Фенотипы ожирения у пациентов на программном гемодиализе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Филинюк Павел Юрьевич

• Филинюк Павел Юрьевич
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Филинюк Павел Юрьевич

Оглавление

Введение

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна

Теоретическая и практическая значимость

Методология и методы исследования

Основные положения, выносимые на защиту

Степень достоверности результатов

Внедрение результатов работы

Апробация работы

Личный вклад

Структура и объём диссертации

Глава 1. Литературный обзор

1.1. Ожирение, вопросы классификации и методы изучения

1.2. Механизмы положительного и отрицательного влияния жировой ткани на кардиологический риск

1.3. Ожирение и хроническая болезнь почек

1.4. Потенциальные протективные эффекты ожирения

Глава 2. Пациенты и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика участников исследования

2.2. Методы клинико-лабораторного исследования

2.3. Методика антропометрии и определения состава тела

2.4. Методы математического моделирования

2.5. Методы статистического анализа

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Сравнительный анализ различных методик диагностики ожирения

3.2. Подходы к классификации ожирения у пациентов с ХБП 5 д стадии

3.3. Факторы стиля жизни и ожирение

3.4. Показатели метаболизма углеводов, липидов и фенотипы ожирения

3.5. Взаимосвязь фенотипов ожирения и цитокинов

3.6. Качество жизни у пациентов с ХБП 5-й стадии и ожирением

3.7. Взаимосвязь фенотипов ожирения и частоты развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов на программном гемодиализе

3.8. Прогностическое значение ожирения у диализных пациентов

Глава 4. Обсуждение результатов исследования

4.1. Особенности диагностики ожирения у диализных пациентов

4.2. Выделение фенотипов ожирения

4.3. Причины развития ожирения

4.4. Особенности метаболизма цитокинов

4.5. Модель развития ожирения

4.6. Особенности качества жизни

4.7. Сердечно-сосудистые заболевания и смертность

Выводы

Практические рекомендации

Список условных обозначений, символов, сокращений

Список литературы

Введение

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Ожирение - хроническое заболевание, гетерогенное по этиологии и клиническим проявлениям, прогрессирующее при естественном течении, характеризующееся избыточным отложением жировой массы в организме [23]. Всемирная Организация Здравоохранения в качестве основного критерия ожирения рекомендует определение индекса массы тела 30 и более кг/м2 [180]. В соответствии с этим показателем, ожирение зарегистрировано более чем у 650 миллионов человек во всем мире [234, 264]. Распространенность ожирения в разных регионах Российской Федерации колеблется в пределах 24,4 - 35,5% [188]. При этом в Санкт-Петербурге доля мужчин и женщин примерно одинакова: соответственно 23,9±1,8 и 23,6±1,3%, р>0,1 [28]. Считается, что ожирение играет важную роль в рамках коморбидности, ассоциируясь с развитием и прогрессированием, в первую очередь, кардиоваскулярных заболеваний и сахарного диабета 2-го типа (СД 2) [29, 168, 249].

Хроническая болезнь почек (ХБП) - еще одна актуальная проблема современности. В 2017 году от ХБП во всем мире скончалось 1,2 миллиона человек, а глобальный уровень смертности среди пациентов ХБП с 1990 по 2017 увеличился на 41,5 % среди всех возрастов [132]. Информацию о распространенности додиализных стадий ХБП в России оценить сложно, из-за небольшого количества эпидемиологических исследований на эту тему [19]. Наиболее точная информация представлена лишь по ХБП 5-й стадии, в рамках которой около 45 тысяч пациентов до недавнего времени получали лечение диализом [9].

Лидирующей причиной смерти среди диализных пациентов являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), риск развития которых в 20 раз превышает таковой по сравнению с генеральной популяцией [149, 231]. Благодаря

совершенствованию методов ЗПТ отмечается увеличение средней продолжительности жизни пациентов, однако, пока не удается существенно снизить частоту ССЗ, значительно определяющих прогноз.

Все пациенты с ХБП имеют метаболические нарушения разной степени выраженности: нарушение липидного, углеводного, белкового, минерального, гормонального обмена веществ. Основной причиной таких расстройств является хроническая эндогенная интоксикация. Ожидалось, что развитие такого дополнительного фактора риска, как ожирение, должно было увеличивать кардиоваскулярные риски. Однако, оказалось, что в когорте диализных больных это не всегда так. Более того, в ряде случаев, ожирение способствует улучшению прогноза у пациентов на ЗПТ [152].

Выявленная неоднородность состояния ожирения послужила, в частности, причиной появления новых терминов, таких как метаболически здоровое ожирение (МЗО), метаболически нездоровое ожирение (МНО) и «обратная эпидемиология» [169, 183, 219, 237, 251]. Таким образом, сформировалась парадигма фенотипов ожирения, существенно различающихся по течению и отдаленным последствиям. Считается, для МЗО характерно отсутствие инсулинорезистентности (ИР), нарушений липидного обмена, СД 2 [120, 245].

Следовательно, различные фенотипы ожирения могут по-разному влиять на сердечно-сосудистый прогноз у диализных пациентов.

Необходимость выделения неблагоприятного фенотипа ожирения очевидна, однако нет консенсуса по отношению к количеству и критическим значениям отдельных диагностически значимых для него показателей.

Цель исследования

Изучить распространенность отдельных фенотипов ожирения и их прогностическое значение у пациентов, получающих лечение ГД.

Задачи исследования

1. Сравнить диагностические возможности выявления ожирения у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, при использовании расчётных формул, антропометрии, электронной калиперометрии и биоимпендансометрии.

2. Проанализировать распространенность ожирения у диализных пациентов

3. Определить критерии диагностики фенотипов ожирения у пациентов, получающих программный гемодиализ.

4. Уточнить причины развития ожирения у больных на программном гемодиализе.

5. Определить прогностическое значение ожирения у диализных пациентов.

Научная новизна

1. Впервые определена реальная распространенность ожирения у больных на ГД, значительно превышающая таковую не только в генеральной популяции, но и при сердечно-сосудистой патологии.

2. Впервые предложена трёхкомпонентная система оценки фенотипов ожирения у больных на гемодиализе с учетом ИМТ, общей жировой массы тела и отношения ОТ/ОБ.

3. Впервые изучена распространенность различных фенотипов ожирения на примере выборки двух диализных центров Санкт-Петербурга.

4. Впервые продемонстрирована необходимость определения инсулинорезистентности и маркеров неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) у диализных больных с ожирением.

5. Впервые определена роль НАЖБП как предиктора неблагоприятного прогноза у больных с ожирением, получающих ГД.

Теоретическая и практическая значимость работы

Изучение распространённости ожирения и его фенотипов у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, позволяет дополнить используемые в настоящее время рекомендации по ведению данной группы больных. Программа скрининга ожирения должна включать либо электронную калиперометрию, либо биоимпендансометрию. При увеличении жировой массы дополнительное определение инсулинорезистентности и диагностика неалкогольной жировой болезни печени позволяют выявить органный тип ожирения, ассоциируемый с неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом.

Инсулинорезистентность и неалкогольная жировая болезнь печени требуют мер как по их профилактике, так и раннему выявлению, что будет способствовать снижению частоты ССЗ среди диализных пациентов и обусловленной ими смертности. Основным методом первичной профилактики является переоценка результатов пищевых дневников с учётом рекомендуемой массы тела и ограничение потребления продуктов с высоким гликемическим индексом.

Методология и методы исследования

Методология диссертационного исследования включала

познавательнооценочные подходы, представленные теоретическим и эмпирическим этапами исследования. Теоретический этап включал анализ научной литературы, посвящённой изучению проблемы ожирения, его фенотипов и их прогностическому значению у пациентов, получающих лечение ГД.

В ходе анализа литературы получено подтверждение данных о существовании различных фенотипов ожирения и их различном влиянии на клинические исходы, а также была сформулирована теория о прогностически неблагоприятном фенотипе ожирения, причинах его формирования и влиянии на

прогноз.

В ходе эмпирического этапа исследования проведено подтверждение научной гипотезы. Полученные данные были обработаны с применением соответствующих методов статистического анализа после чего были сделаны выводы и даны практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ИМТ не может служить основным методом диагностики ожирения у больных на ГД. Диагностика должна быть комплексной и включать антропометрию в сочетании с электронной калиперометрией или биоимпедансометрией.

2. Выделение метаболически здорового и метаболически нездорового ожирения затруднительно у пациентов, получающих лечение ГД по поводу терминальной почечной недостаточности, как минимум по двум причинам. Во -первых, они не кодируются в международной классификации болезней. Во-вторых, необходимо определение большого числа диагностических критериев, изменение которых не всегда связано с ожирением.

3. Трехкомпонентная система определения фенотипа ожирения, учитывающая наличие избыточной жировой массы по данным калиперометрии или биоимпедансометрии, ИМТ и висцеральный характер ожирения отражает стадийность прогрессирования ожирения у больных на ГД.

4. Фенотип ожирения, характеризующийся сочетанием висцерального ожирения (ВО) и увеличением ИМТ определяет неблагоприятный прогноз у больных на ГД.

Степень достоверности результатов

Достоверность и обоснованность полученных результатов и сделанных выводов обеспечена исследованием достаточного количества пациентов с применением валидизированных методов диагностики, а также использованием соответствующих методов статистической обработки информации. Полученные результаты согласуются с современными представлениями об исследуемой проблеме и данными других авторов.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в работу отделения диализа Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы»; нефрологических отделений и отделения хронического гемодиализа клиники Первого Санкт-Петербургского государственного университета имени академика И. П. Павлова, а также в учебный процесс на кафедре факультетской терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Фенотипы ожирения у пациентов на программном гемодиализе»

Апробация работы

Материалы работы представлены в виде тезисов и докладов на следующих научных конференциях:

XIX международный конгресс здоровье и образование в XXI веке. Россия, Москва 2017 г.

Внутренние болезни как интегральная дисциплина современной медицины. Россия, Санкт-Петербург 2018 г.

XII Общероссийская конференция «РДО - 20 лет». Россия, Москва, 2018 г.

«XVII Северо-Западная нефрологическая школа». Россия, Санкт-Петербург, 2018 г.

XIV Общероссийская научно-практическая конференция РДО. Россия, Москва 2019 г.

XXII Международная медико-биологическая научная конференция молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина. Человек и его здоровье» Россия, Санкт-Петербург, 2019 г.

II Евразийский (российско-китайский) конгресс по лечению сердечнососудистых заболеваний в пандемию Covid-19. Россия, Уфа 2020 г.

Российский национальный конгресс кардиологов. Россия, Казань, 2020.

XV Ежегодная всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». Россия, Санкт-Петербург 2020 г.

Заседание нефрологического общества. Россия, Санкт-Петербург 2021.

По теме диссертационной работы опубликовано 12 научных работ, в том числе три статьи в журналах, рецензируемых всероссийской аттестационной комиссией.

Личный вклад

Автор участвовал в формулировании рабочей гипотезы исследования и составлении его плана. Диссертантом собраны и проанализированы данные медицинской научной литературы. Автором непосредственно обследованы все пациенты, изучен их анамнез и катамнез, автор принимал участие в статистическом анализе результатов обследования, и публикации результатов.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, включая результаты собственных исследований и обсуждение результатов, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка использованной литературы. Работа изложена на 157 страницах и содержит 43 рисунка и 34 таблицы. Список литературы включает 267 работ, из которых 54 отечественных и 213 иностранных источника. Исследование было одобрено этическим комитетом Санкт-Петербургского государственного университета.

Глава 1. Литературный обзор

1.1. Ожирение, вопросы классификации и методы изучения

До недавнего времени в большинстве стран мира, для оценки массы тела использовалась классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1997 года, которая основана на определении ИМТ. Согласно данной классификации в общей популяции ИМТ>18,5<24,9 кг/м2 считается нормальным, а ИМТ>30 кг/м2 является показателем ожирения [180]. И, хотя данная классификация нашла широкое применение из-за своего удобства и простоты, тем не менее, определение ИМТ не является достоверным способом оценки количества жировой ткани. Имеется большое количество данных об отсутствии доказательств отрицательного влияния ожирения, диагностированного методом расчета ИМТ на развитие ряда жизнеугрожающих осложнений и преждевременной смерти от них [74, 111, 153, 230].

Стоит уточнить, что на сегодняшний день наряду с ИМТ существует ряд других антропометрических показателей, которые приблизительно характеризуют количество жировой ткани в организме и применяются для диагностики ожирения и прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Однако, до сих пор определение ИМТ является одной из самых часто применяемых методик диагностики общего ожирения в клинической практике [53].

В 2014 году American Association of Clinical Endocrinologists и American college of Endocrinology утвердила систему классификации ожирения, в которой предоставила новые принципы классификации ожирения и в том числе признала существование «метаболически здорового» фенотипа ожирения [73]. Четкие критерии диагностики данного состояния, к несчастью, до настоящего времени окончательно не утверждены. Известно несколько концепций МЗО [238]. Существующее большое количество диагностических критериев этого фенотипа

затрудняет изучение его истинной распространенности. Но ряд исследований подтверждает, что лица с МЗО не имеют повышенного сердечно-сосудистого риска [72, 90, 103, 198].

Во многих исследованиях ключевым отличием фенотипа МЗО является сохранение нормальной чувствительность периферических тканей к инсулину при наличии ожирения [138, 146, 193, 194].

Установлено, что распространённость МЗО выше у женщин, чем у мужчин, и существует обратная корреляция между возрастом и распространенностью МЗО [239].

