Эндогенная интоксикация и ее коррекция методом плазмафереза у нейрохирургических больных в критических состояниях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Абрамов, Темури Абрамович

• Абрамов, Темури Абрамович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Абрамов, Темури Абрамович

Список сокращений

Введение

Глава I. Синдром эндогенной интоксикации и метод мембранного плазмафереза в комплексном лечении нейрохирургических больных в критических состояниях (обзор литературы)

1.1 .Синдром эндогенной интоксикации как отягчающий фактор у больных в критических состояниях

1.2.Методы определения тяжести синдрома эндогенной интоксикации 17 1.3.Эндогенная интоксикация у нейрохирургических больных

I.4.Методы эфферентной терапии и их роль в комплексном лечении синдрома эндогенной интоксикации

Глава II. Характеристика клинического материала, методы исследования и методы статистической обработки

II. 1 .Характеристика клинического материала

11.2. Методы исследования

11.3. Метод мембранного плазмафереза

11.4. Методы обработки и анализа полученных данных

Глава III. Эндогенная интоксикация у нейрохирургических больных находящихся в критических состояниях

II1.1. Эндогенная интоксикация у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой

III. 1.1. Эндогенная интоксикация у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой при очаговых гнойно-септических осложнениях.

III. 1.2. Эндогенная интоксикация у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой при развитии синдрома системного воспалительного ответа

III. 1.3. Эндогенная интоксикация у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой при развитии сепсиса с синдромом полиорганной недостаточности

III. 1.4. Эндогенная интоксикация у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой без гнойно-септических осложнений

111.2. Эндогенная интоксикация у больных с патологией сосудов головного мозга

111.2.1. Эндогенная интоксикация у больных с патологией сосудов головного мозга при очаговых гнойно-септических осложнениях.

111.2.2. Эндогенная интоксикация у больных с патологией сосудов головного мозга при развитии синдрома системного воспалительного ответа.

111.2.3. Эндогенная интоксикация у больных с патологией сосудов головного мозга при развитии сепсиса с синдромом полиорганной недостаточности.

111.2.4. Эндогенная интоксикация у больных с патологией сосудов головного мозга без гнойно-септических осложнений.

111.3. Эндогенная интоксикация у нейроонкологических больных.

111.3.1. Эндогенная интоксикация у нейроонкологических больных при очаговых гнойно-септических осложнениях.

111.3.2. Эндогенная интоксикация у нейроонкологических больных при развитии синдрома системного воспалительного ответа.

111.3.3. Эндогенная интоксикация у нейроонкологических больных при развитии сепсиса с синдромом полиорганной недостаточности.

111.3.4. Эндогенная интоксикация у нейроонкологических больных без гнойно-септических осложнений.

111.4. Синдром эндогенной интоксикации у нейрохирургических больных в критических состояниях.

III.4.1 .Причины эндогенной интоксикации у нейрохирургических больных в критических состояниях.

III.4.2. особенности клинических и лабораторных показателей эндогенной интоксикации у нейрохирургических больных в критических состояниях.

Глава IV. Мембранный плазмаферез в комплексе лечения нейрохирургических больных при эндогенной интоксикации.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндогенная интоксикация и ее коррекция методом плазмафереза у нейрохирургических больных в критических состояниях»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Гнойно-септические осложнения у нейрохирургических больных являются важным фактором, отягощающим клиническое течение и влияющим на исход послеоперационного (посттравматического) периода. Несмотря на успехи интенсивной терапии критических состояний, эндогенная интоксикация, развивающаяся при таких осложнениях, приводит к быстрой декомпенсации функции органов и систем организма и развитию синдрома полиорганной недостаточности (44,49,68,123), при котором, летальность, в зависимости от числа пораженных органов и систем, составляет от 40 до 100 % (19,29,51,86,94).

В настоящее время доказано, что гнойно-септические осложнения у нейрохирургических больных являются важным фактором, отягощающим клиническое течение и влияющим на исход посттравматического (послеоперационного) периода (68,112,113,123,154).

В отечественной и зарубежной литературе описано влияние противовоспалительных цитокинов при генерализации гнойно-воспалительного процесса на функцию различных систем организма, в том числе головного мозга, при отсутствии его первичного повреждения (12,19,46,59,87,). В большей степени повреждающее действие интоксикации проявляется на фоне уже имеющегося поражения мозга, обуславливая его дополнительное «вторичное» токсическое повреждение (107,113,130).

В работах многих авторов сообщается о тесном взаимно регулирующем влиянии центральной нервной и иммунной систем. При поражении головного мозга развиваются специфические вторичные иммунодефицитные состояния, проявляющиеся общей иммунодепрессией и появлением аутоантител к антигенам мозга. Это, в свою очередь, способствует развитию гнойносептических осложнений и замедляет восстановительные процессы в головном мозге, ухудшая течение основной болезни (68,123,130).

При интенсивной терапии синдрома эндогенной интоксикации, наряду с обычной медикаментозной терапией, все шире применяются методы экстракорпоральной гемокоррекции (15,19,29,38,44,51,98), среди которых важное место занимает метод мембранного плазмафереза (35,47,101,112,159,166,167). Использование этих методов приводило к улучшению клинического течения основного заболевания за счет снижения интоксикации и повышения адаптационных возможностей организма у больных с воспалительными, демиелинизирующими и сосудистыми заболеваниями головного мозга в неврологических клиниках, а также при черепно-мозговой травме (125,126,134,166). Но проблема детоксикации в интенсивной терапии у больных с нейрохирургической патологией еще далека от окончательного решения.

Плазмаферез является одним из наиболее эффективных и наименее инвазивных методов среди современных методов экстракорпоральной гемокоррекции, применяемых при ряде тяжелых заболеваний центральной и периферической нервной системы (62,63,125,126,134). В тоже время, в доступной литературе, мы не встретили исчерпывающих исследований, оценивающих эффективность применения этого метода и обосновывающих его использование у больных в критических состояниях с различной нейрохирургической патологией. До сих пор не изучены вопросы применения гемокоррекции в зависимости от степени выраженности нарушений со стороны головного мозга, стадии травматической болезни, особенностей осложненного послеоперационного периода у нейрохирургических больных. Все выше изложенное определяет актуальность и новизну настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования является изучение течения синдрома эндогенной интоксикации у нейрохирургических больных в критических состояниях и оценка возможности повышения эффективности его лечения путем применения метода мембранного плазмафереза.

В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические проявления синдрома эндогенной интоксикации у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, нейроонкологических и с патологией сосудов головного мозга.

2. Установить диагностические критерии, характеризующие клинические особенности синдрома эндогенной интоксикации в зависимости от характера первичной нейрохирургической патологии и тяжести заболевания.

3. Определить показания для применения мембранного плазмафереза при синдроме эндогенной интоксикации у нейрохирургических больных.

4. Оценить эффективность метода мембранного плазмафереза в комплексе интенсивной терапии нейрохирургических больных в критических состояниях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые произведено изучение синдрома эндогенной интоксикации в условиях оказания современного реанимационного пособия у нейрохирургических больных. Впервые проведена комплексная оценка эффективности мембранного плазмафереза у нейрохирургических больных с синдромом эндогенной интоксикации в послеоперационном и посттравматическом периодах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработка современных методов оценки тяжести синдрома эндогенной интоксикации, позволила провести объективную диагностику тяжести состояния нейрохирургических больных, выбрать оптимальный метод эфферентной терапии соответственно каждой стадии эндогенной интоксикации и оценить эффективность проводимой терапии. Улучшились результаты лечения нейрохирургических больных в критическом состоянии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Практические рекомендации по определению тяжести эндогенной интоксикации, показания к применению мембранного плазмафереза у нейрохирургических больных, контроль результатов применения метода внедрены в повседневную практику отделений реанимации и интенсивной терапии НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 8 таблицами и 17 диаграммами. Указатель литературы включает 200 источников (158 отечественных и 42 зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Абрамов, Темури Абрамович

ВЫВОДЫ:

1. У нейротравматологических, с патологией сосудов головного мозга и нейроонкологических больных с присоединившимися гнойно-септическими осложнениями основной причиной эндогенной интоксикации является инфекция дыхательных путей и мочевыделительной системы;

2 Эндогенная интоксикация у нейротравматологических, с патологией сосудов головного мозга и нейроонкологических больных в критических состояниях стирает истинную неврологическую картину послеоперационного и посттравматического периода, значительно ухудшает течение и прогноз основного заболевания;

3. При несоответствии тяжести неврологической симптоматики очагу повреждения головного мозга, верифицированному инструментальными методами, всегда должно возникать предположение о наличии эндогенной интоксикации;

4. Лабораторными маркерами эндогенной интоксикации независимо от характера первичной нейрохирургической патологии являются: повышение концентрации молекул средней массы; лейкоцитарный индекс интоксикации; уровень малонового диальдегида;

5. У нейротравматологических, с патологией сосудов головного мозга и нейроонкологических больных в критических состояниях, наличие клинико-лабораторных проявлений эндогенной интоксикации может быть обусловлено всасыванием мозгового детрита и/или излившейся крови и продуктов ее распада;

6. Показанием к проведению плазмафереза у нейротравматологических, с патологией сосудов головного мозга и нейроонкологических больных в критических состояниях является наличие клинических и/или лабораторных признаков эндогенной интоксикации при резистентности к проводимой терапии.

