Гигиеническое обоснование факторов риска внутришкольной среды здоровью школьников на разных этапах обучения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.07, кандидат медицинских наук Кувшинов, Михаил Валерьевич

• Кувшинов, Михаил Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кувшинов, Михаил Валерьевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ФАКТОРЫ ВНУТРИШКОЛЬНОЙ СРЕДЫ И ЗДОРОВЬЕ

ШКОЛЬНИКОВ (обзор литературы).

1.1. Качество внутришкольной среды в современных общеобразовательных школах.

1.2. Состояние здоровья современных школьников.

1.3. Влияние факторов внутришкольной среды на здоровье школьников.

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ВНУТРИШКОЛЬНОЙ

СРЕДЫ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ОБУЧЕНИЯ.

3.1. Принципы оценки санитарно-гигиенического обеспечения общеобразовательной школы.

3.2. Санитарно-гигиеническое обеспечение школ на основе бальных оценок

3.2.1. Эколого-гигиеническая характеристика микротерриторий обучения и проживания школьников.

3.2.2. Санитарно-гигиенические условия обучения школьников.

3.3. Применение интегральных оценок санитарно-гигиенического обеспечения.

3.4. Социально-гигиенические условия проживания и воспитания школьников.

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ШКОЛЬНИКОВ НА

РАЗНЫХ СТУПЕНЯХ ОБУЧЕНИЯ.

4.1. Заболеваемость школьников по данным обращаемости в детские поликлиники.

4.2. Изучение заболеваемости школьников по результатам углубленных медосмотров.

4.3. Изучение особенностей физического развития школьников.

4.4. Комплексная оценка состояния здоровья школьников.

ГЛАВА 5. ВЗАИМОСВЯЗИ ФАКТОРОВ ВНУТРИШКОЛЬНОЙ СРЕДЫ И

ЗДОРОВЬЯ ШКОЛЬНИКОВ.

5.1. Оценка взаимосвязей индивидуальных показателей состояния здоровья и среды обитания школьников.

5.2. Моделирование показателей состояния здоровья школьников и санитарно-гигиенического обеспечения общеобразовательных школ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гигиеническое обоснование факторов риска внутришкольной среды здоровью школьников на разных этапах обучения»

Актуальность проблемы

Сформировавшиеся негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков отражены в многочисленных публикациях [Сердюковская Г.Н., 1990; Усанова Е.П., 1997; Щеплягина Л. А., 1999; Шестакова В.Н.,2000; Кучма В.Р., 2002; Сухарев А.Г., 2004 и др.]. Всероссийская диспансеризация 2002 года также выявила снижение доли здоровых детей с одновременным увеличением удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Патологическая пораженность школьников увеличивается от 1-го класса к 11-му на 49%, достигая максимума у учащихся 6-х классов [Онищенко Г.Г., Баранов А.А., Кучма В.Р., 2004], в 2 раза снижается доля абсолютно здоровых и в 1,5 раза увеличивается доля хронически больных детей [Кучма В.Р., Вишневецкая Т.Ю., Макарова А.Ю., 2001].

Проблема формирования здоровья детей и подростков в условиях школьной микросреды не является новой. Уже не одно десятилетие гигиенисты ищут пути оптимизации внутришкольной среды в разных социально-экономических условиях, на фоне неоднократных реформ системы образования. Принципы гигиенического нормирования среды развития, сформулированные С.М. Громбахом и Е.И. Кореневской в 1967 г., способствовали активному изучению влияния различных факторов внутришкольной среды на здоровье школьников [Сухарев А.Г., 1982; Эльковская Е.А., 1983; Маймулов В.Г., 1991; Щеплягина Л.А., 1999; Мокеева М.М., 1999; Машдиева М.С., 2003 и др.]. В последнее десятилетие реформирование системы образования происходит на фоне старения материально-технической базы школ, нарушений систем горячего питания, медицинского обеспечения школьников и др., что не способствует улучшению здоровья учащихся [Ястребов Г.Г. и соавт., 1997; Подунова Л.Г. и соавт., 1997; Безруких М.М., 1998; Ямщикова Н.Л., 1999]. Активное внедрение новых педагогических технологий приводит к интенсификации учебного процесса, что не всегда гигиенически оправдано [Макарова В.И. и соавт., 1997; Кучма В.Р. и соавт., 1998; Федотова JI.A., 1999; Степанова М.И., 2000].

Системный подход к гигиенической оценке факторов окружающей среды является более целесообразным, так как комплексное воздействие социально-гигиенических, медико-биологических, экологических факторов может приводить как к укреплению здоровья, так и к его ухудшению, то есть являться факторами риска [Сердюковская Г.Н., 1979; Баранов А.А., Матвеева Н.А., Куз-мичев Ю.Г., 1989; Вельтищев Ю.Е., 1994]. Впервые детальный анализ системы «окружающая среда - здоровье детей» с использованием факторного анализа применен в научных исследованиях Г.Л. Туровца (1986 г.). Это направление получило дальнейшее развитие в работах Маймулова В.Г. (1995 г.), Якубовой И.Ш. (1995 г.), Котовой Н.В. (1996 г.), Суворовой А.Н. (1998 г.), Сухарева А .Г. (1999 г.), Зориной И.Г. (2002 г.).

В то же время проблема выявления объективно существующих качественных и количественных зависимостей уровня здоровья школьников от интенсивности воздействия комплекса факторов внутришкольной среды сохраняет актуальность, учитывая, что основная масса школ функционируют на основе минимальных гигиенических регламентов к большинству средовых факторов.

Цель исследования

Выявление и обоснование факторов риска на основе причинно-следственных связей между факторами внутришкольной среды и состоянием здоровья школьников на разных этапах обучения.

Задачи исследования

1. Разработать экспертные оценки санитарно-гигиенического обеспечения общеобразовательной школы на разных этапах обучения с использованием разных градаций гигиенических регламентов.

2. Провести углубленное изучение санитарно-гигиенических условий обучения и воспитания школьников.

3. Осуществить комплексную оценку состояния здоровья городских школьников по результатам углубленного медицинского осмотра и выкопировки данных о трехлетней обращаемости.

4. Провести анализ связей в системе: индивидуальные показатели состояния здоровья каждого школьника — санитарно-гигиенические и социально-гигиенические условия среды обитания с использованием методов многомерной статистики.

5. Провести моделирование показателей санитарно-гигиенического обеспечения и состояния здоровья школьников с использованием методов многомерной статистики.

Научная новизна.

• Разработана унифицированная методика, позволяющая оценивать санитарно-гигиеническое обеспечение школы на различных ступенях обучения. В основу создания методики положены принципы не только минимальных, а допустимых и оптимальных гигиенических норм;

• Статистически значимые модели причинно-следственных связей между показателями здоровья учащихся и условиями среды обитания позволили обосновать приоритетные факторы внутришкольной среды с возможностью прогнозирования развития изменений в состоянии здоровья школьников.

Научно-практическая значимость Диссертационное исследование выполнено в рамках межкафедральной темы «Медико-экологический мониторинг здоровья городских школьников» (шифр 208.002.02), которая, в свою очередь, является фрагментом темы «Эко-лого-гигиеническое обоснование системы управления здоровьем отдельных групп населения» (шифр 208.002.01.).

Разработана система формализованных оценок, регламентирующих санитарно-гигиенические показатели деятельности общеобразовательной школы на разных этапах обучения; на основе индикаторных показателей внутришкольной среды предложена методика оценки УСГО школы на разных ступенях обучения; создано программное обеспечение, позволяющее автоматизировать процесс формирования и обработки базы данных санитарно-гигиенического обследования, выявлены приоритетные факторы риска внутришкольной среды здоровью школьников, а также органы и системы, более других чувствительные к действию факторов; определен риск ухудшения и резерв улучшения здоровья школьников на основе выявленных прогностических тенденций; на фоне увеличившейся интенсивности учебного процесса при сохраняющихся минимальных нормативах материальной базы школ требуется усиление контроля со стороны ЦГСЭН за всеми критериями СГО. Внедрение

1. Информационное письмо «Определение санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений», 29 с. (утверждено Представителем Министерства здравоохранения РФ в Приволжском федеральном округе 11 октября 2004).

2. Результаты работы использованы при подготовке учебника «Гигиена и экология человека». -М.: Издательство «Академия» под редакцией д.м.н. профессора зав. кафедрой общей гигиены и экологии Матвеевой Н.А. (2004г.)

