Физические природные факторы курорта Сочи как лечебно-профилактическая составляющая комплексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Титов, Иван Иванович

• Титов, Иван Иванович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Титов, Иван Иванович

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 4

Глава 1. Прогрессивные методические и методологические подходы к задействованию климатобальнеофакторов отечественных и зарубежных рекреационных зон при восстановительном лечении пациентов, страдающих болезнями щитовидной железы, обусловленными йодной недостаточностью (обзор официальных и литературных источников). стр. 13-

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 45

2.1. Предмет и объект исследования. стр.

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр.

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 45

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 52-

Глава 3. Компаративные технологии восстановительного лечения в здравницах Кубани больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, стр. 58

3.1. Ингредиенты комплексной санаторной реабилитации названного контингента пациентов по авторским компаративным технологиям. стр. 62

3.2. Научное обоснование системного использования природных минеральных вод курорта Сочи (с высоким содержанием йода) в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью. стр. 66

3.3. Авторская модификация видов и режимов морских процедур в индивидуальных схемах восстановительного лечения в здравницах-базах исследования пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью. стр. 77-

Глава 4. Динамика изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу болезней щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью. стр. 82-

Глава 5. Критерии лечебно-профилактической эффективности и непосредственные результаты предложенных компаративных технологий комплексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью. стр. 100-102 Заключение. стр. 103-123 Выводы. стр. 124-127 Рекомендации. стр. 128 Список литературы. стр. 129-146 Приложения. стр. 147-151 Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику деятельности санаториев курорта Сочи (баз исследования). стр. 152

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Физические природные факторы курорта Сочи как лечебно-профилактическая составляющая комплексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью»

Актуальность научного поиска новых технологии профилактики и лечения эндокринной патологии, связанной с йодным дефицитом, базируется на официальных статистических данных. Так, по данным экспертов ВОЗ (A.G. Mrotchek, Е.Р. Demidchik, 1999; Н. Azizi, 2003; P.S. Hansen, Т.Н. Brix, F.N. Bennedbaek, 2004; et al.) йоддефицитные заболевания (ИДЗ) относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека, когда около 2 млрд. жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, а 40 млн. - имеют крайнюю умственную отсталость в результате йодной недостаточности (D.Geinoer, 2000). По свидетельству ведущих эндокринологов ЭНЦ РАМН (И.И. Дедов и со-авт., 2005) каждый пятый житель России в той или иной степени страдает от недостатка йода, причем эта цифра постоянно растет. В 2006 году на территории России было зарегистрировано более миллиона случаев эндемического зоба. По данным исследований, распространенность эндемического зоба у детей и подростков в Центральной части России составляет 15 - 25%, а по отдельным регионам - до 40% (О.В. Сибирякова, 2007). Поэтому ВОЗ и ЮНИСЕФ сформировали совместную стратегию для достижения ликвидации йодцефицитных заболеваний (Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination, WHO, 2001), т.к. для 130 стран — членов ВОЗ йоддефицитные заболевания — значимая проблема здравоохранения: приблизительно у 740 млн человек (13% всего населения мира) диагностирован зоб (Progress towards elimination of iodine deficiency disorders, WHO, 1999). Благодаря проведению активных мероприятий по йодной профилактике уже в 2003 г. количество стран, в которых йодная недостаточность является проблемой здравоохранения, за 10 лет уменьшилось вдвое (Iodine status worldwide, WHO, 2004). Так, в ряде европейских стран (Австрия, Финляндия, Ирландия, Монако, Нидерланды, Норвегия, Сан Марино, Швеция, Швейцария, Beликобритания) возникновение йоддефицитных заболеваний теперь маловероятно (Food and health in Europe: a new basis for action, WHO, 2004). В одной только Австрии в результате йодной профилактики распространенность эндемического зоба у школьников снизилась с 45-47% в 1924 г. %

Galvan G., 1993) до менее чем 5% в 1994 г. (Lind Р. et al., 2002), что свидетельствует об отсутствии йодной недостаточности в этой стране. Напротив, в странах бывшего СССР, согласно данным Г.А. Герасимова (2003), после того, как массовая йодная профилактика была прекращена, а также из-за ухудшения экологической обстановки, усиливающей патологическое влияние йодной недостаточности, повысились напряженность йодной эндемии, частота зоба, и даже отмечены случаи эндемического кретинизма. Вместе с тем ряд ведущих отечественных специалистов в сфере восстановительной медицины (А.Н. Разумов и соавт., 2001; Е.Ф. Левицкий, 2002; В.А. Васин, 2003; К.А. Георгиади-Авдиенко, 2004; И.П. Бобровницкий, 2005; Г.Н. Пономаренко, 2006; и др.) указывают, что существующие Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков с патологией эндокринной системы (утвержденные МЗ РФ 22.12.99 №227) достаточно скудно в соответствующем разделе указывают российские курорты, которые можно использовать для реабилитации пациентов с болезнями щитовидной железы, связанными с йодной недостаточностью (Е 01 по МКБ-Х). Более того, проведенный в рамках представленного исследования контент-анализ официальных и литературных источников по затронутой проблеме позволяет констатировать, что в последние 5-8 лет на курортах российского Причерноморья практически не проводились системные аналитические исследования по использованию физических (природных и преформи-рованных) факторов как лечебно-профилактической составляющей комплексного санаторного лечения названного контингента пациентов. Вместе с тем, анализируя современные методологические подходы к технологиям восстановительного лечения в здравницах, необходимо подчеркнуть, что в последнее пятилетие в практику санаторно-курортной реабилитации различных контингентов больных всё чаще проникает понятие «компаративность» (от лат. comparative - сравнительный), что используется для оценки эффективности схем врачебных назначений. Именно поэтому сущностное наполнение термина «компаративные технологии» в рамках представленного исследования рассматривалось как авторский методологический подход к интенсификации научно обоснованных приёмов взаимосочетания саногенетических возможностей лечебных климатических и бальнеологических факторов курорта Сочи для ускорения позитивного эффекта в рамках санаторной реабилитации пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью (Е 01.0 по МКБ-Х). Вышеизложенное было определено целью данной работы. Поставленная цель определила постановку и экспериментальное решение следующих задач: подвергнуть научному анализу существующие прогрессивные методические и методологические подходы к задействованию климатобальнео-факторов отечественных и зарубежных рекреационных зон при восстановительном лечении пациентов, страдающих болезнями щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью; на статистически достоверном уровне наблюдений сформировать ори- ^ гинальные компаративные (т.е. сравнительно ускоряющие саногенети-ческий эффект, чем действующие) технологии восстановительного лечения в здравницах Кубани больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, выделив основные ингредиенты комплексной санаторной реабилитации названного контингента пациентов по авторской системе; дать научное обоснование комплексного использования природных минеральных вод курорта Сочи (с высоким содержанием йода) в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью; разработать авторскую модификацию видов и режимов морских процедур в индивидуальных схемах восстановительного лечения в здравницах-базах исследования пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью; получить в эксперименте достоверную динамику изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу болезней щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью; научно обосновать критерии лечебно-профилактической эффективности и получить непосредственные результаты от реализации предложенных компаративных технологий комплексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

В рамках представленной диссертационной работы впервые на статистически достоверном уровне наблюдений приводится доказательная элективность (т.е. научно обоснованная избирательность) включения природных, в т.ч. питьевых минеральных вод курорта Сочи (с высоким содержанием йода) в индивидуальные схемы восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью. Кроме этого научную новизну исследования определяет впервые представленная авторская модификация различных видов и режимов морских процедур в индивидуальных схемах восстановительного лечения в здравницах-базах исследования пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью. Основной теоретической значимостью настоящей диссертационной работы являются ранее не встречавшиеся в литературе авторские критерии лечебно-профилактической эффективности предложенных компаративных технологий комплексной санаторной реабилитации названного контингента больных.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на полученной за бти-летний период (с 2001 но 2006 годы) позитивной динамике изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу болезней щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью (Е 01 по МКБ-Х).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (115 отечественных и 56 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 38 иллюстраций (в т.ч. 34 таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования представлен авторский анализ прогрессивных методических и методологических подходов к задействованию климатобаль

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Титов, Иван Иванович

Выводы.

1. Системный авторский анализ прогрессивных методических и методологических подходов к использованию климатобальнеофакторов отечественных и зарубежных рекреационных зон при восстановительном лечении пациентов, страдающих болезнями щитовидной железы, обусловленными йодной недостаточностью, позволяет констатировать относительно невысокую эффективность устаревшей (сложившейся в 6070-е годы прошлого столетия), но ещё активно применяемой в ряде черноморских здравниц схемы санаторной реабилитации названного контингента больных, когда по её завершению выписывались без улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия почти 25% пациентов с указанной патологией щитовидной железы.

2. Статистически достоверный уровень наблюдений (р<0,05) позволил продуктивно сформировать основную (п=282) и контрольную (п=278) рандомизированные группы пациентов, что обеспечило комнаратив-ность (от лат. comparative - сравнительный) оценки эффективности стандартных и инновационных (авторских) схем восстановительного лечения в здравницах Кубани изучаемого контингента пациентов (Е 01 по МКБ-Х).

