Эфферентные методы лечения нейрогенной дисфункции мочевыводящих путей у детей с синдромом миелодисплазии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.19, кандидат наук Лазишвили, Марина Николаевна

• Лазишвили, Марина Николаевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Лазишвили, Марина Николаевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТВАЛЕНИЕ О ТЕРАПИИ УРОДИНАМИЧЕСКИХ РАСТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ МИЕЛОДИСПЛАЗИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1.Анатомо-физиологические предпосылки развития нейрогеннош мочевого пузыря у детей с синдромом миелодисплазии

1.2.Нейрофизиология мочеиспускания

1.2.¡.Становление акта мочеиспускания

1.2.2.Иннервация мочевого пузыря

1.3.Варианты дисфункции нижних мочевых путей

1.3.1.Нарушение уродинамики у детей с миелодисплазией

1.4.Диагностика нарушений мочеиспускания

1.5.Терапия нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей

1.6.Ботулинический токсин типа А

1.6.1.История изучения ботулизма и БТТА

1.6.2.Строение БТТА

1.6.3 .Механизм действия БТТА

1.6.4.БТТА - лекарство

1.6.5.Применение БТТА в урологии

ГЛАВА П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика больных

2.2 Методы обследования больных

2.3 Оценка эффективности консервативной терапии

ГЛАВА Ш. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА IV. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

4.1 Клиническая характеристика детей с синдромом миелодисплазии

2

4.2 Оценка уродинамических нарушений нижних мочевых путей у детей с синдромом миелодисплазииния

ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

5.1 Обоснование лечебного алгоритма детей НДМП на фоне синдрома

миелодисплазии

5.2 Анализ результата лечения в группе детей, получавших Дриптан

5.3 Анализ результата лечения в группе детей через 2 недели после внутридетрузорного введения БТТА

5.4 Анализ результата лечения в группе детей через 1 и 3 месяца после внутридетрузорного введения БТТА

5.5 Анализ результата лечения в группе детей через 6 месяцев после внутридетрузорного введения БТТА

5.6 Анализ результатов лечения в группе детей через 12 месяцев после внутридетрузорного введения БТТА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БТТА - ботулинический токсин типа А ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь ДГКБ - детская городская клиническая больница ДСД — детрузорно-сфинктерная диссинергия ЕД - единица действия МП - мочевой пузырь

НДМП — нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

НУЦ - нефроурологический центр

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ХБП - хроническая болезнь почек

ЧЛК - чашечно-лоханочный комплекс

ЦНС - центральная нервная система

ЭПИК - эндоскопическая подслизистая имплантация коллагена Ш. - индекс резистентности IX) - летальная доза

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эфферентные методы лечения нейрогенной дисфункции мочевыводящих путей у детей с синдромом миелодисплазии»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность.

Проблема терапии детей с различными вариантами миелодисплазии является мультидисциплинарной, учитывая большую вариабельность клинических проявлений данного порока развития, однако урологическая составляющая является одной из ведущих. Это связано не только с наличием недержания мочи, как правило, сопровождающим данный порок и являющимся ведущим в снижении качества жизни больного, но и сопряжено с такими осложнениями, как инфекция мочевыводящих путей, различные варианты обструктивныхуропатий и хроническая болезнь почек с исходом в хроническую почечную недостаточность [И, 20]. При лечении детей с данной патологией необходимо (с урологической позиции) решить две основные задачи: защитить мочевые пути от уродинамических и инфекционных повреждений и улучшить качество жизни пациента за счет минимизации симптомов со стороны нижних мочевых путей, связанных, в первую очередь, с нарушением акта мочеиспускания [5, 12, 20, 78].

Стартовым методом лечения этой группы больных является перевод их на периодическую катетризацию, параллельно используется поведенческая терапия, физиолечение, назначаются фармакопрепараты, обладающие холинолитическим действием, улучшающие гемодинамику в стенке детрузора, мембраностабилизаторы [17, 81].

Несмотря на определенные успехи этих видов лечения, родители и сами дети не всегда бывают удовлетворены их результатами, как по причине недостаточной клинической эффективности, так и вследствие побочных эффектов медикаментозного лечения холинолитиками [17].

При клинической неэффективности указанных методов лечения, прежде чем перейти к хирургическим методам — аугментация мочевого пузыря с целью создания резервуара с низким внутрипросветным давлением, операция типа Митрофанофф — возможно прибегнуть к альтернативным методам лечения: химической денервации мочевого пузыря. Внедрение в

5

клиническую практику методов химической денервации позволило отсрочить или даже избежать хирургического этапа.

Однако используемые для этой цели фармакологические препараты не дают длительного клинического эффекта, поэтому разработка и внедрение в клиническую практику ботулинического токсина типа А (БТТА) позволило вернуться к решению указанной проблемы уже на новом методологическом уровне.

Учитывая, все вышеизложенное мы сформировали следующую цель нашего исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных с синдромом миелодисплазии, имеющих сопутствующие расстройства функции нижних мочевых путей.

Задачи исследования:

1. Создать экспериментальную модель денервированного мочевого пузыря с помощью БТТА с целью определения эффективности внутридетрузоной методики введения.

2. Оценить эффективность и длительность химической денервации, после внутридетрузорного введения БТТА у детей с синдромом миелодисплазии.

3. Сравнить эффективность методики химической денервации после внутридетрузорного введения БТТА с терапией М-холинолитиками.

4. На основе анализа полученных данных предложить комплексный алгоритм лечения детей с синдромом миелодисплазии.

Научная новизна Впервые экспериментально доказана эффективность внутридетрузорной методики введения БТТА.

