Гастрэктомия и ее последствия: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения постгастрэктомических синдромов и их сочетанных форм тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Волков, Сергей Владимирович

• Волков, Сергей Владимирович
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Волков, Сергей Владимирович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Глава 1ГОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Последствия гастрэктомии: поиск путей для улучшения непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств на современном этапе развития хирургии

1.2 Современные представления о роли нижнего эзофагеального

сфинктера в патогенезе постгастрэктомической патологии

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Глава 4. ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ГАСТРЭКТОМИИ:

КЛАССИФИАКЦИЯ ЕЮНОЭЗОФАГЕЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ЕЕ ДИАГНОСТИКИ

4.1 Классификация еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и других патологических синдромов после гастрэктомии

4.2 Диагностика еюноэзофагеальной рефлюксной болезни у больных, перенесших гастрэктомию

4.2.1 Клиническая оценка кислотно-перфузионного теста

(проба Бернштейна-Бакера) в диагностике еюноэзофагеальной рефлюксной болезни

4.2.2 Значение рентгенологического метода исследования в диагностике еюноэзофагеальной рефлюксной болезни

4.2.3 Значение эзофагоеюноскопического метода исследования

в ранней диагностике еюноэзофагеальной рефлюксной болезни

4.3 Клиническая оценка сочетанных форм еюноэзофагеальной рефлюксной болезни

4.4 Метаболические и иммунные нарушения у больных еюноэзофагеальной

рефлюксной болезнью

Состояние иммунной системы у больных с постгастрэктомической патологией

Глава 5. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЕЮНОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ СОЧЕТАННЫХ ФОРМ

5.1 Комплексная консервативная терапия еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и демпинг-синдрома

5.2 Применение низкоинтенсивной лазерной терапии при еюноэзофагеальной рефлюксной болезни

5.3 Влияние комплексной консервативной терапии на гистологические изменения слизистой пищевода и анастомозируемых петель тонкой кишки у больных еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гастрэктомия и ее последствия: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения постгастрэктомических синдромов и их сочетанных форм»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гастрэктомия, особенно комбинированная, до настоящего времени остается одной из наиболее тяжелых и травматичных операций в абдоминальной хирургии. На современном этапе развития хирургии и онкологии понятие «гастрэктомия» (тотальная гастрэктомия, экстирпация желудка), в частности при раке желудка, ассоциируется с такими дополнительными оперативными вмешательствами на смежных органах, как спленэктомия, дистальная эзофагэктомия, дистальная и субтотальная панкреатэктомия, резекция печени, резекция поперечной ободочной кишки и др. Почти каждая их этих дополнительных операций таит опасность развития различных по тяжести осложнений, повышая риск комбинированной гастрэктомии.

Из-за высокой смертности больных на ранних сроках после гастрэктомии большинство авторов на протяжении почти всего XX столетия уделяли внимание в основном техническому совершенствованию данного оперативного вмешательства. Проблема технического совершенствования гастрэктомии, особенно выбора оптимального варианта реконструктивного этапа данной операции, не осталась без внимания и в первом десятилетии XXI столетия (Черноусое А.Ф. с соавт., 2004; Давыдов М.И. с соавт., 2005, 2008, 2011; Tomita R. с соавт., 2004; Fukushima R. с соавт. 2005; Brennan M.F., 2007; Andreollo N.A., 2011).

Попытки обобщить технические особенности выполнения гастрэктомии, а также провести анализ частоты различных по тяжести послеоперационных осложнений на ранних и отдаленных сроках после этой операции, были предприняты лишь немногими авторами (Юдин С.С., 1955; Бабичев С.И., 1963; Березов Ю.Е., Варшавский Ю.В., 1974; Маят B.C., Панцырев Ю.М. и др., 1974; Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 1987; Degiuli М., 1996; Budisin N., 2001; El Haiabi Н.М., 2008; Yang Y.S., 2013 и др.).

Следует учитывать, что тотальная гастрэктомия приводит к полной и невосполнимой утрате секреторной, механической и резервуарной функций желудка. Чтобы предотвратить или минимизировать последствия гастрэктомии, до настоящего времени предложено более 70 методов реконструкции при выполнении гастрэктомии (Sharma D., 2004). Такое большое количество рекомендуемых методов реконструкции свидетельствует лишь в том, что до сих пор клиницистам не удалось предложить оптимальный способ реконструкции при выполнении гастрэктомии. Преимущества и недостатки предложенных методов реконструкции после гастрэктомии продолжают широко обсуждаться в современной литературе, к тому же полученные в ходе исследований результаты часто являются противоречивыми.

Актуальность проблемы изучения последствий гастрэктомии заключается прежде всего в том, что с каждым годом увеличивается количество выполняемых по поводу рака желудка и других заболеваний этого органа тотальных гастрэктомий, нередко в сочетании с резекций абдоминального отдела пищевода и другими сочетанными оперативными вмешательствами, и одновременно увеличивается 5-летняя выживаемость больных.

В связи с увеличением количества выполняемых гастрэктомий исследователи некоторых зарубежных стран (Япония, Германия, Франция, США) в последние два десятилетия большое внимание начали уделять многоплановому изучению последствий гастрэктомии, рассматривая их не только как хирургическую, но и как патофизиологическую проблему (Muto К., 1989; Eagon J., 1992; Tomita R., 1998, 2003; Le Blanc-Louvry J., 2000; Ikeguchi M., 2001; Yoo H., 2002; Yumiba Т., 2002; Yamamoto M., 2004; Schölmerich J., 2004; Endo S., Nichida Т., 2006).

Несмотря на достигнутые успехи хирургии и онкологии в конце XX века и первого десятилетия XXI века, исходы гастрэктомии по-прежнему остаются в большинстве случаев непредсказуемыми из-за возможности развития тяжелых и опасных послеоперационных осложнений. Так, по данным D.T.

Demsey (2006), частота послеоперационных осложнений после тотальной гастрэктомии у больных раком составляет 46%, а летальность - 13%. По данным ГУ Российского Научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, частота послеоперационных осложнений после гастрэктомии составляет 34%, а летальность - 6%. (Черноусов Ф.А., Гучаков Р.В., 2004). По мнению некоторых авторов (Butler J., 1989; Budisin N., 2001; и др.), различные по тяжести осложнения после гастрэктомии встречаются с частотой от 33% до 48%. С. Kotan с соавт. (2005) наблюдали развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде после тотальной гастрэктомии и эзофагогастрэктомии по поводу рака желудка в 86,7% случаев.

До настоящего времени продолжает сохраняться довольно высокая летальность после гастрэктомии - от 6 до 25,4% (Маят B.C., Панцырев Ю.М. и др., 1975; Бондарь Г.В. с соавт., 1987; Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 1987; Черноусов А.Ф. с соавт., 2004; Черноусов Ф.А., Гучаков Р.В., 2004; Budisin N., 2001; El Haiabi Н., 2008; и др.). Летальность возрастает после гастрэктомии в 2 раза и даже в 5 раз у больных в возрасте свыше 70 лет (Kranenbarg Е.К., Van de Velde C.J.H., 1998). После каждой выполненной гастрэктомии, особенно комбинированной гастрэктомии, возникает угроза развития таких опасных осложнений, как несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза, послеоперационный панкреонекроз, послеоперационный перитонит и др. Летальность при несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза колеблется в пределах 10-100%, составляя в среднем 45% (Sowa М., 1992; Давыдов М.И. с соавт., 1998; 2004; Черноусов А.Ф. с соавт., 2004; Поликарпов С.А. с соавт., 2008). Что касается послеоперационного панкреонекроза (в том числе некроза культи поджелудочной железы после выполнения спленопанкреатогастрэктомии), то летальность при этом осложнении находится также на довольно высоком уровне - от 25% до 85% (Тимошин А.Д., Скипенко О.Г., 1990; Гостищев В.К. с соавт., 1996; Катанов Е.С., 2000; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Савельев B.C., 2008; Красильников Д.М. с соавт., 2008;

Волков В.Е., с соавт., 2009; 2012). Приведенные данные свидетельствуют о том, что непосредственные результаты типовых, стандартных, и расширенно-комбинированных гастрэктомий нельзя признать удовлетворительными из-за высокой частоты послеоперационных осложнений и сохраняющейся высокой летальности больных. Это диктует необходимость дальнейшей разработки ряда вопросов, касающихся улучшения непосредственных результатов гастрэктомии, прежде всего, расширенно-комбинированных оперативных вмешательств (эзофагогастрэктомии, спленопанкреатогастрэктомии и др.).

Что же касается отдаленных последствий гастрэктомии, то они изучены до сих пор крайне недостаточно, что подтверждается отсутствием единой классификации постгастрэктомических синдромов, частой подменой в клинической практике различных ведущих синдромов после гастрэктомии такими собирательными терминами, как «болезни оперированного желудка и пищевода», «синдромы агастрии», «последствия гастрэктомии», «постгастрэктомические синдромы», «агастральная астения» и др. Нередко симптомы постгастрэктомической патологии (дисфагия, нарушения аппетита, расстройство стула, потеря массы тела и др.) принимаются ошибочно за синдромы. О сложности проблемы постгастрэктомических синдромов и ее актуальности можно судить хотя бы по отсутствию объективных данных о частоте того или иного патологического синдрома при различных вариантах формирования пищеводно-кишечного соустья, отсутствию информативных методов ранней диагностики ведущих патологических синдромов, не разработаны эффективные методы лечения тяжелых, особенно сочетанных форм синдромов, и отсутствуют надежные критерии оценки качества жизни больных, перенесших гастрэктомию.

Касаясь оценки отдаленных результатов гастрэктомии, М.И. Давыдов с соавт. (2011) пришли к выводу, что «проблема постгастрэктомических синдромов, обусловленных полным удалением желудка и изменением анатомо-

физиологических соотношений в пищеварительном тракте, по-прежнему является актуальной в хирургии рака желудка».

Большое число нетрудоспособных в связи с полным удалением желудка, нередко с удалением или резекцией соседних органов, развитием различных по тяжести постгастрэктомических синдромов (демпинг-синдром, рефлюкс-эзофагит, агастрическая анемия и др.) придает данной патологии не только медицинское, но и важное социальное значение.

В связи с возникновением различных по тяжести осложнений на ранних сроках после гастрэктомии и многообразием патологических проявлений на отдаленных сроках после операции имеется настоятельная необходимость в систематизации и клинической оценке этих нарушений, а также разработке патогенетически обоснованной их классификации, разработке и усовершенствовании методов ранней диагностики, что позволило бы значительно улучшить результаты лечения этой категории больных.

Цель и задачи исследования.

Цель работы - снижение риска и повышение безопасности стандартных и комбинированных гастрэктомий и улучшение отдаленных результатов на основе использования информативных методов ранней диагностики, профилактики и лечения еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и ее сочетанных форм.

Задачи исследования

1. Исследовать ближайшие результаты стандартных и комбинированных гастрэктомий, изучить характер и частоту наиболее тяжелых и опасных послеоперационных осложнений.

2. Провести анализ частоты развития несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза в зависимости от варианта формирования пищеводно-кишечного соустья.

3. Изучить надежность комбинированного метода герметизации культи поджелудочной железы при спленопанкреатогастрэктомии.

4. Разработать алгоритм профилактики послеоперационного панкреатита.

5. Дать патогенетическое обоснование еюноэзофагеальной рефлюксной болезни как ведущей постгастрэктомической патологии.

6. Разработать классификацию еюноэзофагеальной рефлюксной болезни в единстве с другими патологическими синдромами.

7. Изучить частоту сочетанных форм еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и дать оценку эффективности комплексной консервативной терапии при этой патологии.

Научная новизна. На большом клиническом материале (846 больных, перенесших гастрэктомию) и в широком плане изучены последствия гастрэктомий как на ранних, так и отдаленных сроках после операции. При этом был выявлен весь спектр возникающих в раннем послеоперационном периоде осложнений, часто сочетающихся между собой и нередко протекающих на фоне сопутствующих заболеваний, особенно у лиц пожилого возраста.

Дана сравнительная оценка частоты развития несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза в зависимости от варианта формирования пищеводно-кишечного соустья (применение сшивающих аппаратов, ручной и электрохирургический способы).

Дано научное обоснование значимости еюноэзофагеального комплекса как единой анатомо-физиологической структуры, выполняющей не только резервуарную функцию желудка, утраченную полностью в связи с тотальной гастрэктомией, но и играющей важную роль в патогенезе ряда постгастрэктомических синдромов, которые в целом можно условно назвать собирательным понятием - «болезни еюноэзофагеального комплекса». При этом были выявлены практически все основные патологические синдромы, зависящие от варианта формирования пищеводно-кишечного анастомоза.

Установлено, что от выбора варианта сформированного еюноэзофагеального комплекса в той или иной степени зависят клинические

проявления ряда агастральных синдромов. Полученные данные обосновывают целесообразность формирования дополнительных тонкокишечных резервуаров с целью восстановления резервуарной функции желудка, утраченной после полного удаления этого органа.

Обоснована и усовершенствована методика дистальной резекции поджелудочной железы при комбинированных гастрэктомиях по поводу рака желудка.

Доказана необходимость выполнения при комбинированной гастрэктомии с резекцией поджелудочной железы тщательной герметизации культи железы комбинированным методом, включая метод пластического ее укрытия (создание «муфты» из брыжейки приводящей петли или предпочечной фасции), что является решением проблемы снижения частоты развития таких тяжелых осложнений, как образование панкреатического свища, культевого панкреонекроза и околокультевого абсцесса.

Разработана комплексная программа ранней профилактики острого послеоперационного панкреатита, панкреонекроза и некроза культи поджелудочной железы у больных, перенесших гастрэктомию.

Сформулирована рациональная диагностическая и лечебная программа при развитии у больных анастомозита в области пищеводно-кишечного анастомоза.

В ходе исследований больных, перенесших гастрэктомию, выявлена высокая частота плевро-легочных и гнойно-септических осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде.

Разработана и предложена для клинического применения новая классификация патологических синдромов, возникающих на различных сроках после гастрэктомии. Разработана и предложена новая клиническая классификация еюноэзофагеальной рефлюксной болезни. В работе проведено сравнительное изучение частоты развития еюноэзофагеальной рефлюксной болезни при различных вариантах формирования пищеводно-кишечного

соустья: ручного (эзофагоеюностомия, прямая эзофагодуоденостомия) и механического способа с помощью сшивающих аппаратов.

