Интраэпителиальная неоплазия молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Ефремов, Геннадий Дмитриевич

• Ефремов, Геннадий Дмитриевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ефремов, Геннадий Дмитриевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МОРФОЛОГИЧЕСКИХ КРИТЕРИЯХ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗА ПРЕДРАКОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (обзор литературы)

1.1 Предраковые поражения молочной железы: общие сведения

1.2 Морфологическая характеристика дольковой неоплазии

1.3 Внутрипротоковые пролиферативные поражения

1.4 Протоковая карцинома in situ

1.5 Перспективы использования молекулярных маркеров прогноза

в скрининге предраковых поражений молочной железы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика обследованных пациентов

2.2 Методы исследования

2.3 Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Морфологические характеристики предраковых поражений молочной железы

3.1.1 Дисплазия

3.1.2 Дольковая карцинома in situ

3.1.3 Протоковая карцинома in situ

3.1.4. Микроинвазивный рак

3.2 Сравнительная характеристика фоновых проявлений

при неоплазиях молочной железы

57

3.3. Морфологические факторы, характеризующие инвазивный

3.4.1 Экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторовбЗ

3.4.2 Экспрессия Е-кадхерина, р-катенина и цитокератинов

3.4.3 Экспрессия маркеров - регуляторов клеточного цикла, пролиферации и апоптоза (р53, Ki-67, bcl-2, циклин Dl)72

3.4.4 Экспрессия коллагена IV и гладкомышечного актина при различных видах неоплазии

3.5. Морфологические характеристики и особенности экспрессии маркеров в зависимости от степени дифференцировки внутрипротоковой карциномы in situ

3.6. Результаты корреляционного анализа показателей больных при внутрипротоковой карциноме in situ

3.7. Морфологические и иммуногистохимические характеристики микроинвазивного рака

потенциал опухоли при неоплазии

3.4. Результаты иммуногистохимического исследования

59

62

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

84

99

101

102

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

МЖ - молочная железа

РМЖ - рак молочной железы

В Д - высокодифференцированный

УД - умеренно дифференцированный

НД - низкодифференцированный

ТПДЕ - терминальная протоково-дольковая единица

ADH - атипическая протоковая гиперплазия

ALH - атипическая дольковая гиперплазия

CIS - карцинома in situ (carcinoma in situ)

CK - цитокератин

DCIS - протоковая карцинома in situ (ductal carcinoma in situ) DIN - протоковая интраэпителиальная неоплазия Kol IV - коллаген IV

LCIS - дольковая карцинома in situ (lobular carcinoma in situ) LOH - потеря гетерозиготности LN - дольковая неоплазия

NG - показатель степени дифференцировки ядер (ядерный полиморфизм)

ER - рецепторы к эстрогенам PR - рецепторы к прогестерону SMA - гладкомышечный актин UDH - обычная протоковая гиперплазия

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Интраэпителиальная неоплазия молочной железы»

ВВЕДЕНИЕ

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место по частоте возникновения среди злокачественных новообразований у женщин и является одной из основных причин смертности от онкологических заболеваний. По мнению большинства специалистов, прогноз РМЖ определяется его ранней диагностикой, что требует проведения тщательного скрининга среди женщин из группы повышенного риска, к которым относятся, в первую очередь, пациентки с предопухолевыми поражениями молочной железы [Ермилова В.Д., 2002; Ceccarelli С. et al., 2001]. В настоящее время интенсивно разрабатываются вопросы верификации и определения прогностического значения так называемых прединвазивных поражений молочной железы, среди которых выделяют тяжелую дисплазию, рак in situ молочной железы (carcinoma in situ - CIS), рак с началом инвазии. Эти заболевания существенно отличаются друг от друга по течению и риску последующего развития инвазивного РМЖ. [Bankhead A. et al., 2007].

Несколько десятилетий назад CIS диагностировали только в 3-5 % случаев от всех вновь выявляемых РМЖ. Заболевание выявлялось случайно при морфологическом исследовании послеоперационного материала на фоне мастопатии или как составная часть инвазивной карциномы. Благодаря развитию маммографической техники и внедрению скрининга частота выявления клинически скрыто протекающих минимальных форм РМЖ и CIS значительно возросла. В настоящее время частота обнаружения последней составляет 20-40 % случаев от всех вновь выявляемых РМЖ, в связи с чем правильная верификация заболевания является насущной необходимостью. [Артамонова Е.В. и др., 2002; Семиглазов В.Ф. и др., 1992.].

Большинство исследователей полагают, что для установления характера поражения необходимо уточнить степень его дифференцировки (степень злокачественности), пролиферативную активность и другие биологические характеристики, первоначальное определение которых происходит при морфологическом исследовании [Antuofermo Е. et al., 2007].

Однако в материалах Международной конференции по классификации CIS зафиксировано, что для точной верификации этого заболевания недостаточно одной морфологической оценки [Consensus conference, 1997]. В ряде случаев критерии диагностики неоднозначны, что требует проведения дополнительных исследований, в том числе с применением современных иммуногистохимических и иммуноцитохимических методов [Волченко Н.Н., Савостикова М.В., 2006; Boecker W. et al., 2001]. Иммуногистохимический метод (ИГХ) позволяет не только определить гистогенетические особености предраковых поражений молочной железы, экспрессию гормональных рецепторов, различных онкопротеинов, пролиферативную активность, но и выявить наличие минимальной инвазии, зачастую существенно меняя прогноз заболевания. В связи с этим ИГХ метод стал широко использоваться исследователями при изучении интраэпителиальных неоплазий молочной железы [Герштейн Е.С., Кушлинский Н.Е., 2002; Goradini D., Diadone M.G., 2004; Husemann Y. et al, 2008].

Однако в большинстве опубликованных исследований, использовавших этот метод, ограниченное число маркеров не позволяет в полной мере уточнить биологический профиль изучаемых заболеваний, отсутствуют данные о прогностической значимости этих видов неоплазий, не определен комплексный алгоритм диагностики, сочетающий морфологические и ИГХ критерии.

Вышеизложенное свидетельствует о высокой актуальности проблемы разработки критериев верификации прединвазивных заболеваний молочной железы для онкологии и патологической анатомии и определяет необходимость проведения настоящей работы.

Цель исследования - разработка критериев дифференциального диагноза вариантов интраэпителиальной неоплазии молочной железы на основе применения комплексного морфологического метода исследования с применением оптимальной панели маркеров для улучшения качества диагностики и оценки риска развития инвазивного рака.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Определить комплекс морфологических критериев дифференциальной

диагностики дисплазий и карциномы in situ молочной железы.

2. Уточнить критерии дифференциальной диагностики протоковых и

дольковых преинвазивных поражений молочной железы.

3. Определить оптимальный набор иммуногистохимических маркеров,

необходимых для выявления фокусов микроинвазии при карциномах

in situ.

4. Оценить роль некоторых ИГХ маркеров в оценке инвазивного

потенциала предраковых изменений.

5. Сравнить морфологические и иммуногистохимические критерии,

определяющие степень злокачественности протоковой карциномы in

situ молочной железы.

Научная новизна исследования.

Проведено комплексное изучение широкого спектра структурных характеристик предраковых изменений молочной железы, отражающих различные аспекты биологической агрессивности неоплазий с учетом их гистологического строения (основных морфологических типов). Систематизированы характерные признаки различных видов неоплазий молочной железы, предложен алгоритм дифференциальной диагностики между протоковыми и дольковыми поражениями.

Сформулированы критерии дифференциальной диагностики дисплазии молочной железы и высокодифференцированной карциномы in situ. Показано, что в качестве таковых могут быть использованы уровень пролиферации мономорфных клеток, наличие патологических митозов и некроза, поляризация ядер по отношению к базальной мембране, количество структур вовлеченных в патологический процесс, уровень экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону и цитокератинам 5/6 и 14 типов.

Определена диагностическая ценность применения двух маркеров-коллагена IV типа и гладкомышечного актина для выявления фокусов микроинвазии при карциномах in situ.

Определен комплекс морфологических и иммуногистохимических признаков, сочетающихся с повышением инвазивного потенциала внутрипротокового рака. Доказано, что к ним можно отнести степень дифференцировки клеток, наличие некроза, поляризации, уровни экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, р53, bcl-2, Ki-67. Продемонстрировано, что для низкодифференцированного и микроинвазивного протокового рака in situ характерны максимальные уровни риска инвазивного потенциала опухоли, в то время как минимальные значения этих параметров выявляются при дисплазиях и дольковой карциноме in situ.

На основе экспрессии иммуногистохимических маркеров, выявлены корреляции между факторами инвазивности внутрипротоковой карциномы in situ и морфологическими характеристиками предопухолевых поражений.

Практическая значимость работы.

Полученные на основе комплексного морфологического метода исследования данные о частоте и выраженности экспрессии различных иммуногистохимических маркеров позволяют создать основу для определения индивидуального прогноза течения заболевания, что, в свою очередь, будет способствовать разработке адекватных схем терапии прединвазивных неоплазий молочной железы. Предложены подходы к оптимальной морфологической диагностике прединвазивных поражений молочной железы, что позволит свести к минимуму риск развития рецидивов и определить возможность возникновения последующей инвазии. Предложен алгоритм исследования биологических свойств и проведения дифференциальной диагностики различных видов неоплазий молочной железы.

Определение использованных в работе показателей рекомендовано к применению в крупных региональных онкологических центрах.

Апробация работы. Диссертация апробирована 31 января 2013 года на заседании межотделенческой конференции ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздрава России. Основные положения исследования доложены на: Конференции с международным участием «Нанотехнологии в онкологии» 9-10 октября 2009 г.; Всероссийской конференции «Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи» 16-17 декабря 2010, на конференции «Актуальные вопросы в диагностике и лечении больных раком молочной железы и меланомой кожи» 2011 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы, которые изданы в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий».

Структура и объем диссертации.

Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из оглавления, введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, а также 35 рисунков и 16 таблиц.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гистологическое исследование предраковых поражений молочной железы следует дополнить оценкой экспрессии иммуногистохимических маркеров. Определение уровней экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, р53, bcl-2, Ki-67, цитокератинов 5/6, Н, циклину D1, Е-кадхерину и (3-катенину является важнейшим инструментом дифференциальной диагностики различных видов неоплазий молочной железы и независимым фактором оценки инвазивности опухоли.

2. Определение наличия фокусов микроинвазии при карциноме in situ должно проводиться с использованием иммуногистохимического

исследования. Оценка экспрессии двух протеинов: коллагена IV типа и гладкомышечного актина позволяет установить диагноз микроинвазивного рака в большинстве случаев, однако, рекомендуется добавление к панели дополнительных маркеров для улучшения диагностики.

3. Признаками повышения инвазивности неоплазий молочной железы являются: повышение частоты выявления некроза, нарушения поляризации клеток, снижение частоты экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, сочетание максимальной экспрессии р53 и Ki-67 при минималной экспрессии Ьс12.

4. Признаками снижения степени дифференцировки опухолевых клеток при внутрипротоковой карциноме in situ также являются: повышение частоты выявления некроза, нарушений поляризации клеток, снижение частоты экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, снижение уровня экспрессии bcl-2, повышение частоты экспрессии р53, Ki-67.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МОРФОЛОГИЧЕСКИХ КРИТЕРИЯХ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗА ПРЕДРАКОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Обзор литературы)

Рак молочной железы - одно из самых распространенных онкологических заболеваний: ежегодно в мире регистрируется более чем у 1 млн. пациенток, из которых 400 тысяч умирает в первый год [Huber К.Е. et al., 2009; Klauber-Demore N., 2009]. В России в 2009 г. было зарегистрировано 548 209 впервые выявленных больных раком этой локализации, что составило 18,6 % от всех онкологических больных. В последние годы удалось достичь прогресса в понимании молекулярно-биологических особенностей гистогенеза опухолей, что стало возможным с развитием современных методов морфологической,

иммуногистохимической, цитогенетической и молекулярно-биологической диагностики [Dabbs D.J., 2002; Hansen R.K., Bissell M.J., 2000].

Многообразие механизмов развития РМЖ осложняет набор профилактических и терапевтических мероприятий, но, тем не менее, прогноз этого заболевания на ранних стадиях относительно благоприятен, в то время как верификация процесса на поздних стадиях с наличием отдаленных метастазов обусловливает высокую инвалидизацию и смертность пациенток и снижает эффективность всех подходов в тактике лечения [Agrawal D. et al., 2002; Эллиниди В.Н., 2004; Eirmann W. et al., 2003; Goradini D., Diadone M.G., 2004].

1.1 Предраковые поражения молочной железы: общие сведения В

настоящее время имеются несколько точек зрения на развитие рака молочной железы. Распространенный взгляд о том, что эпителиальная опухоль молочной железы неизбежно прогрессирует с нарастанием степени пролиферации эпителия до карциномы in situ и далее к инвазивному раку, а

также последующему метастазированию [Citoler Р., Zippel H.H., 1975; Grundmann Е., 1976] поддерживается далеко не всеми исследователями [Buerger Н. et al., 2001]. Существует мнение, что доброкачественные пролиферативные процессы и рак развиваются независимо друг от друга.

Имеется целый ряд заболеваний молочной железы, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани с нарушенным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. Ранее эти поражения объединяли в группу «доброкачественные дисплазии» [Scarff R.W., Torloni Н., 1968].

Протоковая и дольковая эпителиальная пролиферация, особенно с атипией, несомненно, увеличивают риск развития РМЖ. Однако эти заболевания, по-видимому, определяют лишь часть спектра заболеваемости РМЖ, возможно эта патология не является базисом для развития всех форм РМЖ [Семиглазов В.Ф., 2000].

Классификации опухолеподобных процессов и опухолей, особенно рака, МЖ постоянно пересматриваются и совершенствуются. В настоящее время продолжается накопление информации по морфологическим формам опухолей и опухолеподобных процессов МЖ, вышло новое издание Международной гистологической классификации, в котором представлены некоторые редкие формы доброкачественных и злокачественных опухолей, а также нашли отражение некоторые данные по молекулярно-биологическим исследованиям РМЖ.

В настоящее время терминальные протоки и дольки МЖ стали обозначать как терминальную протоково-дольковую единицу (ТПДЕ). Эпителиальную выстилку всех отделов этой системы образуют два слоя клеток - выстилающий просвет кубический или цилиндрический эпителий и наружный, лежащий на базальной мембране, миоэпителий. Форма клеток последнего изменяется в зависимости от функционального состояния органа. Иногда, особенно при атрофических процессах, они имеют веретеновидную форму с отростчатой цитоплазмой. При беременности и лактации эти клетки

образуют тонкий слой. В нормальной покоящейся железе они имеют кубическую форму и морфологически с трудом отличаются от выстилающих просвет эпителиальных клеток. Выявление миоэпителиальных клеток возможно с помощью иммуногистохимической методики с антителами против актина, некоторых кератинов, а также белка S-100. Общепринято, что все физиологические и патологические процессы в МЖ происходят в эпителии и соединительной ткани ТПДЕ.

Следует отметить, что до настоящего времени не выработаны единые критерии для обозначения преинвазивных поражений молочной железы. Различными авторами предлагается множество формулировок для обозначения большого спектра поражений, относящихся к группе преинвазивных: «атипическая гиперплазия» [Lattes R., 1980], «атипическая гиперплазия протоков и долек» [Ashikari R. et al., 1980], «внутриэпителиальный рост» [Galager H.S., 1980], карцинома in situ.

Самым распространенным предопухолевым заболеванием молочной железы, принятой в отечественной литературе, является мастопатия (фиброзно-кистозная болезнь, фиброаденоматоз). Несмотря на то, что мастопатия в целом не является облигатным предраком, однако у этой категории больных частота возникновения рака в 3-5 раз выше, чем в общей популяции, а при пролиферативных формах риск возрастает в 25-30 раз.

Принято различать непролиферативную и пролиферативную формы фиброзно-кистозной мастопатии. Ряд морфологов полагают, что патологические изменения при этом развиваются в пределах протоково-дольковой единицы. Следует подчеркнуть, что очаги пролиферации могут быть как в протоковых, так и в дольковых структурах. Отмечается, что малигнизации могут подвергаться все разновидности пролиферативного и некоторые варианты непролиферативного фиброаденоматоза.

В Московском онкологическом институте им. П.А.Герцена пролиферативные процессы эпителия протоков и долек определялись как предраковая пролиферация разной степени выраженности [Л.М.Шабад Л.М.,

Гольберт З.В., 1950], однако в настоящее время этот термин не применяется, широко используется термин дисплазия.

В последнее время выделяются две группы поражений, отличающихся риском развития инвазивного рака и методами лечения: дольковые и внутрипротоковые неоплазии.

1.2 Морфологическая характеристика дольковой неоплазии

Дольковые неоплазии (ДН) характеризуются пролиферацией мелких, рыхло расположенных клеток, без признаков инвазии стромы. Сам термин относят к полному спектру атипичных пролифераций эпителия, расположенного в пределах терминальной протоково-дольковой единицы (ТПДЕ), с или без педжетоидного распространения на терминальные протоки [Tavassoli F.A. et al., 2003]. Для различных, часто морфологически сходных, заболеваний широко используются обозначения - атипическая дольковая гиперплазия (ALH) и дольковый рак in situ (LCIS). Во многих публикациях эти понятия используются как синонимы.

Классическое описание гистологической картины преинвазивного рака долек молочной железы дано Foot и Stewart как редкой формы рака молочной железы еще в 1941 г. Затем они же в 1945 г. подробно описали гиперпластические процессы в дольках, расценивая их как начальные фазы развития преинвазивного рака. Однако, спустя более чем шестьдесят лет после первоначального описания, роль дольковой карциномы in situ в развитии инвазивного рака окончательно не определена. Публикации Haagensen C.D. et al. (1978) и Rosen P.P. et al. (1978) показали, что изменения эпителия долек, описываемые как дольковый рак in situ и атипическая дольковая гиперплазия, не являются предшественниками развития инвазивной карциномы. Haagensen предложил термин «дольковая неоплазия» (lobular neoplasia, LN) для этих состояний [Haagensen C.D. et al., 1978]. Причиной этому послужили следующие наблюдения:

- ДН редко прогрессирует до инвазивной карциномы;

- риск развития инвазивиой карциномы на фоне дольковой карциномы in situ равен в обоих молочных железах;

- инвазивный рак, который развивается на фоне ДН, с одинаковой вероятностью бывает протокового или долькового строения.

