Метод мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер (экспериментально-клиническое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Барский, Борис Владимирович

• Барский, Борис Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Барский, Борис Владимирович

Список использованных сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР. Закрытая травма груди с повреждением костного каркаса - современное состояние проблемы.

1.1. Частота, структура и патогенез травмы груди.

1.2. Диагностика травмы груди и флотирующих переломов.

1.3.1. Лечение закрытой травмы груди.

1.3.2. Применение видеоторакоскопии при закрытой травме груди.

1.3.3. Лечение флотирующих переломов ребер

1.3.3.1. Хирургическая фиксация флотирующих переломов ребер.

1.3.3.2. "Внутренняя" пневматическая стабилизация флотирующих переломов ребер.

ГЛАВА 2. Материалы и методы.

2.1. Пространственное моделирование флотирующих переломов ребер.

2.2. Биомеханическое исследование.

2.3. Характеристика пострадавших.

2.4 Характеристика методов исследования.

ГЛАВА 3. Пространственное моделирование реберного каркаса.

3.1. Изучение физиологической и патологической смещаемости ребер.

3.2. Исследование топографо-анатомических характеристик ребер.

3.3. Пространственное моделирование флотирующих переломов ребер.

3.4. Разработка Зс1-моделей спиц для различных участков ребер.

3.5. Изучение торакоскопических доступов при флотирующих переломах ребер.

ГЛАВА 4. Биомеханические исследования.

4.1. Методика фиксации.

4.2. Изучение различных способов фиксации флотирующих переломов ребер.

ГЛАВА 5. Разработка и методика мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер.

5.1. Перикостальные швы.

5.2. Проведение спиц.

5.3. Применение методики в клинике.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Метод мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер (экспериментально-клиническое исследование)»

Актуальность темы.

Закрытая травма груди (ЗТГ) с флотирующими переломами ребер (ФПР) является чрезвычайно актуальной проблемой ургентной торакальной хирургии и реаниматологии. Это связано с сохраняющейся высокой летальностью (до 42%) [Вагнер Е.А., 1981; Соколов В.А. и др, 1997; Adegboye V.O. et al.,2002; Holcomb J.B. et al., 2003; Granetzny A. et al., 2005], большим количеством осложнений как самой травмы, так и её хирургического и реанимационного лечения [Velmahos G.C. et al. 2002; Ciraulo D.L. et al., 1994], длительным периодом реабилитации и нетрудоспособности [Kishikawa М. et al., 1993].

ЗТГ является причиной не только анатомических повреждений, но и функциональных нарушений дыхательной системы. Ведущую роль в патогенезе нарушений функции жизненно важных органов при закрытой травме имеет дыхательная недостаточность, обусловленная патологической подвижностью ребер [Вагнер Е.А., 1981; Абакумов М.М., 1994; Шапот Ю.Б. и др., 1994; Розанов В.Е. и др., 1999].

ФПР в большинстве случаев осложняются гемопневмотораксом [Пироженко В.В. и др.,1992; Коган М.И. и др., 2001; Liman S.T. et al., 2003; Погодина А.Н. и др., 2005]. Для ликвидации и предупреждения угрожающих жизни явлений нередко приходится прибегать к оперативному лечению. Операции и манипуляции, имеющие реанимационный характер, должны быть направлены на нормализацию функции внешнего дыхания и остановку кровотечения. Выбор метода хирургического лечения внутриплевральных осложнений закрытой травмы груди до настоящего времени остается предметом дискуссии. Ряд авторов считают, что при отсутствии показаний к неотложной торакотомии преобладающим компонентом лечения являются реанимационные пособия, а при малом и среднем, а порой и при большом гемо- и пневмотораксе обычно достаточно постановки плеврального дренажа [Абакумов М.М., 1994; Брунс В.А., 1998; Гиршин С.Г. и др., 1999; Adegboye V.O. et al., 2002; Sirmali M. et al., 2003; Basoglu A. et al., 2004]. После стабилизации состояния больного при наличии резидуальных скоплений крови, оптимальной тактикой считается проведение видеоторакоскопии (ВТС) в максимально ранние сроки с целью устранения внутриплевральных осложнений [Пироженко В.В. и др., 1992; По-тапенков М.А. и др., 1992; Перельман М.И., 1995; Lang-Lazdunski L. et al., 1997; Гуляев А.А. и др., 1998; Козлов К.К. и др., 1998; Migliore М. et al., 2001; De-metriades D. et al., 2002; Lang-Lazdunski L. et al., 2003; Бебуришвили А.Г. и др., 2004; Вишневский А.А. и др., 2005; Разумовский А.Ю. и др., 2006]. При ВТС возможно проведение перикостальных швов для фиксации флотирующих сегментов ребер под контролем зрения, что снижает риск ятрогенных повреждений и повторных кровотечений из межреберных сосудов [Жестков К.Г. и др., 2004].

