей левых и правых о тделов сердца.

5. У пациентов с ревматоидным артритом выявлены обструктивные нарушения легочной вентиляции, которые оказывают влияние на параметры правых отделов сердца и легочной гемодинамики. Поэтому целесообразно использование спирографии как наиболее ценного диагностического метода для своевременной диагностики нарушений ФВД.

125

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Воловатова, Ирина Николаевна, 2009 год

1. Агеев, Ф. Т. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний / Ф.Т. Агеев // Сердечная недостаточность. 2003. - №4. - С. 1-22.

2. Багирова, Г. Г. Легочная гемодинамика при системных ревматических заболеваниях: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.39 / Г.Г. Багирова// Ии-т ревматологии АМН СССР,- М., 1989. 51с.

3. Балабанова, P.M. Ревматические болезни: руководство для врачей / P.M. Балабанова, под редакцией В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. — М.Медицина. -1997.-С.265.

4. Балабанова, P.M. Современная концепция фармакотерапии ревматоидного артрита / P.M. Балабанова // Вест. РАМН. 2003. - № 7. - С Л 9-23.

5. Барсукова, H.A. Морфофункциональное состояние сердца у больных ревматоидным артритом по данным эхокардиографического исследования / H.A. Барсукова // Научно практическая ревматология. - 2001. №3 - С. 13.

6. Вдовченко, Л.В. Анализ причин смерти у больных ревматоидным артритом / Л.В. Вдовченко, В.В. Марасаев // Научно практическая ревматология. - 2001. № 3 — С. 22.

7. Диагностика и лечение легочной гипертензии / Национальные клинические рекомендации ВНОК под редакцией Р.Г. Оганова. Москва. -2008.-С. 389-408.

8. Заволовская, Л.И. Современный взгляд на патогенез легочной гипертензии, формирование хронического легочного сердца и некотороые аспекты терапии / Л.И. Заволовская, В.А. Орлов // Пульмонология. 1996. №1. - С. 62-68.

9. Зверева, К.В. Особенности артериальной гипертонии при ревматоидном артрите / К.В. Зверева, Е.А. Грунина, H.H. Надирова // Тер. архив. 1997. № 5.-С. 26-27.

10. Иткина, И.В. Поражение сердца при ревматоидном артрите / И.В. Иткпна // Научно-практическая ревматология. 2001. № 3 - С. 47.

11. Каратеев, Д. Е. Анализ летальных исходов ревматоидного артрита при длительном наблюдении / Д.Е. Каратеев // Российская ревматология. 1998. -№ 1.-С. 17-28.

12. Касимова, Т.Ю. Структурно-функциональное ремоделирование левых и правых отделов сердца у больных артериальной гипертензией в сочетании с ревматоидным артритом: Автореф. дис. . кандидата мед. паук: 14.00.39/

13. Т.Ю. Касимова // ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Росздрава». Пермь.2008.-23 с.

14. Клинические рекомендации. Ревматология.// Под редакцией Насонова В. Л.-М., 2006,- 12с.

15. Коршунов, Н.И. Ревматоидный артрит: диагностика и лечение / Н.И. Коршунов // РМЖ. 2005. - Т. 13, № 14. - С.956-963.

16. Купавцева, O.A. Иммунологические маркеры сосудистой патологии при ревматических заболеваниях (РЗ) / O.A. Купавцева, Т.А. Рязанцева, С.М. Иванова // Научно практическая ревматология. - 2002. №4 - С. 102.

17. Мазуров, В.И. Диагностика и лечение поражений легких у больных ревматоидным артритом / В.И. Мазуров, А.Н. Богданов // Научно-практическая ревматология. — 2003. № 1. - С.52-56.

18. Мартышок, Т.В. Эндотелиальная дисфункция у больных с легочной гипертензией / Т.В. Мартынюк и др. // Кардиология. —- 1997. — № 10. — С. 25 —29.

19. Мухарлямов, Н.М. Легочное сердце / Н.М. Мухарлямов // М: Медицина 1973. 264 с.

20. Мухарлямов, Н.М. Легочная гипертония. Легочное сердце. В: Чазов Е.И. (ред.). Болезни сердца и сосудов. — / Н.М. Мухарлямов // М., 1992. — Т. 3.1. С. 230 —279.

21. Насонов, Е.Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема / Н.Л. Насонов // Терапевт. Арх. 2004. - № 5.-С. 5-7.

