Факторы прогнозирования локального рецидива у больных с саркомами мягких тканей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Буров, Денис Александрович

• Буров, Денис Александрович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Буров, Денис Александрович

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

1.1 Причины запоздалой диагностики злокачественных опухолей мягких тканей

1.2 Современные возможности диагностики сарком мягких тканей

1.3 Оценка качества хирургического вмешательства при лечении сарком мягких тканей

1.4 Внеплановое хирургическое вмешательство при лечении сарком мягких тканей

1.5 Послеоперационные осложнения лечения сарком мягких тканей

1.6 Выводы по материалам 1-й главы

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика материала

2.2 Методы исследования

2.2.1 Влияние точности и времени постановки диагноза на лечение СМТ.

2.2.2 Влияние проводимого лечения на развитие местных рецидивов

2.2.3 Осложнения, возникающие при лечении сарком мягких тканей

2.2.4 Статистическая обработка материала

2.3 Основные результаты, полученные во 2-й главе

ГЛАВА 3. ВЫБОР ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА РЕЦИДИВОВ СМТ

3.1 Клинико-морфологические факторы риска рецидивов СМТ

3.2 Статистический анализ возможности появления рецидивов СМТ

3.3 Основные результаты, полученные в 3-й главе

ГЛАВА 4. СИСТЕМА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОЯВЛЕНИЯ РЕЦИДИВА

4.1 Методика прогнозирования появления рецидивов у больных с СМТ

4.2 Индивидуализированная тактика послеоперационного наблюдения больных с СМТ

4.3 Основные результаты, полученные во 4-й главе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Факторы прогнозирования локального рецидива у больных с саркомами мягких тканей»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Саркомы мягких тканей (СМТ) относятся к одному из наименее изученных видов опухолей человека. Клиническое течение этих опухолей отличается большим разнообразием. СМТ представлены большой группой разных по структуре опухолей, которые отличаются течением и прогнозом. Множество гистологических форм, разная чувствительность к химиотерапии и лучевой терапии, явные различия в прогнозе среди подтипов сарком не позволяют четко определить стандарты терапии. В связи с этим диагностика и лечение СМТ зачастую затруднена (Кочнев В.А., 2004).

Частота СМТ составляет 0,7-2,5% в общей структуре злокачественных новообразований (Алиев М.Д. и соавт., 2013). При этом отмечается рост заболеваемости. Заболеваемость СМТ в РФ составляет 2,4 случая на 100000 взрослого населения (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011), однако, заболеваемость среди детей значительно выше и составляет около 6-8% злокачественных новообразований детского возраста (Алиев М.Д., Мень Т.М., 2013). У 60% больных саркома мягких тканей поражает конечности, из них более чем у двух третей пациентов опухоль локализуется на нижних конечностях (Вгеппап МЛ7. е1 а1., 2014). Особенностью сарком мягких тканей является частое гематогенное метастазирование и значительно реже -лимфагенное (Алиев М.Д., 2005).

Лечение больных СМТ до настоящего времени является недостаточно эффективным. Широкое применение комбинированного и комплексного методов лечения СМТ привело к увеличению пятилетней выживаемости. Методы комбинированной и комплексной терапии, безусловно, совершенствуются. Весьма актуальным является поиск средств и способов, усиливающих противоопухолевую активность лекарственных и лучевых воздействий, используемых в качестве компонентов комбинированного и комплексного лечения.

Несмотря на достижения современной медицины, прогноз и течение заболевания, во многом зависят от ранней диагностики и выбора адекватного объёма лечения.

Определяющим фактором, влияющим на пятилетнюю выживаемость больных, является гистологический вариант опухоли и степень её злокачественности (Ра1п1ас1ои е1 а1., 2011, Сотёге 1.М., 2012).

После местного иссечения, проведенного в качестве самостоятельного метода лечения, высока частота локальных рецидивов: от 38,8 до 81,1% (БШесЫе Е. е1 а1., 2005). Удаление саркомы мягких тканей в пределах ее псевдокапсулы сопровождается рецидивированием опухоли приблизительно у 90% больных, при широком местном иссечении опухоли (с небольшими участками окружающих ее здоровых тканей) отмечается 40%-ная частота рецидивов (НобЫ М. а1, 2008). Радикальное местное иссечение опухоли (удаление в пределах анатомической структуры или мышечной группы либо ампутация) сопровождается локальными рецидивами в пределах 10-15% случаев (О'БиШуап В. е1 а1, 2012).

Существующие стандарты лечения подразумевают

дифференцированный подход к лечению сарком мягких тканей основанный на гистологической форме и подтипе, степени злокачественности размере опухоли.

До сих пор малоизученными остаются вопросы, касающиеся прогнозирования рецидивов СМТ. Необходимо проведение исследований, связанных со статистическим анализом данных, полученных при лечении больных с СМТ, выявлением факторов, влияющие на появление рецидива, и установление степени их влияния на возникновение рецидива. В связи с этим тема диссертационной работы является актуальной. Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с саркомами мягких тканей (СМТ) за счет индивидуализации лечения на

основе выявления и изучения факторов, влияющих на возникновение

локального рецидива.

Для достижения этой цели в диссертации поставлены и решены

следующие задачи:

• Выявление и ранжирование факторов, влияющих на возникновение локального рецидива у больных с СМТ с использованием собственного материала и литературных данных,

• Выполнение статистического анализа появления рецидивов у больных с СМТ

• Разработка методики прогнозирования появления рецидива у больных с СМТ,

• Разработка индивидуализированного плана наблюдений больных с СМТ с учетом прогноза появления рецидива.

Научная новизна и практическая значимость исследования.

• Впервые в России на основе обобщения 12-летнего опыта лечения большой группы (N=168) больных первичными СМТ выявлены и ранжированы факторы, влияющие на возникновение рецидивов у больных с СМТ. К факторам, влияние которых на возникновение рецидива у больных СМТ наиболее выражено, отнесены степень злокачественности, край резекции, патоморфоз и взаимоотношение опухоли с костью. Рассмотрены факторы, оказывающие влияние на возникновение рецидива в меньшей степени.

• Впервые разработана и внедрена методика прогнозирования появления рецидивов у больных с СМТ, основанная на вычислении интегральной балльной оценки возможности возникновения рецидива с учетом всех выявленных факторов.

• Предложен индивидуализированный план наблюдений больных с СМТ с учетом прогноза появления рецидива, позволяющий улучшить качество лечения, сократить время лечения и уменьшить его стоимость.

• В случае неблагоприятного прогноза (возможности возникновения рецидива) рекомендовано более детальное, по сравнению со стандартным, обследование пациента после окончания лечения.

• Предложенные в диссертационной работе методики и алгоритмы могут быть использованы как в обучающем процессе последипломного образования, так и в практической деятельности врачей-онкологов при лечении больных с СМТ, а также при корректировке стандартов лечения СМТ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На основании проведенного анализа данных, полученных при лечении больных с СМТ, выявлены факторы, влияющие на появление рецидива, и установлена степень их влияния.

2. Влияние выбранных факторов на появление рецидива СМТ доказано путем статистических расчетов, проведенных компьютерными программами SPSS Statistics v.20 и Statistica v. 10.0.

3. Построена прогностическая шкала баллов, описывающая интегральное влияние совокупности факторов риска на рецидив. Применение предложенной шкалы для оценки риска рецидива позволяет получить прогноз появления рецидива, на основе которого определяется индивидуализированная тактика лечения.

Внедрение результатов исследования Фрагменты работы неоднократно докладывались: на онкологических съездах в и научно-практических конференциях. Изученные факторы прогноза возникновения рецидива у больных с СМТ внедрены в клиническую практику РОНЦ им. Н.Н.Блохина. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры онкологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

двигательного аппарата, отделения вертебральной хирургии, отделения реконструктивной и пластической хирургии, радиологического отделения, отдела патологической анатомии опухолей человека, отделения клинической фармакологии и химиотерапии НИИ КО РОНЦ им.Н.Н.Блохина, отделения опорно-двигательного аппарата НИИ ДОиГ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАН, кафедры онкологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 3 тезисов, сделано 2 устных и 2 постерных доклада на научных конференциях.

