Экстракорпоральная фотохимиотерапия в комплексном лечении красного плоского лишая тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.10, кандидат наук Молочкова, Юлия Владимировна

• Молочкова, Юлия Владимировна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Молочкова, Юлия Владимировна

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...................................................................9

1.1. Эпидемиология...................................................................................9

1.2. Этиология и патогенез......................................................................10

1.3. Клиническая карина..........................................................................15

1.4. Патоморфология..............................................................................17

1.5. Особенности клинической картины типичного КПЛ..................................18

1.6. Течение и прогноз.............................................................................22

1.7. Диагноз...........................................................................................23

1.8. Лечение..........................................................................................25

2. ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.............................33

2.1. Общая характеристика клинических групп.............................................33

2.2. Методы обследования больных красным плоским лишаем........................38

2.2.1. Клинический осмотр пациентов.................................................38

2.2.2. Метод экстракорпоральной фотохимиотерапии..............................45

2.2.3. Определение поверхностных дифференцировочных антигенов и адгезивных молекул на клетках периферической крови методом проточной цитофлуорометрии......................................................46

2.2.4. Метод выявления фиксированных антител....................................................................................47

2.3. Методы статистической обработки полученных результатов.....................48

3. ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ....................49

3.1. Клинические особенности типичного красного плоского лишая................49

3.2. Иммунологическая характеристика больных типичным красным плоским лишаем.........................................................................................83

3.3. Динамика иммунологичских показателей у пациентов в процессе лечения ...93

3.4. Результаты иммунологических исследований........................................96

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.......................................................................................137

ВЫВОДЫ..............................................................................................145

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..........................................................147

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................................148

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

8-МОП-8-метоксипсорален

CD - дифференциальные моноклональные антитела BRS- опросник Behavior rating scores HCV- вирус гепатита С IL - интерлейкин

ILP - опросник Index Lichen Planus.

Thl - Т-хелперы 1-го типа

ВПГ- вирус простого герпеса

ВЭБ- вирус Эпштейна-Барр

ГВЧ- герпесвирус человека

ГКГ- главный комплекс гистосовместимости

ДИКЖ- дерматологический индекс качества жизни

ДС- дыхательная система

ЖКТ -желудочно-кишечный тракт

КПЛ- красный плоский лишай

ММР- матриксные металлопротеиназы

МПС - мочеполовая система

ПИФ -прямая реакция иммунофлюоресценции

ССС- сердечно-сосудистая система

ТИМП-тканевые ингибиторы металлопротеиназ

УФ-А - длинноволновые ультрафиолетовые лучи

УФ-В-кортоковолновые ультрафиолетовые лучи

УФИ- ультрафиолетовое излучение

ФНО- фактор некроза опухоли

ЦНС- центральная нервная система

ЭС- эндокринная система

ЭФХТ-экстракорпоральная фотохимиотерапия

CD-кластеры дифференцировки

TNF-трансформирующий фактор роста

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Экстракорпоральная фотохимиотерапия в комплексном лечении красного плоского лишая»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность работы

Красный плоский лишай (КПЛ) - частый подострый или хронический воспалительный дерматоз с поражением кожных покровов, слизистых оболочек полости рта, пищевода, глотки, конъюнктивы глаза и придатков кожи /14,46,147/. Доля его среди других дерматозов оценивается в 0,5-5%, а популяционная частота КПЛ полости рта - в 0,5-2,2% /14,76/. В связи с возможностью тяжелого течения заболевания, злокачественной трансформации, а также из-за нередкой резистентности к лечению, КПЛ является важной клинико-диагностической проблемой, в решении которой участвуют дерматологи, стоматологи и врачи других специальностей /47,60/.

Хотя причина КПЛ не ясна, патогенез его связывают с аутоиммунным разрушением Т-клетками базальных кератиноцитов, измененных вирусными, лекарственными или другими аллергенами /14,31,47,132/. В то же время, противоречивость данных об особенностях иммунопатогенеза типичного, атипичного, подострого и хронического КПЛ /60,114,132/ препятствует повышению качества его диагностики и лечения /47,121/. Поэтому до сих пор при распространенном КПЛ используют системные кортикостероиды, ароматические ретиноиды, циклоспорин, метотрексат ПУВА-терапию /46,128,171/ и биологические препараты (ретуксимаб, эфализумаб) /95,158,169/, применение которых не только недостаточно эффективно /161,203/, но и сопровождается множеством побочных эффектов и осложнений 52,101,131,203/.

В связи с этим наше внимание привлекла экстракорпоральная фотохимиотерапия (ЭФХТ) - метод адоптивной клеточной иммунотерапии, основанный на биологическом действии 8-метоксипсоралена (8-МОП) и УФА облучения мононуклеарных клеток, отобранных с помощью цитафереза и реинфузируемых пациенту. Он широко применяется за рубежом при Т-клеточной лимфоме кожи, ряде аутоиммунных заболеваний (пузырчатке, системной склеродермии) и хронических дерматозов (атопическом

дерматите, псориазе и др.) /45,195/. Однако его эффективности при КПЛ посвящены лишь . немногочисленные исследования, основанные на отдельных наблюдениях /140,153/. Цель исследования.

Повышение эффективности лечения больных с типичным распространенным красным плоским лишаем на разных стадиях его развития путем включения в программу терапии метода экстракорпоральной фотохимиотерапии.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинической картины типичного красного плоского лишая в Московском регионе, оценив частоту при нем кольцевидных, линейных, зостериформных высыпаний, эритродермии и оуег1ар-синдромов с красной волчанкой, буллезным пемфигоидом, склероатрофическим лихеном.

2. Определить роль и значение Т-клеточного иммунитета, а также влияние нарушения межклеточного взаимодействия на основании корреляционного анализа линейных, активационных и адгезивных клеточных маркеров в патогенезе подострого (продолжительностью до 6 месяцев) и хронического красного плоского лишая (более 6 месяцев).

3. Изучить клиническую эффективность экстракорпоральной фотохимиотерапии, в сравнении с проспективным контролем, у больных типичным подострым (до 6 месяцев) и хроническим (более 6 месяцев) красным плоским лишаем на основании международных стандартов эффективности.

4. Определить механизм иммунотропного действия экстракорпоральной фотохимиотерапии при типичном красном плоском лишае на основании экспрессии маркеров активации (НЬА-1Ж+ и СБ25+) и интегриновой молекулы адгезии (СБ11Ь+) на эффекторных

цитолитических Т-лимфоцитах и естественных киллерных клетках (СБ 16).

Научная новизна.

-Проведена оценка клинических особенностей КПЛ у пациентов Московского региона и частоты при нем кольцевидных, линейных и зостериформных высыпаний, эритродермии, а также оуег1ар-синдромов с красной волчанкой, буллезным пемфигоидом и склероатрофическим лихеном

- Выявлены существенные различия в иммунопатогенезе подострого и хронического КПЛ.

- Выявлена высокая клиническая эффективность и патогенетическая обоснованность ЭФХТ в комплексном лечении типично подострого и хронического КПЛ.

Практическая значимость работы.

Иммунологически обоснована правомочность выделения подострой (до 6 месяцев) и хронической (более 6 месяцев) стадий типичного КПЛ.

Разработан эффективный, патогенетически обоснованный метод комплексной терапии подострого и хронического типичного КПЛ с применением ЭФХТ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В подострой стадии КПЛ иммунные нарушения характеризуются преимущественно агрессией со стороны аутореактивного клона цитолитических Т-лимфоцитов, что подтверждается присутствием на них молекул ГКГ НЬА-Б11+ (г=0,82; р <0,05). В хронической стадии преимущественное значение в развитии иммуновоспалительного процесса приобретают естественные киллерные клетки (СБ 16+) с сохранением их возможности для трансэндотелиальной миграции к кератиноцитам.

2. Использование при КПЛ метода ЭФХТ в комплексе с рутинной терапией существенно повышает эффективность последней в отношении как ближайших, так и отдаленных результатов.

3. ЭФХТ в комплексе с рутинной терапией подострого КПЛ сопровождается уменьшением интенсивности и количества

аутоагрессивного клона цитолитических Т-лимфоцитов, а также снижением их способности к миграции через сосудистый эндотелий. При хроническом КПЛ - происходит уменьшение выраженности агрессии со стороны естественных киллерных лимфоцитов (СБ 16+) с сохранением их способности к трансэндотелиальной миграции.

Личный вклад.

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении, научном обосновании полученных результатов. Автором лично осуществлялось ведение 80 больных типичным КПЛ и наблюдение пациентов после проведения сеансов ЭФХТ, проводилась работа с архивными материалами ( 132 истории болезни), забор клинического материала для проведения гистологического и иммуногистохимического исследований, статистическая обработка, интерпретация и обобщение полученных результатов.