22. Насонов, Е.Л. Кардиоваскулярные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов / Е.Л. Насонов // Научно практическая ревматология. - 2003. №3. - С. 28-31.

23. Насонов, Е.Л. Лечение ревматоидного артрита: роль глюкокортикоидов / Е.Л. Насонов // Клиническая медицина. 1999. №4. - С.4-8.

24. Насонов, Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита с позиции доказательной медицины: новые рекомендации / Е.Л. Насонов // РМЖ.-2002.-Т. 10. №6.

25. Насонов, Е.Л. Проблема атеротромбоза в ревматологии / Е.Л. Насонов // Вестник РАМН. 2003. №7. - С. 6-10.

26. Палеев, Н.Р. Цитокины и их роль в патогенезе заболеваний сердца / Н.Р. Палеев, Ф.Н. Палеев // Клин. Мед. 2004. № 5. С. 4-7.

27. Палеев, Н.Р. Клинические и патофизиологические аспекты легочной гипертеизии / Н.Р. Палеев, Ф.Н. Палеев // Кардиология. 1988. - № 9. - С. 5—9.

28. Попкова, Т.В. Сердечно-сосудистые заболевания при ревматоидном артрите / Т.В. Попкова // Терапевтический архив. 2007. - Т.79, № 5. - С.9-14.

29. Ребров, А. П. Предпосылки развития эндотелиальной дисфункции при ревматоидном артрите / А.П. Ребров, О.В. Инамова // Терапевт. Арх. 2004.- № 5. С.79-85.

30. Рыбакова, М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография / М.К.Рыбакова, М.Н.Алехин, В.В.Митьков. -Видар-М.-2007.-512 с.

31. Саморядова, О.С. Артериальная гипертензия у больных ревматоидным артритом: Автореф. дис. канд. мед. наук / О.С. Саморядова // Москва. 1992.

32. Саморядова, О.С. Система ренин-ангиотепзин-альдостерон и артериальная гипертензия у больных ревматоидным артритом / О.С. Саморядова, Е.А. Жарова // Клиническая медицина. 1991. № 2 - С. 69-71.

33. Сигидин, Я.А. Ревматоидный артрит / Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина // М.-.АНКО, 2001. 325 стр.

34. Сильвестров, В.П. Варианты поражения органов дыхания при ревматоидном артрите / В.П. Сильвестров, В.В. Цурко, Н.А. Хитров // Кремлевская медицина. 1999. - №4. - С. 12-14.

35. Стерлинг, Д.В. Секреты ревматологии / Д.В. Стерлинг // Москва, Санкт-Петербург. 2001. - 767 стр.

36. Чинцов, Р.П. Нарушение диастолической функции левого желудочка у больных ревматоидным артритом / Р.П. Чинцов и др. // Научно-практическая ревматология. — 2004. № 2. С. 144.

37. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов // Москва, 1993. 347 стр.

38. Шостак, Н.А. Ревматоидная болезнь сердца: клинико-инструментальные параллели и новые перспективы лечения / Н.А. Шостак // Фарматека.- 2005. -№8. С.50-53.

39. Alarcon, G.S. Methotrexate in rheumatoid arthritis. Toxic effects as the major factor in limiting long long-term treatment / G.S. Alarcon, I.C. Tracy, W.D. Blackburn WD //Arthritis Rheum. 1989. Vol. 32. - P. 671-676.

40. Alarcon, G.S. Risk factors for methotrexate- induced lung injury in patients with rheumatoid arthritis / G.S. Alarcon et.al. // Ann Intern Med 1997; 127:356.

41. Alkaabi, J.K. Rheumatoid arthritis and macrovascular disease / J.K. Alkaabi et. al. // Rheumatology (Oxford). 2003. - Vol. 42. - P. 292-297.

42. American Thoracic Society statement. Standardization of spirometry // Am J. Respir. Crit. Care Med. 1994. Vol. 152. - P. i 107-1036.

43. American Thoracic Society statement. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies // Am. Rev. Respir. Dis. 1991. Vol. 144.-P. 1202 - 1218.

44. Anaya, J. Pulmonary involvement in rheumatoid arthritis / J. Anaya et al. // Semin. Arthritis Rheum. 1995. - Vol. 24 - P. 242-254.