Выявлены особенности клинического течения еюноэзофагеальной рефлюксной болезни после гастрэктомии, дана оценка информативности современных методов диагностики этого осложнения, включая эзофагоеюноскопию и др. Было доказано, что ведущими клиническими синдромами у больных после гастрэктомии являются еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь и демпинг-синдром. Дано патогенетическое обоснование роли еюноэзофагеальных рефлюксов в механизме развития еюноэзофагеальной рефлюксной болезни.

Выявлено, что тяжесть состояния больных с еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью нередко обусловлена сочетанием этой патологии у одного и того же больного с демпинг-синдромом и агастральной анемией.

Установлена связь между клиническими проявлениями постгастрэктомического демпинг-синдрома и внутрисекреторной функцией поджелудочной железы. Установлено, что стойкие и тяжелые проявления постгастрэктомического демпинг-синдрома могут поддерживаться за счет недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы.

Выявлена важная роль метаболических нарушений (гипокальциемия, гипокалиемия, снижение количества общего белка в плазме крови, гипопротеинемия и др.) в патогенезе еюноэзофагеальной рефлюксной болезни.

Дано патогенетическое обоснование в необходимости проведения лечебных мероприятий, направленных на нормализацию моторно-эвакуаторной функции петель тонкого кишечника, что способствует снижению частоты и интенсивности билио-панкреатических рефлюксов на макро- и микроструктуры еюноэзофагеального комплекса и минимизации клинических проявлений еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и демпинг-синдрома. Доказана целесообразность учета у каждого больного с постгастрэктомическим демпинг-синдромом системных и абдоминальных симптомов в баллах по шкале

Доказана необходимость применения с лечебной целью у больных с демпинг-синдромом, особенно при тяжелых и сочетанных формах данной патологии, октреотида.

Изучено функциональное состояние иммунной системы у больных с еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью. При этом у данной категории больных удалось выявить дисфункцию как клеточного, так и гуморального звена иммунной системы.

Работа развивает новое направление в клинической хирургии по проблеме сочетанной постгастрэктомической патологии, позволяющее раскрыть патогенез ведущих синдромов и их сочетанных форм, выявить новые формы патологии, улучшить отдаленные результаты хирургического лечения, прежде всего, у больных раком желудка, а также улучшить их качество жизни и их социальную реабилитацию.

Практическая ценность работы. Исследованиями подтверждена целесообразность применения в клинике таких методов формирования пищеводно-кишечных анастомозов, которые реже осложняются на ранних сроках после операции развитием несостоятельности швов пищеводного соустья. Наиболее удовлетворяют этим требованиям ручные способы формирования еюноэзофагеального соустья. К тому же использование ручного способа позволяет одновременно снизить частоту анастомозита в области пищеводно-кишечного анастомоза. Что касается сшивающих аппаратов (СПТУ и др.), то применение их при гастрэктомиях должно быть предельно ограничено из-за технического несовершенства их конструкции (позволяют наложить лишь однорядный шов, сложность извлечения головки аппарата через сформированное пищеводно-кишечное соустье и др.), частого развития несостоятельности швов пищеводно-кишечного соустья, а также формирования ригидного, зияющего анастомоза, что обусловливает частое развитие (74,1%) эзофагита и к тому же тяжелых форм этой патологии.

Предложенный комбинированный способ герметизации культи поджелудочной железы с использованием пластических материалов (создание "муфты" из брыжейки приводящей петли или предпочечной фасции) при комбинированной гастрэктомии у больных раком желудка позволяет снизить частоту отечно-некротических форм культевого панкреатита, панкреатических свищей и околокультевых абсцессов. Эти осложнения являются одной из важных причин в формировании поддиафрагмальных абсцессов после комбинированных гастрэктомий с дистальной резекцией поджелудочной железы.

Разработана и предложена для использования в клинике программа комплексной профилактики острого послеоперационного панкреатита у больных, перенесших гастрэктомию.

Разработана и внедрена в практику новая классификация еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и других постгастрэктомических расстройств, позволяющая определять тактику лечения. Исследования подтвердили необходимость применения в практической деятельности таких методов формирования пищеводно-кишечного анастомоза, как в целом формирования и всего еюноэзофагеального комплекса, которые реже осложняются на отдаленных сроках после операции развитием тяжелых форм еюноэзофагеальной рефлюксной болезни. Наиболее удовлетворяют этим требованиям пищеводно-кишечные анастомозы, наложенные ручным способом (эзофагоеюностомия по методу Ру, в модификации по М.И. Давыдову).

Выявлено, что в большинстве случаев еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь сочетается с другими постгастрэктомическими синдромами (демпинг-синдромом, агастральной анемией, истощением и др.) и возникает при различных вариантах формирования пищеводно-кишечного анастомоза. В основе этих нарушений лежит сам факт полного удаления желудка как органа с некомпенсированной утратой его функций.

Сделано заключение, что еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь - это в большинстве случаев сочетанная патология, включающая в себя нарушения как функциональной, так и органической природы, что требует, безусловно, широкого использования различных диагностических методов для ее идентификации и других патологических синдромов. Проведен анализ диагностической значимости при еюноэзофагеальной рефлюксной болезни эзофагоеюноскопии, рентгеноскопии и рентгенографии пищеводно-еюнального комплекса, пробы Бернштейна-Бакера, проб с нагрузкой глюкозой, в том числе по методу Штаубе-Трауготта, индекса Брока, показателей иммунного статуса и др. Для ранней диагностики клинических и субклинических форм еюноэзофагеальной рефлюксной болезни предложен метод эзофагоеюноскопии с прицельной биопсией.

Эндоскопический метод исследования следует использовать наряду с рентгенологическим методом для диагностики рубцового стеноза и рецидива рака в зоне пищеводно-кишечного анастомоза. Разработана и внедрена в практику диагностика раннего демпинг-синдрома на основе учета системных и абдоминальных симптомов с последующей оценкой количества баллов по шкале Н. 81§з1ас1. В клинической практике у больных с тяжелыми формами демпинг-синдрома с лечебной целью может быть рекомендован октреотид.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Снижение высокой летальности и частоты наиболее тяжелых и опасных послеоперационных осложнений у больных, перенесших типовые и комбинированные гастрэктомии, может достигаться за счет выбора соответствующего варианта наложения пищеводно-кишечного анастомоза и способа его формирования, а также выбора оптимального варианта обработки культи поджелудочной железы при дистальной ее резекции, профилактики несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза и послеоперационного панкреонекроза, своевременного оперативного лечения

интраабдоминальных абсцессов (поддиафрагмального, подпеченочного, парапанкреатического и др.).

2. Возможность идентификации у пациентов одной из частых и ведущих постгастрэктомических патологий - еюноэзофагеальной рефлюксной болезни, а также сочетанных форм этой патологии.

3. Классификация еюноэзофагеальной рефлюксной болезни в единстве с другими часто встречающимися постгастрэктомическими расстройствами.

4. Наиболее информативным методом ранней диагностики еюноэзофагеальной рефлюксной болезни является эзофагоеюноскопия.

5. Еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь приводит к различным по тяжести метаболическим и иммунным нарушениям.

6. Возможность использования для лечения еюноэзофагеальной рефлюксной болезни, особенно в сочетании с демпинг-синдромом, комплексной консервативной терапии.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 монографии, 42 печатные работы, в том числе 15 в рекомендованных ВАК РФ журналах. Опубликованы 1 учебное пособие и 2 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 229 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 107 отечественных и 147 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 13 рисунками.

Реализация результатов исследования. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику работы хирургического отделения БУ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Чебоксары, Республиканского клинического онкологического диспансера Чувашской Республики, хирургического отделения БУ «2-ая городская больница» г. Чебоксары, хирургического отделения Республиканского

клинического госпиталя для ветеранов войн (г. Чебоксары), включены в программу обучения студентов медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», программу постдипломного обучения врачей ГОУ «Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики».

Апробация работы. Результаты работы доложены на научно-практической конференции врачей Республики Марий Эл (Йошкар-Ола, 1999); Научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2001); Межрегиональной научно-практической конференции. (Чебоксары, 2001); Научно-практической конференции, посвященной 30-летию МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» (Чебоксары, 2002); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 30-летию кафедры госпитальной хирургии Мордовского гос. университета имени Н.П. Огарёва «Эффективные и квантовые методы лечения в медицине» (Саранск, 2002); Научно-практической конференции, посвященной 25-летию МУЗ «Городская больница № 4» «Достижения и проблемы клинической медицины» (Чебоксары, 2002); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Чебоксары, Чуваш, гос. ун-т, 2004); Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (Москва, 2004); Научно-практической конференции «Здоровье городского населения» (Чебоксары, 2005); Научно-практической конференции «Достижения и проблемы клинической медицины» (Чебоксары, 2005); Научно-практической конференции «Современные технологии в медицине» (Чебоксары, 2005); Научно-практической конференции, посвященной 5-летию ГОУ «Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии» «Охрана здоровья населения» (Чебоксары, 2005); Научно-практической конференции (Чебоксары, Чувашский гос. университет, 2006, 2007); Региональной научно-

практической конференции «Вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Чебоксары, 2009); Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск, 2010); Научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения Д.С. Гордон «Морфология в теории и практике» (Чебоксары, 2012).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Волков, Сергей Владимирович

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Последние два-три десятилетия можно характеризовать прежде всего критическим подходом большинства хирургов к оценке непосредственных и отдаленных последствий не только резекции желудка, но и гастрэктомии. Наметилась определенная неудовлетворенность хирургов функциональными результатами данных оперативных вмешательств. Что же касается последствий гастрэктомий, то многие вопросы, касающиеся данной проблемы, до сих пор остаются нерешенными. Достаточно сказать, что оценка непосредственных результатов гастрэктомий часто сводилась к тому или иному проценту несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза и показателям летальности. По-существу, до настоящего времени имеются лишь единичные сообщения о структуре послеоперационных осложнений после гастрэктомии (Маят B.C. с соавт., 1975; Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 1987; Давыдов М.И. с соавт., 2000, 2005; Budisin N., 2001; El Haiabi Н.М., 2008; Andreollo N.A., 2011; Yang Y.S., 2013; и др.). Это в равной степени относится и к структуре возникающих на отдаленных сроках после гастрэктомии патологических синдромов, получивших в литературе различные обобщенные названия: «болезни оперированного желудка и пищевода», «синдромы агастрии», «последствия гастрэктомии», «пептическая болезнь пищевода» и др. (Квашнин Ю.К., Панцырев Ю.М., 1967; Маркова Г.Ф., 1969; Березов Ю.Е., Варшавский Ю.В., 1974; и др.). Неудивительно поэтому, что многие вопросы, касающиеся выбора метода формирования пищеводно-кишечного анастомоза, выбора метода герметизации культи поджелудочной железы при ее резекции при выполнении комбинированной гастрэктомии, структуры ранних послеоперационных осложнений, классификации, патогенеза, клиники, диагностики, профилактики и лечения большинства постгастрэктомических синдромов, остаются нерешенными.

Учитывая актуальность данной проблемы для практического здравоохранения, нами были обобщены результаты гастрэктомии и ее

(

последствий за период с 1972 по 2012 гг. у 846 больных, из которых у

283 пациентов изучены отдаленные последствия этой операции, возраст

больных от 21 года до 84 лет, средний возраст'составлял 59,7 лет. Из 846

/

гастрэктомий 292 (34,5%) были комбинированными. Основную группу изучаемых нами больных (815 чел., 96,34%) составляли пациенты, страдающие раком желудка 1-Ш стадий. Из 846 больных,, перенесших гастрэктомию, мужчин было 518 (61,23%), женщин - 328 (38,77%). Частота комбинированных гастрэктомий по поводу рака желудка за период с .1972 г. по 1995 г. составила в среднем 29,9%, а за период с 1996 г. по 2005 г. частота данного объема операции возросла до 40,6%. За период с 2.Р06 г. по 2010 г. частота комбинированных гастрэктомий составила 35,4%. Летальность после типовых гастрэктомий составила 4,9%, а после комбинированных гастрэктомий - 13,7%. Общая летальность составила 7,92%. В то же время общая летальность на 340 расширенных и комбинированных гастрэктомий, выполненных за десятилетний период (1996-2005 г.г.) по поводу рака желудка, составила 7,97% (умерли 11 чел). За период с 2006 по 2010 г.г. отмечено снижение общей летальности - до 4%. Эти данные свидетельствуют, несомненно, о постепенном снижении общей летальности у больных, перенесших гастрэктомию, что обусловлено, на наш взгляд, многими факторами - улучшением техники оперативного

вмешательства, ранней диагностикой послеоперационных осложнений

*

(перитонит, образование интраабдоминальных абсцессов, острый панкреатит и др.), своевременным выполнением релапаротомий, использованием антибиотиков широкого спектра действия при развитии гнойно-септических осложнений и др.

Непосредственные результаты гастрэктомии зависят в значительной степени от выбора метода формирования пищеводно-кишечного анастомоза. Из 846 гастрэктомий у 245 больных (28,96%) пищеводно-кишечный анастомоз наложен с помощью сшивающих аппаратов ПКС-25 (47 чел., 5,56%) и СПТУ (198 чел., 23,40%), у 61 больного (7,21%) наложен эзофагодуоденоанастомоз

ручным способом, у 292 больных (34,52%) наложен пищеводно-кишечный анастомоз ручным методом и у 248 больных (29,31%) наложен пищеводно-кишечный анастомоз электрохирургическим методом по способу М.З. Сигала.

Одним из тяжелых и опасных осложнений гастрэктомии, обусловленных недостатками того или иного метода формирования пищеводно-кишечного соустья, является несостоятельность швов в области этого соустья. Данное осложнение нами было отмечено у 32 (3,78%) больных. В частности, при использовании сшивающего аппарата ПКС-25, несостоятельность швов пищеводно-кишечного соустья нами наблюдалась в 10,6% случаев, сшивающего аппарата СПТУ - в 4,0%, при наложении прямого эзофагодуоденоанастомоза ручным методом - в 8%, при наложении эзофагоеюноанастомоза ручным методом - в 1,71%, при формировании эзофагоеюноанастомоза электрохирургическим методом - в 3,63% случаев. Эти данные свидетельствуют о том, что несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза возникает практически при всех вариантах формирования пищеводно-кишечного соустья. Меньшая частота развития этого осложнения нами отмечена при использовании ручного шва - в 1,71% случаев (р<0,001).

