Проявления нейрогенных расстройств мочеиспускания у детей и их коррекция тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Текутьева Надежда Анатольевна

• Текутьева Надежда Анатольевна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Текутьева Надежда Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ....................................................................... 4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ............................................ 11

1.1 Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря -

современные аспекты проблемы....................................................... 11

1.2 Состояние вегетативного гомеостаза, почечного и

церебрального кровотока у больных с нейрогенными

расстройствами мочеиспускания............................................. 19

1.3 Дисплазия соединительной ткани и мочевыделительная система. 22

1.4 Современные подходы к терапии нервно-мышечных

дисфункций мочевого пузыря и исследования качества жизни в

процессе проводимой терапии................ 36

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ............................................................. 44

2.1 Общая характеристика обследованных больных.................... 44

2.2 Материалы и методы......................................................... 47

2.3 Этапы работы и дизайн исследования.................................. 51

2.4 Материально-техническое обеспечение исследования.............. 53

2.5 Статистическая обработка полученных данных...................... 54

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С

НЕРВНО-МЫТТТЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ МОЧЕВОГО

ПУЗЫРЯ........................................................................... 55

3.1 Особенности клинического течения нервно-мышечной 55

дисфункции мочевого пузыря и энуреза у детей..............................

3.2 Состояние вегетативной нервной системы и качество

жизни у больных с нервно-мышечной дисфункцией мочевого

пузыря и энурезом .................... . 63

З.ЗПоказатели фосфорно-кальциевого обмена у больных с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и

энурезом......................................................................

3.4 Влияние дисплазии соединительной ткани на течение нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря и

энуреза........................................................................

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ЭНУРЕЗОМ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИЕЙ С КУРСОМ ГИПОКСИ-ГИПЕРКАПНИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК..............................................................

73

75

102

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................

ВЫВОДЫ....................................

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................

121 130 133

135 137

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Проявления нейрогенных расстройств мочеиспускания у детей и их коррекция»

Актуальность исследования

Нейрогенные расстройства мочеиспускания занимают одно из главных мест в детской нефрологии, урологии и неврологии, по данным многих авторов распространенность составляет от 8 до 15% среди детского населения [29,30,31]. Около 90% случаев связывают с нарушением нейрогуморальной регуляцией мочевого пузыря (МП) вследствие незрелости микционных центров [42]. Данная патология в большинстве случаев приводит к развитию и поддержанию вторичных изменений мочевыводящей системы, таких как рецидивирующий хронический пиелонефрит и цистит, так же пузырно - мочеточникового рефлюкса (ПМР) и уретерогидронефроза, а осложнение проявляется нефросклерозом, артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью и соответственно ранней инвалидизацией и ухудшением качества жизни. Это и определяет социальную значимость болезней этой группы.

Трудности своевременной диагностики и эффективной терапии дисфункций мочевыводящих путей обусловлены еще и тем, что эти состояния часто сопровождаются синдромом вегетативной дисфункции (СВД), при котором возникают сложные функциональные нарушения вегетативного статуса и МП, проявляющиеся нарушением синхронности сфинктерно-детрузорной функции, которые поддерживают патологический процесс в мочевыделительной системе. Примером детрузорно - сфинктерной диссинергии может быть энурез, как социальная и значимая проблема, потому что ограничивает психическую и физическую активность детей и приводит к снижению социальной адаптации в обществе, а именно нарушает общение со сверстниками, создает конфликты в семье [76,79,94,98].

При проведение объективного обследования детей с патологией мочевой системы и анализа их результатов, часто диагностируются

проявления дисплазии соединительной ткани (ДСТ), которые продолжают оставаться важной проблемой, потому что оказывают свое влияние на формирование хронической патологии, приводящей часто к инвалидности. Сложное строение соединительной ткани, а также ее присутствие почти во всех органах и тканях организма и при этом достаточно большое количество выполняемых ею функций, приводит к клинически многообразным проявлениям дефектов этой ткани.

У детей клиника ДСТ зачастую не развернута, отсутствуют клинические рекомендации по диагностике, сложность которой усугубляется отсутствием точного определения характера, числа и специфичности признаков [11,12]. Распространенность ДСТ в популяции детей и подростков от 6 до 17 лет на основании проведенных эпидемиологических исследований составляет 34,21% [11]. Это указывает на необходимость включения в комплексное лечение основного заболевания дополнительных лечебно-реабилитационных мероприятий, которые корректируют нарушения, вызванные сопутствующей соединительнотканной патологией. [48,49,50].

Учитывая сказанное выше, становится очевидным, необходим поиск комплексного подхода в обследование и лечение детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря на фоне дисплазии соединительной ткани. Данные об особенностях клинического течения данной патологии в настоящее время фрагментарны. Внедрение новых подходов в оценке эффективности терапии НМДМП на фоне ДСТ связаны, в том числе, и с оценкой качества жизни. Как показывает опыт применения в педиатрии - это и простой, и надежный способ оценки состояния детей, который дает возможность дополнять данные клинического, лабораторного и инструментального обследования [69]. А главное, оценивая качество жизни у детей, можно дать обоснование использования новых терапевтических комплексов и разработок, в нашем случае - гиперкапнической гипоксии, что позволяет лечение сделать расширенным и эффективным.

Степень разработанности темы

В научных работах В.С. Баранова и соавт. (2010), представлены данные о том, что частота остеопений у больных с дисплазией соединительной ткани высока. В свою очередь В.А. Гаврилова (2001) констатировала факт крайне высокой распространенности ДСТ у детей с нарушениями мочеиспускания. М.Ф. Абрамова и Н.Б. Гусева с соавт. (2014) показали наличие сосудистой дисфункции в почках у детей с сочетанием энуреза и хронического запора. А. Derakhshan (2010) в своей работе выявил, что в условиях гиперкальциурии ослабление действия антидиуретического гормона связано со сниженной чувствительностью к нему рецепторов почечных канальцев.

Таким образом, существуют общие патогенетические основы для формирования симптомокоплекса ДСТ и нейрогенных расстройств мочеиспускания, при которых происходит изменение кровотока в брахицефальных сосудах, вегетативного статуса, показателей витамина D и кальция. Эти показатели мало изучены.

Цель исследования

Изучить клинические проявления, вегетативный статус и сосудистые дисфункции у детей с нейрогенными расстройствами мочеиспускания, с учетом проявления синдрома дисплазии соединительной ткани, для совершенствования тактики оказания медицинской помощи.

Задачи исследования

1. Установить клинические проявления нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря и энуреза с применением унифицированной квалиметрической шкалы оценки выраженности симптомов, методик оценки качества жизни и с учетом выраженности проявлений дисплазии соединительной ткани

2. Сравнить характер вегетативных проявлений у детей с нервно -мышечной дисфункцией мочевого пузыря и энурезом с учетом выраженности синдрома дисплазии соединительной ткани

3. Оценить характер кровотока почечных и брахицефальных сосудов у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и энурезом с учетом выраженности проявлений дисплазии соединительной ткани

4. Изучить фосфорно-кальциевый обмен и витамин D-статус у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и энурезом с учетом выраженности проявлений дисплазии соединительной ткани

5. Дать обоснование эффективности терапии детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и энурезом с применением метода гипокси-гиперкапнических тренировок

Научная новизна

Впервые дано обоснование для включения в комплекс терапии нейрогенных расстройств мочеиспускания у детей гипокси-гиперкапнических тренировок, приводящих к нормализации почечного кровотока за счет снижения сосудистой резистентности и улучшению клинической картины и качества жизни детей.

Впервые дана характеристика фосфорно-кальциевого обмена у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и энурезом с учетом параметров функционирования регуляторных систем: уровня витамина D, паратгормона и остеокальцина. Выявлено снижение уровня витамина D менее 30 нг/мл у 80% детей, сопровождающееся вторичным гиперпаратиреозом у 12% больных и повышение уровня остеокальцина у 12% пациентов, что свидетельствует о более выраженных деструктивных и обменных нарушениях костной ткани у части больных с дефицитом витамина D.

Уточнены параметры качества жизни у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и энурезом. Установлено равномерное

снижение показателей качества жизни по шкалам как физического, так и психического и социального функционирования.

Доказано, что дисплазия соединительной ткани средней степени тяжести сопровождается более выраженными нарушениями структуры, тонуса и кровотока брахицефальных сосудов: S-образная извитость и нарушение хода внутренних сонных артерий, нарушение хода позвоночных артерий на экстракраниальном уровне и гемодинамических нарушений по типу увеличения сосудистого сопротивления позвоночных артерий на экстракраниальном уровне и венозной дисфункции с нарушением оттока по позвоночным венам.

Практическая значимость работы

1. Выявленные изменения сосудистого тонуса на уровне брахицефальных и почечных сосудов у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и энурезом позволяют рекомендовать внедрение технологии в виде гиперкапнической гипоксии в комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

2. Результаты проведенного исследования фосфорно-кальциевого обмена позволяют рекомендовать определение кальций-креатининового коэффициента и витамина D (25-ОН), как наиболее значимых показателей. При выявлении низкого уровня витамина D необходимо назначение препаратов витамина D (колекальциферол), согласно принятой национальной программы. При диагностике идиопатической гиперкальциурии (методом расчета кальций-креатининового коэффициента) необходимо рекомендовать назначение специализированной диеты.

3. Полученные данные о состояние качества жизни детей до и после комплексного лечения позволяют рекомендовать внедрение в практическое здравоохранение методик исследования качества жизни для оценки

клинического статуса конкретного пациента, дифференцированного подхода к назначению терапии и оценки её эффективности.