3. Результаты работы использованы для принятия управленческих решений по здоровью учащихся через оптимизацию среды обитания в деятельности ГОУ «Лицей (Центр одаренных детей)».

4. Материалы диссертации реализованы в учебном процессе кафедры общей гигиены и экологии, а также кафедры гигиены медико-профилактического факультета НижГМА.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VI Международном конгрессе по математическому моделированию (Н.Новгород, 2004г.); Республиканской с международным участием научно-практической конференции, посвященной 60-летию Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова и Всероссийским дням защиты от экологической опасности (Рязань, 2004г.); III Международном форуме

Великие реки» (Н.Новгород, 2003г.); Международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2003г.); Первом Всероссийском Конгрессе «Медицина детям» (Н.Новгород, 2003г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Социально-гиигенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения» (Н.Новгород, 2002); Всероссийской конференции с международным участием «Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы» (Москва, 2002).

Положения, выносимые на защиту:

1. Состояние здоровья школьников и условия санитарно-гигиенического обеспечения внутришкольной среды ухудшаются в динамике обучения от младшей ступени к старшей.

2. При изучении системы «внутришкольная среда — здоровье школьников» целесообразно создание двух вариантов базы данных: персонифицированной с индивидуальными показателями состояния здоровья и с групповыми оценками здоровья школьников.

3. Моделирование взаимодействий в системе «внутришкольная среда - здоровье школьников» позволяет с высокой степенью достоверности определять диапазон потенциального варьирования показателей состояния здоровья в зависимости от изменчивости критериев санитарно-гигиенического обеспечения.

Заключение диссертации по теме «Гигиена», Кувшинов, Михаил Валерьевич

110 выводы

1. Методика экспертных оценок санитарно-гигиенического обеспечения школы на разных этапах обучения включает 40 качественных и 9 количественных параметров внутришкольной сред^ь отобранных по принципам информативности и доступности для исследования с оценкой параметров по пятибалльной шкале. Предложены интегральные оценки критериев СГО с вычислением УСГО школы.

2. Широкое варьирование внутри одного учреждения качества критериев СГО от отличных до неудовлетворительных определяет необходимость дифференцированной оценки СГО на разных ступенях обучения. Внутришкольная среда более благоприятна для учащихся младших классов, качество ее снижается при переходе к предметному обучению, в основном, из-за увеличения несоответствия недельной учебной нагрузки гигиеническим требованиям.

3. Ухудшение здоровья школьников по мере обучения в школе происходит из-за увеличения на 76% уровня хронической заболеваемости, к старшей ступени по сравнению с начальной в 3,4 раза возрастает доля детей с тремя и "более хроническими заболеваниями. В целом распространенность заболеваний по данным медосмотров возрастает в динамике обучения на 7,2%. На 22% увеличивается доля детей с хроническими заболеваниями разной степени компенсации, достигая к старшей ступени 78%. Доля детей с нормальным физическим развитием составила 50% - 57%. За период обучения почти в 2 раза увеличивается количество детей с повышенной и высокой массой тела. Выявлены неблагоприятные тенденции функциональных гемодинамических показателей при увеличении учебного стажа: в семь раз возрастает доля учащихся с высокими и очень высокими показателями САД, в 3 раза - доля детей с высокими и очень высокими показателями ДАД, в 1,7 раза увеличивается представительство детей с тахикардией.

4. Изучение с помощью многомерного факторного анализа системы «внутри-школьная среда - здоровье школьников» позволило выявить отдельные составляющие санитарно-гигиенического благополучия. Первая из них объединила показатели САД и ДАД с критериями СГО: организацией учебного процесса, качеством учебных помещений, организацией питания. Вторая составляющая представлена теми же критериями СГО и показателем частоты сердечных сокращений. Функциональные гемодинамические показатели являются индикаторами качества санитарно-гигиенического обеспечения учреждения.

5. При анализе связей в системе «внутришкольная среда - здоровье школьников» получены статистически значимые модели показателей заболеваемости в зависимости от качества критериев СГО. Вклад факторов в обсуждаемые показатели здоровья от 9% до 55% обусловлен корреляционными связями средней и умеренной силы.

6. Выявлены приоритетные факторы риска внутришкольной среды здоровью школьников: организация учебного процесса, эколого-гигиеническая характеристика месторасположения участка школы, физическое воспитание. Приоритетность организации учебного процесса в перечне факторов риска обусловлена несоответствующей гигиеническим требованиям учебной нагрузкой. Расширяется перечень органов и систем, испытывающих неблагоприятное влияние условий обучения: костно-мышечная, нервная, пищеварительная и эндокринная системы, а также органы зрения.

7. Прогнозирование показателей состояния здоровья в зависимости от изменчивости критериев СГО позволило с высокой степенью достоверности определить диапазон их потенциального варьирования. Коррекция организации учебного процесса и эколого-гигиеническое оздоровление микросреды школы на жилой территории могут привести к снижению уровня патологической пораженности на 25%, коррекция медицинского обеспечения и эколого-гигиеническое оздоровление микросреды позволят снизить уровень МФО на 17%, а коррекция одной лишь учебной нагрузки - на 14%. Оптимизацию параметров школьной микросреды следует рассматривать как приоритетный фактор управления здоровьем учащихся.

112

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Школьная микросреда - это сложный, многофакторный комплекс от условий размещения учреждения на территории населенного пункта до организации учебного процесса.

Существует несколько методик оценки качества условий обучения. Традиционная методика Госсанэпиднадзора не предполагает глубокого изучения всех факторов внутришкольной среды и детального дифференцирования учреждений на группы в зависимости от степени благополучия. Методология комплексной оценки условий воспитания и обучения детей и подростков, созданная А.Г. Сухаревым и соавторами, включает глубокую проработку 108 факторов образовательной среды с последующим отнесением учреждения к одной из шести групп в зависимости от степени риска возникновения изменений в состоянии здоровья детей. Однако, на наш взгляд, недостатком данной методики является с одной стороны значительный объем необходимых исследований, а с другой - упрощенное толкование градаций критериальных признаков: «соответствует», «не соответствует» и «частично соответствует». Вторым недостатком методики является унификация для дошкольных и школьных образовательных учреждений, так как школа является информационно гораздо более насыщенным объектом, что затрудняет их оценку по одним и тем же критериям.

Созданная нами методика лишена этих недостатков: включает 49 гигиенических параметров, необходимых и достаточных для детального анализа внутришкольной среды. Пять градаций каждого параметра с подробным описанием позволяют дать более точную оценку качества внутришкольной среды.

Условия обучения в начальной, средней и старшей школе существенно различаются по состоянию учебных помещений, организации питания, режиму обучения, величине учебной нагрузки и пр. Достаточно часто явление, когда школа расположена в разных зданиях, отличающихся разным качеством внутришкольной среды. Поэтому сочли целесообразным детализировать оценку

СГО для каждой ступени обучения с вычислением средней итоговой оценки для всего учреждения.

Реформирование образования и резко возросшая интенсификация образовательного процесса диктуют необходимость пересмотра существующих гигиенических регламентов и перехода от минимально приемлемых к допустимым и оптимальным условиям обучения. Таким образом, сочли целесообразным при разработке градаций заложить несколько завышенные по сравнению с СанПиНом требования.

Проведенное санитарно-гигиеническое обследование позволило получить представление о качестве внутришкольной среды. Базируясь на принципах допустимых и оптимальных гигиенических нормативов, сформулировали перечень приоритетных проблем условий обучения:

• значительный период эксплуатации школьных зданий. Ежегодное увеличение количества автотранспортных средств на дорогах города превращает даже внутриквартальные проезды в дороги с интенсивным движением. Поэтому варианты размещения некоторых образовательных учреждений, допустимые в период их. строительства 15-20 лет назад, в данное время нельзя считать удовлетворительными. По этой же причине следует признать неудачным с гигиенической точки зрения объемно-планировочное решение школьных зданий-. Длительный срок эксплуатации при отсутствии капитального ремонта привел к износу конструкции и коммуникаций;

• состояние учебных помещений: недостаточные площади, некачественная внутренняя отделка, состояние учебной мебели, обусловленное ее ветхостью, нестандартными размерами, недостаточным числом разных размеров; отсутствие организации- рассаживания учащихся 2-3-й ступеней обучения; низкое качество искусственного освещения, особенно в кабинетах и лабораториях, обусловленное использованием нерационального типа светильников — ламп накаливания, а также наличие неработающих светильников;

• неудовлетворительная организация учебно-воспитательного процесса: отсутствие «ступенчатого» режима обучения в 1-х классах, отсутствие больших перемен для приемов пищи, сокращение длительности перемен, достигающее 5-минутных перерывов между уроками, значительное превышение недельной учебной нагрузки на учащихся 2-й и особенно 3-й ступеней обучения, нерациональное расписание уроков с позиции суточной и недельной динамики работоспособности;

• низкое качество физического воспитания: нерациональное расположение уроков физкультуры в расписании, отсутствие занятий с детьми специальной группы здоровья, недостаточное число спортивных секций, отсутствие достаточного арсенала форм физического воспитания, низкая моторная плотность урока, низкий прирост пульса.