При наличии ФПР с дыхательной недостаточностью возникает необходимость в восстановлении каркасности грудной стенки тем или иным способом [Авилова О.М. и др., 1981; Пироженко В.В., 1992; Шапот Ю.Б. и др., 1996; Новиков А.С. и др., 1997; Гуманенко Е.К. и др., 1998; Розанов В.Е. и др., 1999; Engel С. et al., 2005; Granetzny A. et al., 2005]. Проблема стабилизации реберного каркаса остается нерешенной, о чем свидетельствует большое количество (более 30) предложенных способов лечения ФПР [Авилова О.М. и др., 1981; Вагнер Е.А., 1981; Шапот Ю.Б. и др., 1994; Брюсов П.Г. и др. 1996; Бисенков JI.H. и др., 1997; Розанов В.Е. и др., 1999; Lardinois D. et al., 2001]. Оптимальный метод фиксации костного каркаса груди должен отвечать следующим требованиям: эффективно восстанавливать и поддерживать форму грудной клетки, быть малотравматичным, не препятствовать занятиям дыхательной гимнастикой в послеоперационном периоде.

Существует два подхода к стабилизации реберного каркаса при ФПР: фиксация отломков хирургическим путем и "внутренняя пневматическая" стабилизация при помощи длительной искуственной вентиляции легких (ИВЛ) с положительным давлением на выдохе. При хирургической стабилизации предложенными методами неудовлетворительные результаты обусловлены большим количеством гнойно-воспалительных осложнений тканей грудной стенки [Бисенков JI.H. и др., 1997; Siafakas N.M. et al., 1999; Розанов В.Е. и др., 1999; Ris Н.В. et al., 2000; Lardinois D. et al., 2001], а при ИВЛ - бронхо-легочных и внутриплевральных осложнений [Шапот Ю.Б. и др., 1994; Ahmed Z. et al., 1995; Karev D.V. et al., 1997; Maclntyre N.R. et al., 2001; Velmahos G.C. et al., 1999, Паршин В.Д. и др., 2002; Granetzny A. et al., 2005; Фоломеев B.H. и др., 2006], что обуславливает необходимость поиска других подходов и делает настоящее исследование актуальным.

Цель исследования.

Разработка метода мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер и его экспериментально-клиническое обоснование.

Задачи исследования.

1. На основе математического моделирования разработать пространственные модели реберного каркаса в норме и при флотирующих переломах ребер, изучить возможность торакоскопической фиксации ФПР.

2. Провести биомеханическое исследование флотирующих переломов ребер на трупном материале, изучить и обосновать способы мини-инвазивной фиксации переломов.

3. На основе проведенного пространственного моделирования и биомеханического исследования разработать методику мини-инвазивных операций при флотирующих переломах ребер.

4. Изучить возможности применения разработанного метода в клинической практике.

Научная новизна.

При помощи математического моделирования создана пространственная модель флотирующих переломов ребер в их различных анатомических участках и изучены параметры торакоскопических доступов при закрытой травме груди с внутриплевральными осложнениями. Математическими методами показана возможность создания «искусственного реберного каркаса» с помощью субфасциально проведенных спиц и фиксации флотирующих сегментов к спицам.

Исследована биомеханическая модель флотирующих переломов ребер на основе измерения величин смещения флотирующих сегментов, изучены различные способы фиксации отломков ребер к «искусственному каркасу».

Разработана и обоснована методика мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер, которая защищена патентом РФ на изобретение.

Практическая значимость.

На основе методов мини-инвазивной хирургии разработан способ фиксации ФПР и технические аспекты ее выполнения. Совместно с ИВФ «Медфармсер-вис» (г. Казань) создан и серийно производится набор инструментария и моделированных спиц для выполнения этой операции. В работе обоснована целесообразность практического использования мини-инвазивной фиксации переломов ребер у пострадавших с осложненными флотирующими переломами ребер. Показано, что предложенная методика характеризуется относительной простотой выполнения, дает возможность одновременно с фиксацией устранить внут-риплевральные осложнения и позволяет нивелировать патологическую подвижность ребер. Мини-инвазивный метод фиксации ФПР дает возможность снизить количество гнойно-септических осложнений, сократить длительность искусственной вентиляции легких и сроков нахождения пострадавших в реанимационных отделениях и в стационаре, а также период реабилитации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Математические пространственные модели реберного каркаса позволяют изучить параметры торакоскопических доступов при ЗТГ и возможность выполнения торакоскопической фиксации ФПР.

2. Фиксация флотирующего сегмента ребра к спице обеспечивает достаточную механическую прочность.

3. Проведенные пространственное моделирование реберного каркаса и биомеханическое исследование позволили разработать мини-инвазивную методику фиксации ФПР.

4. Клиническое применение методики показало возможность выполенения мини-инвазивной фиксации ФПР и ее эффективность.

Внедрение в практику.

Предложенная методика фиксации ФПР внедрена в работу в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова.

На основе результатов исследования опубликованы методические рекомендации, создан обучающий видеофильм.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования доложены на: 6 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003 г.), 7 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004 г.), 8 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005 г.), 8 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004 г.), 11 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007 г.), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006 г.), 2 конгрессе Московских хирургов (Москва, 2007), городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений груди» (Москва, 2006 г.).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 24 печатные работы, создан обучающий видеофильм, получен патент на изобретение № 2278626 «Способ мини-инвазивной фиксации ребер при множественных и флотирующих переломах», заявка № 2003136061, приоритет 16 декабря 2003 г., бюллетень № 18 от 27.06.2006

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 30 рисунками. Библиографический указатель включает 162 источников, из которых 80 отечественных и 82 иностранных.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Барский, Борис Владимирович

Выводы:

1. Разработаны математические пространственные модели реберного каркаса в норме и при флотирующих переломах ребер. При изучении параметров торакоскопических доступов при травме груди показана возможность выполнения торакоскопической фиксации флотирующих переломов ребер. Средний угол наклона оси операционного действия составил 36° для верхних ребер, 57° для средних ребер и 60° для нижних ребер, что дает возможность выполнения фиксации ФПР с одновременными торакоскопическими манипуляциями на всех отделах плевральной полости.

