Совершенствование местного лечения ран у больных с локальными ожогами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Филимонов, Константин Александрович

• Филимонов, Константин Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Филимонов, Константин Александрович

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. Обзор литературы. Современные способы местного лечения ожоговых ран

1.1 Основные направления при местном лечение ожоговых

ран

1.2 Консервативное лечение больных с термической травмой

1.2.1 Открытый метод лечения

1.2.2 Закрытый метод лечения

1.2.3 Лечение ожоговой травмы во влажной среде

1.3. Местное лечение дермальных и пограничных ожогов

1.4. Лечение донорских ран

1.5. Местное лечение глубоких ожогов

1.6. Профилактика раневой инфекции после аутодермопластики

1.7. Разработка новых раневых покрытий для лечения

локальных ожогов

1.7.1 Антимикробное раневое покрытие с

бутолом и лидокаином

1.7.2. Антимикробное раневое покрытие с

бутолом и маслом эвкалипта

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика экспериментальных исследований

2.1.1 Характеристика серий экспериментов

2.1.2 Методы исследования в эксперименте

2.2 Общая характеристика клинических наблюдений

2.3 Методы клинического исследования

2.4 Микробиологические методы

2.5 Раневое покрытие «Активтекс БТЛ» для лечения локальных ожогов П-ША, профилактики инфекционных осложнений пересаженных аутотрансплантантов и донорских участков

2.6 Раневое покрытие «Активтекс БТЭМ» для подготовки ожоговых ран ШБ-1У степени к аутодермопластике

2.7 Методика количественной оценки результатов наблюдений

Глава 3. Морфологическая и лабораторная оценка различных способов местного лечения ран в эксперименте

Глава 4. Усовершенствование способов местного лечения пациентов с локальными ожогами

4.1 Способ лечения неинфицированных локальных ожогов II - IIIА степени раневым покрытием «Активтекс БТЛ»

4.2 Способ лечения и профилактика местных инфекционных осложнений донорских ран раневым покрытием

«Активтекс БТЛ»

4.3 Способ лечения и профилактики местных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде пересаженных аутотрансплантантов раневым покрытием «Активтекс БТЛ»

4.4 Способ лечения и подготовки локальных ожогов ШБ-1У степени к выполнению аутодермопластики раневым покрытием «Активтекс БТЭМ»

Глава 5. Обсуждение

Выводы

Практические рекомендации

Библиографический указатель

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование местного лечения ран у больных с локальными ожогами»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Термические поражения в настоящее время сохраняют лидирующее место среди травм, что обусловлено техническим прогрессом человечества и современным образом жизни. В последние годы угроза террористических актов встала в один ряд с техногенными авариями и катастрофами, которые с каждым годом становятся более масштабными с большим количеством жертв, [1, 50, 137]. В мирное время наибольшее число пострадавших с термической травмой происходит в результате пожаров. Наибольшее количество пожаров, а также пострадавших в них людей, происходит в городах и составляет 65,4% от общего количества пожаров на территории Российской Федерации. Число погибших в 2007 году в результате пожаров в городах составило 55,1% от общего числа погибших при пожарах, а количество травмированных 70,5% от общего числа травмированных при пожарах [133]. В среднем в России погибают на каждом тринадцатом пожаре, а в городе - на каждом шестнадцатом. Из числа обожженных, госпитализируемых в лечебные учреждения страны ежегодно, погибают около 10 тысяч человек, в длительной медицинской, социально-трудовой и психологической реабилитации нуждаются до 15 тысяч человек [1, 50].

Среди всех пострадавших от ожогов наибольший процент составляют больные с поверхностными поражениями, причем, примерно в 90% случаев, имеются незначительные по площади поверхностные ожоги, лечение которых в основном консервативное и, примерно в 70% случаев, проводится амбулаторно, в условиях поликлиник [33, 148, 189]. Из числа обожженных, госпитализируемых в стационар (около 30% клинических наблюдений), 6080% больных также имеют поверхностные и пограничные ожоги, которые также нуждаются в консервативном лечении [10, 33, 64, 148, 132].

В настоящее время лечение больных с термическими поражениями является одной из наиболее сложных, трудоемких и дорогостоящих

технологий, требующей теоретических знаний и практических навыков по многим разделам хирургии, реаниматологии, травматологии, терапии, микробиологии, биохимии. При организации неотложной и специализированной помощи на этапах медицинской эвакуации и лечения требуется унификация и усовершенствование применяемых средств и материалов для временной защиты обожженной раневой поверхности [12, 128].

В связи с изложенным, задача лечения больных с термическим поражением кожных покровов остается актуальной и в наши дни, являясь одной из первостепенных в современной медицине, что требует разработки новых и совершенствования существующих методов лечения пострадавших с ожогами. Важность этого вопроса связана с тем, что выздоровление пациентов с термической травмой в конечном итоге зависит от того, как скоро будет восстановлен утраченный кожный покров. Современные подходы к местному лечению ожоговых ран с учетом фазности раневого процесса, усовершенствования антисептических средств, разработки раневых покрытий позволяют в большинстве случаев справиться с развивающейся инфекцией мягких тканей при ожоговой травме [74, 157]. Поэтому устранение гистиогенной интоксикации и раневой инфекции, быстрая и эффективная подготовка ожоговых ран к аутодермопластике, а так же скорейшее закрытие раневых дефектов является основными ключевыми моментами в лечение больных с ожоговой травмой.

Цель работы:

Улучшение результатов местной терапии ран у больных с локальными ожогами за счет разработки и внедрения раневых покрытий с антимикробными свойствами.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ применения раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» и раневого покрытия «Воскопран с метилурацилом» в эксперименте.

2. Изучить микробную обсемененность тканей у больных при подготовке инфицированных ожоговых ран к аутодермопластике при применении раневого покрытия «Активтекс БТЭМ».

3. Оценить течение раневого процесса под воздействием предложенного раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» на основании цитологического исследования.

4. Провести сравнительный анализ результатов клинического применения способа подготовки ран к аутодермопластике с помощью раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» и раневого покрытия «Воскопран с метилурацилом».

5. Определить клиническую эффективность раневого покрытия «Активтекс БТЛ» в послеоперационном периоде для лечения и профилактики пересаженного аутотрансплантанта, при лечении донорских ран и локальных ожогов И-ША степени в сравнении с раневым покрытием «Воскопран с диоксидином».

Научная новизна

Впервые разработан «Способ лечения локальной ожоговой травмы III степени» (Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2011140035/14 от 30.09.2011г.)

Усовершенствован способ моделирования ожогов ШБ - IV степени (удостоверение на рационализаторское предложение №400 от 07.04.2004 г., выдано СамГМУ).

Доказана эффективность применения раневого покрытия «Активтекс БТЛ» для лечения донорских ран в клинической практике, а также для лечения пострадавших с локальными ожогами П-ША степени.

Обоснованы показания к применению и доказана клиническая эффективность раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» для подготовки ран к аутодермопластике.

Разработан способ лечения и профилактики местных инфекционных осложнений пересаженных сетчатых аутотрансплантантов с помощью раневого покрытия «Активтекс БТЛ» в послеоперационном периоде.

Доказано выраженное снижение микробной обсемененности тканей при подготовке инфицированных ожоговых ран к аутодермопластике раневыми покрытиями «Активтекс БТЭМ ».

Установлена зависимость длительности фаз течения раневого процесса от выбранного способа лечения ожоговой раны.

Практическая значимость

В клинической практике разработанный способ лечения локальных ожогов с применением предложенных раневых покрытий позволяет добиться снижения числа развития местных инфекционных осложнений у больных с ожогами II-III А степени и у пациентов с донорскими ранами.

Предложенный способ подготовки ран к аутодермопластике позволяет сократить сроки предоперационной подготовки за счет быстрого очищения ожоговой поверхности от некротических тканей и снижения удельного веса микробных ассоциаций.

Эффективность предложенного способа профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде позволяет более широко применять в клинической практике пересадку перфорированного кожного лоскута в соотношении 1:4 с минимальным риском развития регресса пересаженного аутотрансплантанта.

Использование разработанного способа при лечении локальных ожогов позволяет сократить сроки лечения пациентов, входящих в исследуемые нозологические группы, и уменьшить сроки пребывания пациентов с ожоговой травмой в стационаре.

Внедрение результатов исследования

Полученные практические результаты внедрены в лечебный процесс Самарского межтерриториального ожогового центра ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова»; клиники

пропедевтической хирургии Клиник ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ожогового отделения ГБУЗ СО «Тольяттинская городской больницы №4». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий и кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Основные результаты исследования представлены и обсуждены: на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной десятилетию ожогового центра Детской городской клинической больницы № 9 «Проблема термической травмы у детей и подростков» (Екатеринбург, 2003); на IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003); на II съезде комбустиологов России (Москва, 2008); на II Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009); на XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2010); на III съезде комбустиологов России (Москва, 2010); на международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Москва, 2010); на III международной конференции "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии" (Москва, 2012); на межрегиональной научно-практической конференции с Международным участием «Хирургическое лечение ожогов и их последствий» (Нижний Новгород, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов кандидатских и докторских диссертаций. Получено решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2011140035/14 от 30.09.2011г. Получено удостоверение на рационализаторское предложение №400 от 07.04.2004 г., выдано СамГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 226 источников, в том числе 167 работ отечественных и 59 иностранных авторов. Иллюстраций: 28 рисунков и 7 таблиц.

Положения выносимые на защиту:

1. Применение в клинической практике разработанного способа лечения локальных ожогов II - ША степени с использованием предложенного раневого покрытия «Активтекс БТЛ» высокоэффективно для лечения местной ожоговой инфекции в первую и вторую фазу раневого процесса.

2. Внедрение в клиническую практику разработанного способа лечения с целью профилактики местных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде перфорированных аутотрансплантантов с использованием раневого покрытия «Активтекс БТЛ» позволяет снизить частоту инфицирования и предотвратить развитие регресса лоскута.

3. Применение разработанного способа лечения для подготовки локальных ожогов 111Б-1У степени к выполнению аутодермопластики раневым покрытием «Активтекс БТЭМ» позволяет сократить сроки очищения ожоговой раны от некротических тканей, добиться быстрого снижения микробной обсемененности раневой поверхности, сократить сроки выполнения первой аутодермопластики.

4. Внедрение в клиническую практику разработанного способа лечения донорских ран предложенным раневым покрытием «Активтекс БТЛ» высокоэффективно для профилактики местной раневой инфекции.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН

История развития лечения ран и ожогов начинается с древних времен. С целью быстрейшего заживления ран применяли бесчисленное количество самых разнообразных веществ и в настоящее время, учитывая актуальность данной проблемы, список постоянно пополняется и превышает 3000 именований [87]. Еще за 3000 лет до нашей эры египетские лекари для лечения ожоговых ран применяли в своей практике вино, масло, мед [17]. Гиппократ для лечения ожогов использовал повязки, в состав которых входила смола и разваренные и измельченные рубцы старых свиней [173]. Во времена А. Паре раны преимущественно лечили кипящим маслом и каленым железом, в дальнейшем применяли состав скипидара с розовым маслом и яичными желтками [17]. Профессор Т.Я. Арьев (1962) написал, что «нет ни одной травы в мире и ни одного продукта, которые бы не использовались для местного лечения ожогов». Наша современность так же изобилует примерами неоднозначного подхода к решению проблемы ожоговой травмы: применение активированного подсолнечного, облепихового и пихтового, просяного (милиацил) масел [4, 25, 162]. В народной медицине широко используется для лечения ожоговых ран настойки и отвары трав. До сих пор применяются мази на жирной основе: мазь А.В.Вишневского, содержащая деготь, ксероформ и касторовое масло; мазь Конькова, созданная на основе дегтя, антисептика этакридин, меда и рыбьего жира.

Для эффективного лечения ожоговых ран основным направлением является использование антимикробных средств [85]. Имеется информация, что в прошлом веке ожоги лечили «известковой водой», которую получали растворением 1 столовой ложки негашеной извести в одном литре воды. Первоначально ожоговую поверхность обрабатывали известковой водой с последующим наложением повязки, которая в свой состав включала сосновую живицу, свиное сало и

пчелиный воск. В последние десятилетия была уже разработана 5-10%-ная мазь «Биопин», в составе которой имеется сосновая живица, оливковое масло и пчелиный воск [105, 115]. В XIX для лечения ожогов широкое применение нашли растворы борной и карболовой кислоты, а уже в XX веке на смену растворам пришли мази с содержанием борной кислоты. С изучением патогенеза ожоговой раны стали производить многокомпонентные препараты, которые предназначены для выполнения определенных задач в зависимости от фазы раневого процесса.

Анализируя исторические аспекты и наши будни, мы приходим к выводу, что проблема местного лечения ожоговых ран остается актуальной и по сей день. Огромный выбор лекарственных средств, которые в наши дни предлагают нам фармакологические компании, в свою очередь предоставляет практикующему врачу большую свободу выбора, но в то же время увеличивает вероятность ошибки - выбора менее эффективного препарата или метода лечения. Вследствие чего, каждый врач, назначающий то или иное лекарственное средство для лечения ожоговой травмы, свой выбор должен основывать как на знании свойств этих препаратов и средств, так и на оценке особенностей течения раневого процесса. А чрезмерное изобилие фармакологических препаратов и средств, для местного лечения ожоговых ран, так же могут являться отражением необоснованного разнообразия представления о методах местного лечения термической травмы [56, 102].

1.1 Основные направления при местном лечении ожоговых ран

Местное лечение ожоговых ран играет одну из основных ролей при лечении больных с ожоговой травмой, так как основной целью комбустиологии является скорейшее восстановление кожного покрова пострадавшего. Различают два основных подхода для решения поставленной задачи: это консервативное и оперативное лечение. Но, ни в коем случае, нельзя говорить об этих методах как взаимоисключающих, так как зачастую они дополняют друг друга и, в

большинстве своем, меняют друг друга на определенных этапах ожоговой болезни [9, 130, 176].

Хирургическое лечение

Все хирургические вмешательства при лечении термической травмы можно разделить на два основных типа. К первому типу относятся операции, направленные на устранение мертвых тканей: некрэктомия, некротомия, остеонекрэктомия, ампутация. Ко второму типу относятся операции, направленные на восстановление кожного покрова пострадавшего -аутодермопластика, пластика местными тканями, итальянская пластика, пластика лоскутами на сосудистой ножке, пластика с наложением сосудистых анастомозов [21,44, 47, 166, 116].

