Научно-методические основы гигиенической оценки и управления риском для здоровья населения в системе здравоохранения регионального уровня тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.01, доктор медицинских наук Рыжаков, Сергей Александрович

• Рыжаков, Сергей Александрович
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Рыжаков, Сергей Александрович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современное методическое обеспечение и опыт анализа риска для здоровья населения.

1.2. Роль профилактического направления в системе здравоохранения как средства управления риском для здоровья населения.

1.3. Организационно-методические аспекты управления риском для здоровья в системе здравоохранения.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ГЛАВА 3. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕКТА ИССЛЕДОВАНИЯ - ПЕРМСКОГО КРАЯ.

3.1. Оценка санитарно-гигиенической обстановки в Пермском крае.

3.2. Оценка показателей здоровья населения Пермского края.

ГЛАВА 4. ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ КЛАССОВБОЛЕЗНЕЙ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЗАГРЯЗНЕНИЯ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА НА ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ.

4.1. Выбор приоритетных по критерию опасности для здоровья компонентов загрязнения атмосферного воздуха.

4.2. Идентификация критических органов и систем по критерию опасности воздействия приоритетных аэрогенных химических факторов риска.

4.3. Идентификация приоритетных видов заболеваемости населения Пермского края, связанных с загрязнением атмосферного воздуха.

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ НА МОДЕЛЬНОЙ ТЕРРИТОРИИ.

5.1. Обоснование выбора модельной территории и ее санитарно-гигиеническая характеристика.

5.2. Результаты оценки риска для здоровья населения г. Чусовой Пермской области.

5.2.1. Идентификация опасности для населения г. Чусовой.

5.2.2. Выбор зависимости "доза — ответ ".

5.2.3. Оценка экспозиции.

5.2.3.1. Объемы исследований при оценке экспозиции.

5.2.3.2. Определение экспозиции с использование расчетных методов.

5.2.3.4. Оценка экспозиции при употреблении питьевой воды.

5.2.3.5. Оценка экспозиции при потреблении пищевых продуктов.

5.2.4. Характеристика риска для здоровья населения в связи с загрязнением атмосферного воздуха.

5.2.4.1. Характеристика канцерогенного риска.

5.2.4.2. Характеристика риска смертности населения в связи с загрязнением атмосферного воздуха.

5.2.4.3. Характеристика неканцерогенного риска для здоровья населения в связи с загрязнением атмосферного воздуха.

5.2.4.4. Характеристика риска здоровью населения в связи с загрязнением питьевой воды.

5.2.4.5. Характеристика риска здоровью населения в связи с поступлением загрязняющих веществ с продуктами питания.

ГЛАВА 6. МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ РИСКОМ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ.

6.1. Научно-методические и организационные подходы к оказанию специализированной лечебно-профилактической помощи.

6.2. Оценка заболеваемости детей до и после прохождения специализированных лечебно-диагностических мероприятий.

6.3. Оценка уровня и динамики содержания химических соединений в организме детей.

6.4. Оценка эффективности оказания специализированной медицинской помощи детям с экологически обусловленными нарушениями состояния здоровья.

6.5. Оценка экономической эффективности оказания специализированной медицинской помощи детскому населению экологически неблагополучных территорий Пермского края.

ГЛАВА 7. МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ РИСКОМ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОСНОВАНИИ МЕТОДОВ

МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ.

7.1. Классификация территорий региона по комплексу взаимосвязанных критериев популяционного здоровья и параметров функционирования системы здравоохранения.

7.2. Анализ показателя ОПЖ как целевого показателя при разработке и принятии управленческих решений.

7.3. Моделирование организационно-функциональной модели системы здравоохранения в виде решения оптимизационной задачи.

7.4. Аналитическое моделирование при условии перемещения финансовых потоков и изменения принципов финансирования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научно-методические основы гигиенической оценки и управления риском для здоровья населения в системе здравоохранения регионального уровня»

Концепцией долгосрочного- социально-экономического развития Российской Федерации на 2008-2020 гг. в качестве целевых макроэкономических индикаторов предусмотрено увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения, прежде всего, за счет управляемых причин смертности и заболеваемости. При определении путей и способов обеспечения устойчивого развития Российской Федерации, в том числе с позиций сокращения предотвратимых потерь здоровьями жизни населения, необходимо-учитывать, состояние и качество среды его обитания: В'' этом аспекте обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения является одной из ключевых целей государственной политики [146]. Актуальность постановки этой цели как приоритетной определяется тем, что на-протяжении многих десятилетий;. в, России формируются- полюса- экологического' неблагополучия, что негативно отражается на качестве жизни людей, их здоровье- и продолжительности жизни. Около 15%-территории России по экологическим показателям находится в критическом-или-околокритическом состоянии, при этом в, городах с высоким уровнем загрязнения воздуха проживает 56% городского населения. Известно,,что на долю экологических факторов'риска приходится одна треть общего бремени болезней населения в возрасте 0-19 лет и порядка 20-25% болезней всего населения. При этом общий груз болезней населения России составляет по некоторым оценкам около 19% ВВП (ВОЗ, 2008). Сохранение современного уровня негативного воздействия при недостаточной эффективности мероприятий по сокращению накопленного ущерба может привести к дальнейшему обострению экологически обусловленных проблем, связанных с потерями здоровья и сокращением продолжительности жизни населения [117, 120, 136, 137, 141, 142, 186].

В этой связи особую актуальность приобретает совершенствование методов • оценки и минимизации риска для здоровья населения. Управление риском для здоровья, населения как.процесс принятияфешений, включающий» рассмотрение совокупности экономических, медико-социальных, технических и иных факторов с целью разработки оптимальных решений по устранению или снижению уровней риска, требует разработки научного обоснования и методических подходов к его реализации [68, 146, 340]. Примеры оценки и управления риском здоровью при помощи санитарно-гигиенических мероприятий описаны достаточно полно [17, 58, 72, 274, 333]. Развивается научно-методическая и нормативно-правовая база оценки риска, в том числе оценка допустимости или недопустимости потенциально вредного воздействия на здоровье [74, 142]. В последние годы получили детальное развитие методические подходы к оценке влияния индивидуальных факторов риска на нарушения здоровья новорожденных, детей раннего возраста, беременных, женщин фертильного возраста [75].

Вместе с тем, остается недостаточно изученной проблема поиска оптимальных соотношений между различными аспектами регулирования и управления вредными воздействиями на здоровье населения. Особую актуальность приобретает снижение последствий негативных воздействий за счет возможностей оптимизации системы здравоохранения с целью повышения медицинской эффективности отрасли, которая определяется как совокупность результатов лечения и профилактики [202].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения существенная часть факторов риска может быть управляема системой здравоохранения (ВОЗ, 2002). Известно, что в качестве основного принципа дальнейшего развития отечественной системы здравоохранения в "Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г." провозглашен принцип профилактики. Одной из стратегических целей профилактической медицины является разработка новых подходов, направленных на коррекцию состояния здоровья людей в абиотической среде обитания. Диагностика до-нозологического статуса в абиотической среде обитания позволит устанавливать начальные изменения в организме человека на стадии предболезни с последующей коррекцией состояния здоровья в сторону его максимума [63, 138, 153].

Достижение стратегических целей профилактики неразрывно связано с осуществлением модернизации сети оказания медицинских услуг, внедрения новых систем оплаты труда работников соответствующих учреждений для стимулирования профилактической деятельности (Бюджетное послание Президента Российской Федерации о бюджетной политике в 2010-2012 годах). В этой связи особую актуальность приобретает профилактически ориентированная оптимизация структурно-функциональной модели здравоохранения, что особенно актуально для регионов с высокой техногенной нагрузкой. В рамках реализации национального проекта «Здоровье» в качестве одного из основных направлений выделен раздел «Развитие первичной медицинской помощи». По мнению Т.А. Голиковой, В.И. Стародубова, P.A. Хальфина, И.М. Шеймана, С.В. Шишкина (2009), низкий уровень первичной медико-санитарной помощи в российском здравоохранении сдерживает развитие профилактики заболеваний, повышает потребность в дорогостоящей медицинской помощи, усиливает фрагментарность функционирования отдельных служб здравоохранения и, в конечном счете, является одной из ведущих причин низких показателей здоровья населения [196-198, 200].

В.З. Кучеренко, А.Г. Соколов, С.А. Мартынчик (2008) указывают, что существующие финансово-экономические механизмы, организационно-правовые формы и структура сети здравоохранения пока не обеспечивают доступность и качество медицинской помощи, снижают эффективность управления ресурсами и сдерживают структурные изменения в отрасли [97].

В настоящее время эффективность здравоохранения рассматривается в трех аспектах: медицинском, социальном и экономическом. По мнению О.П. Щепина, JI.A. Габуевой (2006), эффективная система здравоохранения должна предоставлять при оптимизации затрат определенный оптимальный набор услуг, который соответствовал бы структуре общественного потребления [202]. Создание системы здравоохранения, базирующейся именно на таких принципах, выдвигает необходимость научного обоснования не только медико-организационных, но и экономических альтернативных стратегий развития отрасли. Вместе с тем, сложилось противоречие между все более возрастающей практической потребностью реформирования здравоохранения и недостаточностью научной обоснованности решения этой задачи [182].

Особую остроту приобретает разработка методологической основы междисциплинарного решения проблем гигиенического, медико-организационного и экономического характера. Крайне важно это учитывать применительно к наиболее приоритетному направлению — совершенствованию и развитию первичной медицинской помощи. По мнению И.Н. Денисова (2001), первичная медицинская помощь является системообразующим фактором и, решив проблему первичной медико-санитарной помощи, можно решить другие проблемы.

До настоящего времени остается слабо разработанными смежные вопросы научно-методического обеспечения управления риском техногенных воздействий на здоровье населения при помощи гигиенических мероприятий и совершенствования системы здравоохранения, особенно в регионах с повышенной техногенной нагрузкой.

Цель исследований: разработать на базе комплексной гигиенической оценки внешнесредовых воздействий научно-методические основы управления риском здоровью населения в системе здравоохранения.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Научно обосновать концептуальные и методические основы управления риском техногенных внешнесредовых воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения регионального уровня.

2. Разработать научно-методические подходы к гигиенической оценке химических факторов риска с выявлением видов обусловленного ими воздействия на здоровье населения региона в разрезе МКБ-Х.