7. Плазмаферез является эффективным методом интенсивной терапии при эндогенной интоксикации, обусловленной гнойно-септическими осложнениями. Метод не вызывает дестабилизацию гомеостаза;

8. Снижение эндогенной интоксикации у нейротравматологических, сосудистых и нейроонкологических больных в критических состояниях с помощью плазмафереза приводит к регрессу неврологической симптоматики, улучшает исход основного заболевания;

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гнойно-септические осложнения у нейрохирургических больных являются одним из основных факторов, ухудшающих клиническое течение и влияющих на исход посттравматического (послеоперационного) периода.

Несмотря на успехи современной интенсивной терапии критических состояний, по прежнему синдром эндогенной интоксикации, развивающийся при гнойно-септических осложнениях, приводит к быстрой декомпенсации функций органов и систем и к развитию синдрома полиорганной недостаточности, при котором, летальность остается еще высокой.

В зависимости от характера и тяжести гнойно-септических осложнений, при развитии синдрома эндогенной интоксикации в биологических средах организма накапливаются те или иные эндогенные токсины. К ним можно отнести биогенные амины, регуляторные пептиды, компоненты калликреин-кининового каскада, промежуточные и конечные продукты тромбооброзования и фибринолиза, перекисного окисления липидов, компоненты системы комплемента, лизосомальные энзимы, группу веществ со средней молекулярной массой, бактериальные токсины и другие продукты обмена.

Накопившиеся в организме агрессивные метаболиты отрицательно влияют на функцию различных систем организма, и в первую очередь на функцию головного мозга, как при отсутствии, так и тем более при первичном его повреждении. В значительно большей степени повреждающее действие эндогенных токсинов проявляется на фоне уже имеющегося первичного поражения мозга, обусловливая его дополнительное «вторичное», токсическое повреждение. Это, в свою очередь, способствует замедлению восстановительных процессов в головном мозге, ухудшая течение основной болезни.

Тактика коррекции эндогенной интоксикации включает три взаимосвязанных этапа: первый - диагностика эндогенной интоксикации с использованием клинико-лабораторных методов; второй - консервативные мероприятия детоксикации; третий - активные методы детоксикации.

При этом тактика детоксикации требует выбора приоритетного метода детоксикации, обеспечения индивидуальности лечения, соответственно сущности и степени тяжести эндогенной интоксикации. Характер и степень тяжести нарушений гемодинамики и гомеостаза определяют основные условия безопасности использования методов.

Указанные выше обстоятельства побудили провести это исследование, направленное на выявление эндогенной интоксикации у больных с различной нейрохирургической патологией и выбор наименее агрессивного метода эксракорпоральной детоксикации.

С этой целью, в динамике было изучено содержание в крови некоторых биологически активных веществ, в частности: уровня молекул средней массы (МСМ), продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты (АОА),определялся лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). На основании клинических и лабораторных данных оценивалась эффективность применения метода мембранного плазмафереза у нейрохирургических больных с гнойно-септическими осложнениями, в соответствии с особенностями течения основной болезни.

В настоящем исследовании представлен анализ развития эндогенной интоксикации у 128 больных с различной нейрохирургической патологией, осложненной гнойно-септическими процессами. В зависимости от основной патологии обследованные больные были распределены на три основные группы. В 1 группу вошел 41 больной с тяжелой черепно-мозговой травмой; 2 группу составили 40 больных с патологией сосудов головного мозга и 3 группу - 47 больных с опухолями головного мозга различной локализации.

Общим для всех больных были: тяжесть состояния (критическое состояние), наличие гнойно-воспалительных осложнений, наличие клинических признаков эндогенной интоксикации.

Основными причинами тяжести состояния больных и необходимость их нахождения в отделении реанимации и ИТ, являлись интрацеребральные и вторичные экстрацеребральные осложнения основного заболевания.

Из интрацеребральных осложнений, у больных I группы с тяжелой черепно-мозговой травмой, преобладал отек и набухание головного мозга (78%) с первичным и вторичным повреждением ствола головного мозга (41%). У больных с патологией сосудов головного мозга (II- группа больных) -субарахноидальное кровоизлияние с гемотампонадой желудочковой системы (60 %). У III- группы нейроонкологических больных - образование послеоперационных гематом с компрессией внутричерепных структур (57,4%).

Поражение головного мозга проявлялось нарушением функции ЦНС и давало разнообразную клиническую картину - угнетение сознания, угнетение сегментарных рефлексов с разных уровней ствола мозга, очаговую неврологическую симптоматику в виде пирамидных и афферентных геми- и (или) тетрасиндромов.

У 99 больных (77,3 %) уровень сознания оценивался как кома (по шкале комы Глазго ниже 8 баллов). Различные виды угнетения сознания (сопор, оглушение) отмечались у остальных 29 больных (22,7 %).

У всех больных отмечалось угнетение сегментарных рефлексов с разных уровней ствола мозга. У 113 больных (88 %) наблюдалась оральностволовая симптоматика.

Экстрацеребральные соматические осложнения носили вторичный характер и были обусловлены повреждением головного мозга, но играли немаловажную роль в нарастании тяжести состояния.

Основной причиной поступления и нахождения в отделении реанимации и ИТ у 123 больных (96 %) была острая дыхательная недостаточность, из-за чего этим больным проводилась искусственная вентиляция легких. У 94 больных (73,4 %) вместе с дыхательной недостаточностью имела место острая сердечно-сосудистая недостаточность.

При анализе исследуемого материала обнаружено, что главной причиной эндогенной интоксикации у всех наблюдаемых больных являлись гнойно-септические осложнения. При нарушении витальных функций организма и интракраниальных осложнениях, к основной патологии присоединялась вторичная инфекция и развивались гнойно-септические осложнения.

Согласно полученным данным у обследованных нейрохирургических больных, находящихся в критических состояниях, основное место занимают гнойно-септические осложнения со стороны верхних и нижних дыхательных путей. Так у 114 больных (89%) были верифицированы гнойные трахеобронхиты и/или пневмонии. Это были больные, со снижением уровня сознания до уровня комы II-I, с угнетением сегментарных рефлексов ствола мозга с разных уровней, с бульбарными и псевдобульбарными нарушениям. Всем им проводилась ИВЛ через оротрахеальные или назотрахеальные трубки, с последующим, на 3-10 сутки болезни, наложением трахеостомы. У всех больных кормление проводилось через назогастральный (при наличии противопоказания через орогастральный) зонд.

Нарушения дыхания по центральному типу (отсутствие или снижение уровня сознания, бульбарные и псевдобульбарные нарушения) требовали продолжительной ИВЛ и наложения трахеостомы. Длительная искусственная вентиляция легких, наличие интубационных и трахеостомических трубок в дыхательных путях, а также назогастральных зондов играли свою роль в развитии инфекционных осложнении со стороны респираторного тракта.

При изучении частоты гнойно-воспалительных осложнений со стороны дыхательных путей у больных разных клинических групп было обнаружено, что они встречались приблизительно с одинаковой частотой независимо от характера основной болезни, у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (90 %), у больных с патологией сосудов головного мозга (90 %) и у нейроонкологических больных (87 %). Для развития такого вида осложнений имели большое значение тяжесть состояния, уровень сознания, наличие стволовых нарушений. В основном это были тяжелые, коматозные нейрохирургические больные во всех клинических группах, которым из-за грубых стволовых нарушений проводилась ИВЛ в течение длительного времени.

