Эпидемиология и клиническая характеристика рассеянного склероза в г. Иркутске тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Скляренко, Оксана Васильевна

• Скляренко, Оксана Васильевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Скляренко, Оксана Васильевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Об'юр литературы.

1.1. Эпидемиология рассеянного склероза.—.

1.2. Факторы риска рассеянного склероза.,,.,.

1.3. Клиническое течение рассеянного склероза.

ГЛАВА 2. Материалы к методы исследования.

2Л. Методы исследования,.

2,2. Характеристика обследуемых лиц.,.

ГЛАВА 3,Распространенность и внешние факторы риска развития рассеянного склероза.,

3,1 Распространённость рассеянного склероза.

3.2. Социальные и демографические факторы.

3.3. Воздействие физике - химических агентов.

3.4. Влияние экалощческих характеристик районов проживай им.

3.5. Влияние семенного анамнеза.

3.6. Влияние инфекционных заболеваний.,.,.»,.

3.7. Влияние оперативных вмешательств.

3.8. Воздействие травм.,

3.9. Рассеянный склероз и аллергические реакцин.

3.10. Контакты с животными.

3-11. Влияние вредных привычек.

3.12, Воздействие стрессовых ситуаций.

3.13. Влияние особенностей питания.

ГЛАВА 4. Клиническое течение рассеянного склероза и Ирк>тске,.„.,,.„

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиология и клиническая характеристика рассеянного склероза в г. Иркутске»

Актуальность. Рассеянный склероз (PC) - серьёзное неврологическое заболевание, наносящее ущерб как людям, страдающим им, так н их окружению. Болезнь поражает л ни преимущественно мололого трудоспособною возрасти (почти SO % заболевших), приводя к их ранней инвалнлнзацнн н выключению из производительного труда.

По данным ВОЗ среди неврологических заболеваний PC является основной причиной стойкой нетрудоспособности у молодых людей (Boiko A. el al., 1999)

Несмотря на многолетнюю историю изучения, PC остаётся заболеванием с неясной этнологией, непредсказуемостью течения, разнообразием клиники и отсутствием радикальных (зти01р0пных) методов лечения.

В последние годы все большее распространение получает теория мультмфйхторналыюй этнологии PC. в которой для развития патологического процесса у генетически предрасположенных лиц внешним воздействиям отводится роль трнггерного фактора. В качестве внешних факторов могут выступать инфекционные возбудители (вирусы, бактерии, прноны), особенности питания, токсические воздействия, травмы и стрессовые ситуации Сочетание внешних и генетических факторов приводит к развитию воспалительных и иммуннопатологическнх реакций в ЦНС, которые могут как самостоятельно поражать ткань мозга, так и индуцировать развитие аутоиммунных реакций на миелин { Гусев Е.И. и др., 1997; Бойко А.Н„ 1997; Доронин Б.М„ (998; Смирнова Н.Ф. и др., 2001)

На современном этапе развития неврологии весьма актуальна проблема эпидемиологической диагностики PC в конкретных регионах. Изучение особенностей распространения PC в различных природно - климатических зонах, частоты болезни а различных группах населения, клинических проявлений особенностей течения и исходов заболевания в каждом отдельно взятом регионе, роль экзогенных и эндогенных внешне - средойых факторов является основной частью проводимых эпидемиологических исследований (Шмидт Б. В. и др., 1980; Хонлкарнан О, А, и др., 1987)

Неравномерное распределение PC в различных странах и регионах позволило выделить зоны высокого» среднего и низкого рнска заболеваемости, прнчйм в связи с почти повсеместным увеличением распространения PC и 1994 году (Lauer К., 1994) было предложено изменить шкалу зон, выделенных ешё J.F.Kurtzke (1964), определив зону высокого риска - более 50 случаев заболевания на JOOOOO населения, зону среднего риска - or 10 до 50 случаев н низкого рнска - менее 10 случаев. Увеличение показателей распространенности PC обусловлено не только удлинением жизни больных, но и истинным увеличением заболеваемости.

Болезнь поражает преимущественно европейцев, хотя в последние десятилетня отмечается увеличение случаев PC среди коренных жителей Азии, Африки (Токтомуиюв Ч.Т., 1981; Алаев Б. А., 1985, 1986).

Необходимость дальнейшего изучения клинических аспектов PC объясняется тем, что до настоящего времени не установлено определенных клинических и лабораторных показателей, патогномоничиых для этого заболевания ( Шмидт Е.В., Хондкариан 0,А,, Занял шнин ЯА^ 1980; Завал ншин И,А,, 3982)

Следует отметить, что независимо от того, имеет ли место реальное биологическое возрастание заболеваемости PC или нет, на практике большинство неврологических отделений имеют дело с возрастанием количества пациентов, обращающихся за консультацией и лечением. Это сопровождается увеличением нагрузки на систему здравоохранения и общество в целом, а именно увеличением затрат на современное лечение и уход за хроническими больными. В настоящее время нет указаний на то, что частота заболевания снизится, в связи с чем PC в будущем может сделать серьезный вызов кашей системе охраны здоровья.

Исследования PC в Сибири широко представлены на материалах Новосибирской, Томской областях. Алтайского края. Однако на территории Восточной Сибири систематические исследования PC не ироводнлись-Восполненяе этого пробела представляет несомненный интерес для создания объективной картины распространения PC, изучения влияния зкзо- и эндогенных факторов на заболеваемость и выявление региональных особенностей клиники PC,

Цг,1ь исследования? изучить раелрострам^шость» факторы риска развития и клиническое течение PC в популяции Иркутска. Основные задачи исследования;

1. Определить распросгран5нность PC в Иркутске за период с 1995г. по 2002 г.

2. Оценить значимость влияния ряда внешних факторов на риск развития рассеянного склероза в изучаемой популяции.

3. Изучить особенности клинического течения рассеянного склероза в Иркутске в зависимости от иола и возраста пациентов, характера дебюта, типа течения и степени тяжести заболевания.

4. Установить основные пр01иостическне критерии течения рассеянного склероза в Иркутске.