3. Выполнить динамический сопряженный анализ ведущих показателей общественного здоровья (смертности и заболеваемости) населения, проживающего в условиях техногенной химической нагрузки.

4. Установить закономерности и особенности формирования риска нарушений здоровья в условиях многосредового воздействия химических факторов на примере модельной территории в Пермском крае.

5. Обосновать научно-методические подходы к формированию профилактически направленной структурно-функциональной модели здравоохранения регионального уровня с учетом факторов риска здоровью населения.

6. Выполнить апробацию обоснованных научно-методических подходов на примере пилотных региональных проектов.

7. Разработать рекомендации по совершенствованию управления риском для здоровья населения в системе здравоохранения региона с повышенной техногенной нагрузкой.

Научная новизна заключалась в следующем:

• Предложена концептуальная схема научного обоснования управления риском техногенных внешнесредовых воздействий на* здоровье населения в системе здравоохранения.

• Разработан алгоритм реализации концептуальной схемы научного обоснования управления риском внешнесредовых химических воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения.

• Предложен способ выявления приоритетных региональных факторов риска, целевых индикаторных классов болезней и соответствующих им критических органов и систем по критерию сравнительной опасности воздействия техногенной химической нагрузки.

• Разработаны методические подходы к сопряженному динамическому анализу и расчету ведущих популяционных показателей общественного здоровья (смертности и заболеваемости по данным обращаемости за медицинской помощью) по индикаторным показателям опасности воздействия аэрогенных химических факторов риска.

• Научно обоснована и апробирована система аналитических, организационно-функциональных и структурно-экономических математических моделей для прогнозирования риска здоровью.

• Сформирована научно обоснованная профилактически ориентированная структурно-функциональная модель здравоохранения региона с неблагоприятной санитарно-гигиенической обстановкой.

• Разработан способ оценки эффективности стратегии и основных мер управления риском нарушений здоровья.

Теоретическая значимость работы заключается в теоретическом обосновании концептуальных подходов и методологии управления риском техногенных воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения регионального уровня, предполагающих гигиенический анализ факторов риска, выявление приоритетных видов заболеваемости, динамический сопряженный анализ заболеваемости и смертности, установление закономерностей и особенностей формирования риска нарушений здоровья, с учетом которых осуществляется совершенствование организационно-функциональной модели региональной системы здравоохранения.

Практическая значимость.

Материалы исследований использованы при разработке и реализации:

• Областной целевой программы «Охрана окружающей среды Пермской области на 2001-2005 гг.» (решение Законодательного Собрания Пермской области от 12.07.2001 № 1639-263).

• Краевого проекта «Медико-экологическая реабилитация территорий и населения Пермского края» (2007).

• Программ по оказанию специализированной медицинской помощи детям, проживающим на территориях с повышенным техногенным воздействием (акт внедрения от 22.10.2009).

• Указа губернатора Пермского края «Об использовании методологии оценки риска в Пермском крае» от 28.04.2006 № 71.

• Постановления руководителя Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю «Об усилении мер по расселению жителей за пределы санитарно-защитной зоны» от 07.03 ;2007 №1. .

• Пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (постановление Правительства РФ «Об утверждении правил финансирования-в 2007 г. расходов на реализацию в: субъектах РФ пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения; и перечень субъектов РФ, участвующих в его реализации» от 19.05.2007 № 296).

• Закона Пермского края «О программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2007 г.» (решение Законодательного Собрания Пермского края от 16.11.2006):

• Территориальной' программы, государственных, гарантий Пермского края и создании финансово-организационной модели краевого здравоохранения (акт внедрения от 01.11.2010).

Нормативно-правовой базы по внедрению одноканального финансирования в ОМС и фондодержания в амбулаторно-поликлиническом звене:

- «О правилах! ОМС Пермского края» (Постановление- Правительства-; Пермского края от 22.12.2006 № 99-п) (акт внедрения от 01.11.2010);

- «Положения о порядке оплаты медицинской помощи^ в системе ОМС» (решение областной согласительной: комиссии по тарифам от 16.01.2007, в редакции изменений и дополнений от 29.04.2009) (акт внедрения от 01.11.2010);

- «Положения о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Пермского края» (утверждено исполнительным директором ПКФОМС от 23.06.2009) (акт внедрения от 01.11.2010).

При проведении санитарно-санитарно-эпидемиологических исследований. по установлению1 причинно-следственных; связей: между факторами среды обитания? и здоровьем? населения; в; организации системы, социальногигиенического мониторинга в Управлении Роспотребнадзора по Пермскому краю (акт внедрения от 22.10.2009).

Материалы исследований используются в учебном процессе по гигиеническим дисциплинам и организации здравоохранения в ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава (акт внедрения от 01.11.2010).

По результатам работы принят ряд методических документов, утвержденных Центральным координационным методическим Советом ГОУ ВПО ПГМА им. Е.А. Вагнера: «Методика формирования муниципального заказа на предоставление медицинских услуг» (2008 г.), «Методика формирования заседаний по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Пермской области бесплатной медицинской помощи» (2006 г.), «Стратегическое планирование в здравоохранении» (2006 г.), «Анализ деятельности стационара» (2006 г.).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании координационного совета по проблемам общественного здоровья населения ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» и научного совета Федерального научного центра медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 27 ноября 2009 года.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на II Всероссийском совещании руководителей органов УЗО и директоров ТФОМС (Екатеринбург, 1997), III конгрессе педиатров России «Экологические и гигиенические проблемы педиатрии» (Москва, 1998), международной конференции «Проблемы загрязнения окружающей среды» ICEP'98 (Москва, 1998), III международной научной конференции «Проблемы здоровья семьи 2000» (Хургада, 1999), международном симпозиуме «Информационные базы данных в медицине, мониторинг здоровья населения и окружающей среды — 99» (Москва, 1999), Международного симпозиума «Информационные базы данных в медицине, мониторинг здоровья населения и окружающей среды — 99» (Москва, 1999), Поволжско-Уральской межрегиональной научнопрактической конференции «Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здравоохранения (медико-социальные и организационно-управленческие аспекты)» (Казань, 1999), научно-практической конференции «Вопросы профилактики в современных условиях: состояние, проблемы, опыт» (Пермь, 1999), региональной научно-практической конференции «Проблемы информатизации Приволжского экономического региона» (Пермь, 2001), международной конференции «Актуальные проблемы экологической безопасности территорий и населения» (Бангкок — Паттайя, 2000), научной сессии ПГМА им. Е.А. Вагнера (Пермь - Ижевск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в России — критерии потери здоровья населения» (Москва, 2006), Всероссийской научной конференции «Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков: со стояние и перспективы развития» (Москва, 2006), юбилейной научной сессии, ПГМА им. Е.А. Вагнера (Пермь, 2006), Российской научной конференции МЗ и СР РФ (Уфа, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения 2007 г.» (Тюмень, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъектов РФ» (Иркутск, 2008), научно-практической конференции «Здоровый образ жизни - медико-социальные проблемы» (Пермь, 2008), Всероссийском совещании руководителей здравоохранения под председательством министра здравоохранения Голиковой Т.А. (Калининград, 2008), координационном Совете при Полномочном Представителе Президента в Приволжском Федеральном округе (Москва, 2008).

При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы, формировании цели и задач исследования доля личного участия автора составила более 80%. Анализ фактического материала и обобщение результатов полностью проведены автором работы.

По материалам исследования опубликовано 54 работы, из них 10 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В условиях повышенной техногенной нагрузки система здравоохранения является неотъемлемой частью управления риском для здоровья населения.

2. Углубленный гигиенический анализ, включающий оценку риска для здоровья с установлением причинно-следственных связей их показателей с факторами среды обитания, позволяет установить закономерности и особенности формирования нарушений здоровья в регионах с повышенной техногенной нагрузкой.

3. Концептуальные и методические подходы к управлению риском техногенных воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения регионального уровня позволяют обосновать эффективную профилактически ориентированную структурно-функциональную модель системы здравоохранения регионального уровня.

4. Включение в структурно-функциональную модель системы здравоохранения регионов с повышенной техногенной нагрузкой специализированной лечебно-профилактической помощи является способом управления риском для здоровья и позволяет достичь его снижения на территориях с неблагоприятной санитарно-гигиенической ситуацией.

Работа изложена на 317 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов исследований, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список использованной литературы включает 344 источника, в том числе 138 зарубежных. Работа иллюстрирована 36 рисунками, содержит 91 таблицу.

Заключение диссертации по теме «Гигиена», Рыжаков, Сергей Александрович

выводы

1. Научно-обоснованная концептуальная схема, алгоритм и методические подходы обоснования управления риском техногенных воздействий на здоровье населения позволили выделить четыре взаимосвязанных этапа управления, включающие: определение объекта управления как источника риска нарушений здоровья; определение целевых показателей управления риском с расчетом его уровней; выбор стратегии управления риском на базе моделей его зависимости от параметров системы здравоохранения; обоснование мер управления риском нарушений здоровья, связанных с техногенной внешнесредовой нагрузкой в рамках организационно-функциональных преобразований системы здравоохранения; оценку эффекта управления риском нарушений здоровья, связанных с внешнесредовой техногенной нагрузкой.

2. По данным гигиенической оценки и результатам натурных исследований на территории Пермского края в зонах селитебной застройки практически всех городских поселений сохраняются неблагоприятные условия формирования качества среды обитания за счет более 3600 источников антропогенного воздействия. Пермский край формирует 13,7% массы выбросов в Приволжском округе и занимает лидирующие позиции по удельному показателю в расчете на 1 человека в год (0,145 тыс.т/год). Уровень загрязнения атмосферы по критерию ИЗА оценивался как очень высокий (14,2-14,4) в двух городах; высокий (8,5-6,7) в четырех городах. Неблагоприятные тенденции ухудшения отмечены по следующим веществам (число проб с превышением ПДК): формальдегиду (20,8%), хлористому водороду (7,7%), пыли, сероводороду, окиси углерода, окислам азота, аммиаку, фенолу, тяжелым металлам (2,0-17,6%). До 30% открытых источников питьевого водоснабжения не соответствовали требованиям к качеству воды по санитарно-химическим показателям. В зонах неблагоприятных воздействий проживает около 2 млн. чел., в том числе более 500 тыс. детей.