Анализ наблюдений показал, что в развитии гнойно-септических осложнений и эндогенной интоксикации существенную роль играли инфекционно-воспалительные осложнения со стороны мочевыделительной системы - у 59 больных (46 %). У больных, у которых присоединялась уроинфекция, кроме общего тяжелого состояния (нарушение функции витальных органов, коматозное состояние, стволовая симптоматика), развитию такого рода осложнений способствовало нарушение иннервации органов малого таза. Всем этим больным проводилось длительная катетеризация мочевыводящих путей. У большинства больных (90 %) уроинфекция развилась на фоне гнойно-септических осложнений в дыхательной системе.

Гнойно-септические осложнения со стороны мочевыделительных органов приблизительно в одинаковой частоте встречались во всех исследуемых клинических группах: у нейроонкологических больных (49 %), у больных с патологией сосудов головного мозга (47,5 %), несколько меньше у больных с тяжелой ЧМТ (41,5 %).

В ходе исследования было обнаружено, что гнойно-септические осложнения непосредственно со стороны ЦНС в виде менингита и менингоэнцефалита встречались сравнительно редко - только у 20 % обследованных больных. Они имели место в основном у тех больных, у которых длительно стояли наружные дренирующие системы, у больных после инфицирования шунтирующих систем, и у больных, которые подверглись повторным интракраниальным вмешательством.

При изучении частоты развития такого рода осложнений по клиническим группам исследуемых больных было обнаружено, что они чаще имели место у нейроонкологических больных (27,7 %) и у больных с патологией сосудов головного мозга (22,5%). У больных с тяжелой ЧМТ они отмечены лишь в 9,8 % случаях.

При анализе проведенных наблюдений еще реже отмечались гнойно-воспалительные осложнения со стороны придаточных пазух черепа (гнойный гайморит, фронтит) или отит. Они имели место только у 15 больных (11,7 %) и были, в основном, следствием непосредственного повреждения придаточных пазух при тяжелой, сочетанной черепно-мозговой травме (4), как осложнение операционного вмешательства (6), или обострение сопутствующего хронического воспалительного процесса в пазухах (5).

Изолированная инфекция одной системы организма при нейрохирургической патологии встречалась редко, у 42 больных (33 %). Как у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, так и у больных с патологией сосудов головного мозга и у нейроонкологических больных, чаще всего (67 %) выявлялось нескольких очагов инфекции и отмечалась генерализация процесса с развитием синдрома эндогенной интоксикации.

У большинства нейрохирургических больных, гнойно-воспалительные осложнения обычно проявлялись в остром периоде болезни и носили местный, очаговый характер. В процессе исследования было установлено, что через 3-5 суток после их возникновения у 41 больных (32 %) очаговые гнойно-воспалительные осложнения без последующей генерализации регрессировали.

У 87 больных (68 %) в дальнейшем отмечалась генерализация гнойно-воспалительного процесса, из них у 43 больных (34 %), развился сепсис с синдромом полиорганной недостаточности.

Генерализация гнойно-воспалительного процесса (70 %) и развитие сепсиса (43 %) чаще, чем у больных других групп, встречался у нейроонкологических больных с осложненным послеоперационным периодом.

Определенный интерес представляло изучение особенностей клинических и лабораторных проявлений эндогенной интоксикации у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, с патологией сосудов головного мозга и у нейроонкологических больных в зависимости от наличия или отсутствия генерализации гнойно-септического процесса.

При изучении клинической картины эндогенной интоксикации показано, что одновременно с генерализацией гнойно-септического процесса, нарастают клинические симптомы эндогенной интоксикации у больных всех клинических групп. В ряде наблюдений наслоение клинических признаков эндогенной интоксикации усугубляло истинную клиническую картину основной болезни.

Как у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, так и у больных с патологией сосудов головного мозга и у нейроонкологических больных, общепринятые клинические признаки эндогенной интоксикации (изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, изменения кожных покровов и сама температурная реакция) в ряде случаев носили центральный характер и были обусловлены повреждением соответствующих участков головного мозга. С другой стороны у части больных из-за нарушения регулирующей роли центральной нервной системы была стерта истинная клиническая картина эндогенной интоксикации.

Анализ проведенных наблюдений показал, что главным клиническим признаком со стороны ЦНС, свидетельствующим о наличии эндогенной интоксикации, у наших больных, было несоответствие неврологической клинической симптоматики и морфологических характером очага повреждения головного мозга, согласно данным инструментального исследования (КТ, МРТ).

С целью объективизации эндогенной интоксикации лабораторными методами у всех обследованных больных оценивалась концентрация некоторых маркеров эндогенной интоксикации в крови. С этой целью были исследованы: уровень молекул средней массы (МСМ), уровень малонового диальдегида (МДА), антиоксидантная активность (АОА) крови и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).

Несмотря на наличие клинических признаков интоксикации в 876 исследованиях уровень МСМ в 21,6 % случаях оказался нормальным, и в 78,4 % случаях отмечалось его повышение. При этом повышенное значение варьировало в большом диапазоне - от 280 до 1400 усл. ед.

Уровень малонового диальдегида (МДА), как конечного продукта процесса перекисного окисления липидов, у 128 обследованных нейрохирургических больных с клиническими признаками эндогенной интоксикации был исследован 836 раз. В 90,0% случаях он оказывался повышенным. Оказалось, что повышение МДА отмечалось у больных при нормальных и повышенных значениях молекул средней массы. Но значение МДА отклонялось от нормы значительнее у больных с повышенным уровнем МСМ.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) у исследованных больных с различной нейрохирургической патологией в большинстве наблюдений в первые сутки течения болезни, сразу после тяжелой черепно-мозговой травмы, еубарахноидального кровоизлияния или в раннем послеоперационном периоде, умеренно повышался. На 3-5 сутки отмечалось его снижение и нормализация. При присоединении гнойно-воспалительных осложнений отмечалось его вторичное нарастание.

С целью изучения корреляции лейкоцитарного индекса интоксикации с уровнем молекул средней массы ЛИИ был исследован у больных с разными показателями МСМ. У больных всех клинических групп при повышении уровня МСМ он всегда был выше нормы. Установлена следующая статистически достоверная закономерность у нейротравматологических, сосудистых и нейроонкологических больных: в группе больных с повышением уровня МСМ отмечалось нарастание ЛИИ пропорциональное нарастанию уровня МСМ.

С целью изучения процесса торможения радикалообразования были проведены 831 исследование антиоксидантной активности (АОА) плазмы крови. В 97 % случаях отмечалось ее снижение ниже нормы. При исследовании АОА у нейрохирургических больных с разными значениями МСМ не удалось обнаружить взаимосвязи между этими показателями. Антиоксидантная активность во всех случаях оставалось низкой.

При исследовании лабораторных показателей эндогенной интоксикации в каждой из клинических групп статистически достоверных различий у больных с черепно-мозговой травмой, с сосудистой патологией и у нейроонкологических больных не было обнаружено.

Выраженные отклонения лабораторных показателей эндогенной интоксикации (молекул средней массы, малонового диальдегида, лейкоцитарного индекса интоксикации) в большом диапазоне как оказалось в результате исследования связанно, прежде всего, с характером и степенью генерализации воспалительного процесса. Поэтому указанные выше лабораторные показатели отдельно были изучены при локальных гнойно-воспалительных процессах, при синдроме ситемного воспалительного ответа и при сепсисе с синдромом полиорганной недостаточности.

В ходе исследования было установлено, что у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, у больных с патологией сосудов головного мозга и у нейроонкологических больных при присоединении гнойно-септических осложнении и их развития до стадии генерализации процесса, несмотря на наличие выраженных клинических признаков интоксикации, уровень молекул средней массы оставался нормальным, или отмечалось его незначительное повышение. Присоединение инфекционных осложнений вызывало повышение уровня малонового диальдегида и лейкоцитарного индекса интоксикации, но не влияло на сниженный уровень антиоксидантной активности крови.

После регресса гнойно-септических осложнений регрессировали и клинические симптомы интоксикации. Отмечалось некоторое снижение уровня малонового диальдегида, но он оставался выше нормы. Нормализовался лейкоцитарный индекс интоксикации.

При развитии синдрома системного воспалительного ответа у больных всех клинических групп параллельно нарастанию клинических симптомов интоксикации, лабораторными методами выявлялось значительное повышение уровня молекул средней массы, малоново диалдегида и лейкоцитарного индекса интоксикации. Сниженная антиоксидантная активность крови у всех больных так и оставалась сниженной.