Вклад автора также был решающим и во внедрении результатов исследования в практику.

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Московского областного кожно-венерологического диспансера и использовались при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедре кожных и венерических болезней ФППО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии » (Москва,

МОНИКИ им М.Ф. Владимирского, 2012,2013гг.), научно-практической конференции «Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» (Москва, ПМГМУ им И.М.Сеченова, 2013г), Московском областном научно-практическом обществе дерматовенерологов (Москва, 2014г).

Апробация диссертации состоялась 17 апреля 2014 года на заседании кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных научных результатов диссертации.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из: введения, глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам и собственным исследованиям, а также обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Она иллюстрирована 16 таблицами и 92 рисунками. Список литературы изложен на 20 страницах и включает 204 литературных источника: 74 отечественных и 130 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Красный плоский лишай (КПЛ) является подострым или хроническим воспалительным дерматозом с поражением кожных покровов, слизистых оболочек полости рта, половых органов, пищевода, глотки, конъюнктивы глаза и придатков кожи [14,46, 89; 105; 147; 160].

Заболевание было впервые описано в 1860г. F.Hebra под названием красный лишай (lichen ruber), в котором отражалось сходство формы его папулезных элементов с растущим на камнях лишайником. Позже в 1869г. это заболевание под названием плоский лишай было описано E.Wilson, подробно охарактеризовавшим его кожные и слизистые поражения [182]. Современное название красный плоский лишай предложено M.Kaposi в 1877г.

1.1. Эпидемиология

Хотя точных данных о заболеваемости КПЛ нет, считается, что за последние 30 лет его частота увеличилась более чем в 2 раза [33]. При этом популяционная частота дерматоза оценивается в 0,4-1,9% [89;138; 179], а его доля среди других дерматозов - в 0,5-5% [15; 90].

Трудности в изучении эпидемиологии КПЛ объясняются примерно равной обращаемостью больных КПЛ как к дерматологам по поводу кожных высыпаний, так и к стоматологам по поводу поражения полости рта (0,1% и 0,64% в структуре обращаемости в дерматологические и стоматологические клиники соответственно) [166].

И хотя оральный КПЛ может предшествовать, сопровождать (50-75%) или развиваться после кожного [173], стоматологи долю КПЛ полости рта в ассоциации с КПЛ кожи оценивают в 6% [12], тогда как дерматологи поражение полости рта при КПЛ кожи отмечают более чем в 50% случаев [99].

Высокая популяционная частота КПЛ полости рта, которая в зависимости от региона мира оценивается в 0,5 до 2,2% [14,76], позволяет

рассматривать это заболевание в качестве самого частого аутоиммунного поражения такой локализации [2].

Несмотря на то, что КПЛ может возникать в любом возрасте, им чаще болеют взрослые 50-60 лет (в среднем 52 лет) [183], причем его развитие в возрасте 30-60 лет отмечается в 33%, в возрасте 51-60 лет - в 19%, у детей и лиц старше 70 лет - в 3-4% случаев [78; 80;87].

В последние годы КПЛ, в том числе с поражением полости рта все чаще описывается в более молодом возрасте и у детей, что может быть связано с ухудшением экологической обстановки и нарастанием воздействия на человека психоэмоциональной нагрузки [196].

КПЛ почти в 2 раза чаще поражает женщин, чем мужчин, причем мужчины чаще заболевают в молодом возрасте, а женщины - после 50 лет [25; 185].

1.2. Этиология и патогенез

Несмотря на существование многочисленных гипотез происхождения КПЛ, причина его до сих пор не ясна.

Наиболее популярными являются вирусная, неврогенная, токсико-аллергическая и аутоиммунная теории этиопатогенеза этого заболевания.

Инфекционная теория предполагает важную роль в развитии КПЛ микроорганизмов. Ряд авторов развитие болезни видят в ответе организма на проникновение в кожу фильтрующего вируса, проявляющего активность в период ослабления защитных сил организма [131]. Чаще КПЛ связывают с вирусами гепатита С (HCV), герпесвирусом человека 6 типа (ГВЧ-6) и ГВЧ-7, вирусом простого герпеса (ВПГ), вирусом варицелла зостер, вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) [12; 202]. В частности, обнаружение РНК HCV в эпителиальных клетках кожных и слизистых очагов КПЛ дало основание предположить, что именно HCV может быть потенциальным антигеном, приводящим в местах репликации к активации цитокинов цитотоксическими Т-лимфоцитами или к продукции антител против эпителиальных антигенов [163; 198] На роль вирусной инфекции в развитии

КПЛ могут указывать и данные о нарушении при ассоциации КПП с ВЭБ гуморального иммунного ответа на этот вирус [170].

Не противоречат инфекционной теории развития КПЛ и данные Е.В. Ивановой (2003) о выявлении у 86,5% больных КПЛ количественных и качественных сдвигов в микрофлоре полости рта, ведущих к снарушению биоценоза различной степени тяжести. У больных отмечается снижение сапрофитной микрофлоры и увеличение дрожжеподобных грибов рожа Candida и грамотрицательных (синегнойная, протей, кишечная палочка) палочек, способствующих тяжелому течению КПЛ слизистой оболочки полости рта [159].

Неврогенная теория патогенеза КПЛ основана на его нередком развитии и обострении после психоэмоционального стресса, случаях расположения высыпаний по ходу нервных стволов, а также эффекте при использовании в его лечении средств, нормализующих функциональное состояние ЦНС [4; 13].

Приоритетная роль психоэмоциональных расстройств в патогенезе КПЛ подтверждается высокой частотой выявления при нем астено-невротического, ипохондрического и депрессивного синдромов, а также высокая корреляционной связи между степенью реактивной тревожности и распространенностью кожного процесса [5; 57; 151].

Токсико-аллергическая теория возникновения КПЛ основана на возможности развития болезни в ответ на токсическое воздействие лекарственных препаратов, в первую очередь содержащие золото [69]. В связи с этим выделяют профессиональный КПЛ, связанный с производственным контактом с солями золота [151]. Лекарственно-индуцированный КПЛ может также вызываться нестероидными противовоспалительными и синтетическими антималярийными препаратами, тиазидами, диуретиками, пеницилламином, [3-блокаторами,

парааминосалициловой кислотой, аллопуринолом, литием, кетоконазолом, стрептомицином, изониазидом, левамизолом, циннаризином и т.д. [105; 164;

188]. Пока не ясно, почему в эту группу входят некоторые лекарственные препараты, эффективные в лечении КПЛ [55].

Не противоречит токсико-аллергической теории и нередкая связь КПЛ с заболеваниями печени и ЖКТ [11], которые способствуют снижению резистентности организма и развитию аллергических реакций, вследствие нарушения функции микрофлоры кишечника в отношении условно патогенных микроорганизмов. При исследовании пристеночного и полостного пищеварения углеводов у больных КПЛ была обнаружена ферментопатия [4; 180; 189], следствием которой является малая абсорбция углеводов, воспалительные и дистрофические изменения эпителия слизистой оболочки тонкого кишечника, сдвиг кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону, что вызывает брожение в кишечнике и развитие дисбактериоза с уменьшением количества Е. coli, ухудшением ее ферментативных и антагонистических свойств [93].

При КПЛ выявлены нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также изменение функционального состояния регуляторных механизмов иммунной системы, контролирующих реакцию организма на антигены на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях [83] и приводящих к иммунологически индуцированной дегенерации клеток базального слоя эпителия [105].

И хотя антигены, ответственные за развитие КПЛ, пока окончательно не ясны, предполагается, что ими могут быть определенные белки кожи: при кожных проявлениях КПЛ - некоторые типы кератина; при поражении слизистой оболочки - антигены эпителия, экспрессируемые клетками Лангерганса общие тимические антигены и т.д., четкая же связь КПЛ с гепатитом С не исключает возможного участия в индукции аутоиммунного ответа вирусных белков [60; 119].

В первую очередь КПЛ сопровождается нарушением клеточного звена иммунитета с повышением вначале болезни уровня сывороточных Т-хелперов и хелперно-супрессорного коэффициента и нормализацией этих

показателей в период ремиссии [184]. Роль клеточных иммунных нарушений в патогенезе КПЛ подтверждают случаи его развития при тимоме и ВИЧ-инфекции [125].