Ннучная но июня. Впервые в Иркутске получены данные о распространенности PC, частоте и значимости факторов рьсска PC в соответствии с международными методологическими и классификационными критериями. Выявлены региональные возрастные и Потовые особенности эпидемиологии и клинического течения PC. Разработаны прогностические критерии течения PC в изучаемой популяции на основании анализа таких характеристик, как пол, возраст начала заболевания, симптомы дебюта, длительность первой ремиссии.

Практическая, irra-iNVOcn, работы. Данные о значительном увеличении показателей распространённости PC в Иркутске в последние 20 лет диктуют необходимость принятия мер по профилактике развития PC на основе учёта экзогенных факторов риска. Изученные клинические особенности PC в зависимости от формы и типа течения заболевания могут быть использованы для оценки течения и прогноза PC, выбора тактики ведения больных и определения комплекса реабилитационных мероприятий, Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации " Распространённость, факторы риска и клинические особенности рассеянного склероза в Иркутске"

Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах неврологии и нейрохирургии Иркутского ГИУВа н нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета.

Результаты исследования внедрены в работу городских поликлиник №Г, Ns2 и №9 Иркутска. Положения, выносимые на «яшнтл :

1. Иркутск относится к зоне среднего риска по распространенности рассеянного склероза. Распространённость PC за период с 1995г. по 2002г составила 24,7 на 100000 населения

2, Преобладание в диете мясных продуктов, приготовление пиши на животном масле,употребление некипячёной воды в возрасте старше 7 лет. копчений, контакт с органическими растворителями в возрасте старше 7 лет, а также светлый цвет волос и кариес в возрасте старше 7 лет и скарлатина и анамнезе являются прогностически значимыми факторами риска развития PC.

3. Прогноз клинического течения рассеянного склероза в первую очередь определяется возрастом начала заболевания (до 20 лет нли старше), характером ведущих неврологических симптомов его дебюта и длительностью первой ремиссии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно - практической конференции "Оценка рнска для здоровья от неблагоприятных фактором окружающей среды: опыт, проблемы н пути их решения" ( Ангарск, 2002); межрегиональной научно -практической конференции молодых уч4ных Снбнри "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины1' ( Иркутск, 2003); научно - практической конференции "Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии", (Иркутск. 2003), Всероссийской конференции "Молодые учёные - медицине" (Самара, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Объём н структура диссертации- Диссертация изложена на 144 странице (текстовая часть - на 113 страницах) и состоит из введения. 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 58 таблицами н 7 рисунками, включает 3 приложения. Указатель литературы содержит 75 работ отечественных авторов и 64 работы зарубежных авторов

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Скляренко, Оксана Васильевна

выводы

I. Распространённость рассеянного склероза в Иркутске составляет 26,5 на ] 00000 населения, что соответствует показателям зон среднего риска по распространённости данной патологии,

2. Распространённость рассеянною склероза у женщин в 1,85 раза больше, чем у мужчин (соответственно 33,5 и 18,1 чел. на 100000 населения соответствующего пола), Преобладающими являются переброспннальная форма заболевания (68,8%) и ремнггирующнй тнп течения рассеянного склероза (64,1%)

3. Прогностически значимыми факторами риска развития рассеянного склероза являются преобладание в диете мясных продуктов, приготовление пиши на животном масле, употребление копчений, употребление некипячёной воды и наличие кариеса в возрасте старше 7 лет, контакт с органическими растворителями в возрасте старше 7лет, скарлатина в анамнезе. Имеется более высокая предрасположенность к PC людей со светлым цветом волос,

4. Относительно благоприятному клиническому течению рассеянного склероза а значительной степени способствуют женский пол, возраст начала заболевания до 20 лет, зрительные н двигательные нарушения в дебюте заболевания и длительная первая ремиссия (более трёх лет),

5. Прогностическими критериями неблагоприятного клинического течения рассеянного склероза являются мужской пол, возраст начала заболевания 20 лет н старше, полнснмптомный дебют заболевания или его начало с поражения черепно - мозговых нервов, за исключением зрительных, а также короткая первая ремиссия (менее I года). Значительный рост распространенности PC в Иркутске требует дальнейшего совершенствования медицинской и социальной помощи этим больным в регионе.

2. Методика выявлении внешних факторов риска должна быть включена в комплексное обследование больных с подозрением на аутоиммунный процесс Наличие и сочетание ряда факторов риска делает вероятным разв1ггне аутоиммунного заболевания, в частности, PC,

3. Наличие в анамнезе больных PC преобладания в диете мясных продуктов, приготовления пищи на животном масле, частого употребления копчений, кариеса в возрасте старше 7 лет, а также полиснмптомное начало заболевания или его дебют с поражения черегшо - мозговых нервов, кроме зрительных, мужской пол заболевших свидетельствуют о возможности неблагоприятного клинического течения PC, что необходимо учитывать при определении тактики лечения и оценке трудоспособности таких больных.

4. Профилактику обострений PC необходимо проводить с учётом характера выявленных факторов риска.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рассеянный склероз - серьезное неврологическое заболевание, наносящее ущерб как страдающим им людям, так и нх окружению.

Создастся впечатление, что существует сложная и действенная совокупность неизвестных механизмов, определяющая инициацию, проявления и течение PC ( Riise Т., 1997) Один из наиболее интригующих аспектов болезнн - кажущееся странным ее распространение во времени и в географическом пространстве.

Так как этиология PC до енх пор представляется достаточно неясной, есть надежда, что изучение вариабельности распространения болезнн может выявить неизвестные причины её развития, а полученные в последние десятилетия экспериментальные, клинические и диагностические данные позволят улучшить диагностику заболевания, лучше понять природу PC и предложить рациональные подходы к терапии и профилактике этого тяжелого заболевания.

П последние годы отмечен 'значительный прогресс в методологии эпидемиологических исследований. Улучшение исследований, особенно по методу' случай - контроль, позволяет уточнить роль внешних факторов в этнологии PC

На возникновение заболевания оказывают влияние многочисленные факторы. Остается неизвестным, какие из этиологически значимых для PC факторов или нх сочетаний являются основными в формировании своеобразия клинической картины заболевания.