Данные проблемы, выявленные в нашем исследовании, согласуются с результатами других авторов [31; 32; 37; 42; 46; 47; 66; 70; 73; 79; 81; 101; 105; 109; 115; 132]. Однако хотелось бы отметить, что далеко не все факторы внутришкольной среды оценили в «1» или «2» балла. Состояние некоторых параметров можно охарактеризовать как относительно благополучное. То есть, санитарно-гигиеническое обеспечение школ носит «мозаичный» характер, что было показано в исследовании Н.В. Котовой (1996 г.). Сравнительный анализ школ по отдельным гигиеническим параметрам также выявил высокую вариабельность оценок.

По каждому блоку показателей, объединенных сходным действием на организм учащихся, провели расчет интегральных показателей качества СГО. Таким образом, получили 11 критериев СГО, характеризующих все фрагменты внутришкольной среды.-Выявили, что в пределах одного учреждения качество критериев СГО варьировало от отличного до неудовлетворительного. Состояние параметров внутришкольной среды, при котором низкое качество одних взаимокомпенсируется другими, обусловило картину распределения учреждений (в целом) по уровню СГО: нет ни одной школы с отличными условиями обучения; в двух школах условия признаны хорошими, в 8 - удовлетворительными. Отсутствие объектов с неудовлетворительными условиями объясняется эффективными действиями специалистов Госсанэпиднадзора, проводящих ежегодный прием школ перед началом учебного года. Отличный уровень СГО -это цель, к которой следует стремиться и которой невозможно достичь, руководствуясь принципом минимальных гигиенических норм.

Сравнительный анализ критериев СГО на различных этапах обучения показал, что на средней и старшей ступенях появляется по одной школе с неблагоприятными условиями обучения, причем на средней ступени лишь в одном учреждении условия оценили как хорошие. Таким образом, в более неблагоприятных условиях оказываются учащиеся 5-9 классов, составляющие самый значительный контингент школьников.

Изучили режим дня школьников разных ступеней обучения, как приоритетный социальный фактор, подлежащий гигиенической регламентации. Многими авторами подчеркивается, что выполнение режимных моментов в той или иной степени сопряжено с особенностями обучения в школе. Выявлены типичные недостатки режима дня, которые согласуются с результатами исследований, посвященных данной проблеме [41; 62; 134]:

• чрезмерная продолжительность подготовки домашнего задания;

• чрезмерная продолжительность просмотра телевизионных передач;

• сниженная продолжительность ночного сна;

• недостаточная длительность пребывания на открытом воздухе;

• преобладание пассивных видов деятельности в структуре отдыха, в основном связанных с нахождением около телевизора или монитора;

• низкая двигательная активность - большинство учащихся не делают утренней зарядки; около 50% не занимаются в спортивных секциях.

Хуже всего выполняют гигиенические рекомендации учащиеся начальных классов. В большей степени эта проблема касается продолжительности ночного сна, что также подтверждается некоторыми авторами [41].

Приоритетной составляющей системы «окружающая среда - человек» является здоровье. Выявлены особенности состояния здоровья школьников на разных этапах обучения.

Распространенность заболеваний по данным обращаемости составила 1552,9+37,7%о, что согласуется с данными литературы [110; 136], согласно которым заболеваемость находится в диапазоне 1300-1800%о. В структуре обращаемости традиционно преобладали болезни органов дыхания (65%). На 2-4 местах находятся болезни органов пищеварения, травмы и инфекционные заболевания соответственно. В целом доля часто болевших детей составила 11,8%, а индекс здоровья 30,7%. Однако, в нашем исследовании не выявлено статистически значимых отличий в уровнях заболеваемости и распределении школьников по кратности обращений по ступеням обучения. Известно, что с возрастом обращаемость детей снижается, однако возможно, что ухудшение здоровья и появление хронических заболеваний у учащихся старших классов заставляет их обращаться за медицинской помощью также часто;

Уровень патологической пораженности по данным углубленного медицинского осмотра составил 5104,2±31,9%о, из которых 3850,3±25,9%о пришлись на морфофункциональные нарушения (МФО) и 1253,9±19,0%о на хронические заболевания. В исследованиях других авторов зарегистрированы несколько меньшие показатели от 2600%о до 3500%о [8; 11; 96; 111]. Мы объясняем более высокие показатели заболеваемости детальным медицинским осмотром, проведенным бригадой высококвалифицированных специалистов, а также широким перечень исследований. Также на наш взгляд, некоторые расхождения в реУ зультатах могут быть вызваны неоднозначной трактовкой определенных состояний организма, вызванные недавним переходом на МКБ 10-го пересмотра. Однако всеми специалистами отмечается резко возросшее число морфофунк-циональных расстройств, превалирующих в структуре патологической пораженности. В структуре патологической пораженности лидирующее место заняли болезни пищеварительной системы, костно-мышечной системы, органов дыхания и эндокринной системы. Этот же перечень приоритетных классов болезней встречается в разных сочетаниях и при анализе литературы [8; 16; 70; 111; 116; 119; 144]. Однако в структуре хронической патологии ведущее место принадлежит заболеваниям костно-мышечной системы. Обращает на себя внимание второе ранговое место хронических болезней нервной системы. Исследования, проведенные в 2000-2001 гг. В.Р. Кучмой, А.А. Барановым и совт., выявили лидирующее положение в структуре хронической патологии этих же классов заболеваний.

Уровень патологической пораженности к старшей ступени достоверно увеличился по сравнению с младшей на 7,2% (р<0,0001), однако, уровень хронической заболеваемости с увеличением учебного стажа достоверно вырос на 76% (р<0,001).

По всем заболеваниям, имеющим наибольшее представительство в структуре заболеваемости школьников, учащиеся среднего и старшего звена имеют более высокие показатели патологической пораженности и хронической заболеваемости, чем учащиеся младших классов. Причем структура заболеваемости с увеличением учебного стажа практически не изменялась, то есть превалирующие виды патологии (болезни органов пищеварения, костно-мышечной, нервной, эндокринной систем) сохраняли свою значимость на протяжении всего периода обучения.

Ухудшение состояния здоровья школьников в динамике обучения не вызывает удивления, так как длительное комплексное неблагоприятное влияние факторов окружающей среды не может быть безразлично для организма. Представляется важным факт неизменности структуры заболеваемости, то есть приоритетные виды патологии формируются уже на дошкольном этапе.

С возрастанием учебного стажа увеличивалась доля детей с повышенной и высокой массой тела и снижалась доля детей с пониженной и низкой массой тела; среди учащихся старших классов по сравнению с младшими в 3 раза чаще встречались дети с высокими и очень высокими показателями ДАД в соответствии со шкалой центильных оценок, в 7 раз чаще - дети с высокими и очень высокими значениями САД, в 1,7 раз чаще - дети с тахикардией.

Установление итоговой группы здоровья является следствием всех предыдущих этапов исследования. Доля школьников 1 группы здоровья достоверно не изменялась на протяжении всего периода обучения, составив 0,3% 0,5% и 0,74% в начальной, средней и старшей школе соответственно. В связи с незначительным представительством здоровых детей на всех этапах обучения сочли целесообразным объединить их со школьниками 2 группы здоровья. Таким образом, доля учащихся с функциональными и некоторыми морфологическими отклонениями достоверно уменьшается от ступени-к ступени. Вместе с тем неуклонно возрастает представительство учащихся с хроническими заболеваниями различной степени компенсации, достигая к старшим классам 78%. Данные результаты в целом отражают реальную ситуацию состояния здоровья школьников.