Наиболее популярна сегодня аутоиммунная теория, в соответствие с которой развитие КПЛ связано с аутоиммунным разрушением Т-клетками базальных кератиноцитов, измененных вирусными, лекарственными и другими аллергенами. И хотя главная роль в этом отводится активации Thl иммунного ответа, приводящего к апоптозу базальных кератиноцитов [6; 23; 39; 61; 137], рядом авторов отмечаен ряд особенностей иммунных нарушений при КПЛ в заивсимости от сроков его развития. Так, в ранних элементах КПЛ кожи количество антигенпрезентирующих клеток Лангерганса значительно повышено и их взаимодействие с Т-лимфоцитами ведет к активации абберантной продукции провоспалительных цитокинов (ИНФ-у, ФНО-а, IL-Ia, IL6, IL8, AS/Apo-1 и Bcl-2, CXCLI0) с превращением их в цитотоксические для кератиноцитов, вызывающие их дегенерацию и деструкцию [132]. Причем цитотоксическое воздействие на кератиноциты в наибольшей степени проявляется при длительном течении КПЛ [168] и происходит в тесной связи с макрофагами и клетками Лангерганса [114; 177]. Ключевую роль в этом процессе играет ИНФ-у, приводящий к индукции кератиноцитами молекул HLA-DR+, молекул межклеточной адгезии-1 (ICAM-1) и рецептора апоптоза Fas. В течение этого лимфоцитотоксического процесса кератиноциты вырабатывают цитокины [52], которые, воздействуя на клетки-мишени, приводят к выработке биогенных аминов: гистамина, серотонина, брадикинина, гепарина и дополнительно привлекают в патологический очаг лимфоциты [186], а в периферической крови отмечается высокая концентрация иммуноглобулинов [61; 71].

Со сроком КПЛ связаны и существенные различия в составе иммунных клеток дермального инфильтрата, в котором вначале болезни преобладают

CD4+ [31; 156], а позже - как приявление цитотоксической реакции против эпителиальных клеток - СБ8+Т-лимфоциты [77].

В плследние годы обсуждается роль в патогенезе КПЛ толл-подобных рецепторов /131/ и ИЛ-17 [181], со стимуляцией которых связана продукция при КПЛ хемокинов и молекул межклеточной адгезии ICAM-I, миграция лимфоцитов в очаг поражения и последующий синтез цитокинов [198], под влиянием которых Т-лимфоциты мигрируют в кожу, индуцируя апоптоз кератиноцитов и продукцию ИНФ-у, ФНО-а, IL-Ia, IL6, IL8 [198]. С механизмом восстановления нормального уровня толл-подобных рецепторов в очагах КПЛ связана

, в частности, эффективность при нем ультрафиолетовой фототерапии [72].

В патогенезе КПЛ слизистой полости рта важная роль также отводится взаимодействию между воспалительными клетками, хемокинами и цитокинами (TNF- a и др.) [59], обеспечивающими апоптоз базальных кератиноцитов, который запускается при контакте CD8+ активированных лимфоцитов с пока неизвестным антигеном, экспрессирующимся на поверхности базальных клеток [188].

Особая роль в его прогрессировании, сопровождающимся разрушением базальной мембраны, принадлежит матриксным металлопротеиназам (ММР), активность которых регулируется эндогенными тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (ТИМП). И здесь прослеживается заивисость иммунопатогенеза КПЛ от его клинической формы. Так, в развитии эрозивного КПЛ полости рта существенная роль отводится повышению экспрессии коллагеназы (ММР-1) и стромелазина (ММР-3), низкий же уровень ММР-1 и ММР-3 при типичном (сетчатом) КПЛ обусловлен их контролем со стороны ТИМП-ов, что касается повышения экспрессии ММР-19, то с ней связана более высокая скорость заживления эрозий при КПЛ полости рта [157].

1.3. Клиническая картина

Первым симптомом КПЛ является зуд, часто интенсивный, на который жалуются почти все пациенты [99].

Первичный морфологический элемент при КПЛ - папула: плоская, розово-фиолетовая, диаметром 1-5 мм, полигональной формы, с четкими границами и гладкой, блестящей поверхностью. В центре большинства мелких свежих элементов наблюдается точечное вдавление, которого обычно лишены более крупные папулы.

На поверхности папул за счет неравномерного гранулеза определяется кружевная сеть беловатых линий и точек, образующая сетку Уэкхема, которая лучше видна при смазывании этих элементов растительным маслом. Папулы обычно изолированные и лишь иногда группируются в кольца, дуги, полудуги, линии, гирлянды или зостериформные очаги. Позже процесс становиться распространенными, причем возможна эритродермия [89].

При КПЛ патологический процесс симметричный, излюбленная локализация - сгибы лучезапястных суставов и предплечий, передняя поверхность голеностопных суставов и голеней, область крестца, шея, ягодицы, половые органы (головка и ствол полового члена, вульва, влагалище), очень редко поражаются волосистая часть головы, лицо, подошвы, ладони [121].

КПЛ век описывается редко и характеризуется плоскими папулами лиловой окраски с незначительным шелушением на поверхности, часто сочетается с очагами КПЛ на других участках кожи [183].

При атипичном течении сыпь может быть полиморфной, представленной наряду с лихеноидными элементами, пятнами ( в том числе пигментными), везикулами, буллезными, гиперкератотическими или атрофическими очагами [16].

По течению красный плоский лишай может быть острым (до 1 мес), подострым (до 6 мес) и хроническим ( более 6 месяцев). Последний может протекать длительно, без ремиссий или с рецидивами /24/. Данное

разделение характерно для КПЛ кожи и слизистой оболочки полости рта, который также бывает длительно протекающим и рецидивирующим [30; 44; 65; 129].

По клинике выделяют три стадии КПЛ.

Для прогрессирующей стадии характерно возникновение свежих высыпаний или их увеличение в размере до бляшек с шероховатой, покрытой чешуйками поверхностью. Свежие высыпания появляются спонтанно или на месте травмы кожи (изоморфная реакция или феномен Кебнера). В таком случае линейные агрегаты из мелких полигональных папул возникают через 10-14 дней на месте царапины, потертости и т.д. Для этой стадии характерен эволюционный полиморфизм, когда одни элементы созревают, другие регрессируют, третьи появляются вновь. Прогрессирующая стадия продолжается от 2 недель до 4-5 месяцев ( в среднем около 1 мес).

Стадия стабилизации характеризуется прекращением появления свежих папул, элементы приобретают застойно-цианотический или бурый отгенок, на поверхности многих из них появляется тонкая полупрозрачная плотно сидящая чешуйка; в сформированных бляшках центр западает, а периферическая зоена становится приподнятой, зуд уменьшается и становится периодическим, феномен Кебнера не вызывается.

В стадии регресса элементы уплощаются, приобретают бурый или коричневый цвет, блеск исчезает, регресс папул приводит к формированию коричневых пятен, участков атрофии, дисхромии и постепенному исчезновению зуда [25].

При КПЛ слизистых оболочек наиболее часто поражается полость рта, в свою очередь поражение полости рта часто сочетаются с поражением слизистой оболочки женских половых органов [89].

КПЛ слизистых оболочек, который, в отличие от кожных высыпаний из-за отсутствия на слизистой оболочке зернистого слоя, как правило, не имеет папулезного компонента, проявляется сеткой Уэкхема. При этом

белые сетчатые пятна часто видны на слизистой оболочке полости рта, головке полового члена, во влагалище, реже- на шейке матки, конъюнктиве глаза, слизистой оболочке носа, барабанной перепонки, глотки, гортани, пищевода, желудка, уретры, мочевого пузыря /14,47,80/.

Типичный КПЛ полости рта вначале проявляется белесоватыми пятнами размером с булавочную головку, расположенными изолированно в виде «точек». Позже, сливаясь в полосы, дуги и кольца, они приобретают сходство с кружевом или папоротником [148]. Поражения слизистой оболочки значительно легче визуализируются, чем сетка Уэкхема на кожных элементах КПЛ и могут распространяться на красную кайму губ [60,146]. Еще позже наряду с пятнами можно наблюдать незначительно возвышающиеся ( в виде «кусочков кожи»), ровные, гладкие, округлые или овальные бляшки матового цвета. Очаги обычно билатеральные и, как правило, бессимптомны, поэтому пациенты обычно не подозревают об их наличии и только при обширных поражениях отмечают сухость, шероховатость, ощущение «стягивания» во рту /60/.

Типичный КПЛ полости рта может быть также представлен линейными и кольцевидными элементами [3; 65]. На языке чаще встречаются ровные, гладкие, округлые или овальные бляшки матового цвета, не возвышающиеся или мало возвышающиеся над поверхностью языка [63].

В соответствие с классификацией А.Л.Машкиллейсона (1984), дополненной Л.В. Петровой (2002), помимо типичной, выделяют экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую, атипичную и инфильтративную формы КПЛ слизистой оболочки полости рта [51]. 1.4. Патоморфология

При гистологическом исследовании очага КПЛ в эпидермисе отмечаются гиперкератоз (изредка паракератоз) с неравномерным гранулезом, акантоз в области мальпигиева слоя и эпидермальных отростков, их неравномерное удлинение, создающее сходство с зубъями пилы,

вакуольная (гидропическая) дистрофия базального слоя эпидермиса. В ранних элементах КПЛ клетки базального слоя не четко видны из-за плотного дермального инфильтрата, скрывающего дермо-эпидермальное соединение, с вакуольной дегенерацией и некрозом базальных клеток. В зрелом элементе базальный слой имеет вид уплощенных шиповатых клеток.

