Эффективность ботулинического токсина типа A при нейрогенной детрузорной гиперактивности в зависимости от исходных клинико-уродинамических характеристик тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат наук Пантелеев, Владислав Владимирович

• Пантелеев, Владислав Владимирович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Пантелеев, Владислав Владимирович

Список сокращений......................................................................................................5

Введение..........................................................................................................................6

Глава 1. Обзор литературы.......................................................................................14

1.1. Нейрогенная детрузорная гиперактивность - значимая проблема современной медицины..........................................................................................14

1.2. Классификация нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.................15

1.3. Нейроанатомия мочевого пузыря и нервная регуляция функции нижних мочевых путей..........................................................................................18

1.4. Особенности нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в зависимости от уровня поражения нервной системы.............................................................20

1.5. Терапия нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря.....................25

1.5.1. Консервативные методы лечения............................................................25

1.5.2. БТА-терапия нейрогенной детрузорной гиперактивности...................31

Глава 2. Материалы и методы исследования........................................................37

2.1. Дизайн исследования.......................................................................................37

2.2. Общая характеристика исследуемых больных.........................................38

2.2. Методы обследования больных....................................................................40

2.3. Методы лечения...............................................................................................48

2.4. Методы интегративной оценки исходного состояния и эффективности терапии......................................................................................................................50

2.5. Методы статистической обработки..............................................................52

Глава 3. Результаты собственных исследований.................................................54

3.1. Характеристика больных в выделенных группах....................................54

3.1.1. Общая характеристика больных в выделенных группах......................54

3.1.2. Характеристика функционального состояния нижних мочевых путей у больных нейрогенной детрузорной гиперактивностью без императивного недержания мочи (I группа) до введения БТА.................................................55

3.1.3. Характеристика функционального состояния нижних мочевых путей больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью и императивным недержанием мочи (II группа) до введения БТА.............................................58

3.1.4. Характеристика функционального состояния нижних мочевых путей больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью на фоне функциональной инфравезикальной обструкции (III группа) до введения БТА.......................................................................................................................61

3.2. Результаты применения БТА у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью..................................................................................................64

3.2.1. Результаты применения БТА у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью без императивного недержания мочи (I группа).............64

3.2.2. Результаты применения БТА у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью и императивным недержанием мочи (II группа)............69

3.2.3. Результаты применения БТА у пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью на фоне функциональной инфравезикальной обструкции (III группа)...........................................................................................................74

3.2.4. Предикторы продолжительности эффекта ботулинического токсина типа А у пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью............79

3.2.5. Предикторы эффективности БТА у пациентов, страдающих нейрогенной детрузорной гиперактивностью..................................................86

3.3. Качество жизни и отдельные составляющие качества жизни у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью................................................88

3.3.1. Оценка качества жизни по опроснику SF-36.........................................88

3.3.2. Оценка психоэмоционального состояния по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS).............................................................................92

3.3.3. Оценка мужской сексуальной функции.................................................94

3.3.4. Оценка женской сексуальной функции..................................................97

3.3.4. Оценка качества сна................................................................................100

Клинические иллюстрации.................................................................................102

Клинический пример №1.................................................................................102

Клинический пример №2.................................................................................108

Клинический пример №3.................................................................................114

Заключение.................................................................................................................122

Выводы........................................................................................................................130

Практические рекомендации..................................................................................132

Список литературы...................................................................................................133

Приложения................................................................................................................152

Приложение А...................................................................................................152

Приложение Б....................................................................................................153

Приложение В....................................................................................................156

Приложение Г....................................................................................................160

Приложение Д...................................................................................................165

БТА - ботулинический токсин типа А ВАШ - визуальная аналоговая шкала ГМП - гиперактивный мочевой пузырь ИБС - ишемическая болезнь сердца

МКФ - шкала количественной оценки мужской копулятивной функции

НДГ - нейрогенная детрузорная гиперактивность

НДМП - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ХБП - хроническая болезнь почек

ЦНС - центральная нервная система

Шкала ГМП - шкала гиперактивного мочевого пузыря

БЗБ! - анкета «Индекс женской сексуальной функции»

НЛОБ - госпитальная шкала тревоги и депрессии

РРВС - шкала восприятия состояния мочевого пузыря

РОЬ - стандартизованная оценка показателя качества жизни больного в баллах ББ-Зб - опросник качества жизни

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность ботулинического токсина типа A при нейрогенной детрузорной гиперактивности в зависимости от исходных клинико-уродинамических характеристик»

Актуальность темы исследования

Результаты проведенных к настоящему времени эпидемиологических исследований показывают, что гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) и императивное недержание мочи имеют достаточно высокую распространенность, которая преобладает у женщин и имеет тенденцию к увеличению с возрастом [16]. Частота ГМП в общей популяции взрослых достигает 16-22% [2]. Результаты исследования, проведенного среди населения РФ, Греции и Турции, под руководством М.И. Когана (2014), показали частоту ГМП у мужчин 18 % и у женщин 28% [99]. Частота нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП) достигает 24 - 78% в зависимости от имеющегося неврологического заболевания [87, 124].

Значимость нейрогенных нарушений мочеиспускания обусловлена не только и не столько их высокой распространенностью, сколько немалой вероятностью развития тяжелых осложнений и существенным влиянием расстройств мочеиспускания на качество жизни больных. Вторичные осложнения, такие как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), рецидивирующая инфекция мочевой системы, уретерогидронефроз в конечном итоге приводят к развитию хронической болезни почек (ХБП). Установлено, что ХБП и уретерогидронефроз занимают второе место среди смертельных осложнений у больных с травмами спинного мозга различного генеза [18]. До трети всех пациентов с НДМП требуют ежегодной госпитализации ввиду обострения таких осложнений как инфекция мочевых путей и ХБП [65].

Симптомы ГМП значительно ухудшают качество жизни больных, влияя практически на все стороны жизни человека — социальную, семейную, профессиональную и сексуальную [2, 47, 74, 98, 104, 111, 147]. Заболевание вызывает значительные психоэмоциональные расстройства примерно у половины пациентов [25, 77].

Медикаментозная терапия является ведущей в лечении функциональных нарушений мочеиспускания. Однако ни одно из лекарственных средств, применяемых для лечения урологических осложнений неврологических заболеваний, не отвечает в полной мере современным критериям эффективности и переносимости. По мнению ряда авторов, недостаточная эффективность и побочные эффекты, используемых при лечении нейрогенной детрузорной гиперактивности (НДГ) лекарственных средств, часто являются причиной их отмены или ограничения использования [1, 118].

Необходимость поиска новых методов лечения и оптимизации применения уже существующих, таких как ботулинический токсин типа А (БТА), определяет актуальность настоящей работы.

Степень разработанности темы исследования

По данным литературы, включая рекомендации Европейского ассоциации урологов (EAU), одним из наиболее перспективных методов лечения НДМП является введение БТА в детрузор и/или сфинктер мочевого пузыря. Применение БТА высоко эффективно и выражается в купировании или значительном снижении симптомов заболевания, нормализации уродинамических параметров: повышение максимальной цистометрической емкости и комплаэнса мочевого пузыря; снижение детрузорного давления, при низком уровне возможных осложнений и побочных действий. Мнения об оптимальной дозе БТА расходятся у разных авторов.

По данным A. Apostolidis et al. (2013), наибольший эффект (купирование недержания мочи у большей доли пациентов) и длительность действия у больных с повреждением позвоночника отмечали при применении БТА в дозе 200 ЕД, по сравнению со 100 и 50 ЕД [36, 61]. При этом, ряд исследователей указывают на отсутствие значимых различий в урологической эффективности и повышении качества жизни при использовании 200 или 300 ЕД препарата [49, 55, 78]. Тем не менее, J.B. Duthie et al (2011), на основании проведенного метаанализа отмечает, что большие дозы (300 ЕД), возможно, более эффективны и действие их более продолжительно, несут больший риск осложнений [62].

Ряд авторов сообщают о хорошей клинической и уродинамической эффективности применения ботулотоксина у больных рассеянным склерозом [74, 93, 103, 114, 128], однако У.КаЫ et а1. (2007) сообщают о том, что 27,9% больных продолжали нуждаться в применении холиноблокаторов [93]. S.Deffontaines-Rufm (2011) et а1. регистрировали отсутствие значимой эффективности БТА у 23% больных рассеянным склерозом, при этом отрицательным предиктором служила длительность анамнеза и тяжесть основного заболевания [57, 91].

В тоже время, в литературе имеются лишь немногочисленные упоминания о результатах лечения пациентов с нарушением мочеиспускания, сопровождающимся функциональной инфравезикальной обструкцией (дисфункциональным мочеиспусканием) с применением БТА. Только три автора сообщали о хорошей клинической и уродинамической эффективности в подобных случаях [56, 88, 140]. Однако, данный метод требует дополнительной оценки эффективности, определения оптимальной дозы и техники введения БТА в мышцу-мишень [50, 52, 55, 60, 75, 95, 127].