Впервые в Российском здравоохранении предложены рекомендации по малоинвазивному лечению детей с синдромом миелодисплазии, имеющих сопутствующие терапевтически резистентные расстройства функций нижних

мочевых путей, с применением БТТА. Разработана комплексная терапию, включающая внутридетрузорное введение БТТА.

Доказано, что внутридетрузорное введение БТТА является эффективным методом лечения терапевтически резистентных расстройств функций нижних мочевых путей у детей с синдромом миелодисплазии.

Установлено, что внутридерузорные инъекции БТТА значительно улучшают качество жизни пациентов с синдромом миелодисплазии.

Практическая значимость

Разработан патогенетически обоснованный, малоинвазивный метод лечения терапевтически резистентных форм расстройств функции нижних мочевых путей у детей с синдромом миелодисплазии. Терапевтическая активность, хорошая переносимость внутридетрузорного введения БТТА обуславливают возможность применения БТТА на этапе стационарной реабилитации детей с синдромом миелодисплазии, имеющих сопутствующие терапевтически резистентные расстройства функций нижних мочевых путей.

Положения, выносимые на защиту

1. Лечение нейрогенных дисфункций мочевыводящих путей у детей с синдромом миелодисплазии должно быть последовательным. Терапия пациентов с нарушением акта мочеиспускания должна начинаться с уротерапии, перевода больного на периодическую катетеризацию мочевого пузыря. Выбор метода лечения определялся возрастом больного и терапевтическим ответом на применение фармакотерапии.

2. Комплексное применение периодической катетеризации мочевого пузыря, фармакотерапии, а при неэффективности внутридетрузорное введение БТТА, способствует купированию симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), воспалительных осложнений и вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

3. Метод внутридетрузорного введение БТТА может быть использован для лечения терапевтически резистентных случаев дисфункции нижних мочевых путей у детей с синдромом миелодисплазии.

4. Временная хемоденервация, при внугридетрузорном введении БТТА, с полным или частичным подавлением нейрональной активности, может быть достигнута с минимальным риском для здоровья пациента.

Внедрение в практику Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность отделения плановой хирургии и урологии Детской Городской Клинической Больницы (ДГКБ) №13 им.Н.Ф.Филатова (г.Москва), уронефрологического центра (НУЦ) ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова (г.Москва), отделения плановой хирургии и урологии-андрологии Морозовской ДГКБ (г.Москва). Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургической хирургии с курсом детской урологии и андрологии Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова (РНИМУ им. Н.И. Пирогова).

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (г.Москва, 2011г., 2012г. — 1 место за научную работу молодого ученого), XI Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г.Москва, 2012г. - 1 место за научную работу молодого ученого), Всероссийском симпозиуме молодых ученых (г.Москва, 2012г.), ХП научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г.Санкт-Петербург, 2013г.), Ш съезде детских урологом-андрологов (г.Москва, 2013г.), УШ Конгресс Российского общества урологов (г.Москва, 2013г.). Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседании кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников отделения плановой хирургии и урологии ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова. Диссертационная работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедры - д.м.н., проф. А.Ю. Разумовский) Российского национального исследовательского медицинского

8

университета им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач - к.м.н. Константинов К.В.).

Публикации

По теме диссертации было опубликовано 10 печатных работ, две из которых опубликованы в журналах рецензируемых Вышей Аттестационной Комиссией.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, экспериментальной части, результатов собственных клинических наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текстовая часть изложена на 112 страницах машинописи, иллюстрирована 19 таблицами, 33 рисунками и фотографиями, клиническими примерами. Указатель литературы содержит ссылки на 24 отечественных и 59 зарубежных источника.

ГЛАВАI

СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТВАЛЕНИЕ О ТЕРАПИИ УРОДИНАМИЧЕСКИХ РАСТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ

МИЕЛОДИСПЛАЗИИ

1.1. Анатомо-физиологические предпосылки развития нейрогенного мочевого пузыря у детей с синдромом миелодисплазии.

Пороки развития спинного мозга и позвоночника являются одной из тяжелых форм патологии центральной нервной системы (ЦНС) детского возраста. Во многих случаях они сопровождаются выраженными неврологическими расстройствами, приводящими часто к пожизненной инвалидности больного. Большинство врожденных пороков оказывает отрицательное влияние на формирование и рост организма, они довольно часто приводят к тяжелым деформациям туловища и конечностей, а также к существенному расстройству функций внутренних органов и, особенно, к нарушению функции тазовых органов [36].

Миелодисплазия (míelos - спинной мозг, displasis - неправильное развитие органов и тканей) - понятие, которое объединило в себе пороки развития спинного мозга с типичной локализацией (чаще в пределах Ll - S5 сегментов) и широким диапазоном проявлений, от рахишизиса до скрытых, сугубо тканевых, изменений [10, 16, 17, 22, 34, 45, 60], со скрытыми или явными клиническими проявлениями, с сопутствующими нарушениями функции опорно-двигательного аппарата, органов малого таза и других систем. В литературе данная нозология также описана под термином «синдром спинального дизрафизма» [58].

Синдром спинального дизрафизма («болезнь первичной нервной трубки») проявляется целым рядом пороков развития спинного мозга и позвоночника, среди которых, следует иметь ввиду, мальформацию Арнольда-Киари, спинномозговую грыжу, незаращение дужки позвонка,

10

липомиелоцеле, диастематомиелию, утолщенную и короткую терминальную нить, синдром каудальной регрессии, синдром расщепления хорды, врожденный дермальный синус [15]. Синдром спинального дизрафизма имеет прогрессирующее течение, требующее комплексного подхода к лечению и реабилитации [14, 21, 24, 83].