Диффузный полосовидный инфильтрат в верхнем отделе дермы четко очерчен и вплотную примыкает к эпидермису, его нижняя граница (состоящая почти полностью из лимфоцитов, перемешенных с макрофагами и небольшого количества эозинофилов и плазматических клеток) «размыта», клетки инфильтрата проникают в эпидермис (экзоцитоз).

В более глубоких отделах дермы видны расширенные сосуды и периваскулярные инфильтраты, преимущественно из лимфоцитов, среди которых находятся гистиоциты, тканевые базофилы и меланофаги, фагоцитирующие меланин; в старых элементах инфильтрат менее густой и состоит преимущественно из гистиоцитов. На границе между эпидермисом и дермой определяются переродившиеся кератиноциты -эозинофильные при окраске гематоксилином и эозином округлые образования (тельца Сиватта или коллоидные тельца), которые абсорбируют иммуноглобулины и комплемент. На раннем этапе болезни они встречаются редко, но со временем их количество увеличивается [68; 192].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Молочкова, Юлия Владимировна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акинфеева В.Б., Арутюнов С.Д., Братина Е.Е., Перламутров Ю.Н. Клинико-морфологическое обоснование комплексного лечения эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта с применением биополимерных пленок «Галавит ПЛ» // Dental Forum. - 2005. - №4 (17). - С. 24-29;

2. Алиев М.М. Клинико-морфологические и иммунологические аспекты красного плоского лишая//Автореф. дис. ..канд. мед. наук.-М,1989;

3. Анисимова И.В., Недосеко Б.В., Ломиашвили Л.М. Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки рта и губ : учебное пособие - М.: Медицинская книга, изд-во «Стоматология», 2008.-194 с;

4. Анисимова Т.В. Нейропсихологический статус, показатели гемореологии у больных красным плоским лишаем и их терапевтическая коррекция //Автореф. дис.канд.мед. наук.-М..2004;

5. Анисимова Т.В. Бутов Ю.С., Гусев Е.И. Оценка показателей электроэнцефалографии, когнетивных функций и психологического статуса у больных красным плоским лишаем// Российский журнал кожных и венерических болезней-2004.-№6.-С.22-28;

6. Антонов А.Р., Тихонова Е.В., Начаров Ю.В. и др. Модификация цитокинового профиля у больных красным плоским лишаем реаферон-ЕС-Липинтом // Фундаментальные исследования. - 2006. - №9. -С.95-97;

7. Арунов Т.Н., Вавилова Т.П., Гожая Л.Д. и др. Исследование смешанной слюны у пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, пользующихся металлическими зубными протезами. / //Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета.- 2010. - №4. - С.52-55;

8. Арутюнов С.Д. Современные аспекты лечения эрозивно-язвенной формы плоского лишая слизистой оболочки рта./ С.Д. Арутюнов, В.Б.

Акинфиева, Ю.Н. Перламутров// Росс, стомат. журнал.- 2007.- №2.-С. 17-20.

9. Банченко Г.В., Куклин Г.С., Рабинович И.М., Алиев М.М. Рефлексотерапия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и красного плоского лишая// Стоматология-1985.-№2.-С.22-23;

Ю.Барер Г.М. Терапевтическая стоматология. Заболевания слизистой оболочки полости рта- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005.- 288с.

П.Белева Н.С. Совершенствование диагностики и комплексного лечения в системе диспансеризации больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта: автореф. дис ... канд. мед. наук. -Пермь, 2010. - 24с.

12.Бутарева М.М., Жилова М.Б. Красный плоский лишай, ассоциированный с вирусным гепатитом С особенности терапии // Вестн. дерматол, и венерол. - 2010. - №1. - С. 105-108.

13.Бутов Ю.С., Анисимова Т.В. Изменения реологических свойств крови у больных различными формами красного плоского лишая //Вестник Российского государственного медицинского университета -2004.-№1.-С.24-27;

14.БутовЮ.С., Васенова В.Ю., Молочков В. А. Лихены / Дерматовенерология. Национальное руководство/ Под ред. ЮХСкрипкина. Ю.С.Бутова, О.Л.Иванова-М.:ГЭОТАР-Медиа,2011-С.703-725

15.Бутов Ю.С., Фролов А.А, Смолянникова В.А. Клиническая и патоморфологическая характеристика некоторых форм красного плоского лишая //Российский журнал кожных и венерических болезней-2000.-№6.-С.11-18;

16.Гаджимурадов М.Н., Гунашева A.A. Атипичные формы красного плоского лишая: клинические проявления, дифференциальная диагностика, лечение / // Клин, дерматол. венерол. - 2009. - №3 - С 1013;

17. Гаража H.H., Гарус Я.Н., Ивашова A.B. и др. Эффективность антиоксидантного препарата мексидол в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта// Стоматология.- 2006.- №6.-С.19-21;

18.Гилева О.С., Белёва Н.С., Либик Т.В. и др.//Сб. «Материалы всероссийского конгресса и республиканской конференции стоматологов РБ «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний» 23-24 окт.- Уфа, 2007. - 156С.

19.Глазкова Ю.П. Иммуносупрессивная терапия в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и губ// Автореф. дис.канд.мед.наук.-М.:2013;

20.Глебова Л.И. Современные терапевтические подходы к лечению красного плоского лишая слизистой полости рта// Стоматолог-практик. - 2012. -№3. -С.48-49;

21.Глебова Л.И., Терещенко A.B. Применение препарата даларгин в лечении эрозивно-язвенной формы плоского лишая слизистой оболочки полости рта// Материалы V научно-практической конференции памяти профессора А.Л. Машкилейсона. - Москва, 2008. -99с;

22.Делекторская В.В., Георгиева O.A., Осипова Т.Л. Изучение морфологических изменений слизистой оболочки полости рта при эрозивно-язвенной форме плоского лишая под действием коллагенсодержащего препарата «эмалан» // Аспирант и соискатель.-2013.-N2.-C.72-75;

23.Демьянов A.B., Котов А.Ю., Симбирцев A.C. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике // Цитокины и воспаление. - 2003. - №3. - С.20-35;

24.Довжанский С.И., Слесаренко H.A. Клиника, иммунопатогенез и терапия красного плоского лишая. РМЖ 1998; 6: 348—350

25.Довжанский С.И., Слесаренко H.A. Красный плоский лишай. Саратовский университет-1990;

26.Дракин В.А., Пасеков A.M., Юдина Т.В. Применение фотомодификации и гемосорбции в комплексной терапии больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая (КПП) // Новое в стоматологии.- 2005. - №1. - С. 81-82;

27.Жукова О.В., Круглова JI.C. Сочетанное ультрафиолетовая фототерапия в лечении больных красным плоским лишаем. Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии // Сборник статей научно-практической конференции дерматонвенерологов Центрального федерального округа РФ 4-5 июня 2014г.Сборник статей-М.:2014-С.51-53;

28.Иванова Е.В. Плоский лишай слизистой оболочки полости рта-новые подходы в диагностике и патогенетической терапии // Автореф. Дис. доктора, мед. наук.-М.,2003;

29.Иванова Е.В., Рабинович И.М., Тупицын H.H. Иммуноморфологическая характеристика плоского лишая слизистой оболочки рта // Стоматология. - 2003. - № 5. - С.23-27;

30.Игнатьев Д.В. Клинические формы красного плоского лишая // Consilium Provisorum.- 2007. - Т.5; №4. - С. 12-17;

31.Караулов A.B., Быков С.А., Быков A.C. Иммунология, микробиология и иммунопатология кожи-Издательство БИНОМ-м.-2012-326с.;

32.Карпов В.В., Исламов В.Г. Гусев, Е.В. и др. Красный плоский лишай у военнослужащих // Рос. журн. кож. и вен. бол.- 2011. - №2. -С. 10-14;.

33.Клиническая дерматовенерология. В 2 т./Под ред. Ю.К Скрипкина, Ю.С.Бутова-М. :ГЭОТАР-Медиа,2009;

34.Козулин Е.А., Тимошин С.С., Щеткина М.В. и др. Характеристика пролиферативного и цитокинового статуса больных красным плоским лишаем в процессе лечения тимодепрессином //Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2006. - №4. - С. 56-57;

35.Кончугова T.B. Оптимизированные лазерные воздействия в повышении функциональных резервов организма при стрессовой дизадаптации //.Автореф... дис. докт. мед. наук.-М.,2089;

36.Кряжева С.С, Казанцева И.А., Спирина Г.К., Орлова Т.В.// Российский журнал кожных и венерических болезней-1999.-№5.-С.23-26;

37.Кубанова A.A., Кисина В.И., Блатун JI.A. и др.Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: руководство для практикующих врачей/ Под ред. АЛ.Кубановой,

B.И.Кисиной-М.:Литгерра, 2005;

38.Летаева О.В., Филимонкова H.H. Клинико-анамнестические особенности течения красного плоского лишая на современном этапе // Вестник последипломного медицинского образования. - 2010. - №1. -

C.53-54.

