Физические тренировки в восстановительном лечении больных с постинфарктным кардиосклерозом с учетом функционального состояния левого желудочка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Оджаров, Мухамметназар Оразмурадович

• Оджаров, Мухамметназар Оразмурадович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Оджаров, Мухамметназар Оразмурадович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ 13 ИНФАРКТА МИОКАРДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Физические аспекты реабилитации больных с 13 постинфарктным кардиосклерозом на санаторном этапе

1.2. Значение терренкура в комплексе курортного лечения 15 больных с ишемической болезнью сердца

1.3. Оценка распространенности зон дискинезии миокарда 1 ^ левого желудочка методом эходопплеркардиографии

1.4. Оценка резервных возможностей левых отделов сердца 23 методом эходопплеркардиографии

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы решения поставленных задач

2.3. Методы оценки функционального состояния сердечно- 29 сосудистой системы

2.4. Лабораторные методы оценки состояния липопротеидного 31 обмена и показателей свертывающей системы крови

2.5. Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

3.1. Клиническая характеристика больных

3.2. Функциональное состояние сердечно-сосудистой 34 системы

3.3. Характеристика сопутствующих заболеваний

ГЛАВА 4. ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ (ТЕРРЕНКУР)

4.1. Реакция на терренкур в начале лечения больных с различными резервными возможностями миокарда

4.2. Динамика функционального состояния ССС и реакция на тренировки в конце курортного лечения

4.3. Влияние состояния сократительной способности миокарда левого желудочка, на характер ответной реакции сердечно-сосудистой системы на терренкур

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

5.1. Динамика основных клинических проявлений ИБС в процессе курортного лечения

5.2. Динамика функционального состояния сердечнососудистой системы в процессе курортного лечения

5.3. Эффективность восстановительного лечения

5.4. Курортное лечение больных с сопутствующими 70 заболеваниями

5.5. Отдалённые результаты курортного лечения ^

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 81 ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Физические тренировки в восстановительном лечении больных с постинфарктным кардиосклерозом с учетом функционального состояния левого желудочка»

Актуальность исследования. Инфаркт миокарда (ИМ) занимает ведущее место в структуре смертности кардиологических больных. Процесс реабилитации больного после ИМ предусматривает восстановление его физического, психологического и социального статуса до оптимально достижимого уровня, определяемого возможностями адаптационных механизмов [55, 98].

Реабилитационные мероприятия предусматривают воздействие на целый комплекс патогенетических звеньев ишемической болезни сердца (ИБС), и в этом комплексе одним из приоритетных направлений реабилитации является восстановление функционального состояния сердца, улучшение сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) [10, 18, 34].

Методы реабилитации больных, перенесших ИМ, интенсивно разрабатываются во всем мире. В комплексе реабилитационных мероприятий большое значение имеют физические тренировки (ФТ), способствующие мобилизации резервных возможностей кардиореспираторной системы [8,22, 102, 104].

Общеизвестно, что в комплексе реабилитационного лечения больных ИБС большое значение придается физическим тренировкам, которые занимают важное место в процессе реабилитации больных ишемической болезнью сердца, так как они способствуют улучшению функционального состояния . больных, мобилизации резервных возможностей кардиореспираторной системы, повышению электрической стабильности сердца в условиях гипоксии, улучшению реологических свойств крови, нормализации липидного метаболизма [7, 37, 55, 22, 41-43, 87].

Также доказано, что физические тренировки у больных, перенесших инфаркт миокарда, приводят к значительному улучшению функционального состояния миокарда с увеличением фракции выброса, сердечного индекса и максимальной скорости наполнения левого желудочка [14, 15, 21, 30, 31]. Между тем, многие авторы посвящают свои работы проблеме безболевой ишемии миокарда (БИМ) [16, 20, 36] и тесно связанных с ней опасных нарушений сердечного ритма [75, 83], которые, как известно, часто не ощущаются больными и могут приводить к внезапной смерти [94].

Важно упомянуть, что установлена взаимосвязь между дискинезией миокарда левого желудочка (ЛЖ) и развитием безболевой ишемии миокарда (БИМ) во время физических тренировок [32, 33, 76]. Поэтому, актуальна разработка методов построения программы физических тренировок с учетом состояния сократительной способности миокарда левого желудочка.

Несмотря на успехи, достигнутые в восстановительном лечении (реабилитации) больных после инфаркта миокарда остается еще много нерешенных вопросов. В частности, не оценивалось влияние состояния сократительной способности левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда на общую эффективность восстановительного лечения больных, не разработаны методики проведения физических тренировок больных с постинфарктным кардиосклерозом с учетом функционального состояния миокарда левого желудочка.