От выбора метода формирования пищеводно-кишечного анастомоза зависит также развитие анастомозита, возникающего в большинстве случаев на 7-10 день (реже позднее) после операции. Согласно нашим данным, частота этого осложнения достигает 2,96% случаев.

Данные современной литературы, а также наши исследования свидетельствуют о том, что за последнее десятилетие наметилась тенденция к изменению структуры ранних послеоперационных осложнений у больных, перенесших гастрэктомию. В частности, наряду со снижением количества случаев несостоятельности швов пищеводно-кишечных соустий продолжает сохраняться высокая частота плевро-легочных осложнений (более 10%), интраабдоминальных абсцессов (поддиафрагмального, подпеченочного, парапанкреатического, межкишечного) до 4,96%, послеоперационного

панкреатита (до 2,6%), послеоперационного перитонита (до 6,03%), нагноения раны брюшной стенки (до 4,37%) и др.

Решению проблемы высокой частоты острого послеоперационного панкреатита и панкреанекроза у больных, перенесших гастрэктомию, может помочь разработанная нами программа ранней профилактики этого осложнения, позволяющая снизить количество случаев острого панкреатита до 2%.

При комбинированной гастрэктомии с дистальной резекцией поджелудочной железы герметизация культи железы должна проводиться комбинированным методом, включая ручной или механический метод (УО-бО), пластическое укрытие линии шва брыжейкой приводящей петли или предпочечной фасцией. При плоскостной резекции поджелудочной железы раневая поверхность требует также герметизации пластическим материалом. Использование метода комбинированной обработки культи поджелудочной железы позволяет снизить количество случаев образования панкреатических свищей до 2,2%.

Результаты наших исследований подтверждают данные некоторых

авторов (Давыдов М.И. с соавт., 2000, 2005) о значительном увеличении

«к

после стандартных и расширенно-комбинированцых гастрэктомий количества гнойно-септических осложнений. Хотя структура послеоперационных осложнений после гастрэктомии за последние годы претерпела определенные изменения, однако многие из них продолжают-оставаться опасными для жизни оперированного больного. Так, из 439 больных,.перенесших гастрэктомию за период с 1996 по 2010 г.г., 21 чел. (4,78%) умерли от различных по тяжести послеоперационных осложнений, нередко сочетанных осложнений и возникших на фоне сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ИБС и др.). Наши исследования показали, что в структуре причин летальности доминирующую роль (62,7%) продолжает

играть распространенный гнойный перитонит и его осложнения (сепсис, полиорганная недостаточность и др.).

В отличие от других оперативных вмешательств на желудке гастрэктомия отличается не только возможностью развития различных по тяжести осложнений в раннем послеоперационном периоде, но и многообразием патологических проявлений на отдаленных сроках после операции. Большое число нетрудоспособных в связи с развитием постгастрэктомических синдромов (рефлюксная болезнь пищевода, демпинг-синдром, истощение и др.) придает данной патологии не только медицинское, но и важное социальное значение. Если к этому добавить такой критерий, как «качество жизни» больного, у которого полностью отсутствует желудок, а также удалены и резецированы соседние органы (спленэктомия; резекция поджелудочной железы и др.), то становится еще более понятной актуальность данной проблемы для практического здравоохранения, касающейся жизни каждого оперированного больного. В связи с этим понятен тот огромный интерес, проявляемый в последние несколько лет некоторыми зарубежными, в частности японскими, исследователями к изучению ряда патофизиологических аспектов данной проблемы (УшшЬа с соавт., 2002; Уоо, 2002; Тотка, 2003;

«г

И Др.)-

Учитывая актуальность данной проблемы для практического здравоохранения, нами были проведены исследования по изучению отдаленных

г

последствий тотальной гастрэктомии на сроках от." 10-14 дней до 10 лет и более (у отдельных больных до 30 лет). Из 846 больных, перенесших гастрэктомию, клиническому и специальным методам исследования (рентгенологический, фиброэзофагоскопия с прицельной биопсией, проведение проб с нагрузкой глюкозой и др.) за период с 1972 по 2012 г.г. было подвергнуто 283 (33,45%) больных. Из них различные по тяжести постга,стрэктомические нарушения были выявлены у 261 больного (92,2%).

На основе проведенных клинических и специальных исследований нами была разработана клиническая классификация постгастрэктомических синдромов, которая позволяет рассматривать все основные патологические синдромы в их генетической связи, проводить дифференциальную диагностику и целенаправленно осуществлять выбор метода лечения. Как показали наши исследования, постгастрэктомические синдромы возникают при всех вариантах наложения пищеводно-кишечных анастомозов, включая как ручной, так и механический метод наложения соустья. Наиболее частой постгастрэктомической патологией является новая нозологическая форма -«еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь». По сравнению с общепринятыми названиями (рефлюкс-эзофагит, послеоперационный эзофагит, агастрический эзофагит, Ру-эзофагит) предложенное нами название значительно расширяет само понятие о данной патологии, не суживая его только понятием «локальной» патологии пищевода.

Анализ клинических и специальных исследований показал, что макро- и микроструктурные и функциональные нарушения при еюноэзофагеальной

рефлюксной болезни не ограничиваются лишь пищеводом, а возникают

%

одновременно в пищеводе и анастомозируемых- петлях тонкой кишки. Это позволяет рассматривать возникающий после гастрэктомии рефлюкс-эзофагит не только как изолированную патологию дистального отдела пищевода в виде локального воспалительного процесса, но и одновременно как патологию анастомозируемых петель (или анастомозируемой петли по Ру) тонкой кишки в виде дискинезии этого отдела кишечника и в форме сегментарного еюнита. Если в основе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лежит гастроэзофагеальный рефлюкс, то в основе еюноэзофагеальной рефлюксной болезни лежит еюноэзофагеальный (билиарно-панкреатический) рефлюкс, в частности его частота и интенсивность. Как .гастроэзофагеальная, так и еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь может сопровождаться так называемыми «внепищеводными» проявлениями. Исходя из приведенных

данных, у больных, перенесших гастрэктомию, патогенетически обоснованным следует считать термин «еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь». Данная патология нами была установлена в 62,2% случаев, разработана ее классификация, которая может использоваться в клинической практике.

Степень I тяжести еюноэзофагеальной рефлюксной болезни отмечена у 33 (18,7%) больных, степень II у 54 (30,7%), степень III у 47 (26,7%) и степень IV у 42 (23,9%) пациентов.

Проведенные нами исследования показали, что основной причиной развития еюноэзофагеальной рефлюксной болезни после гастрэктомии является полное разрушение замыкательного механизма кардии, в результате чего создаются условия для еюноэзофагеального рефлюкса, что влечет развитие той или иной формы еюноэзофагеальной рефлюксной болезни. Другой, не менее важной, причиной в развитии данной патологии является нарушение моторно-эвакуаторной функции анастомозируемых петель тощей кишки (приводящей и отводящей петель). На фоне этих нарушений создаются условия для развития острого или хронического сегментарного еюнита, что оказывает влияние в конечном счете, на течение еюноэзофагеальной рефлюксной болезни, усугубляя ее тяжесть и способствуя возникновению ее рецидивов.

Наши исследования показали, что частота развития еюноэзофагеальной рефлюксной болезни в значительной мере зависит от выбора соответствующего варианта формирования пищеводно-кишечного соустья. Согласно нашим данным, даже при использовании нескольких вариантов формирования пищеводно-кишечных анастомозов (с помощью ручного или механического шва) удается снизить частоту развития еюноэзофагеальной рефлюксной болезни после гастрэктомии лишь до 52,4%.

Проведенные нами исследования показали, что еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь у большинства больных развивается в первый год после гастрэктомии и принимает затем хроническое, интермиттирующее течение. Волнообразность течения еюноэзофагеальной . рефлюксной болезни с

временными ремиссиями и последующим ухудшением состояния больных -такова основная клиническая особенность данной патологии. Фазы обострения у таких больных длятся обычно в среднем 3-5 недель, после чего сменяются короткой ремиссией.

Анализ результатов наших исследований показал, что наиболее информативным методом в ранней диагностике еюноэзофагеальной рефлюксной болезни после гастрэктомии является эзофагоеюноскопия. Этот метод диагностики позволяет дифференцировать еюноэзофагеальную рефлюксную болезнь от рецидива рака в зоне анастомоза и рубцового сужения соустья. С помощью метода эзофагоеюноскопии с прицельной биопсией удается выявить характер патоморфологических изменений в слизистой пищевода (катаральная, эрозивная, язвенно-некротическая и др.), оценить тяжесть воспалительных изменений в слизистой анастомозируемых петель тонкой кишки (острый или хронический еюнит), выявить протяженность очага воспаления и др. Одним из важных положительных моментов метода является возможность осуществлять контроль за эффективностью проводимой терапии не только путем визуального осмотра, но и одновременно подтверждать объективность находок за счет гистологических исследований биоптатов слизистой пищевода и тонкой кишки. Кроме того, по результатам гистохимических исследований биогенных аминов (гистамин) в биоптатах можно судить о тяжести воспалительного процесса в пищеводе и тонкой кишке, а на основании изучения содержания щелочной фосфатазы представляется возможным судить о влиянии воспалительного процесса на активность ферментов тонкой кишки, играющих важную роль в патогенезе еюноэзофагеальной рефлюксной болезни.

Анализ полученных нами результатов исследований позволяет прийти к выводу, что ранняя диагностика еюноэзофагеальной рефлюксной болезни должна осуществляться с помощью эзофагоеюноскопии с последующей оценкой микроструктурных изменений в- слизистой пищевода и

анастомозируемых петлях тонкой кишки по результатам гистологических и гистохимических исследований биоптатов. Этот эндоскопический метод исследования позволяет выявить у больных еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью две разновидности еюноэзофагеальных рефлюксов -гиперперистальтический и гипоперистальтический (атонический) типы. Первый из них характеризуется наличием частых рефлюксов кишечного содержимого в просвет пищевода, при этом отмечается повышенная моторно-эвакуаторная функция анастомозируемых петель тонкой кишки. Контакт рефлюксата со слизистой пищевода происходит в большинстве случаев кратковременно. По нашим наблюдениям, данная форма рефлюкса встречается у тех больных, у которых еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь развилась на сроках от одного месяца до 3 лет после перенесенной гастрэктомии. На этих сроках происходит, ~ по-видимому, адаптивная перестройка всех функций организма в целом и, в частности, эти процессы наиболее отчетливо проявляются, прежде всего, в анастомозируемых петлях тощей кишки. При поступлении в тонкую кишку необработанного грубого пищевого комка подвергается травматизации слизистая кишки, что приводит в начале к развитию острого, затем хронического сегментарного еюнита. Из-за неспособности полноценного переваривания пищевых ингредиентов слизистая тонкой кишки подвергается гипертрофии. Эти изменения обычно сочетаются с нарушением моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки, в частности, возникают условия для развития гиперперистальтики.

Вторая разновидность еюноэзофагеального рефлюкса -гипоперистальтический тип, обычно наблюдается у тех больных, у которых еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь развивалась спустя в среднем 3-5 лет и более после произведенной гастрэктомии. На .этих сроках у большинства больных возникает стадия адаптивной декомпенсации, для которой характерно наличие хронического сегментарного еюнита. Даже на этих поздних сроках после операции имеет место травматизация пищевым комком слизистой тонкой

кишки. Все это, в конечном счете, приводит к атрофии слизистой тонкой кишки, резкому ослаблению ее моторно-эвакуаторной функции, нарушению процессов всасывания, замедлению эвакуации пищевых масс. На фоне этих изменений создаются условия для развития еюноэзофагостаза. При этом количество рефлюксов кишечного содержимого в пищевод резко сокращается, но экспозиция рефлюксата, то есть контакт его со слизистой пищевода значительно увеличивается, благодаря чему возникают условия для развития еюноэзофагеальной рефлюксной болезни. При эндоскопическом исследовании у больных с наличием эзофагостаза верхний уровень кишечного содержимого в пищеводе может достигать иногда 5-8 см и выше линии пищеводно-кишечного соустья. При этом время экспозиции рефлюксата в пищеводе может достигать 10-20 минут и более, после чего рефлюксат полностью или частично эвакуируется в просвет анастомозируемых петель тонкой кишки.

Разработанные методы эзофагоеюноскопического исследования позволили в какой-то степени углубить клиническое понимание такой тяжелой патологии, как еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь. Выделение при этом двух форм клинического течения данной патологии - гиперперистальтической и гипоперистальтической может иметь для практических врачей определенный интерес в плане ранней диагностики, выборе метода лечения и т.д. Согласно нашим данным, гиперперистальтическая форма чаще наблюдается при еюноэзофагеальной рефлюксной болезни I степени. Иногда ее удается выявить в начальном периоде еюноэзофагеальной рефлюксной болезни II степени тяжести. Гипоперистальтическая форма часто приводит к развитию эрозивных и язвенно-некротических форм еюноэзофагеальной рефлюксной болезни. У этой категории больных отмечается значительная выраженность ведущих клинических симптомов еюноэзофагеальной рефлюксной болезни.

Исследования с использованием эндоскопического метода показали, что тяжесть клинического течения и степень развития патоморфологических изменений в слизистой пищевода при еюноэзофагеальной рефлюксной болезни

зависят от суточного количества рефлюксов кишечного содержимого и длительности экспозиции рефлюксата в пищеводе. При этом было выявлено, что наибольшим повреждающим действием на слизистую пищевода обладает дневной рефлюкс. Именно в этот период насчитывается наибольшее количество рефлюксов кишечного содержимого. Кроме того, за счет этого фактора возникают условия для длительного застоя рефлюксата в просвете пищевода. Проведенный нами анализ динамики изменений клинических симптомов еюноэзофагеальной рефлюксной болезни у больных подтвердил наибольшую их выраженность в дневной период.

Выявленные с помощью эзофагоеюноскопического исследования данные имеют, несомненно, большое значение в понимании патогенеза еюноэзофагеальной рефлюксной болезни. Дополняя обычный метод эзофагоскопии, усовершенствованные методы эндоскопического исследования позволяют подойти к решению проблемы ранней диагностики еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и других патологических синдромов, возникающих после гастрэктомии. Именно диагностика доклинических стадий еюноэзофагеальной рефлюксной болезни чрезвычайно важна для практического врача, занимающегося повседневно оказанием консультативной и лечебной помощи больным, перенесшим гастрэктомию. Разработанные методы эндоскопической диагностики позволяют в какой-то степени прогнозировать развитие еюноэзофагеальной рефлюксной болезни.