45. Asherson, R.A. Rheumatoid arthritis and pulmonary hypertension. A report of three cases / R.A. Asherson et. al. // J Rheumatol. 1985. - Vol. 12. - P. 154159.

46. Avina-Zubieta, J.A. Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies / J.A. Avina-Zubieta et. al. // Arthritis Rheum. 2008. - Vol.59. - P. 1690-1697.

47. Avnon, L.S. Pleural effusion associated with rheumatoid arthritis: what cell predominance to anticipate? / L.S. Avnon et. al. // Rheumatol, int. 2007. Vol. 27.-P. 919.

48. Balbir Gurman, A. Rheumatoid pleural effusion / A. Balbir - Gurman et. al. // Semin. Arthritis Rheum. - 2006. Vol. 35. -P. 368.

49. Bannwarth, B. Methotrexate in rheumatoid arthritis / B. Bannwarth et. al. // An update Drugs. 1994. Vol. 47. - P. 25-50.

50. Barrera, P. Methotrexate-related pulmonary complications in rheumatoid arthritis / P. Barrera et. al. // Ann Rheum. Dis. 1994. Vol. 53. - P. 434.

51. Barst, RJ. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension / R.J. Barst et. al. // J Am. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 12. -p.40—47.

52. Beyeler, C. Pulmonary function in rheumatoid arthritis treated with low dose methotrexate: a longitudinal study / C. Beyeler et. al. // B. J. Rheumatol. 1996. -Vol. 35.-P. 446-452.

53. Bely, M. Heart alteration in chronic polyarthritis. / M. Bely, A. Apathy // Zentralbl. Pathol. 1991. - Vol. 4. - P. 325-336.

54. Bely, M. Cardiac changes in rheumatoid arthritis / M. Bely, A. Apathy, F. B eke-Mar to s // Acta. Morphol. Hung. 1992. - Vol. 4. - P. 149-186.

55. Bijsma, J. W. Glucocorticoids in the treatment of early and late rheumatoid arthritis / J.W. Bijsma et. al.J // Ann Rheum Dis. 2003. - Vol.62. - P. 1033-1037.

56. Book, C. Prediction of mortality in rheumatoid arthritis based on disease activity markers / C. Book, T. Saxne, L.T. Jacobsson // J. Rheumatol. 2005. -Vol.32 (3). - P.430-434.

57. Boulware, D.W. Pulmonary manifestations of the rheumatic diseases / D.W. Boulware, D.N. Weissman, N.J. Doll // Clin. Rev Allergy. 1985. - Vol. 3. - P. 249-256.

58. Braun-Moscovici, Y. Endothelin and pulmonary arterial hypertension / Y. Braun-Moscovici Y., A.M. Nahir A. M., A. Balbir- Gurman // J. Rheumatol. -2004.-Vol. 34(1).-P. 442-453.

59. Brown, K. Lecture. Rheumatoid Lung Disease / K. Brown, S. Roger Mitchell // Proceedings of the ATS. 2007. - Vol. 4 (5). - P. 443 - 448.

60. Byrd, S. L. Pulmonary manifestations of rheumatic disease / S.L. Byrd, B.A. Case, D.W. Boulware // Postgrad Med. 1993. - Vol. 93. - P. 149-51, 154-6, 159-61.

61. Cannon, G.W. Antirheumatic drug reactions in the lung / G.W. Cannon // Baillieres Clin. Rheumatol. 1993. - Vol. 7. - P. 147.

62. Cannon, G.W. Methotrexate pulmonary toxicity / G.W. Cannon // Rheum Dis Clin. North Am. 1997. - Vol. 23. - P. 917.

63. Choi, Ii. K. Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis / H.K. Choi et. al.J // Lancet. 2002. - Vol. 359. - P. 1173-1177.

64. Cines, D. B. Endothelial cells in physiology and in the pathophysiology of vascular disorders / D.B. Cines et. al.J // Blood. 1998. - Vol. 91 (10). - P.3527-3561.

65. Chung, C.P. Atherosclerosis arid inflammation: insights from rheumatoid arthritis / C.P. Chung et. al. // Clin Rheumatol. 2007. - Vol. 26. № 8. - P. 1228 -1233.

66. Chung, C.P. Increased coronary-artery atherosclerosis in rheumatoid arthritis: relationship to disease duration and cardiovascular risk factors / C.P. Chung et. al. // Arthritis Rheum. 2005. - Vol. 52. - P. 3045 - 3053.