Несмотря на достаточно широкое применение БТА в урологической практике, недостаточно внимания уделено выявлению предикторов эффективности и длительности действия ботулотоксина при лечении НДГ, что позволило бы дифференцировано подходить к выбору метода терапии и дозы препарата. Изучение данной проблемы позволит в дальнейшем оптимизировать применение БТА при различных формах НДМП, улучшить результаты лечения и повысить качество жизни пациентов с НДГ.

Все вышеперечисленное обусловливает цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения и качество жизни больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью, путем оптимизации применения ботулинического токсина типа А, в зависимости от исходных клинико-уродинамических показателей.

Задачи исследования

1. Оценить выраженность симптомов нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, качество жизни, психоэмоциональное состояние и сексуальную функцию у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью;

2. Оценить эффективность применения ботулинического токсина типа А, в отношении симптомов нарушения функции нижних мочевых путей и уродинамических параметров, у пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью;

3. Изучить факторы, влияющие на эффективность ботулинического токсина типа А при нейрогенной детрузорной гиперактивности;

4. Оценить возможность прогнозирования результатов лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности, в зависимости от исходных клинико-уродинамических показателей;

5. Оценить динамику качества жизни, психоэмоционального состояния и сексуальной функции, у больных нейрогенной детрузорной гиперактивностью после терапии ботулиническим токсином типа А.

Методология и методы исследования

Для диссертационного исследования методологической основой стало последовательное применение методов научного познания. В ходе исследования были применены общенаучные (наблюдение, описание, измерение) и общелогические методы (анализ, дедукция и абдукция). Также применяли специальные методы, включавшие в себя ретроспективный анализ, клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы.

Для обоснования актуальности изучаемой проблемы и цели исследования, первым этапом был проведен теоретический анализ и обобщение данных отечественной и зарубежной научной литературы.

Предметом настоящего исследования явилось изучение эффективности применения БТА у пациентов с НДГ, в зависимости от исходных клинико-уродинамических параметров, и его влияние на различные составляющие качества жизни.

Объектом настоящего исследования стали пациенты, страдающие НДГ, возникшей на фоне неврологических заболеваний, разделенные на 3 группы: I группа - 23 пациента с НДГ без императивного недержания мочи, II группа - 46 пациентов с НДГ и императивным недержанием мочи, III группа - 50 пациентов с НДГ на фоне функциональной инфравезикальной обструкции (фИВО). Обязательные методы обследования пациентов включили: выполнение общелабораторных методов исследования, комбинированного уродинамического исследования, заполнение анкет и опросников, определяющих различные аспекты качества жизни. Всем пациентам выполняли введение БТА в детрузор и/или зону наружного сфинктера уретры.

Статистическую обработку полученных в ходе исследования результатов проводили с помощью программы Statistica for Windows 6.1 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описывали с помощью абсолютных и относительных (%) показателей, количественные - с помощью медианы (Ме) и квартиля (Ме [25%; 75%]). Анализ вероятности возвращения симптомов в определенный период времени осуществляли с применением Метода Каплана-Мейера. Для оценки статистической достоверности различий между группами использовали следующие методы: Манна-Уитни, Вилкоксона, Краскела-Уоллиса, хи-квадрата, критерий Фишера.

Научная новизна исследования

У пациентов с НДГ изучены в комплексе: выраженность симптомов, качество жизни, сексуальная функция и психоэмоциональное состояние.

На основании анализа полученных данных проведена оценка результатов применения и продолжительность эффекта БТА у пациентов с НДГ. Продемонстрирована эффективность БТА - терапии в группах пациентов с НДГ и различными исходными клинико-уродинамическими показателями. Оценено качество жизни, сексуальная функция, психоэмоциональное состояние пациентов с НДГ в группах с различными уродинамическими характеристиками до и после применения БТА. Доказана обратная взаимосвязь между выраженностью симптомов НДГ и качеством сексуальной жизни у мужчин, определена

выраженность тревоги и депрессии у пациентов в зависимости от симптоматики НДГ. Выявлено негативное влияние инсомнии на качество жизни у пациентов с НДГ. На основе полученных данных показана возможность прогнозирования эффективности БТА, в зависимости от выраженности конкретных уродинамических характеристик. Разработаны таблицы балльной оценки тяжести состояния пациентов с НДМП и таблицы эффективности терапии у пациентов страдающих НДМП, позволяющие оценить исходное состояние и эффективность лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработаны практические рекомендации по обследованию и лечению пациентов с НДГ, а также по прогнозированию результативности БТА - терапии при НДГ, в зависимости от исходных клинико-уродинамических показателей. Доказана взаимосвязь симптомов НДГ и качества жизни пациентов, определены прогностические факторы, влияющие на эффективность БТА - терапии. Результаты исследований могут стать основой рациональных и эффективных схем ведения пациентов, в зависимости от тяжести проявлений НДМП, что способно значительно сократить количество вторичных осложнений и повысить качество жизни пациентов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря сопровождается тяжелыми психоэмоциональными расстройствами (р<0,001), диссомнией (р<0,003), сексуальной дисфункцией, тревогой и депрессией (р<0,001), что ведет к значительному снижению качества жизни пациентов. Данные нарушения наиболее выражены при наличии императивного недержания мочи и функциональной инфравезикальной обструкции.

2. Введение БТА является эффективным методом коррекции симптомов у больных с НДГ, рефрактерных к медикаментозной терапии или имеющих противопоказания к ней. Терапия БТА приводит к достоверному повышению функциональной емкости мочевого пузыря, в среднем, на 97,3%; снижению детрузорной гиперактивности на 73,7%; выраженности функциональной

инфравезикальной обструкции на 44,3%; купированию или значительному уменьшению императивного недержания мочи.

3. Установлены прогностические факторы, отрицательно влияющие на эффективность применения БТА у больных НДГ, наибольшую значимость из которых имеют: функциональная инфравезикальная обструкция (р<0,001); длительность заболевания (рср<0,034); мужской пол (рср<0,027).

4. На основании оценки клинико-уродинамических характеристик выявлены предикторы длительности эффекта БТА при НДГ:

- у пациентов с изолированной НДГ достоверная длительность действия БТА составила 9-12 месяцев;

- у пациентов с НДГ на фоне фИВО (р<0,001), и у мужчин (р<0,027) продолжительность эффекта БТА - достоверно ниже.

5. Установлена прямая зависимость между исходным нарушением функции нижних мочевых путей и показателем качества жизни пациентов. По результатам анкетирования после введения БТА, у них зарегистрировано достоверно значимое улучшение психоэмоционального состояния и качества сна, на фоне снижения тревоги и депрессии, что имело прямую корреляционную зависимость с улучшением качества жизни. В отличие от мужчин, достоверно значимого улучшения сексуальной функции у женщин не выявлено.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов настоящей работы определяется достаточным объемом проанализированных выборок, применением современных методов обследования пациентов и корректных методов статистической обработки данных. Научные положения, выводы и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, аргументированы и подкреплены убедительными фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и рисунках.

Основные положения диссертации были доложены автором в виде докладов на международных и всероссийских научно-практических конференциях:

- The 32nd European Association of Urology Congress (Великобритания, г.

Лондон, 24-28 марта 2017 г.)

- XIII Съезд и XVII Конгресс Российского общества урологов (Россия, г.

Москва, 08-10 Ноября 2017)

Апробация диссертации проведена 01.08.2017 г. на заседании Координационного совета НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный в диссертации метод диагностики и лечения нейрогенных расстройств мочеиспускания у пациентов неврологического профиля внедрен в практическую деятельность: филиалов ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 6 в центральных периодических изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 5 приложений. Работа иллюстрирована 52 таблицами, 32 рисунками. Список литературы включает 153 источника, из которых 29 отечественных и 124 зарубежных источников.

1.1. Нейрогенная детрузорная гиперактивность - значимая проблема

современной медицины

Частота нейрогенных расстройств мочеиспускания достаточно велика: полагают, что те или иные нарушения мочеиспускания имеют место у половины больных неврологического профиля [151]. НДГ выявляют практически одинаково часто у женщин и мужчин при неврологических заболеваниях различного генеза [20].

При острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения данное заболевание встречают у 12,4-53,1% пациентов [87], при болезни Паркинсона -до 43% [28, 136], при рассеянном склерозе - до 90% [67, 124, 153].