39.Летаева О.В., Филимонкова H.H. Красный плоский лишай. Обзор литературы // Вестник уральской мед. академической науки. - 2011. -№1. -С. 168-169;

40.Ломоносов K.M. Красный плоский лишай / K.M. Ломоносов // Лечащий Врач.- 2003. -№9.- С. 17-22;

41.Лукиных Л.М., Тиунова Н.В. Применение «имудона» в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Стоматолог-практик.- 2011,- №4,- С.44-45;

42.Лукиных Л.М., Тиунова Н.В. Эффективность "Имудона" в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта// Пародонтология.- 2010.-№3.- С.62-63.

43.Лукиных Л.М., Тиунова Н.В. Эффективность препарата Тенотен в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Клинич. стоматология.- 2009.- №2.- С.38-39.

44.Матушевская Е.В., Богуш И.Г., Нажмутдинова Д.К. и др. Сочетание клинических форм красного плоского лишая у одного больного //Вестн. дерматол. и венерол. - 2003. - №4. - С. 46-47;

45.Молочков В.А.,Кильдюшевский А.В.,Молочков A.B. Фотоферез в дерматовенерологии-М. :БИНОМ-2014;

46.Молочков В.А., Молочков A.B., Переверзева О.Э. К совершенствованию терапии красного плоского лишая// Российский журнал кожных и венерических болезней-2011.-№2.-С.7-10;

47. Молочков В.А., Палеев Ф.Н., Молочков A.B. и др. .Фотохимиотерапия в дерматовенерологии М.:БИНС)М-2014;

48.0лисова О.Ю., Мирюков A.B. Сочетание ультрафиолетового средневолнового излучения узкого спектра 311 нм и дипроспана в терапии распространенных форм красного плоского лишая// Рос. журн. кож. и вен. бол,- 2007.- №3. - С. 12-17;

49.0скольский Г.И. Оценка состояния провоспалительных цитокинов ротовой жидкости у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта в динамике лечения иммуномодулятором «неовир»// Дальневосточный мед. журнал.- 2011.- №2. - С.62-64;

50.0скольский Г.И., Загородняя Е.Б.., Лушникова Е.Л. и др. Морфологический анализ красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Фундаментальные исследования. - 2011. - №11 (часть 1).- С.82-85;

51..Петрова Л.В. Особенности клинического течения красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Российский журн. кожн. вен. бол. - 2002.-№3.-С. 28-31;

52.Петрова Л.В., Ильина Л.В. Местное применение циклоспорина А в терапии различных клинических форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Вестн. дерматолог, и венерол. -2005.-№2. -С. 29-31;

53.Петрова Л.В., Ильина Л.В. Применение циклоспорина А в современной дерматологической практике// Вестн. дерматолог, и венерол. - 2005. -№1. -С. 22-25;

54.Петрович Ю.А., Сухова, T.B. Немецкая Т.И. и др. Применение препарата Мексидол в профилактике и комплексном лечении воспалительных заболеваний полости рта// М.: Фармасофт, 2006. - 40 с;

55.Потекаев Н.С., Плиева, JI.P., Шкребец С.И. и др. Случай экзацербации красного плоского лишая на фоне иммуномодулирующей терапии// Клинич. дермат. и венер.- 2010.- №6.- С.23-25;

56.Просвирова Е.П., Дмитриева, JI.A., Яснецов В.В. Исследование эффективности применения антиоксидантного препарата «Мексидол» в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита // Dental forum. - 2005. - №1.- С.17-23;

57.Рабинович О.Ф., Григорьян A.JL, Эпельдимова E.JI. Применение препарата «Эмпаркол» в лечении эрозивно-язвенной формы плоского лишая слизистой оболочки рта / // Институт стоматологии -2003. -№4.-С.39;

58.Рабинович О.Ф., Пинегин Б.В., Рабинович И.М. и др. Опыт применения препарата «Ликопид» при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта// Стоматолог-практик. - 2008. - №3.- С. 18-20.

59.Рабинович С.А., Сухова Т.В., Зорян Е.В. и др. Выбор анксиолитических препаратов на амбулаторном стоматологическом приеме // Клиническая стоматология. - 2009. - № 2.-С.26-29.

60.Рабинович О.Ф., Ханухова Л.М., Хамидулина К.Ф. Особенности иммунного статуса больных красным плоским лишаем // Стоматология. - 1999. - №5. - С. 20-23;

61.Рабинович И.М., Рабинович О.Ф., Тупицын H.H. и др Субпопуляция лимфоцитов слизистой оболочки рта, пораженной плоским лишаем// Иммунология.- 2007.-N 1.-С.31-33;

62.Рослякова О.В., Лемецкая Т.И., Волков Е.А., Сухова Т.В., Молчанова Г.С., Бородина Е.Г. Коррекция нейрогормональных изменений больных плоским лишаем слизистой оболочки полости рта препаратом мексидолом // Cathedra. -2008. - №3.- С.2-5;

63.Силин Д.С. , Конопля А.И., Письменная Е.В.Частота встречаемости и клиническая структура поражения слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае //Тезисы НАДК.- Уфа.- 2009. - С. 75-78;

64.Симкачева М.В., Щеткина М.В., Козулин Е.А. и др. Тимодепрессин в комплексной терапии больных гипертрофической формой красного плоского лишая// Вестник последипломного медицинского образования. - 2005. - №11. - С.54-55;

65.Служаев И.Ф., Оскольский, Загородняя Е.Б. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта: клиника, лечение // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - №2. - С. 132-136;

66.Соловьева И.А., Собко Е.А., Крапошина А.Ю. и др. Значение CD38 в патогенезе бронхиальной астмы.//Пульмонология.-2013 .-№5.-С.81 -84.;

67.Сохов С.Т., Цветкова A.A., Терещенко A.B. Применение иммуномодулятора «Галавит» в комплексном лечении больных с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки рта //Материалы XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». -Россия, С-Пб, 22-24 мая 2007. - С.201-202;

68.Таджибаев Т.Т. Красный плоский лишай.Ташкент-1968;

69.Хамаганова А.В.,Шахтмейстер Е.И., Хоцянова С.А. О красном плоском лишае у детей//Вестн. дерматол.-1978.-№8.-С.38-40;

70.Хамаганова И.Г., Шекрота А.Г., Никифорова Г.Д. и др. Терапия псориаза и красного плоского лишая с использованием комплексного препарата витаминов группы В// Российский журнал кожных и венерических болезней-2009.-№4.-С.44-46;

71. Цветкова A.A. Сравнительное изучение показателей цитокинов ротовой жидкости у здоровых лиц и пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта//Сб. трудов XXX итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. - Москва. - 2008. - С. 362363;

72.Шахнович А.А. Комплексная оценка эффективности применения сочетанной ультрафиолетовой терапии у больных красным плоским лишаем//Автореф. дис.. ..канд.мед.наук.-М.,2012;

73.Шумский А.В., Трунина Л.П. Современные аспекты общего лечения красного плоского лишая полости рта // Стоматология. - 2007. -№3. -С. 7-22;

74.Юдина Т.В., Дракин В.А., Пасеков A.M. Применение фотомодификации и гемосорбции в комплексной терапии больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая (КПП) // Новое в стоматологии. - 2005.-№1.-С.81-82;

75.Abreu-Velez A.M., Brown V.M., Howard M.S.Antibodies to piloerector muscle in a patient with lupus-lichen planus overlap//. N. Am. J. Med. Sci.-. 2010.-V.2.-P.276-280;

76..A1—Hashimi I., Shifter M., Lockhart P.B. et al. Oral lichen planus and oral lichenoid lesions: diagnostic and therapeutic considerations//Oral Surg.Oral Med.Oral Pathol.Oral Radiol Endoa-2007.-v.l03(Suppl.S.25.el-12;

77.Altman J., Perry H.O. The variations course of lichen planus//Arch.Dermatol.-1961.-Vol. 84/-P. 179-191;

78. Anbar Т.Е., Barakat M., Ghannam S.F. A clinical and epidemiological study of lichen planus // Dermatology Online Journal. - 2005. -Vol.l 1, №2. - P.4-5;

79.Andreu G., Leon A., Hechmati F. et al. Extracorporeal photochemotherapy: evaluation of two techniques and use in connective tissue disorders //Transfus. Sci.-1994.-Vol. 15 .-P.443-454;