Можно заметить, что представления об ожирении менялись со временем. Они прошли путь от сведений, полученных с помощью математических индексов, отражающих популяционную статистику, до понимания необходимости проведения одновременной оценки распределения в организме жировой ткани и оценки кардиологического риска. Очевидным является тот факт, что ИМТ недостаточно достоверный показатель наличия ожирения. И тем более, это недостаточно достоверный показатель метаболического здоровья [85].

Возможно, это связано с тем, что ИМТ является суммарным показателем для жировой, мышечной и костной тканей, и не способен отразить характер распределения именно жировой ткани в организме, в то время, как большинство ученых связывает метаболические эффекты жировой ткани именно с особенностями ее распределения [87, 232, 261]. Так же при использовании этого показателя невозможно учесть степень влияния массы внеклеточной жидкости, избыточная доля которой характерна для многих пациентов, получающих лечение методом ГД [2]. Данный индекс коррелирует с общим количеством жировой ткани, но не с количество висцеральной жировой ткани (ВЖТ) [246]. Судить о наличии ВО по ИМТ не всегда является правомочным [3].

Другие расчётные антропометрические методы диагностики ожирения, такие как измерение ОТ, определение индекса ОТ/ОБ, расчёт индекса BAI, FMI и другие редко применяются среди диализных пациентов.

К примерам ограничения возможностей расчетных антропометрических методов диагностики ожирения можно отнести: асцит, отеки, массивный рост опухоли, увеличение органа, гипертрофию скелетной мускулатуры у спортсменов.

Современная медицина испытывает потребность в диагностике ожирения у пациентов с тПН, получающих лечение методом ГД, не только с позиции оценки количества жировой ткани в организме, но и с позиции определения и коррекции ассоциированного с ним риска ССЗ.

Принимая во внимание противоречивые результаты исследований и пытаясь понять причины парадоксального влияния ожирения, различными методами выполняются исследования с целью оценки количества и распределения жировой ткани в организме и выявления различных фенотипов ожирения.

Большую диагностическую ценность для выявления ожирения имеют различные методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, позитронно-эмиссионную томография и магнитно-резонансную томография, компьютерная томография Последняя является наиболее точным методом определения количества интраабдоминальной и подкожной жировой тканей [178].

Ультразвуковой метод диагностики очень ценен тем, что позволяет относительно легко заподозрить НАЖБП. При жировом гепатозе выявляется яркая паренхима, с более высокой эхогенностью, чем у селезёнки и почек, с внутриклеточным скоплением вакуолей, может определяться гепатомегалия, снижение визуализации v. portae [96]. Оценка толщины эпикардиальной жировой ткани с помощью эхокардиографии так же является одним из методов оценки ВО [119].

Однако трудоёмкость, необходимость наличия специалистов с соответствующей квалификацией, и зачастую дороговизна вышеописанных методов исследования способствовали тому, что эти методики не нашли широкого распространения в клинической практике для диагностики ожирения и определения его фенотипа [53].

Легкодоступными, простыми и надежными методами диагностики ожирения представляются электронная калиперометрия и биоимпедансометрия.

Калиперометрия играет важную роль в оценке состава тела и телосложения [6, 104].

Метод электронной калиперометрии основан на том, что содержание жира в теле человека прямо пропорционально суммарной толщине 4-х кожно-жировых складок. После измерения их толщины на определённых участках тела при помощи специального устройства - электронного калипера, который позволяет проводить измерения при стандартно задаваемом давлении с высокой точностью. Принцип его действия заключается в преобразовании усилий растяжения пружины на выходе виброчастотного датчика и последующей обработке в микропроцессоре с отображением результата на табло индикации пульта управления. В дальнейшем, с помощью расчётных формул определяется содержание жировой ткани в организме [35].

Биоимпендансный анализ состава тела - основан на различиях удельной электропроводности жировой ткани и тощей массы тела. Данная методика описана A. Thomassett и опробована J. ^Ьоег [179, 244]. Для современных биоимпендансных анализаторов характерны высокая точность и высокая воспроизводимость результатов, портативность оборудования, сравнительно невысокая стоимость, что делает этот метод исследования одним из наиболее популярных методов определения состава тела. Преимущество метода заключается в возможности одновременной оценки таких клинически значимых параметров, как активная клеточная масса и основной обмен, а также изучение не только

интегральных, но и локальных параметров состава тела. К недостаткам метода относится отсутствие единой стандартизации оборудования и способов измерений, что затрудняет сопоставление и анализ получаемых результатов [17].

Биоимпедансный анализ состава тела распространен в скрининговых исследованиях, проводимых в мире [192, 257].

Методы электронной калиперометрии и биоимпендансного анализа состава тела обладают частично схожими диагностическими возможностями для диагностики ожирения [50].

При тПН развиваются такие процессы как уремическая интоксикация, метаболический ацидоз, вторичный гиперальдостеронизм и гиперпаратиреоз, хроническое воспаление, анемия и сопутствующая ей гипоксия тканей [40, 57, 71].

Таким образом, у пациентов с данной патологией действуют факторы, ведущие к нарушению всех типов обмена веществ: липидного, углеводного, белкового, гармонального, минерального, что будет способствовать широкому распространению ожирения среди диализных пациентов и формированию у них большого количества ассоциированных патологических состояний.

Следовательно, возникает предположение, что общепопуляционный подход в определении фенотипов ожирения, вряд ли, будет применим к группе пациентов с тПН, и для данной группы пациентов необходимо применение отдельной классификации.

1.2. Механизмы положительного и отрицательного влияния жировой ткани

на кардиологический риск

Жировая ткань обладает собственными эндокринными свойствами. Она неоднородна по своим гистологическим и физиологическим особенностям и с этих точек зрения подразделяется на белую и бурую [7, 18, 220].

Вместе с тем жировая ткань неоднородна по своим гистологическим и физиологическим особенностям. Различат белую и бурую жировую ткани, которые различаются как по распределению в организме, так и по метаболической активности. Белая жировая ткань преобладает у человека. Она неравномерно располагается в различных поверхностных и глубоких депо, образуя соответственно гиподерму и висцеральные жировые области. Под влиянием половых гормонов, данная жировая ткань откладывается преимущественно в абдоминальной области у мужчин и в бедренной у женщин.

Бурая жировая ткань, в большем количестве выявляется у детей, чем у взрослых. Она располагается подкожно, в виде комочков Биша, между лопатками, в подмышечных впадинах, вокруг мышц и кровеносных сосудов шеи, вокруг надпочечников, почек, аорты, вдоль позвоночника и в переднем средостении. У взрослых она располагается там же, но в гораздо меньших количествах. Основными (но далеко не единственными) функциями белой жировой ткани является запасание энергии в форме ТГ. Бурая жировая ткань отвечает главным образом за расщепление жиров и за термогенез [33, 214].

Большое количество исследований подтверждает негативное влияние именно ВЖТ на кардиологический риск [123, 154, 186]. В частности, такая важная часть ВЖТ, как эпикардиальная жировая ткань связана с развитием коронарного атеросклероза, гипертрофией миокарда левого желудочка, диастолической дисфункцией миокарда и сердечной недостаточностью [36, 189, 242].

ВЖТ в отличие от ПЖК более иннервирована и снабжена капиллярами, а также продуцирует большое количество цитокинов, участвующих в огромном количестве метаболических процессов [38, 60]. Существуют исследования, подтверждающие, что Р-адренорецепторы, входящие в состав ВЖТ обладают меньшей функциональной активностью, по сравнению с рецепторами ПЖТ, а количество инсулиновых рецепторов в висцеральных адипоцитах меньше, чем в подкожных, что приводит к белее выраженному липолитическому эффекту катехоламинов в ВЖТ, и к более выраженному антлиполитическому эффекту инсулина в ПЖТ. Таким образом, метаболизм липидов идет более интенсивно в ВЖТ. Образующиеся вследствие активного метаболизма липидов свободные жирные кислоты, через расположенную в толще ВЖТ воротную вену в избыточном количестве поступают в печень, что со временем ведет к снижению чувствительности гепатоцитов к инсулину, развитию системной гиперинсулинемии и формированию периферической ИР. При снижении чувствительности к инсулину в печени усиливается образование глюкозы, приводя к развитию гипергликемии [181, 184].

Учитывая тот факт, что в процессах развития атеросклероза и гломерулосклероза присутствует определенное сходство, следует отметить, что именно ИР, являющаяся начальным звеном патогенеза этих важнейших заболеваний, представляет собой большой научный и практический интерес [31, 118]. Клиническая диагностика ИР затруднена, так как нет общепринятого универсального доступного теста для ее определения [121]. Поэтому ее обнаружение, во многом базируется на выявлении метаболических последствий. Существуют различные прямые, непрямые и косвенные методы оценки ИР. К прямым методам относят: инсулиновый тест, инсулиновый супрессивный тест, эугликемический гиперинсулинемический клэмптест. Данные методы диагностики характеризуются самой высокой чувствительностью и специфичностью, но, в то же время, отличаются высокой стоимостью и инвазивностью.

Непрямые (эндогенные) методы включают в себя пероральный глюкозо-толерантный тест, постоянную инфузию глюкозы с модельной оценкой и внутривенный глюкозо-толерантный тест.

В рутинной клинической практике наиболее часто применяются косвенные методики, представляющие собой индексы, характеризующие чувствительность тканей к инсулину. В эпидемиологических и клинических научных исследованиях наиболее часто применяют для оценки ИР такие индексы, как HOMA-IR, HOMA-%Р, QUICKI, IRI и IRIS, Caro и т. д. [4]. Однако, консенсус относительно того, какой из них является самым оптимальным, на данный момент не достигнут. В практической медицине одной из наиболее часто применяющихся моделей является индекс HOMA-IR.

Печеночная деградации аполипопротеинов стимулируется, как реакция на увеличение поступления свободных жирных кислот в гепатоциты, что в итоге ведет к стимуляции синтеза и секреции ХС ЛПОН. Благодаря повышенному накоплению ХС ЛПОНП и замедлению катаболизма триглицеридов и богатых ими липопротеинов происходит накопление эфиров холестерина в макрофагах и растет уровень модифицированных ХС ЛПНП, обладающих высокой способностью к окислению и проникновению в субэндотелиальное пространство сосудистой стенки, высоким сродством к протеогликанам и сниженной аффинностью к рецепторам. Кроме того, при ожирении с ИР повышена активность печеночной липазы и снижена концентрация ХС ЛПВП.

Таким образом, создаются условия для развития атеросклероза. Ряд исследователей установили прямую взаимосвязь между площадью ВЖТ и прогрессированием некальцинированных атеросклеротических бляшек, при этом, данная взаимосвязь не зависит от других факторов сердечно-сосудистого риска [93, 170, 260].

Известно, что избыточное питание, гиперинсулинемия, способствуют стимуляции липолиза в жировой ткани с высвобождением избыточного количества

свободных жирных кислот, с одновременным снижением скорости их окисления в печени, что в итоге способствует развитию атерогенной дислипидемии. Так же избыток свободных жирных кислот препятствует связыванию инсулина с гепатоцитами, что усугубляет гиперинсулинемию и ИР [24].

Хорошо известно, что ИР является одним из важнейших факторов, приводящих к нарушению печеночной продукции глюкозы и обмена липидов в печени, что в итоге может способствовать формированию НАЖБ [110].

Согласно эпидемиологическим данным, распространенность НАЖБП в мире в 2016 составила 25,24% [134]. По результатам исследования DIREG 2 было установлено, что в РФ доля пациентов с диагнозом НАЖБП, обратившихся в амбулаторные учреждения вне зависимости от причины обращения, составила 37,3 % [8]. У 20 - 50 % пациентов с НАЖБП, чаще на этапе неалкогольного стеатогепатита, определяется ХБП [78].

Так же установлено, что НАЖБП играет значимую роль в усилении атерогенной дислипидемии, ИР и способствует патогенезу ССЗ [25, 94].

Нельзя так же не отметить, большого вклада вырабатываемых жировой тканью биологически активных веществ - цитокинов в рост кардиологического риска. При этом стоит отметить, что как для ВЖТ, так и для ПЖТ характерен свой собственный профиль секретируемых цитокинов [266]. Большой интерес в настоящее время представляют такие цитокины как адипонектин, лептин, ФНО-а.

Известно, что адипонектин способен оказывать противовоспалительное и антиатерогенное действие, является кардиопротективным цитокином и имеет обратную корреляцию с количеством ВЖТ [41, 48, 62, 200]. Его дефицит способствует ИР, гиперлипидемии, увеличивает риск ССЗ [145].

Лептин - цитокин, основной функцией которого является обеспечение баланса между жировыми запасами и расходованием и потреблением пищи. Лептин оказывает два ряда эффектов: стимулирует использование липидов в

энергообмене и тормозит пищевое поведение, его концентрация в плазме крови пропорциональна количеству жировой ткани в организме [30, 43, 137].

Причиной данного явления является лептинорезистентность (ЛР). В настоящее время известно, что к этому состоянию приводит нарушение транспорта лептина через гематоэнцефалический барьер к лептиновым рецепторам, нарушение передачи сигнала от лептина к его рецептору, а также нарушение лептиновой регуляции в гипоталамусе. При ЛР активируется перекисное окисление свободных жирных кислот и образование церамидов. Накопление неокисленных метаболитов данных кислот и церамидов может способствовать развитию липотоксических расстройств, конечным результатом которых являются: гиперинсулинемия, ИР, гипергликемия, дислипидемия, повышение артериального давления [53, 151]. Эти процессы способствуют атерогенезу. Так же установлено, что лептин может оказывать повреждающее воздействие на кровеносные сосуды, способствовать развитию гипертрофии миокарда левого желудочка и АГ [158, 159, 218]. Все это позволяет считать лептин фактором, негативно влияющим на сердечно-сосудистый прогноз.