4. Влияние дисплазии соединительной ткани средней степени тяжести на показатели регионального кровотока у больных с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и энурезом, позволяет рекомендовать оценивать степень выраженности дисплазии соединительной ткани по бальной методике, предложенной Т.И. Кадуриной с соавт. (2014). При выявление средней и тяжелой степени дисплазии соединительной ткани необходимо учитывать данные изменения при назначении лечения конкретному пациенту.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики детских болезней Алтайского государственного медицинского университета и внедрены в практику работы нефрологического отделения КГБУЗ «Детская городская больница №1, г. Барнаул» и в амбулаторно-поликлинических отделениях детских больниц города.

Апробация диссертации состоялась 20.02.2019 г. на научно-практической межкафедеральной конференции сотрудников кафедр педиатрического профиля ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России. Основные положения диссертации доложены на Краевой научно-практической конференции «Вопросы функциональной патологии у детей» (Барнаул, 2014); VI Всероссийской конференции «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы» (Москва, 2015); Межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии» (Иваново, 2016); Краевой

научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской нефрологии» (Барнаул, 2016); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии Алтайского края» (Барнаул, 2016); I Итоговой конференции Научного общества молодых ученых, инноваторов и студентов АГМУ (Барнаул, 2016); XVI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2017).

Публикации

По теме работы опубликовано 15 научных работ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Личный вклад автора заключается в разработке и внедрении схемы комплексного лечения нейрогенных расстройств мочеиспускания с применением гипокси-гиперкапнических тренировок в практическом здравоохранении. Автором разработан дизайн, цель и задачи исследования, осуществлен отбор и клиническое наблюдение пациентов с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и энурезом на базе нефрологического отделения КГБУЗ «Детская городская больница №1, г. Барнаул». Самостоятельно выполнила статистическую обработку всех полученных результатов исследования, провела их обобщение и интерпретацию. По материалам диссертационной работы подготовила и представила публикации и доклады на научных конференциях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выраженность клинических проявлений нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря и энуреза сопоставима: при применении

унифицированной квалиметрической шкалы для пациентов с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря она составила 6 баллов, а с энурезом - 5 баллов. Для больных с энурезом и нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря характерно снижение качества жизни по шкалам как физического, так и психосоциального функционирования в среднем от 72 до 59 баллов

2. Для нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря характерны различные варианты сосудистых дисфункций на уровне брахицефальных сосудов. Для энуреза характерно увеличение линейной скорости кровотока за счет повышения сосудистого сопротивления на уровне позвоночных артерий экстракраниально, а для нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря -снижение линейной скорости кровотока за счет уменьшения сосудистого сопротивления на уровне позвоночных артерий на интракраниальном уровне. Дисплазия соединительной ткани средней степени тяжести модифицирует течение как нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря, так и энуреза преимущественно за счет выраженности сосудистых нарушений и сдвигов вегетативного гомеостаза

3. Изменение фосфорно-кальциевого обмена наиболее характерно для больных с энурезом и проявляется идиопатической гиперкальциурией. Снижение уровня витамина D менее 30 нг/мл выявлено у 80,0% больных, который сопровождается вторичным гиперпаратиреозом у 12,0% больных. При наличии дисплазии соединительной ткани средней степени тяжести отмечается более выраженное снижение уровня витамина D

4. Включение в комплексную терапию нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря и энуреза на фоне дисплазии соединительной ткани метода гиперкапнической гипоксии повышает эффективность проводимой терапии. Терапевтический эффект реализуется за счет снижения сосудистого периферического сопротивления преимущественно в почечных и позвоночных артериях

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 44 таблицы и 3 рисунка. Указатель литературы включает 151 источник (100 отечественных и 51 зарубежных).

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря: современные аспекты проблемы

Нейрогенные расстройства мочевого пузыря у детей проявляются довольно часто. По данным результатов многоцентрового исследования, проведенного экспертами Международного общества по проблеме недержания мочи у детей (International Childrens Continence Society - ICCS) в странах Северной Европы у 17% детей от 5 до 12 лет наблюдаются эти нарушения [62]. Среди больных нефрологических и урологических служб эта цифра достигает 50-60% [8].

С момента рождения у ребенка процесс мочеиспускания происходит спонтанно, являясь простым рефлексом, который замыкается на уровне спинального центра регуляции акта мочеиспускания, проходя все фазы без контроля сознания. В возрасте от 8 месяцев до 1,5 лет подключаются в рефлекторную цепь подкорковые центры, но по мере взросления и присоединения навыков воспитания включаются условно-рефлекторные центры на уровне коры. Поэтому примерно в 4 года у большинства детей есть способность контролировать акт мочеиспускания и возникает адекватное возрасту количество мочеиспусканий в сутки [31]. Это можно подтвердить отсутствием во время его сильного наполнения непроизвольного сокращения мочевого пузыря и желания помочиться без воли ребенка. Супраспинальный контроль становится полным, если ребенок обучился даже при небольшом наполнении мочевого пузыря вызывать мочеиспускание. Окончательно завершится построение сложной нейромышечной системы регуляции нижних мочевых путей у детей к 12-13 годам, но нейрогенная дисфункция, на сегодняшний день, диагностируется с 4-5 летнего возраста.

Под нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря (НМДМП) принято понимать разнообразные формы нарушений его накопительной и выделительной функции, которые возникают вследствие поражения нервной системы на ее различных уровнях от коры головного мозга до интрамурального аппарата [31,42].

За последнее время представление об этиологических факторах НМДМП расширилось. Основная роль среди них принадлежит отставанию в созревании центров системы регуляции акта мочеиспускания и гипоталамо-гипофизарной недостаточности [31]. Существует прямая зависимость между тяжестью изменений в нервной системе и выраженностью дисфункций мочевого пузыря [31].

Рабочая классификация дисфункций мочевого пузыря В.М. Державина и Е.Л. Вишневского, основанная на результатах уродинамического обследования, была внесена в качестве добавления в общую классификацию нейрогенного мочевого пузыря на 3-м Всесоюзном съезде урологов (г. Минск,1984) [31].

1. Гиперрефлекторный мочевой пузырь: а) адаптированный, б) неадаптированный

2. Норморефлекторный мочевой пузырь: а) неадаптированный

3. Гиперрефлекторный мочевой пузырь постуральный: а) адаптированный, б) неадаптированный

4. Норморефлекторный мочевой пузырь постуральный: а) неадаптированный

5. Гипорефлекторный мочевой пузырь:

а) адаптированный, б) неадаптированный

6. Гипорефлекторный мочевой пузырь постуральный: а) неадаптированный

Мочевой пузырь можно считать норморефлекторным, если возникает мочеиспускание при нормальном объеме мочевого пузыря относительно возрасту ребенка.

Гиперрефлекторный мочевой пузырь (ГМП) - это дисфункция мочевого пузыря со своей спецификой, которая клинически проявляется полным или неполным синдромом императивного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи и никтурия). Согласно рекомендациям ICS, гиперактивность мочевого пузыря подразделяют на нейрогенную, когда у пациента имеется неврологическая патология, и идиопатическую, когда причина гиперактивности не ясна [45,61]. Само появление признаков гиперактивного мочевого пузыря имеет множество причин и сложный механизм возникновения до конца не ясен. Немалая роль принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе с ее регулирующим действием и задержке созревания центров регуляции акта мочеиспускания [30,47,75], а также возникновению высокой чувствительности детрузора к медиатору - ацетилхолину -парасимпатической нервной системы [42], но очень важную роль в развитии нейрогенных расстройств мочеиспускания играют - тканевая гипоксия и полисистемная митохондриальная дисфункция [18,19,62]. Зарубежными исследователями отдельно выделяется привычное (часто социально-провоцированное) сдерживание естественного позыва на мочеиспускание и дефекацию, что способствует формированию спастики тазового дна - как фактора обструкции, который приводит к появлению вторичных функциональных изменений мочевого пузыря [32].

Гипорефлекторный мочевой пузырь - ситуация, при которой детрузор не срабатывает даже в случае значительного превышения объема скопившейся жидкости, то есть не возникает позыва к мочеиспусканию, что может привести к воспалению мочевыводящих путей, нарушению кровотока в почках, сморщиванию почки или рубцеванию ее паренхимы,

нефросклерозу [31]. В мочевом пузыре может скапливаться 1,5 и более литров застойной мочи. Ребенок мочится редко, вялой струей. Если мочевой пузырь сильно перерастянут, моча может постоянно выделяться по каплям.

Необходимо особо выделить основное проявление почти всех заболеваний, связанных с функциональным нарушением мочевого пузыря у детей - это нарушение процесса расслабления, то есть снижение адаптации детрузора в сочетании с его незаторможенными сокращениями, который отражает нарушение высокоорганизованного процесса расслабления гладких мышц. Это приводит к развитию внутрипузырной гипертензии в фазу накопления. Она часто носит интермиттирующий характер, при этом отток мочи осуществляется в крайне неблагоприятных условиях. То есть моча из мочеточников поступает в резервуар, у которого за счет гиперрефлексии ограничен объем, да еще и присутствует высокое, а не низкое, как в норме, давление и плюс, периодически возникают сокращения стенок этого резервуара с их напряжением и сжатием содержимого, а именно мочи, что вызывает колебания давления активного, дополнительного и выраженного характера [32,62]. Само повышение внутрипузырного давления, которое может быть в активной, пассивной или смешанной форме, оказывает отрицательное влияние на отток мочи по верхним мочевым путям, возникает уростаз и нарушаются условия удержания мочи в мочевом пузыре. Это изменение можно отнести к характерному признаку дезадаптации детрузора с тяжелыми проявлениями его биоэнергетики, что обусловленно гипоксией. По данным Е.Л. Вишневского (2004), показатель активного удельного внутрипузырного давления как раз и служит клиническим мерилом гипоксии детрузора [19,32,63]. Результаты этих исследований свидетельствуют, что ответ мочевого пузыря на воздействие лекарственными средствами во многом зависит от состояния проявления гипоксии детрузора, на активность и степень проявления которой указывает внутрипузырная гипертензия в фазу накопления.