Известно, что для компенсации функции подвергшихся рубцеванию и соседних гибернирующих участков миокарда, развивается его викарная гипертрофия, в некоторой степени компенсирующая насосную функцию левого желудочка. Однако, при распространенных рубцовых изменениях ресурсы оставшейся части миокарда, не затронутой инфарктом, «напряжены» и используются в значительной степени. Поэтому, физические тренировки могут привести к перегрузке левых отделов сердца (ДОС), функционирующих на пределе своих возможностей и вызвать серьезные осложнения.

В проводившихся ранее исследованиях были недостаточно полно разработаны методики восстановительного лечения, и в частности проведения физической активизации больных, перенесших инфаркта миокарда, с учетом распространенности зон дискинезии миокарда (ЗДК) и резервов левых отделов сердца. В доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных применению физических тренировок с учетом состояния резервов левых отделов сердца. Исходя из выше изложенного, в данной работе поставлена следующая цель.

Цель исследований

Разработать оптимальные методы проведения физических тренировок на этапе реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом с учетом реакции сердечно-сосудистой системы на физические нагрузки в зависимости от распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка и функционального состояния левых отделов сердца.

Задачи исследований

1. Изучить состояние функциональных резервов левых отделов сердца у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от распространенности зон дискинезии миокарда, состояния сократительной функции левого желудочка, его массы и размеров левых отделов сердца путем расчета коэффициента использования ресурсов миокарда.

2. Изучить влияние функциональных резервов левых отделов сердца, распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка больных с постинфарктным кардиосклерозом на характер ответной реакции на физические тренировки.

3. Изучить, механизмы действия физических тренировок: и разработать. дифференцированные методы их применения с учетом распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка и функционального состояния левых отделов сердца.

4. Изучить влияние функциональных резервов левых отделов сердца, распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка на динамику основных клинических проявлений ишемической болезни сердца и на общую эффективность курортного этапа реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом.

5. Оценить влияние распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка и функционального состояния левых отделов сердца на отдаленные результаты курортного этапа реабилитации больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.

Научная новизна

Впервые изучено влияние функциональных резервов левых отделов сердца, распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка на динамику основных клинических проявлений ишемической болезни сердца и на общую эффективность курортного этапа реабилитации больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Установлено, что у большинства больных, перенесших инфаркт миокарда со стенокардией напряжения I и II функционального класса (ФК) без обширных зон дискинезии, с сохраненными резервами левых отделов сердца с коэффициентом использования резервов миокарда (КИРМ) <40 усл. ед. под влиянием курортного лечения наблюдается отчетливое улучшение самочувствия и уменьшение тяжести течения основного заболевания. В то время; как у большинства больных с обширными Рубцовыми изменениями миокарда и сниженными резервами левых отделов сердца (с КИРМ > 40 усл. ед.) положительные сдвиги бывают гораздо менее выраженными.

Впервые в практике у больных с постинфарктным кардиосклерозом изучены механизмы лечебного действия физических тренировок, с учетом функционального состояния левых отделов сердца: состояния сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка, распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка, его массы и размеров.

Доказано, что механизмы положительного действия физических тренировок заключаются в мобилизации коронарного и инотропного резервов сердца, повышению экономичности деятельности сердечнососудистой системы. Установлено, что физические тренировки должны назначаться дифференцированно, с учетом распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка, функционального состояния левых отделов сердца, состояния сократительной способности миокарда левого желудочка, а также наличия сопутствующих заболеваний.

Впервые изучено влияние функциональных резервов левых отделов сердца, на характер ответной реакции на физические тренировки. Установлено, что у больных со сниженными резервами левых отделов сердца прирост ЧСС на пике нагрузки оказался меньшим, чем у больных с хорошим функциональным состоянием левых отделов сердца. Это указывает на снижение хронотропного резерва сердца.

Доказано, что чем выше исходные резервы левых отделов сердца — тем адекватнее реакция на нагрузки и тем полнее с их помощью удается добиться мобилизации резервов сердечно-сосудистой системы и улучшения функционального состояния в целом больных, перенесших инфаркт миокарда.

Доказано, что у больных со сниженными резервами левых отделов сердца с распространенными зонами дискинезии миокарда левого желудочка, в процессе физических тренировок чаще возникают нарушения ритма высоких градаций и. в процессе* лечения может наблюдаться увеличение степени ишемии миокарда при нагрузке.

Это предопределяет только щадящие подходы к дозированию нагрузок и требует более тщательного контроля за их переносимостью у больных со сниженными резервами левых отделов, сердца.