В последующие несколько десятилетий дольковая карцинома in situ рассматривалась как «индикатор риска» развития инвазивной карциномы, а не как истинное предопухолевое поражение.

В настоящее время на основании данных молекулярно-генетического анализа ДН вновь начала рассматриваться как истинное предопухолевое поражение, и чтобы подчеркнуть ее неинвазивный характер, был предложен термин дольковая внутриэпителиальная неоплазия (ДИН).

Частота ДН составляет от 1 % [Wheeler J.E. et al., 1976] до 3,8 % [Haagensen C.D. et al., 1972] от общего количества злокачественных карцином молочной железы. Структуры ДН обнаруживаются в 0,5-4,0 % первичных биопсий молочной железы [Page D.L. et al., 1991]. ДН встречается у женщин в возрасте от 15 лет, но чаще в возрасте 40-50 лет, т.е. на 10 лет раньше чем протоковая карцинома in situ [Ackerman L.V., Katzenstein A.L., 1977; Tavassoli F.A. 1992].

Заболевание является мультицентричным у 85 % пациентов [Rosen P.P. et al., 1979; Tavassoli F.A., 1994] и билатеральным от 30 % [Haagensen C.D., 1986] до 67 % женщин, которым была проведена двусторонняя мастэктомия [Newman W., 1966]. ДН не имеет отчетливой маммографической симптоматики [Ottesen G.L. et al., 1993; Pope T.L. et al., 1988] кроме случайных микрокальцинатов, развивающихся в пределах центрального некроза [Sapino A. et.al., 2000].

Оценка распространенности ДН сложна, поскольку она не имеет выраженной клинической картины и редко выявляется при маммографическом исследовании. Из-за этого ДН случайно обнаруживается в биоптатах взятых по поводу других заболеваний молочной железы. В последнее время отмечена тенденция к увеличению числа выявленных ДН.

Частично это, по-видимому, связанно с увеличением числа биопсий после проведенных маммографических исследований [Habel L.A. et al., 1997].

Как уже упоминалось, повреждение клеток при ДН расположено в пределах ацинусов терминальной протоково-дольковой единицы [Wellings S.R. et al., 1975] с педжетоидным вовлечением терминальных протоков в 75 % случаев [Andersen J.A., 1974; Haagensen C.D., 1986]. При микроскопическом исследовании, архитектура долек сохранена, ацинусы одной или более долек расширены, с различной степенью пролиферации мелких рыхло расположенных клеток нечеткими контурами и светлой цитоплазмой. Ядра клеток округлые, мономорфные, с нечеткими ядрышками, однородным хроматином. Некроз и микрокальцинаты нехарактерны, митозы редки или отсутствуют. Внутрицитоплазматические люмены встречаются часто, но не являются специфичными для ДН [Andersen J.A., Vendelboe M.L., 1981]. В некоторых случаях обнаруживаются более крупные, полиморфные, а также перстневидные клетки. Апокриновая метаплазии встречается, но существование эндокринного варианта ДН оспаривается [Eusebi V., Azzopardi J.G., 1980].

Выделяют два гистологических типа ДН: Тип А при котором клетки, заполняющие просвет ацинусов и прилегающих протоков, мелкие, ядра слегка укрупнены, но мономорфны, без митозов и окружены узким поясом едва заметной цитоплазмы. Тип В: клетки более крупные, имеют светлое, везикулярное, структурное ядро с неправильным распределением хроматина, встречаются редкие митозы, цитоплазма обильная светлая [Haagensen C.D. et al., 1978]. Некоторые авторы отмечают, что число вовлеченных в процесс долек при типе А меньше, чем при типе В. Встречаются смешанные варианты. В последнее время в группе ДН выделяют плеоморфный вариант с наличием крупных клеток с большими полиморфными ядрами, четкими ядрышками [Citoler Р., Zippel H.H., 1975].

Базируясь на морфологических критериях и клиническом результате, была предложена трехуровневая система градации данного вида поражения

МЖ, основанная на распространенности, степени пролиферации клеток и цитологических особенностях [Bratthauer G.L., Tavassoli F.A., 2002]. Поражения с заметно увеличенными дольками, часто с центральными некрозами, состоящие из полиморфных или перстневидных клеток, относятся к ДИН 3, они часто связаны с ивазивной карциномой [Tavassoli F.A., 2003]. Однако такая система градации не является общепринятой и требует подтверждения другими центрами.

При ДН позитивная реакция с рецепторами эстрогена (ER) встречается в 60-90 % случаев, с рецепторами прогестерона - несколько реже [Bur М.Е. et. al., 1992; Giri D.D. et al., 1989; Pallis L. et. al., 1992], причем такое соотношение более характерно для классического варианта ДН, чем для плеоморфного [Bentz J.S. et al., 1998; Silver S.A., Tavassoli F.A., 2000]. В отличие от низкодифференцированного DCIS, классическая ДН редко экспрессирует ERBB2 или белок ТР53 [Albonico G. et. al., 1998; Ramachandra S. et. al., 1990; Rudas M. et. al., 1997]. Экспрессия этих маркеров более вероятна при плеоморфном варианте [Middleton L.P. et. al., 2000; Silver S.A., Tavassoli F.A., 2000]. Реакция с Е-кадхерином характерна для внутрипротоковых повреждений и вообще отсутствует как в ДН, так при инвазивной дольковой карциноме [Moll R. et al., 1993; Rasbridge S.A. et. al., 1993]. Е-кадхерин представляет собой кальций-связывающий белок, обеспечивающий взаимодействие между эпителиальными клетками в слоях. Внутриклеточный домен Е-кадхерина взаимодействует с бета-катенином и далее через альфа-катенин - с цитоскелетом. Таким образом, формируется прочный каркас для эпителия. Установлена роль рецепторных молекул адгезии в приобретении опухолевыми клетками инвазивной и метастатической активностей. Потеря Е-кадхерина или других компонентов системы способствует прогрессии опухоли и метастазированию [ Vleminckx К. et al., 1999 , Perl А.К. et al., 1998].

Обычно при ДН экспрессия Е-кадхерина и цитокератинов 5, 6 отрицательна, а высокомолекулярного цитокератина HMW СК34ВЕ12

положительна [Bratthauer G.L. et al., 2002], в отличии от DCIS, при котором экспрессия Е-кадхерина положительна, а СК34ВЕ12 - негативен. В редких случаях наблюдается обратная парадоксальная реакция. Полагают, что сомнительные, как с морфологической и иммуногистохимической точек зрения, так называемые «гибридные поражения» с протоковыми и дольковыми признаками, должны выделяться из общей группы для их дальнейшего изучения [Bratthauer G.L. et. al., 2002].

Определенные диагностические трудности возникают, когда ДН встречается в участках склерозирующего аденоза или при других склерозирующих процессах. В этих случаях ДН сложно отличить от инвазивной карциномы. Присутствие слоя миоэпителиальных клеток вокруг структур, относящихся к новообразованию, исключает возможность инвазивной карциномы. При этом иммунофенотипирование с маркерами к гладкомышечному актину может помочь обнаружить миоэпителиальный слой, и таким образом облегчить дифференцировку. Присутствие изолированных атипичных клеток, расположенных в строме недалеко от фокуса ДН может ызвать сложности в диагностике. При этом отсутствие миоэпителиального слоя вокруг отдельных клеток, выявленных с помощью любого из эпителиальных маркеров, говорит о наличии стромальной инвазии.

Прямое свидетельство предопухолевого характера ДН было обнаружено при мутационном анализе гена Е-кадхерина [Berx G. et al., 1995; 1998]. В исследовании Berx G. et. al. (1996), 27 из 48 (56 %) ивазивных дольковых карцином имели мутацию в гене Е-кадхерина, в то время как ни в одном из 50 образований других типов эта мутация обнаружена не была. Впоследствии показано, что мутация, обнаруженная в инвазивной дольковой карциноме, также присутствовала в смежной ДН, что является прямым доказательством предопухолевого характера ДН [Vos C.B. et. al., 1997].

В ряде исследований было показано, что у больных с ДН отсутствуют клинические и морфологические признаки увеличения риска последующего

развития инвазивной карциномы [Page D.L. et. al., 1991; Rosen P.P. et al., 1978]. Однако в последнее время некоторые авторы, используя трехуровневую систему градации и наблюдение за пациентками в течение 5 лет, обнаружили, что ДИН 3 и в меньшей степени ДИН 2 связаны с увеличением такого риска [Fisher E.R. et. al., 1996]. В другом исследовании 86 % инвазивных карцином, связанных с ДИН 3, были долькового типа, в отличие от 47 % связанных с ДИН 2 и только 11 % связанных с ДИН 1 [Bratthauer G.L., Tavassoli F.A., 2002].

Полагают, что относительный риск развития инвазивной карциномы среди пациентов с ДН увеличивается от 6,9 до 12 раз, по сравнению с женщинами без ДН [Andersen J.A. et al., 1974; Tavassoli F.A., 1992]. В 18 отдельных ретроспективных исследованиях из 1174 женщин с наличием ДН по данным одной биопсии у 181 (15,4 %) в конечном счете развилась инвазивная карцинома, из них у 102 (8,7 %) опухоль располагалась на той же стороне, что и предопухолевое поражение, а у 79 (6,7 %) - в контралатеральной железы, что демонстрирует почти равный риск для обеих желез [Andersen J.A., 1974; Page D.L. et. al., 1991; Rosen P.P. et. al., 1978; 1981].

В ряде расширенных исследований было показано, что риск развития рака увеличивается до 35 % среди тех женщин, которые выживают спустя 35 лет после постановки начального диагноза ДН. Кроме того, риск увеличивается с 4,9 после однократного выявления ДН до 16,1 после повторного выявления поражения у той же пациентки [Bodian С.А. et al., 1996].

Эпидемиологические исследования показывают, что риск развития инвазивного рака, связанного с диагнозом «атипическая дольковая гиперплазия», вдвое меньше чем при дольковой карциноме in situ (4-5 при АДГ и 8-10 при LCIS). Эти исследования являются основным аргументом в пользу сохранения терминов АДГ и LCIS вместо предложенного термина ДН. Вероятность развития рака на стороне поражения в три раза больше, чем

в контралатеральной железе. Так в протоколе В-17 (NSABP) было показано, что 8 из 9 инвазивных раков имели структуру долькового после предшествовавшего диагноза ДН.

На сегодняшний день большинство специалистов придерживается мнения, что ДН является индикатором риска, а не истинным предопухолевым заболеванием. Повторная операция необходима в случаях массивного гроздевидного растяжения долек, с наличием плеоморфных и перстневидных клеток, расположенных близко к краю резекции. Эксперты полагают, что для снижения риска возникновения рецидива эти больные должны находиться под наблюдением с лечением или без лечения тамоксифеном.

1.3 Внутрипротоковые пролиферативные поражения.

Внутрипротоковые пролиферативные поражения включают в себя группу цитологически и архитектурно разнообразных пролифераций, исходящих из терминальной протоково-дольковой единицы и ограниченных протоковой системой [Wellings S.R. et al., 1975]. Они связаны с увеличенным риском последующего развития ивазивной карциномы, хотя и в разной пропорции [Ohtake Т. et. al., 1995; Ohuchi N., 1994; 1999].

Возрастной диапазон женщин с внутрипротоковыми пролиферативными поражениями широк, средний возраст больных - 50-59 лет, до наступления половой зрелости подобный диагноз является редкостью. Поражение чаще всего одностороннее, однако, приблизительно у 22 % женщин с DCIS инвазивный рак развивается в контралатеральной груди [Ward В.А., McKhann C.F. et al., 1992].

Внутрипротоковые пролиферативные поражения подразделяются на три категории: обычная протоковая гиперплазия (UDH), атипичная протоковая гиперплазия (ADH) и протоковая карцинома in situ (DCIS). Термин DCIS охватывает гетерогенную группу повреждений, которые отличаются гистологическими особенностями, биологическими

характеристиками и риском прогрессии в инфильтративный рак. В большинстве случаев, различия между категориями внутрипротоковых пролифераций могут быть обнаружены на основании морфологического исследования. Однако дифференциальная диагностика особенно между ADH и некоторыми формами DCIS достаточно сложна.

В ряде клинических исследований было показано, что разные виды внутрипротоковых пролиферативных поражений связаны с различными уровнями риска развития инвазивного рака молочной железы. Так уровень риска в 1,5 раза больше при UDH, в 4-5 при ADH и 8-10 раз при DCIS [Fitzgibbons P.L. et al., 1999]. Результаты иммуноморфологических и молекулярно-генетических исследований последних лет свидетельствуют о том, что традиционные представления о линейной прогрессии от нормального эпителия до простой гиперплазии, гиперплазии и рака in situ до инвазивного рака являются чрезмерно упрощенным, взаимосвязь между различными пролиферативными поражениями и инвазивным раком молочной железы является более сложной.

На основании проведенных исследований [Tavassoli F.A., Norris H.J. 1990] были сделаны следующие выводы:

- UDH резко отличается от ADH, DCIS и инвазивного рака;

- ADH имеет большое сходство с высокодифферецированной DCIS;

высокодифференцированная DCIS и низкодифференцированная DCIS, вероятнее всего, представляют генетически различающиеся поражения, приводящие к различным формам инвазивной карциномы молочной железы;

ряд состояний с поверхностной атипией относятся к неопластическим.

Эти данные позволили некоторым авторам отнести ADH и все формы DCIS к группе внутриэпителиальных неоплазий [Tavassoli F.A., Millis R.R. et al., 2003], которые в классификации ВОЗ определены как поражения,

характеризующиеся морфологическими изменениями, включая изменения архитектуры, строения и дифференцировки клеток.

Появившиеся новые генетические данные и частое обнаружение ADH и высокодифференцированной DCIS при маммографии поставили вопрос о месте внутрипротоковых пролиферативных поражений в современной классификации предраковых процессов в МЖ.

Используемая в настоящее время в мировой практике традиционная система классификации имеет ряд недостатков, в частности высокую вариабельность в отношении трактовки атипичной протоковой гиперплазиии некоторых типов высокодифференцированного рака in situ (DCIS). Некоторые члены Рабочей Группы ВОЗ предложили заменить традиционную терминологию на понятие «протоковая интраэпителиальная неоплазия» (DIN), что, по их мнению, помогло бы избежать неоправданных подходов к лечению, особенно на фоне проводимого маммографического скрининга. Однако большинство экспертов Рабочей Группы ВОЗ высказалось в пользу сохранения традиционной терминологии. Для простоты клинического понимания и обозначения опухолей, в тех случаях, когда используется терминология DIN, должна также быть использована также и традиционная терминология. Таким образом, классификация внутрипротоковых пролиферативных поражений должна рассматриваться как развивающаяся концепция, которая может быть изменена, особенно в связи с появляющимися в последние годы результатаими молекулярно-генетических исследований.

Следует отметить, что большое количество внутрипротоковых пролиферативных поражений, обнаруживаемых на маммограмах, не подтверждается при микроскопическом изучении материала.

Простая протоковая гиперплазия (UDH) является доброкачественным пролиферативным поражением, которое обычно характеризуется наличием внутрипротокового просвета. UDH не имеет типичной маммографической картины, кроме наличия редких

микрокальцинатов. Рабочая Группа ВОЗ определила, что UDH не является значительным фактором риска, на сегодняшний день нет достаточных генетических признаков, чтобы отнести ее к категории предопухолевых заболеваний. Комитет американских патологов определил UDH как заболевание с небольшим риском (1,5-2,0) последующего развития инвазивного рака [Fitzgibbons P.L. et al., 1998]. Однако сохраняется предположение, что субпопуляция UDH может быть предшественником ADH [Bellamy С.О. et al., 1993]. Длительное наблюдение за пациенками с диагнозом UDH показало несколько повышенный риск последующего развития инвазивного рака. Отмечено, что у 2,6 % таких пациенток в последующем развивается инвазивный рак в интервале более 14 лет, по сравнению 8,3 годами при ADH [Tavassoli F.A., Norris H.J., 1990]. В другом исследовании абсолютный риск развития РМЖ при пролиферативной мастопатии в течение 15 лет был в пределах 4 % [Dupont W.D., Page D.L., 1985].

UDH характеризуется наличием нерегулярно сформированных и различных по размерам вторичных просветов, часто расположенных по периферии. В некоторых случаях, пролифераты имеют солидную структуру и внутрипротоковые просветы не определяются. Цитологически поражение представлено клетками с нечеткими краями, изменениями в окраске цитоплазмы, а также нарушениями формы и размеров ядер. Смесь эпителиальных, миоэпителиальных и метапластических апокринных клеток встречается редко. Наличие или отсутствие микрокальцинатов и некроза не влияют на постановку диагноза. В редких случаях UDH с некрозом может быть принята за DCIS. При UDH отмечается мозаичная положительная реакция с высокомолекулярными цитокератинами [Nagle R.B. et al., 1986; Otterbach F. et al., 2000], такими как СК5, 10, 14 (клон CK34betaE12 или клон Д5/16а В4), а также положительная реакция с Е-кадхерином. Процент ER позитивных клеток при данной патологии несколько больше по сравнению с нормальной тканью молочной железы [Shoker В.S. et al., 1999]. Увеличение

уровня экспрессии циклина D1 было описано в 11-19 % случаев UDH [Heffelfmger S.C. et al., 2000].

Экспрессия Р53 не была обнаружена при UDH, как и в других доброкачественных поражениях [Lakhani S.R., 1999], отсутствовали также мутации гена Р53, кроме наследственных мутаций у пациентов с синдромом Li-Fraumeni [Allred D.C. et al., 2001].

Поверхностная эпителиальная атипия является собирательным термином, признаваемым не всеми авторами, тем не менее он используется в классификации ВОЗ (2000).

Поверхностный тип эпителиальной атипии представляет собой изменения, характеризующиеся заменой нормальных эпителиальных клеток одним или несколькими (до 3-5) слоями цилиндрических или призматических, умеренно атипичных клеток. Очень редко внутри протоков образуются аркады и микрососочковые образования. Вовлеченные дольки и терминальные протоки нередко увеличиваются в размере и могут содержать секрет или хлопьевидный материал, в котором часто обнаруживаются микрокальцинаты.

