Интегральная оценка тяжести состояния и выбор лечебной тактики у пострадавших с осложненными переломами ребер при политравме. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук Багдасаров, Вартан Валерьевич

• Багдасаров, Вартан Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Багдасаров, Вартан Валерьевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Диагностика и лечение осложненных переломов ребер при

сочетанной травме груди (обзор литературы)

1.1. Сочетанные травмы и повреждения груди

1.2. Системы оценки тяжести состояния пострадавших и прогнозирования исхода при сочетанной травме

1.3. Особенности патогенеза и диагностика осложненной травмы

груди

1.4. Лечебная тактика

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика исследования

2.2. Характеристика пациентов

2.3. Методы обследования

2.4. Ведение пострадавших

2.5. Стабилизация реберного каркаса

2.6. Видеоторакоскопия (ВТС)

2.7. Статистическая обработка наблюдений

Глава 3. Объективная оценка прогноза и выбор оптимальной тактики при сочетанной травме груди на основе ретроспективного

анализа лечения пациентов

3.1. Результаты лечения пациентов ретроспективной группы (первый этап исследования)

3.2. Оценка тяжести состояния и прогнозирование летального исхода

3.3. Выбор хирургической тактики

3.4. Видеоторакоскопическая стабилизация реберного каркаса -экспериментальное исследование (второй этап исследования)

3.5. Алгоритм диагностики и лечения пострадавших с ЗСТГ

Глава 4. Лечение пациентов основной группы (третий этап исследования)

4.1. Объективная оценка тяжести состояния

4.2. Искусственная вентиляция легких

4.3. Видеоторакоскопия

4.4. Восстановление реберного каркаса

4.5. Результаты лечения

Глава 5. Сравнительная оценка результатов лечения

5.1. Сравнение результатов лечения пациентов основной и ретроспективной групп

5.2. Значение стабилизации реберного каркаса

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Сокращения.

АД - артериальное давление

ВТС - видеоторакоскопия

ГКБ - городская клиническая больница

ЗСТГ - закрытая сочетанная травма груди

ИА - индекс Алговера

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОПЛ - острое повреждения легких

ОРДС - острый респираторный дистресс синдром

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПДКВ - положительное давление конца выдоха

Первый МГМУ им.И.М.Сеченова - Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова

СКТ - спиральная компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦВД - центральное венозное давление

ЧД Д - частота дыхательных движений

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

APACHE - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation SOFA - Sequential Organ Failure Assessment

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Интегральная оценка тяжести состояния и выбор лечебной тактики у пострадавших с осложненными переломами ребер при политравме.»

ВВЕДЕНИЕ

Рост травматизма, отмечающийся в современном мире, привел к существенному увеличению не только количества, но и тяжести полученных повреждений. Все чаще приходится иметь дело с сочетанными травмами, когда повреждаются две или более анатомические области. Это существенно осложняет выбор оптимальной лечебной тактики, отягощает состояние пострадавших, а в большинстве случаев - непосредственно угрожает жизни. Сегодня в 70 % случаев основной причиной смерти пострадавших от полученных травм являются именно сочетанные повреждения [6,27,74,97,162].

Наиболее высокая летальность отмечена в первые 48 часов, что связано прежде всего с развитием шока на фоне острой кровопотери, повреждениями внутренних органов, черепно-мозговой травмой [6,20,76].

Повреждения груди являются одной из наиболее частых локализаций при сочетанной травме, уверенно занимая второе место после ЧМТ (до 75 % погибших от травм). Множественные переломы ребер с нарушением каркас-ности грудной клетки (особенно двойные, «флотирующие» переломы), повреждения легочной ткани с возможным обильным кровотечением, развитие массивного гемо- или пневмоторакса с коллабированием легкого, неизбежно развивающаяся пневмония представляют непосредственную угрозу жизни [15,16,18,20,32,92,139,150,194,227,238].

Безусловно неблагоприятным прогностическим фактором является сочетание острого респираторного дистресс синдрома, вызванного развитием шока, с механическим повреждением легочной ткани, гемопневмотораксом. В таких случаях отмечаются наиболее выраженные нарушения газообмена. Рост числа таких пациентов, высокая летальность, сложность выбора рациональной тактики ставят вопрос об их эффективном лечении в ряд важнейших и актуальнейших проблем современной травматологии и хирургии, а преобладание среди пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди лиц работоспособного возраста придает этой проблеме важное социально-экономическое значение [105,199].

В вопросах выбора оптимальной лечебной тактики у таких пациентов до сих пор нет единого подхода.

Прежде всего, не решен вопрос о необходимой и допустимой степени хирургической активности в ходе лечения. Одни авторы рекомендуют придерживаться выжидательной тактики, максимально ограничивая объем вмешательств до стабилизации общего состояния. Другие рекомендуют, наоборот, радикально и одномоментно устранять все повреждения груди и брюшной полости вне зависимости от тяжести состояния, считая такую тактику единственным шансом пациента на выживание [2,9,14,45,52,229]. Важную роль в принятии таких решений играет оценка тяжести состояния и прогноза, определяемая, как правило, по специально разработанным интегральным шкалам. Этих шкал разработано достаточно много, но до сих пор нет общепризнанной единой шкалы, способной удовлетворить потребностям практической медицины, так как предлагаемые шкалы, как правило, или слишком сложны, или недостаточно точны [121,137,179,180,186,191,192,204,247].

Не вызывает сомнений необходимость применения ИВЛ при осложненной травме груди. Это не только помогает поддерживать газообмен, но и способствует «внутренней стабилизации» грудного каркаса при нарушении его целости на фоне переломов ребер. Однако нет единого мнения о режиме вентиляции. Основной выбор существует между так называемым «агрессивным» режимом с большими дыхательными объемами (10-12 мл/кг) и положительным давлением конца выдоха (ПДКВ) 5 мм вод.ст., и «протектив-ным», подразумевающим снижение в 2 раза дыхательного объема и увеличение в 2 раза ПДКВ. Каждый режим имеет свои достоинства и недостатки. Кроме того, соперничают мнения о необходимой продолжительности проведения ИВЛ. Длительная ИВЛ (до 3 недель и более) чревата развитием ряда легочных осложнений, однако позволяет поддерживать изнутри каркас грудной клетки до его естественного восстановления. Хирургическая стабилизация реберного каркаса является дополнительной травмой у пациента, нахо-

дящегося в тяжелом состоянии, однако позволяет существенно уменьшить протяженность ИВЛ [36,79,94,126,176,233].

Хирургическая стабилизация реберного каркаса может быть выполнена с помощью скелетного вытяжения или погружной фиксации ребер. Вытяжение менее травматично, но обусловливает фиксированное положение пациента, затрудняя не только его активизацию, но и проведение полноценных диагностических исследований в динамике. Остеосинтез сломанных ребер позволяет одномоментно восстановить каркас груди, но не всегда выполним из-за тяжести состояния пациента [3,17,94,184].

В последние годы все шире распространяется метод видеоторакоскопии, позволяющий под визуальным контролем выполнить сразу несколько очень важных задач: уточненную диагностику повреждений, полноценную санацию и дренирование плевральных полостей, остановку внутреннего кровотечения без торакотомии, малоинвазивную хирургическую фиксацию реберного клапана. Однако показания к видеоторакоскопии при тяжелой сочетанной травме груди, оптимальные сроки ее выполнения, техника фиксации ребер до сих пор требуют дополнительной проработки и уточнения [7,36,37,131,226, 228].

Таким образом, в лечении закрытой сочетанной травмы груди (ЗСТГ) остается до конца не решенным ряд вопросов, связанных с объективной оценкой тяжести состояния пациента и прогнозом, выбором оптимальной (по срокам, объему и приоритетности повреждений) хирургической тактики, определением режима проведения ИВЛ, эффективным применением видеоторакоскопии. Это и явилось обоснованием актуальности выполненного исследования, в котором указанные вопросы мы постарались решить.

ЦЕЛЬ исследования.

Улучшить результаты лечения пациентов с тяжелой закрытой сочетанной травмой груди в остром периоде за счет выбора рациональной лечебной тактики с применением видеоторакоскопических вмешательств.

ЗАДАЧИ.

1. Определить критерии оценки тяжести состояния и прогноза у пациентов с закрытой сочетанной травмой груди (ЗСТГ) и изучить возможность применения интегральных шкал для определения лечебной тактики.

2. Определить информативность компьютерной томографии и УЗИ у пациентов с ЗСТГ.

3. Усовершенствовать технику фиксации ребер при нарушении каркаса грудной клетки с применением видеоторакоскопии.

4. Обосновать выбор режима ИВЛ и необходимость механической фиксации реберного клапана при нарушениях каркасности грудной клетки.

5. Определить показания к выполнению видеоторакоскопии и оценить эффективность ее клинического применения при ЗСТГ.

6. Оценить эффективность сочетания ИВЛ с видеоторакоскопической фиксацией реберного каркаса у пациентов с ЗСТГ.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен сравнительный анализ существующих интегральных шкал оценки тяжести состояния и прогноза применительно к пациентам с тяжелой ЗСТГ с определением критериев, применимых для определения лечебной тактики.

Впервые разработана в эксперименте и успешно применена в клинике модифицированная методика видеоторакоскопической фиксации поврежденного реберного каркаса; доказана ее эффективность.

Впервые разработан и успешно применен лечебно-диагностический алгоритм при ЗСТГ, включающий применение интегральных шкал оценки SOFA и APACHE-II, хирургической тактики «damage control», «протективного» режима ИВЛ и выполнения видеоторакоскопических операций.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

Проведение спиральной компьютерной томографии и УЗИ, динамического контроля за газовым составом крови и биохимическими показателями, использование шкал интегральной оценки тяжести состояния и прогноза позволило на основе объективных критериев определить наиболее рациональную лечебную тактику, в том числе - сроки и объем необходимой и допустимой хирургической активности. Применение видеоторакоскопии позволило существенно повысить эффективность дренирования плевральной полости, снизить число торакотомий и внутриплевральных осложнений, достичь надежной стабилизации реберного каркаса. Применение «протектив-ной» ИВЛ позволило снизить число нозокомиальных пневмоний, а в сочетании с надежной хирургической стабилизацией грудной стенки - существенно сократить протяженность ИВЛ. Таким образом, при реализации разработанного лечебно-диагностического алгоритма удалось добиться снижения летальности в 1,53 раза.

Результаты исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы № 7 г.Москвы.

Материалы исследования использованы также в преподавании курсов травматологии и хирургии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ГОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова.

Положения, выносимые на защиту.

1. В диагностике характера и тяжести повреждений при ЗСТГ большую роль играют спиральная компьютерная томография и особенно - УЗИ, которое доступно выполнять на всех этапах лечения, в том числе - и в операционной.

2. В оценке тяжести состояния пациента и определения объема и характера выполняемых операций предпочтительнее пользоваться шкалой интегральной оценки SOFA.

3. Проведение у пациентов ИВЛ в «протективном» режиме позволяет существенно снизить частоту легочных осложнений.

4. Своевременная и эффективная стабилизация реберного каркаса при его повреждении существенно влияет на результаты лечения и должна выполняться в всех случаях.

5. Видеоторакоскопические вмешательства являются методом выбора в лечении пациентов с осложненной ЗСТГ, так как они позволяют провести уточненную диагностику повреждений, наиболее эффективно санировать плевральную полость, в ряде случаев избежать торакотомии, эффективно и малотравматично стабилизировать реберный каркас при его нарушении.

Объем работы. Диссертация изложена на 187 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 250 источников: 98 российских авторов и 152 - зарубежных. Приведено 34 таблицы и 56 рисунков.

ГЛАВА I. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ

(обзор литературы).

1.1. Сочетанные травмы и повреждения груди.

Актуальность проблемы травматизма как одной из главных проблем современного общества, определяется неуклонным ростом числа пострадавших, высокой летальностью и степенью инвалидизации, причем подавляющее большинство пострадавших - люди молодого возраста. Особую опасность представляют сочетанные повреждения, имеющие наибольшую тяжесть и наихудший прогноз [63].

Под сочетанной травмой понимают одновременное повреждение двух и более анатомических областей, обусловленное воздействием одного травмирующего агента [24,35,86]. Повышенный интерес к проблеме сочетанной травмы возник в конце XX века, когда существенно увеличилось число таких повреждений, сопровождающихся значительным ростом летальности по сравнению с изолированной травмой. В настоящее время в 70% случаев основной причиной смерти от полученных травм являются именно сочетанные повреждения [37,40].

Следует различать понятия «травма» и «повреждение». Как отмечают И.А.Ерюхин и Е.К.Гуманенко [35], «травма» - клиническая категория, отражающая результат взаимодействия организма с агрессивными силами внешней среды, а «повреждение» категория патоморфологическая, отражающая изменения, которые происходят под воздействием травмирующего фактора. Таким образом, «травма» - это причина, а «повреждение» - следствие этой причины [26].

Тяжесть травмы отражает воздействие этиологического фактора на определенную анатомическую область. Тяжесть повреждения характеризуется морфологическими изменениями вследствие этого воздействия. Тяжесть состояния определяет функциональную характеристику полученных

повреждений. Разграничение данных терминов позволяет глубже понять и изучить причинно-следственную связь в изменениях гомеостаза пострадавших [35].

В настоящее время классическое определение «эпидемиологии» в медицине приобрело более широкое содержание, включив в круг своих исследований изучение неэпидемических заболеваний методами математической статистики. В связи с этим, изучая медицинские, социальные, экономические последствия полученных повреждений, сегодня можно говорить об эпидемиологии сочетанной травмы так же, как об эпидемиологии таких неинфекционных заболеваний как атеросклероз, злокачественные опухоли, аллергические реакции и др. [97].

По данным Всемирной организации здравоохранения в мире от травм погибает ежегодно до 5 млн. человек [27]. Смертность только от политравмы составляет 124-200 человек на 100 ООО населения [162]. В России у мужчин в возрасте до 45 лет и у женщин в возрасте до 35 лет травматические повреждения являются главной причиной смерти [37,39].

Среди госпитализированных пострадавших наиболее высокая летальность при сочетанной травме отмечается в первые 48 часов (до 70 %), что связано с развитием тяжелой кровопотери, шока, повреждением жизненно важных органов и тяжелой черепно-мозговой травмой. В более поздние сроки ведущими причинами летальности являются инфекционные осложнения, сепсис и полиорганная недостаточность [6,74].

По количеству непрожитых погибшими от политравмы лет ущерб от этих травм значительно превышает таковой от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых [6].

Анализируя летальные исходы при сочетанной травме, обычно принимают во внимание только сведения о пострадавших, доставленных в лечебные учреждения. В то же время, по данным судебно-медицинских вскрытий 61,3-68,0 % пострадавших погибают на месте травмы, 6,4-22,4% - в процессе транспортировки, и только 16,3-25,6% - в стационарах [20,74,76].