Личный вклад автора.

Дизайн исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, а также методический подход для их осуществления разработаны автором лично. Весь проспективный материал с 2010 по 2013 годы, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Ретроспективный материал с 2002 по 2009 годы проанализирован автором лично.

ГЛАВА 1. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Саркомы мягких тканей (СМТ) являются относительно редким заболеванием. Мягкие ткани оставляют более 2/3 массы тела, однако частота опухолевых заболеваний данной локализации составляет около 1 % от всех злокачественных новообразований взрослых. Заболеваемость СМТ в РФ составляет 30 на 100000 взрослого населения, однако, заболеваемость среди детей значительно выше и составляет около 6-8% злокачественных новообразований детского возраста (Jemal А., 2007, Феденко A.A., 2012, Мень Т.Х., 2013). Около 1/3 больных составляют лица моложе 30 лет. По данным The American Joint Committee on Cancer (AJCC) СМТ локализуется в конечностях в 59% случаях, на туловище - 19%, ретроперитонеально - 15%, в области головы и шеи - 9% случаях (Cormier J.N., 2004).

СМТ по особенностям роста, клиническому течению и прогнозу относятся к числу наиболее злокачественных опухолей человека. Они представляют большую группу новообразований разнообразного гистогенеза, отличающихся пестрой клинической картиной, частым рецидивированием, мультицентричным ростом, ранним появлением отдаленных гематогенных метастазов и неблагоприятным прогнозом (КочневВ.А., 2004, Deo S.V., 2012).

Классификация опухолей мягких тканей (ВОЗ, 2013 г.) объединяет в себе доброкачественные, злокачественные опухоли, а также опухоли с промежуточным потенциалом злокачественности. Основными рубриками данной классификации являются опухоли жировой ткани (липосаркома), фибробластические опухоли (фибросаркома), фибро-

гистиоцитарныеопухоли, опухоли из гладкомышечной ткани (лейомиосаркома), опухоли из скелетной мускулатуры (рабдомиосаркома), периваскулярные опухоли, костно-хрящевые опухоли, стромальные опухоли

ЖКТ, опухоли нервного ствола, а также опухоли неясной дифференцировки (синовиальная, эпителиоидная, альвеолярная саркомы, саркома Юинга).

Кроме того, изменения постигли систему оценки степени злокачественности опухоли. Согласно классификации 2013 года, определение степени злокачественности производится только согласно критериям FNCLCC. Новая трехступенчатая градация сарком мягких тканей построена на совокупности выраженности таких показателей как дифференцировка опухоли, число митозов, наличие некрозов, и коррелирует с двухступенчатой системой (Lauer S., 2013).

Степень злокачественности СМТ по этому методу определяется по сумме следующих трех показателей:

1) дифференцировка опухоли:

1 балл саркомы близкие по строению к нормальной ткани, например,

высокодифференцированная липосаркома;

2 балла саркомы, у которых возможно определение гистологического типа,

например, бифазная синовиальная саркома;

3 балла эмбриональные саркомы, недифференцированные саркомы и саркомы

неопределенного типа;

2) количество митозов:

1 балл 0-9 в 10 полях (поле 0,1734 мм2);

2 балла 10-19 в 10 полях;

3 балла более 20 в 10 полях;

3) количество некротизированных опухолевых клеток:

0 баллов нет некрозов;

2 балла некроз менее 50% опухолевых клеток

3 балла некроз более 50% опухолевых клеток

Общая сумма всех трех показателей, составляющая 2-3 балла,

соответствует Gl, 4-5 баллов - G2, 6-8 баллов - G3.

Самый частый гистологический тип опухоли - злокачественная фиброзная гистиоцитома встречается в 28% случаев, лейомиосаркома в 12%, липосаркома в 15%, синовиальная саркома - 10% и злокачественные опухоли из оболочки периферических нервов — в 6%.Больные погибают преимущественно от отдаленных метастазов, возникших в сроки от

нескольких недель до ряда лет от возникновения первичной опухоли. (Jemal А., 2004, Estourgie S.H., 2002, Gibson T.N., 2013).

1.1 Причины запоздалой диагностики злокачественных опухолей мягких тканей

Диагностика злокачественных опухолей мягких тканей трудна, поскольку клиническая картина их во многом сходна с проявлением доброкачественных опухолей и ряда неопухолевых заболеваний. Ошибки в распознавании СМТ на этапах амбулаторного обследования достигают 60%. Гиподиагностика злокачественных опухолей мягких тканей является причиной неадекватного лечения, включающего физиотерапию, нерадикальные хирургические вмешательства, неоправданно длительный период наблюдения.

В половине случаев диагноз СМТ устанавливается через 6 месяцев и более с момента появления первых симптомов заболевания. Анализ причин запоздалой диагностики СМТ показал, что основные из них - поздняя обращаемость больных и врачебные ошибки на первых этапах обследования (StyringE., 2013).

Первым симптомом заболевания, как правило, является безболезненная припухлость, а основанием для обращения к врачу служат рост новообразования и появления болевых ощущений, возникающих при размере опухоли более 5 см.

Основным врачебным заблуждением является ложное представление о неопухолевой природе заболевания. Среди ошибочных заключений чаще встречаются артрозоартрит, миозит, фасцит, разрыв мышцы, гематома, киста и пр. Как следствие - неоправданное назначение физиотерапии практически каждому третьему больному СМТ.

Значительное число ошибочных заключений на этапе амбулаторного обследования можно объяснить, прежде всего, недостаточной профессиональной подготовленностью и несоблюдением онкологических принципов хирургом общего профиля. Зачастую недооценивается такой

важный клинический симптом злокачественных опухолей мягких тканей, как прогрессивное увеличение опухоли в размерах. Таким образом, во избежание многих ошибочных заключений необходимо принять за правило всякое внутримышечное образование с тенденцией к росту считать СМТ, так как данные новообразования в 90% наблюдений являются опухолями мягких тканей.

Для опухолей мягких тканей характерна триада симптомов: наличие припухлости, боль и нарушение функции органа. Конечно, список патологических состояний с аналогичными симптомами велик и саркомы там занимают одно из последних мест. При злокачественных опухолях мягких тканей в 73,5% случаев первым симптомом заболевания является появившаяся безболезненная припухлость (Мехтиева Н.И., 2006), чем в определенной степени возможно объяснить позднюю обращаемость больных за оказанием медицинской помощи.

Особую онкологическую настороженность должны вызвать указания в анамнезе на увеличение размеров новообразования. У больных СМТ чаще встречается быстрый и прогрессивный темп роста, в то время как при доброкачественных опухолях и неопухолевых заболеваниях отмечается в основном медленный темп роста или образование не меняет размеров.

Большое число врачебных ошибок неразрывно связано с значительным числом неадекватных методов лечения. Основным видом неадекватного лечения оказалась физиотерапия: кварцевое облучение, УВЧ-терапия и прочие виды. Для лечения ошибочно применялись тепловые процедуры. Из других видов неадекватного лечения следует отметить: рассечение опухоли у больных с ложным представлением о воспалительном процессе, длительное лечение антибиотиками, общеукрепляющая терапия, примочки, мазевые аппликации и т.д.

Таким образом, причины позднего выявления СМТ можно объяснить следующими факторами:

1) несвоевременное обращение больных за лечебной помощью,

2) недостаточная онкологическая квалификация врачей, ведущая к значительному числу диагностических ошибок и большому числу неадекватных методов лечения, а также к длительному и необоснованному наблюдению за больными данной патологией,

3) скрытым, малосимптомным течением опухолей мягких тканей, имеющих много общего с другими, в том числе с неопухолевыми заболеваниями.

Отдельным фактором запоздалой диагностики СМТ должна быть выделена низкая медицинская осведомленность населения РФ и, как следствие, онкологическая беспечность.

1.2 Современные возможности диагностики сарком мягких тканей

Обнаруженное при пальпации опухолевое образование требует дальнейшего диагностического поиска, т.е. уточнения анатомической локализации с помощью УЗКТ, РКТ и МРТ, причем последний метод является наиболее информативным. Для оценки распространенности первичной опухоли необходимо использовать в первую очередь ультразвуковое исследование, ввиду его доступности и достаточных возможностей для визуализации.