3. Эксклюзивным ингредиентом предложенных нами медицинских технологий санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, стало одномоментное задействование в индивидуальных схемах восстановительного лечения пациентов основной группы наблюдения: а) природной гидро-карбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной, с повышенным содержанием фтора минеральной воды «Сочинская» скважины №2-РМ месторождения «Сергей Поле» в качестве ультразвуковых ингаляций омагниченного аэрозоля или как лечебное питьё; б) природной минеральной йодобромной воды Кудепстинского месторождения скважины №3-РЭ и №14-РЭ для отпуска (в предложенной системе восстановительной курортной терапии) общих йодобромных ванн (t°=37-38°, 1015-20 мин. по нарастающей, до 10-12 процедур на курс лечения, ч/день).

4. Питьевой режим врачебных назначений вышеназванной минеральной воды «Сочинская» (с повышенным содержанием йода) ранжировался следующей методикой: а) при пониженной секреторной функции желудка - по 150 мл. в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 15 минут до еды (медленно, небольшими глотками) в течение 20-дневного курса лечения; б) при нормальной секреции желудка по 200 мл. в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 40 минут до еды в течение 20-дневного курса лечения; в) при повышенной секреторной функции желудка по 250 мл. в подогретом виде (до 35-40°С) 3 раза в день за 1,5 часа до приема пищи (быстро, чтобы обеспечить интенсивный переход лечебной природной минеральной воды в кишечник) в течение 20-дневного курса лечения.

5. Системной составляющей названных компаративных технологий (сравнительно ускоряющих реабилитационный эффект относительно применявшихся ранее методик) являлись ультразвуковые ингаляции, отпускаемые пациентам основной группы наблюдения в виде омагниченного аэрозоля минеральной воды «Сочинская» с помощью ультразвукового ингалятора TUR USI 50 (Россия) с кольцевой магнитной насадкой (величина магнитной индукции 65мТл), обеспечивавшей спектр капель 0,5-8 микрон для получения высокодисперсного аэрозоля при эффективности туманообразования 2,5 мл. в минуту.

6. Авторская модификация врачебных назначений талассопроцедур базировалась на оригинальной методике исчисления продолжительности гелиотерапии, когда солнечные ванны назначались в особом режиме ежедневного получения в зависимости от напряжения солнечной радиации, измеряемой по пиранометру (в пределах 5-30 калорий/см2 мин).

7. Рекомендуемые изучаемому контингенту пациентов виды н режимы морских процедур предусматривали обтирания и обливания морской подогретой водой t° 20-22° в зимнее время (объем обливаний не менее 10 л.) и влажные укутывания простынями, смоченными подогретой морской водой до 27-28° в течение 5-15 минут (10-12 процедур на полный курс лечения в зимний период). Одновременно в летний период рекомендовались морские купания: в первую неделю - по режиму слабого воздействия теплые (t° 20-24°; 1-2-5 минут), а последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые - 15-20 минут; умеренно-теплые - 5-12 минут, прохладные 1-3 минуты).

8. Назначенное восстановительное лечение позволило констатировать (по результатам ультразвуковой биометрии на аппаратах SAL 38 В и SSA 340 А фирмы «Тошиба» (Япония), оснащенных секторными механическими датчиками Linear PLF-705 S 7,5 МгЦ с водными насадками WBK-51 или WBK-52) достоверное (р<0,05) уменьшение объема щитовидной железы у подавляющего числа пациентов основной группы наблюдения, когда в перерасчете на площадь поверхности тела данный показатель снизился с уровня 118±1,2 перцентиль до 106±1,7 перцен-тиль после лечения, а катамнестически (через год после санаторной реабилитации) достиг значений 99± 1,0 перцентиль при верхнем пределе нормы 97 перцентиль. Одновременно у пациентов контрольной группы, проходивших реабилитацию в здравницах по традиционным методикам, данный показатель остался на уровне 113±0,9 перцентиль.

9. Мониторинг биохимического статуса изучаемых пациентов проводился с помощью арсенитно-цериевого метода, когда концентрация общего йода в моче (медиана, мкг/л) у больных основной группы наблюдения сократилась (по сравнению с первоначальными параметрами) почти в 4 раза относительно значений этого же биохимического показателя у пациентов контрольной группы, где концентрация йода в моче под влиянием традиционных методик снижалась лишь на 5,2% от исходного.

10.Коррекция уровня секреции тиреотропных гормонов под влиянием предложенных схем восстановительного лечения обеспечила эффект нормализации тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (СвТ4) и трийодтиронина (ТЗ), в т.ч. исходно повышенного ТТГ с уровня 4,22±0,14 мЮ/мл при поступлении в здравницы до практически нормальных значений (2,79±0,05 мЮ/мл) при выписке. Одновременно у пациентов контрольной группы наблюдения не удавалось под влиянием традиционных схем санаторно-курортной реабилитации провести существенную коррекцию нарушенного механизма секреции тиреотропных гормонов, в т.ч. свободного тироксина (СвТ4) и трийодтиронина (ТЗ).

11.В рамках представленного исследования предложенные нами компаративные технологии восстановительного лечения обеспечили существенную позитивную динамику имевшихся при поступлении в здравницы - базы исследования повышенных параметров аутоиммунного поражения тиреоидной ткани, определяемых у названного контингента больных по уровню антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, а также стабилизацию показателей гуморального и клеточного иммунитета (на фоне оптимизации психофизиологического статуса) у пациентов основной группы наблюдения, которые (в отличие от пациентов контрольной группы) в 96,2% случаев катамнестически при заочном анкетировании путем адресной рассылки карт стандартизированного опросника дали позитивную оценку иостсанаторной регенерации собственного качества жизни, включая повышение работоспособности, расширение диапазона межличностных отношений в семье и на работе, исчезновение субъективных проявлений основного заболевания.

Рекомендации.

Перспективность расширенного использования представленных компаративных технологий задействования физических природных факторов курорта Сочи как лечебно-профилактической составляющей комплексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, базируется на том, что пациенты основной группы наблюдения в период 2002-2006 годов были выписаны со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия почти в 4,5 раза чаще, чем больные из контрольной группы. Одновременно с улучшением этих же показателей здоровья в основной группе наблюдения были выписаны из здравниц 84,75% пациентов, а в контрольной группе на 12,81% меньше. При этом число пациентов, завершивших восстановительное лечение по авторским методикам без улучшения объективных показателей здоровья, в основной группе достигало лишь 0,71%, тогда как в контрольной группе наблюдения процент больных, выписавшихся без улучшения, практически достигал 25% от общего числа прошедших восстановительное лечение по традиционным методикам.

Заключение.

Актуальность научного поиска новых технологий профилактики и лечения эндокринной патологии, связанной с йодным дефицитом, базируется на официальных статистических данных. Так, по данным экспертов ВОЗ йоддефицитные заболевания (ИДЗ) относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека, когда около 2 млрд. жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, а 40 млн. -имеют крайнюю умственную отсталость в результате йодной недостаточности. По свидетельству ведущих отечественных эндокринологов каждый пятый житель России в той или иной степени страдает от недостатка йода, причем эта цифра постоянно растет. В 2006 году на территории России было зарегистрировано более миллиона случаев эндемического зоба. По данным этих исследований, распространенность эндемического зоба у детей и подростков в Центральной части России составляет 15 - 25%, а по отдельным регионам - до 40%. Поэтому ВОЗ и ЮНИСЕФ сформировали совместную стратегию для достижения ликвидации йоддефицитиых заболеваний, т.к. для 130 стран — членов ВОЗ йоддефицитные заболевания— значимая проблема здравоохранения: приблизительно у 740 млн человек (13% всего населения мира) диагностирован зоб. Благодаря проведению активных мероприятий по йодной профилактике уже в 2003 г. количество стран, в которых йодная недостаточность является проблемой здравоохранения, за 10 лет уменьшилось вдвое. В одной только Австрии в результате йодной профилактики распространенность эндемического зоба у школьников снизилась с 45-47% до 5% , что свидетельствует об отсутствии йодной недостаточности населения в этой стране. Напротив, в странах бывшего СССР, после того, как массовая йодная профилактика была прекращена, а также из-за ухудшения экологической обстановки (усиливающей патологическое влияние йодной недостаточности) повысились напряженность йодной эндемии, частота зоба, и даже отмечены случаи эндемического кретинизма. Вместе с тем ряд ведущих отечественных специалистов в сфере восстановительной медицины указывают, что существующие Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков достаточно скудно в соответствующем разделе указывают российские курорты, которые можно использовать для реабилитации пациентов с болезнями щитовидной железы, связанными с йодной недостаточностью. Более того, проведенный в рамках представленного исследования контент-анализ официальных и литературных источников по затронутой проблеме позволяет констатировать, что в последние 5-8 лет на курортах российского Причерноморья практически не проводились системные аналитические исследования по использованию физических (природных и преформированных) факторов как лечебно-профилактической составляющей комплексного санаторного лечения названного контингента пациентов. Вместе с тем, анализируя современные методологические подходы к технологиям восстановительного лечения в здравницах, необходимо подчеркнуть, что в последнее пятилетие в практику санаторно-курортной реабилитации различных контингентов больных всё чаще проникает понятие «компаративность» (от лат. comparative - сравнительный), что используется для оценки эффективности схем врачебных назначений. Именно поэтому сущностное наполнение термина «компаративные технологии» в рамках представленного исследования рассматривалось как авторский методологический подход к интенсификации научно обоснованных приёмов взаимосочетания саноге-нетических возможностей лечебных климатических и бальнеологических факторов курорта Сочи для ускорения позитивного эффекта в рамках санаторной реабилитации пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью (Е 01.0 по МКБ-Х). Вышеизложенное было определено целью данной работы. Поставленная цель определила постановку и экспериментальное решение следующих основных задач: на статистически достоверном уровне наблюдений сформировать оригинальные компаративные (т.е. сравнительно ускоряющие саногенети-ческий эффект, чем действующие) технологии восстановительного лечения в здравницах Кубани больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, выделив основные ингредиенты комплексной санаторной реабилитации названного контингента пациентов по авторской системе; дать научное обоснование комплексного использования природных минеральных вод курорта Сочи (с высоким содержанием йода) в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью; разработать авторскую модификацию видов и режимов морских процедур в индивидуальных схемах восстановительного лечения в здравницах-базах исследования пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью; получить в эксперименте достоверную динамику изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу болезней щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью; научно обосновать критерии лечебно-профилактической эффективности и получить непосредственные результаты от реализации предложенных компаративных технологий комплексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью.