По данным эпидемиологических исследований, проводимых в Иркутске в 80-х годах прошлого аека распространение PC достшило 14 случаев на 100000 населения. По результатам нашею исследования распространённость PC в Иркутске составила 36,5 на 100000 населения, что позволяет отнести Иркутск к зоне среднего риска по возникновению данной патологии. Это увеличение может быть связано как с истинным увеличением заболеваемости, так и улучшением качества диагностики. Близкие показатели распространенности PC имелись в Новосибирской, Томской областях (Фомин Г А. н лр-, 1985; Кариаух В.Н., 1987; Малкова Н А., 1998).

Среди наиболее убедительных свидетельств внешних воздействий при PC выделяют наличие разного риска развития заболевания у лиц одинаковой национальности, но проживающих в разных местностях, изменение риска возникновения PC при переезде из зоны низкого риска в зону высокого риска и наоборот. Повышение уровней заболеваемости наблюдается и областях с развитой промышленностью н загрязнением окружающей среды,

При анализе мест рождения родителей и респондентов в нашем исследовании не выяапено статистически значимых различий.

По нашим данным, среди больных PC достоверно реже, чем в контрольной группе, встречались люди с тёмным цветом волос (брюнеты)-14,1% и 32,8% соответственно (р<0,05), что указывает на более высокую генетическую предрасположенность к PC у лиц со светлым цветом волос.

Изучение семейного анамнеза не выявило статистически значимых различий в частоте заболеваний сердечно - сосудистой, дыхательной , нервной систем, болезней желудочно - кишечного тракта, обмена веществ, аллергических реакций и др. Частота семейных случаев в исследуемой популяции составила 3,12%.

Было установлено, что больные PC достоверно чаше (р<0,05) имели контакт с органическими растворителями, эта зависимость наблюдалась независимо от возраста, но достигала наиболее достоверных отличий (р<0,001) в возрастном периоде старше 15-ти лет. Токсические теории происхождения PC были высказаны ещё Опненгенмом в 1896г., выявившим повышение заболеваемости PC у лиц определённых профессий. Указанные выше данные могут свидетельствовать о наличии индивидуальной чувствительности к токсическим факторам, которая может быть обусловлена генетическими особенностями, В этих случаях экзотоксины могут влиять на иммуиорегуляцню иди оказывать повреждающее действие на миелин и нарушать целостность гемато -энисфалического барьера.

При анализе влияния инфекционных заболеваний оказалось, что больные PC достоверно чаше( р<0,05) болели кариесом в возрасте старше 7 лет, , среди детских инфекций у больных PC достоверно чаще (р<0,01) встречалась скарлатина. Связь риска развития PC с инфекционными заболеваниями может быть обусловлена как непосредственным поражением вирусными или бактериальными клетками нервной ткани, так и повреждающим действием на нервную ткань антител к инфекционным агентам (Гусев Е.И. и др. 1997).

Нами проанализировано влияние преобладания в рационе определённых продуктов (мяса, растительной пищи, рыбы, молочных продуктов, домашнего мяса) на возникновение PC. Выявлено, что при PC в диете высоко достоверно преобладало мясное питание (р<О,01),при этом преобладание было достоверно в возрасте до 15-ти лет (р<0,05). В отношении растительного, смешанного питания, более частого употребления рыбы таких отличий получено не было, хотя у контролей несколько чаше встречалось смешанное питание. Больные PC также несколько чаще употребляли молочные продукты в возрасте до 15 лет. Кроме того отмечено, что пациенты с PC по сравнению с контрольной группой достоверно чаще использовали для приготовления пиши животное масло (р<0,05). Особенно отчетливо это проявилось в возрасте старше ] 5-ти лет. Нами проанализирована связь между частотой употребления копчении и возникновением и течением PC. Отмечено, что больные PC чаше употребляли в пищу копчёное мясо (р<0,05) . Также оказалось, что в возрасте до 15 лет больные PC реже употребляли продукты переработки кофе (р<0,01), Механизмы участия животных жиров и протеинов в повышении риска развития PC могут быть различными. Большое значение может иметь соотношение насыщенных и полнненасыщенных жирных кислот а питании. Избыток насыщенных жирных кислот неблагоприятно влияет ни мнкроинркуляцню, усиливая агрегацию и адгезию клеток к сосудистой стенке, сто может приводить к повышению проницаемости гемато - энцефалического барьера (Bates D., 1989).

Исследование питьевой воды, употребляемой больными PC показало статистически достоверное (р< 0,05) преобладание некипячёной воды (70,3% у больных PC и 48,4% в группе контроля), т.е. некипячёная вода может явиться дополнительным хроническим иммуностимулирующим фактором, который, как и мясное питание, может способствовать развитию аутоиммунных заболеваний у предрасположенных лиц,

Многими авторами замечено, что по определённым признакам уже в начале болезни можно с вероятностью прогнозировать дальнейшее течение болезнн (Ходос Х.Г., Кожова И.К 1980; Карлов В.А. 1983; Cazullo С. et al. 1978; Wikstrom J. et a!., 1980), Нами в качестве этих признаков анализировались иол, возраст начала заболевания, симптомы дебюта, длительность первой ремиссии.

В исследуемой популяции женщины болели в 2 раза чаще мужчин, но у них выявлялась тенденция к более мягкому течению заболевания, Так, ремиттирующее течение имелось у 29(65,9%) женщин н у 12 (60,0%) мужчин, вторично - прогредиентное течение - у 14(3!,8%) женщин и у 4 (20%) мужчин, тогда как неблагоприятное первично - прогредиентное течение наблюдалось у 4 (20,0%) мужчин и у 1(2,3%) женщины.

Наиболее поражаемым у женщин оказался возраст от 15 до 20 лет (средний возраст дебюта заболевания - 17.8 ± 0,39 года), у мужчин - от 22лет до 31 года ( средний возраст дебюта PC - 27,2± 0,94 года),

Дня женщин наиболее характерным оказался дебют заболевания с двигательных нарушений и нарушений со стороны зрительных нервов (по 22,7% соответственно), у мужчин наиболее часто заболевание дебютировало сочетанием симптомов ( 30% случаев).