2. Разработан и обоснован биомеханическими исследованиями способ ми-ни-инвазивной фиксации переломов. После фиксации предложенным способом смещение поврежденного ребра приближено к показателям неповрежденного. Фиксация уменьшает смещение флотирующего сегмента в 3,9 раза.

3. На основе проведенного пространственного моделирования и биомеханического исследования разработаны технические аспекты выполнения мини-инвазивных операций при флотирующих переломах ребер, создан и серийно производится набор инструментария для выполнения операции.

4. Первое применение разработанного метода в клинической практике показало, что данная методика дает возможность устранить внутриплевральные осложнения травмы, характеризуется относительной простотой выполнения. Во всех случаях фиксация была удовлетворительная, патологическая подвижность отломков ребер нивелирована, смещения спиц в послеоперационном периоде не наблюдали. 80 % пострадавших экстубированы на 1 сутки после операции, средний койко-день составил 15,4 дня (от 13 до 22 дней)

Практические рекомендации:

1. В предоперационном обследовании пострадавших с ФПР использование трехмерной реконструкции реберного каркаса на основе СКТ позволяет уточнить локализацию переломов, диастаз и величину захождения отломков в плевральную полость. Эти показатели помогают прогнозировать возможные повреждения внутренних органов выступающими отломками ребер. Кроме того, это позволяет определить необходимость фиксации тех отломков, которые в наибольшей степени обусловливают парадоксальные дыхательные движения, а также наиболее опасных с точки зрения повреждения внутренних органов.

2. Проведенное биомеханическое исследование показало, что наиболее надежным способом фиксации отломков ребра к спице является наложение 8-образного перикостального шва лентой. Захват в один шов стабильных и флотирующих сегментов при наложении 8-образного шва сокращает количество швов до двух на одно ребро и несколько упрощает методику. Возможно использование вместо ленты викриловых швов, которые также обеспечивают удовлетворительную фиксацию.

3. Начинать проведение спицы необходимо только после репозиции флотирующего сегмента, при этом спица проводится максимально близко к поверхности ребра. Чем больше мягких тканей между спицей и ребром, а также между спицей и фиксирующими швами, тем хуже фиксация и больше смещае-мость спицы. Необходимо также контролировать прохождение спицы между наложенных нитей перикостальных швов.

4. Использование разработанного набора инструментов и моделированных по форме ребра спиц значительно упрощает проведение операции.

5. При проведении спицы необходимо контролировать нахождение острого конца спицы для избежания ятрогенных повреждений. При затруднительности пальпации спицы, например, при фиксации задних отрезков ребер, необходимо контролировать ее продвижение при помощи электронно-оптического преобразователя.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Барский, Борис Владимирович, 2007 год

1. А.с. 631151 А61 В 17/00. Способ лечения переломов ребер путем фиксации с помощью спицы, прикрепляющейся к ребру скрепками/ Ю.Б.Шапот /СССР/, -ф. №2507205/28-13: -Заяв. 11.10.1976; Опубл. 10.11.1978. Бюл. №18.-5с.

2. А.с. 938948 А 61 В 17/00. Способ фиксации отломков ребер при множественных и сегментарных переломах/ Б.С. Салтанов, X. Джумбаев /СССР/, -ф. №2507205/28-13: -Заяв. 14.07.77; Опубл. 30.06.82. Бюл. №24. -6 с.

3. Авдеев С.Н. Острый респираторный дистресс-синдром // Интенсивная терапия. -2005. -том 7. -№ 4.

4. Авилова О.М., Гетьман В.Г., Макаров А.В. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии. Киев: Здоровья, -1986. - 128 с.

5. Бебуришвили А.Г., Баранова О.А., Нестеров С.С. Роль эндовидеотора-коскопии при травмах грудной клетки // Эндоскопическая хирургия.-2004.-№ 1.- С.27.

6. Бебуришвили А.Г., Баранова О.А., Овчаров А.Н., Нестеров С.С. Торакоскопия в лечении гемо- и гемопневмоторакса //Эндоскопическая хирургия.- 2002.- № 2.- С. 14-15.

7. Бисенков J1.H. Избранные лекции по грудной хирургии. СПб.: Logos, -1997. -232 с.

8. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди. СПб, 1995.

9. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н. Хирургическое лечение инфекционных осложнений повреждений груди и живота. -СПб.: издательство "Logos", 1997.-224 с.

10. Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В. Диагностика и лечение ушибов легких при закрытых сочетанных травмах груди // Грудная и сердечнососудистая хирургия. -1998. -№3. -С. 43-47

11. Бондарев А.А., Мясников А.Д., Работский И.А. Критерии оценки оперативных доступов в эндохирургии // Эндоскопическая хирургия. -2003. -№4. -С.47-53

12. Брунс В.А. Основы хирургической тактики при тяжелой сочетанной трвме груди и живота // Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях: Тезисы докладов. -М.: НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, 1995.-С. 115-117

13. РАМН, Ярославль, 14-15 мая 1997 г. -М.: НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, 1997. -(Труды ин-та, Т. 108). -С. 64-66

14. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. -М.: Медицина, -1981, -288 с.

15. Вагнер Е.А., Субботин В.М., Плаксин С.А. Оперативная торакоскопия при травме груди // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. научн. конф. М. 1995. - С.37-38

16. Витюгов И.А., Айбабли В.А. Внешняя фиксация оскольчатых переломов ребер пластмассовой шиной // Клиническая хирургия -1967. -№ 4. -С. 70-72

17. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки. Руководство. -М.: Видар. -2005. -301 с.

18. Военно-полевая хирургия: под ред. П.Г.Брюсова, Э.А.Нечаева М.: ГЭОТАР, 1996. -416 с.

19. Голобородько Н.К., Булага В.В. Общие принципы работы специализированного центра политравмы и шока // Вестн. хир. -1989. -№ 6.-С. 139-141

20. Гринев М.В., Шапот Ю.Б., Новиков А.С. Лечение закрытой сочетанной травмы груди у пострадавших с шоком // Оказаниеспециализированной помощи при неотложных состояниях: Тезисы докладов. -М: НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, 1995. -С. 185-187

21. Гуляев А.А, Погодина А.Н, Абакумов М.М, Зотов А.А. Торакоскопия в ургентной торакальной хирургии // Эндоскопическая хирургия. -1998. -№2. -С. 56

22. Ермолаев В.Р. Травматические разрывы бронхов и их последствия// Хирургия-1976. -№8. -С.13-17

23. Ермолов А.С, Абакумов М.М, Соколов В.А. и др. Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути ее снижения // Хирургия. -2006. -№9. -С. 16-20

24. Ерюхин И.А, Марчук В.Г. Патогенетическое и клиническое обоснование организационных и тактических принципов диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы // Оказание помощи при сочетанной травме.-НИИСП.- Москва.- 1997.- С. 60.

25. Жестков К.Г., Барский Б.В., Воскресенский О.В. Торакоскопические операции при флотирующих переломах ребер с внутриплевральными осложнениями // Эндоскопическая хирургия. -2004. -№1. -С. 63.

26. Забавская О.А. Функция внешнего дыхания и центральная гемодинамика при травме груди, осложненной гемотораксом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2001.-26 с.

27. Зарецкий В.Т., Топалов К.П., Мятлик А.В. Разрыв перикарда при тупой травме груди // Хирургия.- 2004.- № 4.- С. 46-47

28. Ибатуллин И.А., Тараско А.Д. Патогенетическая классификация закрытой торакальной травмы // Вестник хирургии им И.И. Грекова. -1994. -№ 3-4. -С. 37-39

29. Исаков Ю.Ф., Разумовский А.Ю., Кулешов Б.В. и соавт. Видеоасси-стированные и торакоскопические операции в детской хирургии // Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии / Моск-ва.-.2003.- С. 63-64

30. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. и др. Торакоскопические и видеоассистированные операции на органах грудной клетки у детей // Хирургия. -2003. -№3. -С. 22-25

31. Картавенко В.И., Бармина А.А. Современные подходы к классификации и определению тяжести травмы // Анестезиология и реаниматология. -1997. -№4. -С. 74-79

32. Клевно В.А. Новоселов А.С. Анализ и структура закрытой тупой травмы грудной клетки и живота. Барнаул, 2003

33. Коган М.И., Дегтярёв O.JL, Ситников В.Н. и соавт. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении множественных и сочетанных повреждений груди // Эндоскопическая хирургия. -2001. -№ 2. -С. 33

34. Кочергаев О.В., Шаповалов М.В. Эффективность спиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений груди при механической сочетанной травме // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. -2006. -№3.-С. 38-42

35. Кузьмичев А.П., Соколов В.А. Оперативное восстановление реберного каркаса при закрытой травме грудной клетки // Хирургия. -1983. -№4. -С. 26-29.

36. Кузьмичев А.П., Соколов В.А. Остеосинтез ребер при тяжелой закрытой травме груди // Ортопед, травматол. -1981. -№8. -С. 8-9

37. Курицын А.Н., Немытин Ю.В., Пинчук О.В., Семенцов В.К. Эндоскопическая хирургия боевой травмы. Владивосток: «Дальпресс», 2005. -160 с.

38. Левчук A.JI. Целесообразность выполнения торакоскопии при травмах груди // Вестник Смоленской медицинской Академии. -2003. -№1

39. Макаров А.В., Гетьман В.Г., Багиф Афрасиаб-оглы, др. Применение торакоскопии для лечения посттравматического свернувшегося гемоторакса // Клин. хир. 1996. - N. 10. - С.8-9

40. Маслов В.И., Тахтамыш М.А., Кретов А.И Множественные двойные переломы ребер с флотацией грудной стенки // Хирургия. -2000. -№4

41. Митюнин Н.К. Вытяжение за грудину и ребра при множественных переломах ребер // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -1965. -№ 7. -с. 8184

42. Многотомное руководство по хирургии под редакцией Петровского Б.В. «Медгиз», 1960, 5 том, стр. 216-223

43. Нечаев Э.А., Бисенков Л.Н. Повреждения груди // Военно-полевая хирургия. -М.: ГЭОТАР, 1996. -С. 362-370

44. Паниотов А.П. Неотложная специализированная помощь при тяжелой закрытой травме груди: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Харьков, 1981.