В рамках представленной диссертационной работы впервые на статистически достоверном уровне наблюдений приводится доказательная элективность (т.е. научно обоснованная избирательность) включения природных, в т.ч. питьевых минеральных вод курорта Сочи (с высоким содержанием йода) в индивидуальные схемы восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью. Кроме этого научную новизну исследования определяет впервые представленная авторская модификация различных видов и режимов морских процедур в индивидуальных схемах восстановительного лечения в здравницах-базах исследования пациентов с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью. Основной теоретической значимостью настоящей диссертационной работы являются ранее не встречавшиеся в литературе авторские критерии лечебно-профилактической эффективности предложенных компаративных технологий комплексной санаторной реабилитации названного контингента больных.

Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на полученной за бти-летний период (с 2001 по 2006 годы) позитивной динамике изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу болезней щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью (Е 01 по МКБ-Х).

В первой главе исследования представлен авторский анализ прогрессивных методических и .методологических подходов к задействованию климатобальнеофакторов отечественных и зарубежных рекреационных зон при восстановительном лечении пациентов, страдающих болезнями щитовидной железы, обусловленными йодной недостаточностыо. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования подробно описаны компаративные технологии восстановительного лечения в здравницах Кубани больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью. Четвертая глава диссертационной работы подробно освещает динамику изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу изучаемой патологии щитовидной железы. В пятой главе исследования приводятся критерии лечебно-профилактической эффективности и непосредственные результаты предложенных компаративных технологий комплексной санаторной реабилитации больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью. Исследование выполнялось в рамках НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию. Результаты исследования докладывались на региональных и международных медицинских конференциях.: XI ежегодной научной сессии Сочинского муниципального института здоровья семьи (2001); I и II ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003); на IV традиционной международной научно-практической конференции РАО «Состояние и перспективы развития высшего образования» (Сочи, 2006) и др.

Обсуждая теоретические предпосылки проведения представленного собственного научного исследования следует указать, что социальная значимость данной работы обусловлена, по мнению С.И. Малявской и соавт. (2005), тем, что «проблема влияния дефицита йода на здоровье человека является одной из важнейших и наиболее древних. Первые сведения пришли к нам из глубины веков и содержатся в древнеиндийских и древнекитайских записях, в работах Гиппократа, Цельса, Авиценны. Ранее основным проявлением йододефицита считали увеличение щитовидной железы, однако исследования последних лет позволили расширить клинические представления. В настоящее время доказано, что помимо формирования зоба, дефицит йода оказывает и другие неблагоприятные воздействия на здоровье человека. Недостаток йода создает новые условия для работы организма и его систем, для обмена веществ, поэтому состояния, возникающие в результате дефицита йода были названы экспертами ВОЗ болезнями йодного дефицита или йодо-дефицитными заболеваниями. Спектр болезней йодного дефицита чрезвычайно широк. В него включают, помимо эндемического зоба (как основного проявления), задержку психомоторного и интеллектуального развития из-за поражения мозга на разных этапах формирования, акушерские проблемы, увеличение частоты врожденных уродств, мертво-рождений, повышение перинатальной и младенческой смертности, поражение зрительного и слухового анализаторов, неврологические нарушения. В связи с этим зоб рекомендуется рассматривать как симптом заболевания всего организма, способного повлиять на рост и развитие детей, реально ухудшить состояние их здоровья. Из этого следует, что дефицит йода в окружающей среде снижает функциональную активность щитовидной железы у лиц, проживающих в этих регионах и способствует формированию широкого круга заболеваний, объединенных общим термином "йододефицитные заболевания", а наиболее уязвимым контингентом среди всего населения являются дети и беременные женщины. Необходимо подчеркнуть, что осознание глобальной важности дефицита йода для здоровья и социально-экономического развития резко возросли за последнее десятилетие. Именно поэтому в сентябре 1990 года в Нью-Йорке более 80 глав государств определили конец нынешнего столетия в качестве целевого срока для ликвидации недостаточности йода на планете, а Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию о ликвидации к 2000 году заболеваний, обусловленных его дефицитом. Однако полностью реализовать эти программы не удалось даже к 2007 году. Основным проявлением дефицита йода в окружающей среде (в воде, почве, продуктах питания) и как следствие - недостаточного поступление его в организм человека, является эндемический зоб -увеличение щитовидной железы, которое развивается у лиц, проживающих в эндемичном очаге. Эндемия (греч.) - постоянное существование в данной местности какой-либо болезни, вследствие наличия определенных условий, способствующих ее сохранению. По данным ВОЗ, если имеется поражение более 10 % жителей данной местности, то делается вывод о наличии зобной эндемии, а местность признается эндемической по зобу. Эндемический зоб является самым распространенным в мире среди неинфекционных заболеваний, и тесно связан с окружающей средой, поскольку функция щитовидной железы и ее структура зависят от поступления йода извне. В эндемических районах суточное поступление йода в организм может быть снижено в 10 раз, что приводит к снижению концентрации йода в железе. Это, в свою очередь, ведет к снижению синтеза тиреоидных гормонов, на 2/3 состоящих из йода. Таким образом, увеличение щитовидной железы в эндемичном районе объясняется ее компенсаторной гиперплазией в ответ на низкое поступление йода в организм, недостаточное для нормальной секреции тиреоидных гормонов. Архангельская область представляет собой очаг зобной эндемии на фоне йододефицита различной степени выраженности. В ходе наших исследований установлено, что г. Архангельск является очагом зобной эндемии среди детей и подростков на фоне природной йодной недостаточности. Это делает актуальным поиск методов профилактики заболеваний, связанных с дефицитом йода. Лечение и профилактика зоба имеют свою историю. Научное предположение об этиологической роли дефицита йода в развитии зоба было высказано Ргеуо! в 1849 году, хотя известно о применении в древности народами Китая и Южной Америки морских водорослей с профилактической и лечебной целью. У теории йодной недостаточности были сторонники и противники, всего же теорий насчитывалось более 40. Интерес к йододефициту сильно возрос после открытия Бауманом (Вашпапп) в 1895 году иода в щитовидной железе. Дальнейшие исследования полностью подтвердили значение дефицита йода. Касаясь вопроса медицинской тактики при наличии йододефицита, необходимо подчеркнуть, что нет более благодарного по отношению к профилактике заболевания. Как никакое другое заболевание, эндемический зоб легче предупредить, чем лечить, а адекватная йодная профилактика предупреждает возникновение зоба, связанного с недостатком йода в окружающей среде. В большинстве развитых стран это решение путем йодирования основных продуктов питания - хлеба, соли, масла. Отечественная система противозобных мероприятий, с успехом применявшаяся ранее, была утрачена в середине 80-х годов, хотя известно, что прекращение йодной профилактики в очагах зобной эндемии неизбежно приводит к рецидиву заболеваемости. Поэтому факт установления йододефицита должен повлечь за собой систему мероприятий на популяциоииом уровне с целью его восполнения. Согласно современным представлениям это включает в себя систему централизованного йодирования массовых продуктов питания. Однако, в силу сложившейся экономической ситуации, проведение программы йодной профилактики на популяционном уровне крайне затруднительно и в настоящее время не представляется возможным». Вышеуказанное объясняет сущность и социальную востребованность поиска новых технологий, в т.ч. инновационных современных методических и методологических подходов к проблеме задействования различных типов природных физических факторов курорта Сочи, особенно минеральных вод в комплексном восстановительном лечении пациентов с патологией щитовидной железы, а также разработку компаративных (т.е. ускоряющих эффект санаторно-курортной реабилитации) технологий восстановительного лечения в здравницах Кубани больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью.

Предмет исследования составляла существующая система научных воззрений на проблему задействования климатобальнеофакторов отечественных рекреационных зон для санаторной реабилитации больных с патологией щитовидной железы, обусловленной йодной недостаточностью. Объектом исследования являлась мультиатрибутивная деятельность здравниц (баз исследования) черноморского побережья Кубани, где в период 2001-2006 годов моделировались и реализовывались диссертантом компаративные технологии восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью (Е 01 по МКБ-Х). Базами исследования в рамках настоящей работы были определены ведущие здравницы Хостинского и Центрального районов курорта Сочи (санаторий «Правда» Службы Внешней Разведки России; Центральный военный санаторий МО РФ; межведомственный санаторий «Ставрополье»). При этом единицами наблюдения (таблица 1) были определены с использованием метода непреднамеренного отбора рандомизированные группы больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, из которых основная группа наблюдения (п=282) проходила реабилитацию на базах исследования по авторским компаративным технологиям, а контрольная группа наблюдения (п=278) лечилась (в аналогичный период и в этих же базах исследования) по традиционным методикам, сформировавшимся на курорте Сочи еще в 60-70-е годы прошлого столетия.