У обследованных больных всех групп при развитии сепсиса с синдромом полиорганной недостаточности отмечалось дальнейшее нарастание клинических и лабораторных признаков интоксикации. При этом клинически отмечалось нарастание тяжести общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Во всех случаях обнаруживалось повышение уровня молекул средней массы. В большинстве случаев, особенно у больных, у которых на фоне сепсиса развилась острая почечная недостаточность, он достигал наиболее высоких значении. У этих больных отмечалось дальнейшее нарастание уровня малоного диальдегида и лейкоцитарного индекса интоксикации. Сниженная антиоксидантная активность крови при развитии сепсиса с синдромом полиорганной недостаточности не менялась.

Учитывая нарастание уровня молекул средней массы, малонового диальдегида и лейкоцитарного индекса интоксикации параллельно генерализации гнойно-септического процесса и нарастанию клинических признаков интоксикации у больных всех групп, эти показатели были приняты нами как маркеры интоксикации.

У больных всех групп снижение антиокидантной активности крови не было связанно с характером и степенью генерализации гнойно-воспалительных осложнений, а также с уровнем других лабораторных показателей эндогенной интоксикации. Снижение антиокидантной активности крови у всех больных отмечалось в первые сутки болезни (травмы). Можно предположить, что причиной ее снижения была основная патология (повреждения мозговой ткани -отек, геморрагия, ишемия нервной ткани), а также общее тяжелое состояние больных (ОДН, гемодинамические нарушения).

В ходе исследования была выделена сводная группа из 25 больных (20 %) из различных клинических групп: 9 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, 9 - с патологией сосудов головного мозга и 7 нейроонкологических больных. У всех этих больных с первых суток болезни (травмы) отмечались выраженные клинические признаки эндогенной интоксикации. При исследовании лабораторных маркеров интоксикации отмечалось повышение уровня МСМ, МДА, ЛИИ и снижение АОА крови. При этом клиническая картина эндогенной интоксикации и уровень лабораторных показателей соответствовали генерализации гнойно-септических осложнении в виде синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса с синдромом полиорганной недостаточности.

В то же время при целенаправленном обследовании этих больных с целью обнаружения гнойно-воспалительного очага как клинико-инструментальными, так и лабораторными методами, такой очаг, который мог бы служить причиной эндогенной интоксикации, верифицирован не был.

У большинства (90 %) больных этой группы на 6-7 сутки болезни отмечался регресс клинических и лабораторных признаков интоксикации и, в дальнейшем, наступала стабилизация состояния. У остальных больных его нормализация отмечалось на 11-12 сутки.

Это были тяжелые коматозные нейрохирургические больные (3-7 баллов по ШКГ) с обширными очагами ушибов и размозжения головного мозга, с массивными субарахноидальными и паренхиматозно- субарахноидальными кровоизлияниями или с тяжелыми интраоперационными осложнениями.

Можно предположить, что выраженные клинические и лабораторные признаки интоксикации у этих больных были обусловлены резорбцией продуктов размозжения мозговой ткани, излившиеся крови и продуктов ее распада из обширных очагов повреждения головного мозга.

У 30 больных с различной нейрохирургической патологией, находившихся в критических состояниях, в комплексе лечения наряду с традиционной интенсивной терапией, были использованы от 1 до 4 сеансов мембранного плазмафереза аппаратом Гемос - ПФ.

У тяжелых нейрохирургических больных, находящихся в критических состояниях, показанием для проведения мембранного плазмафереза являлись выраженные клинические и лабораторные признаки эндогенной интоксикации на фоне сравнительно стабильных показателей со стороны ЦНС и основных витальних функции организма (показатели перфузии головного мозга, водно-электролитного баланса, коагуляционно-лизисной системы и другие показатели гомеостаза).

После проведения сеансов плазмафереза у большинства (80 %) больных, на фоне снижения эндогенной интоксикации отмечалось клиническое улучшение и стабилизация общего состояния, улучшение как соматического, так и неврологического статуса.

Показано, что проведение мембранного ПФ способствовало снижению резистентности к проводимой терапии у тяжелых нейрохирургических больных. После проведения 1-3 сеансов мембранного плазмафереза у части больных удалось снизить и (или) отменить поддерживающую гемодинамику дозу вазопрессоров, у больных с сахарным диабетом значительно снизить получаемую дозу инсулина, добиться изменения характера и резистентности бактериальной флоры из разных гнойно-воспалительных очагов, с последующим подбором соответствующей эффективной антибактериальной терапии.

Как оказалось, несмотря на тяжесть состояния нейрохирургических больных (нестабильность гемодинамики, наличие грубых водно-электролитных нарушений, гипопротеинемии, анемии), после соответствующей подготовки, процедура ПФ на аппарате Гемос - ПФ практически не сопровождалось существенным изменением гемодинамических показателей (учащением ЧСС, снижением АД, ЦВД). Умеренное снижение уровня общего белка после процедуры мембранного ПФ не носило критического характера. Однако в одном наблюдении при проведении сеанса мембранного плазмафереза у больного с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде болезни, было зарегистрировано повышение внутричерепного давления.

При изучении влияния мембранного ПФ на показатели гомеостаза у исследуемых больных нами был выявлен гемокоррегирующий эффект метода (повышение исходно сниженного число тромбоцитов, снижение повышенного уровня фибриногена).

Исследование влияния проведенного мембранного плазмафереза на динамику лабораторных критериев эндогенной интоксикации (МСМ, ЛИИ, АОА и МДА) показало:

- После сеанса мембранного ПФ развивалось закономерное снижение среднего значения МСМ. В тех случаях, когда не был купирован гнойносептический очаг, на 2 - 3 сутки после сеанса ПФ отмечалось неоднократных повторное повышение уровня МСМ, что являлось одной из причин проведения неоднократных сеансов ПФ. Обнаружена статистически достоверная корреляция между степенью исходно повышенных значений МСМ и их снижения после проведения сеанса мембранного ПФ, чем больше повышен уровень МСМ, тем эффективнее он снижается после сеанса мембранного ПФ. Средние значения содержания малонового диальдегида так же статистически достоверно снижались вплоть до нормальных цифр после процедуры мембранного ПФ. Однако в последующие сутки опять отмечалось их нарастание.

- Анализ динамики лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), как одного из показателей эндогенной интоксикации, свидетельствует о выраженном детоксикационном эффекте метода мембранного ПФ. При исходно высоких значениях ЛИИ после сеанса плазмафереза они снижались. В последующие сутки после ПФ величина этого показателя продолжала прогрессивно снижаться, и его средние значения приближались к норме.

- При изучении влияния мембранного ПФ на антиоксидантную активность (АОА) плазмы крови существенных изменений в средних значениях не было обнаружено, вне зависимости от количества сеансов ПФ и объёма удаляемой плазмы.

При анализе летальности в изучаемых группах было показано, что у нейрохирургических больных при использовании метода мембранного плазмафереза она снизилась на 7,5 % по сравнению с больными контрольной группы с гнойно-септическими осложнениями.

Полученные результаты позволяют рекомендовать включение метода мембранного плазмафереза в комплекс лечения тяжелых нейрохирургических больных с признаками выраженной эндогенной интоксикации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Абрамов, Темури Абрамович, 2004 год

1.Александровский Ю.А., Погоровский М.В., Незнамов Г.Г. Неврозы и перекисное окисление липидов. -М., "Наука". - 1991.

2. Арефьева И.А., Даушева А.А., Демчук M.J1., и др. Процессы перекисного окисления липидов в острой стадии разрыва внутричерепных аневризм. // Мат. II съез нейрохир. Ниж. Новг.1998. с. 176.

3. Арефьева И.А., Демчук M.JI., Артарян А.А., и др. Исследование процессов свободнорадикального окисления липидов в ликворе детей с гидроцефалией. // Вопр. Мед. химии 1998. т. 44, №4, с. 388-392.

4. Аркатов В.А, Олейник Б.Б., Стариков В.И. Некоторые биохимические и морфологические аспекты агрегационной способности тромбоцитов при перитоните.// Анест. и реаниматол.-1989.- №5. с.54-56.

5. Артарян А.А., Промыслов М.Ш., Арефьева И.А., и др. Гидроцефалия у детей и процессы свободнорадикального окисления липидов. // Успехи теор. и клин, медицины, 1997 №2, с.23-29.

6. Артарян А.А., Промыслов М.Ш., Королёв А.Г., и др. Исследование лактата и перекисных соединений ликвора у детей раннего возраста при черепно-мозговой травме. // Воп. нейрохирургии. 1991. № 6. с. 12-14.

7. Артемьев Д.В., Нодель М.Р., Дубанова Е.А. и соавт. Аксональный вариант синдрома Гийена-Барре, излеченный иммуноглобулином. // Неврол. журн.-1997.-№5.-С.9-13.

8. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Лапшина И.Ю., Нистратов С.Л. Гемодинамика и транспорт кислорода при респираторном дистресс-синдроме у больных с перитонитом.// Тез. Мат. IV Всесоюзн. Съезда Анест. и Реаниматол, Москва,-1989.-С.310-311.

9. Бадалян Jl.O., Ильчук И.Т., Берестов А.И. Состояние перекисного окисления липидов при инфекционно-токсических поражениях нервной системы у детей раннего возраста. Педиатрия. 1983. - № 12. с. 23-25.

10. Ю.Банин В. В. Роль сосудистого эндотелия в патогенезе синдрома эндогенной интоксикации // Эндогенные интоксикации: Тез. междунар. симп.-СПб.,1994.-С. 10—17.

11. П.Бахтина Т.П., Горбачев В.И. Перекисное окисление липидов и эндотоксемия при позднем токсикозе беременных. // Эфферентная тер. 2001.-Т.7, №1.- С.10-13.

12. Н.Бельков А.В., Петрова М.М. Обменный плазмаферез в детоксикационной терапии гнойно-септических заболевании органов брюшной полости // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Тез. докл. VII Всерос. съезда хирургов. Ленинград, 1989. -С. 11.

13. Беляков Н.А. Эндогенная интоксикация и лимфатическая система.// Эфферентная терапия.- 1996.-Т.4, №2.-С.11-16.

14. Беляков Н.А., Владыка А.С., Малахова М.Я., Соломенников А.В., Шугаев А.И. Концентрация в крови и биологическая активность молекул средней массы при критических состояниях организма.// Анест. и реаниматол.-1987.-№3,- с.41-44.

15. Беляков Н. А., Малахова М. Я. Критерии и диагностика эндогенных интоксикации // Эндогенные интоксикации: Тез. междунар. симп.-СПб.,1994.-С. 60—61.

16. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов. -М,1989.

17. Бичун А.Б. Коррекция нарушений функций мембран эритроцитов при эндогенной интоксикации и синдроме полиорганной недостаточности // дис. канд. мед. наук. Санкт -Петербкрг 1999.

18. Бобринская И.Г., Тишков Е.А., Букаев О.Б. и др. Гемодинамика и транспорт кислорода у больных с хирургическим сепсисом при проведении гемофильтрации //Анест. и реаниматол. 1998. - № 6 - С. 58-62.

19. Богданова Е.Д., Коган В.Е., Кулиев И.Я. Активация перекисного окисления липидов в мозге и появление антител к мозговым антигенам при стрессе. Иммунология. 1981. - № 2. - ее. 65-66.

20. Борисова A.M., Сюнякова Е.В. Смирнов В.В и др. Клиническая эффективность различных режимов прерывистого плазмафереза у больных ревматоидным артритом // Тер. Арх. 1989.-№ 6.- С.82-86.

21. Быкова О.В., Бойко А.Н., Маслова О.И. Внутривенное применение иммуноглобулинов в неврологии (Обзор литературы и собственные наблюдения) // Неврол. журн. -2000.-5.-С.32-39.

22. Василенко Д.В., Пашков М.В., Тюркин И.А. // Сборник научных трудов, посвященный 80-летию воронежской медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.— Воронеж, 1998.

23. Васильева Н.В. Влияние тиотриазолина на перекисное окисление липидов // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: Тез. докл.- Санкт-Петербург, 2000 С. 355.

24. Васильева Т.Г., Берснев В.П., Вальберг А.Ю., Хачатрян В.А. Изменения в белковом составе спинномозговой жидкости в механизмах патогенеза гидроцефалии. Вопросы нейрохирургии. 1995. - №1. - ее. 21-23.

25. Ватазин А. В., Лобаков А.И., Тишенина Р.С. и др. // Анест. и реаниматол. 1995. - № 3 - С. 45-48.

26. Ватазин А.В. Обменный плазмаферез при хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Анест. и реаниматол. 1997. - № 3 - С. 83-87.

27. Ватазин А.В. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной детоксикации при перитоните. М. 1998. с.247.

28. Вашетко Р.В. Патоморфология и некоторые вопросы патогенеза синдрома полиорганной недостаточности при интоксикации обусловленной острым деструктивным панкреатитом в динамике развития заболевания Сб. ЛНИИСП.- 1989.- С.103-111.

29. Верник С. Д. Применение лейкоцитарного индекса интоксикации для оценки эффективности лечения инфильтратов.// Хирургия, 1972, № 9, с. 84—87.

30. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. В кн.: Перекисное окисление липидов в биологических мембранах М., 1972.- С.212-215.

31. Владыка А.С., Беляков Н.А., Шугаев А.И. и др. Диагностическое значения уровня молекул средней массы в крови при оценки тяжести эндотоксемии // Вестн. хир. 1986.- № 8.- С. 126-130.

32. Воинов В.А., Зеликсон Б.М., Конюхова С.Г., и др. Особенности мембранного плазмафереза с плазмафильтрами ПФМ. // Эфферентная терапия.-1997.-Т 3, № 2.-с 40-45.

33. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. СПб.: Эскулап, 1997.- 138 с.

34. Воробьев П.А. Дворецкий Л.И. Гранич Л.П. Лечение зуда и полинейропатии у больных с ХПН с помощью прерывистого плазмафереза // Тер. арх. 1984.- Т. 51, № 1.- С.91-94.

35. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Бриллиант М.Д. Плазмаферез в клинической практике // Тер. арх. -1984.-Т.56, № 6.-С.З-9.

36. Габриелиян Н.И., Коновалов А.А., Дмитриев А.А. Прогностическое значение некоторых лабораторных показателей у больных острой почечной недостаточности //Анест. и реаниматол.- 1983.-№ 1.- С. 48-50.

37. Гаврилов O.K. Гравитационная хирургическая коррекция агрегатного состояния крови при ишемической болезни сердца // Клин. Мед. 1989.- № 10.-С.8-12.

38. Галеев Ф.С., Фархутдинов P.P. Перекисное окисление липидов при действии препаратов, используемых в анестезиологической практике // Аиестез. и реаниматол.-1986.-№ 4.-С. 12-14.

39. Галицкий Б.Г. Применение сочетанной экстракорпоральной детоксикации организма в комплексе интенсивной терапии гнойно-септических состоянии: Автореф. дис канд. мед. наук. Новосибирск, 1995.

40. Гвасалия Г.Н., Ахметели Т.И., Чкадуа О.В. Комбированнные методы антибактериальной и детоксикационной терапии гнойного перитонита // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Тез. докл. VII Всерос. съезда хирургов. Ленинград, 1989.-С. 26.

41. Гехт Б.М. Лечение миастении //Неврологический журнал.-2000.-№1 .с.3-7.

42. Гориков М.Н., Филько В.Н., Борисенко А.П. и др. Клинические аспекты применения плазмафереза при сепсисе // Тер. арх. 1990.- Т.62.- № 9.-С.100-105.

43. Гологорский В.А. Гельфанд Б.Р. Багдатьев В.Е., Топазова Е.Н. Синдром полиорганной недостаточности у больных с перитонитом // Хирургия 1988.-№2.-С.73-76.

44. Горбачев В.И., Кузнецова Э.Э., Горбачева С.М. Эндотоксинанархия при острых деструктивных поражениях центральной нервной системы. // Эфферентная тер. 1997. -Т.З, № 4. - С. 58-62.

45. Гуревич К.Я, Воробьев А.А., Глазников Л.А. Основные принципы экстракорпоральной детоксикации в военно-полевой хирургии // Воен.-мед. журн.-1991.-№ 7.-С. 7-11.

46. Гуревич К.Я. Костюченко А.Л. Концепция клиники экстракорпоральной гемокоррекции // Эфферентная терапия .-1995.- Т1, № 1.-С.8-13.

47. Демчук М.Л. Перекисные соединения липидов и общая антиок-сидантная активность мозга при черепно-мозговой травме (экс-периментально-клиническое исследование): Дисс. канд. биол. наук. -М., 1992.

48. Диденко И.К., Сарков А.В. Влияние гемосорбции и внутривенного лазерного облучения крови на кислородотранспортную функцию крови убольных подвергшихся лучевому воздействию // Эфферентная терапия .-1996.Т 2, № 3.- С.54-58.

49. Долгих В.Т. ДСочетовА.М., Еремеев С.И., Мальков П.Г. Активация процессов перекисного окисления липидов в постреанимациониом периоде.// Анест, и реаниматол. -1988.- №1.- С. 24-29.

