Эффективность топического использования полиоксидония в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Козырева, Валентина Алексеевна

• Козырева, Валентина Алексеевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Козырева, Валентина Алексеевна

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни

1.2. Современные принципы лечения язвенной болезни

1.3. Роль иммунной системы в патогенезе язвенной болезни

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. Клиникоиммунологическая характеристика больных язвенной болезнью до начала лечения

3.1. Оценка болевого синдрома

3.2. Оценка диспептического синдрома

3.3. Характеристика общих жалоб

3.4. Иммунологическая характеристика больных

ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований. Клиникоиммунологическая характеристика больных язвенной болезнью после проведения стандартной терапии И' при сочетании ее с иммуномодулятором 4.1'. Клинико-иммунологическая характеристика* больных язвенной болезнью на фоне стандартной терапии

4.2. Клинико-иммунологическая характеристика больных язвенной болезнью на фоне стандартной терапии в сочетании с применением полиоксидония по 12 мг * 2 раза в сутки в течение недели 4.3 Клинико-иммунологическая характеристика больных язвенной болезнью на фоне стандартной терапии в сочетании с применением полиоксидония по 12 мг * 2 раза в сутки в течение двух недель.

4.4 Клинико-иммунологическая характеристика больных язвенной болезнью на фоне стандартной терапии в сочетании* с применением-полиоксидония1 по 12 мг * 1 раз в сутки в течение недели. Обсуждение результатов

ГЛАВА 5. ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность топического использования полиоксидония в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.»

Актуальность исследования.

Данные мировой статистики свидетельствуют о широкой распространенности язвенной болезни (ЯБ) среди взрослого населения всех стран [12, 18, 30, 33, 39-45, 63, 133, 179, 192, 237]. В индустриально развитых странах, по данным ряда авторов, ЯБ страдает 6-10% всего взрослого населения [25, 45, 127]. По данным статистики в 1993 г. распространенность ЯБ в России составляла 6,9 на 1000 населения [23]. Среди жителей Москвы распространенность ЯБ в 1994 г. составила 1992 больных на 100 000 населения [49]. В последующие годы тенденция снижения распространенности ЯБ в Москве ускоряется, и в 2004 г. составляет 26,2% в сравнении с 1994 г. [135]. Однако в целом по России согласно отчету Министерства здравоохранения России (2001) в последние годы контингент больных с впервые выявленной ЯБ возрос с 18 дог26% [127]. Ежегодно под диспансерным-наблюдением*находится более. 1 млн. больных ЯБ, каждый второй'лечится; стационарно, свыше трети пользуются листом временной нетрудоспособности повторно [135].

ЯБ - преимущественно мужское заболевание. Соотношение мужчин и женщин колеблется от 2:1 до 7:1, но в среднем составляет 4:1 [40, 43, 161]. За последние годы отмечается отчетливое сближение этих показателей за счет увеличения заболеваемости среди женщин [34]. Многие исследователи [20, 45, 83, 135] акцентуируют преимущественную заболеваемость ЯБ лиц, подвергающихся* систематическим психоэмоциональным перегрузкам. Городское население, как правило, чаще сельского страдает ЯБ [25, 173]. Высокий уровень заболеваемости объясняется особенностями питания, социальной и производственной жизни, загрязнением внешней среды.в городах [12, 173]. В периоды крупных социальных потрясений, сопровождающихся резким ухудшением питания, материальных условий жизни населения в целом и психическими травмами, так же отмечается учащение язвенной болезни и ее осложнений [131, 136, 12, 173].

Имеются сведения о наблюдающихся за последние 10-15 лет сдвигах в структуре возрастной заболеваемости ЯБ, происходящих в двух направлениях. С одной стороны, отмечается ее "омоложение", причем не стало редкостью возникновение болезни и у детей [43]. С другой стороны, возросла частота язвенной болезни у лиц старше 50-60 лет [34, 152].

С тех пор как из биоптата больного хроническим активным антральным гастритом была выделена бактерия спиралевидной формы (Б. Маршалл и Д. Уорен, 1983), прошло уже более 20 лет [25]. Но и до сегодняшнего дня в клинике внутренних болезней трудно найти другую патологию, которая, подобно язвенной болезни, требовала бы к себе столь пристального внимания и столь широкого изучения. Чем же обусловлен подобный интерес? Ответ, вероятно, кроется в отсутствии представлений о причинах, порождающих болезнь. Старая формула «нет кислоты -— нет язвы» очень устраивала; всех простотой решения проблемы, поскольку появление: мощных антисекреторных препаратов:. Щ-блокаторов? гистаминовых рецепторов; ш особенно? блокаторов. протонной помпы, предвещало1 близкую победу [20, 156]:, Использование антисекреторных препаратов позволило быстро устранять симптомы,болезни добиваться, заживления, язвенных дефектов в максимально- короткие сроки, однако нерешенной^ оставалась проблема частоты рецидивирования язвенной болезни [20, 180].

