Информационно-аналитическое обеспечение оценки состояния здоровья населения в системе социально-гигиенического мониторинга тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, доктор медицинских наук Буренков, Владимир Николаевич

• Буренков, Владимир Николаевич
• доктор медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Буренков, Владимир Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКОМ У ОБЕСПЕЧЕНИЮ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА {Обзор литературы)

1.1. Общие методические подходы и информационно- 15 аналитическое обеспечение мониторинга здоровья населения.

1.2. Современные подходы к выявлению причинно-следственных 24 связей в системе "Здоровье населения • среда обитания", факторы риска.

ГЛАВА 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ 36 РАБОТЫ

2.1, Этапы, направления исследования, объемы исследования

2.2, Оценка повозрастных рисков смертности населения

2.3, Картирование медико-экологических показателей ^

2.4, Оценка заболеваемости н обращаемости на СМП населения г .Владимира, Последовательный анализ Вальда ^

2.5, Оценка заболеваемости бронхиальной астмой населения г,Владимира

2.6- Оценка загрязнения атмосферного воздуха г. Владимира как фактора риска для здоровья населения.

ГЛАВА 3 ХАРАКТЕРИСТИКА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ 5» ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ, ДИНАМИКИ,

ТЕРРИТОРИАЛЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ И ПОВОЗРАСТНЫХ РИСКОВ СМЕРТНОСТИ НА ПОПУЛЯЦИОННОМ УРОВНЕ.

3.1.Характеристика смертности населения Владимирской области, 58 оценка динамических характеристик показателей,

3.2, Оценка и анализ повозрастных показателей смертности ^ населения на фактических данных

3.3, Оценка и анализ вероятностных характеристик 75 смертности населения от отдельных причин.

3.4. Территориальные особенности смертности населения.

ГЛАВА 4 ОЦЕНКА ЗАГРЯЗНЕНИЯ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА Г ВЛАДИМИРА КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

4.1. Обшая санитарно-гигиеническая характеристика загрязнения атмосферы химическими веществами. Результаты натурных наблюдений.

4.2.0бщая характеристика состояния здоровья населения г.Владимнра.

4.3,Оценка риска для здоровья населения г, Владимира от загрязнения атмосферного воздуха.

ГЛАВА 5 ОРГАНИЗАЦИЯ И ВЕДЕНИЕ МОНИТОРИНГА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В СИСТЕМЕ СГМ В

Г.ВЛАДИМИРЕ (Алгоритм изучения заболеваемости отдельных нозологических форм с применением регистровой информационной технологии),

5.1. Анализ заболеваемости бронхиальной астмы на территории г.Владимира и обоснования ее приоритетности для организации мониторинга

5.2, Организация и ведение мониторинга бронхиальной астмы в системе СГМ в г. Владимире.

5.3, Клнннко~эпндсмнологичсскис особенности бронхиальной астмы на территории г. Владимира

5.4.Временные особенности бронхиальной астмы но территории г. Владимира

5.5.0рганмзация и проведение оздоровительных мероприятий в детских образовательных учреждениях

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Информационно-аналитическое обеспечение оценки состояния здоровья населения в системе социально-гигиенического мониторинга»

Актуальность работы. Сложившиеся в последние годы крайне негативные тенденции в состоянии здоровья населения настоятельно требуют принятия мер по установлению причин, влияющих на состоя нне здоровья населения, и разработке соотиегствующих мер профилактики. В последние годы проблема установления связи между воздействием факторов окружающей среды и состоянием здоровья населения выдвинулась в число наиболее актуальных н сложных проблем не только гигиены, но и клинической н фундаментальной медицины Одним из важных аспектов данной проблемы является усиление внимания к расшифровке этиологической обусловленности заболеваний человека, выявлению факторов риска нарушений состояния здоровья у отдельного индивидуума, определенных групп лиц н населения в целом- (Онищенко Г.Г. и соавт., 2002)

Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» Х?52~ФЗ от 30 марта \999г проведение санитарно-эпидемиологических расследований, направленных на установление причин и выявление условий возникновения и распространения инфекционных заболеваний и маесовых неинфекционных заболеваний (отравлений) отнесено к основным разделам государственного санитарно-эпидемиологического надзора (Статья 44, n l).

В статье I дано определение, констатирующее, что массовые ненкфекцнокные заболевания (отравления) это «заболевания человека, возникновение которых обусловлено воздействием фшических, н (или) химических, и (или) социальных факторов среды обитания»,

Вместе с тем, до настоящего времени критерии по которым то или иное заболевание можно отнести к категории массовых разработаны недостаточно.

Не претендуя на формулирование определения массовых нсинфекцнонкых заболеваний, можно сделать предположение, что критериями этого понятия могут быть, в числе прочих» скрытое или явное неблагополучие по той или иной нозологической форме, которое может характеризовать статическое, динамическое, пространственная аналитические категории.

Взаимосвязь характеристик общественного здоровья н соцнально-гигиеническнх факторов, показывает не только зависимость качества здоровья от уровня воспроизводства общественных ресурсов, качества среды обитания н качества жизни, но н обратное влияние здоровья на процессы общественного воспроизводства* что подчеркивает необходимость объединения процессов мониторинга собственно здоровья с соинально-гнгиеянческим мониторингом в целях исследования этих связей и системного информационного обеспечения процедур как изучения особенностей проявления заболеваемости различными нозологическими формами, так н принятия решений в процессе управления качеством здоровья н среды обитания. Бронхиальная астма (БА), как мультнфакторнос заболевание, с учетом ее социальной значимости, может служить моделью для проведения социально-гигиенического и клинического мониторинга.

Исходя нз вышеизложенного, целью настоящей работы яатялось научное обоснование принципов, критериев и методов информационно-аналитического обеспечения оценки состояния здоровья населения в системе социально-гигиенического мониторинга н апробация их на примере конкретной нозологии (бронхиальной астмы).

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Буренков, Владимир Николаевич

ВЫВОДЫ

I. Проведенный сравнительный анализ показателей смертности населения Владимирской области с определением динамических, пространственных характеристик, провести ранжирование территорий области выявил следующие особенности:

• Установлены значительные отличия по территориям Владимирской области как а отношении темпов прироста, так и средних показателей общей смертности. Так, с 1991 но 2004 год темп ежегодного роста показателей смертности но Ю-Польсхнй, Суздальскому районам составил 2,8, 2.5. в то же время по Гусь-Хрустальному району, г.Радужному этот показатель равнялся 5,2, 6,8 соответственно.

• Определены по сумме рангов показателей смертности (темп роста и среднее значение показателя) наиболее неблагополучными территориями в области (Гусь-Хрустальный, Г'ороховецкиЙ, ВязкикОвский, Александровский районы).

2. Разработанные методические подходы к оценке повозрастных рисков смертности населения, пространственному изучению характеристик популяции с использованием метода картирования показателей, временных (динамических) показателей заболеваемости позволяют с большой степенью достоверности выявлять приоритетные для дальнейшего изучения нозологические формы.