Атипическая протоковая гиперплазия (ADH) является предопухолевым внутрипротоковым поражением, характеризующимся пролиферацией равномерно расположенных, мономорфных клеток. Комитет американских Патологов (САР) определил риск последующего развития инвазивного рака молочной железы при ADH как умеренный (4.0-5.0) [Fitzgibbons P.L. et al., 1998]. При постановке диагноза ADH по результатам биопсии инвазивная карцинома в последующем обнаруживается у 3.7-22 % женщин [Bodian С.А. et al., 1993; Dupont W.D., Page D.L., 1987; Krieger N., Hiatt R.A., 1992]. С другой стороны, ADH присутствовала у 2.2 % женщин из контрольных групп, у которых в дальнейшем инвазивный рак обнаружен не был [Palli D. et al., 1991; London SJ. et al., 1992]. Средний интервал возникновения инвазивного рака после постановки диагноза АДГ - 8.3 года

по сравнению с 14.3 годами у женщин с диагнозом UDH [Tavassoli F.А., Norrie H.J., 1990].

Имеется большое количество сообщений о различном уровне относительного риска (ОР) при ADH с интервалом развития от 2.4 до 13 [Carter C.L. et al., 1988; Dupont W.D., Page D.L., 1985; Marshall L.M. et al., 1997; McDivitt R.W. et al., 1992]. Верхние значения относительного риска (OP) выше таковых при DCIS (8-11) [Dupont W.D., Page D.L., 1985; Fitzgibbons P.L. et al., 1988]. С другой стороны, OP = 2.4 при ADH, о котором сообщается в одном из исследований [Marshall L.M. et al., 1997], намного ближе к уровню ОР= 1.9 при UDH.

Отличительная особенность этого вида поражения - пролиферация равномерно расположенных, мономорфных клеток с овальными или округлыми ядрами. Клетки могут образовывать микропапиллярные структуры, розетки, листовидные расширения, аркады, солидные и криброформные структуры. Цитоплазма клеток ацидофильна, иногда мелкозерниста. Ядра преимущественно овальной формы, часто наслаиваются друг на друга. Ядрышки мелкие, единичные. Микрокальцинаты могут отсутствовать, однако их наличие не влияет на постановку диагноза.

Увеличение уровня экспрессии циклина D1 выявляется в 27-57 % случаев ADH [Zhu X.L. et al., 1998]. Экспрессия белка ТР53 при ADH, как правило, отсутствует [Andersen J.А., 1977]. Почти 90 % ADH также не экспрессируют высокомолекулярные цитокератины (CK34BetaE12 и D5/16 В4) и эта особенность используется при дифференцировки ADH от UDH [Nagle R.B. et al., 1986; Otterbach F. et al., 2000].

1.4 Протоковая карцинома in situ

Протоковая карцинома in situ представляет собой неопластическое внутрипротоковое поражение, характеризующееся увеличенной эпителиальной пролиферацией, клеточной атипией и потенциальной способностью к инвазии. DCIS считается предопухолевым заболеванием, с

относительным риском развития инвазивного рака молочной железы на уровне 8-11 [Dupont W.D., Page D.L., 1985; Fitzgibbons P.L. et al., 1998].

Увеличение частоты случаев DCIS было отмечено после широкого введения в практику маммографического скрининга в 1983 г. Среднее ежегодное увеличение заболеваемости DCIS в период с 1973-1983 гг. состовляло 3,9 % и в последующем возросло до 17,5 % ежегодно в период 1983 - 1992 гг. [Ernster V.L. et al., 2000].

По данным Emster и соавт., 3,4 % женщин с диагнозом DCIS, диагностированным в промежутке между 1978 и 1983 гг. (так называемая пре-маммографическая эра), умерли от рака молочной железы в течение 10 лет несмотря на то, что большинству была проведена мастэктомия. С другой стороны, только 1,9 % женщин, с диагнозом DCIS выявленным между 1984 и 1989 гг., умерли от рака в течение 10 лет, несмотря на увеличивающуюся тенденцию к органосохраняющим операциям [Ernster V.L. et al., 2000]. Летальность при этом связана, в первую очередь, с наличием невыявленных очагов инвазивного рака при постановке диагноза DCIS, прогрессией не полностью удаленного остатка DCIS и развитием инвазивного рака de novo в другом секторе той же или контрлатеральной молочной железы [Ernster V.L. et al., 2000].

Клинически проявляются около 10 % DCIS, до 5 % обнаруживаются случайно при исследовании хирургического материала, удаленного по другим причинам. Клинические признаки DCIS включают в себя:

- изменения при пальпации;

- патологические выделения из соска;

- изменения соска, связанные с болезнью Педжета.

Безусловно, основным методом обнаружения DCIS является маммография. В текущих программах скрининга 10-30 % всех обнаруженных злокачественных очагов относятся к DCIS [Evans AJ. et al., 2001; Idvall I. et al., 2001]. В основном мамографическая картина базируется на обнаружении

выраженных микрокальцинатов, характерных для большинства этих поражений [Stomper P.C., Connolly J.L., 1992].

Кальцинаты при хорошо дифференцированном DCIS имеют обычно многослойный, прозрачный тип, напоминают псамомные тельца. Часто они развиваются наподобие жемчужин в просвете полостей и проявляются на маммограмме как гроздевидные структуры. Кальцинаты, связанные с низкодифференцированным DCIS, гистологически почти исключительно аморфного типа, развивающиеся в очагах некроза. На маммограмме они выглядят как линейные, часто с разветвлениями или как грубые, зернистые. Кальцинаты, связанные с умеренно дифференцированным DCIS, могут иметь как аморфный, так и многослойный тип.

В настоящее время нет универсальной классификации DCIS. Было предложено множество систем классификации для DCIS, большинство из которых было основано на архитектонике DCIS. На последней согласительной конференции экспертов по проблеме рака молочной железы было принято решение расширить критерии подхода к классификации. Большинство экспертов полагают, что такая классификация DCIS должна отражать биологические свойства опухоли наряду с оценкой некоторых клинических признаков [Anon. Consensus Conference.., 1997; Lagios M.D. et al., 1989; Recht A. et al., 1998]. При этом основными критериями являются:

- степень ядерного полиморфизма;

- некроз;

- поляризация;

- архитектоника;

- края (расстояние от любого операционного края до самого близкого очага DCIS);

- размер очага DCIS;

- микрокальцинаты, связанные со структурами DCIS, и кальцинаты вне области DCIS;

- корреляция гистологической картины с рентгенологическими и маммографическими данными.

Выделяют три степени ядерного полиморфизма:

- низкая степень (ЯП 1). Внешний вид ядер мономорфный, размер 1.52.0 диаметра нормальных эритроцитов крови или ядра протоковой эпителиальной клетки. Хроматин обычно разбросанный, рассеянный, встречаются единичные ядрышки и фигуры митоза;

- умеренная степень полиморфизма (ЯП 2). Ядра, которые полностью не отвечают критериям двух крайних групп;

высокая степень полиморфизма (ЯП 3). Внешний вид ядер полиморфный, размер ядра обычно более 2.5 диаметра эритроцитов крови или ядра протоковой эпителиальной клетки. Ядра имеют везикулярную структуру, отмечается нерегулярное распределение хроматина, многочисленные ядрышки и фигуры митоза.

Переходя к рассмотрению такого морфологического признака, как некроз, обратим внимание на то, что его наличие отмечается во многих исследованиях, где оценивался риск, связанный со степенью ядерного полиморфизма. Считается, что наличие некроза должно быть отражено в патологоанотомическом заключении. Однако на практике бывает сложно отличить некроз от секрета. Наличие теней клеток и клеточного детрита -важные признаки, позволяющие провести дифференцировку. Различают два типа некроза:

Комедонекроз: центральный зональный некроз в пределах протока, обычно имеющий линейную структуру в пределах протоков, если их разрезать продольно.

Незональный тип некроза - фокусы некроза, которые не имеют линейной структуры при продольных срезах.

Оценивая поляризацию клеток, отметим, что этот признак отражает радиальную ориентацию апикальной части опухолевых клеток по отношению к межклеточным пространствам, просвету протока или

розеткоподобных структур. Такая поляризация характерна для высокодифференцированной DCIS с крибриформными и солидными структурами, но может обнаруживаться и в высокодифференцированной DCIS с микрососочковой архитектоникой.

Наконец, большинство экспертов считает, что классификации, основанные на одной архитектурной структуре, не соответствуют современным подходам, в связи с отсутствием четкой ассоциации с ядерным полиморфизмом и невозможностью четко определить дальнейшее развитие болезни. Однако имеются и исключения, так наличие DCIS папиллярного строения, в чистом виде, обычно ассоциируется с более обширным, многоочаговым, и многополюсным поражением. Поэтому было принято, что строение DCIS должно быть отражено в патоморфологическом заключении. В случаях разнообразия структур, в пределах одного и того же поражения, они должны быть перечислены в порядке уменьшения.

Комитетом были приняты следующие виды гистологических структур:

- угревидные

- криброзные с папиллярными структурами

- папиллярные

- солидные

Некроз может встречаться в любой из этих структур [Lagios M.D. et al., 1989; Recht А. etal., 1998].

В зависимости, прежде всего, от степени ядерного полиморфизма и внутрипротокового некроза, в меньшей степени от митотической активности и гистологического строения, DCIS подразделяют на три степени дифференцировки. Часто обнаруживается DCIS разной степени дифференцировки в пределах одной и той же биопсии или даже в пределах одного и того же протока. В случае наличия более одного вида DCIS, степень дифференцировки определяется по наихудшему компоненту.

Высокодифференцированная DCIS представлена мелкими, мономорфными клетками, образующими аркады, микропапиллярные,

криброзные или солидные структуры. Ядра однородны и имеют правильное распределение хроматина с малозаметными нуклеолами. Встречаются редкие фигуры митоза. Некроз отсутствует. Микрокальцинаты имеют вид псамомных телец. В просвете протока могут встречаться слущенные клетки, однако наличие некроза и угревидная структура не характерны для высокодифференцированного DCIS.

В отличие от высокодифференцированного очаг низкодифференцированной DCIS обычно занимает более 5 мм, но даже наличие единственного протока менее 1 мм с типичными морфологическими особенностями достаточно для постановки диагноза. Очаги образованы резко атипичными клетками, расположенными как в один слой, так и с формированием микропапиллярных, криброзных и солидных структур. Ядра резко полиморфны, плохо поляризованы, с нечетким контуром и грубым распределением хроматина и четкими нуклеолами. Фигуры митоза и микрокальцинаты встречаются часто, но их наличие необязательно. Характерным признаком для низкодифференцированной DCIS является так называемый «комедо-некроз» с наличием большого количества некротических масс, окруженных пролиферирующими крупными полиморфными клетками опухоли.

Кроме классических вариантов DCIS выделяют и другие. Так, в ряде случаев DCIS образован из веретенообразных [Farshid G. et al., 2001], апокриновых [Tavassoli F. А., Norris HJ., 1994], перстневидных, нейроэндокринных, плоскоэпителиальных или светлых клеток. Нет единого подхода к оценке этих вариантов. Существует мнение, что для этого может быть использовано определение степени ядерного полиморфизма и некроза [Tavassoli F.A., Norris H.J., 1994].

Молекулярно-генетические исследования DCIS и атипической протоковой гиперплазии, проведенные с целью определения потери гетерозиготности, показали схожие генетические повреждения, свидетельствующие о клональном происхождении этих заболеваний. Кроме

того, было показано, что неинвазивные (in situ) и инвазивные структуры РМЖ имеют идентичные молекулярно-генетические изменения, т.е. являются ступенями одного и того же патогенетического процесса. Эти находки совпадают с наблюдениями о сходстве морфологической характеристики in situ и инвазивного компонента рака [Lampejo, 1994]. Эта концепция в определенной мере совпадает с гипотезой о том, что рак in situ низкой степени злокачественности превращается в инвазивный рак также низкой степени злокачественности, и, наоборот, рак in situ высокой степени злокачественности прогрессирует в инвазивный рак высокой степени злокачественности.

По мнению Tabar (1992), опухоль прогрессирует от низкой к высокой злокачественности, а пропорция опухолей высокой степени злокачественности увеличивается с нарастанием размера опухоли. Однако, последние исследования показывают, что это не так.

Исследования DCIS с использованием методики сравнительной геномной гибридизации дали возможность сформулировать модель патогенеза DCIS [Buerger, 1999]. Выяснилось, что различные морфологические виды DCIS имеют специфические генетические изменения, не встречающиеся при других вариантах. Хорошо дифференцированная DCIS ассоциируется с потерей аллелей 16q и 17q, в то время как опухоли промежуточной и высокой степеней злокачественности имеют потери значительно большего числа хромосомных структур [Fujii, 1996; Chuaqui, 1997]. Аналогичные изменения при атипической дольковой гиперплазии и дольковой карциноме in situ выражаются в подобных генетических аберрациях с потерей материала в локусах 16p, 16q, 17q, 22q [Lu, 1998]. Хотя DCIS низкой степени злокачественности и атипическая протоковая гиперплазия генетически не сходны с DCIS высокой степени злокачественности, они имеют заметное сходство с дольковой карциномой in situ и атипической дольковой гиперплазией. Эти наблюдения ставят под сомнение широко распространенное мнение о том, что дольковая и

протоковая карциномы in situ являются различными заболеваниями, а DCIS -гомогенным процессом. Очевидно, что использование молекулярных маркеров будет способствовать улучшению диагностики рассматриваемого типа у морфологически сходных опухолевых образований.

В последнее время появился ряд работ показывающих, что для прогноза рака молочной железы важны не только размер, степень злокачественности опухоли, но и вид эпителия, из которого данная опухоль исходит. В структуре ТПДЕ имеются два вида эпителия - люминальный и базальный. Опухоли, сохраняющие свойства клеток базального эпителия отличаются менее благоприятным прогнозом.

1.5. Перспективы использования молекулярных маркеров прогноза в диагностике предраковых поражений молочной железы

В настоящее время большое внимание в отечественной и зарубежной литературе уделяется молекулярным маркерам, в частности: митотическому индексу, рецепторам эстрогенов и прогестерона, Her2/neu, Ki-67, Bcl-2, р53.

Введение меченых атомов бромодеоксиуридина (BrdU) in vivo показало, что нет значительных различий между индексом пролиферации при UDH и ADH, но индекс пролиферации значительно увеличен в DCIS [Carter C.L. et al., 1988]. С антителом Ki67 самый высокий индекс пролиферации (13 %) был отмечен при DCIS с угревидными структурами, в то время как ИП при высокодифференцированной DCIS с наличием криброзных структур был существенно ниже (4,5 %), а при наличии микрососочковых структур был равен 0% (61). Анеуплоидия была найдена в 7 % UDH, 13-36 % ADH, и 30-72 % при высоко- и низкодифференцированной DCIS соответственно [Carpenter R. et al., 1987; Crissman J.D. et al., 1990; Eriksson E.T. et al., 1994].

Эстроген, как и прогестерон, играет центральную роль в регулировании роста и дифференцировке эпителия молочной железы [Allred D.C. et al., 2001]. Экспрессия и концентрация этих двух рецепторов используются как

клинический индекс потенциального терапевтического ответа, а также и как маркеры прогноза развития инвазивного рака молочной железы. Только в нескольких исследованиях показана роль рецепторов эстрогена (ER) при внутрипротоковых пролиферативных повреждениях. При DCIS приблизительно в 75 % случаев отмечается положительная реакция с ER [Beckmann M.W. et al., 1997; Karayiannakis A.J. et al., 1996], причем определяется прямая ассоциация между ER-позитивностью и степенью дифференцировки опухоли [Karayiannakis A.J. et al., 1996]. Ряд исследований показывает, что почти все случаи ADH высоко экспрессируют ER практически во всех клетках [Allred D.C. et al., 2001; Iqbal M. et al., 2001; Shoker B.S. et al., 1999]. Интрересно, что зависимость между количеством ER-положительных клеток и возрастом пациентки, обнаруживаемые в нормальном эпителии молочной железы, нарушается при ADH [Shoker B.S. et al., 1999].

Регулятор апоптоза Bcl-2 — внутриклеточный белковый фактор, основной представитель семейства Вс1-2. Подавляет апоптоз во многих клеточных системах, включая лимфогематопоэтические и нейрональные клетки. Регулирует клеточную смерть, контролируя проницаемость митохондриальной мембраны. Ингибирует каспазы за счёт предотвращения выхода цитохрома с из митохондрий и/или за счёт связывания фактора, активирующего апоптоз - АРAF1.

Циклин D1 играет важную роль в регуляции перехода клетки в фазу Gl клеточного цикла. Ген циклина Dl (CCND1) считают потенциальным онкогеном, усиление его экспрессии встречается приблизительно в 20 % случаях DCIS. Основными белками, контролирующим скорость прохождения Gl-фазы в клетках высших эукариот, являются циклины D-типа. Существуют три типа циклина D, которые не являются взаимозаменяемыми; Циклин D1 в отличие от D2 и D3 играет особую роль в дифференцировке и имеет высокую аффинность к белку ретинобластомы

(Rb). Циклины группы D связываются с Rb и, вероятно, такое взаимодействие активирует процесс фосфорилирования Rb циклин-зависимыми протеинкиназами cdc2 , cdk2 , cdk4 , cdk5 и cdk6 и, таким образом, инактивирует Rb. С другой стороны, Rb может играть роль в инактивации циклинов. Циклины группы D экспрессируются в большинстве типов клеток, причем их экспрессия активируется при переходе клетки от состояния покоя к делению (фаза G1). Ген циклина D1 амплифицирован в 20-30% опухолей пищевода и опухолей молочной железы ( Jiang и сотр., 1993 , Motokura и Arnold, 1993 ).

Белок р53 является продуктом гена-супрессора опухоли р53 и экспрессируется во всех клетках организма. При отсутствии повреждений генетического аппарата белок р53 находится в неактивном состоянии, а при появлении повреждений ДНК активируется. Активация заключается в приобретении протеином способности связываться с ДНК и активировать транскрипцию генов, которые содержат в регуляторной области нуклеотидную последовательность, обозначаемую как р53-response element (участок ДНК, с которым связывается белок р53). Таким образом, р53 — фактор, запускающий транскрипцию огромной группы генов и активирующийся при накоплении повреждений ДНК. Результатом активации р53 является остановка клеточного цикла и репликации ДНК; при сильном стрессовом сигнале — запуск апоптоза. Возникающие в опухолевой клетке мутации ТР53 приводят к существенным нарушениям его экспрессии и возникновению постоянной активации всех сигнальных путей, ведущих к усиленной пролиферации клеток. При РМЖ мутации ТР53 ассоциируются, как правило, с низкой степенью дифференцировки опухоли. Наличие этого белка связывается с повышенной агрессивностью опухоли и низким клиническим эффектом лечения.

