Инфекционные осложнения у онкологических больных после эндопротезирования крупных суставов. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Нисиченко, Дмитрий Васильевич

• Нисиченко, Дмитрий Васильевич
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Нисиченко, Дмитрий Васильевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕ- 11 ЗИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ (обзор литературы).

1.1. Факторы риска и эпидемиология инфекционных осложне- 14 ний в ложе эндопротеза

1.2 Патогенез инфекционных осложнений в ложе эндопротеза

1.3 Классификация и клиника инфекционных осложнений в ло- 24 же эндопротеза

1.4 Диагностика инфекционных осложнений в ложе эндопротеза

1.4.1 Микробиологическая диагностика инфекционных ос- 26 ложнений в ложе эндопротеза

1.4.2 Дополнительные методы диагностики инфекционных 28 осложнений в ложе эндопротеза

1.5 Лечение инфекционных осложнений в ложе эндопротеза

1.5.1 Антибиотикотерапия инфекционных осложнений в 33 ложе эндопротеза

1.5.2 Хирургическое лечение инфекционных осложнений в 39 ложе эндопротеза

1.6 Профилактика инфекционных осложнений в ложе эндопро- 45 теза

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Профилактика инфекционных осложнений в ложе эндопро- 55 теза

2.3. Микробиологическая диагностика инфекции

2.4. Клинико-лабораторные и инструментальные методы диаг- 58 ностики инфекции эндопротеза

2.5 Лечение инфекции в ложе эндопротеза

2.6 Ортопедическая оценка функциональных результатов лече- 70 ния инфекционных осложнений в ложе эндопротеза

2.7 Статистическая обработка материалов исследования

ГЛАВА 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ В ЛО- 73 ЖЕ ЭНДОПРОТЕЗА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

3.1 Частота инфекционных осложнений

3.2. Клиника инфекционных осложнений эндопротеза

3.3. Результаты лабораторно-инструментальных и диагностиче- 95 ских исследований при инфекции в ложе эндопротеза

3.3.1 Результаты исследования аспирата из ложа эндопро- 95 теза

3.3.2 Результаты клинических и биохимических анализов 97 крови

3.3.3 Рентгенография костей

3.3.4 Сцинтиграфия костей скелета

3.3.5 Радиоизотопное исследование мягких тканей с GA- 105 цитратом

3.3.6 Ультразвуковая диагностика

3.3.7 Позитронно-эмиссионная томография

ГЛАВА 4. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ ЛО- 111 ЖА ЭНДОПРОТЕЗА У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ

4.1. Результаты антибиотикопрофилактики инфекции эндопро- 110 теза

4.2. Результаты лечения инфекции эндопротеза

4.2.1 Результаты консервативного лечения инфекции в 116 ложе эндопротеза

4.2.2 Результаты оперативного лечения инфекции в ложе 117 эндопротеза

4.3. Тактика реэндопротезирования крупных суставов

4.4 Результаты эндопротезирования у больных опухолью костей

4.4.1 Результаты при эндопротезировании тазобедренного 122 сустава у больных опухолью проксимального отдела бедренной кости

4.4.2 Результаты эндопротезирования коленного сустава у 127 больных опухолью дистального отдела бедренной кости

4.4.3 Результаты тотального эндопротезирования бедрен- 132 ной кости

4.4.4 Результаты эндопротезирования коленного сустава у 135 больных опухолью проксимального отдела болынеберцовой кости

4.4.5 Результаты эндопротезирования плечевого сустава у 142 больных опухолью проксимального отдела плечевой кости

4.5 Результаты факторного регрессионного анализа

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВНИЯ 151 ВЫВОДЫ 186 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

АБ - антибиотик

АБП — антибиотикопрофилактика

AJIT — аланинаминотрансфераза

ACT — аспартатаминотрансфераза

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

Гр - Грей

ЛДГ — лактатдегидрогеназа JIT — лучевая терапия

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОС — остеосаркома

ПХТ — полихимиотерапия

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография

РИД — радиоизотопная диагностика

РКТ — рентгеновская компьютерная томография

РФП - радиофармпрепарат

СЗ - стабилизация заболевания

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

XT — химиотерапия

ЦНС — центральная нервная система

ЦРБ — С-реактивный белок

ЩФ — щелочная фосфатаза

ЭКГ — электрокардиография

ЭХО-КГ - эхо кардиография

MRSA - метициллинрезистентный золотистый стафилококк MSSA — метициллинчувствительный золотистый стафилококк MRCNS - метициллинрезистентный коагулазнегативный стафилококк MSCNS — метициллинчувствительный коагулазнегативный стафилококк

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Инфекционные осложнения у онкологических больных после эндопротезирования крупных суставов. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.»