Так как, состояние здоровья учащихся с переходом от ступени к ступени прогрессивно ухудшается, то условия внутришкольной среды при низком их качестве следует рассматривать в качестве факторов риска здоровью учащихся и необходимо их дифференцировать по приоритетности влияния, что и явилось предметом настоящего исследования.

С целью анализа причинно-следственных связей в системе «внутришко-льная среда - здоровье школьников» применили два различных методических приема. На первом этапе изучили взаимосвязи индивидуальных показателей состояния здоровья и условий среды.

Применили факторный анализ для поиска объективно существующих скрытых взаимосвязей между здоровьем школьников и условиями среды обитания. Получили 10 факториальных комплексов, объясняющих 61% общей дисперсии. Условия среды и показатели состояния здоровья не образовали одну совокупность, о чем свидетельствует отсутствие единого генерализирующего фактора.

Факторный анализ позволил выделить лишь отдельные составляющие санитарно-гигиенического благополучия, которые трактовали как «морфо-функциональная адаптация» школьников к условиям школьной микросреды и фактор «вегетативная регуляция». Термин «адаптация» в данном случае рассматривали как универсальный механизм взаимодействия организма ребенка с постоянно меняющейся окружающей средой. Эти факториальные комплексы, образованные критериями СГО и функциональными гемодинамическими показателями, характеризуются: 1) обратным характером связи между показателями гемодинамики и параметрами внутришкольной среды — состояние учебных помещений, организация учебного процесса, организация питания. Следовательно, ухудшение условий и организации обучения способствует формированию гипертензий и тахикардий у учащихся, 2) напряжением механизмов адаптации и вегетативной регуляции с увеличением учебного стажа. Фактор «вегетативная регуляция» имел значимую корреляцию с числом жалоб со стороны сердечнососудистой системы. Более высокими факторными нагрузками среди условий обучения в обоих случаях характеризовалась организация учебного процесса.

Фактор, включивший число МФО и ХЗ, а также «индекс патологической пораженности» интерпретировали как «патологическая пораженность» школьников. Образующие его показатели находятся между собой в определенных взаимоотношениях: с возрастанием ступени обучения происходит увеличение индекса патологической пораженности или «индекса нездоровья» при повышении числа хронических заболеваний и снижении морфофункциональных отклонений, что отражает переход донозологических состояний в сформировавшуюся патологию. Большая доля детей в начальной школе имеют 3-5 МФО, в средней и старшей ступени их представительство достоверно снижается на 4,5% (р<0,05), уменьшается доля детей, имеющих более 5 МФО (р<0,01). Среди учащихся младших классов большинство имеет 1-3 хронических заболевания, к средней ступени их доля возрастает на 7% (р<0,0001), а к старшей — на 12% (р<0,0001). А доля школьников, имеющих более 3 заболеваний, увеличивается в динамике обучения в 3,4 раза (р<0,05). Таким образом, индекс патологической пораженности увеличивается не только из-за вовлечения в патологический процесс других органов и систем, но в основном, за счет перехода функциональных изменений в хронические.

Необходимо отметить также наличие биполярного фактора, образованного критериями СГО с различными знаками, который интерпретировали как мозаичность» качества внутришкольной среды, что свидетельствует о про-блемности обеспечения в школе гигиенических нормативов.

Анализ литературы показал, что работы с применением факторного анализа для изучения системы «внутришкольная среда - здоровья школьников» редки, что затрудняет интерпретацию полученных результатов. Впервые этот метод был применен Н.А. Матвеевой (1985 г.) для анализа морфофункциональных показателей и состояния здоровья школьников. Большинство факториаль-ных комплексов, полученных в нашем исследовании, согласуются с результатами исследования Н.В. Котовой (1996 г.), однако полученные нами элементы санитарно-гигиенического благополучия, являющиеся индикаторами качества внутришкольной среды, представляют научную новизну. Проведенный М.М. Мокеевой (2002 г.) факторный анализ также не выявил единого факториального комплекса, объединившего условия обучения и показатели состояния здоровья.

Логическая интерпретация факторного анализа базируется на уровнях корреляционных связей до 0,3, что позволяет говорить о тенденциях ухудшения состояния здоровья под влиянием условий обучения. Благодаря большой выборке, эти утверждения статистически обоснованы. Причина, видимо, в том, что состояние здоровья индивидов в данном виде системного анализа многова-риантно, в то время как условия обучения более однотипны. Вторая возможная причина в том, что значительное количество детей поступают в школу с нарушениями в здоровье, которые в дальнейшем усугубляются в гигиенически неадекватных условиях. Структура патологической пораженности в течение всего периода обучения существенно не меняется, следовательно, значимость школьно обусловленной патологии высока как в начальной, так и в старшей ступени обучения.

Поэтому, сочли необходимым применить множественный корреляционно-регрессионный анализ для поиска взаимосвязей между групповыми характеристиками здоровья и условиями внутришкольной среды. Проведенный корреляционный анализ позволил выявить показатели состояния здоровья, информативно отражающие качество внутришкольной среды при величине г в диапазоне от 0,35 до 0,67. Этот анализ позволил утверждать, что групповые оценки состояния здоровья, такие как уровни патологической пораженности и заболеваемости по обращаемости, индекс здоровья, физическое развитие лучше, чем индивидуальные отражают качество внутришкольной среды.

Результаты анализа позволили утверждать, что организация учебного процесса является приоритетным фактором риска внутришкольной среды здоровью учащихся, так как характеризуется более высокой корреляционной связью и сочетается с высокими значениями артериального давления и ЧСС у учащихся (7 и 8 центильные интервалы), увеличением доли школьников с хроническими заболеваниями, повышенным уровнем патологической пораженности. Фактор экологического неблагополучия связан с увеличением представительства учащиеся с низкой массой тела и повышенным уровнем патологической пораженности и МФО. Неблагоприятный воздушно-тепловой и световой режим, вызывающий напряжение систем терморегуляции и создающий повышенную нагрузку на зрительный аппарат, коррелирует с высокими значениями артериального давления.

Изучили влияние факторов внутришкольной среды на распространенность МФО и ХЗ по каждому классу МКБ-10. Выявили приоритетные риск-факторы внутришкольной среды: организация учебного процесса, физическое воспитание и месторасположение школьного участка.

Организация учебного процесса является фактором риска возникновения патологии костно-мышечной, нервной системы, органов пищеварения, зрения. Физическое воспитание и эколого-гигиеническая характеристика расположения участка школы влияют на распространенность патологии эндокринной системы, расстройств питания и инфекционных болезней.

Методом множественного регрессионного анализа изучили изменчивость показателей состояния здоровья в зависимости от изменчивости критериев СГО. Элиминировав статистически незначимые и мультиколлинеарные факторы, получили пакет статистически высоко значимых моделей с долей вклада от 9,3 до 55%.

Вывили, что приоритетность организации учебного процесса как фактора риска обусловлена несоответствующей гигиеническим требованиям учебной нагрузкой и ее распределением в течение .дня и недели — у 55% школьников уровень хронических заболеваний является функцией степени несоблюдения гигиенических требований к величине недельной учебной нагрузки.

При крайней степени несоблюдения требований к величине недельной учебной нагрузки уровень хронической заболеваемости прогнозируется до 2467,4%о, что почти в 2 раза выше фактического. Это диктует необходимость гигиенической оптимизации, регламентации образовательных нагрузок, рационализации учебного расписания. Особенно актуальна эта задача применительно к учащимся второй и третьей ступеней обучения с наибольшей учебной нагрузкой.

Модели позволяют с высокой степенью достоверности прогнозировать уровень распространенности конкретных видов патологии в зависимости от качества критериев СГО. Это дает возможность целенаправленно управлять здоровьем учащихся через оптимизацию параметров школьной микросреды.

Концепция факторов риска - это новая ступень в развитии медицины как науки и в первую очередь - науки профилактической [124]. К сожалению пока еще недостаточно работ, посвященных выявлению и количественной оценке факторов риска внутришкольной среды с использованием математических и статистических методов [20; 59; 95; 140; 143]. Большинство исследований посвящено выявлению факторов риска конкретной патологии, причем акцент делается на социальные и генетические. Наше исследование, включившее детальный анализ взаимосвязей между показателями состояния здоровья школьников и условиями внутришкольной среды на разных этапах обучения, вносит вклад в развитие концепции факторов риска здоровью в образовательных учредениях.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кувшинов, Михаил Валерьевич, 2004 год

1. Аветисян, Л.Р. Изучение влияния повышенной учебной нагрузки на состояние здоровья учащихся / Л.Р. Аветисян, С.Г. Кочарова // Гигиена и санитария. 2001. - №6. - С. 48 - 49.