Анализ литературных источников показывает, что предраковые процессы зачастую представляют значительные трудности для

морфологической диагностики. Важнейшим фактором при этом выступает отсутствие четких морфологических критериев для точной диагностики дисплазий и ранних форм высокодифференцированного рака. С тех пор, как в конце XIX века возникло понятие «предрак», усилия многих патологоанатомов были направлены на то, чтобы дать морфологическую характеристику предракового поражения. Эти описания охватывают целую гамму изменений - от дистрофических до пролиферативных. Возросшее внимание клиницистов и патологоанатомов к предопухолевым неоплазиям привело к тому, что морфологические и клинические классификации стали выделять заболевания и патологические процессы, особенно часто предшествующие развитию рака и других злокачественных опухолей.

В связи со сложностями диагностики, прежде всего, прицельно изучаются неинвазивные формы РМЖ, в частности протоковая карцинома in situ. Ретроспективные исследования показали, что клинически определяемая (пальпируемая) форма DCIS прогрессирует в инвазивный рак в 65% случаев [Семиглазов В.В., 2001; 2003; Holland, 2004]. Как часто переходят в инвазивный рак непальпируемые DCIS, выявляемые только с помощью маммографии, остается неясным. Результаты Канадского скринингового исследования показали, что обнаружение и последующее лечение пальпируемых форм DCIS не привело к сокращению частоты возникновения инвазивного РМЖ на протяжении 11 лет наблюдения.

Работы последних лет свидетельствуют о том, что прогноз DCIS в значительной мере определяется степенью ее злокачественности. Поэтому скрининг может представлять большую пользу женщинам с определенными формами DCIS, например, с опухолями 2-3 степеней злокачественности. Для других форм DCIS остается открытым вопрос, перевешивает ли потенциальная польза их обнаружения побочные эффекты самого скрининга (тревога, ненужная операция, лучевая терапия).

Общепризнанно, что определение прогноза любого онкологического заболевания, включая и рак молочной железы, предполагает по существу

идентификацию маркеров, которые в той или иной степени связаны с перечисленными биологическими особенностями опухоли и позволяют прогнозировать как его естественную историю, так и подбирать оптимальную лечебную тактику и предсказывать ее эффективность. Практически выбор метода лечения определяется стадией опухолевого процесса, гистологической структурой опухоли (и степенью ее злокачественности), уровнем рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. 2.1. Общая характеристика обследованных больных.

В основу настоящей работы положены результаты клинического обследования 182 пациенток, проходивших лечение в МНИОИ им. П.А.Герцена с 1993 по 2009 год по поводу предраковых заболеваний молочной железы. По результатам морфологического исследования больные были разделены на 4 группы (таблица 1).

В первую группу вошли 62 пациентки (34,1 %) с тяжелой дисплазией, которую обозначали далее как «дисплазия». В современной литературе для данной группы поражений используют термин «атипическая гиперплазия». Но мы с этим не согланы, т.к. это противоречит классическому определению гиперплазии. ГИПЕРПЛАЗИЯ (от гипер... и греч. plasis - образование), увеличение числа структурных элементов тканей (клеток, волокон) вследствие избыточного их образования, напр., при усилении функции органа, воспалении, предраке. В отличие от гиперплазии, дисплазия -нарушение развития тканей и клеток. Вторую группу составила 71 пациентка (39,0 %) с протоковой карциномой in situ молочной железы, в дальнейшем обозначенную как «внутрипротоковый рак». В третью группу были включены 28 женщин (15,4 %) с дольковой карциномой in situ, далее обозначенную как «внутридольковый рак». В четвертую группу вошла 21 пациентка (11,5 %) с карциномой in situ с началом инвазии, эта группа обозначалась как «микроинвазивный рак».

Таблица 1. Распределение пациенток по группам.

Группы Абс. %

Дисплазия 62 34,1

Внутрипротоковый рак 71 39,0

Внутридольковый рак 28 15,4

Микроинвазивный рак 21 11,5

Всего 182 100

Средний возраст больных, включенных в исследование, составлял 56,4 года (20 - 75 лет). 75 (41,2 %) пациенток находились в менопаузе, 107 (58,8 %) - в репродуктивном периоде.

Критериями исключения из исследования служили:

- возраст старше 80 лет;

- сочетание предраковых поражений с инвазивным раком молочной железы.

Локализации процесса представлена в таблице 2. При дисплазии в 31 случае (50,0 %) процесс располагался в правой молочной железе, у 27 женщин (43,6 %) в левой молочной железе и в 4 случаях (6,4 %) поражение было двухсторонним. При внутрипротоковой карциноме значимых различий в расположении патологического процесса не наблюдалось, у 35 пациенток (49,3 %) поражение было обнаружено в левой молочной железе и в 36 случаях (50,7 %) - в правой. Аналогичная картина наблюдалась и при микроинвазивном раке т эки: в 10 (47,6 %) случаях очаг поражения располагался слева, 10 (47,6 %) - справа и в одном случае (4,8 %) поражение было двухсторонним. При внутридольковом раке в 12 случаях (42,9 %) патологический процесс располагался слева, а в 16 случаях (57,1 %) - справа.

Таблица 2. Распределение пациенток по локализации процесса.

Группы Правая МЖ Левая МЖ Обе

Абс. % Абс. % Абс. %

Дисплазия (п=62) 31 50,0 27 43,6 4 6,4

Внутрипротоковый рак (п=71) 36 50,7 35 49,3 - -

Внутридольковый рак (п=28) 16 57,1 12 42,9 - -

Микроинвазивный рак (п=21) 10 47,6 10 47,6 1 4,8

Всего (п=182) 93 51,1 84 46,2 5 2,7

На момент постановки диагноза больным были выполнены различные виды оперативных вмешательств. Так, секторальные резекции были проведены 138 (75,8 %) пациенткам, из них 61 (98,4 %) по поводу дисплазии, 45 (63,4 %) - при внутрипротоковом раке, 18 (64,3 %) - при внутридольковом

и 14 (66,7 %) при микроинвазивном раке (таблица 3). В 16 (11,6 %) случаях были выполнены двусторонние секторальные резекции.

Таблица 3. Распределение пациенток, которым были выполнены секторальные

резекции.

Группы больных Абс. %

Дисплазия (п=62) 61 98,4

Внутрипротоковый рак (п=71) 45 63,4

Внутридольковый рак (п=28) 18 64,3

Микроинвазивный рак (п=21) 14 66,7

Всего (п=182) 138 75,8

Расширенные секторальные резекции с лимфаденэктомией выполнены в 31 случае (17,0 % всех обследованных), из них одной больной (1,6 %) с дисплазией, 19 пациенткам (26,8 %) при внутрипротоковом раке, 3 пациенткам (10,7 %) при внутридольковом и 8 женщинам (38,1 %) при микроинвазивном (таблица 4).

Таблица 4. Распределение пациенток, которым были выполнены расширенные секторальные резекции с лимфаденэктомией.

Группы Абс. %

Дисплазия (п=62) 1 1,6

Внутрипротоковый рак (п=71) 19 26,8

Внутридольковый рак (п=28) 3 10,7

Микроинвазивный рак (п=21) 8 38,1

Всего (п=182) 31 17,0

7 больным были выполнены радикальные мастэктомии (двум женщинам при внутрипротоковом раке, 5 - при микроинвазивном).

В 6 случаях диагноз был поставлен после толстоигольной биопсии: 5 пациенткам при внутрипротоковом раке и одной - при микроинвазивном.

В ранние сроки после постановки диагноза части пациенток выполнялись повторные операции, в основном расширенные секторальные резекции с лимфаденэктомией, которые, как показано в таблице 5, были выполнены в 32 случаях (17,6 % всей выборки).

Таблица 5. Распределение пациенток, которым были выполнены расширенные секторальные резекции после постановки диагноза

Группы Абс. %

Дисплазия (п=62) 2 3,2

Внутрипротоковый рак (п=71) 17 30,0

Внутридольковый рак (п=28) 8 28,6

Микроинвазивный рак (п=21) 5 23,8

Всего (п=182) 32 17,6

Повторные операции в объеме мастэктомии была выполнена в 13 случаях (7,1% из общей группы больных). Распределение больных, которым были выполнены мастэктомии после постановки диагноза, по группам представлено в таблице 6.

Таблица 6. Распределение пациенток, которым были выполнены повторные

операции в виде мастэктомии.

Группы Абс. %

Внутрипротоковый рак (п=71) 6 8,5

Внутридольковый рак (п=28) 2 7Д

Микроинвазивный рак (п=21) 5 23,8

Всего (п=182) 13 7,1

В связи с тем, что рецидивы рака in situ не могли быть отслежены во всей группе больных и были выявлены нами только у 5 пациенток, причем во всех случаях - не ранее, чем через 2 года после проведенного оперативного лечения (в среднем - через 4 года), что составило 2,7% от всей группы обследованных больных, отдаленные результаты нами не оценивались. 2.2 Методы исследования

При макроскопическом обнаружении уплотнения из него вырезали от 3 до 7 кусочков размерами 2x2x0,5 см для гистологического исследования. Из ткани, окружающей опухоль, вырезали от 5 до 8 кусочков.

В случаях секторальной резекции исследовали края резекции сектора. В молочных железах, где макроскопически опухоль не обнаруживалась, иссекали фрагменты ткани более плотные на ощупь, а также отличающиеся от окружающей ткани по цвету и оттенку. Размеры образцов были такие же,

как и в случаях с видимой опухолью. Материал фиксировали в 10 % растворе забуфереиного нейтрального формалина в течение 24 ч, обезвоживали в батарее спиртов в возрастающей концентрации от 70 до 100 %, заливали в парафин и на ротационном микротоме готовили срезы толщиной 5-7 микрон, которые окрашивали гематоксилином и эозином по общепринятой методике. При установлении диагноза дисплазии, карциномы in situ или карциномы in situ с началом инвазии проводили дополнительные иммуногистохимические исследования.

Для количественной оценки ряда морфологических характеристик (некроз, поляризация клеток по отношению к базальной мембране) производили оценку по принципу: 0 - отсутствие признака, 1 - наличие признака.

Для иммуногистохимического исследования были использованы 15 коммерческих наборов моно- и поликлональных антител, которые по функциональной значимости распределялись следующим образом:

- маркеры пролиферативной активности - Ki-67;

- рецепторы стероидных гормонов - эстрогеновые (ER) и прогестероновые (PgR);

- маркеры апоптоза Вс1-2;

- супрессоры опухолевого роста - р53, циклин D1;

- молекулы адгезии - Е-кадхерин, бета-катенин;

- компоненты внеклеточного матрикса — коллаген IV типа;

- цитокератины - СК-5/6, СК-7, СК-19, СК-14, СК-Н. Условия проведения реакций (метод восстановления антигенной активности и использованные разведения антител) представлены в таблице 7.

Таблица 7. Характеристика использованных антител.

Наименование Фирма-производитель Разведение Условия демаскировки

ER моноклональные Dako 1:35 121°, рНб.О цитратный буфер

PgR Dako 1:50 121°, рНб.О

моноклональные цитратный буфер

Ki-67(MIB.l) моноклональные Dako 1:40 121°, рН 6.0 нитратный буфер

P53(D07) моноклональные Dako 1:70 121°, рН 6.0 нитратный буфер

Вс12 моноклональные Dako 1:40 121°, рНб.О цитратный буфер

Е-кадхерин моноклональные Dako 1:100 121°, рН 6.0 нитратный буфер

Р-катенин моноклональные Dako 1:200 121°, рН 6.0 нитратный буфер

СК-Н (34рЕ12) Dako 1:50 121°, рН 6.0 нитратный буфер

СК 5/6 Dako 121°, рН 6.0 нитратный буфер

Коллаген IV моноклональные Dako RTU Протеиназа К

СК 7 Dako RTU 121°, рНб.О нитратный буфер

СК 14 Novocastra 1:70 121°, рН 6.0 нитратный буфер

СК 19 Dako 1:50 121°, рН 6.0 нитратный буфер

Гладкомьппеч-ный актин Dako 1:50 121°, рН 6.0 нитратный буфер

Циклин D1 моноклональные Dako 1:50 121°, рН 9.0 трис-ЭДТА

Материал для исследования методом иммуногистохимии фиксировали 10 % нейтральным формалином в течение 24 ч, заливали в парафин, готовили срезы толщиной 4 мкм, которые наносили на высокоадгезивные стекла и высушивали при температуре 37°С в течение 18 ч.

Восстановление антигенной активности проводили в миниавтоклаве «2100 Retrieval» («Pick Cell») при 121° С в течение 20 мин и последующем остывании в течение 90 мин. Восстановление проводили в цитратном буфере рН 6,0 или в трис-ЭДТА-буфере рН 9,0, для некоторых антител использовалась протеазная обработка.

В качестве детекционной системы применяли систему «EnVision» («Dako»), в качестве хромогена - диаминобензидин и АБС. Для получения результатов, пригодных для количественной обработки, реакции проводили с помощью автоматического иммуногистостейнера «Autostainer Dako».

Интенсивность реакций, локализованных в цитоплазме и на мембранах клеток, оценивали полуколичественным способом по балльной шкале от О до 3 с помощью анализатора изображения «Leica Q550»:

0 - отсутствие реакции,

1 - слабая реакция,

2 - умеренная реакция,

3 - сильная реакция.

Результаты реакций с антигенами, имеющими ядерную локализацию (Ki67, р53, Ьс12, рецепторы эстрогенов и прогестеронов) оценивали путем подсчета количества окрашенных ядер на 100 ядер в 3 полях зрения, полученные результаты выражали в процентах. Результаты реакции с рецепторами эстрогенов и прогестерона оценивали по 8 бальной шкале. 2.3 Статистическая обработка данных

Обработку данных проводили на персональном компьютере в программе «Статистика» (Statsoft, Inc). Сравнительный анализ параметрических признаков проводился с помощью критерия Стьюдента, непараметрических количественных признаков проводили с помощью критерия Манна-Уитни. Для сравнения качественных признаков использовали критерии хи-квадрат (х2) и Фишера.

Для определения наличия и количественной характеристики выраженности связи между отдельными структурно-функциональными показателями проводили корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Ефремов, Геннадий Дмитриевич

ВЫВОДЫ

1. Высокая частота экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, наличие рассеянной экспрессии СК-5/6 и СК-14 (р=0,0005), менее частая экспрессия циклина D1 (р<0,05) наряду с гистологическими критериями, характерна для дисплазии, а не для внутрипротоковой карциномы.

2. Отсутствие экспрессии СК-Н и положительная экспрессия Е-кадхерина и Р-катенина (р=0.0005) наряду с компактным расположением клеток во внутрипросветных пролифератах позволяет достоверно дифференцировать протоковую карциному in situ от дольковой. Применение Р-катенина в случаях абберантной экспрессии Е-кадхерина позволяет избежать ошибок в диагоностике интраэпителиальных неоплазий молочной железы.

3. Использование двух иммуногистохимических маркеров: коллагена IV типа и гладкомышечного актина позволяет установить диагноз микроинвазивного рака в большинстве случаях (70,8%), однако для увеличения чувствительности метода необходимо применение дополнительных маркеров.

4. При увеличении уровня катаплазии клеточных элементов прединвазивных поражений молочной железы значительно возрастает частота экспрессии Ki-67 и р53 (р<0,05) с одновременным снижением частоты экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону и Ьс12 (р<0,05), что позволяет выделить эти маркеры в панель, используемую для оценки уровня дифференцировки и злокачественного потенциала неоплазий.

5. Низкая степень дифференцировки опухолевых клеток (NG-3) при внутрипротоковой карциноме in situ ассоциируется с высокой частотой выявления некроза, нарушением поляризации клеток, снижением частоты экспрессии рецепторов к эстрогенам, прогестерону (р=0,0006) и Ьс1-2 (р=0,0005), повышением частоты экспрессии рецепторов к р53, Кл-67 (р<0.05).

6. Отсутствие различий в экспрессии протеинов-регуляторов клеточного цикла, пролиферации и апоптоза между низкодифференцированным внутрипротоковым раком и микроинвазивной карциномой, позволяет применить данную панель для оценки риска развития инвазивной карциномы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гистологическое исследование при неоплазиях молочной железы следует дополнять иммуногистохимическим анализом, результаты которого позволяют осуществлять дифференциальную диагностику различных видов неоплазий и дают возможность уточнения прогноза заболевания.

2. В качестве критериев дифференциальной диагностики между тяжелой дисплазией молочной железы и высокодифференцированной карциномой in situ рекомендуется использовать: уровень пролиферации мономорфных клеток с укрупнением и полиморфизмом ядер; наличие патологических митозов; сохранение поляризации ядер по отношению к базальной мембране; количество структур вовлеченных в патологический процесс; оценку экспрессии цитокератинов 5/6 и 14 типов и циклина D1.

3. В качестве критериев дифференциальной диагностики между дольковой и протоковой карциномой in situ рекомендуется использовать: характер взаимодействия клеточных элементов между сосбой во внутрипросветных пролифератах; нарушение поляризации ядер по отношению к базальной мембране; уровень экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону; характер экспрессии СК-Н, Е-кадхерина и (3-катенина; характер экспрессии р53 и циклина D1.

4. Для оценки инвазивного потенциала неоплазий МЖ целесообразно использовать следующие гистологические и иммуногистохимические признаки: степень дифференцировки клеток; наличие некроза; наличие поляризации; экспрессию эстрогеновых и прогестероновых рецепторов; экспрессию р53, bcl-2, Ki-67.

5. Для достоверного определения микроинвазии необходимо использование комбинации из нескольких иммуногистохимических маркеров (например, гладкомышечного актина и коллагена IV типа).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Ефремов Г.Д., Франк Г.А. // Классификация протокового рака in situ молочной железы. // Российский онкологический журнал. 2010 № 3, с.53-56.

2. Ефремов Г.Д., Завалишина Л.Э., Франк Г.А. // Иммуногистохимические методы дифференциальной диагностики протоковых и дольковых карцином in situ молочной железы. // Онкохирургия 2012, Т 4-2, с.26-32.

3. Ефремов Г.Д., Завалишина Л.Э. // Иммуногистохимическая характеристика протокового рака молочной железы in situ и ее корреляция с морфологическими факторами прогноза./ЛШр ://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v 12/papers/efremovv 12 .htm// Статья опубликована 25 октября 2012 года.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ефремов, Геннадий Дмитриевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Артамонова Е.В. Роль иммунофенотипирования опухолевых клеток в диагностике и прогнозе рака молочной железы: Автореф. дисс.... д-ра мед. наук. - М., 2003.