Фактор некроза опухоли а (ФНО-а) активно синтезируется в клетках ВЖТ. Между количеством ВЖТ и уровнем ФНО-а существует прямая корреляция. Избыточная продукция данного цитокина способствует развитию микроциркуляторных нарушений и образованию тромбов, так же он играет важную роль в развитии атеросклероза и ассоциированных с данным процессом ССЗ [56, 128].

Важным фактором, определяющим тип ожирения и его связь с кардиологическим риском, является пол. Андрогены и эстрогены играют важную роль в формирование определенного типа ожирения - центрального у мужчин и периферического у женщин [37, 225, 241].

Установлено, что недостаток эндогенного эстрогена у молодых женщин является важным фактором развития атеросклероза и способствует росту риска

сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности от ИБС. У мужчин развитие ВО и формирование высокого сердечно-сосудистого риска ассоциируется с низким уровнем тестостерона [164, 259].

Так же известно, что количество жировой ткани у мужчин коррелирует с уровнем эстрогенов. Продукция эстрогенов жировой тканью происходит под влиянием фермента ароматазы р450, которая катализирует превращение андрогенных стероидов в эстрогены. При это известно, что экспрессия ароматазы р450 выше в глютеофеморальной области, чем в абдоминальной. Благодаря эстрадиолу в ПЖК возрастает экспрессия антилиполитических а2А-адренергических рецепторов в первую очередь, в феморальной области, в то время как в висцеральном жировом депо данное явление отсутствует [21, 66, 122]. Таким образом, возможно, различное, соотношение уровня эстрогенов и андрогенов при центральном и периферическом вариантах ожирения, по-разному воздействуя на чувствительность тканей к глюкозе и липидный обмен, может оказывать различное влияние на кардиологический риск.

Значимый вклад в развитие процессов системного воспаления и атерогенеза вносят клетки иммунной системы, которые широко представлены в жировой ткани. При этом Т-лимфоциты-хелперы 17-го типа, обладающие провоспалительным эффектом, активно проявляют свое действие в ВЖТ, у людей с МНО, в то время как их эффекты у пациентов с нормальной массой тела или МЗО они не активны [67, 84, 125].

Таким образом, анализ литературы позволяет предполагать, что именно ВЖТ при центральном варианте ожирения, за счет роста ИР, дисцитокинемии, дисбаланса эстрогенов и андрогенов и активации иммунных механизмов способствует формированию МНО и росту кардиологического риска, в то время как периферический вариант ожирения соответствует представлениям о МЗО и не сопровождается ростом кардиологического риска, и, возможно, способствует снижению степени его выраженности.

1.3. Ожирение и хроническая болезнь почек

Как и сердечно-сосудистая система, почки являются одними из самых важных органов мишеней, поражаемых при ожирении, т. к. именно на них во многом лежит задача коррекции метаболических сдвигов при избытке жировой ткани в организме [45].

Ожирение само по себе является фактором риска развития артериальной гипертензии и СД 2 типа, которые способствуют развитию нефропатии, однако риск ее развития при ожирении носит независимый характер [51].

При этом доказано, что именно увеличение площади ВЖТ у взрослых пациентов сопровождается увеличением частоты встречаемости ХБП более чем в 2 раза, а большее количество ВЖТ, способствует большей распространенностью альбуминурии среди лиц мужского пола [80, 82].

Так же среди лиц с тПН и реципиентов почечного трансплантата ХБП отмечается худший прогноз при наличии абдоминального ожирения, независимо от ИМТ [55, 92]. Полученная в ходе данных исследований информация подтверждает положение о неблагоприятном влиянии такого фенотипа ожирения на почки. В то же время имеются сведения о том, что увеличение количества ПЖТ способствует более благоприятному исходу у пациентов с 5-й стадией ХБП [83].

Патогенез почечного поражения при ожирении сложен и имеет несколько составляющих [49, 182]:

1) воздействие ИР, гиперинсулинемии

Патологическое воздействие ИР и компенсаторной гиперинсулинемии на почечную паренхиму реализуется различными механизмами:

-активация РААС, которая вносит существенный вклад в развитие нефропатии [131]

-инсулин вызывает расширение приносящей артериолы нефрона, рост внутриклубочкового давления, гипертрофию и гломерулосклероз почечных клубочков [1 2]

-избыточное образование свободных радикалов при ИР приводит к повреждению клеток гломерулярного аппарата и канальцевого эпителия почек, что способствует развитию функциональных нарушений [166, 205].

-активация симпатической нервной системы, приводит к возникновению вазоконстрикции, эндотелиальной дисфункции, изменению нормальных уровней оксида азота и эндотелина-1, что в итоге способствует развитию спазма артериол, ухудшению почечного кровотока и гипоксии почечной паренхимы [175, 265].

-существуют работы, показывающие наличие обратно пропорциональной зависимости между уровнями инсулина и мужских половых гормонов в крови. Поэтому компенсаторная гиперинсулинемия, развивающаяся при ИР способствует формированию андрогенного дефицита. Ряд исследований подтверждает косвенное влияние андрогенного дефицита на скорость клубочковой фильтрации [77, 224, 247].

2) дислипидемия

Благодаря активному липолизу при ВО продуцируется значительное количество циркулирующих свободных жирных кислот, которые накапливаются в мезангиальных клетках почечных клубочков, и повреждает их, способствуя прогрессированию нефропатии [207].

3) дисцитокинемия

Дисцитокинемия, в первую очередь за счет таких биологически активных веществ как адипонектин, лептин, ФНО-а, развивающиеся при ВО способствуют активации процессов воспаления, дислипидемии и стимуляции РААС и склероза, что усугубляет нефропатию [201, 203, 212, 213].

4) гемодинамические расстройства

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Филинюк Павел Юрьевич, 2023 год

Список литературы

[1] Амреева З. К. Методы исследования нутриционного статуса у пациентов на пограммном гемодиализе / Амреева З. К. // Вестник КазНМУ. - 2018. - № 1 - С. 212 - 215.

[2] Бовкун И. В. Состояние жидкостных пространств организма у пациентов с хронической болезнью почек, получающих лечение программным гемодиализом / Бовкун И. В., Румянцев А. Ш. // Нефрология. - 2012. - Т. 16, № 3. - С. 98 - 105.

[3] Висцеральное ожирение у больных на гемодиализе / Филинюк П. Ю., Румянцев А. Ш., Яковенко А. А., Коростелева Н. Ю. // Врач. - 2020. - Т. 31, № 2. - С. 29 - 33.

[4] Возможности применения нового метаболического индекса при оценке инсулинорезистентности в клинической практике / Ройтберг Г. Е., Дорош Ж. В., Шархун О. О. [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2014. - Т. 10, № 3. - С. 264 - 273.

[5] Джон Т. Даугирдас. Руководство по диализу / Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк, Тодд С. Инг; пер. с англ. Ахматова А. Ю; ред. рус. пер. Земченков А. Ю., Шило В. Ю. - 5 - е издание. - 2019. - С. 1 - 755.

[6] Дорохов Р. Н. Характер распределения жировой массы тела лиц различного возраста мужского и женского пола / Дорохов Р. Н., Чернова В. Н., Бубненкова О. М. // Ученые записки университета им. П. Ф. Лесгафта. - 2015. - Т. 127, №9. - С. 91 - 96.

[7] Драпкина О. М. Бурая жировая ткань — новая мишень борьбы с ожирением? / ДрапкинаО. М., Ким О. Т. // Кардиоваскулярная терапия и профилактиа. - 2021. -Т. 20, № 5. - С. 134 - 138.

[8] Драпкина О. М. Эпидемиологические особенности неалкогольной жировой болезни печени в России: проспективное исследование DIREGL 01903 / Драпкина О. М., Ивашкин В. Т. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2014. - Т. 24, № 4. - С. 32-38.

[9] Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 2010 - 2015 гг. Отчет по данным общероссийского регистра заместительной опчечной терапии российского диализного общества, часть первая / Томилина Н. А., Андрусев А. М., Перегудова Н. Г., Шинкарев М. Б. // Нефрология и диализ. - 2017. - Т. 19, № 4. - С. 2 - 94.

[10] Калькулятор калорий онлайн: сайт. - URL: https://dietadiary.com/calories-calculator/online (дата обращения: 01.10.2017). - Режим доступа: для зарегистрированных пользователей

[11] Качество жизни и выживаемость больных молодого возраста, находящихся на лечении хроническим гемодиализом / Бабарыкина Е. В., Васильева И. А., Смирнова Л. М., Добронравов В. А. // Нефрология. - 2003. - Т. 7, № 2. - С. 41 - 45.

[12] Клинико-патогенетические аспекты поражения почек при ожирении (обзор литературы) / Вялкова А. А., Лебедева Е. Н., Красиков С. И. [и др.] // Нефрология. - 2014. - Т. 18, № 3. - С. 24 - 33.

[13] Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации / Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Павлов Ч. С [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2016. - Т. 26, № 2. - С. 24 - 42.

[14] Колтун В. З. Значение скорости усвоения углеводов в диетотерапии / Колтун В. З., Лобыкина Е. Н. // Клинчиеская медицина. - 2003. - Т. 81, №8. - С. 59 - 64.

[15] Концепция национальных клинических рекомендаций по ожирению / Шляхто Е. В., Недогода С. В., Конради А. О. [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2016. - Т. 4, № 132. - С. 7 - 13.

[16] Лопаткина Л. В. Влияние комплексной реабилитации с включением инновационных технологий на состояние гемодинамики у пациентов с метаболическим синдромом / Лопаткина Л. В. // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - №1. - С. 2 - 168.

[17] Мартиросов Э. Г. Технологии и методы определения состава тела человека / Мартиросов Э. Г., Николаев Д. В., Руднев С. Г. // Наука. - 2006. - С. 1 - 244.

[18] Метаболические особенности и терапевтический потенциал белой и бурой жировой тканей / Кокшарова Е. О., Майоров А. Ю., Шестакова М. В., Дедов И. И. // Сахарный диабет. - 2014. - Т. 14, № 4. - С. 5 - 15.

[19] Мильчаков К. С. Профилактическая помощь больным хронической болезнью почек в Российской Федерации: аналитический обзор распространенности и существующих программ (обзор) / Мильчаков К. С., Габаев М. И., Шилов Е. М. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2019. - Т. 15, № 1. - С. 25 - 28.

[20] Мухин Н. А. Нефрология: Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Мухин Н. А. // ГЭОТАР - Медиа. - 2016 - С. 1 - 711.

[21] Назаренко Т. А. Ингибиторы ароматазы в репродуктивной медицине / Назаренко Т. А., Дмитриев Д. В. // Проблемы репродукции. - 2007. - Т. 13, №1. -С. 14 - 20.

[22] Насруллаев М. Н. Значение ультразвукового метода исследования в оценке почечного кровотока у больных с артериальной гипертензией / Насруллаев М. Н., Вагапова Г. Р., Баязитова Л. И. // Фундаментальные исследования. - 2011. - №9. -С. 104 - 106.

[23] Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-й пересмотр. (Лечение морбидного ожирения у взрослых) / Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Шестакова М. В. [и др.] // Ожирение и метаболизм. - 2018. - Т. 15, № 1 - С. 53 - 70.

[24] Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром / Шевелева М. А., Худякова Н. В., Шишкин А. Н. [и др.] // Здоровье - основа челевеческого потенциала: проблемы и пути их решения. - 2019. - Т. 14, № 26. - С. 632 - 641.

[25] Неалкогольная жировая болезнь печени: причина или следствие инсулинорезистентности? / Мишина Е. Е., Майоров А. Ю., Богомолов П. О. [и др.] // Сахарный диабет. - 2017. - Т. 20, № 5. - С. 335 - 343.

[26] Недогода С. В. Национальные клинические рекомендации по ожирению: концепция и перспективы / Недогода С. В., Барыкина И. Н., Саласюк А. С. // Вестнник ВолГМУ. - 2017. - № 1 (61). - С. 134 - 140.

[27] Новик А. А. Общий опросник исследования качества жизни 2-го поколения ШРоЬ - 29 / Новик А. А., Ионова Т. И., Киштович А. В. // Вестник межнационального центра исследования качества жизни. - 2007. - № 9 - 10. - С. 258 - 31.

[28] Ожирение в Российской популяции — распространенность и ассоциации с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний / Баланова Ю. А., Шальнова С. А., Деев А. Д. [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2018. - Т. 23, № 6. - С. 123 - 129.

[29] Ожирение: оценка и тактика ведения пациентов. Коллективная монграфия / Драпкина О. М., Самородская И. В., Старинская М. А [и др.] // ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России; ООО "Силицея-Полиграф" - 2021. - С. 174

[30] Осипова А. А. Роль лептина в регуляции энергетического обмена и функционировании организмов живой природы / Осипова А. А. // Окружающая среда и энерговедение. - 2019. - №2. - С. 57 - 63.

[31] Особенности кардиоренального континуума у пациентов с метаболическим синдромом / Румянцев А. Ш., Шишкин А. Н., Минкин С. Р., Шевелева М. А. // Нефрология. - 2016. - Т. 20, № 5. - С. 75 - 76.

[32] Пашенцева А. В. Адипонектин: биологические и патофизиологические эффекты / Пашенцева А. В., Вербовой А. Ф., Шаронова Л. А. // Врач. - 2016. - № 8. - С. 12 - 15.