KT может быть использована для визуализации костных структур. Другие, некогда популярные методики (обычная томография, пневмография, ангиография), в настоящее время практически утратили своё значение.

Лучевая диагностика опухолей мягких тканей должна базироваться, главным образом, на комплексном использовании рентгенологического и ультразвукового методов при обязательном учёте клинико-анамнестических данных (возраст пациента, топографоанатомическая локализация образования, темп роста и пр.) (Lauer S., 2013).

Ультразвуковое исследование позволяет не только выявить опухолевый узел, оценить его размеры, локализацию, взаимосвязь с окружающими структурами, но и, при использовании допплерографии, с высокой долей вероятности высказаться о доброкачественном или

злокачественном характере роста, а в ряде случаев и приблизиться к морфологической характеристике новообразования. В диагностике доброкачественных новообразований чувствительность стандартного ультразвукового метода составила 92,5%, специфичность 93,8% и точность 91,2%. (Федорова И.В., 2005).

При МРТ удается получить более четкое изображение опухоли в трех взаимно перпендикулярных проекциях и, что особенно ценно, определить соотношение опухоли и сосудисто-нервного пучка, опухоли и подлежащих костных структур. Полученная при МРТ информация о состоянии магистральных сосудов оказывается достаточно полной, чтобы избежать агиографии. Помимо сведений о первичной опухоли, МРТ позволяет дать правильную оценку состояния регионарных лимфатических узлов и с большой степенью достоверности высказать мнение о возможном их метастатическом поражении. Большое число исследований продемонстрировали ведущую роль МРТ в диагностике мягкотканых образований (Barroca Н., 2008, Domanski Н.А., 2007, Knapp E.L., 2005, Bachmann S., 2013)

Было отмечено, что Т1-взвешанное изображение МРТ лучше визуализирует образование в толще жировой ткани. При использовании Т2-взвешанного изображения МРТ лучше визуализируется опухоль в мышечной ткани. По результатам исследования R.G. Weeks et al. в 33% случаев диагностические возможности МРТ превосходили КТ, в 67% были равными. МРТ метод уступает КТ лишь в том случае, если в опухолевый процесс вовлечена кость или присутствует газ. С помощью МРТ выявление вовлечение в опухолевый процесс сосудов и нервов происходит в 80% случаев, при использование КТ только в 60% случаев (Weeks R.G. et al., 1985). Verstraete et al. показали, что использование MPT с контрастированием позволяет визуализировать васкуляризацию и перфузию образования (Verstraete K.L. et al., 1995), что совпадает с данными отечественных авторов (Замогильная Я.А., 2014).

К преимуществам MPT можно отнести неинвазивность и безопасность метода, что позволяет производить исследование многократно как в процессе лечения, так и при последующем диспансерном наблюдении за больным. В частности, МРТ может оказать существенную помощь для своевременного выявления местного рецидива (Van Vliet М., 2009).

После установки диагноза и точной анатомической локализации опухоли мягких тканей необходима ее биопсия для морфологической верификации (Смирнов A.B., 2004, Domanski H.A., 2007 ). В 95 % случаев цитологически устанавливается диагноз злокачественной природы опухоли, в 88 % можно говорить о степени дифференцировки опухоли и в 75 % - о гистогенетическом подтипе опухоли (Mankin HJ., 2006,).

Стандартным подходом в диагностике является множественная соге-биопсия под контролем УЗИ. Вместе с тем, эксцизионная биопсия может применяться в большинстве случаев при поверхностных опухолях размером менее 5 см. Открытая биопсия может быть использована в отдельных случаях. Биопсия планируется таким образом, чтобы биопсийный ход и рубец располагались в зоне предстоящей операции, проведению процедуры должно предшествовать рентгенологическое исследование. При локализации на конечностях и поверхностных опухолях туловища предпочтительней выполнение МРТ с контрастированием (Davicioni Е., 2008, Barroca Н., 2008, Domanski H.A., 2007, Das D.K., 2004, Styring Е., 2013).

1.3 Оценка качества хирургического вмешательства при лечении сарком мягких тканей

Результаты лечения СМТ зависят, главным образом, от качества хирургического вмешательства. Адекватное хирургическое лечение позволяет добиться стойкого контроля над заболеванием. Планируя операцию, необходимо рассчитывать ее предполагаемый функциональный результат и возможное развитие хирургических осложнений. Ключевым фактором в оценке качества проведенного хирургического вмешательства

является местное рецидивирование опухоли (Stoeckie Е., 2009, Sugiura Н., 2013).

В ходе эволюции хирургических методик лечения СМТ было выяснено, что риск рецидивирования в первую очередь, помимо техники выполнения операции, зависит от особенностей, связанных с биологией опухоли: уровень резекции, соблюдение футлярности вмешательства, а также индукционного лечения. Биологическими особенностями сарком следует считать высокую митотическую активность, рост вне одной фасциалльной зоны, распространение по сухожильным концам к зонами крепления к костям, способность разрушать важные анатомические структуры и отдельные высокоагрессивные подтипы.

Рандомизированное исследование Rosenberg и соавт. продемонстрировало, что выполнение органосохраняющих операций не уменьшало как общую, так и безсобытийную выживаемости пациентов. Для нивелирования различий в продолжительности наблюдения за больным в различных исследованиях, необходимо использовать актуриальную оценку безрецидивного периода (Pitcher et al., 2000).

Помимо внедрения менее калечащих операций, другим прорывом в лечении СМТ стала разработка системы прогностических факторов. Среди них самой надежной и воспроизводимой стала система прогностических факторов French Federation of Cancer Centres (FNCLCC). Согласно этой системе, степень гистопатологической дифференцировки G совместно с размером опухоли являются главными факторами, определяющими биологическую агрессивность. Так же как уровень злокачественности G определяет риск метастазирования, край резекции предопределяет местное рецидивирование опухоли. Целью любого хирургического вмешательства для СМТ должно стать получение чистых краев резекции. Край резекции объективно зависит как от биологии самой опухоли, так и от навыков и квалификации хирурга. Как это ни парадоксально, несмотря на достаточно раннее начало работы по созданию системы описания краев резекции, до сих

пор в мире не существует универсальной принятой системы (Stoeckle Е., 2009, Enneking, 1981, SugiuraH., 2013).

В обзоре Е. Stoeckle (2009) проанализированы работы различных исследователей, посвященные локальному рецидивированию СМТ. Пациенты были стратифицированы на группы: получающие только хирургическое лечение и получающие совместно с хирургическим лечением лучевую терапию. В мета-анализ включены исследования, проводимые не только в высокоспециализированных центрах. Уровень местного рецидивирования составил 21%, 22%, 16% в ряду использования только хирургического лечения, хирургии и местной лучевой терапии и хирургии совместно с системной лучевой терапией. Результаты представлены в таблице 1.1. В более поздних исследованиях 5-летний актуриальный безрецидивной интервал составил 10% - 18% (Eilber et al., 2003; Gerrand et al., 2003; Stoeckle et al., 2006; Stojadinovic et al., 2002; Zagars et al., 2003).

У исследователей Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) возникло некоторое беспокойство относительно неизменных данных выживаемости с 1982 по 2001 гг., она увеличилась лишь незначительно с 78% по 84% (Weitz, 2003). Анализируя более ранние результаты, датируемые с 193Ох гг., лишь небольшой рост отмечен со стороны местного контроля заболевания (Таблица 1.2). Это может означать, что наибольшие усилия, направленные на контроль опухолевого роста с использованием только хирургического лечения, были уже предприняты и может существовать лишь небольшая надежда на дальнейшее увеличение этого показателя при использовании одной только хирургии. 10% барьер снижения уровня местного рецидивирования оказался тяжело достижим даже в высокоспециализированном центре.

Таблица 1.1.

Локальное рецидивирование СМТ (по обзору Е. в^есЫе)

Число проанализированных исследований Всего пациентов Рецидивирование Частота (%)

Местное рецидивирование после проведения только хирургического лечения 9 1 721 363 21 (7-30)

Местное рецидивирование после проведения хирургического лечения и местной лучевой терапии 13 5 591 1 217 22 (10-41)

Местное рецидивирование после хирургического лечения и системной лучевой терапии 10 2 185 341 16 (12-46)

Таблица 1.2.