67. Collins, K. Methotrexate pneumonitis precipitated by switching from oral to parenteral administration / K. Collins et. al. // Rheumatology (Oxford). 2008. -Vol. 47.-P. 109.

68. Conn, D.L. Resolved low-dose prednisone is indicated as a standart treatment in patients with rheumatoid arthritis / D.L. Conn // Arthritis Care & Res. 2001. -Vol.45.-P. 462-467.

69. Coskun, S. Cardiac involvement in patients with rheumatoid arthritis / S. Coskun et. al. // Journal of Rheumatology. 2005. - Vol.8 (1). - P. 23-31.

70. Cortet, B. Pulmonary function tests and high resolution computed tomography of the lungs in patients with rheumatoid arthritis / B. Cortet et. al. // Ann Rheum Dis. 1997. - Vol. 56(10). - P. 596-600.

71. Cottin, V. Pulmonary function tests in patients receiving long term low dose methotrexate / V. Cottin et. al. // Chest. 1996. - Vol. 109. - P. 933-938.

72. Davignon, J. Role of endothelial dysfunction in atherosclerosis / J. Davignon // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P.27-32.

73. Davis, J.M. Glucocorticoids and cardiovascular events in rheumatoid arthritis / J.M. Davis et. al. // Arthritis & Rheumatism. 2007. - Vol.3. - P. 820-S30.o

74. Dawson, J.K. Fibrosing alveolitis in patients with rheumatoid arthritis as assessed by high resolution computed tomography, chest radiography, and pulmonary function tests / J.K. Dawson et. al. // Thorax. 2001. - Vol. 56(8). -P. 622-627.

75. Dayton, C.S. Low dose methotrexate may cause air trapping in patients with rheumatoid arthritis / C.S. Dayton et. al. // Am J Respir Crit. Care Med. 1995. -Vol. 151.-P. 1189.

76. Dessein, P.H. Biomarkersof endotelian dysfunction, cardiovascular risk factors and atherosclerosis in rheumatoid arthritis / P.H. Dessein, B.I. Joffe, S. Singh // Arthritis Res. Ther. 2005. - Vol. 7(3). - P. 634-643.

77. Devouassoux, G. Characterisation of severe obliterative bronchiolitis in rheumatoid arthritis / G. Devouassoux et. al. // Eur Respir J. 2009. - Vol. 33. -P. 1053.

78. Figen Ayhan-Ardic, F. Pulmonary involvement in life-long non-smoking patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylites without respiratorysymptoms / F. Figen Ayhan-Ardic et. al. // Clinical Rheumatology. 2006. -Vol. 25 (2).-P. 213-218.

79. Frostergard, J. Atherosclerosis in patient with rheumatoid arthritis / J. Frostergard //Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. -2005. Vol.25 (9). - 1776-1785.

80. Fuld, J. P. A longitudinal study of lung function in nonsmoking patients with rheumatoid arthritis / J.P. Fuld et. al. //Chest. 2003. - Vol. 124. - P. 12-24.

81. Gabriel, S. E. The epidemiology of rheumatoid arthritis / S.E. Gabriel // Rheum. Dis. Clin. North Am. 2001. - Vol. 27. - P. 269-281.

82. Gabriel, S. E. Survival in rheumatoid arthritis / S.E. Gabriel et. al. // Arthritis Rheum. 2003. - Vol. 48. - P. 54-58.

83. Gabby, E. Interstitial lung disease in recent onset rheumatoid arthritis / E. Gabby et. al. // Am J Respir. Crit. Care Med. 1997. - Vol. 156. - P. 528-535.

84. Gerli, R. Cardiovascular involvement in rheumatoid arthritis / R. Gerli R., NJ. Goodson // Lupus. 2005. - Vol. 14 (9): 679-682.

85. Geterud, A. Severe airway obstruction caused by laryngeal rheumatoid arthritis / A. Geterud et.al.j //J Rheumatol. 1986. - Vol. 13. - P. 948.

86. Gilligan, D.M. Bronchoalveolar lavage in patients with mild and severe rheumatoid lung disease / D.M. Gilligan et. al. // Thorax. 1990. - Vol. 45. - P. 591.

87. Gochuico, B.R. Progressive preclinical interstitial lung disease in rheumatoid arthritis / B.R. Gochuico et. al. // Arch. Intern. Med. 2008. - P. 159-168.