Виды некрэктомий и их значимость

В результате термического воздействия на ткани организма происходит поражение и омертвение кожного покрова и подлежащих тканей с формированием струпа. В зависимости от поражающего агента, экспозиции, струп в свой состав может включать, помимо кожи, так же подкожно-жировую клетчатку, фасции, мышцы.

Струп является одной из первопричин возникновения воспалительной реакции. Прогредиентность ожоговой болезни обуславливается не только площадью, но и глубиной поражения. Так как струп является источником инфицирования, то с каждым днем резорбция продуктов распада тканей увеличивается, что в свою очередь ведет к развитию системного воспалительного ответа и в дальнейшем к увеличению риска развития септического состояния больного [53, 82, 85].

При выполнении некрэктомии мы преследуем основную цель: раннее удаление некротических тканей [149].

Некрэктомия может выполняться электродерматомом, ножом «Гамби», скальпелем, ножницами, с помощью протеолитических ферментов и химических кератолитических средств. В последнее время широкое применение приобретает ультразвуковая некрэктомия, некрэктомия аргоновым, радиоволновым скальпелем.

В настоящее время доказано, что выполнение некрэктомии в ранние сроки является стандартом лечения больных с глубокими ожогами в современной комбустиологии [129, 130]. Устранение струпа до развития дегенеративно-воспалительной фазы раневого процесса, позволяет создать максимально возможные асептические условия для выполнения ранней аутодермопластики с удовлетворительным результатом [41, 75, 193].

При локальных глубоких ожогах на площади до 4% поверхности тела рационально и оправданно использовать активную хирургическую тактику с выполнением ранней некрэктомии на 2-3 сутки с момента травмы [11]. При планирование больного на раннюю некрэктомию с площадью глубокого ожога более 10% поверхности тела перед хирургом возникает проблема обеспечения в интраоперационном и послеоперационном периоде, так как в среднем на 1% удаляемого струпа происходит кровопотеря в объеме 40-60 мл [41, 42, 43, 199].

Причины продолжающегося кровотечения, после выполнения ранней некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой, отрицательно сказываются и в послеоперационном периоде, что может проявиться в виде формирования гематом, отслойки пересаженного аутотрансплантанта, нарушения осмотического давления и, как следствие, прекращения питания пересаженного лоскута с последующим лизисом и инфицированием рецепиентного ложа [95, 121]. Больным пожилого и старческого возраста выполнение ранней некрэктомии на больших площадях опасно за счет возможности развития на фоне сопутствующих заболеваний декомпенсации сердечно-сосудистой системы [19, 22, 112].

Учитывая возможные риски при выполнении ранней некрэктомии, подход к определению тактики лечения больного с термическим поражением сугубо индивидуален.

Оптимальными сроками выполнения радикальной хирургической некрэктомии у больных с обширными ожогами следует считать 8-10 сутки [156]. Хотя выполнение некрэктомии в пределах 3-5 суток после получения травмы предупреждает развитие дезадаптации с нарушением нейрогуморального и клеточного ответа [36].

Определение объема планируемой некрэктомиии по различным литературным источникам не однозначно. Выполнение ранней некрэктомии у пострадавших с термическими ожогами на площади до 40% поверхности тела влияет на сокращение количества дней, проведенных больным в стационаре [187].

Многие клиницисты придерживаются мнения, что при выполнении некрэктомии положительная динамика наблюдается, в основном, в группах больных, где площадь поражения до 15% поверхности тела [106, 118, 201].

В настоящее время с целью снижения кровопотери некрэктомии целесообразно выполнять посредством лазерного или плазменного скальпеля, что обеспечивает малую травматичность и повреждение подлежащих тканей, а так же уменьшает интраоперационную кровопотерю до 20-30 мл на 1% удаляемого струпа [185]

Для ускорения очистки некротических тканей при глубоких ожогах применяют ферментативный и химический некролиз [5, 46]. Преимуществом протеолитических ферментов животного и бактериального происхождения является избирательность их действия. Они лизируют только некротические ткани, в которых нет ингибиторов протеолиза, препятствующих их действию, сохраняют жизнеспособность тех элементов-дериватов кожи, которые служат в дальнейшем источником островковой эпителизации [21, 107].

В практической хирургии в наши дни остается востребован способ химической некрэктомии с применением 40% салициловой или бензойной кислоты [107, 52, 140]. В больших объемах мазь обладает токсическим эффектом, в связи с чем, ее применяют в ограниченном количестве до 200 г, накладывая на 78 сутки с момента травмы на площадь не более 5-6% поверхности тела. Через двое суток некротические ткани удаляются почти бескровно. В практике отмечались случаи интоксикации больных, у которых проводилась химическая некрэктомия, что зачастую было связано с большой площадью нанесения салициловой мази: снижался аппетит, нарушался сон, повышалась температура, число лейкоцитов в крови, увеличивался лейкоцитарный индекс интоксикации [143].

В настоящее время единого мнения о сроках и объеме проводимой некрэктомии нет. На определение тактики так же влияют общее состояние больного, сопутствующие заболевания, локализация ожогов, возраст, наличие компонентов крови в достаточном количестве, наличие и обеспечение анестезиологической и реанимационной службы, сроки транспортировки больного.

Методы восстановления кожного покрова

Проблема лечения хронических длительно не заживающих ран в прошлые века стояла очень остро. Появлялись новые препараты, методики, но в силу физиологии консервативное лечение было бессильно. Первые попытки пересадки кожи осуществил в 1803 году G. Baronio и доказал возможность пересадки кожного лоскута с одного места на другое у овцы.

В 1869 швейцарец Реверден впервые пересадил «малый тонкий эпидермальный лоскут аутокожи» на гранулирующую рану [58].

В 1880 году хирург E.W. Lee из Чикаго произвел первую пересадку кожного трансплантанта от овцы девушке.

В 1884 году Тиршом был предложен метод пересадки аутодермотрансплантантов диаметром 1 см. В 1886 году он усовершенствовал свою методику и предложил производить забор трансплантантов шириной 2-3 см и длинной до 10 см для закрытия обширных раневых дефектов. Забор лоскутов он предлагал осуществлять бритвой - пластика по Тиршу.

В 1929 году Бир и Браун перешагнули на новую ступеньку развития данной проблемы и предложили осуществлять забор аутотрансплантанта при помощи ретрактора для получения расщепленного аутотрансплантанта.

Одним из прорывов в аутодермопластике можно назвать 1939 год, когда впервые изобретен и внедрен в практику специальный инструмент для забора аутотрансплантанта с четко дозируемой толщиной - дерматом Педжета - Худа. В дальнейшем происходило усовершенствование данной модели - дерматом Колокольцева. В настоящие дни большинство комбустиологов работают электрическими дерматомами, позволяющие произвести быстрый забор расщепленного аутотрансплантанта с определенной шириной и толщиной.

Как известно, первоочередной задачей комбустиологии является скорейшее восстановление кожного покрова. При дермальной ожоговой травме в 99% случаев требуется консервативное лечение. При глубоких ожогах наоборот: все ожоги более 0,5% поверхности тела требуют оперативного лечения -ауто дермопластики [94]. Исследования, проведенные в Белорусском республиканском ожоговом центре совместно с ЦНИЛ БГМУ, доказали, что при отсрочивании выполнения ауто дермопластики более 25-30 дней осложняется тотальной иммунной и гормональной депрессией, что клинически проявляется развитием полиорганной недостаточности [58, 217].

В современные дни с целью скорейшего восстановления кожного покрова в практической медицине различают следующие методы [115, 217].

По происхождению трансплантатов:

• аутологичные

• аллогенные

• ксеногенные

• Комбинированные (ауто-аллопластика, ауто-ксенопластика)

По виду используемых трансплантантов:

• 1 - кожа (расщепленные и полнослойные лоскуты);

• 2 - клеточные культуры;

• 3 - сложные комплексы тканей (кожно-жировые; кожно-фасциальные).

По принципу осуществлению пересадки:

• свободная пересадка

• несвободная («индийская», «итальянская» пластика, лоскуты на сосудистой ножке).

1.2 Консервативное лечение больных с термической травмой

При консервативном лечении больных выделяют два основных направления, которые кардинальным образом отличаются друг от друга, но в то же время преследуют одни и те же цели: открытое (бесповязочный метод) и закрытое (с использованием повязок) лечение ожоговых ран. Данные способы нельзя рассматривать и позиционировать как взаимозамещающие методы лечения ожоговых ран. Зачастую оба способа используются одновременно у одного пациента на разных областях. Несмотря на то, что специалисты определились в значимости и целесообразности каждого метода, в литературе мы часто наталкиваемся на информацию об эффективности какого-либо метода над другими, что провоцирует рождение новых дискуссий. В клинической практике врачи при наличии инфицирования или отторжения струпа намеренно переходят на закрытый метод лечения с открытого метода. При формировании струпа в фазе эпителизации иногда целесообразно, наоборот, вести лечение открытым методом. Для проведения адекватного и эффективного лечения в соответствии с современными стандартами хирург должен понимать патогенез раневого

процесса и, в зависимости от поставленных целей, выбрать тактику лечения пострадавшего с термической травмой [183].

Выбор тактики местного лечения, а, следовательно, и фармакологических препаратов, раневых покрытий, растворов антисептиков во многом зависит от фазы раневого процесса. У большинства клиницистов нет единого мнения по стадийности течения раневого процесса. В 1929 году была предложена 3-х стадийная классификация раневого процесса (Е. Howes), которой придерживались врачи длительный промежуток времени [215]. Данная классификация основывалась на изменении силы натяжения раны: I - латентная (сила натяжения снижается или не изменяется); II - фаза фиброплазии (нарастание силы натяжения до 10-14 суток); III - фаза созревания и укрепления рубца. Но 1 фаза - латентный период, являлась наиболее спорной, так как уже в первой фазе возникает воспалительная реакция и существенные метаболические сдвиги [206]. Длительное время в клинической практике пользовались 2-х стадийной классификацией, предложенной в 1954 году И.Г. Руфановым. 1 фаза -гидратации, 2 фаза - дегидратации. Были проведены работы, в которых указано на смену процессов дегидратации и гидратации в различные фазы раневого процесса на фоне длительного периода заживления до 60 дней [207]. В настоящее время общепринятая Зх-стадийная классификация М.И. Кузина (1977): I фаза -воспаления в которой различают период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей; II фаза - регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; III фаза - реорганизации рубца и эпителизации. Основным отличающим моментом данной классификации является разделение первой фазы на два периода. В первом периоде отражается сумма последовательных сосудистых реакций, характеризующих в свою очередь механизм воспаления, второй период - это очищение раны от некротических тканей, которое показывает нормальное течение регенерации. Деления на два периода фазы воспаления указывают на патогенетическую целесообразность

лечебных мероприятий в первой стадии раневого процесса - купирование воспалительных изменений и ускорение очищение раны [131].

1.2.1 Открытый метод лечения ожоговых ран

Открытый бесповязочный способ лечения ожогов стали применять около ста лет назад. Но, несмотря на проводимое лечение, при использовании дубящих средств отмечалось большое количество осложнений, проявляющихся инфицированием ожоговой поверхности, углублением ожога, что затрудняло диагностику ожога, создавало трудности при транспортировке. Данные недостатки послужили ограничению применения открытого метода лечения ожоговых ран в лечебной практике [34, 198].

В последнее десятилетие с появлением новых лекарственных препаратов, физиотерапевтических методов лечения ожоговых больных позволяет нам по-новому взглянуть на предложенный метод лечения в связи с появлением новых положительных свойств. Вместе с тем, открытый метод лечения не лишен некоторых недостатков. Так, Winter G., Scales J. наблюдали в эксперименте задержку эпителизации поверхностных ожогов под сухим струпом, также отмечалось пересушивание раны при «сухом» способе лечения, и увеличивался риск перекрестной инфекции [225]. При дегидратации струпа происходит некоторое углубление ожоговой раны, что связано с частичной гибелью тканей паранекротической зоны.

Данный метод основан на высушивание омертвевших тканей в результате термической травмы. Высушивание раневой поверхности позволяет нам перевести рану из влажной среды в сухую. Целью высушивания является создание на раневой поверхности сухого струпа.

Для высушивания раневых поверхностей используют фармакологические препараты, такие как раствор перманганата калия, йодопирона, раствор нитрата серебра, которые, в свою очередь, обладают способностью коагулировать белки [30].

Для формирования ожогового струпа помимо фармакологических препаратов, широкое применение в медицине нашли физиотерапевтические методы [40, 67].

Инфракрасные лучи проникают вглубь тканей на 5-6 мм, умеренно прогревают ткани, высушивают ожоговую поверхность, вызывают мумификацию ожогового струпа при глубоких ожогах и образование тонкой сухой пленки при поверхностных ожогах [75, 91].

И.А.Гришина доказала, что влияние инфракрасного облучения отрицательно действует на стафилококки, обнаружив в этих условиях уменьшение обсемененности ожоговых ран в два раза. В своих работах М.Ооз1а, О.АЛигзоп, указывает, что лечение в палатах с инфракрасным облучением - один из активных путей передачи энергии от окружающей среды к больному [182].

Под воздействием инфракрасного облучения у больных с термическими поражениями кожных покровов наступает мумификация струпа в среднем на 2448 сутки. Такие сроки формирования сухого некроза позволяют в ранние сроки, до 3-5 суток, выполнить хирургическое иссечение некротических тканей или произвести химическую некрэктомию с последующей подготовкой раны к аутодермопластике и скорейшему восстановлению кожного покрова, что предупреждает развитие септических осложнений [68].

Длительное нахождение сухого струпа на раневой поверхности значительно замедляет темп контракции и эпителизации раны З-ТЬотаэ (1990). При клинических наблюдениях в эксперименте было установлено более быстрое заживление хронических язв и раневых дефектов бес струпа [186, 194].

1.2.2 Закрытый метод лечения ожоговых ран

Наряду с открытым методом лечения в древние времена также широко применялся повязочный метод лечения. Испокон веков люди пытались закрыть пораженный участок, лекари применяли всевозможный материал растительного происхождения в виде присыпок, порошков, мазей, настоек. В качестве повязки

использовали куски и полоски полотна, холста, корпия, мох, бумагу, торф, вату и др.

Для местного лечения в стадии нагноения ран в XVII - первой половине XIX веков из средств широкое распространение получили: раствор ацетата свинца, известковая вода, гипохлорит натрия и кальция (Жак Лисфранк, 1790-1847). Излюбленным средством лечения ожогов в Шотландии в XVIII веке было «карроново масло», изготовленное из известковой воды и льняного масла.

