Эффективность местного применения антибактериальных препаратов при синуситах у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.04, кандидат медицинских наук Люманова, Сусанна Романовна

• Люманова, Сусанна Романовна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Люманова, Сусанна Романовна

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Клиника и этиология острого гайморита.

1.2 Патогенез.

1.3 Лечение острого гайморита.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Анализ жалоб и .субъективных ощущений обследованных больных.

2.2. Эндоскопические исследования.

2.3. Исследование дыхательной функции.

2.4. Исследование мукоциллиарного транспорта.

2.5. Оценка проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи.

2.6. Рентгенологическое исследование околоносовых пазух.

2.7 Бактериологическое исследование.

2.8. Методика лечения больных острым гайморитом с использованием флуимуцил-антибиотика ИТ.

Глава 3. Экспериментальное обоснование оптимальной терапевтической дозы препарата для местного применения в лечении острого гайморита на примере флуимуцил-антибиотика ИТ.

Глава 4. Результаты применения местных антибактериальных препаратов в лечении острых гайморитов у детей.

4.1. Исходные показатели клинических, функциональных и лабораторных исследований.

4.2 Клиническая эффективность местной терапии при острых гайморитах.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность местного применения антибактериальных препаратов при синуситах у детей»

Острый синусит - это воспаление слизистой оболочки носа и f околоносовых пазух, обусловленное бактериальной или вирусной патогенной флорой, аллергической реакцией и рядом других факторов. Он является одним из самых распространенных заболеваний JIOP-органов у детей.

Острый гайморит по данным литературы широко распространен среди всех возрастных групп, но наибольшее число больных приходится на возраст от 4 до 15 лет. За последние годы частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составила 35-37% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей. Ежегодно количество таких больных увеличивается на 1,5-2% (Карпова Е.П. 2005-2006гг.). Процентное г соотношение госпитализированных по поводу заболеваний околоносовых пазух увеличивается только за 2004 и 2005 года через ЛОР стационар МДГКБ прошло 29% и 27% детей соответственно с диагнозом синусит. Госпитализация свидетельствует не только о распространенности, но и о тяжести лечения.

Отмечается, что за последние 10 лет заболеваемость синуситами выросла в 3 раза (Е.П. Карпова).

Несмотря на внедрение новых методов диагностики и лечения, тенденции к снижению патологии околоносовых пазух не отмечается. К развитию острого синусита так же могут приводить дефекты в системе иммунитета, наличие тяжелой сопутствующей патологии, аллергии, синдрома неподвижных ресничек, заболеваний эндокринной системы, а так же увеличение в последние годы количества часто болеющих детей.

Важную роль играют разнообразные нарушения внутриносовой архитектоники, лежащие в основе изменений физиологической аэродинамики полости носа и блокирующие механизмы аэрации околоносовых пазух. Актуальность данной проблемы определяется еще и тем, что клиническое течение болезни нередко приобретает затяжной характер, а позднее обращение больного за медицинской помощью и неадекватно подобранная терапия способствуют развитию орбитальных и внутричерепных осложнений и хронизации процесса, особенно у компрометированных больных, таких как часто болеющие дети.

Так по данным отечественных авторов, среди больных ЛОР стационаров крупных клиник удельный вес больных риносинуситами достигает 29 - 46% (Дайняк Л.Б., 1983; Шантуров А.Г., 1994). Тем не менее, нельзя признать, что наметилась тенденция к уменьшению числа больных страдающих воспалительными заболеваниями околоносовых пазух. Более того, отмечено увеличение числа лиц, у которых острый, синусит рецидивирует за сравнительно короткий промежуток времени. Исследованиями ряда авторов установлено, что у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями" околоносовых пазух имеется снижение активности некоторых местных факторов специфической и неспецифической резистентности, в результате чего не происходит полной элиминации патогена (Коршиков В.Н.,1999, Азнабаева Л.Ф., 2002).

Синусит имеет многофакторную этиологию. Причиной острого воспаления околоносовых пазух, как правило, является вирусная инфекция (В.Т. Пальчун с соавт., 1982; Б.В. Шеврыгин, 1985). Вирус, проникая в слизистую оболочку, вызывает отек, а также повышение продукции секрета слизистых желез и десквамацию эпителия. В результате происходит блокирование естественных соустий параназальных синусов отечной слизистой оболочкой и патологическим секретом. При этом противоположные края соустий соприкасаются между собой. В результате прекращается движение ресничек мерцательного эпителия и транспорт секрета из синусов. Застой секрета, нарушение вентиляции и связанные с этим явления гипоксии являются пусковым моментом к активизации сапрофитной флоры в пазухе, далее увеличивается вязкость секрета, что еще больше блокирует выводные соустья (H.Stammberger,1986, Козлов B.C., 1993, Карпова Е.П., 2002). Таким образом, вирусное воспаление переходит в бактериальное. Возникает порочный круг: отек слизистой оболочки приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта и застою секрета в синусах, а размножение бактерий в условиях гипоксии усугубляет воспаление, что еще больше блокирует соустье.

