Диагностика ранних нарушений легочно-сердечной гемодинамики у больных пылевыми заболеваниями легких тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, Осипова, Ольга Леонидовна

• Осипова, Ольга Леонидовна
• 2005

Оглавление диссертации Осипова, Ольга Леонидовна

Список сокращений и обозначений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Легочно-сердечная гемодинамика у больных пылевыми заболеваниями легких

1.1.1. Легочно-сердечная гемодинамика у больных пневмоко-ниозами

1.1.2. Легочно-сердечная гемодинамика у больных пылевыми бронхитами

1.1.3. Роль гемореологических нарушений в развитии легочной гипертензии при заболеваниях легких

1.1.4. Лечение гемодинамических нарушений у больных пылевыми заболеваниями легких

1.2. Методы диагностики ранних нарушений гемодинамики малого круга кровообращения при заболеваниях легких

1.2.1. Эходопплеркардиография в сочетании с нагрузочными пробами

1.2.2. Исследование реологических свойств крови

Глава 2. Материалы и методы

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Общеклинические методы исследования

2.3. Специальные методы исследования

2.3.1. Методика проведения пробы Вальсальвы в сочетании с 52 эходопплеркардиографией

2.3.2. Методы оценки реологических свойств крови

Глава 3. Клиническая характеристика больных пылевыми заболеваниями легких по наблюдениям автора

3.1. Клиническая характеристика больных пневмокониозами

3.2. Клиническая характеристика больных хронической об-структивной болезнью легких пылевой этиологии

3.3. Клиническая характеристика больных хроническим необ-структивным бронхитом пылевой этиологии

Глава 4. Результаты исследования легочно-сердечной гемодинамики

4.1. Изменения показателей легочно-сердечной гемодинамики у больных пневмокониозами

4.2. Изменения показателей легочно-сердечной гемодинамики у больных хронической обструктивной болезнью легких пылевой этиологии

4.3. Изменения показателей легочно-сердечной гемодинамики у больных хроническим необструктивным бронхитом пылевой этиологии 104 4.5. Изменения реологических свойств крови у больных пылевыми заболеваниями легких

Глава 5. Взаимосвязь легочной гипертензии с клинико-функциональными и лабораторными данными у больных пылевыми заболеваниями легких

5.1. Взаимосвязь легочной гипертензии с клинико-функциональными и лабораторными данными у больных пневмокониозом

5.2. Взаимосвязь легочной гипертензии с клинико-функциональными и лабораторными данными у больных хронической обструктивной болезнью легких пылевой этиологии

5.3. Взаимосвязь легочной гипертензии с клиникофункциональными и лабораторными данными у больных хроническим необструктивным бронхитом пылевой этиологии 146 5.4. Результаты динамического наблюдения больных в процессе медикаментозной терапии легочной гипертензии и легочного сердца

Обсуждение результатов исследования

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика ранних нарушений легочно-сердечной гемодинамики у больных пылевыми заболеваниями легких»

Актуальность. В настоящее время в России увеличивается число пациентов с заболеваниями легких пылевой этиологии [1]. К пылевым заболеваниям легких (ПЗЛ) относятся пневмокониозы (ПК) и пылевые бронхиты, как необструктивный, так и обструктивный. Последний согласно современным представлениям включен в понятие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

По данным различных авторов [28, 49, 141, 150, 179], самой частой причиной инвалидизации и смертности больных ПК и ХОБЛ является развитие хронического легочного сердца (ЛС), в связи с чем возрастает значимость ранней диагностики этого осложнения и разработка методов его профилактики. Не менее значима эта проблема у больных хроническим необ-структивным бронхитом (ХНБ), так как именно недостаточность правого желудочка (ПЖ) при отсутствии выраженных изменений газообмена и вентиля-ционно-перфузионных отношений может быть ведущей причиной одышки у этой категории больных [67]. До настоящего времени нарушения легочно-сердечной гемодинамики и особенно возможности их ранней диагностики у больных ПК и ХОБЛ пылевой этиологии остаются недостаточно изученными. В доступной литературе, несмотря на распространенность ХНБ, нам не встретилось научных работ, посвященных состоянию гемодинамики у больных пылевым необструктивным бронхитом.