3. При анализе сезонных особенностей смертности населения от заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой патологии установлено превышение фоновых значений сезонных колебаний в период значительного загрязнения атмосферного воздуха продуктами горения лесов и торфяников и высокой температуры воздуха в летние месяцы 2002 года.

4. Выявленные различия в тенденциях интенсивности смертности у мужчин и женщин позволяют выдвинуть рабочую гипотезу об отсутствии действия единого активного фактора или группы факторов на территории города, что подтверждается н распределением значений коэффициента опасности HQ по территории г.Влалимнра.

5. Для количественного описания возможного воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения г.Владимира предложено построение регрессионных моделей, с использованием фактических характеристик окружающей среды, а также показатели заболеваемости органов дыхания и бронхиальной астмой населения города. Прогностическое значение заболеваемости бронхиальной астмы при условии достижения референтных значений показателей химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух, составил 16,66 на 1000» расчетное количество дополнительных заболеваний бронхиальной астмой составило 110 человек или ~13,4% от суммарной заболеваемости бронхиальной астмой,

6. Разрзботанные методические подходы к информационному обеспечению социально-гигиенического мониторинга с использованием регистровой технологии и гибких программных средств позволяют достаточно оперативно создавать базы данных по приоритетным нозологическим формам н служить информационной основой для организации и ведения мониторинга по изучаемым нозологиям

7. Применение регистра по бронхиальной астме позволило выявить территории с достоверно значимыми превышениями фоновой заболеваемости (от 3 до 5 раз), групп риска, определять временные (как круглогодичные, так и сезонные) особенности характеристики заболеваний.

8. Показана высокая информативность предложенного метода картирования показателей заболеваемости бронхиальной астмой с нанесением показателей а вило изолиний, что позволяет более точно определять территории повышенного риска.

9. Применение оперативного слежения та уровнем обострений бронхиальной астмы и ее тригерамн позволяет своевременно принимать профилактические меры, в том числе базисную терапию, с целью уменьшения числа приступов заболевания,

10. Предложена многокомпонентной система оздоровления детей из групп и территорий риска и имеющих заболевания дыхательных путей, отличающаяся от известных территориальным подходом, использованием методов и средств немедикаментозного воздействия, влияющих многопланово ив организм ребенка на ранних этапах формирования здоровья.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ФУНКЦИОНИРОВАНИЮ СИСТЕМЫ

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА НА ФЕДЕРАЛЬНОМ, РЕГИОНАЛЬНОМ И МЕСТНОМ УРОВНЯХ

На основании проведенных о данной работе исследований можно предложить следующие этапы функционирования системы социально-гигиеническою мониторинга:

1. Формирование показателей социально-гигиенического мониторинга должно проводиться с учетом их информативности, а также возможности их анализа и оценки. Данные обращаемости за экстренной и неотложкой медицинской помощью по таким нозологическим формам как бронхиальная астма могут быть включены в число показателей СГМ.

2. Применение оперативного слежения та уровнем обострений бронхиальной астмы и ее тригерамн по методу Вальда позволяет своевременно принимать профилактические меры, с целью уменьшения числа приступов заболевания. Возможно использование этого подхода и для других заболеваний

3. По показателям базы данных Федерального информационного фонда (ФИФа), характеризующим состояние здоровья населения, необходимо провести ранжирование территорий с учетом средних значений показателей, а также оценкой их динамики за весь пятилетний период функционирования Федерального информационного фонда социально-гигиенического мониторинга.

4. На основании проведенных исследований проводится отбор территорий, по которым по указанию Роспотребнадзора организуется проведение дополнительных исследований по приоритетным для данных территорий нозологическим формам с определением методов, ретроспективного периода исследования, а также сил и средств для организации мониторинга по данным нозоформам.

5. При получении результатов, подтверждающих актуальность выбранного направления. Постановлением главного государственного санитарного врача РФ с указанием необходимых объемов, методов и сроков проведения на территориях вводится мониторинг по конкретной нозологической форме для наблюдения за заболеваемостью, с целью выявления значимых факторов риска, особенностей формирования и проявления заболевания, как на популяиконном, так и на скрининговым уровням, для принятия управленческих решений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы проблема установления связи между воздействием факторов окружающей среды и состоянием здоровья населения выдвинулась в число наиболее актуальных и сложных проблем не только гигиены, но и клинической и фундаментальной медицины.

Одним из важных аспектов данной проблемы является усиление внимания к расшифровке этиологической обусловленности заболеваний человека, выявлению факторов риска нарушений состояния здоровья у отдельного индивидуума, определенных групп лиц и населения в целом-.

Основой выявления причинно-следственных связей являются современные методы эпидемиологических исследований н оценки риска. Для разработки и реализации эффективных профилактических мероприятий в Российской Федерации создана система социально-гигиенического мониторинга, которая стала одним из ведущих направлений деятельности госсаиэпидслужбы России, Однако, используемые в настоящее время показатели социально-гигиенического мониторинга не позволяют в полной мере провести гигиеническую диагностику на современном уровне знаний.

Так. отсутствуют данные о ведущих загряэшгтелях, имеющих место в конкретных условиях, не проводится идентификация опасности с целью ранжирования по степени вреда здоровью, Нет географической привязки источников загрязнения среды обитания, показателей здоровья населения, точек отбора проб питьевой воды, для определения количество населения под воздействием факторов среды обитания. Кроме того, эти показатели 2-го этапа СГМ можно использовать для оценки ситуации в целом по России

Для оценки же обстановки в регионе, тем более в конкретном населенном пункте, ограничивается анализом причинно-следственных связей по годовым показателям, хотя влияние неблагоприятных факторов на папуляциониое здоровье может происходить в более короткие временные интервалы - месяцы, недели, дни, исходные данные укрупнены (район, город в целом), тогда как влияние окружающей среды факторов может быть и локальным.

В ряду мсдико-демографических показателей, показатели смертности и продолжительности жизни населения являются наиболее объективными критериями, несущими интегральную информацию о состоянии и тенденциях изменения общественного здоровья, поскольку отражают весь диапазон воздействующих на население факторов социально-экономического, наследственного, природно-климатического и экологического гемезл. Анализ показателей смертности за последние 15 лет показывает значительные отличия по территориям Владимирской области как в отношении темпов прироста, так н средних показателей общей смертности.

Так, с 1991 по 2004 год темп ежегодного роста показателей смертности по Юрьев-Польскому, Суздальскому районам составил 2,8* 2,5, в то же время по Гусь-Хрустальному району, г.Радужному этот показатель равнялся 5,2, 6,8 соответственно, Средние значения показателей смертности составили от 22,2, 21,3 на 1000 населения (Меленковскнй, Камешковский районы) до 6,07, 12,5 (г. Радужный, г Владимир), По сумме рангов показателей смертности (темп роста и среднее значение показателя) наиболее неблагополучными территориями в области являются Гусь-Хрустальный, Гороховецкий. Вязннковский, Адександровсеий районы. Средне-срочное прогнозирование динамики показателей смертности предполагает дальнейшее увеличение показателей смертности практически по всем территориям области, что подтверждается и увеличением показателей заболеваемости населения области по основным группам ноэологнй.