И у женщин, и у мужчин отмечалась одинаковая скорость прогресснрования заболевания (СП- 0,5 ± 0,08 баллов\год) при меньшей степени тяжести по шкале ли валил танин у женщин и мужчин <4,1 ± 0,3 и 4.8± 0,6 баллов соответствен но),

Зависимость течения PC от возраста начала заболевания анализировалась нами в тр£х группах больных: до 20 лет, от 20 до 40 лет, 40 лет и старше. Наиболее благоприятным оказалось течение заболевании в первой группе, где преобладающим было ремитирующее течение (70,4% случаев) с наибольшей длительностью заболевания (15,5± 2,6 лет) и наименьшей степенью тяжести по шкале инвалнднзаини (4,0 !± 0,4 балла).

Во второй и третьей возрастных группах определялись большая доля вторично - прогрелиеитного (28,6% и 50% соответственно) н первично -прогрелнентного течения (11,4% и 50% соответственно), а также высокая степень тяжести (4,5± 0,3 и 5,6 ± 2,6 баллов соответственно). Скорость прогрссснрования заболевания в первой и второй Труппах была одинакова ( 0,5 ± 0,1 б\год), в третьей группе - 0,4 ±0,6 б\год.

В возрасте старше 40 лет заболело только 2 человека. Среди заболевших не заретстрнролано ни одного случая заболевания с дебютом в возрасте старше 50 лет.

Эти данные свидетельствуют, что с увеличением возраста начала заболевания происходит утяжеление его течения, а именно увеличение доли вторично - прогреднентного и первично - прогреднентногх» течений при соответствующем уменьшении количества наблюдений с ремитгнрующнм типом течения.

Нами определены особенности клинического течения PC в зависимости от ведущих симптомов его дебюта. При дебюте заболевания со зрительных нлн двигательных нарушений с одинаковой частотой (15,6%) выявлялось ремнттирующее течение PC. Заболевание в этом случае начиналось а среднем в 20.8 ±2,2 года и в 32,1± 2,2 года соответственно. При этом, длительная первая ремиссия (более 3 лет) наблюдалась у 14,3% респондентов, тяжесть заболевания составила 3,2 ± 0,5 баллов при СП 0,5± 0,2 б\ год

Самыми неблагоприятными а прогностическом отношении оказались начало заболевания с поражения череп но — мозговых нервов и полиснмптомный дебют PC. В этих случаях преобладало вторично - прогреднентнос течение (60,0% и 42,8% случаев соответственно), а при полисимптомном дебюте наиболее часто по сравнению с другими вариантами начала заболевания встречалось самое неблагоприятное - первично - прогреднентнос течение (в 2!,4% случаев). При полисимптомном начале отмечено значительное преобладание короткой первой ремиссии (менее 1 года) - в 64.3% случаев, самые высокие тяжесть заболевания по шкале EDSS - 5,9± 0,5 балла н скорость прогресс ирования • 0,4± 0,1 б\год. При дебюте заболевания с поражения черепно - мозговых нервов также отмечен высокий уровень инвалиднзации -5,2± 0,7 балла при относительно невысокой скорости прогрессировання -03*0,1 б\год.

Начало заболевания с коордннаторных нарушений не имело большого прогностического значения ( оно встречалось у 12,5% больных, EDSS - 4,1 ±0.7балла, СП- 0,6 ±0,1 б\год). Особенностью дебюта заболевания с коордннаторных нарушений явилась достаточно частая длительная первая ремиссия (более 3 лет), встречавшаяся у 37,5% больных.

Анализ особенностей течения заболевания в зависимости от сроков первой ремиссии показал, что при длительной первой ремиссии ремитирующее течение встречалось в 66,6 % случаев, вторично - пр01"реднснтн0с - в 33,3%, первично - прогредиентного течения не встречалось, степень ннвалиднзапни была 4,5 ±0,6 балла, СП - 0,3 * 0,06 б\год. У больных с короткой первой ремиссией ремитирующее, вторично - прогреднентнос и первично -прогреднеитное течение встречались в 48,1% случаев, 33,4 % случаев и в 18,5% случаев. Степень инвалиднзации была 4,96 ±0,4 балла, СП - 0,6 ±0,12 б\год.

Таким образом прогностически относительно благоприятными факторами, влияющими на клиническое течение PC, оказались зрительный и а меньшей

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Скляренко, Оксана Васильевна, 2004 год

1. Алаев Б.А, О дсмиелиннзнрующих заболеваниях в южных областях Узбекистана / Б.А. Алаев, М.Х. Самнбаев, К.Г. У майский И Жури, неврогглтол. и психиатр. 1983, - №2. - С- \ 89 - 193.

2. Алаев Б.А. Клиническая картина и течение рассеянного склероза у жителей юго-западных областей Узбекистана /Б,А.Алаев, К,Г. Уманский, М,Х. Самнбаев // Жури, невропатол. и психиатр. 1985. - №2. - С. 210 - 213.

3. Алам даров М.И. Клин и ко — эпидемиологический анализ заболеваемости рассеянным склерозом в Астраханской области / И.И, Алам даров I/ Тезисы докладов V Всероссийского съезда невропатологов и психиатров. Иркутск, 1985. -Т.1.-С.7-9.

4. Анашкин В.А. Распространение и некоторые клниико биохимические исследования рассеянного склероза в Ростовской области: Анторсф. дне канд, мед. наук: 14.00.I3V Киев. 1980.- 18с.

5. Бойко А.Н. Внешние и наследственные факторы риска и их роль в этиологии, нммунопатогенезе и клинике рассеянного склероза: Дне. . докт. мел. наук: !4.00.I3\ М, 1997, -241с.

6. Борисова Н А. Экологические ситуации и демиелнннзнрующне заболевания /

7. Н.А. Борисова. В.П. Качемаев //Материалы пленума правления Российского общества неврологов, Иркутск, 1992. - С. 37 - 38.

8. Боровиков В. STATIST! К А искусство анализа данных на компьютере Для профессионалов / В. Боровиков// СПб.: Питер, 2001. 656с.

9. П.П. Висоцкас // Наука и техника. -1970. С. 56 - 70.