J.Lister (1867) в своей работе описал клиническое значение химической антисептики для ведения ран и предложил первую раневую повязку. В 1875 году ввел в практику для антисептического лечения ожогов повязки с борной и карболовой кислотой. J.Lister впервые ввел в хирургию марлю, а также являлся родоначальником атравматичной и окклюзионной повязок. Предложил идею о возможности насыщения повязок различными лекарственными веществами.

В настоящее время совершенствование повязочного метода лечения пострадавших с термическими ожогами направлено на поиск оптимальных условий для ускорения репаративных возможностей, ускорения процессов очищения раневых дефектов от некротических тканей, с целью подготовки раны к аутодермопластике, профилактике инфекционных осложнений пересаженного аутотрансплантанта, заживлению донорских участков. Таким образом, в настоящее время в комбустиологии лечения ожоговых ран повязочный метод остается актуальным и перспективным [142].

Под «повязкой» понимают одно или несколько перевязочных средств, приготовленных из перевязочных материалов и наложенных на рану с целью создания наиболее благоприятных условий для заживления (Г.И.Назаренко, 2002). В иностранной литературе покрытия, которые могут находиться на ранах в течение длительного времени, называются раневыми покрытиями (coverage), а требующие частой замены называются непосредственно повязкой (dressing).

В настоящее время существует множество классификаций перевязочного материала, которые зависят от разнообразных параметров: от физических свойств, которыми они наделены; от основного компонента, из которого они сделаны; от способа наложения и многих других факторов.

Наиболее обоснованным является деление всего многообразия повязок по их назначению или цели использования [103, 96,153, 45].

Классификация раневых повязок:

• абсорбирующие текстильные повязки

• пленочные повязки

• атравматичные (чаще «сетчатые») повязки

• мазевые повязки и другие формообразующие перевязочные средства

• порошковые (ксерогелевые ) повязки

• губчатые повязки

• гидрогелевые повязки

• гидроколлоидные повязки

• биологические раневые повязки

Кроме этого, повязки могут выступать заменителями эпидермиса, дермы или обоих слоев кожи. Для местного лечения ожоговых ран в различной степени используются все из представленных перевязочных средств.

По механизму влияния на раневой процесс все перевязочные средства делятся на группы:

• пассивные повязки осуществляют защиту раны от внешних воздействий, создают условия для заживления раны. В эту группу входят абсорбирующие: марля, вата и влажно-высыхающие повязки на их основе;

• интерактивные повязки, действие которых на рану обусловлено за счет физических и механических свойств с отсутствием каких либо лекарственных составляющих; данные свойства повязки позволяют поддерживать оптимальную среду на раневой поверхности. К ним относятся тканные и нетканные полотна,

сетки, пленки, губки, гели, коллоиды, полисахаридные и другие высокомолекулярные порошковые и мазевые повязки;

• биологически активные повязки содержат и выделяют в рану биологически активные вещества, что позволяет произвести насыщение раневой поверхности эндогенными биологически активными веществами, за счет чего повязки сами создают раневую среду.

Вместе с тем, универсальной повязки или раневого покрытия, в том числе для лечения ожоговых ран, не существует [131]. Несмотря на вышесказанное, ряд авторов считает, что идеальная повязка должна соответствовать следующим требованиям [197, 178]:

- создавать и контролировать оптимальную раневую среду;

- стимулировать репаративные процессы;

- удалять излишний экссудат;

- обеспечивать газообмен и поддерживать постоянную температуру в ране;

- защищать рану от патогенных микроорганизмов и загрязнения макрочастицами;

- предотвращать травматизацию раны;

- быть носителем лекарственных веществ;

- быть удобной в применении.

В последнее десятилетие, как в России, так и за рубежом, наблюдается множество новых исследований и разработок в области современных раневых покрытий, с включением в структуру самого перевязочного материала биологически активных веществ обеспечивающих направленное действие на течение раневого процесса [142, 211, 177, 196, 222, 179].

1.2.3 Лечение ожоговой травмы во влажной среде

Первое упоминание о лечение ран во влажной среде мы находим в литературных источниках датируемых 1615 до н.э. [179]. Принцип окклюзии ввел

Baynton в 1797 году. Идея сохранения раны во влажной среде реализовал Lister (1837) путем наложения влажной повязки с раствором карболовой кислоты. Широко лечение ран под «влажным струпом» осуществлял Schede [104]. Закрытие ожоговой поверхности образовавшимся пузырем (Luck, 1892) можно считать началом появления первых пленочных повязок (по Mulder, 1987).

Группой авторов в результате проведенных исследований было доказано и описано несколько положений, которые легли в основу дальнейших разработок в области повязок [188]: 1. Миграция эпидермоцитов и эпителизация поверхностных ран происходит более активно во влажной среде, а не в условиях экспонирования на воздухе и высушивания их поверхности. 2. Применение паро-и газонепроницаемых пленок для лечения открытых гранулирующих ран приводит к увеличению бактериальной обсемененности последних и мацерации окружающей кожи, подобные покрытия непригодны в качестве раневых повязок. 3. Наилучшими раневыми повязками для создания оптимальной раневой среды с точки зрения физиологии раны являются полупроницаемые пленки [178, 203, 224].

Обеспечение прохождения больших объемов жидкости в первые сутки после травмы через зону паранекроза, в которой клетки, несмотря на наличие повреждений, сохранили жизнеспособность, играет положительную роль. Так как проходящая жидкость по составу близка к плазме крови, она предотвращает «высушивание» тканей паранекротической зоны и обеспечивает дополнительное питание, тем самым предотвращает омертвление тканей в зоне сосудистых нарушений [51, 138]. Данная закономерность характерна для пограничных ожогов IIIA степени.

На основании вышеизложенного, можно заключить, что основной механизм лечебного действия влажной среды заключается в усилении воспалительной и пролиферативной фаз раневого процесса и ускорении их перехода в фазу восстановления, что реализуется в зависимости от стадии раневого процесса [103]:

в I стадию - стимуляция аутолиза и очищение раны; во II стадию - создание условий для роста и созревания грануляций; в III стадию - условия для формирования мягкого и эластичного рубца. При лечении раны в условиях влажной среды процессы регенерации протекают в благоприятных условиях, нежели в сухом, в связи с чем, полная эпителизация раны выявляется в более ранние сроки [76].

Применение данной методики, несмотря на свою эффективность, не является золотым стандартом в силу ежедневных перевязок, большим расходом перевязочного материала, нагрузкой на врачей и перевязочных медицинских сестер, что делает этот метод весьма трудоемким и материально более затратным. При этом снижение стоимости лечения может быть достигнуто за счет уменьшения количества перевязок, за счет сокращения сроков заживления [175, 181; 190, 191].

1.3. Местное лечение дермальных и пограничных ожоговых ран

Лечение ожогов 1 степени в практической работе не предоставляет трудностей. Больные с локальными ожогами в госпитализации не нуждаются. При ожогах первой степени более 50% у больных отмечаются явления шока легкой степени, что требует специализированной медицинской помощи. Местно ожоги 1 степени проявляются гиперемией кожных покровов, которая проходит самостоятельно на 2-3 сутки. Местно лечение направленно на купирование воспалительного процесса: обработка гиперемированной поверхности 70 градусным спиртом 2-3 раза в день; эффективное использование кремов и мазей с содержанием антиоксидантов

В зависимости от площади, места локализации, давности получения ожоговой травмы при лечение ожогов II-IIIA степени можно выбрать различные тактики лечения: высушить раневую поверхность и продолжить лечение по «сухому» типу или в месте лечения ожоговой раны во влажной среде. После первичного туалета раневые поверхности покрываются влажно-высыхающими

повязками с растворами антисептиков Йодопирон, Бетадин, Повидон-йод [26, 101]. При ожогах IIIА степени для формирования струпа наиболее эффективно начинать лечение с влажно-высыхающих повязок с растворами Йодопирона, что обеспечивает быстрое образование тонкого, состоящего из некротизированных слоев кожи и фибрина, струпа. К недостаткам последних следует отнести болезненность при первых перевязках. Под сухим струпом ожоги П-ША степени могут заживать без нагноения. При адекватном высушивании, в течение суток, повязки высыхают, после чего можно переходить на полуоткрытый способ ведения ожоговой раны - верхние слои повязок убираются, повязка обрезается по контуру и обрабатывается один раз в день дубящими препаратами - бетадин, колларгол, раствор перманганата калия.

При поступление больных с инфицированными ожогами, с умеренным гнойным отделяемым, с выраженным перифокальным воспалением, с участками влажного некроза или когда не удается сформировать сухой струп дубящими препаратами, рационально перейти на лечение раневых дефектов во влажной среде с использованием многокомпонентных мазей на водорастворимой основе или возможно применение современных синтетических текстильных, пленочных, гидрогелевых и гидроколлоидных покрытий [152, 93, 139].

Одним из недостатков данного метода являются перевязки, которые доставляют определенный дискомфорт пациенту.

При лечении ожоговых ран Н-ША степени в зависимости от фаз раневого процесса все больше специалистов отходят от стандартных методов лечения и используют в своей практике раневые покрытия с учетом патофизиологических процессов, протекающих в ране.

С положительной стороны хорошо себя зарекомендовали гидрогелевые раневые покрытия [27]. В Республике Беларусь разработано и начато производство гидрогелевого раневого покрытия для лечения ожоговых ран «ВАП-гель». По своей структуре полимерный биоматериал, абсолютно биоинертный,

создан на основе поливинилпирролидона, полиэтиленгликоля, агара и воды [126]. Так же, при лечении дермальных ожогов хорошо себя зарекомендовали формоустойчивые гидрогелевые покрытия Гелепран, Гидросорб [29, 160].

При лечении ожоговых ран II-IIIA степени также получили широкое применение атравматичные раневые покрытия, такие как «Atrauman» (фирма Hartman - Германия); «1е1опеЪ>(Фирма Smith&Nephew - Англия) и «Mepitel» (Фирма Molnlycke Health Care - Швеция). Данные раневые покрытия используют для лечения дермальных ожогов во все фазы раневого процесса, что делает эти покрытия наиболее универсальными [32, 102, 212]. Данные повязки абсолютно проницаемы для воздуха и раневого экссудата с раневой поверхности, не приклеиваются к ране, не оставляют остатков на раневой поверхности за счет самоэмульгирующейся мазевой массе, не имеют сенсибилизирующего действия. Недостатком данного вида раневых покрытий, на наш взгляд, является выраженная воспалительная реакция с перифокальной гиперемией и отеком мягких тканей в 70% случаев при использовании данных раневых покрытий в первые часы после получения ожоговой травмы. Также, данные покрытия неэффективны в борьбе с инфекцией и для профилактики возникновения инфекционных осложнений в виде монотерапии.

Для лечения дермальных ожогов II-IIIA степени с целью создания и поддержания влажной среды многие клиницисты в своей практике стали широко пользоваться мазями с содержанием сульфадиазина серебра. В 1966 году в США биохимик Чарльз Льюис Фокс впервые синтезировал сулфадиазин серебра. В СНГ наиболее встречаемые в практике препараты этой группы - Сильваден, Фламазин, Дермазин, Сульфаргин. В последнее время стали встречаться модифицированные составы с сульфатиазолом - Аргосульфан или с включением в состав эпидермального фактора роста человека - Эбермин [6, 72, 113, 221, 172, 84, 151]. При ожогах дистальных отделов конечностей в ряде ожоговых центров используется «перчаточный» способ, заключающийся в помещении пораженной

конечности в стерильную резиновую перчатку или полиэтиленовый мешок, предварительно обработав пораженные участки сулфаниламидными кремами с содержанием серебра - Дермазин, Сильвердерм, Фламазин. Создание «парникового эффекта» необходимо для сохранения и защиты от высыхания тканей паранекротической зоны и близко расположенного сухожильно-связочного аппарата пальцев и тыла кисти [115, 114].

При адекватном и своевременном лечении с использованием раневых покрытий или других лекарственных средств с учетом фаз раневого процесса и целесообразности назначения ожоги II степени преимущественно заживают в течении 10-14 дней, ожоги III А степени - в течение 18-23 дней [135]. Если в результате проводимого консервативного лечения раневые дефекты, сформировавшиеся в результате термической травмы, не эпителизировались в течение 4 недель, то это указывает на неэффективность консервативного лечения, наличие глубокого ожога и необходимость оперативного лечения -аутод ермопл астики.

1.4 Лечение донорских ран

После забора аутотрансплантантов остаются донорские участки. Донорские раны по своей сути являются ятрогенными, и заживление последних зависит от двух факторов: 1 - толщина срезаемых лоскутов; 2 - выбранный метод лечения. В свою очередь выделяют два вида лечения донорских участков: открытый и закрытый [69, 33]. Открытый метод в настоящее время не используется в силу своей неэффективности. Большинство специалистов предпочитает осуществлять лечение донорских участков полуоткрытым методом: после забора лоскута раневой дефект закрывается влажно-высыхающей повязкой с раствором антисептика. Затем повязка высушивается, обрезается по контуру и обрабатывается дубящими препаратами - бетадин, колларгол, раствор перманганата калия [20] . При его применении осложнения отмечались в 7,5% наблюдений [69].

Большие донорские участки после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов во всем мире широко лечатся с применением атравматичных повязок. При этом эпителизация наступает обычно в сроки от 10 до 14 дней [24,210].

Для лечения донорских участков положительно себя зарекомендовали гидроколлоидные раневые покрытия. Эти повязки наиболее удобны для пациента, раны эпителизируются к 7-10 суткам [192, 218].

По данным ряда авторов при лечении донорских участков пленочным биодеградируемым покрытием «Биодеспол», эпителизация ран наступала уже через 7 суток после операции, нагноение выявлено в 6% случаев [92].

Лечение донорских ран под синтетическими повязками имеет следующие недостатки [220]: образование гематомы и(или) экссудата (OpSite, Tegaderm, Omiderm), образование экссудата и неприятного запаха (DuoDerm, Comfeel, Kaitostat), высокая стоимость лечения (Biobrane, Kaitostat).