[33] Польских С. В. Гормоны белой жировой ткани. Структура и свойства / Польских С. В., Пшеничная О. В. // Евразийский союз ученых. - 2015. - № 3 - 7 (12). - С. 53 - 56.

[34] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 920н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю

"диетология". - URL: https://base.garant.ru/70365866/ (дата обращения: 01.15.2017). - Режим доступа: для зарегистрированных пользователей

[35] Применение калиперометрии и биоимпендансометрии у больных, получающих программный гемодиализ / Яковенко А. А., Асанина Ю. Ю., Бурмакова Е. В. [и др.] // Нефрология. - 2007. - Том 11, № 4. - С. 55 - 58.

[36] Роль количественной оценки висцеральной жировой ткани сердца как предиктора развития сердечно-сосудистых событий / В. Ю., Морозов С. П., Низовцова Л. А [и др.] // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2019. - Т. 100, № 6. - С. 387 - 394.

[37] Роль фактора некроза опухоли альфа в развитии аутоиммунной патологии печени: нерешенная проблема / Барановский А. Ю., Марчено Н. В., Мительглик У.

A., Райхельсок К. Л. // Практическая медицина. - 2014. - № 1 (77). - С. 15 - 19.

[38] Романцова Т. И. Метаболически здоровое ожирение: дефиниции, протективные факторы, клиническая значимость / Романцова Т. И., Островская Е.

B. // Альманах клинической медицины. - 2015. - № S 1. - C.75 - 86.

[39] Румянцев А. Ш. Курение и почки / Румянцев А. Ш., Лындина М. Л., Шишкин А. Н. // Нефрология. - 2018. - Т. 22, № 1. - С. 9 - 28.

[40] Сазонова Е. Г. Оптимизация антигипергликемической терапии у пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек. / Сазонова Е. Г., Мохорт Т. В. // Медицинские новости. - 2013. - № 4. - С. 4 - 9.

[41] Синицкий М. Ю. Генетический профиль и секретом адипоцитов висцеральной и подкожной жировой ткани у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Синицкий М. Ю., Понасенко А. В., Груздева О. В. // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2017. - Т. 6, № 3. - С. 155 - 165.

[42] Скрининг инсулинорезистентности у больных на гемодиализе / Румянцев А. Ш., Филинюк П. Ю., Коростелева Н. Ю., Панина И. Ю. // Нефрология. - 2020. - Т. 24, № 1. - С. 51 - 59.

[43] Сметнев С. А. Роль пептидных гормонов (адипонектин, лептин, инсулин) в патогенезе атеросклероза / Сметнев С. А., Мешков А. Н. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2015. - Т. 11, № 5. - С. 522 - 528.

[44] Сметник В. П. Половые гормоны и жировая ткань / Сметник В. П. // Ожирение и метаболизм. - 2007. - Т. 4, № 3. - С. 17 - 22.

[45] Смирнова Н. Н. Нефропатия ожирения в педиатрии / Смирнова Н. Н., Куприенко Н. Б. // Нефрология. - 2013. - Т. 17, № 6. - С. 37 - 45.

[46] Танянский Д. А. Влияние адипонектина на обмен углеводов, липидов и липопротеинов: анализ сигнальных механизмов / Танянский Д. А., Денисенко А. Д. // Ожирение и метаболизм. - 2021. - Т. 18, № 2. - С. 103 - 111.

[47] Терещенко И. В. Адипонектин в норме и патологии / Терещенко И. В., Каменских Я. А., Суслина А. А. // Тер. арх. - 2016. - Т. 88, № 12. - С. 126 - 132.

[48] Уровень адипонектина, показатели липидного и углеводного обменов у пациентов с абдоминальным ожирением / Беляева О. Д., Баженова Е. А., Березина А. В. [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, № 3. - С. 310 - 313.

[49] Федорова Е. Ю. Механизмы прогрессирования поражения почек при ожирении (Обзор литературы) / Федорова Е. Ю., Кутырина И. М. // Нефрология и диализ. -2006. - Т. 8, № 2. - С. 102 - 111.

[50] Филинюк П. Ю. Диагностика ожирения у больных на гемодиализе: биоимпендансометрия и калиперометрия / Филинюк П. Ю., Румянцев А. Ш. // Нефрология. - 2021. - Т. 25, № 2. - С. 66 - 72.

[51] Формирование артериальной гипертонии при уратном тубулоинтерстициальном поражении почек / Мухин Н. А., Шоничев Д. Г., Балкаров И. М., Лебедева М. В. // Тер. Арх. - 1999. - Т. 71, № 6. С. 23 - 27.

[52] Хамнуева Л. Ю. Рекомендации по питанию и уходу за собой для пациентов с сахарным диабетом 2 типа: Методические рекомендации для населения / Хамнуева Л. Ю., Андреева Л. С., Данилова Е. А. // Минитерство здравоохранения иркутской области ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет». -

2017. - С. 1 - 30.

[53] Чумакова Г. А. Методы оценки висцерального ожирения в клинической практике / Чумакова Г. А., Веселовская Н. Г. // Российский кардиологический журнал. - 2016. - Т. 21, № 4. - С. 89 - 95.

[54] Шилов Е. М. Нефрология. Руководство для врачей. 2-е издание испр. и дополненное / под редакцией Е. М. Шилова // ГЭОТАР - Медиа. - 2010. - С. 1 -696.

[55] Abdominal obesity and all-cause and cardiovascular mortality in end-stage renal disease / Postorino M., Marino C., Tripepi G. [et al.] // J Am Coll Cardiol. - 2009. - Vol. 53, N 13. - P. 1265 - 1272.

[56] Abdominal obesity vs general obesity for identifying arterial stiffness, subclinical atherosclerosis and wave reflection in healthy, diabetes and hypertensive / Recio-Rodriguez J. I., Gomez-Marcos M. A., Patino-Alonso M. C. [et al.] // BMC Cardiovasc. Disord. - 2012. - Vol. 12, N 3. - P. 1 - 8.

[57] Abe M. Haemodialysis-induced hypoglycaemia and glycaemic disarrays / Abe M., Kalantar-Zadeh K. // Nat Rev Nephrol. - 2015. - Vol. 11, N 5. - P. 302 - 313.

[58] A better index of body adiposity / Bergman R. N., Darko S., Thomas A. B. [et al.] // Obesity. - 2011. - Vol. 19, N 5. - P. 1083 - 1089.

[59] Active serum vitamin D levels are inversely correlated with coronary calcification / Watson K. E., Abrolat M. L., Malone L. L. [et al.] // Circulation. - 1997. - Vol. 96, N 6.

- P. 1755 - 1760.

[60] Adipokines: a link between obesity and cardiovascular disease / Nakamura K., Fuster J., Walsh K. // J Cardiol. - 2014. - Vol. 63, N 4. - P. 250 - 259.

[61] Adipokines and vascular health in treated HIV infection: an obesity paradox? / Longenecker C. T., Dunn W., Jiang Y. [et al.] // AIDS. - 2013. - Vol. 27, N 8. - P. 1353

- 1359.

[62] Adipokines in inflammation and metabolic disease / Ouchi N., Parker J. L., Lugus J. J., Walsh K. // Nature Rev Immunol. - 2011. - Vol. 11, N 2. - P. 85 - 97.

[63] Adiponectin and Sarcopenia: A Systematic Review With Meta-Analysis / Komici K., Dello Iacono A., De Luca A. [et al] // Front Endocrinol (Lausanne). - 2021. - Vol. 12. - P. 1 - 11.

[64] Adiponectin induces dendritic cell activation via PLC y/JNK/NF-kB pathways, leading to Th1 and Th17 polarization / Jung M. Y., Kim H. S., Hong H. J. [et al.] // The Journal of Immunology. - 2012. - Vol. 188, N 6. - P. 2592 - 2601.

[65] Adiponectin resistance in skeletal muscle: pathophysiological implications in chronic heart failure / Sente T., Van Berendoncks A. M., Hoymans V. Y., Vrints C. J. // J Cachexia Sarcopenia Muscle. - 2016. - Vol 7. - N 3. - P. 261 - 274.

[66] Adipose aromatase gene expression is greater in older women and is unaffected by postmenopausal estrogen therapy / Misso M. L., Jang C., Adams J. [et al.] // Menopause. - 2005. - Vol. 12, N 2. - P. 210 - 215.

[67] Adipose tissue dendritic cells enhances inflammation by prompting the generation of Th17 cells / Chen Y., Tian J., Tian X. [et al.] // PLoS One. - 2014. - Vol. 9, N 3. - P. 1 - 8.

[68] Ageing and plasma adiponectin concentration in apparently healthy males and females / Adamczak M., Rzepka E., Chudek J., Wiecek A. // Clin. Endocrinol. (Oxf.). -2005. - Vol. 62, N 1. - P. 114 - 118.

[69] A key role of leptin in the control of regulatory T cell proliferation / De Rosa V., Procaccini C., Cali G. [et al.] // Immunity. - 2007. - Vol. 26, N 2. - P. 241 - 255.

[70] Alanine aminotransferase to aspartate aminotransferase ratio and hepatitis B virus on metabolic syndrome: a community-based study / Lin M. S., Lin H. S., Chang M. L. [et al] // Front Endocrinol (Lausanne). - 2022. - Vol.13. - P. 1 - 9.

[71] Aldosterone and Insulin Resistance: Vicious Combination in Patients on Maintenance Hemodialysis / Wakino S., Minakuchi H., Miya K. [et al.] // Ther Apher Dial. - 2018. - Vol. 22, N 2. - P. 142 - 151.

[72] Al Suwaidi J. Is there an increased cardiovascular risk in metabolically healthy obese individuals? Lessons from the HUNT (Nord-Tr0ndelag Health) study / Al Suwaidi J. // Glob Cardiol Sci Pract. - 2014. - Vol. 2014, N 2. - P. 44 - 47.

[73] American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Position Statement on the 2014 Advanced Framework for a New Diagnosis of Obesity as a Chronic Disease / Garvey W. T, Garber A. J., Mechanick J. I. [et al.] // Endocrine Practice. - 2014. - Vol. 20, N 9. - P. 977 - 989.

[74] Antonopoulos A. The molecular mechanisms of obesity paradox / Antonopoulos A., Tousoulis D. // Cardiovascular Research 2017. - Vol. 113, N 9. - P. 1074 - 1086.

[75] Association between BMI measured within a year after diagnosis of type 2 diabetes and mortality / Logue J., Walker J. J., Leese G. [et al.] // Diabet. Care. - 2013. - Vol. 36, N 4. - P. 887 - 893.

[76] Association between plant-based diets and metabolic health status in adolescents with overweight and obesity / Mokhtari E., Mirzaei S., Asadi A. [et al] // Sci Rep. - 2022. - Vol. 12, N 1. - P. 1 - 13.

[77] Association of endogenous testosterone with blood pressure and left ventricular mass in men. The Tromso Study / Svartberg J., von Muhlen D., Schirmer H. [et al.] // European Journal of Endocrinology. - 2004. - Vol. 150, N 1. - P. 65 - 71.

[78] Association of non-alcoholic fatty liver disease with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis / Musso G., Gambino R., Tabibian J. H. [et al.] // PLoS Med. - 2014. - Vol. 11, N 7. - P. 1 - 26.

[79] Association of pro-inflammatory cytokines, adipokines & oxidative stress with insulin resistance & non-alcoholic fatty liver disease / Ramesh K., Shyam P., Shruti C. [et al.] // J. Med. Res. - 2012. - Vol. 136, N 2. - P. 229 - 236.

[80] Association of subcutaneous and visceral adiposity with albuminuria: the Framingham Heart Study / Foster M. C., Hwang S. J., Massaro J. M. [et al.] // Obesity (Silver Spring). - 2011. - Vol. 19, N 6. - P. 1284 - 1289.

[81] Association of uric acid and left ventricular mass index with renal outcomes in chronic kidney disease / Chen S. C., Chang J. M., Yeh S. M. [et al.] // Am. J. Hypertens.

- 2013. - Vol. 26, N 2. - P. 243 - 249.

[82] Association of visceral fat area with chronic kidney disease and metabolic syndrome risk in the general population: analysis using multi-frequency bioimpedance / Kang S. H., Cho K. H., Park J. W. [et al.] // Kidney Blood Press Res. - 2015. - Vol. 40, N 3. - P. 223

- 230.

[83] Associations of body fat and its changes over time with quality of life and prospective mortality in hemodialysis patients / Kalantar-Zadeh K., Kuwae N., Wu D. Y. [et al.] // Am J Clin Nutr. - 2006. - Vol. 83, N 2. - P. 202 - 210.

[84] ATP-Induced Inflammation Drives Tissue-Resident Th17 Cells in Metabolically Unhealthy Obesity / Pandolfi J. B., Ferraro A. A., Sananez I. [et al.] // The Journal of Immunology. - 2016. - Vol. 196, N 8. - P. 3287 - 3296.

[85] Beyond BMI - phenotyping the obesities / Blundell J. E., Dulloo A. G., Salvador J., Fruhbeck G. // Obes. Facts. - 2014. - Vol. 7, N 5. - P. 322 - 328.

[86] Blood pressure as a risk factor of cardiovascular disease. The Framingham Study -30 years of follow-up / Stokes J., Kannel W. B., Wolf P. A. [et al.] // Hypertension. -1989. - Vol. 13, (5 Suppl). - P. 13 - 18.

[87] BMI vs. waist circumference for identifying vascular risk / Freiberg M. S., Pencina M. J., D'Agostino R. B. [et al.] // Obesity (Silver Spring). - 2008. - Vol. 16, N 2. - P. 463 - 469.

