Возможность, эффективность и показания к проведению беспункционного лечения у больных гнойным гайморитом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.04, кандидат медицинских наук Панякина, Майя Александровна

• Панякина, Майя Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Панякина, Майя Александровна

Введение.3 стр.

Глава 1. Обзор литературы.11стр.

Глава 2. Материал и методы исследования.35стр.

2.1 Характеристика больных.35стр.

2.2 Методы обследования.39стр.

Глава 3. Результаты исследования.46стр.

3.1 Результаты обследования и лечения больных 1-ой группы, получавших комплексное беспункционное лечение, включающее системные антибактериальные препараты.46стр.

3.2 Результаты обследования и лечения больных 2-ой группы, получавших комплексное беспункционное лечение без системных антибактериальных препаратов.65 стр.

3.3 Результаты обследования и лечения больных 3-ой группы, получавших системные антибактериальные препараты в сочетании с пункциями верхнечелюстных пазух.86стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможность, эффективность и показания к проведению беспункционного лечения у больных гнойным гайморитом»

Актуальность темы исследования

Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в общей структуре ЛОР - заболеваний (41,61,63,68,70,76,90).

Среди больных, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах от 15 до 36% составляют люди, страдающие синуситами. Еще больший процент составляют синуситы среди амбулаторных заболеваний верхних дыхательных путей (15,49,50,73,91,106,125).

Лечение любого заболевания, в том числе и синусита, связано со значительными материальными затратами и наносит ощутимый экономический ущерб, как за счет большого количества дней нетрудоспособности, так и за счет достаточно дорогих медикаментов. С каждым годом, несмотря на заметные достижения современной медицины, отмечается увеличение числа лиц со стойкой нетрудоспособностью, страдающих различными формами синуситов, как в России, так и за ее пределами. Поэтому в настоящее время лечение воспалительных заболеваний околоносовых пазух остается одной из самых актуальных проблем оториноларингологии (81,84,123).

Одной из анатомических особенностей строения околоносовых пазух, является близость расположения соустий большинства из них в среднем носовом ходе, что предрасполагает к циркуляции инфекции между пазухами и формированию комбинированных процессов. На первом же месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная пазуха. Этому способствуют: высокое расположение естественного соустья, значительный объем пазухи, а также близкий контакт с корнями зубов в области нижней стенки, представляющий определенный риск возникновения, так называемых, одонтогенных гайморитов (6,23,106,170).

Диагностика воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, как правило, не представляет затруднений и основывается на типичной клинической картине и данных рентгенологического исследования.

Традиционным способом терапии гнойных гайморитов в России до настоящего времени являлся пункционный метод. Однако этот сравнительно простой и привычный способ лечения, имеет ряд существенных отрицательных сторон. Вполне обоснован страх перед достаточно неприятной процедурой. Как правило, однократная пункция не приводит к выздоровлению, и врач вынужден прибегать или к установке дренажа, или к повторным, иногда многочисленным манипуляциям, которые в значительной мере снижают качество жизни в период заболевания. Существует также определенный риск проникновения пункционной иглы в пограничные области. Иногда присутствуют и прямые противопоказания к выполнению пункций (непереносимость местных анестетиков, нарушения в свертывающей системе крови и др.). Наконец, пункционное лечение, как инвазивный метод, может негативно отражаться на сопутствующих заболеваниях нижних дыхательных путей, так как в структурном и функциональном плане верхний и нижний отделы дыхательного тракта представляют собой единое целое (90,94,157,165,166,168).

Среди многообразия причин способствующих развитию бактериального воспаления в околоносовых пазухах, большую роль играет наличие сопутствующего аллергического ринита (61,66,71,77,111).

Инфекционно-воспалительный процесс, возникший на неблагоприятном аллергическом фоне, нередко приводит к формированию полипозно-гнойного риносинусита - патологического состояния верхних дыхательных путей, способного еще в большей степени вызывать и поддерживать легочные заболевания. Имеются четкие доказательства, что раздражение «астмогенных зон» полости носа не только полипами, но и патологическим отделяемым или инвазивными манипуляциями, приводит к усилению импульсации по цепи ринобронхиального рефлекса, что вызывает нарушение деятельности бронхов (8,13,53,54,92).