Развитие клинических проявлений и осложнений при политравме носит многофакторный характер, то есть наблюдается так называемый синдром взаимного отягощения, когда поражение одного органа или области отягощает и/или делает невозможным лечение других. Этот синдром не является результатом простого суммирования дисфункции отдельных органов и систем, а отражает единый взаимообусловленный патофизиологический процесс. («Политравма - это нечто большее, чем простая сумма повреждений») [35].

В основе патологической физиологии тяжелых сочетанных повреждений лежит несоответствие между кислородным снабжением и потребностью в нем тканей. Снижение транспорта кислорода происходит из-за гиповолеми-ческого шока, вследствие которого резко снижается сердечный выброс, нарастают анемия и гипоксия [13].

Летальность при сочетанных повреждениях в значительной степени зависит от степени выраженности геморрагического шока, прогрессирование которого приводит к возникновению так называемой «триады смерти» - ацидоз, гипотермия и коагулопатия. При этом некорректная лечебная тактика приводит уже к необратимым нарушениям гомеостаза [166,167,168,169,170,171].

Ацидоз является показателем тканевой гипоксии, как следствие ишемии и некроза, за счет прямого повреждения тканей, либо кровотечения, гипотен-зии, гипоперфузии. Сохранение ацидоза, несмотря на проведенное адекватное волемическое восполнение и нормализацию гемодинамики, является плохим прогностическим признаком [143,148].

Развитие гипотермии при политравме вызывает нарушение сердечного ритма, снижение сердечного выброса, коагулопатию и смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что усугубляет выраженность ацидоза и, как результат, увеличивает тяжесть состояния и уровень летальности таких пострадавших [244].

«Триада смерти» образует порочный круг: плохая перфузия тканей и гипотермия приводят к продолжению кровотечения. Гипотермия и продолжающееся кровотечение в комбинации с Синдромом системного воспалительного ответа

усиливают коагупопатию, что ведет к дефициту ОЦК и гипотензии. В конечном итоге недостаток тканевой перфузии усугубляет ацидоз и метаболические нарушения, которые замыкают порочный круг и ведут к смерти [166-171].

Наличие «триады смерти» наряду с адекватным уровнем АД и числа сердечных сокращений является индикатором критического состояния тканевой перфузии. «Триада смерти» является прямым результатом травмы и вторичного повреждения, вызванного системной реакцией на травму.

В исследованиях, проведенных А.Б.Сингаевским, наиболее часто повреждаемой анатомической областью является голова. Однако среди сочетанных повреждений травмы груди по частоте не уступают травмам головы, занимая вместе с этими повреждениями ведущее место [76].

В то же время травма груци часто сопровождается сопутствующими повреждениями. По данным Е.А.Вагнера 59,3% пострадавших с закрытой травмой груди имеют сочетанные поражения. В 40,6% случаев травме груди сопутствует повреждение одной области тела, в 38,7% - двух, в 10,3% - трех областей [15-20]. Наиболее частым видом костных повреждений при закрытой травме груди являются переломы ребер, сочетающиеся с переломами грудины, ключицы и лопатки.

По данным отечественных бюро судебно-медицинских экспертиз (анализ, основанный на экспертных заключениях и актах судебно-медицинского исследования трупов) закрытая травма груди занимает второе место среди повреждений других анатомо-физиологических областей как непосредственная причина смерти [15,74].

Тяжесть клинических проявлений при сочетанных повреждениях груци обусловлена феноменом взаимного отягощения. В патогенезе этого феномена имеют значение два момента: во-первых, тяжесть состояния обусловлена различными источниками кровотечения, респираторной недостаточностью и возникновением множественных очагов некроза; во-вторых, сочетание повреждений и развитие катаболической фазы травматической болезни усугубляют функциональную недостаточность - торакальное повреждение ослож-

няет дыхательную гипоксию [35]. Следует также отметить, что даже при изолированном повреждении грудной клетки до 60 % пострадавших имеют признаки шока, основным признаком которого является большая (>1 л) крово-потеря [20].

В структуре осложнений тяжелой травмы острая дыхательная недостаточность занимает одно из ведущих мест [235]. Этиология острой дыхательной недостаточности при тяжелой травме весьма разнообразна. В литературе предложено множество ее классификаций. Наиболее полно этиологическую и патологическую сущность дыхательной недостаточности при травме отражает классификация Б.Е.Вотчала (1973), дополненная в 2004 году B.JI. Кассилем. В данной классификации выделяют центрогенную, нервно-мышечную, париетальную или торакодиафрагмальную, бронхолегочную (паренхиматозную) дыхательную недостаточность [42].

Пациенты с тяжелой сочетанной травмой составляют особую категорию, так как дыхательная недостаточность, требующая проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), может развиться по каждому или нескольким из вышеуказанных этиопатогенетических путей. Одним из проявлений органной недостаточности у таких пациентов даже в тех случаях, когда легкие остаются интактны в момент получения травмы, является острое повреждение легких (ОПЛ), характеризующееся дыхательной недостаточностью с гипоксемией и двусторонними инфильтратами на рентгенограмме без повышения давления в левом предсердии. По мере утяжеления ОПЛ переходит в острый респираторный дистресс синдром (ОРДС). Некоторые авторы предлагают использовать в диагностике ОРДС шкалу повреждения легких LIS (Lung Injury Score) [105,199].

Главными факторами, определяющими развитие ОРДС у пациентов, являются характер травмы, тяжесть повреждения, вовлечение различных ана-томо-функциональных сегментов, а также выраженность нарушений кровообращения и ацидоза которые отражают степень тяжести шока, развившегося на фоне травмы [150]. При сочетанной травме причиной развития ОРДС ча-

сто служит не только полиорганная патология, но и механическое повреждение самого легкого. Таким образом, степень риска развития ОРД С у пациентов с травмой грудной клетки чрезвычайно высока [139,194].

В большинстве случаев пациентам с тяжелой сочетанной травмой проводят ИВ Л. Однако в последнее время ИВЛ стали рассматривать как фактор агрессии по отношению к ткани легкого, способный привести не только к дальнейшему прогрессированию паренхиматозной дыхательной недостаточности, но и к патологическим изменениям даже в здоровых легких [36,79,94,126,176,233].

При изучении модели ОПЛ/ОРДС в экспериментальных работах на животных, а также в клинических исследованиях было установлено, что применяемая при ОПЛ/ОРДС респираторная под держка в «традиционном» режиме может приводить к усилению легочной воспалительной реакции (вентилятор-индуцированному повреждению легких), приводя к прогрессированию синдрома полиорганной недостаточности [147].

Выделяют различные проявления вентилятор-индуцированного повреждения легких - баротравму, волюмотравму, ателектатическую травму и биотравму [102,210,237].

Баротравма - прямое повреждающее действие высокого давления, которое приводит к развитию пневмоторакса, пневмомедиастинума, формированию микрокист в интерстиции легких (интерстициальная эмфизема) с развитием системной газовой эмболии.

Волюмотравма - следствие перераздувания альвеол большими дыхательными объемами, что приводит к повреждению эндотелия капилляров, «капиллярной протечке», сдавлению капилляров извне с формированием легочной гипертензии, активации медиаторов воспаления с выбросом их в системный кровоток.

Ателектатическое повреждение - возникающее при неадекватно подобранных режимах респираторной поддержки коллабирование альвеол и мелких дыхательных путей на выдохе с последующим их открытием на вдохе, повторяющееся от цикла к циклу. Ателектатическая травма приводит к по-

вреждению альвеол, «выдавливанию» сурфактанта из альвеол в дыхательные пути, «капиллярной протечке» и системному воспалению.

Таким образом, неадекватно подобранные параметры ИВЛ, приводящие к перерастяжению альвеол и их коллабированию на выдохе, могут повреждать паренхиму легких, приводить к гиперпродукции цитокинов альвеолярными макрофагами и, как следствие, легочной воспалительной реакции, значительно ухудшая прогноз у больных с ОРДС. В исследовании, включавшем 861 больного с ОРДС, было убедительно доказано, что использование дыхательного объема 6 мл на 1 кг идеальной массы тела приводит к снижению летальности больных с ОРДС на 22%, по сравнению с использованием ИВЛ с обычным дыхательным объемом (до 12 мл/кг). Такой подход к проведению ИВЛ у пациентов с ОРДС получил название «протективная вентиляция» [117].

Эффективность ИВЛ с использованием малых дыхательных объемов у больных с ОРДС подтверждена рядом рандомизированных исследований [103].

1.2. Системы оценки тяжести состояния пострадавших и прогнозирования исхода при сочетанной травме

Наличие у пострадавших тяжелых сочетанных повреждений обусловливает необходимость привлечения к лечению различных врачей, имеющих ту или иную узкую специализацию. Это и явилось основной причиной формирования различных подходов к созданию классификаций, оценочных шкал, выработке тактики оказания экстренной помощи и лечения пострадавших.

Так, в существующих на настоящий момент классификациях множественной и сочетанной травмы одни авторы кладут в основу характер и тяжесть повреждений, другие рекомендуют распределять пострадавших по принципу соответствия тактики доминирующему повреждению [101,103,126,127,230].

Особое внимание уделяется созданию шкал оценки тяжести состояния пациентов и прогноза. Несмотря на то, что такие шкалы постоянно совершенствуются, появляются новые системы оценки, они по-прежнему не могут полностью удовлетворить практических врачей, которые часто произвольно интерпретируют полученные ими данные интегральной оценки тяжести состояния.

Это объясняется тем, что в ряде случаев информация, полученная от применения интегральных систем оценки и практический опыт врача входят в определенное противоречие.

В 1952 году De Haven H. на основании данных по 800 пострадавшим в авиакатастрофах разработал первую общеизвестную шкалу повреждений [144]. В 1971 г. был организован Комитет по составлению шкалы тяжести травмы, результатом деятельности которого были опубликованные в 1971 г. Сокращенная шкала повреждений (Abbreviated Injury Score - AIS) и Универсальная исследовательская шкала повреждений (Comprehensive Research Injury Scale - CRIS) [142]. Эти шкалы были разработаны для количественной оценки и сравнения различных типов повреждений, а также с целью стандартизации терминов при характеристике повреждений. Одновременно с AIS Kirkpatrick J.R. и Youmans R.L. в качестве вспомогательного средства для определения необходимости госпитализации пострадавших в травматологический центр предложили использовать разработанный ими «индекс травмы» [178].

Однако AIS, основанная на оценке анатомических повреждений, определяет степень тяжести только отдельных повреждений, с ее помощью нельзя охарактеризовать сочетанную травму. Baker S.P. с соавторами (1974), установив непригодность применения шкалы AIS при сочетанной травме, предложили шкалу ISS (Injury Severity Score), взяв за основу таблицу, используемую AIS с иным подсчетом баллов. Балл по шкале ISS был определен как сумма квадратов наибольших баллов степени тяжести по шкале AIS в каждой из трех наиболее серьезно поврежденных областей тела. Согласно данной шкале, при наличии повреждений в двух или трех областях тела летальность возрастает даже в тех случаях, когда каждое отдельно взятое повреждение само по себе не является жизнеопасным. Было также установлено, что повышенная летальность среди пожилых пациентов ожидается даже при наличии у них менее тяжелых повреждений [114].

Основным недостатком шкалы IS S является отсутствие объективной оценки тяжелой черепно-мозговой травмы. Тем не менее, таблицы AIS и ISS

широко используются для определения тяжести повреждений и утверждены для официального сбора данных. Все предлагаемые в дальнейшем классификации сравниваются со шкалой AIS и особенно ISS.

Champion H.R. et al. (1980) для сортировки и прогнозирования исхода у пострадавших предложили индекс сортировки - Triage Index (TI), основанный на учете 16 параметров, характеризующих состояние центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В 1981 году Champion H.R. et al. пересмотрели TI, добавив переменные: систолическое артериальное давление и частоту дыхательных движений, в результате была предложена шкала травмы Trauma Score (TS). Авторы считали возможным использовать эту шкалу для прогнозирования летального исхода у пострадавших с политравмой [135].

В 1981 г. Knaus W.A. et al. создали систему APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) для дифференцировки пациентов по риску внутри-больничной летальности. Система включала 34 физиологических показателя, каждый из них оценивали в диапазоне от 0 до 4 баллов в зависимости от степени отклонения от нормы. Общее число баллов назвали APS (Acute Physiology Score). Прогностическое значение шкалы наиболее значимо в течение первых 32 часов с момента поступления пациента в отделение реанимации [179].

Система APACHE была подвергнута критике, так как неизмеренные величины по умолчанию принимались равными нулю, т.е. считались нормальными, а количество показателей было значительным и могло привести к ошибкам ввиду того, что некоторые переменные могли в одиночку определять вероятность летального исхода. Эта шкала продемонстрировала высокую чувствительность (97%), но низкую специфичность (49%). [159,163].

В 1982 году Oestern H.J. с соавт. провели сравнительный анализ достоверности различных индексов травмы и разработали собственную систему оценок (Ганноверская шкала по политравме - Polytraumaschlussel - PTS). По PTS степень тяжести оценивали баллами по отдельным областям, с учетом возраста пострадавшего. Проведя сравнительный анализ степени достоверности прогноза по трем оценочным шкалам, авторы выявили, что по шкале AIS она соста-

вила 70%, ISS - 74% и PTS - 75%, причем при использовании респираторного индекса (Pa02/Fi02) достоверность прогноза возрастала до 92% [203].

В дальнейшем Champion H.R. et al. предложили усовершенствованный вариант шкалы TS - Revised Trauma Score (RTS) [135,136]. Американский комитет хирургов по травме принял шкалу RTS наряду с другими критериями травмы (шкала комы Глазго, механизмы травмы, возраст) в качестве алгоритма для сортировки пациентов при поступлении в травматологический центр [137].

В 1984 году Le Gall J.R. с группой французских исследователей опубликовали интегральную систему SAPS. Система устраняла проблему подсчета баллов путем упрощения шкалы APS. Оценка тяжести состояния по SAPS была идентична APS, причем была добавлена балльная (от 0 до 4) оценка возраста и у больных, которым проводится ИВЛ. Авторы пришли к заключению, что прогностическая значимость системы SAPS не превышает APS, но она более практична из-за своей простоты [185,186].

В 1985 году Knaus W.A et al. представили усовершенствованную систему APACHE - APACHE И. Авторы уменьшили число физиологических показателей с 34 до 12, использовав мультивариантный анализ APS. Общее число баллов в этой системе складывается из суммы физиологических показателей (от 0 до 4 баллов для каждого), за исключением Шкалы комы Глазго (Glasgow Coma Score - GCS), для которой количество баллов в системе APACHE II равно 15 минус GCS [180].