Значимость нейрогенных нарушений мочеиспускания обусловлена не только и не столько их высокой распространенностью, сколько возможностью развития тяжелых осложнений и существенным влиянием расстройств мочеиспускания на качество жизни больных. Такие вторичные осложнения, как ПМР, рецидивирующие инфекции мочевой системы, уретерогидронефроз в конечном итоге приводят к развитию ХБП. Так почечная недостаточность и уретерогидронефроз, развивающиеся в результате ПМР, занимают второе место среди причин смерти у больных с травмами спинного мозга [18]. До трети всех пациентов с нейрогенными нарушениями мочеиспускания требуют ежегодной госпитализации ввиду обострения таких осложнений как сепсис и ХБП [65].

Расстройства мочеиспускания в значительной степени инвалидизируют больного, создавая ему не только медицинские, но и психологические проблемы [125, 150]. Для больных, страдающих ГМП, характерно значительное снижение качества жизни, влияющее практически на все стороны жизни пациента — социальную, семейную, профессиональную и сексуальную [74, 76, 81, 92, 115, 129, 152]. Заболевание вызывает значительные психоэмоциональные расстройства примерно у половины пациентов [77]. K.S. Coyne et al. (2008) указывают, что

депрессия у пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря возникает в 11,4% случаев, по сравнению с 3,6% у лиц без симптомов императивного и учащенного мочеиспускания. Уровень безработицы достигает 42,0% по сравнению с 33,6%, а снижение качества сексуальной жизни составляет 15,4%, против 2,8% у контрольной группы пациентов [26]. Недержание мочи особенно деморализует пациента [14]. C.W. Liu (2010) et al. отмечают, что у больных с последствиями травмы спинного мозга выявлена зависимость между выраженностью симптомов учащенного мочеиспускания и снижением физического и психического компонента здоровья по опроснику SF - 36 [106].

1.2. Классификация нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Нейрогенный мочевой пузырь — синдром, проявляющийся различными формами функциональных расстройств мочеиспускания от тотальной инконтиненции до острой задержки мочи. Однако все многообразие форм НДМП объединено одной общей составляющей — разобщение мочевого пузыря как рабочей системы с корковыми центрами, обеспечивающими произвольный, волевой характер мочеиспускания [6]. Гиперактивность мочевого пузыря является одной из наиболее частых дисфункций нижних мочевых путей и клинически проявляется императивными позывами, учащением мочеиспускания и ургентным недержанием мочи [19, 31]. У некоторых пациентов также развивается спазм наружного сфинктера уретры (функциональная инфравезикальная обструкция, получившая также название «дисфункциональное мочеиспускание») или развивается его рефлекторное сокращение в момент сокращения мочевого пузыря - детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД), что приводит к хронической, а периодически и острой задержке мочеиспускания.

В настоящее время отсутствует общепринятая классификация нейрогенной дисфункции мочевых путей. Существующие классификации построены по анатомическому, патогенетическому, клиническому или патофизиологическому принципу [6].

«Анатомический принцип классификации учитывает локализацию поражения по отношению к структурам, участвующим в регуляции акта мочеиспускания: корковые и понтинный центры, симпатический грудопоясничный центр (ТЫ1-Ь2), сакральный парасимпатический центр ^2-S4), периферические нервы и сплетения, интрамуральные ганглии пузыря. Соответственно выделяют супраспинальный, супрасакральный спинальный, инфрасакральный, периферический экстрамедуллярный мочевой пузырь и соответствующее поражение мышц тазового дна» [14, с.127]. «Упрощенно поражения нервной системы, приводящие к нарушению функции нижних мочевых путей, делят на надсегментарные и обусловленные поражением периферического аппарата регуляции процесса мочеиспускания» [4, 14, с.127].

«Функциональный принцип классификации основан на характеристике нарушений эвакуаторной и резервуарной функций мочевого пузыря. При этом учитываются степень нарушения тормозных супраспинальных влияний, сохранность рефлекторной спинальной активности и афферентной/эфферентной импульсации» [14, с.127]. Обобщая, можно выделить гиперрефлекторный и гипо-или арефлекторный мочевой пузырь [5, 29, с.167]. Между анатомической локализацией поражения нервной системы и характером нарушения функции мочевого пузыря достаточно часто существуют тесные корреляционные взаимоотношения [17]. Надсегментарный нейрогенный мочевой пузырь чаще всего является гиперрефлекторным (по крайней мере, до момента развития вторичной атонии детрузора), тогда как обусловленный поражением в пределах периферического аппарата регуляции мочеиспускания — гипо- или арефлекторным [14].

В нашей стране наиболее распространена классификация, принятая на III Всесоюзном съезде урологов в Минске в 1984 г. и выделяющая:

1. незаторможенный корковый мочевой пузырь;

2. рефлекторный спинальный мочевой пузырь;

3. неадаптированный мочевой пузырь: а) спинальный; б) ганглионарный;

4. арефлекторный мочевой пузырь: а) спинальный; б) ганглионарный; в) инрамуральный первичный (мегалоцист); г) интрамуральный вторичный (миелонейрогенная атония);

5. смешанный (арефлекторно-неадаптированный) мочевой пузырь;

6. сморщенный мочевой пузырь [24].

Наиболее простой и, тем не менее, наиболее адаптированной для использования в общей практике является функциональная классификация МаёегБЬасЬег. Она основана на понимании того, что в диагностике важно различать высокое или низкое детрузорное давление во время фазы наполнения, а также расслабление/спазм поперечно-полосатого сфинктера, или возникновение ДСД при опорожнении. Спазм сфинктера или ДСД вызывает значительное повышение детрузорного давления выше функциональных норм во время мочеиспускания (Рисунок 1) [39, 151].

Рисунок 1. Функциональная классификация нейрогенной дисфункции мочеиспускания (Madersbacher Н.)

Мочевой пузырь - полый орган, основную часть которого составляет гладкая мышца - детрузор, или лобково-пузырная мышца. Мочеиспускание осуществляется при сокращении детрузора и расслаблении внутреннего сфинктера, являющегося гладкой мышцей и поперечнополосатой мышцы -наружного сфинктера мочевого пузыря [22].

Мочеиспускание является сложным произвольным актом, который обеспечивается синхронным и координированным сокращением детрузора и расслаблением сфинктерного аппарата мочевого пузыря. Нервная регуляция этого процесса осуществляется центральной и периферической нервными системами на различных уровнях [27].

Важную роль в функционировании нижних мочевых путей, как в физиологических, так и в патологических условиях играет холинергическая иннервация [20]. Парасимпатические (холинергические) нервные волокна берут свое начало из мотонейронов сакрального (крестцового) центра мочеиспускания, располагающегося на уровне сегментов S2-S4 спинного мозга. Эти волокна входят в состав тазовых нервов и оканчиваются в постганглионарных нейронах в интрамуральных нервных сплетениях стенки мочевого пузыря. Сокращения детрузора осуществляются, прежде всего, за счет стимуляции М-холинорецепторов. На данный момент известно несколько подтипов М-холинорецепторов (М1, М2, М3 и др.), различающихся как по строению, локализации, функциям, так и по отношению к агонистам и антагонистам [48]. Мочевой пузырь содержит М2- и М3-холинорецепторы. Несмотря на то, что в мочевом пузыре преобладают М2-рецепторы (около 80 % всех М-холинорецепторов), его сокращения осуществляются благодаря активации относительно небольшой группы М3-холинорецепторов [43]. В мочевом пузыре, как и в других органах, активация указанных подтипов М-холинорецепторов может ингибировать (М2) или усиливать (М1) выделение ацетилхолина в

синапсах. Полагают, что активация пресинаптических М1-холинорецепторов способствует усилению процесса мочеиспускания [48].

Наполнение мочевого пузыря вызывает его растяжение и приводит к раздражению рецепторов стенки мочевого пузыря. По афферентным путям в спинальный центр мочеиспускания (сегменты S2-S4) поступают прессорные импульсы, вызывающие безусловный рефлекс опорожнения мочевого пузыря (реципрокное сокращение детрузора и расслабление сфинктерного аппарата). Одновременно из спинного мозга по восходящим путям эти импульсы достигают стволовых центров микции и коры больших полушарий, обеспечивая ощущение позыва на мочеиспускание [14].

Произвольный контроль мочеиспускания осуществляется следующим образом: при накоплении в мочевом пузыре определенного объема мочи, происходит передача импульсов в головной мозг, где формируется решение о совершении акта мочеиспускания. Импульсы о наполнении мочевого пузыря передаются по чувствительным волокнам периферических нервов задним корешкам, задним канатикам к ретикулярной формации Варолиевого моста и далее к парацентральной дольке, расположенной на медиальной поверхности лобных долей. Сигнал к произвольному мочеиспусканию осуществляется из двигательной части парацентральной дольки посредством импульсов, которые достигают передних рогов спинного мозга на уровне SII-SIV, от них - по волокнам соматических периферических нервов к наружному сфинктеру мочевого пузыря, инициируя его расслабление. Кроме этого, парасимпатические нервы высвобождают ацетилхолин, который связывается с мускариновыми рецепторами детрузора, вызывая его сокращение, что приводит к рефлекторному расслаблению внутреннего сфинктера и опорожнению мочевого пузыря. При отрицательном решении в отношении мочеиспускания симпатические нервы высвобождают норадреналин, который связывается с Р-адренорецепторами, вызывая расслабление детрузора. Сдерживание мочеиспускания обеспечивается также сокращением наружного сфинктера мочевого пузыря (Рисунок 2) [22].