Комментируя данные таблицы 17 следует подчеркнуть, что йодная обеспеченность оценивалась на основании расчета медианы содержания йода в моче указанных больных (до и после проведенного им восстановительного лечения в здравницах Сочи). Исследование йода в моче проводили с помощью модифицированного арсенитно-цериевого метода с использованием проточного фотометра СЕ-1010 С°(Англия), обессоли-вателя воды (серия 200, Германия), термостата на 120 Liebisch, химических реактивов фирмы Merk. Для исследования собиралась утренняя порция мочи. Помимо оценки йодного статуса, оценивалось морфо-функциональное состояние щитовидной железы по данным клинического, инструментального и лабораторного исследований. Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось на аппаратах SAL 38 В и SSA 340 А фирмы «Тошиба» (Япония), оснащенных секторными механическими датчиками Linear PLF-705 S 7,5 МгЦ с водными насадками WBK-51 или WBK-52. Ультразвуковая биометрия выполнялась пациентам основной и контрольной групп наблюдения по унифицированной методике, предложенной J.Brunn et al. и модифицированной в отделении лучевых методов диагностики МРНЦ РАМН (А.Ф. Цыб, B.C. Паршин, Е.Г. Матвиенко, 1990). Линейные размеры ЩЖ определялись в положении пациента лежа на спине, с подложенным под плечи валиком высотой 7-10 см. Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы определяли содержание в крови тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (СвТ4). Использовали наборы «RIA-gnost» (фирмы CIS bio international, Франция). Для оценки аутоиммунного поражения тиреоидной ткани исследовали: антитела к тиреоглобулину (АТкТГ), антитела к тиреопероксидазе (ТПО), для чего использовали наборы «Эритрогност» (Россия) и «RIA-gnost». При оценке выраженности степени йодного дефицита использовали критерии ICCIDD. Для контроля за восстановительным лечением наблюдаемого контингента пациентов проводился анализ динамики факторов клеточного иммунитета (определение Т-лимфоцитов с хелперной и супрессор-ной активностью, B-лимфоцитов методом розеткообразования с эритроцитами барана), а также изучалась фагоцитарная активность нейтрофи-лов периферической крови при расчетах (по методике В.В. Меньшикова) следующих показателей фагоцитоза: фагоцитарного индекса, опсо-нического индекса поглощения, коэффициента фагоцитарного числа, индекса бактерицидности нейтрофилов и т.д. Катамнестическая оценка (спустя год после проведенного лечения по авторским схемам) качества жизни больных диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью, проводилась по 6-балльной шкале (стандартизированный опросник Британского Национального Института Здоровья). Статистический анализ проводили с использованием параметрических и непараметрических критериев. Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel-2003, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и их ошибки (m). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стыодента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. При этом разница средних величин считалась достоверной при р< 0,05.

Совокупность методологических приёмов немедикаментозной системы восстановительного лечения больных, проводимой на базе вышеуказанных санаториев Краснодарского края, представлена на схеме 1. t

Обсуждая данные этой схемы следует указать, что основную компаративную нагрузку в излагаемых технологиях восстановительного лечения приняли на себя богатые йодом: а) используемая для наружного применения в качестве общих ванн природная минеральная йодобромная вода Кудепстинского месторождения; б) используемая в качестве ультразвуковых ингаляций омагниченного аэрозоля или как лечебное питьё природная минеральная вода «Сочинская». Методика ультразвуковых ингаляций (С.Н. Мамишев, В.П. Утехина, JI.C. Ходасевич и соавт., 2004) выполнялась с применением высокодисперсных омагниченных аэрозолей минеральных вод, получаемых и вводимых в дыхательные пути с помощью ультразвукового ингалятора TUR USI 50 с магнитной насадкой - кольцевого магнита: спектр капель 0,5-8 микрон, эффективность туманообразования 2,5 мл в минуту. Бутылочные минеральные воды, используемые для получения высокодисперсного аэрозоля, предварительно дегазировались: содержимое выливалось из бутылки в простери-лизованную стеклянную емкость, которая затем с открытым горлышком помещалась в водяную баню, где в течении 1 часа поддерживалась температура не выше 45°С. При таком режиме из минеральной воды удалялась излишняя углекислота и одновременно не нарушалась структура ее химического состава. Кольцевой магнит К 44-24-9,3 мм насаживался на тубус, к которому присоединялась трубка «аппарат-пациент» (величина магнитной индукции 65 мТл). Омагничивание происходит, когда аэрозоль, проходя по тубусу, входит в постоянное магнитное поле, пересекает магнитные силовые линии магнитного поля кольцевого магнита. К тому же тубусу присоединяется маска для дыхания. В рамках эксперимента были установлены следующие параметры процедуры: скорость подачи аэрозоля - 5 литров в минуту; расход минеральной воды на процедуру - 5 кубических сантиметров; время продолжительности вдыхания -3 минуты; курс состоит из 10 процедур - пять ежедневно, со второго дня пребывания в здравнице, пять последующих - через день.

Особое значение в санаторно-курортной реабилитации названного контингента пациентов уделялось воздушным и солнечным ваннам. При этом бытующее расхожее мнение о том, что пациентам с изучаемым заболеванием вредно пребывать на солнце, опровергается нашими наблюдениями, когда назначение солнечных ванн проводилось по унифицированной методике, представленной в таблице 18. Исчисление продолжительности воздушных ванн предусматривало, в частности, режим №1 (слабое воздействие), который использовался на начальных этапах восстановительного лечения. Кроме этого режим слабого воздействия для приема воздушных ванн рекомендовался тем пациентам, у которых наличествовали признаки снижения иммунного статуса. В случае хорошей клинической эффективности и переносимости назначенных процедур указанные пациенты постепенно переводились на режим № 2 (умеренно-интенсивного воздействия), а при выписке из базы исследования (в случае позитивной динамики клинико-морфологических и функциональных характеристик, включая гормональный, иммунный и психофизиологический статус) подобные пациенты переводились на режим № 3 (интенсивного воздействия) аэротерапевтических процедур.

Назначение морских процедур для названного контингента пациентов регулировалось значениями таблицы 19. Методом экспериментального отбора природных минеральных вод Сочинского курорта (с повышенным содержанием йода) была избрана для включения в индивидуальные схемы восстановительного лечения пациентов основной группы наблюдения питьевая минеральная вода "Сочинская" скважины № 2-РМ Сергей Поле: минеральная вода средней минерализации, гидрокарбо-натно- хлоридная натриевая, щелочная, йодная, борная, с повышенным содержанием фтора. ХХШ-а группа, тип "Сочинский" питьевых лечебно-столовых минеральных вод. Утвержденные запасы —10 м /сут. Весь объем добываемой воды используется для ее бутилирования. Промышленное освоение месторождения осуществляется с 1990 года (в последние годы по скважине № 2-РМ отбирается около 27,3 % запасов). Больным контрольной группы наблюдения подобные питьевые минеральные воды не назначались, ограничивая их схему восстановительного лечения в здравницах приёмом общих йодобромных ванн по стандартным методикам (на фоне традиционного отказа от гелиотерапевтических процедур). Курс персоналистической психотерапии по Б.Г. Карвасарскому (индивидуальные беседы, разъяснения, внушения) включал как для больных основной, так и контрольной групп наблюдения 10-12 занятий продолжительностью от 30 мин до 1 часа.

В рамках представленной научной работы была получена позитивная динамика изменений клинико-функциональных, биохимических, иммунных и психофизиологических характеристик состояния здоровья пациентов, проходивших восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах черноморского побережья Кубани по поводу болезней щитовидной железы, обусловленных йодной недостаточностью. В частности, данные таблицы 25 дают объективное представление о достоверных (р<0,05) изменениях (в т.ч. катамнестических) у пациентов основной и контрольной групп объема щитовидной железы как пальпаторно, так и при УЗИ-диагностике. Как свидетельствуют данные этой таблицы, магистральные параметры щитовидной железы у пациентов основной и контрольной групп наблюдения были примерно одинаковыми при поступлении в здравницы (базы исследования) и визуально четко определялись у 52,6-54,5%. Это корригировало с данными ультразвуковой биометрии, когда до лечения превышение нормального объема щитовидной железы отмечалось в обеих группах наблюдения у 98,6-98,9% мужчин и 99,6-99,7% женщин. При этом следует отметить, что сам объем каждой доли щитовидной железы рассчитывался по формуле (НЛО.

Свириденко, Г.А. Герасимов, И.В. Свяховская, 2001): ОЩЖ = (Шп х Дп х Тп) + (Шл х х Дл х Тл) х Э, где Э - эллипсоидиость ЩЖ=0,479; Ш -ширина; Д - длина; Т - толщина перед лечением (п) и после него (л). Одновременно показатели объема щитовидной железы (мл) для объективизации рассматривались относительно площади поверхности тела (ППТ), где верхний предел нормы по И.И. Дедову и соавт. (2005) составлял 97 перцентиль. Сама площадь поверхности тела рассчитывалась по формуле, рекомендованной Методическими указаниями Госсанэпиднадзора (Г.Г. Онищенко, 2001) «Контроль программы профилактики йоддефицитных заболеваний». Следует подчеркнуть, что подобная методика позволяла констатировать достоверное (р<0,05) снижение объема ЩЖ при ультразвуковой биометрии пациентов основной группы наблюдения со 118±1,2 (при поступлении в здравницы) до 106±1,7 перцентиль при выписке, тогда как у пациентов контрольной группы этот показатель после санаторной реабилитации по старым методикам снизился незначительно. Ещё более существенны данные катамнеза, полученные из специально разработанных автором опросных карт, рассылаемых им в адрес наблюдаемых пациентов по месту жительства, спустя 1 год после выписки из названных санаториев. Эти катамнестические данные свидетельствуют об объективном снижении объема ЩЖ у основной группы пациентов (получавших восстановительное лечение на базах исследования по авторским схемам) до 99,0±1,0 перцентиль (при N=97), тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения объем ЩЖ в расчете на ППТ продолжал оставаться в указанный период достаточно высоким (113±0,9 перцентиль).