В Институте хирургии им. A.B. Вишневского для ведения ран на месте донорских участков широко применяются длинные, сложенные в 3—4 слоя, стерильные марлевые салфетки, пропитанные раствором фурацилина или хлоргекседина, для дополнительной фиксации дополнительно на сутки донорские участки закрываются ватно-марлевыми повязками с мазями на водорастворимой основе [165, 70]. На следующий день после операции ватно-марлевая повязка удаляется, нижние слои повязки, фиксированные к раневой поверхности, подсушивают теплым воздухом или при помощи ламп с инфракрасным излучением. Если донорские раны промокают или отмечаются участки нагноения, можно дополнительно их обработать 5% раствором перманганата калия или йодопирона. При благоприятном течении донорские участки полностью эпителизируются в среднем на 10 сутки после операции под сухими повязками, которые легко удаляются после наложения компресса с любой мазью на жировой основе на сутки.

На этой же модели ведения ран донорских участков были обнаружены характерные недостатки перевязочных средств. Марлевые повязки болезненны при перевязках. Синтетические адгезивные повязки (OpSite, Tegaderm, Omiderm) вызывают образование гематом и скопление экссудата под повязкой; гидроколлоидные повязки (DuoDerm, Comfeel) имеют запах и мокнут; повязки с антибиотиками требуют частой смены, могут вызывать аллергические реакции и резистентность к препаратам. Сроки заживления донорских участков при использовании различных синтетических повязок составляют 6-13 дней, что мало отличает их от традиционных марлевых [174, 216].

1.5 Местное лечение глубоких ожогов

При наличии у пациента глубоких ожогов III-IV степени первостепенной задачей является удаление некротических тканей и скорейшее восстановление кожного покрова посредством выполнения аутодермопластики.

При поступлении больных с глубокими ожогами производится первичный туалет ожоговой поверхности раствором антисептика. При наличии циркулярных ожогов, с формированием плотного ожогового струпа с целью декомпрессии и устранения сдавления, а так же нарастания ишемии глубжележащих тканей выполняется некротомия - разрез струпа продольными разрезами в проекции сосудистых пучков на конечностях.

После выполнения первичного туалета раневых поверхностей накладываются повязки с растворами антисептиков - более эффективно использовать повязки с дубящими растворами - бетадин, колларгол, перманганат калия. В последующем выбирается тактика лечения: 1- ранняя некрэктомия с одномоментной или отсроченной ауто дермопластикой; 2- высушивание и формирование струпа с последующей поэтапной некрэктомией и подготовкой ран к ауто дермопластике. В первом случае выбирается активная хирургическая тактика, направленная на скорейшее восстановление кожного покрова, что ведет

к сокращению пребывания больного в стационаре. Но у данного метода отмечается ряд своих недостатков: данные операции возможно выполнять только в специализированных ожоговых центрах с оснащенной реанимационной, анестезиологической службой, а также полным обеспечением лечебного процесса - препараты крови, альбумины, плазмы, аминокислоты и др.

При невозможности высушить струп, при позднем обращении больного, инфицировании ожоговой раны с наличием выраженного воспалительного процесса с гнойным отделяемым, сопутствующей патологией, целесообразно отказаться от ранней хирургической тактики. При лечении больных данной группы производятся перевязки с дубящими препаратами. Использование влажно-высыхающих повязок позволяет в короткие сроки добиться формирования ожогового струпа. Эффективными препаратами в этот период являются 1% растворы йодовидона или йодопирона, как препараты выбора возможно использование мази на водорастворимой основе. Противопоказанием является назначение мазей на жировой основе. Высушивание может осуществляться также с использованием теплофизических методов - инфракрасное облучение, теплый воздух, флюидезирующие кровати, установки с подачей ламинарного потока воздуха.

Многие клиницисты в практике пользуются поэтапным удалением некротических тканей. Через 12-14 суток после травмы у пациентов отмечается начало процесса отторжения струпа - потери связи струпа с подлежащими тканями, под некрозом формируются полости, карманы, заполненные гнойным содержимым. На перевязках производится поэтапное удаление отторгнувшихся участков некроза при помощи ножниц и пинцета. Поэтапная некрэктомия производится подструпно, преимущественно бескровно. Перевязки осуществляются через день, при обильном гнойном отделяемом частота перевязок увеличивается до 1 или 2 раз в сутки.

На месте удаления ожогового струпа в ожоговой ране остаются вкрапления некротизированных участков, обильное или умеренное гнойное отделяемое. Для выполнения аутодермопластики требуется подготовить ожоговую рану к пластике. Для подготовки ран к пластике в настоящее время широко применяют мази на водорастворимой основе - левомиколь, левосин. Мази на основе сулфадиазина серебра, мази на жировой основе - данная методика позволяет создать влажную среду на раневой поверхности, очищать раневые дефекты от некротических тканей, сформировать благоприятную среду для роста грануляционной ткани [148, 173]. Но в данной методике отмечаются и свои недостатки: препараты с содержанием сулфадиазина серебра, используемые в группе у больных с глубокими ожогами, обуславливали одинаковые сроки подготовки ран к аутодермопластики, по сравнению со стандартным методом подготовки [6, 77]. Наличие влажной среды обеспечивало большие потери жидкостной составляющей с раневой поверхности, что вело к истощению больного.

Для подготовки ран к аутодермопластике, а непосредственно для роста грануляционной ткани, в клинической практике хорошо себя зарекомендовал аморфный гель «Гидросорб». Он в своем составе содержит глицерин, раствор Рингера, частицы гидрокси- и карбоксиметилцеллюлозы (СМС-частицы). Последние обусловливают сорбционные свойства геля. Сочетание увлажняющих, стимулирующих и сорбционных свойств позволяет применять аморфный гель «Гидросорб», начиная с первой фазы раневого процесса.

В последнее время, как зарубежом, так и в России, для подготовки ран к аутодермопластики широкое применение получили раневые покрытия. Гидрогелевые покрытия комбинированного использования атравматичных повязок и препаратов серебра [13, 61, 62]. В основе лежит неадгезивная полиэстерная сетка, покрытая гидроколлоидными частицами и вазелином (повязка

Urgotul) Ten-ill, [14,, 167, 169, 170, 223]. Был использован новый принцип лечения ран, названный липидо-коллоидной технологией, которая сама по себе имела положительное значение, создавая влажную раневую среду [31, 219] Одним из видов таких повязок является «Urgotul S.Ag»., которая представляет собой липидо-коллоидную неадгезивную полиэстерную сетку, покрытую сульфадиазином серебра. Другой повязкой, созданной по данной технологии, является «Cellosorb Ag», представляющая собой многослойную абсорбирующую повязку, состоящую из 3-х слоев: первичный - полиэстерная сетка, покрытая солью сульфата серебра, вторичный - абсорбирующая полиуретановая пенная повязка, третичный - нетканая полупроницаемая полиуретановая основа [108, 163].

Некоторые покрытия помимо лечебных функций также являются временными покрытиями. С данной целью нами широко используются раневые покрытия «Сиспур-дерм», которыми закрывается вся раневая поверхность после выполнения некрэктомии. Данные покрытия обладают лечебным действием за счет мягкой двухслойной полиуретановой губки, служащей для очищения раны и восстановления физической, функциональной способности новообразованной ткани. Во 2 фазе раневого процесса в период формирования грануляционной ткани крупнопористый губчатый слой служит матрицей для новообразования ткани. Уплотненный мелкопористый слой выполняет функции естественной кожи: барьерная функция как профилактика возникновения вторичной инфекции ограничивает потерю жидкости и обеспечивает адекватный газообмен в ране [35, 60, 109,214].

При избыточном росте грануляций, а также при наличии аутоиммунного компонента по данным цитологического исследования раневых отпечатков, показано местное применение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон, фторокорт, аэрозольная эмульсия оксикорт и др.). Глюкокортикоиды уменьшают отечность грануляций, способствуют стиханию

явлений воспаления и иммунизации.

Критерии готовности раны к аутодермопластике были сформулированы еще в 1955 году H.H. Блохиным в его классическом труде «Кожная пластика». Удовлетворительный результат от пересадки расщепленного аутотрансплантанта можно ожидать, если рецепиентное ложе отвечает следующим параметрам: раневой дефект выполнен мелкозернистыми, ярко-красными или розовыми, моноформовыми, упругими, не кровоточащими грануляциями с небольшим серозным отделяемым; наличие признаков краевой эпителизации; прилипание к раневой поверхности марли и прорастание ячеек грануляции; отсутствие или незначительный отек конечности; тип цитограммы регенераторный, обусловленный признаками активного фагоцитоза; низкая микробная обсемененность (менее 105 микробных тел в грамме ткани) [101, 116].

1.6 Профилактика раневой инфекции после аутодермопластики

Для закрытия расщепленных аутотрансплантатов кожи широко применяется повязочный метод лечения с использованием влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков, мазями как на водорастворимой, так и жирной основе, использование пленочных, гидрогелевых и других синтетических и биологических раневых повязок [26]. Имеются работы по использованию на донорские места салфеток с аутокровью и 2% раствором грамицидина [219].

Наиболее целесообразно закрытие пересаженного расщепленного сетчатого аутотрансплантанта раневыми покрытиями на мазевой основе и сетчатой структуре, поверх последних накладываются марлевые повязки с растворами антисептиков. Убираются верхние слои, стерильной салфеткой отдавливаются из-под лоскута сгустки крови, проводится туалет раствором антисептика, обработка 70° раствором спирта, раневое покрытие может не удаляться. Затем накладываются повязки с раствором антисептика и добавлением водорастворимой мази. Следующая перевязка через 3-4 дня [115].

При применении «влажного» способа лечения чаще с использованием пленочных повязок показаны ежедневные перевязки. Известен способ лечения ожоговых, закрытых кожными лоскутами, и донорских ран путем наложения поверх раны перфорированного пленочного перевязочного материала DDB-M, представляющего собой перфорированный материал DDB (dressing, dressing dr. R. Breitman) [99, 111].

В настоящее время в связи с развитием клеточных технологий появились новые перспективы в восстановлении кожных покровов с использованием биотехнологических методов. С этой целью при закрытии обширных раневых дефектов выполнялась аутодермопластика перфорированными аутолоскутами с соотношением ячеек 1:4 или 1:6 для создания благоприятных условий усиления репаративных процессов. Пересаженные аутолоскуты сверху закрывались подложкой с аллогенными эмбрионалными фибробластами. Данная методика позволяет добиться в максимально короткие сроки восстановления кожного покрова при наличии дефицита донорских участков и сократить сроки пребывания больного в стационаре [13, 39, 97, 164, 111].

Но, несмотря на множество предложенных методов закрытия пересаженных трансплантантов, в практической работе довольно часто встречаются случаи инфицирования пересаженного аутотрансплантанта с последующим частичным или полным лизисом последнего.

1.7 Разработка новых раневых покрытий для лечения локальных

ожогов

В 2010 году на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий СамГМУ самарскими учеными A.B. Колсановым, A.B. Толстовым и московскими учеными И.В. Щербаковым, Т.С. Васильевой были разработаны раневые покрытия «Активтекс БТЛ» и «Активтекс

БТЭМ» с пролонгированным действием и расширенным спектром антибактериального действия (патент РФ № 2432177).

1.7.1 Антимикробное раневое покрытие с бутолом и лидокаиом

Основу раневого покрытия «Активтекс БТЛ» составляет хлопчато-бумажное полотно (ГОСТ 7029), содержащее лекарственные средства: в качестве антисептического средства используется бутол с поверхностной концентрацией на

л

покрытии 0,2 мг/см , а в качестве анестезирующего лекарственного препарата лидокаин (ФСП 42-0521-6656-05) с поверхностной концентрацией 0,15мг/см .

Бутол - смесь хинозола (ТУ 6-09-07-65876) производства ООО «НПО «Химреагент» и стрептомицина (ФСП 42-0048-61-61-05) производства ОАО «Биохимик», Россия, в соотношении 1:3

Хинозол - по своей структуре является мелкокристаллическим порошком лимонно-желтого цвета с температурой плавления 175-176°С, обладает специфическим запахом и жгучим вкусом. Данное вещество трудно растворяется в спирте, не растворяется в ряде органических растворителей и быстро растворяется в воде. Данные свойства позволили эффективно и безопасно использовать данный вид антисептика в виде водных растворов, исключая патогенное воздействие органических растворителей на ткани организма. Хинозол оказывает высокое антибактериальное воздействие, а так же обладает низкой токсичностью в сравнение с другими антисептиками. Данные свойства обусловлены отсутствием соединения с белками, а так же невозможностью инактивироваться последними, не образует аутоантигенных сенсибилизирующих комплексов [167, 181]. С профилактической и лечебной целью данный вид антисептика может применяться в сравнительно больших концентрациях. Содержание хинозола в качестве одного из основных лекарственных средств в составе раневого покрытия обеспечивает надежное подавление местной раневой инфекции, что обусловлено антимикробными свойствами. Хинозол обеспечивает

подавление как грамм положительных, так и грамм отрицательных микроорганизмов, отмечается воздействие на патогенные грибы и простейшие [112, 167, 181]. Недостатком данного препарата, как и многих современных антисептиков является при использовании последних в качестве монотерапии, отсутствие чувствительности по отношению к синегнойной и кишечной палочки,.

Для усиления антимикробной активности хинозола в качестве синергиста используется стрептомицин. Так как хинозол является сульфат 8 - оксихинолина, а стрептомицин представлен смесью сульфатов органических оснований, продуцируемых лучистым грибком Б^ерШтусеБ globisporus з^ерШтуЫш и относится к антибиотикам, то сочетание стрептомицина и хинозола, являющихся водорастворимыми антисептиками, эффективно по причине их химической совместимости [167].

Стрептомицин по своей структуре представлен порошком белого цвета. Является водорастворимым. Антимикробное действие направленно преимущественно в отношении грамотрицательных некоторых грамположительных бактерий. Не активен по отношению к патогенным грибам и анаэробной микрофлоре. Антимикробное действие обусловлено бактерицидным действием вещества. Применяется стрептомицин внутрь, внутримышечно и местно, причем вполне пригоден для промывания полостей. Он хорошо проникает в ткани и сравнительно быстро поступает в кровь при внутримышечном введении.

Комбинирование предложенных официальных антисептиков в составе химиотерапевтического средства «бутол» в виде водных растворов хинозола и стрептомицина позволяет эффективно применять данное средство в отношении широкого спектра патогенной микрофлоры. Пропись данного комбинированного препарата: Хинозол - 0,5 г.; Стрептомицин - 1,5 г.; Вода дистиллированная -1000 мл. Наружное (для промывания ран и аппликаций на раневую поверхность).