Рисунок 2. Схема произвольного контроля мочеиспускания.

В основе ГМП лежит гиперактивность детрузора нейрогенного или идиопатического характера. По последним определениям Комитета по стандартизации терминологии функции нижних мочевых путей, термин «гиперактивный детрузор» означает его непроизвольные сокращения (амплитуда более 5 см. Н2О), которые возникают спонтанно или могут быть вызваны воздействием некоего фактора (изменение положения тела, кашель и т.д.), несмотря на то, что человек пытается подавить эти сокращения волевым усилием

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Пантелеев, Владислав Владимирович, 2018 год

P Р

I-II I-III II-III I-II I-III II-III

ФА 0,975 0,02# 0,947 ЖС 0,775 0,591 0,428

РФ 0,03# 0,02# 0,854 СА 0,744 0,622 0,61

Б 0,864 0,03# 0,03# РЭ 0,651 0,01 0,03#

ОЗ 0,821 0,02# 0,03# ПЗ 0,03# 0,01 0,03#

* различия достигли статистически значимого уровня # - различия на уровне статистической тенденции (ркрит=0,017)

Рисунок 8. Оценка качества жизни по опроснику SF-36 через месяц после введения БТА

К третьему визиту отмечена тенденция возвращения показателей опросника SF-36 к исходному уровню.

3.3.2. Оценка психоэмоционального состояния по Госпитальной шкале

тревоги и депрессии (HADS)

До введения БТА, при оценке показателей тревоги и депрессии по шкале HADS, у пациентов I, II и III группы выявлены признаки клинически выраженной тревоги - 14,6, 16,4 и 14,3 соответственно и депрессии - 12,7, 14,2 и 12,3 соответственно (Рисунок 9).

Следует отметить большую выраженность тревоги, по сравнению с депрессией, что характерно для психоэмоциональных нарушений, вызванных соматическими заболеваниями. Кроме того, заметное повышение тревожности связано с необходимостью охранительного поведения, психологического напряжения, объясняемого необходимостью быть рядом с туалетом, возможным

срывом запланированной деятельности из-за резко возникающего позыва к мочеиспусканию. Это состояние наиболее ярко отмечается у пациентов II группы, чем и можно объяснить наличие у них психоэмоциональных нарушений большей выраженности.

17 п 15 -

13 _

С -

5 11

ю

9 7

5 1----,----,---

I группа II группа III группа

Р

ГП ып п-ш

Депрессия 0,008* 0,010* 0,075

Тревога 0,003* 0,003* 0,842

* различия достигли статистически значимого уровня

Рисунок 9. Оценка психоэмоционального состояния по шкале HADS до введения БТА

Через месяц после введения БТА во всех трех группах по обоим показателям отмечено статистически значимое снижение выраженности психоэмоциональных нарушений. За исключением тревоги у пациентов II группы, показатели шкалы HADS находились на уровне субклинических нарушений. Уровень тревоги во II группе, несмотря на значимое снижение, все же можно было определить, как клинически выраженный (Таблица 44).

□ Депрессия

□ Тревога

1 визит 2 визит 3 визит Р

1в-2в 2в-3в 1в-3в

I группа

Депрессия 12,7 [10,0; 14,1] 8,2 [7,4; 8,8] 11,6 [8,2; 13,4] <0,001* 0,001* 0,021*

Тревога 14,6 [12,2; 14,8] 9,6 [7,6; 9,7] 12,4 [8,3; 14,1] <0,001* 0,013* 0,036#

II группа

Депрессия 14,2 [13,8; 15,5] 9,8 [8,2; 10,9] 13,8 [12,3; 14,2] <0,001* 0,002* 0,720

Тревога 16,4 [14,6; 16,4] 11,4 [8,1; 12,6] 15,1 [14,2; 16,5] <0,001* <0,001* 0,857

III группа

Депрессия 12,3 [10,0; 13,5] 8,0 [7,3; 9,7] 9,9 [9,2; 12,0] <0,001* 0,038# 0,046#

Тревога 14,3 [11,2; 14,9] 8,2 [7,9; 10,1] 10,1 [10,4; 12,7] <0,001* 0,038# 0,034#

Примечания - * различия достигли статистически значимого уровня

# - различия на уровне статистической тенденции (ркрит=0,025)

У 1 пациента I группы и у 7 больных II группы уровень тревоги снизился незначительно. Паттерн поведения, по сравнению с таковым до начала лечения, практически не изменился. Больные по-прежнему соотносили свои действия с возможностью быстро посетить туалет, совершить гигиенические процедуры. В таких случаях, помимо проводимой терапии, необходима консультация психотерапевта.

3.3.3. Оценка мужской сексуальной функции

Оценка мужской копулятивной функции по шкале МКФ показала значительное снижение показателей относительно средневозрастной нормы. Во II группе отмечены наименьшие показатели по сравнению с I и III, которые отличаются друг от друга крайне незначительно по пунктам «нейрогуморальная составляющая» - 65,3%, 75,0% и 73,9% соответственно; «психическая составляющая - 44,9%, 56,2 % и 61,4%, соответственно; и «эрекционная составляющая» - 60,7%, 72,3% и 69,2%; соответственно.

Дисфункция в эякуляторной составляющей наиболее выражена у пациентов III группы - 45,1%, по сравнению с I и II - 72,9% и 70,4%, соответственно.

Наименьшая дисфункция по пункту «функционирование копулятивной системы в целом» отмечено у пациентов I группы - 65,4%, по сравнению со II и III, в которых она мало отличались друг от друга - 53,7% и 51,5%, соответственно.

Также в I группе отмечено и лучшее мнение пациента о его сексуальной потенции в целом - 66,9%, однако по данному пункту во II группе отмечен наихудший результат - 46,7), в III группе показатель составил 55,1% (Рисунок 10).

■ II гр. * III гр.

Р

I-II I-III II-III

1 нейрогуморальная составляющая 0,041# 0,741 0,032#

2 психическая составляющая 0,006* 0,654 <0,001*

3 эрекционная составляющая 0,032# 0,609 0,041#

Р

I-II I-III II-III

4 эякуляторная составляющая 0,645 <0,001* <0,001*

5 функционирование копулятивной системы в целом 0,001* <0,001* 0,015*

6 мнение пациента о его сексуальной потенции в целом <0,001* <0,001* 0,043#

* различия достигли статистически значимого уровня

# - различия на уровне статистической тенденции (ркрит=0,017)

Рисунок 10. Оценка мужской копулятивной функции по шкале МКФ до введения БТА (относительно средневозрастной нормы)

Через месяц после введения БТА в I и II группах выявлено улучшение мужской копулятивной функции по всем пунктам шкалы МКФ. В III группе заметное улучшение отмечено лишь по пунктам «психическая составляющая», «эякуляторная составляющая» и «мнение пациента о его сексуальной потенции в целом» (Таблица 45). При межгрупповом сравнительном анализе можно отметить большую дисфункцию у пациентов III группы. Таким образом, выявлена зависимость динамики мужской копулятивной функции и динамики состояния нижних мочевых путей (Рисунок 11).