Исследования Метопа181оап-Кеиеп1^ СапсегСеп1ег (МЭКСС)

№ а Локализация Количество больных к а ^ § 5-летнее местное рецидивирование

3 а О н ва < Годы исследова! я в -т- Н >> - в г < а щ 8 1 « 1 Си су а я туловище за а ^ V© о Актури-альный (%)

СапИп е1 а1. 1968 19351959 туловище, конечности 653 (А) 324 (Р) не установлено >5 лет 187 74 29% 23% -

БЫи е1 а1. 1975 19491968 нижние конечности 297(А) 161 (Р) 47 >5 лет 19 18% 12% -

Оаупог е! а1. 1992 19681978 конечности 403(А) 33 8,7 лет 119 30%

81хуасНпоую е1 а1. 2002 19822000 конечности 1156 (Р) 8 50 месяцев 181 16% 18%

А - все пациенты: первичные и рецидивирующие СМТ; Р - первичные СМТ

В таблицу 1.3 сведены публикации, посвященные влиянию края резекции на местное рецидивирование СМТ. Ширина резекции определяется как расстояние от края опухоли до границы хирургического образца. В этих работах край резекции охарактеризован по ширине: от 0 мм (McKee et al. 2004; Stefanovski et al. 2002) и до широкой резекции - до 4 см (LeVay et al. 1993). Большинство хирургов ограничиваются резекцией в 1 мм (Dickinson et al. 2006; Gronchi et al. 2005; Koea et al. 2003; Stojadinovic et al. 2002).

Многие исследователи придерживались системы Enneking (субтотальная, краевая, широкая резекция), определяющей радикальность хирургического вмешательства (Trovik et al., 2000). В некоторых случаях для уменьшения размера опухоли проводилась лучевая терапия. Край резекции оценивался как негативный, позитивный и неясный (McKee et al., 2004; Zagars et al., 2003,). Dickinson и соавт. ввели 9 категорий краев резекции. В доминирующем числе исследований фигурируют две категории краев: позитивный и негативный, между которыми выявлено двукратное различие в уровне местного рецидивирования. Результаты получаются более вариабельными, когда края резекции делят по трем и более категориям (Dickinson et al, 2006; McKee et al, 2004; Zagars et al, 2003).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Буров, Денис Александрович, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алиев, М.Д. Современные подходы к лечению сарком мягких тканей /М.Д. Алиев//Практическая онкология. - 2004. - Т.5,№4. - С.250-255

2. Алиев, М.Д. Опухоли мягких тканей. Энциклопедия клинической онкологии. /М.Д. Алиев, Б.Ю. Бохян -М.: РЛС, 2005. -365 с.

3. Алиев, М.Д. Прогностическая роль края резекции в хирургии сарком мягких тканей/ М.Д. Алиев, Б.Ю. Бохян, Д.А. Буров //Практическая онкология. - 2013. - Т. 14, № 2, - С.97-100

4. Алиев, М.Д. Факторы прогноза сарком мягких тканей / М.Д. Алиев, Н.И. Мехтиева, Б.Ю. Бохян //Вопросы онкологии. - 2005. - Т.51 № 3. -С.288-291.

5. Барчук, A.C. Хирургическое лечение меланом/ A.C. Барчук // Практическая онкология. - 2001. - №4 (8). - С.30 - 36.

6. Веснин, А.Г. Лучевая диагностика опухолей мягких тканей/А.Г. Веснин // Практическая онкология. - 2004. - Т.5, №4. - С.243-249.

7. Веснин, А.Г. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата: Ч. 2: Опухоли мягких тканей./ А.Г. Веснин, И.И. Семёнов — СПб.: Невский диалект, 2003.

8. Комплексная рентгеноэхографическая и цитологическая диагностика злокачественных опухолей мягких тканей/ А.Г. Веснин, И.И. Семёнов и др. - СПб. - 2006.

9. Перспективные методы терапии больных саркомами мягких тканей конечностей (изолированная регионарная перфузия, локальная гипертермия) / Г.И. Гафтон, Н.Р. Пхакадзе и др // Практическая онкология. - 2004. - Т.5,№4. - С.276-284.

10. Давыдов, М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2008 г / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. H. Н. Блохина РАМН. - 2011. - Т.22, № 3. - С. 54-92

11. Замогильная, Я.А. Современные методы лучевой диагностики в оценке эффекта предоперационной химиотерапии у больных с саркомами мягких тканей конечностей: Дис. канд.мед.наук:14.01.12, 14.01.13 -М.,2014 -150 с.

12. Зубарев, А.Л. Комплексное лечение распространённых сарком мягких тканей с использованием интраоперационной лучевой терапии / А.Л. Зубарев, Г.Т. Кудрявцева, A.A. Курильчик, А.Л. Стародубцев // Онкохирургия. - 2008. - №1 - С. 73-76.

13. Зубарев, А.Л. Комплексное лечение местно-распространённых сарком мягких тканей с применением интраоперационной лучевой терапии: Автореф. дис.канд.мед.наук: 14.01.12 / А.Л. Зубарев. - Обнинск, 2008. -22 с.

14. Канаев, C.B. Возможности лучевой терапии сарком мягких тканей / С.

В. Канаев // Практическая онкология - 2004. - Т.5, №4. - С.256-263.

15. Кочнев, В.А. Клиника, дифференциальная диагностика и стадирование сарком мягких тканей. / В.А. Кочнев // Практическая онкология. - 2004 -Т.5, №4. -С. 237-242.

16. Лукина, Е.Ю. Быстрые нейтроны в лечении сарком мягких тканей / Е.Ю. Лукина // Вопросы онкологии. - 2010. - Т.6,№4. - С.408-412.

17. Мень, Т.Х. Заболеваемость саркомами мягких тканей в России. / Т.Х. Мень, М.Д. Алиев // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. -2013. -№3. С. 3-9.

18. Мерабишвили, В.М. Выживаемость онкологических больных/ В.М. Мерабишвили// СПб.: 2006. -440 с.

19. Мусабаева, Л.И. Дистанционная гамма-терапия при комбинированном лечении злокачественных новообразований с применением интраоперационного облучения / Л.И. Мусабаева, В.А. Лисин В.Н. Струков, А.Г. Кондратьева // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2008. - №2. - С. 16-24.

20. Мехтиева, Н. И. Эффективность неоадьювантной терапии и факторы прогноза сарком мягких тканей конечностей II-III стадии: Автореф.дис. канд.мед.наук: 14.01.12/Н.И. Мехтиева. - Москва., 2006. - 24 с.

21. Нуднова, Н.В. МР-томографическая диагностика опухолей мягких тканей/ Н.В. Нуднова, Н.В.Кошелева, Е.В. Ганова // Вестн.рентгенологии и радиологии. - 1999. - №6. - С. 35-38.

22. Паливец, А.Ю. Результаты лечения больных с саркомой мягких тканей конечностей и туловища / А.Ю. Паливец // Онкология. - 2002 - Т.4. -№4. - С.277-280.

23. Переводчикова, Н.И. Руководство по химиотерапии. Практическая медицина./ Н.И. Переводчикова.- М: 2005. - 336-343 с.

24. Смирнов, A.B. Иммуногистохимия в морфологической диагностике опухолей мягких тканей./ A.B. Смирнов// Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. Под ред. Петрова C.B. и Райхлина Н.Т. - Казань: Титул, 2004. - С. 189-237.

25. Трапезников, H.H. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища. / H.H. Трапезников, И.Т. Кныш, A.A. Клименков, И.М. Кострыба И.М. //- Киев: Здоров'я, 1981 - 200 с.

26. Тришкин, В.А. Оценка эффективности комбинированного лечения больных первичными саркомами мягких тканей конечностей, подвергшихся сберегательным операциям / В.А. Тришкин // Вопросы онкологии. - 2009. - Т.55, №6. - С.722-726.

28. Феденко, А.А. Лечение диссеминированных сарком мягких тканей. Состояние проблемы в России / А.А. Феденко, В.А. Горбунова // Вопросы онкологии. - 2009. - Т.55,№5. - С.644 - 648.

