Гистологические и иммуногистохимические особенности структуры селезенки у больных апластической анемией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.29, кандидат медицинских наук Дьяконов, Дмитрий Андреевич

• Дьяконов, Дмитрий Андреевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дьяконов, Дмитрий Андреевич

Введение.

ГЛАВА 1. Особенности структуры селезенки и ее роль в развитии апластической анемии (обзор литературы).

1.1. Этиология и патогенез апластической анемии.

1.2. Роль спленэктомии в комплексном лечении больных апластической анемией.

1.3. Морфологические особенности структуры селезенки в норме и при апластической анемии.

ГЛАВА 2. Клинико-гематологическая характеристика больных и методы исследования.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Лабораторные методы исследования.

ГЛАВА 3. Спленэктомия в комплексном лечении больных апластической анемией.4 Г

3.1. Влияние спленэктомии на характер течения апластической анемии в зависимости от тяжести заболевания.

3.2. Влияние спленэктомии на характер течения заболевания в зависимости от длительности апластической анемии до операции.

3.3. Количество достигнутых ремиссий у больных апластической анемией в зависимости от тяжести заболевания и сроков проведения спленэктомии.

ГЛАВА 4. Исследование гистологической структуры селезенки у больных апластической анемией.

4.1. Сравнительная оценка белой пульпы селезенки и ее структурных элементов у пациентов с различными формами апластической анемии.

4.2. Изучение особенностей центральных артерий селезенки у больных апластической анемией.

4.3. Структурные особенности красной пульпы селезенки при апластической анемии.

ГЛАВА 5. Характеристика клеточного состава селезенки у больных апластической анемией.

5.1. Особенности клеточного состава лимфоидной популяции в селезенке.

5.2. Определение клеточного состава популяции мононуклеар-ных фагоцитов в селезенке.

5.3. Изучение дендритных клеток в селезенке.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гистологические и иммуногистохимические особенности структуры селезенки у больных апластической анемией»

Актуальность проблемы.

Апластическая анемия (АА) редкое и тяжелое заболеваний системы крови с высокой летальностью, характеризующееся тотальным угнетением костномозгового кроветворения и, как следствие, панцитопенией в периферической крови [3, 49].

Спленэктомия (СЭ) входит в программу комбинированной иммуносу-прессивной терапии больных АА. Известно, что удаление селезенки у этих пациентов рассматривается как альтернативный антилимфоцитарному глобулину (АЛГ) метод лечения нетяжелой АА. При тяжелой форме заболевания операция применяется с целью преодоления резистентности к проводимой терапии или в случае непереносимости АЛГ, а также временного отсутствия препарата [30]. Эффективность хирургического вмешательства, возможно, предопределена удалением большой массы активированных клеток, ответственных за выработку негативных регуляторов гемопоэза [58]. Однако вопросы сроков выполнения оперативного вмешательства, зависимости результатов операции от тяжести заболевания не решены.

Известно, что селезенка представляет лишь промежуточное звено в патогенезе АА, как орган иммуногенеза, а тяжесть заболевания обусловлена глубиной поражения кроветворения [65]. Это гемолимфатический орган, участвующий в гуморальном и клеточном иммунитете, ответственный за продукцию лимфоидных клеток и выброс их в периферическую кровь [126].

Имеются лишь единичные работы, посвященные описанию структуры селезенки при АА. Установлено, что белая пульпа редуцирована, выявлена атрофия лимфоидных фолликулов (ЛФ), фиброадения красной пульпы, огрубение стенок синусов с неравномерным расширением и увеличением их количества [1, 25]. Однако выявленные гистологические аспекты изменения структуры лимфоидного органа не отражают в полном объеме характер его вовлечения в патологические процессы при АА. Понимание данных механизмов требует дальнейшего исследования, используя современные методы, позволяющие изучать не только гистологическую структуру селезенки, но и ее клеточный состав.

Одним из важных звеньев патогенеза АА является дизрегуляция популя-ционных пулов Т- и В-клеточной системы иммунитета. Исследование различных групп лимфоцитов и их функционального состояния при данной патологии многими авторами проводилось преимущественно в костном мозге и периферической крови [69 ]. Попытки проанализировать состав, выделенных из селезенки лимфоцитов и оценить их иммунологическую активность предпринимались рядом авторов [58]. Однако до сих пор не решен вопрос о роли селезенки в процессе депрессии кроветворения.

Многогранна также роль макрофагов в селезенке. Они обладают мощной фагоцитарной функцией, а также непосредственно участвуют в иммунном ответе. В пульпарных тяжах органа происходит превращение моноцитов в макрофаги. Известно, что число макрофагальных элементов в селезенке величина непостоянная и зависит от многих причин [7]. Тем не менее, работ по изучению их содержания в лимфоидном органе больных АА не достаточно, чтобы дать характеристику этого важного звена иммунитета у таких пациентов.

Известно, что дендритные клетки ответственны за захват и предоставление антигенов Т- и В- лимфоцитам [43]. Анализ дендритных клеток, как одного из компонентов иммуно-опосредованного механизма развития АА, возможно, имеет значение для оценки функционального состояния лимфоидного микроокружения в селезенке.

Изучение микроскопического состояния структуры селезенки и ее клеточного состава при АА с помощью гистологического и иммуногистохимиче-ского (ИГХ) методов позволит более широко раскрыть общее представление о патогенетических процессах при данной патологии и особенностях вовлечения селезенки в развитие этого тяжелого заболевания. Анализ изменений структуры органа в зависимости от тяжести АА и сроков выполнения операции позволит обосновать необходимость хирургического лечения, что имеет большое практическое значение.

Цель исследования.

Изучить гистологические и ИГХ особенности структуры селезенки и ее клеточного состава у больных АА.

Задачи исследования.