В 1987 году Boyd C.R. et al., объединив шкалы RTS и ISS, предложили метод количественной оценки по шкале травмы и шкале степени тяжести повреждения с учетом возраста пострадавшего - TRISS. Эта шкала дает возможность оценить вероятность выживания пациента [121].

В настоящее время шкала TRISS широко распространена, однако при закрытой травме она недоучитывает многие факторы (например, наличие множественных повреждений в одной области тела), в связи с чем в таких случаях имеет чувствительность не более 60% [121].

В 1990 году Champion H.R. et al. предложили взамен ISS использовать шкалу ASCOT (A Severity Characterization Of Trauma). Однако и эта методика не улучшила результаты прогнозирования при закрытой травме [137]. В 1996 году эти же авторы провели сравнительную оценку TRIS S и ASCOT при изучении результатов лечения 14 296 пациентов с открытыми и закрытыми повреждениями, в результате чего сделали вывод, что ASCOT наиболее эффективна у пострадавших с закрытой травмой, a TRISS - при открытых ранениях: точность прогноза составила 70% при закрытой травме и 87% - при открытой [137]. Однако из-за сложности вычислений и недостаточной точности по сравнению с TRISS шкала ASCOT не нашла широкого применения.

В 1991 году Knaus W.A. et al. опубликовали очередной вариант интегральной системы, которую назвали APACHE III. Авторы провели анализ большой базы данных (17 440 больных) из 42 отделений реанимации и интенсивной терапии США, выявили, что причина и время поступления в эти отделения имеют важное прогностическое значение, и включили эти переменные в конечную сумму баллов. Авторы определили чувствительность (50,4 %), специфичность (96,3 %) и процент правильной классификации (88,1 %) для своей шкалы [191]. Однако из-за низкой чувствительности данная система не нашла широкого применения.

В 1993 году Le Gall J.R. et al. сообщили о новой версии системы SAPS -SAPS II Главным преимуществом системы SAPS II перед APACHE III авторы считали способность точно прогнозировать вероятность летального исхода в стратифицированных группах больных без учета выбранного диагноза, что приемлемо только у меньшинства больных [186]. Следует отметить, что система SAPS II так же как и APACHE II, не пригодна для прогнозирования вероятности летального исхода у конкретного больного.

У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой чаще всего органная дисфункция развивается в течение нескольких дней после госпитализации, однако в ряде случаев синдром полиорганной недостаточности отмечается уже при поступлении. В связи с этим сиюминутная объективная оценка тяжести состояния

пострадавшего имеет большее практическое значение, чем прогнозирование вероятности летального исхода. Ни одна из приведенных интегральных систем не может с высокой степенью достоверности решить эту задачу.

Для оценки степени тяжести органной дисфункции В 1995 году Marshall JC. et al. предложили систему MODS (Multiple Organ Dysfunction Score). Статистически определили оптимальные переменные для каждой из 6 главных систем органов (центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, гемокоагуляции, почек и печени), оценив изменения от 0 до 4 баллов. Апробация системы MODS показала, что и количество, и тяжесть органной недостаточности всегда хорошо коррелируют с вероятностью летального исхода. Логистическая регрессия выявила, что количество баллов по шкале MODS, которое увеличивается при динамическом наблюдении, имеет большее прогностическое значение, чем количество баллов по шкале MODS при госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Кроме этого, шкала баллов по MODS при поступлении в отделение реанимации и и интенсивной терапии продемонстрировала большую прогностическую ценность, чем оценка по APACHE И. Площадь под рабочей характеристической кривой в системе MODS была 0,936 и 0,928, продемонстрировав таким образом отличную разрешающую способность системы в этой группе больных. Авторы особо подчеркнули, что система MODS разработана для оценки прогноза у больных с органной дисфункцией, ими определена прогностическая значимость системы [192]. В модифицированной системе MODS сумма баллов по системе MODS суммируется с суммой баллов по шкале органной поддержки OSS (Organ Support Score), которая вычисляется для трех органных систем: дыхательной (респираторная поддержка), сердечно-сосудистой (инотропная поддержка) и почек (заместительная почечная терапия) - 0 баллов при наличии поддержки и 1 балл при ее отсутствии; максимальное число баллов по системе OSS равно трем.

В 1996 году Osier Т. et al. для прогнозирования исходов лечения пострадавших представили шкалу степени тяжести повреждений ICISS, основан-

ную на Международной классификации болезней 9-го пересмотра. Однако эта шкала не продемонстрировала значительных преимуществ по сравнению с получившими ранее распространение шкалами TRISS и ASCOT [204].

В 1996 году Европейским Обществом Медицины Критических состояний была опубликована интегральная система SOFA. Так же, как в системе MODS, были выбраны 6 органов и систем с теми же показателями, кроме сердечнососудистой системы, дисфункция которой была определена через необходимость использования инотропных средств. Количество органов, вовлеченных в полиорганную недостаточность (определенных как число баллов, большее или равное трем) и тяжесть органной дисфункции коррелировали с цифрами летальности [247]. Система SOFA показала отличную разрешающую способность при определении вероятности летального исхода (площадь под рабочей характеристической кривой - 0,847). В 5 проведенных исследованиях проверена значимость и точность интегральной системы SOFA, которые подтвердили, что максимум и рост числа баллов по системе имеют высокую прогностическую значимость. В то же время, так же, как и ранее предложенные системы, SOFA показала превосходную специфичность, но плохую чувствительность. Авторы считают, что преимущество системы SOFA по сравнению с другими интегральными системами заключается в ее простоте [247].

Таким образом, к настоящему времени предложено множество шкал интегральной оценки, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки. Практическое применение этих шкал зависит от задач, которые ставит перед собой исследователь, поэтому правильный выбор шкалы оценки крайне важен.

1.3. Особенности патогенеза и диагностика осложненной травмы груди.

Клиническая картина и тяжесть состояния пострадавших при осложненных переломах ребер обусловлены продолжающимся внутриплевральным кровотечением, нарушением механизма дыхания вследствие повреждений реберного каркаса, разрывом межреберных мышц с образованием межмышечных и субплевральных гематом, пневмо- и гемотораксом [15,73,74].

Повреждения костного каркаса грудной клетки играют большую роль в патогенезе закрытой травмы груди. Как правило, такое повреждение связано с переломами ребер, частота возникновения которых при закрытой травме груди составляет по различным оценкам от 35 до 92 %. Чаще других обнаруживают переломы У1-ХИ ребер по задней и средней подмышечным линиям. В 60-65 % случаев переломы ребер сопровождаются повреждением органов грудной полости [15,73,74].

По данным НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского переломы ребер при травме груди наблюдались у 87% пострадавших, причем у 60% из них они были односторонними, по нескольким анатомическим линиям и имели множественный характер, захватывая 3-4 и даже 6-8 смежных ребер, преимущественно средних отделов грудной клетки [23].

Ушиб легких при этом является типичным повреждением и встречается в 40-70 % случаев. Это один из важнейших факторов, определяющих возникновение осложнений и летальных исходов после травмы груди [132].

Особой тяжестью состояния отличаются пострадавшие с окончатыми переломами ребер (реберные клапаны), встречающимися при закрытой травме груди в 12 - 25 % случаев и сопровождающиеся флотацией поврежденного сегмента грудной стенки. При таких переломах отмечают развитие тяжелых нарушений газообмена и центральной гемодинамики, легочных и плевральных осложнений [15,16,18,238]. Летальность среди таких пострадавших остается чрезвычайно высокой, достигая 45 % и более [92,227].

Клинические проявления при нестабильных окончатых переломах ребер отличаются полиморфизмом. Патогномоничным признаком для них является флотация грудной стенки. Флотирующий участок перестает выполнять функцию каркаса, частично или полностью утрачивая связь с неповрежденным участком груди, а его движения становятся противоположно направленными движениям грудной стенки [32].

Пневмоторакс сопровождает закрытую травму груди в 26,3-58,9 % случаев. При переломах с нарушением реберного каркаса груди частой причи-

ной развития пневмоторакса (31,4%) является повреждение ткани легкого выступающими в плевральную полость отломками ребер - симптом «выступающего ребра» [70].

Дыхательные движения вызывают постоянную дополнительную травма-тизацию ткани легкого костными отломками, что приводит к поддержанию пневмоторакса, прогрессированию коллапса легкого и острой дыхательной недостаточности. Еще более значимыми эти изменения становятся на фоне тяжелой сочетанной травмы [70].

Уже в середине XX века появились работы (N.K. Jenssen, 1952), в которых утверждалось, что в основе острой дыхательной недостаточности (ОДН), развивающейся при флотационном повреждении грудной клетки, лежит феномен «воздушного маятника» (pendelluft), заключающийся в создании на вдохе градиента давления, направленного в сторону неповрежденной половины грудной клетки. Вследствие этого во время вдоха в плевральной полости со стороны поражения будет создаваться пониженное давление. То есть во время вдоха не фиксированный реберным каркасом фрагмент грудной клетки («окно») западает, а легкое на стороне поражения практически не расправляется. При этом часть воздуха поступает из этого легкого в противоположное. Во время выдоха свободный участок грудной стенки выбухает, и часть воздуха из здорового легкого попадает в легкое на поврежденной стороне. Это дыхание называют парадоксальным. Таким образом, нарушение каркасности грудной клетки при флотации нарушает динамику градиента атмосферного и внутриплеврального давлений и вызывает нарушение вентиляции легкого не только на стороне повреждения, но и на противоположной стороне. Маятникообразное движение газа в дистальных отделах дыхательных путей служит препятствием нормальному обмену воздуха и приводит к нарушению альвеолярного газообмена. Постепенно нарастает гиповентиля-ция, повышается парциальное давление углекислого газа в артериальной и альвеолярной крови, снижается напряжение кислорода. [175].

В то же время, в работах J.V. Maloney с соавт., J.H. Duff с соавт. была поставлена под сомнение данная концепция (цитир. по А.АЛервинскому и В.П.Селиванову) [90]. Авторы утверждают, что несмотря на парадоксальные движения грудной стенки, вентиляция легкого на пораженной стороне не нарушается. По данным М.А.Сапожниковой в проекции створки реберного клапана образуются множественные пластинчатые ателектазы легких, соответствующие по форме и размерам участкам западающих отделов ребер [73,74].

Таким образом, изучение патогенеза расстройств, развивающихся при флотирующих переломах ребер, не привело к возникновению единого мнения, что отразилось и на формировании лечебной тактики.

Тяжесть состояния пострадавшего зависит от локализации флотирующих окончатых переломов ребер. Топографически реберные клапаны разделяют на передние (3,0%), передне-боковые и боковые (58,2%), задне-боковые и задние (38,8%). Наиболее тяжелым клиническим течением отличаются повреждения реберного каркаса в передних и передне-боковых отделах груди, летальность при которых достигает 45-85 % [79]. Для характеристики реберного клапана предложены классификации Г.Н Цыбуляка [86], А.В Поветьева [66]. А.В.Поветьев делит варианты флотации грудной стенки на флотацию по типу «створки» при множественных переломах ребер по одной линии и флотацию по типу «клапана» при окончатых переломах ребер. При травме груди с осложненными переломами ребер тяжесть клинических проявлений обусловлена массивным внутриплевральным кровотечением и накоплением воздуха в плевральной полости из поврежденного легкого - в результате развивается пневмогемоторакс. Сочетание гемоторакса с пневмотораксом ухудшает прогноз течения , так как частота инфицирования плевральной полости при этом увеличивается.

В исследовании проведенным Ciraulo D.L. (1994), установлено, что при переломах ребер, сопровождающихся формированием реберного клапана, в 70 % случаев имел место пневмо- и гемоторакс. Авторы считают, что реберный клапан является маркером тяжелых внутригрудных повреждений, и

прежде всего - ушиба легких, являющегося типичным повреждением и встречающегося в 40-60 % случаев [141,187].

Понимание того факта, что причиной острой дыхательной недостаточности при закрытой травме груди является не столько нарушение механической целостности легочной ткани, сколько поражение паренхимы легких, существенно изменило и лечебно-диагностический алгоритм. Авторами отмечена высокая корреляция между флотационным повреждением грудной клетки и контузионным повреждением легких [187].

В первые часы после травмы о контузионном повреждении легких свидетельствует обнаружение при рентгенологическом исследовании очагов или инфильтратов неоднородной структуры с нечеткими контурами. На смежных участках выявляют усиление легочного рисунка вследствие значительного расширения сосудов. Выраженность этих изменений зависит от механизма, локализации, распространенности и тяжести травмы. Чаще их отмечают на участках, прилежащих к сломанным ребрам, или в корковом слое противоположного легкого без соблюдения границ долей и сегментов [187].

Основной причиной контузионного повреждения легких является непосредственное воздействие удара на их паренхиму, зависящее от его силы, способа нанесения и площади повреждения. Возникают контрлатеральные и билатеральные повреждения. При тяжелой торакальной травме контузионные изменения в легких возникают не только на стороне повреждения, но и в противоположном легком вследствие воздействия инерционной силы ударной волны либо нервно-рефлекторного механизма контузионного повреждения. При облитерации плевральной полости легкое травмируется отломками поврежденных ребер, в таких ситуациях превалирует эмфизема мягких тканей.

Несмотря на многочисленный арсенал различных методов исследования и достаточно широкие диагностические возможности, универсального способа диагностики при тяжелой сочетанной травме груди не существует, что диктует необходимость продолжения разработки оптимальных лечебно-диагностических алгоритмов. Сохраняется высокий процент пострадавших,

умерших в течение первых 24 часов после травмы. По данным ряда авторов, процент погибших от тяжелой сочетанной травмы груди достигает 39-52 % [31,48,99].

Диагностика повреждений груди при политравме основана на клинических и лабораторных данных, а также результатах рентгенологического исследования, которое считают ведущим в диагностике политравмы, в частности для выявления повреждений груди. Это исследование позволяет определить число и локализацию переломов, наличие и характер смещения костных отломков, оценить состояние внутренних органов, особенно легких и сердца. Однако по данным ряда авторов рентгенография грудной клетки обладает недостаточно высокой чувствительностью (18-70 %) в диагностике переломов ребер [96].

Переломы ребер, как правило, возможно выявить при стандартной рентгенографии. Ряд исследователей даже утверждают, что при диагностике переломов ребер рентгенография в отдельных случаях не уступает компьютерной томографии, а иногда и превосходит ее. Так, в работе О.В.Кочергаева проведена сравнительная оценка эффективности диагностики между спиральной компьютерной томографией (СКТ) и рентгенографией в прямой задней проекции при повреждениях костного каркаса груди. Чувствительность СКТ была определена как 49,3%, а чувствительность рентгенографии - 35,8 %. При этом в определении двойных переломов передних отделов рёбер чувствительность СКТ составила лишь 20%, в то время как рентгенографии - 40 %. При диагностике переломов задних и боковых отделов рёбер чувствительность СКТ составила 69,6%, рентгенографии - 53,3%. В выявлении двойных переломов задних и боковых отделов рёбер СКТ также превосходит рентгенографию в прямой задней проекции (чувствительность СКТ - 66,7%, рентгенографии - 44,4%) [45].