Выявление нарушений кровообращения в малом круге (МКК) у больных ПЗЛ на ранних этапах патологического процесса приобретает актуальное значение, поскольку именно ранние механизмы нарушения легочно-сердечной гемодинамики могут быть потенциально обратимы и, следовательно, своевременное выявление гемодинамических нарушений определяет эффективность медикаментозной терапии. Однако диагностика начальных признаков нарушений гемодинамики МКК и недостаточности ПЖ сопряжена со значительными трудностями, так как не может основываться только на клинической симптоматике. С этой целью является перспективным применение эходопплеркардиографического (ЭхоДКГ) исследования в сочетании с нагрузочными пробами, в частности, с маневром Вальсальвы в качестве пиковой объемной нагрузки на правые камеры сердца [23, 68].

Изменения гемореологии являются одним из механизмов формирования легочной гипертензии (ЛГ) и предшествуют изменениям центральной гемодинамики [42]. Этот важный аспект нарушений легочного кровообращения у больных ПЗЛ до сих пор не исследовался. В дополнительном изучении нуждается и функциональная взаимосвязь параметров сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных ПЗЛ. Уточнение подобного рода зависимостей позволило бы выделить среди больных группы риска по развитию нарушений кровообращения в малом круге.

Лечение нарушений гемодинамики у больных ПЗЛ остается недостаточно разработанной проблемой. На стадии изучения находятся возможности применения антиоксидантов и антиагрегантов в комплексной терапии ЛГ при ПЗЛ [61], что, по-видимому, может быть особенно эффективно на ранних этапах ее формирования.

Решение перечисленных вопросов может иметь значение не только для понимания механизмов гемодинамических изменений при этих заболеваниях, но и способствовать выработке патогенетически обоснованных подходов к лечению выявленных нарушений, а также совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий при ПЗЛ.

Цель исследования: выявить функциональные нарушения легочно-сердечной гемодинамики и разработать критерии их ранней ультразвуковой диагностики у больных ПЗЛ.

Задачи исследования:

1. Оценить нарушения центральной и легочной гемодинамики методом ЭхоДКГ у больных ПЗЛ.

2. Определить наиболее информативные ультразвуковые показатели, позволяющие осуществлять раннюю диагностику нарушений легочносердечной гемодинамики у больных при проведении нагрузочной пробы Вальсальвы.

3. Изучить взаимосвязь между реологическими свойствами крови и уровнем давления в легочной артерии, выявить особенности гемореологических нарушений у больных ПЗЛ.

4. Выявить связь обнаруженных изменений гемодинамики в малом круге с клинико-функциональными и лабораторными данными, уточнить факторы риска развития ЛГ у больных ШЛ.

Научная новизна работы. Изучались показатели легочно-сердечной гемодинамики у больных ПЗЛ методом ЭхоДКГ в сочетании с нагрузочной пробой Вальсальвы. До настоящего времени были проведены лишь единичные исследования ранних нарушений гемодинамики при этих заболеваниях [38, 79, 107, 142]; в качестве нагрузочного теста использовались преимущественно пробы с физической нагрузкой. В проведенном исследовании у больных ПЗЛ впервые оценивались функциональные резервы легочного кровообращения и скрытые гемодинамические нарушения во время объемной перегрузки правых камер сердца после проведения пробы Вальсальвы, имеющей ряд преимуществ по сравнению с физической нагрузкой у пульмонологических больных [23]. Впервые дана характеристика нарушений центральной и легочной гемодинамики у больных ХНБ пылевой этиологии.

Определены наиболее информативные ЭхоДКГ показатели ранних нарушений легочно-сердечной гемодинамики у больных ПЗЛ. Выявлены взаимосвязи показателей гемореологии с лабораторными и функциональными особенностями исследуемых заболеваний.