1.2. Нейрофизиология мочеиспускания

1.2.1. Становление акта мочеиспускания

Мочевой пузырь (МП) - уникальный орган, который характеризуется постоянным изменением объема при сохранении низкого давления в его полости и способностью к координированному, достаточному по силе сокращению, необходимому для изгнания мочи. Мочеиспускание является сложным рефлекторным актом [26].

Детрузор (m. detrusor) не является только гладкой мышцей, иначе мы бы не смогли управлять актом мочеиспускания. При электронной микроскопии в нем найдены участки типа поперечно-полосатой исчерченности, которые имеют спиралевидный ход. Также в мочеиспускании принимают участие мышца брюшного пресса и промежности.

«Незрелый тип мочеиспускания» отмечается у детей с рождения до 6 месяцев. Рефлекторные дуги МП замыкаются на уровне спинного и среднего мозга, и мочеиспускание осуществляется рефлекторно по мере накопления мочи (до 20 раз в сутки), т.е. по типу безусловного рефлекса. С 6 месяцев ребенок начинает ощущать наполнение МП и пытается «сигнализировать» окружающим о необходимости опорожнить его (ребенок становится сосредоточенным, начинает тужиться, иногда плакать и успокаивается после мочеиспускания).

По мере взросления ребенка (после 1 года) в привитии навыков мочеиспускания и формирования взрослого типа контроля над ним особую важность приобретают три основные фактора:

1. Увеличение емкости МП;

2. Появление произвольного контроля над поперечно-полосатой мускулатурой;

3. Формирование прямого произвольного контроля над микационным рефлексом (управление собственным волевым усилием). Контроль над удержанием мочи изначально формируется в дневное время, а в последующем и во время сна.

Согласно данным S.A. Ко ff (1984), у основного количества детей к 4 годам или ранее формируется механизм контроля над микционным рефлексом [26, 52]. Этот механизм характеризуется отсутствием непроизвольных сокращений детрузора в фазу накопления МП. Уродинамические исследования подтвердили, что даже при максимальном физиологическом объеме МП, сокращения детрузора не происходит. Последнее обстоятельство имеет непосредственное отношение к обсуждаемой проблеме, поскольку нарушение нейрогуморальной функции МП сопровождается появлением незаторможенных сокращений детрузора, формирующих наиболее тяжелый тип нарушений уродинамики [1].

Постоянное потеря мочи у ребенка старше 3-4 лет расценивается как патологическое и требует об следования и лечения [7].

МП имеет довольно сложную систему нервной регуляции с центральным, спинальным и периферическим представительством [26].

1.2.2 Иннервация мочевого пузыря

Рисунок 1. Схема иннервации мочевого пузыря.

Согласно классической физиологической концепции, функцию мочевого пузыря обеспечивает антагонистическое взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов нервной системы (рисунок 1) [4, 27, 33, 41, 82]. Симпатический отдел нервной системы отвечает за удержание мочи, а парасимпатический отдел - за изгнание мочи. Доминирующей является симпатический отдел нервной системы [8].

белая соединительна« ветвь

АОрТО-очечнь узел

Полясничюе внутрениост-иые нервы

Симпатический

ствол

Крестцовые внутренностные > нервы

ГТодчревные нервы

Мочевой

пуамр*

Крестцовое сплетение

*1*(*е Сфинктер

подчревное/ ьлочислус кегельного /тазовое канала

Половой нерв

Симпатические волокна

■ предганглиомарные

■ пост гам г пионерные

Парасимпатические

волокна »-•

- предганглионарные

- гпстганглионарные

Соматические волокна

сенсорные

Подчревные нервы обеспечивают афферентную (чувствительную) иннервацию МП, а афферентная иннервация уретральной части слизистой оболочки происходит за счет тазовых и срамных нервов.

Волокна ядер соматического центра мочеиспускания идут в составе срамного сплетения, затем, присоединяясь к подчревным симпатическим нервам, образуют пузырное сплетение. Постганглионарные парасимпатические волокна иннервируют гладкую мускулатуру тела МП, его шейку и мочеиспускательный канал. Часть преганглионарных нервов оканчивается в интрамуральных ганглиях детрузора, обеспечивая автоматизм мочеиспускания при частичной или полной денервации мочевого пузыря. Парасимпатическая стимуляция, посредовом М-холинорецепторов, обеспечивает сокращение детрузора [1, 20].

Преганглинарные симпатические нервные волокна начинаются в ядрах боковых рогов спинальных сегментов T10-L2, входят в состав мезентериального и подчревного сплетений. Отсюда постганглионарные волокна направляются к телу МП, шейке и внутреннему сфинктеру. Стимуляция а-адренорецепторов шейки МП и внутреннего сфинктера приводит к увеличеснию их тонуса, а стимуляция ß-адренорецепторов тела МП - понижает тонуса детрузора [29]. Взаимодействие этих процессов обеспечивает накопление и удержание мочи.

Наружный сфинктер МП и мышцы мочеполовой диафрагмы иннервируются из передних рогов сакральных сегментов (S1-S4) в составе N. pudendus. Корковый центр мочеиспускания расположен в парацентральной дольке. Ряд авторов читают, что он локализуется в передней центральной извилине. Субкортикальные центры расположены в зрительном бугре, гипоталамической области.

Таким образом, в основе функции мочевого пузыря лежат спинальные рефлексы, которые находятся в реципрокных взаимоотношениях [13, 26, 33, 42].