80.Balasubramaniam P., Ogboli M., Moss C. Lichen planus in children: review of 26 cases // Clin. Exp. Dermatol. - 2008. - Vol.33. - P. 457-459;

81.Bare A., Raman S.Zosteriform lichen planus//J.Coll.Phisicians.Surg.Pak.-2003 .-Vol.13.-P. 104-105;

82. Barnades M.A., Roe E., Dalmau J. et al. Liehen planus pemphigoides detection of anti-BP 180 antibodies bey ELISA and immunodloting tests//J.Eur.Acad.Dermatol.Venereol.-2010.-v.24.-p .1360-1361;

83.Barret A.W., Cruchley A.T., Williams D.M. Oral mucosal Langerhans' cells // Oral oncol.- 2004. - Vol.40, №2. - P. 120-130;

84..Becherel P.A., Bussel A., Chosidow O. et al. Extracorporeal photochemotherapy for chronic erosive liehen planus (letter) //Lancet-1998.-Vol.351.-P.805;

85.Belfiore P.Di Fede O., Cabibi D. / Prevalince of vulvar liehen planus in a cohort of women with oral lichen planus: an interdisciplinary study //Br.J.Dermatol.-2006.-v. 155.-P.994-998;

86.Ben Salem C., Chenguel L., Ghariani N. et al. Captoprile induced lichen planus pemphigoides//Pharmacoepidemiol.Drug Saf.-2008.-v.17.-P.722-724;

87.Bhattacharya M., Kaur I., Kumar B. Lichen planus: A clinical and epidemiological study // J. Dermatol. - 2000. - Vol.27. - P. 576-582;

88.Brebber W., Gschnait F., Honihsman H ., Fritsch P. Er probing von PUVA bei verschiedenen Dermatozen//Hautarzt-1978.-Bd.29.S.521-544;

89. Boyd A.S., Neidner K.H. Liehen planus //J.Am.Acad.Dermatol.-1991.-Vol.25.-P.593-619;

90. .Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H., Landthaler M. Braun-Falco's Dermatology-3ed ed-2009.-Springer Medizin Verlag-Heidelberg;

91.Buyuk A.Y., Kavala M. Oral metronidazole treatment of liehen planus//J.Am.Acad.Dermatol.-2000.-Vol.43.-P.260-262;

92.Carbone M., Arduino P.G., Carrozzo M. et al. Course of oral liehen planus: a retrospective study of 808 northern Italian patients //Oral. Dis.-2009-Vol. 15.-P.235-243;

93.Cendras J., Bonnetblanc J.M. Erosive oral lichen planus // Ann. Dermatol. Venereol.- 2009. - Vol.136, №5. - P. 458-68;

94.Chaudhary S. Psychosocial stressors in oral lichen planus // Aust. Dent. J. -2004.-Vol.4.-P. 192—195;

95.Cheng A., Mann C. Oral erosive lichen planus treated with efalizumab // Arch. Dermatol.- 2006. - Vol.142. - P. 680-689;

96.Cohen D.M., Ben-Amitai D., Feinmesser M., Zvulunov A. Chailhood lichen planus pemphigoides: a case report and review of literature //Pediatr.Dermatol.-2009.-v.26.-P.569-574;

97.Cooper S.M., Wojnarowska F. Influence of treatment of erosive lichen planus of the vulva on its prognosis//Arch.Dermatol.-2006.-Vol.l42.-P.289-294;

98. Coto-Segura P., Costa-Romero M., Gonzalvo P. et al. Lichen striatus in an adult following trauma with central nail plate involvement and its dermoscopi feutures//Int. J.Dermatol.-2008.-Vol.47.-P. 1324-1325;

99. Daoud M.S., Pittellcow M.K. Lichen planus/In: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine/Ed. I.M.Freedberg et al.S^ ed.-New York-1999.-Mc Grow -Hill-P.561-577;

100. Davies M,G„ Gorkiewicz A., Knight A., Marks R. Is there a relationchip between lupus erythematosus/lichen planus?//Br.J.Dermatol.-1977.-Vol.96.-P.145;

101. Dermatologic Phototerapy and Photodyagnostic Methods /Ed. J.Krutmann, H. Honigsmann, C.A. Elmes-2nd ed.-Springer-Verlag-Berlin-2009.-P.213-245;

102. Deterre P., Berthelier V., Bauvois B. et al. CD38 in T- and B-cell functions // Chem. Immunol. - 2000. - V.75. - P. 146-168;

103. De Boer O.J., van der Loos C.M., Teeling P. Et al. Immunohistochemical analysis of regulatory T cell markers FOXP3 and GITR on CD4+CD25 T-cells in normal skin and inflammatory dermatoses// J.Histochem.Cytochem-2007.-Vol.55-p.891-898

104. De Rie M., Out T., Bos J. Ultraviolet B311-diophisical and metabolically alterations in skin//J.Dermatol.-1998.-v.l96.-P.412-417;

105. Dissemond J. Oral lichen planus: an overview.// J. Dermatolog. Treat.

- 2004. - Vol.15. - P. 136-140;

106. Epstein J.B., Wan L.S., Gorsky M., Zhang L. Oral lichen planus: progress in understanding its malignant potential and the implications for clinical management// Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.- 2003.-V.96.-P.32-37;

107. Fimiani M., Di Renzo M., Rubegni P. Mechanism of action of extracorporeal photochemotherapy in chronic graft-versus host disease //Br.J.Dermatol.-2004.-Vol. 150.-P. 1055-1060;

108. Finlay A.Y., Khan J.K.//Dermatology life quality index (DLQI): A simple practical measure for routine clinical use // Clin/Exp.Dermatol.-1994.-V.19.-P.210-216;

109. Frasca L., Fedele G., Deaglio S., et. al. CD38 orchestrates migration, survival, and Thl immune response of human mature dendritic cells. Blood.

- 2006. - V.107. - P.2392-2399;

110. Fritsch P.O., Honixmann H., Jaschke E., Wolff K. Augmentation of oral methoxasalen -photophemotherapy with an oral retinoic acid derivative// J. Invest.Dermatol.-1978.-Vpol.70.-P.178-182;

111. Ganguly S., Jaykar K.C.. Twenty nail dystrophy in association with zosteriform lichen planus //Indian J. Dermatol.- 2012.-v.57.-P.329;

112. Gatza E., Rogers C.E., Clouthier S.G., et al. Extracorporeal photopheresis reverses experimental graft-versus-host disease through regulatory T cells. Blood.-2008.-Vol. 112-P. 1515-1521

113. Gerber M., Gmeinhart B., Volc-Platzer B. et al. complete remission of lichen planus like greft-versus host disease (VHD) with extracorporeal photochemotherapy (ECP)// Bone marrow transplant.-1997.-Vol.l9.-P.517-519;

114. Giannotti B., Panfilis G., Manaro G., Allgr F. Macrophage -T-lymphocyte interaction in lichen planus //Arch.Dermatol.-1983.-v.275.-p.35-40;

115. Gonzalez E., Momataz K., Freedman S.T. Bilateral comparison of generalized liehen planus treated with psoralens and ultraviolet A // J. Am.Acad.Dermatol-19984.-Vol. 10.-P.958-961;

116. Grabbe S., Kalde G. Co-existing lichen planus and subacute cutaneous lupus erythematosus //Clin.exp.Dermatol.-1995.-Vol.20.-P.249-254;

117. Green C.M., Gibbs J., Guest J., Paterson J.R. Review of patients with dual diagnosis of vulvar lichen planus and vulval lichen sclerosus (lichen sclerosus/lichen planus overlap)//Br. J.Dermatol.-2010-. Vol. 163 .-P.21;

118. Greinix H.T., Sociö G., Bacigalupo A., et al.Assessing the potential role of photopheresis in hematopoietic stem cell transplant. Bone Marrow Transplant.-2006.- Vol.38.-P.265-273;

119. Guilhou J.J. Immunopathogenesis of psoriasis //Annal. Dermat. Venereol.-2002. - V. 129. - V. 1.-S165;

120. Gupta R., Bansakl B., Singh S. et al.Lichen planus of uterine cervix-the first report of a novel site of occurrence//Cases J.-2009.-V.11.-P.9306;

121. .Gupta L.K. Garg A., Khare A.K., Mittal A. Lichen planus as erythroderma//Indian. J.Dermattol. Venereol.Leprol.-2012.-v.78.-p.409/.