Это связано прежде всего с невозможностью получения качественных снимков вследствие вынужденного положения пациента и/или его неспособности к выполнению глубокого вдоха. При сочетанных травмах имеется ряд

технических трудностей для выполнения полипозиционного рентгенологического исследования [24].

В работе, проведенной А.Воитпе и соавт., представлен опыт лечения 82 пострадавших с реберным клапаном, у которых выявлена корреляционная зависимость между числом сломанных ребер и степенью ушиба легких. При этом сделан вывод, что первичный механизм дыхательной недостаточности обусловлен не механическими нарушениями, а степенью ушиба легких [120].

Необходимо отметить, что рентгенологические признаки ответной реакции легких на тяжелую травму наблюдаются часто уже в первые часы при отсутствии заметных аускультативных данных. Частота развития поражения легких не имеет четкой зависимости от числа сломанных ребер. При этом в структуре осложнений тяжелой травмы одно из ведущих мест занимает острая дыхательная недостаточность (ОДН), определяемую как состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального напряжения 02 и С02 в артериальной крови. Важнейшим диагностическим тестом нарастания ОДН при осложненных переломах ребер является исследование газового состава крови, причем его ухудшение не предшествует появлению каких-либо рентгенологических изменений. В этой связи чувствительным маркером развития ОДН может выступать индекс оксигенации (Ра02/РЮ2). Уменьшение респираторного индекса ниже 300 сопровождается повышением риска развития ОДН и свидетельствует о развитии синдрома острого повреждения легких [82,83].

Тяжелые ушибы легких проявляются рано, как правило, в течение 3-4 часов и не позднее 24 ч. после травмы. Отсутствие улучшения в течение 7-8 дней может свидетельствовать о развитии на фоне ушиба инфекционного процесса, атлектаза, либо о наличии у больного ОРДС или разрыве легкого.

Гемоторакс является одним из наиболее частых осложнений при закрытой травме груди; его частота колеблется от 33 до 55 %. Сочетание пнев-мо- и гемоторакса при травме груди встречается у 32,2-59,8% пострадавших. Травма груди, осложненная гемотораксом, приводит к взаимосвязанным структурно-функциональным изменениям различных органов и систем, сре-

ди которых важное место занимают кардиореспираторные нарушения. Основные функциональные нарушения связаны с компрессионным воздействием свернувшихся масс крови на органы груди [3,36].

Источниками поступления крови в плевральную полость, как правило, являются разрывы межреберных артерий, внутренней грудной артерии или крупных сосудов средостения. Массивное кровотечение и как его следствие -гемоторакс или гемомедиастинум, длительное время могут не манифестироваться ввиду резкого снижения давления у пострадавших [224,225]. В литературе описаны также случаи развития левостороннего гемоторакса при изолированном разрыве перикарда, вызванного травмой груди в результате де-целерационного синдрома [248].

В зависимости от количества крови, излившейся в плевральную полость, рентгенологически различают малый (в плевральных синусах) - 56,7 %; средний (до уровня угла лопатки) - 32,7 %; большой (до уровня середины лопатки) и тотальный гемоторакс (10,6 %) Травмы с повреждением реберного каркаса сопровождаются гемотораксом с частотой до 47 %, без повреждения костей - до 16 % [47].

При рентгенографии грудной клетки кровь в плевральной полости на фоне воздуха дает равномерное затемнение легочного поля, поэтому определить размеры гемоторакса (до выполнения плевральной пункции или УЗИ) в горизонтальном положении не представляется возможным. Имеется мнение что если на обзорной рентгенограмме, выполненной в положении лежа, определяется даже незначительное затемнение легочного поля, то это может свидетельствовать о наличии в плевральной полости не менее 1 литра крови [24].

Вместе с тем, своевременное выявление наличия гемоторакса имеет крайне важное значение, так как ранняя эвакуация крови из плевральной полости относится к неотложным мероприятиям. Важность этогй манипуляции обусловлена не только задачей максимально раннего восстановления функции внешнего дыхания, но и профилактики развития гнойно-септических осложнений со стороны плевральной полости [30].

Однако ряд авторов отмечают, что эффективность применения торако-центеза и дренирования плевральной полости составляет лишь 72%. В ряде случаев, несмотря на то, что при контрольных рентгенологических исследованиях и даже повторных пункциях признаки скопления жидкости в плевральной полости отсутствуют, в плевральной полости все равно остается некоторое количество крови, являющейся субстратом для развития инфекционных осложнений [81,111].

Достаточно частым следствием внутриплеврального кровотечения является свернувшийся гемоторакс (8-12 %), нередко приводящий к развитию посттравматической эмпиемы плевры и фиброторакса. Развитие инфекционных осложнений у пострадавших с посттравматическим гемотораксом достигает 63% [78,148,156,189].

К признакам, позволяющим заподозрить наличие свертка крови в плевральной полости, относятся сохраняющееся затемнение при наличии функционирующего плеврального дренажа, а также тень в синусе, не изменяющая своего положения при латерографии. Эти симптомы отмечены в 52% случаев осложненной травмы груди с развившимся гемотораксом [220]. В остальном рентгенологическая картина чрезвычайно вариабельна, что затрудняет выявление крови в плевральной полости. В более поздние сроки, начиная с 4-5 суток, затемнение, располагающееся в нижних отделах легочного поля, теряет свою однородность, появляются множественные фрагментированные полости с уровнем жидкости в них. По данным комплексного рентгенологического обследования установить диагноз свернувшегося гемоторакса в первые 10 суток возможно лишь в 54% случаев [41]. В то же время, чувствительность спиральной компьютерной томографии в распознавании свернувшегося гемоторакса приближается к 100% [45].

Вообще, значение компьютерной томографии в диагностике повреждений груди весьма велико. Многие авторы считают этот метод определяющим в обследовании пострадавших с сочетанными повреждениями [95,124,174]. По данным ОтеП Ь. е1 а1. (2001) в тех случаях, когда рентгенологическое

исследование не обнаруживало патологии, выполнение компьютерной томографии в 39% наблюдений помогало получить дополнительную информацию. Значительным преимуществом этого метода является возможность оценить степень повреждения паренхиматозных органов при сочетанных повреждениях груди, решая вопросы выбора лечебной тактики [202]. Компьютерная томография превосходит рентгенографию в точности диагностики плеврального выпота и позволяет дифференцировать серозное содержимое (низкий коэффициент поглощения) от геморрагического выпота (высокий коэффициент поглощения) [216].

Однако выполнение компьютерной томографии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой не всегда возможно. Это связано не только с техническим оснащением стационара, но и с состоянием пациента, когда выполнение данного исследования ограничивается нестабильной гемодинамикой, неотложными показаниями к операции, а также наличием сопутствующих повреждений, делающих крайне нежелательным лишнюю транспортировку и перекладывание пациента [95,164].

В связи с этим широкое распространение получило ультразвуковое исследование (УЗИ) как не менее информативное и значительно более доступное -его можно выполнять как в приемном отделении или шоковом зале, так и в операционной. Первоочередная задача УЗИ заключается в выявлении признаков наличия и приоритета кровотечения: в плевральные полости, средостение, полость перикарда, в брюшную полость и забрюшинное пространство [1,119].

УЗИ значительно сокращает время на диагностику повреждений, выявляет даже минимальное количество (150-200 мл) жидкости в грудной или брюшной полости. Высокая диагностическая достоверность метода и возможность его выполнения непосредственно в операционной делают УЗИ незаменимым в диагностике закрытых сочетанных повреждений, обнаружении доминирующего по тяжести кровотечения и выборе хирургической тактики. В НИИСП им Н.В. Склифосовского УЗИ признан скрининговым методом диагностики торакоабдоминальных сочетанных повреждений [1,34,46,80].

Эмпиема плевры по данным различных авторов после травмы груди развивается в 2-16 % случаев, летальность при этом достигает 10 -15% [88,94,110,177,189,215].

Причины возникновения посттравматической эмпиемы плевры весьма различны. К ним относят: позднюю диагностику, задержку и дефекты с оказанием хирургической помощи, неадекватное дренирование плевральной полости, свернувшийся гемоторакс и резистентный пневмоторакс [1,10,19,67, 100,215,243].

Как уже говорилось, при сочетанной травме большинство рентгеновских исследований проводится в положении лежа. Это приводит к тому, что свободная жидкость оказывается расположенной в заднем отделе плевральной полости. Следовательно, при рентгенологическом исследовании выпот виден как снижение прозрачности легочной ткани с сохранением сосудистых теней. Объем плеврального выпота по рентгенограмме обычно меньше фактического и даже «нормальная» рентгенологическая картина не исключает наличие выпота [24].

УЗИ превосходит двухмерную рентгенографию в диагностике и оценке по объему плевральных выпотов и выявляет жидкость в плевральной полости с высокой специфичностью, особенно при использовании допплерографии. Это особенно ценно в диагностике выпотов малого объема или при обследовании лежачих больных [151]. Чувствительность ультразвукового метода для первичной диагностики эмпиемы плевры составила 67,6%, тогда как компьютерной томографии - 92,7%. В то же время, осумкованные выпоты УЗИ определяет даже с большей чувствительностью, нежели компьютерная томография [245].

Во время пункции плевральной полости УЗИ повышает шансы успешной аспирации и минимизирует необходимость повторных попыток Поэтому эту манипуляцию предпочтительнее проводить под контролем УЗИ [145].

При негнойных выпотах, когда подозревается инфекция, следует измерять рН плевральной жидкости. При парапневмонических выпотах

снижение рН меньше, чем 7,2 служит показанием к дренированию. Ацидоз плевральной жидкости (рН меньше 7,30) имеет место при осложненных плевральных инфекциях [155].

1.4. Лечебная тактика.

В лечении пациентов с сочетанной травмой груди необходимо выполнить две главные задачи - восстановление нормальной легочной функции (обеспечение адекватного механизма дыхания) и предотвращение осложнений (в том числе - инфекционных).

Выбор лечебной тактики основывается на данных объективного осмотра, рентгенологического исследования, УЗИ, спиральной компьютерной томографии и результатах плевральных пункций [1,9].

Выраженность парадоксального движения грудной стенки и степень острой дыхательной недостаточности зависят от числа сломанных ребер, локализации реберных клапанов и наличия осложнений. Напряженный «газовый синдром», сопровождающийся острой дыхательной недостаточностью, является показанием к неотложной декомпрессии плевральной полости и проведению искусственной вентиляции легких [3].

Традиционная тактика при гемотораксе, независимо от тяжести состояния, заключается в пункции и/или дренировании плевральной полости в VI-VII межреберьи по задней или средне-подмышечной линиям.

Установлено также, что даже незначительный посттравматический пневмоторакс при сочетанной травме должен быть дренирован. Одни авторы отдают предпочтение пассивному дренированию плевральной полости другие - за активную аспирацию [14,45,52,229]. В то же время, по результатам сравнительного исследования в группе пострадавших с применением активной аспирации пневмоторакса частота развития плевролегочных осложнений ниже, чем в случаях применения пассивной аспирации, более чем в 4 раза [45].

Однако при тяжелой травме груди ликвидация пневмоторакса только лишь с помощью дренирования плевральной полости является эффективной лишь в 40 -60% случаев [33]. С целью предотвращения рецидивов пневмоторакса и

стимуляции асептического воспаления, а также для создания условий, снижающих вероятность коллабирования легкого, предложен метод неоперационной индукции плевродеза, получивший свое распространение в торакальной хирургии для лечения спонтанного пневмоторакса различной этиологии [50]. Раннее формирование внутриплевральных сращений при введении талька или антибиотиков тетрациклиновой группы, делают метод эффективным и актуальным в лечении пневмоторакса при тяжелых сочетанных травмах груди [156].

В некоторых случаях ни пункция, ни даже дренирование плевральной полости не позволяют в полной мере добиться желаемого эффекта, что у 3-6 % пострадавших с закрытой травмой груди является показанием к торакотомии [9]. Аэростатическими показаниями к торакотомии считают пневмоторакс, не купируемый дренированием, а также напряженную эмфизему средостения. Причинами резистентного пневмоторакса могут быть разрывы трахеоброн-хиального дерева, начиная с субсегментарных бронхов [195]. При гемотораксе показанием для торакотомии считают продолжающееся поступление крови из плевральной полости в объёме 250-300 мл/ч после одномоментной эвакуации 800,0-1000,0 мл крови [2].

В последнее время все большее распространение в лечении тяжелых повреждений груди получает метод видеоторакоскопии (ВТС). По данным ряда авторов, внедрение ВТС радикально изменило стратегию в отношении лечения посттравматического гемо- и пневмоторакса, значительно улучшив прогнозы и исходы лечения [131,226,228].

В экстренных случаях ВТС, предпринятая с диагностической целью, занимает ненамного больше времени, чем обычное дренирование, и может сыграть основную роль в выборе лечебной тактики [7,37].

Исследователи отмечают высокую эффективность ВТС в выявлении повреждений диафрагмы - 98%; при эвакуации гемоторакса - 90%, остановке внутриплеврального кровотечения - 82%. С помощью ВТС удается избежать торакотомии в 62% случаев; осложнения не превышают 2%, а летальность -0,8%. Можно считать общепризнанным, что у пострадавшего с осложненной

травмой груди при наличии внутриплевральных осложнений оптимальной тактикой является проведение ВТС. Такая тактика позволяет избежать напрасных торакотомий, снизив число послеоперационных осложнений на 46-60 %, сократить сроки стационарного лечения в 2 раза и снизить летальность на 7-15% [36].

Таким образом, при наличии флотирующих переломов ребер с развитием дыхательной недостаточности возникает необходимость в срочном восстановлении каркасности грудной стенки тем или иным способом. Таких способов предложено более 30, что говорит о том, что ни один из них не может полностью удовлетворить практических врачей [3,17,94,184].

Все методы стабилизации реберного каркаса при флотирующих переломах ребер можно разделить на три группы: наружная фиксация реберного клапана, остеосинтез ребер и «внутренняя пневматическая стабилизация» с помощью длительной искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе [20,91,92].

Хирургическая стабилизация при осложненных переломах ребер начиналась со скелетного вытяжения с помощью пулевых щипцов. Щипцы крепили за ребра в центре флотирующего участка и за них осуществляли вытяжение грузом через блоки на раме Брауна [17]. Были разработаны и нашли свое применение и другие способы вытяжения за реберный клапан: крючки Константинеску, клеммы, штопоры, спицы, зажим-цапка Реута, лавсановые нити и др. Вытяжение осуществляли через систему блоков с грузом или с помощью резиновых тяг. В.И.Маслов и М.А.Тахтамыш (2000) предложили модифицированную иглу Дешана, с помощью которой проводили лигатуры для вытяжения реберных отломков [55,56]. Однако существенным недостатком всех этих методов является вынужденное пассивное положение пациента в постели, что влечет за собой опасность развития гиподинамиче-ских осложнений [17].