Практическая значимость

Разработаны дифференцированные методы курортного лечения больных ишемической болезнью сердца после инфаркта миокарда с учетом состояния сократительной способности миокарда левого желудочка и резервов левых отделов сердца. Результаты исследований позволят повысить эффективность реабилитации больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом. Разработанные методики позволят проводить курортное лечение дифференцировано, в зависимости от состояния сократительной способности миокарда левого желудочка у больных с различными функциональными резервами левого желудочка. Разработанные методики могут быть широко использованы в практическом здравоохранении.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

• Физические тренировки больных ишемической болезнью сердца, с постинфарктным кардиосклерозом, должны проводиться дифференцированно, с учетом распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка, состояния его сократительной способности и размеров сердца.

• Реакция на нагрузку зависит от исходной толерантности к физическим нагрузкам, состояния насосной функции левого желудочка, его размеров и величины левого предсердия. Одним их механизмов действия физических тренировок является мобилизация коронарного, инотропного и хронотропного резервов сердца.

• Для оценки функционального состояния сердца больных с постинфарктным кардиосклерозом целесообразно применение коэффициента использования^ ресурсов- миокарда (КИРМ), позволяющего более точно оценить резервы левых отделов сердца, что позволяет дифференцированно проводить физические тренировки.

• Больные с коэффициентом использования ресурсов миокарда < 40 у.е. имеют высокие резервы левых отделов сердца, которые удается мобилизовать при активном проведении физических тренировок на курорте. У этой категории больных отмечаются наилучшие показатели эффективности курортного этапа восстановительного лечения.

• У больных с коэффициентом использования ресурсов миокарда > 40 у.е. резервы существенно снижены и во время тренировок регистрируется более выраженная ишемия и нарушения ритма высоких градаций. Поэтому дозирование нагрузок во время тренировок проводится только по щадящей методике, а эффективность реабилитационного лечения заметно ниже, чем у больных с высокими резервами.

• Сопутствующие и интеркуррентные заболевания снижают эффективность реабилитационного лечения, поскольку ограничивают возможность активного применения курортных факторов.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 5 научных работах, из них 2 опубликованы в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки. Опубликовано методическое пособие. Результаты работы доложены на VIII съезде кардиологов Южного Федерального округа 27-29 мая 2009 г., на конференциях врачей, на научном форуме «Здравница-2009», на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы», Москва 6-8 октября 2009 г.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационной работы вошли в методическое пособие «Физические тренировки в восстановительном-лечении больных в различные сроки после инфаркта миокарда с учетом функционального состояния, левых отделов сердца» 2009 г.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах внутренних болезней №1 Ставропольской государственной медицинской Академии и на кафедре курортологии, терапии и организации здравоохранения с курсом восстановительной медицины Российской медицинской академии последипломного образования.

Методы физических тренировок внедрены в практику санаторно-курортного лечения больных ИБС после ИМ в санаториях «Байрам-Али», «Арчман» (Туркменистан), а также в санаториях: «Кавказ», «Кругозор», (г. Кисловодск), «Лесная Поляна» (г. Пятигорск); в Кисловодском филиале ГУЗ «Ставропольский краевой центр ЛФК и спортивной медицины» (г. Кисловодск).

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Оджаров, Мухамметназар Оразмурадович

ВЫВОДЫ

1. Коэффициент использования ресурсов миокарда (КИРМ) у больных с постинфарктным кардиосклерозом позволяет дать точную интегральную оценку функционального состояния миокарда левых отделов сердца и при сопоставимых значениях общепринятых эхокардиографических показателей выделить группы больных, которые значимо различаются между собой по основным параметрам, отражающим функциональное состояние левых отделов сердца. При значениях КИРМ > 40 усл. ед. определяется нарушение функционального состояния левых отделов сердца, обусловленное большей распространенностью зон дискинезии, увеличением размеров и массы левых отделов сердца и снижением сократительной способности левого желудочка.

2. Для повышения эффективности и безопасности физических тренировок их программы необходимо строить дифференцированно с учетом распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ, состояния сократительной способности миокарда левого желудочка, функционального состояния левых отделов сердца, оцениваемых по коэффициенту КИРМ, а также наличия сопутствующих заболеваний.

3. Механизмы положительного действия физических тренировок заключаются- в мобилизации коронарного и инотропного резервов сердца, экономизации деятельности сердечно-сосудистой системы. Распространенные рубцовые изменения миокарда снижают резервные возможности левых отделов сердца, влияют на характер ответной реакции больных на физические нагрузки.

4. У большинства больных, перенесших ИМ со СП I и II ФК без обширных зон дискинезии, с сохраненными- резервами ЛОС с КИРМ<40 усл. ед. под влиянием курортного лечения наблюдается отчетливое улучшение самочувствия и уменьшение тяжести течения основного заболевания (в частности отсутствие и исчезновение приступов стенокардии отмечалось у 60,0%), уменьшение частоты приступов стенокардии в процессе курортного лечения наблюдалось у 22,67% больных). В то время как у большинства больных с обширными Рубцовыми изменениями миокарда и сниженными резервами левых отделов сердца (с КИРМ > 40 усл. ед.) положительные сдвиги были гораздо менее выраженными, а у 28,6% больных динамики в самочувствии не наблюдается.