2. Артамонова Е.В., Тупицин H.H., Кадагидзе З.Г. и др. Роль эпителиальных антигенов в диагностике и стадировании рака молочной железы // Архив патологии. - 2002. - № 6.

3. Божок A.A., Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. и др. Факторы прогноза при раке молочной железы // Современная онкологияю - 2005. - №1 (7). - С.4-9.

4. Волченко H.H., Савостикова М.В. Иммуноцитохимическое исследование при раке молочной железы // Маммология. - 2006. - № 4.

5. Герштейн Е.С., Кушлинский Н.Е. Тканевые маркеры как факторы прогноза при раке молочной железы // Практ. онкология. - 2002. - Т.З, №1.-С.38-44.

6. Ермилова В. Д. Роль современной патоморфологии в характеристике рака молочной железы // Практ. онкология. - 2002.- Т.З, №1.-С. 15-20.

7. Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С. Современные возможности молекулярно-биохимических методов оценки биологического «поведения» рака молочной железы // Вестн. РАМН.- 2001.- № 9.- С.65-70.

8. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный рак молочной железы. - СПб: Гиппократ, 1992. - 240 с.

9. Семиглазов В.Ф. Значение прогностических и предсказывающих факторов при выборе лечения у больных метастатическим раком молочной железы // Практ. онкология.- 2000.- № 2. - С.26-30.

10. Семиглазов В.В. Клиническая характеристика и лечение неинвазивных и минимальных инвазивных форм рака молочной железы. -СПб.: Эскулап, 2004.

11. Степанова Е.В., Загрекова Е.И., Ермилова В. Д. и др. Молекулярно-биологические маркеры как факторы прогноза при раке молочной железы I-IIA стадии // Арх. патолог. - 2003. - № 3. - С. 14-18.

12. Тупицын H.H., Васильев М.Б., Огнерубов H.A. Клиническое значение экспрессии трансферринового рецептора на клетках рака молочной железы // Новое в онкологии /Под ред. И.В. Поддубной, H.A. Огнерубова. Воронеж, 2001. - Вып. 5. - С. 197-209.

13. Чепышева Т.А., Гелыптейн В.И., Ермилова Я.В. и др. Экспрессия молекул межклеточной адгезии Е-кадхерина и Р-катенина в инфильтрате карциномы молочной железы // Архив патологии. - 2003. - № 3.

14. Эллиниди В.Н., Аникеева Н.В., Гончарова O.A. и др. Иммуногистохимическое исследование рецепторов эстрогенов и

прогестерона в раке молочной железы // Вопр. онкологии. - 2004. - Т. 50, № 2. - С.234-236.

15. Abbey С.К., Borowsky A.D., Gregg J.P. et al. Preclinical imaging of mammary intraepithelial neoplasia with positron emission tomography // J. Mammary Gland Biol. Neoplasia. -2006. -Vol.11 (2).-P.l37-149.

16. Abdel-Fatah T.M., Powe D.G., Hodi Z. et al. Morphologic and molecular evolutionary pathways of low nuclear grade invasive breast cancers and their putative precursor lesions: further evidence to support the concept of low nuclear grade breast neoplasia family // Am. J. Surg. Pathol. - 2008. - Vol.32 (4). -P.513-523.

17. Abdel-Fatah T.M., Powe D.G., Hodi Z. et al. High frequency of coexistence of columnar cell lesions, lobular neoplasia, and low grade ductal carcinoma in situ with invasive tubular carcinoma and invasive lobular carcinoma // Am. J. Surg. Pathol. -2007. - Vol.31 (3). -P.417-426.

18. Ackerman L.V., Katzenstein A.L. The concept of minimal breast cancer and the pathologist's role in the diagnosis of "early carcinoma" // Cancer.-1977. - Vol.39. - P.2755-2763.

19. Akashi-Tanaka S., Shien Т., Tsukagoshi S. et al. Whole-breast volume perfusion images using 256-row multislice computed tomography: visualization of lesions with ductal spread // Breast Cancer. - 2009. - Vol.16 (1). - P.62-67.

20. Akli S., Zheng P.J., Multani A.S. et al. Tumor-specific low molecular weight forms of cyclin E induce genomic instability and resistance to p21, p27, and antiestrogens in breast cancer // Cancer Res. - 2004. - Vol.64. - P.3198-3208.

21. Albonico G., Querzoli P., Ferretti S. et. al. Biological profile of in situ breast cancer investigated by immunohistochemical technique // Cancer Detect. Prev. -1998.-Vol.22.-P.313-318.

22. Alkarain A., Jordan R., Slingerland J. p27 deregulation in breast cancer: prognostic significance and implications for therapy // J. Mammary Gland Biol. Neoplasia. - 2004. - Vol.9. - P.67-80.

23. Allred D.C., Mohsin S.K., Fuqua S.A. Histological and biological evolution of human premalignant breast disease // Endocr. Relat. Cancer. - 2001. -Vol.8 (1).-P.47-61.

24. Allred D.C. et al. Accumulation of mutant p53 is associated with increased proliferation and poor clinical outcome in node negative breast cancer // J. Natl. Cancer Inst. - 1993. - Vol.85.- P.200-206.

25. Andersen J.A. Lobular carcinoma in situ: an approach to rational treatment // Cancer. - 1977. - Vol. 39. - P.2597-2602.

26. Andersen J.A. Lobular carcinoma in situ of the breast with ductal involvement. Frequency and possible influence on prognosis // Acta Pathol. Microbiol. Scand. - 1974.-Vol.82. -P.655-662.

27. Andersen J.A. Lobular carcinoma in situ. A long-term follow-up in 52 cases // Acta Pathol. Microbiol. Scand. - 1974. - Vol.82. - P.519-533.

28. Andersen J.A., Schiodt T. On the concept of carcinoma in situ of the breast // Pathol. Res. Pract. - 1980. - Vol. 166. - P. 407-414.

29. Andersen J.A., Vendelboe M.L. Cytoplasmic mucous globules in lobular carcinoma in situ. Diagnosis and prognosis // Am. J. Surg. Pathol. - 1981. - Vol.5 (3).-P.251-255.

30. Anon. Consensus Conference on the classification of ductal carcinoma in situ. The Consensus Conference Committee // Cancer. - 1997. - Vol.80 (9). -P.1798-1802.

31. Antuofermo E., Miller M.A., Pirino S. et al. Spontaneous mammary intraepithelial lesions in dogs - a model of breast cancer // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. - 2007. - Vol.16 (11). - P.2247-2256.

32. Arriola E., Rodriguez-Pinilla S.M., Lambros M.B. et al. Topoisomerase II alpha amplification may predict benefit from adjuvant anthracyclines in HER2 positive early breast cancer // Breast Cancer Res Treat. -2007. - Vol.106 (2). - P.181-189.

33. Ashikari R., Hajdu S.I., Robbins G.F. Intraductal carcinoma of the breast(1960-1969)//Cancer(Philad.).- 1971.-Vol. 28.-P. 1182-1187.

34. Ashikari R. et al. A clinicopathologic study of atypical lesion of the breast further follow-up // Pathol. Res. Pract. - 1980. - Vol.166, № 4. - P. 481490.

35. Assersohn L., Salter J., Powles T.J. et al. Studies of the potential utility of Ki67 as a predictive molecular marker of clinical response in primary breast cancer // Breast Cancer Res. Treat. - 2003. -Vol.82. - P. 113-123.

36. Attene F., Scognamillo F., Trignano E. et al. In situ carcinomas of the breast: clinical features and therapeutic strategies // Ann. Ital. Chir. - 2006. -Vol.77 (1).-P.3-10.

37. Aubele M.M., Cummings M.C., Mattis A.E. et al. Accumulation of chromosomal imbalances from intraductal proliferative lesions to adjacent in situ and invasive ductal breast cancer // Diagn. Mol. Pathol. - 2000. - Vol.9 (1). -P.14-19.

38. Bagwell C.B., Clark G.M., Spyratos F. et al. Optimizing flow cytometric DNA ploidy and S-phase fraction as independent prognostic markers for node-negative breast cancer specimens // Cytometry. - 2001. - Vol.46. -P.121-135.

39. Baldetorp B., Bendahl P.O., Ferno M., Stal O. Improved DNA flow cytometric, DNA ploidy, and S-phase reproducibility between 15 laboratories in analysis of breast cancer using generalized guidelines // Cytometry. - 2003. -Vol.56A. - P. 1-7.

40. Bane A.L., Pinnaduwage D., Colby S. et al. Expression profiling of familial breast cancers demonstrates higher expression of FGFR2 in BRCA2-associated tumors // Breast Cancer Res Treat. - 2009. - Vol.117 (1).- P.183-191.

41. Bankfalvi A. HER-2 diagnostics // Mag. Onkol. - 2002.- Vol.46, № 1 P.ll-15.

42. Bankhead A., Magnuson N.S., Heckendorn R.B. Cellular automaton simulation examining progenitor hierarchy structure effects on mammary ductal carcinoma in situ // J. Theor. Biol. - 2007. - Vol.246(3). - P.491-498.

43. Barbareschi M., Van Tinteren H., Mauri F.A. et al. p27(kipl) expression in breast carcinomas: an immunohistochemical study on 512 patients with long-term follow-up // Int. J. Cancer. - 2000. - Vol.89. - P.236-241.

44. Barnes A., Pinder S.E., Bell J.A. et al. Expression of p27kipl in breast cancer and its prognostic significance // J. Pathol.- 2003. - Vol.201. - P.451-459.

45. Barnes NL, Boland GP, Davenport A, Knox WF, Bundred NJ: Relationship between hormone receptor status and tumour size, grade and comedo necrosis in ductal carcinoma in situ. Br J Surg 2005, 92:429-434

46. Beckmann M.W., Niederacher D., Schnurch H.G. et al. Multistep carcinogenesis of breast cancer and tumor heterogeneity // J. Mol. Med. - 1997. -Vol.75 (6). - P.429-439.

47. Ben Hassouna J., Damak T., Ben Slama A. et al. Breast carcinoma arising within fibroadenomas. Report of four observations // Tunis Med. - 2007. -Vol.85 (10). - P.891-895.

48. Bentz J.S., Yassa N., Clayton F. Pleomorphic lobular carcinoma of the breast: clinicopathologic features of 12 cases // Mod. Pathol. - 1998. - Vol. 11.-P. 814-822.

49. Berman H., Zhang J., Crawford Y.G. et al. Genetic and epigenetic changes in mammary epithelial cells identify a subpopulation of cells involved in early carcinogenesis // Cold Spring Harb Symp Quant Biol. - 2005. - Vol.70. -P.317-327.

50. Berx G., Becker K.F., Hofler H., Van Roy F. Mutations of the human E-cadherin (CDH1) gene // Hum. Mutat. - 1998. - Vol.12. - P.226-237..

51. Berx G., Cleton-Jansen A.M., Nollet F. et. al. E-cadherin is a tumour/invasion suppressor gene mutated in human lobular breast cancer // EMBO J. - 1995.-Vol.14.-P.6107-6115.

52. Berx G., Cleton-Jansen A.M., Strumane K. et. al. E-cadherin is inactivated in a majority of invasive human lobular breast cancers by truncation mutations throughout its extracellular domain // Oncogene. - 1996. - Vol.13. -P.1919-1925.

53. Bianchi S., Vezzosi V. Microinvasive carcinoma of the breast // Pathol. Oncol. Res. - 2008. - Vol.14 (2). - P. 105-111.

54. Bijrker N, Meijnen P, Peterse JL et al. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma in situ: ten-year results of European Organization for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853 - a study of EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol 2006; 24:3381-3387

55. Bluff J.E., Menakuru S.R., Cross S.S. et al. Angiogenesis is associated with the onset of hyperplasia in human ductal breast disease // Br. J. Cancer. -2009. -Vol. 101 (4). - P.666-672.

56. Böcker W., Hungermann D., Weigel S. et al. Immunohistochemistry in breast pathology: differential diagnosis of epithelial breast lesions // Pathologe. - 2009.-Vol.30 (1).-P.13-19.

57. Böcker W., Hungermann D., Weigel S. et al. Atypical ductal hyperplasia and atypical epithelial proliferation of ductal type // Pathologe. -2009.-Vol.30 (l).-P.42-48.

58. Bodian C.A., Perzin K.H., Lattes R. Lobular neoplasia. Long term risk of breast cancer and relation to other factors // Cancer. - 1996. - Vol.78 (5). -P.1024-1034.

59. Bodian C.A., Perzin K.H., Lattes R. et al. Prognostic significance of benign proliferative breast disease // Cancer. - 1993. - Vol.71 (12). - P.3896-3907.

60. Boecker W., Buerger H., Schmitz K. et al. Ductal epithelial proliferations of the breast: a biological continuum? Comparative genomic hybridization and high-molecular-weight cytokeratin expression patterns // J. Pathol. -2001. -Vol.195 (4).-P.415-421.

61. Bottini A., Berruti A., Bersiga A. et al. p53 but not bcl-2 immunostaining is predictive of poor clinical complete response to primary chemotherapy in breast cancer patients // Clin. Cancer Res. - 2000. - Vol.6. -P.2751-2758.

62. Bratthauer G.L., Moinfar F., Stamatakos M.D. et. al. Combined E-cadherin and high molecular weight citokeratin immunoprofile differentiates lobular, ductal and hybrid mammary intraepithelial neoplasia // Hum. Pathol. -2002. - Vol.33. - P. 620-627.

63. Bratthauer G.L., Tavassoli F.A. Lobular intraepithelial neoplasia: previously unexplored aspects assessed in 775 cases and their clinical implications // Virchows Arch. - 2002. - Vol. 440 (2). - P.134-138.

64. Broet P., Romain S., Daver A. et al. Thymidine kinase as a proliferative marker: clinical relevance in 1,692 primary breast cancer patients // J. Clin. Oncol. - 2001. - Vol.19. - P.2778-2787.

65. Brown D.C., Gatter K.C. Ki67 protein: the immaculate deception? // Histopathology. - 2002. - Vol. 40. - P.2-11.

66. Brown P.W., Silverman J., Owens E. et al. Intraductal «noninfiltrating» carcinoma of the breast // Arch. Surg. - 1976. - Vol. 111. - P. 1063-1067.

67. Buchholtz T.A., Davis D.W., McConcey DJ. et al. Chemotherapy-induced apoptosis and Bcl-2 levels correlate with breast cancer response to chemotherapy // Cancer. - 2003 - Vol.9. - P. 33-41.

68. Buerger H., Mommers E.C., Littmann R. et al. Ductal invasive G2 and G3 carcinomas of the breast are the end stages of at least two different lines of genetic evolution // J. Pathol. - 2001. - Vol.94 (2). - P. 165-170.

69. Buzdar A.U., Valero V., Theriault R.L. et al. Pathological complete response to chemotherapy is related to hormone receptor status // Proc. Breast Cancer Conf. - San Antonio, 2003.

70. Calzada L., Martinez J.M., Sandoval T. Hormone-related factors associated with hormone receptor levels in breast cancer // Gynecol. Obstet. Invest. - 2001,- Vol.52, № 4.- P.264-268.

71. Campiglio M., Somenzi G., Olgiati C. et al. Role of proliferation in HER2 status predicted response to doxorubicin // Int. J. Cancer. - 2003. - Vol. 105. -P.568-573.

72. Carpenter R., Gibbs N., Matthews J. et al. Importance of cellular DNA content in pre-malignant breast disease and pre-invasive carcinoma of the female breast //Br. J. Surg. - 1987. - Vol.74 (10). -P.905-906.

73. Carter C.L., Corle D.K., Micozzi M.S. et al. A prospective study of the development of breast cancer in 16,692 women with benign breast disease // Am. J. Epidemiol. - 1988. - Vol.128 (3). - P.467-477.

74. Casimiro M., Rodriguez O., Pootrakul L. et al. Albanese C. ErbB-2 induces the cyclin D1 gene in prostate epithelial cells in vitro and in vivo // Cancer Res. - 2007. - Vol.67 (9). - P.4364-4372.

75. Ceccarelli C., Santini D., Chieco P. et al. Quantitative p21(waf-l)/p53 immunohistochemical analysis defines groups of primary invasive breast carcinomas with different prognostic indicators // Int. J. Cancer. - 2001. - Vol. 95. -P.128-134.

76. Celis J.E., Gromova I., Cabezon T. et al. Identification of a subset of breast carcinomas characterized by expression of cytokeratin 15: relationship between CK15+ progenitor/amplified cells and pre-malignant lesions and invasive disease// Mol. Oncol. -2007.-Vol.1.-P.321-349.

77. Chang J., Ormerod M., Powles T.J. et al. Apoptosis and proliferation as predictors of chemotherapy response in patients with breast carcinoma // Cancer. - 2000. - Vol.89 (11). - P.2145- 2152.

78. Chappius P.C., Cyclin E expression in breast cancer: predicting germline BRCA1 mutations, prognosis and response to treatment // Ann. Oncol. -2005.- Vol.16, № 5.- P.735-742.

79. Cheatle G.L., Cutler M. Tumors of the breast. - Philadelphia: J.B. Lippincott, 1931.

80. Chen Y.Y., Hwang E.S., Roy R. et al. Genetic and phenotypic characteristics of pleomorphic lobular carcinoma in situ of the breast // Am. J. Surg. Pathol. -2009. - Vol.33 (11). -P.1683-1694.

81. Chevillard S., Lebeau J., Pouillart P. et al. Biological and clinical significance of concurrent p53 gene alterations, MDR1 gene expression, and S-

phase fraction analyses in breast cancer patients treated with primary chemotherapy or radiotherapy // Clin. Cancer Res. - 1997. - Vo. 3. - P.2471-2478.

82. Citoler P., Zippel H.H. Carcinoma in situ of the breast // Verh. Dtsch. Ges. Pathol. - 1975. - Vol.59. - P.549.

83. Cobanoglu U. et al. Correlation of E-cadherin expression with clinicopathological parameters in breast carcinoma // Saudi Med J.- 2004,- Vol.25, №8.-P. 1024-1027.

84. Come C., Magnino F., Bibeau F. et al. Snail and slug play distinct roles during breast carcinoma progression // Clin. Cancer Res. - 2006. -Vol.12(18). - P.5395-5402.

85. Contreras A., Sattar H. Lobular neoplasia of the breast: an update // Arch. Pathol. Lab. Med. -2009.-Vol.133 (7).-P.l 116-1120.