Лидокаин - латинское название вещества Ыёосате (2-Диэтиламино)-Ы-(2,6-диметилфенил) ацетамид (и в виде гидрохлорида). Белый или почти белый кристаллический порошок, плохо растворим в воде. Используется в виде

солянокислой соли, легко растворимой в воде.

Фармакологическое действие лидокаина - местноанестезирующее, антиаритмическое. В следствие стабилизации нейрональной мембраны, происходит уменьшение ее проницаемости для ионов натрия, что приводит к возникновению блока образования потенциала действия и передачи импульса -чем и достигается местный анестезирующий эффект. Возможен антагонизм с ионами кальция. Расширяет сосуды. Не оказывает раздражающего действия на ткани. Быстро и почти полностью метаболизируется в печени (в неизмененном виде с мочой выводится менее 10%). Основной путь деградации — окислительное Ы-дезалкилирование, при этом образуются активные метаболиты (моноэтил глицинксил ид ин и глицинксилидин). При хронической почечной недостаточности возможна кумуляция метаболитов.

1.7.2 Антимикробное раневое покрытие с бутолом и маслом эвкалипта

За основу раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» взято трикотажное хлопчато-бумажное полотно (ГОСТ 7029), содержащее лекарственные средства: в качестве антисептического средства используется бутол с поверхностной концентрацией на покрытии 0,2 мг/см , в качестве некролитического препарата масло эвкалипта - хлорофиллипт (ЛСР - 000132/08) с поверхностной концентрацией 1,5мг/см .

Бутол - смесь хинозола (ТУ 6-09-07-65876) производства ООО «НПО «Химреагент» и стрептомицина (ФСП 42-0048-61-61-05) производства ОАО «Биохимик», Россия в соотношении 1:3.

Масло эвкалипта - хлорофиллипт - относится к фармакотерапевтической группе антисептических лекарственных средств. Препарат оказывает

антибактериальное (бактерицидное и бактериостатическое) и этиотропное действие в отношении стойких и чувствительных стафилококков к антибиотикам. Имеет способность элиминировать плазмиды стойкости различных возбудителей бактериальной инфекции к антибиотикам, обладает выраженным спазмолитическим эффектом, что позволяет увеличить содержание кислорода в тканях, оказывает выраженное детоксикационное действие, поэтому препарат применяют при состояниях сниженной естественной защиты организма, как средство борьбы с гипоксией тканей и для повышения эффективности применяемых антибактериальных препаратов. При экспериментальном исследовании хлорофиллипта выявлен тропизм данного препарата к легочной ткани и отсутствие каких-либо канцерогенных, мутагенных, тератогенных и эмбриотоксических эффектов [105, 102].

Активность комбинации предложенных лекарственных препаратов в отношении абсолютного большинства возбудителей раневой инфекции очень высока, поскольку суммарная концентрация ингредиентных антисептиков, предусмотренная рецептурной прописью, в десятки, а то и в сотни раз превышает минимально достаточную для подавления микробов. Учитывая эффективность антимикробного спектра предложенных раневых покрытий, в отношении основных потенциальных возбудителей раневой инфекции, при лечении, а так же с целью профилактики местных инфекционных осложнений имеет вполне самостоятельное значение. Разработанные раневые покрытия не нуждаются в дополнительном применении других химиотерапевтических препаратов. Одним из основных преимуществ предложенных раневых покрытий является не обязательная предварительная расшифровка микробиологическим методом этиологической структуры микробного загрязнения в начале лечения, что указывает на снижение экономической составляющей без снижения оказания качества медицинской помощи [76].

В настоящее время, несмотря на многообразие различных методов лечения, большое разнообразие лекарственных средств, применяемых в комбустиологии, процент выявления ожоговой инфекции, остается высоким. Для реализации цели диссертационного исследования, мы и приступили к разработке более эффективных способов и средств, направленных на улучшение результатов лечения больных с локальными ожогами.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Филимонов, Константин Александрович

выводы

1. Использование раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» в эксперименте позволило ускорить сроки эпителизации раневых дефектов на 7 суток и добиться быстрой смены дегенеративно-воспалительного типа цитограммы на регенераторный.

2. Применение раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» с целью лечения инфицированных ожоговых ран сопровождается быстрым снижением микробной обсемененности тканей в течение 7 дней с 106 КолЕ/г. ткани до 101 КолЕ/г. ткани, снижением удельного веса микробной ассоциации с 79,5% до 15,4% по сравнению с традиционным лечением (с 82,1% до 38%).

3. При применении разработанного способа лечения ожоговых ран с использованием раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» отмечено ускорение смены фаз раневого процесса: переход воспалительно-регенераторного типа цитограммы в регенераторный происходит на 6-7-е сутки (в группе сравнения - на 12-14-е сутки).

4. Подготовка ожоговых ран к аутодермопластике с использованием раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» позволила ускорить сроки очищения ожоговой поверхности от некротических тканей на 6 дней, а также сократить сроки выполнения аутодермопластики на 5 дней по сравнению с раневым покрытием «Воскопран с метилурацилом».

5. Предложенное раневое покрытие «Активтекс БТЛ» является эффективным средством при лечении больных с ранами различного происхождения. Частот инфекционных осложнений после пересадки расщепленного аутотрансплантанта снижена на 9,8%, при лечении донорсих ран - на 9,3%, при лечении локальных ожогов II-III А степени на 31,3%. При этом срок восстановления кожного покрова сокращен при соответствующих видах ран на 4 дня, 3 дня и 3 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный способ лечения больных с ожоговой травмой ШАБ степени может быть рекомендован для внедрения в клиническую практику отделений термических поражений и ожоговых центров.

2. Раневое покрытие «Активтекс БТЛ» можно применять при неинфицированных локальных ожогах П-ША степени, при лечении донорских ран после забора расщепленного аутотрансплантанта, при закрытие пересаженного перфорированного аутотрансплантанта с соотношением ячеек 1:4.

3. Раневое покрытие «Активтекс БТЭМ» следует использовать при лечении инфицированных ожогов ШБ-1У степени с целью подготовки к ауто дермопластике.

4. Использование предложенных раневых покрытий целесообразно в первую и вторую фазу раневого процесса.

5. Усовершенствованный способ моделирования ожогов ШБ-1У степени может быть рекомендован для дальнейших экспериментальных исследований при разработке новых раневых покрытий.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Филимонов, Константин Александрович, 2013 год

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ

1. Абдоминальные осложнения у тяжелообожженных и современные подходы к их профилактике и хирургическому лечению [Текст] / К.Н. Мовчан, Е.В. Зиновьев, В.О. Сидельников, С.М. Казарьян // Вестник Рос. воен. мед. акад. - 2007. - № 2/18. - С. 12-15.

2. Аганина, E.H. Повязки POVI SILKOFIX в лечении ожогов [Электронный ресурс] / E.H. Аганина, O.J1. Ведерникова // Научно-практический журнал Комбустиология. - 2011. - № 46/47. - Режим доступа: http://www.burn.ru/, свободный. - Загл. с экрана.

3. Адмакин, А.Л. Осложнения ожоговой болезни, их причины и коррекция [Текст] / А.Л. Адмакин, С.А. Петрачков // Сб. науч. тр. II съезда комбустиологов России. - М., 2008. - С. 97-98.

4. Акмолова, Н.Е. К динамике заживления экспериментальных ожоговых ран под воздействием нативного облепихового масла [Текст] / Н.Е. Акмолова, Л.Д. Лебедева // Здравоохранение Таджикистана. - 1985. - № 2. - С. 92-94.

5. Алексеев, A.A. Изучение эффективности повязок с иммобилизированными ферментами для лечения ожоговых ран [Электронный ресурс] / A.A. Алексеев, А.Э. Бобровников // Научно-практический журнал Комбустиология. - 2012. - № 48. - Режим доступа: http://www.burn.ru/, свободный. - Загл. с экрана.

6. Алексеев, A.A. Использование мази сульфаргин для лечения ожоговых ран [Электронный ресурс] / A.A. Алексеев, А.Э. Бобровников // Научно-практический журнал Комбустиология. - 2011. - № 44. - Режим доступа: http://www.burn.ru/, свободный. - Загл. с экрана.

7. Алексеев, A.A. Местное применение стимуляторов регенерации для лечения ожоговых ран [Электронный ресурс] / A.A. Алексеев, А.Э. Бобровников // Научно-практический журнал Комбустиология. - 2010. -№ 41. - Режим доступа: http://www.burn.ru/, свободный. - Загл. с экрана.

8. Алексеев, A.A. Новые возможности местного консервативного лечения ожогов и их последствий [Текст] / A.A. Алексеев, А.Э. Бобровников, М.Г. Крутиков // Сб. науч. тр. I съезда комбустиологов России. - М., 2005. - С. 115-116.

9. Алексеев, A.A. Разработка и совершенствование методов лечения обожженных [Текст] / A.A. Алексеев, В.А. Лавров // Актуальные вопросы хирургии. Сб. научных трудов. - М.: Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, 1995. - С. 141-146.

Ю.Алексеев, A.A. Современные стандарты и технологии лечения обожженных [Текст] / A.A. Алексеев, М.Г. Крутиков // Сб. науч. тр. II съезда комбустиологов России. - М., 2008. - С. 60-61.

П.Алексеев, A.A. Современные технологии хирургического лечения пострадавших от ожогов [Текст] / A.A. Алексеев, А.Э. Бобровников, C.B. Попов // Материалы междунар. конф. Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий. - Донецк, 2005. - С. 114-116.

12. Алексеев, A.A. Стандарты местного консервативного лечения ожоговых ран [Текст] / A.A. Алексеев, А.Э. Бобровников // Скорая медицинская помощь. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 103-104.

13.Альтшулер, Е.М. Опыт использования Гелепрана в лечении ожоговых ран [Текст] / Е.М. Альтшулер, Г.П. Запольнов // Скорая медицинская помощь. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 104.

Н.Альтшулер, Е.М. Сравнительная оценка эффективности раневых покрытий угротюль и воскопрана с левомеколем [Электронный ресурс] / Е.М. Альтшулер // Научно-практический журнал Комбустиология. - 2011. - № 46/47. - Режим доступа: http://www.burn.ru/, свободный. - Загл. с экрана.

[[^¡Аничков, H.H. Морфология заживления ран [Текст] / H.H. Аничков, К.Г. Волкова. - М., 1951. - 123 с.

16.Антибактериальная активность хитозана [Текст]: практика и теория / С.Н. Куликов, Ю.А. Тюрин, А.И. Албулов [и др.] // Современные перспективы в исследовании хитина и хитозана: матер. IX между нар. науч. конф. - Ставрополь, 2008. - С. 184-187.

17.Арьев, Т.Я. Термические поражения [Текст] / Т.Я. Арьев. - Л.: Медицина, 1966. - 702с.

18.Атясов, И.Н. Новые раневые покрытия в местном лечении ожогов у детей [Текст] / И.Н. Атясов, М.Л. Атясова // Сб. научных трудов I съезда комбустиологов России. - М., 2005. - С. 125 - 127.

19.Атясов, М.Л. Оперативное лечение ожогов у лиц пожилого и старческого возраста [Текст] / М.Л. Атясов, И.Н. Атясов // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - № 5. - С. 143-146.

20.Атясов, Н.И. Лечение ран донорских участков при свободной кожной пластике у обожженных [Текст]: учебное пособие / Н.И. Атясов. -Саранск, 1989. - 92с.

21. Атясов, Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообоженных [Текст] / Н.И. Атясов. - Горький: Волго-Вят. кн. Изд, 1972. -384с.

<22.|Атясова, М.Л. Хирургическое лечение ожогов у лиц пожилого и старческого возраста [Текст] / М.Л. Атясова, Б.Ч. Ахсахалян // 2 съезд комбустиологов России. - М., 2008. - С. 160.

23.Ахмедов, М.Г. Использование аутокрови для местного лечения ран после аутодермопластики [Текст] / М.Г. Ахмедов, Г .Я. Левин, Д.М. Ахмедов // Скорая медицинская помощь. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 105106.

24.Биктимиров, Е. Е. «Бранолинд Н» при лечении ран донорских участков [Текст]/ Е.Е. Биктимиров, П.К. Крылов // Скорая медицинская помощь. -2006.-Т. 7, № 3. - С. 109-110.

25.Блатун, Л.А. Местное медикаментозное лечение ран [Текст] / Л.А. Блатун // Избранный курс лекций по гнойной хирургии / под ред. В.Д. Федорова, A.M. Светухина. - М.: Милош, 2003. - С. 67-87.

26.Блатун, Л.А. Современные йодофоры - эффективные препараты для профилактики и лечения инфекционных осложнений [Текст] / Л.А. Блатун // Consilium Medicum. - 2005. - Т. 07, № 1. - С. 105-112.

27.Бобровников А.Э. Применение гидрогелевых повязок для лечения ожоговых ран / А.Э.Бобровников, С.А. Тусинова, М.Г. Лагвилава // Сб. науч. тр. II съезда комбустиологов России. - М., 2008. - С. 134-136.

28.Бобровников, А.Э. Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекционных осложнений в комбустиологии [Текст]: дис. ... канд. мед. наук / А.Э. Бобровников. - М., 2000. - 260с.

29.Борисов, B.C. Принципы этапного местного лечения ожоговой раны с использованием атравматичных гелевых повязок «Апполо» разнонаправленного действия [Текст] /B.C. Борисов, E.H. Чернега // Российский научно - практический журнал «Скорая медицинская помощь». - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 111-112.

30.Боровников, А.Э. Новые возможности и эффективность антимикробного лечения ожоговых ран [Текст] / А.Э. Бобровников, A.A. Алексеев, М.Г. Лагвилава // Материалы Всерос. конф. с междунар. участием. Современные аспекты лечения термической травмы. - СПб., 2011.-С. 23-25 .

31.Будкевич, Л.И. Использование липидно-коллоидных перевязочных средств в лечении ожогов у детей [Электронный ресурс] / Л.И. Будкевич, Т.С. Астамирова, В.В. Сошкина // Научно-практический журнал Комбустиология. - 2011. - № 46/47. - Режим доступа: http://vyww.burn.ru/, свободный. - Загл. с экрана.

32.Будкевич, Л.И. Использование современных раневых покрытий в практике детского ожогового центра [Текст] / Л.И. Будкевич, Г.В. Мирзоян // Сб. научных трудов I съезд комбустиологов России. - М., 2005.-С. 123.