Актуальность темы исследования

Эндопротезирование является методом' выбора органосохраняющего лечения злокачественных опухолей крупных костей и суставов, оно может* быть выполнено у 85% больных и улучшает качество жизни пациентов, не снижая выживаемости [1, 2, 22, 23, 77, 86, 131, 146, 149].

Заболеваемость первичными злокачественными опухолями костей составляет в среднем у мужчин — 1, у женщин — 0,7 на 100000 населения. Страдают преимущественно люди молодого и среднего возраста. В настоящее время методом выбора органосохраняющего лечения является радикальное удаление опухоли с последующим эндопротезированием пораженного костного сегмента или крупного сустава [2, 23, 131, 146]. Такой подход обеспечивает хорошие функциональные и психологические результаты противоопухолевого лечения, существенно улучшает качество жизни онкологических больных и не влияет на прогноз заболевания. Поэтому в последние годы в ряде медицинских учреждений США и Европы, а также в крупных онкологических клиниках России органосохраняющие хирургические вмешательства становятся стандартным методом лечения больных злокачественными опухолями костей.

Благодаря постоянной разработке нового противоопухолевого и сопутствующего лечения выживаемость онкологических больных постепенно повышается. Так, в 1960-е годы 5-летняя выживаемость больных злокачественными опухолями костей после хирургического лечения составляла около 20%, в настоящее время на фоне комбинированного лечения опухолей костей, чувствительных к химиотерапии, она возросла до 80% [49, 50, 51, 83, 84, 85, 131, 149, 150, 151, 152]. В связи с этим остро встал вопрос об улучшении качества жизни пациентов и, соответственно, расширении показаний к орга-носохраняющим операциям, что стимулировало постоянное совершенствование техники хирургического пособия и дизайна эндопротезов> крупных костей и суставов.

Расширение показаний к органосохраняющим операциям и увеличение их объема, в свою очередь, резко обострило проблему местных осложнений эндопротезирования, основными из которых являются инфицирование ложа эндопротеза и развитие нестабильности или перелом протеза.

Инфицирование ложа эндопротеза — наиболее тяжелое осложнение эндопротезирования. В ортопедии частота инфекционных осложнений в ложе эндопротеза составляет 1,5-2,5% [109, 110.], у онкологических больных она колеблется от Ю до 66% [59, 71, 72, 73, 74, 76, 80, 81, 82, 104]. Местные инфекционные осложнения-существенно увеличивают сроки госпитализации пациентов, так как нередко требуют повторных оперативных вмешательств и длительной антибиотикотерапии. Генерализация инфекции может привести к ампутации конечности и летальному исходу. Социально-экономический ущерб от лечения инфекционных осложнений в ложе эндопротеза может достигать 75 ООО фунтов стерлингов на одного пациента по данным L.Liaropoulos (2004).

Местные инфекционные осложнения могут возникнуть в различные сроки после эндопротезирования. Согласно классификации, разработанной. W.Zimmerli:

- ранние — в первые 3 месяца после операции как результат интраопе-рационной контаминации раны или контаминации операционной гематомы, а также гематогенного распространения инфекции из мочеполового тракта или другого очага хронической инфекции;

- отсроченные осложнения возникают в период от 3 месяцев до 2 лет после эндопротезирования, это результат активизации низковирулентных микроорганизмов, занесенных вовремя различных медицинских манипуляций, например, экстирпации зуба;

- поздние осложнения - проявляются более чем через 2 года после операции, как правило являются внезапным локальным воспалением после клинически не определенных инфекций.