50. Дорохин К.М., Спас В. В, Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации // Анест. и реаниматол.— 1994.— № 1.— С. 56—60.

51. Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К. и др. Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм. СПб, 1992.-210 с

52. Ерюхин И. А. и соавт. Диагностика и лечение острого эндотоксикоза при травматической болезни // Экстракорпоральная детоксикация и гемосорбция в клинической практике .- СПб 1993. с.51-56.

53. Ерюхин И.А., Белый BJL, Ханевич М.Д. Перекисное окисление липидов в генезе эндотоксикоза ори остром разлитом перитоните и возможность его коррекции гемосорбцией // Вестн. хир. 1987.-№10.-С.104-109.

54. Ерюхин И.А., Шишков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике.— СПб.: Logos, 1995.—304 с.

55. Жиронкина Н.П. Полиневропатии. Белгород. 1998. - 235 с.

56. Жиронкина Н.П. Применение плазмафереза в сочетании с витамином Е у больных с полиневропатиями на фоне ИБС. // «Провизор». 1999 с. 26.

57. Иванов А.С., Кардовский А.И., Анисимова А.Н. К объективизации парамецийного теста определения токсичности крови и лимфы // Новые методы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней.- М., 1984.-С.67-69.

58. Исаенко А.Л., Шаповалов Ю.В., Гирин А.В. Изменение иммунной реактивности организма в острый период тяжелой черепно-мозговой травмы при проведении дискретного плазмафереза. // Биюл. украинкой асоц. Нейрохир. 1998. Вып. №5 с 12-13.

59. Кабанов А.Н., Филиппов С.И., Остроухое Н.Ф. и др. Лечение перитонита с комплексным применением экстракорпоральных методов детоксикации // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Тез. докл. VII Всерос. съезда хирургов. Л, 1989.- С. 51-52.

60. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении // Врач. Дело.-1941.- №1.- С 32-35.71 .Кальф-Калиф Я. Я. О гематологической дифференциации различных форм и фаз острого аппендицита. // Хирургия, 1947, № 7, с. 40—43.

61. Касымов Ш.З., Пахомов Г.Л., Кириченко И.П. и др. Плазмаферез и компенсация плазмапотери в комплексном лечении эндотоксикоза и печеночной недостаточности // Клин. хир. -1987.- № 9.- С.45-46.

62. Кения М.Б., Лукаш А.И., Гуськов Е.П. Роль низкомолекулярных антиоксидантов при окислительном стрессе // Успехисоврем. биол.—1993.—Т. 113, №4.—С. 456-470.

63. Клевко В.А. Состояние основных показателей реакции перекисного окисления липидов и альфа-токоферола в ближайшем послеоперационном периоде у детей: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1988.

64. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. -СПб. 1995.-304 с.

65. Коган В.Е., Азизова В.А., Архипенко Ю.В. и др. Взаимосвязь структурных и функциональных перестроек в мембранах саркоплазматического ретикулома при перекисном окислении липидов // Биофизика,-1977.-№ 4.-С. 625-630.

66. Козлов В.А., Александрова Н.П., Гладштейн М.Д., Гущин Б.Л. Реологические свойства крови при гнойно-септических урологических заболеаниях // Урол. и нефрол. -1990.-№ 1.-С. 3—7.

67. Колесников И. С., Лыткин М. И., Лесницкий Л. С., Чепчерук Г. С. Оперативное лечение острых абсцессов и гангрены легких. // тез. док. XVIII пленума общ. хирургов. Рязань, 1980, с. 60—62.

68. Коломиец А.Я. Плазмаферез в комплексном лечении больных гнойно-септическими состояниями // Тез. докл. пленума проблемной комиссии "Хирургия". Барнаул, 1985.-С. 94—95.

69. Коломиец Н.М„ Лысевко А.Е.,с соавт. Эффективность препаратов антиоксидантного действия в терапии острых пневмоний // Тез. докл. I Всерос. конгресса по болезням органов дыхания. Киев.-1990.- С 61.

70. Конычев А.В. Синдром полиорганной недостаточности при сепсисе // Вест.хир. -1988.- Т. 140.- № 4.-С.23-25.

71. Конюхова.С.Г. Дубикайтис А.Ю. с соавт. Влияние гемосорбции на активность свободнорадикального окисления при деструктивных заболеваниях органов брюшной полости // Анест. и реаниматол,-1990.- №6.- С 48-52.

72. Корниенко А.Н., Иванченко В.И., Киртаев А.Г., Дедов Е.И. Состояние перекисного окисления липидов у больных ИБС при операциях аортокоронарного шунтирования с использованием эпидуральной анестезии // Анест. и реаниматол. 1997. - №1. - С. 42—47.

73. Королёв А.Г. Черепно-мозговая травма у детей грудного и раннего возрастов (Клинико-эпидемиологическое исследование): Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1991.

74. Короткий В.Н, Василинчук В.В., Вовк Э.В. оценка содержания средних молекул в крови больных с хирургической патологией // Клин. хир. 1988.- № З.-С. 25-27.

75. Костюченко A.JT. и соавт. Стадийность течения острых инфекционных деструкции легких с позиций использования методов эфферентной терапии // Эфферентная терапия.-1995.-Т. 1. №4.-С.29-32.

76. Кузнецов Н.Н., Девайкин Е.В., Егоров В.М., и др. Синдром эндогенной интоксикации при критических состояниях у детей раннего возраста. Новые диагностические и прогностические возможности // Анест. и реаниматол. -1996. №6. С 21-24.

77. Кузнецов Н.Н., Егоров В.М., Девайкин Е.В., и др. Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксемия и методы их коррекции. Нижний Новгород, 1995. - С. 142.

78. Кустов И.А., Воинов В.А., Кудрявцев Р.Н., и др. Применение эфферентных методов терапии при лечении больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде. // Эфферентная терапия.-2001.-т 7, № 4.-е 67-70.

79. Кутушев Ф.Х., Либов А.С., Чаленко В.В. и др. Современные подходы к лечению перитонита // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Тез. докл. VII Всерос. съезда хирургов. Ленинград, 1989.-С. 68-69.

80. Лавров А.Ю. Достижения в изучении патогенеза, в диагностике и лечении миастении // Неврологический журнал.-1998.-№6.-с.51 -56.

81. Лаптев В.В., Пивазен Г.А. Иммунологические аспекты острого панкреатита. // Хирургия .-1986.- №3.- С. 142-150.

82. Левченко Л.И., Демчук М.Л., Промыслов М.Ш. Индукция перекисного окисления липидов в глиальных опухолях головного мозга человека. Вопросы нейрохирургии. 1995. - Вып. №3. - ее. 27-28.

83. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОИ). Метаболические основы. // вестник интенсивной терапии № 2;3 1999г. стр.7 12; 13-17.

84. Логачева И.В., Лещинский Л.А., Однопозов И.И., и др. Лечебное применение плазмафереза и токоферола у больных ИБС // Клин. Медицина. 1998. № 10.-С. 29-32.

85. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. -М.-.Медицина, 1989.-е. 350 352.

86. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция.—М.: Медицина -1985—С.288.

87. Лопухин Ю.М. Эфферентная терапия // Эфферентная терапия.-1995.-Т.1.-Ж1.-С.5-7.

88. Лужников Е.А. Современные принципы детоксикационной терапии острых отравлении // Анест. и реаниматол. -1998.- № 6-С. 4-6.

89. ЮО.Лукомский Г.И., Алексеева М.Е., Павмотенков М.Г. Плазмаферез в комплексном лечении больных с разлитым перитонитом // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Тез. докл. VII Всерос. съезда хирургов. Ленинград, 1989.-С. 75-76.

90. Лурье Б.Л., Лобаков А.И., Калиман И.М. Влияние плазмафереза на содержание пептидов средне молекулярной массы при тяжелых гнойно-септических осложнениях // Лаб. дело. -1986.- № 2. С. 95-98.

91. Максумов А.А. Гемосорбция и плазмаферез в комплексном лечении больных с тяжелой ишемией нижних конечностей // V съезд хирургов Средней Азии и Казахстана, 1991,- 4.2.- С.42-43.

92. Малахова М. Я. Формирование биохимического понятия «субстрат эндогенной интоксикации» // Эндогенные интоксикации: Тез. междунар. симп.-СПб.,1994.-С. 38.

93. Малахова М.Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации // Эфферентная терапия.-1995.- Т1, №1.- 61-64.