Ко-трансмиттеры-оксид азота и субстанция Р - и нейромодуляторы — АТФ, субстанция Р, у-аминомасляная кислота, нейропептид У и другие -обладают стимулирующим эффектом на гладкую мускулатуру МП. Скорее всего, они влияют на передачу эфферентных и афферентных импульсов [19].

«Преобладание активности холинорецепторов парасимпатического отдела вегетативной нервной системы приводило к уменьшению физиологической емкости мочевого пузыря в фазу наполнения, быстрому нарастанию при этом детрузорного давления, а также повышению внутрипузырного и детрузорного давлений в фазу опорожнения с увеличением максимальной объемной скорости потока мочи и сокращением времени мочеиспускания» [9, 10].

«Известно, что нижние мочевые пути осуществляют свою функцию благодаря тесному антагонистическому взаимодействию адрено- и холинорецепторов симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы» [9, 10]. Именно поэтому становится понятным, что при поражении или снижении количества или плотности распределения хотя бы одного вида рецепторов эта равновесная система непременно нарушается ввиду превалирования действия одной группы рецепторов.

1.3. Варианты дисфункций нижних мочевых путей

Дисфункции нижних мочевых путей могут быть как ненейрогенные, так и нейрогенные, т.е. связанные с поражением анатомических структур проводникового аппарата спинного мозга (миелодисплазия, травматические повреждения, нарушения кровообращения и другие). Как в тех, так и в других случаях возникают сложные, многоуровневые и многокомпонентные варианты расстройств мочеиспускания, из которых наиболее частыми являются нарушения резервуарной функции мочевого пузыря в сочетании с детрузорной гиперактивностью, что клинически проявляется поллакиурией с урегентным недержанием мочи.

Детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД) является следствием нарушения реципроктного взаимоотношения детрузора и сфинктеров, которое возникает при нарушении связи между вегетативными спинальными и соматическими центрами мочеиспускания при отсутствии регулирующего влияния вышележащих центров. Обструкция препятствует эффективному опорожнению мочевого пузыря и становится причиной повышения давления при мочеиспускании и появления остаточной мочи. С течением времени это состояние может привести к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, гидронефрозу и, возможно,если пациент не получает соответствующего лечения, к развитию почечной недостаточности. Выделяют наружную и внутреннюю ДСД. Наружная ДСД проявляется непроизвольным сокращением наружного сфинктера уретры в момент сокращения детрузора в фазу опорожнения мочевого пузыря, и ей обычно способствует спастичность тазового дна. Внутренняя ДСД возникает за счет диссинергии детрузора с внутренним сфинктером уретры и является следствием гиперактивности торако-люмбальных симпатических центров и чаще возникает при поражениях верхних отделов спинного мозга.

Эта классификация была представлена в виде добавления в общую классификацию нейрогенных МП на III Всесоюзном конгрессе урологов (г.Минск, 1984):

• Гиперрефлекторный МП:

о адаптированный,

о неадаптированный (незаторможенный).

• Норморефлекторный мочевой пузырь:

о неадаптированный (незаторможенный).

• Гиперрефлекторный мочевой пузырь постуральный:

о адаптированный,

о неадаптированный (незаторможенный).

• Норморефлекторный мочевой пузырь постуральный:

о неадаптированный (незаторможенный).

• Гипорефлекторный мочевой пузырь:

о адаптированный,

о неадаптированный (незаторможенный).

• Гипорефлекторный мочевой пузырь постуральный:

о неадаптированный (незаторможенный).

Следует особо отметить, что нарушение процесса расслабления детрузора (снижение адаптации) в сочетании с его незаторможенными сокращениями представляют собой ведущее проявление практически всех дисфункциональных заболеваний МП у детей и является отражением нарушений высокоорганизованного процесса расслабления гладких мышц. В свою очередь это ведет к развитию внутрипузырной гипертензии в фазу накопления весьма характерного варианта нарушений уродинамики у детей.

В 1990г. австрийский уролог МаёегБЬасЬег Н. предложил, пожалуй, единственную классификацию нейрогенных дисфункций, основанную на нарушении резервуарных и адаптационных свойств детрузора, нарушении замыкательной функции сфинктера и разнообразными сочетаниями указанных нарушений (рисунок 2) [55]. Эта классификация не только одобрена, но и рекомендована ассоциацией европейских урологов.

О _ №ГП>АЛЬНЫЙС«И№Т£Р _ О о о

ГшмрдктимиД Гиие*к*й*имЯ Гпгнр*кт»»иы2

ПОСА«НИС.- сппильмос по*>мчно+гсстцоеос ИАДПОИГИАЛЬНОС по*снг#-ю-тстцоес

1 Г«т>- \ 1 мгиммА I 1 ***м*имА 1 ! ( Нор«»- \ . «лмвимй ] / Норм». \ [ •мти«мнб I

V У о \ / о

Гиммт.янЯ НормФмгммиД Гмя«р«кги*мыб Гмп»*м*и*имА

ЛОМУЕНИБ

ло/тстиовое почдомтсацоеое ТОЛЬКО С«ИНК1СР только С«»»ир

Рисунок 2. Функциональная классификация нейрогенной дисфункции мочеиспускания (Ма(1ег8Ьас11ег Н., 1990).

1.3.1 Нарушения уродинамики у детей с миелодисплазией

По данным Воронова В.Г. нарушение функции тазовых органов в той или иной степени имеет 97,8% детей страдающих синдромом спинального дизрафизма.