По данным Wald E.R., 1998 в 87% случаев у пациентов с ОРВИ имеются изменения околоносовых синусов на КТ в первые дни заболевания, что свидетельствует о наличии отека слизистой, в связи с чем такие данные компьютерной томографии можно интерпретировать как катаральную форму воспаления, что в таком случае не требует назначения системных антибактериальных препаратов, исключая детей младшей возрастной группы. В то время как гнойная- форма - другое дело. Лечение гнойного синусита должно быть направлено на борьбу с патогенным фактором и создание оптимальных условий для оттока патологического содержимого из синуса. Обязательной составляющей комплексного лечения синусита является системная антибактериальная терапия, основана на знании возбудителя, но в этом и проблема, в связи с чем подбор антибактериальной терапии производится эмпирически., в то время как - основная цель антибактериальная терапии — это эрадикация инфекцци, восстановление условной стерильности пораженной пазухи и профилактика внутричерепных и орбитальных осложнений. Непременные условия — это активность антибиотика в отношении возбудителя, создание достаточных концентраций антибиотика в очаге инфекции и поддержание подавляющей рост бактерий концентрации в течении необходимого времени, отсюда вытекает кратность доставки антибактериального препарата в очаг инфекции.

Однако для достижения терапевтического эффекта требуется создание в очаге воспаления адекватной концентрации антибактериального препарата, что может быть достигнуто применением высоких доз системного антибиотика. Как правило, прием антибиотиков в амбулаторных и стационарных условиях осуществляется перорально или парентерально. Оба пути введения препаратов

1 гпомимо положительного эффекта создают предпосылки для развития дисбактериоза за счет угнетения микрофлоры кишечника, колонизации слизистых оболочек штаммами внутрибольничной инфекции, особенно в замкнутых полостях(околоносовые пазухи и ухо). Аргументами против назначения эмпирической системной антибактериальной терапии являются широкая распространенность устойчивых штаммов, невозможность их быстрой идентификации, все возрастающий риск развития побочных реакций, в том числе аллергических, трудность проведения дифференциальной диагностики между бактериальной и вирусной природой заболевания (Е.П. Карпова, 2002). Альтернативой является местное воздействие на околоносовые пазухи.

Следует также отметить, что в патогенезе воспалительных заболеваний околоносовых пазух немалая роль принадлежит дисфункции иммунной системы, при которой нарушаются барьерные свойства слизистых оболочек и механизмы элиминации микроорганизмов. Среди механизмов иммунитета и неспецифической резистентности ключевым звеном является система мононуклеарных фагоцитов (G.Berger et al., 2000; U.Gluck et al., 2000). Большинство антибиотиков при системном применении подавляют фагоцитоз и тем самым ослабляют реакцию организма на инфекционный агент, приводя к сенсибилизации. Кроме того, чрезмерное назначение антибиотиков в виде перорального и парентерального применения неизбежно ведет к селекции устойчивости микроорганизмов. В результате большинство антибиотиков оказываются бессильными в отношении многих микроорганизмов.

Так же при применении системной терапии, без дренирования, наступает стерилизация экссудата, но не эвакуация его из пазухи, тем самым способствуя рецидивированию и хронизации воспалительного процесса.

Нам необходимо руководствоваться основными принципами антибиотикотерапии, которые позволяют избежать негативных реакций со стороны организма больного и в то же время помогают обеспечить достаточный терапевтический эффект. Иначе говоря, антибиотик следует применять только в том случае,, когда возбудитель заболевания к нему чувствителен, и вводить препарат в такой дозе и таким способом, чтобы обеспечить достаточное содержание его в очаге воспаления. Выбор антибиотика, его дозы и способа введения должны свести к минимуму побочные действия препарата на макроорганизм. Таким образом, антибиотикотерапия должна быть адекватной.

Местное применение антибиотиков имеет преимущества перед пероральным и парентеральным, т.к. исключает отрицательный системный эффект антибактериальной терапии. Требуется меньшая доза препарата, т.к. лекарственное средство вводится непосредственно в очаг воспаления, в данном случае это верхнечелюстная пазуха, которая имеет определенный объем, и анатомические особенности, например, высоко расположенное естественное соустье, что затрудняет ее опорожнение. А так же, при наличии воспалительного процесса, естественное соустье блокировано в результате отека, что способствует более длительному сохранению антибактериального препарата в полости пазухи (в отличии, например, от брюшной полости при перитоните).

Однако использование растворов большинства антибиотиков в виде г орошения слизистых оболочек полости носа, глотки, гортани и введения в околоносовые пазухи оказывает вредное влияние на мукоцилиарный транспорт, вызывая угнетение функции ресничек мерцательного эпителия. Это приводит к застою патологического секрета и нарушению его оттока из зоны воспаления. Кроме того, большинство существующих " антибиотиков не сертифицированы для местного применения, поэтому фактически не могут использоваться в качестве растворов, наносимых на слизистые оболочки дыхательных путей, в частности для введения в околоносовые пазухи.

Наиболее часто из местных методов воздействия используются: промывание полости носа, пункция и орошение синуса, носовые капли и аэрозоли, метод перемещения по Proetz, метод ЯМИК (В.С.Козлов, 2001).