88. Golden, M.R. The relationship of preexisting lung disease to the development of methotrexate pneumonitis in patients with rheumatoid arthritis / M.R. Golden et. al. // J Rheumatol. 1995. - Vol. 22. - P. 1043.

89. Gonzalez-Juanatey, C. Echocardiographic and Doppler findings in long-term treated rheumatoid arthritis patients without clinically evident cardiovasculardisease. / C. Gonzalez-Juanatey et. al. // Semin. Arthritis Rheum. 2004. - Vol. 33(4).-P. 231-238.

90. Gonzalez-Gay, M.A. Endothelial dysfunction, carotid intima-media thickness, and accelerated atherosclerosis in rheumatoid arthritis / M.A. Gonzalez-Gay et. al. // Semin Arthritis Rheum. 2008. - Vol. 38. - P. 67-70.

91. Goodson, N. J.Coronary artery disease and rheumatoid arthritis / N.J.Goodson // Cuit. Opin. Rheum. 2004. - Vol. 14(2). - P. 115-120.

92. Guedes, C. Mortality in rheumatoid arthritis / C. Guedes et. al. // Rev. Rheum. Engl. Ed. 1999. - Vol. 66(10). - P. 492-498.

93. Hagendorff, A. Echocardiographic functional analysis of patients with rheumatoid arthritis and collagen diseases / A. Hagendorff, D. Pfeiffer // Z. Rheumatol. 2005. - Vol. 64 (4). - P. 239-248.

94. Hansen, G. immune mechanisms in atherosclerosis / G. Hansen // Atheroscler. Thromb. Vase. Biol. 2001. - Vol. 21. - P. 1876-1890.

95. Harris, E.D. Extra-articular complications of rheumatoid arthritis / E.D. Harris // In Textbook of Rheumatology. 1993. - P. 895-900.

96. Hassan, W.U. Bronchial reactivity and airflow obstruction in rheumatoid arthritis / W.U. Hassan ct. al. // Ann Rheum Dis. 1994. - Vol. 53. - P. 511.

97. Herbrig, K. Endothelial dysfunction in patients with rheumatoid arthritis is associated with a reduced number and impaired function of endothelial progenitor cells / tC. Herbrig et. al. //Ann Rheum Dis. 2006. - Vol. 65. - P. 157-163.

98. Hollan, Í. Rheumatoid arthritis: a risk factor for atherosclerosis / I. Hollan, K. Mikkelsen // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2005. - Vol. 125 (23). - P. 32593262.

99. Hurlimann, D. Rheumatoid arthritis, inflammation, and atherosclerosis / D. Hurlimann, F. Enseleit, F. Ruschitzka // Rheumatol. 2004. - Vol. 29. № 8. - P. 760-768.

100. Hutchinson, D. Heavy cigarette smoking is strongly associated with rheumatoid arthritis (RA), particulary in patients without a family history of RA / D. Hutchinson // Ann. Rheum. Dis. 2001. - Vol. 60. - P. 223-227.

101. Katzenstein, A. L. Nonspecific interstitial pncumonia/fibrosis. Features and clinical significance / A.L. Katzenstein et. al. // Am J Surg Pathol. 1994. - Vol. 18.-P. 136.

102. Kelly, C.A. Rheumatoid arthritis: classical rheumatoid lung disease / C.A. Kelly // Baillieres Clin. Rheumatol. 1993; 7:1.

103. Kelly, C.A. Rheumatoid arthritis: other rheumatoid lung problems. / C.A. Kelly // Baillieres Clin Rheumatol. 1993. - Vol. 7. - P. 17.

104. Keser, G. Pulmonary hypertension in rheumatoid arthritis / G. Keser // J Rheumatol. 2004. - Vol. 33 (4). - P. 244-245.

105. Khadadah, M. E. Effect of methotrexate on pulmonary function in patients with rheumatoid arthritis- a prospective study / M.E. Khadadah et. al. // Rheumatol Int. 2002. - Vol. 22. - P. 204-207.

106. Kim, D.S. Interstitial lung disease in rheumatoid arthritis: Recent advances / D.S. Kim // Curr. Opin. Pulm Med. 2006. - Vol. 12(5). - P. 346-353.