Учитывая тенденцию к увеличению числа лиц страдающий воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух, поиск новых высокоэффективных и безопасных методов лечения, альтернативных пункционному, остается актуальным (79,146,157,193,194).

Сама пункция, как самостоятельный метод, не является патогномоничным способом лечения, а лишь разгрузочным мероприятием, особенно в отношении тяжелых сочетанных форм синуситов с угрозой развития внутричерепных осложнений. Ввиду быстрой самопроизвольной эвакуации лекарственного раствора, ошибочно считать, что при подобном лечении бактериальный агент может быть успешно элиминирован (41,61,62,128,129).

Одним из перспективных направлений в отношении лечения гнойных гайморитов остается проведение рациональной антибактериальной терапии, которая, в свою очередь, является одной из ответственных и противоречивых проблем современной медицины в целом. С одной стороны тяжесть и характер заболевания диктует назначение антибактериального препарата в ранние сроки, когда клиницист еще не располагает данными о природе возбудителя, а с другой стороны нерациональное использование антибиотиков приводит к развитию резистентных штаммов, вызывает депрессию иммунной системы и аллергическую перестройку в организме (5,38,41).

В настоящее время в арсенале оториноларингологов находятся современные высокоэффективные антибактериальные препараты. Однако, назначение только антибактериальных средств в отношении гнойных гайморитов, как альтернативы лечению с применением пункции, вряд ли оправдано, особенно при сочетании с аллергическим и полипозным процессами, и требует проведения дальнейшего поиска и разработки новых методик и оптимальных схем терапии гнойного гайморита (41,94,95).

Проблеме консервативного лечения гнойных синуситов в целом и гайморитов в частности, посвящено достаточно большое количество работ, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, однако число таких больных не только не сокращается, а имеет тенденцию к увеличению. Это в значительной мере связано с отсутствием четких представлений о роли, месте и значении воспалительных заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, а также отсутствием конкретных рекомендаций по выбору метода лечения при сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей (45,68,70,73).

Разработка алгоритма адекватной комплексной терапии гнойных гайморитов в зависимости от характера возбудителя, а также включение в нее альтернативных вариантов лечения при противопоказаниях к традиционному, особенно при сопутствующей легочной патологии, может позволить оптимизировать результаты лечения больных гнойным гайморитом.

Вышеизложенные положения и обусловили выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования:

Показать возможность и определить показания к проведению беспункционного лечения, разработать алгоритм, который сможет служить руководством к действиям практического врача для оптимизации лечения больных гнойным гайморитом.

Задачи исследования:

1. Разработать принципы индивидуальной схемы обследования и беспункционного лечения, больных гнойным гайморитом, и на этой основе создать рабочий алгоритм, как руководство к действию практического врача.

2. Определить четкие показания к проведению пункции верхнечелюстной пазухи и пункционного лечения, больных гнойным гайморитом.

3. Оценить влияние пункционного лечения гайморита на состояние нижних дыхательных путей при наличии сопутствующей бронхиальной астмы.

4. Определить характер микробного пейзажа, а также роль атипичной флоры в формировании гнойного гайморита и ее влияния на клиническое течение заболевания.

5. Оценить возможности альтернативного лечения больных гнойным гайморитом с использованием беспункционной тактики при наличии полиаллергии к антибиотикам.

6. Проанализировать отдаленные результаты лечения и разработать меры профилактики рецидивов гнойных гайморитов.

Работа выполнена по плану научно-исследовательской работы ММА имени И. М. Сеченова, номер государственной регистрации 01200-11-0481, «Разработка новых методов диагностики и лечения, больных с заболеваниями носа, околоносовых пазух и гортаноглотки и уха», на базах кафедры болезней уха, горла и носа и лаборатории экспериментальной патоморфологии ММА имени И. М. Сеченова.

Научная новизна работы:

1. Доказана эффективность беспункционного лечения и разработаны четкие показания к пункционному лечению больных гнойным гайморитом.

2. Оценено влияние пункционного лечения гайморита на состояние нижнего отдела дыхательного тракта у больных, с сопутствующей бронхиальной астмой.

3. Определено место и роль атипичной микрофлоры в этиологии острого и хронического гайморита. Проанализированы особенности патогенеза и клинической картины у этой группы больных при подобном характере микрофлоры.