Выявлсны значительные колебания стандартизованных показателей по сравнению с фактическими данными.

Превышение фактических данных смертности над стандартизованными показателями по Гусь-Хрустапьному району составил 553 человека, разница между показателем смертности на 1000 человек 3.31, тогда как по

Суздальскому району зта разница была незначительной (57 человек н разница показателей 1.6).

Несмотря на то, что данные официальных статистических форм дают представляют лишь общие характеристики изучаемых процессов определение темпов роста показателей смертности их ранжирование, а также ранжирование средних значений показателей может оказаться полезным для установления наиболее неблагополучных территорий и может быть использовано уже а настоящее время для обработки данных Федерального фонда данных социально-гигиенического мониторинга,

Разработанная методика анализа повозрастных рисков, основанная на аппроксимации законов распределения позволяет уточнять риск смерти, связанный с возрастом. Установлено, что интенсивность смертности от болезней органов дыхания имеет минимум в возрасте около 15 лет у мужчин и 10 лет у женщин, а с увеличением возраста растет также, как интенсивность смертности от всех причин, однако имеет более значимые отклонения в сторону увеличения от модели Гомперца-Мейкема.

Пространственное изучение показателей здоровья обычно осуществляется с использованием различных картограмм, картодиаграмм и, исключительно в редких случаях в виде построения карт с нанесением изучаемых величин в виде изолиний- Это связано как с большой трудоемкостью этого рода работ, так и с отсутствием надежных методик.

Использованная методика включает в себя построение карт целевых величии, в частности продолжительности жнзни, относительной летальности, относительной заболеваемости, карт плотности населения По данным смертности, карт пространственных характеристик среды- Исходные данные в биологии и медицине, как правило, практически всегда содержат случайные величины (шумы). Поэтому тренд дает приближение к изучаемой закономерной непрерывной функции и изображается на карте в виде системы изолинии, обеспечивающих аппроксимацию в точках наблюдений и интерполяцию ее между ними. Весьма информативным, наглядным и технически удобным для использования оказался тренд возраста смерти. На слайде представлен исторический центр г. Владимир и прилегающие территории с нанесением тренда средней продолжительности жизни (в голах). Средний возраст для данной территории составил 66,2 лет, хотя численные значения изолиний, характеризующих продолжительность, жизни варьируют от 72 до 47яет. Территориальные аномалии тренда возраста смерти имеют линейные размеры, составляющие километры, иногда менее километра. Сопоставление карт тренда продолжительности жизни населения, полученных по данным разных лет. показывает, что характер аномалий и их положение приблизительно сохраняются, что свидетельствует о надежности выявляемых аномалий. Следующей по информативности использования для целей картирования оказалась совокупность показателей относительной легальности по исоологням (болезням или группам болезней), то есть количество умерших от какой-либо причины, отнесенное к общему количеству умерших от всех причин в анализируемом месте. Поэтому картирование относительной смертности заключается в аппроксимации условной вероятности.

Смертность населения г Владимира от всех причин увеличивалась ежегодно па 1,1%, при этом темп прироста показателя общей смертности у мужчин составил 2,6%, у женщин - снижение на 4,2%, Разница зтнх показателей составила 6.8%. Еше большие различия отмечаются при анализе динамики смертности от некоторых групп иозологнй. Так, при анализе смертности населения от заболеваний органов дыхания (без онкопатологни), установлено, что темп прироста смертности у мужчин составил 4,3%, у женщин - темп снижения - 7,8%. разница между1 этими показателями составила 12,1%, по отдельным возрастным группам, различия тгнх показателей еще более существенные. Отношение показателей смертности у мужчин н женщин за анализируемый период колебались от 0,63 до 4,54 раз {1989,2002 годы).

Выявленные различия в тенденциям интенсивности смертности у мужчин н женщин позволяют выдвинуть рабочую гипотезу об отсутствии действия единого активного фактора или труппы факторов на территории города.

С использованием данных регистра были проанализированы сезонные особенности смертности населения от заболеваний органов дыхания.

Было установлено, что за анализируемый период верхний доверительный интервал был превышен а 10 случаях. В значительном числе случаев превышение показателей в зимнее время связано с активизацией острых респираторных инфекций, ко эта связь прослеживается не всегда. Повышенная смертность в летний период времени, не характерная для изучаемой патологии, отмечалась в 2002 году что вероятней acero связано с интенсивным -загрязнением атмосферного воздуха в результате пожаров на торфяниках в этот период, это подтверждается применением других методов исследования. В частности был проведен анализ смертности мужского и женского населения от заболеваний сердечно-сосудистой патологии, в результате которого было отмечена явное превышение верхних доверительных интервалов в лепте месяцы как в отношении мужчин, так и в отношении женщин, что свидетельствует об идентичных реакциях данных популяций на внешнее воздействие загрязнения атмосферного воздуха.

Для не канцерогенных химических веществ аддитивность признается в случае их одинакового (однонаправленного) токсического действия, В соответствии с международными рекомендациями, под «одинаковым» (однонаправленным) действием условно понимается влияние веществ на одни и те же органы или системы (например, легкие, печень, центральную нервную систему, процессы развития организма и др.).

Таким образом, характеристика риска кеканцсрогснных эффектов была получена, и первую очередь, на основе расчета коэффициентов и индексов опасности для веществ с однонаправленным действием.

Как показали проведенные исследования, с учетом рассчитанных суммарных индексов опасности наибольший вклад в риск развития неонкологичсскнх заболеваний из неспсцифичсеких загрязнителей атмосферного воздуха отмечен для TSP (суммы взвешенных веществ) для всех постов; для диоксида азота в 1 -ом случае: для формальдегида на двух постах наблюдений.

Взвешенные частицы (частицы с дисперсностью менее 10 мкм * РМ10) могут вызывать увеличение смертности населения и ряд других неблагоприятных эффектов, в частности увеличение частоты приступов бронхиальной астмы у детей.

Значение индекса опасности варьирует от 7,42 (2001г.) до 10,62 (2002г.), в среднем за анализируемый период значение составляя 8, 6. Превышение среднего значения индекса опасности отмечалось в 1999, 2000,2005 годах.

Несмотря на то, что значение индексов опасности, рассчитанные по каждому посту наблюдения по общим для постов веществам (Табл.6) отличаются незначительно, 'tro свидетельствует о приблизительно одинаковой степей и воздействия на население загрязнителей атмосферного воздуха, для отдельных временных периодов эти различия являются существенными.

Так, в 2005 году индекс опасности по посту №3 составил 10,18 за счет превышения референтных уровней по фенолу, формальдегиду и, частично, по диоксиду азота.

Превышение срсднемноголстннх показателей по индексу опасности в 2005 году отмечалось по постам №1 и №3 может быть связано с увеличением показателей загрязняющих веществ в летние месяцы (август-сентябрь) в период горения торфяников вокруг города. Косвенным подтверждением этого является увеличение индекса опасности в августе-сентябре 2005года до 20,7 и 18,1 соответственно.