45. Паршин В.Д., Гудовский Л.М., Русаков М.А. Лечение рубцовых стенозов трахеи // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. -2002. -№3

46. Перельман М.И. Новые технологии в торакальной хирургии // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. научн. конф. Москва -Омск, 1995. - С.5-12.

47. Пироженко В.В., Шипулин П.П., Байдан В.И. и др. Диагностика и лечение осложненных закрытых травм груди // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. -1992. -№ 11-12. -С. 47-49

48. Потапенков М.А., Шипулин П.П., Прохода С.А. Экстренная торакоскопия в диагностике и лечении осложненной травмы груди // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. -1992. -№ 5-6. -С. 32-35

49. Пучков К.В., Соколов А.В., Иванов А.П. Функциональные аспекты закрытой травмы груди // Эндоскопическая хирургия. -2003. №1. -С.35-38

50. Розанов В.Е., Брюсов П.Г., Бондаренко Л.П. Современная хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме груди // Материалы научно-практической конференции «Диагностика и лечение ранений и закрытой травмы груди» -Москва, 1999, -С. 11-13

51. Сазонов К.Н., Козак А.Р., Виленский В.И., Деркачева Л.В. Лечебная тактика и техника операций при множественных переломах костного каркаса груди // Хирургическое общество Пирогова/ -Протокол 2104. -собрание 12.02.97 г

52. Симбирцев С.А., Лойт А.А., Трунин Е.М. и др. Атлас анатомии для хирургов в З-d векторной графике. -СПб.: Теза-Диск. -2003.

53. Устинов О.Г., Захматов Ю.М., Владимиров В.Г. Критерии оценки эндоскопических доступов // Эндоскопическая хирургия. -2003. -№1. -С. 39-42

54. Федоров В.Д., Адамян А.А. Восстановительные операции после обширных резекций передней брюшной и грудной стенки по поводу опухолей//Хирургия. -2005. -№ 8. С. 10-15

55. Филиппов С.Г. Пластика дефектов грудной стенки конструкциями из никелидатитана: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Томск. 2002, -25 с.

56. Храмцов А.А. Хирургическая тактика при сочетанной травме груди и таза: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Пермь, 1985, -13 с.

57. Цыбуляк Г.Н., Бечик C.JI. Ранения и травмы груди. // Хирургия. 1997. - N.3. - С.5-10

58. Чухриенко Н.Д., Чухриенко Д.П., Мильков Б.О. и др. Ателектаз легкого при закрытой травме груди // Грудная хирургия. -1975.-№2. -С. 92-96

59. Шапот Ю.Б. Лечение повреждений костного каркаса грудной клетки при сочетанной травме // Травматология и ортопедия России. -1994. -№ 6.-С. 41-47

60. Шапот Ю.Б., Бесаев Г.М., Кашанский Ю.Б. и др. Техника остеосинтеза при переломах ребер, грудины и ключицы // Вестн. хир. -1985. -№ 11. -С. 83-87

61. Шапот Ю.Б, Лапшин В.Н. Клиническое применение экстрамедуллярного остеосинтеза при множественных переломах ребер в результате тяжелой сочетанной травмы, сопровождающейся шоком // Вестник Хирургии им. И.И.Грекова. -1980, -Vol. 124. -№6. -Р. 95-97

62. Шапот Ю.Б, Ремизов В.Б, Селезнев С.А, Гыкавый В.И. Сочетанные травмы груди и живота. Кишинев: Штиинца, 1990. - 182с.

63. Шапот Ю.Б, Селезнев С.А, Новиков А.С. Хирургическая операция как компонент реанимационного пособия при тяжелой сочетанной травме груди // Анестезиология и реаниматология. -1996. -№ 5. -С. 26-29

64. Шарипов И.А. Клинико статистическая характеристика сочетанных закрытых посттравматических повреждений // Материалы научно-практической конференции «Диагностика и лечение ранений и закрытой травмы груди» -Москва, -1999, -С. 8-10

65. Actis Dato G.M, Aidala E, Ruffini E. Surgical management of flail chest // Ann. Thorac. Surg. -1999. -№67. -P. 1826-1827

66. Adegboye V.O, Ladipo J.K, Brimmo I.A, Adebo A.O. Blunt chest trauma // Afr. J. Med. Med. Sci. -2002, -Vol. 31. -№ 4. -P. 315-320

67. Ahmed Z, Mohyuddin Z. Management of flail chest injury: internal fixation versus endotracheal intubation and ventilation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1995, -Vol. 110. -№6. -P. 1676-1680

68. Albaugh G, Капп В, Puc M.M, Vemulapalli P, Marra S, Ross S. Age-adjusted outcomes in traumatic flail chest injuries in the elderly // Am. Surg. -2000, -Vol. 66. -№10. -P. 978-981

69. Albrecht F., Brug E., Petri J. The fixation of the flail chest with tension band wires (author's transl) // Arch. Orthop. Trauma Surg. -1978, -Vol. 91. -№3. -P. 191-194

70. Ali J., Harding В., deNiord R. Effect of temporary external stabilization on ventilator weaning after sternal resection// Chest -1989, -Vol. 95. -№2. -P. 472-473

71. Athanassiadi K., Gerazounis M., Theakos N. Management of 150 flail chest injuries: analysis of risk factors affecting outcome // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2004. -№26. -P. 373-376.