4. На основании широкого микробиологического исследования выявлены характерные особенности микробного пейзажа при остром и обострении хронического гайморита при их сочетании с полипозным, аллергическим риносинуситом и сопутствующей патологии со стороны нижних дыхательных путей.

5. Определены показания к назначению конкретных медикаментозных схем лечения больных гнойным гайморитом с учетом характера выделенной микрофлоры и особенностей клинического течения заболевания.

Практическая значимость работы:

Использование современных медикаментозных схем в лечении больных гнойным гайморитом без применения пункционного метода позволила добиться выздоровления или стойкой ремиссии у большинства больных в те же сроки, что и при применении традиционного лечения. Создан рабочий алгоритм, помогающий, прежде всего практическому врачу, ориентироваться в выборе методов диагностики и лечения гнойных гайморитов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Адекватно подобранный метод консервативной терапии гнойных гайморитов по своей клинической эффективности не уступает традиционному пункционному лечению.

2. Одно из главных преимуществ беспункционного лечения гнойных гайморитов по сравнению с пункционным, это отсутствие негативных последствий у больных с сопутствующей патологией со стороны нижних дыхательных путей.

3. Атипичная микрофлора не является доминирующей в формировании гайморитов.

Апробация работы:

На тему диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 5 в центральной печати.

Основные положения работы доложены:

1. На научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ММА имени И. М. Сеченова, 2003-2004 гг.

2. На научно-практических конференциях оториноларингологического общества Тульской области 2003-2004 гг.

3. Российской научно-практической конференции «Опыт лечебной работы в оториноларингологии» Москва, 2003г.

4. На заседании Московского общества оториноларингологов; Москва, 2004 г.

5. На научно-практической конференции, посвященной 150-летию Н.П.Симановского; С.-Петербург, 2004 г.

6. На VI конгрессе ринологов России; С.-Петербург, 2005 г.

Внедрение в практику:

Комплексный беспункционный метод лечения гнойных гайморитов внедрен в лечебную практику в клинике болезней уха, горла и носа ММА имени И. М. Сеченова и JIOP-отделении Тульской Областной клинической больницы.

Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова.

Структура и объём работы:

Текст диссертации изложен на 149 страницах машинописного текста; состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 172 источника, в том числе 121 - отечественных авторов. Работа иллюстрирована 3-мя клиническими примерами, 45 рисунками и 30 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Болезни уха, горла и носа», Панякина, Майя Александровна

ВЫВОДЫ

1. Адекватно подобранный метод комплексной беспункционной терапии больных гнойным гайморитом, включающей системные антибиотики, блокаторы HI гистаминовых рецепторов и топические глюкокортикостероиды, по своей клинической эффективности (73,9%) не уступает традиционному лечению с применением пункции (74,2%) (р<0,05).

2. При полиаллергии к антибиотикам комплексное беспункционное лечение с использованием фитопрепарата Синупрет, блокаторов HI гистаминовых рецепторов и топических глюкокортикостероидов, обеспечивает стойкую ремиссию у 45% больных гнойным гайморитом (р<0,05).

3. У больных гнойным гайморитом и бронхиальной астмой лечение с применением пункции верхнечелюстной пазухи в 13,3% случаев приводит к снижению показателей функции внешнего дыхания (р<0,05).

4. Пункция верхнечелюстной пазухи показана в ограниченном числе случаев, а именно, при: отсутствии в течение 3-5 дней эффекта от беспункционной терапии или нарастании клинической симптоматики; тяжелом течении гайморита с угрозой развития внутричерепных осложнений; выраженном болевом синдроме; стойкой, неподдающейся консервативному лечению обструкции естественного соустья; в качестве диагностической манипуляции для оценки эффективности лечения и уточнения характера микробного пейзажа.

5. В структуре острого гайморита превалируют стрептококки (39,1%) и Haemophilus influenzae (18,9%); а при обострении хронического гайморита - стафилококковая (31%) и стрептококковая (24%) микрофлора (р<0,05). Атипичная микрофлора, представленная Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, не является доминирующей в структуре гнойного гайморита, выделена у 10,3% больных в составе микробных ассоциаций на фоне сопутствующего аллергического или полипозного риносинусита, а также острых или хронических инфекционно-воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей (трахеобронхит, пневмония, бронхиальная астма) (р<0,05). Анаэробная микрофлора не имеет клинического значения в структуре гнойного гайморита.