33.Вихриев Б.С. Ожоги [Текст]: руководство для врачей / Б.С. Вихриев,

B.М. Бурмистров. - 2-е изд., перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1986. -272с.

34.Вишневский, A.A. Военно-полевая хирургия [Текст]: руководство для врачей и студентов / A.A. Вишневский, М.И. Шрайбер. - 3-е изд. доп. и испр. - М.: Медицина, 1975. - 319с.

35.Воленко, A.B. Местная профилактика нагноений операционных ран [Текст] / A.B. Воленко, C.B. Куприков, Е.В. Коломиец // Сб. материалов V Российского научного форума "Хирургия". - М., 2004. -

C. 34-35.

36.Волошенюк, А.Н. Клинико-диагностические критерии оптимальных сроков оперативного вмешательства у больных с обширной термической травмой [Текст] / А.Н. Волошенюк, О.В. Петракова, О.Н. Почепень // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - № 3. - С. 142.

37.Воробьев, А.И. Справочник практического врача [Текст] / А.И. Воробьев. - М.: Медицина, 1982. - 482с.

38.Вотчал, Б.Е. Фармацевтические препараты [Текст] / Б.Е. Вотчал, И.И. Левинштейн, О.Ю. М. Магидсон. - Л.: Медицина, 1934. - 591с.

39.Выделение популяции базальных кератиноцитов для использования их в аллогенных трансплантатах при лечении глубоких ожогов [Текст] / О.Г. Спичкина, Н.В. Калмыкова, И.В. Воронкина [и др.] // Скорая медицинская помощь. - 2006. - № 3. - С. 177-178.

40.Герасимова, Л.И. Лазеры в хирургии и терапии термических ожогов [Текст]: руководство для врачей / Л.И. Герасимова. - М.: Медицина, 2000. - 224с.

41.Герасимова, Л.И. Организационные аспекты использования С02-лазера для ранней некрэктомии у обожженных [Текст] / Л.И. Герасимова // 4-ая Респ. науч. практ. конф. по проблеме термических поражений. - Горький, 1982. - С. 34-37.

42.Герасимова, Л.И. Применение дерматомов НИИ ЭХАИИ при оперативном лечении ожогов [Текст] / Л.И. Герасимова, Р.И. Муразян // Опыт клинического применения новых хирургических аппаратов и инструментов. - М., 2000. - С. 238-240.

43.Герасимова, Л.И. Ранняя лазерная некрэктомия в комплексном лечении больных с тяжелыми ожогами [Текст] / Л.И. Герасимова, Л.П. Логинов // Сб. трудов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. - Т. 88 - Физиотерапия при острых экзо- и эндотоксикозах. - М., 1991. - С. 54-58.

44. Герасимова, Л.И. Термические и Радиационные ожоги [Текст]: руководство для врачей / Л.И. Герасимова, Г.И. Назаренко. - М., 2005. -1683с.

45.Глянцев, С.П. К вопросу определения и классификации современных повязок [Текст] / С.П. Глянцев // Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: Материалы IV междунар. конф. - М., 2001. - С. 32-33.

46.Глянцев, С.П. Разработка современных ферментсодержащих перевязочных средств и совершенствование методов их применения в комплексном лечении гнойных ран. Клинико-экспериментальное исследование [Текст]: дис. ... д-ра мед. наук / С.П. Глянцев. - М., Институт хирургии им. Вишневского, 1993. - 41с.

47.Глянцев, С.П. Хроническая рана: современное состояние проблемы и пути ее решения [Текст] / С.П. Глянцев // Избранный курс лекций по гнойной хирургии. - М., 2004. - С. 172-183.

48.Городинская, H.A. Системная воспалительная реакция у тяжелообожженных [Электронный ресурс] / H.A. Городинская, Д.Я. Алейник, A.J1. Борисевич // Научно-практический журнал Комбустиология. - 2011. - № 46/47. - Режим доступа: http://www.burn.ru/, свободный. - Загл. с экрана.

49.Гостищев, В.К. Оперативная гнойная хирургия [Текст] / В.К. Гостищев. -М., 1996. -416с.

50.Государственный доклад о состоянии защиты на селения и территории Российской Федерации от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в 2007 году [Текст]. - М.: МЧС России; ФГУ ВНИИ ГОЧС (ФЦ), 2008. - 250с.

51.Гофельд, A.M. К вопросу об оптимальных условиях для "выхаживания" тканей в ожоговой ране [Текст] / A.M. Гофельд, М.А. Гофельд, Т.Н. Бобродина // Тез. докладов междунар. хирургического конгресса. Раны, ожоги, повязки. - Тель-Авив, 1998. - С. 62.

52.Григорьев, М.Г. О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению организации медицинского обслуживания лиц с термическими повреждениями [Текст] / М.Г. Григорьев, H.A. Пономарева // Материалы 4й респ. науч. практич. конф. по проблеме термических повреждений. - Горький, 1982. - С. 3-11.

53.Гусак, B.K. К вопросу о диагностических критериях синдрома системного воспалительного ответа при ожоговом шоке [Текст] / В.К. Гусак, В.П. Шано, О.И. Миминошвили // Комбустиология на рубеже веков: Материалы междунар. конгр. - М., 2000. - С. 45-46.

54.Гусак, В.К. Осложнения ожогов у детей [Текст] / В.К. Гусак, Н.Е. Повстяной, Л.Г. Анищенко. - К.: Здоровья, 1992. - 175с.

5 5. Давыдовский, И.В. Общая патология человека [Текст] / И.В. Давыдовский. - М.: 1969. - 611с.

56.Даценко, Б.М. Дифференцированный подход к выбору лекарственных средств для местного лечения с учетом этиопатогенеза и фазности [Текст] / Б.М. Даценко // Материалы Всесоюз. конф. Раны и раневая инфекция. - М., 1977. - С. 5-9.

57.Даценко, Б.М. Изучение многокомпонентной мази на водорастворимой основе с диоксидином / В.М. Даценко, Т.И. Тамм // Клиническая хирургия. - 1981. -№ 1. - С. 136-141.

58.Дерматопластика раневых дефектов [Текст] / В.И. Хрупин, В.Ф. Зубрицкий, А.Н. Ивашкин [и др.]. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. - 245с.

59.Добыш, C.B. Современные перевязочные средства для лечения ран во второй фазе раневого процесса [Текст] / C.B. Добыш, A.B. Васильев, О.В. Шурупова // Материалы Междунар. конф. - М., 2001. - С. 115.

60.Донецкий, Д.А. Биологические покрытия для лечения тяжелых ожоговых поражений [Текст] / А.Д. Донецкий // Комбустиология на рубеже веков: Материалы междунар. конгр. - М., 2000. - С. 119-120.

61.Достижения в лечении тяжелообожженных или 30 лет спустя [Текст] / С.А. Петрачков [и др.] // Материалы Междунар. конф. Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий. - Донецк, 2005. - С. 67-70.

62.Емельянов, A.B. Биологически активные перевязочные средства для комплексного лечения ран [Текст] / A.B. Емельянов, A.B. Лешневский // Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: Материалы IV междунар. конф. - М., 2001. -С. 33-35.

63.Завьялов, П.В. Ожоги у детей [Текст] / П.В. Завьялов. - М.: Медицина, 1972. - 240с.

64.Зайцев, В.М. Прикладная медицинская статистика [Текст] / В.М. Зайцев. - СПб., 2003. - 430с.

65.Ивашкин, А.Н. Восстановление эпителиальных тканей с использованием криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантантов и живого эквивалента кожи [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А.Н. Ивашкин. - М., 2009. - 54с.

66.Изменение микрофлоры ожоговых ран под влиянием лечения в палатах с ламинарным потоком воздуха и инфракрасным излучением [Текст] / И.А. Гришина, В.Г. Борисов, Г.Б. Яковлева [и др.] // 3-я Всесоюзная конф. по проблеме. Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни. - М., 1986. - С. 50-52.

67.Камилов, У.Р. Применение местного лазерного облучения в лечении ожоговых ран [Текст] / У.Р. Камилов, С.И. Шукуров // Скорая медицинская помощь. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 113.

68.Кирик, О.В. Система местного лечения ожогов в Ровенской области [Текст] / О.В. Кирик, Н.Л. Юзвенко, P.M. Важовский // Ожоговая болезнь. Тез. докладов 5й республиканской научной конф. Патогенез и лечение острых периодов ожоговой болезни. - Киев, 1984. - С. 165-166.

69.Киселев, С.И. Значение донорских ресурсов кожи в выборе рациональной хирургической тактики у больных с глубокими ожогами [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.И. Киселев. - Рязань, 1971.

- 17с.

70.Клиническое применение консервированных биопокрытий для ран и ожогов [Текст] / В.К. Сологуб, Д.А. Донецкий [и др.]. - М., 1990. - 8с.

71.Клячкин, J1.M. Ожоговая болезнь [Текст] / JI.M. Клячкин, В.М. Пинчук

- Д.: Медицина, 1969. - 256с.

72.Ковалевский, A.A. Мазь «Эбермин» при аутодермопластике ожогов [Электронный ресурс] / A.A. Ковалевский, А.Р. Деревянко, С.И.Филиппов //Научно-практический журнал Комбустиология. -2011. - № 46/47. - Режим доступа: http://www.burn.ru/, свободный. -Загл. с экрана.

73.Кованов, В.В. Коллагенопластика в медицине [Текст] / В.В. Кованов, И.А. Сычеников. - М., 1978. - 256с.

74.Козинец, Г.П. Прогностические критерии развития инфекционных осложнений у обожженных [Текст] / Г.П. Козинец, A.M. Боярская, В.П. Цыганков // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - прилож. Комбустиология. - С. 77-78.

75.Козинец, Г.П. Результаты раннего хирургического лечения ожогов у взрослых [Текст] / Г.П. Козинец, В.П. Цыганков, О.Н. Коваленко // Материалы 19 съезда хирургов Украины. - Донецк, 2000. - С. 320-321.

76.Колсанов, A.B. Способ лечения больных с инфицированными ожогами кожного покрова [Текст] / A.B. Колсанов, A.A. Филимонов, В.В. Болтовская // Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии. Теория и практика клеточных биотехнологий: Материалы II Всерос. симп. с междунар. участ. - Самара, 2004. - С. 135-137.

77.Комарова, JI.A. Светолечение: инфракрасное облучение [Текст] / Л.А. Комарова, Л.А. Благовидова // Руководство по физическим методам лечения. - Л., 1983. - С. 170-201.

78.Костюченок, Б.М. Клиника раневого процесса [Текст]/ Б.М. Костюченок В.А. Карлов // Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. - М., 1990. - С. 186221.

79.Крутиков, М.Г. Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекционных осложнений у больных с термическими поражениями [Текст] / М.Г. Крутиков, А.Э. Бобровников // Антибиотики и химиотерапия. - 2002. - Т. 47, № 1. - С. 21-25.

80. Крутиков, М.Г. Инфекция ожоговой раны (клиническое, морфологическое и бактериологическое исследование) [Электронный ресурс]/ М.Г. Крутиков, A.A. Пальцин, А.Э. Бобровников // Научно-практический журнал Комбустиология. - 2000. - № 4. - Режим доступа: http://www.burn.ru/, свободный. - Загл. с экрана.

81.Крутиков, М.Г. Лечение ожоговых ран во влажной среде [Текст] / М.Г. Крутиков, А.Э. Бобровников, М.Г. Лагвилава // Скорая медицинская помощь. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 115-116.

82.Крутиков, М.Г. Ожоговая болезнь и сепсис в свете теорий «адаптационного синдрома» и «системного воспалительного ответа» [Текст] / М.Г. Крутиков // Сб. науч. тр. I съезда комбустиологов России. - М., 2005. - С. 62-64.

83.Крутиков, М.Г. Применение серебросодержащих кремов для лечения ожоговых ран [Текст] / М.Г. Крутиков, М.Г. Лагвилава // Сб. научных трудов II съезда комбустиологов России. - М., 2008. - С. 141-142.

84.Крылов, K.M. «Аргосульфан» - результаты клинической практики лечения ожогов / K.M. Крылов, Ю.В. Юрова // Сб. науч. тр. II съезда комбустиологов России. - М., 2008. - С. 142-143.

85.Крылов, K.M. Роль раневой инфекции в развитии системного воспалительного ответа у пострадавших с тяжелой термической травмой / K.M. Крылов, О.В. Филиппова, И.В. Шлык // Скорая медицинская помощь. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 61-62.

86.Кузин, М.И. Общие принципы лечения гнойных ран [Текст] / М.И. Кузин. -М., 1985. -31с.

87.Кузин, М.И. Ожоговая болезнь [Текст] / М.И. Кузин, В.К. Сологуб, В.В. Юденич. - М.: Медицина, 1982. - 160с.

88.Кузин, М.И. Открытый метод лечения обожженных в изоляторах с инфракрасным облучением [Текст] / М.И. Кузин, В.К. Сологуб, H.A. Олюнина // Хирургия. - 1983. - № 7. - С. 109-113.

89.Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция [Текст] / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. - М.: Медицина, 1981. - 688с.

90.Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция [Текст]: руководство для врачей / М.И. Кузин, Б.А. Костюченок. - М.: Медицина, 1990. - 592с.

91.Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник [Текст] / под ред. В.В. Меньшикова. - М.: Медицина, 1987. - С. 312-345.

92. Лечение ожоговых ран с применением раневых покрытий "Биодеспол" [Текст] / A.A. Алексеев, М.Г. Крутиков, А.Э. Бобровников [и др.] // Материалы IV Междунар. конф. Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантов. - М., 2001. - С. 133-135.

93.Малахов, С.Ф. Опыт применения раневых покрытий «Фолидерм» для лечения ожогов и ран [Текст] / С.Ф. Малахов, Б.А. Парамонов, И.Г. Аграчева // Скорая медицинская помощь. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 125126.

94.Малютина, Н.Б. Сравнительная оценка эффективности различных методов оперативного лечения обожженных пожилого и старческого возраста [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. / Н.Б. Малютина. - М., 2002. - 32с.

95.Маргулис, Ф.Б. О возможности сокращении сроков подготовки больных с глубокими термическими ожогами к аутодермопластике [Текст] / Ф.Б. Маргулис // Здравоохранение Таджикистана. - 1983. - № 4. - С. 62-65.

96.Марковская, О.В. Современные средства защиты ожоговой раны [Текст] / О.В. Марковская, П.В. Салистый // Сб. научных трудов I съезда комбустиологов России. - М., 2005. - С. 140-141.