В работах Николаева С.Н. отмечено, что недержание мочи явилось основным клиническим проявлением при обследовании детей с миелодисплазией и был отмечен у 77% больных. Клинические характеристики данного проявления весьма разнообразны и встречаются в виде поллакиурии (до 40-50 раз в сутки), императивного недержания мочи. Однако у ряда пациентов позыв на мочеиспускание отсутствовал, а имел место болевой эквивалента, энурез.

Особенности нейрогенного МП при миелодисплазии:

1. Локализация порока и его отношение к сложной системе иннервации МП. Недоразвитие спинного мозга на уровне Ы-БШ сегментов, где расположены его основные центры, определяет возможные варианты пузырных дисфункций.

2. Ребенок рождается с нарушенной иннервацией МП, а поэтому естественный этап формирования рефлекса на мочеиспускание выпадает.

Двигательные дисфункции МП усугубляются вторичными прогрессирующими расстройствами кровоснабжения детрузора, нарушениями биоэнергетики, внутрипузырной гипертензией и хроническим воспалением.

В оценке нейрогенной дисфункции применительно к больным с пороками развития спинного мозга и учетом степени тяжести денервации мочевого пузыря используется классификация Е.Л. Вишневского (1982) [6, 7]:

1. Арефлекторный гипотоничный МП.

2. Арефлекторный гипертоничный МП (адаптированный и

неадаптированный, незаторможенный).

3. Арефлекторный гипертоничный (спастический «контрактура» МП) -наиболее тяжелая форма поражения, характеризующаяся крайне высоким внутрипузырным давлением и незначительным эффективным объемом МП.

Незаторможенная активность МП и нарушения ур о динамики по типу интермитгарующей гипертензии обусловлены резким возбуждением всех элементов эфферентного звена парасимпатической нервной системы, включающей сакральный центр, тазовые нервы, М-холинорецепторы, что подтверждается эффективностью блокады или пересечением сакральных корешков.

Говоря о нейрогенной дисфункции МП у детей с пороками каудальных отделов спинного мозга следует помнить о концепции неравномерности темпа развития и созревания морфо-функциональных систем [46, 47, 48].

Таким образом, патофизиологическая сущность расстройств мочеиспускания, имеющих место при миелодисплазии у детей, обуславливает многогранность не только клинических проявлений, но и показателей функционального исследования. Более того, функциональное или органическое разрушение нервных проводников, выраженное в той или иной степени у данной категории больных, резко затрудняет задачу верификации уровня поражения, его характер и, соответственно, выбор наиболее оптимального метода лечения. Определяя спектр лечебных мероприятий приходится учитывать буквально все звенья гомеостазиса организма ребенка, страдающего миелодисплазией, ибо только такой подход может обеспечить определенный уровень клинического эффекта [22, 24, 25].

1.4. Диагностика нарушений мочеиспускания

Диагностические мероприятия при дисфункции нижних мочевых путей включают в себя:

• Изучение анамнеза и осмотр больного (особо отмечать: нарушение

диуреза, эпителиальные втяжения, оволосение (или другие аномалии),

19

послеоперационные рубцы в крестцово-копчиковой области, «необоснованные» подъемы температуры, рецидивирующие боли в животе, головные боли, отставание в физическом развитии и другие).

• Лабораторные и дополнительные методы исследования:

1. Регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий (эпизоды

недержания мочи + симптомы ургентности) - наиболее простой способ объективизации нарушений функции нижних мочевых путей. Данные о мочеиспускании в течение 3-4 суток помогают уже до уродинамических нарушений нижних мочевых путей (таблица 1).

Таблица 1. Нормативные показатели суточного ритма спонтанных мочеиспусканий.

Пол Возраст Частота мочеиспусканий в сутки Эффективный объем мочевого пузыря в мл

Мин. Макс. Сред.

Девочки 4-7 5,9 (5,6 ± 6,2) 68,1 59,2±77,0 191,3 116,0±266,0 130,0 113,3±146,7

8-11 5,0 (4,7 ±5,3) 50,0 35,0±65,0 234,7 223,3±246,1 155,7 133,3±177,9

12-14 4,1 (3,9 ±4,4) 115,0 103,0±127,0 271,4 235,0±307,0 196,9 181,3*212,5

Мальчики 4-7 5,3 (4,2 ±6,4) 63,0 41,0±85,0 135,0 113,04157,0 107,7 67,3±148,0

8-11 4,8 (4,5 ±5,1) 46,0 27,0±65,0 271,5 253,2±289,7 139,0 122,6±155,4

12-14 4,1 (3,5 ±4,8) 39,0 13,0±65,0 325,0 307,0±343,0 192,5 168,1±216,9

2. Клинический анализ мочи - это не диагностический, а

скрининг-тест, который позволяет определить группу

20

пациентов, у которых учащенное, ургентное мочеиспускание - следствие воспалительных заболеваний МП. Ультазвуковое исследование (УЗЩ почек и мочевыводящих путей

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника Рентгенологическая визуализация нижних мочевых путей (цистография и микционная цистоуретрография) позволяет квалифицированно оценить ур о динамику и обеспечивает получение информации о состоянии мочевого пузыря и его выходного отдела в фазе накопления или опорожнения при мочеиспускании. Кроме того, можно выявить ПМР, трабекулярность стенки МП и наличие остаточной мочи. Детальный анализ анамнеза заболевания, дополненный результатами регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий позволяет разобраться в клинических особенностях нарушений функции мочевого пузыря и, более того, с определенной степенью достоверности определить формы его дисфункции. Но даже в этих случаях показано проведение уродинамических исследований, цель которых - выявление характера и степени выраженности нарушений уродинамики и контроль за эффективностью лечения. Здесь ключевая роль принадлежит ретроградной цистометрии — графической регистрации внутрипузырного давления в течение всего периода заполнения мочевого пузыря. По соотношению показателей давление/объем судят об адаптационных свойствах, чувствительности и рефлекторной возбудимости мочевого пузыря. Определение остаточной мочи Цистоуретроскопия

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лазишвили, Марина Николаевна, 2014 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллаев К.И. Возрастая динамика незаторможенного мочевого пузыря и его лечение // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук (14.00.35) - Москва. — 1987. - с.43

2. Александров В.Н., Емельянов В.И. «Отравляющие вещества» М. Воениздат, 1990

3. Аничков C.B. Нейрофармакология // Ленинград. - 1982. - 384 с.