Для устранения недостатков вытяжения были разработаны различные конструкции, призванные обеспечить шинирование области поврежде-

ния. Так, в работе В.М.Мышинской предложена методика фиксации реберного клапана за ребра и грудину специально сконструированной клеммой [60]. Нашли применение «панельные» способы иммобилизации с помощью специально разработанных шин-пластин из винилпласта или полиэтилена, изогнутых по форме груди с просверленными множественными отверстиями. Фиксацию осуществляли при помощи лавсановых нитей, проведенных через кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы в центральной части подвижного фрагмента груди в двух-трех межреберьях. Свободные концы этих нитей плотно фиксировали через имеющиеся отверстия пластины [25].

Определение показаний и выбор вариантов остеосинтеза ребер остается самым дискуссионным, особенно при сочетанной травме груди. Из большого числа предложенных методов практическое применение нашли лишь наиболее простые в применении и надежные.

Еще в середине XX века F.P Coleman и C.L.Coleman выполнили сшивание реберных отломков продольными чрескостными проволочными швами. В дальнейшем Luer применил экстрамедуллярный остеосинтез металлическими пластинками, а П.Я.Сандаков (1981) использовал интрамедуллярный остеосинтез спицами Киршнера, скрепляя дополнительно линию переломов ци-анакриловым клеем [75]. Ю.Б.Шапот предложил метод экстрамедуллярного остеосинтеза ребер с помощью модифицированного аппарата СГР-20 и спиц. Автор считает, что достаточно произвести остеосинтез сломанных ребер через одно ребро, чтобы восстановить каркасность [93]. М. Bianchi et al. применяли фиксацию ребер пластинками Жюде в качестве вспомогательного метода в тех случаях, когда проведение ИВЛ не обеспечивало адекватную окси-генацию [118]. Получило распространение применение для репозиции и остеосинтеза ребер 3,5 мм реконструктивных пластин [211].

Разнообразие методов остеосинтеза, применяемых при тяжелой травме груди с формированием флотирующих переломов, привело к появлению работ, посвященных сравнительному анализу полученных результатов, однако явного преимущества какой-либо метод не продемонстрировал [86].

К достоинствам остеосинтеза следует отнести возможность достижения стабильности грудной клетки без вторичной дислокации, нормализации механики дыхания, сокращении или исключении потребности в вентиляционной поддержке и интенсивной терапии. Поэтому ряд исследователей считают немедленную стабилизацию множественных переломов ребер показанной даже пациентам с крайне тяжелыми повреждениями [122,181].

Однако методики остеосинтеза имеют и ряд существенных недостатков. Прежде всего, это большое число осложнений (прежде всего - гнойно-воспалительного характера), доля которых достигает 11%, что требует в большинстве случаев удаления имплантатов [184]. Кроме того, существенным недостатком многих методов хирургической фиксации переломов ребер является использование для остеосинтеза или классических торакотомных доступов, или широких разрезов для обнажения зоны переломов. Сама такая операция значительно утяжеляет общее состояние пострадавших и ухудшает показатели функции внешнего дыхания. Применение же надежных фиксирующих устройств без вскрытия плевральной полости часто приводит к развитию осложнений из-за выраженных внутриплевральных повреждений, сопутствующих образованию реберного клапана [77].

Применение видеоторакоскопии (ВТС) позволяет существенно уменьшить травматичность таких операций и снизить риск осложнений. С помощью ВТС возможно проведение перикостальных швов для фиксации флотирующих сегментов ребер под контролем зрения, что снижает риск ятрогенных повреждений и повторных кровотечений из межреберных сосудов [7,36,64,193,246]. В последние годы появляются сообщения о выполнении фиксации флотирующих переломов ребер с помощью субфасциально проведенных спиц Киршнера или интрамедуллярного остеосинтеза ребер спицами под контролем ВТС [36]. Однако применение ВТС при выполнении остеосинтеза флотирующих переломов ребер до сих пор не нашло широкого применения, так как этот метод, несмотря на свою перспективность, достаточно сложен технически и требует специального оснащения и подготовки

хирурга. Кроме того, отсутствует единая общепризнанная методика выполнения таких операций.

В конце XX века при осложненной травме груди с нарушением реберного каркаса хирурги все реже стали применять хирургическую фиксацию переломов, что было обусловлено как большим количеством гнойно-воспалительных осложнений, так и развитием реаниматологии и интенсивной терапии, позволившей применить у таких пациентов «внутреннюю пневматическую стабилизацию» с помощью проведения длительной ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха. Такая ИВЛ сочеталась с адекватным обезболиванием, санацией трахеобронхиального дерева, контролем кислотно-щелочного состояния, а при необходимости - дренированием плевральных полостей [24,67].

Внутренняя пневматическая стабилизация, по мнению Б.ВаЫ и соавт., показана при множественных двухсторонних переломах, не менее 10 ребер, по нескольким линиям, или при односторонних переломах 10 и более ребер с преобладанием двойных, и особенно у пострадавших с повреждением трех и более анатомических областей [109].

Некоторые авторы считают длительную ИВЛ лучшим методом лечения реберного клапана, так как при закрытой сочетанной травме груди, как правило, сопровождающейся ушибом легких, лечение в первую очередь, по их мнению, должно быть направлено на нормализацию газообмена, а не на восстановление целостности грудной клетки [59].

По мнению ряда авторов, длительную ИВЛ необходимо проводить при сочетанной травме в крайне тяжелых случаях. При этом отпадает необходимость в фиксации реберного клапана, происходит внутренняя пневматическая стабилизация. Так как первые признаки образования костной мозоли появляются только через 14 суток, продолжительность ИВЛ должна быть не менее двух недель. Для выбора оптимальных параметров ИВЛ необходим динамический контроль газов крови [94,232].

В настоящее время накоплен достаточно большой опыт применения длительной ИВЛ при таких повреждениях, позволяющий сделать определенные выводы.

В работе, проведенной А.Воигуте и соавт., представлен опыт лечения 82 пострадавших с реберным клапаном, у которых выявлена корреляционная зависимость между числом сломанных ребер и степенью ушиба легких. Всем пациентам проводилась управляемая ИВЛ с использованием режимов постоянного положительного давления в дыхательных путях, и положительного давления в конце выдоха. Цель респираторной поддержки заключалась в устранении ателектазов, уменьшении легочного шунтирования, улучшении проходимости воздухоносных путей. Сделан вывод, что первичный механизм дыхательной недостаточности обусловлен не механическими нарушениями, а степенью ушиба легких [120].

По данным В.Г.Пашкова, у пострадавших с тяжелой сочетанной закрытой травмой груди с множественными двусторонними переломами ребер по нескольким линиям пролонгированная ИВЛ в течение 14-20 суток за счет «внутренней пневматической стабилизации» позволила отказаться от хирургической фиксации реберного клапана. Солидарен с ним С.Г.Гиршин, который считает, что гораздо важнее не восстановление анатомии груди, а ликвидация нарушений физиологии дыхания. С этим мнением солидарны и многие другие авторы [20,109,171]. Ряд авторов считает, что стабилизация реберного клапана вообще мало влияет на изменение общего состояния [109, 129,130,158,190].

По результатам исследования 405 пострадавших с сочетанной травмой груди О.Уо£§епгейег е1 а1. сделали вывод о том, что у пациентов с реберным клапаном и дыхательной недостаточностью без ушиба легких хирургическая иммобилизация грудной стенки приводит к раннему восстановлению функции внешнего дыхания, в то время как при наличии реберного клапана с ушибом легкого пострадавшие нуждаются в проведении длительной ИВЛ [250].

В то же время, проведение длительной ИВЛ также может привести к ряду специфических осложнений: увеличение подкожной эмфиземы вследствие негерметичности трахеостомической трубки; нарастание пневмоторакса из-за неадекватного дренирования плевральной полости; рост числа легочных осложнений прежде всего инфекционного характера, увеличение опасности повторных повреждений легких отломками ребер [114]. В связи с этим отношение к «внутренней пневматической стабилизации» с помощью длительной ИВЛ в литературе также неоднозначно. Наряду с работами, в которых ИВЛ отдается безусловное предпочтение, имеются публикации, где выражается мнение о том, что продленная ИВЛ чаще приводит к осложнениям, чем оперативное вмешательство, и поэтому может быть рекомендовано только при декомпенсированной дыхательной недостаточности [160,176,232].

Ввиду того, что ни один предложенный метод не приносит врачам полного удовлетворения полученными результатами, распространилось мнение о необходимости селективного индивидуального подхода к выбору оптимальной тактики. Даже те авторы, которые считают тактику хирургической стабилизации наиболее предпочтительной, признают, что автоматическое рутинное ее применение не приводит к общему улучшению результатов лечения пострадавших [154].

Много работ посвящено сравнительной оценке результатов применения активной хирургической тактики и длительной ИВЛ у пострадавших с флотирующими переломами ребер.

Так, Д.В.Карев провел сравнение результатов оперативного и консервативного лечения пациентов с реберным клапаном. Различные виды внешнего накостного остеосинтеза были выполнены в пределах первых 24 часов после поступления в лечебное учреждение. Консервативное лечение включало ИВЛ, эпидуральную и региональную анестезию. В то время как в группе не-оперированных пациентов пневмонии встречались более, чем в 2 раза чаще,

существенных отличий в насыщении крови кислородом между группами выявлено не было [38].

Тем не менее, большинство современных авторов рекомендуют активную хирургическую тактику у пострадавших с парадоксальной подвижностью грудной клетки, так как такая тактика снижает необходимость и сроки проведения ИВЛ [66,177,233].

По наблюдениям Р.НаЬа1 е1 а1. у пациентов с флотирующими переломами ребер лучшие результаты были достигнуты при использовании хирургической стабилизации. Соотношение Ра02/ТЮ2 составило 286,5 при консервативном лечении и 334,4 - при оперативном. Летальность в группе пострадавших при консервативном лечении составила 46,2 % а при оперативном-22,5 % [160].

Таким образом, проблема выбора оптимальной тактики у пациентов с сочетанной осложненной травмой груди до сих пор остается нерешенной.

На протяжении многих лет в медицинской литературе авторы подчеркивают опасность чрезмерно активной хирургической тактики при сочетанной травме и развитии шока [26], Разработан ряд алгоритмов принятия решений на основе объективных шкал оценки тяжести состояния пострадавших и прогнозирования исхода, в которых определяется возможность и необходимость сроков и объема проводимых манипуляций и операций [89].

В то же время многие хирурги продолжают использовать традиционную тактику радикального устранения всех повреждений органов грудной и брюшной полости независимо от тяжести состояния пострадавшего и прогноза исхода. До сих пор имеются сторонники одноэтапных операций при сочетанной травме. Основным аргументом такого подхода является: «один наркоз - один послеоперационный период - более быстрая реабилитация» [51].

Имеющиеся шкалы оценки тяжести состояния и прогноза у пациентов с тяжелой сочетанной травмой груди или крайне сложны, или недостаточно точны для эффективного их применения в практической медицине.

Крайне неоднозначно мнение специалистов о целесообразности хирургической стабилизации реберного клапана при осложненной травме груди. Существует много аргументированных мнений как в пользу «внутренней пневматической стабилизации» с помощью длительной ИВЛ, так и в пользу ранней хирургической фиксации реберного «клапана». Исследования, ставящие целью патогенетическое обоснование тактики индивидуально для каждого пострадавшего, достаточно противоречивы и не позволяют определить единый алгоритм.

Среди сторонников хирургической тактики нет единства как в отношении сроков проведения операции (в экстренном или в отсроченном порядке), так и способа стабилизации каркаса груди. Одни авторы отдают предпочтение более травматичным, но надежно иммобилизирующим операциям, другие рекомендуют малоинвазивные операции, имеющие меньший риск развития осложнений.

Мало изучен вопрос о целесообразности и эффективности выполнения видеоторакоскопических вмешательств при тяжелой сочетанной травме груди. Хотя некоторые авторы высказывают положительное мнение о возможностях применения ВТС, в доступной литературе отсутствуют аргументированные указания на оптимальные сроки выполнения таких операций - в остром периоде травмы или в период относительной стабилизации.

Перечисленные нерешенные вопросы явились поводом для выполнения данного исследования.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Багдасаров, Вартан Валерьевич

ВЫВОДЫ.

1. Для оценки в динамике тяжести состояния и прогноза у пациентов с ЗСТГ оптимально использовать интегральную шкалу SOFA, имеющую достоверность 83,3 %, специфичность 73 %, точку разделения 80 %, и площадь под характеристической кривой AUROC = 0,89. При интегральной оценке по шкале SOFA, превышающей 7 баллов, оперативные вмешательства должны выполняться на основе тактики «damage control» поэтапно.

2. При повреждениях груди спиральная компьютерная томография помогает уточнить диагноз на 27,9 %. УЗИ является наиболее доступным методом исследования, имеет чувствительность 81,2 % и специфичность 100 %.

3. Выполнение видеоторакоскопической стабилизации грудного каркаса при множественных переломах ребер позволяет снизить степень флотации грудной стенки в 5,2 раза.

4. Применение «протективной» ИВЛ у пациентов с нарушением реберного каркаса позволило снизить число нозокомиальных пневмоний в 4,8 раза.

5. Выполнение видеоторакоскопии позволило повысить эффективность дренирования плевральной полости на 53,7 % и уменьшить число торакотомий на 26,3 %,

6. Видеоторакоскопическая фиксация реберного каркаса позволила снизить число легочных осложнений в 3,4 раза и уменьшить протяженность ИВЛ в 4,7 раза.

7. Внедрение в клиническую практику разработанной схемы лечения, включающей выбор рациональной хирургической тактики, щадящий режим ИВЛ и видеоторакоскопию с фиксацией реберного каркаса, позволило снизить летальность на 17,4 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В диагностический алгоритм у пациентов с ЗСТГ необходимо включить как весьма информативные такие методы исследования как спиральная компьютерная томография и УЗИ.

2. В оценке тяжести состояния и прогноза следует использовать интегральные шкалы; из них можно выделить шкалу SOFA, на основе которой можно определять объем допустимого оперативного вмешательства на основе тактики «damage control», выполняя необходимые операции поэтапно.

3. При проведении ИВЛ пациентам с ЗСТГ следует предпочесть «про-тективный» режим как менее агрессивный и позволяющий существенно снизить частоту развития нозокомиальных пневмоний.