Варианты клинического течения инфекционного процесса-в зоне эндо-протеза также различны и зависят от источника инфекции, времени, прошедшего с момента появления первых симптомов заболевания, и вирулентности микрофлоры. Решающими-являются, первые 3-6 часов после попадания бактерий в рану. В течение этого времени происходит их размножение и адгезия на компетентных клетках, что служит пусковым механизмом инфекцион-новоспалительного процесса в ране. Как показывают проведенные исследования, даже при соблюдении, асептики уже в первую-минуту после операционного разреза в 8%. случаев чистая рана может подвергнуться микробной контаминации. К концу первого часа* операции этот показатель достигает 18%, а во время первой перевязки почти у половины (47,8%) пациентов с поверхности раны высеваются бактерии' [1>7, 21]. Онкологические больные с искусственными суставами представляют собой особую категорию, так как, любые инвазивные манипуляции могут вызвать у них гематогенную диссемина-цию микроорганизмов.

В-настоящее время в области профилактики и лечения инфекционных осложнений эндопротезирования больных злокачественными опухолями, костей остается еще-много нерешенных проблем, в частности, не определены четкие-сроки и виды антибиотикопрофилактики, нет строгих критериев диагностики инфекционных осложнений в области эндопротезов и нет стандартов их лечения в различные сроки после имплантации. Кроме того, нет обоснований рационального использования антибиотиков, предотвращающих или снижающих антибиотикорезистентность.

Решению этих проблем просвещена настоящая работа, которая основана на многолетнем опыте эндопротезирования крупных костей и суставов в отделе общей онкологии Учреждения Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре им.Н.Н. Блохина.

Цель исследования:

Снижение числа послеоперационных локальных инфекционных осложнений и улучшение качества жизни у больных злокачественными опухолями костей, перенесших эндопротезирование крупных суставов.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ частоты и видов инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных, оценить срок службы (пятилетнюю выживаемость) эндопротезов и провести ортопедическую оценку функции оперированной конечности по шкале MSTS.

2. Выявить основные возбудители инфекции эндопротезов у больных злокачественными опухолями крупных костей и суставов.

3. Разработать алгоритм диагностики инфекционных осложнений эндопротезов у онкологических больных.

4. Разработать тактику профилактики и лечения ранних, отсроченных и поздних инфекций эндопротезов.

5. Обосновать целесообразность антибиотикопрофилактики местных инфекционных осложнений до и после эндопротезирования крупных костей и суставов.

6. Разработать программу ведения онкологических больных с инфекционными осложнениями эндопротезирования крупных костей и суставов.

Научная новизна исследования:

Впервые на большом клиническом материале проведен системный анализ частоты и видов местных инфекционных осложнений эндопротезиро-вания крупных костей и суставов у онкологических больных и разработаны методы профилактики и лечения инфекции эндопротезов, установленных после резекции обширных фрагментов костной ткани, пораженной злокачественной опухолью.

Практическая значимость исследования:

Впервые разработаны алгоритмы диагностики и лечения различных видов инфекции эндопротезов крупных костей и суставов у больных первичными и метастатическими опухолями костей.

Обоснована целесообразность превентивной антибиотикопрофилакти-ки местных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных.

Разработаны практические рекомендации по тактике ведения онкологических больных с локальными инфекционными осложнениями эндопротезирования крупных костей и суставов.

Конкретизированы тактика, объем и методы лечения местных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных, что позволило улучшить качество жизни данной категории пациентов и их раннюю функциональную и социальную реабилитацию.

Положения, выносимые на защиту

1. Основным осложнением эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных является ранняя инфекция эндопротеза (57,6%).

2. Наиболее часто инфицирование эндопротеза возникает у больных опухолями проксимального отдела болынеберцовой кости и проксимального отдела бедренной кости.

3. Основным возбудителем инфекции эндопротеза является грамположи-тельная флора, в частности, метициллинрезистентный золотистый стафилококк.

4. Основным методом диагностики инфекции эндопротеза является бактериологическое и серологическое исследование аспирата из ложа эндопротеза.

5. Превентивная антибактериальная профилактика снижает частоту послеоперационных осложнений у больных опухолями костей.

6. Лечение ранней инфекции эндопротеза включает ревизию и санацию ложа протеза, установку промывной системы и антибиотикотерапию. Лечение отсроченной и поздней инфекции включает пункционное промывание ложа протеза и антибиотикотерапию. При неэффективности лечения или выявлении метициллинрезистентной флоры проводится двухэтапное реэндо-протезирование (удаление эндопротеза с последующим отсроченным реэн-допротезированием).