Таким образом, по основным коэффициентам опасности, характеризующим хронический ингаляционный путь воздействия на население с поражением в основном органов дыхания, уровень неканцерогенного риска может быть охарактеризован как средний. Оценка неканцерогенного риска с учетом рассчитанных суммарных индексов опасности показала, «по наибольший вклад в риск развития неонкологнчсских заболеваний вносят взвешенные вещества, диоксид азота, формальдегид.

Характеристика риска развития неканнерогенных эффектов на основе параметров зависимости «концеэтраиия - ответ«, полученных в эпидемиологических исследованиях, была получена для взвешенных частиц размером меньше 10 мкм.

Расчеты показали значительное увеличение случаев развития приступов бронхиальной астмы у детей. Ожидаемое дополнительное число случаев смерти от воздействия РМЮ в целом по городу может быть оценено от 141 случая в 2001г. до 357 в 2002 г, В 2005 году расчетное число дополнительных случаев смерти составило 202, В материалах Бильтховенского отделения ЕРБ ВОЗ отмечается, что для грамотного выделения приоритетных проблем в области здоровья и планирования программ по здоровью населения на всех уровнях, от местного и регионального до национального н международного, постоянно возникает вопрос о влиянии параметров среды, прежде всего антропогенных •загрязнений, на здоровье людей, что требует количественного подхода.

Таким образом, возникает проблема выбора индикаторов здоровья -параметров, совокупность которых дает адекватную оценку состоянию здоровья той или иной человеческой популяции, а также индикаторов состояния окружающей среды, т.е. тех параметров, для которых показана (или предполагается) связь с состоянием здоровья населения. Понятно, что речь идет именно о наборе индикаторов, поскольку интегральных параметров, характеризующих состояние здоровья или среды достаточно полно, не найдено.

Дпя количественного описания возможного воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения г.Владимира предложено построение регрессионных моделей.

Дня моделей были использованы факторы окружающей среды по данным постов Госкомгндрометп, для которых по литературным данным критическими органами являлись преимущественно органы дыхания (диоксид азота, взвешенные вещества, формальдегид, фенол), а также показатели заболеваемости органов дыхания и бронхиальной астмой взрослого населения города за период с 1998 по 2005 годы.

Полученная линейная регрессионная модель дня заболеваний органов дыхания имеет следующий вид:

Х,=( 1052,81 )*Xi+( 1347,69)*Xj+(24965.95)*Xi. где;

-X1 - показатель заболеваемости,

-Xj - взвешенные вещества (мг/м3);

-Xj азтота диоксид (мг/м');

-X« - фенол (мг/м4);

Несмотря на то, что корреляционный анализ в ряде случаев показал достаточно высокую взаимосвязь между заболеваемостью и исследуемыми факторами окружающей среды, построение регрессионных моделей имеет ряд значимых преимуществ перед корреляционным анализом при условии, что полученная модель устойчиво отражает влияние факторов на состояние здоровья на конкретной территории. Так, появляется возможность прогнозирования ситуации с использованием элементов оценки рисков для здоровья населения. Кроме того, при моделировании исследуемые факторы можно рассматривать не как самостоятельные физические характеристики, а как индикаторы состояния окружающей среды.

Так. при внесении в полученную модель показателей референтных (условно безопасных) значений исследуемых параметров (взвешенные вещества - 0,1, азота диоксид - 0.04, фенол — 0,0065), рассчитанный показатель заболеваемости составил 304,86 на 1000 населения, что равно приблизительно 9294 дополнительных заболеваний (около 9% от общей заболеваемости органов дыхания no г Владимиру).

Регрессионная модель для определения заболеваемости бронхиальной астмой у детей по Г.Владимиру:

Х[=(91,69)*Хз+(39б,7)*Х>+(-' 675,23 +(3930,27)*Х, +(170,71 }* Х6 где:

-Х| - показатель заболеваемости;

-Хг~ взвешенные вещества (мг/м');

-X) азота диоксид (мг/м3);

-Х4 азота оксид (мг/м3);

-Xj - фенол (мг/м );

-Хь - формальдегид (мг/м1);

В тех случаях, когда референтные концентрации загрязняющих веществ превышают фактические значения, для расчетов использовались минимально зарегистрированные в городе среднегодовые значения этих показателей. Прогностическое значение заболеваемости бронхиальной астмы при условии достижения референтных значений показателей химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух, составил 16,66 на 1000 или 715 заболевших. Таким образом, расчетное количество дополнительных заболеваний бронхиальной астмой составило 110 человек (-13,4%).

Заболеваемость бронхиальной астмой занимает одно из первых мест по интенсивности темпов роста и составляет 13,8%, уступая лишь заболеваниям костно-мышечной системы н значительно опережая показатели по врожденным аномалиям (10,7%), новообразованиям (6,7%), а также в целом группу болезней органов дыхания. По темпу прироста (7,5%) заболеваемости бронхиальная астма занимает одно из ведущих мест и у взрослых. Среднесрочный прогноз (рассчитанный по прямолинейной тенденции на ближайшие 2-3 года) в отношении заболеваемости бронхиальной астмой неблагоприятен, что подтверждает выводы ведущих отечественных н зарубежных экспертов, в том числе и Европейского респираторного обшества.

Пространственный анализ по данным территориальных лечебно-профилактических учреждений также показывает значительные колебания уровней заболеваемости от 124,1 на 10000 детского населения по участку обслуживания железнодорожной поликлиники до 328,6 по детской больницы скорой медицине кой помощи

Все вышеизложенное определило настоятельную необходимость разработки и внедрения на территории г.Влалнмирз мониторинга бронхиальной астмы как составной части системы социально-гигиеннчеиского мониторинга и мониторинга здоровья.

Решением медицинского Совета городского отдела здравоохранения администрации города Владимира, совместными приказами заведующего отделом здравоохранения администрации г. Владимира и главного государственного санитарного врача по г.Владимиру утверждено «Временное положение о ведении мониторинга бронхиальной астмы на территории Г.Владимира».

Мониторинг бронхиальной астмы состоит из двух подсистем: мониторинга заболеваемости детского населения н мониторинга заболеваемости взрослого населения, что обусловлено наличием в городу соответствующих специализированных лечебно-профилактических учреждений, занимающихся данной проблемой и через которые проходят практически все впераые выявленные случаи заболеваний, что представляется исключительно важным для обеспечения единого подхода к диагностике данного заболевания.

Положением о ведении мониторинга бронхиальной астмы на территории г. определены цели, задачи мониторинга БД. субъекты мониторинга и нх функции, порядок доступа и обмена информации. Информационную основу мониторинга бронхиальной астмы составляет регистр, основанный на полнцевом учете заболевших, созданный с использованием гибкой информационной технологией, что позволяет достаточно быстро формировать новые регистры исходя из актуальности проблемы, дополнять существующие базы новыми данными, не теряя при этом накопленную ранее информацию.