Нарушения контроля мочеиспускания во время ночного сна (неосознаваемое рефлекторное мочеиспускание во сне) носит название -энурез, при этом, по данным разных авторов, у 5-летних детей распространенность составляет в среднем 15-20%, а затем, по мере взросления детей, частота его существенно снижается, составляя в среднем 712% [130]. Более характерны данные нарушения для мальчиков, чем для девочек, соотношение равно 2:1 [39]. До 90% всех случаев относятся к первичному энурезу, когда контроль за мочеиспусканием во время сна не был сформирован изначально и в основном имеет наследственную природу или незрелость определенных корковых и спинальных нервных центров, осуществляющих контроль мочеиспускания. При вторичном - навык контроля мочеиспускания во время сна был устойчиво развит в течение 3-6 месяцев, но затем, по разным причинам, пропал [88].

В какой-то степени объединяющей является классификация, предложенная для европейских педиатров первичного звена по рекомендации ICCS (Международная ассоциация по недержанию мочи у детей), где различают моносимптомный энурез (МНЭ) и немоносимптомный энурез (НМНЭ). Под МНЭ понимают нарушения контроля мочеиспускания во время ночного сна у детей, которые не имеют каких-либо патологических симптомов со стороны нижних мочевых путей. Он характерен для 43% детей. В остальных 57% случаев регистрируется НМНЭ - это когда нарушения контроля мочеиспускания во время ночного сна у детей сочетаются с нарушениями мочеиспускания в дневное время и симптомами, связанными с поражением верхних отделов мочевых путей [39].

Детские неврологи разделяют данную проблему (по В.В. Ковалеву) на две формы [13]: невротический энурез - это патологическое состояние, которое возникает под воздействием острой или хронической психической травмы, либо при ошибках в воспитании навыков опрятности; неврозоподобный энурез - это расстройство, которое провоцируется не

столько соматическими болезнями, сколько органическим поражением головного или спинного мозга как следствие остаточных проявлений внутриутробного или послеродового периода [57].

Достаточно часто при энурезе встречаются органические поражения почек: агенезия, аплазия, гипоплазия удвоение почек [13]. Во многих исследованиях обращают внимание на данные, где встречается высокая частота (84%) нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, представленной в основном в форме диссинергии (45,5%) или в виде нестабильного (гиперактивного) пузыря (45,5%) [39]. Е.Б. Ольхова (2001) при ультразвуковом исследовании выявила при энурезе у 13,2% детей дилатацию чашечно-лоханочной системы, а у 10,5% пузырно-мочеточниковый рефлюкс [70-73]. Авторы указывают, что среди родственников детей, страдающих энурезом, часто встречаются нейрогенные нарушения мочевого пузыря, что свидетельствует о его большой роли в патогенезе врожденного функционального отклонения. Однако, в зарубежной литературе, приводятся иные данные уродинамических исследований, где при первичном энурезе в 85% случаев функция детрузора не нарушена, а в 15% выявлена ее нестабильность [39].

Ученые, как российские, так и зарубежные, считают, что ведущим фактором в развитии энуреза является семейная предрасположенность. По их данным, наследственная отягощенность составляет более чем 50% случаев [39]. В ходе последних исследований идентифицировали ген энуреза, который передается по аутосомно-доминантному типу с пенетрантностью около 90% [39]. Скорее всего, локализация генетических нарушений встречается практически с одинаковой частотой в нескольких хромосомах 12q, 13q, 22q). Поэтому и наследуется не само заболевание напрямую, а предрасположенность к нарушению по типу мультифакториального заболевания, и при возникновении какой-либо ситуации, связанной с

патологией беременности или родов, длительным физическим или психическим перенапряжением, это и дает знать о себе.

Одни исследователи описывают, что ночное недержание, как и ночные страхи, как правило, проявляются в период глубокого (медленного) сна в первую треть ночи и выявляются при полисомнографическом исследование как относительное увеличение длительности периода глубокого сна, а именно в это время, контроль удержания мочи со стороны головного и спинного мозга может ослабевать до такой степени, что и приведет к недержанию мочи. При наблюдении 100 детей, у которых был энурез, M.K. Abou-Khadra и соавт. (2013) выявили большое число пациентов с изменениями сна, с дневной сонливостью или трудностями при засыпании, которые проявлялись поведенческими проблемами в дневное время [102]. Именно в нарушении сна египетские исследователи, видят взаимосвязь между энурезом и расстройствами поведения. Однако существует и другая точка зрения, в которой глубокий сон не оказывает влияние на развитие энуреза, при этом характер сна одинаков. По данным электроэнцефалографическим исследованиям у больных с энурезом мочеиспускание может происходить в любой фазе сна. Почему же отсутствует пробуждение ребенка при полном мочевом пузыре до сих пор не объяснено, но и роль глубокого сна в патогенезе тоже не доказана [39].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Текутьева Надежда Анатольевна, 2019 год

- - -

Сколиоз 15(65,2) 17(45,9) 5 (100,0) 9 (36,0) 20(71,4) 26(41,9)

р*1=0,187 р*2=0,014 р*3=0,000

Кифоз 2(8,6) 1(2,7) 1(4,0) 2 (40,0) 3(10,7) 3(4,8)

р*1=0,552 р*2=0,552 р*3=0,370

Гипермобильность суставов 18(78,2) 16(43,2) 5(100,0) 16 (64,0) 23(82,1) 32(51,6)

р*1 = 0,015 р*2=0,286 р*3=0,009

Hallux valgus (пяточно-вальгусная косолапость) 6(26,1) 9(24,3) 3(60,0) 10(40,0) 9(32,1) 19(30,6)

р*1=1 ,000 р*2=0,628 р*3=1,000

Арахнодактилия 14(60,8) 5(13,5) 4(80,0) 13(52,0) 18(64,2) 18(29,0)

р*1=0,000 р*2=0,355 р*3=0,002

1 2 3 4 5 6 7

Другая деформация грудной клетки 10(43,4) 4(10,8) 4 (16,0) 0(0,0) 14(50,0) 4(6,5)

р*1=0,005 - р*3=0,000

Плоскостопие 23(100,0) 22(59,4) 5(100,0) 23(92,0) 28(100,0) 45(72,6)

р*1= ),000 р*2=1,000 р*3=0,001

Эктодермальные (кожа, зубы) Гиперпигментация кожи над остистыми отростками позвонков 1(4,35) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 1(3,6) 0(0,0)

Повышенная растяжимость кожи 20(86,9) 33(89,2) 5(100,0) 18(72,0) 25(89,3) 51(82,2)

р*1=1 ,000 р*2=0,304 р*3=0,536

Петехии, носовые кровотечения 20(86,9) 23(62,1) 4(80,0) 16(64,0) 24(85,7) 39(62,9)

р*1=0,045 р*2=0,640 р*3=0,045

Келоидные рубцы 3 (13,0) 0(0,0) 2(40,0) 0(0,0) 5(17,8) 0(0,0)

р*1=0,052 р*2=0,023 -

Атрофические стрии 3 (13,0) 0 (0,0) 0(0,0) | 0(0,0) 3(10,7) 0(0,0)

- - -

«Натоптыши» на тыльной поверхности стоп 18(78,3) 8(21,6) 0(0,0) 9(36,0) 18(64,2) 17(27,4)

р*1= ),000 р*2=0,286 р*3=0,002

Видимая венозная сеть 21(91,3) 25(67,5) 5(100,0) 17(68,0) 26(92,8) 42(67,7)

р*1=0,058 р*2=0,287 р*3=0,015

Аномалии прорезывания зубов 21(91,3) 21(56,7) 3(60,0) 10(40,0) 24(85,7) 31(50,0)

р*1=0,008 р*2=0,628 р*3=0,001

1 2 3 4 5 6 7

Мышечные: Грыжа пупочная 5(21,7) 1(2,7) 3(60,0) 1(4,0) 8(28,5) 2(3,2)

р*1= ),027 р*2=0,0 )09 р*3=0,001

Грыжа паховая/ мошоночная 1(4,3) 1(2,7) 0(0,0) 0(0,0) 1(3,5) 1(1,6)

р*1=1 ,000 - р*3=0,528

Мышечная гипотония 11(47,8) 18(48,6) 1(20,0) 5(20,0) 16(57,1) 19(30,6)

р*1=0,343 р*2=1,000 р*3=0,021

Общий балл (M±m) 22,98±2,21 14,55±3,55 21,20±0,27 15,94±2,68 22,09±1,24 15,24±3,12

р**1=0,000 р**2=0,000 р**3=0,000

* значение р получено путем расчета критерия Фишера **- значение р получено путем расчета критерия Манна-Уитни *** - нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря ДСТ - дисплазия соединительной ткани

Что касается висцеральных признаков ДСТ, то здесь отмечаются более сложные закономерности. С возрастанием степени тяжести ДСТ идет накопление висцеральных признаков, что отражается в общем среднем балле, достоверно отличном при ДСТ легкой и средней тяжести во всех сравниваемых группах. Данные представлены на рисунке 3.

90 -|

80 - рщ рщ ^

ИНМДМП 0ЭНУРЕЗ

Рисунок 3 - Выраженность висцеральных признаков дисплазии соединительной ткани в сравниваемых группах (в баллах)

Отдельно проведена оценка распределения аномалий органов мочевой системы в зависимости от степени тяжести ДСТ. Получены данные, что достоверные различия касаются только повышенной подвижности почек, которая чаще отмечается у больных с ДСТ средней степени тяжести во всех группах. Обращает внимание тот факт, что более «грубые» изменения по типу гидронефротической трансформации почек, удвоение ЧЛС, других пороков развития ОМС встречаются только в группе больных с ДСТ легкой степени, что не позволяет однозначно трактовать феномен ДСТ, как, безусловно, патологический. Результаты представлены в таблице 17.