4. Видеоторакоскопия позволяет наиболее полноценно выполнить санацию и дренирование плевральной полости, в ряде случаев выполнить остановку внутриплеврального кровотечения, не прибегая к торакотомии, и ма-лоинвазивным способом фиксировать реберный каркас при его нарушении. Однако в первые сутки выполнение видеоторакоскопии обычно ограничено ввиду тяжести состояния пациента и становится допустимым лишь после снижения показателя шкалы APACHE-II ниже 13 баллов.

5. Во всех случаях нарушений каркасности грудной стенки ИВЛ следует сочетать с механической фиксацией сломанных ребер, причем методом выбора является фиксация под контролем видеоторакоскопии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Багдасаров, Вартан Валерьевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Абакумов М.М. Повреждения живота при сочетанной травме // М., Мед., 2005-176 с.

2. Абакумов М.М., Погодина А.Н., Абакумов A.M., Булава Г.В., Ткешелшвили Т.Т. Свернувшийся гемоторакс. Принципы диагностики и лечения // Методические рекомендации Департамента Здравоохранения Москвы, 2001 - 12 с.

3.Авилова О.М., Гетьман В.Г., Макаров A.B. Экстренная комбинированная торакоскопия при тяжелой закрытой травме груди // Клин.хир.1987,№3.с.63-64.

4.Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы). - М.: МБДпресс-информ, 2004. - 176 с.

5.Афонин А.Н. Осложнения тяжелой сочетанной травмы. Современное состояние проблемы // Новости анестезиологии и реаниматологии - 2005, № 2.-е. 1-16.

6. Багненко С.Ф., Селезнев С.А., Шапот Ю.Б. Теоретические предпосылки и рациональные приемы прогнозирования течения и исходов шокогенных травм// Интегральная оценка и прогнозирование в экстренной медицине/ Материалы научной конференции, посвященной 70-летию со дня рождения проф. Ю.Н.Цибина.- СПб, 2001.- С. 11-17.

7. Баранова O.A. Эндовидеоторакоскопия при травмах грудной клетки // Дисс. канд.мед.наук, 2005.

8. Беркутов А.Н„ Цыбуляк Г.Н., Попов А,Ф„ Вавилнн В.Н. О лечении ранений и травм груди.// Травма груди. Пермь, 1976, С. 15-19.

9.Бисенков Л.Н. Избранные лекции по грудной хирурги СПб.:Logos, 1997- 232 с. Ю.Брунс В.А. Особенности хирургической тактики при тяжелой сочетанной травме груди и других анатомических областей //Актуальные вопросы клинической хирургии. - Пермь, 1993. - С. 92-96.

11 .Брунс В.А. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме груди в остром периоде травматической болезни: Автореф.дисс.дмн. Пермь, 1993. 31с. 12.Бурнейко Н.И. Контралатеральный спонтанный пневмоторакс после двойной клиновидной резекции верхней доли легкого // Клинич. хирургия. - 1981. -№10. -С.55-56.

1 З.Брюсов П.Г. Массивная кровопотеря в хирургии.// Автореферат дисс. докт. мед. наук. - М.,1985.

14.Брюсов П.Г., Левчук А.Л. Современные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы // Актуальные вопросы неотложной эндовидео-хирургии: сб.работ. -СПб.:НИИХимии СПбГУ, 2000.-С.112-116.

15.Вагнер Е.А. Закрытая травма груди мирного времени. - М; Мед, 1969. - 300 с.

16.Вагнер Е.А.,Черешнев B.C.,Харитонов В.А. Микроциркуляция в динамике тяжелой закрытой травмы груди // Труды .Пермского мед.ин-та. - 1979. - Т. 146. -С. 128-130.

17.Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. - М.Медицина, 1981.-288 с.

18.Вагнер Е.А., Плаксин С.А., Заугольников B.C. Основные виды нарушений центральной гемодинамики при тяжёлой сочетанной травме груди // Грудная хирургия. - 1985. -№ 3. - С. 47-50.

19. Вагнер Е.А. Предупреждение и лечение хирургических осложнений и последствий травм груди. Москва, 1986.- 213 с.

20.Вагнер Е.А., Рогацкий Г.Г., Чернышев В.А. Патофизиология травмы груди.—Пермь, 1990.

21 .Габдулхаков, P.M. Осложнения и исходы тяжелых сочетанных повреждений по данным многопрофильной городской больницы // Неотложная медицина в мегаполисе: международный форум науч. матер..- М., 2004 .- 50.

22.Гаврилин СВ., Шанин В.Ю., Сингаевский А.Б. Особенности патогенеза и лечения острой дыхательной недостаточности у пострадавших с тяжелой механической травмой. // Общая патология и медицинская реабилитация.-СПб. :Военн.-мед.акад., 1994.-С. 127-130.

23. Гараев Д.А. Синдром взаимного отягощения повреждений у пострадавших сочетанной травмой и его влияние на выбор тактики лечения повреждений опорно-двигательного аппарата, М., автореф. дисс. канд.мед.наук, 2006.

24.Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии М., 2004.

25.Греждев А.Ф., Паниотов А.П.; Битюгов И.А., Айбабин В.А. Хирургические аспекты повреждений груди // Клин хир. - 1967. - №4.-С.70-72.

26.Григорьев Е.Г., Расулов Р.И., Бельков Ю.А. Хирургия повреждений магистральных сосудов и органов живота.// Новосибирск: Наука, 2003.

27. Гринев М.В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения // Сб. науч. тр. «Оказание помощи при сочетанной травме» НИИСП им.Н.В. Склифосовского. Т. 108,1997, с.15-19.

28.Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм // автореф. дисс. д-ра мед. наук..- СПб., 1992 .- 50 с.

29.Гуманенко, Е.К. Новые направления в лечении тяжелых сочетанных травм // Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. тр. - М., 1997 .-С. 19-25.

30. Гуманенко Е.К. Боевая хирургическая травма. - СПб.;ВМедА, 1999.-ПО

31.Денисов A.C. Сочетанная травма груди и головы (клиника, диагностика, хирургическая тактика, реабилитация): Автореф.дисс.д.м.н- Пермь, 1993-30 с.

32.Деркачева JI.B. Лечебная тактика и техника операций у больных с флотирующими переломами ребер при закрытой травме груди: Автореф. дисс. канд мед. наук. - СПб., 1999. - 20 с.

33.Доценко А. П., Потапенков М.А., Шипулин П.П.Диагностическая и лечебная торакоскопия при спонтанном и травматическом пневмотораксе // Вестн. хирургии. - 1990. - Т. 144,№3.-С. 14-17.

34. Ермолов A.C. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы. // 50 лекций по хирургии//М.: Медиа, 2003. -с.292-295.

35.Ерюхин И.А., Марчук В.Г. Патогенетическое и клиническое обоснование организационных и тактических принципов диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы// Сбор .науч. тр. «Оказание помощи при сочетанной травме. -М.», 1997 - С.60-64.

36. Жестков К.Г., Воскресенский О.В.. Барский Б.В. Торакоскопическая фиксация флотирующего перелома ребер - первый опыт клинического примене-ния//Эндоскопическая хирургия.-2005 .-№ 1 .-52-53.

37. Журавлев С.М., Путинцев А.Н. и др. Оценка эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми механическими повреждениями. Метод, рекомендации. М., 1999, 22 с.

38. Карев Д.В. Травматическая нестабильность каркаса груди: клиника, диагностика и лечение: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Харьков, 1994.-22 с.

39.Картавенко, В.И Шабанов А.К. Применение шкалы APACHE II для оценки тяжести пострадавших // Интегральная оценка и прогнозирование в экстренной медицине: матер, науч.-практ. конф..- СПб., 2001 С. 18-25.

40.Карташкин, B.JI. Хирургическая тактика при сочетанной шокогенной травме груди в остром периоде травматической болезни // Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи: сб. науч. тр..-СПб., 2002 .-С. 118-123.

41.Касатов A.B. Диагностика и лечение свернувшегося гемоторакса при проникающих ранениях и закрытой травме груди: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Пермь, 1993. - 22 с.

42.Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. — М.: Медицина, 2004.-480 с.

43. Козлов К.К., Филиппов С.И., Филиппов A.A. Оказание экстренной помощи пострадавшим с сочетанной травмой на госпитальном этапе //Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний: Сб. науч.трудов. - М., Омск, 2000.-Т.2.-С. 31-35.

44.Козлов В.И. Дисфункция иммунной системы в патогенезе травматической болезни // Украинский журнал экстремальной медицины. -2005. -№ 3.- с.5-16

45.Кочергаев О.В. Особенности диагностики и определения рациональной лечебной тактики при сочетанных травмах груди //Автореф. дис. ...док. мед. наук. - СПб., 1999.-40 с.

46.Крестин Г.П., Чойке П.Л. Острый живот. Визуализационные методы диагностики. Пер. с англ.// М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - 349с.

47.Куприянов П.А. Огнестрельные ранения грудной клетки. - Л.: Медгиз, 1948.-318 с.

48.Кутушев Ф.Х., Мичурин Н.В., Чаленко В.В. и др. Закрытая травма груди // Вестн. хирургии. - 1987. - Т. 139, N 11.- С. 89-92.

49. Левчук AJL, Задикян A.M., Моргун В.Б. Возможность эндовидеоскопи-' ческого дренирования посттравматических гематом органов груди и живота // Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии: сб.работ. - СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2000.-С.118-119.

50.Лукомский Г.И., Моспанова Е.В., Ясногородский О.О. Лекарственный плевродез в лечении спонтанного пневмоторакса. //Современные технологии в торакальной хирургии: Тезисы научной конференции. Омск 1995:107-108.

51.Литвина Е.А. Одноэтапные операции при множественной и сочетанной травме.// Вестник травматологи и ортопедии,2003.-№3.-с.10-15.

52.Лятошинский A.B. Оптимизация лечебно-диагностической тактики при тяжелой сочетанной травме гуди: Автореф. дисс. кмн - М., 2001. - 26 с.

53.Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф. Шок: теория, клиника, организация противошоковой помощи. — Санкт-Петербург: Политехника, 2004. — 539 с.

54.Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Панченко Г.В., Алексюк С.А. Современный взгляд на интенсивную терапию политравмы: место перфторана в комплексной терапии: Методические рекомендации. — Днепропетровск, 2005. — 45 с.

55.Маслов В. И., Тахтамыш М. А. Выбор лечебной тактики хирурга при закрытой травме груди. Саратов, 2004. 243 е..

56.Маслов В. И; Лигатурная фиксация флотирующего реберного клапана при закрытой травме груди Хирургия.-2007.-№ 3.-С.:39-43.

57.Матиас Прокоп, Михаэль Галански. Спиральная компьютерная томография // М., «Мед-пресс - информ», 2009.

58.Махнев А., В. Комплексное лечение множественных флотирующих переломов ребер: // Материалы III научно-практической конференции хирургов Северо-запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия. -Петрозаводск, 2001. 70-71.

59.Мур Э, Мэттокс Л, Фелличиано Д. Экстренная медицинская помощь при травме// Перевод с англ.,Практика, 2010, Москва, 2010.-744 с.

60. Мышинская В.М. Клиника, диагностика и лечение окончатых переломов ребер. Автореф. дис.... канд мед. наук. —Новосибирск, 1973. - 20 с.

61. Мюллер 3. Неотложная помощь — М.: Медпресс-информ, 2005. — 445 с.

62. Остапченко Д.А., Неверии В.К., Шишкина Е.В. и др. Тупая травма груди: аспекты патогенеза, клиники, лечения // Реаниматология и интенсивная терапия-1998-№ 1-С. 5-12.

63. Охотский В.П. Состояние и перспективы научных исследований по проблеме сочетанной травмы.// Оказание помощи при сочетанной травме. Сборник научных трудов. - М., 1997. - С.5-9.

64. Пашков В.Г. Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер. Автореф. дисс.кмн.,2007.

65.Плаксин С.А. Острый период тяжёлой изолированной и сочетанной травмы груди: Автореф. дисс. докт. мед. наук. - Пермь, 1995.-37 с.

66.Поветьев A.B. Оптимизация лечения больных с тяжелой закрытой травмой груди» : сб.тез.УШ Съезда травм-орт России - Самара, 2006. 385-386:2006.

67.Погодина А.Н., Абакумов М.М., Снигирев М.В., Квардакова О.В. Хирургическое лечение острой посттравматической эмпиемы плевры // Матер. XII научных чтений памяти акад. Н.Н.Бурденко - Пенза, 2000 - с. 172-173.

68.Пожариский В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации // - М.: Медицина, 1989 -256 с

69. Полушин Ю.С., Руководство по анестезиологии и реаниматологии // СПб., 2004-е. 251.

70. Потапенков М.А. Эндоскопические методы лечения спонтанного и травматического пневмоторакса: автореф дисс. .канд.мед.наук. Киев, 1990, 28 с.

71.Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошецкий A.A. и соавт. Маневр мобилизации альвеол (рекруитмент) — решенные и нерешенные вопросы // Анестезиология и реаниматология. — 2006. — № 6. — С. 42-47.

72.Пушков A.A. Сочетанная травма Автореф.дисс.канд.мед.наук.-Ростов -на-Дону, 1999.32 с.

73.Сапожникова М.А., Рогацкий Г.Г., Баринова М.В. Морфофункциональная характеристика острой дыхательной недостаточности при закрытой травме груди // Архив.патологии. -1981.-№6.-С. 66-71.

74.Сапожникова M.А. Морфология закрытой травмы груди и живота. - М.: Медицина, 1988. - 160 с.

75. Санданов П.Я. Некоторые вопросы патофизиологии множественных переломов ребер Травма груди. Пермь, 1976.-С.162.

76.Сингаевский А.Б. Пути улучшения исходов лечения тяжелой сочетанной травмы мирного и военного времени: Автореф.дис.дмн.- СПб., 2003. - 50 с.

77.Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы //М.:ГЭОТАР-Медицина, 2006.-512с.

78.Субботин В.М. Оперативная торакоскопия: Автореф. дис.... д-ра мед. наук.- Пермь, 1993. - 38 с.

79.Тахтамыш М: А. Лечебная тактика хирурга при закрытой травме груди: автореф. дис. докт. мед. наук. Саратов, 20041.-46с.

80.Трофимова Е.Ю., Соколова Е.П., Абакумов A.M. и др. Значение ультразвуковых методов исследования в диагностике закрытой и открытой травмы грудной клетки //Мат .город, науч.-практ. конфер. «Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждения легких и его осложнений при закрытой травме груди». - М., 2003. - С.27-30.

81. Урсол Г.Н. Внутриплевральное кровотечение при закрытой травме груди. Клиническая хирургия 1994 (3) 13-14.

82.Усенко Л.В., Царев A.B., Машин A.M. и соавт. «Триада смерти» при политравме // Реаниматология, ее роль в современной клинической медицине. Материалы конференции, 13-15 мая 2004 г., М: НИИОР, 2004. — С. 242-243.