3. Гигиенический анализ внешнесредовых факторов риска показал, что острые и хронические эффекты нарушения здоровья населения формируются в целом за счет аэротехногенных воздействий 30 приоритетных загрязнителей. При этом максимальные величины индекса сравнительной опасности установлены для компонентов выбросов, обладающих раздражающим действием: диоксида азота (3,9-10б), хлора (1,2-106), сернистого ангидрида (1,01-106); индексы сравнительной канцерогенной опасности составили 7,03-105 для сажи, 1,3-106 для хрома. Идентификация критических органов и систем по критерию опасности воздействия приоритетных аэрогенных химических факторов риска позволила установить, что приоритетными классами заболеваемости в соответствии с МКБ-Х, связанными с аэрогенной нагрузкой, в Пермском крае являются II (новообразования), X (болезни органов дыхания), III (болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм).

4. По результатам оценки риска для здоровья населения на примере модельной территории Пермского края установлено, что индивидуальный канцерогенный риск по данным натурных наблюдений качества атмосферного воздуха регистрируется на уровне выше допустимого (до 3,2-10"4), индексы опасности развития патологии органов дыхания (Н1 = 21,21- 1,19), центральной нервной системы (Н1 = 93,77- 5,47) и крови (Ш до 2,34) выше приемлемого уровня. Дополнительный риск смертности населения, обусловленный загрязнением атмосферы пылью и сернистым ангидридом, составляет от 13,6 до 17,9 случаев.

5. Углубленными гигиеническими исследованиями ведущих маркеров экспозиции (свинец, марганец, бензол, формальдегид) подтвержден прогнозируемый риск нарушений здоровья детей, в том числе на донозологическом уровне. Содержание указанных контаминантов в биологических средах (крови, моче) на уровне, превышающем референтные пределы и фон в 1,6-17,2 раза, формирует риск развития заболеваний крови, органов дыхания (СЖ=1,5-3,0).

6. Сравнительная оценка заболеваемости населения Пермского края с учетом полученных данных по приоритетным по риску классам болезней позволила подтвердить более высокие уровни, по сравнению с Российской Федерацией и Приволжским федеральным округом, по общей заболеваемости (на примере взрослого населения) соответственно в 1,2 и 1,1 раза, новообразованиям в 1,04 раза, болезням органов дыхания в 1,3 и 1,13 раза, общей смертности в 1,2 и 1,12 раза. Оценка сопряженных трендов заболеваемости и смертности позволила установить, что темпы увеличения уровня смертности при снижении, либо относительной стабилизации показателей заболеваемости по причинам, идентифицированным как приоритетные по критерию опасности воздействия аэрогенных химических факторов риска, регистрируются на 7 из 12 городских, промышленно развитых территорий Пермского края.

7. На основании анализа показателей состояния здоровья населения и показателей развития системы здравоохранения на территориях с техногенной нагрузкой разработана система аналитических, организационно-функциональных, информационных моделей, которая позволила определить целевые показатели состояния здоровья населения и необходимые изменения организационной и структурно экономической эффективности системы здравоохранения. Снижение уровня плановой госпитализации (за счет снижения направлений на стационарную помощь на 10%) компенсируется увеличением объемных показателей амбулаторно-поликлинической помощи: на 0,6% пролеченных случаев, на 8,7% профилактических посещений, на 13,8% доли профилактических посещений в общем объеме посещений. Экономия средств от сокращения объемов только плановой стационарной помощи составит более 31 млн. руб., что позволяет сформировать фонд экономического стимулирования и увеличить стоимость лечения 1 случая в АПУ на 3,7%. Научно обоснованные профилактически ориентированные направления оптимизации системы здравоохранения регионального уровня должны обуславливать снижение смертности населения на 1,7% за год, что соответствует увеличению ожидаемой продолжительности жизни на 0,35 года (для населения численностью более 900 тыс. чел.).

8. Научно обоснована и разработана трехуровневая система оказания специализированной лечебно-профилактической помощи контингентам риска развития приоритетных видов нарушения здоровья, связанных с техногенными факторами риска, элементы которой реализованы на примере Пермского края. Оценка эффективности системы позволила установить, что в результате ее внедрения частота заболеваний у детей в среднем снизилась в 1,5 раза, а длительность течения одного случая заболевания уменьшилась на 2,5 дня. Экономическая эффективность оказанной специализированной медицинской помощи детям в целом по всем заболеваниям составила 2,03 руб. на 1 рубль затрат по результатам стационарного лечения и 7,76 руб. на рубль затрат по результатам амбулаторного лечения. 9. Предложенные научно-методические подходы и реализованные на примере Пермского края проекты по гигиенической оценке и управлению риском могут служить эффективным инструментом сокращения потерь здоровья населения за счет стратегии развития профилактически ориентированной системы здравоохранения. Новая функционально-организационная модель здравоохранения, в основу которой заложены одноканальное финансирование и фондодержание в амбулаторном звене сформирована на территории Пермского края. Полученные результаты свидетельствуют о том, изменение системы финансирования привело к перераспределению отраслевых ресурсов. Удельный вес амбулаторно-поликлинической помощи в общем объеме финансирования в 2009 г. вырос до 46,2% против 41% в 2007 г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование предлагаемого алгоритма управления внешнесредо-вым риском на здоровье населения, в системе здравоохранения на территориях с повышенным уровнем техногенных воздействий.

2. Внедрение для задач социально-гигиенического мониторинга разработанных методических подходов к идентификации приоритетных факторов внешнесредового воздействия и обуславливаемых ими нарушений здоровья на региональном уровне.

3. Использование при оценке риска здоровью результатов математического моделирования« взаимосвязей маркеров ответа с маркерами экспозиции-для верификации приоритетных факторов риска.

4. Использование результатов- применения системы методов оценки риска для здоровья как базы для-обоснования мер по управлению риском в системе здравоохранения.

5. Включение в систему здравоохранения регионов'с повышенной» техногенной нагрузкой профильных диагностических и лечебно-профилактических центров, оказывающих специализированную помощь населению по трехступенчатой схеме с целью снижения заболеваемости и потерь, связанных с воздействием факторов риска среды обитания.

6. Проведение финансово-организационной модернизации, включающей придание функции фондодержателя звену первичной медико-санитарной помощи и установление единицей оплаты медицинской помощи «комплексную медицинскую услугу» равную подушевому нормативу, для реализации профилактического направления в системе здравоохранения.

7. Применение организационно-функциональной модели системы здравоохранения в виде решения оптимизационной задачи по увеличению средней ожидаемой продолжительности жизни для обоснования индикаторных и целевых показателей состояния^ популяционного здоровья, контрольных и целевых показателей параметров функционирования отрасли при разработке и принятии управленческих решений в системе здравоохранения.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Рыжаков, Сергей Александрович, 2010 год

1. Авалиани С.Л. Теоретические и методические основы гигиенической оценки реальной нагрузки воздействия химических факторов окружающей среды на организм: Автореф. Дисс. . докт. мед. наук. - М., 1995. - 42 с.

2. Авалиани С.Л., Андрианова М.М., Печенников Е.В., Пономарева О.В. Окружающая среда. Оценка риска для здоровья (мировой опыт). М., 1996.

3. Авалиани С.Л., Латышевская Л.И., Петров В.И., Филатов Б.И. и др. Экологический риск для здоровья населения. Волгоград, 2000.

4. Авалиани С.Л., Ревич Б.А., Захаров В.М. Региональная экологическая политика. Мониторинг здоровья человека и здоровья среды. — М.: ЦЭПР, 2001.-76 с.

5. Авалиани С.Л., Филатов Б.Н., Шапошников Д.А. // Окружающая среда. Оценка риска для здоровья. Опыт применения методологии оценки риска в России. Вып. 6. -М., 1998. -47 с.

6. Агаев Ф.Б., Мейбалиев М.Т. Использование показателей обращаемости за скорой медицинской помощью в качестве ранних признаков экологического неблагополучия // Гигиена и санитария. 2004. - № 2. — С. 75-77.

7. Акимова Т.А., Хаскин В.В. Экологически приемлемый риск // Экология: Человек Экономика - Биота - Среда: Учеб. - 2-е изд. - М., 2001. — С. 385-391.

8. Андреева Т.В. Снижение уровня экологического риска как фактор обеспечения экологической безопасности. -М.: РГГУ, 1999.

9. Артамонов М.Ю., Русакова Л.Т. Охрана окружающей среды и здоровья населения. Тарту, 1990. - С.13-14.

10. Батурин Ф.Н., Грядунова Э.В., Никольский В.И., Евстигнеев C.B. Новые подходы к ценообразованию на платные медицинские услуги, предоставляемые гражданам сверх территориальных программ госгарантий // Здравоохранение. 2004. - № 6. - С. 33-44.

11. Башкин В.Н. Управление экологическим риском // Научный мир. — 2005.-368 с.

12. Безкопыльный H.H. Некоторые методические подходы к изучению воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения в зоне территориально-производственного комплекса // Гигиена и санитария. 1984. — № И.-С. 24-27.

13. Белецкая Н.П., Волкодав И.Н., Липчанская М.А. и др. Экологическое состояние и здоровье населения // Научные и прикладные исследования в области охраны окружающей среды. — Алматы, 2006. — С. 123-132.

14. Белоусов В.И., Кобцева Л.И. Экологический менеджмент: Учеб. пособие. — Воронеж: Воронеж, гос. ун-т, 1999. — 233 с. Библиогр.: 123 назв. -ИСБН 5-7455-1103-6. - Д8-99/51404.

15. Беляев E.H., Чибураев В.И., Фокин М.В. Оценка риска влияния факторов среды обитания как составная часть деятельности госсанэпидслужбы // Гигиена и санитария. 2002. - № 6. - С. 7.

16. Беляева H.H. Морфологические критерии риска вредного воздействия факторов окружающей среды на организм // Гигиена и санитария. 2002. -№6.

17. Бесекеева А.К. Проблемы комплексного анализа и управления экологическим риском // Риски: анализ и управление: Сб. науч. тр. Вып. 1. / М.: Междунар. ин-т исслед. риска, 1999. С. 27-33.

18. Боев В.М., Верещагин H.H., Скачкова М.А., Быстрых В.В. Экология человека на урбанизированных и сельских территориях. — Оренбург, 2003.