5. В конце курортного лечения у больных с высокими ресурсами миокарда ДОС зарегистрировано отчетливое повышение ТФН на 145.0±8.5453 кгм/мин (р<0.01), а у больных с низкими ресурсами ДОС (с КИРМ > 40 усл. ед.) в конце курортного лечения повышение ТФН было значительно меньшим (42.86±13.46 кгм/мин, р<0.01), то есть достичь значимой мобилизации ресурсов миокарда путем физических тренировок не удалось.

6. По мере нарастания тяжести клинического течения ИБС усиливается негативное влияние наличия распространенных зон дискинезии миокарда ЛЖ на динамику основных клинических симптомов в процессе курортного лечения. Тренировки больных с обширными ЗДК и со сниженными резервами (с КИРМ > 40 усл. ед.) должны проводиться только по «щадящей» методике для уменьшения вероятности усугубления ишемии и нарушений ритма при нагрузках.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методика-физических тренировок больных с постинфарктным кардиосклерозом

Больные постинфарктным кардиосклерозом должны направляться на реабилитационное лечение на курорты через 4 и более месяцев после инфаркта миокарда, с учетом описанных выше показаний и противопоказаний.

Для оценки толерантности к физическим нагрузкам всем больным при поступлении в санаторий выполняется нагрузочный тест с учетом показаний: ВЭМ или 6МТХ, по результатам которых определяется ФК.

По выше описанной методике проводится ЭхоКГ с расчетом общепринятых эхокардиографических показателей, а также КИРМ.

Установлено, что неоднородность функционального состояния больных с постинфарктным кардиосклерозом определяет различия в характере ответной реакции сердечно-сосудистой системы на тренирующие нагрузки. Поэтому все больные для тренировок должны быть разделены на соответствующие их функциональному состоянию группы; и, кроме разделения пациентов на группы соответственно их функциональным классам, необходимо разделить их на 2 группы с учетом состояния резервов левых отделов сердца: на основании расчетов КИРМ по данным ЭхоКГ больных с ПИК делят на 2 группы:

• 1-я группа - больные с сохраненными резервами левых отделов сердца - с КИРМ<40 ед;

• 2-я группа - больные со сниженными резервами левых отделов сердца - с КИРМ>40 ед.

Всем пациентам назначается комплексное курортное лечение по общепринятой методике, включавшее физические тренировки (терренкур).

Физические тренировки не должны приводить к выраженной ишемии миокарда и тяжелым нарушения ритма по данным ХМ ЭКГ.

Уровень нагрузок на терренкуре должен постепенно увеличиваться от минимального до тренирующего индивидуально для каждого больного, с учетом клинико-инструментальных данных переносимости прогулок. В случае возникновения у больного во время ходьбы неприятных ощущений в виде ангинозных болей или выраженной одышки, ему рекомендовалось прервать тренировку и вернуться в санаторий. Больные должны совершать прогулки по терренкуру дважды в день.

Больным I ФК без обширных ЗДК с КИРМ<40 ед. рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 3 км в начале недели до 5 км в конце недели.

2-я неделя: от 5 км в начале недели до 7 км в конце недели.

3-я неделя: от 7 км в начале недели до 10 км в конце недели.

4-я неделя: от 10 км в начале недели до 12 км в конце недели.

Больным I ФК с обширными ЗДК с КИРМ>40 ед. рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 3 км в начале недели до 4 км в конце недели.

2-я неделя: от 4 км в начале недели до 6 км в конце недели.

3-я неделя: от 6 км в начале недели до 8 км в конце недели.

4-я неделя: от 8 км в начале недели до 10 км в конце недели.

Больным II ФК без обширных ЗДК с КИРМ<40 ед. рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 3 км в начале недели до 4 км в конце недели.

2-я неделя: от 4 км в начале недели до 6 км в конце недели.

3-я неделя: от 6 км в начале недели до 7 км в конце недели.

4-я неделя: от 7 км в начале недели, до 9 км в конце недели.

Больным П ФК с обширными ЗДК с КИРМ>40 ед. рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 3 км в начале недели до 3,5 км в конце недели.

2-я неделя: от 3,5 км в начале недели до 4,5 км в конце недели.

3-я неделя: от 4,5 км в начале недели до 5,5 км в конце недели.

4-я неделя: от 5,5 км в начале недели до 7 км в конце недели.

Больным III ФК без обширных ЗДК с КИРМ<40 ед. рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 1,5 км в начале недели до 2 км в конце недели.

2-я неделя: от 2 км в начале недели до 3 км в конце недели.

3-я неделя: от 3 км в начале недели до 4 км в конце недели.