86. Cornfield DB, Palazzo JP, Schwartz GF, Goonewardene SA, Kovatich AJ, Chervoneva I, Hyslop T, Schwarting R: The prognostic significance of multiple morphologic features and biologic markers in ductal carcinoma in situ of the breast: a study of a large cohort of patients treated with surgery alone. Cancer 2004, 100:2317-2327.

87. Crawford L.V., Pim D.C., Bulbrook R.D. Detection of antibodies against the cellular protein p53 in sera from patients with breast cancer // Int. J. Cancer.- 1982.- Vol.30, № 4. - P.403-408.

88. Crissman J.D., Visscher D.W., Kubus J. Image cytophotometric DNA analysis of atypical hyperplasias and intraductal carcinomas of the breast // Arch. Pathol. Lab Med. -1990. -Vol.114 (12).-P.1249-1253.

89. Cummings M.C., Aubele M., Mattis A. et al. Increasing chromosome 1 copy number parallels histological progression in breast carcinogenesis // Br. J. Cancer. - 2000. - Vol.82 (6). - P. 1204-1210.

90. Dabbs D.J. Diagnostic immunohistochemistry. - Churchill Livingstone, 2002.- 676 p.

91. Da Silva L., Parry S., Reid L. et al. Aberrant expression of E-cadherin in lobular carcinomas of the breast // Am. J. Surg. Pathol. - 2008. - Vol. 32 (5). -P.773-783.

92. De Mascarel I., MacGrogan G., Vincent-Salomon A. et al. Epithelial atypia: a marker risk of concomitant or subsequent breast carcinoma? // J. Clin. Oncol. -2008.-Vol.26 (27). - P.4514-4515.

93. De Roos M.A., De Bock G.H., De Vries J. et al. p53 overexpression is a predictor of local recurrence after treatment for both in situ and invasive ductal carcinoma of the breast // J. Surg. Res. - 2007. - Vol.140 (1). - P. 109-114.

94. Di Leo A., Gancberg D., Larsimont D. et al. HER-2 amplification and topoisomerase II alpha gene aberrations as predictive markers in node-positive breast cancer patients randomly treated either with an anthracycline-based therapy or with cyclophosphamide, methotrexate, and 5-fluorouracil // Clin. Cancer Res. -2002.-Vol.8.-P.1107-1116.

95. Di Leo A., Chan S., Paesmans M. et al. Her-2neu as a predictive marker in a population of advanced breast cancer patients randomly treated either single-agent Doxorubicin or single-agent Docetaxel // Breast. Cancer Res. Treat. -2004. - Vol.86 (3). -P.197-206.

96. Ding Y., Ruan Q. The value of p63 and CK5/6 expression in the differential diagnosis of ductal lesions of breast // J. Huazhong Univ. Sei Technolog. Med. Sei. - 2006. - Vol.26 (4). - P.405-407.

97. Dupont W.D., Page D.L. Breast cancer risk associated with proliferative disease, age at first birth, and a family history of breast cancer // Am. J. Epidemiol. - 1987. - Vol.125 (5). - P.769-779.

98. Dupont W.D., Page D.L. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease//N. Engl. J. Med. - 1985. - Vol.312 (3). -P. 146-151.

99. Durbecq V., Desmed C., Paesmans M. et al. Correlation between topoisomerase-II alpha gene amplification and protein expression in HER-2 amplified breast cancer // Int. J. Oncol. - 2004. - Vol.25. - P. 1473-1479.

100. Elledge R.M. et al. bcl-2, p53, and response to tamoxifen in estrogen receptor-positive metastatic breast cancer: a Southwest Oncology Group study // J. Clin. Oncol. - 1997. - Vol.15. - P.1916-1922.

101. Ellis I.O., Tavassoli F.A. Microinvasive carcinoma// WHO classification of tumours. Patology and Genetics of tumours of the breast and female genital organs. IARC-Press. - Lyon, 2003, -P.74-75.

102. Elwood V.E., Craig V.J. The Estrogen Receptor: A Model for Molecular Medicine // Clinical Cancer Research. - 2003.- Vol. 9.- P. 1980-1989.

103. Eriksson E.T., Schimmelpenning H., Aspenblad U. et al. Immunohistochemical expression of the mutant p53 protein and nuclear DNA content during the transition from benign to malignant breast disease // Hum. Pathol. -1994.-Vol.25 (11).-P.1228-1233.

104. Ernster V.L., Barclay J., Kerlikowske K. et al. Mortality among women with ductal carcinoma in situ of the breast in the population-based surveillance, epidemiology and end results program // Arch. Intern Med. - 2000. -Vol.160 (7). -P.953-958.

105. Esslimani-Sahla M. Increased estrogen receptor betacx expression during mammary carcinogenesis // Clin. Cancer. Res.- 2005.- Vol.11, №9.-P.3170-3174.

106. Esteva F.G., Hortobagyi G.N. Prognostic markers in early breast cancer // Breast Cancer Res.- 2004.- Vol.6, №3.- P. 109-118.

107. Eusebi V., Azzopardi J.G. Lobular endocrine neoplasia in fibroadenoma of the breast // Histopathology. - 1980. - Vol. 4. - P. 413-428.

108. Evans A.J., Pinder S.E., Ellis I.O. et al. Screen detected ductal carcinoma in situ (DCIS): overdiagnosis or an obligate precursor of invasive disease? // J. Med. Screen. - 2001. - Vol.8 (3). - P.149-151.

109. Fackler M.J., Rivers A., Teo W.W. et al Hypermethylated genes as biomarkers of cancer in women with pathologic nipple discharge // Clin. Cancer Res. - 2009. - Vol.15 (11). - P.3802-3811.

110. Farnie G., Clarke R.B. Mammary stem cells and breast cancer - role of Notch signalling// Stem Cell Rev. -2007. - Vol.3(2).-P.169-175.

111. Farshid G., Moinfar F., Meredith D.J. et al. Spindle cell ductal carcinoma in situ. An unusual variant of ductal intra-epithelial neoplasia that simulates ductal hyperplasia or a myoepithelial proliferation // Virchows Arch. -2001.-Vol.439 (1). - P.70-77.

112. Felty Q., Singh K.P., Roy D. Estrogen-induced G(l)/S transition of G(0)-arrested estrogen-dependent breast cancer cells is regulated by mitochondrial oxidant signalling // Oncogene. - 2005.- May 16.

113. Fisher E.R., Constantino J., Fisher B. et. al. Pathologic findings from the National Surgical Ajuvant Breast Project (NSABP) Protocol B-17. Five-year observation concerning lobular carcinoma in situ // Cancer. - 1996. - Vol. 78. - P. 1403-1416.

114. Fitzgibbons P.L., Page D.L., Weaver D. et al. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999. // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2000. - Vol.124 (7). - P.966-978.

115. Fitzgibbons M.D. Prognostic Factors in Breast Cancer // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2000. - Vol.124. - P.966-978.

116. Fitzgibbons P.L., Henson D.E., Hutter R.V. Benign breast changes and the risk for subsequent breast cancer: an update of the 1985 consensus statement. Cancer Committee of the College of American Pathologists // Arch. Pathol. Lab Med. - 1998. - Vol.122 (12). - P. 1053-1055.

117. Foote F.W., Stewart F.W. Lobular carcinoma in situ //Am. J. Pathol. -1941.- Vol.17. -P.491 -495.

118. Galager H.S. The developmental Pathology of Breast Cancer // Cancer (Philad.) - 1980. - Vol.46, № 4. - P. 905-907.

119. Geffroy N. et al. Cell cycle regulation of breast cancer cells through estrogen-induced activities of ERK and Akt protein kinases // Mol. Cell Endocrinol. - 2005.- Vol.237, №1.- P.l 1-23.

120. Giri D.D., Dundas S.A., Nottingham J.F., Underwood J.C. Oestrogen receptors in benign epithelial lesions and intraduct carcinomas of the breast: an immunohistological study // Histopathology. - 1989. - Vol. 15. - P.575-584.

121. Goldhirsch A., Wood W.C., Gelber R.D. et al. Meeting highlights: updated international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer//J. Clin. Oncol. - 2003. - Vol. 21. -P.3357-3365.

122. Gong G., DeVries S., Chew K.L. et al. Genetic changes in paired atypical and usual ductal hyperplasia of the breast by comparative genomic hybridization // Clin. Cancer Res. - 2001. - Vol.7 (8). - P.2410-2444.

123. Goradini D., Diadone M.G. Biomolecular prognostic factors in breast cancer//Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2004.- Vol.16., №1.-P.49-55.

124. Green A.R., Krivinskas S., Young P. et al. Loss of expression of chromosome 16q genes DPEP1 and CTCF in lobular carcinoma in situ of the breast // Breast Cancer Res Treat. - 2009. - Vol.113 (1). - P.59-66.

125. Grundmann E. Precancer-histology - trends and prospects // Z Krebsforsch Klin. Onkol. Cancer Res. Clin. Oncol. - 1976. - Vol.85 (1). -P.l-11.

126. Güemes A., Sousa R., Cachön R. et al. Minimally invasive breast surgery. Breast reconstruction using pure muscular latissimus dorsi flap // Cir Esp. - 2008. - Vol.83 (2). - P.85-88.

127. Gump F.E. Lobular carcinoma in situ. Pathology and treatment // Surg. Clin. North. Am. - 1990. - Vol. 70. - P. 873-883.

128. Gupta SK, Douglas-Jones AG, Jasani B, Morgan JM, Pignatelli M, Mansel RE: E-cadherin (E-cad) expression in duct carcinoma in situ (DCIS) of the breast. Virchows Arch 1997, 430:23-28

129. Guth A.A., Mercado C., Roses D.F. et al. Microinvasive breast cancer and the role of sentinel node biopsy: an institutional experience and review of the literature // Breast J. - 2008. - Vol.14 (4). - P.335-339.

130. Haagensen C.D. Diseases of the Breast. - 3nd. ed., W.B. Philadelphia: Saunders, 1986.

131. Haagensen C.D., Lane N., Lattes R. Neoplastic proliferation of the epithelium of the mammary lobules: adenosis, lobular neoplasia and small cell carcinoma // Surg. Clin. North. Am. - 1972. - Vol. 52. - P.497-524.

132. Haagensen C.D., Lane N., Lattes R., Bodian C. Lobular neoplasia (socalled lobular carcinoma in situ) of the breast // Cancer. - 1978. - Vol.42 (2). -P.737-769.

133. Habel L.A., Moe R.E., Daling J.R. et al. Risk of contralateral breast cancer among women with carcinoma in situ of the breast // Ann. Surg. - 1997. -Vol.225.-P.69-75.

134. Hanley K., Wang J., Bourne P. et al. Lack of expression of androgen receptor may play a critical role in transformation from in situ to invasive basal subtype of high-grade ductal carcinoma of the breast // Hum Pathol. - 2008. -Vol.39 (3).-P.386-392.

135. Hannemann J., Kristel P., Van Tinteren H. et al. Molecular subtypes of breast cancer and amplification of topoisomerase II alpha: predictive role in dose intensive adjuvant chemotherapy // Br. J. Cancer. - 2006. - Vol.95 (10). -P.1334-1341.

136. Hannemann J, Velds A, Halfwerk JB et al. Classification of ductal carcinoma in situ by gene expression profiling. Breast Cancer Res 2006; 13: 23292334

137. Hansen R.K., Bissell M.J. Tissue archistructure and breast cancer: the role of extracellular matrix and steroid hormones // Endocrine-Related Cancer. -2000.-Vol.7. - P.95-113.

138. Hawkins D.S., Demers G.W., Galloway D.A. Inactivation of p53 enhances sensitivity to multiple chemotherapeutic agents // Cancer Res. - 1996. -Vol.56. - P.892-898.

139. Hayes D.F., Thor A.D. C-erbB-2 in breast cancer: development of a clinically useful marker // Semin. Oncol. - 2002.- № 3.- P.231-245.

140. Heffelfinger S.C., Yassin R., Miller M.A. et al. Cyclin Dl, retinoblastoma, p53, and Her2/neu protein expression in preinvasive breast

pathologies: correlation with vascularity // Pathobiology. - 2000. - Vol. 68 (3). -P.129-136.

141. Hellemans P. et al. Prognostic value of bcl-2 expression in invasive breast cancer // Br. J. Cancer.- 1995.- Vol.72.- P.354-360.

142. Hetelekidis S., Schnitt S.J., Morrow M., Harris J.R. Management or ductal carcinoma in situ // Cancer J. Clinic. - 1995. - Vol. 45. - P. 244-253.

143. Hilson J.B., Schnitt S.J., Collins L.C. Phenotypic alterations in ductal carcinoma in situ-associated myoepithelial cells: biologic and diagnostic implications // Am. J. Surg. Pathol. - 2009. - Vol.33 (2). - P.227-232.

144. Hoang J.K., Hill P., Cawson J.N. Can mammographic findings help discriminate between atypical ductal hyperplasia and ductal carcinoma in situ after needle core biopsy? // Breast. - 2008. - Vol 17 (3). - P.282-288.

145. Holland R., Faverly D.R. Whole-organ studies // In. Silverstein M.J., ed. Ductal carcinoma in situ of the breast. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. -P. 233-240.

146. Howard E.M. Correlation and expression of p53, HER-2, vascular endothelial growth factor (VEGF), and E-cadherin in a high-risk breast-cancer population // Int. J. Clin. Oncol.- 2004.- Vol.9, №3.- P. 154-160.

147. Howard E.M. et al. Expression of e-cadherin in high-risk breast cancer //J. Cancer Res. Clin. Oncol. - 2005. - Vol.131, № 1.-P.14-18.

148. Huang H.J. Association between tumor characteristics and HER-2/neu by immunohistochemistry in 1362 women with primary operable breast cancer // Clin. Pathol.- 2005.- Vol.58, № 6.- P.611-616.

149. Hüsemann Y., Geigl J.B., Schubert F. et al. Systemic spread is an early step in breast cancer // Cancer Cell. - 2008. - Vol.13 (1). - P.58-68.

150. Hussein M.R., Hassan H.I. Analysis of the mononuclear inflammatory cell infiltrate in the normal breast, benign proliferative breast disease, in situ and infiltrating ductal breast carcinomas: preliminary observations // J. Clin Pathol. -2006. - Vol.59(9). - P.972-977.

151. Idvall I., Andersson C., Fallenius G. et al. Histopathological and cell biological factors of ductal carcinoma in situ before and after the introduction of mammographic screening // Acta Oncol. - 2001. - Vol.40 (5). - P.653-659.

152. Ikeda K., Inoue S. Estrogen receptors and their downstream targets in cancer // Arch. Histol. Cytol. - 2004. - Vol.67, № 5. - P.435-442.

153. Leake R. et al. Immunohistochemical detection of steroid receptors in breast cancer: a working pro-tocol. UK Receptor Group, UK NEQAS, The Scottish Breast Cancer Pathology Group, and The Receptor and Biomarker Study Group of the EORTC // J. Clin. Pathol. - 2000. - Vol.53, № 8. - P.634-635.

154. Iqbal M., Davies M.P., Shoker B.S. et al. Subgroups of non-atypical hyperplasia of breast defined by proliferation of oestrogen receptor-positive cells //J.Pathol. -2001. - Vol.193 (3).-P.333-338.

155. Jaffer S., Orta L., Sunkara S. et al. Immunohistochemical detection of antiapoptotic protein X-linked inhibitor of apoptosis in mammary carcinoma // Hum Pathol. - 2007. - Vol.38 (6). - P.8648-70.

156. James T.A., Harlow S., Sheehey-Jones J. et al. Intraoperative ultrasound versus mammographic needle localization for ductal carcinoma in situ // Ann Surg Oncol. - 2009. - Vol.16 (5). - P. 1164-1169.

157. Jones C., Merrett S., Thomas V.A. et al. Comparative genomic hybridization analysis of bilateral hyperplasia of usual type of the breast //J. Pathol. - 2003. - Vol. 199 (2). - P. 152-156.

158. Jun-ichiro I., Eiichi M., Yalan L. et al. Prognostic Significance of CD55 Expression in Breast Cancer // Clin. Cancer Res. - 2008. - Vol. 14. -P.4780-4786.

159. Kanemaki Y., Kurihara Y., Okamoto K. et al. Ductal carcinoma in situ: correlations between high-resolution magnetic resonance imaging and histopathology // Radiat. Med. -2007.-Vol.25 (1).-P.l-7.

160. Karayiannakis A J., Bastounis E.A., Chatzigianni E.B. et al. Immunohistochemical detection of oestrogen receptors in ductal carcinoma in situ of the breast // Eur. J. Surg. Oncol. - 1996. - Vol.22 (6). - P.578-582.

161. Kato M., Oda K., Kubota T. et al. Non-palpable and non-invasive ductal carcinoma with bloody nipple discharge successfully resected after cancer spread was accurately diagnosed with three-dimensional computed tomography and galactography // Breast Cancer. - 2006. - Vol.13 (4). - P.360-363.

162. Kepple J, Henry-Tillman RS, Klimberg VS, Layeeque R, Siegel E, Westbrook K, Korourian S: The receptor expression pattern in ductal carcinoma in situ predicts recurrence. Am J Surg 2006,192:68-71.

163. Kerlikowske K., Barclay J., Grady D. et al. Comparison of risk factors for ductal carcinoma in situ and invasive breast cancer // J. Natl. Cancer Inst. -1997.-Vol.89 (l).-P.76-82.

164. Keshgegian A.A., Cnaan A. Proliferation markers in breast carcinoma: mitotic figure count, S-phase fraction, proliferating cell nuclear antigen, Ki-67 and MIB-1 //Am. J. Clin. Pathol. - 1995. - Vol.104. - P.42^9.

165. Keyomarsi K., Tucker S.L., Buchholz T.A. et al. Cyclin E and survival in patients with breast cancer // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol.347. -P.1566-1575.

166. Khalifeh I.M., Albarracin C., Diaz L.K. et al. Clinical, histopathologic, and immunohistochemical features of microglandular adenosis and transition into in situ and invasive carcinoma // Am. J. Surg. Pathol. - 2008. -Vol.32 (4).-P.544-552.

167. Khan SA, Rogers MA, Khurana KK, Meguid MM, Numann PJ: Estrogen receptor expression in benign breast epithelium and breast cancer risk. J Natl Cancer Inst 1998, 90:37-42].

168. Kim J.H., Ko E.S., Kim D.Y. et al. Noncalcified ductal carcinoma in situ: imaging and histologic findings in 36 tumors // J. Ultrasound Med. - 2009. -Vol.28 (7). -P.903-910.

169. Kraus F.T., Neubecker R.D. The differential diagnosis of papillary tumors of the breast // Cancer (Philad.). - 1962. - Vol. 15. - P. 444-455.