10. Висоцкас П.П. Сравнительная характеристика эпидемиологических данных о рассеянном склерозе в Литовской ССР / П.П. Висоцкас // Эпидемиологические исследования в неврологи» и псих натрии. М., 1982. -Т. П.-С. 38-40.

11. Герасимова М.Н. Роль фосфоннознтндного обмена в патогенезе рассеянного склероза /М. Н. Герасимова, ТЛ. Меньшикова // Неврологический вестник. 1998. - № 3-4, -С.28 - 29.

12. Гланц С, Мелнко биологическая статистика /С. Гланц - М,, 1999. -459с.

13. Гусев Е.И. Рассеянный склероз: от новых знаний к новым методам лечения / Е.И. Гусев, А.Н. Бойко// Российский медицинский журнал. -2001.-Jfcl.-C.4-10.

14. Гусев Е.И. Рассеянный склероз/ Е.И. Гусев, Т J1. Деми на, Л .Н. Бой ко. -М„ 1997. -463с.

15. Гусев Е,И. Методологические аспекты изучения эпидемиологии рассеянного склероза / Е.И, Гусев, Т.Л. Демина, А.Н. Бойко, Н.Ю. Кулагина //Материалы VU Всероссийского съезда неврологов 10-12 октября 1995г. Нижний Новгород, 1995. - С. 101.

16. Гусев Е.И. Клннико нммунохнмнческая характеристика ремитирующего течения рассеянного склероза / Е.И. Гусев, И.А, Беляева, В.П. Чехонин. А Н. Бойко //Вестник РАМН. - 1999. - №7. - С. 40-45.

17. Гусев Е.И- Эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза в России / Е.И. Гусев, И.А. Завалншнн, А.Н. Бойко и дрУ/ Журн, кевропатол, и психиатр, 2002, - Спец, вып. - С.3-6.

18. Домаев ЮА. К проблеме PC а Забайкалье / Ю-А. Домаев, В.М. Пархоменко, И.Ю. Домаев и др. // Рассеянный склероз (эпидемиология, новые методы диагностики). Новосибирск. J 985. - С ,14 - 16.

19. Ефименко В.Н. Алгоритм диагностики рассеянного склероза /ВН, Ефименко// Международный медицинский журнал. 1998. - №4. - С. 4446.

20. Завзлншни И.А. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики / И.А, Завалншин, В.И, Головкин // М., 2000, 639с.

21. Завал ншнн И.А. Патогенез и лечение рассеянного склероза (состояние проблемы на 2000г.) / И А. Завалншин, Т.Д. Жучснко, А. В. Переседова If Вестник РАМН. -№7. -2001.-С. 42-45,

22. Завалншин И.А. Прогреднентное течение рассеянного склероза / И.А. Завалншин, М.Н. Захарова, А.В, Переседова и др. //Жури, невропатол и психиатр. -2002. Спец. вып. -С.26-31.

23. Завалншин И-А. Рассеянный склероз: современные аспекты этиологии и патогенеза I И.А. Завалншин, М.Н. Захарова I/ Журн. невропатол. н психиатр-2003. Спец. вып. -С. 10- 16.

24. Зинчснко АЛТ Рассеянный склероз н энцефаломиелит / А-П. Зинченко // Л., 1973, -295е,

25. Зинчеико А,П. К эпидемиологии рассеянного склероза и энцефаломиелита

26. А.Л. Зннчснко, Н-В. Пншель, Г.А. Головко и дрЛ Эпидемиологические исследования в неврологии и психиатрии М,, 1982. - "Г, 1. - С, 103 - 104.

27. Иерусалимский А.П, Эпидемиология рассеянного склероза в Восточных регионах СССР /А.П. Иерусалимский, Б.М.Доронин , НА Грибачёва и др Л Тезисы докладов VIII Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М„ 1988. - ТЗ. - С- 524 - 526,

28. Макаров, А.Н. Селезнйв н др. Н Жури, невроиатол. н психиатр. 1983. -№2 - С. 185-189.

29. Карнаух В.Н. Распространение рассеянного склероза и содержание некоторых микроэлементов в почвах Амурской области / В.Н. Карнаух, А-И. Ладен II Микроэлементы в биологи и. М., 1986. -T.L-C 107- 109.

30. Кузьмин И.К. Клнннко эпидемиологические данные о рассеянном склерозе в Чувашской ССР / ПК. Кузьмин, ГЛ. Егорова И Материалы пленума правления Российского общества неврологов. - Иркутск, 1992. С 138-139.

31. Кожова И И. К вопросу о демиелнннзнрующнх заболеваниях в Иркутской области /И.И. Кожова, В,В, Берденннкова, В.В. Бардымов, О.И. Юрьева И

32. Материалы пленума правления Российского общества неврологов.-Иркутек, 1992.-С. 119-121.

33. Леонович А,Л. Клинические особенности рассеянного склером о связи с серологическими и аллергическими реакциями: Дне. .докт. мед. наук: 14 00.13/ Минск, 1961- 190с.

34. Марков Д.А- Рассеянный склероз/Д.А. Марков, АЛ. Леонович, М., Медицина. 1976. -296с.

35. Матвеева Т.В. Методологический подход к изучению рассеянного склероза / ТВ. Матвеева, Р.Г. Сергеева // Актуальные вопросы неврологии (патогенез, клиника, терапия раесеяннго склероза). Йошкар - Ола, 1984, -С. 3-14.

36. Матвеева Т.В. Некоторые факторы, ачияющие на заболеваемоегь рассеянным склерозом / Т,В. Матвеева, М.Ф. Исмагнлов, С,А, Ишманова Н Неврологический вестник. 2002. - № 3-4. - С. 16-20,

37. Мирки к Г.И. Особенности рассеянного склероза при позднем проявлении заболевания / Г.И, Миркнн, Л.Н. Новикова// Здравоохранение Белоруссии -I977.-Xal2.-C. 15-16.

38. Мурзалиев A.M. Эпидемиология рассеянного склероза в Киргизии / A.M. Мурзалиев, Ч.Т. Токтомушев И Эпидемиологические исследования в неврологии и психиатрии. М., 1982, - Т. П. - С. 79 - 81.