Комментируя данные таблицы 27 следует подчеркнуть, что пониженная экскреция йода с мочой связана как с недостатком потребления йода, так и с нарушением механизма усвоения его организмом, что в свою очередь чревато развитием психомоторных нарушений, риском невынашивания беременности, нарушениями когнитивной функции, возможным развитием опухолевых процессов или иной патологии щитовидной железы, а также риском обострения любого хронического заболевания. Как свидетельствуют наши экспериментальные данные, арсе-нитно-цериевый метод определения концентрации общего йода в моче позволил достоверно зафиксировать позитивную динамику этого биохимического показателя у основной группы пациентов. Примечательно, что при поступлении в санатории Сочи выраженность йодного дефицита средней тяжести наблюдалась у больных контрольной группы наблюдения практически в том же проценте, что и у пациентов основной группы (42,4-43,7%). Однако предложенные нами компаративные технологии восстановительного лечения (имеющие в своей основе приоритетное использование богатых ионами йода природных минеральных вод названного курорта) позволили почти в 4 раза сократить выраженность йодного дефицита у пациентов основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе (под влиянием старых методик) этот же биохимический показатель сократился лишь на 5,2% от исходного. Катамнестически назначение бутилированной воды «Сочинская» скважины №2-РМ месторождения «Сергей Поле» позволило не только поддержать достигнутый позитивный терапевтический эффект, но и получить дальнейшее снижение концентрации общего йода в моче наблюдаемых больных основной группы по истечении 1 года после выписки из здравниц-баз исследования. Обсуждая данные таблицы 28 следует подчеркнуть, что в условиях йодного дефицита снижается синтез и секреция как тироксина (Т4), так и трийодтиронина (ТЗ), что нарушает нормальный механизм секреции гормонов щитовидной железы. При сохранении йоддефицита длительный период возможно возникновение так называемой «функциональной автономии ЩЖ», когда в условиях йодного дефицита клетка иод избыточным действием тиреотропного гормона передней доли гипофиза

ТТГ) и других внутриклеточных ростовых факторов начинает расти и усиленно размножаться, что и приводит к собственно формированию зоба, т.е. диффузного увеличения ЩЖ. В этой связи предложенная нами схема восстановительного лечения обеспечивала у пациентов основной группы наблюдения компаративный, т.е. сравнительно ускоренный эффект нормализации ТТГ с исходно повышенного 4,22±0,14 (до лечения) до практически нормальных значений (2,79±0,05) при N=0,27-2,71 мЮ/мл. Одновременно у пациентов контрольной группы наблюдения не удавалось под влиянием традиционных схем санаторно-курортной реабилитации провести существенную коррекцию нарушенного механизма секреции тиреотропных гормонов, в т.ч. свободного тироксина (СвТ4) и трийодтиронина (ТЗ).

Как свидетельствуют данные таблицы 29, диффузный зоб, связанный с йодной недостаточностью, в последнее время стал более часто протекать с явлениями аутоиммунной агрессии, что прогностически неблагоприятно вследствие возможного развития не только узловых форм эндемического зоба, но и в ряде случаев перерождения клеток щитовидной железы в кистозные или фиброзные дегенеративные изменения. Вместе с тем наш опыт позволяет утверждать, что своевременное использование природных физических факторов черноморского побережья Кубани, включая лечебные питьевые минеральные воды, указанные выше, блокирует дальнейшее развитие механизма аутоиммунного поражения тиреоидной ткани у изучаемого контингента больных (Е 01 по МКБ-X). При этом у больных основной группы наблюдения изначально повышенный уровень антител к тиреоглобулину (139,36±1,55 мЕ/мл) и уровень антител к тиреопероксидазе (90,25±1,02 мЕ/мл) при выписке из здравниц - баз исследования был близок к нормальным значениям (121,12±0,16 и 70,14±0,08 мЕ/мл соответственно) на фоне того, что в контрольной группе наблюдения аналогичные показатели аутоагрессии к концу лечения по старым методикам уменьшились незначительно (138,28±1,33 и 86,82±0,10 мЕ/мл). Последнее состояло в прямой корреляционной зависимости с показателями клеточного и гуморального иммунитета, что представлено в таблице 30. Анализируя данные этой таблицы следует указать на существенную деформацию показателей фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови у больных как основной, так и контрольной групп наблюдения до проведения активного восстановительного лечения в процессе санаторной реабилитации. При этом проводилась идентификация роста фагоцитарного индекса (т.е. процента клеток, вступивших в фагоцитоз от их общего числа), а также индекса бактерицидности нейтрофилов (ИБП), который рассчитывали по

Чу формуле: ИБП = — * 100, где Чу - число убитых внутри фагоцитов мик

Чп робов; Чп - общее число поглощенных фагоцитами микробов. Увеличение этих показателей до предложенного лечения коррелировало с другими иммунными характеристиками крови, представленными в пункте 2 таблицы 30. Иллюстрацией к этому служит снижение уровня Т-лимфоцитов (51,7±0,24%) и соответственно изначальная деформация уровня Т-хелперов и Т-супрессоров (в процентах) до лечения у пациентов обеих групп наблюдения, что удалось нормализовать с помощью авторских схем восстановительной терапии (с обязательным включением в реабилитационную программу вышеуказанных природных физических факторов Кубани) только у больных основной группы наблюдения (вкупе с показателями фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови), тогда как устаревшие схемы санаторного лечения дали лишь незначительную позитивную динамику названных иммунных характеристик. Анализируя данные таблицы 32 следует остановиться на том, что предложенные нами схемы восстановительного лечения в здравницах больных диффузным (эндемическим) зобом (Е 01 по МКБ-Х) позволили добиться позитивной динамики показателей их психофизиологического состояния, в том числе и при тестировании в здравницах этих пациентов (как при поступлении, так и при выписке) по методике САН. При этом, если до лечения позитивные результаты при тестировании по этой методике (самочувствие, активность, настроение) показывали лишь 19,2-19,5% больных в обеих группах наблюдения, то по завершению санаторно-курортной реабилитации число подобных пациентов в основной группе наблюдения представляло уже 93,4%,а в контрольной группе увеличилось лишь до 47,7%.Одновременно уровень адекватных ответных реакций при межличностном общении у больных основной группы восстановился в 99,1% случаев, а в контрольной группе не смог достичь даже 71%. Следует подчеркнуть, что тестирование уровня трудоспособности, изменяющегося у наблюдаемых больных, проводилось с помощью критериев оценки профессионального здоровья, разработанных А.Н. Разумовым, В.А. Пономаренко, В.А. Пискуновым (1996), что базировалось на постановке функциональных проб (до и после проведенного наблюдаемым больным предложенного нами комплекса восстановительных процедур): на определение скорости сенсомоторной реакции на свет различной цветовой гаммы; на внимание и пространственную ориентировку; на критическую частоту слияния тестовых мельканий. Это позволило достоверно констатировать, что после прохождения полного курса санаторно-курортной реабилитации по нашим компаративным схемам 92,8% больных основной группы наблюдения показали нормальные параметры трудоспособности, тогда как в контрольной группе исследования подобные пациенты (по завершению восстановительного лечения по стандартным схемам) составили только 61,4%. В основу критериев лечебно-профилактической эффективности санаторной реабилитации этих лиц был положен классический принцип, бытующий в отечественной терапии и курортологии для определения результатов восстановительного лечения при выписке больных из здравниц, т.е. завершивших полный курс лечения, со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением; с улучшением; без улучшения; с ухудшением (таблица 33). Применение тестов, указанных в данной таблице, позволило на статистически достоверном уровне наблюдений определить эффективность авторских схем санаторной реабилитации изучаемого контингента пациентов, что представлено в таблице 34.

Обсуждая данные этой таблицы надлежит акцентировать внимание на том, что пациенты основной группы наблюдения завершали процесс санаторной реабилитации по нашим компаративным технологиям со значительным улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия почти в 4,5 раза чаще, чем больные из контрольной группы (соответственно 14,54% и 3,24% от числа наблюдений в каждой из вышеуказанных рандомизированных групп пациентов здравниц - баз исследования). Одновременно с улучшением этих же показателей здоровья (но критериям таблицы 33) в основной группе наблюдения были выписаны из здравниц 84,75% пациентов, а в контрольной группе на 12,81% меньше. При этом число пациентов, завершивших восстановительное лечение по авторским методикам без улучшения объективных показателей здоровья, в основной группе достигало лишь 0,71%, тогда как в контрольной группе наблюдения процент больных, выписавшихся без улучшения, практически достигал 25% от общего числа прошедших восстановительное лечение по традиционным методикам. Примерно такие же пропорции показателей качества жизни были указаны самими пациентами при их заочном анкетировании диссертантом (путём адресной рассылки карт стандартизированного опросника спустя 1 год после восстановительного лечения на базах исследования), что ещё раз достоверно констатирует высокую лечебно-профилактическую эффективность предложенных компаративных технологий санаторного задействования вышеуказанных физических природных факторов курорта Сочи в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Титов, Иван Иванович, 2007 год

1. 1. Эпидемиология эидокриииой патологии, связанной с йодным дефицитом в различных субъектах Российской Федерации. Отчет по НИР 200.7325.315 ЭНЦ РАМН (разработчики: НЛО. Свириденко, Г.А. Герасимов, И.В. Свяховская).-М.: РИО ЭНЦ РАМН, 2006.-86 с.