6. Чувствительность возбудителей острого гайморита составляет более 90% к антибактериальным средствам 1 ряда (аминозащищенным полусинтешческим пешщиллинам, цефалоспоринам 2-4 поколений) и к антибактериальным средствам 2 ряда («новым» фторхинолонам и макролидам); а возбудителей обострения хронического гайморита более 90% только к антибактериальным средствам 2 ряда (р<0,05).

7. Профилактика рецидивов гнойного гайморита, заключается в комплексном подходе к обследованию и лечению больных с учетом особенностей клинического течения и наличия сопутствующих заболеваний; соблюдении принципов рациональной антибиотикотерапии; микробиологическом контроле эффективности лечения; хирургической щадящей коррекции внутриносовых структур; динамическом наблюдении у оториноларинголога, а, по-показаниям, у пульмонолога и аллерголога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На первом этапе лечения острого или обострения хронического гайморита рекомендуется использовать беспункционный метод.

2. Стартовыми антибиотиками для лечения острого или обострения хронического гайморита среднетяжелого течения должны быть аминозащищенные полусинтетические пенициллины и пероральные цефалоспорины 2-3 поколений. В дальнейшем целесообразна коррекция проводимого лечения в соответствии с антибиотикограммой.

3. При непереносимости пенициллинов, а также наличии предшествующей антибиотикотерапии, при сопутствующем аллергическом или полипозном риносинусите, а также при выделении атипичной микрофлоры показано применение «новых» фторхинолонов или макролидов.

4. При проведении антибиотикотерапии возможно суперинфицирование слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи Candida albicans, при этом целесообразно использовать нистатин или флуконазол.

5. В случаях острого и обострения хронического гайморита, развившегося на фоне аллергического, полипозного риносинусита или инфекционно-воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей (трахеобронхит, пневмония), а также в случаях хронического гайморита с многократными курсами пункционного лечения в анамнезе, необходимо определение атипичной микрофлоры.

6. Больным с сопутствующей бронхиальной астмой или подозрением на нее пункцию верхнечелюстных пазух целесообразно проводить строго по показаниям, после соответствующей подготовки (пульмонологического обследования или на фоне терапии глюкокортикостероидами).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Панякина, Майя Александровна, 2005 год

1. Арефьева Н.А., Медведев Ю.А. Иммунологические аспекты оториноларингологии. - Новости оторинолар. и логопат. - 1997.- №4.-с.3-10.

2. Ахтамурадов М.А., Хыдыров Б.В, Хакбердыева А.П. Параназальные синуиты по материалам JlOP-клиники за 5 лет. IX съезд оториноларингологов СССР - Кишиневу 988 - с.363-364.

3. Балин В.Н. Компьютерная томография в распознавании заболеваний верхнечелюстных пазух. - Здравоохранение Беларуси.- 1994.- №3. -с.46-48.

4. Балясинская Г. Л. Противовоспалительные препараты местного действия при острых синуситах. - Рос. ринол. - 1998. - № 2. -с.4.

5. Белобородова Н.В. Щадящие режимы антибиотикотерапии в педиатрии. - Consilium medicum.- 1999,- №1.- т.6.- с.26.

6. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. Рациональная антибиотикотерапия острых синуситов и отитов у детей. - Материалы VIII научно-практической конференции оториноларингологов г.Москвы. - 1998. - с.33-38.

7. Бочкарев Е.Г. Лабораторная диагностика хламидийной инфекции. -Иммунопат. Аллерг. Инфектол. - 2000. - №4. - с.65-72.

8. Буков В.А., Фельбербаум Р.А. Рефлекторное влияние верхних дыхательных путей. - М.:Медицина.- 1980.- 171с.

9. Бухарин О.В., Чернова О.Л. Роль биологических свойств возбудителя в определении течения синуситов. - Рос. ринол. - 1998. -№2.-с.16.

10. Бухарин О.В., Чернова О.Л. Динамика видового состава и биологических свойств микрофлоры у больных гнойными синуситамипод воздействием комплексного лечения. Рос. ринол. - 1998. - № 2. -с. 1 -17.