[88] Body adiposity index performance in estimating body fat in a sample of severely obese Brazilian patients / Belarmino G., Lilian M. H., Priscila C. S. [et al.] // Nutrition journal. - 2015. - Vol. 14: 130. - P. 1 - 7.

[89] Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults / Calle E. E., Thun M. J., Petrelli J. M. [et al.] // N Engl J Med. 1999. - Vol. 341, N 15. - P. 1097 -1105.

[90] Body mass index and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis / Cao C., Wang R., Wang J. [et al.] // PLoS One. - 2012. - Vol. 7, N 8. - P. 488

- 492.

[91] Body mass index, metabolic syndrome, and risk of type 2 diabetes or cardiovascular disease / Meigs J. B., Wilson P. W., Fox C. S. [et al.] // J Clin Endocrinol Metab. - 2006.

- Vol. 91, N 8. - P. 2906 - 2912.

[92] Body mass index, waist circumference and mortality in kidney transplant recipients / Kovesdy C. P., Czira M. E., Rudas A. [et al.] // Am J Transplant. - 2010. - Vol. 10, N 12. - P. 2644 - 2651.

[93] Bornfeldt K. E. Insulin resistance, hyperglycemia, and atherosclerosis / Bornfeldt K. E., Tabas I. // Cell Metabolism. - 2011. - Vol. 14, N 5. - P. 575 - 585.

[94] Byrne C. D. NAFLD: A multisystem disease / Byrne C. D., Giovanni T. // J Hepatol.

- 2015. - Vol. 62, N 1 Suppl. - P. 47 - 64.

[95] Cardiovascular mortality in hemodialysis patients: clinical and epidemiological analysis / Petrovic D., Obrenovic R., Trbojevic-Stancovic J. [et al.] // J. Med. Biochem.

- 2011. - Vol. 30, N 4. - P. 302 - 308.

[96] Characterization of the regional distribution of skeletal muscle adipose tissue in type 2 diabetes using chemical shift-based water/fat separation / Karampinos D. C., Baum T., Nardo L. [et al.] // Journal of Magnetic Resonance Imaging. 2012. - Vol. 35, N 4. - P. 899 - 907.

[97] Charlson M. E. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / Charlson M. E., Pompei P., Ales K. L., MacKenzie C. R. // J Chron Dis. - 1987. - Vol. 40, N 5. - P. 373 - 383.

[98] Circulating adiponectin and carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis / Gasbarrino K., Gorgui J., Nauche B. [et al.] // Metabolism. - 2016. - Vol. 65, N 7. - P. 968 - 986.

[99] Circulating adiponectin concentration is inversely associated with glucose tolerance and insulin secretion in people with newly diagnosed diabetes / Weber K. S., Strassburger K., Pacini G. [et al.] // Diabet Med. - 2017. - Vol. 34, N 2. - P. 239 - 244.

[100] CKD Screening and Surveillance in Australia: Past, Present, and Future / Venuthurupalli S. K., Hoy W. E., Healy H. G. [et al] // Kidney Int Rep. - 2017. - Vol. 3, N 1. - P. 36 - 46.

[101] Clark A. L. The obesity paradox in men versus women with systolic heart failure / Clark A. L., Chyu J., Horwich T. B. // Am. J. Cardiol. - 2012. - Vol. 110, N 1. - P. 77 -82.

[102] Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults - the evidence report. National Institutes of Health // Obes. Res. -1998. - Vol. 6 (Suppl 2). - P. 51 - 209.

[103] Comparison of the effect of 'metabolically healthy but obese' and 'metabolically abnormal but not obese' phenotypes on development of diabetes and cardiovascular disease in Chinese / Luo D., Liu F., Li X. [et al.] // Endocrine. - 2015. - Vol. 49, N 1. -P. 130 - 138.

[104] Current status of body composition in sport / Ackland T. R., Lohman T. G., Sundgot-Borgen J. [et al.] // Sports Medicine. - 2012. - Vol. 42, N 3. P. 227 - 249.

[105] Cut-off points of the visceral adiposity index (VAI) identifying a visceral adipose dysfunction associated with cardiometabolic risk in a Caucasian Sicilian population / Amato M. C., Giordano C., Pitrone M., Galluzzo A. - Lipids Health Dis. - 2011. - Vol. 10, N 183. - P. 1 - 8.

[106] D'Angelo A. Homocysteine and thrombotic disease / D'Angelo A., Selhub J., // Blood. - 1997. - Vol. 9, N 1. - P. 1 - 11.

[107] Das S. K. Role of cytokines in the pathogenesis of non-alcoholic Fatty liver disease / Das S. K., Balakrishnan V. // Ind J Clin Biochem. - 2011. - Vol. 26, N 2. - P. 202 -209.

[108] Declining comorbidity-adjusted mortality rates in English patients receiving maintenance renal replacement therapy / Storey B. C., Staplin N., Harper C. H. [et al] // Kidney Int. - 2018. - Vol. 93, N 5. - P. 1165 - 1174.

[109] Development of type 2 diabetes mellitus in people with intermediate hyperglycaemia / Richter B., Hemmingsen B., Metzendorf M. I., Takwoingi Y. // Cochrane Database Syst Rev. - 2018. - Vol. 10, N 10. - P. 1 - 452.

[110] Diabetic and dyslipidaemic morbidly obese exhibit more liver alterations compared with healthy morbidly obese / Pardina E., Ferrer R., Rossell J. [et al.] // BBA Clin. - 2016. - Vol. 5. - P. 54 - 65.

[111] Doehner W. Protective overweight in cardiovascular disease: moving from 'paradox' to 'paradigm' / Doehner W., von Haehling S., Anker S. D. // Eur Heart J. -2015. - Vol. 36, N 40. - P. 2729 - 2732.

[112] Does leptin contribute to uraemic cachexia? / Bossola M., Maurizio M., Luigi T. [et al.] // Nephrol Dial Transplant (Oxford). -2006. - Vol. 21, N 4. - P. 1125 - 1126.

[113] Durnin J. V. The assessment of the amount of fat in the human body from measurements of skinfold thickness / Durnin J. V., Rahaman M. M. // Brit. J. Nutr. -1967. - Vol. 21, N 3. - P. 681 - 689.

[114] Effect of lifestyle modification for two years on obesity and metabolic syndrome components in elementary students: A community- based trial / Rabbani B., Chiti H., Sharifi F., Mazloomzadeh S // Caspian J Intern Med. - 2022. - Vol. 13, N 3. - P. 555 -566.

[115] Effect of puberty on the relationship between circulating leptin and body composition / Horlick M. B., Rosenbaum M, Nicholson M. [et al.] // J Clin Endocrinol Metab. - 2000. - Vol. 85, N 7. - P. 2509 - 2518.

[116] Effects of the "PreveDi" lifestyle modification trial on metabolic syndrome / Villarini M., Lanari C., Barchiesi L. [et al] // Ann Ig. - 2015. - Vol. 27, N 3. - P. 595 -606.

[117] Endotoxin and immune activation in chronic heart failure: a prospective cohort study / Niebauer J., Volk H. D., Kemp M. [et al.] // Lancet. - 1999. - Vol. 353, N 9167.

- P. 1838 - 1842.

[118] Ensling M. Hypoglycemia: A Possible Link between Insulin Resistance, Metabolic Dyslipidemia, and Heart and Kidney Disease (the Cardiorenal Syndrome) / Ensling M., Steinmann W., Whaley-Connell A. // Cardiorenal medicine. - 2011. - Vol. 1, N 1. - P. 67 - 74.

[119] Epicardial adipose tissue: far more than a fat depot / Talman A. H., Psaltis P. J., Cameron J. D. [et al.] // Cardiovasc. Diagn. Ther. - 2014. - Vol 4, N 6. - P. 416 - 429.

[120] Epidemiology and pathophysiology of the association between NAFLD and metabolically healthy or metabolically unhealthy obesity / Lonardo A., Mantovani A., Lugari S., Targher G. // Ann Hepatol. - 2020. - Vol. 19, N 4. - P. 359 - 366.

[121] Epigenetic Modifications Associated with the Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus / Hossan T., Kundu S., Alam S. S., Nagarajan S. // Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. - 2019. - Vol. 19, N 6. - P. 775 - 778.

[122] Estradiol acutely inhibits whole body lipid oxidation and attenuates lipolysis in subcutaneous adipose tissue: a randomized, placebo-controlled study in postmenopausal women / Gormsen L. C., Host C., Hjerrild B. E. [et al.] // European Journal of Endocrinology. - 2012. - Vol. 167, N 4. - P. 543 - 551.

[123] Fat distribution and mortality: the AGES-Reykjavik study / Koster A., Murphy R. A., Eiriksdottir G. [et al.] // Obesity (Silver Spring). - 2015. - Vol. 23, N 4. - P. 893 -897.

[124] Fatty liver index and mortality: the Cremona study in the 15th year of follow-up / Calori G., Lattuada G., Ragogna F. [et al.] // Hepatology. - 2011. - Vol. 54, N 1. - P. 145

- 152.

[125] Feuerer M. Lean, but not obese, fat is enriched for a unique population of regulatory T cells that affect metabolic parameters / Feuerer M., Herrero L., Cipolletta D. // Nat Med.

- 2009. - Vol. 15, N 8. - P. 930 - 939.

[126] FGF-23 associates with death, cardiovascular events, and initiation of chronic dialysis / Kendrick J., Cheung A. K., Kaufman J. S. [et al] // J Am Soc Nephrol. - 2011.

- Vol. 22. - P. 1913 - 1922.

[127] Foley R. N. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease / Foley R. N., Parfrey P. S., Sarnak M. J. // Am. J. Kidney Dis. - 1998. - Vol. 32 (5 suppl 3). - P. 112 - 119.

[128] Functional and structural changes in the kidney in the early stages of obesity / Henegar J. R., Bigler S. A., Henegar L. K. [et al.] // Am J Soc Nephrol. - 2001. - Vol. 12, N 6. - P. 1211 - 1217

[129] Fusaraki M. Incidence, clinical, microbiological features and outcome of bloodstream infections in patients undergoing hemodialysis / Fusaraki M., Samonis G., Valachis A. // Int. J. Med. Sci. - 2013. - Vol. 10, N 12. - P. 1632 - 1638.

[130] Gao Q. Cross-talk between estrogen and leptin signaling in the hypothalamus / Gao Q., Horvath T. L. // Am J Physiol Endocrinol Metab. - 2008. - Vol. 294, N 5. - P. 817

- 826.

[131] Garrido A. M. NADPH oxidases and angiotensin II receptor signaling / Garrido A. M., Griendling K. K. // Molecular and Cellular Endocrinology. - 2009. - Vol. 302, N 2. - P. 148 - 158.

[132] GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 / GBD Chronic Kidney Disease Collaboration // Lancet. - 2020. -Vol. 395, N 10225. - P. 709 - 733.

[133] Gene-environment interaction between adiponectin gene polymorphisms and environmental factors on the risk of diabetic retinopathy / Li Y., Wu Q. H., Jiao M. L. [et al.] // J Diabet Invest. - 2015. - Vol. 6, N 1. - P. 56 - 66.

[134] Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease — Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes / Younossi Z. M., Koenig A. B., Abdelatif D. [et al.] // Hepatology. - 2016. - Vol. 64, N 1. - P. 73 - 84.

[135] Glucocorticoid-induced androgen inactivation by aldo-keto reductase 1C2 promotes adipogenesis in human preadipocytes / Veilleux A., Cote J. A., Blouin K., [et al] // AJP: Endocrinology and Metabolism. - 2012. - Vol. 302, N 8. - P. 941 - 949.

[136] Gugliucci A / Biomarkers of dysfunctional visceral fat // Adv Clin Chem. - 2022. - Vol 109. - P. 1 - 30.

[137] Gullicksen P. S. Leptin-induced adipose apoptosis: Implications for body weight regulation / Gullicksen P. S., Della-Fera M. A., Baile C. A. // Kluwer Academic Publishers. - 2003. - Vol. 8, N 4. - P. 327 - 335.

[138] Height-normalized indices of the body's fat-free mass and fat mass: potentially useful indicators of nutritional status / Vanltallie T. B., Yang M. U., Heymsfield S. B. [et al.] // Am J Clin Nutr. - 1990. - Vol. 52, N 6. - P. 953 - 959.

[139] Herzog C. A., Mangrum J. M., Passman R / Sudden cardiac death and dialysis patients // Semin Dial. - 2008. - Vol. 21, N 4. - P. 300 -307.

[140] HOMA2 Calculator: сайт. - URL: http://www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/index.php (дата обращения 12.11.2017). -Режим доступа: для зарегистрированных пользователей

[141] Importance of cytokines, oxidative stress and expression of BCL-2 in the pathogenesis of non-alcoholic steatohepatitis / Torer N., Ozenirler S., Yucel A. [et al.] // Scandinavian Journal of Gastroenterology. - 2007. - Vol. 42, N 9. - Р. 1095 - 1101.

[142] Insulin resistance and inflammation markers in myocardial infarction / Gruzdeva O., Uchasova E., Dyleva Y. [et al.] // J Inflamm Res. - 2013. - Vol. 17, N 6. - P. 83 - 90.

[143] Inverse associations between muscle mass, strength, and the metabolic syndrome / Atlantis E., Martin S. A., Haren M. T. [et al.] // Metabolism. - 2009. - Vol. 58, N 7. - P. 1013 - 1022.

[144] Jenkins D. J. A. The glycemic index, fiber and the dietary treatment of hypertriglyceridemia and diabetis / Jenkins D. J. A., Wolewer T. M. S., Jenkis A. L. // J. Amer. Coll. Nutr. - 1987. - Vol. 6, N 1. - P. 11 - 17.