4. Астапенко A.B., Лихачев С.А., Загродец Г.В. Нейрогенный мочевой пузырь: патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение // Белорусский медицинский журнал. - №2. - 2002.

5. Вишневский Е.Л. Диагностика и лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей. // Педиатрия. - №3. - 1997. - с. 27-30.

6. Вишневский Е.Л. Функциональные нарушения ур о динамики нижних мочевых путей у детей (клиника, диагностика, лечение): Автореф.дис.докт.мед.наук. - М., 1982. - 29 с.

7. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания//М., Издательство «ТЕРРА». - 2001. — с. 48-56.

8. Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания // Изд.группа «ГЕОТАР-Медиа», Москва. - 2010. - с.175

9. Гаджиева З.К. Уродинамические исследования в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук (14.00.40) - Москва. - 2009. -319с.

ДО.Гук М.Ю. Нейро-ортопедические проявления спинномозговых грыж в зависимости от формы и уровня поражения / М.Ю. Гун, А.Т. Сташкевич, Ю.О. Орлов // Вестн. Ортопед., травматол. И протезир. 2008. - №1. - С. 17-22.

П.Гусева Н.Б. «Коррекция нарушений функции мочевого пузыря в консервативном и оперативном лечении детей с недержанием мочи при миелодисплазии». Автореф.дис.д-ра мед. наук. -М., 2007.

12.Гусева Н.Б., Гельдт В.Г. Особенности клинического проявления недержания мочи у детей с миелодисплазией. \\ Материалы Пленума правления российского общества урологов. - Ярославль. - 2001. - с. 208-209.

13.Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л., Абдуллаев К.И., Сеймивский Д.А., Казанская И.В., Терещенко A.B., Ануфриев Р.Г. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря // М. - Медицина. - 1989. - 383 С.

14.Еликбаев Г.М. Система диагностики и дифференцированного лечения миелодисплазии у детей. // Автореферат диссертации доктора медицинских наук (14.00.28, 14.00.35) - Санкт-Петербург. - 2009. -38с.

15.Ефременко А.Д. Дифференцированная хирургическая тактика у детей со спинномозговыми грыжами в раннем возрасте. // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (14.00.35) -Москва. - 2005. - 169с

16.Игнатъев O.P. Эффективность малоинвазивных хирургических методов лечения расстройств эвакуаторной функции толстой кишки у детей с миелодисплазией: Автореф. Дис. канд. Мед. наук / P.O. Игнатьев. М., 2003. - 20 с.

17.3озуля Ю.А. Пороки развития позвоночника и спинного мозга/Ю.А. Зозуля, Ю.А. Орлов // Укр. Мед. газ. 2003. - № 16. - С. 7-13.

18. Зоркин С.Н., Борисова С.А., Гусарова Т.Н. Расстройства мочеиспускания у детей. Роль врача амбулаторной практики. ПРАКТИКА ПЕДИАТРА. 2008. - №1. - С 9-13.

19.Крупин В.Н., Белова А.Н. Нейроурология // Руководство для врачей. Москва-2005.- 460 с.

20.Млынчик Е.В., Джерибальди O.A., Печинкина JI.A. Применение эндоскопических блокад зоны уретеровезикального соустья в лечении больных с недержанием мочи // Материалы научно-практической конференции «Детская урология и перспективы ее развития». М. -1999. - С. 26-28.

21. Николаев С.Н. Принципы хирургического лечения детей с миелодисплазиейи недержанием мочивраннем возрасте / Николаев С.Н. // Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2004. - №3. - с. 52-58.

22.Николаев С.Н. Реконструктивные хирургические вмешательства в комплексном, лечении недержания мочи у детей с миелодисплазией: Автореф. дис. д-ра мед. наук / Николаев С.Н. - М., 1996. - 30с.

23.Орлова O.P., Яхно H.H. Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике. Руководство для врачей. Москва. 2001.

24.Притыко А.Г. Диагностика и хирургическое лечение каудальных пороков развития позвоночника и спинного мозга/ А.Г. Притыко, И.В. Бурков, С.Н. Николаев. Ульяновск: Сибирская кн., 1999. — 96 с.

25.Салов П.П. Тазовое дно и дисфункции тазовых органов. -Новосибирск, 1998. - 348 С.

26.Сотгаева 3.3. Комплексное лечение детей с гиперактивным мочевым пузырем. // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (14.00.35) - Москва. - 2009. - 137с.

27.Хайнманн Ф.Б. Иннервация мочевыводящих органов // Минск . — «Наука и техника». — 1973. — 224 с.

28.Altaweel W., Jednack R., Bilodeau С., Corcos J. Repeated intradetrusor botulinum toxin type A in children with neurogenic bladder due to mielomeningocele. J Urol. 2006; 175 (3 Pt 1): 1102-5.

29.Benson G., Weir A., Roezer D. et aL: Adrenergic and cholinergic stimulation and blokade of human bladder base // J. Urol. - 1976. - Vol. 116, N1. - P. 174-178.