107. Kremers, H.M. High ten-year risk of cardiovascular disease in newly diagnosed rheumatoid arthritis patients: a population-based cohort study / H.M. Kremers et. al. //.Arthritis Rheum. 2008. - Vol. 58. - P. 2268-2274.

108. Kremer, J.M. Long-term prospective study of the use of methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Update after a mean of 90 months / J.M. Kremer J.M., C.T. Phelps // Arthritis Rheum. 1992.Vol. 35. - P. 138-145.

109. Lee, H.K. Histopathologic pattern and clinical features of rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease / H.K. Lee et. al. // Chest 2005. -Vol. 127.-P. 2019.

110. Linstow, M. An 8-year followup study of pulmonary function in patients with rheumatoid arthritis / M. Linstow et. al. // Rheumatol Int. 1994. - Vol. 14. -P. 115-118.

111. Maione, S. Cardie involvement in rheumatoid arthritis: an echocardiographic study / S. Maione et. al. // Cardiology. 1993. - Vol. 4. - P. 234-239.

112. Mandell, B.F. Rheumatic disease and cardiovascular system // Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine / Ed. By E. Braunwald, D.P. Zipes, P. Libby. — 6th ed. — Philadelphia: Saunders. 2001. — Ch. 67. — P. 2203—2204.

113. Mannino, D.M. Lung function and mortality in the United States: data (Vom the first national health and nutrition examination survey follow up study / D.M. Mannino et. al. // Thorax. 2003. - Vol. 58. - P. 388-393.

114. Manzi S. Inflammation-mediated rheumatic disease and atherosclerosis / S. Manzi, M. Wasco // Ann Rheum Dis. 2000. - Vol. 59. - P. 321 - 325.

115. Maradit-FCremers, H. Increased unrecognized coronary heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study / H. Maradit-FCremers FT. et. al. // Arthritis Rheum. 2005. - Vol. 52. -P. 402-411.

116. Maxwell, S.R. Corticosteroids: do they damage the cardiovascular system? / S.R. Maxwell, R.J. Moots, M.J. Kendall // Postgrad. Med. J. 1994. - Vol. 70 (830).-P. 863-870.

117. Metafratzi, Z.M. Pulmonary involvement in patients with early rheumatoid arthritis. / Z.M. Metafratzi et. al. // Scand JRheumatol. 2008. - Vol. 36. - P. 338-344.

118. Montecucco, C. Impaired diastolic function in active rheumatoid arthritis. Relationship with disease duration / C. Montecucco et. al. // Clin. Exp. Rheumatol. 1999. - Vol. 4. - P.407-412.

119. Moreland, L. W. Glucocorticoids and rheumatoid arthritis. Back to the funure? / L.W. Moreland L. W., J.R. O'Bell // Arthritis Rheum. 2002. - Vol.40. -P.2553-2563.

120. Morikawa, J. Pulmonary hypertension in a patient with rheumatoid arthritis / J. Morikawa et. al. // Chest. 1988. - Vol. 93. - P. 876-978.

121. Moritz, F. Cardiovascular manifestation in rheumatoid arthritis / F. Moritz Let. al. // Z. Rheumatol. 2005. Vol.64 (4). - P.222-228.

122. Mori, S. Comparison of pulmonaryabnormalities on high-resolution computed tomographyin patients with early versus longstandingi'heumatoid arthritis / S. Mori et. al. // J Rheumatol. 2008. - Vol. 35. - P. 1513-1521.

123. Muller, N.L. Diseases of the bronchioles: CT and histopathological findings / N.L. Muller, R.R. Miller // Radiology. 1995. - Vol. 196. - P. 3.

124. Mustonen, J. Abnormalitis in left ventricular diastolic function in male patients with rheumatoid arthritis without clinically evident cardiovascular disease /J. Mustonen et. al. // Eur. S. Clin. Invest. 1993. - Vol. 4. - P.246-253.

125. Nannini, C. Lung disease in rheumatoid arthritis / C. Nannini, J.H. Ryu, E.L. Matteson // Curr Opin Rheumatol. 2008. - Vol. 20(3). - P. 340-346.

126. Neas, L.M. Pulmonary function levels as predictors of mortality in a national sample of US adults / L.M. Neas, J. Schwartz // Am J Epidemiol. 1998. - Vol. 147. - P. 1011-1018.