2. Азыдова, Г.В. Роль условий обучения в образовательных учреждениях в формировании здоровья школьников / Г.В. Азыдова // Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы: Мат. всеросс. конф. с междунар. участием. М., 2002. - С. 27 - 29.

3. Акиньшин, В.И. Состояние здоровья учащихся Белгородской области и факторы риска / В.И. Акиньшин, И.Г. Винжего, К.Д. Никитин // Современные проблемы педиатрии: Материалы VIII съезда педиатров России. М., 1998. -С. 112-113.

4. Алифанова, Л.А. Здоровье школьников и их конституциональное развитие при различной организации учебно-познавательной деятельности в школе / Л.А. Алифанова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2002. - №1. - С. 36 - 39.

5. Бабаджанов, А.С. О влиянии загрязненного атмосферного воздуха на состояние здоровья детей / А.С:-'Бабаджанов // Мед. журнал Узбекистана. -1989.-№5.-С. 29-32.

6. Баранов, А.А. Здоровье детей России: научные и организационные приоритеты / А.А. Баранов // Российский педиатрический журнал. 1999. - №4. -С. 5-7.

7. Баранов, А.А. Федеральная целевая программа «Здоровый ребенок» (проект) / А.А. Баранов, J1.A. Щеплягина, JT.M. Сухарева // Российский педиатрический журнал. 2000. - №1. - С. 5 - 8.

8. Бережков, Л.Ф. Состояние здоровья как гигиеническая проблема / Л.Ф. Бережков // Состояние здоровья детей дошкольного и школьного возраста и факторы, его определяющие. М., 1991. - С. 5 - 10.

9. З.Большаков, A.M. Оценка управления рисками влияния окружающей среды на здоровье населения / A.M. Большаков, В.Н. Крутько, Е.В. Пуцилло. М.: Эдиториал УРСС, 1999. - 256 с.

10. Боровиков, В. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов / В. Боровиков. — СПб.: Питер, 2001. — 656 с.

11. Быков, Е.В. Состояние отдельных показателей здоровья учащихся школы крупного города в зависимости от образа жизни / Е.В. Быков // Физиология человека.-2001.-Т. 27.-№1. С. 142-144.

12. Валеева, Э.Р. Заболеваемость школьников г. Казани / Э.Р. Валеева // Здоровье населения и среда обитания. 2002. -№10. - С. 20 - 23.

13. Вельтищев, Ю.Е. Экологически детерминированная патология детского возраста / Ю.Е. Вельтищев II Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1996.-№2.-с. 5-12.

14. Влияние условий освещения при зрительной работе на развитие нарушений функции зрения у школьников / О.Н. Савельев, А.А. Балтенкова, Н.П. Долгая и др. // // Гигиена и санитария. 1989. - №11. ^ С. 89 - 91.

15. Волков, А.Н. Факторы токсико-генетического риска для подростков крупного промышленного города / А.Н. Волков, В.Г. Дружинин // Гигиена и санитария. 2002. - №1. - С. 49-51.

16. Волкова, Л.Ю. Структура хронической заболеваемости школьников Москвы в школах с различным типом организации школьного питания / Л.Ю. Волкова, М.В. Копытько, И.Я. Конь // Медицина детям: Тез. докл. Всеросс. конгресса. Н. Новгород, 2003. - С. 32 - 33.

17. Галлямов, А.Б. Изменение лимфатических желез у детей в районах с разным уровнем загрязнения атмосферного воздуха / А.Б. Галлямов // Материалы межрегиональной конференции. Рязань, 1997. - С. 16 - 17.

18. Гигиенические проблемы реформирования школьного образования / М.И. Степанова, Н.Н. Куинджи, А.Г. Ильин и др. // Гигиена и санитария. 2000. -№1. - С. 40-44.

19. Гланц, С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1998.-459 с.

20. Горбунов, Н.П. Функциональное состояние школьников в процессе адаптации к учебной деятельности / Н.П. Горбунов // Педагогика. 2003. - №8. -С. 9-13.

21. Государственный доклад о положении детей в Российской Федерации. М., 2001.- 160 с.

22. Громбах, С.М. Школа и психическое здоровье учащихся / С.М. Громбах. -М.: Медицина, 1988.-270 с.

23. Громбах, С.М. Принципы нормирования в области гигиены детей и подростков / С.М. Громбах // Гигиена и санитария. 1967. - №9. - С. 34 - 36.31 .Доклад Министерства здравоохранения РФ «О состоянии здоровья детей в Российской Федерации». -М., 2003. 138 с.

24. Еремченко, М.А. Учет в планировочных решениях школьных зданий характера перемещений учащихся / М.А. Еремченко // Гигиена и санитария. -1979. -№1. С. 28-32.

25. Ефимова, А.А. Экология и здоровье детей / А.А. Ефимова // Педиатрия. -1995.-№4.-С. 49-50.

26. Здоровье школьников и пути его укрепления / Е.П. Шакирова, Е.М. Резцова, Б.А. Петров и др. // Образование в России: медико-психологический аспект: Мат. VII всеросс. научно-практ. конф. Калуга, 2003. - С. 325 - 327.

27. Иванова, И.Н. Санитарно-гигиенический мониторинг условий обучения учащихся в кабинетах информатики в школах Северо-западного округа г. Москвы / И.Н. Иванова, Т.А. Матафонова, Т.И. Гвоздева // Здоровье населения и среда обитания. -2001. -№7. С. 16-18.

28. К вопросу об оценке уровня здоровья школьников / М.В. Шилко, Т.В. Боро-дулина, Н.А. Тютикова, М.А. Сырочкина // Современные проблемы педиатрии: Материалы VIII съезда педиатров России. М., 1998. - С. 22.

29. Кабанец, O.JI. Научное обоснование системы оздоровительно-реабилитационной помощи школьникам в условиях образовательного учреждения: Автореф. дис.канд. мед. наук: 14.00.09 / O.JI. Кабанец. -Н.Новгород, 1999.-24 с.

30. Камилова, Р.Т. Влияние социально-гигиенических факторов условий жизни детей школьного возраста на уровень их физического развития / Р.Т. Ками-лова// Гигиена и санитария. 2001. - №6. - С. 52 - 55.

31. Карпущенко, Г.В. Гигиеническая характеристика и оценка санитарно-эпидемиологического благополучия образовательных учреждений: Автореф. дис.канд. мед. наук: 14.00.07 / Г.В. Карпущенко. Ростов-на Дону, 1999. -22 с.

32. Киек, О.В. Комплексная оценка физического развития мальчиков школьного возраста в условиях промышленного города / О.В. Киек, Б.В. Засорин, В.М. Боев // Гигиена и санитария. 2000. - №1. - С. 74 - 76.

33. Колосова, Т.С. Морфофункциональное развитие подростков школ г. Архангельска и области / Т.С. Колосова, С.Ф. Лукина, М.А. Шадрина // Экология человека. 2002. - № 1. - С. 42 - 44.

34. Кореневская, Е.И. Гигиенические вопросы строительства школьных зданий / Е.И. Кореневская, Л.Г. Рогачевская. М.: Медицина, 1974. - 223 с.

35. Котова, Н.В. Гигиеническое обоснование системы интегральных оценок состояния здоровья и среды обитания школьников: Дис.канд. мед. наук: 14.00.07 / Н.В. Котова. Н.Новгород, 1996. - 194 с.

36. Крукович, Е.В. Мониторинг физического развития подростков г. Владивостока / Е.В. Крукович, Л.Н. Нагарная // Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы: Мат. всеросс. конф. с междунар. участием. -М., 2002.-С. 147- 148.

37. Куинджи, Н.Н. Влияние школы на состояние здоровья и формирование репродуктивной функции девочек / Н.Н. Куинджи, М.А. Поленова // Школа здоровья. 1995. - №4. - с.54-65.

38. Куинджи, Н.Н. Современная технология обучения школьников и ее влияние на здоровье / Н.Н. Куинджи, М.И. Степанова // Гигиена и санитария. 2000. -№1.-С. 44-48.