19. Боев В.М., Дунаев В.Н., Шагеев P.M., Фролова Е.Г. Гигиеническая оценка формирования суммарного риска популяционному здоровью на урбанизированных территориях // Гигиена и санитария. 2007. — № 5. - С. 12.

20. Большаков A.M., Крутько В.Н. Пуцилло Е.В. Оценка и управление рисками влияния окружающей среды на здоровье. — М., 1999.

21. Бондарчук Е.А. Адаптация методологии оценки риска здоровью населения от загрязнения окружающей среды // Муниципалитет. Спецвыпуск. Экология городов. 1998. - № 11-12. - С. 40-45.

22. Буштуева К.А., Случанко И.С. Методы и критерии оценки состояния здоровья населения в связи с загрязнением окружающей среды. М., 1979.- 160 с.

23. Быков A.A. О методах оценки риска для здоровья // Проблемы анализа риска. 2009. - № 2. - С. 4-5.

24. Быков A.A., Мурзин Н.В. Проблемы анализа безопасности человека, общества, природы // Наука. 1997.

25. Быков A.A., Соленова Л.Г., Земляная Г.М., Фурман В.Д. Методические рекомендации по анализу и управлению риском воздействия на здоровье населения вредных факторов окружающей среды. — М.: Анкил, 1999.

26. Быков A.A., Ушмаева Т.М. Методы анализа влияния промышленных объектов на здоровье населения (на примере атомных станций). — М.: ВЗПИ, 1994.- 117 с.

27. Ваганов П.А. Экологические риски. СПб., 2001.

28. Верещагин А.И., Зайцев В.И., Фокин Н.В. Использование методологии оценки риска для здоровья населения в практике деятельности органов и организаций Роспотребнадзора // Гигиена и санитария. 2007. - № 5. - С. 70.

29. Воздействие на организм человека опасных и вредных экологических факторов. Метрологические аспекты: в 2-х т. / Под ред. JI.K. Исаева. -М.: ПАИМС, 1997. 496 с.

30. Вялков А. И., Щепин В. О. Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения. М., 2001.

31. Гичев Ю.П. Загрязнение окружающей среды и здоровье человека (Печальный опыт России). — Новосибирск, 2002.

32. Гичев Ю.П. Экологическая обусловленность основных заболеваний и сокращений продолжительности жизни. Новосибирск: СО РАМН, 2000. -90 с.

33. Гичев Ю.П. Экологическая обусловленность преждевременного старения и сокращения продолжительности жизни населения России // Гигиена и санитария. — 2002. — № 6.

34. Голуб A.A., Струкова Е.Б. Экономика природопользования. — М.: Аспект-Пресс, 1995. 188 с.

35. Гурвич В.Б. Комплексный подход к управлению риском для здоровья населения при реконструкции производств // Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах России: Мат. Всеросс. на-уч.-практ. конф. Екатеринбург, 2006. - С. 22-23.

36. Данилов-Данильян В.И. Экологическая безопасность. Общие принципы и российский аспект. М.: МНЭПУ, 2001. - 332 с.

37. Девишев Р.И., Шамшурина Н.Г. Фондодержание как возможный механизм управления в сфере здравоохранения РФ //Менеджер здравоохранения. -2007. -№ 7. С. 37-43.

38. Демин В.Ф., Голиков В.Я., Иванов Е.В. и др. О нормировании и сравнении риска от разных источников вреда здоровью человека. М., 2001.

39. Додина Л.Г. Некоторые аспекты влияния антропогенного влияния окружающей среды на здоровье населения (обзор)// Гигиена и санитария. — 1998. -№3.- С. 48-52.

40. Донин В.М. Конкуренция на российском рынке медицинских услуг: сектор общественного здравоохранения // Менеджер здравоохранения. -2005.-№ 11.-С. 11-16.

41. Жаркович Г., Затцингер В., Милк А., Джон Ю., Гришин В.В., Семенов В.Ю. Вопросы политики в области здравоохранения в бывших социалистических странах. М., 1998. - С. 260-262.

42. Жилин П.С., Копылов И.Д. Использование оценки риска здоровью для управления качеством окружающей среды. — Нижний Тагил, 2000.

43. Жукова Т.В., Жижин К.С., Соловьев М.Ю., Шапошникова И.В. Методологические аспекты оценки индивидуальных рисков для здоровья // Гигиена и санитария. — № 6. — 2002.

44. Зайцев В.И., Михайлуц А.П. Гигиеническая оценка загрязнений окружающей среды при многолетней эксплуатации сосредоточенных химических предприятий. Кемерово, 2001. - 192 с.

45. Зайцева Н.В., Май И.В., Шур П.З. Научно-методические и прикладные аспекты экологии человека. — М.: Медицинская книга, 2004. — 784 с.

46. Зайцева Н.В., Шур П.З. Концепция риска в системе мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия // Гигиена и санитария. № 6. - 2002.

47. Захарова Ю.В. Основные подходы к оценке риска загрязнения некоторых компонентов окружающей среды // Обзор, информ. 2003. - № 1. -С. 18-29.

48. Захарченко М. П., Редько A.A. Проблемы организации профилактики экологически обусловленных патологических состояний // Гигиена и санитария. 2006. - № 5. - С. 86.

49. Захарченко М.П., Захарченко М.М., Захарченко В.М. // Проблемы реабилитации. 2000. - № 2. - С. 97-101.

50. Захарченко М.П., Хвинсон В.Х., Нагибович O.A., Закурдаев В.В., Морозов В.Г., Захарченко М.М., Захарченко В.М. Проблема диагностики и коррекции донозологического статуса человека // Гигиена и санитария. — 2001.-№5.-С. 27-30.

51. Здравоохранение: путь к реформе // Российский онкологический журнал. 2008. -№ 2. - С. 38-41.

52. Зебзеев В.В. Гигиеническая оценка риска для здоровья населения загрязнения атмосферного воздуха от стационарных источников газоперерабатывающего комплекса: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Оренбург, 2000. - 24 с.

53. Иванов С.И., Тиньков А.Н., Быстрых В.В., Борщук Е.Л., Боев В.М., Молчанов С.А. Экологическая безопасность и здоровье населения в зоне влияния крупного газохимического комплекса. — М.: Медицина, 2007. — 328 с.

54. Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., Молодкина H.H. Основы управления риском ущерба здоровью в медицине // Медицина труда и промышленная экология. 1998. -№ 3. - С. 1-9.

55. Искаков А.Ж., Боев В.М., Засорин Б.В. Оценка риска для здоровья населения факторов окружающей среды // Гигиена и санитария. — № 1. — 2009.-С. 4.

56. Капцов В.А., Панкова В.Б. Проблемы экологически обусловленной заболеваемости // Гигиена и санитария. 2001. — № 5. — С. 21.

57. Карелин А. О. Экология и здоровье населения // Сб. трудов III ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. СПб., 1995. — С. 63-66.

58. Кацнельсон Б.А., Привалова Л.И., Кузьмин C.B. и др. Оценка риска как инструмент социально-гигиенического мониторинга. — Екатеринбург, 2001.-244 с.

59. Кацнельсон Б.А., Привалова Л.И., Кузьмин C.B., Никонов Б.И., Гур-вич В.Б. Опыт апробации и внедрения методологии оценки риска // Гигиена и санитария. 2002. - № 6. - С. 69-71.

60. Келлер A.A. Медицинская экология. СПб.: PETROC, Петроградский и К, 1998.-256 с.

61. Кин С. Международный опыт определения приоритетных проблем в области воздействия загрязнения окружающей среды на здоровье населения. Управление окружающей средой: Информационный бюллетень. — М., 1997. -№5.-С. 64-70.

62. Киселев A.B. Методические рекомендации по обоснованию риска здоровью населения от загрязнения окружающей среды, теоретические основы программного комплекса "Экомед". — СПб., 1995.

63. Киселев A.B., Куценко Г.И., Щербо А.П. Научное обоснование системы оценки риска здоровью в гигиеническом мониторинге промышленного города. — Хризостом, 2001. 208 с.

64. Киселев A.B., Фридман К.Б. Оценка риска здоровью. СПб.: Дейта, 1997.- 104 с.

65. Киселев A.B., Щербо А.П., Фридман К.Б. Организационно-методические аспекты применения методологии оценки риска в практической деятельности санэпидслужбы // Гигиена и санитария. 2002. - № 6. -С. 81.

66. Козьмин Г.В., Сынзыныс Б.И., Полякова Л.П. и др. Управление экологическим риском. — Обнинск: ИАТЭ, 2007. — 96 с.

67. Королев A.A., Кучма В.Р., Гильденскиольд С.Р. и др. Оценка риска ухудшения состояния здоровья населения в связи с воздействием факторов окружающей среды // Гигиена и санитария. — 1994. № 2. - С. 11-12.

68. Косарев В.В., Бабанов С.А. Организация исследований и оценки риска здоровью в современной эпидемиологии // Гигиена и санитария. -2001. -№ 4. -С. 64.

69. Кривенков В.А. Финансирование ОВП в условиях полного фондо-держания // ГлавВрач. 2009. - № 1. - С. 38-45.

70. Критерии установления уровней минимального риска здоровью населения от загрязнения окружающей среды: Методические рекомендации. — М.: ГУ НИИ ЭЧ и ГОС им. А. Н. Сысина РАМН, Центр Госсанэпиднадзора в г. Москве, 2002.

71. Крутько В.Н. Системный анализ, прогнозирование и управление здоровьем населения: Автореф. дис. . д-ра техн. наук. М., 1993. — 48 с.

72. Курляндский Б.А. Методология оценки риска в аспекте современных тенденций управления химической безопасность // Гигиена и санитария. -2002.-№6.-С. 25.

73. Кузьмин C.B., Привалова Л.И., Кацнельсон Б.А., Гурвич В.Б. Оценка риска и экологическая эпидемиология // Сб. инстр.-метод. документов. -Екатеринбург, 2000. 204 с.

74. Кутепов В.Н. Методические основы оценки состояния здоровья населения при воздействии факторов окружающей среды. Автореф. дис. д-р мед. наук. М., 1995. - 41 с.

75. Кутепов E.H., Вашкова В.В., Чарыева Ж.Г. Особенности воздействия факторов окружающей среды на состояние здоровья отдельных групп населения // Гигиена и санитария. 1999. — № 6. — С. 13-16.