29. Федорова, И.В. Современные возможности сонографии в дифференциальной диагностике опухолей мягких тканей / И.В. Федорова, И.Г. Фролова // Сибирский онкологический журнал. - 2004. -N1.-C. 49-50.

30. Федорова, И.В. Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей: Автореф.дис. канд.мед.наук: 14.02.13/ И.В. Федорова. -Томск, 2005. - 22 с.

31. Федорова, И.В. Роль сонографии в диагностике опухолей мягких тканей / Федорова И.В., Флорова И.Г., Цесарский М.А. и др.// Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии: Материалы Российской научно-практической конференции. - Томск, 2003. - С.236.

32. Чиссов, В.И. Ошибки в клинической онкологии./ В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг.— М. Медицина, 2001. — 640 с.

33. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2007 году (Заболеваемость и смертность)/ В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. - М.2009. - 242 с.

34. Alektiar, К.М Influence of site on the therapeutic ratio of adjuvant radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the extremity/ Alektiar K.M // J. Radiat Oncol Biol Phys. - 2005. - Vol.63(l). - P.202-208.

35. Atean, I. Prognostic factors of extremity soft tissue sarcoma in adults. A single institutional analysis. / Atean I, Pointreau Y, Rosset P et al. //Cancer Radiother. -2012. - Vol. 16(8) - P.661 -666.

36. Bachmann, S. Diagnosis and therapy of soft tissue sarcomas of the extremities. / Bachmann S., Panzica M., Brunnemer U. et al. //Chirurg. -2013. Vol.84(7)-P.566-71.

37. Barroca, H., Marques C., Candeias J. Fine needle aspiration cytology diagnosis, flow cytometryimmunophenotyping and histology in clinically suspected lymphoproliferative disorder: a comparative study. / Barroca H., Marques C., Candeias J. //ActaCytol. -2008. -Vol.52(2) -P.124-132.

38. Barroca, H. Fine needle biopsy and genetics, two allied weapons in the diagnosis, prognosis, and target therapeutics of solid pediatric tumors. / Barroca H. //Diagn. Cytopathol. -2008. Vol. 36(9) - P.678-684.

39. Bauer, H. Monitoring referral and treatment in soft tissue sarcoma. Study based on 1,851 patients from the Scandinavian Sarcoma Group register. / Bauer H., Trovik C., Alvegard T. et al. //Acta Orthop Scand. -2001. -Vol.72 -P. 150-159.

Epidemiology, and End Results registry / D.G. Blazer // Cancer. - 2009. -Vol. 115(13). -P.2971-2979.

41. Bonvalot, S. Limb salvage with isolated perfusion for soft tissue sarcoma: could less TNF-alpha be better? / Bonvalot S., Laplanche A., Lejeune F. et al //Ann Oncol -2005. -Vol.16. -P.1061-1068.

42. Borden, E.C. et al. Soft Tissue Sarcomas of Adults / Borden E.C., Baker L.N., Bell R.S. et al. // Clinical Cancer Research. - 2003. - Vol. 9. - P. 19411956.

43. Bramwell, V.H. Doxorubicin-based chemotherapy for the palliative treatment of adult patients with locally advanced or metastatic soft-tissue sarcoma: a meta-analysis and clinical practice guideline. / Bramwell V.H., Anderson D., Charette M.L.// Sarcoma. - 2000. - Vol. 4(3). - P.103-112.

44. Brennan, M.F. Lessons learned from the study of 10,000 patients with soft tissue sarcoma/ Brennan M.F., Antonescu C.R., Moraco N., Singer S.//Annals of Surgery. -2014, Vol. 260(3). P.416-421

45. Cannon, C.P. Complications of combined modality treatment of primary lower extremity soft-tissue sarcomas / C.P. Cannon // Cancer. - 2006. - Vol. 107(10).-P.2455-2461.

46. Canter, R.J. Interaction of histologic subtype and histologic grade in predicting survival for soft-tissue sarcomas / R.J. Canter // J Am Coll Surg. -2010. - Vol.210(2). — P. 191-198.

47. Choi, H. Soft-tissue sarcoma: MR imaging vs sonography for detection of local recurrence after surgery. / Choi H., Varma D.G., Fornage B.D. et al.//American Journal of Roentgenology. -Vol. 157. -P. 353-358.

48. Coindre, J.M. Predictive value of grade for metastasis development in the main histologic types of adult soft tissue sarcomas: a study of 1240 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group / Coindre J.M. // Cancer. - 2001. - Vol.91(10). - P. 1914-1926.

49. Coindre, J.M. New WHO classification of tumours of soft tissue and bone / Coindre J.M. //Annual Review of Pathology. - 2012. -Vol.32(5) -P. 115116.

50. Cormier, J.N. Cohort Analysis of Patients With Localized, High-Risk, Extremity Soft Tissue Sarcoma Treated at Two Cancer Centers: Chemotherapy-Associated Outcomes / Cormier J.N., Huang X., Xing Y. et al. // Journal of Clinical Oncology - 2004. - Vol 22(22). - P. 4567-4574.

51. Cormier, J.N. Cohort analysis of patients with localized, high-risk, extremity soft tissue sarcoma treated at two cancer centers: chemotherapy-associated outcomes. / Cormier J.N., Huang X., Xing Y. et al.//J ClinOncol. -2004. -Vol.22(22). -P.4567-4574.

52. Das, D.K. Fine-needle aspiration (FNA) cytology diagnosis of small round cell tumors: value and limitations. / D.K. Das // Indian J Pathol Microbiol. -

2004. Vol. 47(3) -P.309-318.

53. Davicioni, E. Diagnostic and prognostic sarcoma signatures./ Davicioni E., Wai D.H., Anderson M.J. //Mol Diagn Ther. -2008. -Vol. 12(6) -P.359-374.

54. Davicioni, E. Diagnostic sarcoma. Mol Diagn Ther. 2008 -Vol.l2(6):374-376.

55. Davidge, K.M. Function and health status outcomes following soft tissue reconstruction for limb preservation in extremity soft tissue sarcoma / K.M. Davidge// Ann Surg Oncol. - 2010. - Vol. 17(4). - P. 1052-1062.

56. Davis, A.M. Late radiation morbidity following randomization to preoperative versus postoperative radiotherapy in extremity soft tissue sarcoma / Davis A.M., O'Sullivan B., Turcotte R. et al. // Radiother Oncol. -

2005. - Vol.75(l). - P.48-53.

57. DeLaney, T. Neoadjuvant chemotherapy and radiotherapy for large extremity soft-tissue sarcomas/ DeLaney T., Spiro I. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2003. - Vol.56(4). - P.915-916.

58. Deo, S.V. A review of controversies in the management of soft tissue sarcomas. / Deo S.V, Manjunath N.M, Shukla N.K.//Indian J Surg. -2012. -Vol.74(3) -P.228-233.

59. DeVita, V.T. Jr. Cancer: Principles and Practice of Oncology. / DeVita V.T. Jr, Hellman S., Rosenberg S.A -6th ed. Philadelphia. - P.A: Lippincott Williams & Wilkins. -2001. -P. 1841-1891.

60. Deyrup, A.T. Grading of soft tissue sarcomas: the challenge of providing precise information in an imprecise world/ Deyrup A.T., Weiss S.W. // Histopathology. 2006. - Vol.48(l). - P.42-50.

61. Dickinson, I.C. Surgical margin and its influence on survival in soft tissue sarcoma. / Dickinson I.C., Whitwell D.J., Battistuta D. et al. //ANZ J Surg. -

2006. -Vol.76. -P. 104-109.

62. Domanski, H. Fine-needle aspiration cytology of soft tissue lesions: diagnostic challenges. / H. Domanski //Diagn. Cytopathol. -2007. -Vol. 35(12)-P.768-773.

63. Eilber, F.C. Prognostic Factors for Survival in Patients With Locally

Recurrent Extremity Soft Tissue Sarcomas / Eilber F.C, Brennan M.F. // Annals of Surgical Oncology. - 2005. - Vol.12. - P.228-236.