Самый распространенный метод введения лекарственных растворов -это пункция. Впервые предложена К. Schmidt в 1888 году и усовершенствованная М. Hajek в 1898 году, сохранилась до настоящего времени практически в неизменном виде. Через иглу для проведения пункции г можно ввести в пазуху дренажную трубку и дальнейшие манипуляции проводить через нее. Так же в 1926 году A. Proetz разработал метод «перемещения лекарственных веществ», который основан на создании в полости носа отрицательного давления, при этом раствор проникает в пазухи через естественные соустья, но этот метод имеет недостатки: например, не всегда удается добиться заполнения препаратом всей пазухи, так же важным недостатком является проникновение жидкости в среднее ухо через глоточное устье слуховой трубы. В 1992 году в г. Ярославле разработан ЯМИК-метод (Г.И. Марков, B.C. Козлов 1992г.), выполняется посредством устройства г синус - катетер. Метод основан, так же на создании отрицательного давления в полости носа.

Таким образом, самый распространенный метод местного лечения при гнойном синусите является дренирование пазухи, однако научного обоснования нет. Остается ряд вопросов: длительность сохранения минимальной подавляющей концентрации антибиотика в пазухе; приблизительная частота пункций.

Цель исследования:

Определить эффективность местного применения антибактериальных препаратов при гнойных синуситах.

Задачи исследования:

1. Определение минимальной подавляющей концентрации антибактериального вещества in vitro.

2. Определить время сохранения антибактериального вещества в пазухе, при внутрипазушном его введении .

3. Исходя из выявленной МПК антибактериального вещества, и длительности сохранения препарата в пазухе определить оптимальную кратность пункций для лечения синуситов.

4. Оценить целесообразность применения топических муколитических препаратов при синуситах.

Научная новизна исследования;

В настоящее время стандартом консервативной терапии синуситов является применение системных антибактериальных препаратов, в данной работе предполагается определить эффективность применения топических антибактериальных препаратов при данной патологии, что позволит сократить прием системных антибиотиков.

Практическая значимость работы:

Обоснована и доказана целесообразность и эффективность местного применения комбинации антибактериального препарата и муколитика с выраженным противовоспалительным эффектом. Обозначена кратность пункций исходящая из данных о длительности сохранения препарата в минимальной подавляющей концентрации.

Положения, выносимые на защиту:

Показать возможность эффективного лечения острого гнойного гайморита без применения системных антибиотиков

Внедрение результатов исследования: Разработанный способ лечения острого гнойного риносинусита внедрен в практическую работу ЛОР отделения Морозовской Детской городской клинической больницы, 30 ДТП

Апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 8 статей из них 3 в центральной печати. Основные положения работы доложены: на 3 научно-практических конференциях.

Объем и структура диссертации:

Основные положения работы изложены на страницах машинописного текста, состоят из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций библиографии, включающей 165 источников литературы, в том числе 114 -отечественных авторов, иллюстрирована 7 таблицами и 21 рисунком, 1 схемой.

Заключение диссертации по теме «Болезни уха, горла и носа», Люманова, Сусанна Романовна

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальными исследованиями in vitro установлено, что терапевтическая доза, исходящая из выявленной минимально подавляющей концентрации флуимуцил-антибиотика ИТ 256 мкг/мл, что в 1 ООО раз меньше рекомендуемой производителем дозы.

2. Экспериментально доказано, что при введении терапевтической дозы препарата 50% от минимально подавляющей концентрации антибактериального препарата сохраняется в пазухе в течении 12 часов.

3. Исходя из данных о минимально подавляющей концентрации препарата и его терапевтической концентрации, мы считаем, целесообразно проводить дренирование пазух с частотой один раз в два дня.

4. Результаты нашей работы показали, что к 7 дню лечения в основной группе произошло восстановление функции мерцательного эпителия, в то время, как в контрольной группе к 10 дню), что свидетельствует о целесообразности совместного применения топических муколитических и антибактериальных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром гайморите, сопровождающимся нарушением проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи, местное воздействие антибактериальными препаратами на патологический очаг следует осуществлять методом пункций и методом дренирования. При нормальной проходимости естественного соустья и сочетанном поражении других околоносовых пазух предпочтительней использовать ЯМИК- метод.

2. Изолированное местное применение антибактериальных препаратов без системной, традиционной терапии рекомендуется при не осложненных, изолированных гайморитах.

3. Рекомендуется совместное использование топических муколитических и антибактериальных препаратов при лечении острых гайморитов.

4. при осложненных и тяжелых формах острых гнойных синуситах рекомендуется применение флуимуцила-антибиотика ИТ на фоне проведения традиционной системной антибиотикотерапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Люманова, Сусанна Романовна, 2008 год

1. Абдулкеримов Х.Т., Асваров Н.Н., Велиханова М.С., Тарасевич Т.Н. -Применение секретолитиков в лечении синуситов. Проблема реабилитации в оториноларингологии. Тр. Всерос. Конф. оториноларингологов. Самара, 2003, с. 209.

2. Абрамович Н.З., Макаров В.А., Зурнаджьянц В.А., Красилов B.JI. Интенсивная терапия гнойно септических состояний у детей. Вест, интенсив, тер. - Мат. докл. V Всерос. съезда анест. и реаним. М., 1996, т.2,

3. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. антибиотикотерапия острых синуситов и отитов у детей.// Мат.VIII научно-практ. конференции оториноларингологов г. Москвы ~1998.-с.33-34.