170. Krieger N., Hiatt R.A. Risk of breast cancer after benign breast diseases. Variation by histologic type, degree of atypia, age at biopsy, and length of follow-up // Am. J. Epidemiol. - 1992. - Vol.135 (6). -P.619-631.

171. Krogerus LA, Leivonen M, Haasto AL: Expression patterns of biologic markers in small breast cancers and preneoplastic breast lesions. Breast 2000, 9:281-285

172. Kute T.E., Russell G.B., Zbieranski N. et al. Prognostic markers in nodenegative breast cancer: a prospective study // Cytometry. - 2004. - Vol.59. -P.24-31.

173. Lagios M.D., Margolin F.R., Westdahl P.R. et al. Mammographically detected duct carcinoma in situ. Frequency of local recurrence following tylectomy and prognostic effect of nuclear grade on local recurrence // Cancer. - 1989. -Vol.63 (4). - P.618-624.

174. Lagios M.D. Ductal carcinoma in situ: biological and therapeutic implications of classification // The Breast J. - 1996. - Vol. 2, № 2. - P. 32-34.

175. Lagios M.D. Ductal carcinoma in situ: Controversies in diagnosis, biology, and treatment // The Breast J. - 1995. - Vol. 1, № 2. - P. 68-78.

176. Lagios M.D. Heterogeneity of ductal carcinoma in situ: Relationship of grade and subtype analysis to local recurrence and risk of invasive transformation // Cancer Letters. - 1995. - Vol. 90. - P. 97-102.

177. Lakhani S.R. The transition from hyperplasia to invasive carcinoma of the breast // J. Pathol. - 1999. - Vol.187 (3). - P.272-278.

178. Lattes R. Lobular neopasia (lobular carcinoma in situ) of the breast. A histological entity of controversial clinical significance // Pathol. Res. Pract. -1980.-Vol.166,N4. -P. 415-429.

179. Lebeau A, Unholzer A, Amann G, Kronawitter M, Bauerfeind I, Sendelhofert A, Iff A, Lohrs U: EGFR, HER-2/neu, cyclin Dl, p21 and p53 in correlation to cell proliferation and steroid hormone receptor status in ductal carcinoma in situ of the breast. Breast Cancer Res Treat 2003, 79:187-198

180. Le Bouédec G., De Lapasse C., Mishellany F. et al. Ductal carcinoma in situ of the breast with microinvasion. Role of sentinel lymph node biopsy // Gynecol. Obstet. Fértil. - 2007. - Vol.35 (4). - P.317-322.

181. Lee A.H. The histological diagnosis of metastases to the breast from extramammary malignancies // J. Clin. Pathol. - 2007. - Vol.60 (12). - P. 13331341.

182. Lerma E., Peiro G., Ramón T. et al. Immunohystochemical heterogeneity of breast carcinomas negative for estrogen receptors, progesterone receptors and Her2/neu (basal-like breast carcinomas) // Mod. Pathol. - 2007. -Vol.20 (11).-P.1200-1207.

183. Lester T., Wang J., Bourne P. et al. Different panels of markers should be used to predict mammary Paget's disease associated with in situ or invasive ductal carcinoma of the breast // Ann. Clin. Lab. Sci. - 2009. - Vol.39 (1). -P. 17-24.

184. Li H.C. Prognostic value of matrix metalloproteinases (MMP-2 and MMP-9) in patients with lymph node-negative breast carcinoma // Breast Cancer Res. Treat. - 2004. - Vol.88, № 1. - P.75-85.

185. Lindahl T., Landberg G., Ahlgren J. et al. Overexpression of cyclin E protein is associated with specific mutation types in the p53 gene and poor survival in human breast cancer // Carcinogenesis. - 2004. - Vol.25. - P.375-380.

186. Liu H., Jiang Y.X., Liu J.B. et al. Contrast-enhanced breast ultrasonography: imaging features with histopathologic correlation // J. Ultrasound Med. - 2009. - Vol.28 (7). - P.911-920.

187. Liu T., Niu Y., Yu Y. et al. Increased gamma-tubulin expression and P16INK4A promoter methylation occur together in preinvasive lesions and carcinomas of the breast // Ann. Oncol. - 2009. - Vol.20 (3). - P.441-448.

188. Liu Z.B., Wu J., Ping B. et al. Basal cytokeratin expression in relation to immunohistochemical and clinical characterization in breast cancer patients with triple negative phenotype// Tumori. -2009. - Vol.95(l). -P.53-62.

189. Livasy C.A., Perou C.M., Karaca G. et al. Identification of a basal-like subtype of breast ductal carcinoma in situ // Hum. Pathol. - 2007. -Vol.38 (2). -P. 197-204.

190. Loden M., Stighall M., Nielsen N.H. et al. The cyclin DI high and cyclin E high subgroups of breast cancer: separate pathways in tumorogenesis based on pattern of genetic aberrations and inactivation of the pRb node // Oncogene. - 2002. - Vol.21. - P.4680-4690.

191. Londero V., Zuiani C., Furlan A. et al. Role of ultrasound and sonographically guided core biopsy in the diagnostic evaluation of ductal carcinoma in situ (DCIS) of the breast // Radiol. Med. - 2007. - Vol.112 (6). -P.863-876.

192. London S.J., Connolly J.L., Schnitt S.J. et al. A prospective study of benign breast disease and the risk of breast cancer // JAMA. - 1992. - Vol.267 (7). -P.941-944.

193. Lotan T.L., Ye H., Melamed J. et al. Immunohistochemical panel to identify the primary site of invasive micropapillary carcinoma // Am. J. Surg. Pathol. -2009.-Vol. 33 (7).-P.1037-1041.

194. Lu D. Transcriptional regulation of the estrogen-inducible pS2 breast cancer marker gene by the ERR family of orphan nuclear receptors // Cancer Res.-2001.- Vol.61, № 18.- P.6755-6761.

195. Lu Y.J., Osin P., Lakhani S.R. et. al. Comparative genomic hybridization analysis of lobular carcinoma in situ and atypical lobular hyperplasia and potential roles for gains and losses of genetic material in breast neoplasia // Cancer Res. - 1998. - Vol. 58. - P.4721-4727.

196. Ma XJ, Salunga R, Tuggle JT et al. Gene expression profiles of human breast cancer progression. Procl Natl Acad Sci USA 2003; 100: 5974-5979

197. Macaluso M., Montanari M., Giordano A. The regulation of ER-alpha transcription by pRb2/pl30 in breast cancer // Ann. Oncol. - 2005. - № 4. - P.20-22.

198. MacGrogan G., Arnould L., De Mascarel I. et al. Impact of immunohistochemical markers, CK5/6 and E-cadherin on diagnostic agreement in non-invasive proliferative breast lesions // Histopathology. - 2008. - Vol.52 (6). -P.689-697.

199. Macaluso M., Montanari M., Giordano A. The regulation of ER-alpha transcription by pRb2/pl30 in breast cancer // Ann. Oncol.- 2005.- Vol. 4. - P.20-22.

200. Madjd Z., Durrant L.G., Bradley R. et al. Loss of CD55 is associated with aggressive breast tumors // Clin. Cancer Res. - 2004. - Vol.15. - P.2797-803.

201. Maglione J.E., Davis R.R., Baron C.A. et al. Heterogeneity of mammary lesions represent molecular differences // BMC Cancer. - 2006. -Vol.5;6. -P.275.

202. Maffiiz A., Barroso-Bravo S., Nájera I. et al. Tumor size as predictor of microinvasion, invasion, and axillary metastasis in ductal carcinoma in situ // J. Exp. Clin. Cancer Res. - 2006. - Vol.25 (2). - P.223-227.

203. Manders P., Beex L.V., Tjan-Heijen V.C. et al. Vascular endothelial growth factor levels do not predict efficacy of systemic adjuvant treatment as assessed in 1127 breast cancer patients // Int. J. Oncol. - 2004. - Vol.25 (2). -P.511-517.

204. Marchió C., Iravani M., Natrajan R. et al. Mixed micropapillary-ductal carcinomas of the breast: a genomic and immunohistochemical analysis of morphologically distinct components // J. Pathol. - 2009. - Vol.218 (3). - P.301-315.

205. Marshall L.M., Hunter D.J., Connolly J.L. et al. Risk of breast cancer associated with atypical hyperplasia of lobular and ductal types // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. - 1997. - Vol.6 (5). - P.297-301.

206. Mastracci T.L., Boulos F.I., Andrulis I.L., Lam W.L. Genomics and premalignant breast lesions: clues to the development and progression of lobular breast cancer // Breast Cancer Res. - 2007. - Vol.9 (6). - P.215.

207. Matros E. BRCA1 promoter methylation in sporadic breast tumors: relationship to gene expression profiles // Breast Cancer Res. Treat. - 2005. -Vol.91, №2. -P.179-186.

208. Maxhimer J.B., Pesce C.E., Stewart R.A. et al. Ductal carcinoma in situ of the breast and heparanase-1 expression: a molecular explanation for more aggressive subtypes // J. Am. Coll. Surg. - 2005. - Vol.200 (3). - P.328-335.

209. McDivitt R.W., Stevens J.A., Lee N.C. et al. Histologic types of benign breast disease and the risk for breast cancer. The Cancer and Steroid Hormone Study Group // Cancer. - 1992. - Vol.69 (6). - P.1408-1414.

210. Medri L., Volpi A., Nanni O. et al. Prognostic relevance of mitotic activity in patients with node-negative breast cancer // Mod. Pathol. - 2003. -Vol.16.-P.1067-1075.

211. Mesurolle B., El-Khoury M., Khetani K. et al. Mammographically non-calcified ductal carcinoma in situ: sonographic features with pathological correlation in 35 patients // Clin. Radiol. - 2009. - Vol.64 (6). - P.628-636.

212. Michels J., Marnay J., Delozier T. et al. Proliferative activity in primary breast carcinomas is a salient prognostic factor // Cancer. - 2004. -Vol.100.-P.455-464.

213. Michels J.J., Duigou F., Marnay J. et al. Flow cytometry and quantitative immunohistochemical study of cell cycle regulation proteins in invasive breast carcinoma: prognostic significance // Cancer. - 2003. - Vol.97. -P.1376-1386.

214. Middleton L.P., Palacios D.M., Bryant B.R. et. al. Pleomorphic lobular carcinoma: morphology, immunohistichemistry, and molecular analysis // Am. J. Surg. Pathol. - 2000. - Vol. 24. -P.1650-1656.

215. Midulla C, Pisani T, De Iorio P, Cenci M, Divizia E, Nofroni I, Vecchione A: Cytological analysis and immunocytochemical expression of Ki67 and Bcl-2 in breast proliferative lesions. Anticancer Res 2002, 22:1341-1345.

216. Moinfar F., Man Y.G., Arnould L. et al. Concurrent and independent genetic alterations in the stromal and epithelial cells of mammary carcinoma:

implications for tumorigenesis // Cancer Res. - 2000. - Vol.60 (9). - P.2562-2566.

217. Molino A., Micciolo R., Turazza M. et al. Ki-67 immunostaining in 322 primary breast cancers: association with clinical and pathological variables and prognosis // Int. J. Cancer. - 1997. - Vol.74. - P.433-437.

218. Moll R., Mitze M., Frixen U.H., Birchmeier W. Differential loss of E-cadherin expression in infiltrating ductal and lobular breast carcinomas // Am. J. Pathol. - 1993. - Vol. 143.-P.1731-1742.

219. Montgomery R.B. Endogenous anti-HER2 antibodies block HER2 phosphorylation and signaling through extracellular signal-regulated kinase // Cancer Res. - 2005.- Vol.65, № 2. - P.650-656.

220. Monti S., Galimberti V., Trifiro G. et al. Occult breast lesion localization plus sentinel node biopsy (SNOLL): experience with 959 patients at the European Institute of Oncology // Ann. Surg. Oncol. - 2007. - Vol.14 (10). -P.2928-2931.

221. Moriya T., Hirakawa H., Suzuki T. et al. Ductal Carcinoma in situ and related lesions of the breast: recent advances in pathology practice // Breast Cancer. -2004.-Vol.ll (4).-P.325-333.

222. Moriya T., Kozuka Y., Kanomata N. et al. The role of immunohistochemistry in the differential diagnosis of breast lesions // Pathology. -2009.-Vol.41 (1). -P.68-76.

223. Mueller R.E., Parkes R.K., Andrulis I., O'Malley F.P. Amplification of the TOP2A gene does not predict high levels of topoisomerase II alpha protein in human breast tumor samples // Genes Chromosomes Cancer. - 2004. - Vol.39. -P. 288-297.

224. Murphy L.C., Watson P. Steroid receptors in human breast tumorigenesis and breast cancer progression // Biomed. Pharmacother. - 2002.-Vol.56, № 2. - P.65-77.

225. Nagle R.B., Bocker W., Davis J.R. et al. Characterization of breast carcinomas by two monoclonal antibodies distinguishing myoepithelial from

luminal epithelial cells // J. Histochem. Cytochem. - 1986. - Vol.34 (7). - P.869-881.

226. Nass SJ, Herman JG, Gabrielson E, Iversen PW, Pari FF, Davidson NE, Graff JR: Aberrant methylation of the estrogen receptor and E-cadherin 5' CpG islands increases with malignant progresssion in human breast cancer. Cancer Res 2000, 60:4346-4348.

227. Nayar R., Zhuang Z., Merino M.J., Silverberg S.G. Loss heterozygosity on chromosome llql3 in lobular lesions of the breast using tissue microdissection and polymerase chain reaction // Hum. Pathol. - 1997. - Vol. 28. - P.277-282.

228. Newman W. Lobular carcinoma of the female breast. Report of 73 cases//Ann. Surg. - 1966.-Vol.164.-P. 305-314.

229. Nielsen B.S., Rank F., Illemann M. et al. Stromal cells associated with early invasive foci in human mammary ductal carcinoma in situ coexpress urokinase and urokinase receptor // Int. J. Cancer. - 2007. - Vol.120 (10). -P.2086-2095.

230. Nofech-Mozes S., Holloway C., Hanna W. The role of cytokeratin 5/6 as an adjunct diagnostic tool in breast core needle biopsies // Int. J. Surg. Pathol. -2008.-Vol.16 (4). -P.399-406.

231. Nunes R.A., Harris L.N. The HER2 extracellular domain as a prognostic and predictive factor in breast cancer // Clin. Breast Cancer.- 2002.-№2.- P.125-135.

232. O'Connell P., Pekkel V., Fuqua S.A. et al. Analysis of loss of heterozygosity in 399 premalignant breast lesions at 15 genetic loci // J. Natl. Cancer Inst. - 1998. - Vol.90 (9). - P.697-703.

233. Ohtake T., Abe R., Kimijima I. et. al. Intraductal extension of primary invasive breast carcinoma treated by breast-conservative surgery. Computer graphic three-dimensional reconstruction of the mammary duct-lobular systems. // Cancer. - 1995. - Vol. 76. - P.32-45.

234. Ohuchi N., Furuta A,, Mori S. Management of ductal carcinoma in situ with nipple discharge. Intraductal spreading of carcinoma is an unfavorable pathologic factor for breast-conserving surgery // Cancer. - 1994. - Vol.74 (4). -P.1294-1302.

235. Ohuchi N. Breast-conserving surgery for invasive cancer: a principle based on segmental anatomy // Tohoku J. Exp. Med. - 1999 . -Vol.188 (2). -P.103-118.

236. O'Malley F.P. et al. P53 mutations are confined to the comedo type ductal carcinoma in situ of the breast: immunohistochemical and sequencing data // Lab. Invest. - 1994. - Vol.71. - P.67-72.

237. Osako T., Takahashi K., Iwase T. et al. Diagnostic ultrasonography and mammography for invasive and noninvasive breast cancer in women aged 30 to 39 years // Breast Cancer. - 2007. - Vol.14 (2). - P.229-233.

238. Otterbach F., Bankfalvi A., Bergner S. et al. Cytokeratin 5/6 immunohistochemistry assists the differential diagnosis of atypical proliferations of the breast // Histopathology. - 2000. -Vol.37 (3) . - P.232-240.

239. Ottesen G.L., Graversen H.P., Blichert-Toft M. et al. Carcinoma in situ of the female breast. 10 year follow-up results of a prospective nationwide study. // Breast Cancer Res. Treat. - 2000 . - Vol. 62. - P. 197-210.

240. Ottesen G.L., Graversen H.P., Blichert-Toft M. et al. Lobular carcinoma in situ of the female breast. Short-term results of a prospective nationwide study. The Danish Breast Cancer Cooperative Group // Am. J. Surg. Pathol. -1993.-Vol.17.-P.14-21.

241. Page D.L., Kidd T.E., Dupont W.D. et al. Lobular neoplasia of the breast: higher risk for subsequent invasive cancer predicted by more extensive disease //Hum. Pathol. - 1991. - Vol. 22. - P. 1232-1239.

242. Palli D., Rosselli del Turco M., Simoncini R. et al. Benign breast disease and breast cancer: a case-control study in a cohort in Italy // Int. J. Cancer. - 1991.-Vol.47 (5). - P.703-706.

243. Pallis L., Wilking N., Cedermark B. et. al. Receptors for estrogen and progesterone in breast carcinoma in situ // Anticancer Res. - 1992. - Vol.12. - P. 2113-2115.

244. Paredes J., Lopes N., Milanezi F., Schmitt F.C. P-cadherin and cytokeratin 5: useful adjunct markers to distinguish basal-like ductal carcinomas in situ // Virchows Arch. -2007.- Vol.450 (1).-P.73-80.

245. Pavlakis K., Messini I., Vrekoussis T. et al. The assessment of angiogenesis and fibroblastic stromagenesis in hyperplastic and pre-invasive breast lesions // BMC Cancer. - 2008. - Vol.88. - P. 1838-1848.

246. Pearson G.W., Hunter T. Real-time imaging reveals that noninvasive mammary epithelial acini can contain motile cells // J. Cell Biol. - 2007. -Vol.179 (7). -P.1555-1567.

247. Perrone G., Altomare V., Zagami M. et al. Caveolin-1 expression in human breast lobular cancer progression // Mod. Pathol. - 2009. - Vol.22 (1). -P.71-78.

248. Perrone G., Zagami M., Altomare V. et al. COX-2 localization within plasma membrane caveolae-like structures in human lobular intraepithelial neoplasia of the breast// Virchows Arch. -2007.-Vol.451 (6). -P.1039-1045.