72. Basoglu A., Akdag A.O., Celik В., Demircan S. Thoracic trauma: an analysis of 521 patients // Ulus Travma Derg. -2004, -Vol. 10. -№ 1. -P. 42-46

73. Beltrami V., Martinelli G., Giansante P., Gentile K. An original technique for surgical stabilisation of traumatic flail chest// Thorax -1978, -Vol. 33. -№4. -P. 528-529

74. Bergeron E., Lavoie A., Clas D. et al. Elderly trauma patients with rib fractures are at greater risk of death and pneumonia // J. Trauma -2003, -Vol. 54. -№ 3. -P. 478-485

75. Bianchi M., Cataldi M. Closed thoracic trauma. Considerations on surgical treatment of flail chest// Minerva Chir. -2000, -Vol. 55. -№12. -P. 861-8

76. Bibas B. J., Bibas R. A. Operative stabilization of flail chest using a prosthetic mesh and methylmethaciylate // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2006. -№ 29. -P.1064-1066.

77. Boetsch H., Rehm K. Biomechanische Untersuchungen a Rippenosteosyn-thesen // Biomed. Technik. -1981, -№26. -P. 296-301

78. Borman J.B., Aharonson-Daniel L., Savitsky В., Peleg K. Unilateral flail chest is seldom a lethal injury // Emergency Medicine Journal. -2006. -№ 23. -P. 903-905.

79. Borrelly J., Aazami M.H. New insights into the pathophysiology of flail segment: the implications of anterior serratus muscle in parietal failure // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2005. -Vol. 28. -№5. -P. 742-749

80. Borrelly J., Grosdidier G., Wack B. Surgical treatment of flail chest by sliding staples// Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. -1985, -Vol. 71. -№4. P. 241-250

81. Capello M., Legrand A., De Troyer A. Determinants of Rib Motion in Flail Chest // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1999, -Vol. 159. №3. P. 886-891

82. Carpintero J.L., Rodriguez Diez A., Ruiz Elvira M.J., Benitez J.A., Perez Rielo A. Methods of management of flail chest// Intensive Care Med. -1980, -Vol. 6. -№4.-P. 217-221

83. Ciraulo D.L., Elliott D., Mitchell K.A., Rodriguez A. Flail chest as a marker for significant injuries// J. Am. Coll. Surg. -1994, -Vol. 178. -№5. -P. 466-470

84. Clark GC, Schecter WP, Trunkey DD.Variables affecting outcome in blunt chest trauma: flail chest vs. pulmonary contusion// J. Trauma -1988, -Vol. 28. -№ 3. -P. 298-304

85. Cohn S.M. Pulmonary contusion: review of clinical entity // J. Trauma -1997. -Vol. 42. -№ 5. -P. 973-979

86. Di Fabio D., Benetti D., Benvenuti M., Mombelloni G. Surgical stabilization of post-traumatic flail chest. Our experience with 116 cases treated// Minerva Chir. -1995, -Vol. 50. -№3. -P. 227-233

87. Dittmann M., Ferstl A., Wolff G. Epidural analgesia for the treatment of maltiple ribfractures//Europ. Intensive Care Med., 1975, v. 1, p. 71-75

88. Doundoulakis N., Philippakis M., Androulakakis P., Apostolidis N. Treatment of flail chest from the general surgical view. Experience with 20 cases// Chirurg. —1977, -Vol. 48. -№2. P. 110-112

89. Engel C., Krieg J.C., Madey S.M. et al. Operative chest wall fixation with osteosintesis plates // J. Trauma -2005, -Vol. 58. -№1. -P. 181-186

90. Fabbri С., Mazieri M., Cirocchi R., Bisacci R., Cagini L. Flail chest// Minerva Chir. -1996, -Vol. 51. -№9. -P. 669-673

91. Freedland M., Wilson R.F., Bender J.S., Levison M.A. The management of flail chest injury: factors affecting outcome// J. Trauma -1990, -Vol. 30. -№12. -P. 1460-1468

92. Glavas M., Altarac S., Vulcas D., Ivancic A., Drazinic I., Gusic N., Celovic R., Mirkovic I. Flail chest stabilization with palacos prosthesis// Acta Med. Croatica -2001, -Vol. 55. -№2. -P. 91-95

93. Govindarajan R., Bakalova Т., Michael R., Abadir A.R. Epidural buprenor-phine in management of pain in multiple rib fractures// Acta Anaesthesiol. Scand. -2002, -Vol. 46. -№6. P. 660-665

94. Granetzny A., El-Aal M.A., EIRady Emam et al. Surgical versus conservative treatment of flail chest. Evaluation of the pulmonary status. // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery -2005. №4. -P. 583-587