39. Кучма, В.Р. Гигиенические проблемы реформирования структуры и содержания общего среднего образования (в 12-летней школе) / В.Р. Кучма // Здоровье населения и среда обитания. 2000. - №.3 - С. 2 - 6.

40. Кучма, В.Р. Стресс у школьников: причины, последствия, профилактика / В.Р. Кучма, М.И. Степанова // Медицина труда и промышленная экология. -2001.-№8.-С. 32-37.

41. Кучма, В.Р. К вопросу оценки рисков влияния факторов окружающей среды на здоровье в гигиене детей и подростков / В.Р. Кучма // Здоровье населения и среда обитания. 2000. - №.2 - С. 11 - 14.

42. Кучма, В.Р. Состояние здоровья и медицинское обеспечение подростков Российской Федерации / В.Р. Кучма, J1.M. Сухарева // Вестник Российской академии медицинских наук. 2003. - №8. - С. 6 - 10.

43. Лапонова, Е.Д. Особенности умственной работоспособности и эмоционального состояния младших школьниц / Е.Д. Лапонова // Российский педиатрический журнал. 2001. - №6. - С. 43 - 44.

44. Лебедева, Т.М. О мониторинге питания учащихся общеобразовательных учреждений Пермской области / Т.М. Лебедева, А.А. Сорокина, Л.Н. Акимова // Здоровье населения и среда обитания. 2001. - №7. - С. 18-20.

45. Макарова, В.И. Значимость факторов риска развития артериальной гипер-тензии у детей и подростков школьного возраста / В.И. Макарова, Н.Л. Из-бенко // Экология человека. 2000. - №3. - С. 51 - 53.

46. Максименко, Е.О. Гигиеническое обеспечение готовности детей к обучению в школе: Автореф. дис.канд. мед. наук: 14.00.07 / Е.О. Максименко. -Н.Новгород, 2002. 24 с.

47. Максимова, Т.М. Физическое развитие детей России (закономерности, тенденции, проблемы) / Т.М. Максимова // Материалы 5-го Конгресса педиатров России. М., 1999. - С. 277 - 278.

48. Маляревич, B.C. Социально-гигиенические условия жизни школьников г. Новосибирска /B.C. Маляревич, А.Я. Поляков, В.Н. Михеев // Здоровье населения и среда обитания. 2002. - №10. - С. 16 - 20.

49. Матвеева Н.А. Гигиенические основы учебной деятельности и оценки здоровья школьников в зависимости от особенностей морфофункционального развития: Дис.докт. мед. наук: 14.00.07 / Н.А. Матвеева. Н.Новгород, 1985.-354 с.

50. Матвеева, Н.А. Динамика физического развития школьников Нижнего Новгорода / Н.А. Матвеева, Ю.Г. Кузмичев, Е.С. Богомолова // Гигиена и санитария. 1997.-№1. - С. 26-28.

51. Матвеева, Н.А. Эколого-гигиенические проблемы охраны здоровья детей в образовательных учреждениях / Н.А. Матвеева // Здоровье в системе образования: Тез. докл. 1-ой межрегиональной научно-практ. конф. Н. Новгород, 1998.-С. 15-16.

52. Машдиева, М.С. Оценка влияния учебной нагрузки на состояние здоровья младших школьников, обучающихся по разным программам начального образования / М.С. Машдиева, А.В. Ляпина // Валеология. 2001. - №4. - С. 23 -24.

53. Медведев, В.П. Роль семейного врача в охране здоровья подростка. Психосоциальное развитие подростков / В.П. Медведев, A.M. Куликов // Российский семейный врач. 2001. - №4. - С. 19-27.

54. Методология комплексной оценки условий воспитания и обучения детей и подростков / А.Г. Сухарев, Л.Я. Каневская, Л.В. Рябова и др. // Гигиена и санитария. 2000. - №4. - С. 33 - 36.

55. Методы исследования физического развития детей и подростков в популя-ционном мониторинге: Руководство для врачей / А.А. Баранов, В.Р. Кучма, Ю.А. Ямпольская и др. М.: Союз педиатров России, 1999. - 226 с.

56. Милушкина, О.Ю. Состояние здоровья и санитарно-эпидемиологическая характеристика условий воспитания и обучения детей и подростков в Российской Федерации / О.Ю. Милушкина // Здоровье населения и среда обитания. -2003.-№9.-С. 1-3.

57. Мирская, Н.Б. Состояние здоровья детей школьного возраста в современных условиях обучения / Н.Б. Мирская, Н.К. Барская, В.А. Полесский // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2000. - №4. - С. 30 - 32.

58. Можаева, Т.М. Гигиеническое обоснование оптимизации обучения старшеклассников в современной общеобразовательной школе: Автореф. дис.канд. мед. наук: 14.00.07 / Т.М. Можаева. -М., 1993. 21 с.

59. Мокеева, М.М. Влияние комплекса факторов окружающей среды на организм учащихся младших классов / М.М. Мокеева, Н.П. Сетко // Гигиена и санитария. 2002. - №5. - С. 64 - 66.

60. Морфофункциональное развитие первоклассников и особенности адаптации к школьному обучению / С.Ф. Лукина, Т.С. Колосова, М.В. Рухлов, Л.В. Соколова // Экология человека. 2003. - №3. - С. 36 - 39.

61. Мустаев, Р.З. Оценка уровня физической подготовки учащихся общеобразовательных школ / Р.З. Мустаев // Гигиена и санитария. 2002. - №4. - С. 43 -44.

62. Онищенко, Г.Г. О санитарно-эпидемиологическом благополучии общеобразовательных учреждений Российской Федерации / Г.Г. Онищенко // Гигиена и санитария. 2004. - №4. - С. 3 - 5.

63. Особенности физического развития и заболеваемость хроническими болезнями школьников в йоддефицитном регионе / Н.В. Зарытовская, А.С. Калмыкова, Н.В. Ткачева, Л.И. Марочкина // Педиатрия. 2002. - №6. - С. 50 -53

64. Оценка воздействия антропогенного загрязнения на морфофункциональный статус детей школьного возраста / А.Д. Димитриев, Д.А. Димитриев, И.И. Романова и др. // Гигиена и санитария. 2003. - №2. - С. 41 - 43.

65. Петри, А. Наглядная статистика в медицине. Пер. с англ. В.П. Леонова / А. Петри, К. Сэбин. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с.

66. Платонова, А.Г. Внутришкольная среда как фактор воздействия на организм ребенка / А.Г. Платонова, С.В. Маркелова // Гигиена: прошлое, настоящее, будущее: Сб. науч. тр. Федерального центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. -Вып. 1.-М., 2001.-С. 487-488.

67. Пляскина, И.В. Здоровье детей, обучающихся в школах нового вида / И.В. Пляскина // Гигиена и санитария. 2000. - №1. - С. 62 - 65.

68. Подлевских, М.А. Морфофункциональные показатели детей школьного возраста / М.А. Подлевских // Конгресс педиатров России: Материалы. М., 1999.-С. 386.

69. Полунина, Н.В. Медико-социальные факторы риска и их профилактика / Н.В. Полунина, Е.И. Нестеренко, Н.М. Ашанина // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2001. -№3. С. 10—12.

70. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2003. №621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей»

71. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, Л.П. Зуева, В.Г. Лиф-ляндский и др. СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000. - 299 с.

72. Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды: Сб. ст. / Под ред. Ю.А. Рахманина, Г.Г. Онищенко. М.: Издательство МГУ, 2004. - 446 с.

73. Рапопорт, И.К. Состояние здоровья подростков и современные подходы к проведению врачебных профессиональных консультаций / И.К. Рапопорт // Вестник Российской академии медицинских наук. 2003. - №8. - С. 19 - 22.

74. Распространенность и структура неинфекционных заболеваний у детей и подростков, проживающих в регионах с различной антропогенной нагрузкой / С.Е. Лебедькова, Г.Б. Кацова, Г.Ю. Евстигнеева и др. // Гигиена и санитария. 2003. - №2. - С. 43 - 45.

75. Роль мониторинга питания школьников в разработке профилактических программ / Г.Ю. Евстигнеева, С.Е. Лебедькова, Т.М. Чулис и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2003. - №5. - С. 41 - 47.

76. Роль отдельных факторов среды обитания в изменении здоровья детского и подросткового населения Москвы / Н.Н. Филатов, О.И. Аксенова, И.Ф. Волкова и др. // Здравоохранение Российской Федерации. 1998. - №5. - С. 27 -29.