Таблица 45 - Динамика показателей шкалы МКФ

1 визит 2 визит 3 визит Р

1в-2в 2в-3в 1в-3в

I г руппа

1 75,0 [59,3; 77,9] 84,7 [83,3; 87,5] 79,3 [75,7; 83,1] 0,035# 0,047# 0,821

2 56,2 [52,1; 58,0] 87,0 [84,2; 90,1] 61,8 [58,4; 63,5] <0,001* <0,001* 0,742

3 72,3 [70,3; 75,8] 82,4 [79,1; 85,4] 75,0 [72,9; 76,9] 0,047# 0,061 0,821

4 72,9 [68,9; 73,5] 82,6 [79,0; 84,7] 74,1 [72,3; 77,1] 0,047# 0,047# 0,821

5 65,4 [61,6; 69,4] 86,2 [83,8; 89,3] 69,0 [63,7; 72,4] 0,001* 0,012* 0,753

6 66,9 [62,4; 68,2] 84,3 [81,0; 85,6] 71,2 [68,9; 73,0] 0,001* 0,024* 0,632

II группа

1 65,3 [63,3; 67,8] 82,2 [79,5; 85,0] 70,7 [68,8; 72,4] 0,015* 0,015* 0,042#

2 44,9 [41,2; 49,0] 84,2 [74,9; 86,7] 53,2 [49,7; 55,0] <0,001* <0,001* 0,042#

3 60,7 [58,4; 64,2] 83,2 [79,3; 85,8] 65,4 [62,8; 66,9] <0,001* <0,001* 0,846

4 70,4 [67,8; 73,5] 79,1 [75,1; 83,9] 71,8 [68,4; 73,1] 0,022* 0,022* 0,846*

5 53,7 [49,7; 55,9] 81,9 [78,6; 84,5] 64,4 [62,0; 66,8] <0,001* 0,001* 0,042#

6 46,7 [44,8; 47,5] 87,1 [82,6; 89,2] 54,7 [49,9; 57,8] <0,001* <0,001* 0,846

III группа

1 73,9 [71,5; 74,9] 78,2 [73,1; 81,6] 74,8 [71,2; 78,0] 0,844 0,844 0,844

2 61,4 [57,1; 63,0] 81,0 [78,4; 85,3] 65,2 [63,1; 68,4] <0,001* <0,001* 0,844

3 69,2 [65,4; 72,1] 73,5 [70,2; 76,0] 71,5 [67,8; 74,3] 0,844 0,844 0,844

4 45,1 [43,2; 48,1] 61,5 [58,8; 64,3] 49,4 [47,6; 52,4] 0,016# 0,036# 0,726

5 51,5 [49,4; 56,7] 60,4 [67,1; 64,3] 53,6 [50,9; 55,7] 0,248 0,248 0,726

6 55,1 [53,4; 59,5] 68,2 [63,8; 74,5] 62,9 [56,3; 68,0] 0,367 0,036# 0,0367#

1 нейрогуморальная составляющая 4 эякуляторная составляющая

2 психическая составляющая 5 функционирование копулятивной системы в целом

3 эрекционная составляющая 6 мнение пациента о его сексуальной потенции в целом

Примечания - * различия достигли статистически значимого уровня

# - различия на уровне статистической тенденции (ркрит=0,025)

1

II гр.

III гр.

4

Р

ЬП ып п-ш

1 нейрогуморальная составляющая 0,849 0,645 0,621

2 психическая составляющая 0,731 0,587 0,634

3 эрекционная составляющая 0,712 0,124 0,131

Р

Ш ЫП п-ш

4 эякуляторная составляющая 0,614 <0,001* <0,001*

5 функционирование копулятивной системы в целом 0,698 <0,001* <0,001*

6 мнение пациента о его сексуальной потенции в целом 0,712 <0,001* <0,001*

* различия достигли статистически значимого уровня

# - различия на уровне статистической тенденции (ркрит=0,017)

Рисунок 11. Оценка мужской копулятивной функции по шкале МКФ через месяц после введения БТА (относительно средневозрастной нормы)

К третьему визиту отмечена тенденция возвращения показателей к исходному уровню.

3.3.4. Оценка женской сексуальной функции

При анализе результатов индекса женской сексуальности (FSFI) было выявлено снижение сексуальной функции по всем пунктам шкалы.

По всем пунктам шкалы наиболее снижены показатели у больных II группы. По пункту «желание» во II группе показатели составили 2,2 балла, в I и II группе мало отличались друг от друга - 2,8 и 2,8 балла соответственно. Аналогичная картина отмечена и по пунктам «возбуждение» - 2,5, 2,1 и 2,6 балла

соответственно; «любрикация» - 2,1, 1,7 и 2,0 балла соответственно и «оргазм» -2,5, 2,0 и 2,6 балла соответственно. Показатель «удовлетворение» во II группе составил 3,1 балла, но в III группе несколько превышал таковой во II группе 3,4 и 2,4 балла соответственно. Боль же была наиболее выражена у пациентов II группы - 2,5 балла, а наименее выражена у пациентов I группы - 2,9, в III - 2,7 балла.

Общий балл по шкале составил в I группе 15,9, во II - 12,9, в III - 16,1. (Рисунок 12)

Р

Ш ып п-ш

1 Желание 0,012* 0,849 0,001*

2 Возбуждение 0,015* 0,832 0,012*

3 Любрикация 0,082 0,879 0,130

Р

ЬП ЫП П-Ш

4 Оргазм 0,036# 0,681 0,258

5 Удовлетворение 0,024# 0,216 0,001*

6 Боль 0,716 0,825 0,361

* различия достигли статистически значимого уровня

# - различия на уровне статистической тенденции (ркрит=0,017)

Рисунок 12. Оценка женской сексуальной функции по шкале FSFI до введения БТА

Через месяц после введения БТА у пациентов I группы отмечена положительная динамика, не достигшая, впрочем, статистически значимого уровня по отдельным пунктам. Общий бал увеличился с 15,9 до 18,2, различия достигли значения находящиегося на уровне статистической тенденции - р=0,031

Во II группе наибольшая динамика наблюдалась по пунктам «возбуждение» - с 2,1 до 2,8 балла и «оргазм» - с 2,0 до 2,5 балла. Общий балл увеличился с 12,9 до 15,1.

Динамика показателей в III группе, будучи положительной, ни по отдельным пунктам, ни по общему баллу не достигла даже уровня статистической тенденции (Таблица 46).

Таблица 46 - Динамика показателей шкалы FSFI

1 визит 2 визит 3 визит Р

1в-2в 2в-3в 1в-3в

I группа

Желание 2,8 [2,3; 2,9] 3,1 [2,6; 3,4] 3,0 [2,7; 3,3] 0,923 0,327 0,846

Возбуждение 2,5 [1,9; 2,7] 2,9 [2,3; 3,4] 2,3 [2; 2,6] 0,327 0,327 0,846

Любрикация 2,1 [1,8; 2,1] 2,8 [2,7; 2,9] 2,2 [2,1; 2,2] 0,327 0,647 0,923

Оргазм 2,5 [2,2; 2,8] 3,0 [2,8; 3,3] 2,3 [2,1; 2,4] 0,581 0,581 0,846

Удовлетворение 3,1 [2,7; 3,2] 3,5 [3,2; 3,9] 3,2 [3,2; 3,6] 0,581 0,581 0,923

Боль 2,9 [2,7; 2,9] 2,9 [2,8; 2,9] 2,8 [2,8; 2,9] 0,923 0,923 0,923

Общий балл 15,9 [13,6;16,6] 18,2 [16,4; 19,8] 15,8 [14,9; 17,0] 0,031# 0,036# 0,923

II группа

Желание 2,2 [1,8; 2,3] 2,6 [2,2; 2,9] 2,4 [2,1; 2,5] 0,657 0,727 0,815

Возбуждение 2,1 [1,7; 2,1] 2,8 [2,4; 3,0] 2,2 [2,0; 2,4] 0,041# 0,815 0,815

Любрикация 1,7 [1,5; 1,9] 2,0 [1,9; 2,2] 1,9 [1,8; 2,1] 0,657 0,419 0,419

Оргазм 2,0 [1,7; 2,1] 2,5 [2,2; 2,6] 1,9 [1,7; 2,3] 0,041# 0,842 0,815

Удовлетворение 2,4 [2,0; 2,6] 2,6 [2,2; 2,8] 2,2[2,2; 2,4] 0,657 0,815 0,419

Боль 2,5 [2,4; 2,5] 2,6 [2,5; 2,7] 2,6 [2,6; 2,6] 0,915 0,727 0,915

Общий балл 12,9 [11,1; 13,5] 15,1 [13,4; 16,2] 13,2 [12,4; 14,3] 0,028# 0,028# 0,832

III группа

Желание 2,8 [2,7; 3,1] 3,2 [3,0; 3,6] 3,2 [3,1; 3,4] 0,121 0,865 0,121

Возбуждение 2,6 [2,4; 3,0] 2,9 [2,5; 3,1] 2,8 [2,8; 3,6] 0,121 0,121 0,244

Любрикация 2,0 [2,0; 2,1] 2,3 [2,3; 2,4] 2,2 [2,0; 2,2] 0,744 0,744 0,865

Оргазм 2,6 [2,3; 3,0] 3,1 [2,8; 3,2] 2,7 [2,7; 3,1] 0,215 0,865 0,865

Удовлетворение 3,4 [3,2; 3,6] 3,7 [3,4; 4,0] 3,5 [3,2; 3,9] 0,121 0,744 0,865

Боль 2,7 [2,6; 2,9] 3,0 [2,8; 3,1] 3,1 [2,8; 3,1] 0,121 0,865 0,244

Общий балл 16,1 [15,2; 17,7] 18,2 [16,8; 19,4] 17,5 [16,6; 19,3] 0,121 0,744 0,744

Примечание - # - различия на уровне статистической тенденции (ркрит=0,025)

Притом, что показатели в исследуемых группах несколько улучшились, характер межгрупповых различий, по сравнению с положением до начала лечения, через месяц после введения БТА заметно не изменился (Рисунок 13).