[145] Kadowaki T. Adiponectin and adiponectin receptors. / Kadowaki T., Yamauchi T. // Endocr Rev. - 2005. - Vol. 26, N 3. - P. 439 - 451.

[146] Karelis A. D. Can we identify metabolically healthy but obese individuals (MHO)? / Karelis A. D., Brochu M., Rabasa-Lhoret R. // Diabetes Metab. - 2004. -Vol. 30, N 6. - P. 569 - 572.

[147] Katz A. Quantitative insulin sensitivity check index: a simple, accurate method for assessing insulin sensitivity in humans / Katz A., Nambi S. S., Mather K. // J Clin Endocrinol Meta. - 2000. - Vol. 85, N 7. - P. 2402 - 2410.

[148] Kimmel P. L. Depression in end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: tools, correlates, outcomes, and needs / Kimmel P. L., Peterson R. A. // Semin Dial. - 2005. - Vol. 18, N 2. - P. 91 - 97.

[149] Kobayashi S. Cardiovascular Events in Hemodialysis Patients: Challenging against Vascular Calcifcation / Kobayashi S. // Ann Vasc Dis. - 2017. - Vol. 10, N 1. - P. 1 - 7.

[150] Konigsbrugge O., Ay C. Atrial fibrillation in patients with end-stage renal disease on hemodialysis: Magnitude of the problem and new approach to oral anticoagulation / Konigsbrugge O., Ay C. // Res Pract Thromb Haemost. - 2019. - Vol. 3, N 4. - P. 578 -588.

[151] Konner A. C. Selective Insulin and Leptin Resistance in Metabolic Disorders / Konner A. C., Brüning J. C. // Cell Metabolism. - 2012. - Vol. 16, N 2. - P. 144 - 152.

[152] Kramer C. K. Are metabolically healthy overweight and obesity benign conditions?: A systematic review and meta-analysis / Kramer C. K., Zinman B., Retnakaran R. // Annals of internal medicine. - 2013. - Vol. 159, N 11. - P. 758 - 769.

[153] Lavie C. J. Body composition and the obesity paradox in coronary heart disease: can heavier really be healthier? / Lavie C. J., De Schutter A., Milani R. V. // Heart. -2015. - Vol. 101, N 20. - P. 1610 - 1611.

[154] Lee J. J. Association of Changes in Abdominal Fat Quantity and Quality with Incident Cardiovascular Disease Risk Factors / Lee J. J., Pedley A., Hoffmann U. // J Am Coll Cardiol. - 2016. - Vol. 68, N 14. - P. 1509 - 1521.

[155] Lee S. H. Insulin Resistance: From Mechanisms to Therapeutic Strategies / Lee S. H., Park S. Y., Choi C. S. // Diabetes Metab J. - 2022. - Vol. 46, N 1. - P. 15 - 37.

[156] Leptin and chronic kidney diseases / Mao S., Fang L., Liu F. [et al.] // J. Recept. Signal. Transduct. - 2018. - Vol. 38. - P. 89 - 94.

[157] Leptin and inflammationassociated cachexia in chronic kidney disease. Mini review / Mak R. H., Cheung W., Cone R. D., Marks D. L. // Kidney Int (New York, NY). - 2006.

- Vol. 69, N 5. - P. 794 - 797.

[158] Leptin: a review of its peripheral actions and interactions / Margetic S., Gazzola C., Pegg G. G., Hill R. A. // International Journal of Obesity. - 2002. - Vol. 26, N 11. - P. 1407 - 1433.

[159] Leptin induces hypertrophy via endothelin-1-reactive oxygen species pathway in cultured neonatal rat cardiomyocytes / Xu F. P., Chen M. S., Wang Y. Z. [et al.] // Circulation. - 2004. - Vol. 110, N 10. - P. 1269 - 1275.

[160] Leptin is key to peroxynitrite-mediated oxidative stress and Kupffer cell activation in experimental non-alcoholic steatohepatitis / Chatterjee S., Ganini D., Tokar E. J. [et al.] // J. Hepatol. - 2013. - Vol. 58, N 4. - P. 778 - 784.

[161] Leptin secretion from subcutaneous and visceral adipose tissue in women // Harmelen V. V., Reynisdottir S., Eriksson P. [et al.] // Diabetes. - 1998. - Vol. 47, N 4.

- P. 913 - 917.

[162] Lins L. SF-36 total score as a single measure of health-related quality of life: Scoping review / Lins L., Carvalho F. M. // SAGE Open Med. - 2016. - Vol. 4. - P. 1 -7.

[163] Lippi G., Sanchis-Gomar F., Cervellin G. / Global epidemiology of atrial fibrillation: An increasing epidemic and public health challenge // Int J Stroke. - 2021. -Vol. 16, N 2. - P. 217 - 221.

[164] Low testosterone associated with obesity and the metabolic syndrome contributes to sexual dysfunction and cardiovascular disease risk in men with type 2 diabetes / Wang

C., Jackson G., Jones T. H. [et al.] // Diabetes Care. - 2011. - Vol. 34, N 7. - P. 1669 -1675.

[165] Makar M. S., Pun P. H. / Sudden Cardiac Death Among Hemodialysis Patients // Am J Kidney Dis. - 2017. - Vol. 69, N 5. - P. 684 - 695.

[166] Mansouri E. Effects of grape seed proanthocyanidin extract on oxidative stress induced by diabetes in rat kidney / Mansouri E., Panahi M., Ghaffari M. A., Ghorbani A. // Iranian Biomedical Journal. - 2011. - Vol. 15, N 3. - P. 100 - 106.

[167] Mantzoros C. S. Editorial: Leptin as a therapeutic agenttrials and tribulations / Mantzoros C. S., Flijer J. S. // J Clin Endocrinol Metabol. - 2000. - Vol. 85, N 11. - P. 4000 - 4002.

[168] Metabolically healthy obese and incident cardiovascular disease events among 3.5 million men and women / Caleyachetty R., Thomas G. N., Toulis K. A. [et al.] // J Am Coll Cardiol. - 2017. - Vol. 70, N 12. - P. 1429 - 1437.

[169] Metabolically healthy versus metabolically unhealthy obesity / Iacobini C., Pugliese G., Blasetti Fantauzzi C. [et al.] // Metabolism. - 2019. - Vol. 92. - P. 51 - 60.

[170] Metabolic remodeling of human skeletal myocytes by cocultured adipocytes depends on the lipolyticstate of the system / Kovalik J. P., Slentz D., Stevens R. D. [et al.] // Diabetes. - 2011. - Vol. 60, N 7. - P. 1882 - 1893.

[171] Moat S. J. Plasma total homocysteine: instigator or indicator of cardiovascular disease? / Moat S. J. // Ann. Clin. Biochem. - 2008. - Vol. 45. - P. 345 - 348.

[172] Mortality and associated risk factors in dialysis patients with cardiovascular disease / Tong J., Liu M., Li H. [et al.] // Kidney Blood Press Res. - 2016. - Vol. 41, N 4. - P. 479 - 487.

[173] Mortality of hemodialysis patients is associated with their clinical situation at the start of treatment / de Arriba G., Avila G. G., Guinea M. T. [et al.] // Nefrología (English Edition). - 2021. - Vol. 41, N 4. - P. 461 - 466.

[174] Mosconi P. Quality of life and instruments in end-stage renal disease / Mosconi P., Appolone G., Mingardi G. // J. Nephrology. - 2008. - Vol. 21, Suppl. 13. - P. 107 - 112.

[175] Mravec B. Role of catecholamine-induced activation of vagal afferent pathways in regulation of sympathoadrenal system activity: negative feedback loop of stress response / Mravec B. // Endocrine Regulations. - 2011. - Vol. 45, N 1. - P. 37 - 41.

[176] Navarro J. F. In-depth review effect of androgens on anemia and malnutrition in renal failure: implications for patients on peritoneal dialysis / Navarro J. F., Mora C. // Perit Dial Int. - 2001. - Vol. 21, N 1. - P. 14 - 24.

[177] Nonalcoholic steatohepatitis: risk factors for liver fibrosis / Shimada M., Hashimoto E., Kaneda H. [et al.] // Hepatol Res. - 2002. - Vol. 24 (4). - P. 429 - 438.

[178] Normal weight obesity is associated with metabolic syndrome and insulin resistance in young adults from a middle-income country / Madeira F. B., Silva A. A., Veloso H. F. [et al.] // PLoS One. - 2013. - Vol. 8, N 3. - P. 1 - 9.

[179] Nyboer J. Workable volume and flow concepts of biosegments by electrical impedance plethysmography / Nyboer J. // TIT J Life Sci. - 1972. - Vol. 2, N 1. - P. 1 -13.

[180] Obesity, cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism / Poirier P., Giles T. D., Bray G. A. [et al.] // Circulation. - 2006. - Vol. 113, N 6. - P. 898 - 918.

[181] Obesity-induced hypertension: role of sympathetic nervous system, leptin, and melanocortins / Hall J. E., da Silva A. A., do Carmo J. M. [et al.] // J Biol Chem. - 2010. - Vol. 285, N 23. - P. 17271 - 17276.

[182] Obesity-related glomerulopathy: clinical and pathologic characteristics and pathogenesis / D'Agati V. D., Chagnac A., Vries A. P. D. [et al.] // Nature Reviews Nephrology. - 2016. - Vol. 12, N 8. - P. 453 - 471.

[183] Obesity subtypes, related biomarkers & heterogeneity / Mayoral L. P., Andrade G. M., Mayoral E. P. [et al.] // Indian J Med Res. - 2020. - Vol. - 151, N 1. - P. 11 - 21.

[184] Odegaard J. I. Pleiotropic actions of insulin resistance and inflammation in metabolic homeostasis / Odegaard J. I., Chawla A. // Science. - 2013. - Vol. 339, N 6116. - P. 172 - 177.

[185] Ohashi K. Exacerbation of albuminuria and renal fibrosis in subtotal renal ablation model of adiponectin-knockout mice / Ohashi K., Iwatani H., Kihara S. // Arterioscler Thromb Vasc Biol. - 2007. - Vol. 27, N 9. - P. 1910 - 1917.

[186] Okosun I. S. Commingling effect of gynoid and android fat patterns on cardiometabolic dysregulation in normal weight American adults / Okosun I. S., Seale J. P., Lyn R. // Nutrition & Diabetes. - 2015. - Vol. 5, N 5. - P. 1 - 8.

[187] One-Year Mortality After Dialysis Initiation Among Older Adults / Wachterman M. W., O'Hare A. M., Rahman O. K. [et al.] // JAMA Intern Med. - 2019. - Vol. 179, N 7. - P. 987 - 990.

[188] Overweight and Obesity in the Russian Population: Prevalence in Adults and Association with Socioeconomic Parameters and Cardiovascular Risk Factors / Kontsevaya A., Shalnova S., Deev A. [et al.] // Obesity Facts. - 2019. - Vol. 12, N 1. -P. 103 - 114.

[189] Packer M. Epicardial adipose tissue may mediate deleterious effects of obesity and inflammation on the myocardium / Packer M. // J Am Coll Cardiol. - 2018. - Vol. 71, N 20. - P. 2360 - 2372.

[190] Parathyroidectomy in asymptomatic primary hyperparathyroidism reduces carotid intima-media thickness and arterial stiffness / Cansu G. B., Yilmaz N., Ozdem S. [et al.] // Clin Endocrinol (Oxf). - 2016. - Vol. 84, N 1. - P. 39 - 47.

[191] Patients with ischemic heart disease: quality of life predicts long-term mortality / Westin L., Nilstun T., Carlsson R., Erhardt L. // Scand Cardiovasc J. - 2005. - Vol. 39, N 1. - 2. - P. 50 - 54.

[192] Percentage of body fat assessment using bioelectrical impedance analysis and dual-energy X-ray absorptiometry in a weight loss program for obese or overweight Chinese adults / Li Y. C., Li C. I., Lin W. [et al.] // PLoS One. - 2013. - Vol. 8, N 4. - P. 1 - 7.

[193] Pericoronary adipose tissue as storage and supply site for oxidized low-density lipoprotein in human coronary plaques / Uchida Y., Uchida Y., Shimoyama E. [et al.] // S. PLoS One. - 2016. - Vol 11, N 3. - P. 1 - 16.

[194] Phillips C. M. Metabolically healthy obesity: definitions, determinants and clinical implications / Phillips C. M. // Rev Endocr Metab Disord. - 2013. - Vol. 14, N 3. - P. 219 - 227.

[195] Poor health-related quality of life is a predictor of early, but not late, cardiac events after percutaneous coronary intervention / Pedersen S. S., Martens E. J., Denollet J., Appels A. // Psychosomatics. - 2007. - Vol. 48, N 4. - P. 331 - 337.

[196] Predictors of quality of life change after an acute coronary event / Souza E. N., Quadros A. S., Maestri R. [et al.] // Arq Bras Cardiol. - 2008. - Vol. 91, N 4. - P. 229 -235, 252 - 259.

[197] Prevalence and predictors of non-alcoholic fatty liver disease as defined by the fatty liver index in a type 2 diabetes population / Silaghi C. A., Silaghi H., Colosi H. A. [et al.] // Clujul Med. - 2016. - Vol. 89, N 1. - P. 82 - 88.

[198] Prevalence, metabolic features, and prognosis of metabolically healthy obese Italian individuals: the Cremona Study / Giliola C., Guido L., Lorenzo P. [et al.] // Diabetes Care.