127. Nilcsic, F. Cardiovascular manifestations in rheumatic diseases / F. Niksic, K. Burmucic, G. Kullich // Wien. Med. Wochenschr. 2002. - Vol. 6 - P. 16-18.

128. Nurmohamed, M.T. Cardiovascular risk profile of antirheumatic agents in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis / M.T. Nurmohamed, V.P. van Halm, B.A. Dijkmans / Drugs. 2002. - Vol. 62. - P. 1599-1609.

129. Pasceri, V. A tale of two diseases. Atherosclerosis and rheumatoid arthritis / V. Pasceri // Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 2124-2126.

130. Patterson, C.D. Rheumatoid lung disease / C.D. Patterson, W.E. Harville, J.A. Pierce // Ann Intern Med. 1965. - Vol. 62. - P. 85-97.

131. Perez, T. Airways involvement in rheumatoid arthritis. Clinical, functional, and HRCT findings / T. Perez, M. Remy-Jardin, B. Cortet // Am J Respir Crit Care Med. 1998,- Vol. 157.-P. 1658.

132. Pincus, T. Early arthritis / T. Pincus T., J.S. Smolen // Clin. Exp. Rheumatol. -2003.-№21.-P. 31.

133. Pincus, T. Are long-term very low dose of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? / T. Pincus, T. Sakke, C.M. Stein // Ann Intern Med. 2002. - Vol.136. - P. 76-78.

134. Prasad, R. Pleuropulmonary manifestations in rheumatoid arthritis / R. Prasad et.al. 11 The Internet Journal of Pulmonary Medicine. 2007. - Vol. 8.-)•

135. Radoux, A. Airways disease in rheumatoid arthritis patients / A. Radoux et. al. // Arthritis Rheum. 1987. - Vol. 30/ - P. 249-256.

136. Remy-Jardin, M. Lung changes in rheumatoid arthritis: CT findings / M. Remy-Jardin et. al.J // Radiology. 1994. - Vol. 193. - P. 375.

137. Saravanan, V. Reducing the risk of methotrexate pneumonitis in rheumatoid arthritis / V. Saravanan, C. A. Kelly // Rheumatology. 2004. - Vol. 43(2). - P. 143 -147.

138. Sassoon, C. S. Small airways function in nonsmokers with rheumatoid arthritis / C.S. Sassoon et. al. // Arthritis Rheum. 1984. - Vol. 27. - P. 1218.

139. Schunemann, H.J. Pulmonary function is a long term predictor of mortality in the general population 29-year follow up of the Buffalo health study / H.J. Schunemann et. al. // Chest. 2000. - Vol. 118. - P. 656-664.

140. Seriolo, B. Rheumatoid arthritis and atherosclerosis / B. Seriolo // Rheumatismo. -2003. Vol.55. - P. 140-146.

141. Sharma, S. Severe pulmonary hypertension in rheumatoid arthritis / S. Sharma, A. Vacharajani, J. Mandke // Int J Cardiol. 1990. - Vol. 26. - P. 220.

142. Shepshelovich, D. Accelerated atherosclerosis in rheumatoid arthritis / D. Shepshelovich, Y. Sherer, Y. Shoenfeld // Harefuah. 2005. - Vol.144 (8). -P.561-563, 598.

143. Sihvonen, S. Death rates and causes of death in patients with rheumatoid arthritis: a population-based study / S. Sihvonen et. al.J // Scand. J. Rheumatol. 2004. - Vol. 33 (4). - P. 221-227.

144. Singh, G. Consequences of increased systolic blood pressure in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis / G. Sing et. al. // J. Rheumatol. -2003. Vol. 30 (4). - P. 714-719.

145. Snow, M.H. Rheumatoid arthritis and cardiovascular disease: the role of systemic inflammation and evolving strategies of prevention / M.H. Snow M.H., T.R. Mikuls // Curr. Opin. Rheumatol. 2005. - Vol.17 (3). - P.234-241.

146. Solomon, D.H. Patterns of cardiovascular risk in rheumatoid arthritis / D.H. Solomon et. al. // Ann Rheum Dis. 2006. - Vol. 65. - P. 1608- 1612.

147. Soubrier, M. Atherosclerosis and rheumatoid arthritis / M. Soubrier, M. Dougados // Rev. Med. Interne. 2006. - Vol.27 (2). - P. 125-136.

148. Tanoue, L. Pulmonary manifestations of rheumatoid arthritis / L. Tanoue // Clin Chest Med. 1998. - Vol. 19. - P. 667.