1. Установить роль удаления селезенки в комплексном лечении больных АА.

2. Определить изменения белой пульпы селезенки и ее структурных составляющих у пациентов с АА в зависимости от тяжести течения и длительности патологического процесса до СЭ.

3. Оценить состояние красной пульпы селезенки в зависимости от степени тяжести заболевания, сроков выполнения операции от начала лечения.

4. Изучить содержание Т- и В-лимфоидных популяций в селезенке.

5. Исследовать особенности системы мононуклеарных фагоцитов и дендритных клеток в селезенке.

Научная новизна.

С помощью ИГХ исследования выявлены новые данные, касающиеся морфофункциональных особенностей селезенки у лиц с различными формами АА и длительностью течения заболевания до СЭ.

Анализ клеточного состава показал, что в лимф оидном органе иммуногенеза содержатся иммунокомпетентные клетки, участвующие в продукции цито-кинов, относящихся к регуляторам гемопоэза. Увеличение содержания Т-клеточного звена иммунитета обусловлено значительной выработкой (или накоплением) цитотоксических CD8+ положительных клеток. Повышение В-клеточной популяции у больных с продолжительностью заболевания менее 2 месяцев свидетельствуют об активации гуморального звена иммунитета на начальных этапах развития заболевания и истощении защитных свойств организма в процессе АА.

Уменьшение гранулоцитов и клеток моноцитарно-гистиоцитарного ряда у лиц с АА на ранних этапах течения заболевания в селезенке выражено в большей степени, чем тканевых макрофагов.

Повышение уровня дендритных клеток (S-100 и CD35) у всех больных АА с преобладанием CD35+ субпопуляции у лиц более длительным течением заболевания, вероятно, свидетельствует о выраженности активности иммунного процесса в селезенке среди пациентов с поздним сроком выполнения СЭ.

Огрубление стромы и деформация синусов определяются при любой степени тяжести и в разные сроки выполнения операции. Изменения красной пульпы в виде отека стромы наблюдались преимущественно у лиц с наиболее ранним удалением селезенки и тяжелой формой АА, не имеющих в анамнезе хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит) и хронических гепатитов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Изменения гистологической структуры селезенки и клеточного состава зависят от тяжести АА и продолжительности течения заболевания до СЭ.

2. Редукция белой пульпы в виде уменьшения площади ЛФ более характерно для пациентов с НАА, получавших иммуносупрессивное лечение до операции. Увеличение размеров ПАЛВ (зона накопления Т-лимфоцитов) у лиц с тяжелой формой АА по сравнению с больными НАА указывает на выраженность активности иммунного процесса. Также об этом свидетельствует и повышение размеров МЗ, выявленное при ТАА вне зависимости от сроков выполнения хирургического вмешательства.

3. Нарушение соотношения количества популяционного состава при АА касаются Т- и В-лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов, а также популяции дендритных клеток.

4. Изменения красной пульпы в виде огрубления' стромы и деформации синусов определялись при любой степени тяжести и в разные сроки выполнения СЭ. В этой группе преобладали лица, в анамнезе которых отмечались хронические очаги инфекции и хронический гепатит. Отек стромы наблюдался преимущественно у больных АА с минимальным предоперационным периодом и тяжелой формой заболевания.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Результаты проведенных исследований впервые позволили установить морфологические особенности и изменения структуры селезенки у больных в зависимости от тяжести течения АА и продолжительности заболевания до СЭ. Определена взаимосвязь между сроком консервативного предоперационного периода и последующим исходом АА.

Повышение количества цитотоскических Т-лимфоцитов и популяции дендритных клеток косвенным образом доказывает участие иммунно-опосредованного механизма и вовлечение селезенки в патогенез АА.

Полученные данные обосновывают показания для проведения СЭ и указывают на определенные преимущества раннего хирургического вмешательства.

Апробация диссертационного материала.

Результаты исследований и основные положения работы доложены на областном научном обществе гематологов и трансфузиологов (Киров, 2006г.), на научно-практических конференциях молодых ученых "Вопросы трансфу-зиологии и клинической медицины" (Киров, 2007 и 2008 гг.).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в зарубежной и центральной печати.

Реализация работы (внедрение в практику).

Результаты работы могут использоваться в гематологической клинике при определении вероятной причины развития АА и прогноза заболевания.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста, включает следующие разделы и главы: введение, обзор литературы, описание клинической характеристики больных и методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список ли

Заключение диссертации по теме «Гематология и переливание крови», Дьяконов, Дмитрий Андреевич

выводы

1. Изменения гистологической структуры селезенки и клеточного состава органа зависят от тяжести АА и продолжительности течения заболевания до СЭ. Это значительно расширяет общие представления о па-томорфофункциональных нарушениях лимфоидного органа и позволяет оптимизировать лечение пациентов с данной патологией.

2. Установлено увеличение количества общей популяции Т-лимфоцитов (CD3) в селезенке, обусловленное повышением в селезенке числа CD8 цитотоксических лимфоцитов у всех пациентов АА вне зависимости от тяжести заболевания и сроков выполнения СЭ. Уменьшение содержания Т-хелперов (СБ4+-позитивных клеток) не связано с продолжительностью болезни до операции, и в большей степени характерно для пациентов с тяжелой формой заболевания.

3. Содержание В-лимфоидной популяции в: селезенке увеличено как при нетяжелой, так и при тяжелой степени АА и, преимущественно, в первые 2 месяца течения заболевания.

4. На ранних этапах течения заболевания в селезенке снижены популяции гранулоцитов и клеток моноцитарно-гистиоцитарного ряда в большей степени, чем тканевых макрофагов.

5. Содержание дендритных клеток (CD35+ и S-100+) в селезенке у больных АА увеличено вне зависимости от тяжести и длительности патологического процесса. Наибольший процент популяции CD35-положительных клеток характерен для лиц с продолжительностью заболевания более 2-х месяцев.