4. Бабина И.М. Применение аушентина при лечении больных экссудативным гайморитом. //Рос. ринология. -199 8. -№ 2.-С.44-45.

5. Балясинская Г. JI Противовоспалительные препараты местного действия при острых синуситах.//Рос.ринология.1998.-№ 2.С.54.

6. Бесшапочный СБ., Лобурец В.В. Особенности строения средней носовой раковины и ее роль в развитии параназальных синуситов.//Рос.ринология.-1993.-№ 1прилож.-с.41.

7. Богомильский MP., Страчунский Л С. Рациональная терапия острых и хронических синуситов у детей. Акт. вопр. оториноларингологии детского возраста и фармакотерапии болезней ЛОРорганов.-М, 2001.-е. 2123.

8. Богомильский MP., Тарасов А.А. Антибактериальная терапия острого и обострений хронического синусита. Акт. вопр. оториноларингологии детского возраста и фармакотерапии болезней ЛОРорганов.-М, 2001.С. 24-30.

9. Бондовская М.Е., Дергачев B.C. Лечение острого верхнечелюстного синусита ионным раствором серебра. — Проблема реабилитации воториноларингологии Тр. Всерос. конф.оториноларингологов. Самара, 2003, с. 220-221.

10. Ю.Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. М.,МИА,2001.

11. П.Бояринов Г.А., Гажеева Т.П., Васин И.И. Экстракорпоральные методы детоксикации в комплексном лечении разлитого перитонита. Вест, интенсив, тер. Мат. докл. V Всерос. съезда анест. и реаним. М. 1996, т.2, с.14.

12. Брату сь В.И. Реабилитация больных с заболеваниями носа и придаточных пазух с использованием природных факторов // Новости оторинолар. и логопатол.-1999.-М1 (17).-С 79-82.

13. Бухарин О.В., Чернова О.Л. и соавт. Динамика видового состава и биологических свойств микрофлоры у больных гнойными синуситами под воздействием комплексного лечения.// там же.с.16-17.

14. Бухарин О.В., Чернова О.Л. и соавт. Роль биологических свойств возбудителя в определении течения синуситов.//Рос.ринология.-1998.-№2.-с.16.

15. Бухарин О.В., Чернова О.Л. и совт. Связь биологических свойств стафилококков с течением гнойных синуситов.// Вестн. оториноларин,-1998. -№5. -с. 35-37.

16. Власов Г. С. Комплексная эфферентная терапия острого панкреонекроза в послеоперационном периоде. - Вест, интенсив, тер. Мат. докл. V Всерос. съезда анест. и реаним. М. 1996, т.2, с.20.

17. Воронович В.П., Ситников В.П. Эндоназальная детоксикация при воспалительных заболеваниях полости носа и околоносовых пазух // Российская ринология.-2001.-М2.-С 133.

18. Воячек В.И. Основы оториноларингологии. - Л., 1953, 347с.

19. Гаращенко Т.И, Богомильский MP., Радциг Е.Ю. Значение мукоактивных препаратов в лечении острых и хронических риносинуситов у детей // Российская ринология.-2001 .-М2.-С 231.

20. Георгиади Г.А., Гобеев А.Б. Эффективность лечения гнойных синуситов димексидом в сочетании с антибиотиками.//Рос.ринология.-199б.-№ 2-3.-С.26-27.

21. Георгиади ГА., Гобеев А.В. Эффективность лечения гнойных синуситов димексидом в сочетании с антибиотиками // Российская ринология. 1996.-М2-3.-С26-27.

22. Говорун М.И. . Острый рецидивирующий синусит у лиц молодого возраста в аспекте состояния иммунной системы.Авторефер. дис. канд.мед.наук.-С.-Пб.-1992. горловых болезней.-1990.-№ 6.-С.43-45.

23. Григорьев Е.Г, Коган А. С, Фадеева ТВ. Некоторые актуальные аспекты тяжелых висцеральных гнойных процессов // Хирургия тяжелых гнойных процессов. -Новосибирск:Наука, 2000.

24. Григорьев Е.Г, Коган А.С Очерки парахирургического лечения острых гнойных процессов легкиХ и плевры.-Иркутск, 1998.

25. Григорьев Е.Г, Коган А.С Хирургия послеоперационного перитонита. Иркутск, 1998.

26. Грищенков В.К., Гасымов МД, Тинамагомедов МА. О лечении острых гнойных гайморитов // IX съезд оториноларингологов СССР. -тез. докл. Кишинев: "Штиинца", 1988.-С 377-378.

27. Дайняк Л.Б., Николаевская В.П., Романова Г.А., Ширпанова И.К. Внутрисинусовый электрофорез диоксидина при гайморите. Вопр. курортологии, 1983, NQ4, с. 16-18.

28. Дайхес ИА., Боыпаков ИН, Цирюльникова ЛГ Возможности местного использования аффинных гелевых сорбентов в лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Российская ринология.-2001.-М2.-С 132-133.

29. Дорофейчук В.Г., Карасева Т.Н. Лечение хронического насморка у детей.//Вест.оториноларингологии.-1991.-№3.~с.63-65.