30.Black J.D., Dolly J.O. Interaction of 1251-labeled botulinum neurotoxins with nerve terminals. I. Ultratructural autoradiographic localization and quantation of distinct membrane acceptors for types A and В on motor nerves. J. CellBioL 103 (2). 1986. 521-534

31.Black J.D., Dolly J.O. Interaction of 1251-labeled botulinum neurotoxins with nerve terminals. П. Autoradiographic evidence for its uptake into motor nerves by acceptor-mediated endocytosis. J. CellBioL 103 (2). 1986. p. 535544

32.Bolduc S., Moore K., Lebel S. et aL Double anticholinergic therapy for refractory overactive bladder.//J UroL 2009 Oct; 182(4 Suppl):2033-8

33.Bradley W.C., Tomm G.W., Scott P.B. Innervation of the detrusor muscle and uretra // UroL Clin. N. Amer. - 1974. - Vol. 1, № 1. - P. 3-5.

34.Choux M. The Surgery of Occult Spinal Disraphism (Advances and Technical Standards in Neurosurgery) / M. Choux, G. Lena, L. Genitori et aL //Vienna springer. 1994. - Vol. 21. - P. 183-238.

35.Coffield JA, R.V C, Simpson LL. The site and mechanism of action of botulinum neurotoxin. In: Jankovic J, Hallet M, editors. Therapy with botulinum toxin. New York: Marcel Dekker; 1994. p. 3-13

36.Damaser MS., Brzezinski K., Walter J.S. et al. Estimating detrusor pressure at home in pediatric patients with myelomeningocele.// J UroL 1999 Oct;162(4):141C)-4

37.DasGupta BR. Structures of botulinum neurotoxin, its functional domains, and perspectives on the crystalline type A toxin. In: Jackovic J, Hallet M, editors. Therapy with botulinum toxin. New York: Marcel Dekker Inc.; 1994. p. 3-13

38.Dobremez E, Lianas B, Shao E, de Seze. Indieationa and results of intradetrusor of botulinum toxin type A injections in children. 2008; 18 (3): 168-71.

39.Dolly JO: General properties and cellular mechanisms of neurotoxins, in Jankovic, J. and Hallet, M. (eds): Therapy with Botulinum Toxin. New York, Marcel Dekker. 1994

40.Dykstra DD, Sidi AA, Scott AB, Pagel JM, Goldish GD: Effects of botulinum A toxin on detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord injury patients. J Urol 1988; 139: 919.

41.E1-Badawi A., Schenk E. A. A new theory of innervation of bladder. I. Morphology of intrinsic vesical innervation apparatus // J. UroL - 1968. — Vol 99. - P. 585-587.

42.E1-Badawi A. Autonomic innervation of the bladder and urethra//Pro c. XVI Congr. Soc. Int. de UroL - 1973. - Vol. 2. - P. 211

43.Erbguth FJ, Naumann M. Historical Aspect of Botulinum Toxin: Justinus Kerner (1786-1862) and the "Sausage Poison". Neurology. 1999; 53: p. 1850-1853.

44.Evans RJ. Intravesical therapy for overactive bladder.// Curr Urol Rep. 2005 Nov;6(6):429-33

45.French B.N. The embryology of spinal dysraphism / B.N. French // Clin neurosurg. 1983. - VoL 3. - P. 295-340.

46. Gutierrez Segura C. Urine flow in childhood: a study of flow chart parameters based on 1,361 uroflowmetry tests.// J UroL-1997;157:1426-8.

47.Hall J.A., Nelson M.A., Meyer J.W. et al. Cost and resource associated with the treatment overactive bladder using retrospective medical care claim data. Manager Care Interface 2001; 8: 69-75.

48.Hellström A.L. Urotherapy in children with dysfunctional bladder.// Scand J Urol Nephrol SuppL 1992;141:106-7

49.Kajbafzadeh AM, Moosavi S, Tajik P, Arshadi H, Payabvash S, Salmasi AH, Akbari HR, Nejat F. Intravesical inection of botulinum toxin type A: management of neuropathic bladder and bowel dysfunction in children with myelomeningocele. J Urol 2006; 68 (5): 1091-6

50.Kerner J. Das Fettgift oder die Fettsaure und ihre Wirkungen auf den thierischen Organismus, ein Beytrag zur Untersuchung des in verdorbenen Wursten giftig wirkenden Stoffes. Stuttgart, Tubingen: Cotta, 1822.

51.Kerner J. Vergiftung durch verdorbene Wurste. Tubinger Blatter fur Naturwissenschaften und Arzneykunde. 1817; 3. p. 1-25.

52.Koff S.A. Non-neuropathic vesico-urethral dysfunction in children. In: Urodinamics, principles, practice and application. Churchill Livingstone, 1984, New York. - p. 311-325

53.Le Nue R, Harper L, De Seze M, Bouteiller C, Goossens D, Dobremez E. Evolution of the management of acquired neurogenic bladder in children using intradetrusor botulinum toxin type A injections: 5-year experience and perspectives. J Pediatr UroL 2012; 8 (5): 497-503

54.Leippold T., Reitz A., Schurch B. Botulinum toxin as a new therapy option for voiding disorders: Current State of the art. Eur.Urol. 2003; 44(2): 165174

55.Madersbacher H. The various types of neurogenic bladder dysfunction: an update of current therapeutic concepts. Paraplegia 1990; 28: 217-229.

56.Marte A. Onadotulinumtoxin A for treating overactive/poor compliant bladder in children and adolescents with neurogenic bladder secondary to myelomeningocele. Toxins (Besel). 2012; 28; 5 (1): 16-24.