4-я неделя: от 4 км в начале недели до 5 км в конце недели.

Больным Ш ФК с обширными ЗДК с КИРМ>40 ед. рекомендуется совершать по 2 прогулки в день по маршрутам терренкура по следующей схеме:

1-я неделя: от 1 км в начале недели до 1,5 км в конце недели.

2-я неделя: от 1,5 км в начале недели до 2 км в конце недели.

3-я неделя: от 2 км в начале недели до 2,5 км в конце недели.

4-я неделя: от 2,5 км в начале недели до 3 км в конце недели.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Оджаров, Мухамметназар Оразмурадович, 2009 год

1. Алексеев, Г.К. Восстановительное лечение на санаторном этапе больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования / Г.К. Алексеев, H.H. Прусаков, С.А. Нечипорук, и др. Метод. Рекомендации // М., 1988.- 40 с.

2. Амиянц, В.Ю. Способ оценки функционального состояния миокарда левых отделов сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом / В.Ю. Амиянц, A.A. Верес, М.А. Казарян / Патент РФ на изобретение №2147835 от 27.04.2000.

3. Аронов, Д.М. Современные достижения в реабилитации больных инфарктом миокарда / Д.М. Аронов / М. 1983.- С. 83-100.

4. Аронов, Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца / Д.М. Аронов // Клиническая медицина. 1989. - №3. - С. 133-140.

5. Аронов, Д.М. Современное состояние и перспективы реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями* в России / Д.М. Аронов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.- 1995.- №5.- С. 48-50.

6. Аронов, Д.M. Постстационарная реабилитация больных основными сердечно-сосудистыми заболеваниями на современном этапе / Д.М. Аронов//Кардиология.- 1998. №8. стр.69-80.

7. Аронов, Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза / Д.М. Аронов //М:Триада-Х 2000. 411 с.

8. Аслибекян, И.С. Сократительная функция миокарда в ранние сроки после операции аортокоронарного шунтирования и резекции аневризмы / И.С. Аслибекян, Л.Н. Иванова, Б.В. Шабалкин // Кардиология.- 1992.2.- С. 21-23.

9. Атьков, О.Ю. Компьютерный анализ эхокардиографии больных с различными видами нарушения функции миокарда левого желудочка / О.Ю. Атьков, Ю.Н. Беленков, И.Ф. Затушевский // Терапевтический архив.- 1979.- №5.- С. 27-34.

10. Беленков, Ю.Н. Изучение сегментарной функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с помощью ультразвуковоых методов / Ю.Н. Беленков, О.Ю. Атьков, Г.Б. Ню-тянзе // Кардиология.- 1979.- №9.- С. 28-34.

11. Берестень, Н.Ф. Ультразвуковая диагностика при ишемической болезни сердца / Н.Ф. Берестень, Ю.Ф. Сахно // М. -1989.- С. 40.

12. Бородина, 'Л.М. Реабилитация больных с постинфарктной« сердечной недостаточностью / Бородина Л.М., Шалаев C.B., Кузнецова H.H. и др. // V Всероссийский съезд кардиологов. Тезисы докладов. 1996. - С.27.

13. Верткин, А.Л. Безболевая ишемия миокарда: патогенез, диагностика,лечение / A.JI. Верткин, Е.И. Жаров, Е.А. Прохорович и др. // Кардиология, 1989.-№4.-С. 118-122.

14. Гавриков, H.A. Физические методы лечения ишемической (коронарной) болезни сердца / H.A. Гавриков и др. // Метод, письмо. -Сочи, 1981.-24 с.

15. Газарян, Г.А. // Прогностическое значение Эхокардиографии при инфаркте миокарда / Г.А. Газарян, A.A. Спасский, И.Ю. Левочкин // Терапевтический архив. 1995.- №9. - С.83-86

16. Гасилин, B.C. Инструментальная диагностика безболевой и малосимптомной ишемии миокарда у лиц с факторами риска ишемической болезни сердца /B.C. Гасилин и др. // Клинический вестник, 1994.-№ 1.- С. 11-14.

17. Голунов, А.Г. Оптимизация физических тренировок у больных с постинфарктным кардиосклерозом в условиях кардиологического санатория / А.Г. Голунов // Канд. дис. мед. Наук. 1988. - С. 154.

18. Горбаченков, A.A. Физические тренировки больных ишемической болезнью сердца / A.A. Горбаченков // Кардиология.- 1989.- № 10,- С. 64-67.

19. Громова, Г.В. Реабилитация больных после реконструктивных операций на сердце / Г.В. Громова и др. // Новое в хирургии. М., 1976.-С. 54-58.

20. Громова, Г.В. Отдаленные результаты и основные принципы реабилитации кардиохирургических больных / Г.В. Громова // Клинические аспекты хирургии. М., 1978. - С. 55-64.