6. Установлены изменения венозных синусов красной пульпы селезенки разной степени выраженности у всех лиц с АА. Причем, для больных ТАА с ранним сроком СЭ свойственны отек стромы и спавшиеся венозные синусы. Огрубление стромы, деформация и расширение синусов встречаются при любом сроке операции и более характерны для лиц с хроническими очагами инфекции.

7. Выявлена редукция белой пульпы селезенки, обусловленная уменьшением площади ЛФ. В большей степени такие изменения характерны для лиц с нетяжелой формой АА, получавших ИСТ до удаления органа.

8. Установлены структурные изменения центральных артерий селезенки у больных АА. Вероятно, они связаны не только с отеком соединительной ткани и гиперплазией клеток эндотелия, но и с дистрофией стенки сосудов, что имеет значение в нарушении микроциркуляции органа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные показали значимость и необходимость определения уровня гранулоцитов периферической крови на 1-2 день после удаления селезенки. По их уровню в определенной степени можно судить о резервной способности КМ. Увеличение количества гранулоцитов после СЭ позволяет проводить адекватную ИСТ пациентам вне зависимости от тяжести процесса.

2. Проведенные исследования дают гистологическое обоснование для использования хирургического лечения АА в сочетании с другими видами иммуносупрессии. Анализ исследований подчеркивает необходимость проведения СЭ у больных с тяжелой степенью депрессии кроветворения в более ранний срок заболевания. При нетяжелой форме заболевания операция может рассматриваться как альтернативный метод иммуносупрессив-ного лечения.

3. При определении показаний к СЭ важно учитывать имеющиеся у больных в анамнезе хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, хронический гепатит). При наличии последних, выполнение хирургического вмешательства являются обоснованным.

4. Для проведения дальнейших курсов ИСТ после СЭ следует учитывать изменения не только в КМ и периферической крови, но и признаки нарушения гистологической структуры селезенки с перераспределением клеточных популяций.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дьяконов, Дмитрий Андреевич, 2009 год

1. Абдулкадыров К.М. Клинико-морфологическое изучение больных апла-стической и гипопластической анемией до и после комплексной терапии: дис. . канд. мед. наук. СПб, 1966. - 305с.

2. Абдулкадыров К.М., Бессмельцев С.С. Апластическая анемия. СПб.: Издательство "Наука"; "Издательство KN", 1995. - 232с.

3. Арямкина, O.JI. Гематологические параллели при ХВГ В и С / O.JI. Арям-кина // Клинич. лаб. диагностика. 2005. - № 8. - С. 47-51.

4. Атлас сканирующей электронной микроскопии клеток, тканей и органов / Под ред. О.В. Волковой, В.А. Шахламова, А.А. Миронова. — М.: Медицина, 1987.-464с.

5. Баранова, Р.З. Эффективность ЦсА в терапии приобретенной апластической анемии у детей / Р.З. Баранова, И.О. Омарова, К.А. Мажибаев // Вопр. гематологии, онкологии и ммуннопатологии в педиатрии. 2005. -Т. 4, №2.-С. 16-19.

6. Барта, И. Селезенка. Анатомия, физиология, патология и клиника. Будапешт, 1976.— 264с.

7. Беляева, Г.Б. Восстановление утраченной функции селезенки методом ксенотрансплантации культур клеток / Г.Б. Беляева, О.В. Галибин, Т.В. Вавилова и др. // Вестник гематологии. 2005. - Т. 1, № 3. - С. 40-46.

8. Виноградова, М.А. Инфекционные осложнения в дебюте апластической анемии / М.А. Виноградова, Г.А. Клясова, Е.Е. Трушина и др. // Гематология и трансфузиология. 2007. - Т. 52, № 4. - С. 16-21.

9. Ганапиев, А.А. Частота и характер осложнений терапии антилимфоци-тарным глобулином у больных с апластической анемией А.А. / Ганапиев, К.М. Абдулкадыров, Б.В. Афанасьев // Терапевт, архив. 2003. - № 8. -С. 68-71.

10. Гематология: Новейший справочник / Под общ. ред. К.М. Абдулкадыро-ва. -М.: Издательство "Эксмо"; СПб.: Издательство "Сова", 2004. 928с.

11. Герасимова, Л.П. Нарушения стромального микроокружения у больных с различными заболеваниями системы крови / Л.П. Герасимова, Н.И. Дри-зе, О.Н. Лубкова и др. // Гематология и трансфузиология. — 2008. Т. 53, №5.-С. 59-62.

12. Гржимоновский, А.В. Лапароскопическая спленэктомия у гематологических больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2004. 25с.

13. Данишян, К.И. Лапароскапическая спленэктомия в лечении больных апластической анемией / К.И. Данишян, А.В. Гржимоловский, С.Р. Кара-полян и др. // Вестник гематологии. 2007. - № 2. - С. 55-56.

14. Жарикова Н.А. Периферические органы системы иммунитета (развитие, строение, функция). Мн.: Беларусь, 1979. - 205с.

15. Зотиков Е.А., Бабаева А.Г., Порешина Л.П. Клеточный химеризм и химе-ризм клетки при трансплантации костного мозга. — М.: Хризостом, 2003. 112с.

16. Ильинская, А.Н. Влияние отечественного циклоспорина А на функциональную активность лимфоцитов человека / А.Н. Ильинская, JI.B. Пичу-гина, Г.О. Бахус и др. // Иммунология. 2002. - № 4. - С. 208-210.

17. Истомина JI.A. Применение циклофосфана при апластической анемии после спленэктомии: дисс. . канд. мед. наук. — Киров, 1996. — 147с.