94. Малахова М.Я., Оболенский С.В., Соломенников А.В. и др. Экстермальные состояния и постреанимационная патология. Новосибирск, 1989.-С. 89—91.

95. Юб.Малое В. Н., Пак С. Г. // Тер. арх. 1992. - № 11. -С. 7-11.

96. Мирсадыков Д.А. Гидроцефалия у детей: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1998.

97. Михайлов А.А.,Дворецкий А.И., Воробьев П.А. и др. Плазмаферез в лечении больных с почечной недостаточностью // Клин. Мед. 1982.- №1.- С. 117121.

98. Могила. В.В., Волкодав. О.В. Антиоксидантная система у больных в острый период легкой закрытой черепно-мозговой травмы. // Биюл. украинкой асоц. Нейрохир. 1998. Вып. №5 с 16-18.

99. Ю.Мозолевский Ю.В. Лечение острой и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии. // РМЖ.- 2001.-Т.9.-№ 7-8, с.27-34.

100. Ш.Морозов Ю.И., Гуляев А.А., Данилин Е.И. Актуальные проблемы гемосорбции. М, 1981. - С. 86—88.

101. Музлаев Г.Г. Клинико-патогенетические стереотипы острого периода ушибов головного мозга и их лечение: Дис. д-ра мед. наук. Краснодар, 1994.

102. ПЗ.Музлаев Г.Г., Ковалев Г.И., Кондратьев А.Н., и др. возможности использования гемосорбции в комплексе интенсивной терапии черепно-мозговой травмы. // Анест. и реаниматол. 1996.- №6.- С. 68-70.

103. Мурашова 3. М. Изменение лейкоцитарного индекса интоксикации в пред- и послеоперационном периоде у больных холециститом // Сов. мед., 1975, №2, с. 112—116.

104. Муслех Авад Али Муслех. Клиника, диагностика и лечение травматических субдуральных гидром: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М., 1987.

105. Оболенский С.В., Малахова М.Я., Ершов А.Л. Диагностика стадий эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной терапии // Вестн. хир. -1991.- № 3. С.95-100.

106. Парфенов А.Л., Амчеславский В.Г., Шагиниян Г.Г., Потопов А.А. Интенсивная терапия тяжелых огнестрельных черепно-мозговых ран. сб.ст.стр. Киров, 1997.с 7-9.

107. Паскаль А.А., Фридлянд Д.Ю., Антрощенко В.Г. и др. Комплексное лечение разлитых перитонитов // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Тез. докл. VII Всерос. съезда хирургов. Ленинград, 1989.-С. 96-97.

108. Пирадов М.А. Плазмаферез как метод интенсивной терапии в неврологии // Анест. и реаниматол. 1996. - №2. - С. 92—94.

109. Пирадов М.А., Авдюнина И.А. Синдром Гийена-Барре: проблемы лечения и терминологии //Неврол. журн.- 1996.-№3.-С.33-36.

110. Попович A.M. Патогенетическое обоснование клинического применения экстракорпоральной гемокоррекции в лечении минно-взрывныхпоражении и сочетанной механической травмы мирного времени. // дис. кан. мед наук 1995.

111. Промыслов М.Ш., Демчук M.JT. Вопросы медицинской химии. 1990. - Т. 36. - № 46. - ее. 90 - 92.

112. Рейс Б. А. Патогенетическое обоснование гемодилюции в сочетании с гемосорбцией в комплексном лечении острого разлитого перитонита: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1983.

113. Ромоданов А. П, Лисяный Н. И. Черепно-мозговая травма и иммунологическая реактивность организма. Киев. 1991.149 с.

114. Рябцев В.Г., Горбовицкий Е.Б., Джейранов Ф.Д. и др. Плазмаферез и плазмосорбция при операциях по поводу острой кишечной непроходимости // Сов. мед. -1990,- № 7.-С. 65-68.

115. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. М.: Медицина.-1979.- CI92.

116. Сагач В.Ф., Жукова А.В. Роль простагландинов в развитии нарушений кардио- и гемодинамики при постишемическом шоке // Физиол. Жрун. 1991.- Т.37.- № 2.- С.25-31.

117. Самуэльс М. Неврология (пер. с англ.) М., Практика, 1997.

118. Семенов В. Н. Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксемия и методы их коррекции. Нижний Новгород, 1995. - С. 154.

119. Середа Д. А., Дейниченко Ю.К., Белиничев И.Ф. Клинико-биохимические аспекты обоснования комплексной антиоксидантной терапии в острый период черепно-мозговой травмы. //0 Биюл. украинкой асоц. Нейрохир. 1998. Вып. №5 с 34-39.

120. Симбирцев С. А., Беляков Н.А. Патофизиологические аспекты эндогенных интоксикации // Эндогенные интоксикации: Тез. междунар. симп.-СПб.,1994.-С. 5—9.

121. Тарасенко B.C., Рычковский Г.Ф., Лазарев В.Д. и др. Обменный плазмаферез в лечении эндотоксикоза при деструктивном панкреатите // Детоксикация в хирургии: Тез. докл. респ. симп. Махачкала, 1989.-С. 84-86.

122. Тарадхини А.А., Клечин Б.Н. Басаргин С.Т. Влияние плазмафереза на гемостаз у больных // Тер. арх. 1990.- N9.- С. 108-111.

123. Терехов Н.Т., Стариков А.В. Применение плазмафереза в комплексном лечении острого панкреатита// Клин. хир. -1989.-№ 11.-С. 38-40.

124. Тишков Е. А., Бабринская И. Г., Капунов С. В. и др. // Сборник науч. Трудов ММСИ. М., 1997. - С. 199-200.

125. Тотолян Н.А. Рассеянный склероз. Диагностика и лечение с позиций доказательной медицины. // Мир Медицины. 2000. -№5-6.- с. 15-21.

126. Фархутдинов P.P., Миронов П.И., Мирхайдаров А.Р. Хемилюминесценция крови и мочи в оценке степени эндогенной интоксикации при острой хирургической патологии // Эфферентная тер. 1996.-Т.2, №1.-С.50.

127. Фархутдинов У. Р., Фархутдинов P.P., Абдрахманова Л.М., и др. Роль плазмафереза в регуляции свободнорадикального окисления у больных с бронхиальной астмой. // Эфферентная тер 2000.-Т.6, №4.-С.35-39.

128. Хилько В.А., Гайдар Б.В., Старченко А.Л., и др. Иммунологические реакции и энзиматическая активность цереброспинальной жидкости при внутричерепных осложнениях после нейрохирургических операций. // Вопросы нейрохир. 1995. Вып. № 3. - с. 25-27.

129. Цветовская Г.А., Князькова Л.Г., Науменко С.Е., и др. Динамика перекисного окисления липидов при коррекции приобретенных пороков сердца в условиях безперфузионной гипотермии // Анест. и реаниматол. 1977. №1. с.39-41.

130. Цыбулькин Э. К., Бондарев И. Э., Фрейдлин И. С. и др. // Международ, мед. обзоры. — 1994. — № 5. — С. 351—355.

131. Шалаев С. А., Тулупов А.Н., Вельских А.Н. и др. Лечебный плазмаферез в гнойно-септической хирургии // Гематол. и трансфузиол.- 1992.-Т.37.- № 7/8.- С.20-23.

132. Шано В.П. Клинические лекции по интенсивной терапии. Донецк, 1993.- 177 с.

133. Шепилова Ж.И., Балякин С.О. Диягностическое значение определения средных молекул при некоторых деструктивных патологическых процессах // Лаб. Дело. 1984.- № 9- С. 546-548.

134. Шишкина М.В., Шмырев В.И., Хохлоеа Т.Ю., и др. Антиоксидантная терапия в остром периоде ишемического инсульта // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: Тез. докл.- Санкт-Петербург, 2000 С. 348.

135. Шугаев А.И., Абдулхаликов А.С. Эндогенная интоксикация при остром панкреатите и методы ее тестирования. // Эфферентная тер.- 1998.-Т. 4, №4 С. 10-14.

136. Чаленко В.В. Классификация острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности // Анест. и реаниматол. 1998. №2. с.25-30.

137. Черний В.И., Городник Г.А., Качанова Е.В. Принципы интенсивной терапии травматической болезни головного мозга у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Биюл. украинкой асоц. Нейрохир. 1998. Вып. №5 с 24-28.

138. Эндер Л.А., Ватазин А.В., Мачулина Н.Ю., и др. Гемодинамические критерии эффективности каскадного фильтрационного обменного плазмафереза при разлитом гнойном перитоните // Вестн.хир. 1991.- Т. 146.- № 4.- С.97-100.

