Экспрессия антимикробных пептидов у больных акне,получающих лечение системным изотретиноином тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.10, кандидат медицинских наук Боровая, Алёна Сергеевна

• Боровая, Алёна Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Боровая, Алёна Сергеевна

список сокращен™.

ВВЕДЕНИЕ.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Общая характеристика акне.

1.2. Этиопатогенетические аспекты акне.

1.3. Особенности клинической картины.

1.4. Классификация.

1.5. Антимикробные пептиды кожи (АМП).

1.5.1. АМП и акне.

1.5.1.1. Кателицидины.

1.5.1.2. Дефензины.

1.5.1.3. Нейропептиды с антимикробной активностью.

1.5.1.4. Псориазин.

1.6. Системные ретиноиды в терапии акне.

1.6.1. Стандартные режимы дозирования изотретиноина.

1.6.2. Дифференцированный подход к системному лечению акне.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования.

2.1.1. Индивидуальная карта больного.

2.1.2. Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ).

2.1.3. Методика лечения.

2.2. Лабораторные методы исследования.

2.2.1. Гематологическое исследование крови.

2.2.2. Биохимическое исследование крови.

2.3. Молекулярно-биологические лабораторные исследования.

2.3.1. Технология проведения «бритвенной» биопсии кожи.

2.3.2. Количественная ПЦР в реальном времени.

2.4. Методы статистической обработки данных.

3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ АКНЕ.

3.1. Общая клиническая характеристика пациентов.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4.1. Результаты лечения.

4.1.1. Значения кумулятивной дозы.

4.1.2. Динамика разрешения элементов акне 1 и 2 группы.

4.2. Побочные эффекты лечения.

4.3. Динамика показателя качества жизни в ходе терапии.

4.4. Демонстрация клинических случаев.

4.5. Результаты молекулярно-биологических исследований.

4.5.1. Показатель относительной экспрессии АМП.

4.5.2. Детальный анализ относительной экспрессии.

4.5.3. Изменения относительной экспрессии отдельных пациентов.

4.5.4. Изменение тяжести заболевания в процессе лечения изотретиноином у 13 пациентов, исследуемых на АМП.

4.5.5. Генная регуляция и корреляция относительной экспрессии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Экспрессия антимикробных пептидов у больных акне,получающих лечение системным изотретиноином»

Актуальность проблемы.

Акне (угревая болезнь, вульгарные угри) - распространенное заболевание кожи, поражающее до 85% лиц в возрасте от 12 до 25 лет. Встречаемость тяжелых и средне-тяжелых форм составляет, по данным разных авторов, 20%-35 % от общей заболеваемости акне [Amado J.M. et al., 2006; Nijsten Т. et al., 2007; Nast A. et al, 2012]. Согласно официальной статистике в Российской Федерации акне диагностируется у 88% обследованного населения в возрасте от 16-25 лет [Кубанова A.A. с соавт., 2003].

Обращает на себя внимание и тот факт, что за последнее десятилетие значительно выросло число пациентов с поздними акне (acne tarda), возникшими впервые или продолжающими существовать в постпубертатном периоде [Zouboulis С.С., 2003; Майорова A.B. с соавт., 2005; Юцковская Я.А. с соавт., 2011].

Лечение акне на сегодняшний день представляет актуальную социальную задачу в связи с поражением лица, формированием поствоспалительных явлений (дисхромии, рубцовые изменения), отсутствием эффекта от ранее проводимой терапии, что часто сопровождается выраженной психосоциальной дезадаптацией пациентов даже при нетяжелых формах дерматоза [Аравийская Е.Р., 2003; Белоусова Т.А. с соавт., 2006; Львов А.Н. с соавт.,2008; Олисова О.Ю. с соавт., 2011]. Это определяет актуальность исследования патогенетических аспектов акне для понимания причин развития тяжелых форм заболевания и дальнейшей разработки эффективных методов лечения. Известно, что Р. acnes играют важную роль в патогенезе акне. Несмотря на принадлежность данных бактерий к резидентам нормальной микрофлоры кожи, Р. acnes продуцируют большое количество медиаторов воспаления, которые в свою очередь влияют на экспрессию антимикробных пептидов (АМП), участвующих в формировании воспаления [Greenman J. et al., 1983; Kurokawa I. et al., 2009; Vowels B.R. et al., 1999].