76. Кучеренко В.З., Соколов А.Г., Мартынчик С.А. Основные направления модернизации рынка медицинского страхования // Экономика здравоохранения. -2008. -№ 2. -С. 5-11.

77. Кучма В.Р. Оценка риска влияния факторов окружающей среды на здоровье детей и подростков // Гигиена и санитария. — 2002. — № 6.

78. Лиходумова И.Н. Роль природообусловленных и антропогенных факторов риска в формировании здоровья населения региона // Ползуновский вестник.-2008.-№4.-С. 134-138.

79. Мастерз Дж. Д. Оценка риска. Публикация из журнала США. Введение в экологическую технику и науку. 1991. - № 1.

80. Матвеева H.A., Чиркунова О.В., Божатков Д.К. Апробация методов анализа показателей здоровья населения на микротерриториях города в системе социально-гигиенического мониторинга // Гигиена и санитария. -2003.-№ 2.- С. 63.

81. Методологические и методические проблемы оценки состояния здоровья населения / Под ред. Г.И. Сидоренко, М.П. Захарченко. — СПб., 1992.

82. Митронин B.K. Измерение уровня конкурентоспособности профессионала и медицинской организации // ГлавВрач. 2004. - № 2. - С. 1417.

83. Митронин В.К. О некоторых факторах мотивации повышения конкурентоспособности врачей медицинских организаций // Экономика здравоохранения. 2004. - № 1. - С. 30-33.

84. Мишон Е.В. Менеджмент окружающей среды. Воронеж: Воронеж. гос. ун-т, 1999. — 216 с.

85. Морозова JI.H., Воскун С.Е., Базеров М.А., Свечина H.H. Состояние здоровья населения, проживающего в экологически неблагополучных городских районах // Гигиена и санитария. 1998. - № 1. - С. 34.

86. Нагорный C.B., Маймулов В.Г., Олейникова Е.В., Цибульская Е.А., Тидген В.П., Чернякина Т.С. Гигиеническая диагностика экологически обусловленных неинфекционных болезней // Гигиена и санитария. — 2002. № 6.

87. Нагорный C.B., Маймулов В.Г., Цибульская Е.А. Гигиеническая диагностика экологически обусловленных неинфекционных болезней // Гигиена и санитария. 2002. - № 6. - С. 53-57.

88. Найденко В.В., Иванов A.B., Макарова Т.Г. и др. Методика учета предотвращенного ущерба здоровью населения на основе микротерриториальной оценки риска. — Нижний Новгород, 2001.

89. Никонов Б.И. Научное обоснование санитарно-эпидемиологического благополучия населения техногенно загрязненных территорий: Автореф. дис. .д-рамед. наук. -М., 1999.

90. Новиков С.М., Авалиани С.Л., Андрианова М.М., Пономарева О.В. Окружающая среда. Оценка риска для здоровья. Основные элементы методологии: Методическое пособие. -М., 1998. — 119 с.

91. Новиков С.М., Рахманин Ю.А., Скворцова Н.С., Шашина Т.А. Современные проблемы оценки рисков и ущерба здоровью от воздействия факторов окружающей среды // Гигиена и санитария. 2007. - № 5. - С. 18.

92. Новиков С.М., Шашина Т.А., Абалкина И.Л., Скворцов Н.С. Риск воздействия химического загрязнения окружающей среды на здоровье населения от оценки к практическим действиям. — М.: АдамантЪ, 2003. 84 с.

93. Новиков С.Н., Авалиани С.Л., Пономарева О.В., Семеновых Г.К., Привалова Л.И. Оценка риска воздействия факторов окружающей среды на здоровье человека: Англо-русский глоссарий. — М., 1998. 146 с.

94. Овсянникова Л.Б. Гигиеническая оценка опасности техногенного влияния окружающей среды на здоровье населения // Гигиена и санитария. — 2006.-№ 5.-С. 61.

95. Окружающая среда и здоровье: подходы к оценке риска / Под ред. А.П. Щербо. СПб., 2002. - 376 с.

96. Окружающая среда. Оценка риска для здоровья. Опыт применения методологии оценки риска в России. М., 1997. Вып. 1-6.

97. Онищенко Г.Г. Оценка риска влияния факторов окружающей среды на здоровье в системе социально-гигиенического мониторинга // Гигиена и санитария. — 2002. — № 6. С. 3.

98. Онищенко Г.Г., Новиков С.М., Рахманин Ю.А., Авалиани C.JL, Буштуева К.А. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду. М., 2002. -408 с.

99. Осипов Ю.Б., Дымов Д.Е., Зилинг Д.Г., Куценко В.В., Шевчук A.B. Управление природоохранной деятельностью в Российской Федерации. — М.: МГУ, 2001.-438 с.

100. Папонов В.Д., Папонов В.В. Байдакова Г.В. О медико-биологической индикации геопатогенных зон и экологическом мониторинге территории городов // Геоэкология. 2002. - № 6. - С. 531-536.

101. Петров А.Н., Жиляков A.M., Дружинин М.В. Оценка риска здоровью при определении степени санэпидблагополучия населения // Гигиена и санитария. 2006. - № 1. - С. 49.

102. Пивоваров Ю.П., Демин В.Ф., Князев Ю.А., Ключников С.О. Эко-патология детского возраста. -М., 1995. С. 25-31.

103. Пинигин М.А., Сабирова З.Ф. Комплексная характеристика влияния факторов среды и социальных условий на здоровье населения // Вестник Российской АМН. 2006. - № 5. - С. 12-16.

104. Покровский В.И. Значение реабилитации и профилактики для современной медицины // Вестник российской АМН. 2005. - № 12. — С. 47-51.

105. Полякова А.Н., Стародумов В.Л., Кулигин О.В., Кашманова Г.Н. Проблемы экологически обусловленной заболеваемости // Окружающая среда и здоровье человека: Сборник научных трудов. Иваново, 1998. -С. 149-152.

106. Потапов А.И. Гигиенические проблемы оптимизации окружающей среды и здоровья населения. — М., 2006.

107. Потапов А.И., Винокур И.Л., Гильденскиольд P.C. Здоровье населения и проблемы гигиенической безопасности. — М.: Инфра-М, 2006.

108. Привалова Л.И., Кацнельсон Б.А., Никонов Б.И., Гурвич В.Б., Кузьмин C.B., Воронин С.А., Гурвич В.Б. Некоторые итоги использования методологии оценки риска в условиях Свердловской области // Медицина труда и пром. экология. 2000. - № 3. - С. 27-30.

109. Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды / Под редакцией академиков РАМН Ю.А. Рахманина и Г.Г. Онищенко. — М., 2004.

110. Прусаков В.М., Прусакова М.В. Анализ динамики риска заболеваний от воздействия факторов окружающей среды // Гигиена и санитария. -2006.-№ 1.-С. 45.

111. Рахманин Ю.А., Румянцев Г.И., Новиков С.М. Методологические проблемы диагностики и профилактики заболеваний, связанных с воздействием факторов окружающей среды // Гигиена и санитария. — 2001. — № 5. — С.З.

112. Рахманин Ю.А., Новиков С.М., Шашина Т.А. Современные направления методологии оценки риска // Гигиена и санитария. 2007. — № 3. — С.З.

113. Рахманин Ю.А., Новиков С.М., Румянцев Г.И. Методологические аспекты оценки риска для здоровья населения при кратковременных и хронических воздействиях химических веществ, загрязняющих окружающую среду // Гигиена и санитария. 2002. - № 6. - С. 5.

114. Рахманин Ю.А., Дёмин В.Ф., Иванов С.И. Общий подход к оценке, сравнению и нормированию риска для здоровья человека в зависимости от различных факторов среды обитания // Вестник Российской АМН. — 2006. — №4.-С. 5-9.

115. Рахманин Ю.А., Новиков С.М., Иванов С.И. Современные научные проблемы совершенствования методологии оценки риска здоровью населения // Гигиена и санитария. 2005. - № 2. — С .7.

116. Рахманин Ю.А., Новиков С.М., Румянцев Г.И., Иванов С.И. Оценка ущерба здоровью человека как одно из приоритетных направлений экологии человека и инструмент обоснования управленческих решений // Гигиена и санитария. 2006. - № 5. - С. 10-13.

117. Ревич Б.А, "Горячие точки" химического загрязнения окружающей среды и здоровье населения. М.: Общественная палата РФ, 2007. - 192 с. '.''■'■■

118. Ревич Б.А. Об особенностях эколого-эпидемиологического изучения специфических экологически обусловленных изменений состояния здоровья человека // Гигиена и санитария. — № 5. — 2001.— С. 49.

119. Ревич Б.А., Авалиани С.Л;, Тихонова Г.И. Окружающая среда и здоровье населения: Региональная экологическая политика: Проект пособия. -М., 2003.-149 с.

120. Ретнев В.М., Долматов A.A., Иванова Ф.А. и др. К вопросу об экологических заболеваниях населения // Эфферентная терапия. 1996. — Т. 2. — №4.-С. 67-71.

121. Рукавишников B.C., Ефимова Н.В. Методологические и патогенетические проблемы идентификации экологически обусловленных нарушений здоровья: Бюллетень СО РАМН. 2008. - № 1 (129). - С. 52-56.

122. Рукавишников B.C., Маторова Н.И., Ефимова Н.В., Дьяко-вичМ.П., Батурин В.А. Применение математического моделирования в системе здоровье — окружающая среда // Гигиена и санитария. — 2002. № 6.

123. Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду. — М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004. 143 с.

124. Сидоренко Г.И., Кутепов E.H. Приоритетные направления научных исследований по проблемам оценки и прогнозирования влияния факторов риска на здоровье населения // Гигиена и санитария. 1994. — № 8. - С. 35.

125. Сидоренко Г.И:, Кутепов E.H., Гедымин М.Ю. Методология изучения состояния здоровья населения в зависимости от качества окружающей среды // Вестник АМН СССР. 1991. - № 1. - С. 15-18.

126. Сидоренко Г.И., Новиков С.М. Экология человека и гигиена окружающей среды на пороге XXI века // Гигиена и санитария. 1999. — № 5. -С. 3.

127. Симо Коко. Фондодержание: развитие, принципы, зарубежный опыт // Менеджер здравоохранения. — 2007. — № 2. — С. 45-47.