39. Орлова Я-Б. Особенности распространения и течения рассеянного склероза в условиях Европейского Севера / Я.Б, Орлова, Ю.А. Верещагин// Научно- технический прогресс и приполярная медицина. Новосибирск, J978, -Т. J.-C 284-285.

40. Панова И.Н. Рассеянный склероз / И. Н- Панова И.Н. Степанова // Лечащий врач. 1999. -J&4.-C, 3 -5.

41. Пархоменко В.М, Клинические и -экспериментально психологические исследования рассеянного склероза в Забайкалье: Автореф. дне. . канд. мед. наук: 14.00-13/ Новосибирск, 1977. -20с,

42. Пенцнк А.С. Рассеянный склероз/А.С. Пеицик. Рига., 1970. - 154с.

43. Псреседова А,В. Механизмы лабильности неврологических симптомов при рассеянном склерозе i А. В, Переседова, Е.В. Байдина, О.В. Трифонова и др. // Жури, иевропатол, и психиатр. 2002. - Спец. вып. - С. 15 - 19,

44. Попов B.C. О клинике и эпидемиологии рассеянною склероза /B.C. Попов// Жури, иевропатол, и психиатр. 1983, - №9, - С. 30 - 34.

45. Посвалюк Н.Э. Клнннко эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза Хабаровском крае / Н.Э. Посвалюк, А.Г. Цеферман // Рассеянный склероз (эпидемиология, новые методы диагностики)- - Новосибирск., 1985.-С. 10-12.

46. Пулзтов A.M. О детерминирующем начале и патогенезе рассеянного склероза / A.M. пул это в// Журн, иевропатол. и психиатр, (979. - - С. 142-147.

47. Рассеянный склероз: клинические аспекты и спорные вопросы/ Под ред. А.ДЛомпсон ,К. Полман , Р, Холфсльд. СПб.: Политехника, 2001, - 422с.

48. Саар Х.П. О распространении рассеянного склероза в Эстонии /Х.П. Саар//

49. Тезисы докладов совместного совещания НИИ Неврологии АМН СССР и кафедры неврологии Тартуского медицинского института. Тарту. 1965- -51с.

50. Сергиенко В,И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В Л Сергиенко, И.Б. Бондарева. М., Геотар-Мед, 2001. - 256с.

51. Смирнова Н.Ф Клиннко эпидемиологическое изучение роди внешнихвоздействий при рассеянном склерозе : Автореф, дис. . кайл мед. наук: 14.00.13/ М„ 1998. 20с,

52. Снирнн H.I1 Влияние экологических факторов на заболеваемость рассеянным склерозом Л-Ш. Спнрнн, Д.А. Качура, А.Н, Качура, А.Н. Бойко//Журн. невропатол. и пенхнатр. 2003. - №2. - С, 11L

53. Токтомушев Ч .Т. Клиннко статистическое изучение рассеянною склероза в условиях горного климата Киргизии /Ч-Т. Токтомушев// МРЖ. -1980Т.9- - №6. - С-42.

54. Фарбер М.А. Клиннко эпидемиологическая характеристика рассеянногосклероза /МА. Фарбер// Здравоохранение Казахстана. 198В. - №6, - С, 54 -56,

55. Филиппенко В.М. Семейные случаи рассеянного склероза/В-М.

56. Фнлнппенко// Здравоохранение Казахстана. 1980, - №12. * С. 61.

57. Ходос Х.Г. Рассеянный склероз/Х.Г, Ходос, И.И. Кожова. Иркутск, 1980.- 176с.

58. Хондкарман О.А. Классификация рассеянного склероза / О-А. Хондкариан,

59. И.А, Завалишнн, О.М. Невская// Журк. невропатол. и психиатр. 1983, -№2,-С. 161 - 166.

60. Хондкариан О.А. Рассеянный склероз /О. А. Хондкарнан, И.А. 'Завалишнн,

61. О.М. Невская. ■ М., Медицина. 1987. - 255с.

62. Черниговская Н.В. Инфекцнонно аллергические факторы в патогенезе рассеянного склероза; Дис, докт.мед.наук : 14.00.13/ М., 1970, - 221с.

63. Черниговская Н.В. О патогенезе рассеянного склероза / Н.в. Черниговская.

64. М., Медицина. 1975 . - 240с.

65. Черниговская Н.В. Проблема раннего рассеянного склероза / Н.В, Черниговская, Т.С, Матвеева// IV Всероссийский съезд невропатологов и психиатров: тезисы докладов.- М., 1980, Т. 3. С, 472 - 474,

66. Шевченко А.М, К вопросу о семейных формах рассеянного склероза / A.M.

67. Шевченко, М.М, Корни// Здравоохранение Белоруссии. 1971. - №7. - С, 87.

68. Шмидт Е,В, Организация эпидемиологических исследований и клинические критерии диагноза рассеянного склероза / Е.В. Шмидт, О.А. Хондкариан, И-А. Завалншиц// Журн. невропатол. н психиатр. 1980. - №2 - С. 161 -165.

69. Шмидт Т.Е. Патогенез, лечение и ведение больных рассеянным склерозом /Т.Е. Шмидт// Неврологи чес кий журнал. 2003. - Т.8. - №3. - С. 47.

70. Шмидт Т.Е. Летняя школа по рассеянному склерозу /Т.Е. Шмидт// Неврологический журнал, 1998. - №6. - С. 57-62.

71. Шперлинг Л.П. Динамика заболеваемости и распространенности рассеянного склероза в г. Новосибирске за 1986 1996гг. и факторы риска; Дне. канд. мед. наук: 14.00.13/ Новосибирск, 1999 - 154с.

72. Юнкеров В.И. Математике статистические методы обработки данных медицинских исследований / В,И, Юнкеров, CJ~. Григорьев. - СПб.: ВМедА - 2002. - 266с.