Как показали наши исследования, рентгенологический метод в диагностике еюноэзофагеальной рефлюксной болезни имеет лишь относительное значение. К тому же этот метод не может считаться информативным для ранней диагностики данной патологии. Рентгенологический метод исследования следует использовать лишь с целью диагностики еюноэзофагеальной рефлюксной болезни ПЫУ степени, когда в слизистой пищевода имеются выраженные патоморфологические изменения. В этих случаях с помощью рентгенологического метода удается выявить

расширение просвета пищевода, снижение его тонуса, уменьшение амплитуды сокращений, расширение складок, их ригидность, извитость, зернистость, локализованный спазм.

Выявляемая рентгенологически регургитация при еюноэзофагеальной рефлюксной болезни после гастрэктомии также имеет относительное значение. Результаты наших эндоскопических исследований показали, что наличие регургитации еще не означает, что у данного больного имеется еюноэзофагеальная рефлкжсная болезнь. Для развития данной патологии имеет важное значение, прежде всего, частота рефлюксов, экспозиция рефлюксата в просвете пищевода и резистентность слизистой пищевода в отношении кишечного содержимого (панкреатические ферменты, желчные кислоты и др.). Исходя из этого, можно полагать, что выявляемый рентгенологическим методом такой ведущий симптом еюноэзофагеальной рефлюксной болезни как регургитация не всегда отражает тяжесть возникающих функциональных расстройств, возникающих в эзофагоеюнальном комплексе.

Определенное значение в диагностике еюноэзофагеальной рефлюксной болезни имеет рентгенологическое исследование анастомозируемых петель тонкой кишки, особенно, когда оно используется с целью контроля за эффективностью лечения, в частности, в нормализации моторно-эвакуаторной функции приводящей и отводящей петель тощей кишки. При использовании этого метода диагностики обычно удается выявить у ряда больных повышенную двигательную активность анастомозируемых петель и быстрый пассаж контрастной массы по тонкой кишке. После проведенного курса лечения моторно-эвакуаторная функция анастомозируемых петель кишечника замедлялась, увеличивалось время пассажа контрастной массы. У тех больных, у которых до лечения отмечался замедленный пассаж контрастной массы, после лечения рентгенологически выявлялась активизация двигательной активности петель тонкой кишки и ускоренное прохождение контрастной массы до слепой кишки. Вследствие активизации моторно-эвакуаторной

функции анастомозируемых петель тонкой кишки отмечалось значительное уменьшение частоты рефлюксов кишечного содержимого в пищевод и устранение явлений еюноэзофагостаза. Результаты рентгенологического исследования функции анастомозируемых петель тонкой кишки, а также данные эндоскопического исследования позволили подтвердить тот факт, что одним из важных факторов в механизме развития еюноэзофагеальной рефлюксной болезни является частота и интенсивность еюноэзофагеальных рефлюксов.

Наряду с еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью наиболее частым среди функциональных расстройств после гастрэктомии является демпинг-синдром. Это осложнение встречается, по нашим данным, в 41,8% случаев и характеризуется проявлением системных и абдоминальных симптомов. Сравнительно редко демпинг-синдром возникает у больных, перенесших гастрэктомию с формированием прямого эзофагодуоденоанастомоза. Этот факт можно объяснить сохранением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке (по аналогии с резекцией желудка по Бильрот-1).

Анализ полученных нами результатов исследований позволил прийти к выводу, что стойкие и тяжелые проявления демпинговой реакции у больных после гастрэктомии могут поддерживаться за счет нарушения внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

В ходе исследований было выявлено, что демпинг-синдром часто протекает в сочетании с еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью и другими патологическими синдромами. В результате этого создается сложная, многосимптомная картина тяжелой патологии, требующей включения в комплексную терапию октреотида в дозе 50-100 мкг подкожно в течение 7-10 дней и более.

Среди патологических синдромов после гастрэктомии особое место занимают различные по тяжести гематологические-расстройства, объединяемые

понятием «агастральная анемия». Согласно нашим данным, это осложнение встречается у больных после гастрэктомии в 34,4% случаев.

Как показали наши исследования, в ранние сроки (5-6 мес., 1 год и более) после гастрэктомии у больных возникает гипохромная анемия вследствие дефицита железа. Спустя 3-5 лет и позже развитие анемии у этой категории больных связано в большинстве случаев с дефвдитом витамина В12 в связи с полным удалением желудка. Если первый вариант анемии носит характер гипохромной, то второй - пернициозной с мегалобластическим кроветворением.

Согласно нашим наблюдениям, агастрическая анемия обычно сочеталась с еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью и демпинг-синдромом. У 10,3% больных агастрическая анемия протекала в тяжелой форме. У этой группы больных количество эритроцитов снижалось до 3,02±0,05*1012/л (р<0,001), гемоглобин - до 83,9±1,3 г/л (р<0,001), цветной показатель - до 0,87±0,28 (р<0,05). Агастрическая анемия при этом нередко сопровождалась белковой недостаточностью с тенденцией к гипопротеинемии и гипоальбуминемии. В связи с этим больным с агастрической анемией с лечебной целью назначали

«г

витамин В12 и лечебные препараты железа (предпочтительно парэнтерально). При анемиях, носящих протеинопривный характер, эти препараты обычно сочетались с парентеральным введением белков (переливание плазмы и ее препаратов).

У больных еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью нами отмечен значительный дефицит массы тела. Из общего.» числа наблюдаемых нами пациентов потеря массы тела отмечена в 78,6% случаев. В это число случаев включены лишь те больные, у которых дефицит-массы превышал 5 кг. Потерю массы до 5 кг после гастрэктомии следует считать допустимой, особенно на ближайших срокам после операции. По нашим данным, дефицит массы тела от 6 до 10 кг наблюдается у 17,6% больных, от 11 до 20 кг - у 59,0%, более 20 кг -у 23,4%. Было установлено, что потеря массы тела составляет в среднем 16,4 кг.

Эти данные подтверждают значительную частоту и выраженность снижения массы тела у больных на различных сроках после гастрэктомии.

Мы полагаем, что при потере больным после гастрэктомии массы тела до 20-30% и более следует считать в какой-то степени правомочным использование термина «истощение». Все это дает основание рассматривать истощение как один из тяжелых патологических синдромов после гастрэктомии, сочетающийся, как правило, с еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью и демпинг-синдромом.

Еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь, особенно сочетанные формы патологии, приводят к развитию различных по тяжести метаболических расстройств (дефицит кальция, калия, общего белка в плазме и др.) и иммунологических нарушений, которые требуют соответствующей коррекции.

Сочетание ЕЭРБ с другими синдромами формирует в конечном счете сложный клинический симптомокомплекс, когда симптомы одной патологии нередко наслаиваются на симптомы других патологических расстройств. Все это, в конечном итоге, формирует клинический «облик» этой категории больных и обусловливает их низкое качество жизни (87,3 ± 1,8 баллов по методике «ЭР-Зб»).

Анализ данных современной литературы показывает, что проблема лечения еюноэзофагельной рефлюксной болезни и ее сочетанных форм остается нерешенной. Это обусловлено, прежде всего, сложностью данной патологии. В лечении еюноэзофагеальной рефлюксной болезни нами использовалась стандартная консервативная терапия, которая включала в себя режим поведения больных, лечебное диетическое питание и медикаментозную терапию. Последняя основывается на следующих принципиальных положениях: устранение нарушений нейрогуморальной регуляции с помощью седативной терапии, внутривенное введение 5% раствора глюкозы, плазмы, назначения облепихового, шиповникового или оливкового масла, альмагеля, маалокса и др.

Как показывает клиническая практика сроки стандартной консервативной терапии больных еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью обычно длительные - 33±0,23 дней. Лечебный эффект от использования стандартных методов консервативной терапии в большинстве случаев кратковременный, нестойкий, наступившая ремиссия спустя некоторое время после окончания лечения сменяется вновь длительной фазой обострения, что вынуждает больных почти постоянно находиться на амбулаторном лечении, 3-4 раза и более в году находиться на лечении в условиях стационара.

С целью изыскания более эффективных методов лечения данной патологии нами были проведены целенаправленные исследования по возможности использования локального низкоинтенсивного лазерного излучения. Для лечения больных еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью был разработан метод внутрипищеводной и внутрикишечной лазерной терапии. При проведении лазерной терапии целесообразно использовать световоды с наконечником конструкции нашей клиники (патент №1797490 от 8.10.1992 г.). Для лазерного излучения использовалась установка УЛФ-01 «Ягода», от которой лазерный луч направляли через наконечник для световода к соответствующей зоне пищеводно-кишечного комплекса.

Исследователями у 97 больных была подтверждена целесообразность использования в комплексной терапии еюноэзофагеальной рефлюксной болезни комбинированного метода лазерного воздействия на зону дистального отдела пищевода, пищеводно-кишечного анастомоза и соответствующие участки петель тощей кишки.

Было установлено, что лазерную терапию целесообразно использовать комбинированным методом. Это позволяет почти в 2 раза сократить сроки лечения больных еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью по сравнению со сроками при стандартных методах лечения. Метод комбинированной лазерной терапии лишен каких-либо побочных действий и осложнений.

Эффективность внутрикишечной и внутрипищеводной лазерной терапии у больных еюноэзофагеальной рефлюксной болезнью была подтверждена гистологическими и гистохимическими исследованиями слизистой анастомозируемых петель тонкой кишки и пищевода. Исследования показали, что лазерное излучение способствует в конечном счете резкому снижению содержания гистамина в тканях пищевода и тонкой кишки, быстрой регенерации клеток, эпителизации эрозий и язв. При воздействии на слизистую тонкой кишки лазерное излучение стимулирует активность щелочной фосфатазы, улучшает процессы всасывания, стабилизирует моторно-эвакуаторную функцию петель тонкой кишки. В контрольной группе больных аналогичных гистологических и гистохимических изменений не было выявлено. Однако, до окончательной оценки эффективности метод комбинированной лазерной терапии нуждается, безусловно, в дальнейшей разработке.

В заключение следует указать, что тотальная гастрэктомия, особенно комбинированная, - одна из наиболее тяжелых и травматичных операций с высоким риском для больного, сопровождающаяся развитием на ближайших сроках опасных послеоперационных осложнений, а на отдаленных сроках -развитием еюноэзофагеальной рефлюксной болезни, часто в сочетании с демпинг-синдромом, агастральной анемией и истощением, которые приводят к инвалидизации больных, большим экономическим затратам вследствие длительного (по сути постоянного) лечения в условиях поликлиники и стационара. Разработка новых методов диагностики и лечения сочетанных форм еюноэзофагеальной рефлюксной болезни должна являться одним из приоритетных направлений в современной хирургической гастроэнтерологии. Дальнейшие исследования в этом направлении оправданы и перспективны.

ВЫВОДЫ

1. Гастрэктомия, выполняемая в 96,3% случаев по поводу рака желудка, в 34,5% случаев сопровождается удалением или резекцией смежных органов и тканей, увеличивая при этом не только объем оперативного вмешательства, но и его риск, повышая частоту послеоперационных осложнений до 43,5% и летальность до 13,7%.

2. При выполнении гастрэктомии, эзофагогастрэктомии, спленопанкреатогастрэктомии наиболее тяжелыми и опасными осложнениями являются несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза (3,78%), послеоперационный панкреонекроз (11,3%) и панкреатический свищ. У 45% больных послеоперационные осложнения носят сочетанный характер, обусловливая почти у половины из них (48,7%) летальный исход. В 62,7% случаев причиной смерти больных является послеоперационный гнойный перитонит ив 11,9% случаев - плевро-легочные осложнения (пневмония, гнойный плеврит и др.).

3. Несостоятельность швов пищеводно-еюнального анастомоза при комбинированных гастрэктомиях возникает в 3,6 раза чаще, чем при простых и стандартных гастрэктомиях (7,2 % и 2% соответственно, Р<0,001). Частота гнойно-септических осложнений после гастрэктомии составляет в среднем 30,2%, а в группе комбинированных гастрэктомуй - 41,6%, в группе умерших больных после гастрэктомий частота гноцно-септических осложнений составляет в среднем 88,2%. Использование сшивающего аппарата конструкции СПТУ приводит к несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза в 4% случаев. Формирование пищеводно-кишечного анастомоза ручным способом позволяет снизить частоту несостоятельности швов этого анастомоза до 1,7%. Перспективным методом профилактики несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза является локальное воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения на область соустья.

4. При комбинированной гастрэктомии с дистальной резекцией поджелудочной железы раневая поверхность культи железы требует тщательной герметизации и дополнительного использования пластических материалов. Недостаточная герметизация культи железы или невыполнение пластического укрытия раневой поверхности поджелудочной железы при плоскостной ее резекции в большинстве случаев приводит к тяжелым осложнениям (панкреатический свищ, перипанкреатический абсцесс). Комбинированный метод обработки культи поджелудочной железы при спленопанкреатогастрэктомии позволяет уменьшить частоту дегерметизации культи железы с формированием панкреатического свища до 2,2%. Каждая гастрэктомия должна завершаться началом проведения профилактики послеоперационного панкреатита по разработанному алгоритму.

5. Техническое совершенствование реконструктивного этапа гастрэктомии, внедрение новых методов ранней диагностики, профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений позволяет снизить летальность после данной операции с 11,4% до 4%.

6. Оценка отдаленных последствий и идентификация патологических синдромов после гастрэктомии должна проводиться на основании клинических и специальных методов исследования с учетом разработанной классификации постгастрэктомических синдромов.

7. Тяжесть состояния больных после гастрэктомии обусловлена не только патологией желудка, но и ничем невосполнимой утратой важнейших функций этого органа, удалением кардиоэзофагеального сфинктера, антропилорического эвакуаторного механизма и полным выключением в 92,8% случаев дуоденального пассажа пищи. При этом происходит лишь частичная, неполноценная компенсация резервуарной функции желудка за счет создания еюноэзофагеального комплекса.