21. Громова, Г.В. и др. Санаторный этап в реабилитации больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца / Г.В. Громова и др. // Реабилитация при ишемической болезни сердца и пороках сердца. Горький, 1980. - С. 111-112.

22. Громова, Г.В. Санаторный этап реабилитации больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца / Г.В. Громова и др. Метод, рекомендации. М., 1985. - 19 С.

23. Громова, Г.В. Санаторный этап реабилитации больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца / Г.В. Громова, М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин и др. // Метод, рекомендации. М., 1985.- 19 С.

24. Дебейки, М. Новая жизнь сердца / М. Дебейки, А. Готто // М. 1998.-С. 466-476.

25. Естенков, А.Г. Использование регулярных физических тренировок на терренкуре в лечении больных ишемической болезнью сердца на курортах низкогорья / А.Г. Естенков // Автореф. Дис. канд. мед. наук.-Москва. 1993. - С. 18.

26. Ефремушкин, Г.Г. Роль физических тренировок на велоэргометре с оптимальной частотой педалирования в повышении эффективности санаторной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда / Г.Г. Ефремушкин и др. // Тер. архив. 1993.- №9. - С. 12-15.

27. Жаров, Е.И. Взаимосвязь дискинезии левого желудочка и безболевой ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией / Е.И. Жаров и др. // Тер. Архив. 1993. - № 9. - С. 10-11.

28. Жаров, Е.И. Роль скрининговых исследований допплеровского трансмитрального кровотока в диагностике начальных стадий недостаточности кровообращения у больных постинфарктным кардиосклерозом / Е.И. Жаров, C.B. Зиц // Кардиология. 1996. - №6. - С. 72-73.

29. Клюжев, В.М. Оценка клинико-функционального статуса и реабилитация больных, перенесших АКШ / В.М. Клюжев, В.Н. Ардашев // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - №6. -С. 167-168

30. Коняева, Е.Б. «Немая» ишемия миокарда у больных гипертонической болезнью / Е.Б. Коняева и др. // Кардиология, 1993.- №1.- С. 77-82.

31. Князева, Т.А. Принципы реабилитации физическими факторами больных после хирургического лечения ИБС / Т.А. Князева // Значение курортологии в обеспечении здоровья населения России. Пятигорск.- 1995. С. 17 -18.

32. Косицкий, Г.И. / Регуляция коронарного кровообращения / Г.И. Косицкий // Превентивная кардиология // Под ред. Г.И. Косицкого. -М., 1987. С. 122-132.

33. Люсов, В.А. Роль системы свертывания крови в развитии сердечнососудистых заболеваний / В.А. Люсов // Превентивная кардиология / Под ред. Г.И.Косицкого. М., 1987. - С. 335-356.

34. Меерсон, Ф.З. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам / Ф.З. Меерсон, М.Г. Пшенникова // М.- 1988.- С. 1-286.

35. Меерсон, Ф.З. Сравнительная оценка защитного эффекта адаптации к периодической гипоксии и стрессорным воздействиям при инфаркте миокарда / Ф.З. Меерсон, А.Б. Шнейдер, Е.Е. Устинова // Кардиология. -1990.-№9.-С. 67-69.

36. Меерсон, Ф.З. Сравнительная оценка защитного эффекта адаптации к периодической гипоксии и стрессорным воздействиям при инфаркте миокарда / Ф.З. Меерсон, А.Б. Шнейдер, Е.Е. Устинова // Кардиология. 1990. - №9. - С. 67-69.

37. Меерсон, Ф.З. Феномен адаптационной стабилизации структур и защита сердца / Ф.З. Меерсон // Кардиология. 1990. - №3. - С. 6-12.

38. Мкртчян, Р.И. Энергетические затраты человека при лечении на Кисловодском курорте / Р.И. Мкртчян // Вопросы курортной кардиологии. Кисловодск, 1965, С. 124-128.

39. Мкртчян, Р.И. Значение санаторно-курортного лечения в Кисловодске в системе реабилитации больных хронической коронарной недостаточностью со стенокардией / Р.И. Мкртчян // Дис. д-ра мед. наук. Москва - Кисловодск, 1970. - 495 с.

40. Мкртчян, Р.И. Терренкур в санаторно-курортном больных1.курорте / Р.И. Мкртчян, А.И. Погосян // Актуальные вопросыкурортного лечения больных в Кисловодске. Пятигорск, 1970, С. 67

41. Мкртчян, Р.И. Значение санаторно-курортного лечения в Кисловодске в реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда / Р.И. Мкртчян и др. // Вопросы курортологии и физиотерапии Пятигорск, 1971. - С. 211-214.