На сегодняшний день представляется очевидным, что АМП формируют «химический щит» на поверхности кожи, а также вызывают иммунный ответ и участвуют в координации многочисленных компонентов врожденной и адаптивной иммунной системы [Braff М.Н. et al., 2005; Schauber J. et al., 2007]. Тем не менее, представлены только немногочисленные исследования зарубежных авторов и единичные работы отечественных дерматологов, изучающие роль АМП при акне [Philpott М.Р., 2003; Ganceviciene R. et al., 2009; Schlapbach C. et al., 2009; Ganceviciene R. et al., 2006; Chronnell C.V.T. et al., 2001].

Некоторые из них демонстрируют, что пациенты с угревой болезнью имеют нарушения регуляции продукции АМП [Philpott М.Р., 2003]. В других работах можно наблюдать увеличение уровня АМП в воспалительных участках кожи, что указывает на возможную роль некоторых пептидов в защите от инфекции [Ganceviciene R. et al., 2009; Schlapbach С. et al., 2009; Ganceviciene R. et al., 2006; Chronnell C.V.T. et al., 2001]. Однако исследования, посвященные более детальному качественному и количественному анализу большинства АМП, участвующих в акне, не проводились.

В лечении угревой болезни в последние годы удалось достичь больших успехов [Масюкова С.А., с соавт., 2002; Суворова К.Н., 2003; Сысоева Т.А., 2004]. Системный изотретиноин признан единственным препаратом, приводящим к длительной ремиссии заболевания у 70-80% больных [Но V. et al., 1995; Cunliffe W. J., 1993]. Более 20 лет он остается самым эффективным медикаментозным средством терапии средних и тяжелых форм акне, поскольку оказывает влияние на основные этиопатогенетические факторы дерматоза. Ограничением его применения для лечения пациентов с более легкими формами заболевания являются многочисленные побочные эффекты, которые в основном являются (кроме тератогенного эффекта) дозозависимыми [Cunliffe W.J. et al., 1994]. В связи с этим представляется актуальной оптимизация терапии, направленная на снижение ежедневной и курсовой дозы препарата с целью повышения переносимости лечения при сохранении его эффективности [Hermes В. et al., 1998]. В тоже время представляет научный и клинический интерес исследование АМП, присутствующих в элементах акне в сравнении с непораженной кожей, а также влияние терапии изотретиноином на их экспрессию.

Цель исследования. Целью исследования является изучение патогенетической роли 14 типов АМП в коже больных акне в процессе лечения системным изотретиноином. Задачи исследования:

1. Оценить уровень относительной экспрессии АМП в коже больных акне методом количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени.

2. Изучить корреляцию относительной экспрессии исследуемых АМП с изменением клинической картины в процессе лечения.

3. Оценить клиническую эффективность различных схем изотретиноина у больных акне в зависимости от степени тяжести заболевания.

4. Установить частоту встречаемости побочных эффектов в зависимости от дозы изотретиноина.

Научная новизна исследования.

Впервые изучена относительная экспрессия наиболее важных АМП (кателицидина, ß- дефензина-2, лактоферрина, а-дефензина, гранулизина, перфорина, RANTES, лизоцима, дермцидина, РНК-азы-7, псориазина, CXCL9, хромогранина В, субстанции Р) в динамике лечения системным изотретиноином. У больных акне выявлено увеличение относительной экспрессии кателицидина, Р-дефензина-2, лактоферрина, лизоцима, псориазина, РНК-азы-7, подавление относительной экспрессии а-дефензина.

Нами установлено, что такие антимикробные пептиды как кателицидин, Р-дефензин-2, лактоферрин, лизоцим, РНК-аза, псориазин и адефензин принимают активное участие в патогенезе акне, в тоже время остальные АМП не играют роли в развитии заболевания.

Впервые изучено влияние стандартных схем терапии изотретиноином на показатель относительной экспрессии исследуемых АМП у пациентов с тяжелым течением акне, которое заключается в нормализации относительной экспрессии АМП в виде увеличения а-дефензина, подавления кателицидина, Р-дефензина-2, тенденции к снижению лактоферрина, псориазина, лизоцима. При этом отмечается отсутствие статистически значимых изменений относительной экспрессии в случае РНК-азы-7, гранулизина, перфорина, ИАМТЕБ, дермцидина, СХСЬ9, хромогранина В, субстанции Р.

Практическая значимость:

1. Определен спектр наиболее важных АМП, которые могут быть использованы для оценки динамики заболевания и эффективности проводимой терапии.

2. Созданы предпосылки дальнейших экспериментов с участием исследованных нами АМП с целью поиска новых терапевтических стратегий в терапии вульгарных угрей.

3. Патогенетически обоснована, подтверждена и внедрена в практику терапия акне легкой и средней степени тяжести низкими дозами изотретиноина (<0,5 мг/кг/день), позволяющая повысить эффективность и переносимость лечения акне легкой и средней степени тяжести, а также акне, резистентных к стандартной терапии; добиться отсутствия значимых побочных эффектов, характерных для терапии системными ретиноидами и снизить количество рецидивов.