83. Усенко Л.В., Царев A.B. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Методические рекомендации. — Днепропетровск, 2007. — 47 с.

84.Царенко C.B. Практический курс ИВЛ. — М.: Медицина, 2007. — 154 с.

85.Цыбуляк В.Н., Цыбуляк Г.Н. Травма. Боль. Анестезия. // М.: Медицина, 1994. -224 с.

86.Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений // СПб.: Гиппократ, 1995. - С. 432;

87.Цховребов C.B., Герег B.B. Влияние искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха на правые и левые отделы сердца// Анест. и реаниматол. - 1985. - №2. - с. 45-49.

88.Чепчерук Г.С. Патогенетические основы профилактики и лечения неспецифической эмпиемы плевры: Автореф. дис. дмн Л., 1988.-48 с. 89.ЧеркасовВ.А., Трефилова Ю.В., Касатов А.В Эффективность эндоскопической санации плевральной полости при травматическом гемо- и пневмотораксе.// Первый конгресс московских хирургов. «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - М., 2005. - С.221-222. 90.Червинский A.A., Селиванов В.П. Разрывы трахеи и крупных бронхов, // Новокузнецк, 1968. -с. 141.

91. Шапот Ю.Б., Бесаев Г.М., Кашанский Ю.Б., Зайцев Е.И. Техника остео-синтеза при переломах рёбер, грудины и ключицы //Вестн. Хирургии. - 1985. -N 11. -С.83-87.

92. Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнев С.А., Гикавый В.И Сочетанные травмы груди и живота // Кишинев: "Штиинца". - 1990. -183 с.

93. Шапот Ю.Б., Новиков А.С, Алекперов У.К., Ершова И.Н. Современные аспекты лечения сочетанной травмы груди, сопровождающейся шоком // Теоретические и практические аспекты проблемы травматического шока. - Л., 1991. -С. 113-117.

94. Шапот Ю.Б., Карташкин В.Л., Селезнев А. Осложнения раннего периода травматической болезни у пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди, сопровождавшейся шоком. Осложнения шокогенной травмы и травматической болезни. Спб., 1994. 87-91.

95.Шарифуллин Ф.А., Попова И.Е. Экстренная томография при травме груди и ее осложнениях.// Мат. гор. науч.-конф. «Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждения легких и его осложнений при закрытой травме груди». - М., 2003. - С.31-40.

96.Швайгер Д. Патофизиология, диагностика и терапия флотационного повреждения грудной клетки и ушиба легких // Актуальные проблемы анесте-

зиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. — Архангельск, 2003. — Вып. 8. — С. 267-277.

97.Шигеев В.Б., Шигеев C.B. Огнестрельная и взрывная травма в Москве. -М., 2005.

98. Щербатенко М.К., Ишмухаметов А.И., Береснева Э.А. и соав. // Неотложная рентгенорадионуклидная диагностика - М.Медицина,1997. - 328. - с.119.

99.Adebonojo S.A. Management of chest trauma: a review //West. Afr.J. Med. -1993.-Vol.12, N2.-P.122-132.

100.Agular MM, Battistella,-F-D Owing,-J-T Posttraumatic empyema. Risk factor analysis. //Arch Surg. 1997. Vol. 132, 6. P. 647-650.

101.Amato M., Barbas С., Medeiros D., et al. (1998) Effect of protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. New Engl J Med; 338: 347-54.

102.Anonanymous (1999) International consensus conference in intensive care medicine. Ventilator-associated lung injury in ARDS. American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, Society de Reanimation Langue Française. Intensive Care Med 25:1444-1452.

103 .ARDS Network. (2000) Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med; 342: 1301-8.

104. Armstrong P . Wilson AG.,Dee P et al. Imaging of diseases of the chest. New York: Mosby, 2001 (4).

105.Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L. et al. (1967) Acute respiratory distress in adults. // Lancet; p: 319-323.

106.Astgen, M. Diagnostic und Konservative Therapie des Pleuraempyema /.Astgen, F. Trendelenburg // Prax. Klin. Pneumol.- 1993.- v.37.- S.372-375.

107.Baker S.P. et al. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluation emergency care//J.Trauma.l974,14: 187-96.

108.Bahloul F., Le Gall J.R., Loirat P., Alperovitch A., Patois E. (1988) Prognostic factors in resuscitation. Presse Med. 17:1741-1744.

109.Bahi S, Belkhodja C, Trabelsi O. et al Internal pneumatic stabilization in the treatment of flail chest.Tunis-Med. 1991 Feb; 69(2):83-8.

110. Bailey RC. Complication of tube thoracostomy in trauma. J-AccidEmerg-Med. 2000. Vol. 1 72P 111-114.

111 .Balogh G; Csorba L; Kocsis T Prevention and treatment of thoracic empyema resulting from traumatic hemothorax. Magy-Traumatol-Orthop-Helyreallito-Seb. 1991; 34(3): 187-94.

112.Basoglu A. Akdag A.O., Celik B., Demircan S. // UlusTravma Derg. -. 2004-Vol. 10, No. l.-P. 42-46.

113.Bartter T., Richard S. Nonpenetrating chest trauma // Mannual of intensive care medicine / Ed. by J.M. Rippe. — Boston;Toronto, 1992. — 600 p.64.

114.Baxter C. Early care of the injured patient.-Philadelphia,1976.

115.Baker S.P. Injuries: The neglected epidemic. Stone lecture. America Trauma Society Meeting // J. Trauma. - 1987. - Vol. 27,N.4.-P.343-348.

116.Barton E.D., Rliee P., Hutton K.C.,Rosen P. The pathophysiology tension pneumothorax in ventilated swine //J Emerg.Med. 1997 Mar-Apr; 15(2): 147-53.

117.Bethmann AN, Brasch F, Nusing R, et al (1998) Hyperventilation induces release of cytokines from perfused mouse lung.//Am.J.Respir.Crit.Care Med 157:263-272.

118. Bianchi M,Cataldi M. Closed thoracic trauma Considerations on surgical treatment of flail chest. Minerva Chir 2000 Dec ; 55(12):861-8.

119.Bode P.J.,Edwards M.J.,Kruit M.C. et al. Sonography in a clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt abdominal trauma.//Am. J.Roentgenolog. - 1999. - Vol.172. -N. 4. -P.905-911.

120.Bourvine A; Shemesh YI; Joffe-B; Barzilay E Treatment of flail chest. Harefuah. 1991 Nov 1; 121(9): 302-5.

121.Boyd C.R. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score / C.R.Boyd, M.A.Tolson ,W.S.Copes//J Trauma. .-1987.-vol.27.- №4.-P.370-378.

122.Bononi M, De Cesare A, Atella F, Piatt Current trends in the treatment of flail chest. MinervaChir. 1994 Mar; 49(3): 133.-42.

123.Branney S.W.,Moore E.E.,Cantill S.V. et al. Ultrasound based key clinical pathway reduces the use of hospital resources for the evaluation of blunt abdominal trauma .// J. Trauma. - 1997. - Vol.42. - N 6. - P. 1086-1090.

124.Brasei K.J.,Oison C.J., Staford R.E. Incidence and significance of free fluid on abdominal computed tomographic scan in blunt trauma.// J.Trauma. - 1998. -Vol. 44.-N5.-P.-889-89.

125.Brenneman F.D., Boulanger B.R., McLellanB.A., Redelmeier D.A. Measuring injury severity: time for a change?//J.Trauma-1998 - Vol 44,- № 4 P.580-582.

126.Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE et al. (1999) Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med; 27: 1492-8.

127.Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E et al. (1998) Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med; 158: 1831-8.

128.Brown P.F.,Larsen C.P., Symbas P.N. Management of the asymptomatic patient with a stab wound to the chest //South Med.J.- 1991-V.84 - №5- P.591-593.

129.Campbell-DB Trauma to the chest wall, lung, and major airways. Semin-Thorac-Cardiovasc-Surg. 1992 Jul; 4(3): 234-40.

130.Cappello M; Yuehua C; DeTroyer A Rib cage distortion in a canine model of flail chest. Am-J-Respir-Crit-Care-Med. 1995May;151(5): 1481-5.

131 .Carrillo E-H, Schmacht D-C, Gable,D-R. Thoracoscopy in the management of posttraumatic persistent pneumothorax //J-Am-Coll-Surg.1998 Jun;186(6):636-9; discussion 639-40.

132.Ciraulo DL, Elliott D. Mitchell KA Flail chest as a marker for significant injuries. J-Arn-Coll-Surg. 1994 May; 178(5): 466-70.

133. Cohen M C(1997) Pulmonary contusion: Reviev of the clinical entity. J Trauma 42:973-979.

134.Champion H.R. et al.An anatomic index of injury severity. // J.Trauma. 1980.20:197.

135.Champion H.R. et al. Trauma Score. Crit Care Med 1981. 9: 672-6.

136.Champion H.R. et al. A revision of Trauma Score. 1989. 29: 623-7.

137.Champion H.R. et al A new characterization of injury severity. //J Trauma. 1990; 30: 1356-65.

138.Champion H.R. et al. Improved predictions from A Severity Characterization Of Trauma (ASCOT) over TRISS: Results of independent evaluation. //J Trauma. 1996; 40: 42-47.

139.Croce MA, Fabian TC, Davis KA, Gavin TA. Early and late acute respiratory distress syndrome: two distinct clinical entities. J Trauma 1999; 46:361-8.

140.Cuff R.F., Cogbill T.H., Lambert P.S. Nonoperative management of blunt liver trauma: the value of follow-up abdominal computed tomography scans. Presented at the 42" Annual Meeting, Midwest Surgical Assoiation, Galena, Illnois, August 15-18 ,1999.

141. Ciraulo-DL; Elliott-D; Mitchell-KA; Rodriguez-A Flail chest as a marker for significant injuries. //J-Arn-Coll-Surg. 1994 May; 178(5): 466-70].

142.Committee on Medical Aspects of Automotive Safety: rating the severity of tissue damage, the abbreviated scale// JAMA. 1971. V.215 p. 277-280.

143.Danks R.R. Triangle of death: How hypothermia, acidosis and coagulopathy can adversity impact trauma patients // J. Emerg. Med. - 2002. - 27. -P. 61-66.

144.De Haven H. The site, frequency and dangerousness of injury sustained in 800 survivors of light plane accidents. NY, 1952.

145. Diacon AH, Brutsche MH, Soler M. Accuracy of pleural puncture sites. A prospective comparison of clinical examination with ultrasound .// Chest 2003; 123 :436-41.

146.Dieterich H.J., Weissmuller T., Rosenberger P., Eltzschig H.K. Effect of hy-droxyethyl starch on vascular leak syndrome and neutrophil accumulation during hypoxia // Critical Care Medicicne. — 2006. — 34 (6). — P. 1775-1782.

147.Dreyfuss D, et al (2000) Ventilator-induced lung injury. State of the Art. //Am J Respir Crit Care Med; 150: 290-2.

148.Eddy AC . Empyema thoracic in patients undergoing emergence closed tube thoracostomy for thoracic trauma: Am. J. Surg. - 1989. -Vol.65N6.-P.496-497.

149.Eddy V.A., Morris J.A., Cullirane D.C. Hypothermia, coagulopathy and acidosis // Surg. Clin. North Am. — 2000. —P. 845-854

150.Eberhard L, Morabito D, Matthay M, et al. (2000) Initial severity of metabolic acidosis predicts the development of acute lung injury in severely traumatized patients. Crit Care Med; 28:125-31.

151. Eibenberger KL, Dock WI,Amman ME. Quantification of pleural effusions: sonography versus radiography. Radiology 1994;191:681-4.

152. Ertel W., Trentz O. Neue diagnostische Strategien beim Polytrauma.///Der Chirurg.-1997.-Vol.68,N 11.-P. 1071-1075.

153.Ferreira FL, Bota DP, et al.(2001) Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients. JAMA 286:1754-1758.

154.Galan G.^Penalver J., Paris F. et al. Blunt chest injuries in 1696patients / Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1992. - Vol.6,N 6. - P.284- 287.

155. Good JT , Taryle DA, Maulitz RM et al. The diagnostic value of pleural fluid ph. Chest 1980;78:55-9.

156.Gonzalez,-R-P; Holevar,-M-R Role of prophylactic antibiotics for tube thoracostomy in chest trauma. Am-Surg. 1998 Jul;64(7): 617-20.

157.Gonzalez,-R-P; Holevar,-M-R Role of prophylactic antibiotic for tube thoracostomy in chest trauma. Am-Surg. 1998 Jul; 64(7): 617-20.

158.Gregoretti,-C; Foti,-G; et al. Pressure control ventilation and minitracheotomy in treating severe flail chest trauma.//Intensive-Care-Med. 1995 Dec; 21(12): 1054-6.

159.Gustafson D.H.,Fryback D,Rose J.,et all(1981) A decision theoretic methodology for severity index development. //Med .Decis Making 6: 27-35.

160.Habal P, Simek J., Novotny [ (2002) Early surgical stabilization of the thorax. Rozhl Chir 2002 Apr; 81 (4): 167-9.

161.Hantke M, Holzer K, Thone S, Schmandra T, Hanisch E (2000) The SOFA score in evaluating septic illnesses. Correlations with the MOD and APACHEII score]. Chirurg 71:1270-1276.

162.Hardaway, R.M. Traumatic shock alias post trauma critical illness // Amer. Surg..- 2000 .- Vol. 66 .- № 3 .- P. 284-290.

163.Harrell FE, Califf RM, Pryor DP (1984) Regression models for prognostic prediction: advantages, problems and suggested solutions. Stat Med 3:143-152.

164.Hewett J.J.,Freed K.S.,Sheafor D.H. et al. The spectrum of abdominal venous CT findigs in blunt trauma. //Am.J.Roentgtnol- 2001.- Vol.176.- N4.-P.995-998.

165.Hildebrand F. et al. Management of polytraumatized patients with associated blunt chest trauma: a comparison of two European countries//Injury.-2005.-vol. 36.-№>2.-P.293-302.

166.Hirshberg A.,Wall M.J.,Mattox K.L. Planned reoperation for trauma: a two-years experience with 124 consecutive patients // J.Trauma.-1994-Vol.37 -№3- p. 65-369.

167. Hirshberg A., Wall M.J., Allen M.K. et al. Double jeopardy thoracoabdominal injuries requiring surgical intervention in both chest find abdomen // J. Trauma. -1995. - Vol.39. - N2. - P.225-231.

168.Hirshberg A.Mattox K.L. Planned reoperation for severe trauma (see comments) // Ann. Surg.. 1995.V.222,№1. -P-3-8.

169.Hirshberg A., Or J., Stein M., Walden R .Trasaxial gunshot injuries. //J.Trauma. - 1996. -V.41. -N3. -P.460-461.