30. Ельков И.В., Хабаров А.А. Изучение проникновения морфоциклина в кровь и слизистую оболочку верхнечелюстнойпазухи//Журн. ушных, нос. и горл. бол.-1991.-№3.-С. 9-11.

31. Ельков И.В., Баранов В.П., Ховрина М.П. Проникновение димедрола в слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи в норме и

32. Ельков ИВ., Хабаров А.А. Изучение проникновения морфоциклина в кровь и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи.-Сообщение 11.// Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1991.- N3.-C 9-11.

33. Есипова И.К., Алексеевских Ю.Г. Бронхит //Воспаление:Руководствр для врачей/ Под ред. В.В.Серова.- М:Медицина, 1995.- С.469-471.

34. Жуховицкий В.Г. Обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингология с позиции бактериолога.// Consilram medicum.-2001 .Том 3, №8.

35. Карнеева О.В. Цедекс-антибиотик нового поколения для лечения JIOP-патологии у взрослых и детей./УРос.ринология.-1998.-№2.-с.4б.

36. Киселев А.С., Бондарук В.В., Пажинский В.В. Применение раствора панангина для восстановления угнетенной транспортной функции слизистой оболочки носа у больных с острыми синуситами. Мат. XVIгсъезда оториноларингологов РФ. Сочи, 2001, с. 590-593.

37. Козлов B.C., Марков Г.И. Новый метод диагностики и лечения параназальных синуситов с применением синус-катетеров ЯМИК7/Вести. оторинолар,-1993 .-№4.-с.32,3 5.

38. Козлов В.С, Шиленкова В.В. ЯМИК-метод в практике врача оториноларинголога. Уч.-метод. пособие.-Ярославль.-2002.

39. Козлов М.Я. Воспаление 'придаточных пазух носа у детей. - JL, Медицина, 1985, 208с.

40. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология; СПб: СпЛ; 1998;- с.331.

41. Красильников А.П. Справочник по антисептике. - Минск, Высшая школа, 1995, 367с.

42. Кривопалов А.А. Использование элекроактивированного раствора гипохлорида натрия в комплексном лечении хронических гайморитов. -Дисс. канд. мед: наук. Красноярск, 1997, 138 с.

43. Лавренова Г.В., Плужников" М.С. Воспалительные и аллергические заболевания носа и околоносовых пазух. Киев: Здоровье 1990.

44. Лиманский СС, Лапина СА., Решетов МА. Дренирование придаточных пазух носа через естественные соустья.-Материалы ХУ1 съезда оториноларингологов РФ.-Сочи, 2001.-С-611-614.

45. Лопатин А. С, Пискуновг ГЗ. Катетеризация и принудительное дренирование околоносовых пазух // Российская ринология.-1995.-Ml.-С 34-51.

46. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Катетеризация и принудительное дренирование околоносовых пазух // Российская ринология.-1995.-№1 .-С.34-52.

47. Лопаткин Н.А., Данилков А.Н., Ширшов В.А. Применение раствора гипохлорита натрия ДЛЯ' лечения гнойных ран у урологических больных. - Тез. докл. научн.-практ. конф. «Электрохимические методы в медИЦИНе» Дагомыс, 1991, с.5-6.

48. Лучихин Л.А., Григорьев СБ., Степаненко Г.И. Комбинированный препарат полидекса с фенилэфрином в лечении больных с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух.//Вестн. отринолар.-1999.-№3 .-с.48-49.

49. Лучихин Л.А. Кочетыгов Д.М. Применение препарата изофра для местного лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.//Вестн.оторинолар. -1999. -№5. -с. 45-46.

50. Лучихин Л.А., Буяновская О.А. и соавт. Эффективность лечения биопароксом воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей//Вестн. оториноларин.-1996.-№2.-с.38-42.

51. Лучихин ПА., Григорьев СБ., Степаненко ГИ Комбинированный препарат полидекса . с фенилэфрином в лечении больных с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух // Вестн.оториноларинг. МЗ.-С 48-49.

52. Мальгинова Н.А., Ярнова В.Н., Мальгинов С.В. Применение гипохлорита натрия для лечения хронических гнойных средних отитов. Акт. вопр. клин, оториноларингологии. Тез. ДОКЛ. конф. М., 1992, с.364.

53. Марков Г .И. Дифференциальная диагностика и щадящие методы лечения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух. -Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1986, 29с.

54. Марков ГИ, Марков МГ Лекарственные смеси для лечения воспалительных забол-ваний носа и околоносовых пазух // Российская ринология. 1994.-Т2.- С 65-66.

55. Мартынова ЛА. Применение препарата поликатан в комплексном лечении больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями слизистой оболочки носа и околоносовых пазух: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-СПб.,1998.

56. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2-х т.- М.: Медицина, 1993.-Т.2.-С. 192-204.

57. Мещеряков В.Н. Нарушение микроциркуляции сосудистого русла и методы их коррекции при гнойных параназальных синуситах. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Киев, 1987, 21с.

58. Митин Ю.В., Власюк А.И Методика определения проходимости носовых ходов методом ринопневмотахометрии // Журн. ушн., нос. И горл. бол. 1983.-М4.-С 72.