18. Клиническая гематология: Справочник / К.М. Абдулкадыров. СПб: Питер, 2006. - 447с.

19. Клиническое значение анализа крови: пособие для врачей. М., 1999. -С. 14.сост. д-р. мед. наук Е.Б. Владимирская.

20. Котоян Э.Р. Клиническая гематология. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 246с.

21. Лагутина, Н.Я. Иммуногистохимическое исследование сосудов при гипо-пластической анемии / Н.Я. Лагутина, Б.Б. Салтыков, Н.С. Розанова и др. // Сов. медицина. 1976. - № 7. - С. 42-44.

22. Лагутина, Н.Я. К вопросу о роли сосудистых факторов в генезе кровоточивости при гипоапластической анемии / Н.Я. Лагутина, А.И. Чижова, В.В. Кочемасов и др. // Проблемы гематологии и переливания крови. -1972. Т. 17, № 2. - С. 12-16.

23. Лебедев, Л.Р. Изучение цитокинового профиля при иммунизации геном интерлейкина-2 человека в составе рекомбинантной плазмиды / Л.Р. Лебедев, Л.Е. Булычев, И.В. Бабкина и др. // Иммунология. 2007. - Т. 8, № 3. - С. 143-147.

24. Макаренкова, В.П. Система дендритных клеток: роль в индукции иммунитета и в патогенезе инфекционных, аутоиммунных и онкологических заболевания / В.П., Макаренкова, Н.В. Кост, М.Р. Щурин // Иммунология. -2002.-№2.-С. 68-76.

25. Махмануров А.А. Клинико-лабораторные особенности гемопоэза у детей с апластической анемией и идиопатической тримбоцитопенической пурпурой в процессе реабилитации в условиях среднегорья Тянь-Шая: дисс. . канд. мед. наук. Бишкек, 2004. - 106с.

26. Михайлова, Е.А. Спленэктомия в программной терапии апластической анемии / Е.А. Михайлова, В.Г. Савченко, Е.Н. Устинова, М.А. и др. // Терапевт, архив. 2006. - № 8. - С. 52-57.

27. Михайлова, Е.А. Эффективность ЦсА в лечении взрослых больных апластической анемией / Е.А. Михайлова, В.Г. Савченко, Е.Н. Устинова и др. // Терапевт, архив. 2001. - Т. 73, № 7. - С.56-61.

28. Михайлова, Е.А. Апластические анемии и вирусные гепатиты (постгепатитные апластические анемии) / Е.А. Михайлова, В.Н. Ядрихинская, В.Г. Савченко // Терапевт, архив. 1999. - № 7. - С. 64-69.

29. Молдавская, А.А. Морфологические критерии строения селезенки в по-стнатальном онтогенезе / А.А. Молдавская, А.В. Долин // Морфологические ведомости. 2007. - № 3-4. - С. 268-269.

30. Моталов В.Г. Структурно-функциональная характеристика и закономерности морфогенеза селезенки человека в постнатальном онтогенезе: дисс. . д-ра мед. наук М., 2002. - 293с.

31. Мустафакулов, Г.И. Профилактика осложнений при спленэктомии у гематологических больных / Г.И. Мустафакулов, JI.T. Наджмитдинов, Э.Ш. Шоабдукаримов // Новое в гематологии и трансфузиологии. 2006. -Вып. 4. - С. 203-206.

32. Нифонтова, И.Н. Нарушения кроветворного микроокружения у больных апластической анемией / И.Н. Нифонтова, Т.В. Петрова, Д.А. Свинарева и др. // Гематология и переливание крови. 2009. - Т. 54, № 1. - С. 41.

33. Обернихин, С.С. Динамика морфофункциональных изменений органов иммунной системы мышей BALB/c при экспериментальном гепатите / С.С. Обернихин, О.В. Макарова, В.В. Малайцев и др. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2006. - Т. 141, № 4. - С. 451-454.

34. Павлова, И.Е. Состояние иммунной системы после органосохраняющих операций на селезенке, выполненных в связи с травмой: отдаленные результаты / И.Е. Павлова, Л:Н. Бубнова, В.Д. Каргин // Медицинская иммунология. 2006. - Т. 8, № 2-3. - С. 391.

35. Павлова И.Е. Особенности функционирования иммунной системы после спленэктомии у пациентов с заболеваниями системы крови и травмами селезенки: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. СПб, 2007. — С. 42.

36. Пащенков, М.В. Роль дендритных клеток в регуляции иммунного ответа / М.В. Пащенков, Б.В. Пинегин II Иммунология. 2002. - № 5. - С. 313321.

37. Петрова, Т.В. Изменение экспресии генов, регулирующих взаимодействие стволовых кроветворных клеток со стромальными элементами, ос-теобластной и сосудистой ниш у больных апластической анемией / Т.В.

38. Петрова, И.Н. Нифонтова, Д.А. Свинарева и др. // Вестник гематологии. 2007. - Т. 3, № 2. - С. 59-60.

39. Пономаренко, В.М. Нарушения межклеточной регуляции при апластиче-ской анемии / В.М. Пономаренко, В.И. Ругаль. // Гематология и трансфу-зиология. 1994. - Т. 39, № 1. - С. 26-29.

40. Рабсон А., Ройт А., Делвз П. Основы медицинской иммунологии: Пер. с англ. М.: Мир, 2006. - 320с.

41. Рейзис, А.Р. TTV-инфекция и заболевания системы кроветворения у детей / А.Р. Рейзис, Д.В. Литвинов, А.К. Дрондина и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2002. № 4. — С. 22-26.

42. Реук, В.Д. Цитологические особенности селезенки больных гипопласти-ческой и апластической анемией: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -1970. 12с.