Регистр «Бронхиальная астма» ведется как по взрослому, гак и по детскому населению ¡-.Владимира и включает банк данных по всем случаям регистрации бронхиальной астмы у детей начиная с 1993 года, насчитывает ]694 случая, банк данных но взрослому населению составляет более 1700 случаев,

Использование регнегровой информационной технологии позволило с гораздо большей достоверностью детализировать временные, пространственные, особенности этого заболевания на территории г.Владимира, определить группы повышенного риска, в отношении которых необходимо принимать лечебно-профилактические мероприятия. Методика картирования заболеваемости бронхиальной астмы была опробована на двух районах г. Владимира' северо-восточном и юго-западном.

Получены карты заболеваемости бронхиальной астмой среди детей до 14 лет на территории юго-западного и северо-восточного районам г. Владимира за 1994-2001 гг. При сравнении рнсуиков можно заметить, что в юго-западном районе города форма, расположение и уровни аномалий за период 1994-200! гг. меняются незначительно, что свидетельствует об устойчивых причинах, определяющих заболеваемость на данной территории Иная картина наблюдается в северо-восточном районе города - здесь аномалии неустойчивы, Картирование но данным периодов 1994-96 гг., 199597 гг. и т.д. показывает постепенное территориальное смещение аномалий. Наиболее достоверным, на наш взгляд, объяснением этого явления может быть тот факт, что с 1994 года Владимирская ТЭЦ переходила с использования твердого топлива на газ.

Была проанализирована сезонность обострений БА у детей с 1993 года, с получением типовой кривой, доверительных интервалов, круглогодичных н сезонных показателен. Установлено, что сезонность обострений бронхиальной астмой имеет не только четко выраженную временную закономерность, но н существенные различия на разных территориях города.

Полученные данные дают основание для предположения о действии о этих зонах различных факторов, влияющих на заболеваемость бронхиальной астмой или о различной интенсивности их действия. Более интенсивное проявление сезонных проявлений в период с апрели по май связан с воздействием пыльцевого фактора.

Одной из главных целей создания мониторинга бронхиальной астмы являлась организация оперативного слеження за уровнем заболеваемости, выявления возможного влияния факторов внешней среды и принятия эффективных и научно обоснованных мер профилактики, обеспечивающей динамическую оценку заболеваемости и информационную поддержку принятия управленческих решений. Для проведения оперативного слеження за уровнем обострений БА был использован метод Вальда. хорошо апробированный при изучении контрольных уровней по целому ряду инфекционных заболеваний и достаточно известный практическим эпидемиологам. Для исследования были взяты все случаи обращения по поводу обострения бронхиальной астмы, приступов стснозируюшего ларннготрахента, обструктивные бронхиты у детей в возрасте от 0 до 14 лет на станцию скорой помощи за период с 1995 по 2002 годы.

При анализе полученных данных достоверно установлено превышение уровня верхнего порога коридора Вальда и на уровне верхнего порога (зоны неблагополучного состояния) за 8 предшествовавших лет по БА- 13 раз, по стенозируюшему ларинготрахенту - 17 раз, по обетруктивно-реииднвнруюшему бронхиту - 13 раз, а в целом по сумме всех трех нозологий - 23 раза.

Наиболее "чутким14 показателем средового неблагополучия оказались острые состояния, сопровождающиеся обструкцией, в первую очередь стснозирующнс ларннготрахента, Так. при лесных пожарах 2002 года в летние месяцы количество вызовов по поводу стенозирующего ларинготрахента превысило зону "условной нормы" и отражало явное эпидемиологическое неблагополучие, вместе с тем количество вызовов на СМИ по поводу обострения Б А не превысили уровня верхнего порога коридора Вальда что указывало на хорошо организованные в этот период мероприятия по адекватной вторичной профилактике рецидива БА (усиление базисной и коррекция ситуационной терапии). Аналогичную картину мы наблюдали и в подобной ситуации с загрязнением атмосферного воздуха продуктами горения торфяников н в сентябре 2005 года* что подтверждает сделанный выше вывод сентябрь

Таким образом, применение метода Вальда позволяет установить начало неблагополучного состояния по данному заболеванию на обслуживаемой территории, для своевременного проведения лечебно-ирофилактнчсские мероприятия, а в случае превышения верхнего порога заболеваемости оперативно выявлять наиболее значимые средовыс факторы риска для здоровья. При этом изучение контрольных уровней по группе нозологнй, имеющих общие средовые факторы, является более информативным, чем контроль по каждой нозологической форме в отдельности.

Для организации и проведения оздоровительных мероприятий, вблизи территорий риска были определены детские дошкольные учреждения и разработаны для них лечебно-профилактические программы оздоровления детей. Данные программы разрабатывались совместно с кафедрой педиатрии н пульмонологии факультета последипломной профессиональной подготовки Ивановской медицинской Академии,

С учетом результатов проведенного клинико-энндемнологического исследования, позволившего выявить в городе территории с повышенным риском развития бронхиальной астмы у детей, были определены детские дошкольные учреждения в юго-западном районе г. Владимира - ДОУ №26, и ХаП4, в северо-восточном - ДОУ №51 для проведения оздоровительных мероприятий и разработаны для них лечебно-профилактические программы. Отличительной особенностью лечебно-профилактических программ, внедрившихся в детских образовательных учреждениях, было использование в оздоровительных комплексах средств альтернативной медицины. Так использовались методика спелеоклиматотсраиин, основанная на положительном влиянии факторов среды соляных пещер, - одно из перспективных направлений в реабилитации больных с бронхоле точной патологией, в том числе и БА, также проводились мероприятия направленные на повышение резистентности организма и профилактику респираторных инфекций, включавшие в себя не только соблюдение санитарно-гигиенических условия н традиционно используемые в профилактических мероприятиях методов физического воспитания и закаливания, но и гомеопатии (комплексные препараты немецкой фирмы "Хеель" - Траумель. Эуфорбнум, Лнмфомнаэот),

Оценка конечных результатов оздоровительных программы была проведена за 3 года и отражала процессы функционирования и выполнения заявленных лечебно профилактических мероприятий и мониторнрование показателей здоровья ребенка, групп детей, детского учреждения В результатк проводимых реабилитацнонно-профилактические мероприятий снизилось количество заболеваний на одного ребенка с 2,1 до 1,7 случая в год ШОУ 26).

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Буренков, Владимир Николаевич, 2007 год

1. Авалианн С. Л. Андрианова M, М., Псчснннкова Е. В., Пономарева О. В. Окружающая среда. Оценка риска для здоровья- М,: Консультационный центр по оценке риска. 1997. - С, 5-158.

2. Акулов А. И., Мннгазов И, Ф. Влияние факторов среды обитания на заболеваемость населения г. Новосибирска И Здоровье населения и среда обнтання; Информ. бюллетень Госкомитета санэпнднадзора РФ- 1996, ■ № 3 (36), - с. 7-9

3. Алексеев 10. В. Тяжелые металлы в почвах и растениях. Л.: Агропромиздат, 1987,-с. 14t.

4. Андерсон Т. Введение в многомерный статистический анализ- М. 3963, - с, . 75-211,247-310, 314-334.