Проанализирована взаимосвязь функциональных нарушений систем дыхания и кровообращения у обследованных больных. Впервые показана связь ЛГ, в том числе латентной, с полным комплексом функциональных показателей внешнего дыхания. Выделены наиболее значимые параметры вентиляции и газообмена в легких, определяющие развитие ЛГ. Кроме того, установлена связь ЛГ с некоторыми анамнестическими данными у больных

ГОЛ. Впервые выявлены нарушения реологических свойств крови у больных ГОЛ.

Практическая значимость работы. Определены наиболее информативные показатели ранних нарушений в системе кровообращения у больных с заболеваниями легких пылевой этиологии с помощью ЭхоДКГ в сочетании с пробой Вальсальвы. Предложенный метод применим в практике лечебных учреждений и может быть использован как с целью первичной диагностики, так и для динамического наблюдения в процессе лечения.

Выявленные особенности развития ЛГ и недостаточности ПЖ у больных ГОЛ позволяют патогенетически обосновать подходы к медикаментозной терапии этих осложнений, направленной на устранение сосудистых расстройств, гипоксемии и вентиляционных нарушений.

Показана возможность частичной обратимости в процессе терапии не только ЛГ, но и других эхокардиографически выявляемых признаков ЛС, а также целесообразность включения антиагрегантов и антиоксидантов в комплексную терапию у больных ГОЛ с нарушениями гемодинамики.

Уточнены некоторые факторы риска развития ЛГ при ГОЛ.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных ГОЛ ранние нарушения легочно-сердечной гемодинамики характеризуются как изменением функционального состояния правого желудочка и диастолической дисфункцией левого желудочка в покое, так и ограничением функциональных резервов МКК, хорошо выявляемых в условиях пиковой объемной нагрузки на правые отделы сердца при проведении пробы Вальсальвы.

2. Нарушения реологических свойств крови наблюдаются при всех нозологических формах ГОЛ и наиболее выражены у больных ХОБЛ пылевой этиологии. У больных ГОЛ выявлена взаимосвязь реологического состояния крови с гипертензией МКК.

3. Нарушения кровообращения в малом круге при различных формах ГОЛ зависят от характера и выраженности изменений вентиляции и газообмена в легких, возраста, наличия системной артериальной гипертензии, профессионального стажа.

Апробация и внедрение практических результатов работы. Материалы диссертации были представлены в виде докладов на IV Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы пульмонологии" (Минск, 2002), конференции молодых ученых "Актуальные проблемы патофизиологии" (Санкт-Петербург, 2003), X и XI ежегодных международных конгрессах Европейского Респираторного Общества (Флоренция, 2000, Берлин, 2001), V ежегодном конгрессе Торакального Общества Турции (Анта-лия, 2002), доложены на заседании Общества Пульмонологов г. Санкт-Петербурга (февраль 2002г.). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Метод ЭхоДКГ в сочетании с пробой Вальсальвы используется в Научно-исследовательском институте пульмонологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 191 источник, из них 94 отечественных и 97 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 24 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Осипова, Ольга Леонидовна

172 ВЫВОДЫ

1. Эходопплеркардиографическое исследование в сочетании с маневром Вальсальвы позволяет у больных пылевыми заболеваниями легких осуществлять диагностику ранних нарушений легочно-сердечной гемодинамики, связанных с ограничением функциональных резервов сосудистого русла легких и заключающихся в значительном повышении систолического давления в легочной артерии и общего легочного сопротивления.

2. Ранние нарушения систолической и диастолической функций правого желудочка характеризуются как снижением прироста амплитуды движения трикуспидального клапана во время нагрузки объемом, так и нарушениями диастолического наполнения и увеличением конечно-диастолического размера правого желудочка в состоянии покоя.