43. Розанова, О.Е. Способность мононулкеаров периферической крови и костного мозга больных апластической анемией к продукции мультиколо-ниестимулирующего фактора интерлейкина-3 / О.Е. Розанова // Медицинская иммунология. 2005 - Т. 7, № 4. - С. 421-424.

44. Розанова, О.Е. Цитокинопосредованные аспекты иммунопатогенеза апластической анемии /О.Е. Розанова, Л.Н. Бубнова // Цитокины и воспаление. 2005. - Т. 4, № 4. - С.34-38.

45. Розанова, О.Е. Соотношение основных оппозитных цитокинов у больных апластической анемией в различные фазы заболевания: в рецидиве и ремиссии / О.Е. Розанова, Л.Н. Бубнова, К.М. Абдулкадыров // Вестник гематологии. 2007. - Т. 3, № 3. - С. 45-49.

46. Ругаль, В.И. Структурные особенности кроветворного микроокружения при тяжелой апластической анемии / В.И. Ругаль, В.М. Пономаренко, К.М. Абдулкадыров // Мед. акад. журн. 2004. - Т. 4, № 1. - С. 53-56.

47. Руководство по гематологии: В 3 т. Т.1 / Под ред. А.И. Воробьева; 3-е изд., перераб. и дополн. М.: Ньюдиамед, 2002. - 280с.

48. Руководство по гематологии: В 3 т. Т.З / Под ред. А.И. Воробьева; 3-е изд., перераб. и дополн. М.: Ньюдиамед, 2005. — 416с.

49. Смирнова, Е.А. Исследование эритроклазических кластеров в костном мозге больных апластической анемией / Е.А. Смирнова, Д.И. Бельченко, E.JI. Кривошеина // Педиатрия. 2002. - № 6. - С. 11-13.

50. Смирнова, Т.С. Строение и функции селезенки / Т.С. Смирнова, О.Д. Яг-муров // Морфология. 1993. - Т. 104, № 5-6. - С. 142-156.

51. Файнтшейн, Ф.Э. Проблема апластических и гипопластических анемий / Ф.Э. Файнштейн // Проблемы гематологии и переливания крови. 1966. — Т. 11., №6.-С. 3-11.

52. Фарманкулов, Х.К. Получение и применение стволовых клеток сиблингов больных острыми лейкозами и апластической анемией / Х.К. Фарманкулов, М.А. Махмудова, А.Х. Уринов и др. // Новое в гематологии и трансфузиологии. 2006. - Вып. 4. - С. 87-94.

53. Федоровская Н.А. Клинические, морфологические, иммунологические особенности и дифференцированная терапия гипопластической (апластической) анемии: дис. д-ра. мед. наук. Киров, 1986. - 316с.

54. Федоровская, Н.А. Современная программа терапии апластической анемии / Н.А. Федоровская, Ю.И. Югов // Актуальные вопросы современной медицины (Епифановские чтения). — 2003. С. 42-44.

55. Федоровская, Н.С. Способ ускоренной щадящей декальцинации трепано-биоптатов костного мозга / Н.С. Федоровская, Ю.И. Югов, Р.А. Щеголе-ва, Д.А. Дьяконов // Пермский медицинский журнал. 2007. - Т. 24., №3. -С. 73-75

56. Цуря, В.М. Сравнительная эффективность спленэктомии и ЦсА в терапии апластической анемии у детей / В.М. Цуря, А.Г. Румянцев // Вопр. гематологии, онкологии и ммуннопатологии в педиатрии. 2004. - Т. 3, № 2. -С. 22-25.

57. Шишина, Р.Н. Морфометрическая характеристика лимфоцитов при апластической анемии / Р.Н. Шишина, Д.Ф. Рахманова, С.Г. Потапова и др. // Гематология и трансфузиология. 2009. - Т. 54, № 2. - С. 19-22.

58. Ades, L. Long-term outcome after bone marrow transplantation for severe aplastic anemia / L. Ades, J.-Y. Mary, M. Robin et al. // Blood. 2004. -Vol. 103, No. 7. - P. 2490-2497.

59. Avery, D.T. BAFF selectively enhances the survival of plasmablasts generated from human memory В cells / D.T. Avery, S.L. Kalled, J.I. Ellyard et al. // J. Clin. Invest. 2003. - Vol. 112. - P. 286-297.

60. Beider, K. Involvement of CXCR4 and IL-2 in the homing and retention of human NK and NK T cells to the bone marrow and spleen of NOD/SCID mice / K. Beider, A. Nagler, O. Wald et al. // Blood. 2003. - Vol. 102, No. 6. - P. 1951-1958.

61. Brodsky, R. A. High-dose cyclophosphamide in aplastic anemia / R.A. Brodsky, R.J. Jones // Lancet. 2001. - Vol. 357, No. 9262. - P. 1128-1129.

62. Brodsky, R.A. Aplastic anemia / R.A. Brodsky, R.J. Jones // Lancet. 2005. -Vol. 365.-P. 1647-1656.

63. Buffet, P.A. Ex vivo perfusion of human spleens maintains clearing and processing functions / P.A. Buffet, G. Milon, V. Brousse et al. // Blood. 2006. -Vol. 107, No. 9. - P. 3745-3752.

64. Camitta, B.M. A prospective study of androgens and bone morrow transplantation for treatment of severe aplastic anemia / B.M. Camitta, E.D. Thomas, D.G. Nathan et al. // Blood. 1979. - Vol. 53. - P. 504-514.

65. Champlin, R.E. Bone marrow transplantation for severe aplastic anemia: a randomized controlled study of conditioning regimens / R.E. Champlin, W.S. Perez, J.R. Passweg et al. // Blood. 2007. - Vol. 109, No. 10. - P. 45824585.

66. Chan, K.W. A fludarabine-based conditioning regimen for severe aplastic anemia / K.W. Chan, C.K. Li, L.L. Worth et al. // Bone Marrow Transplantation.-2001.-Vol. 27.-P. 125-128.