5. Бабаева Ю Д., Тюрни Ю, I I- О решении экспертамн классификационных задач. ■ В кн.: 1-е Вс. сов. СДАНИ ЭО ДО, Москва-Алма-Ата, 1981, с. 406407,

6. Барышников И. И, Критерии оценки здоровья населения и качества среды обитания. Токсикологический вестник. 1996. - A's4. - с. 10-13.

7. Бедный М. С- Меднко-демографнческое изучение народонаселения. М,. Статистика, -1979.

8. Беляев Е Н„ Подунова, Шевьгрсва. Г- Из сборника к 75-летию санэпнд. службы, 1997, С. 46.

9. Ю.Беннет А. Е- Медицина окружающей среды. М, Медицина, -1981. с. 150.11 -Ьешеле& С- Д., Гурвнч Ф- Г Математико-статисгнческие методы экспертных оценок. М, Статистика, -1974. е. 156.

10. Бойко В. В.» Савинков В. М. Проектирование баз данных информационных систем.- М,: Финансы н статистика, 1989, с, 351.

11. Бокрнс Дж. О- М. Химия окружающей среды. М: Химия, 1982. - 671 с. М.Бруй Б. П. О ситуации со смертностью населения в Российской Федерации.

12. Здравоохранение Российской Федерации. 1995. - № 5. - с. 33-35.

13. Бургеля Н К., Мырлин Н. Ф. Геохимия и окружающая среда. Кишинев; Штиннца, 1985. -с, 104.

14. Бурдулн Т. М, Фролова О, Г. Репродуктивные потери, М., 1997. С.

15. Буштуева К. С, Состояние проблемы санитарной охраны атмосферного воздуха и перспективы ее решения. В кн.: Руководство но гигиене атмосферного воздуха. М., Медицина. 1976.

16. Венедиктов Д. Д. Здоронье населения как системообразующий фактор и критерий эффективности в реформах здравоохранения Материалы 1 научно-практической конференции . СпБ. 1994. -17 с.

17. Влияние окружающей среды на здоровье человека. ВОЗ, Женева, 1974, - с. 40.

18. Вредное воздействие на здоровье человека новых загрязнителей окружающей среды. Доклад исследовательской групп ВОЗ. ВОЗ. Женева, 197825Л-А.Гаврнлов, Н.С.Гаврнлова. Биология продолжительности жизни. М„ «Наука», 1991г,с280.

19. Елисссва И. И., Рукавишников В. О. Группировка, корреляция, распознавание образов. М„ Статистика. 1977, - с. 14,

20. Ермаков С. П., Комаров Ю. М. Обобщенные показатели для оценки здоровья больших контингеитов населения. В кн.: Автоматизированная система управления городом ! ВЦ СО АН СССР, Новосибирск, 1979, с, 40-57.

21. Гаспарян С. А., Тимонин В. М. Основы концепции информатизации здравоохранения Н Информатизация в деятельности медицинских служб, -М., 1992. Ч 1.-е. 3-28.

22. Гигиенические основы решения территориальных проблем (на примере КАТЭКа) / А. А. Добринскнй, Н Р. Косибород, В, М. Пнвкии и лр. -Новосибирск: Наука, 1987. с. 225.

23. Гип1еиические критерии состояния окружающей среди. Свинец. ВОЗ, Жеиева. 1980.

24. Гигиенические критерии состояния окружающей среды, Шум. ВОЗ, Женева, 1983.

25. Гигненнческие критерии состояния окру жающей среды, Женева, ВОЗ, 1989. -с, 114,

26. Гигиена окружающей среды (под ред. Г. И. Сидоренко). М., Медицина, 1985.

27. Гигиенические проблемы охраны окружающей среды от загрязнения канцерогенами (Яныщсна Н. Я„ Кнрсспа И. С„ Чсрннченко И. А и др.), -Киев: Здоровы«. 1985- -104 с,

28. Гончару к Е. Н. Санитарная охрана почвы от загрязнения химическими веществами. Киев: Здоровье, 1977. - с. 160.

29. Горелик Д. О., Конопелько Л. А. Мониторинг загрязнения атмосферы н источников выбросов . Азроаналитическне измерения. М.: Изд-во стандартов, 1992. - с. 432.

30. Государственный доклад "О санитарно-эпидемиологической обстановке в России в 1995 году. М.: Информационно-издательский центр Госкомсанэпиднадзора России, - 1996.-е. (03.

31. Государственный доклад "О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 году, // Здравоохранение Российской Федерации. 1996. -№5, -с. 3-1Г

32. Губарь М, А., Богданов Т, П., Воронов А, Т. К вопросу о действии на организм активного хлора, поступающего с питьевой водой. Гигиена и санитария, 1970. - № 8. - с. 18-22.

33. Дартэу Л. А„ Ефремов Л. И, Использование новых информационных технологий для мониторинга и оценки популяционного здоровья, 'Здравоохранение Российской Федерации. 995. - № 4, - с. 21-26.

34. Джувеликян X. А, Экология,» город, человек. Воронеж: Воронеж, ун-т, 19%. -с. 104.

35. Доклад о санитарно-эпидемиологической обстановке в Воронежской области в 1996 году. / Под ред. М И. Чубнрко; Центр Госсанэпиднадзора в Воронежской области. Воронеж: Б. и.,1997. - с, 65.

36. Долл Р., Пито Р. Причины рака: Пер. с англ. Киев: Паук, думка, 1984. - с. 245.

37. Дндср С- Р., Голланд В. В. Влияние окружающей среды на заболеваемость и развитие детей. В кн.: Медицина окружающей среды. 1981. - с- 179-200

38. Дюран Б. Оделл П- Кластерный анализ. М, - 1977. - с. 120,

39. Земля некая Г, М,, Заридэе Д Н- Влияние факторов окружающей среды на заболеваемость раком легкого населения крупных городов СССР, Экспер, онкология, 1989, № 2. * с. 26-29.60,Здоровье и окружающая среда. М., Мнр, 1983 .-е. 283.

40. Здоровье и здравоохранение, проблемы и перспективы. М„ Медицина -1991.62,Жаков Я. И. Куличков ВН., Тюков Ю.А. Рискнна Н.В Детская бронхиальная астма как маркер популяционного здоровья. Тезисы XVII Всемирного конгресса по астме, СПб; Астма2003;4:1

41. Шраэль Ю. А. экология и контроль состояния природной среды. Л.: Гидромстеоиадат, 1984 - 380 с.

42. Ильнкцкий А,П. Онкогнгненическая профилактика рака как неотъемлемая часть социально-гигиенического моикторнига,Матернаяы Пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН н МЗ РФ 17-19 декабря 2003г, М, 2003с. 148-149.

43. Мсакевич В, В., Кочетков А. Г1„ Симонова Н. И. Косвенная оценка численности потенциальных групп риска при наблюдении многолетних рялон онкологической заболеваемости. Медицина труда и промышленная экология. 3997.37-39.

44. Истомин А В н др. Из сборника к 75-лстию санэпнд. службы, 1997. С, 199

45. Калью В, В- Современные проблемы управления здравоохранением. М.: Медицина, 1975, - С. 248.