2. Адилов В.Б., Плотникова Г.Н., Петрова Г.Н. Основные бальнеологические группы минеральных вод //Курортология и физиотерапия. Руководство под ред. В. М. Боголюбова.- Т I,- М., 1985.- С. 116-127.

3. Андрианов В.П., Парцерняк С.А. Вегетозы — важнейшая медико-социальная проблема современного общества: Некоторые аспекты этиологии и патогенеза.// Клинич. мед. и патофизиология.- 1995.- № 1. С. 34—38.

4. Анищенко В.П. и др. Характеристика показателей физического развития детей, поступивших на лечение в здравницы Кубани в 2002 го-ду.//Акт. вопр. орган.сан.-кур.помощи:Матер.научн.-практ. конф. Же-лезноводск, 2003.-С.127.

5. Анохина Т.Ю. Проблема йодного дефицита в коррекции показателей заболеваемости современной России.// Независимый медицинский вестник России.-2006.-№5.-С.9-11.

6. Арбатская Н.Ю. Нарушение функции щитовидной железы у женщин в период беременности.// Российский научный вестник.-2005.-№4.-С.18-21.

7. Аринчин и соавт. Профилактика йоддефицитных заболеваний.// Здравоохранение Беларуси.-2000.-№1 .-С.49-51.

8. Афифи А., Эйэен С. Статистический анализ: Подход с использованием ЭВМ: Пер. с англ. М,: Мир, 1992.- 488 с.

9. Балаболкин М.И.Эндокринология.-М: Универсум Паблишинг,1998.-408 с.

10. Ю.Белецкая О. М. Синдром низкого трийодтиронина с увеличенным клиренсом звено общей адаптационной реакции //Адаптация организма при стрессовых ситуациях: Тезисы докл. III Международного симпозиума врачей. -Геленджик, Анапа, 1995.- С. 102-103.

11. З.Боголюбов В. М. Питьевые минеральные воды. // Медицинская реабилитация. М., 1998.-т. 1.-С. 148-165.

12. Борисова A.M., Артемова О.П., Заболотникова О.Д. Некоторые новые данные по оценке гуморального звена иммунитета у больных хроническими, неспецифическими заболеваниями легких. //Иммунология, 1996.-№5.-С. 61-67.

13. Бреславец М.И. Заболевания щитовидной железы привилегия современного человечества.// Независимый медицинский вестник России.-2006.-№7.-С.14-16.

14. Бунакова Г. В. Гидрохимическая характеристика лечебных минеральных вод Северного Кавказа //Рекреационные ресурсы. Ч. 1. Курортные лечебные факторы и ресурсы, отв. ред. Н. Е. Романов. -Ростов-на-Дону, 1980.- С. 42-103.

15. П.Васильева Л.Ф. Организационные вопросы обучения мануальной терапии в России.//Мануальная терапия.-2002.-№ 4.-С. 11-12.

16. Вилкова Н.В., Добрых C.B. Компьютерная спирометрия у больных на санаторно-курортном этапе. //Акт. пробл. восст. медицины, курортол. и физиотер.: Материалы межд. конгр. «Здравница-2004». СПб., 2004. -С. 78-79.

17. Гельцер Б.И. Механизмы развития цилиарной дисфункции дыхательных путей при неспецифических заболеваниях легких. Тер. арх. -1994. -№ 11.-С. 56-59.

18. Герасимов Г.А. Йодная недостаточность и щитовидная железа.// Новые технологии в медицине.-2003.-№3.-С.23-28.

19. Герасимов Г.А. Безопасность йода и йодата калия// Клиническая ти-реоидология.-2004.-№3.-С. 15-17.

20. Глушко А.Н., Овчинников Б.В., Янкшин Л.А., Булыко В.И. О проблеме психофизиологической реабилитации.//Военно-медицинский журнал. -1994.-№3.-С.46-48.

21. Горанчук В.В., Смирнов B.C. Закономерности изменений показателей В-системы иммунитета при остром психоэмоциональном напряжении.// Медицина труда и промышленная экология. -1995. -№ 4.-С. 19-22.

22. Гормонотерапия/под ред. Х.Шамбаха, Г.Кнаппе, В.Карола.-М.: Медицина, 1998.-392 с.

23. Гришина Н.С. с соавт. Щитовидная железа при артропатиях неревматической природы // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2005.-№3.-С.74-75.

24. Гусаров И. И., Рахманова Т. Б., Рева Ф. В. и соавт. Методика приготовления йодных и йодобромных ванн с наличием молекулярного йода // Вопр. курортол.- 1989- № 2.- С. 62-63.

25. Гусаров И. И., Рева Ф. В., Рахманова Т. Б. и соавт. Об осаждении йода в форме Г и Б на кожу и поступлении его в организм человека из йодобромной ванны //Вопр. курортол.- 1987.- № 5.- С. 63-65.

26. Данилов Ю.Е., Царфис П.Г. Справочник по курортологии и курорто-терапии.-М.: Изд-во «Медицина», 1973.-643 с.

27. Данилова Л.И., Холодова Е.А., Стажаров А.Н. Лечение эндемического зоба.// Русский научный журнал.-1996.-№5.-С.8-10.

28. Дворяковская Г.М., Гайфулина Г.Н. Влияние патологии щитовидной железы матери на течение неонатального периода у недоношенных детей// Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2003.-№3,-С.2830.

29. Дедов И.И. с соавт. Клинические рекомендации Российской Ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного ти-реоидита у взрослых // Клиническая тиреоидология.-2003.-№1.-С.2-8.

30. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Александрова Г.Ф. и др. Эндемический зоб в областях России, пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС // Медицинские аспекты влияния малых доз радиации на организм детей и подростков. -Обнинск, Москва, 1992.-С. 53-57.

31. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Свириденко НЛО. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации. Методическое пособие, утв. Президиумом РАМН.-М.: РИО РАМН, 2003.-68 с.

32. Дубровский В.И. и соавт. Применение оздоровительной физкультуры и гидротерапии в восстановительном лечении пульмонологических больных. //Совр. технологии восст. медицины: Труды VI межд. конф. -Сочи, 2004.-С. 261-263.

33. Дюкова Г.М. Вегетативные расстройства при неврозах// Заболевания вегетативной нервной системы / Под ред. А.М.Вейна. М.: Медицина, 1991.-С. 391-401.

34. Жолндз М.Я. Щитовидная железа. Выход из тупика.-С-Петербург: Лань, 1997.-318 с.

35. Иванов Е.М., Эндакова Э.А. Принципы и этапность медицинской реабилитации // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1996. - № 2. - С. 40-44.

36. Изард К. Психология эмоций. СПб.: Питер, 1999.- 86с.

37. Иосифова Е. В., Головин Ф. И., Довжанский С. И. Минеральные воды и лечебные грязи Кубани.- Краснодар, 1978.- 127 с.

38. Исламбеков Р.К. Из истории профилактики и лечения йоддефицит-ных заболеваний // Клиническая эндокринология.-2004.-Том 2.-Л«3.-С.38-40.

39. Иоддефицитные заболевания в Российской Федерации (эпидемиология, диагностика, профилактика) Методическое пособие. (Подготовлено Г.А. Герасимовым; Н.Ю. Свириденко и др.).-М.:ПРЕСС, 2003.-64 с.

40. Кадастр минеральных вод /Сост. В. В. Иванов и И.С. Талисманова.-М., 1987.- 111 с.

41. Калинин А.П., Левит И.Д. Современные аспекты проблемы аутоиммунного тиреоидита // Терапевтический архив.-1985.-№9.-С.44-46.

42. Карвасарский Б.Д. Die Entwicklung der pathogentischen Psychotherapie von Neurosen //Stellung und aufgaben der Psychotherapie im sozialistischen Gesundheitsschutz. -Berlin, 1990.- S.43-48.

43. Касаткина Э.П. Роль асимптоматической гипотироксинемии у беременных с зобом в формировании ментальных нарушений у потомства // Проблемы Эндокринологии. — 2003. Т. 49. - № 2. - С. 3-7.

44. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей и подростков.- Москва: Видар, 1999.62 с.

45. Квиткова Л.В. с соавт. Заболевания щитовидной железы у жительниц Горной Шории репродуктивного возраста //Терапевтический архив.-2005.-№1 .-С.82-84.

46. Клиническая эндокринология. Руководство для врачей / под ред. Н.Т. Старковой.-М.:Медицина, 1991.-315 с.

47. Клячкин Л.М., Малявин А.Г., Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения в пульмонологии. СПб. - 1997. - 260 с.

48. Козинец Г.И. Интерпретация анализов крови и мочи и их клиническое значение.-М.: Изд-во «Триада-Х», 1998.-215 с.

49. Комаров Ф. И., Коровкин Б. Ф., Меньшиков В. В. Биохимические исследования в клинике. Элиста, 1998.-114 с.

50. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Бреус Т.К. и др. К проблеме воздействия солнечной активности на клинически важные виды патологии. Клин. мед. 1995. - № 73 (4). - С. 8-13.

51. Кондратьева Л.В. Лечение тиреотоксикоза // Лечащий врач.-2005.-№5.-С.29-32.

52. Контроль программы профилактики йоддефицитных заболеваний путём всеобщего йодирования соли. Методические указания (разработчики: Н.Ю. Свириденко, Г.И. Герасимов, И.В. Свяховская), утв. Главным государственным врачом РФ Г.Г. Онищенко.-М., 2001.-26 с.