11. Бухарин О.В., Чернова O.JI. Связь биологических свойств стафилококков с течением гнойных синуситов. - Вестник оторинолар. - 1998. - №5. - с.35-37.

12. Быкова В.П. Концепция местного иммунитета в приложении к воспалительным заболеваниям JIOP-органов. - Достижения клинич. оториноларингологии. - Респ. сб. науч. тр.-М. - 1985. - с.62-67.

13. Быкова В.П. Слизистая оболочка носа и околоносовых пазух как иммунный барьер верхних дыхательных путей. - Рос. ринол. - 1993. -№1. с.40-46.

14. Вишняков В.В. Анатомические варианты строения полости носа и околоносовых пазух при компьютерной томографии. - Материалы III Росс, научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». - г.Москва, 2004. - с.74.

15. Вишняков В.В. Возможности медикаментозного и хирургического лечения полипозного риносинусита. - Рос. ринол. -2005. -№2. -с.88.

16. Горо Моги. Иммунологическая защита полости носа. - Рос.ринол. - 1996. -№2-3. -с.18.

17. Гранитов В.М. Хламидиозы. - М. - 2000. - 56с.

18. Григорьева Н.В. Возможности беспункционного лечения острых гнойных гайморитов. - Вестн. оторинолар. - 2003. - №2. - с.25-21.

19. Дайняк Л.Б. Нос и околоносовые пазухи. - Руководство по оториноларингологии - М. - Медицина. - 1994. - 222с.

20. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств. Пер. с англ. Смоленск: Амипресс. - 1996. - с.93-97.

21. Жолобов В.Т. Лечение синусита и его осложнений у взрослых и детей. - Рос. ринол. — 1994. - №2. - прилож. - с.61-62.

22. Жуков С.К. Лечение хронических риносинуситов у больных бронхиальной астмой методом вакуумного дренажа синус-катетером ЯМИК. - Рос. ринол. - 2001. - №2. - с.135.

23. Жуховицкий В.Г. Обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии с позиций бактериолога. - Consilium medicum. - 2001.- т. 3.- №8,- с.25.

24. Заболоцкий П.О. О болезнях челюстной пазухи. Военно-медицинский журнал, 1854. - №1. - с.67-94.

25. Захаров А.А., Котенкова Т.И. Сравнительные методы диагностики и лечения лиц с заболеваниями околоносовых пазух. - VII съезд оториноларингологов УССР. - Одесса. - 1989. - с.218 -219.

26. Иванченко О.А., Лопатин А.С. Пункция верхнечелюстной пазухи: эндоскопическая оценка безопасности и эффективности. - Российская ринология. - 2005. - №2. - стр. 102.

27. Карал-Оглы Р.Д. Лечение воспалительных заболеваний верхнечелюстных и лобных пазух. - Кишинев: Штиинца. - 1987. - 120с.

28. Козлов B.C., Марков Г.И. Новый метод диагностики и лечении параназальных синуситов с применением синус-катетеров ЯМИК. -Вестн. оторинолар.- 1993. - №4. - с.32-35.

29. Козлов В.С, Шиленкова В.В. ЯМИК-метод в практике врача оториноларинголога. - Уч.-метод. пособие. - Ярославль. - 2002.

30. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. - Руководство для врачей. СПб. - 2000. - 356с.

31. Колбанова И.Г., Панякина М.А. Фитопрепарат Синупрет в лечении воспалительных заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. - Фарматека. - 2004. - №17 (94). - с.75-78.

32. Константинова Н.П., Худиев А.М. Сравнительная оценка достоверности различных методов диагностики синуитов. - VII съезд оториноларингологов УССР. - Одесса. - 1989. - с. 228 -229.

33. Корниленко А.А. Результаты исследования гемодинамики в области верхнечелюстной пазухи и глаза при остром гайморите. - Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1985. - №3,- с.34-37.

34. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология. - СП-б: СпЛ. - 1998. - с.331.

35. Крюков А.И., Шубин М.Н. Адекватная антибиотикотерапия острого и вялотекущего риносинусита. - Consilium medicum. - 2001. -т.З. - №8. - с.32-34.

36. Лайко А.А., Бредун А.Ю. Роль хламидийно-бактериальных ассоциаций в развитии хронического верхнечелюстного синусита у детей. - Российская ринология. - 2005. - №2. - с. 188.