Таблица 17 - Характеристика результатов ультразвукового исследования

почек в сравниваемых группах

УЗ-признаки НМДМП * * Энурез НМДМП** +Энурез

ДСТ*** средней степени (п=23) Абс. (%) ДСТ*** легкой Степени (п=37) Абс. (%) ДСТ*** средней степени (п=5) Абс. (%) ДСТ*** легкой степени (п=25) Абс. (%) ДСТ*** средней степени (п=28) Абс. (%) ДСТ*** легкой Степени (п=62) Абс. (%)

Односторонняя пиелэктазия 5(21,7) 14(37,8) 2(40,0) 9(36,0) 7(25,0) 23(37,1)

р*1=0,258 р*2=1,000 р*3=0,337

Двухсторонняя пиелэктазия 8(34,8) 14(37,8) 1(20,0) 7(28,0) 9(32,1) 21(33,9)

р*1=1,000 р*2=1,000 р*3=1,000

Пороки мочевой системы 0(0,0) 2(5,4) 0(0,0) 3(12,0) 0(0,0) 5(8,1)

- - -

Повышенная подвижность почек\почки 5 (21,7) 1(2,70) 3(60,0) 2(8,0) 8(28,6) 3(4,8)

р*1=0,027 р*2=0,022 р*3=0,003

Нефроптоз почек/почки 3 (13,0) 1(2,7) 0(0,0) 2(8,0) 3(10,1) 3(4,4)

р*1=0,153 - р*3=0,370

Диффузно-неоднородные изменения структуры синусов почек 17 (73,9) 24(64,9) 3(60,0) 15(60,0) 20(71,4) 39(62,9)

р*1=0,573 р*2=1,000 р*3=0,481

Гидронефротическая трансформация 0(0,0) 2(5,4) 0(0,0) 2(8,0) 0(0,0) 4(6,5)

- - -

УЗИ-признаки удвоение ЧЛС 1(4,6) 1(2,7) 0(0,0) 1(4,0) 1(3,6) 2(3,2)

р*1=1,000 - р*3=1,000

Гипотония ЧЛС 1(4,35) 2(5,40) 1(20,0) 1(4,00) 2(7,1) 3(4,8)

р*1=1,000 р*2=0,310 р*3=0,645

Ветвистый тип строение синусов 2(8,7) 4(10,8) 2(40,0) 2(8,0) 4(14,3) 6(9,7)

р*1=1,000 р*2=0,119 р*3=0,495

Среднее кол-во на 1 ребенка 1,78 1,76 2,4 1,76 1,93 1,76

*значение р получено путем расчета критерия Фишера ** - нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря *** - дисплазия соединительной ткани ЧЛС - чашечно-лоханочная система

По результатам дуплексного сканирования почечных артерий на примере группы больных с НМДМП, показано достоверное снижение сосудистого сопротивления (индекса резистентности) на фоне ДСТ средней степени в крупных (стволовых артериях с двух сторон). В более мелких артериях эта тенденция сохранялась, но различия недостоверны. Данные представлены в таблице 18.

Таблица 18 - Результаты дуплексного сканирования почечных артерий у

детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря

ДСТ** средней степени (n=23) ДСТ** легкой (n=37) степени р*

M ±m M ±m

Стволовые артерии справа Vps (см\сек) Ved (см\ сек) RI, у.е. 100,4 32,78 0,655 19,21 7,977 0,060 99,47 33,32 0,685 17,1 8,712 0,047 0,962 0,399 0,049

Стволовые артерии слева Vps (см\сек) Ved (см\ сек) RI, у.е. 99,46 31,56 0,655 19,66 7,977 0,060 102,2 35,26 0,677 18,07 7,702 0,046 0,524 0,003 0,017

Сегментарные артерии справа Vps (см\сек) Ved (см\ сек) RI, у.е. 54,29 16,27 0,659 11,23 4,081 0,047 57,53 27,3 0,664 13,34 11,2 0,046 0,911 0,123 0,676

Сегментарные артерии слева Vps (см\сек) Ved (см\ сек) RI, у.е. 52,83 16,44 0,656 10,52 3,248 0,050 56,58 17,68 0,666 10,35 3,859 0,045 0,092 0,268 0,174

Междолевые артерии справа Vps (см\сек) Ved (см\ сек) RI, у.е. 28,68 9,39 0,642 6,239 2,06 0,048 31,84 9,684 0,658 6,551 2,605 0,058 0,100 0,620 0,320

Междолевые артерии слева Vps (см\сек) Ved (см\ сек) RI, у.е. 29,24 9,756 0,642 5,813 2,681 0,050 33,79 10,89 0,6505 6,844 3,398 0,052 0,183 0,543 0,637

*-значение Р 3 получено путем расчета критерия Манна-Уитни ** - дисплазия соединительной ткани

Многие авторы относят синдром вегетососудистой дистонии к проявлениям ДСТ со стороны нервной системы. Этот синдром часто рассматривается как обязательный компонент диспластического фенотипа.

В нашем исследовании получены данные, что у пациентов с более выраженным диспластическим фоном происходит «накопление» вегетативных симптомов, что отражается в наибольшем среднем числе вегетативных проявлений у одного пациента в группе ДСТ средней тяжести. Достоверные отличия касаются некоторых отдельных симптомов. Так, повышенная сальность кожи, снижение физической активности достоверно чаще отмечаются у больных на фоне ДСТ средней тяжести. Данные представлены в таблице 19.

Таблица 19 - Симптомы вегетативной дисфункции в сравниваемых группах

Жалобы НМДМП*** Энурез НМДМП +Энурез

ДСТ** средней степени (п=23) Абс. (%) ДСТ** легкой степени (п=37) Абс. (%) ДСТ** средней степени (п=5) Абс. (%) ДСТ** легкой степени (п=25) Абс. (%) ДСТ** средней степени (п=28) Абс. (%) ДСТ** легкой степени (п=62) Абс. (%)

1 2 3 4 5 6 7

Цвет кожи: Бледный Склонность к покраснению 11(47,8) 12(52,2) 17(45,9) 20(54,1) 4(80,0) (20,0) 15(60,0) 10(40,0) 15(53,6) 13(46,4) 32(51,6) 30(48,4)

р*1=1,000 р*2=0,626 р*3=1,000

Цианоз и мраморность кожи 6(26,1) 13(35,1) 1(20,0) 5(20,0) 7(25,0) 18(29,0)

р* 1=0,573 р*2=1,000 р*3=0,802

Повышенная сальность 16 (69,6) 14(37,8) 3(60,0) 9(36,0) 19(67,9) 23(37,1)

р*1=0,033 р*2=0,364 р*3=0,011

Повышенное потоотделение 15 (65,2) 21(56,8) 4(80,0) 8(32,0) 19(67,9) 29(46,8)

р*1=0,594 р*2=0,128 р*3=0,072

Дермографизм: Розовый, быстрый Красный, стойкий 8(34,8) 15(65,2) 17(45,9) 20(54,1) 1(20,0) 4(80,0) 14(56,0) 11(44,0) 9(32,1) 19(67,7) 31(50,0) 31(50,0)

р*1=0,432 р*2=0,330 р*3=0,169

Пастозность тканей 12 (52,2) 21(56,7) 3(60,0) 9(36,0) 15(53,8) 30(48,4)

р*1=0,793 р*2=0,364 р*3=0,820

Повышенная зябкость 10(43,5) 10(27,0) 1(20,0) 3(12,0) 11(39,3) 13(20,9)

р*1=0,261 р*2=0,538 р*3=0,078

Температура при инфекциях: фебрильная субфебрильная 9(39,1) 14(60,9) 17(45,9) 20(54,1) 2(40,0) 3(60,0) 9(36,0) 16(64,0) 11(39,3) 17(60,7) 26(41,9) 36(58,1)

р*1=0,789 р*2=1,000 р*3=1,000

1 2 3 4 5 6 7

плохая переносимость душных помещений 11(47,8) 17(45,9) 1(20,0) 3(12,0) 12(42,9) 20(32,3)

р*1=1,000 р*2=0,538 р*3=0,351

Аппетит: повышен снижен 10(43,5) 13(56,5) 17(45,9) 20(54,1) 0(0,0) 5(100,0) 9(36,0) 16(64,0) 10(35,7) 18(64,3) 26(41,9) 36(58,1)

р*1=1,000 р*2=0,286 р*3=0,647

Жажда 11(47,8) 17(45,9) 1(20,0) 5(20,0) 12(42,7) 22(32,2)

р*1=1,000 р*2=1,000 р*3=0,639

Обмороки 0(0,0) 8(21,6) 3(60,0) 0(0,0) 3(10,7) 8(12,9)

- - р*3=1,000

Кардиалгии 7(30,4) 9(24,3) 2(40,0) 2(8,0) 9(32,1) 11(17,7)

р*1=0,765 р*2=0,287 р*3=0,171

Сердцебиение часто 7(30,4) 8(21,6) 0(0,0) 8(32,0) 7(25,0) 16(25,8)

р*1=0,544 - р*3=1,000

Головокружение, непереносимость транспорта 12(52,2) 20(54,1) 4(80,0) 6(24,0) 16(57,1) 26(41,9)

р*1=1,000 р*2=0,622 р*3=0,254

Жалобы на чувство нехватки воздуха, «вздохи» 11(47,8) 17(45,9) 2(40,0) 7(28,0) 13(46,4) 24(38,7)