53. Королев Ю.Н., Никулина Л.А., Зубкова С.М. Изменение радиочувствительности крыс под действием йодсодержащих вод //Вопр. курортол.-1993,-№2.-С. 47-48.

54. Королев Ю.Н., Никулина Л.А., Коровкина Е.Г.и соавт. Морфофунк-циональные сдвиги в щитовидной железе и печени и изменение уровня тиреоидных гормонов в крови при внутреннем применении йодсодер-жащих вод//Вопр. курортол.- 1991.-№5.- С. 9-13.

55. Королев Ю.Н., Никулина Л.А., Панова Л.Н. и соавт. Пострадиационные восстановительные процессы в организме при внутреннем применении йодсодержащих вод//Вопр. курортол. 1995.-№5.- С. 6-8.

56. Лысенко В. В. Краснодарская йодобромная вода. -Краснодар, 1973.64 с.

57. Майкл Т. Мак Дермотт. Секреты эндокринологии.-М.: ЗАО «Издательство «БИНОМ», 1998.-518 с.

58. Малявская С.И., Самодов В.А. Прогнозирование нарушений функции щитовидной железы.// Инновации в медицине.-2005.-№2.-С.62-64.

59. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы во время беременности. Диагностика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. М.: ИнтелТек, 2003. -315 с.

60. Миддлсворт Л. Йоддефицитные состояния и рак щитовидной железы. // Проблемы эндокринологии. 1992. - N 5. - С.56-58.

61. МУК 4.1.699-98 "Определение йода в соли поваренной пищевой, йодированной йодатом калия".

62. Назаров А.Н., Герасимов Г.А. Состояние зобной эндемии в СССР. // Проблемы эндокринологии.-1992. N 2.-С.58-60.

63. Николаев О.В. Итоги изучения эндемического зоба и борьбы с ним в Кабардино Балкарской АССР. - Нальчик, 2000 (изд. 2-ое).-318 с.

64. Никулина Л.А., Зубкова С.М. Метаболическое состояние митохондрий печени крыс при питьевом применении вод, содержащих различные формы йода /Вопр. курортол.- 1988. -№4.-С. 59-62.

65. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии / под общей редакцией Ю.Б. Белоусова, М.В. Леоновой. М.ЮАО «Издательство « Бионика»,2002.-202 с.

66. Паршин B.C. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. // Отечественная радиология.-2002.-№3.-С.72-74.

67. Петунина Н. А. Использование препаратов гормонов щитовидной железы в клинической практике // Медицинский научный и учебно-методический журнал.-2003.-№12.-С.36-38.

68. Пономаренко Г. Н. Пути развития физиотерапии и курортологии в XXI веке / Труды IV межд. конф. «Современ. технологии восстановит, медицины». Сочи, 2001. - С. 25-28.

69. Постановление Правительства Российской Федерации от 05.10.99 N 1119 "О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода".

70. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 23.11.99 N 14 "О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов".

71. Преодоление последствий дефицита йода: зарубежный опыт. -М.: Интерсэн, 1999. -124 с.

72. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации N 444 от 14.12.99 "О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов".

73. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук N 185/37 от 30.05.2000 «О создании Центра по йоддефицитным состояниям Министерства здравоохранения Российской Федерации».

74. Природные лечебные ресурсы, пригодные для рекреационных целей в Краснодарском крае. Информационно-методическое письмо, утв. Ученым Советом НИЦ курортологии и реабилитации. Сочи, 2005.-56 с.

75. Пыков М.И. с сотр. К вопросу о нормативах объема щитовидной железы у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2002.-№2.-С.42-43.

76. Рачев P.P., Ещенко Н.Д. Тиреоидные гормоны и субклеточные структуры.-М., 1975.-С. 38-39.

77. Рейнгардене Д.И., Суткус А.А. Побочное действие амиодарона на функцию щитовидной железы // Клиническая медицина. -1992.-№5.-С.25-27.

78. Свидерский Ю.А. «Скрытый голод» как клинический симптом проявления дефицита йода.// Независимый медицинский вестник России.-2006.-№4.-С.42-44.

79. Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания. Эпидемиология, методы диагностики, профилактики и лечения.// Полигност.-2002.-№11.-С.15-16.

80. Серов С.И., Терешин С.Ю. Экспериментальное обоснование применения положительно-валентных форм йода в бальнео- и физиотерапии // IX Всесоюзный съезд физиотерапевтов и курортологов: Тезисы докл. -Ташкент, М, 1989.- С. 77-78.

81. Скопинцев Б.А. Формирование современного состава вод Черного моря. JL: «Гидрометиздат», 1975.-89 с.

82. Терапевтический справочник Вашингтонского университета / под ред. М.Вудли и А.Уэлан.-Москва: Практика, 1995.-364 с.

83. Терешин С.Ю. Влияние хлорида натрия, входящего в состав минеральной воды, на проникновение ионов йода через кожу (экспериментальное исследование) //Вопр. курортол,- 1983.-№6.- С. 52-53.

84. Терешин С.Ю. К физиологическому обоснованию применения молекулярного йода в физиотерапии //Вопр. курортол.- 1998.-№5.- С. 35-37.

85. Тимофеева Л.П. и соавт. Анализ заболеваемости диффузным зобом в регионах России.// Медицинский научно-производственный журнал «Сибирь-Восток».-2002.-№9 (57).-С.74-77.

86. Фадеев В.В. Нормативы уровня ТТГ: нужны ли изменения? Клиническое эссе // Клиническая тиреоидология.-2004.-№3.-С.45-47.

87. Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита.-М.: Видар,2005.-249 с.

88. Фадеев В.В. Профессиональный взгляд на проблему гипотиреоза // Лечащий врач.-2005.-№5.-С.29-31.

89. Хампуева Л.Ю., Сизых Т.П. Значение иерсениозов в развитии патологии щитовидной железы// Сибирский Медицинский журнал.-1997.-Т.1-2.-С.21-23.

90. Хетцел Б. Повесть о йодной недостаточности. М., 1994.-415 с.

91. Холопов А.П., Годовых Т.В. Море ведущий фактор курорта Анапа. // Курорт Анапа - актуальные проблемы развития: Материалы научно-курортного совета.- Анапа, 1992.- С. 99-103.

92. Холопов А.П., Холопов A.A., Сидоренко Е.Ф. Морская вода и морепродукты в реабилитации больных //Адаптация организма при стрессовых ситуациях: Тезисы докл. III Международного симпозиума врачей. -Геленджик, Анапа, 1995.-С. 130-133.

93. Царфис А.Г. Санаторно-курортное лечение больных с эндокринной патологией.// Научный вестник русской эмиграции.-2003.-№2.-С. 107-112.

94. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Матвеенко Е.Г. и др. Ультразвуковой метод определения объема и массы щитовидной железы при диспансеризации населения. -Методические рекомендации, утв. МЗ РФ.-М., 1990.-29с.

95. Цыб А.Ф, Паршин и др .-Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы.-М.:Медицина,1997.-419 с.

96. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Нестайко Г.В. и др. Диагностика заболеваний щитовидной железы.- М.: Медицина, 1999.-332с.

97. Чхенкели В.А. и сотр. Некоторые аспекты проблемы йоддефицита в г. Иркутске// Сибирский Медицинский журнал.-1998.-№4.-С.52-54.

98. Шахильдян И.В. Современная характеристика гепатита В // Лечащий врач.-2002.-№6.-С.41 -42.

99. Шахтарин В.В., Паршков Е.М., Цыб А.Ф. и др. Характеристика йодной недостаточности территорий России, наиболее пострадавших от аварии на ЧАЭС // Врач.-1997.- №4.-С. 36-42.

100. Шахтарин В.В., Цыб А.Ф., Прошин А.Д. и др. Оценка йодной обеспеченности территорий, пострадавших в результате аварии на чернобыльской АЭС // Проблемы эндокринологии.- 2002.- №1.- С. 25-31.

101. Шахтарин В.В., Цыб А.Ф., Степаненко В.Ф., Марченко Л.Ф. Влияние йодной эндемии на развитие радиогенных раков щитовидной железы у детей и подростков // Вопросы онкологии.- 2002,- ЖЗ.-С.81-84.

102. Шестакова Г.А. Гигиеническая оценка почвы, воды и растений на содержание йода, кобальта, фтора. // Общая гигиена.-1993.-№4.-С.28-30.

103. Эбергардт Т. Г. Бромйодные рассолы Анапы и их лечебное применение//Инф.-метод, письмо.- Анапа, 1989.- 22 с.

104. Abbot R. D., Sharp D. S., Burchifiel С. M. et al. Cross-sectionaland longitudinal changes in total and high density-lipoproteincholesterol levelsover 20-year period in elderly men: theHonolulu Heart Program. Ann. Epidemiol. 1997; 7: 417—424.о

105. Azizi и др. Иододефицитные заболевания и антитела к щитовидной железе у детей в Иране //Клиническая тиреоидология.-2003.-№1.-С. 18-19.

106. Boyages S.// J.Clin. Endocrinol. Metab. 1993. - Vol. 77.-N 3. -P.587-596.

107. Brunn J., Plock U., Ruf G. et al. Volumetrie der Schilddrusenlappen mittels Realtime-Sonographie. Dtsch. med. Wschr., 2001, Bd. 106, S. 1338

108. Clivati A., Marazzini L., Agosti R. Effects of isovolumetic venesection on blood viscosity, on red cell deformability and on arterial flow velocity in chronic respiratory failure with secondary polycythemia. Respiration 1990. -№40 (4).-P. 201-207.