4. При сравнительном анализе частоты встречаемости побочных эффектов при лечении стандартными и низкими дозами изотретиноина подтверждено отсутствие значимых побочных эффектов при терапии низкими дозами.

Апробация работы.

Материалы диссертации изложены на:

1. Научно-практической конференции с международным участием XXIX «Рахмановские чтения», Москва, 2012 г.

2. Научно-клинической конференции кафедры клиники кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова Первого МГМУ, Москва, 2012г.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, главы результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 74 рисунками, 4 фотографиями. Список литературы включает 177 источников, в том числе 64 отечественных и 113 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Боровая, Алёна Сергеевна

6. ВЫВОДЫ

1. У больных акне отмечается увеличение относительной экспрессии кателицидина, Р-дефензина-2, лактоферрина, лизоцима, псориазина, РНК-азы-7, подавление относительной экспрессии а-дефензина, что свидетельствует о важной роли антимикробных пептидов (АМП) в патогенезе данного дерматоза. В процессе лечения выявлена нормализация относительной экспрессии исследуемых АМП в виде увеличения экспрессии а-дефензина, подавления кателицидина, р-дефензина-2, тенденции к снижению лактоферрина, псориазина, лизоцима.

2. Относительная экспрессия исследуемых АМП находится в прямой корреляционной зависимости от выраженности положительной динамики клинической картины в процессе лечения системным изотретиноином.

3. Системный изотретиноин является высоко эффективным препаратом, приводя у всех больных к клинической ремиссии, при легкой и средней степени тяжести за 9 месяцев терапии при назначении доз <0,5 мг/кг/день, при тяжелой - за 7,5 месяцев при лечении стандартными дозами 0,5-1 мг/кг/день. Клиническая эффективность коррелирует со значительным улучшением качества жизни наблюдаемых больных, при этом среднегрупповой показатель ДИКЖ после лечения снижается на 83% (с 18,2 до 3,1 баллов).

4. Побочные эффекты развиваются чаще при повышенных дозах (0,5-1 мг/кг/день) изотретиноина в группе больных с тяжелым течением акне в виде хейлита (100%), ретиноидного дерматита (69%), кожного зуда (15,4%), носовых кровотечений (15,4%), сухости слизистой глаз (32,1%), миалгий (31%), депрессивной симптоматики (15,4%), повышения уровня трансаминаз (23,1%), что, однако, не приводило к снижению дозы или отмене препарата. Частота побочных эффектов у больных с тяжелым течением акне, получающих высокие дозы изотретиноина была в 2,3 раза чаще, чем у больных с легким и средним течением акне, получающих низкие дозы препарата.

7. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Увеличение относительной экспрессии кателицидина, Р-дефензина-2, лактоферрина, лизоцима, псориазина, подавление относительной экспрессии а-дефензина и нормализация их в процессе терапии системный изотретиноином позволяет рекомендовать данные пептиды в клинической практике для оценки эффективности проводимого лечения.

2. Для лечения больных акне легкой и средней степени тяжести оптимальными дозами системного изотретиноина являются низкие дозы препарата (<0,5 мг/кг/день), для тяжелой степени акне - стандартные дозы изотретиноина (0,5-1 мг/кг/день) при достижении кумулятивной дозы 128,4 мг/кг.

3. При лечении пациентов с тяжелой степенью тяжести акне важно достижение кумулятивной дозы 128,4 мг/кг. Достижение этой дозы обеспечивает устойчивость результатов и отсутствие рецидивов. Терапия пациентов с легкой степенью тяжести акне требует более длительного курса лечения без подсчета суммарной дозы системного изотретиноина. Критерием излечения может служить разрешение всех элементов акне и отсутствие новых высыпаний в течение 2 месяцев после завершения лечения.

146

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Боровая, Алёна Сергеевна, 2013 год

1. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые.- М.: Медицинская книга, Н.Новгород: НГМА, 2005. -С. 160.

2. Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии.- М.: Медицинская книга, 2004. -С. 165.

3. Адаскевич В.П. Акне и розацеа. СПб: Ольга. -2000. -С. 132.

4. Аравийская Е.А., Красносельских Т.В., Соколовский Е.В., редактор. Кожный зуд. Акне. Урогенитальная хламидийная инфекция. СПб.: Сотис. -1998. -С.73-77.

5. Аравийская Е.А. Современный взгляд на лечение акне: состояние проблемы и новые возможности // Лечащий врач. -2003.- № 4.С. 20-25.