67. Chen, J. Animal models for acquired bone marrow failure syndromes / J. Chen // Clinical Medicine and Research. 2005. - Vol. 3, No. 2. - P. 102-108.

68. Chen, L.L. Anatomy of germinal centers in mouse spleen, with special reference to "follicular dendritic cells" / L.L. Chen, J.C. Adams, R.M. Steinman // J. Cell Biology. 1978. - Vol. 77. - P. 148-164.

69. Chotivanich, K. Central role of spleen in malaria parasite clearance / K. Choti-vanich, R. Udomsangpetch, R. McGready et al. // J. Infect. Dis. 2002. -Vol. 185.-P. 1538-1541.

70. Choudhry, V.P. Pregnancy associated aplastic anemia a series of 10 cases with review of literature / V.P. Choudhry, M. Gupta, R. Kashyap et al. // Hematology. - 2002. - Vol. 7, No. 4. - P. 233-238.

71. Cloughley, R. Soft tissue infection with absidia corymbifera in a patient with idiopathic aplastic anemia / R. Cloughley, J. Kelehan, G. Corbett-Feeney et al. // Journal of Clinical Microbiology. February, 2002. - Vol. 40, No. 2. -P. 725-727.

72. Dubey, S. Expression of interferon-gamma and tumor necrosis factor-alpha in bone marrow T cells and their levels in bone marrow plasma in patients with aplastic amemia / S. Dubey, P. Shukla, S. Nityanand // Ann. Hematol. 2005. -No. 84.-P. 572-577.

73. Dufour, C. Genetic polymorphisms of CYP3A4, GSTT1, GSTM1, GSTP1 and NQOl and the risk of acquired idiopathic aplastic anemia in Caucasian patients / C. Dufour, J. Svahn, A. Bacigalupo et al. // Hematology journal. 2005. -Vol. 90, No. 8.-P. 1027-1031.

74. Ellyard, J.I. Antigen-selected, immunoglobulin-secreting cells persist in human spleen and bone marrow / J.I. Ellyard, D.T. Avery, T.G. Phan et al. // Blood. -15 May 2004.-Vol. 103, No. 10.-P. 3805-3812.

75. Ferguson, R. Accumulation of marginal zone В cells and accelerated loss of follicular dendritic cells in NF-кВ p50-deficient mice / R. Ferguson, R. Corley // J. Immunol. 2005. - Vol. 6, No. 8.

76. Frickhofen, N. Antithymocyte globulin with or without cyclosporin A: 11-year follow-up of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia / N. Frickhofen, H. Heimpel, J.P. Kaltwasser et al. // Blood. 2003. - Vol. 101, No. 4.-P. 1236-1242.

77. Fiireder, W. Evaluation of angiogenesis and vascular endothelial growth factor expression in the bone marrow of patients with aplastic anemia / W. Fiireder, M.-T. Krauth, W.R. Sperr et al. // American Journal of Pathology. 2006. -Vol. 168. -P. 123-130.

78. Guinan, E.C. Aplastic anemia: management of pediatric patients / E.C. Guinan // Hematology. 2005.

79. Hamaki, T. Successful allogeneic blood stem cell transplantation for aplastic anemia in a patient with renal insufficiency requiring dialysis / T. Hamaki, H. Katori, M. Kami et al. // Bone marrow transplantation. 2002. - Vol. 30, No. 3.-P. 195-198.

80. Hirano, N. Presence of anti-kinectin and anti-PMSl antibodies in Japanense aplastic anemia patients / N. Hirano, M.O. Butler, E.C. Guinan et al. // Br. J. Haematol. -2005. -No.128. P. 221-2213

81. Hirano, N. Autoantibodies frequently detected in patients with aplastic anemia / N. Hirano, M.O. Butler, M.C. von Bergwelt-Baildon et al. // Blood. -2003. -Vol. 102, No. 13.-P. 4567-4575.

82. Ismail, M. Combined immunocytochemistry and FISH: an improved method to study engraftment of accessory bone marrow stromal cells / M. Ismail, F.M. Gibson, K. Marks et al. // Clinical and Laboratory Haematology. 2002. — Vol. 24. - P. 329.

83. Issaragrisil, S. The epidemiology of aplastic anemia in Thailand / S. Issara-grisil, D.W. Kaufinan, T. Anderson et al. // Blood. 2006. - Vol. 107, No. 4 -P. 1299-1307.

84. Jiang, H. Regulation of immune responses by T cells / H. Jiang, L. Chess // NEJM.-2006.-Vol. 354, No. 11.-P. 1166-1176.

85. Kojima, S. Outcome of 154 patients with severe aplastic anemia who received transplants from unrelated donors: the Japan Marrow Donor Program / S. Ko-jima, T. Matsuyama, S. Kato et al. // Blood. 2002. - Vol. 100, No. 3. - P. 799-803.

86. Kook, H. Changes in T-cell receptor VB repertoire in aplastic anemia: effects of different immunosuppressive regimens / H. Kook, A. Risitano, W. Zeng et al. // Blood. 2002. - Vol. 99, No. 10. - P. 3668-3675.

87. Kruetzmann, S. Human immunoglobulin M memory В cells controlling streptococcus pneumoniae infections are generated in the spleen / S. Kruetzmann, M.M. Rosado, H. Weber et al. // Journal of Experimental Medicine. 2003. -Vol. 197, No. 7.-P. 939-945.

88. Lee, S.J. New approaches for preventing and treating chronic graft-versus-host disease/S.J. Lee//Blood.-2005.-Vol. 105, No. 11.-P. 4200-4206.

89. Leger, C.S. Hematopoietic stem cell transplantation: a primer for the primary care physician / C.S. Leger, T. J. Nevill // CMAJ. 2004. - Vol. 170, No. 10.