73. Acheson E.D. Epidemiology of multiple sclerosis /E.D. Acheson // Brit. Med.

74. Bull. 1977. - V.33. - P. 9- 14.

75. Alter M- Multiple sclerosis and chilhood infections / M. Alter, W. CendrowskL//

76. Neurology.- 1976, У26, - P 200 - 205.

77. Alter M. Migration and risk of multiple sclerosis /М. Alter, E. Kahana, R, Loewenson//Neurology'.- 1978. V.28. -№l I. - P. 1089 - 1093.

78. Alter M. Multiple sclerosis in Mexico, An epidemiologic study / M- Alter, L. Otivares // Arch. Neurol. 1970. -V.23. - P. 451 -459.

79. Bates D. Dietary lipids and multiple sclerosis / D, Bates // J.Med, Sci. ■ 1990. -V,48(suppl), P. 173-187.

80. Bauer H.J. Enguete consenting the diagnostic criteria for MS/ HJ.Bauer, S.Poser, G.Ritter // Progress in Multiple Sclerosis Research New York, 1980. -P. 55S-563.

81. Bauer HJ. Multiple sclerosis in Europe /HJ. Bauer It Neurology. 1987. -V.234.-P. 195 - 206.

82. Ben Hamida M, La sclerose en plague» en Tunisic. Etude clinigue dc 100 observations /М. Ben Hamida //Rev.neurol, 1997. - V.133. - №2. - P. 109 -117

83. Ca/etta L Environmental risk factors and multiple sclerosis: a community -based case control study in the province of Fcrrara Italy / 1. Cazctta, E Granieri, S. Malagi et а1У/ Neuroepidcmiology. - 1994. - V.t3. - P. 120 -127.

84. Cazullo C-L- Clinical picture of multiple sclerosis with late onset / C.L. Cazullo, A. Chessi, S. Marforio, D. Caputo // Acta neural. Scand. 1978. - V.58, - P, 190-196.

85. Detels 1С Factors assosiated with a rapid course of multiple sclerosis / R, Delete, N. ValdMezo ei al .// Arch. Neurol. (Chic.). 1982. - V.39. - № 6. - P.337 -341.

86. Ebers G.C, The Canadian Collaborative Study Group. A genetic basic for familial aggregation in multiple sclerosis / G.C. Ebers, A.D, Sadovnick, N.J, Rich// Nature. 1995. - V.377. - P. 150-151.

87. Fawcett J, Geographic distribution of multiple sclerosis in New Zealand: Evidence from hospital admission and deaths / J. Fawcctt, D, Skegg//Neurology. 1988. - V3. - P. 416 - 418.

88. Gonzalez O. Is the Ireguency of multiple sclerosis increasing in Mexico? Ю. Gonzalez, J.S«elo//J. Neural. Set. -1997. V.I 15,- P. 16-23,

89. Granicri E. Epidemiology of multiple sclerosis in Italy and in southern Europe i E. Granieri, I. Casetta, M.R. Tola// Acta neurol. Scand, 1995. - V,9l,(suppl 161).-P. 60 - 70.

90. Granieri E, Multiple sclerosis: docs epidemiology contribute to providing etiological clues? / E. Granieri, I. Casetta, M.R. Tola// J. Neurol, Sci.- 1997. -V.I 15. -P. 16-23.

91. Irvine D G. Geotoxicology of multiple sclerosis: the Henribourg. Saskatchewan, cluster focus / DJ. Irvine, H.B, Schicfer, W, J, Haddcr// Sci. Total Inviron . -1989, V.84. - P, 45 - 59.

92. Hader W. Epidemiology of multiple sclerosis in London / W. Hader, M. Elliot, G. Ebers// Neurology. 1988, V.38. -№4, - P. 617 - 621

93. Hillert J, Multiple sclerosis is associated with genes within or close to the HLA -DR DQ subregion on e normal DR 15, DQ 6, Dw2 haplotype / J, Hillert, O. Olerup // Sweden Neurology. - 1993. - V,43. - P. 163 - 168,

94. Koch Henriksen N. Incidence of multiple sclerosis in Denmark 1948 - 1982: a descriptive nationwide study / N. Koch - Henriksen, H. Broonum - Hansen. K, Hyllcsted // Ncuroepidemiology. - 1992. - V.I 1. - P. Ы0.

95. Kuroiwa Y- Multiple sclerosis in Asia / Y. Kuroiwa, Tsu Zpei Hung, D. Landsborough // Neurology, - 1977. - V.27, -№2. - P. 188 - 192.

96. Kuroiwa Y. Clinical summary of multiple sclerosis in Asia1 Y. Kuroiwa, H. Shibasaki U Maltiplc sclerosis in Asia, Tokyo. - 1976. - P. 253 - 256.

97. KurtyJce J,F. Epidemiologic contributions to multiple sclerosis: an overview /

98. J J Kurtzke // Neurology -1980, V.30. - №2. - P.61 - 79, 103- Kurtzke J.F. Epidemiology of multiple sclerosis tn US veterans:V. Ancestry and the risk of multiple sclerosis / J.F Kurtzke it Ann. Neurol. - 1993. - V.33 - P 632-639.

99. Kurtzke J.F. General features of the prevalence of multiple sclerosis/ J.F Kurtzke Hi. Ind. Med- Prof -1964 V.l I, - P. 4895-4901.

100. Landtblom A.M, Multiple sclerosis and exposure to solvents, ionizing radiation and animals / A.M. Landtblom, (J.FIodin, M. Karlsson et al. //Scand J. Work Envir Health.- 1993. V. 19-P. 399-404.

101. Laucr K. A possible paradox in the immunology of multiple sclerosis: its apparent lack of "specificity" might provide clues to the etiology / K. Lauer H Med Hypoth.- 1993. V.40. - P-368 - 374.

102. Lauer K, Multiple sclerosis in the Old World: Uie new old map / K, Lauer, W.Fimhaber // Multiple sclerosis in Europe: an epidemiological update. -DarmsiaduLcuchtturm Verlag\LTV Press, (994, - p. 14-27.

103. Ю8, Lyon — Caen O. Late onset multiple sclerosis, A clinical study of 16 pathologically proven cases / O. Lyon Caen, G, Izguierdo, R. Marteau et а1У/ Acta neurot. Seand. - 1985, - V.72, ■ №1. - R 56 - 60.