Определение роли геликобактерной инфекции как ведущего звена в патогенезе язвенной болезни породило новую формулу «нет кислоты, нет Helicobacter pylori:(HP) — нет язвы». Первые результаты,антигеликобактерной терапии превзошли все ожидания [180, 33]., Сократились сроки достижения клинико-эндоскопической:ремиссии, а самое; главное — количество рецидивов^ после проведения эрадикационного лечения снизилось с 65 до- 5% в шд [20, 180]: В настоящее-время; многочисленные исследования убедительно; доказали значение этого микроорганизма в развитии различной гастродуоденальной патологии, в первую очередь - хронического гастрита и язвенной болезни [45, 130, 133].

В дальнейшем наступил период некоторого разочарования, когда все чаще стали появляться сообщения о росте случаев выявления резистентных штаммов Н. pylori к базовым антигеликобактерным препаратам метронидазолу и кларитромицину [164, 24], о высокой частоте развития побочных эффектов эрадикационных программ [167, 18, 59], о том, что ни одна из современных схем антигеликобактерной терапии не обеспечивает 100-процентной эффективности [20, 24, 17]. И опять вопрос адекватной фармакотерапии язвенной болезни остался открытым.

Наиболее характерной чертой современной инфекционной патологии является рост хронических инфекционно-воспалительных заболеваний разнообразной этиологии и различной локализации [147, 130]. Одним из главных факторов, вызывающих подобное видоизменение инфекционной патологии, является снижение функциональной активности иммунной системы [83]. Совершенно очевидно, что справиться с растущей инфекционной заболеваемостью только с помощью этиотропных химиотерапевтических средств практически невозможно [17, 18, 20, 24, 164", 167]. Несмотря на постоянное усовершенствование методов и тактики проводимой базисной терапии болезней и использование препаратов резерва с привлечением немедикаментозных методов воздействия, эффективность лечения остается на достаточно низком уровне [17, 147]. Зачастую причиной этих особенностей в развитии, течении и исходе заболеваний является наличие у больных тех или иных нарушений со стороны иммунной системы [127]. По мнению врача Хоменко А.Г.: «Применение методов, стимулирующих репаративные процессы, позволит не только ускорить процессы инволюции, но и сократить общую длительность лечения» [127]. Исследования, проведенные в последние годы во многих странах мира, позволили разработать и внедрить в широкую клиническую практику новые комплексные подходы к лечению и профилактике различных нозологических форм заболеваний с использованием иммунотропных препаратов направленного действия с учетом уровня и степени нарушений в иммунной системе [146, 153, 199]. Важным аспектом в предупреждении рецидивов и лечении заболеваний, а также в профилактике иммунодефицитов, является сочетание базисной терапии с рациональной иммунокоррекцией [127].

По данным многих авторов современная антисекреторная терапия, позволяющая в считанные дни купировать болевой и диспептический синдромы и за 2-4 недели добиться рубцевания большинства язв, не приводит к полному излечению заболевания или достаточно стойкой его ремиссии [127, 135, 37]. Повторные обострения ЯБ в течение года развиваются у 50%-90% больных, а в течение 2 лет - у 100% [37]. Особое внимание исследователей привлекает рост числа наблюдений с медленно заживающими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки [5, 21, 138]. Мнение разных авторов о причинах замедленного заживления язвенного дефекта противоречивы, а особенности течения этой формы заболевания изучены явно недостаточно. Все это предопределяет актуальность проблемы и поиска новых эффективных способов лечения язвенной болезни. В последние годы исследователями большое внимание уделяется вопросам иммунного статуса, в частности звеньям иммунной системы, так как практически все гастроэнтерологические заболевания сопровождаются иммуносупрессией [5, 16, 158]. В литературе крайне немногочисленна информация о возможности применения иммуномодуляторов в лечении язвенной болезни и нет данных об эффективности их местного использования для коррекции мукозального иммунитета.

Цель исследования.

Изучить клинико-иммунологические особенности больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения на фоне базисной терапии и различных схем применения полиоксидония (ПО) в таблетированной форме.

Задачи исследования:

1.Изучить влияние различных схем приема полиоксидония в таблетированной форме в сочетании с антигеликобактерной терапией на клинические проявления обострения язвенной болезни по сравнению со стандартной схемой 3-х компонентной терапии язвенной болезни.

2.Изучить эффективность и сроки рубцевания язвенных дефектов при использовании полиоксидония в таблетированной форме в сочетании с антигеликобактерной терапией.

3 .Изучить иммунный статус больных язвенной болезнью до- и после-лечения и влияние полиоксидония на иммунный статус при данном заболевании.