77. Русова, Т.В. Факторы риска нарушения здоровья детей при их обучении в школе с углубленным изучением иностранного языка / Т.В. Русова, Н.Н. Нежкина // Опыт и проблемы экологического образования школьников: Тезисы докладов. Пенза, 1993. - С. 77.

78. Рогачевская, Л.Г. Некоторые гигиенические вопросы размещения школ в кварталах новой жилой застройки городов / Л.Г. Рогачевская // Гигиенические вопросы строительства школ и дошкольных учреждений. М.: Медицина, 1965.-С. 26-37.

79. Савченков, М.Ф. Состояние здоровья детей, проживающих в зоне влияния угольных разрезов / М.Ф. Савченков, Л.А. Решетник, О.В. Лященко // Гигиена и санитария. 2000. - №3. - С. 56 — 59.

80. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.4.2.1178-02 Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях

81. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.2.2./2.4.1340-03 Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы с ними

82. Сердюковская, Г.Н. Современные проблемы гигиены детей и подростков / Г.Н. Сердюковская // Материалы Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. М., 1996. - Т. 1. - С. 12.

83. Серых, Л.В. Гигиеническая оценка влияния комплекса факторов городской среды на функциональное состояние, физическое развитие и заболеваемость детского населения: Автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.07 / Л.В. Серых. М., 1990. - 21 с.

84. Сидоренко, Г.И. Роль социально-гигиенических факторов в развитии заболеваний среди населения / Г.И. Сидоренко, Н.И. Кутепов // Гигиена и санитария. 1997.-№1. - С. 3 - 6.

85. Сидоренко, Е.В. Методы математической обработки в психологии / Е.В. Сидоренко. СПб.: ООО «Речь», 2002. - 350 с.

86. Слободян, JI.M. Часто болеющие дети (медико-социальные аспекты, состояние иммунитета, пути оздоровления) / JI.M. Слободян, Н.С. Воронцова // Педиатрия. 1993. - №6. - С. 45 - 47.

87. Современные тенденции динамики состояния здоровья подростков / А.Г. Ильин, И.В. Звездина, М.М. Эльянов и др. // Гигиена и санитария. 2000. -№1. - С. 59-62.

88. Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения подростков / В.Р. Кучма, J1.M. Сухарева, И.К. Рапопорт, С.Р. Конова // Здоровье населения и среда обитания. 2003. - №9. - С. 3 - 8.

89. Степанова, М.И. О гигиенической экспертизе образовательных программ и технологий / М.И. Степанова // Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы: Мат всеросс. конф. с междун. участием. -М., 2002.-С. 329-331.

90. Стунеева, Г.И. Гигиеническая оценка питания школьников города Рязани по материалам анкетирования / Г.И. Стунеева // ГигиенгТи^санитария. 2002. -№2. - С. 40-41.

91. Суворова, А.В. Состояние здоровья подростков, обучающихся по программе школа ВУЗ / А.В. Суворова, В.Г. Маймулов, Ю.Г. Кузмичев // Гигиена и санитария. — 2000. — №3. — С. 49 - 52.

92. Суханова, Н.Н. Физическое развитие детей и подростков к концу XX века; связь с биологическими и социально-гигиеническими факторами: Авто-реф. дис.докт. мед. наук: 14.00.07 / Н.Н. Суханова. М., 1996.-48 с.

93. Сухарев, А.Г. Состояние здоровья детского населения в напряженных экологических и социальных условиях / А.Г. Сухарев, С.А. Михайлова // Гигиена и санитария. 2004. -№1. - С. 47 - 51.

94. Сухарев, А.Г. Технология социально-гигиенического мониторинга детского и подросткового возраста / А.Г. Сухарев // Гигиена и санитария. -2002. №4. - С. 64 - 67.

95. Сухарева, JI.M. Современная гигиена детей и подростков в свете трудов С.М. Громбаха / JI.M. Сухарева // Гигиена и санитария. 2000. - №3. - С. 38 -42.

96. Терентьев, П.В Практикум по биометрии / П.В. Терентьев, Н.С. Ростова. -Д.: Издательство Ленинградского университета, 1977. 152 с.

97. Тиванов, М.Г. Социально-гигиеническая оценка здоровья детей среднего школьного возраста в крупном центре нефтехимической промышленности / М.Г. Тиванов // Бюллетень СО РАМН. 2000. - №3-4. - С. 124 - 125.

98. Токарев, С.А. Основные тенденции в отношении факторов риска и здоровья подростков на Крайнем Севере / С.А. Токарев, Е.Л. Уманская, А.А. Бу-ганов // Медицина труда и промышленная экология. 2003. - №9. - С. 29 -32.

99. Туровец, Г.Л. Анализ связей между факторами среды и состоянием здоровья детей и подростков / Г.Л. Туровец, М.Б. Пахомов, Е.В. Орлова // Гигиена и санитария. 1986. - №5. - С. 82 - 84.126 / '

100. Тюрин, Ю.Н. Статистический анализ данных^н^компьютере. Под ред. В.Э Фигурнова / Ю.Н. Тюрин, А.А. Макаров. М.: ИНФРА-М, 1998. - 528 с.

101. Усанова, Е.П. Состояние здоровья школьников, новые формы организации медицинской помощи, профилактической и оздоровительной работы в школе: Автореф. дис.докт. мед. наук: 14.00.09 / Е.П. Усанова. -Н.Новгород, 1997.-43 с.

102. Уфимцева, Л.П. Некоторые подходы к сохранению здоровья школьников / Л.П. Уфимцева, Л.Д. Смольская, Т.А. Суетова// Начальная школа. 2001. -№11. - С. 6 — 9.

103. Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» №52-ФЗ от 30.03.1999.

104. Федеральный закон «Об образовании» №12-ФЗ от 05.01.1996 (с поправками 2002 г.).

105. Храмцов, П.И. Гигиеническая оценка образовательных программ и педагогических технологий / П.И. Храмцов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2000. - №4. - С. 27 - 29.

106. Хузиханов, Ф.В. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья девочек 12-16 лет / Ф.В. Хузиханов, Р.С. Ахмадиева, Д.Ш. Башкирова // Казанский медицинский журнал. 2003. - №2. - С. 148 - 149.

107. Целыковская, Н.Ю. Социально-гигиенические факторы и здоровье детей / Целыковская Н.Ю. // Гигиена и санитария. 2001. - №2. - С. 58 - 60.

108. Чайкин, С.В. Обоснование новой структуры учебного года в школе / С.В. Чайкин // Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы: Мат всеросс. конф. с междун. участием. М., 2002. - С. 392 -394.

109. Часто болеющие дети / В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов, И.А. Камаев, M.JI. Огнева. Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии. 2003. - 180 с.

110. Чичикин, В.Т. Контроль эффективности физического воспитания учащихся образовательных учреждений / В.Т. Чичикин. Н. Новгород, 2001. -132 с.

111. Чукина, Г.В. Количественная оценка состояния здоровья детей промышленного города в связи с действием комплекса факторов окружающей среды: Автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.07 / Г.В. Чукина. Рязань, 2000. - 20 с.

112. Швейкина, Ю.Ю. Работа по предупреждению утомляемости глаз на уроках / Ю.Ю. Швейкина // Воспитание и обучение. 2003. - №1. - С. 67 - 69.

113. Шестакова, В.Н. Многофакторное прогнозирование состояния здоровья детей и подростков в процессе школьного обучения: Автореф. дис.докт. мед. наук: 14.00.07 / В.Н. Шестакова. Иваново, 2000. - 51 с.

114. Школа здоровья: Опыт. Проблемы. Перспективы. Методическое пособие / Под ред. Н.Н. Шаровой. Н.Новгород: Нижегородский гуманитарный центр, 1996.-292 с.

115. Шпангенберг, Ст. Воздействие факторов учебной среды и обучения на состояние здоровья учеников / Ст. Шпангенберг, Б. Боева // Гигиена и санитария. 2003.-№5,-С. 50-53.

116. Шувалова, B.C. Здоровье учащихся и образовательная среда / B.C. Шувалова, О.В. Шиняева // Социс. 2000. - №5. - С. 75 - 80.

117. Якубова, И.Ш. Оценка санитарно-гигиенического благополучия дошкольного учреждения / И.Ш. Якубова, Ю.Г. Кузмичев, Н.А. Матвеева // Гигиена и санитария. 1997. - № 1. - С. 26 - 29.