95. Guernelli N., Bragaglia R.B., Briccoli A., Mastrorilli M., Vecchi R. Technique for the management of anterior flail chest// Thorax -1979, -Vol. 34. -№2. -P. 247-248

96. Gunduz M., Unlugenc H., Ozalevli M. et al. A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. // Emerg. Med. J. -2005. -Vol. 22.-№5.-P. 325-329

97. Hellberg K., de Vivie E.R., Fuchs K., Heisig В., Ruschewski W., Luhr H.G., Poutot M. Stabilization of flail chest by compression osteosynthesis -experimental and clinical results// Thorac. Cardiovasc. Surg. -1981, -Vol. 29. -№5. -P. 275-281

98. Heniford B.T., Carrillo E.H., Spain D.A. et al. The role of thoracoscopy in the management of retained thoracic collections after trauma. // Ann. Thorac. Surg. 1997. -Vol. 63. - №4. - P. 940-943

99. Holcomb J.B., McMullin N.R., Kozar R.A., Lygas M.H., Moore F.A. Morbidity from rib fractures increases after age 45// J. Am. Coll. Surg. -2003, -Vol. 196. -№4. -P. 549-555

100. Jackie L. Long Respiratory Management of Flail Chest // Copyright by The American Association for Respiratory Care and The Prof. -1999. -18 p.

101. Jacobaeus H.C. Possibility of the use of the cystoscope for investigation of serous cavities. // Munch. Med. Wochenschr. 1910. -Vol. 57. - P.2090

102. Karev D.V. Operative management of the flail chest// Wiad Lek. -1997, -Vol. 50. -№1. -Pt. 2. P. 205-208

103. Kishikawa M. Minami T, Shimazu T, et al. Laterality of air volume in the lungs long after blunt chest trauma// J. Trauma -1993, -Vol. 34. -№ 65. -P. 908-912; discussion 912-913

104. Labitzke R. Biomechanic examination of rib plates (author's transl)// Lan-genbecks Arch. Chir. -1981 -Vol.354. -ЖЗ. -P. 169-71

105. Landercasper J., Cogbill Т.Н., Strutt P.J. Delayed diagnosis of flail chest// Crit. Care Med. -1990, -Vol. 18. -№6. -P. 611-613

106. Lardinois D., Krueger Т., Dusmet M., Ghisletta N., Gugger M., Ris H. -B. Pulmonary function testing after operative stabilisation of the chest wall for flail chest// Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2001, -Vol. 20. -P.496-501

107. Liman S.T., Kuzucu A., Tastepe A.I., Ulasan G.N., Topcu S. Chest injury due to blunt trauma// Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2003, -Vol. 23. -№3. -P. 374-378

108. Liu D.W., Liu H.P., Lin P.J., Chang C.H. Video assisted thoracic surgery in treatment of chest trauma // J. Trauma -1997.- Vol. 42.- №> 4.- P. 670-674

109. Martin P., Godinou J.C., Monod R., Cami M., Fleury J.C., Leonardon P., Leprince A., Gueveler C. Costal stapling in severe thoracic traumas (author's transl)// Nouv. Presse Med. -1982, -Vol. 11. -№11. -P. 851-854

110. Matsui Т., Kitano M., Nakamura Т., Shimizu Y., Hyon S-H., Ikada Y. Bio-absorbable struts made from poly-L-lactide and their application for treatment of chest deformity//J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1994, -№108. -P. 162-168

111. Mazieri M., Cirocchi R., Covarelli P., Cagini L., Bellochi R., Volpi G., Fabbri C., Mosci F. Thoracic trauma// G. Chir. -1995, -Vol. 16. №10. P. 422-8

112. Meyer D.M., Jessen M.E., Wait M.A., Estrera A.S. Early evacuation of traumatic retained hemothoraces using thoracoscopy: a prospective, randomized trial. // Ann. Thorac. Surg. 1997. -Vol. 64. - №5. - P.1396-1400

113. Michek J., Zelnicek P., Kubacak J., Viktora P., Bradnova B. Early treatment of the unstable thorax in polytrauma// Rozhl. Chir. -1996, -Vol. 75. -№4. -P. 202-205

114. Miller H.A., Taylor G.A., Harrison A.W., Maggisano R., Hanna S., de Lacy J.L., Shulman H. Management of flail chest// Can. Med. Assoc. J. -1983, -Vol. 129.-№10.-P. 1104-1107

115. Moore B.P. Operative stabilization of nonpenetrating chest injuries// J. Tho-' rac. Cardiovasc. Surg. -1975, -Vol. 70. -№4. -P. 619-630

116. O'Brien J., Cohen M., Solit R. et al. Thoracoscopic drainage and decortication as definitive treatment for empyema thoracis following penetrating chest injury // J. Trauma 1994, -Vol. 36. -№ 4. -P. 536-539

117. Ockelmann M., Terbruggen D. Indications and methods for the surgical stabilization of an unstable thorax caused by multiple fractures of the ribs (author's transl)// Prax Klin. Pneumol. -1979, -Vol. 33. -№1. -P. 408-413

118. Oyarzun J.R., Bush A.P., McCormick J.R., Bolanowski P.J. Use of 3.5mm acetabular reconstruction plates for internal fixation of flail chest injuries// The Annals of Thoracic Surgery-1998, -Vol. 65. -№5. -P. 1471-1474