128. Скальный A.B., Демидов В.А., Скальная М.Г. Оценка элементного статуса популяции в гигиенической донозологической диагностике // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. 2001. - № 2-3. - С. 64-67.

129. Слиденко Ю.В. Финансирование и оплата медицинской помощи, оказываемой ОВП в системе ОМС в Московской области // ГлавВрач. -2008.-№2.-С. 25-29.

130. Соболев В.А., Земляная Г.М., Ревазова Ю.А. Проведение медицинских обследований детского населения, проживающего на санитарно-эпидемиологически неблагоприятных территориях // Гигиена и санитария. — 2007. № 4. - С. 22-26.

131. Соколов С.М., Филонов В.П., Науменко Т.Е., Чеботарев П.А. Методические аспекты оценки риска влияния атмосферных загрязнений на здоровье населения в Беларуси // Гигиена и санитария. — 2001. — № 5. С. 90.

132. Стратегия жизни в условиях планетарного экологического кризиса / Под ред. Н.В. Красногорской. Т. 3: Проблемы безопасности в условиях природно-антропогенных воздействий. - СПб.: Гуманистика, 2002. - 320с.

133. Ступаков Г.П. Концепция здоровья человека. М., 1999. - С. 48.

134. Ступаков Г.П. Методологические основы диагностики и коррекции донозологических форм экологически обусловленных изменений в организме человека // Гигиена и санитария. 2001. — № 5. - С. 12-16.

135. Тархов П.В., Пинигин М.А., Царенко О.М., Шевелев И.И., Швец С.Н. Принципы реализации гигиенических оценок риска для здоровья в системе социально-экономического менеджмента // Гигиена и санитария. -2002.-№6.-С. 82.

136. Телентинов В.Е. Концепции и механизмы управления охраной окружающей природной среды // Экономика природопользования: Обзор, ин-форм.- 1999.-№ 2.-С. 8-19.

137. Тихомиров A.B. Переход к персонализированному фондодержа-нию средств государственного финансирования здравоохранения // ГлавВрач,- 2006.-№5.-С. 18-23.

138. Тихомиров Ю.П., Грачева М.П., Бадеева Т.В., Литовская A.B. Оценка риска влияния факторов окружающей среды на здоровье населения в условиях крупного центра химической промышленности // Гигиена и санитария. 2007.-№ 6. - С. 27.

139. Тогунов И.А. Конкурентоспособность медицинской организации: методологические подходы к оценке и управлению // Маркетинг в здравоохранении. 2006. - № 4. - С. 34-37.

140. Тогунов И.А. Конкуренция в здравоохранении и медицине. — 2009, с. 1-6, мед. портал / TUTmedicina.ru/.

141. Ушаков И.Б. Экологический риск и качество жизни // Экология человека. 2004. 6. С. 7-14.

142. Ушаков И.Б., Володин A.C., Чикова С.С., Зуева Т.В. Защита здоровья населения от вредного воздействия факторов экологической обстановки // Экология человека. 2006. - № 8. - С. 3-8.

143. Ушаков И.Б., Давыдов Б.И., Солдатов С. К. Качество жизни и экологический риск // Экология человека. 1996. - № 3. - С. 73-76.

144. Ушаков И.Б., Давыдов Б.И., Турзин П.С. Рискометрия в медико-биологических исследованиях // Гигиена и санитария. — 2002. — № 6.

145. Фаустов A.C., Есауленко И.Э., Попов В.И. Эколого-гигиенические проблемы крупного города // Экологический риск и здоровье человека: проблемы взаимодействия: Материалы научной сессии отделения профилактической медицины. Воронеж, 2002.

146. Хохлов Н.В. Управление риском. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 1999. -239 с.

147. Цхай A.A. Информационные системы в экологическом менеджменте. — 4.1. Экологический менеджмент: Учеб. пособие. — Барнаул, 1997. — 139 с.

148. Чертухина О.Б., Рахаева И.В. Планирование МП населению в рамках ТП ОМС в условиях фондодержания первичного звена // Экономика здравоохранения. 2003.-№ 11-12.-С. 16-20.

149. Чибураев В.И., Селезнева Е.А. О внедрении методологии оценки риска в России // Гигиена и санитария. — 2003. — № 6. — С. 17.

150. Шамшурина Н.Г. Фондодержание: особенности оплаты услуг первичной медицинской помощи // ГлавВрач. — 2007. — № 6. С. 39-43.

151. Шевский В.И., Шейман И.М. Система фондодержания в здравоохранении: типология, содержание, условия реализации // Здравоохранение. 2008.-№4.-С. 27-41.

152. Шевский В.И., Шейман И.М., Шишкин C.B. Модернизация российского здравоохранения: 2008-2020. М., 2008.

153. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения.-М, 1998.-С. 145-146.

154. Шейман И.М. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении. М., 2007. - С. 304-306.

155. Шейман И.М., Шишкин C.B. Российское здравоохранение. Новые вызовы и новые задачи. М.: ГУ-ВШЭ, 2009. - 67 с.

156. Шур П.З. Научно-методические основы управления риском для здоровья населения на территориях с высокой антропогенной нагрузкой: Дис. . д-ра мед. наук. Пермь, 1998. - 211 с.

157. Щепин О.П., Габуева JI.A. Организация и экономика предпринимательской деятельности в здравоохранении. М.: МЦФЭР, 2006. - С. 46.

158. Экологическая ситуация в городе в городе Серпухове и перспективы ее улучшения / Под ред. Ф.И. Хакимова, А.Ю. Поповой, A.C. Керженцева. -М.: ПОЛТЕКС, 2000. 228 с.

159. Экология Пермской области на рубеже XXI века (1997-2002 гг.) / Управление по охране окружающей среды Пермской области. Пермь: Книжный мир, 2004. — 64 с.

160. Экономика здравоохранения / Под ред. И.М. Шеймана- М.: ТЕИС, 2001.-С. 137-138.

161. Эльпинер JI. И. Оценка риска для здоровья в проблеме глобального потепления климата// Гигиена и санитария. — 2002. — № 6.

162. A review of California Environmental Protection Agency's Risk Assessment Practices, Policies, and Guidelines // California Environmental Protection Agency. Sacramento, 1996.

163. Aksoy M. Different types of malignancies due to occupational exposure to benzene: A review of recent observations in Turkey // Environ Res. -1980.-Vol. 23.-P. 181-190.

164. Aksoy M., Ozeris S., Sabuncu H. et al. Exposure to benzene in Turkey between 1983 and 1985: A haematological study on 231 workers // Br J Ind Med. -1987. Vol. 44. - P. 785-787.

165. American Society for Quality Control (ASQC) / American National Standard: specifications and guidelines for quality systems for environmental data collection and environmental technology programs / ANSI/ASQC E4-1994 / Milwaukee, WI: SQC. 1994.

166. Anglen DA. Sensory response of human subjects to chlorine in air // Ann Arbor, MI: University of Michigan. 1981.

167. Appelman L.M., Woutersen R.A., Zwart A. et al. One-year inhalation toxicity study of formaldehyde in male rats with a damaged or undamaged nasal mucosa // J Appl Toxicol. 1988. - Vol. 8. - P. 85-90.

168. Arnold I.M.F. et al. Health implication of occupational exposures to hydrogen sulfide // Journal of occupational medicine. — 1985. — Vol. 27. -P. 373-376.

169. ATSDR (Agency for Toxic Substances and Disease Registry) Toxico-logical profile for chlorine (draft for public comment). U.S. Public Health Service.-2007.

170. Audeau F.M., Gnanaharan C., Davey K. Hydrogen sulphide poisoning: Associated with pelt processing // N Z Med J. 1985. - Vol. 98. - № 774. -P. 145-147.

171. Auer C.M., Zeeman M., Nabholz, J.V., Clements R.G. SAR the U.S. regulatory perspective // SAR QSAR Environ Res. - 1994. - Vol. 2. - P. 29-38.

172. Bach В., Pedersen O.F., Molhave L. Human performance during experimental formaldehyde exposure // Environ Int. 1990. - Vol. 16. - P. 105-113.

173. Baj Z., Majewska E., Zeman K. et al. The effect of chronic exposure to formaldehyde, phenol and organic chlorohydrocarbons on peripheral blood cellsand the immune system in humans // J Invest Allergol Clin Immunol. 1994. -Vol. 4.-P. 186-191.

174. Barnthouse L. The strengths of the ecological risk assessment process: Linking science to decision making // IntegrEnvironAssessManag. 2008. -Vol. 4.-P. 299-305.

175. Barnthouse L.W., Brown J. Issue paper on conceptual model development // Ecological risk assessment issue papers: Washington, DC: Risk Assessment Forum, U.S. Environmental Protection Agency. 1994. - P. 3-70.

176. Bartell S.M., Gardner R.H., O'Neill R.V. Ecological risk estimation. Boca Raton, FL // Lewis Publishers. 1992.

177. Beauchamp R.O., Bus J.S., Popp J.A. et al. A critical review of the literature on hydrogen sulfide toxicity // Crit Rev Toxicol. 1984. - Vol. 13. -P. 25-97.

178. Beck U. Ecological Enlightenment // Essays on the Politics of the Risk Society. New Jersey: Humanities Press. - 1995.

179. Bolger, P.M. Risk assessment: what is the question // Enironmental Risk Harmonization. Wiley, Toronto, - 1984. - P. 51-60.

180. Budnick L.D., Sokal D.C., Falk H. et al. Cancer and birth defects near the Drake Superfund site, Pennsylvania // Arch Environ Health. 1984. - Vol. 39. -P. 409-413.

181. Burnett W.W., King E.G., Grace M. et al. Hydrogen sulfide poisoning: Review of 5 years' experience // Can Med Assoc J. 1977. - Vol. 117. -P. 1277-1280.

182. Calabrese E.J., Baldwin L.A. Performing ecological risk assessments // Chelsea, MI: Lewis Publishers. 1993.

183. Cao, H. and Shen, Y. Summarization of ecological risk assessment research // Environmental Chemistry. 1991. - Vol. 10. - № 3. - P. 26-30.

184. Cohrssen J., Covello V.T. Risk analysis: a guide to principles and methods for analyzing health and ecological risks. Washington, DC: Council on Environmental Quality. - 1989.