59. Морохоев В.И., Анютин Р.Г. Тактика оториноларингологагдля уточнения этиологии гайморита.//Рос.ринол.-1998.-№2.-с.32.

60. Нечаев ЕВ. Сочетанное применение физических и химических методов санации брюшной полости в лечении разлитого гнойного перитонита: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Иркутск, 1998

61. Никонова Н.Н. Озонотерапия гнойных гайморитов //Российская ринология.-1997.-№2.-С.44.

62. Пажинский JIB. Влияние магний содержащих препаратов на транспортную функцию слизистой оболочки носа: Автореф. дис. . канд. мед. наук, СПб., 2000.

63. Пальчун В.Т., Устьлнов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты. М.,МедидинаД982.-с. 12-15,29-33,63-70.

64. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Москва, Курск, 1997.-С. 173-179.

65. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуситы. - М., Медицина, 1982, 152с

66. Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н. и соавт. Особенности патологического процесса в околоносовых пазухах в зависимости от расположения и размеров соустья.//Рос.ринол.-1999.-№2.-с. 16-19.

67. Пискунов Г.З., Кострова И.Н. Применение кислорода в лечении больных хроническими гнойными синуситами - Журн. ушных, носовых И горловых болезней, 1980, N24 с. 21-23.

68. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Эндоскопическая диагностика аллергических и воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух.//Рос.ринол.-1999. -№1. -с. 25-27.

69. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Ельков И.В. и др. Проблемы общего и местного консервативного лечения острого и хронического гайморита III Российская ринология.-1994.- № 1. С. 5 -15.

70. Пискунов ГЗ., Пискунов с.З., Разиньков с.п. и др. Экспериментальное исследование и клиническое применение октенисепта в ринологии // Российская ринология.-1996.-М5.-с. 23-25.

71. Пискунов С.З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух. - Рос. ринология, 1993, N21, с. 19-34.

72. Пискунов С.З. и др.- Исследование в эксперименте всасываемости лекарственных веществ, приготовленных на различной основе, слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи // Журн. УШН.,нос. и горл. бол.-1987.-М6.С 20-22.

73. Пискунов С.З. Особенности секреции слизистой оболочки полости носа в норме и при катаральном воспалении // Журн. ушн., нос. И горл, бол.-1985. М4.-С 58-61.

74. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Издательство Воронежского университета, 1991, 182с.

75. Пискунов С.З., Пискунов ГЗ., Ельков ИВ. и др. Проблема общего и местного консервативного лечения острого и хронического гайморита / / Российская ринология.-1994.-М1.-С 5-15.

76. Пискунов с.З., Должиков А.П., Ерофеева ЛН. Влияние на транспортную функцию мерцательного эпителия различных форм лекарственных веществ, применяемых для лечения ринитов // Вестн. оториноларинголо-ГИИ.-1983.- Ml.-С. 67-70.

77. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Воронеж: Изд-во Воронеж, гос. ун-та, 199.1. -184 с.

78. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. и соавт. Проблема общего и местного консервативного лечения острого и хронического гайморита.//Рос.ринол.-1994.-№1 .-с.5-13.

79. Пискунов С.З., Харченко В.В., Пискунов B.C. Клиническое значение некоторых аномалий полости носа и околоносовых пазух.//Рос.ринол.-2000.-№4.-с.8-10.

80. Пискунов СЗ., Пискунов ГЗ. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии.-М, 1991.

81. Поваров Ю.В., Дворянчиков В.В. Рациональная антибиотикотерапия в лечении острых и хронических синуситов. - Рос. ринология, 1994, N22, с.49.

82. Пухлик СМ, Гапонюк А.В. Функциональные сдвиги в состоянии слизистой оболочки полости носа под влиянием длительного приема назальных деконгестантов // Российская ринология.-2000.-М2.-С 20-21.

83. Рихельманн Г, Лопатин А. С. Мукоцилиарный транспорт:экспериментальная и клиническая оценка // Российская ринология.-1994.M4.-c. 33-47.

84. Разиньков с.п. Патогенетические принципы лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух: Автореф. дис. докт.мед.наук.-СПб., 1998.

85. Разиньков СП., Лазарев А.И. Заболевания верхнечелюстных пазух одна из актуальных проблем оториноларингологии,-Курск, 1985.-17 с. - Деп. во ВНИИМИ 05.08.85., Ж0261.

86. Рязанцев с.В. Комплексная терапия воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух комбинированным препаратом полидекса с фенилэфрином // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1999.-М4(20).-е 141 -143.

87. Рязанцев с.В. Применение ингаляционного антибиотика Биопарокс в оториноларингологии // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1997.- М3(11).- С. 41-43.

88. Рязанцев С.В. Секретолитическая и секретомоторная терапия острых и хронических синуситов // Новости оториноларингологии и логопатологии.-1998.-М4(16).-С.90-92.

89. Рязанцев СВ., Применение ингаляционного антибиотика Биопарокс в ринологии // Российская ринология.-1996.-№2-3,-С.38-39.

90. Сватко JI.Г. Определение проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи в процессе лечения больных гайморитом локальной окси-генацией // Вестник оториноларингологии. -1993, № 3.-С.-39.