3. Для больных пневмокониозами и хроническим необструктивным бронхитом пылевой этиологии легочная гипертензия, в том числе латентная, является важным фактором развития хронического легочного сердца. У больных ХОБЛ пылевой этиологии в формировании легочного сердца, помимо легочной гипертензии, играют роль дистрофические изменения миокарда вследствие хронической гипоксемии.

4. Характер и тяжесть нарушений реологических свойств крови различается в зависимости от нозологических форм пылевых заболеваний легких. У больных хроническим необструктивным бронхитом преимущественно нарушена агрегационная функция тромбоцитов, а у больных пневмокониозами и ХОБЛ пылевой этиологии наблюдается повышение агрегации как тромбоцитов, так и эритроцитов. Особенностью ХОБЛ является раннее развитие реологических нарушений, предшествующее развитию легочной гипертензии в покое. Для всех больных характерно нарастание нарушений гемореологии параллельно степени легочной гипертензии.

5. Влияние изменений механических свойств легких на формирование легочной гипертензии зависит от типа функциональных нарушений и стадии заболевания. У больных хроническими пылевыми бронхитами и пневмокониозами, осложненными обструктивным синдромом, на уровень давления в легочной артерии оказывают влияние показатели, характеризующие обструктивные нарушения, у больных хроническими пылевыми бронхитами - также степень гипоксемии.

6. У больных пылевыми заболеваниями легких на частоту и выраженность легочной гипертензии влияют и другие факторы: возраст (у всех обследованных), сопутствующая системная артериальная гипертензия (у больных пневмокониозами и - ХОБЛ пылевой этиологии), профессиональный стаж (у больных пневмокониозами и хроническим необструктивным пылевым бронхитом).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью уточнения функциональных резервов правого желудочка и малого круга кровообращения у больных пылевыми заболеваниями легких с нормальным уровнем систолического давления в легочной артерии в покое рекомендуется в качестве нагрузочного теста эходопплеркардиогра-фическое исследование с использованием объемной перегрузки правых отделов сердца после проведения пробы Вальсальвы.

Для ранней, диагностики нарушения систолической и диастолической функции правых отделов сердца у больных пылевыми заболеваниями легких наибольшую значимость имеют следующие эхо- и допплеркардио-графические показатели: рост систолического давления в легочной артерии и общего легочного сопротивления при объемной перегрузке после пробы Вальсальвы, снижение амплитуды движения трикуспидального клапана до и после нагрузки объемом, увеличение конечно-диастолического размера правого желудочка и нарушение соотношения пиковых скоростей раннего и позднего наполнения желудочков в состоянии покоя.

3. С целью коррекции скрытых нарушений легочно-сердечной гемодинамики в комплексное лечение больных пылевыми заболеваниями легких целесообразно включать препараты групп антиагрегантов и антиоксидантов. Лечение рекомендуется проводить под контролем эходопплеркардиогра-фии в сочетании с нагрузочной пробой Вальсальвы.

4. У больных пневмокониозами и хроническим необструктивным бронхитом своевременное выявление заболевания и прекращение контакта с промышленной пылью является мерой первичной профилактики нарушений легочно-сердечной гемодинамики.

Список литературы диссертационного исследования Осипова, Ольга Леонидовна, 2005 год

1. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. и др. Хронические об-структивные болезни легких. Федеральная программа // Русский мед. журн. 2001. - № 9. - С. 9-32.

2. Александров А.Л. Легочная гемодинамика и функциональное состояние сердца при хронических неспецифических заболеваниях легких: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. СПб, 1992. - 36 с.

3. Александров О.В., Алехина P.M. Состояние микроциркуляторного кровообращения у больных хроническим легочным сердцем // Сб. докл. науч.-практ. конф. "Микроциркуляторные аспекты сердечнососудистых заболеваний". Казань, 1982. - С. 5-6.

4. Александров О.В., Матюшкин В.А., Кицепко Л.С. Морфология эритроцитов при неспецифических заболеваниях легких (электронно-микроскопическое исследование) // Тер. арх. 1983. - № 3. - С. 85-87.