р*1=1,000 р*2=1,000 р*3=0,499

Слюноотделение уменьшено усилено 10(43,5) 18(48,7) 3(60,0) 17(68,0) 13(46,4) 35(56,5)

р*1=0,793 р*2=1,000 р*3=0,494

13 (56,5) 19(51,4) 2(40,0) 8(32,0) 15(53,6) 27(43,6)

р*1=1,000 р*2=1,000 р*3=0,494

Жалобы на тошноту, рвоту и боли в животе 9(39,1) 19(51,6) 1(20,0) 6(24,0) 10(35,7) 25(40,3)

р*1=0,430 р*2=1,000 р*3=0,816

1 2 3 4 5 6 7

Боли в ногах по вечерам, ночью 5(2,7) 6(16,2) 0(0,0) 1(4,0) 5(17,9) 7(11,3)

р*1=0,734 - р*3=0,505

Головные боли 9 (39,1) 11(29,7) 2(40,0) 7(28,0) 11(39,3) 18(29,0)

р*1=0,575 р*2=0,622 р*3=0,343

Физическая активность снижена 15(65,2) 15(40,6) 2(40,0) 8(32,0) 17(60,7) 23(37,1)

р*1=0,110 р*2=1,000 р*3=0,042

Снижение внимания 10(43,5) 5(13,5) 1(20,0) 7(28,0) 11(39,3) 12(19,6)

р*1= 0,014 р*2=1,000 р*3=0,067

Сон Непродолжительный 6(26,1) 10(27,0) 1(20,0) 3(12,0) 7(25,0) 13(20,9)

р*1=1,000 р*2=0,538 р*3=0,785

Среднее число симптомов на одного пациента 10,0 6,8 8,4 5,9 8,1 6,5

*- значение р получено путем расчета критерия Фишера ** - дисплазия соединительной ткани *** - нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря

При оценке вегетативного гомеостаза в зависимости от степени выраженности дисплазии соединительной ткани установлено, что при оценке исходного вегетативного тонуса значительных различий между группами нет. Так симпатикотония достоверно чаще в группе больных с ДСТ средней степени тяжести, а гиперсимпатикотония в группе с ДСТ легкой степени. Что касается вегетативной реактивности, отражающей нарушения процессов адаптации, то ее нарушения достоверно чаще наблюдаются именно в группе больных с ДСТ средней степени тяжести. Результаты представлены в таблице 20.

Таблица 20 - Характеристика вегетативного гомеостаза по результатам кардиоинтервалографии в сравниваемых подгруппах

Показатель НМДМП** Энурез НМДМП** +Энурез

дст*** средней степени (п=23) Абс. (%) дст*** легкой степени (п=37) Абс. (%) ДСТ*** средней степени (п=5) Абс. (%) ДСТ*** легкой степени (п=25) Абс. (%) ДСТ*** средней степени (п=28) Абс. (%) ДСТ*** легкой степени (п=62) Абс. (%)

Исходный вегетативный тонус: эйтония 5(21,74) 12(32,4) 1(20,0) 4(16,0) 6(21,43) 16(25,8)

р*1=0,557 р*2=1,000 р*3=0,793

ваготония 0(0,00) 0(0,00) 0(0,00) 2(8,00) 0(0,00) 2(3,22)

- - -

гиперсимпатикотония 4(17,39) 14(37,84) 2(40,00) 14(56,00) 6(21,43) 28(45,16)

р*1=0,147 р*2=0,642 р*3=0,037

симпатикотония 14(60,87) 11(29,73) 1(20,00) 1(4,00) 15(53,57) 12(19,35)

р*1=0,030 р*2=0,310 р*3=0,002

Вегетативная реактивность: гиперсимпатикотоническая 17(73,91) 18(48,65) 2(40,00) 9(36,00) 19(67,86) 27(43,55)

р*1=0,065 р*2=1,000 р*3=0,041

асимпатикотоническая 0(0,00) 0(0,00) 0(0,00) 3(12,00) 0(0,00) 3(4,84)

- - -

не нарушена 6(26,09) 19(51,35) 3(60,00) 13(52,00) 9(32,14) 32(51,61)

р*1=0,065 р*2=1,000 р*3=0,111

*- значение р получено путем расчета критерия Фишера

** - нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря *** - дисплазия соединительной ткани

Учитывая влияние диспластического статуса на ряд показателей, в том числе состояние вегетативной нервной системы у пациентов с нейрогенными расстройствами мочеиспускания, нами предпринята попытка оценить влияние ДСТ на качество жизни с данной патологией. По данным в таблицах 21 и 22, в сравниваемых группах нами не выявлено достоверных различий между показателями как с энурезом, так и с НМДМП на фоне с ДСТ легкой и средней степени.

Таблица 21 - Сравнительная характеристика показателей качества жизни у

детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря в группах

Показатель качества жизни ДСТ** средней степени (п=23) ДСТ** легкой степени (п=37) *

М ±т М ±т

Физическое функционирование 71,15 15,22 70,33 16,98 0,825

Эмоциональное функционирование 61,96 15,79 58,92 16,34 0,369

Социальное функционирование 69,57 18,82 68,12 16,94 0,505

Жизнь в школе 64,27 16,28 59,55 15,86 0,184

Психосоциальное функционирование 64,94 13,41 62,17 13,46 0,177

Суммарная шкала 66,91 12,46 64,22 13,44 0,305

*- значение Р получено путем расчета критерия Манна-Уитни ** - дисплазия соединительной ткани

Таблица 22 - Сравнительная характеристика показателей качества жизни у детей с энурезом в сравниваемых группах

ДСТ** ДСТ**

Показатель средней степени легкой степени р*

качества жизни п=5) (п=25)

М ±т М ±т

Физическое 62,49 18,61 71,61 14,06 0,301

функционирование

Эмоциональное 58,00 7,59 63,60 16,43 0,224

функционирование

Социальное 70,00 12,75 70,00 17,80 0,757

функционирование

Жизнь в школе 59,00 2,24 59,86 16,18 0,428

Психосоциальное 62,30 6,63 64,54 13,61 0,758

функционирование

Суммарная шкала 62,37 6,70 66,26 12,96 0,468

*- значение р получено путем расчета критерия Манна-Уитни ** - дисплазия соединительной ткани

Ранее нами были описаны особенности брахицефального кровотока у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. На этом этапе исследования мы провели оценку влияние степени выраженности ДСТ на показатели брахицефального кровотока у больных в сравниваемых группах.

Установлено, что нарушения структуры, тонуса и кровотока в брахицефальных сосудах чаще выявляются у больных с проявлениями ДСТ средней степени тяжести.

Так в общей группе больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания на фоне ДСТ средней степени по сравнению с группой больных на фоне ДСТ легкой степени, достоверно чаще наблюдаются нарушение хода позвоночных артерий на экстракраниальном уровне (53,6%), признаки венозной дисфункции с нарушением оттока по позвоночным венам (39,9%). Несколько чаще выявляются и другие изменения: S-образная извитость внутренних сонных артерий (25,0%), нарушение хода ВСА (39,9%), но статистически различия недостоверны. Такая же закономерность прослеживается при анализе отдельных нозологий. Так S-образная извитость внутренних сонных артерий достоверно чаще встречается у детей с НМДМП на фоне ДСТ средней степени тяжести (26,1%), чем на фоне ДСТ легкой степени (5,4%). У больных на фоне ДСТ средней тяжести также достоверно чаще выявляется увеличение сосудистого сопротивления позвоночных артерий на экстракраниальном уровне (30,4%), признаки венозной дисфункции с нарушением оттока по позвоночным венам (26,1%), нарушение хода ПА на экстракраниальном уровне (47,8%). Подобные закономерности прослеживаются и в группе больных с энурезом. Среднее количество выявленных изменений на одного ребенка у детей на фоне ДСТ средней степени в 1,5 раза выше, чем с легкой степенью ДСТ. Результаты представлены в таблице 23.

Таблица 23 - Результаты дуплексного сканирования брахицефальных сосудов в сравниваемых группах

результаты 1.НМДМП*** 2.Энурез З.НМДМП+Энурез

ДСТ** средней степени (п=23) Абс. (%) ДСТ** легкой степени (п=37) Абс. (%) ДСТ** средней степени (п=5) Абс. (%) ДСТ** легкой степени (п=25) Абс. (%) ДСТ** средней степени (п=28) Абс. (%) ДСТ** легкой степени (п=62) Абс. (%)

Б-образная извитость внутренних сонных артерии 6(26,1) 2(5,4) 1(20,0) 4(16,0) 7(25,0) 6(9,7)

р*1=0,045 р*2=1,000 р*3=0,101

Нарушение хода внутренних сонных артерий 9(39,1) 14(37,8) 2(40,0) 0(0,0) 11(39,9) 14(22,6)

р*1=1,000 - р*3=0,129

Увеличение сосудистого сопротивления позвоночных артерий на экстракран. уровне 7(30,4) 3(8,1) 5(100,0) 15(60,0) 12(42,9) 18(29,0)

р*1=0,035 р*2=0,140 р*3=0,232

Признаки венозной дисфункции с нарушением оттока по позвоночным венам 6(26,1) 2(5,4) 2(40,0) 2(8,0) 8(28,6) 4(6,5)

р*1=0,045 р*2=0,119 р*3=0,007

Асимметрия диаметров позвоночных артерий (ПА) 8(34,8) 12(32,483) 0(0,0) 2(8,0) 8 (28,6) 14(22,6)

р*1=1,000 - р*3=0,600

Аномалия отхождения ПА (дополнительный ствол ПА) или впадение ПА в костный канал на уровне С5 0(0,0) 3(8,1) 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0) 3(4,8)

р*1=0,279 - р*3=0,549

Нарушение хода ПА на экстракран. уровне 11(47,8) 6(16,2) 4(80,0) 0(0,0) 15(53,6) 6(9,7)

р*1=0,017 - р*3=0,000

Снижение сосудистого сопрот. в бассейне ПА на интракраниальном уровне 10(43,5) 27(72,9) 0(0,0) 0(0,0) 10(35,7) 27(43,6)

р*1=0,030 - р*3=0,644

Среднее кол-во на 1 ребенка 2,48 1,86 2,8 0,92 2,53 1,48

*- значение р получено путем расчета критерия Фишера ** - дисплазия соединительной ткани * ** - нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря

При оценке выраженности гемодинамических нарушений на различных участках брахицефального кровотока, на примере группы больных с НМДМП, показан достоверный рост сосудистого сопротивления (индекса резистентности) на уровне позвоночных артерий у пациентов на фоне ДСТ средней степени тяжести. Результаты представлены в таблице 24.