64. Eilber, F.C. High-grade extremity soft tissue sarcomas. Factors predictive of local recurrence and its effect on morbidity. / Eilber F.C., Rosen G., Nelson S.D. et al. //Ann Surg. -2003. -Vol.2 -P.218-226.

Vol. 19(13). -P.3203-3209.

66. Eilber, F.C. High-grade extremity soft tissue sarcomas. Factors predictive of local recurrence and its effect on morbidity. / Eilber F.C., Rosen G., Nelson S.D. et al. //Ann Surg. -2003. -Vol.2. -P.218-226.

67. Engellau, J. Improved prognostication in soft tissue sarcoma: independent information from vascular invasion, necrosis, growth pattern, and immunostaining using whole-tumor sections and tissue microarrays. / Engellau J, Bendahl P.O, Persson A. //Hum Pathol. -2005 -Vol.36 -P.994-1002.

68. Enneking, W.F. The effect of the anatomic setting on the results of surgical procedures for soft parts sarcoma of the thigh./ Enneking W.F, Spanier S.S, Malawer M.M.//Cancer -1981. Vol.47 -P. 1005-1022.

69. Estourgie, S.H. Metastatic patterns of extremity myxoidliposarcoma and their outcome. / Estourgie S.H., Nielsen G.P., Ott M.J. //J SurgOncol. -2002. -vol.80(2) -P.89-93.

70. Ferguson, P.C. Bone invasion in extremity soft-tissue sarcoma. Impact on disease outcomes. / Ferguson P.C, Griffin A.M, O'Sullivan B. et al.//Cancer -2006. Vol.106. -P.2692-2700.

71. Fernebro, J. Focus on the tumour periphery in MRI evaluation of soft tissue sarcoma: infiltrative growth signifies poor prognosis./ Fernebro J., Wiklund M., Jonsson K. et al. //Sarcoma -2006. Vol.21 -P. 1-5.

72. Fiore, M. Prognostic effect of re-excision in adult soft tissue sarcoma of the extremity./ Fiore M, Casali P.G, Miceli R. et al.//Ann Surg Oncol. -2006. Vol. 13(1) -P. 110-117

73. Flaker, D.L. Regional therapy of cancer / Flaker D.L. // Surgery: Basic science and clinical evidence. - 2008. - P.2151-2175.

74. Fletcher, C.D.M. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. / Flaker D.L. //World Health Organization: classification of tumours. -IARC Press, Lyon 2002. -Vol 5. -448 p.

75. Frustaci, B.S. Adjuvant Chemotherapy for Adult Soft Tissue Sarcomas of the Extremities and Girdles: Results of the Italian Randomized Cooperative Trial / Frustaci B.S.// Journal of Clinical Oncology. - 2001. - Vol.19.-P. 1238-1247.

76. Gerrand, C.H. The influence of anatomic location on outcome in patients with soft tissue sarcoma of the extremity./ Gerrand C.H., Bell R.S., Wunder J.S. et al.// Cancer. -2003. -Vol.97. -P.485-492.

77. Gerrand, C.H. Classification of positive margins after resection of soft-tissue sarcoma of the limb predicts the risk of local recurrence./ Gerrand C.H., Bell R.S., Wunder J.S. et al.//JBone Joint Surg. -2001. -Vol.83 -P.l 149-1155.

79.

80

81

82,

83

84

85

86

87

88

89

90,

91

92

Gerrand, C.H. The influence of anatomic location on outcome in patients with soft tissue sarcoma of the extremity. / Gerrand C.H., Bell R.S., Wunder J.S. et al.//Cancer. -2003. -Vol.97(2). -P.485-492.

Ghert, M.A. The surgical and functional outcome of limb-salvage surgery with vascular reconstruction for soft tissue sarcoma of the extremity / Ghert M.A. // Ann Surg Oncol. - 2005. - Vol. 12(12). - P. 1102-1110.

Gibson, T.N. Cancer in adolescents and young adults, Kingston and St Andrew, Jamaica, 1988-2007. / Gibson T.N. //West Indian Med J. -2013. Vol.2(l). -P.21-27.

Gortzak, Y. Prediction of pathologic fracture risk of the femur after combined modality treatment of soft tissue sarcoma of the thigh / Y. Gortzak //Cancer. -2010. -Vol.116(6). -P.1553-1559.

Grainger, M.F. Wound complications following resection of adductor compartment tumours. / Grainger M.F., Grimer R.J., Carter S.R. //Sarcoma. -2001. Vol.5(4). -P.203-207.

Grimer, R. Size matters for sarcomas. / R. Grimer //Ann R Coll Surg Engl. -2006. -Vol.88. -P.519-524.

Gronchi, A. Status of surgical margins and prognosis in adult soft tissue sarcomas of the extremities: a series of patients treated at a single institution./ Gronchi A., Casali P.G., Mariani L. et al //J Clin. Oncol. -2005. Vol.23. P.96-104.

Gronchi, A. Extremity soft tissue sarcoma in a series of patients treated at a single institution: local control directly impacts survival / Gronchi A.// Ann Surg. - 2010. - Vol.251(3). - P.506-511.

Gronchi, A. Extremity soft tissue sarcoma: adding to the prognostic meaning of local failure/ Gronchi A. // Ann Surg Oncol. - 2007. - Vol. 14(5). -P.1583-1590.

Henshaw, R.M. Survival After Induction Chemotherapy and Surgical Resection for High-Grade Soft Tissue Sarcoma. Is Radiation Necessary? / Henshaw R.M. // Annals of Surgical Oncology. -2008.-Vol.8.-P.484-495.

Hoeber, I. Accuracy of biopsy techniques for limb and limb girdle soft tissue tumors /1. Hoeber // Ann Surg Oncol. - 2001. - Vol.8(l). - P.80-87.

Hoshi, M. Clinical problems after initial unplanned resection of sarcoma. / Hoshi M., Ieguchi M., Takami M. et al.//Jpn J ClinOncol. -2008. -Vol.38(10) -P.701-709.

Huang, S.Y. Combined prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in an extensive congenital fibrosarcoma: a case report and review of the literature. / Huang S.Y., Wang C.W., Wang C.J. et al.//Fetal Diagn Ther. -2005. Vol.20(4). -P.266-271.

93. Italiano, A. Neo/adjuvant chemotherapy does not improve outcome in resected primary synovial sarcoma: a study of the French Sarcoma Group / Italiano A., Penel N., Robin Y.M. et al. // Annals of Oncology - 2009. -Vol.20(3). - P.425-430.

94. Jakob, J. Preoperative intensity-modulated radiotherapy combined with temozolomide for locally advanced soft-tissue sarcoma / Jakob J. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2009. - Vol.75(3). - P.810-816.

95. Jemal, A, Cancer statistics, 2007. / A. Jemal //CA Cancer J Clin. -2007. Vol.57.-P.43-66.

96. Jemal, A, Cancer statistics, 2004./ A. Jemal //CA Cancer J Clin. -2004. Vol.54(1) -P.8-29.

97. Johnson, G.R. Role of positron emission tomography with fluorine- 18-deoxyglucose in the detection of local recurrent and distant metastatic sarcoma. / Johnson G.R, Zhuang H., Khan J. et al. //Clin Nucl Med. -2003. Vol.28 -P.815-820.

98. Kamada, T. Efficacy and safety of carbon ion radiotherapy in bone and soft tissue sarcomas. / Kamada T., Tsujii H., Tsuji H. et al //J Clin Onco. -2002. -Vol.20. -P.4466—4471.

99. Kaste, S.C. Magnetic resonance imaging after incomplete resection of soft tissue sarcoma./ Kaste S.C., Hill A., Conley L. et al. //Clin Orthop. -2002. -Vol.397.-P.204-211.

100. Kawaguchi, N. The concept of curative margin in surgery for bone and soft tissue sarcoma./ Kawaguchi N., Ahmed A.R., Matsumoto S. //Clin.Orthop. -2004. -Vol.419. -P.165-172.

101. Kepka, L. Results of radiation therapy for unresected soft-tissue sarcomas / L. Kepka // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2005. - Vol.63(3). P.852-859.