97.Матчин, E.H. Клинико-морфологическая оценка результатов комбинированной аутодермопластики с трансплантацией культивированных аллофибробластов у обожженных [Текст] / E.H. Матчин, В.И. Потапов, A.A. Алексеев // Комбустиология. - 1999. - № 2. -С. 176-203.

98.Матяшин, И.И. Опыт лечения гнойных ран ируксолом [Текст] / И.И. Матяшин, А.К. Мендель, А.Я. Яремчук // Советская медицина. - 1981. -№ 3. - С. 65-68.

99.Мензул, В.А. Лечение ожогов у детей при применении нового поколения полиэтиленовых пленочных повязок, перфорированных с антимикробным напылением DDB-M [Текст] / В.А. Мензул, Р.Х. Брейтман // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств. Материалы III Междунар. конф. - М., 1998. - С. 63-65.

100. Мензул, В.А. Новые технологии консервативного и оперативного лечения ожогов у детей [Текст] / В.А. Мензул // Материалы Междунар. конф. посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - СПб., 2002. - С. 363-365.

101. Микробиологическая оценка эффективности современных антимикробных препаратов для местного лечения ожоговых ран [Электронный ресурс] / A.A. Алексеев, А.Э. .Бобровников [и др.] // Научно-практический журнал Комбустиология. - 2009. - № 37. - Режим доступа: http://www.burn.ru/, свободный. - Загл. с экрана.

102. Миронов, П.И. К вопросу о необходимости принятия научно обоснованных клинических решений в комбустиологии [Текст] / П.И. Миронов // Комбустиология. - 2006. - № 27. - С. 25.

103. Назаренко, Г.И. Рана, повязка, больной [Текст]: руководство для врачей и медсестер / Г.И. Назаренко, И.Ю. Сурурова, С.П. Глянцев. -М.: Медицина, 2002. - 472с.

104.Носкова, Т.И. Классификация и основные характеристики современных перевязочных средств [Текст] / Т.И. Носкова, C.B. Добыш // Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов. Междунар. конф. Тез. докл. - М., 2001. -С. 29-31.

105.0 механизмах лечебного действия мази «Биопин» [Текст] / Г.Ш. Мчедлидзе, Б.А. Парамонов, A.C. Симбирцев [и др.] // 2-ой конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: тез. докл. - СПб., 1998. - С. 277-278.

106. Ожоги руководство для врачей [Текст] / Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров. - 2-е изд. перераб. и допол. - Д.: Медицина, 1986. - 272с.

107. Ожоговая болезнь [Текст] / М.И. Кузин, В.К. Сологуб, В.В. Юденич [и др.]. - М.: Медицина, 1982. - 160с.

108. Опыт клинического применения повязок URGO [Текст] / A.A. Алексеев, А.Э. Бобровников, Н.Б. Малютина [и др.] // Научно-практический журнал Комбустиология. - 2009. - № 39. - Режим доступа: http://www.burn.ru/, свободный. - Загл. с экрана.

109. Опыт применения атравматических повязок фирмы «Папль Хартманн» при лечении ожогов и рубцово-трофических язв [Текст] // Сб. научных трудов I съезд комбустиологов России. - М., 2005. - С. 124.

110. Опыт применения мази «Фузимет» при лечении ожогов [Текст] / Л.П. Логинов [и др.] // Скорая медицинская помощь. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 124-125.

111. Опыт применения раневых покрытий серии «Фолидерм-гель» (мультицентровое исслед.) [Текст] / Б.А. Парамонов, Л.Г. Корпухина, Д.Ю. Андреев [и др.] // Современные перспективы в исследовании хитина и хитозана: матер. VIII междунар. конф. - Казань, 2006. - С. 236238.

112. Особенности лечения ожогов у лиц пожилого и старческого возраста [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.А. Аминев. - Куйбышев, 1980. -21с.

113. Особенности применения Серебросодержащих кремов для лечения ожогов и ран [Текст] / А.Э. Бобровников, Н.Б. Малютина, Р.П. Терехова, В.В. Богданов // Сб. научных трудов III съезда комбустиологов России. - М., 2010. - С. 164-165.

114. Парамонов, Б.А. К вопросу о разработке специализированной мази для лечения ожогов / Б.А. Парамонов, И.И. Турковский, A.M. Шляхов // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - прилож. Комбустиология. - С. 169-170.

115. Парамонов, Б.А. Руководство для врачей «Ожоги» [Текст] / Б.А. Парамонов, Я.О. Порембский, В.Г. Яблонский. - СПб.: СпецЛит, 2000. -488с.

116. Патогенетические основы активной тактики хирургического лечения обожженных [Текст] / М.Г. Крутиков, A.A. Пальцин, И.А. Гришина, А.Э. Бобровников // Материалы Международного конгресса. Комбустиология на рубеже веков. - М., 2000. - С. 52.

117.Пахомов, С.П. Восстановление кожного покрова в системе реабилитации больных с глубокими ожогами [Текст] / Пахомов С.П. // Медицинская реабилитация больных с термическими поражениями. -Горький, 1981.-С. 3-18.

118. Пахомов, С.П. Восстановление кожного покрова в системе реабилитации больных с глубокими ожогами [Текст] / С.П. Пахомов // Медицинская реабилитация больных с термическими поражениями. -Горький, 1981.-С. 3-18.

119. Пластическое восстановление кожных покровов с использованием культивированных аллофибробластов [Текст] / В.Д. Федоров, Д.С. Саркисов, A.A. Алексеев [и др.] // Анналы хирургии. - 1996. - № 4. - С. 16.

120. Повстяной, Н.Е. Физические методы лечения обожженных [Текст] / Н.Е. Повстяной // Клиническая хирургия. - 1988. - № 3. - С. 62-66.

121. Подопригора, Г.И. Клинические аспекты гнотобиологии [Текст] / Г.И. Подопригора // Хирургия. - 1976. - № 7. - С. 145-149.

122. Постников, Б.Н. Термические ожоги [Текст] / Б.Н. Постников. - JL: Медицина, 1957. - 295с.

123. Преображенский, М.Я. Физическая антисептика при лечении ран. Экспериментальное исследование [Текст] / М.Я. Преображенский. -СПб., 1894. - 124с.

124. Применение активной хирургической тактики и культуры аллофибробластов в детской комбустиологии [Текст] / С.И. Воздвиженский, Л.И. Будкевич [и др.] // Межднар. симп. Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи. - Тула, 1996. - С. 3-4.

125. Применение культивированных фибробластов при ожогах кожи [Текст] / В.Д. Федоров, Д.С. Саркисов [и др.] // Врач. -1993. - № 11. - С. 26-28.

126. Применение современных гидрогелевых раневых покрытий отечественного производства для лечения ожоговых ран [Текст] / Д.М. Мазолевский, А.Н. Новиченко [и др.] // Сб. научных трудов I съезд комбустиологов России. - М., 2005. - С. 136.

127. Профилактика и лечение инфекции в хирургии [Текст]: методические рекомендации / H.A. Кузнецов, Г.В. Родоман [и др.]. - М.: РГМУ, 2002. -75с.

128. Раздел XVIII. Ожоги. Последствия воздействия высоких температур и света [Текст] / С.Н. Хунафин, P.M. Зинатуллин [и др.] // Справочник по скорой медицинской помощи. - Уфа: Информреклама, 2006. - С. 229-243.

129. Раннее оперативное лечение ожогов с использованием биоактивных ксенодермотрансплантантов [Текст] / В.В. Бигуняк, В.И. Нагайчук [и др.] // Сб. научных трудов I съезда комбустиологов России. - М., 2005. -С. 177-178.

130. Раннее хирургическое лечение субфасциальных электроожогов. Научно - практический журнал "Комбустиология" [Текст] / Э.Я. Фисталь, A.A. Штутин [и др.] // Секции термических поражений Ассоциации Хирургов им. Н. И. Пирогова. - 2001. - № 8/9. - С. 78-80.

131. Раны и раневая инфекция [Текст]: руководство для врачей / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1990. - 592с.

132.Рахаев, A.M. Современные методы лечения пограничных ожогов IIIA степени и донорских ран. Научно - практический журнал "Комбустиология" [Текст] / A.M. Рахаев, М.Г. Крутиков // Печатный орган Секции термических поражений Ассоциации Хирургов им. Н. И. Пирогова. - 2000. - № 3. - С. 113-115.

133. Ретроспективный анализ медицинских последствий пожаров на территории Москвы [Текст] / Л.Г. Костомаров, C.B. Смирнов, В.И. Потапов [и др.] // Медицина катастроф. - 2007. - № 3/59. - С. 10-12.

134. Руководство для врачей «Ожоги» [Текст] / Б.А. Парамонов, Я.О. Порембский, В.Г. Яблонский. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 488с.

135. Саидгалин, Г.З. Местное лечение ожоговой раны в первую фазу раневого процесса [Текст] / Г.З. Саидгалин, П.В. Салистый, А.К. Штукатуров // Мат. Междунар. конф. Актуальные проблемы термической травмы. - СПб., 2002. - С. 373-375.

136. Салахиддинов, К.З. Применение региональной лимфатической антибиотикотерапии при местном лечении пострадавших от ожогов [Электронный ресурс] / К.З. Салахиддинов, Э.С. Джумабаев // Научно-практический журнал Комбустиология. - 2009. - № 38. - Режим доступа: http://www.burn.ru/, свободный. - Загл. с экрана.

137. Синдром полиорганной недостаточности у тяжелообожженных [Текст]: учебно-методическое пособие / В.О. Сидельников, С.М. Казарьян. - СПб.: ВМедА, 2007. - 26с.

138. Совершенствование методов лечения поверхностных ожогов кистей во влажной среде [Электронный ресурс] / С.А. Еремеев, К.Н. Мовчан, Е.В. Зиновьев [и др.] // Научно-практический журнал Комбустиология. - 2011. - № 46/47. - Режим доступа: http://www.burn.ги/, свободный. -Загл. с экрана.

139. Соколов, P.A. Эффективность применения гелевых композиций, содержащих ксимедон, при местном лечении ожоговых ран [Текст] / P.A. Соколов, A.A. Стручков, H.A. Гординская // Сб. науч. тр. II съезда комбустиологов России. - М., 2008. - С. 149-150.

140. Сологуб, В.К. Использование мази с салициловой кислотой для химической некрэктомии при глубоких ожогах [Текст] / В.К. Сологуб, Ю.Е. Бабская, К.С. Сарбанова // Клиническая хирургия. - 1986. - № 3. -С. 12-13.

141. Спиридонова, Т.Г. Патогенетические аспекты лечения ожоговых ран [Текст] / Т.Г. Спиридонова // Русский медицинский журнал. Хирургия, урология. - 2002. - Т. 10, № 8/9. - С. 395-400.

142. Способ выбора местных антисептических средств в различные периоды ожоговой болезни [Электронный ресурс] / Т.Р. Гизатуллин, С.Н. Хунафин, P.M. Зинатуллин [и др.] // Научно-практический журнал Комбустиология. - 2011. - № 46/47. - Режим доступа: http://www.burn.ru/, свободный. - Загл. с экрана.

143. Сравнительная эффективность химической и хирургической некрэктомии при ограниченных глубоких ожогах [Текст] / П.И. Максимов, П.Е. Смирнов, A.A. Евтеев [и др.] // III всесоюзная конф. по проблемам. Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни. - М., 1986. - С. 125-126.

144. Остаточные длительно существующие ожоговые раны: определение и особенности лечения [Электронный ресурс] / А.Э. Бобровников, М.Г. Крутиков // Научно-практический журнал Комбустиология. - 2010. - № 40. - Режим доступа: http://www.burn.ru/, свободный. - Загл. с экрана.

145. Столяров, Е.А. Хирургическая инфекция [Текст] / Е.А. Столяров. -Самара: СамГМУ, 2004. - 231с.

146. Стручков, В.И. Гнойная рана [Текст] / В.И. Стручков, A.B. Григорян, В.К. Гостищев. - М., 1975. - 310с.

147. Теория и практика лечения ожогов [Текст] / пер. с англ.; под ред. В. Рудовского, В. Назиловского, В. Зиткевич, К. Зинкевич. - М.: Медицина. - 1980. - 376с.

148. Термические и радиационные ожоги [Текст] / Л.И. Герасимова, В.Н. Жижин [и др.]. - М.: Медицина, 1996. - 244с.

149. Термические субфасциальные поражения [Текст] / В.К. Гусак, Э.Я. Фисталь [и др.]. - Донецк, 2000. - 192с.

150. Толстых П.И. Клиническое применение иммобилизированных ферментов хирургии. Состояние и перспективы (обзор литературы) [Текст] / П.И. Толстых, В.К. Гостищев / / Хирургия. - 1985. - № 1. - С. 44-45.

151. Толстых, М.П. Современные раневые покрытия на основе металлокомплексов серебра и меди и фотохимическая терапия гнойных, огнестрельных ран и трофических язв [Текст] / М.П. Толстых, П.И. Толстых, Е.О. Медушева // Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов. Материалы IV междунар. конф. - М., 2001. - С. 95-96.

152. Традиции и новое в использовании средств местного лечения у больных с глубокими ожогами [Текст] / A.A. Евтеев, Ю.И. Тюрников [и др.] // Комбустиология. - 2006. - № 26. - С. 67.

153. Турсунов, Б.С. Лечение ожоговых ран препаратами, иммобилизованными на текстильном материале [Текст] / Б. С. Турсунов, У.Б. Очилов // Комбустиология. - 2007. - № 30. - С. 24.

154. Ушакова, Т. А. Адаптация к ожоговой травме: проблемы и перспективы [Электронный ресурс] / Т.А. Ушакова // Научно-практический журнал Комбустиология. - 2009. - № 39. - Режим доступа: http://www.burn.ru/, свободный. - Загл. с экрана.

155. Филимонов, A.A. Предложения по улучшению профилактики и лечения местной инфекции у обожжены [Текст] / A.A. Филимонов, A.B. Толстов, П.И. Бучин // VI Съезд травматологов и ортопедов России: тез. докладов. - Н. Новгород, 1997. - С. 155.

156. Филимонов, A.A. Система комплексного лечения тяжелообожженных с применением современных теплофизических факторов воздействия [Текст]: дис. ... канд. мед. наук / A.A. Филимонов. - Куйбышев, 1992. -148с.