- 2011. - Vol. 34, N 1. - P. 210 - 215.

[199] Prospective study of homocysteine and MTHFR 677TT genotype and risk for venous thrombosis in a general population—results from the HUNT 2 study / Naess I. A., Christiansen S. C., Romundstad P. R. [et al.] // Br. J. Haematol. - 2008. - Vol. 141, N 4.

- P. 529 - 535.

[200] Protective role of adiponectin on endothelial dysfunction induced by AGEs: a clinical and experimental approach / Del Turco S., Navarra T., Gastaldelli A., Basta G. // Microvasc Res. - 2011. - Vol. 82, N 1. - P. 73 - 76.

[201] Quality of life in patients on chronic dialysis: self-assessment 3 months after the start of treatment. The Necosad Study Group / Merkus M. P., Jager K. J., Dekker F. W. [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 1997. - Vol. 29, N 4. - P. 584 - 592.

[202] Rauchhaus M. The endotoxin-lipoprotein hypothesis / Rauchhaus M., Coats A. J., Anker S. D. // Lancet. - 2000. - Vol. 356, N 9233. - P. 930 - 933.

[203] Recent advances in the relationship between obesity, inflammation, and insulin resistance / Bastard J. P., Mustapha M., Claire L. [et al.] // Eur Cytokine Netw. - 2006. -Vol. 17, N 1. - P. 4 - 12.

[204] Red cell distribution width is associated with long-term prognosis in patients with stable coronary artery disease / Osadnik T., Strzelczyk J., Hawranek M. [et al.] // BMC Cardiovascular Disorders. - 2013. - Vol. 13, N 113. - P. 1 - 8.

[205] Reddi A. S. Selenium-deficient diet induces renal oxidative stress and injury via TGF-[bgr]1 in normal and diabetic rats / Reddi A. S., Bollineni J. S. // Kidney International. - 2001. - Vol. 59, N 4. - P. 1342 - 1353.

[206] Reduced risk for chronic kidney disease after recovery from metabolic syndrome: A nationwide population-based study / Park S., Lee S., Kim Y. [et al.] // Kidney Res Clin Pract. - 2020. - Vol. 39, N 2. - P. 180 - 191.

[207] Regulation of renal fatty acid and cholesterol metabolism, inflammation, and fibrosis in Akita and OVE26 mice with type 1 diabetes / Proctor G., Jiang T., Iwahashi M. [et al.] // Diabetes. - 2006. - Vol. 55, N 9. - P. 2502 - 2509.

[208] Relationship between serum 1,25-dihydroxyvitamin D and mortality in patients with predialysis chronic kidney disease / Inaguma D., Nagaya H., Hara K. [et al.] // Clin Exp Nephrol. - 2008. - Vol. 12, N 2. - P. 126 - 131.

[209] Repeatability characteristics of simple indices of insulin resistance: implications for research applications / Mather K. J., Hunt A. E., Steinberg H. O. // J Clin Endocrinol Metab. - 2001. - Vol. 86, N 11. - P. 5457 - 5464.

[210] Risk factors for mortality in diabetic peritoneal dialysis patients / Chung S. H., Han D. C., Noh H. [et al.] // Nephrol Dial Transplant. - 2010. - Vol. 25, N 11. - P. 3742 -3748.

[211] Role of Leptin in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease / Jimenez-Cortegana C., Garcia-Galey A., Tami M. [et al.] // Biomedicines. -2021. - Vol. 9, N 7. - P. 1 - 13.

[212] Ruan X. Z. An update on the lipid nephrotoxicity hypothesis / Ruan X. Z., Varghese Z., Moorhead J. F. // Nat Rev Nephrol. - 2009. - Vol. 5, N 12. - P. 713 - 721.

[213] Ruster C. The role of the renin-angiotensin-aldosterone system in obesity-related renal diseases / Ruster C., Wolf G. // Semin Nephrol. - 2013. - Vol. 33, N 1. -P. 44 - 53.

[214] Saely C. H. Brown versus white adipose tissue: a mini-review / Saely C. H., Geiger K., Drexel H. // Gerontology. - 2012. - Vol. 58, N 1. - P. 15 - 23.

[215] Saifan C. Hyperhomocysteinemia and vascular access thrombosis in hemodialysis patients: a retrospective study / Saifan C., El-Charabaty E., El-Sayegh S. // Vasc Health Risk Manag. - 2013. - Vol. 9. - P. 361 - 363.

[216] Schillaci G. Large-artery stiffness: a reversible marker of cardiovascular risk in primary hyperparathyroidism / Schillaci G., Pucci G., Pirro M. // Atherosclerosis. - 2011.

- Vol. 218, N 1. - P. 96 - 101.

[217] Sex Steroid Hormones Regulate Leptin Transcript Accumulation and Protein Secretion in 3T3-L1 Cells / Jenks M. Z., Fairfield H. E., Johnson E. C. [et al.] // Sci Rep.

- 2017. - Vol. 7, N 1. - P. 1 - 12.

[218] Shankar A. Positive relationship between plasma leptin level and hypertension / Shankar A., Xiao J. // Hypertension. - 2010. - Vol. 56, N 4. - P. 623 - 628.

[219] Smith G. I. Metabolically healthy obesity: facts and fantasies / Smith G. I., Mittendorfer B., Klein S. // J Clin Invest. - 2019. - Vol. 129, N 10. - P. 3978 - 3989.

[220] Smitka K. Adipose tissue as an endocrine organ: an update on pro-inflammatory and anti-inflammatory microenvironment / Smitka K., Maresova D. // Prague Med Rep.

- 2015. - Vol. 116, N 2. - P. 87 - 111.

[221] Smoking in dialysis patients: a systematic review and meta-analysis of mortality and cardiovascular morbidity / Liebman S. E., Lamontagne S. P., Huang L. S. [et al.] // Am J Kidney Dis. - 2011. - Vol. 58, N 2. - P. 257 - 265.

[222] Splanchnic and peripheral disposal of oral glucose in man / Katz L. D., Glickman M. G., Rapoport S. [et al.] // Diabetes. - 1983. - Vol. 32, N 7. - P. 675 - 679.

[223] Spoto B. Insulin resistance in chronic kidney disease: a systematic review / Spoto B., Pisano A., Zoccali C. // Am J Physiol Renal Physiol. - 2016. - Vol. 311, N 6. - P. 1087 - 1108.

[224] Srikanthan P. Relative Muscle Mass Is Inversely Associated with Insulin Resistance and Prediabetes. Findings from The Third National Health and Nutrition Examination Survey / Srikanthan P., Karlamangla A. S. // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2011. - Vol. 96, N 9. - P. 2898 - 2903.

[225] Stevens J. Associations between gender, age and waist circumference / Stevens J., Katz E. G., Huxley R. R. // Eur J Clin Nutr. - 2009. - Vol. 64, N 1. - P. 6 - 15.

[226] Strength training improves muscle quality and insulin sensitivity in Hispanic older adults with type 2 diabetes / Brooks N., Jennifer E. L., Patricia L. G. [et al.] // International journal of medical sciences. - 2007. - Vol. 4, N 1. - P. 19 - 27.

[227] Sudden cardiac death in chronic kidney disease: epidemiology and prevention / Shamseddin M. K., Parfrey P. S. // Nat Rev Nephrol. - 2011. - Vol. 7, N 3. - P. 145 -154.

[228] Sudden cardiac death in dialysis patients: different causes and management strategies. / Genovesi S., Boriani G., Covic A. [et al] // Nephrol Dial Transplant. 2021. -Vol. 36, N 3. - P. 396 - 405.

[229] Testosterone deficiency in dialysis patients: Difference between dialysis techniques / Cigarran S., Coronel F., Florit E. [et al] // Nefrologia. - 2017. - Vol. 37, N 5. - P. 526 - 530.

[230] The association between body mass index and mortality in incident dialysis patients / Badve S. V., Sanjoy K. P., Kerenaftali K. [et al.] // PLos One. - 2014. - Vol. 16, N 9 (12). - P. 1 - 13.

[231] The cardiovascular burden of end-stage renal disease patients / Cozzolino M., Galassi A., Pivari F. [et al.] // Contrib Nephrol. - 2017. - Vol. 191. - P. 44 - 57.

[232] The clinical importance of visceral adiposity: a critical review of methods for visceral adipose tissue analysis / Shuster A., Patlas M., Pinthus J. H., Mourtzakis M. // The British Journal of Radiology. - 2012. - Vol. 85, N 1009. - P. 1 - 10.

[233] The Fatty Liver Index: a simple and accurate predictor of hepatic steatosis in the general population / Bedogni G., Bellentani S., Miglioli L. [et al.] // BMC Gastroenterol.

- 2006. - Vol. 6. - P. 1 - 7.

[234] The Global Syndemic of Obesity, Undernutrition, and Climate Change: The Lancet Commission report / Boyd A. S., Vivica I. K., Steven A. [et al.] // The Lancet Commissions. - 2019. - Vol. 393, N 10173. - P. 1 - 56.

[235] The haemodialysis machine as a lifeline: experiences of suffering from end-stage renal disease / Hagren B., Pettersen I. M., Severinsson E. [et al.] // J. Advanced Nursing.

- 2001. - Vol. 34, N 2. - P. 196 - 202.

[236] The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD / Angulo P., Hui J., Marchesini G. [et al.] // Hepatology. - 2007.

- Vol. 45, N 4. - P. 846 - 854.

[237] The Prevalence of Metabolically Healthy and Unhealthy Obesity according to Different Criteria / Liu C., Wang C., Guan S. [et al.] // Obes Facts. - 2019. - Vol. 12, N 1. - P. 178 - 190.

[238] The prevalence of metabolically healthy obesity: a systematic review and critical evaluation of the definitions used / Rey-Lopez J. P., de Rezende L. F., Pastor-Valero M., Tess B. H. // Obes Rev. - 2014. - Vol. 15, N 10. - P. 781 - 90.

[239] The prevalence of metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in Europe: a collaborative analysis of ten large cohort studies / van Vliet-Ostaptchouk J. V., Nuotio M. L., Slagter S. N. [et al.] // BMC Endocr Disord. - 2014. - Vol. 14, N 9. - P. 1

- 13.

[240] Therapeutic effects of globular adiponectin in diabetic rats with nonalcoholic fatty liver disease / Ma H., Cui F., Dong J. J., [et al.] // World J Gastroenterol. - 2014. - Vol. 20, N 40. - P. 14950 - 14957.

[241] The ratio of visceral to subcutaneous fat, a metric of body fat distribution, is a unique correlate of cardiometabolic risk / Kaess B. M., Pedley A., Massaro J. M. [et al.] // Diabetologia. - 2012. - Vol. 55, N 10. - P. 2622 - 2630.

[242] The Role of Inflammation in Epicardial Adipose Tissue in Heart Diseases / Matloch Z., Cinkajzlova A., Mraz M., Haluzik M. // Curr Pharm Des. - 2018. - Vol. 24, N 3. - P. 297 - 309.

[243] The role of leptin and low testosterone in obesity / Khodamoradi K., Khosravizadeh Z., Seetharam D. [et al] // Int J Impot Res. - 2022. - P. 1 - 10.

[244] Thomassett A. Bio-electric properties of tissues. Estimation by measurement of impedance of extracellular ionic strength and intracellular ionic strength in the clinic / Thomassett A. // Lyon Medical. - 1963. - Vol. 209. - P. 1325 - 1352.

[245] Tian S. The effect of metabolic health and obesity phenotypes on risk of hypertension: A nationwide population-based study using 5 representative definitions of metabolic health / Tian S., Xu Y., Dong H. // Medicine (Baltimore). - 2018. - Vol. 97, N 38. - P. 1 - 6.

[246] Total and visceral adipose tissue volumes derived from measurements with computed tomography in adult men and women: predictive equations / Kvist H., Chowdhury B., Grangard U., Tylen U., Sjostrom L. // Am J Clin Nutr. - 1988. - Vol. 48, N 6. - P. - 1351 - 1361.

[247] Traish A. M. The Dark Side of Testosterone Deficiency: II. Type 2 Diabetes and Insulin Resistance / Traish A. M., Saad F., Guay A. / Journal of Andrology. - 2009. -Vol. 30, N 1. - P. 23 - 32.

[248] Trajectories of glycaemia, insulin sensitivity, and insulin secretion before diagnosis of type 2 diabetes: an analysis from the Whitehall II study / Tabak A. G., Jokela M., Akbaraly T. N. [et al.] // Lancet. - 2009. - Vol. 373, N 9682. - P. 2215 - 2221.

[249] Transition from metabolic healthy to unhealthy phenotypes and association with cardiovascular disease risk across BMI categories in 90 257 women (the Nurses' Health

Study): 30-year follow-up from a prospective cohort study / Eckel N., Li Y., Kuxhaus O. [et al.] // Lancet Diabetes Endocrinol. - 2018. - Vol. 6, N 9. - P. 714 - 724.

[250] Transition from pre-diabetes to diabetes and predictors of risk in Mexican-Americans / Wu S., McCormick J. B., Curran J. E., Fisher-Hoch S. P. // Diabetes Metab Syndr Obes. - 2017. - Vol. 10, P. 491 - 503.

[251] Tsatsoulis A. Metabolically Healthy Obesity: Criteria, Epidemiology, Controversies, and Consequences / Tsatsoulis A., Paschou S. A. // Curr Obes Rep. - 2020. - Vol. 9, N 2. - P. 109 - 120.

[252] Tumor necrosis factor alpha promoter polymorphisms and insulin resistance in nonalcoholic fatty liver disease / Valenti L., Fracanzani A. L., Dongiovanni P. [et al.] // Gastroenterology. - 2002. - Vol. 122, N 2. - P. 274 - 280.