Р

ЬП ып п-ш

1 Желание 0,018# 0,739 0,001*

2 Возбуждение 0,618 0,862 0,657

3 Любрикация 0,011* 0,398 0,130

Р

Ш ЫП П-Ш

4 Оргазм 0,016* 0,618 0,258

5 Удовлетворение 0,012* 0,545 0,369

6 Боль 0,511 0,324 0,361

* различия достигли статистически значимого уровня

# - различия на уровне статистической тенденции (ркрит=0,017)

Рисунок 13. Оценка женской сексуальной функции по шкале FSFI через месяц введения БТА

3.3.4. Оценка качества сна

У всех обследованных больных отмечено нарушение качества сна, объективизированное на основании результатов анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна и наиболее выраженное во II группе - 13,9 по сравнению с I и III - 16,1 и 15,9 баллами соответственно.

Все пациенты отмечали снижение продолжительности сна, частые ночные пробуждения, как правило, связанные с необходимостью посетить туалет, отсутствие чувства отдыха после пробуждения. Такие составляющие, как длительность периода засыпания и тревожные сновидения так же отмечались во всех группах, но особенно были характерны для больных II группы, что может объясняться большим уровнем тревоги у пациентов этой группы.

Через месяц после введения БТА во всех группах отмечено улучшение качества сна, менее выраженное у пациентов III группы - 20,7 балла, по сравнению с I и III - 22,5 и 22,8 балла соответственно. Таким образом, в отношении динамики качества сна также можно отметить зависимость динамики показателей от динамики состояния нижних мочевых путей (Таблица 47, Рисунок 14).

Таблица 47 - Динамика качества сна

Группа 1 визит 2 визит 3 визит p

1в-2в 2в-3в 1в-3в

I 16,1 [15,2; 17,9] 22,5 [18,6; 22,7] 17,4 [16,4; 19,3] <0,001* 0,006* 0,423

II 13,9 [12,8; 14,1] 22,8 [18,2; 23,7] 14,7 [14,1; 17,5] <0,001* 0,004* 0,769

III 15,9 [14,8; 17,9] 20,7 [18,6; 21,4] 16,8 [15,6; 17,3] 0,003* 0,015* 0,649

Визит p

I-II I-III II-III

1 визит 0,009 0,076 0,043#

2 визит 0,687 0,114 0,156

3 визит 0,011* 0,156 0,039#

Примечания - * различия достигли статистически значимого уровня

# - различия на уровне статистической тенденции (ркрит=0,017)

24 т

22-г 20 18

16 — — 14 ^ —

12

10 -F—————I—————I——--

I группа II группа III группа

□ 1 визит

□ 2 визит

□ 3 визит

Рисунок 14. Динамика качества сна по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна

К третьему визиту отмечена тенденция возвращения показателей к исходному уровню.

Клинический пример №1

Пациентка Д., 68 лет, находилась на лечении в НИИ Урологии с диагнозом: «Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Гиперактивный мочевой пузырь».

Сопутствующие заболевания: Спинальная миелопатия. Состояние после ламинэктомии L4-L5, удаления межпозвонковой грыжи L4-L5 от 2011 года. Нижний спастический парапарез с нарушением функции тазовых органов.

Жалобы: на частое мочеиспускание малыми порциями до 39 раз в сутки.

Анамнез: Вышеуказанные жалобы отмечает в течение 3 лет. Связывает свое заболевание с перенесенным оперативным вмешательством в объеме ламинэктомия L4-L5, удаление межпозвонковой грыжи L4-L5 в 2011 году. Более 2 лет получала консервативную терапию (Везикар 5 мг, Спазмекс 5 мг., Дриптан 5 мг.) без положительного эффекта.

Других хронических заболеваний не выявлено.

Травм, операций на органах таза у пациентки не было.

Осмотр. Пациентка контактна, адекватно реагирует на проводимые исследования. Состояние удовлетворительное. Гипертермии нет. Кожные покровы, видимые слизистые чистые. Отеков нет. Изменений со стороны костной системы не отмечено. Область почек не изменена, при пальпации безболезненная. Область мочевого пузыря не изменена, ее пальпация безболезненна. Наружные половые органы по женскому типу, развиты правильно. Мочеиспускание не затрудненное, учащенное, моча без видимых примесей. Стул регулярный.

Per. vaginum: данных за пролапс органов малого таза не выявлено, кашлевая проба - отрицательная.

Инструментальные и лабораторные исследования. Анализы крови, мочи, -без патологических изменений. В посеве мочи роста бактерий не выявлено.

Дневник мочеиспусканий: количество дневных микций - 32, ночных микций - 9. Максимальный объем мочеиспускания - 98 мл, средний объем - 72 мл, эпизодов ургентного недержания мочи в сутки - 0.

Визуальная аналоговая шкала, отражающая субъективную оценку функции мочевого пузыря - 10 баллов

Качество жизни (QoL) - 2 балла.

Инструментальные обследования:

При ультразвуковом сканировании: почки нормальных размеров, структурно не изменены, емкость мочевого пузыря при наполнении недостаточна - 38 мл. Дефектов наполнения, конкрементов, дополнительных образований не выявлено.

Урофлоуметрия: необструктивный тип мочеиспускания (Qmax - 33 мл/сек., объем выделенной мочи - 92 мл., объем остаточной мочи - 0 мл. (Рисунок 15).

« ь LABORIE

I -Г^ I I -V 1 398Dmin

Рисунок 15. Больная Д. Урофлометрия до лечения. Необструктивный тип мочеиспускания

По данным КУДИ: чувствительность мочевого пузыря резко повышена. На объеме 70 мл. выявлен первый эпизод гиперактивности детрузора рёе1 - 14 см.Н2О. Кашлевые пробы отрицательные. Рёе1тах составило 28 см.Н2О при максимальной цистометрической емкости 87 мл.

Ч1')00, . 1 .... 1 .... 1 .... 1 .... 1 .... 1 .... 1 .... 1 .... 1 .... 1 .... 1 .... 1 . . . 1 . . . . 1 . . . 1 . . 1 . . . . 1 . .V1'?С| , , , , 1 , , , , 1 , , , , 1 , , , , 1 , , , \ К , , , 1 , , , , 1 , , , , 1 , , , , 1 , , 1ЛВ(Ж1Е 13974тш

р

11

-Л , . ......- ст Н20 *о

« » .0 « 0 « « 100

47

.а 1 ст Н20

Рае!

28 д

___ — 0

1|Ц " Т* - По»

0 "

I"

Уо1ите

3 А

0 0 » 1й /0 К.' Й!

0

40

Рисунок 16. Больная Д. Цистометрия наполнения до начала терапии

Лечение. С учетом выраженного снижения максимальной цистометрической емкости, незначительного эффекта предшествующего лечения в качестве выбора метода лечения предложена цистоскопия под наркозом, введение 200 ЕД. БТА в стенку мочевого пузыря.

После подписания информированного согласия в плановом порядке пациенту выполнено оперативное лечение в объеме цистоскопия под наркозом, введение БТА в детрузор. Установлен уретральный катетер Фолли №18 СЬ. на 24 часа.

Контрольный визит через 1 месяц после введения БТА:

Через 1 месяц после лечения состояние пациентки стабильное, жалоб не предъявляет. Отмечает выраженное улучшение общего самочувствия.

Дневник мочеиспусканий: количество дневных микций - 14, ночных микций - 1, эпизодов ургентности - 4. Максимальный объем мочеиспускания -320 мл, средний объем - 187 мл.

Визуальная аналоговая шкала, отражающая субъективную оценку функции мочевого пузыря - 2 балла.

Качество жизни (QoL) - 2 балла.

Урофлоуметрия: необструктивный тип мочеиспускания (Ртах - 20 мл/сек., объем выделенной мочи - 374 мл., объем остаточной мочи - 11 мл. (Рисунок 17).

Рисунок 17. Больная Д. Урофлометрия через 1 месяц после лечения. Необструктивный тип мочеиспускания

По данным КУДИ: чувствительность мочевого пузыря не изменена. Гиперактивности детрузора не выявлено. Кашлевые пробы отрицательные. Максимальная цистометрическая емкость 304 мл. В фазе мочеиспускания без инфравезикальной обструкции (Рисунок 18).

Рисунок 18. Больная Д. Цистометрия через 1 месяц после лечения

Контрольный визит через 9 месяцев после введения БТА: Через 9 месяцев после лечения состояние пациентки стабильное, жалобы на незначительное увеличение числа дневных мочеиспусканий, периодически возникающие императивные позывы к мочеиспусканию.