91. Сергеева Т.М., Лопатин А.С. Эффективность аэрозольного антибиотика биопарокса в лечении синуситов. Рос. ринол.-1998.~№4.- с.11-14.

92. Сергеева ТА., Лопатин А. С. Зависит ли эффективность лечения гайморита ингаляционым антибиотиком "Биопарокс" от степени проходимости соустья верхнечелюстной пазухи // Российская ринология.-1995.МЗ-4.-С. 60-62.

93. Страчунский Л.С., MP.Богомильский. Антибактериальная терапия синусита у детей. Акт. вопр. оториноларингологии детского возраста и фармакотерапии болезней ЛОР органов.-М, 2001.-С 17-23.

94. Сытник ИА., Ковалик П.В. Микробная флора при воспалении верхнечелюстных пазух и ее чувствительность к антибиотикам и прополису // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -1980.- N4.-C 17-20.

95. Темкина ИЯ Патогенез, клиника и профилактика осложнений при пункции гайморовой пазухи.-М: Медгиз, 1963.

96. Файзуллин MX Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа. -М :Медицина, 1969.

97. Цыганов А.И. Исследование смывов полости носа и верхнечелюстной пазухи при гайморитах с помощью последовательных промываний. -Вестник оторинол., 1956,NQ5, с. 117-118.

98. Чуфистов М.Е., Чуфистов В.М. Неинвазивный метод эвакуации экссудата при синуситах.//Рос.ринол.-1998.-№2.-с.27.

99. ПО.Шац И.Н. Синуситы-у детей при стрептококковой инфекции и острых респираторных заболеваниях.//Л. Медицина, 1972.- 271с.

100. Шеврыгин Б.В. Синуит у детей и взрослых М.: Медицина, 1998. - 256с.

101. Щеглова Т.И. Пневмотахомет^ия в оценке носового дыхания // Российская ринология.-2001.-М2.-с. 177-178.

102. AHCRP. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research; 1999.

103. Ahenhold D.H, Simons R.L. Fibrin in peritonitis // Surgery.-1980.-Vol.88.Nl.-P.41-47.

104. Antila J., Kortekango's A.E. Frequent irrigation fuerapy in maxillary sinnsitis. - Rhinology, 1989, vol.27, N2 4, p.237-240.

105. Baquero F.,Martinez-Beltran J, Loza E. A review of antibiotic resistance patterns of Streptococcus pneumoniae in Europe. J.Antimicrob.Chemoter.1991; 28(suppl.C): 31-38.

106. Berg O., Caren/elt Ch., Kronvall G. Bacteriology о/ maxillary sinusitis in relation to character 0/ inflammation and prior treatment // Scand. J ln/ect.Dis.-1988.- Vjl.20.-N5.-P. 511-516

107. Bocian R.C. Sinusitis. - West J. Med., 1993, vol.158, N2 6,p.615-616.

108. Brambilla C, Kastanakis S., Knight S.5 Cunningham K. Eur J. Clin. Microbioi. Infect. Dis.1992; 2: 118-124.

109. Brook J. Bacteriology of chronic maxillary sinusitis in adults//Arm. Otol. Rhinol. Laryngol.-1989.-N4.-S.67-69.

110. Caren/elt C. Maxillary sinusitis effects 0/ treatment 0/ the local antibacterial de/ence // Acta oto-laryngol. (Stockh.).-1977.-Vol.84.-N5-6.-P. 440

111. Carenfelt C. Maxillary sinusitis. Effects of treatment on the local antibacteral defense. - Acta Oto-laryng. (Stockh.), 1977, vol.84, N2 5-6, p. 440-445.

112. Cuenant G. Value of Locabiotal aerosol in rhinisinusitis//Rhinology.-1988.-Suppl.5.-P.69-74.

113. Eccles R. Rhinitis as a mechanism of respiratory defence. Eur Arch Otorhinolaryng 1995; 252: Suppl 1:2-7.

114. Hady V.R.A., Shehata O., Hassan R. Nasal mucociliary function in different diseases ofthe nose. - J. Laryngol. Otol., 1983, vol. 97, p. 497-502.

115. Jacobs M., Bajaksouzian S., Lin G.5 et al. Susceptibility of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis to oral agents: results of a 1998 US outpatient surveillance study. ICAAC 1999; Abstract C-61.

116. Jacquot J., Spilmont C, de Bentzmann S. et al. Structure et functions secretaires de l'epithelmm respiratoire. Arch Int Physiol, Biochim et Biophys 1992; 100:4:41-46.

117. Laine K., Maatta Т., Varonen H., et al. Diagnosing acute maxillary sinusitis in primary carer a comparision of ultrasound, clinical examination and raddddiography. Rhinology 1998;36:2-6.

118. Le Moal G., Lemerre D., Grollier G. et al. Nosocomial sinusitis with isolation of anaerobic bacteria in ICU patients. Intensive Care Med. 1999; 25(10): 1066-71.

119. Lindbaek M., Hjortdahl P., Jolmsen U. L. Randomised, double blind, placebo controlled trial of penicillin V aandd amoxicillin in treatment of acute sinus infections in adults. BMJ 1996;313:325-9.