102. Khanfir, K. Does adjuvant radiation therapy increase loco-regional control after optimal resection of soft-tissue sarcoma of the extremities?/ Khanfir K., Alzieu L., Terrier P. et al.//Eur. J. Cancer. -2003. -Vol.39. -P.1872-1880.

103. Knapp, E.L Diagnostic imaging update: soft tissue sarcomas. / Knapp E.L., Kransdorf M.J., Letson G.D. //Cancer Control. -2005. Vol. 12(1). -P.22-26.

104. Koea, J.B. Histopathologic type: an independent prognostic factor in primary soft tissue sarcoma of the extremity? / Koea J.B, Leung D, Lewis J.J et aI.//Ann SurgOncol. -2003. -Vol.10. -P.432-440.

105. Kotilingam, D.E. Staging soft tissue sarcoma: evolution and change. /Kotilingam D.E. //CA Cancer J Clin Oncol. -2006. Vol.56. -P.282-291.

106. Kransdorf, M.J., Murphey M.D. Radiologic evaluation of soft tissue masses: a current perspective / Kransdorf M.J., Murphey M.D. // A.J.R. - 2000. -Vol. 175,№3. - P. 575-587.

108. Lauer, S. Soft tissue sarcomas—new approaches to diagnosis and classification./ Lauer S., Gardner J.M. //Curr. Probl. Cancer. -2013. -Vol.37(2). -P.45-61.

109. Lehnhardt, M. Soft tissue sarcoma of the upper extremities. Analysis of factors relevant for prognosis in 160 patients. / Lehnhardt M., Hirche C., Daigeler A. et al. //Chirurg. -2012. -Vol.83(2). -P. 143-152.

110. LeVay, J. Outcome and prognostic factors in soft tissue sarcoma in the adult. / LeVay J., O'Sullivan B., Catton C. et al //Int. J. Radiat. Onco. Biol. Phys. -1993.-Vol.27. -P.1091-1099.

111. Lewis, J.J. Effect of re-resection in extremity soft tissue sarcoma. / Lewis J.J., Leung D., Espat. et al.//Ann Surg. -2000. -Vol.231. -P.655-663.

112. Lewis, J.J. Synovial sarcoma: a multivariate analysis of prognostic factors in 112 patients with primary localized tumors of the extremity. / Lewis J.J., Antonescu C.R., Leung D.H. et al.//J ClinOncol. -2000. Vol. 18(10). -P.2087-2094.

113. Lin, J. An illustrated tutorial of musculoskeletal sonography: part 4, musculoskeletal masses, sonographical guided interventions / Lin J., Jacobson J.A., Fessel D.P. et al. // A.J.R. - 2000. - Vol. 175, №6. - P. 17111719.

114. Lin, P.P. Periostal margin in soft-tissue sarcoma. / Lin P.P., Pino E.D., Normand A.N. et al. //Cancer. -2007. -Vol.109. -P.598-602.

115. Liu, C.Y. Soft tissue sarcoma of extremities: the prognostic significance of adequate surgical margins in primary operation and reoperation after recurrence. / Liu C.Y., Yen C.C., Chen W.M. et al.//Ann Surg. Oncol. -2010 -Vol. 17(8). -P.2102-2111.

116. Llacer, C. Low-dose intraoperative brachytherapy in soft tissue sarcomas involving neurovascular structure. / Llacer C., Delannes M. Minsat M. et al //Radiother Oncol. -2006. Vol.78. -P. 10-16.

117. Maduekwe, U.N. Role of sentinel lymph node biopsy in the staging of

synovial, epithelioid, and clear cell sarcomas / U.N.Maduekwe // Ann Surg Oncol. -Vol. 16(5). - P.1356-1363.

118. Mankin H.J. THE CLASSIC: The hazards of biopsy in patients with malignant primary bone and soft-tissue tumors. / Mankin H.., Lange T.A., Spanier S.S. //Clin.Orthop.Relat. Res. -2006. -Vol.450. -P.4-10.

119. Manoso, M.W. Outcomes of re-excision after unplanned excisions of soft-tissue sarcomas. / M.W. Manoso //J Surg Oncol. -2005. Vol.91. P. 153-158.

120. Manoso, M.W. Infiltrative MRI pattern and incomplete initial surgery compromise local control of myxofibrosarcoma. / M.W. Manoso //Clin. Orthop. Relat. Res. -2006. Vol. 450. -P.89-94.

121. McKee, M.D. The prognostic significance of margin width for extremity and trunk sarcoma./ McKee M.D., Liu D.F., Brooks J.J. et al.//J Surg. Oncol. -2004-Vol.85.-P.68-76.

122. Meric, F. Radiographic response to neoadjuvant chemotherapy is a predictor of local control and survival in soft tissue sarcomas / Meric F., Hess K.R., Varma D.G. et al. // Cancer. - 2002. - Vol.95(5). - P. 1120-1126.

123. Oertel, S. Intraoperative electron boost radiation followed by moderate doses of external beam radiotherapy in limb-sparing treatment of patients with extremity soft-tissue sarcoma. / Oertel S., Treiber M., Zahlten-Hingurange A., et al //Int J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -2006 Vol.64. -P.1416-1423.

124. O'Sullivan, B. Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trial / B. O'Sullivan // Lancet. - 2002. -Vol.359(9325). - P.2235-2241.

125. O'Sullivan, B. Local recurrence of localized soft tissue sarcoma: a new look at old predictors. / B. O'Sullivan //Cancer, 2012, Vol.118(23), -P.5867-5877

126. Ottaiano, A. Biological Prognostic Factors in Adult Soft Tissue Sarcomas / A. Ottaiano // Anticancer Research. - 2005. - Vol.25(6). - P.4519-4526.

127. Ottaiano, A. Neoadjuvant chemotherapy for intermediate/high-grade soft tissue sarcomas: five-year results with epirubicin and ifosfamide / A. Ottaiano // Anticancer Res. - 2002. - Vol.22(6). - P.3555- 3559.

128. Patrikidou, A. Treating soft tissue sarcomas with adjuvant chemotherapy / Patrikidou A., Domont J., Cioffi A. //Current Treat Options in Oncology. -2011. -Vol.12(1) -P.21-31

129. Pervaiz, N. A systematic meta-analysis of randomized controlled trials of adjuvant chemotherapy for localized resectable soft-tissue sarcoma/ Pervaiz N. //Cancer. -2008. - Vol. 113(3). -P.573-581.

130. Petrioli, R. Adjuvant epirubicin with or without Ifosfamide for adult soft-tissue sarcoma / Petrioli R., Coratti A., Correale P. et al. // Am J Clin Oncol. -Vol.25(5). - P.468-473.

131. Pitcher, M.E. Outcome of treatment for limb and limb girdle sarcomas at the Royal Marsden Hospital. / Pitcher M.E, Ramanathan R.C, Fish S. et al.//Eur. J. Surg. Oncol. -2000. -Vol.26. -P.548-551.

132. Pollack, A. Preoperative vs. postoperative radiotherapy in the treatment of soft tissue sarcomas: a matter of presentation / Pollack A. // Int. J. Radiat. Onco. Biol. Phys. -1998. - Vol.42(3). - P.563-572.

133. Pollock, R.E. Soft Tissue Sarcoma: Setting the Stage / Pollock R.E. // Annals of Surgical Oncology. - 2001. - Vol.8. - P.273-274.

134. Pollock, R.E. The seminal role of Cancer in our understanding of sarcoma / Pollock R.E.// Cancer. - 2008. - Vol.l3(7). - P.1969-1979.

135. Poremba C. Soft tissue sarcomas: the role of histology and molecular pathology for differential diagnosis. / C. Poremba //Verh. Dtsch. Ges. Pathol. -2006. -Vol. 90. -P.59-72.

136. Potter, B.K. Fungating Soft-Tissue Sarcomas / Potter B.K. // The Journal of Bone and Joint Surgery (American). - 2009. - Vol.91. - P.567-574.

137. Ray-Coquard, I. Conformity to clinical practice guidelines, multidisciplinary management and outcome of treatment for soft tissue sarcomas. / Ray-Coquard I., Thiesse P., Ranchére-Vince D. et al. //Ann. Oncol. -2004. -Vol.15.-P.307-315.