46. Кант В, И. Методология системного подкола и ее применение в практике здравоохранения. -М.: Медицина, 1978.-е. 136.

47. Касимов Н. С., Перельмаи А- И. Геохимические принципы эколого-географнческой систематики городов // Вести. Моск. ун-та Сер. География- -1993.-Кг 3.-е. 16-21.

48. Киселев А. В., Фридман К, Б. Оценка риска здоровью, СПб.: Межд. институт оценки риска здоровью, 1997. - 102 с.

49. Кнселева А. А., Ермаков С. П. Критерии конечного результата в здравоохранении, методология, модели применения. Терапевт, архив, 1989. -№ 12.

50. Комаров Ю- М. К вопросу о методологии проведения мелнко-соинологическнх исследований, Здравоохранение Молдавии, 1977, Л® 2, с. 29-33.

51. Комаров Ю М- Основные тенденции в здоровье населения России // Материалы J научно-практической конференции , СпБ, 1994. 15 с.

52. Комаров Ю, М. Здоровье населения. Проблемы интегральной оценки, здравоохранение (междун.), Бухарест, 1979. - Jé 4. - с. 3-9.

53. SO,Комаров Ю. М. Окружающая среда и здоровье населения: Научный обзор. -№, 19SÖ. с. 47.

54. Коротхова А. В. Мониторинг младенческой смертности в РСФСР на основе диалоговой компьютерной системы, днсс, канд. мед. наук, М. 1991.

55. Карнеев Ю- К, Состояние здоровья населения в разных по фнукциям типах городов и Урбоэхология. м„ 1990. - С. 167-174.

56. Косякова Н И Влияние средовых факторов на рсалишшю риска развития атонических заболеваний у детей. Аллергология и иммунология. Материалы III съезда иммунологов и аллергологов СНГ. Сочи 2000

57. Короп А. Ф. Методика комплексной статистической оценки уровня работы служб здравоохранения. В, кн.; Экономико-математические методы и вычислительная техника, Новокузнецк. 1982, - с. 239-240.

58. Кочуров Б. И. Экологический риск и возникновение экологических ситуаций, Изв. РАН, сер. Геогр. 1992. - № 2. - с. 112-122.

59. Кошкарев А. В., Каракнн В. П. Региональные геоииформационные системы. -М.: Наука, 1987.-е. 126.

60. Крнтерин оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия. М,, 1992.

61. Критерии риска развития бронхиальной астмы у детей: вопросы профилактики Зайцева О.В. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения /под ред. ЮЛ. Мнэернкикого и А.Д. Царегородцсва.-Вып.2, M.2002.-C.113-117

62. Краснощсков Г, П-. Розенберг Г. С, Моннторинпаболеваемостн населения я городе // Геолог, проблемы устойчивого развития городской среды. -Воронеж, 1996, С- 163-(65,

63. Латы нов Р. А. Исаев В. П. Из сборника к 75-летию санэпнд. службы, 1997, -С. 77.

64. Леонов С. А. Киселев А. С., Иванова А. Е., Магните кий В, А., Ермаков С. П, Особенности ннвалндизацнн населения России. Здравоохранение Российской Федерации 1996, - № 1, - с. 26-29,

65. Лисицын Ю.П. Образ жизни и здоровье населения. М.: общество "Знание" РСФСР, 1982 -40 с.

66. Лисицын Ю.П, Социальные теории медицины. М.: Медицина, 1968,

67. Мажаров В. Ф. Суржиков В. Д, Социально-гигиенические аспекты экологической паспортизации территорий и промышленных объектов. -Новокузнецк. 1993. 157 с.

68. Максимов ПК., Сиинцин А.Н. Статистическое моделирование многомерных систем в медицине Л-: Медицина, t983. 43 с.

69. ЮЗ.Макасв 33,, Симонова Н.И. Исакевич В.В- Оценка влияния производственных факторов на показатели смертности работавших в трудоспособном возрасте и посттрудоспособном возрасте. Медицина труда и промышленная экология. № 8. - С. 19-22.

70. Мамчик Н.П., Клепиков О.В., Коллег ИВ. Информационное обеспечение мониторинга качеств воды Воронежскою водохранилища Н Геоэкологические проблемы устойчивого развития городской среды. -Воронеж, 1996. С. 79-80.

71. Мельников H.H., Волкова А.И , Короткова O.A. Пестициды и окружающая среда, М„ 1977,

72. Юб.Мерков A.M. Здоровье населения н методы его изучения. М. 1979,

73. Ю7.Металлы. Гигиенические аспекты оценки и оздоровления окружающей среды. Сборник научных трудов (под ред. Л.А.Каспарова, Ю.Г.Шнрокова). М.,1983,

74. Мнркии Б. Г., Черный Л. Б. Об измерении близости между разбиениями конечного множества объектов. Автоматика н телемеханика, 1970, № 5, с. 120-127.

75. Мнчкасва В.Н. Применение методов многомерного анализа для обработки данных о заболеваемости. В кн.: Экономию-математические методы и вычнешгтелькая техника в здравоохранении. Тезисы доклада, Новокузнецк, 1982. -C.156-159,

76. Мудрый И.В. Тяжелые металлы в системе почва-растеннс-человек (обзор) // Гнгнена и санитария. JV? 1. -С, 14-17.

77. Никонов Б.И- Об организации системы социально-гигиенического мониторинга в Свердловской области //Здоровье населения и среда обитания

78. Петров Р. В,, Хаитов Р. М., Орадовская И. В, Иммунологический мониторинг больших групп населения. Иммунология. 1992. - № 4. - С. 3437.

79. Плоткнн А. А. Устойчивость разбиения как критерий огггнмвльностн построенной клаесифнка1ши. В кн.: Статистические методы анализа экспертных оценок. М.: Наука, 1977, с. 111-123.

80. Прохоров Б. Б.г Ревнч Б. А. Медико-демографическая ситуация в России и состояние окружающей среды. М. (992, Рабочие доклады ИГО РАН. - В. -С. 6-25.

81. Ш.Полншук Ю. М,, Хон В, Б. Теория автоматизированных банков информации. М.: Высш. шкч 1989. - 184 с,

82. Порядок деятельности санитарно-эпидемиологической службы по оценке состояния здоровья населения в связи с воздействием факторов окружающей среды (первый этап): Метод, рекомендации Минздрава СССР М.: Б. и. 1989, '30 с.

83. Протасов В.Ф., Молчанов А,В. Экология, здоровье и природопользование а России. • Финансы и статистика. 1995. 528 с.

84. Проблемы экологии Москвы / Под ред. Е.И. Пупырсва. М. Гвдромстеоиздат, 1992. - 198 с.

85. Райхмаи Я. Г Развитие канцерогенной ситуации в условиях НТП. -Ростов'н/Дону: РГУ,1989. 186 с.

86. Расчстно-окснсртнос обоснование временно допустимых нагрузок химической этнологии. Метод, рекомендации (Под ред. Р. А. Арутюняна). -Ереван, 1988. 67 с.