Таблица 24 - Показатели брахицефального кровотока в группе детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря в зависимости от степени

выраженности дисплазии соединительной ткани

Артерии ДСТ** средней степени (n=23) ДСТ** легкой степени (n=37) р*

M ±m M ±m

1 2 3 4 5 6

Экстракраниальный отдел: Общая сонная артерия 90,20 12,35 92,53 14,12 0,605

справа: 1.Vps (см\с)

Общая сонная артерия слева:

1.Vps (см\сек) 93,54 10,89 95,09 12,51 0,494

Внутренняя сонная артерия справа: 1.Vps (см\сек) 108,0 0,584 20,2 0,025 109,8 0,578 20,13 0,033 0,738 0,390

2Ш (у\е)

Внутренняя сонная артерия

слева:

1.Vps (см\сек) 107,3 21,44 103,5 30,05 0,824

2. RI (у\е) 0,573 0,096 0,599 0,043 0,557

Позвоночные артерии справа: 1.Vps (см\сек) 74,07 28,88 71,89 22,98 0,975

V! 75,95 23,54 70,05 20,54 0,308

V2

2.Ы (у\е) 0,739 0,075 0,710 0,087 0,557

V1 0,759 0,075 0,715 0,077 0,238

V2

Позвоночные артерии слева: 1.Vps (см\сек) 63,2 22,58 58,21 22,13 0,408

V1 63,0 21,06 58,26 21,17 0,572

V2

2.Ш (у\е) 0,731 0,096 0,694 0,078 0,036

V1 0,743 0,065 0,702 0,077 0,033

V2

Подключичные артерии

справа: 117,4 23,68 118,5 29,08 0,605

1.Vps (см\сек)

1 2 3 4 5 6

Подключичные артерии слева: 122,6 25,3 131,4 29,58 0,279

1.Vps (см\сек)

Позвоночные вены справа:

Vps (см\сек) 51,07 7,36 59,95 22,1 0,405

Позвоночные вены слева:

Vps (см\сек) 48,66 5,28 47,26 8,98 0,770

Транскраниальный отдел: Среднемозговые артерии справа: 1.Vps (см\сек) 2Ш (у\е) 185,7 0,571 28,84 0,046 179,60 0,56 44,41 0,04 0,750 0,443

Среднемозговые артерии слева: 184 29,63 194,8 29,82 0,335

1.Vps (см\сек) 2.Ш (у\е) 0,570 0,03 0,57 0,04 0,632

Заднемозговые артерии

справа: 1.Vps (см\сек) 2.Ш (у\е) 115,4 0,54 43,30 0,16 119,3 0,51 58,16 0,17 0,880 0,405

Заднемозговые артерии слева: 1.Vps (см\сек) 110,80 37,55 106,60 42,70 0,561

2.Ш (у\е) 0,54 0,17 0,50 0,18 0,186

Позвоночные артерии справа: 1.Vps (см\сек) 2.Ш (у\е) 104,0 0,55 25,19 0,09 98,74 0,53 22,11 0,14 0,435 0,737

Позвоночные артерии слева: 108,0 25,67 114,20 15,75 0,320

1.Vps (см\сек) 2.Ш (у\е) 0,55 0,10 0,52 0,03 0,045

ОА

1.Vps (см\сек) 2.Ш (у\е) 137,80 0,54 31,53 0,11 136,70 0,51 29,11 0,13 0,679 0,271

*- значение р получено путем расчета критерия Манна-Уитни

** - дисплазия соединительной ткани

Как было показано ранее, на первом этапе исследования нами было установлено, что нарушения фосфорно-кальциевого обмена по типу идиопатической гиперкальциурии наиболее значимы в патогенезе энуреза, по сравнению с НМДМП. В дальнейшем проведена оценка состояния фосфорно-кальциевого обмена у больных с данными нозологиями на фоне ДСТ различной степени тяжести. Установлено, что значимых различий в сравниваемых группах не выявлено. Отмечается тенденция к более выраженной кальциурии у больных с

энурезом на фоне ДСТ средней степени тяжести, но статистически различия недостоверны. Данные представлены в таблицах 25 и 26.

Таблица 25 - Сравнительная характеристика показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря в зависимости от степени дисплазии соединительной ткани

Показатели ДСТ** средней степени (п=23) ДСТ** легкой степени (п=37) р*

М ±т М ±т

Кальций крови ммоль/л 2,826 1,768 2,708 3,263 0,114

Фосфор крови ммоль/л 2,057 0,887 1,736 0,310 0,078

Кальций мочи ммоль/л 1,386 0,998 2,291 3,733 0,262

Фосфор мочи ммоль/л 15,84 0 8,866 13,770 9,487 0,338

Кальций/ креатининовый коэффициент ммоль/ммоль 0,233 0,181 0,258 0,212 0,567

*- значение р получено путем расчета критерия Манна-Уитни ** - дисплазия соединительной ткани

Таблица 26 - Сравнительная характеристика показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза у детей с энурезом в зависимости от степени дисплазии

соединительной ткани

Показатели ДСТ** средней степени (п=5) ДСТ** легкой степени (п=25) р*

М ±т М ±т

Кальций крови ммоль/л 2,260 0,182 2,376 1,067 0,185

фосфор крови ммоль/л 1,840 0,378 1,960 0,308 0,612

Кальций мочи ммоль/л 0,960 0,684 1,160 0,541 0,634

Фосфор мочи ммоль/л 8,860 1,462 12,360 5,451 0,275

Кальций/креатининовый коэффициент ммоль/ммоль 0,514 0,217 0,427 0,166 0,208

*- значение р получено путем расчета критерия Манна-Уитни ** - дисплазия соединительной ткани

Витамин Б, паратгормон, остеокальцин измеряли 25 детям из общей группы методом случайной выборки - 13 детей с ДСТ средней и 12 детей с легкой степени тяжести. Установлено, что в этой группе из 25 детей дефицит витамина Б (значение показателя менее 10 нг/мл) не выявлено ни в одном из случаев, но снижение уровня витамина D отмечено у 20 детей (80,0%). В 3 (12, 0%) случаях снижение уровня витамина D сопровождалось повышением уровня паратгормона, что нами было расценено, как явления вторичного гиперпаратиреоза. Также в 12% случаев отмечалось повышение уровня остеокальцина, что свидетельствует о более выраженных деструктивных и обменных нарушениях костной ткани. В дальнейшем, проведена оценка влияния ДСТ на изучаемые показатели. Как видно из представленных в таблице № 27 данных, на фоне ДСТ средней тяжести доля больных со сниженным уровнем витамина D достоверно выше, но по остальным показателям значимых различий нет. Результаты подтверждаются также данными из таблицы № 28, где отмечена тенденция к более низкому уровню витамина Б в группе ДСТ со средней степенью тяжести.

Таблица 27 - Доля детей с нарушениями витамина Б, паратгормона и остеокальцина у детей с нейрогенными расстройствами в зависимости от степени

дисплазии соединительной ткани

Показатели ДСТ*** средней степени (п=13) ДСТ легкой (п= *** тепени 12) р*

Абс. % Абс. %

Недостаток витамина Б** 13 100,0 7 58,3 0,015

Паратгормон выше нормы 2 15,4 1 8,3 1,000

Остеокальцин выше нормы 1 7,7 2 16,7 0,593

*- значение р получено путем расчета критерия Фишера ** - вит D менее 30 нг/мл *** - дисплазия соединительной ткани

Таблица 28 - Уровень витамина Э, паратгормона и остеокальцина у детей с нейрогенными расстройствами мочеиспускания в зависимости от степени

дисплазии соединительной ткани

ДСТ** ДСТ**

Показатели средней степени (п=13) легкой степени (п=12) р*

М ±т М ±т

Витамин Э 21,74 7,72 28,97 9,54 0,073

Паратгормон 38,95 33,17 32,54 16,03 0,978

Остеокальцин 79,32 11,66 96,33 10,62 0,593

*- значение р получено путем расчета критерия Манна-Уитни

** - дисплазия соединительной ткани

Таким образом, при оценке влияния феномена дисплазии соединительной ткани на течение нейрогенных расстройств мочеиспускания нами выявлено, что в группе детей с НМДМП и энурезом встречается средняя степень и легкая степень ДСТ, при этом тяжелая степень ДСТ не выявлена ни в одном из случаев. Нами получены данные, что у пациентов с более выраженным диспластическим фоном происходит «накопление» вегетативных симптомов, что отражается в большем среднем числе вегетативных проявлений у одного пациента в группе ДСТ средней тяжести. Также нами установлено, что нарушения структуры, тонуса и кровотока брахицефальных сосудов чаще выявляются у больных с проявлениями ДСТ средней степени тяжести.