138. Santoro, A. Doxorubicin versus CYVADIC versus doxorubicin plus ifosfamide in first-line treatment of advanced soft tissue sarcomas: a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group / Santoro A., Tursz T., Mouridsen H. et al. //J. Clin. Oncol. - 1995. - Vol.l3(7). - P.1537-1545.

139. Schoenfeld, G.S. Adjuvant radiotherapy in the management of soft tissue sarcoma involving distal extremities / Schoenfeld G.S. // J. Clin. Oncol. -

2006. - Vol.29(l). - P.62-65.

140. Scoggins, C.R. Diagnosis and management of soft tissue sarcomas. / Scoggins C.R, Pisters P.W.//Adv. Surg. -2008. - Vol.42. -P.219-228.

141. Shapeero, L.G. Fast magnetic resonance imaging with contrast for soft tissue sarcoma viability. / Shapeero L.G, Vanel D, Verstraete K.L, Bloem J.L. //Clin. Orthop. Relat. Res. -2002. -Vol.397. -P.212-27.

142. Siebenrock, K.A. Unexpected resection of soft-tissue sarcoma. More mutilating surgery, higher local recurrence rates, and obscure prognosis as consequences of improper surgery. / Siebenrock K.A., Hertel R., Ganz R. //Arch. Orthop. Trauma. Surg. -2000. -Vol.120. -P.65-69

143. Siebenrock, K.A. Unexpected resection of soft-tissue sarcoma. More mutilating surgery, higher local recurrence rates, and obscure prognosis as consequences of improper surgery./ Siebenrock K.A., Hertel R., Ganz R.//Arch. Orthop. Trauma. Surg. -2000. -Vol.l20(l-2). -P.65-69.

144. Singh, H.K. Fine needle aspiration biopsy of soft tissue sarcomas: utility and diagnostic challenges / Singh H.K. // Adv. Anat. Pathol. - 2004. - Vol. 1(1). -P.24-37.

145. Skubitz, K.M. Sarcoma / Skubitz K.M., DAdamo D.R. // Mayo Clin. Proc. -

2007. - Vol.82(11). -P. 1409 -1432.

146. Sobin, L.H. Tumours of bone and soft tissues. TNM Classification of malignant tumours. / Sobin L.H., Wittekind C. //Wiley-Liss, New York, -2002. P.454^456

147. Stefanovski, P. Prognostic factors in soft tissue sarcomas: a study of 395 patients. / Stefanovski P., Bidoli E., de Paoli A. //Eur. .J. Surg. Oncol. -2002. -Vol.28.-P.153-164.

148. Stoeckle, E. Quality of surgery in soft tissue sarcoma: a single centre experience with the French Sarcoma Group (FSG) surgical system. / Stoeckle E., Coindre J.M., Kantor G. et al. //Cancer Ther. -2005. -Vol.3. -P.31-39.

149. Stoeckle, E. Evaluating surgery quality in soft tissue sarcoma. Recent Results. / Stoeckle E., Coindre J.M., Kantor G. et al. //Cancer Res. -2009. -Vol.179. -P.229-42.

150. Stoeckle, E. Chirurgie des sarcomes des tissues mous des members et de la paroi du tronc. / Stoeckle E., Coindre J.M., Kantor G. et al. //Oncologie. -2007.-Vol.9.-P. 107-113.

151. Stoeckle, E. Prospective evaluation of quality of surgery in soft tissue sarcoma. / Stoeckle E., Coindre J.M., Kantor G. et al.//Eur. J. Surg. Oncol. -2006. -Vol.32. -P. 1242-1248.

152. Stojadinovic, A. Primary adult soft tissue sarcoma: time-dependent influence of prognostic variables. / Stojadinovic A., Leung D.H., Allen P. //J. Clin. Oncol. -2002. -Vol.20. -P.4344-4352.

153. Stojadinovic, A. Analysis of the prognostic significance of microscopic margin in 2,084 localized primary adult soft tissue sarcomas. / Stojadinovic A., Leung D.H., Allen . //Ann. Surg. -2002. -Vol.235. -P.424^134.

154. Sugiura, H. Surgical procedures and prognostic factors for local recurrence of soft tissue sarcomas./ Sugiura H., Nishida Y., Nakashima H. et al.//J. Orthop. Sci. -2013. -№10 -P. 52-56.

155. Sugiura, H. Additional wide resection of malignant soft tissue tumors. / Sugiura H., Nishida Y., Nakashima H. et al.//Clin. Ortho. Relat. Res. -2002. -Vol.394.-P.201-210.

156. Taieb, S. Soft tissue sarcoma: role of imaging for initial diagnosis and treatment./ Taieb S., Ceugnart L., Gauthier H. et al.//Cancer Radiother. -2006. -Vol. 10.(1-2). -P.22-33.

157. Tateishi, U. Incidence of multiple primary malignancies in a cohort of adult patients with soft tissue sarcoma. / Tateishi U., Hasegawa T., Yamamoto S. et al //Jpn. J. Clin. Oncol. -2005. -Vol.35. -P.444^452.

158. Temple, C.L. Preoperative chemoradiation and flap reconstruction provide high local control and low wound complication rates for patients undergoing limb salvage surgery for upper extremity tumors / Temple C.L. // J. Surg. Oncol. - 2007. - Vol.95(2). - P. 135-141.

159. Ten Heuvel, S.E. Diagnostic accuracy of FISH and RT-PCR in 50 routinely processed synovial sarcomas. / Ten Heuvel S.E., Hoekstra H.J., Suurmeijer A.J.//Appl Immunohistochem Mol Morphol. -2008. -Vol.16. -P.246-50.

160. Toma, S. Concomitant chemo-radiotherapy in the treatment of locally advanced and/or metastatic soft tissue sarcomas: experience of the National Cancer Institute of Genoa / S. Toma // Oncol Rep. - 2003. - Vol. 10(3). -P.641- 647.

161. Trovik, C.S. Surgical margins, local recurrence and metastasis in soft tissue sarcomas: 559 surgically-treated patients. / Trovik C.S., Bauer H.C., Alvegard T.A. et al.//The Scandinavian Sarcoma Group Register. -2000. -Vol.36(6). -P.710-716.

162. van Vliet, M. Soft tissue sarcomas at a glance: clinical, histological, and MR ,i imaging features of malignant extremity soft tissue tumors. / van Vliet M., Kliffen M., Krestin G.P., van Dijke C.F. //EurRadiol. -2009. -Vol. 19(6). -P.1499-1511.

163. VVraa, S. Soft-tissue sarcoma of the thigh: surgical margin influences local recurrence but not survival in 152 patients. / VVraa S., Keller J., Nielsen O.S.//Acta Orthop. Scand. -2001. -Vol. 72. -P.72-77.

164. Weitz, J. Localized extremity soft tissue sarcoma: improved knowledge with unchanged survival over time. / Weitz J., Antonescu C.R., Brennan M.F. //J. Clin. Oncol. -2003. -Vol.21. -P.2719-2725.

165. Weitz, J. Extremity soft tissue sarcoma. / Weitz J. //J. Clin. Oncol. 2003. -Vol. 14 -p.1719-1722.

166. WHO classification of tumors. Pathology and genetics of tumors of soft tissues and bone. - Lyon: IARC Press, 2002. - 274 p.

167. Wong, C.K. Management of extremity soft tissue sarcoma after unplanned incomplete resection: experience of a regional musculoskeletal tumour centre. / Wong C.K., Lam Y.L., So Y.C. //Hong Kong Med. J. -2004. -Vol.10.-P.117-122.

168. Yang, Y.J. Comparison of needle core biopsy and fine- needle aspiration for diagnostic accuracy in musculoskeletal lesions / Yang Y.J., Damron T.A. // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2004. - Vol. 128(7). - P.759-764.

169. Zagars G.K, Bailo M.T, Pisters P.W, Pollock R.E, Patel S.R, Benjamin R.S, Evans H.L. Prognostic factors for patients with localized soft-tissue sarcoma treated with conservation surgery and radiation therapy. An analysis of 1225 patients. J. Clin. Oncol. -2003. -Vol.57(3). -P.739-747.