Дневник мочеиспусканий: количество дневных микций - 11, ночных микций - 1. Эпизодов ургентности - 5. Максимальный объем мочеиспускания -329 мл, средний объем - 210 мл.

Визуальная аналоговая шкала, отражающая субъективную оценку функции мочевого пузыря - 2 балла.

Качество жизни (QoL) - 2 балла.

Урофлоуметрия: необструктивный тип мочеиспускания (Отах - 20 мл/сек., объем выделенной мочи - 214 мл., объем остаточной мочи - 0 мл. (Рисунок 19).

Уо1иш

г

т I

Рисунок 19. Больная Д. Урофлометрия через 9 месяцев после лечения. Необструктивный тип мочеиспускания

Комбинированное уродинамическое исследование: Максимальная цистометрическая емкость 235 мл. Кашлевые пробы отрицательные (Рисунок 20). Гиперактивности детрузора не выявлено. В фазе мочеиспускания без инфравезикальной обструкции.

Рисунок 20. Больная Д. Цистометрия через 9 месяцев после лечения

Динамику психометрических показателей иллюстрирует таблица (Таблица 48). Таблица 48 - Больная Д. Динамика психометрических показателей

1 визит 2 визит 3 визит

Балл Балл % от предыдущего Балл % от предыдущего

Б Р-36

ФА 72 88 121,9% 79 91,7%

РФ 69 86 125,0% 83 96,9%

Б 92 93 100,3% 92 99,1%

ОЗ 73 86 118,1% 76 89,1%

ЖС 81 92 113,2% 84 93,7%

СА 74 84 114,1% 78 92,5%

РЭ 71 84 118,0% 77 91,2%

ПЗ 71 89 125,4% 80 95,0%

ИАББ

Депрессия 11 8 67,9% 9 117,1%

Тревога 14 8 58,7% 10 118,5%

Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна

Сон 15 21 135,1% 17 79,3%

Заключение. Таким образом, введение БТА в детрузор при НДГ без императивного недержания мочи значительно улучшило состояние пациента, повысило его качество жизни, снизило уровень тревоги и депрессии. Длительность эффективности препарата достаточно велика. Данный клинический случай подтверждает обоснованность и клиническую перспективу применения БТА у данной категории пациентов.

Пациент О., 18 лет, находился на лечении в НИИ Урологии с диагнозом: «Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Гиперактивный мочевой пузырь. Императивное недержание мочи».

Жалобы: на частое мочеиспускание малыми порциями, невозможность удержать мочу при возникновении позыва к мочеиспусканию, необходимость использовать памперсы.

Анамнез. Вышеуказанные жалобы пациент отмечает в течение 4 месяцев. Связывает свое заболевание с полученной в январе 2014 года закрытой черепно -мозговой травмой. По месту жительства получал терапию М-холинолитиками (Везикар 5 и 10 мг., Дриптан 5 мг.) в течении 2 месяцев без положительного эффекта. В настоящее время использует 4 памперса в сутки.

Других хронических заболеваний не выявлено.

Травм, операций на органах таза у пациента не было.

Осмотр. Пациент контактен, адекватно реагирует на проводимые исследования. Состояние удовлетворительное. Гипертермии нет. Кожные покровы, видимые слизистые чистые. Отеков нет. Изменений со стороны скелета не отмечено. Область почек не изменена, при пальпации безболезненная. Область мочевого пузыря не изменена, ее пальпация безболезненна. Наружные половые органы по мужскому типу, развиты правильно. Органы мошонки не изменены, при пальпации безболезненны. Мочеиспускание не затрудненное, учащенное, моча без видимых примесей. Стул регулярный.

Per rectum: Сфинктер тоничен, ампула прямой кишки свободна. Простата не увеличена в размерах, однородная. Междолевая бороздка сохранена. Пальпация простаты безболезненна. Консистенция простаты - туго-эластичная. Очаги уплотнения, флюктуации - не выявлены.

Инструментальные и лабораторные исследования. Анализы крови, мочи, -без патологических изменений. В посеве мочи роста бактерий не выявлено.

Дневник мочеиспусканий: количество дневных микций - 17, ночных микций - 6. Максимальный объем мочеиспускания - 141 мл, средний объем - 86

мл., эпизодов ургентного недержания мочи в сутки - 18. Визуальная аналоговая шкала, отражающая субъективную оценку функции мочевого пузыря - 10 баллов. Качество жизни (QoL) - 2 балла.

При ультразвуковом сканировании: почки нормальных размеров, структурно не изменены, емкость мочевого пузыря при наполнении - 97 мл. Дефектов наполнения, конкрементов, дополнительных образований не выявлено. Предстательная железа, органы мошонки не изменены, нормальных размеров.

Урофлоуметрия: необструктивный тип мочеиспускания (Qmax - 16 мл/сек., объем выделенной мочи - 111 мл., объем остаточной мочи - 7 мл. (Рисунок 21).

Рисунок 21. Больной О. Урофлоуметрия до лечения. Необструктивный тип мочеиспускания

При КУДИ зарегистрирована высокоамплитудная гиперактивность детрузора рёе1:тах - 99 стН2О, приводящая к императивному недержанию мочи. Цистометрическая емкость - 222 мл. Кашлевые пробы отрицательные. В фазе мочеиспускания без достоверных признаков инфравезикальной обструкции (Рисунок 22).

1 '{ ] . . . 1 . . 1 . . . . 1 , . . . 1 .1 . . 1 . . 1 , , . . 1 .1 . . ......... 1 . II ... . 1.....1 . . . ,1 .....-.... 1- . г- * г4 САВОЙЕ 1 ]9Г4т1п РУв! .20 156 * ст И20

-V- »1 ■ -- ч чкк ^ .».П РаМ 1Т 109 » ст Н20

к 5» ...... _ ..... _ _. ...... . и,- Рйе! -31 101 * стНЮ

...... — - V ' л 1 Г 0 16 я (111/»

. р >( » а С: * » 7о1ите 4 51 я т1

. ? ® дав -}а ; </Н20 0 222 » т1 Л

Рисунок 22. Больной О. Цистометрия до начала терапии

Лечение. С учетом выраженности императивного недержания мочи, незначительного эффекта предшествующего лечения в качестве выбора метода лечения предложена цистоскопия под наркозом, введение 200 Ед. БТА в стенку мочевого пузыря.

После подписания информированного согласия в плановом порядке пациенту выполнено оперативное лечение в объеме цистоскопия под наркозом, введение БТА в детрузор. Установлен уретральный катетер Фолли №18 СИ. на 24 часа.

Контрольный визит через 1 месяц после введения БТА:

Через 1 месяц после лечения состояние пациента стабильное, жалоб не предъявляет.

Результаты. После лечения отмечено значительное улучшение состояния пациента.

Дневник мочеиспусканий: количество дневных микций - 8, ночных микций - 0. Максимальный объем мочеиспускания - 487 мл, средний объем - 221 мл.

Визуальная аналоговая шкала, отражающая субъективную оценку функции мочевого пузыря - 0 баллов.

Урофлоуметрия: необструктивный тип мочеиспускания (Отах - 34 мл/сек., объем выделенной мочи - 367 мл., объем остаточной мочи - 11 мл. (Рисунок 23).

Рисунок 23. Больной О. Урофлометрия через 1 месяц после лечения. Необструктивный тип мочеиспускания

Комбинированное уродинамическое исследование: Максимальная цистометрическая емкость 417 мл. Кашлевые пробы отрицательные. (Рисунок 24). Гиперактивности детрузора не выявлено. В фазе мочеиспускания без

инфравезикальной обструкции.

VH20

о

1/8 л

ml

Рисунок 24. Больной О. Цистометрия через 1 месяц после лечения.

Контрольный визит через 12 месяцев после введения БТА: Через 12 месяцев после лечения состояние пациента стабильное, жалоб не предъявляет.

Результаты: сохраняется выраженное улучшение.

Дневник мочеиспусканий: количество дневных микций - 8, ночных микций - 0. Максимальный объем мочеиспускания - 419 мл, средний объем - 214 мл.

Визуальная аналоговая шкала, отражающая субъективную оценку функции мочевого пузыря - 0 баллов.

Урофлоуметрия: необструктивный тип мочеиспускания (Qmax - 16 мл/сек., объем выделенной мочи - 388 мл., объем остаточной мочи - 0 мл. (Рисунок 25).

9 Л 10 1Й го ЗО 3-5 «О «4 SO M IrM loi 1 Ю l:lj LABORIE

I I I I I I I I II -Г- I I I I X I 1 3979min

Рисунок 25. Больной О. Урофлометрия через 12 месяцев после лечения. Необструктивный тип мочеиспускания

Комбинированное уродинамическое исследование: Максимальная цистометрическая емкость 201 мл. Кашлевые пробы отрицательные (Рисунок 26). Гиперактивности детрузора не выявлено. В фазе мочеиспускания без

инфравезикальной обструкции.