87. Раушенбах Т. В., Филипов О. В. Экспертные оценки в медицине. Научный обзор. М-: ВНИИМИ, 1983. - 80 с.

88. Рахманин Ю. А- Направление н методические основы изучения влияния химического состава питьевой воды на здоровье населения В сб.: научи, труд, "факторы окружающей среды и здоровье населения". М. 1985. - с. 8796.

89. Рахманин Ю. А. Проблемы питьевой воды. Совстско-амсрикан. науч, Конф, Сб. докл. совете», спец. М. -1989. - С-31-48

90. Рахмаиин Ю, А. и др. Совместные критерии гигиенической опенки доброкачественной питьевой воды. Сб. тез. докл. советско-французского симпозиума "Чистая вода столиц мира". М, 1991, - С, 22-23.

91. Ревелдь П., Ревелль Ч. Среда нашего обитания: В 4-х книгах. Кн. 2. Загрязнение воды и воздуха: Пер. с англ. М: Мир. 1995. - 296 с.

92. Н. Панкин и др. // Геоэкологические проблемы устойчивого развития городской среды. Воронеж. 1996. - С. 170-171.151 .Руководство по гигиене атмосферного воздуха f Под ред. К. А. БуштусвоП М.: Медицина, 1976, - 416 с.

93. Рммань-1Цербниа Н, Б., Селюченко А, И, Цыганенко О. И. Экологически чистые продукты питания и сохранение здоровья населения (обзор) И Гигиена н санитария. -1995. № 1, - С. 18-22.

94. Сидоренко Г, И. Гигиена окружающей среды в современных условиях, Гигиена и санитария. 1992. - Jfe 4. - С. 5-10.

95. Сидаренко Г. И., Литвинов Н. Н. Охрана окружающей среды и здоровье. Сов. здравоохранение. -1985. № I. - С. 7-12.160,Сидоренко Г. И, Мокаев Г. А. Санитарное состояние окружающей срсды и здоровье населения. М., Медицина, -1987, -128 е.

96. Сидоренко Г, И-. Кутепов Е. В. Роль социально-гигиен н чссккх факторов в развитии заболеваний среди населения И Гигиена н сашггарня. 1997. - № 1.1. С 3-й

97. Сидоренко Г. И., Прокопенко Ю. И, Взаимодействие дифференциации в исследованиях по гигиене окружающей среды, ■ Вести. АМН. СССР, 1979, № 8, с. 36-44.

98. Сидоренко Г. И„ Можзев Е, А. Санитарное состояние окружающей среды и здоровье населения- М.: Медицина, 1988- -128 с.

99. Симонова П. И , Исакевнч В. В. Экологический риск и методы его оценки. Медицина труда н промышленная экология. 1997, - Ля 8. - С. 22-26.

100. Славин М- Б- Методы системного анализа в медицинских исследованиях. -М.: Медицина, 1989. 304 с.

101. Состоянне здоровья населения России. РАМН. рукопись М. - 1992.

102. Страдомская М, П„ Райх Е, Л. Загрязнение окружающей среды и здоровье человека. В кн, Окружающая среда н здоровье человека. М. Наука. 1979.

103. СтрадомскАя М. П. Урбанизация н здоровье человека, В кн.: Окружающая среда и здоровье человека. М, Наука. - 1979.

104. Саакян В. Т. Медико-географический анализ показателей здоровья населения математическими методами. В кн.: Управление системами здравоохранения: Тсзнсы доклада Международного совещания. ■ М,, 1982, с. 58-60.

105. Савченко Н. Е, Попов М. П, Вопросы ситуационного и адаптированного управления системой здравоохранения, В кн.: АСУ в здравоохранении, Минск, 1978, с. 3-27.

106. Статистически с методы и вычислительная техника в социально-гигиенических исследованиях (Под редакцией Е. К Шнгана) М.: ЦОЛИУВ, 1977.-278 с.

107. Стоногниа В. П. Определение факторов риска в эпидемиологических исследованиях. М: ЦОЛИУВ, 1980. - 12 с.

108. Тестемицану Н. А,, Прнсакарь И, Ф. И др. Применение кластерного анализа в управлении и планировании здравоохранения. в кн.: Системный анализ и моделирование в здравоохранении: Тезисы конференции, Новокузнецк, 1980, с. 327,

109. Ш.Толмасская И. И. Об одной задаче имитационного моделирования системы здравоохранения (экономический подход). В кн.: Системный анализ и моделирование в здравоохранении. Тезисы конференции, Новокузнецк, 1980, с. 75-76.

110. Уровеиь и качество медицинского обслуживания. Погорелова Э. И. Атлас "Окружающая среда и здоровье населения России" под ред. Мюррей Фешбах, М., 1995, с. 1-4.

111. Фаустов А, С, и др. Из сборника к 75-летию санэпид, службы, 1997. С. 102.

112. Худолей В. В., Мизгире в И. В. Экологически опасные факторы. СПб.: ИзД-во "Банк Петровский", 1996,- 186 с,

113. Царегородцев Г, И., Полис А, Ф, Социальные проблемы медицины. М.: Медицина, 1968. - 175 с,

114. А. Хьюстон Дисперсионный анализ. М., Статистика. * 1971. - 85 с.

115. Чахл нн А. В., Осечинский И. В. Основные методические принципы эпидемиологического исследования неннфекционных болезней tt Эпидемиология неинфекцнонных заболеваний. М„ 1990, - С. 211-254.

116. Черникова Е. 10., Вснчсрова Е, М., Тнтейко А. В., Длннкова О. А. Изучение влияния факторов окружающей среды на здоровье населения // Геоэколог. проблемы устойчивого развития городской среды. Воронеж, 1996. - С. 156158.

117. Чубирка М. И. К изучению состояния здоровья населения и среды обитания I/ Материалы 8 съезда гигиенистов и санитарных врачей, Сборник научи, трудов, т. I, Москва 1996. - С. 204-205.

118. Чубнрко М. И. Гигиеническое нормирование производственных факторов и факторов окружающей среды /I Материалы 8 съезда гигиенистов и санитарных врачей. Сборник научи, трудов, т. 2. Москва -1996. С, 104-105.

119. Шандала М. Г,, Звинянковский Я. И., Ваннруб Е. М, Петриченко А, Е. Состояние здоровья как критерий оценки качества окружающей среды // Состояние и перспективы развития гигиены окружающей среды, М,, 1985. -С. 25-28.

120. Шандала М, Г-, Костовецкнй М, И., Булгаков В, В. Охрана н оздоровление окружающей среды в условиях научно-технической революции. Киев. 1982. -46 с.

121. Шарифьянова Л. Н., Эстрина Г. Я., Хизбуллии Ф Ф., Хатмулдина Р. М., Халнтов Г. Г. // Конф. "Диоксины: экологические проблемы н методы анализа"; Материалы, Уфа, 1995. - С. 315.

122. Экспсртные оценки: Методы И применение / Шмерлннг Д, С. И др. If Статистические методы анализа экспертных оценок. М„ 1977. - С. 23-52.

123. Яннцкий О. Н. Экология города. М.: Наука, 1984. - 240 с.