4.Сравнить иммунологические изменения у больных язвенной болезнью на фоне различных схем приема полиоксидония в таблетированной форме, разработать методику лечения.

5.Изучить отдаленные результаты лечения язвенной болезни комплексной терапией.

Научная новизна исследования.

Впервые проведена комплексная иммунопатогенетическая оценка функционирования иммунной системы у больных язвенной болезнью с учетом основных этапов иммуногенеза: пролиферации, дифференцировки и эффекторной функции.

Дана системная оценка клинической картины и данных дополнительных методов исследования при язвенной болезни на фоне базисной и иммунокорригирующей терапии.

Оценена эффективность и разработаны алгоритмы комплексного лечения ЯБ с включением в стандартную терапию оптимальных схем приема полиоксидония в таблетированной форме. Изучены сроки рубцевания язвенных дефектов при топическом использовании полиоксидония.

Практическая значимость исследования.

1. Показана необходимость комплексной оценки иммунного статуса у больных ЯБ для выявления наличия дефектов иммунного ответа, что позволяет оценить тяжесть и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

2. Выявленные нарушения показателей иммунного статуса у больных язвенной болезнью могут быть использованы в клинике для обоснования применения иммунотропной терапии в комплексном лечении язвенных поражений желудочно-кишечного тракта.

3. Разработана эффективная методика лечения больных язвенной болезнью с применением полиоксидония в таблетированной форме в дозе 12 мг * 2 раза в день в течение двух недель в сочетании с этиотропной терапией. Данная методика дает наиболее выраженный клинико-иммунологический эффект, позволяет ускорить, сроки рубцевания язв и значительно снизить частоту рецидивов, обеспечивая приверженность пациентов к проводимой терапии и улучшение их качества жизни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Отсутствие в составе базисной терапии средств, улучающих функцию иммунной системы, приводит к более длительному купированию обострения язвенной болезни. От начала проведения стандартной терапии язвенной болезни до наступления клинического улучшения самочувствия пациентов в среднем проходит до шести суток. При сочетании стандартной терапии с приемом полиоксидония в таблетированной форме клинические проявления язвенной болезни купируются на два-дня ранее. Включение в комплексную терапию язвенной болезни' иммуномодулирующего препарата полиоксидония позволяет ускорить процесс рубцевания язвенных дефектов.

2. У больных язвенной болезнью количественные и качественные нарушения функции иммунной системы связаны с развитием комбинированной иммунной недостаточности во всех звеньях и характеризуются нарушением основных этапов иммуногенеза, что повышает предрасположенность организма к инфекциям. Стандартная антигеликобактерная терапия, не приводит к полному восстановлению функций иммунной системы. Включение в схему комплексной терапии язвенной болезни иммуномодулирующего препарата приводит к восстановлению нарушенных этапов иммуногенеза и нормализации функций иммунной системы.

3. У пациентов, получавших полиоксидоний в таблетированной форме по 12 мг/сут - 1 нед, отмечалось наступление неполной ремиссии. При повышении дозы и длительности приема иммуномодулятора до 24 мг/сут в течение 2 недель отмечена нормализация параметров функционирования иммунной системы. Разработанный алгоритм рациональной иммунокоррекции язвенной болезни с включением в схему лечения полиоксидония в таблетированной форме позволяет предотвратить рецидивирование язвенной болезни в течение 6 месяцев после проведенного курса лечения: ■ - ,

Внедрение результатов исследования в практику:

В ходе исследования разработана и внедрена в практическое здравоохранение (терапевтическое отделение городской больницы №20, клиники РостГМУ) методология обследования иммунного статуса больных язвенной болезнью и внедрен алгоритм рациональной иммунокоррекции язвенной болезни с включением в схему лечения полиоксидония. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах: пропедевтики внутренних,болезней, общей врачебной практики, клинической иммунологии и аллергологии факультета повышения' квалификации Ростовского государственного медицинского1 университета.

Апробация исследования:

Материалы диссертации изложены в виде 10 журнальных статей в центральной печати в российских журналах и сборниках, в частности, в журнале «Цитокины и воспаление», «Российском журнале гастороэнтерологии, гепатологии и колопроктологии», представлены на 13-й и 14-Й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007; 2008), 62-ой и 61-ой итоговых научных конференциях молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2007; 2008), в спецвыпусках «Известий высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион» (Ростов-на-Дону, 2005, 2007), в сборниках «Гастроэнтерология Юга России (ежегодное научно-практическое издание)» (Ростов-на-Дону, 2008; 2009) и региональной печати. По материалам диссертации проведены выступления на VII конференции гастроэнтерологов Южного Федерального Округа (Железноводск, 2008), на областном Дне специалиста-гастроэнтеролога (Ростов-на-Дону, 2008).