VH20 О

1413

Рисунок 26. Больной О. Цистометрия через 12 месяцев после лечения

Таблицы 49 и 50 иллюстрируют динамику психометрических показателей и мужской копулятивной функции (Таблица 49, Таблица 50).

1 визит 2 визит 3 визит

Балл Балл % от предыдущего Балл % от предыдущего

ББ-Зб

ФА 59,6 84,2 141,3% 69,4 82,4%

РФ 53,2 81,4 153,0% 71,3 87,6%

Б 89,4 90,2 100,9% 90,1 99,9%

ОЗ 63,8 90,9 142,5% 65,4 71,9%

ЖС 54,1 89,7 165,8% 80,4 89,6%

СА 62,7 81,3 129,7% 75,8 93,2%

РЭ 52,1 82 157,4% 72,4 88,3%

ПЗ 55,4 89,2 161,0% 73 81,8%

ИАОБ

депрессия 14,2 8,9 62,7% 13,9 156,2%

тревога 15,8 11,9 75,3% 14,6 122,7%

Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна

сон 13,5 21,4 158,5% 14,6 68,2%

Таблица 50 - Больной О. Динамика показателей шкалы МКФ

1 визит 2 визит 3 визит

Балл Балл А от предыдущего Балл А от предыдущего

1 64,8 81 125,0% 69,6 85,9%

2 44,2 85,4 193,2% 54,9 64,3%

3 57,4 83,1 144,8% 53,6 64,5%

4 68,1 77,8 114,2% 79,2 101,8%

5 55,1 82,3 149,4% 62,9 76,4%

6 44,2 82,1 185,7% 52,8 64,3%

1 нейрогуморальная составляющая 4 эякуляторная составляющая

2 психическая составляющая 5 функционирование копулятивной системы в целом

3 эрекционная составляющая 6 мнение пациента о его сексуальной потенции в целом

Заключение. Таким образом, введение БТА в детрузор при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря значительно улучшило состояние пациента. Обращает на себя внимание хорошо выраженная динамика психометрических показателей и мужской копулятивной функции при значительно сниженных изначально показателях, что характерно для пациентов с императивным недержанием мочи. Также следует отметить, что уровень тревоги на контрольном визите остается на относительно высоком уровне. Больному рекомендована консультация психотерапевта.

Данный клинический случай подтверждает обоснованность и клиническую перспективу применения БТА у данной категории пациентов.

Клинический пример №3

Пациентка Б., 28 лет, находилась на лечении в НИИ Урологии с диагнозом: «Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Гиперактивный мочевой пузырь. Спазм поперечно-полосатого сфинктера уретры. Хроническая задержка мочи. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа 3 степени, слева 4 степени. Хроническая болезнь почек 3 стадии. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический цистит, ремиссия».

Сопутствующие заболевания: Декомпрессионный перелом L1 в 2003 году.

Жалобы: на учащенное затрудненное мочеиспускание малыми порциями, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, периодические императивные позывы к мочеиспусканию, необходимость натуживания для мочеиспускания, периодически боли в области мочевого пузыря и уретры при сильном позыве, периодические боли в поясничной области с двух сторон, усиливающиеся при мочеиспускании.

Анамнез: Вышеуказанные жалобы отмечает в течение 11 лет. Впервые отметила затрудненное мочеиспускание после травмы позвоночника (в периоде восстановления), со слов пациентки значения этому не предавала. Длительно наблюдалась неврологом по месту жительства. Урологом не наблюдалась. С 2011 отметила учащенное мочеиспускание вялой прерывистой струей, получала Омник 0.4 мг. 1 раз в день в течении 6 месяцев без эффекта. С 2013 года диагностирован ПМР с двух сторон, ХБП 3 ст. Хроническая задержка мочи. Госпитализирована в НИИ урологии для дообследования и лечения.

Травм, операций на органах таза у пациентки не было.

Осмотр. Пациентка контактна, адекватно реагирует на проводимые исследования. Состояние удовлетворительное. Гипертермии нет. Кожные покровы, видимые слизистые чистые. Отеков нет. Изменений со стороны костной системы не отмечено. Область почек не изменена, при пальпации безболезненная.

Область мочевого пузыря не изменена, ее пальпация безболезненна. Наружные половые органы по женскому типу, развиты правильно. Мочеиспускание затрудненное, учащенное, прерывистое, моча без видимых примесей. Отмечает частые запоры.

Per vaginum: данных за пролапс органов малого таза не выявлено, кашлевая проба - отрицательная.

Инструментальные и лабораторные исследования.

Общий клинический анализ крови: без изменений

Общий анализ мочи: без изменений

Посев мочи на антибактериальную чувствительность: роста микрофлоры не выявлено.

Биохимический анализ крови: креатинин - 132 мкмоль/мл., мочевина - 9,7 ммоль/л.

Дневник мочеиспусканий: количество дневных микций - 17, ночных микций - 3. Максимальный объем мочеиспускания - 210 мл, средний объем - 164 мл., эпизодов ургентного недержания мочи в сутки - 0.

Визуальная аналоговая шкала, отражающая субъективную оценку функции мочевого пузыря - 10 баллов.

Инструментальные обследования:

При ультразвуковом сканировании: почки расположены в типичном месте, нормальных размеров, отмечается расширение ЧЛС левой почки до 2,9 см, ЧЛС правой почки расширена до 2,1 см. Определяется расширение верхней трети обоих мочеточников до 0,5 см. Мочевой пузырь емкостью до 280 мл. Дополнительных образований в полости мочевого пузыря не определяется.

Цистография микционная: на микционной цистограмме определяется заполненные контрастным веществом мочевой пузырь емкостью 290 мл., дополнительных теней в его проекции не визуализируются, стенки ровные, четкие. Определяются пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева 4 ст., справа 3 ст.

Урофлоуметрия: обструктивный тип мочеиспускания (Qmax - 16 мл/сек., объем выделенной мочи - 188 мл., объем остаточной мочи - 59 мл. (Рисунок 27).

Рисунок 27. Больная Б. Урофлометрия до лечения. Обструктивный тип мочеиспускания

По данным КУДИ: чувствительность мочевого пузыря повышена. На объеме более 20 мл. выявлен первый эпизод гиперактивности детрузора pdet - 21 см.Н2О. Pdetmax составило 33 см.Н2О при цистометрической емкости 126 мл. Максимальная цистометрическая емкость составила 188 мл.

Рисунок 28. Больная Б. Цистометрия наполнения до начала лечения

Лечение. С учетом состояния пациентки, данных опросников, инструментальных обследований выполнено введение 200 Ед. БТА в стенку очевого пузыря, 100 Ед. в зону наружного сфинктера уретры. Установлен уретральный катетер Фолли №18 Ск на 24 часа. При цистоскопии определяется щелевидные устья обоих мочеточников.

Контрольный визит через 1 месяц после введения БТА:

Через 1 месяц после лечения состояние пациентки стабильное. Отмечает выраженное улучшение общего самочувствия. Уменьшение частоты мочеиспускания, улучшение качества струи мочи, снижение частоты ночных мочеиспусканий.

Дневник мочеиспусканий: количество дневных микций - 11, ночных микций - 1, эпизодов ургентности - 0. Максимальный объем мочеиспускания -397 мл, средний объем - 230 мл.

Визуальная аналоговая шкала, отражающая субъективную оценку функции мочевого пузыря - 4 балла.

Общий клинический анализ крови: без изменений

Общий анализ мочи: без изменений

Посев мочи: роста микрофлоры не выявлено.

Биохимический анализ крови: креатинин - 118 мкмоль/мл., мочевина - 9,5 ммоль/л.

При ультразвуковом сканировании: почки расположены в типичном месте, нормальных размеров, отмечается расширение ЧЛС левой почки до 2,6 см, ЧЛС правой почки расширена до 2,2 см. Определяется расширение верхней трети обоих мочеточников до 0,5 см. Мочевой пузырь емкостью до 420 мл. Дополнительных образований в полости мочевого пузыря не определяется.

Урофлоуметрия: необструктивный тип мочеиспускания ^тах - 18 мл/сек., объем выделенной мочи - 368 мл., объем остаточной мочи - 84 мл. (Рисунок 29).

■ ■ ■ ■ ■ I Г. ■ I ........... ■ Г. ■ I I I I I I ■ ■ I I I I I I I I I I I I I I I ■ ....... ■ I ■ ■ I ■ ■ ■ ■ I ■ ■ Л I ■ ■ I ■ I I I I I 11 ■» I I I I I I I» I I I I I I I I I

Рисунок 29. Больная Б. Урофлометрия через 1 месяц после лечения. необструктивный тип мочеиспускания