42. Мкртчян, Р.И. Санаторно-курортное лечение больных ишемической болезнью сердца / Р.И. Мкртчян // Основные принципы и методы лечения больных на Кисловодском курорте. Пятигорск, 1978. - С. 31-57.

43. Мкртчян, Р.И. Санаторно-курортное лечение в условиях низкогорья больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования / Р.И. Мкртчян, В.Ю. Амиянц, Г.В. Громова, и др. // Кардиология. 1989 - № 12 - С. 22-25.

44. Мухарлямов, Н.М. Ультразвуковая диагностика в кардиологии- Н.М. Мухарлямов, Ю.Н. Беленков // Мг, Медицина. 1981.

45. Мухарлямов, HiM. Практическая эхокардиография / Н.М. Мухарлямов, X. Хайне, Б. Андриан и др. // М., Медицина. 1982.

46. Мухарлямов, Н.М. Клиническая ультразвуковая диагностика Н.М. Мухарлямов // Руководство для врачей. М., Медицина. 1987. - С.21.34.

47. Николаева, Л.Ф. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца // Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов // Руководство для врачей. -М., Медицина, 1988. 288 с.

48. Отто, Л.П. Дозированная ходьба в восстановительном лечении больных ишемической болезнью сердца после аорто-коронарного шунтирования / Л.П. Отто /Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР, М., 1979, № 2656-79 //Мед. реф. ж. 1980. - Разд. 1. - № 1. - С. 87.

49. Погосян, А.И. Значение терренкура на санаторно-курортном этапе реабилитации больных хронической ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом / А.И. Погосян // Автореф. Дис.канд. мед. наук. Ставрополь, 1974. - 29'с.

50. Следзевский, И.К. Особенности сегментарной сократимости у больных острым, инфарктом! миокарда с различными сроками физической^активизации / И.К." Следзевский, И.Э. Малиновская и др. // Терапевтический архив. 1992. - №12. - С. 23-25.

51. Смирнов-Каменский, Е.А. Кисловодск и его лечебные факторы / Е.А. Смирнов-Каменский // Основные принципы и методы лечения больных на Кисловодском курорте. Пятигорск. - 1978. - С. 5-30.

52. Сорокина, Е.И. и др. Применение физических факторов и лечебной физкультуры в восстановительном лечении больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца / Е.И. Сорокина и др. // Метод, рекомендации /МЗ СССР, ЦНИИКиФ. М., 1984. - 30 с.

53. Сорокина, Е.И. Физические факторы в лечении и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями / Е.И. Сорокина // Курортология и физиотерапия / Под ред. В.М.Боголюбова. М., 1985. -Т. 2.-С. 8-41.

54. Сорокина, Е.И. Физические методы лечения в кардиологии / Е.И. Сорокина // М.: Медицина, 1989. 384 с.

55. Темкин, И.Б. Значение дозированных прогулок в санаторно-курортном лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы / И.Б. Темкин // Спортивная медицина. М. - 1958. - С. 83-84.

56. Темкин, И.Б. Телеэлектрокардиографические исследования на терренкуре / И.Б. Темкин // Третья межкурортная научно-практическая конференция по лечебной физической культуре и климатолечению. Ставрополь. 1966. - С. 128-130.

57. Темкин, И.Б. Терренкур в системе курортного лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в Кисловодске / И.Б. Темкин, Е.И. Ольхова // Методические указания. Пятигорск. 1968. - С. 28.

58. Темкин, И.Б. Методическое письмо по использованию лечебных режимов на Кисловодском курорте / И.Б. Темкин, М.А. Чунченак Кисловодск. 1970. - С. 6.

59. Тихоненко, В.М. Нарушения ритма и проводимости во время эпизодов ишемии миокарда у больных со стенокардией / В.М. Тихоненко // Вестник Аритмологии. 2001. - №21. - С. 27-32.

60. Удрас, А.В. Функциональное состояние миокарда у больных ИБС с безболевой ишемией миокарда по данным эхокардиографии / А.В. Удрас, Т.В. Шипилова и др. // Кардиология. 1995. - №1. - С. 14-18.

61. Чиквашвили, Д.И. Компьютерная двухмерная ЭхоКГ при остром инфаркте миокарда. Возможности определения размеров очага поражения / Д.И. Чиквашвили, М.Я. Бланк, И.Ю. Ашмарин // Кардиология. 1988. -№7. - С. 32-37.

62. Black, I.W. The clinical role of transesophageal echocardiography / I.W. Black, A. Hopkins, C.L. Lee et.al. //Aust. NZJ. Med. 1990; 20; 759-764.

63. Chareonthaitawee, P. Relations of initialinfarction size to extent of left remodeling in the year after acute myocardial infarction / P.

64. Chareonthaitawee, T.F. Christian, K. Hirose et.al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25; 3; 567-573.