8. У больных после гастрэктомии макро- и микроструктурные и функциональные нарушения не ограничиваются лишь пищеводом, а

затрагивают весь еюноэзофагеальный комплекс в целом, проявляясь дискинезией отводящей и приводящей петель тонкой кишки в виде атонической либо гиперперистальтической формы и развитием сегментарного еюнита. Это позволяет рассматривать постгастрэктомический эзофагит не как изолированную патологию пищевода, а как еюноэзофагеальную рефлюксную болезнь.

9. Еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь является ведущей постгастрэктомической патологией, частота развития которой зависит от варианта формирования пищеводно-кишечного анастомоза. В сочетании с другими патологическими синдромами данная патология во многом определяет тяжесть состояния больных, перенесших гастрэктомию.

10. Информативным методом диагностики еюноэзофагеальной рефлюксной болезни является эзофагоеюноскопия с биопсией. Еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь в 38,5% случаев сочетается с демпинг-синдромом, в 34,3% - с агастральной анемией. Возникающий после гастрэктомии по методу Ру синдром стаза является одним из вариантов проявлений еюноэзофагеальной рефлюксной болезни.

11. Еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь, особенно сочетанные формы патологии, приводят к развитию различных по тяжести метаболических расстройств и иммунологических нарушений, которые требуют своевременной коррекции.

12. В комплексной терапии еюноэзофагеальной рефлюксной болезни, а также при сочетании ее с демпинг-синдромом целесообразно использовать комбинированный метод лазерного воздействия на зону еюноэзофагеального комплекса по разработанной методике, а при рефрактерных формах демпинг-синдрома показано проведение курса лечения октреотидом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, перенесших гастрэктомию, комплексные лечебные мероприятия должны быть направлены на профилактику послеоперационного перитонита.

2. При формировании эзофагоеюноанастомоза следует отдавать предпочтение ручным методам. Применение сшивающего аппарата СПТУ для формирования пищеводно-кишечного анастомоза необходимо предельно ограничивать из-за возможности развития различных осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и на отдаленных сроках после операции.

3. На этапе формирования пищеводно-кишечного анастомоза должна проводится установка назоеюнального зонда на уровне брауновского соустья, либо конечного отдела двенадцатиперстной кишки с целью постоянной декомпрессии эзофагоеюнального комплекса в течение первых 5-7 дней.

4. При комбинированной гастрэктомии - с дистальной резекцией поджелудочной железы является необходимой тщательная герметизация раневой поверхности культи железы за счет пластического ее укрытия, включая создание своеобразной «муфты» из брыжейки приводящей петли тонкой кишки или предпочечной фасции. При плоскостной резекции поджелудочной железы, также рекомендуем пластическое укрытие раневого дефекта с дренированием этой зоны.

5. При постановке клинического диагноза послеоперационного панкреонекроза у больных, перенесших гастрэктомию, следует учитывать возможность разнообразия клинических проявлений, часто протекающих под маской других внутрибрюшных или внебрюшных осложнений.

6. С целью диагностики расстройств, возникающих после гастрэктомии в отдаленном послеоперационном периоде, целесообразно использовать патогенетически обоснованную классификацию еюноэзофагеальной рефлюксной болезни и других агастрических синдромов.

7. Для ранней диагностики еюноэзофагеальной рефлюксной болезни следует использовать метод эзофагоеюноскопического исследования не только дистального отдела пищевода, но и всего пищеводно-кишечного комплекса.

8. У пациентов, перенесших гастрэктомию, следует учитывать возможность сочетания еюноэзофагеальной рефлюксной болезни с другими патологическими синдромами. Для лечения еюноэзофагеальной рефлюксной болезни, особенно в сочетании с демпинг-синдромом, предпочтительно использование метода комбинированной лазерной терапии. В комплексной консервативной терапии рефрактерных форм демпинг-синдрома является целесообразным проведение курса лечения октреотидом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Волков, Сергей Владимирович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Арсютов В.П. Лазерное излучение и его эффекты на регенерацию пищеводно-кишечных анастомозов / В.П. Арсютов, В.Е. Волков, С.В. Волков // Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий // Международная конференция. - Москва-Казань, 1995.-С. 9-10.

2. Ахаладзе Г.Г. Применение препаратов фибринового клея в гепатопанкреатобилиарной хирургии / Г.Г. Ахаладзе // Consilium Medicum, 2001; 4 (6): С. 320-322.

3. Бабичева Л.Г. Анемия и способы ее коррекции у онкологических больных / Л.Г. Бабичева,'И.В. Поддубная // Современная онкология. 2010. -Т. 12. - №3. - С. 116-120.

4. Бабичев С.И. Тотальная гастрэктомия / С.И. Бабичев // М.: Медгиз, 1963.

5. Березов ЕЛ. Расширенные и комбинированные резекции желудка при раке / Е.Л. Березов // М.: Медгиз, 1960.

6. Березов Ю.Е. Оперированный желудок / Ю.Е. Березов, Ю.В. Варшавский. - М.: Медицина, 1974. - 192 с.

7. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка. - М.: Медицина, 1976. - 356 с.

8. Блохин Н.Н. Преимущества эзофагодуоденоанастомоза при гастрэктомиях / Н.Н. Блохин, Б.П. Ахмедов, О.А. Малышева и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1965. - № 7. - С. 55-56.

9. Блохин Н.Н. Рецидивы рака желудка / Н.Н. Блохин, А.А. Клименков, В.И. Плотников. - М.: Медицина, 1981. - 158 с.

Ю.Бондарь Г.В. Непосредственные результаты гастрэктомии / Г.В. Бондарь, В.П. Звездин // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 1986. - № 11. - С. 35-38.

11.Бондарь Г.В. Двухбригадные операции при гастроэзофагеальном раке / Г.В. Бондарь, А.Ю. Попович, В.П. Звездин //Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 1987. - № 9. - С. 74-77. '

12.Брехов Е.И. Лимфогенное метастазирование и лимфаденэктомия при раке желудка / Е.И. Брехов, Т.М. Титова, А.Н. Северцев и др. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 1992. - № 3. - С. 117-123.

ХЪ.Бритвин A.A. Гастрэктомия с эзофагодуоденостомией / A.A. Бритвин //Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 1973. - № 3. - С. 61-62.

\А.Василенко В.Х. Постгастрорезекционные расстройства / В.Х.Василенко, П.И. Коржукова, Н.О. Николаев и др. - М.: Медицина, 1974. - 255 с.

15 .Вилявин Г. Д. Болезни оперированного желудка / Г. Д. Вилявин, Б.А. Бердов. - М.: Медицина, 1975. - 296 с.

16.Винницкий Л.И. Нейрогуморальные механизмы регуляции физиологической кардии у больных рефлюкс-эзофагитом / Л.И. Винницкий, A.B. Зыков и др. //Актуальные вопросы торакальной хирургии: тез. науч. конф. -М.: Краснодар, 1992. - С. 35-36.

17 .Волков В.Е. Перспективы использования внутрипищеводной лазерной терапии при рефлюкс-эзофагите / В.Е. Волков, В.Е. Цыльков // Актуальные проблемы современной клинической хирургии. - Чебоксары, 1986.-С. 30-32.

18.Волков В.Е. Резекция поджелудочной железы / В.Е. Волков, Е.С. Катанов. - Саранск: Изд-во Саратов, ун-та, 1990, 132 с.

19.Волков В.Е. Результаты люминисцентно-гистохимических исследований слизистой пищевода у больных рефлюкс-эзофагитом после лазерного воздействия / В.Е. Волков, Ю.А. Игонин, В.Е. Цыльков // Новое в медицине и хирургии: Тез. докл. Международной конференции. -Москва, 1991.-С. 191-192.

20 .Волков В.Е. Низкоинтенсивная лазерная терапия при постгастрэктомических синдромах / В.Е. Волков, Ю.А. Игонин, C.B. Волков // Новые достижения лазерной медицины: междунар. конф. -М.; СПб., 1993.-С. 53-55.

21. Волков В.Е. Постгастрэктомические синдромы как проблема патофизиологического плана / В.Е. Волков, В.Е. Цыльков, Ю.А. Игонин, C.B. Волков // Изв. Национальной академии наук и искусств Чувашской

Республики. - 1996,-№ i.-C. 3-8.

22.Волков В.Е. Диагностика и лечение послеоперационного эзофагита / В.Е. Волков, В.Е. Цыльков, C.B. Волков. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2004.- 100 с.

23.Волков В.Е., Волков C.B. Острый некротический панкреатит. Изд-во Чуваш, ун-та, 2009. - 240 с.

24.Волков В.Е. Гнойно-септические осложнения после стандартных и расширенно-комбинированных гастрэктомий /В.Е. Волков, C.B. Волков, Ю.А. Игонин // Чебоксары Изд-во Чуваш, ун-та. 2012. - С.356-360.

25.Волков C.B. Постгастрэктомические синдромы и общие принципы при выборе метода их лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук /C.B. Волков. -Казань, 1997.-24 с.

26.Волков C.B. Патологические синдромы после гастрэктомии / C.B. Волков. - Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 1998. - 208 с.

21 .Волков C.B. Гастрэктомия и ее последствия. Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2007.-474 с.

28.Волков C.B. Еюноэзофагеальная рефлюксная болезнь. Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2007. - 256 с.

29. Волков C.B. Гастрэктомия и постгастрэктомические синдромы. Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2008. - 286 с.

30.Гальперин Э.И. Панкреонекроз: неиспользованные резервы лечения / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева // Анналы хирургической гепатологии, 2007: 12(2).-С. 46-51.

31 .Гостшцев В.К. Послеоперационный панкреатит (обзор литературы) /

B.К. Гостищев, C.B. Залита // Хирургия им. Н.И. Пирогова, 1983. - №9. -

C. 134-139.

32.Грачева Г.В. Иммуномодулирующие возможности лазерного излучения в терапии ревматоидного артрита / Г.В. Грачева, О.И. Сатимова // Применение лазеров в хирургии и медицине. - Самарканд, 1988. - Т.2. -С. 66-67.

33 .Гришин И.Н. Рефлюкс-эзофагит и его хирургическое лечение / И.Н. Гришин, М.А. Морзон, Я.Л. Перелыгин // Актуальные вопросы торакальной хирургии: тез. науч. конф. Москва - Краснодар, 1992. -С. 38-39.

34 .Давыдов М.И. Расширенные операции в хирургии рака желудка /М.И. Давыдов, А.Б. Германов, И.С. Стилиди и др. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 1996. - № 5. - С. 41-46.

35 Давыдов М.И. Основные пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка / М.И. Давыдов, А.Б. Германов, А.Т. Лагошный и др. // Вопросы онкологии, 1998. - Т. 44. - №5. - С. 499-503.

36Давыдов М.И. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Аванесов // Современная онкология. -2000.-Т.2.-№ 1,-С. 4-10.

37Давыдов М.И. Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3 / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин, Б.Е. Полоцкий // IX Российский онкологический конгресс: материалы конгресса. - М., 2005. - С. 41-43.

38.,Давыдов М.И. Хирургическое лечение рака желудка: современные аспекты проблемы / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Аванесов //80 лекций по хирургии. Под общей ред. B.C. Савельева. - М.: Изд-во «Литтерра», 2008. - С. 548-565.

39Давыдов М.И. Варианты тонкокишечной пластики при гастрэктомии по поводу рака / М.И. Давыдов, И.С. Стилиди, Г.В. Конюхов // Дни Российского онкологического научного центра: Матер, конф. М., 2011. -3 с.

40.Еремеев А.Г. Результаты применения усовершенствованного пищеводно-кишечного анастомоза и еюногастропластики при гастрэктомии / А.Г. Еремеев, В.М. Часовских // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 1998. -№10. - С. 34-36.

41 .Ершов В. В. Пищеводно-кишечные анастомозы и восстановление непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии /

B.В. Ершов, А.Д. Рыбинский, И.Е. Батраков // НМЖ, 2001. - №1. -

C.113-118.

42.3меул В.К. Гастрэктомия с эзофагодуоденоанастомозом / В.К. Змеул, З.Н. Айтаков // Хирургия им. Н.И.Пирогова. - 1986. - № 1. - С. 33-34.

43.Зулкарнеев Р. А. Остеодистрофии при заболеваниях органов брюшной полости / Р. А. Зулкарнеев. - Татарское книжное изд-во, Казань, - 1993. -76 с.

44.Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин. -М.: Литтера, 2003. - 4.- 1-5.

45.Игонин Ю.А., Волков В.Е., Волков C.B. Перспективы применения метода внутрикишечной лазерной терапии в лечении демпинг-синдрома у больных раком желудка после гастрэктомии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №33: Материалы четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». Москва. 16-18 марта 2009, С. 355.

46.Игонин Ю.А., Волков В.Е., Волков C.B. Результаты гистохимических исследований при демпинг-синдроме у больных после гастрэктомии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №33: Материалы четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». Москва. 16-18 марта 2009. - С. 356.

AI .Игонин Ю.А., Волков В.Е., Волков C.B. Суточный фиброэндоскопический мониторинг в ранней диагностике ■ рефлюкс-эзофагита после

гастрэктомии //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической Недели 11-13 октября 2010 г, Москва, 2010, Т.-ХХ, №5: (Приложение №36), С. 9.

48 .Игонин Ю.А., Волков В.Е., Волков C.B. Значение модифицированного рентгенологического и эндоскопического методов исследования в контроле за эффективностью лечения демпинг-синдрома у больных после гастрэктомии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической Недели 11-13 октября 2010 г, Москва, 2010, Т.-ХХ, №5: (Приложение №36), С. 155.

49 .Калиш Ю.И. Демпинг-реакция и функция инсулярного аппарата поджелудочной железы / Ю.И. Калиш, P.A. Халмуратова, К.И. Макаров // Терапевтический архив. - 1980. - Т.52. - № 7. - С. 79-80.

50.Катаное Е.С. Пути профилактики послеоперационных осложнений после резекции поджелудочной железы / Е.С. Катанов, В.Е. Волков,

B.Н. Романов, C.B. Волков // Сборник научн. трудов. - Чебоксары, 1994. -С. 143-148.

51.Катанов Е.С. Травматический панкреатит / Е.С. Катанов, В.Е. Волков,

C.B. Волков//Мед. журнал Чувашии. - 1997. -Т.7. -№1-2. - С. 48-52.

52.Катанов Е.С. Острый послеоперационный панкреатит / Е.С. Катанов. -Чебоксары: Изд-во «Чувашия», 2000. - 602 с.