185. Commission on Risk Assessment and Risk Management. Frame330work for environmental health risk management. Final Report. Volume 1. Washington, DC: Commission on Risk Assessment and Risk Management. — 1997.

186. Crump K.S. Risk of benzene-induced leukaemia: A sensitivity analysis of the pliofilm cohort with additional follow-up and new exposure estimates // Journal of toxicology and environmental health. 1994. - Vol. 42. - P. 219-242.

187. Deng J.F., Chang S.C. Hydrogen sulfide poisonings in hot-spring reservoir cleaning: Two case reports // Am J Ind Med. 1987. - Vol. 11.- P. 447-451.

188. Dykewicz MS, Patterson R, Cugell DW, et al. Serum IgE and IgG to formaldehyde-human serum albumin: Lack of relation to gaseous formaldehyde exposure and symptoms // J Allergy Clin Immunol. — 1991. — Vol. 87. — P. 48-57.

189. Eberhardt, LL; Thomas, JM. Designing environmental field studies // Ecol Mono. 1991.-Vol. 61.-№ l.-P. 53-73.

190. Elovaara E., Collan Y., Pfaffli P. et al. The combined toxicity of technical grade xylene and ethanol in the rat // Xenobiotica. 1980. - Vol. 10. -P. 435-445.

191. Elovaara E. Dose-related effects of m-xylene inhalation on the xenobi-otic metabolism of the rat // Xenobiotica. 1982. - Vol. 12. - P. 345-352.

192. Emlen J.M. Terrestrial population models for ecological risk assessment: a state-of-the-art review // Environ Toxicol Chem. 1989. - Vol. 8. — P. 831-842.

193. Fairbrother A., Kapuska L.A., Williams B.A., Glicken J. Risk assessment in practice: success and failure // Human and Ecological Risk Assessment. — 1995. Vol. 1. -№ 4. - P. 367-375.

194. Feron V.J., Bruyntjes J.P., Woutersen R.A. et al. Nasal tumours in rats after short-term exposure to a cytotoxic concentration of formaldehyde // Cancer Lett.- 1988.-Vol. 39.-P. 101-111.

195. Ferson S., Ginzburg L.K)., Silvers A. Extreme event risk analysis for age-structured populations // Ecol Model. 1989. - Vol. 47. - P. 175-187.

196. Finkel A.M. Confronting uncertainty in risk management: A guide for decision-makers // Resources for the future. — Washington, DC, 1990.

197. Fisher, SG; Woodmansee, R. Issue paper on ecological recovery // Ecological risk assessment issue papers: Risk Assessment Forum. Washington, DC, 1994.-P. 1-54.

198. Fox G.A. Practical causal inference for ecoepidemiologists // J Toxicol Environ Health. 1991. - Vol. 33. - P. 359-373.

199. Friant S.L., Bilyard G.R., Probasco K.M. Ecological risk assessment is it time to shift the paradigm? // Human and Ecological Risk Assessment. 1995. -Vol. 1. — № 5. — P. 464-466.

200. Funke O.C. Limitations of ecological risk assessment // Human and Ecological Risk Assessment. 1995. - Vol. 1. - № 4. - P. 443-453.

201. Gauch H.G. Multivariate analysis in community ecology. Cambridge, MA: Cambridge University Press. — 1982.

202. Gaudet C. A framework for ecological risk assessment at contaminated sites in Canada: review and recommendations. Ottawa, Canada: Environment Canada. - 1994.

203. George A., Bang R.L., Lari A.R. et al. Liquid ammonia injury // Burns. 2000.-Vol. 26.-№ 4.-P. 409-413.

204. Goff H.B., Steedman R.K. Environmental Risk Management: A Proposed Scheme // The APPEA Journal. 1997. - Vol. 37.- № 1. - p. 714-721.

205. Goldbohm R.A., Tielemans E., Heederik D. et al. Risk estimation for carcinogens based on epidemiological data: A structured approach, illustrated by an example on chromium // Regul Toxicol Pharmacol. — 2006. — Vol. 44. — P.294-310.

206. Goldman L.R., Paigen B., Magnant M.M. et al. Low birth weight, prematurity and birth defects in children living near the hazardous waste site, Love Canal. // Hazard Waste Hazard Mater. 1985. - Vol. 2. - P. 209-223.

207. Grammar L.C., Harris K.E., Shaughnessy M.A. et al. Clinical and immunologic evaluation of 37 workers exposed to gaseous formaldehyde // J Allergy Clin Immunol. 1990. -Vol. 86.-P. 177-181.

208. Grazuleviciene R., Dulskiene V., Vencloviene J. Formaldehyde exposure and low birth weight incidence // J Occup Health. 1998. — Vol. 40. — P. 6167.

209. Harwell M.J., Norton B., Cooper W., Gentile J. Issue paper on ecological significance // Ecological risk assessment issue papers: Risk Assessment Forum. Washington, DC, 1994. - P. 1-49.

210. Hatton D.V., Leach C.S., Beaudet A.L. et al. Collagen breakdown and ammonia inhalation // Arch Environ Health. 1979. - Vol. 34. - P. 83-86.

211. Heath CW. Field epidemiologic studies of populations exposed to waste dumps // Environ Health Perspect. 1983. - Vol. 48. - P. 3-7.

212. Hermens J., Canton H., Steyger N., Wegman R. Joint effects of a mixture of 14 chemicals on mortality and inhibition of reproduction of Daphnia magna // Aquatic Toxicol. 1984b. - Vol. 5. - P. 315-322.

213. Higashi T. et al. Cross-sectional study of respiratory symptoms and pulmonary functions in rayon textile workers with special reference to hydrogen sulfide exposure // Industrial health. 1983. - Vol. 21. - P. 281-292.

214. Holling C.S. Adaptive environmental assessment and management. -Chichester, UK: John Wiley & Sons, 1978.

215. Hughes K., Meek M.E., Bartlett S. Benzene: Evaluation of risks to health from environmental exposure in Canada // Environment carcinogenesis and ecotoxicology reviews, 1994. C12.-P. 161-171.

216. Hunsaker C.T., Graham R.L., Suter G.W.II et al. Regional Ecological Risk Assessment: Theory and Demonstration // Environment Sciences Division Publication. Washington. - 1989. - P. 1-192.

217. Hunsaker C.T., Graham R.L., Suter G.W.II O'Neill R.V., Barnthouse L.W., Gardner R.H. Assessing ecological risk on a regional scale // Environ Manage. 1990. - Vol. 14. -№ 3. - P. 325-332.

218. Kalahasthi R., Rao R.H.R., Krishna R.B. et al. Effect of chromium (VI) exposure on serum amylase activity in chromium plating workers // Environ Sci Indian J. 2007. - Vol. 2. - № 1. - P. 1-6.

219. Kangas J. et al. Exposure to hydrogen sulfide, mercaptans and sulfur dioxide in pulp industry // American Industrial Hygiene Association journal. -1984.-Vol. 45.-P. 787-790.

220. Kaplan S., Garrick B.J. On the quantitative definition of risk // Ris-kAnal.-1981.-Vol. l.-P. 1127.

221. Kapustka L. Limitations of ecological risk assessments // IntegrEnvi-ronAssessManag. 2008. - Vol. 4. - P. 290-298.

222. Katsouyanni K., Touloumi G., Spix C. et al. Short term effects of ambient sulphur dioxide andparticulate matter on mortality in 12 European cities: Results from time series data from the APHEA project // BMJ. 1997. - Vol. 314. — P. 1658-1663.

223. Kerns W.D., Pavkov K.L., Donofrio D.J. et al. Carcinogenicity of formaldehyde in rats and mice after long-term inhalation exposure // Cancer Res. — 1983b. Vol. 43. - P. 4382-4391.

224. Lackey R.T. The future of ecological risk assessment // Health and Ecological Risk Assessment. 1995. - Vol. 1. -№ 4. - P. 339343.

225. Lackey R.T. Ecological risk analysis // Fundamentals of Risk Analysi-sand Risk Management / Vlasta Molak, Editor. Boca Raton: Lewis Publishers / CRC Press, Inc. -1996. - P. 87-97.

226. Lange A., Smolik R., Zatonski W. et al. Serum immunoglobulin levels in workers exposed to benzene, toluene and xylene // Int Arch Arbeitsmed. -1973b.-Vol. 31.-P. 37-44.

227. Lindley D.V. Making decision // Boca Raton, 1994. 200 p.

228. Lipton, J., Galbraith H., Burger J., Wartenberg D. A paradigm for ecological risk assessment. Environmental Management. 1993. - Vol. 17. - № 1. -P. 15.

229. Ludwig J.A., Reynolds J.F. Statistical ecology. New York, NY: Wiley-Interscience, 1988.-337p.

230. Maronpot R.R., Miller R.A., Clarke W.J. et al. Toxicity of formaldehyde vapor in B6C3F1 mice exposed for 13 weeks // Toxicology. — 1986. — Vol. 41.-P. 253-266.

231. Matsuda H. Challenges posed by the precautionary principle and accountability in ecological risk assessment // Environmetrics. 2003. - Vol. 14. — P. 245-254.

232. Merrell P. Legal issues of ecological risk assessment // Human and Ecological Risk Assessment. 1995. - Vol. 1. - № 4. - P. 454-458.

233. Messer J.J., Linthurst R.A., Overton W.S. An EPA program for monitoring ecological status and trends // Environ Monitor Assess. 1991. - Vol. 17. — P. 67-78.

234. Midzenski M.A., McDiarmid M.A., Rothman N. et al. Acute high dose exposure to benzene in shipyard workers // Am J Ind Med. 1992. - Vol. 22. — P. 553-565.

235. Molak V. Fundamentals of Risk Analysis and Risk Management. Fundamentals of Risk Analysis and Risk Management, New York: Lewis Publish-ers/CRC Press Publishers, 1996.

236. Moller D.R., Brooks S.M., Bernstein D.I. et al. Delayed anaphylactoid reaction in a worker exposed to chromium // J Allergy Clin Immunol. — 1986. -Vol. 77.-№3.-P. 451-456.

237. Monticello T.M., Miller F.J., Morgan K.T. Regional increases in rat nasal epithelial cell proliferation following acute and subchronic inhalation of formaldehyde//Toxicol Appl Pharmacol. 1991. - Vol. 111. - P. 409-421.