5. Алехина P.M. Состояние микроциркуляторного кровообращения у больных инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы в период астматического статуса // Клинические аспекты нарушений микроциркуляции и реологии крови. Горький, 1984. - С. 52-57.

6. Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю. Хронические обструктив-ные болезни легких: эпидемиология, факторы риска, профилактика // Хронические обструктивные болезни легких / под ред. А.Г. Чучалина. -М.: Бином, СПб: Невский диалект, 1998. С. 66-81.

7. Антонова М.Ю., Гуськова А.К., Мерзликин Л.А. Частота формирования хронического легочного сердца у профессиональных больных // Тез. докл. 10-го нац., конгресса по болезням органов дыхания.- СПб, 2000.-№ 1321.-С.354:

8. Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н. Профессиональные болезни. М.: Медицина, 1988.-415 с.

9. Астафьева И.Г. Роль тромбоцитов в развитии бронхоспастических реакций // Эпидемиология и диагностика неспецифических заболеваний легких. Саратов, 1988. - 52 с.

10. Балуда М.В., Тлепшуков И.К. О диагностике претромботического состояния системы гемостаза // Тромбоз, гемостаз и реология. 2001. - № 1.-е: 19-21.

11. Баркаган З.С. Патология гемостаза // Руководство по гематологии / под. ред. А.И. Воробьева. М.: Медицина, 1985. - С. 160-348.

12. Бахтиярова П.А., Аляви А.Л., Голоскокова В.Ю. Состояние сердечнососудистой системы при хроническом обструктивном бронхите // Тез. докл. 10-го нац. конгресса по болезням органов дыхания.- СПб, 2000.-№ 1206. С.327.

13. Бокарев И.Н., Ким Ир Хан, Цветкова О.А. и др. Тромбоцитарное звено гемостаза при хронических неспецифических заболеваниях легких // Сов. мед. 1986. - № 10. - С. 20-23.

14. Бородин А.Б. Клиническое значение нарушений функции мембран эритроцитов при бронхолегочных заболеваниях у детей: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1984. - 25 с.

15. Буданова Л.Ф., Суворов И.М., Пастушкова И.Н. и др. Некоторые аспекты патогенеза, клиники и диагностики хронических бронхитов профессиональной этиологии // Мед. Тр. Пром. Экол. 2001. - № 10. - С. 24-28.

16. Визель А.А. Системная артериальная гипертензия при хронических неспецифических заболеваниях и туберкулезе легких: Автореф. дис. канд. мед. наук. Л, 1984.- 21 с.

17. Власов Ю.А., Окунева Г.Н. Кровообращение и газообмен человека.-Новосибирск: Наука, 1992. 320 с.

18. Вознесенский Н.К., Пьянков В.А. Качество жизни больных хроническим обструктивным бронхитом, осложненным легочной гипертензией // Тез. докл. 10-го нац. конгресса по болезням органов дыхания.- СПб, 2000.- № 472. С.130.

19. Волкова Л.И., Штейнгардт Ю.Н. Соотношения между показателями легочной гемодинамики и функции внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом // Тез. докл. 5-го нац. конгресса по болезням органов дыхания.- М., 1995.- № 1311.

20. Вотчал Б.Е. Патогенез, профилактика и лечение легочного сердца // Труды 15-го Всесоюзного съезда терапевтов.- М., 1964.- С. 189-196.

21. Гаврисюк В.К., Ячник А.И. Хроническое легочное сердце. Киев, 1997. -96 с.

22. Гичкин А.Ю. Диагностика ранних изменений кардиогемодинамики и легочного кровообращения у больных бронхиальной астмой: Дисс. канд. мед. наук. СПб, 2001. - 207 с.

23. Глотова К.В., Смирнова М.И., Оганезян Л.Т. Диагностика начальной сердечной недостаточности при силикозе и хроническом пылевом бронхите// ГипЛруд. Профзабол^- 1977. № 3. - С. 19-23.