249. Polom K., Murawa D., Pawelska A., Murawa P. Atypical lobular hyperplasia and lobular carcinoma in situ without other high-risk lesions diagnosed on vacuum-assisted core needle biopsy. The problem of excisional biopsy // Tumori. - 2009. - Vol.95 (1). - P.32-35.

250. Pope T.L., Fechner R.E., Wilhelm M.C. et al. Lobular carcinoma in situ of the breast: mammographic features // Radiology. - 1988. - Vol.168. - P. 63-66.

251. Pintens S., Neven P., Drijkoningen M. et al. Triple negative breast cancer: a study from the point of view of basal CK5/6 and HER-1 // J. Clin. Pathol. - 2009. - Vol.62 (7). - P.624-628.

252. Provenzano E, Hopper JL, Giles GG, Marr G, Venter DJ, Armes JE: Biological markers that predict clinical recurrence in ductal carcinoma in situ of the breast. Eur J Cancer 2003, 39:622-630.

253. Rakha E.A. E-cadherin expression in invasive non-lobular carcinoma of the breast and its prognostic significance // Histopathology.- 2005.- Vol.46, № 6. - P.685-693.

254. Ramachandra S., Machin L., Ashley S. et. al. Immunohistochemical distribution of c-erbB-2 in in situ breast carcinoma: a detailed morphological analysis//J. Pathol. -I990.-Vol. 161.-P.7-14.

255. Rasbridge S.A., Gillett C.E., Sampson S.A. et. al. Epithelial (E-) and placental (P-) Cadherin cell adhesion molecule expression in breast carcinoma // J. Pathol. - 1993.-Vol.169.-P.245-250.

256. Recht A., Rutgers E.J., Fentiman I.S. et al. The fourth EORTC DCIS Consensus meeting (Chateau Marquette, Heemskerk, The Netherlands, 23-24 January 1998)-conference report // Eur. J. Cancer. - 1998. - Vol.34 (11). -P.1664-1669.

257. Riener M.O., Nikolopoulos E., Herr A. et al. Microarray comparative genomic hybridization analysis of tubular breast carcinoma shows recurrent loss of the CDH13 locus on 16q // Hum. Pathol. - 2008. - Vol. 39 (11). - P.1621-1629.

258. Rohan TE, Hartwick W, Miller AB, Kandel RA: Immunohistochemical detection of c-erbB-2 and p53 in benign breast disease and breast cancer risk. J Natl Cancer Inst 1998, 90:1262-1269

259. Rosen P.P., Braun D.W. Jr., Lyngholm B. et. al. Lobular carcinoma in situ of the breast: preliminary ressults of treatment by ipsilateral mastectomy and contralateral breast biopsy // Cancer. - 1981. - Vol. 47. - P.813-819.

260. Rosen P.P., Kosloff C., Lieberman P.H. et. al. Lobular carcinoma in situ of the breast. Detailed analysis of 99 patients with average follow-up of 24 years // Am. J. Surg. Pathol. - 1978. - Vol. 2. - P. 225-251.

261. Rosen P.P., Senie R., Schottenfeld D., Ashikari R. Noninvasive breast carcinoma: frequency of unsuspected invasion and implications for treatment // Ann. Surg. - 1979. - Vol.189. -P.377-382.

262. Rudas M., Neumayer R., Gnant M.F. et. al. P53 protein expression, cell proliferation and steroid hormone receptors in ductal and lobular in situ carcinomas of the breast // Eur. J. Cancer. - 1997. - Vol. 33. - P. 39-44.

263. Rushmere N.K., Knowlden J.M., Gee J.M. et al. Analysis of the level of mRNA expression of the membrane regulators of complement, CD59, CD55 and CD46, in breast cancer // Int. J. Cancer. - 2004. - Vol. 108(6). - P.930-936.

264. Saji S. et al. Expression of estrogen receptor (ER) (beta)cx protein in ER(alpha)-positive breast cancer: specific correlation with progesterone receptor // Cancer Res. - 2002. - Vol.62, №17.- P.4849-4853.

265. Sakr R., Antoine M., Barranger E. et al. Value of sentinel lymph node biopsy in breast ductal carcinoma in situ upstaged to invasive carcinoma // Breast J. -2008.-Vol.14 (l).-P.55-60.

266. Sapino A., Frigerio A., Peterse J.L. et.al. Mammographically detected in situ lobular carcinoma of the breast // Virchows Arch. - 2000. - Vol. 436. - P. 421-430.

267. Sartwell P.E., Arthes F.G., Tonascia J.A. Benign and malignant breast tumours: epidemiological similarities // Int. J. Epidemiol. - 1978. - Vol.7 (3). -P.217-221.

268. Schaefer F.K., Eden I., Schaefer P.J. et al. Factors associated with one step surgery in case of non-palpable breast cancer // Eur. J. Radiol. - 2007. -Vol.64 (3). - P.426-431.

269. Schmidt M., Khan A., Schmidt A.M. et al. A novel breast cancer cell line initially established from pleural effusion: evolution towards a more aggressive phenotype // Int. J. Oncol. - 2007. -Vol.30 (3) -P.565-572.

270. Schwarts G.F., Solin L.J., Olivotto I.A., Ernster V.L. The consensus conference on the treatment of in situ ductal carcinoma of the breast // The Breast J. - 2000. - Vol. 6, № 1. - P. 4-13.

271. Seethala R.R., Pasha T.L., Raghunath P.N. et al. The selective expression of CD43 in adenoid cystic carcinoma // Appl. Immunohistochem. Mol. Morphol. - 2008. - Vol.16 (2). - P. 165-172.

272. Shakney SE, Silverman JF. Molecular evolutionary patterns in breast cancer. Adv Anat Pathol 2003; 10: 278-290; Simpson PT, Reis-Filho JS, Gale T, Lakhani SR. Molecular evolution of breast cancer. J Pathol2005; 248-254

273. Shaye A., Sahin A., Hao Q. et al. Cyclin E deregulation is an early event in the development of breast cancer // Breast Cancer Res. Treat. - 2009. -Vol.115 (3).-P.651-659.

274. Shoker B.S., Jarvis C., Sibson D.R. et al. Oestrogen receptor expression in the normal and pre-cancerous breast // Pathol. - 1999. - Vol.188 (3). -P.23 7-244.

275. Silver S.A., Tavassoli F.A. Pleomorphic carcinoma of the breast: clinicopathological analysis of 28 cases of an unusual high-grade phenotype of ductal carcinoma // Histopathology. - 2000. - Vol. 36. - P.505-514.

276. Silverstein M.J., Lagios M.D., Craig P.H. et al. A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast // Cancer (Philad.). - 1996. - Vol. 77. - P. 1167-1174.

277. Simpson P.T., Gale T., Reis-Filho J.S. et al. Columnar cell lesions of the breast: the missing link in breast cancer progression? A morphological and molecular analysis // Am. J. Surg. Pathol. - 2005. - Vol.29 (6). - P.734-746.

278. Simpson P.T., Reis-Filho J.S., Lambros M.B. et al. Molecular profiling pleomorphic lobular carcinomas of the breast: evidence for a common molecular genetic pathway with classic lobular carcinomas // J. Pathol. - 2008. -Vol.215 (3).-P.231-244.

279. Sloane JP, Amendoeira I, Apostolikas N et al. Consistency achieved by 23 European Pathologists in categorizing ductal carcinoma in situ of the breast using five classifications. European Commission Working Group on Breast Screening Pathology. Hum Pathol 1998; 29: 1056-1062

280. Span P.N., Tjan-Heijnen V.C., Manders P. et al. Cyclin-E is a strong predictor of endocrine therapy failure in human breast cancer // Oncogene. - 2003. - Vol.22. -P.4898-4904.

281. Stange D.E., Radlwimmer B., Schubert F. et al. High-resolution genomic profiling reveals association of chromosomal aberrations on lq and 16p with histologic and genetic subgroups of invasive breast cancer // Clin. Cancer Res. -2006. - Vol. 15; 12(2). -P.345-352.

282. Steinman S., Wang J., Bourne P. et al. Expression of cytokeratin markers, ER-alpha, PR, HER-2/neu, and EGFR in pure ductal carcinoma in situ (DCIS) and DCIS with co-existing invasive ductal carcinoma (IDC) of the breast // Ann. Clin. Lab. Sei. -2007.-Vol.37 (2).-P.127-134.

283. Stomper P.C., Connolly J.L. Ductal carcinoma in situ of the breast: correlation between mammographic calcification and tumor subtype // AJR Am. J. Roentgenol. - 1992.- Vol.159 (3). -P.483-485.

284. Sun J.M., Han W., Kim D.W. et al. Clinical relevance of Her-2 expression in node-negative breast cancer patients // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. -2004.-Vol.23.

285. Sutherland R.L., Musgrove E.A. Cyclins and breast cancer // J. Mammary Gland Biol. Neoplasia. - 2004. - Vol.9. - P. 95-104.

286. Sydnor M.K., Wilson J.D., Hijaz T.A. et al. Underestimation of the presence of breast carcinoma in papillary lesions initially diagnosed at core-needle biopsy // Radiology. - 2007. - Vol.242 (1). - P.58-62.

287. Tang P, Hajdu SI, Lyman GH. Ductal carcinoma in situ: a review of recent advances. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19:63-67

288. Tamimi R.M., Baer HJ., Marotti J. et al. Comparison of molecular phenotypes of ductal carcinoma in situ and invasive breast cancer // Breast Cancer Res. -2008.-Vol.10 (4).-P.67.

289. Tavassoli F.A. Lobular neoplasia (lobular carcinoma in situ). En Pathology of the breast. // Appleton&Lange, Norwalk, 1992. p. 263-91.

290. Tavassoli F.A., Millis R.R., Boecker W., Lakhani S.R. Lobular neoplasia // WHO classflcation of tumours. Patology and Genetics of tumours of the breast and female genital organs. IARC-Press. - Lyon, 2003. - P.60-62.

291. Tavassoli F.A., Norris H.J. A comparison of the results of long-term follow-up for atypical intraductal hyperplasia and intraductal hyperplasia of the breast // Cancer. - 1990. - Vol.65 (3). - P.518-529.

292. Tavassoli F.A., Norris H.J. Intraductal apocrine carcinoma: a clinicopathologic study of 37 cases // Mod. Pathol. - 1994. - Vol.7 (8). - P.813-818.

293. Thor A.D., Liu S., Moore D.H. et al. p(21WAFl/CIPl) expression in breast cancers: associations with p53 and outcome // Breast Cancer Res. Treat. -2000.-Vol.61.-P.33-43.

294. Thor A.D. et al. Accumulation of p53 tumor suppressor gene protein: an independent marker of prognosis in breast cancers // J. Natl. Cancer Inst. -1992.- Vol.84.-P.845-855.

295. Trihia H., Murray S., Price K. et al. Ki-67 expression in breast carcinoma: its association with grading systems, clinical parameters, and other prognostic factors-a surrogate marker? // Cancer. - 2003. - Vol. 97. - P. 13211331.

296. Tsanou E. Clinicopathological study of the expression of syndecan-1 in invasive breast carcinomas. Correlation with extracellular matrix components // J. Exp. Clin. Cancer Res. - 2004. - Vol.23, № 4. - P.641-650.

297. Tse G.M., Tan P.H., Moriya T. The role of immunohistochemistry in the differential diagnosis of papillary lesions of the breast // J. Clin. Pathol. -2009. - Vol.62 (5). -P.407-413.

298. Tunon-de-Lara C., Giard S., Buttarelli M. et al. Sentinel node procedure is warranted in ductal carcinoma in situ with high risk of occult invasive carcinoma and microinvasive carcinoma treated by mastectomy // Breast J. -2008. - Vol.14 (2). -P.135-140.

299. Turashvili G., Bouchal J., Burkadze G., Kolär Z. Differentiation of tumours of ductal and lobular origin: I. Proteomics of invasive ductal and lobular breast carcinomas // Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. -2005.-Vol.149 (1).- P.57-62.

300. Turashvili G., Hayes M., Gilks B. et al. Are columnar cell lesions the earliest histologically detectable non-obligate precursor of breast cancer? // Virchows Arch. - 2008. - Vol.452 (6). - P.589-598.

301. Umekita Y, Yoshida H. Cyclin D1 expression in ductal carcinoma in situ, atypical ductal hyperplasia and usual ductal hyperplasia: An immunohistochemical study. Pathol Int 2000; 50: 527-530

302. Ursini-Siegel J., Muller W.J. The ShcA adaptor protein is a critical regulator of breast cancer progression // Cell Cycle. - 2008. - Vol.7 (13). -P.1936-1943.

303. Van der Groep P., Van Diest P.J., Menko F.H. et al. Molecular profile of ductal carcinoma in situ of the breast in BRCA1 and BRCA2 germline mutation carriers // J. Clin. Pathol. - 2009. - Vol.62 (10). - P.926-930.

304. Van Diest P.J., Van der Wall E., Baak J.P. Prognostic value of proliferation in invasive breast cancer: a review // J. Clin. Pathol. - 2004. - Vol.57. -P.675-681.

305. Viacava P, Naccarato AG, Bevilacqua G: Different proliferative patterns characterize different preinvasive breast lesions. JPathol 1999, 188:245251

306. Vos C.B., Cleton-Jansen A.M., Berx G. et. al. E-cadherin inactivation in lobular carcinoma in situ of the breast: an early event in tumorigenesis // Br. J. Cancer. - 1997. - Vol. 76.-P. 1131-1133.

307. Wagner P.L., Kitabayashi N., Chen Y.T., Shin S.J. Clonal relationship between closely approximated low-grade ductal and lobular lesions in the breast: a molecular study of 10 cases // Am. J. Clin. Pathol. - 2009. - Vol.132 (6). - P.871-876.

308. Wang L.H. et al. Relationship between lymph node metastasis and the expressions of E-cadherin, N-cadherin, and matrix metalloproteinase in breast carcinoma // Ai Zheng. - 2002. - Vol.21, № 9. - P.965-969.

309. Ward B.A., McKhann C.F., Ravikumar T.S. Ten-year follow-up of breast carcinoma in situ in Connecticut // Arch. Surg. - 1992. - Vol.127 (12). -P.1392-1395.

310. Webster L.R., Lee S.F., Ringland C. et al. Poor-prognosis estrogen receptor-positive breast cancer identified by histopathologic subclassification // Clin Cancer Res. - 2008. - Vol.14 (20). - P.6625-6633.

311. Wellings S.R., Jensen H.M., Marcum R.G. An atlas of subgross pathology of the human breast with special reference to possible precancerous lesions // J. Natl. Cancer Inst. - 1975. - Vol. 55. - P.231-273.

312. Wells W.A., Wang X., Daghlian C.P. et al. Phase contrast microscopy analysis of breast tissue: differences in benign vs. malignant epithelium and stroma // Anal Quant Cytol. Histol. - 2009. - Vol.31 (4). - P. 197-207.

313. Werner M., Mattis A., Aubele M. et al. 20ql3.2 amplification in intraductal hyperplasia adjacent to in situ and invasive ductal carcinoma of the breast // Virchows Arch. - 1999. - Vol.435 (5). - P.469-472.

314. Wheeler J.E., Enterline H.T. Lobular carcinoma of the breast in situ and infiltrating//Pathol. Annu. - 1976. - Vol.11. -P.161-188.

315. Wingate H., Bedrosian I., Akli S., Keyomarsi K. The low molecular weight (LMW) isoforms of cyclin E deregulate the cell cycle of mammary epithelial cells // Cell Cycle. - 2003. - Vol. 2. - P.461-466.

316. Yamaguchi R., Tanaka M., Kishimoto Y. et al. Ductal carcinoma in situ arising in a benign phyllodes tumor: report of a case // Surg. Today. — 2008. -Vol.38 (l).-P.42-45.

317. Yamaguchi R., Tanaka M., Otsuka H. et al. Neuroendocrine small cell carcinoma of the breast: report of a case // Med. Mol. Morphol. - 2009. - Vol.42 (1). - P.58-61.

318. Yang W., Klos K.S., Zhou X. et al. ErbB2 overexpression in human breast carcinoma is correlated with p21Cipl up-regulation and tyrosine-15 hyperphosphorylation of p34Cdc2: poor responsiveness to chemotherapy with cyclophoshamide methotrexate, and 5-fluorouracil is associated with Erb2 overexpression and with p21Cipl overexpression // Cancer. - 2003. - Vol.98. -P.l 123-1130.

319. Yi M., Krishnamurthy S., Kuerer H.M. et al. Role of primary tumor characteristics in predicting positive sentinel lymph nodes in patients with ductal carcinoma in situ or microinvasive breast cancer // Am. J. Surg. - 2008. - Vol.196 (1). -P.81-87.

320. Younes M, Lebovitz RM, Bommer KE, Cagle PT, Morton D, Khan S, Laucirica R: p53 accumulation in benign breast biopsy specimens. Hum Pathol 1995, 26:155-158

321. Zagouri F., Sergentanis T.N., Zografos G.C. Precursors and preinvasive lesions of the breast: the role of molecular prognostic markers in the diagnostic and therapeutic dilemma // World J. Surg. Oncol. - 2007. - Vol.31 (5). -P.57.

322. Zavagno G., Belardinelli V., Marconato R. et al. Sentinel lymph node metastasis from mammary ductal carcinoma in situ with microinvasion // Breast. - 2007. - Vol.16 (2). - P. 146-151.

323. Zhang X., Hashemi S.S., Yousefi M. et al. Atypical E-cadherin expression in cell clusters overlying focally disrupted mammary myoepithelial cell layers: implications for tumor cell motility and invasion // Pathol. Res. Pract. -2009. - Vol.205 (6). - P.375-385.

324. Zhao X., Goswami M., Pokhriyal N. et al. Cyclooxygenase-2 expression during immortalization and breast cancer progression // Cancer Res. -2008. - Vol.68 (2). - P.467-475.

325. Zhou Ch, Zhang Q, Zhang T et al. Expression of ER, Ki-67 and CylinDl in the Pre-cancerous Breast of Chinese Patients. Pathol. Oncol. Res. (2009) 15:153-158

326. Zhu X.L., Hartwick W., Rohan T. et al. Cyclin D1 gene amplification and protein expression in benign breast disease and breast carcinoma // Mod. Pathol. - 1998.-Vol.11 (11).-P. 1082-1088.

327. Zou D., Yoon H.S., Anjomshoaa A. et al. Increased levels of active c-Src distinguish invasive from in situ lobular lesions // Breast Cancer Res. - 2009. -Vol.11(4).-P.45.