53.Квашнин Ю.К. Последствия гастрэктомии (патофизиология, клиника, лечение) / Ю.К. Квашнин, Ю.М. Панцырев -М.: Медгиз, 1967. - 260 с.

5А.Клименков A.A. Погружные пищеводно-кишечные анастомозы в хирургическом лечении рака желудка / A.A. Клименков, Г.И. Губина, С.Н. Неред и др. // Вопросы онкологии, 1998. - Т.44. - №5. -С. 576-579. 55.Конюхов Г.В. Варианты тонкокишечной пластики при гастрэктомии по поводу рака. Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 142 с.

5б.Корочкин КМ. Механизмы терапевтической эффективности излучения гелий-неонового лазера / И.М. Корочкин, Е.В. Бабенко // Советская медицина. - 1990. - №3. - С. 3-8.

51 .Корякин A.M. Вариант прямого пищеводно-двенадцатиперстного анастомоза при гастрэктомии / A.M. Корякин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, - 1991.-№ 1.-С. 118-121.

58.Корякин A.M. Возможность предупреждения рефлюкс-эзофагита при формировании прямого пищеводно-двенадцатиперстного анастомоза у больных после гастрэктомии / A.M. Корякин, М.А. Иванов // Актуальные вопросы торакальной хирургии: тез. науч. конф. - М.; Краснодар, 1992. -С. 46-47.

59.Кравченко П.В. Операции на поджелудочной железе: Многотомное руководство по хирургии. - М.: Медицина, 1962. - Т.8. - С. 383-410.

60.Красильников Д.М. Лечебно-диагностическая тактика у больных с деструктивными панкреатитами / Д.М. Красильников, A.B. Абдульянов, М.А. Бородин //Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского. 2008. - Т.З. - №3. - С. 113-123.

61 .Кубьгшкин В. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк. - М., 1999. - 190 с.

62. Кубышкин В. А. Рак поджелудочной железы / В. А. Кубышкин, В.А. Вишневский. - М.: ИД Медпрофилактика, 2003. - 386 с.

63.Кубышкин В. А. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде / В.А. Кубышкин, К.В. Шишин // Consilium medicum. - 2004. - Хирургия (прил. № 1).-С. 29-32.

64.Кузин N.M. Выбор оптимального варианта реконструктивного этапа гастрэктомии / Н.М. Кузин, О.С. Шкроб, Л.В. Успенский и др. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 1992. -№ 3. - С. 40-43.

65.Кукош В.И. Послеоперационный рефлюкс-эзофагит / В.И. Кукош, A.A. Чернявский // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 1977. - №6. - С. 3-8.

66.Лондон Е.С. Физиология и патология в 30 лекциях. - М., 1924.

67 .Маев И.В. Современные аспекты терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.В. Маев, H.H. Балашова // Экспер. и клин, гастроэнтерология. - 2003. - № 1. - С. 5-11.

68.Маркова Г.Ф. Клиника и лечение последствий полного удаления желудка / Г.Ф. Маркова. - М.: Медицина, 1969. - 160 с.

69.Маят B.C. Резекция желудка и гастрэктомия / B.C. Маят, Ю.М. Панцырев, Ю.К. Квашнин и др. - М; Медицина, 1975. - 368 с.

Ю.Насонов Е.Л. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения / Е.Л. Насонов // Consilium medicum. - 2001. - Т.З. - № 9. - С. 416-420.

71.Наумов В.Ф. Отдаленные исходы электрохирургических гастрэктомий: автореф. дис. ... канд. мед. наук/В.Ф. Наумов. -Казань, 1971.

12.Панцырев Ю.М. Резекция желудка и гастрэктомия в свете изучения их функциональных результатов: автореф. дис.... д-ра мед. наук / Ю.М. Панцырев. - М., 1969. - 28 с.

73.Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии / Ю.М. Панцырев. - М.: Медицина, 1973. - 295 с.

I А.Петерсон Б.Е. Рак проксимального отдела желудка / Б.Е Петерсон - М.:

Медицина, 1972.-216 с.

15.Петерсон Б.Е. Анастомозы при гастрэктомии и резекции пищевода /Б.Е. Петерсон -М.: Медицина, 1976. - 352 с.

1в.Петров В.П. Хирургическая профилактика и лечение рефлюкс-эзофагита / В.П. Петров, А.Г. Рожков, Ю.Н. Саввин // Актуальные вопросы торакальной хирургии: Тез. науч. конф. -М.; Краснодар, 1992. - С. 60-61.

II .Петровский Б. В. Проблема рефлюкс-эзофагита в хирургии / Б.В. Петровский // Рефлюкс-эзофагит: Тез. Всесоюз. конф. по рефлюкс-эзофагиту. М., 1986. - С. 3-8.

1%.Печатникова Е.А. Актуальные вопросы хирургического лечения рака кардиального отдела желудка. - М.: Медгиз, 1965.

19.Поликарпов С. А. Выбор метода наложения пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии / С.А. Поликарпов, А.Н. Лисицкий, И.В. Горюнов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2008. - №9. -С. 56-60.

80.Саблын O.A. Клинические и фармакоэкономические аспекты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. / O.A. Саблин, И.А. Бакушин // Consilium Medicum, 2004. - Вып. 3. - С. 4-9.

81.Савельев B.C. Руководство по клинической эндоскопии / B.C. Савельев, В.М. Буянов, Г.И. Лукомский. - М.: Медицина, 1985. - 544 с.

82.Савельев B.C. Оптимизация лечения панкреонекроза - роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов и др. // Анналы хирургии. -2000. - №2. -С. 12-16.

83.Савельев B.C. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // Consilium Medicum. - 2000. - №2(9). - С. 367-373.

84.Савельев B.C. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // Consilium Medicum. - 2000. №7. - С.293-298.

85.Савельев B.C. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // Анналы хирургии. - 2001. - №3. - С. 58-62.

86.Саенко А.И. Тотальная гастрэктомия при раке желудка. / А.И. Саенко. -Фрунзе: Кыргызстан, 1973. 240 с.

87.Саенко А.И. 25-летний опыт хирургического лечения рака желудка / А.И. Саенко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1985. - Т 135. -№ 8.-С. 19-22.

Ш.Самсонов М.А. Постгастрорезекционные синдромы (патогенез, клиника, лечение) / М.А. Самсонов, Т.И. Лоранская, А.П. Нестерова. -М.: Медицина, 1984. - 190 с.

89.Сигал М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З. Сигал, Ф.Ш Ахметзянов - Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1987. - 217 с.

90. Скобелкин O.K. Формирование пищеводно-кишечного соустья при гастрэктомии / O.K. Скобелкин, Е.И. Брехов, Е.М. Мохов, C.B. Цуранов // Хирургия им Н.И. Пирогова. - 1984. - № 9. - С. 114-117.

91 .Солоницын Е.Г. Применение малых доз Н2-гистаминоблокаторов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Е.Г. Солоницин, С.Н. Шуленин, В.Е. Назаров // Consilium Medicum; - 2004. - Т.З. -С. 10-13.

92. Тазиев P.M. Спленопанкреатогастрэктомия в хирургическом лечении рака желудка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 1983.

93. Тимошин А.Д. Осложнения при операциях на поджелудочной железе / А.Д. Тимошин, О.Г. Скипенко // В кн.: Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. Под ред. Милонова О.Б., Тоскина К.Д., Жебровского В.В. - М.: Медицина, 1990. - С.479-531.

94 .Уткин В.В. Стенозирующий рефлюкс-эзофагит / В.В. Уткин, Г.А. Амбалов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1980. - № 8. -С. 28-32.

95 .Уткин В.В. Осложненный рефлюкс-эзофагит / В.В. Уткин, Г.А. Амбалов, С.А. Лебедьков // Актуальные вопросы торакальной хирургии: Тез. науч. конф. - М.; Краснодар, 1992. - С. 76-77.

96.Фокеев С. Д. Формирование инвагинационного пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии по поводу рака желудка / С.Д. Фокеев, А.Ф. Лазарев // Избранные вопросы онкологии. - Барнаул, 1999. - С. 349351.

97 .Цацаниди КН. Пищеводно-кишечные и пищеводно-желудочные анастомозы / К.Н. Цацаниди, A.B. Богданов - М.: Медицина, 1969. -170 с.

98.Цеханович Т.Н. Патогенез истощения больных после гастрэктомии по поводу рака / Т.И. Цеханович // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 1978. -№9.-С. 57-62.

99.Черноусое А.Ф. Хирургическое лечение стенозирующего рефлюкс-эзофагита / А.Ф. Черноусов, Т.В. Григорина-Рябова // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 1980. - № 2. - С. 15-19.

100. Черноусов А.Ф. Техника гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией при раке желудка / А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов // Хирургия им. Н.И. Пирогова, 1994. - №2. - С. 3-10.

101 .Черноусое А.Ф. Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка / А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов // Анналы хирургии. - 1996. -№11.-С. 20-27.

102. Черноусов А.Ф. Рефлюкс-эзофагит / А.Ф. Черноусов, A.J1. Шестаков, Г.С. Тамазян. - М.: ИздАТ, 1999. - 136 с.

103. Черноусов А.Ф. Хирургия рака желудка / А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов, Ф.А. Черноусов - М.: Москва, 2004. - 560 с.

104. Черноусов Ф.А. Сравнительная оценка способов формирования эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии / Ф.А. Черноусов, Р.В. Гучаков // Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века: Материалы конференции. М., 2004: РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, - с. 131.

105.Шалимов A.A. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. - М., 1970. - 279 с.

106. Шептулин A.A. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / A.A. Шептулин // Consilium Medicum, 2000. Т.2. - № 7. - С. 272-275.

107. Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии / С.С. Юдин - М.: Медгиз. -1955,- 270 с.

108.Adachi S. Enteral vitamin В12 supplements reverse postgastrectomy B12 deficiency / S. Adachi, T. Kawamoto, M. Otsuka et al. // Ann. Surg. - 2000. -V.232.-P. 199-201.

109.Adachi S. Evaluation of esophageal bile reflux after total gastrectomy by gastrointestinal and hepatobiliary dual scintigraphy / S. Adachi, T. Takeda, K. Fukao //Surg. Today. - 1999. - V.29. - P. 301-306.

110 .Adams J.F. The clinical and metabolik consequences of total gastrectomy / J.F. Adams // Scand. J.Gastroent. - 1967. - V.2. - P. 137-139.

111 .Adams J.F. The clinical and metabolic consequences of total gastrectomy. II. Anaemia. Metabolism of iron, vitamin B)2 and folic acid / J.F. Adams // Scand. J.Gastroenterol. - 1968,-V.3.-P. 145-151.

112. Agresti A. Aspetti fisiopatologici dopo gastrectomia totale / A. Agresti // Acta chir. Ital. - 1989. - № 45. - P. 162-165.

113. Ahtaridis G. Clinical and manometric findings in benign peptic strictures of the esophagus / G. Ahtaridis, W.J. Snape, S. Cohen // Dig. Dis. Sci. - 1997. -V.24.-P. 858- 861.

114.Andreollo N.A. Postoperative complications after total gastrectomy in the gastric cancer. Analis of 300 patients / N.A. Andreollo, L.R. Lopes, S. Coelho Neto// ABCD Arq Brus. Chir. Dig., 2011. - V. 24. - № 2. - P. 126-130.

115.Armbrecht U. Nutrient malassimilation affer total gastrectomy and possible intervention / U. Armbrecht, L. Lundell, R.W. Stockbruegger // Digestion. -1987. - V. 37 (supplement 1). - P. 56-60.

116. Armstrong D. The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observer agreement / D. Armstrong, J.R. Bennett, A.L. Blum et al. //Gastroenterology. - 1996. - V.l 11. - P. 85.

117 .Baldini G. Total gastrectomy with recanalisation using esophago-jejunostomy / G. Baldini, P. Forti //Minerva med. - 1977. - № 5. - P. 291-292.

\\%.Bilimoria M.M. Pancreatic leak after left pancreatectomy following main pancreatic duct ligation /M.M. Bilimoria, J.N. Cormier, J.E. Mun et al. //Brit. J. Surg. - 2003. - V. 90. - P. 190-196.

119.Bernstein L. The clinical test for esophagitis / L. Bernstein, L. Backer //Gastroenterology. - 1958. - V.34. - № 5. _p. 760-781.

120. Bickham W. S. Operative Surgery 11 Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1924. -V. IV.-P. 327.

121. Budisin N. Early complications following total gastrectomy for gastric cancer / N. BudisiOn, E. Budisin, A.Golubovic // J. Surg. Oncol., 2001. - V. 77. -P.35-41.

122.Budisin N. Total gastrectomy and its early postoperative complications in gastric cancer / N. Budisin, L. Majdevac, M. Breberina, B. Guduric // Arch. Oncology, 2000, - V. 8. - № 3. - P. 91-94.

123.Butler J.A. Total gastrectomy in the treatment of advanced gastric cancer / J.A. Butler, T.J. Dubrow, T. Tresona, M. Klassen, R.J. Neidl // Am. J. Surg., 1989.-V. 158.-P. 602-604.

124.Bonenkamp J.J. Randomized comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutsch patients / J.J. Bonenkamp, I. Songun, J. Hermans et al // Lancet, 1995. - V. 345. - P. 745-748.

125.Bonenkamp J.J. Extended limp-node dissection for gastric cancer / J.J. Bonenkamp, J. Hermans, van de velde CJH // New Engl. J. Med., 1999. -V. 340.-P. 908-914.

126. Bradley F.L. Pathophisiology and significance of malabsorption after Roux-en-Y reconstruction / F.L. Bradley, I.T. Isaacs, J. Del Mazo, T. Hersch, W.Y. Chey//Surgery. - 1977. - V.81. - P. 684.

127. Brennan M.F. Total gastrectomy for carcinoma. - In: J.E. Fischer. - Mastery Surgery. - Lippincott Williams Wilkins. - Philadelphia-Baltimore-New York-London-Buenos Aires-Hong-Sydney-Tokyo, 2007. -V. 1. - P. 916-925.

128. Brooke-Gowden G.L. Pastgastrectomy syndromes / G.L. Brooke-Gowden,

J.S. Braasch, S.P. Gibb et al // Amer. J. Surg., 1976. -V. 181. - P. 464-470.