24. Замотаев И.П., Заволовская Л.И., Ибарова Г.Д. Спорные вопросы хронического легочного сердца // Легочная гипертензия при ХНЗЛ.- Л., 1988.- С. 18-25.

25. Зислин Д.М., Столбун Б.М. Легочно-сердечный синдром при силикозе и асбестозе. М.: Медицина, 1973. - 175 с.

26. Иванова И.Л. Ранняя диагностика хронического легочного сердца у больных хроническим обструктивным бронхитом и коррекция выявленных нарушений: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб, 1998. - 23 с.

27. Исамухамедов С.З. Хроническое легочное сердце у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких с системной артериальной гипертензией // Легочные артериальные гипертензии: Мат. 2-го междунар. симпозиума. Бишкек, 1992. - С. 19.

28. Казак Т.И., Гринберг Л.М., Трегубов Е.С. и др. Морфологические особенности пневмокониозов современного периода, вызываемых неорганической и органической пылью // Пробл. туб. 1992. - № 2. - С. 15-17.

29. Кацнельсон Б.А., Алексеева О.Г., Привалова Л.И., Ползик Е.В. Пнев-мокониозы: патогенез и биологическая профилактика. Екатеринбург, 1995.-350 с.

30. Классификация пневмокониозов // Методические указания № 95/235. -М.: Изд. МЗ МП РФ, 1996. 27 с.

31. Клемент Р.Ф., Зильбер Н.А. Функционально-диагностические исследования в пульмонологии. Методические рекомендации. СПб: СПбМИ, 1993.-46 с.

32. Коваленченко В.Ф. Состояние кардиореспираторной системы при ранних стадиях хронического бронхита у рабочих основных професий производства асбесто-технических изделий: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Киев, 1987. - 20 с.

33. Кокосов А.Н. Хронический необструктивный бронхит // Клин. мед. -1999. Т. 77. - № 1.-С.11-16.

34. Колодуб Ф.А., Клейнер А.И., Макощенко В.М. и др. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита у больных пневмокониозом и пылевым бронхитом // Мед. труда и пром. экол. 1993. - № 11-12. - С.31.33.

35. Кончаловская Н. М., Глотова К.В. Хроническое легочное сердце при силикозе, беррилиозе и хроническом пылевом бронхите // Клин. мед. -1969. Т. XLVII. - № 5. - С. 16-20.

36. Корц Е.В., Валуцина В.М., Прощук Р.Г. Состояние сурфактанта легких и гемодинамики малого круга кровообращения у горнорабочих угольных шахт Донбасса при развитии пылевой патологии органов дыхания // Мед. труда и пром. экол. 1993. - № 3-4. - С. 26-28.

37. Косарев В.В., Мокина Н.А., Игуменова Ю.А. Клинико-эпидемиологическая диагностика хронического пылевого бронхита // Гиг. санит. 2001. - № 2. - С. 43-46.

38. Кузубова Н.А. Роль микроциркуляторных и гемореологических изменений в патогенезе бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита и их лечебная коррекция тренталом: Дисс. канд. мед. наук. -СПб, 1992. -304 с.

39. Кундиев Ю.Н., Краснюк Е.П., Клейнер А.И., Макотченко В.М., Волкова В.М. Пылевой бронхит. Киев: Здоров'я, 1990. - 148 с.

40. Лапотников В.А., Хараш Л.М. Простой метод определения циркулирующих в крови эритроцитарных агрегатов // Лабор. дело, 1982. - № 7. - С. 389-392.

41. Лапотников В.А., Макеев С.И. Микроциркуляторный гемостаз и реология крови при периферическом и коронарном атеросклерозе // Врач, дело. 1987. - № 4. - С.60-63.

42. Лоога Р.Ю. Изменения кровообращения при опыте Вальсальвы // Усп. физиол. наук. 1973. - Т. 4. -№ 3. - С.134-150.