149. The Task Force on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension// Eur Heart J. — 2004. — Vol. 25.-P. 2243—2278.

150. Terasaki, H. Respiratory symptoms in rheumatoid arthritis: relation between high resolution CT findings and functional impairment / H. Terasaki et. al. // Radiation Medicine. 2004. - Vol. 22 (3). - P. 179-185.

151. Turesson, C., Jarenros A., Jacobsson L. Increased incidence of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from a community based study / C. Turesson, A. Jarenros, L. Jacobsson // Ann Rheum Dis. 2004. - Vol. 63/ - P. 952-955.

152. Turesson, C. Severe extra-articular disease manifestations are associated with increased risk of first ever cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis. / C. Turesson et. al. //Ann Rheum. Dis. 2007. Vol. 66 (l).-P. 70-75.

153. Udayakumar, S. Pulmonary hypertension in rheumatoid arthritis — Relation with the duration of the disease / S. Udayakumar, C. Venkatesan, Rajendiran // International Journal of Cardiology. Vol. 27 (3). - P. 410-412.

154. Vosknyl, A. E. Vasculitis in rheumatoid arthritis / A.E. Vosknyl // Lieden. -2008.

155. Voskuyl, A. E. Diagnostic strategy for assessment of rheumatoid vasculitis / A.E. Vosknyl et. al. // Ann. Rheum. Dis. 2003. - Vol. 62 (5). - P. 407-413.

156. Wallberg-Jonsson, S. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with seropositive rheumatoid arthritis in northern Sweden / S. Wallberg-Jonsson, M.L. Ohman, S.R. Dahlqvist / J. Rheumatol. 1997. - Vol. 24(3). - P. 445-451.

157. Wallberg-Jonsson, S. Which factors are related to the presence of atherosclerosis in rheumatoid arthritis? / S. Wallberg-Jonsson, M.L. Ohman, S.R. Dahlqvist // Scand J Rheumatol. 2004. - Vol. 33. № 6. - P. 373 - 379.

158. Wang, L. Rheumatoid arthritis increases the risk of coronary heart disease via vascular endothelial injuries / L. Wang, G. Feng // Med. Hypotheses. -2004. Vol. 63 (3). - P. 442-445.

159. Warrington, K.J. Rheumatoid arthritis is independent risk factor for multi-vessel coronary artery disease: a case control study / K.J. Warrington et. al. // Arthritis Res. Ther. 2005. - Vol.7 (5). - P. 984-991.

160. Weinblalt, M.E. Long term experience with low dose weekly methotrexate in rheumatoid arthritis / M.E. Weinblatt, A.L. Maier // J Rheumatol Suppl. -1990,-Vol. 22.-P. 33-38.

161. Wolfe, F. Increase in cardiovascular and cerebrovascular disease prevalence in rheumatoid arthritis / F. Wolfe //J. Rheumatol. 2003. - Vol.30. - P. 36-40.

162. Wolfe, F. Predicting mortality in patients with rheumatoid arthritis / F. Wolfe et. al. // Arthritis Rheum. 2003. - Vol. 48. - P. 1530-1542.

163. Wong, M. Reduced arterial elasticity in rheumatoid arthritis and the relationship to vascular disease risk factor and inflammation / M. Wong et. al.| // Arthritis Rheum. 2003. - Vol. 48 (1). - P. 81-89.

164. Young, A. Mortality in rheumatoid arthritis increased in the early course of disease, in ischemic heart disease and in pulmonary fibrosis / A. Young et. al. // Rheumatology (Oxford). 2007. - Vol. 46(2). - P. 350-357.

165. Young, I.D. The association of pulmonary hypertension with rheumatoid arthritis / l.D. Young, S.E. Ford, P.M. Ford //J Rheumatol. 1989. Vol. 169. -P. 1266-1269.

166. Yoshinouchi, T. Nonspecific interstitial pneumonia pattern as pulmonary involvement of rheumatoid arthritis / T. Yoshinouchi |et. al. // Rheumatol Int. -2005,-Vol. 26.-P. 121.

167. Yousem, S.A. Carrington C.B. Lung biopsy in rheumatoid arthritis / S.A. Yousem, T.V. Colby, C.B. Carrington // Am. Rev. Respir. Dis. 1985. - Vol. 131.-P. 770.