170.Hirshberg A.,Walden R. Damage control for abdominal trauma // Surg.Clin N.Amer. - 1997. - Vol.77. - N4. - P. 813-820.

171.Hirshberg A., Sheffer N., Barnea O. Computer simulation of hypothermia during «damage control» laparotomy// Wld.J.Surg. - 1999. - Vol.23. - N9. -960-965.

172.Hocker K., Renner J. Sternum fracture description of this injury based on 100 patient follow-up studies and review of the literature // Unfallchirurg. - 1994. -Bd.97, N 5. - S.256-262.

173.Janssens U, Graf C, Graf J, et al (2000) Evaluation of the SOFA score: a single-center experience of a medical intensive care unit in 303 consecutive patients with predominantly cardiovascular disorders. Sequential Organ Failure Assessment. Intensive Care Med 26:1037- 1045.

174. Jhirad R., Boone D. Computed tomography for evaluating blunt abdominal trauma in the low-volume nondesignated trauma center: The procedure of choice // J. Trauma. - 1998. -Vol. 45. - N1. - P.64-68.

175Jackson-A; Fields-JM; Wong-You-Chong-JJ The costal hook: an indicator of occult flail segment in chest trauma. Eur-J-Radiol. 1991 Jul-Aug; 13(1): 69.

176. Karev D.V. Operative management of the flail chest Wiad Lek 1997; 50 Suppl 1 Pt 2 : 205-8.

177. Ilic N., Petricevic A., Radonic V., et al. Penetrating thoracoabdominal war injuries. Int. Surg. -1997. -V.82. -N.3. -P.316-318.

178. Kirkpatrick J.R., Youmans R.L. Trauma Index: an aid of evaluation of injury victims// J.Trauma. - 1971. 11: 711-14.

179.Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE (1981) APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med 9:591-597.

180.Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. (1985) APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 13:818-829.

181.Knaus W.A., Wagner D.P., Draper E.A., et al.(1991) The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 100:1619-1636.

182.Kreymann K.G. et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care // Clinical Nutrition. — 2006. — 25. — P. 210-223.

183.Landreneau-RJ; Hinson-JM Jr; Hazelrigg-SR et al. Strut fixation of an extensive flail chest. Ann-Thorac-Surg. 1991 Mar; 51(3): 473-5.

184. Lardionis D. , Kruger T,Gusmet (2001) Pulmonary function testing after operative stabilization of the chest wall for flast chest. // Eur J Cardiothorac Surg 2001 Sep; 20 (3): 496-501.

185. Le Gall JR, Loirat P, Nicolas F, et al (1983) Use of a severity index in 8 mul-tidisciplinary resuscitation centers. Press Med 12:1757-1761.

186. Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S, et al (1996) The Logistic Organ Dysfunction system. A new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit. ICU Scoring Group. JAMA 276:802-810

187.Lo-Cicero J., Mattox K.L. Epidemiology of chest trauma// Surg. Clin. North Am. — 1989. — 69. — P. 15-29.

188.Lomoschitz F.M, Eisenhuber E, Linnau K.F et al. Imaging of chest trauma: radiological patterns of injuries and diagnostic algorithms.//Eur J Radiol 2003; 48:61-70.

189.Mandal,-A-K; Thadepalli,-H; Mandal,-A-K; Chettipalli,-U Posttraumatic empyema thoracic: a 24-year experience at a major trauma center. J-Trauma. 1997 Nov; 43(5): 764-71.

190.Mangete-ED; Kombo-BB; Igbaseimokumo-U; Nwosu-RN Modern concepts in the management of flail chest. East-Afr-Med-J. 1992 Mar; 69(3): 167-70.

191.Mancini M., Smith L.M., Nein A., Early evacuation of clotted blood in hemothorax using thoracoscopy: case reports//J. Trauma.-1993.-Vol.34, №l.-p.l44-147.

192.Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ (1995) Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med. - 23:1638-1652.

193. Mattox K.L., Wall M.JJr. Newer diagnostic measures and emergency management. Chest Surg. Clin. N. Am. -1997. V.7. N.2. P.213-226.

194.Miller P, Croce MA, Bee TK. (2001) ARDS after pulmonary contusion: accurate measurement of contusion volume identifies high-risk patients. J Trauma, 51:223-30.

195.Mineo,-T-C; Ambrogi,-V; Cristino et al .Changing indications for thoracotomy in blunt chest trauma after the advent of videothoracoscopy. J-Trauma. 1999 Dec; 47(6): 1088-91.

196.Mirza, A. Ellis T. Initial management of pelvic and femoral fractures in the multiply injured patient // Crit Care Clin..- 2004 .- Vol. 20 .- № 1 .-P. 159-170. 197 .Moreno R, Vincent JL, Matos R, et al (1999) The use of maximum SOFA score to quantify organ dysfunction/failure in intensive care. Results of a prospective, multicentre study. Working Group on Sepsis related Problems of the ESICM. Intensive Care Med 25:686-696.

198.Moreno R, Miranda DR, Matos R, Fevereiro T (2001) Mortality after discharge from intensive care: the impact of organ system failure and nursing workload use at discharge. Intensive Care Med 27:999-1004.

199.Murray S.F., Matthay M.A., Luce J.M., Flick M.R. (1988) An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome // Am. Respir. Dis. Vol. 138. — P. 720-723.

200. Murray S.F., Matthay M.A., Luce J.M., Flick M.R. (1988) An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome // Am. Respir. Dis. Vol. 138. — P. 720-723.

201.0da S, Hirasawa H, Sugai T, et al (2000) Comparison of Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) score and CIS (cellular injury score) for scoring of severity for patients with multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Intensive Care Med 26:1786-1793.

202.0mert L,Yeaney WW, Protetch J. Efficacy of thoracic computerized tomography in blunt chest trauma. Am Surg 2001 Jul; 67(7):660-4. 203. Oestern H.J. et al. Hefte zur Unfallheikunde. 1983. 156: 171-6. 204.0sier T, Baker S.P, Long W .A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring// J.Trauma.-1997.-vol.43.-P.922-926.

205.Pagliarello G., Garter J. Traumatic injury to the diaphragm: timely diagnosis and treatment// J.Trauma. - 1992.- V.33. - N2. - P. 194-197.

206.Pape H.C.,C.Krettek Frakturversorgung des Schwerverletzten-Einfluss des Prinzips der "verletzungsadaptierten Behandlungsstrategie" "damage control" orthopedic surgery"//Unfallchinirg.-2003 .vol.-106.-№2.-87-96.

207.Pape H.C., Giannoudis P, Krettek C The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery// Am J Surg..-2002 .- Vol 183 .- № 6 .- 622-629.

208.Place R.J., Cavanaugh D.G. Computed tomography to diagnose pericardial rupture //J.Trauma. - 1995. - Vol.38, N 5. - P.822-823.

209. Potts DE, Taryle A, Sahn SA The glucose -ph relationship in parapneumonic effusions. Arch Intern Med 1978; 138-80.].

210.Putensen C, Wrigge H (2000) Ventilator-associated systemic inflammation in acute lung injury. Intensive Care Med 26:1411-1413.

211.Reber-P; Ris-HB; Inderbitzi-R; Stark-B; Nachbur-B Osteosynthesis of the injured chest wall. Use of the AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthese) technique Scand-J-Thorac-Cardiovasc-Surg. 1993; 27(3-4): 137-42.

212. Ruskin JA,Gurney JW, Thorsen MK, et al Detection on of pleural effusions on supine chest radiographs AJR Am J Roentgenol 1987 ; 148: 681-3.

213.Riley B. Anaesthesia and analgesia for thoracic trauma. // Euroanesthesia. Annual Meeting of ESA. 3-6 June 2006. — Madrid, 2006. — P. 59-65.

214.Ridley S. Severity of illness scoring systems and performance appraisal. Anesthesia 1998.-53:1185-1194.

215. Richardson, J.D. Thoracic infection after trauma / J.D. Richardson, E. Carrillo // Chest Surg. Clin. N. Am.- 1997 .- v.7 .- N2.- p.401-427.

216.Rivas LA, Fischman JE, Munera T. et al. (2003) Multislice CT in thoracic trauma. Radiol Clin North Am 41:599-616.

217. Roch A, Bojan M, Michelet P et al Usefulness of ultrasonography in predicting pleural effusions >500 ml in patients receiving mechanical ventilation. // Chest 2005; 127: 224-32.

218. Ruskin JA,Gurney JW, Thorsen MK, et al Detection on of pleural effusions on supine chest radiographs AJR Am J Roentgenol 1987 ; 148: 681-3. 219.Sampalis J.S., Denis R., Lavoie A. Trauma care regionalization: a process outcome evaluation // J. Trauma. — 1999. — 46. — P. 565-579.

220. Sinha,-P; Sarkar,-P ate clotted haemothorax after blunt chest trauma. J-Accid-Emerg-Med. 1998 May; 15(3): 189-91.

221.Sirlin C.B., Casola G.,Brown M.A. et al. Patterns of fluid accumulation on screening ultrasonography for blunt abdominal trauma: comparison with site of injury.// J.Ultrasound. Med. - 2001. -Vol.20. - N.4. - P. 351-357. 222.Sirmali M, Turut H, Topsu S et al. (2003) A comprehensive analysis of traumatic ril fracturers : morbidity, mortality and management. European I Journal of Cardiothoracic Surgery 24: 133-138.

223.Shin M.S., Ho K.J. Computed tomography evaluation of posttraumatic pulmonary pseudocysts // J. Clin.Imaging. - 1993. - Vol.17, N3.-P. 189-192.

224. Shkrum-MJ; Green-RN; Shum-DT Azygos vein laceration dueto blunt trauma. J-Forensic-Sci. 1991 Mar; 36(2): 410-21.

225.Sugimoto,-K; Asari,-Y; Hirata,-M; Imai,-H; Ohwada,-T The diagnostic problem traumatic azygous vein injury: associated with blunt delayed appearance of right haemothorax after blunt chest trauma. Injury. 1998 Jun; 29(5): 380-2. 226.Schermer,-C-R; Matteson,-B-D; Demarest,-G-B; Albrecht,-R-M; Davis,-V-H A prospective evaluation of video-assisted thoracic surgery for persistent air leak due to trauma // Am-J-Surg. 1999 Jim; 177(6): 480-4.

227.Shorr R.M., Crittenden M., Indeck M. et al. Blunt thoracic trauma. Analysis of 515 patients // Ann.Surg. - 1987. - Vol.206, N 2. -P.200-205. 228.Sosa,-J-L; Pombo,-H; Puente,-I; et al. Thoracoscopy in the evaluation and management of thoracic trauma. //Int-Surg. 1998 Jul-Sep; 83(3): 187-9. 229.Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Current aspects of spontaneous pneumothorax // Europ. Respir. J. - 1997. - Vol. 10.-P. 1372-1379. 230.Stock M. Ch., Perel A. Ventilatory support: temptations and pitfalls // Mechanical ventilatory support / Eds A. Perel, M. Ch. Stock. -Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. - p. 277-286.

232.Tanaka A; Sato T; Osawa H; Koyanagi T; Maekawa K; Watanabe N; Nakase A; Sakata J; Kamada K Surgical stabilization of multiple rib fractures successfully achieved with the use of long metallic plates //Jpn-J-Thorac-Cardiovasc-Surg. 1998 May; 46(5): 440-5.

233.Tanaka,-H; Yukioka,-T; Yamaguti,-Y; Shimizu,-S; Goto,-H; Matsuda,-H; Shimazaki,-S Sugical stabilization of internal pneumatic stabilization? A prospective randomized study of management of severe flail chest patients. //J-Trauma. 2002 Apr; 52(4): 727-32; discussion 732.

234.Tocino IM, Miller M N, Fairfax W R (1985) Distribution of pneumothorax in supine and semi-recumbent critically ill patients . A J R 144: 901-905.

235.Thomsen G.E., Morris A.H. (1995) Incidence of the adult respiratory distress syndrome in the State of Utah // Am. J. Respir. Crit. Care Med. Vol. 152. — p. 965-971.

236.Thoongsuvan N, Kanne J,Stern S.J (2005) Spectrum of Blunt chest Injures J. Thorac Imaging 20 (2): 89-97.

237.Tremblay L, Valenza F, Ribeiro SP, Li J, Slutsky A. (1997) Injurious ventilatory strategies increase cytokines and c-fos m-RNA expression in an isolated rat lung model. J Clin Invest 99:944-952.

238.Trunke D.D. Torso trauma // Curr.Probl.Surg.- 1987. -Vol.24, N 4.-P.209-265.

239. Trupka A., Waydhas C, Hallfeldt K.K. Value of thoracic computed tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: results of a prospective study // J.Trauma. -1997. -Vol.43, N3.-P.405-411.

240.Tsarev A.V., Ussenko L.V., Kylyvnyk K.E. et al. Perfluorochemicals (PFC) compounds improves compositional and functional properties of the lung surfactants in patients with ALI // Critical Care Medicine. 2003. 31 (2) (Suppl.). A87.

241.Zuleika M. et al. Is MMODS better than SOFA? Critical Care 2003 7 (Suppl. 2): P. 227.

242.Wagner R.B., Sliviko B., Jamieson P.M. et al. Effect of lung contusion on pulmonary hemodynamics // Am. Thorac. Surg. — 1991. — 52. — P. 51-58.

243.Watkins J.A., Spain D.A., Richardson J.D. Empyema and restrictive pleural processes after blunt trauma: an under recognized cause of respiratory failure. Ann-Surg. 2000. -Vol. 66, 2. P. 210-214. 11.

244.Wetzel R.C., Burns R.C. Multiple trauma in children: Critical care overview // Critical Care Me

245.Yang PC, Luh KT, Chang D, et al. Value of sonography in determining the nature of pleural effusion: analysis of 320 cases. AJR Am J Roentgenol.

246.Villavicencio R.T., Aucar J.A., Wall M.J.Jr. Analysis of thoracoscopy in trauma. // Surg. Endosc. - 1999. - V.13. - N.l. - P. 3-9.

247.Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al (1996) The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis- Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 22:707-710.

&

248.Verkroost M.W., Hensens A.G. Isolated pericardial rupture with left-sided haemothorax after blunt chest trauma. // Eur. J. Cardiothorac Surg. 1998 Nov; 14 (5): 517-9.

249.Wong V.S., Tsoi E.K, Henderson V J Videothoracoscopy: An effective method for evaluating thoracic trauma patients // Surgical Endoscopy.-1996.-Vol. 10, №2.-P.l 12-121.

250.Voggenreiter G; Neudeck F; Aufmkolk M Operative chest wall stabilization in flail chest-outcomes of patients with or without pulmonary contusion. // J-Am-Coll-Sur 1998 Aug; 187(2): 130-8.