119. Paris F, Tarazona V, Blasco E, Canto A, Casillas M, Pastor J, Paris M, Montero R. Surgical stabilization of traumatic flail chest// Thorax -1975, -Vol. 30. -№5. -P. 521-527

120. Pikoulis E, Karlis F, Stathoulopoulos Th, et al. Blunt Chest Trauma, initial evaluation and primary care. -"Voula Athens",Greece, -1994

121. Reber P, Ris H.B, Inderbitzi R, Stark B, Nachbur B. Osteosynthesis of the injured chest wall. Use of the AO (Arbeitsgemeinschaft for Osteosynthese) technique// Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1993, -Vol. 27. -№3-4. -P. 137-142

122. Ris H.B, Lardinois D, Krueger T, Ghisletta N, Gugger M. Pulmonary Function after External Stabilization for Flail Chest Injury// Thorac. Cardiovasc. Surg. -2000 Thema: Poster Thoracic and Vascular

123. Samarrai A.R. Costosynthetic stabilization of massive chest wall instability//Int. Surg. -1990, -Vol. 75. -№4. -P. 231-233

124. Schmit-Neuerburg K.P, Weiss H, Labitzke R. Indication for thoracotomy and chest wall stabilization// Injury -1982, -Vol. 14. -№1. -P. 26-34

125. Schupbach P, Meier P. Indications for the reconstruction of the unstable thorax due to serial rib fractures and respiratory insufficiency// Helv. Chir. Acta -1976, -Vol. 43. -№5-6. -P. 497-502

126. Shackford S.R, Virgilio R.W, Peters R.M. Selective use of ventilator therapy in flail chest injury// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1981, -Vol. 81. -№2. -P. 194-201

127. Shah T.J. On internal fixation for flail chest// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1996, -Vol. 112. -№3. -P. 849-850

128. Sharipov I.A. Chest injury problems and solutions // -Moscow. -2006. -2821. P

129. Sirmali M, Turut H, Topcu S A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management.// Eur. J. Cardiothorac. Surg.-2003.- Vol. 24.- № 1.- P. 133-138

130. Skerget В., Macura S., Korosec В., Jost I. Osteosynthesis of the ribs in the unstable thoracic cage after injury with reconstruction using the AO plate// Acta Chir. Iugosl. -1982, -Vol. 29. -№2. -P. 189-197

131. Stoelben E. Lung contusion-an indication for resection? // Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr.- 2001.- Vol. 118.- P. 580-3

132. Trupka A. Thoracic trauma. // Unfallchirurg. 1998. - V. 101. - N.4. -P.244-258

133. Tscharner Ch., Shupbach P., Meier P., Nachbur B. Zur Operativen behand-lung des instabilen thorax bei respiratorischer insuffizienz // Helv. Chir. Acta. -1988,-№55.-P. 711-717

134. Tsukioka K., Kim Т., Akitzukl K., et al. Comparison of the Materials Used in Chest Wall Reconstruction for Flail Chest// 11-th World congress on Emergency and Disaster Medicine. -1998. -P. 238-243

135. Velmahos G.C., Demetriades D., Chan L., et al. Predicting the need for tho-racoscopic evaluation of residual traumatic hemothorax: chest radiograph is insufficient. //J. Trauma. 1999. -Vol. 46. -№1. -P.65-70

136. Velmahos G.C., Vassiliu P., Chan L.S., Murray J.A., Berne T.V., Demetriades D. Influence of flail chest on outcome among patients with severe thoracic cage trauma// Int. Surg. -2002, -Vol. 87. -№4. -P. 240-244

137. Villavicencio R.T., Ancar J.A., Wall M.J. Analisis of thoracoscopy in trauma// Surgical endoscopy.-1999.-№ 13.- P. 3-9.

138. Voggenreiter G., Neudeck F., Aufmkolk M., Obertacke U., Schmit-Neuerburg K.P. Operative chest wall stabilization in flail chest outcomes of patients with or without pulmonary contusion// J. Am. Coll. Surg. -1998, -Vol. 187.-№2.-P. 130-138

139. Voggenreiter G., Neudeck F., Aufmkolk M., Obertacke U., Schmit-Neuerburg K.P. Treatment outcome of surgical thoracic wall stabilization of the unstable thorax with and without lung contusion// Unfallchirurg. -1996, -Vol. 99. -№6. -P. 425-434

140. Weder W. Video-assisted thoracoscopic surgery indications, technique and results. // Ther. Umsch. - 1997. -Vol. 54. - №9. - P.533-539

141. Wong M.S., Tsoi E.K., Henderson V.J., et al. Videothoracoscopy an effective method for evaluating and managing thoracic trauma patients. // Surg. En-dosc.- 1996.-Vol. 10.-№2.-P. 118-121

142. Yalcinkaya I, Sayir F, Kurnaz M, Cobanoglu U. Chest trauma: analysis of 126 cases // Ulus Travma Derg.- 2000. Vol. 6. - № 4. - P. 288-91

143. Yu C.H. Internal fixation of fractured ribs with Kirschner wires for serious traumatic chest instability // Zhonghua Wai Ke Za Zhi -1991. -Vol. 29. -№3. -P. 190-191,207