[253] Tumour necrosis factor alpha signalling through activation of Kupffer cells plays an essential role in liver fibrosis of nonalcoholic steatohepatitis in mice / Tomita K., Tamiya G., Ando S. [et al.] // Gut. - 2006. - Vol. 55, N 3. - P. 415 - 424.

[254] Universal equation for estimating ideal body weight and body weight at any BMI / Peterson C. M., Thomas D. M., Blackburn G. L., Heymsfield S. B. //Am J Clin Nutr. -2016. - Vol. 103, N 5. - P. 1197 - 1203.

[255] Uricemia and homocysteinemia: nontraditional risk factors in the early stages of chronic kidney disease - preliminary data / Lai S., Mariotti A., Coppola B. [et al.] // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. - 2014. - Vol. 18, N 7. - P. 1010 - 1017.

[256] Validity and Reliability of International Physical Activity Questionnaires for Adults across EU Countries: Systematic Review and Meta Analysis / Sember V., Meh K., Soric M. [et al.] // Int J Environ Res Public Health. - 2020. - Vol. 17, N 19. - P. 1 - 23.

[257] Validity of bioelectrical impedance analysis for measuring changes in body water and percent fat after bariatric surgery / Widen E. M., Strain G., King W. C. [et al.] // Obese Surgery. - 2014. - Vol. 6, N 24. - P. 847 - 854.

[258] Vascular calcification in chronic kidney disease / Covic A., Kanbay M., Voroneanu L. [et al.] // Clin Sci (Lond). - 2010. - Vol. 119, N 3. - P. 111 - 121.

[259] Verit F. F. Low antimullerian hormone levels may be associated with cardiovascular risk markers in women with diminished ovarian reserve / Verit F. F, Akyol H., Sakar M.N. // Gynecol Endocrinol. - 2016. - Vol. 32, N 4. - P. 302 - 305.

[260] Visceral adipose tissue area is associated with coronary stenosis and noncalcified plaques / Kang S. J., Kim D., Park H. E. [et al.] // Int J Obes. - 2013. - Vol. 38, N 2. -P. 272 - 278.

[261] Visceral adiposity syndrome / Lopes H. F., Correa-Giannella M. L., Consolim-Colombo F. M., Egan B. M. // Diabetol Metab Syndr. - 2016. - Vol. 8. - P. 1 - 8.

[262] Vitamin D supplementation enhances the beneficial effects of weight loss on cardiovascular disease risk markers / Zittermann A., Frisch S., Berthold H. K. [et al.] // Am J Clin Nutr 2009. - Vol. 89, N 5. - P. 1321 - 1327.

[263] Voroneanu L., Covic A. / Arrhythmias in hemodialysis patients // J Nephrol. - 2009. - Vol. 22, N 6. P. 716 - 725.

[264] World Obesity Federation: Prevalence of Obesity: сайт. - URL: https://www.worldobesity.org/about/about-obesity/prevalence-of-obesity (дата обращения 15.02.2020).

[265] Yassin A. A. Metabolic syndrome, testosterone deficiency and erectile dysfunction never come alone / Yassin A. A., Saad F., Gooren L. J. / Andrologia. - 2008. - Vol. 40, N 4. - P. 259 - 264.

[266] Yim J. Differences in Gene Expression and Gene Associations in Epicardial Fat Compared to Subcutaneous Fat / Yim J., Rabkin S. W. // Horm Metab Res. - 2017. - Vol. 49, N 5. - P. 327 - 337.

[267] Zoccali C. The obesity epidemics in ESRD: from wasting to waist? / Zoccali C. // Nephrol Dial Transplant. - 2009. - Vol. 24, N 2. - P. 376 - 380.

St Petersburg University

On the rights of the manuscript

Filiniuk Pavel Yurievich

OBESITY PHENOTYPES IN PATIENTS ON HEMODIALYSIS

Scientific specialty: 3.1.18. Internal diseases Thesis for the degree of Candidate of Medical Sciences

Translation From Russian

Academic advisor: MD

Alexandr Shalikovich Rumyantsev

St. Petersburg - 2022

159 Contents

Contents...........................................................................................159

Introduction.......................................................................................161

The research rationale and the degree of its development..................................161

Research objective...............................................................................162

Research tasks....................................................................................162

Scientific novelty.................................................................................163

Theoretical and practical significance of the study..........................................163

Methodology and study methods...............................................................164

Key points to be defended......................................................................165

Degree of results accuracy......................................................................165

Implementation of work results................................................................166

Work approbation................................................................................166

Personal improvement...........................................................................167

Thesis structure and scope......................................................................167

Chapter 1. Literature review.....................................................................168

1.1. Obesity, issues of classification and methods of study.................................168

1.2. Mechanisms of positive and negative effects of adipose tissue on cardiac risk... 172

1.3. Obesity and chronic kidney disease......................................................177

1.4. Potential protective effects of obesity....................................................179

Chapter 2. Patients and research methods....................................................181

2.1. Clinical characteristics of study participants............................................181

2.2. Methods of clinical and laboratory study................................................188

2.3. Methods of anthropometry and body composition determination....................190

2.4. Methods of mathematical modeling.....................................................193

2.5. Methods of statistical analysis............................................................196

Chapter 3. Results of own study...............................................................197

3.1. Comparative analysis of different techniques for diagnosing obesity...............197

3.2. Approaches to the classification of obesity in patients with CKD stage 5.........200

3.3. Lifestyle factors and obesity..............................................................209

3.4. Metabolic parameters of carbohydrates, lipids and obesity phenotypes............217

3.5. Relationship between obesity phenotypes and cytokines.............................225

3.6. Quality of life in patients with stage 5 CKD and obesity.............................233

3.7. Relationship between obesity phenotypes and the cardiovascular disease rate in patients on hemodialysis..................................................................241

3.8. Prognostic value of obesity in dialysis patients........................................252

Chapter 4. Discussion of the study results....................................................257

4.1. Peculiarities of obesity diagnosis in dialysis patients.................................257

4.2. Identification of obesity phenotypes....................................................259

4.3. Causes of obesity...........................................................................260

4.4. Peculiarities of cytokine metabolism....................................................262

4.5. A model for the development of obesity................................................266

4.6. Quality of life features.....................................................................267

4.7. Cardiovascular disease and mortality...................................................269

Conclusions.......................................................................................272

Practical recommendations......................................................................274

List of conventions, symbols, abbreviations.................................................275

References.........................................................................................277

Introduction

The research rationale and the degree of its development

Obesity is a chronic disease, heterogeneous in etiology and clinical manifestations, progressing in its natural progressive in the natural development course, and characterized by excessive deposition of fat mass in the human body [23]. The World Health Organization recommends a body mass index of 30 kg/m2 or more as the main criterion for obesity [180]. According to this indicator, more than 650 million people worldwide are obese [234, 264]. The prevalence of obesity in different regions of the Russian Federation varies from 24.4% to 35.5% [188]. In St. Petersburg, the proportions of men and women were approximately the same: 23.9±1.8 and 23.6±1.3%, respectively, p>0.1 [28]. Obesity is thought to play an important role in comorbidity, being associated with the development and progression primarily of cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus (T2DM) [29, 168, 249].

Chronic kidney disease (CKD) is another pressing problem of our time. In 2017, 1.2 million people died of CKD worldwide, and the global mortality rate among CKD patients increased by 41.5% from 1990 to 2017 among all ages [132]. Information on the prevalence of pre-dialysis stages of CKD in Russia is difficult to estimate, due to the small number of epidemiological studies on this topic [19]. The most accurate information is provided only for CKD stage 5, in which about 45,000 patients received dialysis treatment until recently [9].

The leading cause of death among dialysis patients is cardiovascular disease (CVD), the risk of which is 20 times higher than in the general population [149, 231]. Thanks to the improvement of replacement renal therapy (RRT) methods, there has been an increase in the average life expectancy of patients, but it has not yet been possible to significantly reduce the incidence of CVDs, which significantly determine the prognosis.

All patients with CKD have metabolic disorders of varying severity: disorders of lipid, carbohydrate, protein, mineral, hormonal metabolism. The main cause of such disorders is chronic endogenous intoxication. The development of an additional risk factor, such as obesity, was expected to increase cardiovascular risks. However, it turned out that this is not always the case in the cohort of dialysis patients. Moreover, in some cases, obesity contributes to improved prognosis in patients on RRT [152].

The identified heterogeneity of the obesity state has given rise to new terms such as metabolically healthy obesity (MHO), metabolically non-healthy obesity (MNO), and "reverse epidemiology," among other [169, 183, 219, 237, 251]. Thus, a paradigm of obesity phenotypes significantly differing in the course and long-term consequences has been formed. MHO is considered to be characterized by the absence of insulin resistance (IR), lipid metabolism disorders, DM2 [120, 245].

Consequently, different phenotypes of obesity may have different effects on cardiovascular prognosis in dialysis patients.

The need to identify an adverse obesity phenotype is obvious, but there is no consensus on the number and critical values of certain diagnostically significant indicators for it.

Research objective

It is to study the prevalence of selected obesity phenotypes and their prognostic value in patients receiving program hemodialysis (PH) treatment.

Research tasks

1. To compare the diagnostic ability to detect obesity in patients treated with software hemodialysis using calculation formulas, anthropometry, electronic caliperometry and bioelectrical impedance analysis (BIA).

2. To analyze the prevalence of obesity in dialysis patients

3. Determine criteria for diagnosing obesity phenotypes in patients receiving hemodialysis.

4. Clarify the causes of obesity in patients on hemodialysis.

5. Determine the prognostic value of obesity in dialysis patients.

Scientific novelty

1. The actual prevalence of obesity in PH patients was determined for the first time to be significantly higher than that not only in the general population, but also in cardiovascular pathology.

2. A three-component system for assessing obesity phenotypes in patients on hemodialysis, taking into account BMI, total body fat mass, and (WHR) waist-to-hip ratio, was proposed for the first time.

3. The prevalence of various obesity phenotypes in a sample of two dialysis centers in St. Petersburg was studied for the first time.

4. The need to determine insulin resistance and markers of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) in obese dialysis patients has been demonstrated for the first time.

5. The role of NAFLD as a predictor of adverse prognosis in obese patients receiving PH was determined for the first time.

Theoretical and practical significance of the study

The study of the prevalence of obesity and its phenotypes in patients treated with program hemodialysis makes it possible to supplement the currently used recommendations for the management of this group of patients. The obesity screening program should include either electronic caliperometry or bioelectrical impedance analysis. When fat mass increases, additional determination of insulin resistance and

diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease can identify the organ type of obesity associated with adverse cardiovascular prognosis.

Insulin resistance and nonalcoholic fatty liver disease require measures for both their prevention and early detection, which will help to reduce the incidence of CVD among dialysis patients and the resulting mortality. The main method of primary prevention is reassessment of the results of food diaries, taking into account the recommended body weight and restriction of consumption of foods with a high glycemic index.

Methodology and study methods

The methodology of the dissertation research included cognitive-evaluative approaches, represented by the theoretical and empirical stages of the study. The theoretical stage included the analysis of scientific literature devoted to the study of the problem of obesity, its phenotypes and their prognostic value in patients receiving HD treatment.

In the course of the analysis of the literature, confirmation of the data on the existence of various obesity phenotypes and their different impact on clinical outcomes was obtained, and a theory was formulated about the prognostically unfavorable obesity phenotype, the reasons for its formation and the impact on the prognosis.

During the empirical stage of the study, the scientific hypothesis was confirmed. The data obtained were processed using appropriate methods of statistical analysis, after which conclusions were drawn and practical recommendations were given.

Key points to be defended

1. BMI cannot be the primary method of diagnosing obesity in patients on the PH. Diagnosis should be comprehensive and include anthropometry combined with electronic caliperometry or bioelectrical impedance analysis.

2. It is difficult to distinguish between metabolically healthy and metabolically unhealthy obesity in patients treated with PH for terminal renal failure for at least two reasons. First, they are not coded in the international classification of diseases. Second, a large number of diagnostic criteria need to be defined, the change in which is not always associated with obesity.

3. A three-component obesity phenotype system that takes into account the presence of excess fat mass according to caliperometry or bioelectrical impedance analysis, BMI, and the visceral nature of obesity reflects the stages of progression of obesity in patients on the PH.

4. Obesity phenotype which is characterized by a combination of visceral obesity (VO) and increased BMI determines unfavorable prognosis in PH patients.

Degree of results accuracy

The reliability and validity of the results obtained and the conclusions drawn are ensured by the study of a sufficient number of patients using validated diagnostic methods, as well as the use of appropriate methods of statistical information processing. The results obtained are consistent with modern ideas about the problem under study and the data of other authors.

Implementation of work results

The results of the dissertation work have been implemented in the dialysis department of the St. Petersburg State Budget Health Institution "St. Elizabeth Municipal Hospital;" nephrology departments and chronic hemodialysis department of the clinic of the First Saint Petersburg State University named after I.P. Pavlov, as well as in the educational process at the Department of Faculty Therapy of the Medical Faculty of the St. Petersburg State University.

Work approbation

Materials of the work were presented in the form of abstracts and reports at the following scientific conferences:

XIX International Congress Health and Education in the XXI Century. Russia, Moscow 2017.

Internal Medicine as an Integral Discipline of Modern Medicine. Russia, St. Petersburg 2018.

XII All-Russian Conference "RDO - 20 years" Russia, Moscow, 2018.

"17th Northwestern Nephrology School." Russia, St. Petersburg, 2018.