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 5 разделов, выводов, заключения, списка литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, включает список литературы из 238 наименований (отечественные источники 135, зарубежные источники 103). Работа иллюстрирована таблицами, рисунками.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Козырева, Валентина Алексеевна

выводы

1. На фоне стандартной терапии язвенной болезни уменьшение выраженности клинической симптоматики пациенты отмечали в период от третьих до шестых суток от начала проведения лечения. При сочетании стандартной терапии с полиоксидонием в таблетированной форме клинические проявления ЯБ купировались на два дня раньше.

2. У больных, на фоне проведения стандартной антигеликобактерной терапии, процент рубцевания язв желудка и двенадцатиперстной кишки через две недели после проведения терапии составляет 60,7% и 41,7% соответственно. При включении в терапию полиоксидония в таблетированной форме в дозе 24 мг/сут в течение двух недель эффект лечения выше, и составляет 77,8% (ЯБЖ) и.66,7% (ЯБДК) зарубцевавшихся язв.

3. У больных язвенной болезнью до начала терапии выявлены количественные и качественные изменения клеточного и гуморального звеньев иммунной-системы, проявляющиеся снижением Т-клеточного звена; дисиммуноглобулинемией, истощением адаптационных резервов нейтрофилов. После проведения стандартной противоязвенной терапии, несмотря на клиническое улучшение, в иммунной системе продолжают сохраняться признаки иммунодефицитного состояния, что является патогенетической основой для персистенции язвенной болезни.

4: Добавление полиоксидония в таблетированной форме- к стандартной терапии, язвенной болезни значительно улучшает процессы созревания иммунокомпетентных клеток, восстанавливает показатели иммунорегуляторного индекса, нормализует процессы межклеточной кооперации, стимулирует микробицидную активность нейтрофильного звена.

5. У пациентов, получавших полиоксидоний в таблетированной форме по 12 мг/сут в течение одной недели, отмечается наступление неполной ремиссии язвенной болезни в связи с отсутствием нормализации параметров функционирования иммунной системы. Наиболее оптимальное соотношение иммунорегуляторных клеток достигнуто в группе пациентов, получивших комплексную терапию с включением полиоксидония таблетированной форме в дозе 24 мг/сут в течение двух недель.

6. Включение в схему терапии иммуномодулятора полиоксидония в таблетированной форме в дозе 24 мг/сут в течение двух недель позволяет сократить сроки лечения больных и предотвратить рецидивирование язвенной болезни в течение 6 месяцев после проведенного курса лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенного исследования показывают необходимость комплексной оценки иммунного статуса у больных язвенной болезнью для выявления наличия дефектов того или иного этапа иммунного ответа, что повысит качество диагностики, позволит оценить тяжесть и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

2. Выявленные нарушения показателей иммунного статуса у больных язвенной болезнью могут быть использованы в клинике для обоснования применения иммунотропной терапии в комплексном лечении язвенных поражений желудочно-кишечного тракта.

3. Применение полиоксидония в дозе 12 мг * 2 раза в день в течение двух недель в комплексной терапии язвенной болезни дает наиболее выраженный клинико-иммунологический эффект, обеспечивая высокий контроль за заболеванием и приверженность пациентов к проводимой терапии, что обосновывает возможность широкого использования данного иммуномодулирующего средства при лечении язвенной болезни в сочетании с этиотропной терапией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Козырева, Валентина Алексеевна, 2009 год

1. Аруин Л.И., Исаков В.А. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь и Helicobacter pylori. // Клиническая Медицина. 2000. - №8. - С. 11-19.

2. Аруин Л.И. Новая международная классификация дисплазий слизистой оболочки желудка. // Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии. 2002. - № 3. - С. 8-15.

3. Арутюнян В.М., Григорян Э.Г Эффективность применения иммуномодуляторов в комплексном лечении больных хроническим гастритом и язвенной болезнью. // Клиническая Медицина. 2003. - №15. - С. 33-35.

4. Асланова Х.З. Патогенетическое обоснование использования галавита в комплексной профилактике гнойно-септических заболеваний после операции кесарева сечения. // Автореф. дисс, к.м.н. М., 2000. - 24 С.

5. Атауллаханов Р.И., Пичугин А.В., Шишкова Н.М., Мастернак Т.Б., и др. Клеточные механизмы иммуномодулирующего действия препарата иммуномакс. // Иммунология. 2005. - Т.26. - № 5. — С. 111-115.

6. Баранов А.А., Щербаков П.Л., Чемоданов В.В. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // В кн.: Избранные лекции по педиатрии. / Под ред. Баранова А.А., Шиляева P.P., Каганова Б.С. М.,2005. - С. 283— 312.

7. Ю.Баранов А.А., Балаболкин И.И., Субботина О.А. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. // В кн.: Детская аллергология. Руководство для врачей. / Под ред. Баранова А.А., Балаболкина И.И. М.,2006. - С. 249—297.