Заключение диссертации по теме «Онкология», Нисиченко, Дмитрий Васильевич

ВЫВОДЫ

1. Общая частота локальных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных составляет 10%, ранних инфекционных осложнений — 57,6%, отсроченных —28,8%, поздних - 13,6%.

2. Наиболее часто инфицирование эндопротеза наблюдается после протезирования проксимального отдела- большеберцовой кости> (19,4%). Частота инфицирования эндопротеза тазобедренного сустава составляет 10%, тотального эндопротеза бедренной кости — 12,8%, дистального отдела бедренной кости — 8,7%, эндопротеза плечевого сустава — 3%.

3. Основными возбудителями инфекции эндопротезов крупных костей и суставов у онкологических больных являются грамположительные бактерии (86%), в частности, MRSA (30%).

4. Совокупная чувствительность серологических методов исследования аспирата из ложа эндопротеза при диагностике инфекции составляет 91%, специфичность — 60%. Результаты исследования аспирата? и периферической крови могут служить критериями назначения и отмены превентивной антибиотикотерапии, послеоперационного мониторинга гематомы и дренирования раны.

5. Лечение ранней инфекции эндопротеза (1-7 сутки после имплантации) включает ревизию и санацию ложа, установку промывной системы и антибиотикотерапию амоксициллином или цефалоспоринами III-IV поколения в течение 30-45 суток. При неэффективности проводится двухэтапное реэндопротезирование. Лечение отсроченной и поздней инфекции эндопротеза включает пункционное промывание ложа и антибиотикотерапию фторхинолонами или цефалоспоринами III поколения в течение 30-45 суток при диагностике метициллинчувствительной флоры. При неэффективности или выявлении метициллинрезистентной флоры проводится двухэтапное реэндопротезирование.

6. Превентивная антибиотикопрофилактика амоксициллином достоверно снижает частоту инфекции эндопротеза с 18% до 10%.

7. Пластика caput mediale m.gastrocnemius при первичном эндопротезировании проксимального отдела болыпеберцовой кости снижает частоту местных инфекционных осложнений с 57% до 19%.

8. Пятилетний срок службы имплантатов плечевого сустава и тотальных протезов бедренной кости у больных, перенесших инфекцию эндопротеза, составляет 100%, эндопротезов тазобедренного сустава - 80%, имплантатов коленного сустава при замещении дефекта проксимального отдела болыпеберцовой кости - 80% и при замещении дефекта дистального отдела бедренной кости - 60%.

9. Ортопедическая функция оперированной конечности по шкале MSTS после лечения инфекции плечевого, тазобедренного и коленного эндопротезов соответствовала общей оценке «хорошо», тотального эндопротеза бедренной кости — оценке «удовлетворительно».

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Нисиченко, Дмитрий Васильевич, 2010 год

1. Алиев М.Д., Медико-социальная реабилитация больных, перенесших радикальное лечение по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата. //Дисс. докт.мед.наук., М., - 1992., - с.с. 150-193

2. Алиев М.Д., Соколовский В.А., Дмитриева Н.В. и др. Осложнения при эндопротезировании больных с опухолями костей. II Вестник РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН. №2 (доп.1). — 2003.-СС.35-39

3. Баранецкий A.JI. Асептическая нестабильность онкологических протезов тазобедренного и коленного суставов. // дисс. канд. мед. наук. М,, - 2002., - с.108

4. Буачидзе О.Ш., Г.Л. Оноприенко, Волошин В.П. и др. Хирургия тазобедренного сустава. Медицина Москва 2002 г., с. 15-33

5. Бурдыгин В.Н. Опухоли опорно-двигательного аппарата. // В кн.: Руководство по травматологии и ортопедии. М. - 1997. - Т. 3. - С.с. 579-607.

6. Бельков В.В. С-реактивный белок и липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 Клинико-лабораторный консилиум, Научно-практический журнал (СПб) 2009 № 6(31) 28-33.9

7. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии. // В кн.: Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. М. - 1997. -С.с. 2-11.