122. Guyot A.D., Farhi D., Ingen-Housz-Oro S. et al. Treatment of refractory erosive lichen planus with extracorporeal photochemotherapy: 12 cases//Br.J.Dermatol.-2007.-Vol. 156.-P.553-556;

123. Habib F., Stoebner P.E., Picot E. et al. Nerrow band UVB phototherapy in the treatment of widespread lichen planus//Ann.Dermatol.Venereol.-2005.-v. 132.-P. 17-20;

124. Hamada T., FujimotoW., Okazaki F. et al. Lichen planus pemphigoides and multiple keratoacanthomas associated with colon adenocarcinoma//bichen planus pemphigoidesR. ichen planus pemphigoides// Br. J.Dermatol.-2004.-V.151.-P.252-254;

125. Hayashi A., Shiono H., Okumura M. Thimoma associated by lichen planus//Interactive Cardiovascular Thor. Surg.-*2008.-Vol.7. -P.347-348;

126. Heiander I., Jansen S.T., Meurman L. Long-term efficacy of PUVA treatment in liehen planus: comparison of oral and external methoxalen regimens// Photodermatology-1987.-Vol.4.-P.265-268;

127. Hitchins L. et al. Immunophenotiping as diagnostic tool to differeciate lichen planus from chronic graft-versus-host disease: Diagnostic observation on two patients //J.Invest.Med.-1997.-Vol.45,-P.463;

128. Ho V.C., Gupta A.K., Nikiloff F.J., Vorness J.J. Treatment of severe lichen planus with cyclosporine //J.Am.Acad.Dermatol.-1990.-Vol.22.-P.64-68;

129. Hodgson T.A., Chaudhry S.T. The management of oral lichen planus: symptom control at what risk?/ // Oral Diseases.- 2010.- Vol.l6(6).- P.512-513;

130. Holmukhe S., Gutte R.M., Sirur S. Letter: Isolated annular lichen planus of lower lip //Dermatol. Online J. 2012,-v. 18 -P.15;

131. El Tawdy A., Rashed L. Downregulation of TLR-7 receptor in hepatic and non-hepatic patients with lichen planus//Int.J.Dermatol.-2012-Vol. 166.-P.785-789;

132. Iijima W., Ohtani H., Nakayama T. et al. Infiltrating CD8+T cells in oral lichen planus predominantly express CCR5&CXCR3 and carry retrospective chemokine ligand RANTES/CCL5 and IP-10-CXCL10 in there cytolytic granules: a potencial self-recruiting mechanism //Am.J.Pathol.-2003.-Vol.l63-P.263;

133. Jensen A., Steiniche T., Veien N.K., Deleuran M.S. Lichen planus pemphigoides in 6-year-old chaild //Acta Pediatr.-2009.-v.98.-P.2-3;

134. Jansen C.T., Lehtinen R., Happonen R.P. et al. Mouth PUVA: a new treatment for recalcitrant oral lichen planus//Photodermatology-1987.-Vol.4.pP.165-166;

135. Katta R. Lichen planus //Am.Fam.Phisician.-2000.-Vol.61.-P.3319-3324;

136. Kerscher M, Volkensuldt M., Lehmann R. et al.//Arch. Dermatol.-1995.-Vol.131.-P.1210-1211;

137. Kimkong I., Hirankarn N., Nakkuntod J. et al. Tumour necrosis factor-alpha gene polymorphisms and susceptibility to oral lichen planus// Oral Diseases.- 2011.- Vol.l7(2).- P.206-209;

138. Kofoed M.L., Cunhild L.W. Familial lichen planus//J. Am. Acad.Dermatol.-1985.-Vol. 13 .-P.50-54;

139. Kulthanan K., Jiamton S., Verothai S. et al. Direct immunofluorescence study in patients with lichen planus//Int. J.Dermatol. -2007.-Vol.46.-P. 1237-1241;

140. Kunte C.,Erlenkeuser -Uebekhoer I., Michelsen S. Et al. Treatment of therape resistant lichen planus with extracorporeal photopheresis (ECP)//J.Dtsch. Dermatol.Ges.-2005.-Vol.3 .-P.889-894;

141. Kuusilehto A., Lehtinen R., Happonen R.P. et al. An open clinic trial of a new mouth-PUVA variant in the treatment of oral lichenoid lesions //Oral. Surg. .Oral. Med. Oral.Pathol.Oral.Radiol.Endod.-1997.-Vol.84.-P.502-505;

142. Laeijendecker R., Dekker Sybren K., Burger M., Paul G. H., Van Joost T.Martino H. Oral Lichen Planus and Allergy to Dental Amalgam Restorations // Arch. Dermatol. 2004. - №140. - P. 1434-1438;

143. Laurberg G., Geiger J.M., Hjorth N. et al. Treatment of lichen planus with acitretin. A duble-blint placebo-controlled study a 65 patients//J.Am. Acad.Dermatol.-1991 .-Vol.24.-P.434-437;

144. Lessani T., Gallego H., Lynch P.J. Lichen planus and lichen sclerosus overlap//Cutis-1998.-V.61 .-P. 103 -10;

145. Libow L.E., Coots N.V. Treatment of lichen planus and lichen nitidis with itraconazole: report of six cases //Cutis-1998.-Vol.62.-P.247-248;

146. Lodi G., Corrozzo M., Furness S., Hongprasom K.Intreventions for treating oral lichen planus: a systematic review//Br.J.Drermatol.2012-v.l66.-P.938-947;

147. Lodi G., Guilliani M., Majorana A. et al. Lichen planus and hepatitis C virus: a multicenter study of patients with oral lesions and a systemic review//Br. J.Dermatol.-2004.-Vol. 151 .-P. 1172-1176;

148. Lozada-Nur F., Miranda C. Oral lichen planus: Epidemiology, clinical characteristics, and associated diseases//Semin.Cutan.Med.Surg.-1997.-Vol.16.-P.273;

149. Malhotra A.K., Khaitan B.K., Sethuraman G,M Sharma V.K. Betamethasone oral mini-puls therapy compared wyth topical triamcinolone acetaonide (0.1%) paste in oral lichen planus: a randomized comparative study//J.Am.Acad.Dermatol.-2008.-Vol.58.-P.596-602;

150. Maljikovic J., Belie M., Klemenc P., Martin J. Zosteriform Lichen planus-like eruption//Acta Dermatoven. APA.-2006.-Vol.l5.-P.94-97;

151. Manolache L., Seceleanu-Petrescu D., Benea V. Lichen planus patients and stressful events // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol.- 2008. -№22. -P. 437-441;

152. Maoz K., Brenner S. Lichen planus pemphigoides triggers //Skinmed: Dermatol Clinician-2008.-Vol.7.-P.33-36;

153. Marchesseau-Merlin A.S., Perea R., Kanold J. et al. Photopheresis: an alternative therapeutic approach in corticoresistent arosive oral lichen planus// Ann. Dermatol. Venereol.-2008.-Vol. 135 .-P.209-212;

154. Marren P., Millard P., Chia T. , Wojnarowska F. Mucosal lichen sclerosus/ lichen planus overlap syndromes //Br.J.Dermatol.-1994.-Vol.l31.-P.l 18-123;

155. Marshall S.R. Technology insight: ECP for the treatment of GvHD— can we offer selective immune control without generalized immunosuppression? Nat. Clin. Pract.Oncol. 2006 Jun;3(6):302-314; 17.

156. Matthews J.B., Scully C.M., Potts A.J. Oral lichen planus: an immunoperoxidase study using monoclonal antibodies to lympocyte subsets //Br.J.Dermaytol.-1984.-Vol.3.-P.587;

157. Mazzarella N., Femiano F., Gombus F. et al. Matrix metalloproteinase gene expression in oral lichen planus: erosive vs. reticular forms//JEADV-2006.-Vol.20.-P.953-957;

158. McAleer M.A., Murphy M., Bourke J. Retuximab therapy for resistant erosive lichen planus and pyoderma gangrenosum //BrJ.Deimatol.-2010.-Vol.163.-P.445;

159. Mehdipour M., Hekmatfar S. et al. Prevalence of Candida species in erosive oral lichen planus// J Dent Res Dent Clin Dent Prospect.- 2010.-Vol.4(l).- P.14-16;

160. Meiler S., Gillier M., Honmey B.//J.Invest. Dermatol.-2009.-Vol.129.-P.315-319;

161. Mignogna M.D., Muzio L.L., Russo L.L.et al.Oral lichen planus: different clinical features in HCV-positive and HCV-negative patients//Int.J.Dermatol.-2000.-Vol.39.-P. 134-139;

162. Mora R.G., Nesbit L.T., Brantley J.B. Lichen planus pemphigoides: Clinical and immunofluorescent findings in four cases//Ak.Am.Acad.Dermatol.-1983.-Vol.8.-P.331-336;

163. Nagao Y., Kameyama T., Sata M. Hewpatitis C virus RNA detection in oral lichen planus tissue //Acta Derm. Venereol.-1998.-Vol.78.-P.355-357;