6. Аравийская Е.Р. Дерматозы лица в практике дерматокосметолога // Kosmetik international.- 2008. -№5. -С.20-30.

7. Ахтямов С.Н. Подходы к терапии акне в практике дерматокосметолога // Вестник последипл. мед. обр. М. -2003. -№3-4. -С. 71-73.

8. Ахтямов С.Н., Аравийская Е.А. и др. Об использовании малых доз Роаккутана при лечении акне // Пластическая хирургия и косметология. -2012. -№ 1.-С. 132-140.

9. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Современные возможности терапии угревой болезни // Клиническая дерматология и венерология М. -2006. -№1. -С.82-85.

10. Блак М., Макай М., Брауде П. и др. Кожные болезни в акушерской и гинекологической практике: Пер. с англ. Под ред. Проф. В.Н. Прилепской и проф. Е.В. Липовой. М.: ГЭОТАР Медиа. -2008. -С.25-29, 32-35, 53-56.

11. Бутарева М.М., Знаменская Л.Ф., Каппушева И.А., Спиридонова Е.В., Егорова Ю.Ю. Принципы комбинированной терапии акне // Вестник дерм.и венерол. -2011. -№6. -С. 13-17.

12. Васильева Е.С. Угревая болезнь: клинико-иммунологические аспекты // Рус. мед. журн. -2008. -Т. 16. -№8. -С.572-574.

13. Волкова Е. Н., Осипова Н.К., Григорьева A.A., Платонов В.В. Прогрессивные технологии ведения больных с угревой болезнью // Клинич. дермат. и косметол.-2010.-№1.- С.74-78.

14. Гунина Н.В., Масюкова С.А., Пищулин A.A. Роль половых стероидных гормонов в патогенезе акне // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. -2005. -№5. -С.55-62.

15. Дашкова H.A., Логачев М.Ф. Акне: природа возникновения и развития, вопросы систематизации и современные ориентиры в выборе терапии // Вестн. дерматол. и венерол. -2006. -№4. -С.8-13.

16. Доброхотова Ю.Э., Корсунская И.М., Рагимова З.Э. и др. Гиперандрогения и акне в практике гинеколога и дерматолога: вопросы диагностики и терапии // РМЖ. -2008. -№1. -С.54-56.

17. Иванов О.Л., Монахов С.А. Быоти контрацепция с косметическим эффектом // Новая аптека. -2010. -N 5. -С. 128-129.

18. Кабаева Т.И., Осипов Г.А. Роль состава кожного сала в патогенезе акне // Вестн. дерматологии и венерологии. -2004. -№2. -С.28-30.

19. Кетлинский С.А., Симбирцев A.C. Цитокины. СПб: Фолиант. -2008. -С. 552.

20. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Мороз А.Ф. Противомикробные пептиды иммунной системы: клинические аспекты // Аллергология и иммунопатология. -2003. -Т.4. -№2. -С. 20-26.

21. Кокряков В.Н., Биология антибиотиков животного происхождения // Монография, Наука, С-П. -1999. -С.29-32.

22. Корсунская И.М., Горячкииа М.В., Рагимова З.Э. и др. Современные возможности лечения угревой болезни у женщин // В сборник тезисов 1 национального альянса дерматологов и косметологов. Ростов на -Дону. -2007.-С.101.

23. Корневая Т.А. Изотретиноин (роаккутан) в лечении угревой сыпи // Клинич. дерматология и венерология. -2003. -№1. -С.41-43.

24. Кубанова А.А, Масюкова С.А., Саламова И.В. Применение ретиноидов в дерматологии // Матер, симпозиума. Казань. -1996. -С. 13-14.

25. Кубанова A.A. Клинические рекомендации. Дерматовенерология -М.: ДЭКС- Пресс. -2007. -С.300.

26. Кубанова A.A. Клинические рекомендации по ведению больных акне. -М.:« Дэкс-Пресс». -2010.

27. Кубанова A.A., Самсонов В.А., Забненкова О.В. Современные особенности патогенеза и терапии акне // Вест, дерматол. и венерол.-2003.-№. 1. -С.19-16.

28. Курдина М.И. Угревая болезнь и роокутан: свободны ли мы от предрассудков?//Рус. мед. журн.-2007. -№ 1. -Т.2. -С. 1-4.

29. Львов А.Н. Роаккутан в терапии угревой болезни: опыт и перспективы применения//Рос. журн. кож. и вен. бол. -2007. -№. -1. -С.39-41.