65. Egashira, K. Silent myocardial ishemia in patients with variant angina / K. Egashira, et al. // Jap. Circulat. J.- 1989.- Vol. 53, 11.- P. 1452-1457.

66. Endblom, E. Quality of life during rehabilitation after coronary artery bypass surgery / E. Endblom, H. Hamalainen, J. Ling et. al. // Qual Life Res. 1992; 1; 3; 167-175

67. Feigenbaum, H. Echocardiographic / H. Feigenbaum // Febger. Philadelphia. 1987.

68. Feigenbaum, H. Feigenbaum's Echocardiography / H. Feigenbaum, W.F. Armstrong, T. Ryan // Philadelphia. - 2005. - 790 s.

69. Franz, I. Körperliches Training bei Herzkreislauf-Erkankungen in Beziehung zur medikamentözen Therapie / I. Franz // Therapiewoche.- 1988; 38; 42; 3051-3059.

70. Gaudron, P. Progressive left ventricular dysfunction and remodelling after myocardial infarction. Potential mechanisms ands early predictors / P. Gaudron, C. E"lles, I. Kugler et. al. // Circulation.- 1993; 87; 755-763

71. Gibson, D. Assesment of left ventrical systolic function in man / D. Gibson, D. Brown // Brit.Heart.- 1976; 38; 8.

72. Hammer, O. Die Bad Nauheimer Terrainkur wege als wattleistung / O. Hammer, E. Kleinert // Heilbadu. Kurort, 1975.- Vol. 27. № 10. P. 278283.

73. Hayashi, K. Evaluation of preload' reserve during isometric exercise testing in patients with old* myocardial infarction: doppler echocasdiographic study / K. Hayashi, K. Dote, V. Sunaga et.al.// J.Am. Coll* Cardiol. 1991; 17; 106-111.

74. Hornig, B. Physical training improves endothelial function in patient with chronic heart filure / B. Hornig, V. Maier, H. Drexler // Circulation 1996;93:210-214.

75. Inama, K. Hochgebirgstrrainkur bei ischämischen Herzerkrankugen. / K. Inama //Z. angew. Bäder- u. klinaheilk., 1974.- Vol. 21.- N3.- P. 245-257.

76. Johnston, R.J. Sudden death during exercise / R.J. Johnston // Postgrad. Med.- 1993.- Vol. 92.- N2.- P. 195-208.

77. Kardash, M.M. Assesment of aortocoronary bypass grafting using exercise ST segment / heart rate relation / M.M. Kardash, R.M. Boyle, D.A. Watson et al. // Brit. Heart J. 1884; 51; 4; 386-394.

78. Mahmarian, J. J. Silent myocardial ischemia in patients with coronary artery disease: possible links with diastolic left ventricular lesfunction / J.J. Mahmarian, Pratte // Circulation 1990; 81; 33-40.

79. Mc'Kay, R.G. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: a coronary to infarct expansion / R.G. Mc'Kay, M.A. Pfeffer, R.S. Pasternak et. al. // Ibid. 1986; 74; 693-702.

80. Mullany, Ch.J. long-term results patients after coronary artery bypass surgery. In: Quality of after Open Heart Surgery / Ch.J. Mullany, B.J. Gerch // Ed. P.J. Walter. Dordrecht Boston - London. 1992; 115-131.

81. Muscholl, M. Echokardigraphische and Doppler-echokardigraphische Charakterisierung der link ventricularen diastolischen function / M. Muscholl, K. Dening, F. Kraus // Herz. 1990; 15; 377-392.

82. Presti, C. Influence of exercise induced myocardial ischemia on the pattern of left ventricular diastolic filling: a doppler echocardiographic stude / C. Presti, A. Walling, I'. Montemayor, et. al. // J. Am. Coll. Cardiol.-1991; 18; 75-82.

83. Schuler, G. Regular physical exercise and low-fat diet. Effects on progression of coronary artery disease / G. Schuler, R. Hambrecht, G. Schlierf at all. // Circulation, 1992;86:1-11

84. Tegtbur, U. Ambulatory long-term rehabilitation of heart patient W~Ü. Tegtbur, M.W. Busse, U. Tewes at all. // Herz 1999 Apr; 24 Suppl 1:8996.

85. Todd, J.C. Antianginal efficacy of exercise training: A comparison whith ß blocade / J.C. Todd et al. // Brit. Heart J., 1990.- Vol. 64.- №1.- P. 1419.

86. White, H.D. Remodelling of the heart after myocardial infarction / H.D. White // J. Med. 1992; 22; 601-606.

87. Yuasa, F. Effects of left ventricular diastolic disfunction on exercise capacity three to six weeks after infarction in men / F. Yuasa, T. Sumimoto, et. al. // Am. J. Cardiol. 1995; 75; 14-17.