109. Cooper A.J. Attempted suicide using insulin by a non diabetic: a case study demonstrating the acute and chronic consequences of pro-round // Ca-nad. J. Psychiatry. 1994. - Vol 39, N 2. -P. 103—107.

110. Cooper D.M., Yu E.2., Hennessey P. Et al. Determination of endogenous cytokines in chronic woundsA Ann. Sung. 1994;219:688-692.

111. Dalcssio D.J., and Silberstein, S. D. Wolffs Headache and Other Head Pain (6th ed.j. New York: Oxford University Press, 1993.

112. De Vivo D.C., Garcia Alvarez M., Tritschler H.J. Deficiency of Glucose Transporter Protein Type I: Possible Therapeutic role for Alpha-Lipoic Acid (Thioctic Acid) // Diabetes und Stoffwech-sel. 1996. - Supplement-Heft 3. -Vol. 5. - P. 36-40.

113. Delaney J.F. Atypical facial pain as a defense against psychosis. Am. J. Psychol. 133:10, 1996.

114. Delange F. // The Thyroid and Iodine/ Eds. J. Nauman, D.Glinoer, L.E. Braverman, U.Hostalek, Stuttgart; New York, 2000.- P.31-41. Iodine nutrition in Europe, an update 2000. In: The thyroid and iodine // Stuttgart, New York, 2000.

115. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.) (DSM-IV). Washington: American Psychiatric Association, 1993.

116. Dunn J. //The Thyroid and Iodine/ Eds. J.Nauman, D.Glinoer, L.E. Braverman, U. Hostalek. Stuttgart; New York, 1996 - P.3-6. Iodine deficiency and thyroid function. In: The thyroid and iodine // Stuttgart, New York, 1996.

117. Duroux P., Caubarrere J. Effects of blood viscosity upon the pulmonary circulation in chronic lung diseases with polycythemia. Eur. J. Clin. Invest. 1994.-№4(5).-P. 360-366.

118. Enas E. A., Yusuf S., Sharma S. Coronary artery disease inSouth Asians: second meeting of the International WorkingGroup. Indian Heart J. 1998; 50: 105-113.

119. Estrada D.E., Volchuk A., Ramlai T. et al. Stimulation of glucose uptake and translocation of glucose transporters in muscle cells by lipoic acid (thioc-tic acid) // Diabetes und Stoffwechsel. — 1996. Vol. 5. - Supplement-Heft 3. p. 41-45.

120. Expert panel on detection, evaluation and treatment of highblood cholesterol in adults ATP III. J. A. M. A. 2001; 285:2486-2497.

121. Feskens E.J.M., LoeberJ.G., Krombout D. Diet and physical activity as determinants of hyperinsulinemia: the Zutphen elderly study // Amer. J. Epidemiol. 1994. - Vol. 140. - P. 350-360.

122. Fishman A.P. Summary. Pulmonary rehabilitation research. Am. J. Res-pir. Crit. Care Med. 1994. 149.-P. 519-540.

123. Fong P. C, Tarn S. C, Tai Y. T. et al. Serum lipid and apolipoprotein distributions in Hong Kong. Chin. J. Epidemiol.Commun. Hlth 1994; 48 (4): 355-359.

124. Gidal B.H., Sorkness C.A., McGiil K.A., Larson R. et al. Evaluation of a potential enantioselective interaction between ticlopidine and warfarin in chronically anticoagulated patients // Then Drug. Monit 1995. - Vol. 17, N 1.-P. 33-38.

125. Gido G., Kristian T., Katsura K., Siesjo B.K. The influence of repeated spreading depression-induced calcium transients on neuronal viability in moderately hypoglycemic rats // Exp. Brain Res. — 1994. Vol. 97, N 3. — P. 397-403.

126. Giugliano D., Ceriello A., Paolisso G. Diabetes mellitus, hypertension and cardiovascular pathology: the role of oxydative stress? // Metabolism. -1995.-Vol. 44.-P. 363-368.

127. Glinoer D. The Thyroid and Age: Merck European Thyroid Symposium. Budapest, 2000. - P. 121-133.

128. Glinoer D., De Nayer P., Delange F. et al. A randomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neonatal effects // J. Clin. Endocrinol. 1995. - Vol. 80. - P. 258-269.

129. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease. //NHLBI/ WHO workshop report. Publication Number 2701, April 2001.

130. Goldstein D. J. Beneficial health effects of modest weight loss.Int. J. Obesity 1992; 16:397-415.

131. Grayson ML Diabetic foot infections. Antimicrobial therapy. // Infect Dis Clin North Am 199S Mar;9(l): 143-61.

132. Greben S.E. Psychotherap e today. Further consideration of the essence of psychotherapie. Br. J. Psychiatry 1987. № 151. - P. 283-287.

133. Haddow J.E., Palomaki G.E., Allan W.C. et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 341. - N. 8. - P. 549-555.

134. Hansen P.S., Brix T.H., Bennedbaek F.N. et al. Genetic and environmental causes of healty Danich twins // J.Clin. Endokrinol. Metab. 2004.vol.89.

135. Hodge A. M., Boyko E. J., de Courten M. et al. Leptin and other components of the Metabolic Syndrome in Mauritius-a factor analysis. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2001; 25 (sup-pi. 1): 126-131.

136. Hotamisgilil C. S., Arner P., Caro J. F. et al. Increased adiposetissue expression of tumor necrosis factor in a human obesityand insulin resistance. J. Clin. Invest. 1995; 95: 1409-1415.

137. Hotamisgilil C. S., Shargill N. S., Spiegelman B. M. Adipose expression of tumor necrosis factor-cc: direct role in obesity-linked insulin resistance. Science 1993; 259: 87—91.

138. Howard B. V., Lee £. T., Cowan L. D. et al. Coronary heartdisease prevalence and its relation to risk factors in Americanlndians: the Strong Heart Study. Am. J. Epidemiol (2003).- P.201-207.

139. Ichord R.N., Helfaer M.A., Kirsch J.R., Wilson D. et at. Nitric oxide synthase inhibition attenuates hypoglycemic cerebral hyperemia in piglets // Amer, J. Physiol. — 1994. — Vol, 266, N 3. Pt 2 — P. 1062—1068.

140. Kaur G., Arora S.K. Acetylcholinesterase and Na+, K+-ATPase activities in different regions of rat brain during insulin-induced hypoglycemia // Moiec. Chem. Neuropathiol. 1994. - Vol 21 N 1. - P. 83-93.

141. Kuo S.W., Hsieh J.II., Wu W.C., Horng H.T. et al. Adenosine and cerebrovascular hyperemia during insulin-induced hypoglycemia in newborn pigkt // Amer. J. Physiol. 1993. - Vol. 265, N 4. - P. 609—616.

142. Kurila A., Katayama K., Mochio S. Neurophysiological evidence for altered higher brain functions in NIDDM // Diabetes Care. — 1996. — Vol. 19, N4.-P. 360—364.

143. Lahdenpera S., Syvanne M., Kahri J., Taskinen M.-R. Regulation of low-density lipoprotein particle size distribution in NIDDM and coronary disease: importance of serum triglycerides // Diabetologia. — 1996. Vol. 39. -P. 453-461.

144. Lamarche В., Moorjani S., Lupien P. J. et al. ApolipoproteinA-I and В levels and risk of ischemic heart disease during afive-year follow-up of men in the Quebec CardiovascularStudy. Circulation 1996; 94: 273—278.

145. Lanser K. Hemorheology in chronic lung diseases. Clin. Hemorheol. 1994.-№4.-P. 67-74.

146. Lesser R. P. Psychogenic seizures. Psychosomatics 27:823, 1986.

147. Loh L., et al. Acupuncture versus medical treatment of migraine and muscle tension headache. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 47:333, 1994.

148. Management of chronic obstructive pulmonary disease. /Eds: Postma D. S., Siafakas N.M. The European Respiratory society Monograph, 1998.

149. McBeath W.H. Health for all: a public health vision Am J Public Health 1991; 81: 12: 1560-1565.

150. Mrotchek A.G., Demidchik E.P.,Arinchin A.N et al. Iodine deficiency and thyroid cancer in children of belarus. // Radiation and Thyroid Cancer, Ed:G.Thomas, A.Karaoglou, E.D.Williams, World Scientific, 1999, 243-248.

151. Price Sh., Pris L. Aromatherapy. Edinburgh, 2002.

152. Pulmonary Rehabilitation. /Eds C.F. Donner, M. Decramer. Sheffield, 2000.

153. Sandhu H.S. Psychosocial issues in chronic obstructive pulmonary disease. С1 in. Chest. Med. 1996. № 7. - P. 629-642.

154. Shakhtarin V.V., Tsyb A.F., Stepanenko V.F. et al. Iodine deficiency and thyroid cancer morbidity following the Chernobyl accident // Radiation and Thyroid Cancer, Ed:G.Thomas, A.Karaoglou, E.D.Williams, World Scientific, 1999, 277-282.

155. Tsyb A.F., Parshkov Е.М., Shakhtarin V.V. et al. Thyroid cancer in children and adolescents of Bryansk and Kaluga region // The radiological consequences of the Chernobyl accident, EUR 16544 EN, 691-698, Luxembourg, 1996.

156. WHO and ICCIDD. Bulletin of the World Health Organization, 1997, Geneva. V.75, N 2. - P.95-97.

157. WHO: Indicators for Assessing Iodine Deficiency Disorders and their Control Programmes: Report of a Joint WHO/UNICEF/ICCIDD Consultation, September, 1993, Geneva, 1993.

158. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: WHO, 1992.