90. Liang, J. Mutations in telomerase catalytic protein in Japanese children with aplastic anemia / J. Liang, H. Yagasaki, Y. Kamachi et al. // Hematology Journal. 2006. - Vol. 91, No. 5.

91. Loiseau, P. DPB1 disparities contribute to severe GVHD and reduced patient survival after unrelated donor bone marrow transplantation / P. Loiseau, H. Esperou, M. Busson et al. // Blood. 2002. - Vol. 30, No. 8. - P. 497-502.

92. Maciejewski, J.P. Aplastic anemia: management of adult patients / J.P. Macie-jewski, A.M. Risitano // Hematology. 2005. - P. 110-117.

93. Mao, P. Sustained and stable hematopoietic donor-recipient mixed chimerism after unrelated cord blood transplantation for adult patients with severe aplastic anemia / P. Mao, Z. Zhu, H. Wang et al. // Eur. J. Haematol. 2005. - No. 75.-P. 430-435.

94. Marsh, C.W. Aplastic anemia: what's in the enviroment? / C.W. Marsh // Blood. 2006. - Vol. 107, No. 4. - P. 1250.

95. McCahon, E. The impact of Asian descent on the incidence of acquired severe aplastic anemia in children / E. McCahon, K. Tang, P.C.J. Rogers et al. // Br. J. Haematol.-2003.-Vol. 121.-P. 170.

96. McIlroy, D. Investigation of human spleen dendritic cell phenotype and distribution reveals evidence of in vivo activation in a subset of organ donors / D. Mcllroy, C. Troadec, F. Grassi et al. // Blood. 2001. - Vol. 97, No. 11. - P. 3470-3477.

97. Mebius, R.E. Structure and function of the spleen / RE. Mebius, G. Kraal // Nature Reviews Immunology. 2005. - Vol. 5. - P. 606-616.

98. Mohandas, N. Of mice and men: the voracious spleen / N. Mohandas // Blood. 2006. - Vol. 107. No. 9. - P. 3426.

99. Muir, K.R. The role of occupational and environmental exposures in the aetiology of acquired severe aplastic anaemia: a case control investigation / K.R. Muir, C.E.D. Chilvers, C. Harriss et al. // Br. J. Haematol. 2003. - Vol. 123, Issue 5.-P. 906.

100. Nakano, T. Aplastic anemia associated with initiation of nizatidine therapy in a hemodialysis patient / T. Nakano, T. Kuroiwa, Y. Tsumita et al. // Clinical and Experimental Nephrology. 2004. - Vol. 8, No. 2. - P. 160-162.

101. Ohga, S. Treatment responses of childhood aplastic anemia with chromosomal aberrations at diagnosis / S. Ohga, A. Ohara, S. Hibi et al. // Br. J. Haematol. -2002.-Vol. 118.-P. 313.

102. Peng, J. The TNF2 allele is a risk factor to severe aplastic anemia independent of HLA-DR / J. Peng, C. Liu, K. Zhu et al. // Human Immunology. 2003. -Vol. 64.-P. 896-901.

103. Perez, S.A. A potential role for hydrocortisone in the positive regulation of IL-15-activated NK-cell proliferation and survival / S.A. Perez, L.G. Mahaira, F.J. Demirtzoglou et al. // Blood. 2005. - Vol. 106, No. 1. - P. 158-166.

104. Phelan, C. Infliximab and serious hematologic events / C. Phelan, E. Wooltor-ton // CMAJ. 2004. - Vol. 171, No 9.

105. Picardi, M. Measurement of spleen volume by ultrasound scanning in patients with thrombocytosis: a prospective study / M. Picardi, V. Martinelli, R. Cian-cia et al. // Blood. 2002. - Vol. 99, No. 11. - P. 4228-4230.

106. Platanias, L.C. Interferon-inducible genes and aplastic anemia / L.C. Platanias // Blood. 2006. - Vol. 107, No. 1. - P. 2-3.

107. Radonic, A. Infections with human herpesvirus 6 variant В delay platelet en-graftment after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation / A. Radonic, O. Oswald, S, Thulke et al. //Br. J. Haematol. -2005. Vol. 131. -P. 480.

108. Rosenfeld, S. Antithymocyte globulin and cyclosporine for severe aplastic anemia / S. Rosenfeld, D. Follmann, O. Nunez et al. // JAMA. 2003. -Vol. 289,No. 9.-P. 1130-1135.

109. Scheinberg, P. Distinct EBV and CMV reactivation patterns following antibody-based immunosuppressive regimens in patients with severe aplastic anemia / P. Scheinberg, S.H. Fischer, L. Li et al. // Blood. 2007. - Vol. 109, No. 8.-P. 3219-3224.

110. Scheinberg, P. Treatment of severe aplastic anaemia with combined immunosuppression: anti-thymocyte globulin, ciclosporin and mycophenolate mofetil / P. Scheinberg, O. Nunez, C. Wu et al. // Br. J. Haematol. 2006. - Vol. 133. -P. 606.

111. Scheinberg, P. Retreatment with rabbit anti-thymocyte globulin and ciclosporin for patients with relapsed or refractory severe aplastic anaemia / P. Scheinberg, O. Nunez, N.S. Young // Br. J. Haematol. 2006. - Vol. 133. - P. 622.

112. Schmidt-Hieber, M. Efficacy of the interleukin-2 receptor antagonist basilixi-mab in steroid-refractory acute graft-versus-host disease / M. Schmidt-Hieber, T. Fietz, W. Knauf // Br. J. Haematol. 2005. - Vol. 130. - P. 586.

113. Singh, N.P. Aplastic anemia complicating systemic lupus erythematosus: successful management with cyclosporine / N.P. Singh, A. Prakash, D. Garg et al. // Rheumatology International. 2004. - Vol. 24, No. 1. - P. 40-42.