57.Marte A, Borrelli M, Sabatino MD, Balzo BD, Prezioso M, Pintozzi L, Nino F, Parmeggiani P. Effectiveness of botulinum-A toxin for the treatment of refractory overactive bladder in children. Eur J Pediatr Surg. 2010; 20(3): 153-7.

58.Naidich T.P. Computed Tomography of the Spine and Spinal Cord / T.P. Naidich, R.M. McLone, D.Harwood-Nash. San Anselmo: Clavadel Press, 1983. - 353 p.

59.Neel KF, Salem M, Solimán S. Total endoscopic management (TEM approach) of children with non-compliant neuropathic bladder: a preliminary report. J Pediatr UroL 2008; 4 (2): 124-6.

60.0zek M.M. The spina bifida. Management and outcome / M.M. Ozek, G. Cinalli, W.J. Maixner. Springer - Verlag; Italia, 2008. - 532 p.

61.Parente A, Angulo JM, Romero RM, Rivas S, Corona C, Tardaquila AR. Botulinum toxin in the failure of high urinary diversion closure. Actas Urol Esp. 2011; 35 (7): 429-33.

62.Pascali MP, MosielloG, Marciano A, Capitanucci ML, Zaccara AM, De Gennaro M. A simplified technique for botulinum toxin injections in children with neurogenic bladder. JUroL 2011; 185 (6 Suppl): 2558-62.

63.Pascali MP, Mosiello G, Boldrini R, Salsano ML, CastelliE, De Gennaro M. Effect of botulinum toxin type a in the bladder wall of children with neurogenic bladder dysfunction: a comparison of histological features before and after injections. JUroL 2011; 185 (6 Suppl): 2552-7.

64.Petrunijevic V, Lazovic M, Vlajkovic M, Slavkovic A, Golubovic E, Mijikovic P. Botulinum toxin type A in combination with standard urotherapy for children with dysfunctional voiding. J Urol. 2007; 178 (6): 2599-602.

65.Riccabona M, Koen M, Schindler M, Goedele B, Pycha A, Lusuardi L, Bauer SB. Botulinum-A toxin injection into the detrusor: a safe alternative in the treatment of children with myelomeningocele with detrusor hyperreflexia. J UroL 2004; 171 (2 Pt 1): 845-8

66.Romero RM, Rivas S, Parente A, Fanjul M, Angulo JM. Injection of botulinum toxin (BTX-A) in children with bladder dysfunction due to detrusor overactivity. Actas Urol Esp. 2011; 35 (2): 89-92.

67.Sager C.,Burek C., Duran V. et al. Pharmacotherapy in Pediatric Neurogenic Bladder Intravesical Botulinum Toxin Type A.// Urol. 2012, Pub. online 2012 June 7.

68.Scarpero H.M, Dmochowski R.R. Muscarinic receptors: What we Know. Cur.UroL Reports. 2003; 4:421-428.

69.Schantz EJ, Johnson EA. Botulinum toxin: The Story of Its Development For the Treatment of Human Disease. Perspectives in Biology and Medicine 1997; 40: 317-327.

70. Schulte-Baukloh H., Michael T., Schobert J., Stolze T., Knispel HH. Efficacy of botulinum-a toxin in children with detrusor hypperreflexia due to mielomeningocele: preliminary results. J Urol. 2002 ; 59(3): 325-7.

71. Scott A.B. Botulinum toxin injection of eye muscles to correct strabismus. Trans. Am. OphalmoL Soc. 79. 1981. p. 734-770

72.Scott A.B., Rosenbaum A., Collins C.C. Pharmacologic weakening of extraocular muscles. Invest. Ophtalmol. Vis. Sei. 12. 1973. p. 924-927.

73.Sett'm L.C. The action of botulinum toxin at the neuromuscular junction. Med. Biol. 1981; 59. p. 11-20

74. Simpson L.L. Molecular pharmacology of botulinum toxin and tetanus toxin. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 26 - 1986. p. 427-453.

75. Simpson LL: Peripheral actions of the botulinum toxin, in Simpson, L.L. (ed): Botulinum Neurotoxin and Tetanus Toxin. New York, Academic. Press. 1989; p. 153-178.

76. Simpson LL. The neuroparalytic and hemaglutining activity of botulinum toxin. In: Neuropoisons: Their pathophysiological actions. New York: Plenum Press; 1971. p. 303-324

77.Snipe PT, Sommer H. Studies on Botulinus Toxin. 3. Acid Precipitation of Botulinus Toxin. The Journal of Infectious Diseases. 1928; 43: 152-160.

78.Tarcan T., Bauer S., Olmedo E., et al: Long-term follow-up of newborn with myelodysplasia and normal urodynamic findings: Is it necessary? J. Urol. 2001; 165: 564-567.

79.Valansky L. An immediate measurement of intravesical pressure. A natural method of a urodynamic test in children with myelodysplasia.//Ann Urol (Paris). 1997;31(4) :207-12

80. Van Ermengem E: Ueber einen anaeroben Bacillus and Beziehungen zum Botulisms. ZtschHyg Infekt. 1897; 26:1

81.Van Gool JD, Dik P, de Jong TP. Bladder-sphincter dysfunction in myelomeningocele. EurJPediatr. 2001; 160: 414-20.

82.Walsh: Campbell's Urology, 7-th ed.,- Philadelphia, USA, 1998

83.Yamada S. Tethered cord syndrome: overview of diagnosis and treatment/ S. Yamada, D.J. Won, J. Siddiqi et al. //Neurolres. 2004. - Vol. 26, № 7. -P.719-721