Резюме

При сравнительной оценке клинического течения нейрогенных расстройств мочеиспускания, с помощью бальной таблицы стандартизированных симптомов в группах детей с НМДМП и энурезом, установлено, что у них определяется преимущественно легкая и средняя степень тяжести расстройств мочеиспускания, при этом общий балл у больных с НМДМП несколько выше в виду увеличения или уменьшения числа мочеиспусканий в сутки (по медиане).

При анализе наследственных факторов, особенностей течения беременности и родов, которые могли оказать влияние на развитие изучаемых нозоологий,

достоверных различий между больными с НМДМП и энурезом не выявлено. В течение беременности у больных, как с энурезом, так и с НМДМП, чаще выявлялись угроза невынашивания (15,0% и 23,3%, соответственно), гестоз (10,0% и 15,0 %), ХФПН (16,7%) и пиелонефрит матери (16,5% и 15,0 %), также в обеих группах отмечается значительная частота ВУИ - до 6,7% в каждой. При анализе влияния наследственных факторов в сравниваемых группах выявлено, что частота нейрогенных расстройств мочеиспускания у родственников первой линии родства довольно высока и составляет от 6,7% до 10,0%. У родственников первой линии родства у детей с НМДМП с высокой частотой встречается пиелонефрит (21,7%) и мочекаменная болезнь (20,0%). Несколько реже данные патологии отмечены у родственников детей, больных энурезом.

При анализе уродинамики в сравниваемых группах установлено, что помимо ожидаемых различий, касающихся частоты мочеиспусканий, для двух сравниваемых нозологий характерно снижение эффективного объема мочевого пузыря, отмеченное практически у половины больных в обеих группах. В целом, для больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря было более характерно повышение скорости тока мочи, а для энуреза - снижение.

Оценка состояния вегетативной системы у наших пациентов проведена с помощью опросника, представляющего собой фрагмент таблиц А.М. Вейна и кардиоинтервалографии. Анализируя клинические симптомы, нами установлено, что у детей с энурезом несколько чаще отмечались проявления симпатикотонии, такие как бледный цвет кожи (63,4%), снижение сальности кожных покровов и уменьшенное потоотделение отмечены у 60,0% больных, уменьшено слюноотделение у 66,7% пациентов, у 50,0% детей - розовый быстрый дермографизм. В группе пациентов с НМДМП достоверно чаще отмечались проявления ваготонии, такие как, повышенная зябкость - у 33,4% пациентов, плохая переносимость душных помещенийи повышенная жажда - у 46,7% детей. Также более половины детей из этой группы предъявляли жалобы на тошноту, рвоту, боли в животе, что также характерно для ваготонии.

Оценивая основные показатели кардиоинтервалографии в сравниваемых группах, установлено, что эйтония наблюдалась только у 30% детей, как с энурезом, так и с НМДМП. Преобладающими в обеих группах были изменения по типу симпатико- и гиперсимпатикотонии. Причем, у больных с НМДМП достоверно чаще отмечались признаки симпатикотонии, а у больных с энурезом несколько чаще - гиперсимпатикотонии. Во всех двух группах преобладала гиперсимпатикотоническая форма вегетативной реактивности, и только у 10% больных с энурезом отмечался асимпатикотонический тип вегетативной реактивности, что свидетельствует о значительных нарушениях процессов адаптации.

Анализируя характер сосудистых дисфункций при оценке почечного кровотока в сравниваемых группах, выявлены достоверные различия, характеризующиеся увеличением линейной скорости в стволовых, сегментарных и междолевых артериях при НМДМП по сравнению с больными энурезом.

Изменения гемодинамики при нейрогенных нарушениях мочеиспускания могут касаться не только почечного кровотока, но и кровоснабжения других областей, прежде всего головного мозга, что требует обязательной оценки. При проведении дуплексного сканирования брахицефальных сосудов в сравниваемых группах выявлены различные малые аномалии строения и нарушения тонуса брахицефальных судов. Для больных с НМДМП было характерно нарушение хода внутренних сонных артерий - 38,3%, асимметрия диаметров позвоночных артерий - 33,3%. Нарушения сосудистого тонуса в данной группе касались позвоночных артерий и заключались в снижении сосудистого сопротивления в бассейне данных артерий на интракраниальном уровне - у 60,0% детей из группы, что сопровождалось снижением линейных показателей скорости кровотока. Для больных с энурезом также были характерны малые сосудистые аномалии, преимущественно по типу S-образной извитости сонных артерий - у 26,6%. Нарушения тонуса в данной группе также касались позвоночных артерий, но заключались в повышении сосудистого сопротивления в бассейне данных артерий

на экстракраниальном уровне - у 66, 7% детей из группы, что в отличие от больных с НМДМП, приводило к увеличению скоростных показателей кровотока.

При оценке показателей качества жизни в сравниваемых группах, установлено умеренное и выраженное снижение показателей качества жизни по всем шкалам в среднем до 60-70 баллов. У больных с НМДМП наибольшее снижение отмечено по шкале «эмоциональное функционирование» - 59,92±15,93 балла, а у детей с энурезом по шкале «жизнь в школе» - 64,81±12,7 баллов. В целом, у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания отмечается равномерное снижение показателей как по шкалам физического, так и эмоционального функционирования. Достоверных различий между больными с НМДМП и энурезом не выявлено.

Изучая показатели фосфорно-кальциевого обмена, как один из важных компонентов дисплазии соединительной ткани, по современным представлениям, оказывающим влияние на формирование нейрогенных расстройств мочеиспускания, установлено, что характерными являются изменения по типу идиопатической гиперкальциурии достоверно чаще выявляемой в группе больных с энурезом.

Установлено, что снижение уровня витамина D отмечено у 80,0% пациентов. В 12,0% случаев снижение уровня витамина D сопровождалось повышением уровня паратгормона, что нами было расценено, как явления вторичного гиперпаратиреоза. Также в 12,0% случаев отмечалось повышение уровня остеокальцина, что свидетельствует о более выраженных деструктивных и обменных нарушениях костной ткани.

На фоне ДСТ средней степени тяжести доля больных со сниженным уровнем витамина D достоверно выше, но по остальным показателям значимых различий нет.

При оценке влияния феномена дисплазии соединительной ткани на течение нейрогенных расстройств мочеиспускания выявлены следующие закономерности.

В группе детей с НМДМП средняя степень ДСТ выявлена у 38,3% пациентов, легкая степень у 61,7% детей, тяжелая степень ДСТ не выявлена ни в

одном из случаев. У детей с энурезом ДСТ средней степени отмечалась несколько реже - у 16,67% детей, а легкая степень ДСТ диагностирована у 83,33% детей этой группы, ДСТ тяжелой степени также не диагностирована не в одном из случаев.

Согласно полученным нами данным, ведущими проявлениями ДСТ в общей группе больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания были: плоскостопие (100%), геморрагический синдром (85,7%), гипермобильность суставов (82,1%), сколиоз (71,4%), аномалии прорезывания зубов (87,5%), арахнодактилия (64,2%), натоптыши (64,2%), мышечная гипотония (57,1%), пупочная грыжа (27,5%), келоидные рубцы (17,8%), воронкообразная деформация грудной клетки (10, 7%).

У детей из группы НМДМП ведущими признаками ДСТ были: плоскостопие (100%), аномалии прорезывания зубов (91,3%), геморрагический синдром (86,9%), гипермобильность суставов, арахнодактилия (60,8%), деформации грудной клетки (43,5%), пупочная грыжа (21,7%).

Для больных с энурезом наиболее характерными проявлениями ДСТ были: сколиоз (100%), пупочная грыжа (60%), келоидные рубцы (40%).

Что касается висцеральных признаков ДСТ, то здесь отмечаются более сложные закономерности. С возрастанием степени тяжести ДСТ идет накопление висцеральных признаков, что отражается в общем среднем балле, достоверно отличном при ДСТ легкой и средней тяжести во всех сравниваемых группах. Достоверные отличия по отдельным признакам касаются патологии органа зрения и висцероптозов, достоверно чаще встречающиеся при ДСТ средней степени тяжести.

В нашем исследовании получены данные, что у пациентов с более выраженным диспластическим фоном происходит «накопление» вегетативных симптомов, что отражается в большем среднем числе вегетативных проявлений у одного пациента в группе ДСТ средней тяжести.

Достоверные отличия касаются некоторых отдельных симптомов. Так повышенная сальность кожи, снижение физической активности достоверно чаще отмечаются у больных на фоне ДСТ средней тяжести.

Установлено, что нарушения структуры, тонуса и кровотока брахицефальных сосудов чаще выявляются у больных с проявлениями ДСТ средней степени тяжести. Так в общей группе больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания на фоне ДСТ средней степени по сравнению с группой больных на фоне ДСТ легкой степени достоверно чаще наблюдаются нарушение хода позвоночных артерий на экстракраниальном уровне (53,6%), признаки венозной дисфункции с нарушением оттока по позвоночным венам (28,6%).

При оценке выраженности гемодинамических нарушений на различных участках брахицефального кровотока на примере группы больных с НМДМП показан достоверный рост сосудистого сопротивления (индекса резистентности) на уровне позвоночных артерий у пациентов на фоне ДСТ средней степени тяжести.

Отдельно проведена оценка распределения аномалий органов мочевой системы в зависимости от степени тяжести ДСТ. Получены данные, что достоверные различия касаются повышенной подвижности почек, которая чаще отмечается у больных с ДСТ средней степени тяжести во всех группах. Обращает внимание тот факт, что более «грубые» изменения по типу гидронефротической трансформации почек, пороков развития ОМС, удвоение ЧЛС встречаются только в группе больных с ДСТ легкой степени, что не позволяет однозначно трактовать феномен ДСТ, как, безусловно, патологический.