129. Cameron J.L. / J.L. Cameron // Current surgery therapy. - Philadelphia, 2004.-P. 80-88.

130. Carls son R. Gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in primary care: An international study of different treatment stratedies with omeprazole / R. Cazlsson, J. Dent, R. Watts R. Et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1998. -№10.-P. 119.

131 .Collard J.M. Roux-en-Y jejunal loop and bile reflux / J.M. Collard, R. Romagnoli // Amer. J. Surg. - 2000. - V.179. - P. 298-303.

132.Cristallo M. Nutritional status, function of the small intestine and morphology after total gastrectomy for carcinoma of the stomach / M. Cristallo, M. Braga, D. Agape et al. // Surg. Gynecol. Obstet. - 1986. -V.163. -P. 225-230.

133. Cross F.S. Role of bile and pancreatic juice in production of esophageal erosions and anemia / F.S. Cross, O.H. Wangensteen // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. - 1951. - V. 77. - P. 862-866.

134. Cudmundsson K. The time pattern of gastresophageal reflux / K. Cudmundsson, F. Johnsson, B. Joelsson // Scand. J.Gastroenterol. - 1988. -V.23. - № l.-P. 75-79.

135. Cushieri A. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer / A. Cushieri, P. Fayers, J. Fielding et al // Lancet. 1996. -V. 347,- P. 995-999.

136. Degiuli M. Morbidity and mortality after DI and D2 gastrectomy for cancer: interim anal is of the Italian Gastric Cancer Study Group (IG CSC) randomised surgical trial / M. Degiuli, M. Sasako, M. Calgaro et al. // European Journal of Surgical Oncology. - 2004. - V.30. - P. 303-308.

131 .Dent J. Mechanisms of lower oesophageal sphincter incompetence in patients with symptomatic gastroesophageal reflux / J. Dent et al. // Gut. -1988. -V.29. - P. 1020.

138. De Valle The stomach as an endocrine organ / J. De Valle // Digestion, 1997. -V.58 [suppl. 1]. — P. 4-7.

139. Didden P. Octreotide therapy in dumping syndrome: analis of long-term results / P. Didden, C. Penning, A.A.M. Masclee // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2006. - V.24. - P. 1367-1375.

140.Donovan I.A. Bile diversion after total gastrectomy / I.A. Donovan, J.W.L. Fielding, H. Bradby //Brit. J. Surg. - 1982. - V.69. - P. 389-390.

141. Eagon J.C. Postgastrectomy syndromes / J.C. Eagon, B.W. Miedema, K A. Kelly //Surg. Clin. North Am. - 1992. - V.72. - № 2. - P. 445-465.

142. El Halaby H.M. Clinical results of various reconstructions employed after total gastrectomy / H.M. El Halaby, Jr. W. Lawrence // J. Surg. Oncol., 2008. -V. 97.-P. 186-192.

143. Endo Sh. Motility of the pouch correlates with quality of life after total gastrectomy / Sh. Endo, T. Nishida, K. Nishilcawa, T. Yumiba et al. //Surgery.

- 2006. - V. 139. - P. 493-500.

144. Ferrarese S. Reflusso esofageo dopo gastrectomia totale in Rapporto alle tecniche di ripristiono della continuita digestriva / S. Ferrarese // Acta Chir. Ital. - 1989. - № 45. - P. 162-165.

145. Feussener H. Intestino-oesophagealer Reflux nach Gastrelctomie, Wirkungsmechanismus und Effektivität der Oesophago-Jejunoplicatio / H. Feussener, H. Weiser, D. Libermann-Meffert, J. Siewert // Chirurg. - 1988.

- V.59. - № 10.-P. 665- 669.

146.FZ.se/2er J.E. Mastery of Surgery / Lippincott Williams Willems. -Philadelphia- Baltimore-New York-London-Buenos Aires-Hong-Sydney-Tokyo, 2007. - V. 1. - P. 906-926.

147. Fukushima R. Is jajunal pouch reconst ruction useful after total gsatrectomy?

th

/ R. Fukushima, T. Koide, H. Yamada et al. //6 International gastric cancer Congress, 2005,-P. 119-122.

148. Galmiche J.P. Treating the simptoms of gastro-esophageal reflux disease:

A donble-blind comparison of omeprazole and cisapride /J.P. Galmiche, P. Barthelem, B. Hamelin //Aliment. Pharmacol. Ther., 1997. - №11. - P. 765.

149. Gertler R. Pouch vs no pouch following total gastrectomy; meta-analysis and systematic review / R. Gertler, R. Rosenberg, M. Feith, T. Schuster et al // Amer. J. Gasrtoenterol, - 2009. -V. 104. - №11. - P. 2838-2851.

150. Ghillebert G. How well can quantitative 24-hour intraesophageal pH monitoring distinguich varions degrees of reflux disease? G. Ghillebert, A.M. Demeyre, J. Janssens et al // Dig. Dis. Sci., 1995. -V. 40. - P. 1317.

151. Gotley D. Bile acids and trypsin are unimportant in alkaline esophageal reflux / D. Gotley // Clin. Gastroenterol. - 1992. - V. 14. - № 1. - P. 2-7.

152. Gustavsson G.H. Roux Y stasis syndrome after gastrectomy / G.H. Gustavsson, M. Daune, I. Ilstrup et al. // Amer. J. Surg. - 1988. - V.155. -P. 490-494.

153. Harju E. Metabolic problems after gastric surgery / E. Harju // Int. Surg. -1990. - V.75. - № 1. - P. 27-35.

154. Helsinger N. Oesophagitis following total gastrectomy - a clinical and experimental study / N. Helsinger // Acta Chir. Scand. - 1961. - № 1. -P. 273.

155.Henderson R. The esophagus. Reflux and primary motor disoders / R. Henderson. Baltimore-London, 1980. - P. 279.

\56. Henning N., Berg G., Heinkel K. e.a. // Dtsch. med. Wschr. - 1961. - Bd.86. -P. 710-721.

157.Hewson E.G. Twenty four-hour esophageal pH monitoring: The most useful test for evaluating noncardiac chest pain / E.G. Hewson, J.W. Sinclar, C.B. Dalton et al.//Amer. J. Med., 1991. - V. 90 - P. 576. 158 .Holloway R.H. Gastric distention: A mechanism for postorandial gastroesophageal reflux / R.H. Holloway, M. Hondo, K.Berger et al // Gasrtoenterology, 1985. -V. 89. - P. 779-784. 159.Howard P.J. Symptomatic gastro-esophageal reflux, abnormal esophageal

acid exposure, and mucosal sensivity are three separate, though related, aspects of gastro-oesophageal reflux disease /P.J. Howard, L. Maher, A. Pride et al. // Gut, 1991.-V. 32.-P. 128.

160. Hilarowitz H. Zum technik der totalen magenextirpation / H.Hilarowitz// Zbl. Chir.- 1931.-H. 58.-S. 2613-2617.

161. Holt C.J. Surgical management of reflux esophagitis / C.J. Holt, A.M. Large // Ann. Surg., 1961. - V. 153. - P. 555-562.

162. Ichikawa D. Postoperative complications following gastrectomy for gastric cancer during the last decade / D. Ichikawa, H. Kurioka, T. Yamaguchi et al. //Hepato- Gastroenterology. - 2004. - V.51. - P. 613-617.

163 .Ikeguchi M. Postoperative morbidity and mortality after gastrectomy for gastric carcinoma / M. Ikeguchi, S. Oka, Y. Gomyo et al. // Hepato-Gastroenterology. - 2001. - V. 48.-P. 1517-1520.

164.Isozaki H. Risk factors of esophagojejunal anastomotic leakage after total gastrectomy for gastric cancer / H. Isozaki, K. Okajima, T. Ichinona et al. // Hepato- Gastroenterology. - 1997. - V.44. - P. 1509-1512.

165. Jaffe 5.M., Florman S.S. Postgastrectomy and postvagotomy syndromes / J.E. Fischer. - Mastery of Surgery. - Philadelpha-Baltimore-Newyork, 2007. -P. 938-954.

166.Johnsson F. Bile salts the esophagus of patients with esophagitis / F. Johnsson, B. Joelson, C. Floren, A. Nilsson // Scand. J. Gastroenterol. -1988. - V.23. -P. 712-718.

167. Karamanolis G. Olive oil for symptomatic relief of duodeno-gastro-oesophageal reflux after gastrectomy / G. Karamanolis, D. Polymeros, K. Triantafyllou // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2006. - V.18. -P. 1239.

168. Kasapidis P. Differencer in manometry and 24-hour ambulatory pH-metry between patients with and withont endoscopic or histologic esophagitis in gastroesophageal reflux disease / P. Kasapidis, E.Xynos, A. Mentides et al. //

Amer. J. Gastroenterol., 1993. -V. 88. - P. 1893.

169.Katz P.O. Esophagel testing in patients with non-cardiac chest pain or dysphagia /P.O. Katz, C.B. Dalton, J.E. Richter et al. // Ann. Intern. Med., 1987,-V. 106.-P. 593.

170. Kelly W.D. A study of patients following total and near-total gastrectomy / W.D. Kelly, L.D. Mclean, J.F. Perry, O.H. Wangensteen //Surgery. - 1954. -V.35.-P. 964-982.

171. Kirkham J. S. Partial and total gastrectomy // In: Maingot's Abdominal Operation. Edited by S.I. Schwartz and H. Ellis. - Norwalk, Connecticut: Appleton-Century-Crofts. - 1985. - P. 886.

172. Kivilaakso E. Effect of bile salts and related compounds on esophageal mucosa / E. Kivilaakso, D. Fromm, W. Silen // Scand. J. Gastroenterol. -1981,- V. 16.-Suppl. 67.-P. 119-121.

173 .Kotan C. Noncurative total gastrectomy and oesophagogastrectomy in the treatment of advanced gastric carcinoma in country with incidence / C. Kotan, E.Kisli, O. Cikman et al // Acta chir. belg., 2005. - V. 105. - P. 519-522. \14.Kranenbarg E.K. Gastric cancer in the elderly / E.K. Kranenbarg, Van de Velde C.J.H. // Euro J.Surg. Oncol. - 1998. - V.24. - P. 384-390.

175.Lam H.G.T. What is the optimal time window in simptom analysis of 24-hour esophageal pressure and pH data? / H.G.T. Lam, R. Breumelhof. J.M.M. Roelofs et al. // Dig. Dis. Sci., 1994. - V.39. - P. 402.

176. Le Blanc-Louvry I. Roux-en-Y limb motility after total, distal gastrectomy in symptomatic and asymptomatic patients / 1. Le Blanc-Louvry, Ph. Ducrotte, C. Peillon et al // J. Am. Coll. Surg. - 2000. - V: 190. - № 4. - P. 408-417.

111.Lee J.S. D2 dissection for gastric cancer7 J.S. Lee, H.O. Douglass // Surg.

Oncol. - 1997,-V. 6.-№4.-P. 215-225. ll&.Levine M.S. Complication after total gastrectomy and esophagojejunostomy: Radiologic evaluation // M.S. Levine, A.R. Fisher, S.E. Rubesin et all // Amer. J. Roentgen, 1991. - V. 157. - p 1189-1194.

179.Liedman B. Osteoporosis after total gastrectomy. Results of a prospective, clinical study / B. Liedman, 1. Bosaeus, D. Mellstrom et al, L. Lundell // Scand. J.Gastroenterol. - 1997. - V.32. - P. 1090-1995.

180. Lillemoe K. D. Alkaline esophagitis a comparison of the ability of components of gastroduodenal contents to injure the rabbit esophagus / K.D. Lillemoe, L.F. Johnson, J.W. Harmon // Gastroenterology. - 1983. -V.85. - P. 621-628.

181. Lillemoe K. D. Distal pancreatectomy: indications and outcomes in 235 patients / K.D. Lillemoe, S. Kaushal, J.L. Cameron et al. // Ann. Surg. - 1999 -V. 229.-P. 693-700.

182.Longmirte W. Total gastrectomy for carcinoma of the stomach // Surg. Gynecol. Obstet. - 1947. - V.84. - P. 21.

183. Lortat-Jakob J. Reflexions aur patologie et la chirurgie de reflux oesophagien / J. Lortat-Jakob // Med. Chir. Digest, 1981.-V. 10.-№3.-P. 193-195.

184. Lygidakis N. J. Long-term results of a new method of reconstruction for continuity of the alimentary tract affer total gastrectomy / N.J. Lygidakis // Surg. Gynecol. Obstet. - 1984. - V.158. - P. 335-338.

185 .Maruyama K. Can sentinel node biopsy indicate rational extent of lymphadenectomy in gastric cancer surgery? Fundamental and new information on lumph-node dissection / K. Maruyama, M. Sasako, T. Kinoshita et al, T. Sano, H. Katai // Langenbeck's Arch. Surg. - 1999. -V. 384.-P. 149-157.

186.Matei D. Alkaline reflux esophagitis in the patients with total gastrectomy and Roux en Y esojejunostomy / D. Matei, R. Dadu, R. Prundus et al. // J. Gastrointestin Liver Dis., 2010. - V. 19. - № 3. - P. 247-252.

187.Mattioli S. Reability of 24-hour home esophageal monitoring in diagnosis of gastroesophagel disease // S. Mattioli, V. Pilotti, M. Spangaro et al // Dig. Dis. Sci., 1989.-V. 34.-P. 71.

188. Meyer L. East Cerman study group for Quality control in operative medicine

and regional development in surgery. Insufficienty risk of esophagojejunal anastomosis after total abdominal gastrectomy for gastric careinoma / L. Meyer, F. Meyer, M. Ernst, L. Gastringer // Langenbecka Arch. Surg., 2005. -V. 390,-№6,- P. 510-516.

189. Micaleff A. Esophagite de reflux. Resultats d'une enquete epidemioloque et endoscoppique cher 679 patients realisee par 146 gastroenterologues de ville / A. Micaleff, C. Richard-Berthe, J. Huyghe // Med. Chir. Digest. - 1986. -V.15. - No. Spec.-P. 8-14.

190.Miedema B.W. The Roux operation for postgastrectomy syndromes / B.W. Miedema, K.A. Kelly//Am. J. Surg. - 1992. - V. 161.-№2.-P. 256-261.

191 .Mittal R.K. Characteristics of transient lower esophageal sphincter relaxations in humans / R.K. Mittal, R.W. Me Callum // Am. J. Physiol. -1989. - V.252.-P. 636.