118. Ямпольская, Ю.А. Оценка физического развития школьников Москвы в последние десятилетия / Ю.А. Ямпольская // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2003. №8. — С. 10 — 13.

119. A 2-year prospective longitudinal study on low back pain in primary school children / M. Szpalski, R. Gunzburg, F. Balague and oth. // Eur. Spine J. 2002. -Vol. 11, №5.-P. 459-464.

120. An association between chronic undernutrition and educational test scores in Vietnamese children / A. Hall, L.N. Khanh, Т.Н. Son // Eur. J. Clin. Nutr. 2001. -Vol. 55, №9.-P. 801 -804.

121. Academic and school health issues among children exposed to maternal intimate partner abuse / M.A. Kernic, V.L. Holt, M.E. Wolf and oth. // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2002. Vol. 156, №6. - P. 549 - 555.

122. Analysis of cognitive and motor functioning during pubertal development: a new approach / M. Zivicnjak, M. Zebec, D. Franke, G. Filler // J. Physiol. Anthro-pol. Appl.Human.-2001.-Vol.20,№3.-P. 111-118.

123. Barnett, T.A. One- and two-year predictors of decline in physical activity among inner-city schoolchildren / T.A. Barnett, J. O'Loughlin, G. Paradis // Am. J. Prev. Med. 2002. - Vol. 23, №2. - P. 121 - 128.

124. Berntsson, L.T. Psychosomatic complaints in schoolchildren: a Nordic comparison / L.T. Berntsson, L. Kohler, J.E. Gustafsson // Scand. J. Public Health. -2001.- Vol. 29, № 1. P. 44 - 54.

125. Britto, PR Provisions of learning experiences in the home and early childhood school readiness are clearly linked / Pr Britto, J. Brooks-Gunn // New. Dir. Child. Adolesc. Dev. 2001. - №2. - P. 1 - 6.

126. Clausson, E. School nurses' view of schoolchildren's health and their attitudes to document it in the school health record—a pilot study / E. Clausson, K. Peters-son, A. Berg // Scand. J. Caring Sci. 2003. - Vol. 17, №4. - P. 392 - 398.

127. Corso, A.C. Physical growth in schoolchildren from Florianopolis, Santa Catarina State, Brazil: a case-control study / A.C. Corso, K.O. Buralli, J.M. Souza //Cad. Saude. Publica. 2001. - Vol. 17, №1.- P. 79-87.

128. Dar to be you: A revolutionary handb. for teenage health a. good looks / S. Kenton. London: Hodder a. Stoughton, 1990. - 127 p.

129. Eamon, MK. The effects of poverty on children's socioemotional development: an ecological systems analysis / MK. Eamon // Soc. Work. 2001. Vol. 46, №7. - P. 256 - 266.

130. Fitness, fatness, and coronary heart disease risk in adolescents: the Northern Ireland Young Hearts Project / C. Boreham, J. Twisk, L. Murray and oth. // Med. Sci. Sports Exerc. 2001. - Vol. 33, №2. - P. 270 - 274.

131. Food patterns of Spanish schoolchildren and adolescents: The enKid Study / L. Serra-Majem, R. Garcia-Closas, L. Ribas and oth. // Public Health Nutr. 2001. -Vol. 4, №6A. - P. 1433 - 1438.

132. Garralda, M.E. Children with psychiatric disorders who are frequent attended to primary care / M.E. Garralda, F.M. Bowman, S. Mandalia // Eur. Child Ado-lesc. Psychiatry. 1999. - Vol. 8, №1. - P. 34 - 44.

133. Growth and nutritional status in a probabilistic sample of schoolchildren from Rio de Janeiro / L.A. Anjos, I.R. Castro, E.M. Engstrom, A.M. Azevedo // Cad. Saude. Publica.-2003.-Vol. 19, №1. P. 171 - 179.

134. Health-related quality of life in urban elementary schoolchildren / M.E. Man-sour, U. Kotagal, B. Rose and oth. // Pediatrics. 2003. - Vol. Ill, №6, Pt. 1. - P. 1372- 1381.

135. Henneberg, M. Growth of specific muscle strength between 6 and 18 years in contrasting socioeconomic conditions / M. Henneberg, G. Brush, G.A. Harisson // Am. J. Phys. Antropol.-2001. Vol. 115, №5.-P. 62-70.

136. Hypovitaminosis D in healthy schoolchildren / G. El-Hajj Fuleihan, M. Nabulsi, M. Choucair and oth. // Pediatrics. 2001. - Vol. 107, №4. - P. 53.

137. Kvrgic, S. Effect of sociodemographic characteristics on health status and quality of life in schoolchildren and adolescents in Yugoslavia / S. Kvrgic, O.

138. Niciforovic-Surkovic, S. Ukropina // Med. Pregl. 2001. - Vol. 54, №5. - P. 229 -233.

139. Laurell, K. Prevalence of headache in Swedish schoolchildren, with a focus on tension-type headache / K. Laurell, B. Larsson, O. Eeg-Olofsson // Cephalalgia. -2004. Vol. 24, №5. - P. 380 - 388.

140. Malbran, S. Phases in children's rhythmic development / S. Malbran // Ann. NY Acad. Scientific. 2001. - Vol.30, №6. - P. 401 - 404.

141. Minority status and perceived health: a comparative study of Finnish- and Swedish-speaking schoolchildren in Finland / S.B. Suominen, R.S. Valimaa, J.A. Tynjala, L.K. Kannas // Scand. J. Public Health. 2000. Vol. 28, №3. - P. 179 -187.

142. Prevalence and risk factors for allergic rhinitis and atopic eczema among schoolchildren in Israel: results from a national study / Y. Graif, B.Z. Garty, I. Livne // Ann. Allergy. Asthma Immunol. 2004. - Vol. 92, №2. - P. 245 - 249.

143. Prevalence of myopia in Taiwanese schoolchildren: 1983 to 2000 / L.L. Lin, Y.F. Shih, C.K. Hsiao, C.J. Chen // Ann. Acad. Med. Singapore. 2004. - Vol. 33,№1.-P. 27-33.

144. Przeweda, R. Growth and physical fitness of Polish youths in two successive decades / R. Przeweda, J. Dobosz // J. Sports Med. Phys. Fitness. 2003. - Vol. 43, №4.-P. 465-474.

145. Ramirez, M. Disability and risk of school related injury / M. Ramirez, C. Peek-Asa, J.F. Kraus // Inj. Prev. 2004. - Vol. 10, №1. - P. 21 - 26.

146. Rapoport, I.K. Health-status of adolescents and modern approaches to holding medical professional consultations / I.K. Rapoport // Vestn. Ross. Akad. Med. Nauk. 2003. - №8. - P. 19 - 23.

147. Reliability and validity of the child health questionnaire-child form (CHQ-CF87) in a Dutch adolescent population / H. Raat, J.M. Landgraf, G.J. Bonsel and oth. // Qual. Life Res. 2002. - Vol. 11, №6. - P. 575 - 581.

148. Saarela, J.M. The health of Swedish-speaking and Finnish-speaking schoolchildren in Finland / J.M. Saarela, F.S. Finnas // Child. Care. Health. Dev. 2004. -Vol. 30,№1.-P. 51-58.

149. Sullivan, S. O. The physical activity of children: a study of 1,602 Irish schoolchildren aged 11-12 years / S. O.Sullivan // Ir. Med. J. 2002. - Vol. 95, №3. - P. 78-81.

150. Supranowicz, P. Evaluation of theoretical accuracy, reliability, discriminative power and difficulty for physical, mental and social well-being scales in adolescents / P. Supranowicz // Rocz. Panstw. Zakl. Hig. 2001. - Vol. 52, №1. - P. 61 -76.

151. Tomkinson, G.R. Secular trends in physical performance of Australian children. Evidence from the Talent Search program / G.R. Tomkinson, T.S. Olds, J. Gulbin // J. Sports Med. Phys. Fitness. 2003. - Vol. 43, №1. - P. 90 - 98.

152. Wawrzyniak, G. Biological age in children who practice swimming / G. Wawrzyniak // Anthropol. Anz. 2001. - Vol. 59, №7. - P. 149 - 156.

153. Zajonc, RB. The family dynamics of intellectual development / RB. Zajonc // Am. Psychol. 2001. - №6. - P. 523 - 524.