104. Malosse D. Correlation between milk and dairy product consumption and multiple sclerosis prevalence: a worldwide study / D. Malosse, H. Perron, A. Sasco el al. // Neurocpidcmiology, 1992. - V.L - P. 304 - 312.

105. Matthews W.B. McAIpine's multiple sclerosis / W.B. Matthews, E.D. Acheson, J R. Batchelor, R.Q. Wcller ti Churchill livit»stoneT Edinburgh London, Melbourne, New York 1985.

106. Mcdonald W.I. Diagnosis and classification of multiple sclerosis/ W.E. Mcdonald, A M. Halllday// Brit. Med.Bull. 1977. - V.33 -№1. - R 4 - 9

107. Noseworthy J. Progress in determining the causes and treatment of multiple sclerosis / J. Noseworthy // Nature, 1999. - V 399, - P. 40 - 48.

108. Obermaycr Straub P. Hepatitis С and D, retroviruses and autoimmune manifestations / P.Obcrmaycr - Straub, M. Manns// J- Autoimmunity. -20Q1.-V.16,- P. 275-285.

109. Peterson K. Effect of brain irradiation on demyelinating lesions / K. Peterson, M.K. Rosenblum. et al Л Neurology. 1993. - V.43. -P. 2105-2112.

110. Poser C M, The epidemiology' of multiple sclerosis: a general overview/ CM. Poser//Ann. Neurol. E994 - VJ6.(Suppl.2)P , 180 - 193,

111. Poser C.M. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines for research protocols / C.M, Poser, D. Paty, L. Scheinberg et al.// Ann. Neurol. 1983 - V.13, - № 3. - P. 227 - 231,

112. Poser C.M, Age of onset, initial symptomatology and the course of multiple sclerosis / C.M. Poser, N. Raun, W, Poser//Acta neurol, Scand. 1982, -V.66. - №5. - P. 355 - 362.

113. Riise T. The epidemiology study of etiological factors in multiple sclerosis/ T. Riise A.N. Boiko, E. Graniert// Neurology. 1997 (spesial suppl.). - P, 628-635.

114. Rosati G. Description epidemiology of multiple sclerosis in Italy /G.Rosati // Rtv. Neurol. 1987, - V.57. -№1. -P. S - 12.

115. Rosati G Descriptive epidemiology of multiple sclerosis in Europe in the 1980s; a critical overview/ G.Rosati // Ann. Neurol. 1994. - V36.(suppl 2). -P. 164-174.

116. Rosati G, Incidence of multiple sclerosis in the town of Sassari. Sardinia, 1965 to 1985: Evidence for increasing occurence of the disease / G.Rosati ,1. Aiello. L Mannu et al. // Neurology. 1988. - V.38. - Ш. - P. 384 -388.

117. Rosati G, Epidemiology of multiple sclerosis in Northwestern Sardinia: Further evidence for Higher freguency in Sardinians compared to other Italians /G, Rosati. M.I. Pirastru et alJi Neuroepidcmiology 1996. - V, 15. -P.10-19.

118. Sadovnick A.D. Genetic epidemiology of multiple sclerosis; a survey/A-D Sadovnick //Ann. Neurol 1994. VJ6, - (suppl.2). - P. 194 - 203.

119. Sadovnick A.D, Multiple sclerosis: Updated risks for relatives/ A.D. Sadovnick, P.A.Bard , R.N, Ward // J.Med. Genet. 1988. - V.29, - P. 533 -541.

120. Sadovnick A.D. Epidemiology of multiple sclerosis; a critical overview/ A.D. Sadovnick ,G.C, Ebers// J.Neurol.Sci. 1993. - V.20. - P. 17 - 29,

121. Shepherd D.I. A further prevalence study of multiple sclerosis in north east Scotland / D.I. Shepherd, A. DowniLV J. Neurology, Neurosurgery. Psychiatry. 1980, - V.43.-№4.-P. 310-315.

122. Shibasaki H. Clinical studies of multiple sclerosis in Japan / II Shibasaki, Y. Kuroda, H, Iwashity, Y. KuroiwaW. Neurol.(Beri.). 1974. - V.208. - №1. -P.I7-25.

123. Signal B.B. Profile of multiple sclerosis in the Bombay Region, On the basis of clinical appraisal/ B.B. Signal, N. Wadia// J. Neurol.Sci. 1975. - V.26. * Jfe2.-P, 259 - 276,

124. Singhal B.S, Clinical features and pathologic cvhanges of multiple cclerosis in the Bombay Region / B.S. Singhal, D. Daslur, N. Wadia// Multiple sclerosis in Asia. Tokyo.-1976.- P. 27-40.

125. Sutherland J.M. The prevalence of multiple sclerosis in Australia/ J.M. Sutherland, J.N. Tyrer, MJ. Eadie// Brain- 1962 - V.85, - №1. - P 149 -164,

126. Svenningsson A- Incidence of MS during two fifteen year periods in Gothenburg region of Sweden / A, Svenningsson, B. Runmarker, J. Lycre et al. fi Ada Neurol. Scand, - 1990, - V.82.-РЛ61 - 168.

127. Swank R.L. Multiple sclerosis in rural Norway / R.L. Swank, O. Lerstad. A. Strom el aU/ N. Engl. J.Mcd 1962. - P.721 - 728.

128. Wender M. Epidemiology of multiple sclerosis in Western Poland A comparison between prevalence rates in 1965 and 1981/ M. Wender, D Pruchnik - Grabowska, H. Hertmanowska et al. // Acta Neurol, Scand, -1985. - V.72. - №2. - P. 210 - 217.

129. Wikstrdm J. Optic neuritis as an initial symptom of multiple sclerosis'1 J, WikstrOm. G. Poser. G. Ritter// Acta neurol scand, 1980. - V.61, - №3. -P. 178-185.

130. Wynn D,R, A rcapraisal of the epidemiology of multiple sclerosis in Olmsted Conuy, Minnesota/ D-R, Wynn, M- Rodrigues, W,M, О'Fallon, L.T. Kurland// Neurology. 1990. - V.40, - P. 780 - 790,

131. Functional System scales FS