164. Nico M.M., Femandes J.D., Lourenco S.V. Oral lichen planus./ // An Bras Dermatol.-2011. Jul-Aug;86(4).- P.633-641;

165. Oliver G.F., Winkelmann R.K. Treatment of lichen planus/ZDrugs-1993.-Vol.45.-P.56-65;

166. Omal P., Jackob V., Prathap A., Thomas N.G. Prevalince of oral, skin, and oral and skin lesions of lichen planus in patients visiting a dental school in southern India//Indidan.J.Dermatol.-2012-V.57.-P.107-109;

167. Ortonne J.P., THivolet J., Sannwald C. Oral photochemotherapy in the treatment of lichen planus(LP)//Br.J.Dermatol.-1978.-Vol.99-P.77-87;

168. Panfilus S., Manara G., Ferrari C. et al., Immunoelectromicroscopia cellular del in filtrate del lichen planus in sitee//G.Ital.Dermatol.Venerol.-1983.-V.116.-P.289-296;

169. Parmentier L., Bron B.A., Prins C. et al. Mucocutaneous lichen planus with esophageal involvement. Successful treatment with an anti-CD20 monoclobal antibody//Arch.Dermatool.-2008.-Vol. 144.-P. 1427-1430;

170. Pedersen A. Abnormal EBV immune status in oral lichen planus//Oral.Disises-1996.-Vol.2.-P.125-128;

171. Pittelkow M.R., Daoud M.S. Красный плоский лишай/ Дерматология Фицпатрика в клинической практике :В 3 томах/Клаус Вольф, Лоуэлл А. Голдсмит, Стивен И. Кац и др.; пер с англ-М.: изд. Панфилова, БИНОМ, Лаборатория знаний-2012-Т1- С.264-276;

172. Polderman М.С., Wintzen М.С., van Leeuwen R.L. et al., Ultraviolet AI in the treatment of generalized lichen planus: a report of 4 cases//J.Am.Acad.Dermatol.-2004.-Vol.50.-P.646-647;

173. Porter S.R., Scully C., Everson J.W. The efficacy of topical cyclosporine in the management of desquamative gingivitis due tpo lichen planus//Lancet-1995-Ü-P.753;

174. Rhodus N.L., Cheng В., Bowles W. et al. Proinflammatory cytokine levels in saliva before and after treatment of (erosive) oral lichen planus with dexamethasone. // Oral Dis.- 2006.-Vol.l2(2).- P. 112-116;

175. Rook A.H., Suchin ICR, Kao D.M. et al. Photopheresis clinical applications and mechanism of action //J.Invest.Dermatol..Simp.Proc..-1999.-Vol.4.-P.85-90;

176. Saricaoglu H., Karadogan S.K., Baskan E.B., Tunali S. Narrowband UVB therapy in the treatment of lichen planus //Photodermatol.Photoimmunol.Photomed.-2003.-Vol. 19.-P.265-267;

177. Saurat, Gluckman E., Bussel A. Et al.the lichen planus-like eruption after bonemrou transplantation//Br.J.Dermatol.-1975.-v.92.-p.675-68;

178. Schwartz J., Gonzalez J., Palangio M. et al. Extracorporeal photochemotherapy in progressive systemic sclerosis: a follow-up study //Int.J.Dermatol.-1997.-Vol.36.-P.380-385;

179. Scully C., Beyli M., Ferreira M.C. et al. Update on oral lichen planus. Ethiopathogenesis and management//Crit.Rev.Oral.Biol.Med.-l998.-Vol.2.-P.86-122;

180. Setterfield J.F., Black M.M., Challacombe S.J. The management of oral lichen planus//Clin. Exp. Dermatol. - 2000.-Vol.25.-P. 176-182;

181. Shaker O.,Hassan A.S. Possible role of interleukin-17 in the pathogenesis of lichen planus//Br.J.Dermatol.-2012-Vol.l66.-P.1367-1368;

182. Shelly W.B., Crissey J.T. Classics in clinical dermatology, 1953, Springfield, IL: Charles C.Tomas, 120p.;

183. Shiohara T., Kano Y. Lichen planus and lichenoid dermatoses.In:Dermatology.Ed.J.L.Bolognia et al.-2003.-Edinburg, Mosby-P.175-198;

184. Simon M., Keller J. Subpopulations of T-lymphocytes in peripherial blood and in skin lesions in lichen ruber planus //Dermatológica-1984.-Vol.l69.-P.112-116;

185. Silverman S., Gorski M., Luzada-Nur F. A prospective follow-up study of 570 patients with oral lichen planes: persistence, remission and malignant association//Oral.Surg.Oral.Med.Oral.Pathol.-1985.-Vol.60.-P.30-34;

186. Simark-Mattsson C., Bergenholtz G., Jonteil M. et al. Distribution of interleukin-2,-4,-10, tumor necrosis factor-a and transforming factor-b mRNAs in oral lichen planus//Arch.Oral.Biol.-1999.-v.44.-P.499-507;

187. Skvara H.,Stingl G. Lichenoid eruption with single plantar blisters: a very rare case of lichen planus pemphigoides//J.Eur.Acad.Dermatol.Venereol.—2009.-V.23.-P.596-597;

188. Sugerman P.B., Savage N.W., Walsh L.J. et al. The pathogenesis of oral lichen planus //Crit.Rev.Oral..Biol.Med.-2002.-Vol.l3.-P.351-367;

189. Sugerman P.B., Savage N.W., Zhou X., et al. Oral lichen planus//Clin. Dermatol. - 2000. - Vol.18. - P. 533-539;

190. Thieme clinical compouns Dermatology/ ed./ Ed.W. Sterry, R Pays, W.H.C. R., Burgdorf- Tyitme-2006.—P.286-288;

191. Torti D.C., Jorizzo J.L., McCarty M.A. Oral lichen planus: a case series with emphasis on therapy//Arch..Dermatol.-2007.-Vol.l43.-P.511-515;

192. Toussaint S., Kamino H. Noninfectious erythematous, popular, and squamous diseases -Lever's Hisopatology of the Skin/Ed.D.Elder et al.-S01 ed.-Philadelphia-Lippincott-Raven Pub.-1997-P. 151 -184;

193. Turel A., Osturksan S., Sahin M.T., Peyker T. Wolfs isotopic response: a case of zosteriform lichen planus //J.Dermatol.-2002.-Vol.29.-P.339-342;

194. Usatine R.P., Tinitigan M. Diagnosis and treatment of lichen planus// Am. Fam. Physician.- 2011.-V.84.-P.53-60;

195. Vahlqust C.,Larsson M., Ernerudh J., et al. Treatment of psoriatic arthritis with extracorporeal photochemotherapy and conventional psoralen ultraviolet A irradiation// Arthritis Rheum.-1996.-Vol. 39.-P. 1519-1523/

196. Van der Meij E., Mast H., Man der Waal I. The possible premalignant character of oral lichen planus and oral lichenoid lesions: A prospective five-year follow-up study of 192 patients // Oral Oncology. - 2004. - Vol. 43, Issue 8.-P. 742-748;

197. Verma K.K., Sirka C.S., Khaitan B.K. Generalized severe lichen planus treated with azathioprine//Acta Derm. Venereol.-1999.-Vol.79.-P.493;

198. Vollmer J., Tlyk S., Schmitz C. et al. Immune stimulation mediated by autoantigen bending sites within small nuclear RNAs involves Toll-like receptor 7 and 8//J.Exp. Med.-2005.-Vol.202.-P.1575-1585;

199. Wackernagel A., Legat F.J., Hofer A. et al. Psoralen plus UVA vs. UVB-311nm for the treatment of lichen planus //Photodermatol.Photoimmunol. Photomed.-2007.-v.23.-P. 15-19; 244.Walsh

L.J. Mast cells and oral inflammation. // Crit. Rev. Oral. Biol. Med. -2003. -Vol. 14, №3.- P. 188-198;

200. Williams C., Turner D., Goulden V. Audit of phototherapy in the treatment of lichen planus//Br. J.Dermatol.-2011.-V.165.-P.132;

201. Xia J., et al. Short-term clinical evaluation of intralesional triamcinolone acetonide injection for ulcerative oral lichen planus // J. Oral Pathol. Med.-2006.- Vol.35. - P. 327;

202. Yadav M., Arivanathan M., Chrandrashekran A. et al. Human herpesvirus-6(HHV-6) DNA and virus-encoded antigen in oral lesions //J.Oral.Pathol.Med.-1997.-Vol.26.-P.393-401;

203. Zaraa I., Mahfound A., Sallami M.K., Chelly I., El Euch D., Zitouna M., et al. Lichen planus pemphigoides: four new cases and review of literature//Int. J.Dermatol.-2013 .-v.52(№4)-P.406-4-l 2;

204. Zouboulis C.C., Schmuth M., Doepfmer S. et al. Extracorporeal photopheresis of cutaneous T-cell lymphoma is associated with reduction of peripheral CD4+ T-lymphocytes//Dermatology-1998.-vol.l96.-P.305-308.