По результатам дуплексного сканирования почечных артерий на примере группы больных с НМДМП показано достоверноеповышение сосудистого сопротивления (индекса резистентности) на фоне ДСТ средней степени в крупных стволовых артериях с двух сторон.

ГЛАВА 4

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ЭНУРЕЗОМ

4.1 Результаты лечения больных с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и энурезом комбинированной терапией с курсом гипокси-

гиперкапнических тренировок

Изучение и понимание психосоциальных аспектов нарушений мочеиспускания у детей является важным компонентом в структуре диагностики и терапии данной патологии, так как оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов и успешность проводимой терапии. Использование современных методов лечения и диагностики требует объективной оценки улучшения качества жизни и, по возможности, максимального увеличения периодов качественного существования пациентов [145,149]. Это делает необходимым создать модель наиболее оптимального и эффективного ведения пациентов с нарушениями мочеиспускания, где применяются не только фармакологические методики лечения, но и активно используются другие нефармакологические варианты терапии. В комплексном лечении НМДМП и энуреза физиотерапевтическим методам принадлежит важная роль, так как их действие направлено на восстановление акта мочеиспускания, нормализацию тонуса детрузора, устранению детрузорно-сфинктерной диссинергии, а также на улучшение кровообращения и ускорение созревания нервно-мышечного аппарата тазовых органов. Поэтому включение физических факторов в комплексную терапию НМДМП у детей является рациональным и во многих случаях, определяет потенцирование лечебного эффекта. Одним из наиболее важных биохимических процессов, обеспечивающих сократительную способность гладкомышечных клеток, является тканевое дыхание, метаболизм аденозинтрифосфата (АТФ) и внутриклеточный транспорт ионов кальция [135]. Учитывая, что процессы расслабления и сокращения гладкой мускулатуры, в том

числе и детрузора осуществляются с большими затратами энергии, нарушение тканевого дыхания влияет на функцию детрузора, в том числе и на его биоэнергетику [18], поэтому метод, основанный на применение гиперкапнической гипоксии является перспективным в коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания различного генеза.

В нашем исследовании, лечение обследованных детей, заключалось в проведении общережимных мероприятий и назначении медикаментозного и физиотерапевтического лечения.

Общие мероприятия включали: режим пребывания пациента в стационаре в палате, дневной сон, 4-х кратный прием пищи.

Затем, методом случайной выборки, из основной группы и группы сравнения были выделены 2 терапевтические подгруппы: (р1) -20 пациентов с НМДМП, (р2) - 20 пациентов с энурезом. Обязательным условием включения было наличие ДСТ. Все пациенты, получали ноотропную терапию пикамилоном и глицином в возрастной дозировке, в течение 10 дней, с последующей рекомендацией продолжить прием данных средств до 1 месяца. Эти дети, помимо медикаментозной терапии, получили курс гипокси-гиперкапнических тренировок на аппарате «Карбоник». Результаты эффективности проводимой терапии сравнивали с показателями детей контрольной группы.

Дизайн исследования: простое, открытое, сравнительное, контролируемое исследование.

Стандартная оценка эффективности проводимой терапии является еще одним важным вопросом, которая должна ориентироваться на данные динамики симптомов, объективных показателей и субъективной оценки своего статуса самим пациентом (качество жизни).

Поэтому, нами была предпринята попытка оценки эффективности терапии на основании динамики симптомов для оценки расстройств мочеиспускания для детей, показателей качества жизни, согласно опроснику PedsQL™ 4.0 и методики оценки памяти А.Р. Лурия.

Как видно из представленных в таблице № 29 данных, у детей с НМДМП после комбинированного лечения достоверно уменьшилась величина суммарного балла по шкале расстройств мочеиспускания с 8,55±5,81 баллов до 1,50±1,23 балла (р <0,02). Это связано с уменьшением выраженности частоты позывов на мочеиспускание с 2,50±2,56 баллов до 0,15±0,37 баллов (р<0,02) и нормализации ритма спонтанных мочеиспусканийс 5,10±3,95 балла до 1,25±1,12 балла (р <0,02).

Уменьшение среднего общего балла по шкале расстройств мочеиспускания после лечения также произошло у детей с энурезом с 4,55±2,11 балла до 1,55±1,79 балла (р <0,02). Но в этой группе достоверное снижение произошло в большей степени из-за уменьшения непроизвольных мочеиспусканий во время сна с 3,30±1,34 баллов до 1,05± 1,39 балла (р <0,02). Результаты представлены в таблице 30.

Таблица 29 - Средняя выраженность симптомов расстройств мочеиспускания у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря до и

после лечения (в баллах)

Характеристика симптомов до лечения (n=20) после лечения (n=20) p*

M ±m M ±m

Позывы на мочеиспускание 2,50 2,56 0,15 0,37 < 0,02

Императивное недержание(подтекание) мочи 0,35 1,14 0,1 0,31 >0,05

Непроизвольные мочеиспускание во время сна 0 0 0 0 -

Ритм спонтанных мочеиспусканий (число и средний эффективный объем мочевого пузыря) 5,1 3,95 1,25 1,12 < 0,02

Общий балл 8,55 5,81 1,5 1,23 < 0,02

*- значение р получено путем расчета критерия Уилкоксона

Таблица 30 - Средняя выраженность симптомов расстройств мочеиспускания у детей с энурезом до и после лечения (в баллах)

Характеристика симптомов до лечения (п=20) после лечения (п=20) р*

М ±т М ±т

Позывы на мочеиспускание 0,25 0,72 0,05 0,22 > 0,05

Императивное недержание (подтекание) мочи 0,0 0 0,0 0 -

Непроизвольные мочеиспускание во время сна 3,3 1,34 1,05 1,39 < 0,02

Ритм спонтанных мочеиспусканий (число и средний эффективный объем) 1,0 1,49 0,50 0,94 < 0,06

Общий балл 4,55 2,11 1,55 1,79 < 0,02

*- значение р получено путем расчета критерия Уилкоксона

В контрольных группах детей с НМДМП и энурезом, которые получали базисную терапию, по данным таблиц №31 и №32, достоверных данных нет, но имеется тенденция к уменьшению общего балла с 8,35±5,92 до 3,5±1,15 у детей с НМДМП, за счет уменьшения выраженности частоты позывов на мочеиспускание и нормализации ритма спонтанных мочеиспусканий и у детей с энурезом с 4,85±2,56 до 2,55±1,97, за счет показателей непроизвольного мочеиспускания во время сна.

Таблица 31- Средняя выраженность симптомов расстройств мочеиспускания у детей контрольной группы с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря до и

после лечения (в баллах)

Характеристика симптомов до лечения (п=20) после лечения (п=20) р*

М ±т М ±т

Позывы на мочеиспускание 2,45 2,57 1,15 0,47 >0,05

Императивное 0,35 1,14 0,1 0,31 >0,05

недержание(подтекание) мочи

Продолжение таблицы 31

1 2 3 4 5 6

Непроизвольные мочеиспускание во время сна 0 0 0 0 -

Ритм спонтанных мочеиспусканий (число и средний эффективный объем мочевого пузыря) 5,1 3,95 1,25 1,12 >0,04

Общий балл 8,35 5,92 3,5 1,15 >0,05

*- значение р получено путем расчета критерия Уилкоксона

Таблица 32 - Средняя выраженность симптомов расстройств мочеиспускания у детей контрольной группы с энурезом до и после лечения

Характеристика симптомов до лечения (п=20) после лечения (п=20) р*

М ±т М ±т

Позывы на мочеиспускание 0,25 0,72 0,05 0,22 > 0,05

Императивное недержание (подтекание) мочи 0,0 0 0,0 0 -

Непроизвольные мочеиспускание во время сна 3,6 1,74 1,95 1,42 >0,05

Ритм спонтанных мочеиспусканий (число и средний эффективный объем) 0,9 1,82 0,50 1,20 >0,05

Общий балл 4,85 2,56 2,55 1,97 >0,05

*- значение р получено путем расчета критерия Уилкоксона

Оценку показателей качества жизни можно отнести к одним из перспективных направлений для оценки эффективности терапии у больных, в том числе и с нарушениями мочеиспусканий. До начала лечения показатели качества жизни были сопоставимо снижены в обеих группах по всем шкалам.

После того, как провели комплексную терапию с включением тренировок на аппарате «Карбоник», показатели качества жизни в обеих подгруппах улучшились. У детей с НМДМП общий суммарный балл статистически достоверно увеличился до 71,46±8,77 баллов, а у детей с энурезом до 70,97±10,34 баллов. Это произошло за счет статистически достоверного увеличения показателей по всем шкалам. У детей с энурезом отмечается наиболее значительный рост по шкале социального функционирования с 68,25±16,16 до 82±11,05 баллов. У детей с НМДМП наиболее значительный рост также касается шкал психосоциального функционирования - эмоционального функционирования с 62±13,32 баллов до 77,25 ±11,41 баллов и социального функционирования с 62,75±14,09 баллов до 77,25±10,94 баллов. Это очень важно для пациентов с нейрогенными расстройствами мочеиспускания, поскольку на фоне проводимой терапии корригируется не только физический, но и психосоциальный статус пациентов. Результаты представлены в таблицах №33 и № 34.

Таблица 33 - Показатели качества жизни у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря до и после лечения

Показатель качества жизни до лечения (п=20) после лечения (п=20) Р

М ±т М ±т

Физическое функционирование 68,17 17,01 70,09 17,14 < 0,02

Эмоциональное функционирование 62,0 13,32 77,25 11,41 < 0,02

Социальное функционирование 62,75 14,09 77,25 10,94 < 0,02