192. Morrison P. Electrical dysrhythmia in Roux jejunal limb: cause and treatment / P. Morrison, B.W. Miedema, K.A. Kohler // Amer. J. Surg. - 1990. - V.169. - P. 252-256.

193. Mulholland M.W. Complications in Surgery / M.W. Mulholland, G.M. Doherty // Lippincott Williams Willems. - Philadelphia - Baltimore -New York - London. - 2006. - P. 396-398, P. 472-473.

194.Mulholland M.W. Gastric anatomy and physiolody /M.W. Mulholland / Greenfields Surgery. Scientific principles and practice. - M. W. Mulholland, K. D. Lillemoe, G.M.Doherty et al. - Lippincott Williams. Wilking. -Philadelphia, Baltimore, New York, 2006. - P. 709-721.

195. Muto K. Pathophysiology after gastrectomy / K. Muto //Recent Progress. Gastrointenstinal Disease. Seminar 35. - Tokyo, 1989. - P. 1-4.

196. Nakayama K. Evaluation of the various operative methods for total gastrectomy / K. Nakayama // Surgery. - 1956. - V. 40. - P. 488.

\91.Nano M. Reflusso enteroesofageo dopo gastrectomia totale / M. Nano, С. Coluccia, D. Berfero, E. Ricci, G. Marzola // Chir. Gastroenterol. - 1987. -

V.21. - № 3.-P. 295-304. \9%.Nath B.J. Alcaline reflux gastritis and esophagitis / B.J. Nath, A.L. Warshaw

// Ann. Rev. Med. - 1984. - V.35. - P. 383-396. 199. Nehra D. Toxic bile acids in gastro-oesophageal reflux disease: Influence of gastric acidity / D. Nehra, P. Howell, C.P. Williams et al. // Gut. - 1999. -V.44. - P. 598-602.

200.Orr T.G. Reflux esophagitis revisited: Prospective analysis of radiological accuracy / D.J. Ott, W.C. Wu, D.W. Gelfand // Gastrointest. Radiol, 1981. -V. 6.-P. 1.

201 .Payne W.S. Prevention and treatment of bilyari pancreatic reflux esophagitis //Surg. Clin. North Amer., 1983.-V. 63.-P. 851-857.

202. Pellegrini C.A. Alkaline gastroesophageal reflux / C.A. Pellegrini, T.R. De Meester, J.A. Wemly et al.//Amer. J. Surg. - 1978. - V. 135.-P. 171-183.

203. Pellegrini C.A. Intestinal transit of food after total gastrectomy and Roux-Y esophagojejunostomy / C.A. Pellegrini, C.D. Deveney, M. Lewin et al. // Amer. J. Surg. - 1986.-V.151.-P. 117-125.

204. Penning C. Efficacy of depot long-acting release octreotide therapy in severe dumping syndrome / C. Penning, J. Vecht, A.A.M. Masclee // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2005, - V. 22. - P. 963-969.

205.Peters J. Esophageal anatomy and physiology and gastroesophageal reflux disease / J. Peters. Th.J.Watson. Th. R. deMeester // Greenfield's Surgery. Scientific principles and practice. - M. W. Mulholland, K. D. Lillemoe, G.M.Doherty et al. - Lippincott Williams. Willcing. - Philadelphia, Baltimore, New York, 2006. - P. 661-691.

206. Picciocchi A. Modiflcazioni fisiopatologiche dopo gastrectomia totale / A. Picciocchi, P. Granone, V. Durastante, G. Cardillo // Acta Chir. Ital. - 1989. -V.45.-P. 166-174.

207 .Reid M.R. Total gastrectomy / M.R. Reid I I Surg. Gynecol. Obstet. - 1925. -V . 41.-P. 667-672.

208.Richter J.E. Acid perfusion (Bernstein) test.-In Castell D.O., Wu W.C., Ott D.J. - Gastrolsophageal Reflux Disease: Pathogenesis, Diagnosis and Therapy. - London, Futura, 1985.

209. Richter J.E. Extraesophageal presentation of gastroesophageal reflux disease // Semin. Gastroenterol. Dis., 1997. - V.8. - P. 75-89.

210. Roux C. Therapeutique chirurgicale / C. Roux // Semaine Medicale. - 1907. -V.27.-P. 37-40.

211. Safaic-Shirazi S.S. Effects of bile salts on the ionic permeability of the esophageal mucosa and their role in the production of esophagitis /S.S. Safaic-Shirazi, L. Denbesten, W.L. Zike // Gastroenterology. - 1975. - V.68. - P. 728-733.

212.Salo J.A. Role of bile salts and trypsin in the pathogenesis of experimental alkaline esophagitis / J.A. Salo, E. Kivilaakso // Surgery. - 1983. - V.93. -P. 525-532.

213. Salo J. Failure of long limb Roux-en-Y reconstruction to prevent alkaline reflux esophagitis after total gastrectomy / J. Salo, E. Kivilaakso // Endoscopy. - 1990.-V.22.-P. 65-67.

214. Sasako M. Gastric Cancer / M Sasako, T. Sano, H. Katai // Oxford Universiti Press, 1977.

215. Sategna-Guidetti C. Malnutrition and malabsorption after total gastrectomy. A pathophysiologic approach / C. Sategna-Guidetti, L. Bianco // J. Clin. Gastroenterol. - 1989. - V. 11. - P. 518-524.

216. Sharma D. Choice of digestive tract reconstructive procedure following total gastrectomy: A critical reappraisal / D. Sharma //Indian Journal of Surgery, 2004. - V. 66. - Issue 5. - P. 270-276.

217. Scholmerich J. Postgastrectomy syndromes - diagnosis and treatment / J. Scholmerich //Res. Clin. Best Pract. Gastroenterol. - 2004. - V. 18. - № 5. -P. 917-933.

218.Schrock T.R. Total gastrectomy / T.R. Schrock, L.W. Way // Am. J. Surg. -

1978.-V.135.-P. 348-355. 219.Scott H.W. Carcinoma of the stomach / H.W. Scott. W.P.Longmire, G.F. Grey // In: Surgery of Stomach, Duodenum and Small, Intestine - Edited by H.W. Scott, and J.L. Sawyers. - Boston: Blackwell Scientific Publications, 1987,- P. 453.

220. Sigstad H. A clinical diagnostic index in the diagnosis of the dumping syndrome. Changes in plasma volume and sugar after a test meal / H. Sigstad // Acta Med. Scand., 1970.-V. 188. - #6. -p. 479-486. 221.1Shibata C. Results of reconstruction with jejuna pouch after gastrectomy: correlation with gastrointestinal motor activity / C. Shibata, T.Ueno, M. KTnouchi, I. Sasaki // Dig. Surg., 2009. - V. 26. - №3. - P. 177-186. 222 .Simeone D.M. Complications of pancreatic surgery // Complications in Surgery. M.W. Mulholland, G.M. Doherty. - Lippincott Williams Wilkins. Philadelphia - Baltimore - New York - London, 2005. - P. 463-476. 223.Skinner D.B. Surgical management of esophageal reflux and hiatus hernica: long-tem result with 1030 patients / D.B. Skinner, R.H.R. Belsey // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1967. - V.53. - P. 33. 224.Sloan S. Impairment of esophageal emptying with hiatal hernia / S. Sloan,

P.J. Kahrilas // Gastroenterology. - 1991. - V. 100. - P. 596. 225.Smith R.C. Digestive and nutritional status after total gastrectomy with a long Roux-en-Y-reconstruction / R.C. Smith, J. Hollinshead, Y.L. Eade et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. - 1988. - V.3. - P. 253-259.

226. Sowa M. Complications of total gastrectomy for gastric cancer - with special reference to anastomotic failure / M. Sowa // Anticancer - Res., 1992. - V. 12. - №5. - P. 1427-1430.

227. Stahlberg M. Absorbtion of bile acids by sucralfate, antacids and cholestyramine in vitro / M. Stahlberg, P. Jalovaara, S. Litinen et al. // Clin. Ther. - 1987. - V.9. - P. 615-621.

228. Stoker D.L. Alkaline reflux esophagitis / D.L. Stoker, J.G. Williams // Gut. -

1991.-V.32.-P. 1090-1091.

229. Thiede A. Pouch and Roux-en-Y reconstruction after gastrectomy / A. Thiede, K.H. Fuchs, H. Mamelman // Arch. Surg., 1987. - V.122. - P. 837842.

230. Thomson A.B.R. Dumping syndrome / A.B.R. Thomson, S. Padda, F. Ramirez, T. Aguirre // Medicine Gastroenterology, Updated Jan. 26. -2010.-P.1-20.

231. Tomita R. Pathophysiology after operation for gastric cancer / R. Tomita // J. Jpn. Coll. Surg. - 1998. - V. 23. - P. 1-5.

232. Tomita R. Relationship between jujunal interdigestive migrating motor complex and quality of life total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction for early gastric cancer / R. Tomita, S. Fujisaki, K. Tanojoh, M. Fukuzawa // World J. Surgery. - 2003. - V.27. - P. 159-163.

233. Tonelli F. Evaluation of alkaline reflux oesophagitis after total gastrectomy in Henley and Rouxen-Y reconstructive procedures / F. Tonelli, E. Corazziari, F. Spinelli // World J. Surg. - 1978. -V.2. - №2. - P. 233-236.

234. Tonelli F. Endoscopic and histological evaluation of alkaline oesophagitis after total gastrectomy / F. Tonelli, E. De Masi, D. Caluori // Ital. J. Gastroenterol. - 1979. - № 11. - P. 75.

235. Tonelli F. L'Esofagite da reflusso alcalino dopo gastrectomia totale in rapporto alle diverse modalita ricostruttive / F. Tonelli, F. Ficari, G. Arcangeli, A. Amorosi, G. Bisi //Acta Chir. Ital. - 1989. - № 45. - P. 184-191.

236. Troidal H. Pouch versus esophagojejunostomy after total gastrectomy: randomized clinical trial / H. Troidal //World J. Surg. - 1987. - V.l 1. -P. 699-712.

237. Ukleja A. Dumping syndrome: pathophysiology and treatment / A. Ukleja // Nutr. Clin. Pract., 2005. - V. 20. - № 5. - P. 517-525.

238. Vecht J. The dumping syndrome. Current insights into pathophysiology, diagnosis and treatment / J. Vecht, A.A.M. Masclee, C.B. Lamers //Scand. J.

Gastroenterol. - 1997. - V.223. - P. 21-27.

239. Vitale G.C. Computerized 24-hour ambulatory esophageal pH monitoring and esophagoduodenoscopy in the reflux patient / G.C. Vitale, W.G. Cheadle, S. Saden et al. // Ann. Surg., 1984. - V. 20. - P. 724.

240. Vaezi M.F. Role of acid and duodenogastric reflux in esophagel, mucosal injury / M.F. Vaezi, S. Singh, J.E. Richter // Gastroenterology, 1995. - V. 108. -P. 1897.

241. Van der Mijle H.C.J. Manometric and scintigraphic studies of the relation between motility disturbances in the Roux limb and the Roux en Y syndrome / H.C.J. Van der Mijle, J.H. Kleibeuker, A.J. Limburg et al. //Amer. J. Surg. -1993.-V.166,- P. 11-17.

242. Vogel S. B. Alcaline reflux gastritis // In: Surgery of the Stomach and Duodenum. Edited by L.M. Nyhus and C. Wastell. - Boston, 1986. -P. 238-241.

243. Wetscher G. Bone disorders following total gastrectomy / G. Wetscher, E. Redmond, C. Watfah et al. //Dig. Dis. Sci. - 1994. - V.39. - P. 2511-2515.

244. Wexler M.J. Jejunal mucosal graft / M.J. Wexler, R. Smith // Amer. J. Surg., 1975. - V. 129.-P. 204-210.

245. Wiener G.J. The sympton index: A clinically important parameter of ambulatory 24-hour pH monitoring / G.J. Wiener, J.E. Richter, J.B. Cooper et al. // Amer. J. Gastoenterol., 1988. - V. 83. - P. 358.

246. Wo J.M. Dual-channel ambulatory esophageal pH monitoring: A usuful diagnostic tool? / J.M. Wo, J.G. Hanter, J. P. Waring // Dig. Dis. Sci., 1997. -V. 42.-P. 2222.

247. Yamaguchi K. Which is less invasive-distal pancreatectomy or segmental resection? / K. Yamaguchi, Yokohata, M. Ohkido //Int. Surg. - 2000. - 85(4). - P. 297- 302.

248. Yamamoto M. Postoperative morbidity/mortality and survival rates after total gastrectomy, with splenectomy/pancreatricosplenectomy for patients with

advanced gastric cancer / M. Yamamoto, H. Baba, Y. Kalceji et al. // Hepato-Gastroenterology. - 2004. - V.51. - P. 298-302.

249. Yang Y.S. Preservation versus non-preservation of the duodenal passage following total gastretomy: a systematic revilw /Y.S. Yang, L.Q. Chen, X.X. Yan, Y.L. Liu // J. Gastrointest., 2013 ; 17(5) : 877-886.

250. Yoo H.Y. Control of alkaline reflux esophagitis after total gastrectomy by a percutaneous jejunostomy tube / H.Y. Yoo, A. Venbrux, R. Heitmiller, W.J. Ravich, L.A. Lee //J. Clin. Gastroenterol. - 2002. - V.35. - № 1. -P. 46-49.

25\. Younes Z. Diagnostic evaluation in gastroesophageal reflux disease / Z. Younes, D.A. Johnson //Gastrenterol. Clinics North Amer. - 1999. - V.28. -№4.-P. 809-830.

252. Yumiba T. Impact of esophageal bile exposure on the genesis of reflux esophagitis in the absence of gastric acid after total gastrectomy / T. Yumiba, H. Kawahara, K. Nishikawa, Y. Inoue, T. Ito, H. Matsuda //Amer. J. Gastroenterology. - 2002. - V.97. - № 7. - P. 1647-1652.

253. Yumiba T. Jejunal pouch interposition with fundic-like plication after total gastrectomy / T. Yumiba, H. Kawahara, K. Nishikawa et al. // Surg. Today, 2005.-V. 35.-P. 623-628.

254.Zittel T.T. High prevalence of bone disorders after gastrectomy / T.T. Zittel, B. Zeeb, G.W. Maier et al. //Am. J.Surg. - 1997. - V.174. - P. 431-438.