120. Lopatin A.S. AcHte rhinosiirasitis: a case fore systemic antibiotics? // Российская ринология.12001.-М2.-С 36-37.

121. Mabry RL. Office diagnosis of sinus disorders: The role of ultrasound scarming/ZLaryngoscope.-1984.-Vol. 94, N8.-P. 1042-1044.

122. McCaig LF, Hughes JM. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States.JAMA.1995; 273: 214-219.

123. McNeill R.A. Comparison of fingings on transillumination, x-rey and lavage of the maxillary sinus. J Laryngol Otol 1963 ;77:1009-13.

124. Messerklinger W. Die Roller der Lateralen Nasen-wand in der Pathogenese, Diagnose und Therapie der rezidivirenden und chronischen Rhinosinusitis//Laryngol. Rhinol. Otol.-1987.-Vol. 66,N6.-P.293-299.

125. MesserMinger W. Endoscopy of the nose.-Baltimore; Munich: Urban and Schwarzenberg, 1978.

126. Neu H.C. Changing mechanisms of bacterial resistence. - At. J. Med.,1984, vol.77, p.11-23.

127. Okuda M. The treatment of allergic rhinitis//Aroimd tttlie nose.-Firense.-1988.-P.73-80.

128. Osguthorpe JD. Adult rhmosmusitis: diagnosis and management. Am. Fam. Physician 2001; 63(1): 69-76.

129. Proetz A.W. Displasement irrigation of nasal sinuses//Arch.Otolaryng.-1926.-Vol.4.-P.l-12.

130. Ramadan EH, Owens RM, Tiu C4 Wax MK. Role of antral puncture in the treatment of sinusitis in the intensive care unit. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998; 119: 381-4.

131. Savolainen S., Pietola M.5 Kiukaanniemi H., et al. An ultrasound device in the diagnosis of acute maxillary sinusitis. Acta Otolaryngol Suppl 1997; 529:148-52.

132. Seppala H., Klaukka Т., Lehtonen R., et al. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistence in group A Streptococci in Finland. NEng. JMed 1997; 337:441-6.

133. Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guedellllines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngology- Head and Neck Surgery 2000; 123:Sl-32.

134. Snyman 1., Classen А.1., Botha P.L. The microbiological stady о/ acnte maxillary shrasitis in Bloem/ontein// S.A/r.Med. 1.-1988.-Vol. 74.-N9.-P. 444-445.

135. Sokol W. Epidemiology of sinusitis in the primary care setting: results from the 1999-2000 respiratory surveillance program. Am. J. Med. 2001; Suppl. 9A:S. 19-24.

136. Sondermann//Vunch: med. Wschr.-1905.-Nl.-S.14.

137. Stammberger H. Nasal and paranasal sinus endoscopy: A diagnostic and surgical approach to recurrent sinusitis//Endoscopy.-1986.-VoU8,N6.-P.213-218.

138. Talbot GN, Kennedy DW, Scheld WM, Granito K. Rigid nasal endoscopy versus sinus puncture arid aspiration for microbiologic documentation of acute bacterial maxillary sinusitis. Clin. Infect. Dis. 2001;33(10):1668-75,

139. The Alexander Project, 1996. An international multi-centre survey of the antimicrobial susceptibilities of Strep.pneumomae, H.influenzae, M.catarrhalis and Staph, aureus. SmithKline Beecham, Data on file Sept. 1997.

140. The therapeutic effect of drainage of effusion in paranasal sinuses by YAMIK catheter in case of sinusits-including bacteriological study//Jap. J. Rhinol.-1996.-Vol.35.-Nl.-P.83.

141. Toppozac(a H. Haemolytic streptococcns in/ection о/ chronic maxillary sirrasitis. An iiTMnologycal stndy nsing the skin window test // J.Laryngol., Otol.1988.-Vol. 102.-N10.-P. 890-893.

142. Trotter G.W. Paranasal sinuses. - Vet. Clin. North. At. Equin.Pract. 1993, vol.9,N2 l,p. 153-169.

143. Van Buchem L., Peeters M, Beaumont J., et al. Acute maxillary sinusitis in general practice: the relation between clinical picture and objective findings. Eur J General Pract 1995; 1:155-60.

144. Vandenbussche Т., De Moor S., Bachert С et al. Value of antral puncture in the intensive care patient with fever of unknown. 2000; 110:1702-6.

145. Vogan JC, Bolger WE? Keyes AS. Endoscopically guided sinonasal cultures: a direct comparison with maxillary sinus aspirate cultures. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000; 122:370-3.

146. Wald ER. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children. J. Allergy Clin. Immunol. 1992; 90(3 Pt 2): 452-6.

147. Weing P.,Heppt WJ., Maier H. Puncture of maxillary sinus with Sinojet. Laryngorhinootologie 1995; 74(6): 395-6.

148. Wigand ME. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skill base.-N.Y.: Thieme,1990.

149. Williams J.W. Jr., Simel D.L., Roberts L., et al. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by history and physical examination. Aim Intern Med 1992; 117:705-10.

150. Bai E.M., Zucker D.R., Engels E.A. et al. Strateegies for diagnosing and treating suspected acute bacterial sinusitis: a cost-effectivenes analysis. J. Gen. Intern. Med. 2001; 16(10): 701-11.