43. Лощилов Ю.А. Клиническая морфология пневмокониозов // Архив патологии. 1998. - Т. 60. - № 2. - С. 31-35.

44. Макарьянц Н.Н. Легочная гипертензия и ее коррекция у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких: Автореф. дисс. канд. мед.наук. М., 1997. - 20 с.

45. Малышев М.Е., Орлова Г.П., Сесь Т.П., Бажанов А.А. Оксидантная активность фагоцитов у больных профессиональыми заболеваниями легких // Тез. докл. 10-го нац. конгресса по болезням органов дыхания.-СПб, 2000.- № 926. С.253.

46. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева: ВОЗ, 1995. - С. 527-560.

47. Международный Консенсус по диагностике и лечению бронхиальной астмы^ Основные положения, рекомендуемые для врачей практического здравоохранения / под ред. Н.В.Путова, Г.Б.Федосеева. СПб, 1995. -46 с.

48. Милишникова В.В., Плюхин А.Е., Бурмистрова Т.Б. Легочные заболевания у рабочих асбестовых предприятий и методы их профилактики // Тез. докл. 10-го нац. конгресса по болезням органов дыхания.- СПб, 2000.-№ 1345.-С.360.

49. Монаенкова А.М. Заболевания легких в результате воздействия различных физико-химических факторов // Болезни органов дыхания / под ред. Н.Р.Палеева в 4 томах. Т. 4. - М.: Медицина, 1990. - С. 268-395.

50. Путов Н.В., Егурнов Н.И. Легочное кровообращение в норме и патологии // Болезни органов дыхания: Руководство для врачей / под ред. Н.Р. Палеева в 4 томах.- М.: Медицина, 1989,- Т. 1.- С. 177-192.

51. Путов Н.В., Егурнов Н.И., Перлей В.Е. Причины ошибок в оценке некоторых гемодинамических параметров малого круга кровообращения // Грудн. хир.- 1988.- № 5.- С. 71-74.

52. Рис Дж. (Rees J.) Диагностические тесты в пульмонологии. М.: Медицина, 1994. -236 с.

53. Руководство по клинической физиологии дыхания / Под ред. Л.Л. Шика и Н.Н. Канаева.- Л.: Медицина, 1980.- 373 с.

54. Сахарчук И.И. Реологические свойства крови при хроническом легочном сердце // Врач. дело. 1987. - № 3. - С. 46-49.

55. Сахарчук И.И., Денисенко Г.Г., Дземан М.И. Особенности нарушения микроциркуляции в процессе формирования хронического легочного сердца // Врач. дело. 1990. - № 1. - С. 53-59.

56. Сильвестров В.П., Суровов Ю.А., Семин С.Н. Хроническое легочное сердце: механизмы формирования и прогрессирования // Тер. арх.-1991.-№3.- С. 103-108.

57. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население) // Приложение к приказу МЗ РФ. М., 1998. - С. 17-24.

58. Тиллоев А.И. Легочная артериальная гипертензия при хронических бронхообструктивных заболеваниях у больных в условиях Среднегорья Центральной Азии: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб, 1996. - 21 с.

59. Трубников Г.А. Основы клинической пульмонологии. Н.Новгород:: НГМА, 1998. - 192 с.

60. Федорова С.И., Ковалева Л.И., Соколова Е.Ф. и др. Ранняя диагностика легочного сердца при хроническом пылевом бронхите // Сов. Мед. -1991. -№9.-С. 57-59.

61. Федорова Т.А. Микроциркуляция у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Клин. мед. 1986. - Т. LXIV. - № 2. -С. 92-94.

62. Федорова Т.А. Хроническое легочное сердце // Хронические обструк-тивные болезни легких / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Бином, СПб: Невский диалектг1998 — С. 192-215.

63. Фейгенбаум X. (Feigenbaum Н.) Эхокардиография. М., Видар. -1998. -495с.

64. Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. Клеточные и медиаторные механизмы патогенеза воспаления бронхов и легких // Механизмы воспаления55