157.Ханенко, О.Н. Микробиологический мониторинг резистентности к антисептикам возбудителей гнойно-септических инфекций в ожоговом стационаре [Текст] / О.Н. Ханенко, Н.Д. Коломиец, О.В. Тонко // Сб. науч. тр. II съезда комбустиологов России. - М., 2008. - С. 92-93.

158. Харитонов, С.А. Современные методы лечения ожоговых ран [Текст] / С.А. Харитонов, В.А. Королев, A.B. Тараканов // Скорая медицинская помощь. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 133-134.

159. Храмилин, В.Н. Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом [Текст] / В.Н. Храмилин // Сахарный диабет. - 2005. - № 4. - С. 26-30.

160. Шандуренко, H.H. Опыт клинического применения биологически активных гелевых повязок [Текст] / H.H. Шандуренко // Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов. Материалы IV междунар. конф. - М., 2001. - С. 82-85.

161. Швед, Ю.А. Культивирование клеток кожи, предназначенных для заместительной терапии, на полимерных пленках [Текст]: автореф. дис. ... канд. биол. наук / А.Ю. Швед. - СПб., 2008. - 18с.

162. Шевнюк, JI.A. Экспериментальное изучение некоторых образцов облепихового масла на процессы репаративной регенерации [Текст] / JI.A. Шевнюк, В.М. Авакумов // Фармакологическая регуляция регенераторных процессов. - Йошкар-Ола, 1979. - С. 270-271.

163.Шулутко A.M. Опыт клинического применения биологически активных дренирующих сорбентов при лечении трофических язв [Текст] / A.M. Шулутко, Г.И. Лукомский, H.H. Каншин // Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов. Материалы IV междунар. конф. - М., 2001. - С. 81-82.

164. Эффективность лечения глубоких ожогов с использованием аллогенных эмбриональных фибробластов на подложке из амниотической оболочки [Текст] / А.И. Красноухов, Ю.Е. Бурда, И.Ю. Леонова, С.Н. Нестеренко [и др.] // Сб. научных трудов I съезд комбустиологов России. - М., 2005. - С. 197-198.

165. Юденич, В.В. Лечение ожогов и их последствий. Атлас [Текст] / В.В. Юденич. - М.: Медицина, 1980. - 192с.

166. Юденич, В.В. Местное лечение ожогов [Текст] / В.В. Юденич, С.А. Полищук, В.Г. Борисов // 2 Всесоюзная конф. по проблемам. Глубокие и обширные ожоги. - М., 1979. - С. 145-147.

167. A comparison of three primary non-adherent dressings applied to hand surgery wounds [Text] / P.J. Terrill, G. Varughese // J. Wound Care. -2000.-№9/8.-P. 359-363.

168. Alternative forms of local treatment for burns [Text] / E.J.L. Lowberry, R.A. Lilly, J.S. Cason [et al.] // Lancet. - 1971. - Vol. 2, № 7734. - P. 1105-1111.

169. Benbow, M. A clinical evaluation of Urgotul to treat acute and chronic wounds [Text] / M. Benbow, G. Losson // Br. J. Nurs. - 2004. - № 13/2. -P. 105-109.

170. Benbow, M. Urgotul: alternative to conventional non-adherence dressings [Text] / M. Benbow // Br. J. Nurs. - 2002. - № 11/2. - P. 135-138.

171. Burn Wound Infections: Current Status [Text] / B.A. Pruitt, A.T. McManus, S.H. Kim, C.W. Goodwin // World J. Surg. - 1998. - № 22. - P. 135-145.

172. Bugmann, P. A silicone-coated nylon dressing reduces healing time in burned paediatric patients in comparison with standard sulfadiazine treatment: a prospective randomized trial [Text] / P. Bugmann, S. Taylor, D. Gyger // Burns. - 1998. - № 24/7. - P. 609-612.

173. Cockshott, W.P. The history of the treatment of burns [Text] / W.P. Cockshott // Surg. Gynec. Obstet. - 1956. - № 102. - P. 116.

174. Comparison of an occlusive and semi-occlusive dressing and the effect of the wound exudate upon Keratinocyte proliferation [Text] / M.R. Madden, E. Nolan, J.L. Finkelstein [et al.] // J. Trauma. - 1989. - № 29. - P. 924-931.

175. Comparison of the effects of moist and dry conditions on dermal repair [Text] / M.S. Dyson, G.L. Young [et al.] // J. Invest. Dermatol. - 1988. - № 91. _ p. 434-438.

176. Cultured skin substitutes reduce donor skin harvesting for closure of excised, full-thickness burns [Text] / S.T. Boyce, R.J. Kagan, K.P. Yakuboff [et al.] // Ann. Surg. - 2002. - № 235/2. - P. 269-279.

177. Dale, J. Wound dressings [Text] / J. Dale // Prof. Nurse. - 1997. - Vol. 12, suppl. - P. 12-14.

178. Davies, JW.L. Synthetic materials for covering burn wound Progress toward perfection. Part 1. Short-term materials [Text] / J.W.L. Davies // Burns. - 1984. -№ 10. - P. 94.

179. Eaglstein, W.H. Moist wound healing with occlusive dressings: a clinical focus [Text] / W.H. Eaglstein // Dermatol. Surg. - 2001. - Vol. 27, Issue 2. -P. 175-181.

180. Effects of early eschar excision en masse at one operation for prevention and treatment of organ dysfunction in severely burned patients [Text] / Y. Huang, Z.r Yang [et al.] // World J. Surg. - 1999. - Vol. 23, № 12. - P. 1272-1278.

181. Enher urethane copored with convehtione tulle gras on split - skin dohor sites [Text] / M.F. Jonkman, P. Bruin, A.J. Pening [et al.] // Burns. - 1989. -Vol. 15, №4. - P. 211-216.

182. Fairbrother, J. Beyond occlusion and back again [Text] / J. Fairbrother // Beyond occlusion: Wound Care Proceedings. Int. Congr. & Symp. Series No 136 / T.J. Ryan. - London; N.Y.: Royal Soc. Med, 1988. - P. 3-8.

183. Garner, J.P. The use of Flammacerium in British Burns Units [Text] / J.P. Garner, P.S.J. Heppell // Burns. - 2005. - Vol. 31, Issue 3. - P. 379-382.

184. Gilbert, D.N. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy [Text] / D.N. Gilbert, R.C. Moellering, M.A. Sande // 30th ed. - 2000.

185. Gosta, M. Transplant and demand of oxygen in severe burns [Text] / M. Gosta, G. Arturson // J. Trauma. - 1977. - Vol. 17, № 3. - P. 179-198.

186. Healing of partial thickness procine skin wounds in a liquid environment [Text] / K.H. Breuing, E. Eriksson [et al.] // Journal of Surgical Research. -1992. -№52/1. -P. 50-58.

187. Hermans, R.P. Primary excision of full thickness burn up to 40 per cent of body surface followed immediately by microor mesh grafts [Text] / R.P. Hermans // Basic Problems in Burns. - Berlin, 1975. - P. 38-39.

188. Hinman, C.D. Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds [Text] / C.D. Hinman, H. Maibach // Nature. - 1963. - № 200. - P. 377-378.

189. Hudspith, J. First aid and treatment of minor burns [Text] / J. Hudspith, S. Rayatt // BMJ. - 2004. - Vol. 328. - P. 1487-1489.

190. Hutchinson, J.I. Occlusive dressings: a microbiologic and clinical review [Text] / J.I. Hutchinson, M. McCuckin // Am. J. Infect Control. - 1991. - № 18. - P. 257-268.

191. Hutchinson, J.J. Wound infection under occlusive dressings [Text] / J.J. Hutchinson, J.C. Lawrence // J. Hosp. Infect. - 1991. - Vol. 17, Issue 2. - P. 83-94.

192. Hydrocolloid dressings in small and medium split-thickness skin graft donor sites? [Text] / A.B. Santamaria, J. Oroz [et al.] // Annals of the MBC. - 1992. - Vol. 5, № 2. - P. 125.

193. Janzekovic, Z. The burn wound from the surgical point of view [Text] / Z. Janzekovic // J. Trauma. - 1975. - Vol. 15, № I. - P. 42-62.

194. Kannon, G.A. Moist wound healing with occlusive dressings. A clinical review [Text] / G.A. Kannon, A.B. Garrett // Dermatol. Surg. - 1995. - Vol. 21, Issue 7.-P. 583-590.

195. Klasen, H.J. Historical review of the use of silver in the treatment of burns [Text] / H.J. Klasen //1. Early uses. Burns. - 2000. - Vol. 26. - P. 117-130.

196. Lait, M.E. Wound management: a literature review [Text] / M.E. Lait, L.M. Smith // J. Clin. Nurs. - 1998. - Vol. 7, № 1. - P. 1-7.

197. Lawrence, J.C. What materials for dressings? [Text] / J.C. Lawrence // Injury. - 1982. - № 13. - P. 500-512.

198. Lowbury, E.J. Fact or fashion? The rationale of exposure method, vaccination and other antieffective measures [Text] / E.J. Lowbury // Burns. - 1978. - Vol. 5, № 2. - P. 149-159.

199. Mac Millan, B.G. Excisional therapy in extensive burns [Text] / B.G. Mac Millan // 5 Intern. Congr. On burn injures. (Abstract book). - Stockholm, 1978. - P. 54.

200. Mathangi / K. Ramakrishnan, V. Yayaraman, K. Ramachandran, T. Madhivanan // Burns. - 1986. - № 12. - P. 270-272.

201. Molten metal safety boot burns: analysis and treatment [Text] / W.K. Boss, M.S. Arons // J. Trauma. - 1982. - Vol. 22, № 10. - P. 884-886.

202. Noonan, C. Skin integrity in hospitalized infants and children: a prevalence survey [Text] / C. Noonan, S. Quigley, M.A. Curley // J. Pediatr. Nurs. -2006.-№21/6.-P. 445-453.

203. Nicols, R. Clinical presentations of soft-tissue infections and surgical site infections [Text] / R. Nicols, S. Florman // Clinical infectious diseases. -2001.- 33 (Suppl 2).-P. 84-93.

204. Order, S.E. The burn wound [Text] / S.E. Order, J.A. Moncrief // Springfield: Charles C. Thomas. - 1965.

205. Pannier, M. Chirurgie des brules [Text] / M. Pannier, D. Wassermann // Revue du practicien. - 2002. - № 52/50. - P. 2244-2248.

206. Raekalio, I. Enzyme histochemistry of wound healing [Text] /1. Raekalio. -Stuttgart: Fischer, 1970. - P. 187.

207. Rocchio, M.A. Wound kinetics: water and electrolyte changes from zero to sixty days on clean wounds [Text] / M.A. Rocchio, H.T. Randall // Amer. J. Surg. - 1971. - Vol. 121, № 4. - P. 460-466.

208. Ross, R. Connective tissue eels, eel proliferation snd syntesis of extracellular matrix review [Text] / R.Ross // Philos. Trans. R.Soc. Lond. -1975. - Vol. 271, № 912. - P. 247-259.

209. Rudowski, W. Treatment of burns [Text] / W. Rudowski. - Warswa: PZWL, 1968. - 197p.

210. S. aureus Strain Largely Resistant to Triclosan: French Study. 44th ICAAC [Text] / F.W. Goldatein [et al.]. - Washington, 2004. - 128 p.

211. Skornik, W.A. Burn wound dressings [Text] / W.A. Skornik, D.P. Dressier //J. Trauma. - 1971. - Vol. 11, №4. - P. 317-330.

212. Smith, D.J. Changing flora in burn and trauma units: historical perspective - experience in the United States [Text]/ D.J. Smith, P.D. Thomson // J. Burn Care Rehabil. - 1992. - № 13, (2 Pt 2). - P. 276-280.

213. Studies on burns. XII. Lipid metabolism, catecholamine excretion/ Basal metabolic rate and loss water during treatment of burs with warm dry air [Text] / J. Birke, L.A. Carlson, Liljedahl [et al.] // Acta chir. Scand. - 1972. -Vol. 138, №3.-P. 321-333.

214. Switzer, W.E. Control of burn wound sepsis with topical therapy [Text] / W.E. Switzer // J. Trauma. - 1967. - № 7/1. - P. 110-114.

215. The healing of wound as determined by their tensile strength [Text] / E. Howes, J. Sooy, S. Harvey [et al.] / J.A.M.A. - 1929. - Vol. 92. - P. 42-45.

216. The use of Omiderm, a new skin substitute, in a bum unit [Text] / C. Cristofoli, M. Lorenzini, S. Furlan [et al.] // Bums. - 1986. - № 12. - P. 587.

217. Topical estrogen accelerates cutaneous wound healing in aged humans associated with an altered inflammatory response [Text] / G.S. Ashcroft, T. Greenwell-Wild [et al.] // Am. J. Pathol. - 1999. - Vol. 155/4. - P. 11371146.

218. Treatment of donor sites of skin grafts of partial thickness with hydrocolloid dressings [Text] / J. Valero, M. Cornelias, A. Alvarez [et al.] // An. Mediter. Burn. Club. - 1991. - Vol. 4, № 4. - P. 234-237.

219. Urgotul®: a novel non-adherent lipidocolloid dressing [Text] / S. Meaume, P. Senet [et al.] // This article is reprinted from the British Journal of Nursing. - 2002. - Vol. 11, №16. - P. 42-50.

220. Use of a combined technique of cultured epithelium with widely meshed-split-tickness autograft in the treatment of massive burns [Text] / L.A.Y. Duinslaeger, G. Verbeken, P. Reper [et al.] // 9 th Congress of the International Society for Burn Injuries. - Paris, 1994. - P. 213.

221. Use of wound dressings with soft silicone adhesive technology [Text] / C. Morris, P. Emsley [et al.] // Paediatr. Nurs. - 2009. - № 21/3. - P. 38-43.

222. Van Rijswijk, L. The traditions and terminology of wound dressings: food for thought [Text] / L. Van Rijswijk, J. Beitz // J. Wound Ostomy Continence Nurs. - 1998. - Vol. 25, № 3. - P. 116-222.

223. White, R. Evidence for atraumatic soft silicone wound dressing use [Text] / R. White // Wounds UK. - 2005. - № 1/3. - P. 104-109.

224. Winter, G.D. A note on wound healing under dressing with special reference to perforated film dressing [Text] / G.D. Winter // J. Invest Dematol. - 1963. - № 45. - P. 299.

225. Winter, G.D. Effect of dying and dressings on the surface of a wound [Text] / G.D. Winter, J.T. Scales // Nature. - 1963. - Vol. 197, № 4862. - P. 91-92.