114. Slayton, W.B. The spleen is a major site of megakaryopoiesis following transplantation of murine hematopoietic stem cells / W.B Slayton, A. Georgelas, L.J. Pierce, K.S. Elenitoba-Johnson et al. // Blood. 2002. - Vol. 100, No. 12.-P. 3975-3982.

115. Socie, G. Granulocyte-stimulating factor and severe aplastic anemia a survey by the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) / G. Socie, J.-Y. Mary, H. Schrezenmeier et al. // Blood. 2007. - Vol. 109, No. 7.-P. 2794-296.

116. Solomou, E.E. T-bet, a Thl transcription factor, is upregulated in T cells from patients with aplastic anemia / E.E. Solomou, K. Keyvanfar, N.S. Young // Blood. 2006. - Vol. 107, No. 10.-P. 3983-3991.

117. Speck, B. Splenectomy as an ajuvant measure in the treatment of severe aplastic anemia / B. Speck, A. Tichelly, E. Widmer et al. // Br. J. Haematol. -1996.-Vol. 92.-P. 818.

118. Srivastava, B. Characterization of marginal zone В cell precursors / B. Srivastava, WJ. Quinn, K. Hazard et al. // JEM. 2005. - Vol. 202, No. 9. -P. 1225-1234.

119. Steiniger, B. The perifollicular and marginal zones of the human splenic white pulp : do fibroblasts guide lymphocyte immigration? / B. Steiniger, P. Barth, A. Hellinger // Am. J. Pathol. 2001. - Vol. 159, No. 2. - P. 501-512.

120. Steiniger, B. The three-dimensional structure of human splenic white pulp compartments / B. Steiniger, L. Rtittinger, P.J. Barth // Journal Histochem. Cy-tochem.-2003.-Vol. 51,No. 5.-P. 655-664.

121. Steiniger, B. The splenic marginal zone in humans and.rodents: an enigmatic compartment and its inhabitants / B. Steiniger, E.M. Timphus, P.J. Barth // Histochem. Cell Biol. 2006. - Vol. 126, No. 6. - P. 641-648

122. Steiniger, B. CD27+ В cells in human lymphatic organs: re-evaluating the splenic marginal zone / B, Steiniger, E.M. Timphus, R. Jacob et al. // Immunology. 2005. - Vol. 116, No. 4. - P. 429-442.

123. Takamatsu, H. Specific antibodies to moesin, a membrane-cytoskeleton linker protein, are frequently detected in patients with acquired aplastic anemia / H. Takamatsu, X. Feng, T. Chuhjo et al. // Blood. 2007. - Vol. 109, No. 6. -P. 2514-2520.

124. Tichelli, A. Pregnancy outcomes in women with aplastic anemia treated with immunosuppression / A. Tichelli, G. Socie, J. Marsh et al. //Annals of Internal Medicine. 2002. - Vol. 137, Issue 3. - P. 1-34.

125. Tsutsumi, Y. Analysis of T-cell repertoire and mixed chimaerism in a patient with aplastic anaemia after allogeneic bone marrow transplantation / Y. Tsutsumi, J. Tanaka, J. Sugita et al. // Br. J. Haematol. 2002. - Vol. 118.-P. 136.

126. Wang, Y. Identification of CD8-alpha CDllc -minus lineage phenotype-negative cells in the spleen as committed precursor of CD8-alpha+ dendriticcells / Y. Wang, Y. Zhang, H. Yoneyama et al. // Blood. 2002. - Vol. 100, : No. 2.-P. 569-577.

127. Weiss, L. A scanning electron microscopic study of the spleen / L. Weiss // Blood. 1974. - Vol. 43. - P. 665-691.

128. Weller, S. Human blood IgM "memory" В cells are circulating splenic marginal zone В cells harboring a prediversified immunoglobulin repertoire / S.Weller, M.C. Braun, B.K. Tan et al. // Blood. 2004. - Vol. 104, No. 12. -P. 3647-3654.

129. Wen, L. Association of B-l В cells with follicular dendritic cells in spleen / L. Wen, S.A. Shinton, R.R. Hardy et al. // J. Immunol. 2005. - Vol. 174. - P. 6918-6926.

130. Wintrobe's "Cliinical Hematology". 9th ed. / G. Richard Lee, T.C. Bithell, J. Foerster, J.W. Athenss, J.N. Lukens, pp.1378, 1993, Vol.1.

131. Wlodarski, M.W. Molecular strategies for detection and quantitation of clonal cytotoxic T cell responses in aplastic anemia and myelodysplastic syndrome / M.W. Wlodarski, L.P. Gondek, Z.P. Nearman et al. // Blood. 2006. Vol. 108, No. 8.-P. 2632-2641.

132. Yang, L. IFN-gamma negatively modulates self-renewal of repopulating human hemopoietic stem cells / L. Yang, I. Dybedal, D. Bryder et al. // J. Immunol. 2005. - Vol. 174. - P. 752-757.

133. Young, N.S. Acquired aplastic anemia / N.S. Young // Annals of Internal Medicine. 2002. - Vol. 136. - P. 534-546.

134. Young, N.S. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia / N.S. Young, R.T. Calado, P. Scheinberg // Blood: 2006. - Vol. 108, No. 8.-P. 2509-2519.

135. Zeng, W. Interferon-induced gene expression in CD34 cells: identification of pathologic cytokine-specific signature profiles / W. Zeng, A. Miyazato, G. Chen et al. // Blood. -2006. -Vol. 107, No. l.-P. 167-175.

136. Zimring, J.C. Immunization to minor histocompatibility antigens on transfused RBCs through crosspriming into recipient MHC class I pathways / J.C. Zim