238. Monticello T.M., Morgan K.T. Cell kinetics and characterization of 'preneoplastic' lesions in nasal respiratory epithelium of rats exposed to formaldehyde // Carcinogenesis. 1989. - Vol. 30. - P. 195.

239. Nabholz J.V. Environmental hazard and risk assessment under the United States Toxic Substances Control Act // Science Total Environ. 1991. -Vol. 109/110.-P. 649-665.

240. Nabholz J.V., Miller P., Zeeman M. Environmental risk assessment of new chemicals under the Toxic Substances Control Act (TSCA) // Environmental toxicology and risk assessment. Philadelphia: American Society for Testing and Materials, 1993.-P. 40-55.

241. Nakanishi J. Environmental risk theory (in Japanese). — Tokyo: Iwanami, 1996.

242. Nath B. Environmental Management. — Beijing: China Environmental Sciences Press, 1996. 301 p.

243. National Research Council. Science and judgment in risk assessment-Washington, DC: National Academy Press, 1994.

244. O'Neill R.V., Gardner R.H., Barnthouse L.W., Suter G.W.II, Hildebrand S.G., Gehrs C.W. Ecosystem risk analysis: a new methodology // Environ Toxicol Chem. 1982. - Vol. 1. - P. 167-177.

245. Olsen J. Organic solvents as possible risk factors of low birthweight // J Occup Med. 1983. - Vol. 25. - P. 854-855.

246. Osbern L.N., Crapo R.O. Dung lung: A report of toxic exposure to liquid manure // Ann Intern Med. 1981. - Vol. 95. - P. 312-314.

247. Ott W.R. Environmental indices — theory and practice // Environ Toxicol Chem.- 1993.-Vol. 12.-P. 1533-1539.

248. Parra O., Monso E., Gallego M. et al. Inhalation of hydrogen sulphide: A case of subacute manifestations and long term sequelae // Br J Ind Med. — 1991. -Vol. 48.-P. 286-287.

249. Paustenbach, D.J. et al. Réévaluation of benzene exposure for the pliofilm (rubberworker) cohort (1936-1976) // Journal of toxicology and environmental health. 1992. - Vol. 36. - P. 177-231.

250. Peters J.W. Hydrogen sulfide poisoning in a hospital setting // JAMA. — 1981.-Vol. 246.-P. 1588-1589.

251. Principe P. Ecological benefits assessment: a policy oriented alternative to regional ecological risk assessment // Human and Ecological Risk Assessment. 1995. - Vol. 1. -№ 4. -P. 423-435.

252. Pross H.F., Day J.H., Clark R.H. et al. Immunological studies of subjects with asthma exposed to formaldehyde and urea-formaldehyde foam insulation (UFFI) off products // J Allergy Clin Immunol. 1987. - Vol. 79. - P. 797-810.

253. Ravizza A.G., Carugo D., Cerchiari E.L. et al. The treatment of hydrogen sulfide intoxication: Oxygen versus nitrites // Vet Hum Toxicol. — 1982. — Vol. 24.-P. 241-242.

254. Regens J.L. Ecological risk assessment: issues underlying the paradigm // Human and Ecological Risk Assessment. — 1995. Vol. 1. - № 4. — P. 344-347.

255. Rusch G.M., Clary J.J., Rinehart W.E. et al. A 26-week inhalation toxicity study with formaldehyde in the monkey, rat, and hamster // Toxicol Appl Pharmacol. 1983. - Vol. 68. - P. 329-343.

256. Saillenfait A.M., Bonnet P., deCeaurriz J. The effects of maternally inhaled formaldehyde on embryonal and foetal development in rats // Food Chem Toxicol. 1989. - Vol. 27. - P. 545-548.

257. Schierow Linda-Jo. The Role of Risk Analysis and Risk Management in Environmental Protection//http://www.cnie.org/nle/risk-l.html. 2000. - P. 1-9.

258. Schnatter A.R. et al. A retrospective mortality study among Canadian petroleum marketing and distribution workers // Environmental health perspectives. 1993. - Vol. 101. - P. 85-99.

259. Smith E.P., Shugart H.H. Issue paper on uncertainty in ecological risk assessment // Ecological risk assessment issue papers. — Washington, DC: Risk Assessment Forum, U.S. Environmental Protection Agency, 1994. — P. 1-53.

260. Steenland K., Loomis D., Shy C. et al. Review of occupational lung carcinogens // Am J Ind Med. 1996. - Vol. 29. - P. 474-490.

261. Stern P.C., Feneberg H.V. Understanding risk. Informing decision in a democratic society // Risk Analysis. 1996.

262. Stoklosa R.T. Environmental risk assessment discussion paper, prepared for the Australian Petroleum Production and Exploration Association. — Canberra, 1997.

263. Stoklosa R.T. Practical application of environmental risk management-Gorgon LNG project case study // The APPEA Journal. 1999a. - Vol. 39. - № 1. -P. 606-620.

264. Stoklosa R.T. Environmental risk management for resource development projects — Looking after future environmental values // Proceedings of the International Conference of the Environment Institute of Australia. Hobart, 1999b.

265. Stridsklev I.C. et al. Biologic monitoring of chromium and nickel amongstainless steel welders using the manual metal arc method // International archives of occupational and environmental health. — 1993. Vol. 65. — P. 209-219.

266. Strucker I. et al. Occupational paternal exposure to benzene and risk of spontaneous abortion // Occupational and environmental medicine. 1994. -Vol. 51.-P. 475-478.

267. Suter G.W.II Ecological risk assessment in the US Environmental Protection Agency: A historical overview // IntegrEnvironAssessManag. 2008. -Vol. 4.-P. 285-289.

268. Suter G.W.II Ecological risk assessment. Boca Raton, FL: Lewis Publishers, 1993.

269. Suter G.W.II Retrospective assessment, ecoepidemiology and ecological monitoring // Handbook of Environmental Risk Assessment and Management. Oxford: Blackwell Science, - 1998. - P. 177-217.

270. Suter G.W.II. Endpoints for regional ecological risk assessments // Environ Manage. 1990. - Vol. 14. - P. 19-23.

271. Suter G.W.II Ecological risk assessment. Boca Raton, FL: Lewis Publishers, 1993a.

272. Swenberg J.A., Kerns W.D., Mitchell R.I. et al. Induction of squamous cell carcinomas of the rat nasal cavity by inhalation exposure to formaldehyde vapor // Cancer Res. 1980. - Vol. 40. - P. 3398-3402.

273. The Benefits and Costs of the Clear Air Act, 1970 to 1990 / Prepared for U.S. Congress Environmental Protection agency. Washington, 1997.

274. The Clean Air for Europe (CAFE) programme: towards a thematic strategy for air quality. Brussels, 2001.

275. Toxicological profile for benzene / Department of Health and Human Services. Atlanta, GA, US, 1993.

276. Tuomisto J. Toxicology, epidemiology and risk assessment. 1999.

277. U.S. Environmental Protection Agency. A review of ecological risk assessment case studies from a risk assessment perspective // Risk Assessment Forum. Washington, DC 1993a.

278. U.S. Environmental Protection Agency. Guidelines for ecological risk assessment // Risk Assessment Forum. Washington DC, 1998.

279. U.S. Environmental Protection Agency. Guidelines for the health risk assessment of chemical mixtures: Federal Register. 1986b. - Vol. 52. -P. 34014-34025.

280. U.S. Environmental Protection Agency. Managing ecological risks at EPA: issues and recommendations for progress. — Washington, DC: Center for Environmental Research Information, 1994a.

281. U.S. Environmental Protection Agency. Reducing risk: setting priorities and strategies for environmenta lprotection. Washington, DC: Science Advisory Board, 1990.

282. U.S. Environmental Protection Agency. Risk assessment guidance for superfund. Part A. - Washington, DC: Office of Emergency and Remedial Response, 1989.

283. U.S. Environmental Protection Agency. Ecological risk: a primer for risk managers. — Washington, DC, 1995a.

284. Urban D.J., Cook J.N. Ecological risk assessment / Hazard Evaluation Division standard procedure. Washington, DC: Office of Pesticide Programs, 1986.

285. Van Kuijen C.J. Risk management in the Netherlands: A Quantitative Approach / UNIDO Workshop on Hazardous Waste Management and Industrial Safety. Vienna, 1978.

286. Verhoeff A.P. et al. Air pollution and daily mortality in Amsterdam, the Netherlands // Epidemiology. 1996. - Vol. 7. - P. 225-230.

287. Wantke F., Demmer C.M., Tappler P. et al. Exposure to gaseous formaldehyde induces IgE-mediated sensitization to formaldehyde in school-children // Clin Exp Allergy. 1996a. - Vol. 26. - P. 276-280.

288. Wantke F., Focke M., Hemmer W. et al. Formaldehyde and phenol exposure during an anatomy dissection course: a possible source of IgE-mediated sensitization? //Allergy. 1996b. - Vol. 51. - P. 837-841.

289. Warren-Hicks W.J., Moore D.R.J. Uncertainty Analysis in Ecological Risk Assessment. Pensacola, FL: SETAC Press, 1998.

290. WHO Working Group. Evaluation and use of epidemiological evidence for environmental health risk assessment: WHO Guideline Document Environmental Health Perspectives. — Geneva, 2000. Vol. 108.

291. WHO. Setting Environmental Standards: Guidelines for Decision-Making / Ed. H. W. de Könning. Geneva, 1987. - 325 p.

292. Wiig, E., Nesse, E. and Kittelsen, A. Environmental Quantitative Risk Assessment (EQRA) SPE 35945 // Presented at the International Conference on Health, Safety & Environment. - New Orleans, Louisiana, USA, 1996.

293. Wong O., Harris F., Smith T.J. Health effects of gasoline exposure. Mortality patterns of distribution workers in the United States // Environmental health perspectives. 1993. - Vol. 101. - P. 63-76.

294. Woutersen R.A., Appleman L.M., Wilmer J.W. et al. Subchronic (13-week) inhalation toxicity study of formaldehyde in rats // J Appl Toxicol. 1987. -Vol. 7.-P. 43-49.

295. Zwart A., Woutersen R.A., Wilmer J. W. et al. Cytotoxic and adaptive effects in rat nasal epithelium after 3-day and 13-week exposure to low concentrations of formaldehyde vapour // Toxicology. 1988. - Vol. 51. - P. 87-99.