8. Зацепин C.T. Сохранные операции при опухолях костей // Медицина, 1984.-С.с.82-144,154-203,206-215.

9. Зубков М.Н. Антибиотикопрофилактика хирургической инфекции в травматологии и ортопедии. // В кн.: Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. -М,- 1997.-С.с. 22-25

10. Имамалиев А.С., Чемянов И.Г., Дадашев Х.Д. Эндопротезирование коленного сустава при сохранных операциях. В кн. Опухоли опорно-двигательного аппарата / Под ред. Трапезникова H.H., Ереминой Л.А. М. -1984. - Сс. 54-58

11. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. В 2 книгах. Кн. 2: Верхняя и нижняя конечности. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 316 с.

12. Махсон А.Н., Щупак М.ГО. Принципы хирургических вмешательств адекватной терапии больных с опухолями бедренной кости. // В кн.: Настоящее и будущее костной патологии. М. -1997. - С.с. 61-62.

13. Махсон Н.Е. Сохранные операции при обширных опухолевых и пограничных процессах костей. // Диссертация на соискание уч. ст. д.м.н. М. - 1970. - С.с. 70 - 442.

14. Мачак Г.Н. Современная химиотерапия локализованной формы остеосаркомы // Вестник РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН. №2 (доп. 1).-2003,- СС. 16-28

15. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология /под ред. А.А. Воробьева. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2004. — 591 с.

16. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: (Руководство для врачей). — 3-е изд., перераб. и доп.— М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1994. — 448 с.

17. Надеев Ал.А , Надеев А.А., Иванников С.В., Шестерня Н.А. Рациональное эндопротезирование тазобедренного сустава — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. — 239 с.

18. Соколовский В.А., Дмитриева Н.В., Сушенцов Е.А., Нисиченко Д.В. Инфекционные осложнения после эндопротезирования больных с опухолями костей. // Вопросы онкологии, 2005, том 51, №3. -Сс. 342-346

19. Строчунский Л.С., Козлов Р.С. Антибиотикопрофилактика в хирургии. Взгляд клинического фармаколога. // В кн.: Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. М. -1997. - С.с. 12-21

20. Трапезников H.H., Еремина Л.А., Амирасланов A.T., Макаревич В.Ф. Опыт применения эндопротезирования коленного сустава при опухолях костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 8. - С.с. 6-11.

21. Фейгельман С.Законы природы и раневая инфекция. Наука и жизнь, №10, 2007

22. Abudu A, Sferopoulos NK, Tillman RM, Carter SR, Grimer RJ: The surgical treatment and outcome of pathological fractures in localised osteosarcoma. J Bone Joint Surg 78B:694-698, 1996.

23. Aliev M., Sokolovsky V., Sushentsov E., Amiraslanov A., Nisichenko D V. Endoprosthetic replacement at tumors of long bones//Europ. J. Surg. Oncol.-2004.-vol.30.-№2.-P. 171

24. Anderson P. Effectiveness of radiotherapy for osteosarcoma that responds to chemotherapy. Meyo Clin. Proc. 2003;78: 145-6.

25. Athanasou NA. Peri-implant pathology—relation to implant failure and tumor formation J Long Term EffMed Implants. 2007; 17(3): 193-206. Review.

26. Bacci G., Ferrari S., Bertoni F. et al. Histologic response of high-grade nonmethastatic osteosarcoma of the extremity to chemotherapy. Clin. Orthop. 2001; 386 (186-96)

27. Barrack RL. Economics of the infected total knee replacement. Orthopedics. 1996 Sep;19(9):780-2.

28. Berbari EF, „ Dufiy MC, Steckelberg JM, llstrup DM, HarmsenWS.Osmon DR: Risk factors for prosthetic joint infection: Case-control study. Clin Infect Dis 1998; 27:1247-1254

29. Bergmann G., Morlock M.M Interfacial conditions between a press-fit acetabular cup and bone during daily activities: implications for achieving bone in-growth. J Biomech. 2000Nov;33(ll):1471-7.

30. Bennett ME, Wolcott RD, Rhoads DD, Wolcott BM, Gogokhia L, Costerton JW, Dowd SE. Chronic wounds and the medical biofilm paradigm J Wound Care. 2010 Feb;19(2):45-6, 48-50, 52-3.34.