30. Львов А.Н., Кирилюк A.B. Роккутан в терапии угревой болезни: стандартные режимы терапии и новая схема низкиз доз // Русский медицинский журнал. -2008. -Т.16. -№ 23. -С.1541-1547.

31. Майорова A.B., Шаповалов B.C., Ахтямов С.Н. Угревая болезнь в практике врача-дерматокосметолога. М.: Фирма Кавель, 2005.

32. Махмудов А. В., Олисова О. Ю., Боровая A.C. Изменение уровня антимикробного пептида LL-37 у пациентов с угревой болезнью. Российский журнал кож. и вен. болезней. 2012.-№ 4, С.51-53.

33. Масюкова С.А., Ахтямов С.Н. Акне: проблема и решение // Consilium Medicum. -2002. -Т.4. -№5. -С.217-223.

34. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А. Роаккутан в клинике кожных болезней // Вестник дерматологии и венерологии. -1996. -№ 5. -С. 3336.

35. Метляева Н.Б., Маслова Е.В. К вопросу о применении ретиноидов в лечении тяжелых форм акне // Сборник работ V юбилейной научнопрактической конференции с всероссийским и международным участием. Владивосток. -2006. -№8. -С.118-121.

36. Молочков В.А., Романенко Г.Ф., Кряжева С.С. и др. Роаккутан в комплексном лечении флегмонозных и конглобатных угрей // Рос. журн. кож. и вен. бол. -2002. -№3. -С.60-65.

37. Молочков В.А., Семенова Т.Б., Молочков А.В. и др. Акне: клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие. М.- 2006.

38. Монахов С. А., Иванов O.JI. Современная терапия акне антиандрогенными препаратами у женщин: эффективность и переносимость // Гинекология. -2006. -№3. -С. 25-30.

39. Монахов С.А., Ретиноидный дерматит: неизбежная реальность? // Эксперементальная и клиническая дерматокосметология. -2007. -№3. -С.14-20.

40. Мурашкин Н.Н., Иванов Д.В., Заславский Т.А. и др. Вопросы эффективности и безопасности применения системных ретиноидов в терапии акне у подростков // Вестник дерматологии и венерологии. -2010. -№5.-С.112-116.

41. Нестерова И.В., Колесникова Н.В. Современные представления о роли системы нейтрофильных гранулоцитов // Russian Journal of Immunology. -1999. -Vol. 4. -№1. -C. 22-29.

42. Овсянникова T.B., Сперанская H.B., Глазкова О. И. Андрогены в физиологии и патофизиологии женского организма // Гинекология. -2000. -Т.2. -№2. -С.42- 46.

43. Олисова О.Ю., Пинсон И.Я., Верхогляд И.В. и др. Лечение угревой болезни // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2010.-№ 1. -С.11-15.

44. Олисова О.Ю., Пинсон И.Я., Верхогляд И.В. и др. Комбинированное лечение акне // Клиническая дерматология и венерология. -2011. -№ 6. -С.63-66.

45. Полонская H.A. Комплексное лечение угревой болезни среднетяжелого и тяжелого течения комбинированным химическим пилингом в сочетании с низкими дозами изотретиноина: Дис. канд. мед. наук. Москва. -2005.-С. 156.

46. Потекаев H.H., Горячкина М.В., Дворянкова Е.В. и др. Особенности психоэмоционального статуса у пациенток с угревой болезнью // Врач. М. -2008. -№1. -С.48-49.

47. Потекаев H.H., Горячкина М.В., Белоусова T.J1. Акне (угревая болезнь): современный взгляд на проблему // Concilium Medicum. Дерматология. М. -2008. -№1.-С.12-16.

48. Потекаев H.H., Доброхотова Ю.Э., Горячкииа М.В. и др. Угревая болезнь и гиперандрогения: некоторые аспекты диагностики // Клиническая дерматология и венерология. М. -2008. -№6. -С.24-27.

49. Рагимова З.Э., Джобава Э.М., Доброхотова Ю.Э. и др. Гиперадрогения и акне: некоторые аспекты диагностики // В сборник материалов IV съезда акушеров-гинекологов России. Москва. -2008. С.459.

50. Роговская С.И. Андрогены и антиандрогены // Гинекология. -2000. -Т.2. -№ 2. -С.47-51.

51. Сазыкина JI.H. Применение Ретасола в терапии обыкновенных угрей с морфологическим и клинико-экспериментальным обоснованием. Дис. канд. мед. наук. М. -2004.

52. Саламова И.В. Acne vulgaris: патогенетическое значение половых стероидных гормонов, их рецепторов в лечении ретинол пальмитатом: Дис. канд. мед. наук. М. -1995. -С.138.54,55,5659