139. Юревич В.А., Розенберг И.К. К вопросу о пребывании крови вне организма и жизнеспоспособности красных кровяных шариков // Русский врач.-1914.-№ 18.- С.637-639.

140. Яворская В.А., Белоус А.М, Мохамед А.Н. Исследование уровня молекул средней массы и процессов перекисного окисления липидов в крови больных с разными формами инсульта. // Журнал невр. и псих. 2000. № 1. С 3239.

141. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р., Мельничука П.В. Болезни нервной системы. -М. 1995. Т. 1.- 656 с

142. Abel J.J., Rowntree L.G., Turner B.B. Plasma removal with return of corpuscles (Plasmapheresis) // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1914. - Vol. 5. - P. 625-641.

143. Aokl I et al. Successful treatment for endotoxemla by plasma exchange // Art. organs.- 1988.- N12.- P.3.

144. Arefyeva I., Dausheva A., Demchuk M. Lipid peroxidation in patients with subarachnoid hemorrhages. Nimotop action. // Materials of the XVIII International Symp. on Cerebral Blood Flow and Metabolism. Baltimore USA, 1997, p.433.

145. Asamura Y. Exchange blood transfusion and on-line plasma exchange for sepsis in infants// ASAJO Transaction.-1989.- Vol.35.- P.343-345.

146. Barzilay E., Kessler D., Lesmes C. Et al. // Crit/ Care Med. 1989. - Vol 17.- P. 634-637.

147. Basu S, Eriksson M: Oxidative injury and survival during endotoxemia. FEBS Lett 1998;438:159-160.

148. Bellomo R, Ronco C: Continuous renal replacement therapy in the intensive care unit Intensive Care Med 1999;25:781-789.

149. Berlot G, Gullo A, Fasiolo S, Serra S, Silvestri S: Hemodynamic effects of plasma exchange in septic patients: Preliminary report. Blood Purif 1997; 15:45-53.

150. Berlot G, Tomasini A, Silvestri L, Gullo A: Plasmapheresis in the critically ill Kidney Int 1998-53-(supp!66): 178-181.

151. Cappa R., Basola R., Clachmo 0. et al. Plasmapheresis in a patient with rapidly progressive Idiapatic IgA nephrapathy: removal of IgA-contalning circulating immune complexes and clinical recaver//Nephron.- 1988.- V.40.- N4,- P.486-490.

152. Dalton T, Shertzer H, Puga A: Regulation of gene expression by reactive oxygen. Annu Rev Phar-macolToxicol 1999;39:67-101.

153. Drenger В., Israeli A., Or R. Plasmapheresis for streptococal sepsis (letter)//Lancet.-1985.-Vol. 11, 8461.-P. 943.

154. Flowers F, Zimmermann J: Reactive oxygen species in the cellular pathophysiology of shock. New Horizl 1998;6:169-180.

155. Glauser MP, Zanetti G, Baumgartner JD, Cohen J: Septic shock: Pathogenesis. Lancet 1991:338: 732-736.

156. Hellered L., Ernster L. Respiratory activity of izolated rat brain mitochondria following in vitro exposure to oxygen radicals. J. Cereb. Blood Flow. -1983. Vol. 3. - № 2. - pp. 207-214.

157. Kydegger V., Vauderut P., Castello D. Trends in clinical hemopheresis 1986 Progress Report of the 4-th Annual Netting of the European Souchg for Hemapheresis// Infuslonethuovle.- 1988.- V.14.- Supl 4.- P.4-6.

158. Lafuente E., Marinho A., Bartolo A., et al. Continuous arteriovenosus hemofiltration (CAVH) in critical patients // 7th European Congress on Intensive Care Medicine (Innsbruck, Austria 14-17 June 1994).-Bologna (Italy): Monduzzi, 1994. -P. 831-835.

159. Latov N., Wokke J.N., Kelly J. Immunological and infectious diseases of the peripheral nerves/ Cambridge, University Press/ 1998. 435 p.

160. Lockwood C.M., Peters D.K. Plasma excheng in glomerulonephritis and related vasculitides // Ann. Rev. Med. 1980. - Vol. 31. - P. 167-179.

161. Low A. Notre A. Krapf F. et al. The nonspecific clearans function of the retlculoendotellal sustem in patient with Immune complex mediated diseases before and after therapeutic plasmapheresis// Reumatol.Sut.- 1988.- V.5.-N2.-P.69-72.

162. Madore F, Lazarus JM, Brady MR: Therapeutic plasma exchange in renal diseases J Am Soc Neph-rol 1996:7:367-386.

163. Martin M.A., Silverman H.Z. Gram-negative sepsis and the adult respiratore distress syndrome // Clin. Infec. Dis. 1992. - Vol. 14, N6.- P. 1213-1228.

164. Mok Q, Butt WW: The outcome of children admitted to intensive care with meningococcal septi.caemia. Intensive Care Med 1996:22:259-263.

165. Mulllns K.I. Pmers M.R. Bell D.R. Albumin and IgA in shin and sheltal muscle after plasmapheresis with saline loading// Amer.J.Phgsiol.- 1987.- V.282.-N1.-P. 71-79.

166. Munoz C, Carlet J, Fitting C, Missel B, Bleriot JP, Cavaillon JM: Dysregulation of in vitro cytokine production by monocytes during sepsis. J Clin Invest 1991;88:1747-1754.

167. Norfolk D.R., Bowen M., Cooper E.H. Robinson A.E. Changes in plasma fibronectin during donor apheresis and therapeutic plasma exchange // British J. of Hematol.-1985.-Vol.61 .-P.641 -647.

168. Novell! G: Role of free radicals in septic shock. J Physiol Pharmacol 1998:48:512-527.

169. Papadlmitrlon I.G. Rother 0. Rother K. Glomerulonephritis und komplement: Zuz Ahtlvltutedlaguo des entztindlium Prazosses // Nieran und Nochdruche-crunk.- 1986.-Bd.15,- N10.- S. 437-445.

170. Patttu E. Therapeutic plasmaferesis and plasma exchange // GRG Ren.Clln.Led.Scl.- 1986.- V.23.- N2.- P.147-179.

171. Randow F, Syrbe U, Meisel C, Krausch D, Zuckermann H, Platzer C, Volk HD: Mechanism of endotoxin desensitization: Involvement of interleukin-10 and transforming growth factor p. J Exp Med 1995;181:1887-1892.

172. Reeves JH, Butt WW: Blood filtration in children with severe sepsis. Safe adjunctive therapy. Intensive Care Med 1995;21:500-504.

173. Sanfey H. C., Bulkley G. В., Cameron I.L. The role of oxygenderivced free radicals in the patogenesis of acute pancreatitis // Ann. Surg.-1984,- Vol. 200 H. 405-413.

174. Stegmayrbg: Plasmapheresis in severe sepsis or septic shock. Blood Purif 1996; 14:94-101.

175. Stcgmayr B: Apheresis of plasma compounds as a therapeutic principle in severe sepsis and multiorgan dysfunction syndrome. Clin Chem Lab Med 1999;37:327-332.

176. Van Bommel EFH: Should continuous renal replacement therapy be used for non renal indications in critically ill patients with shock? Resuscitation 1997;33:257-270.

177. Vesely H., Mauritz W., Ammann G. et al. Plasmaaustausch bei akuten Abdomen mit Polyorganversagen ein Fallbercht // Anasth. Inten-sivther. Notfallmed. - 1987.- Bd. 22, № 4. - S. 198-200.

178. Volk HD, Reinke P, Kraush D, Zuckermann H, Asadullah K, Muller JM, Docke WD, Kox WJ: Monocyte deactivation rationale for a new therapeutic strategy in sepsis. Intensive Care Med 1996; 22 (suppl4):S474-s481.

179. Waldenstrom J. Incipient myelomatosis or «essential» hiperglobulinemia with fibrinogenopenia a new syndrom? // Acta med. Scand. -1944. - Vol. 117, № 3-4.-P. 216-247.

180. Janes J.V. Plasmaferesis in the treatment of immune logical diseasis// Clin.Immunol.Allergy.- 1985.- V.5.- N1.-P.13-32.

181. Yamauchi H. Clearance of serum pancreatic ensymes by plasma excheng in acute pancreatitis // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 1984. - Vol. 81, № 10. -P. 2604-2607.

182. Yamauchi H, Takeda К., Sunamura M. et al. Effekt of plasma excheng on acute pancreatitis // Tohoku J. exp. Med. 1985. - Vol. 145, № 1. - P. 103-104.