37. Левкова О.А. Результаты изучения всасывания со слизистой оболочки носа и придаточных пазух. - Вестник рино-ларинго-отиатрии. -1927.-№2.-с.188-190.

38. Лопатин А.С. Фармакотерапия воспалительных заболеваний околоносовых пазух. - Consilium medicum. - 2002. - т.4. - №4. - с. 186188.

39. Лопатин А.С., Арцыбашева М.В. Магнитно-резонансная томография в исследовании полости носа и околоносовых пазух. - Рос. ринол. -1995. -№5. -с.3-14.

40. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Катетеризация и принудительное дренирование околоносовых пазух. - Рос.ринол. - 1995. - №1. - с.34-39.

41. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. - 1993. -с.402-403.

42. Лучихин Л.А., Буяновская С.А. Эффективность лечения биопароксом воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. -Вестн. оторинолар. - 1996. - №2. - с.38-42.

43. Лучихин Л.А., Григорьев СБ., Степаненко Г.И. -Комбинированный препарат полидекса с фенилэфрином в лечении больных с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух. Вестн. отринолар. - 1999. - №3 - с.48-49.

44. Лучихин Л.А., Кочетыгов Д.М. Применение препарата изофра для местного лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. - Вестн.оторинолар. - 1999. - №5. - с.45-46.

45. Морохоев В.И., Анютин Р.Г. Тактика оториноларинголога для уточнения этиологии гайморита. - Рос.ринол. - 1998. - №2. - с.32.

46. Мазур З.М., Гофман В.Р. Иммунологические и дерматографические показатели при остром и хроническом гайморите.- Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1995. - № 1. - с. 1215.

47. Мещеряков В.Н., Безшапочный СБ., Грекова З.Н. Исследование микроциркуляции у больных с осложненным параназальным синуитом.- Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1987. - №1. - с.33-36.

48. Миронов А.Ю., Савицкая К.И. Микрофлора при заболеваниях JIOP-органов и нервной системы у больных региона Московской области. - Вест, оторинолар. - 2001. - №4. - с.31-35.

49. Муминов А.И., Мирзарасулев М.Р. Клиника, диагностика и лечение хронического гайморита у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. - Вест, оторинолар. - 1984. -№5. - с.49-52.

50. Муминов А.И., Плужников М.С., Рязанцев С.В. Патология носа и околоносовых пазух при заболеваниях легких. - М.: Медицина. - 1987.- 235с.

51. Навашин С.М., Чучалин А.Г. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. - Клин. фарм. тер. -1999. - т.1. - №8. - с.41-50.

52. Наджарян Н.А. Ушные, носовые и горловые болезни в средние века. (По материалам Амирдовлата Амассийского - армянского врача XV века). - Вестн. оторинолар. - 1946. - №4. - с.67-77.

53. Новиков Ю.К. Атипичные пневмонии. - Рус. мед. журнал. - 2002.- т.10. №20. - с.915-918.

54. Ноников В.Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний. -Consilium medicum. - 2001. - т.З. - №12. - с.569-574.

55. Овчинников А.Ю. Опыт применения препарата Физиомер для лечения заболеваний носа. - Тез. всерос. конф. «Проблема реабилитации в оториноларингологии». - Самара. - 2003. - с.281-282.

56. Овчинников А.Ю., Купреенко И.Г. Комплексное использование препаратов Фексадин и Насобек в лечении аллергического риносинусита. - Тез. 11 Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». -2004. -с.215.

57. Овчинников А.Ю., Купреенко И.Г., Панякина М.А. Особенности лечения острого гнойного синусита, протекающего на фоне аллергических заболеваний дыхательной системы. - Consilium medicum. - 2004. - т.6. - №4. - с.284-286.

58. Овчинников А.Ю., Овчаренко С.И. Интраназальные топические стероиды в лечении аллергического риносинусита и бронхиальной астмы. - Тез. 1 межд. конф. «Клинические исследования лекарственных средств в России». - 2001. - с.202.

59. Овчинников А.Ю., Панякина М.А. Отчет об исследовании эффективности препарата Супракс в лечении больных различными формами синуситов. - Consilium medicum. - 2003. - с.9-10.

60. Овчинников Ю.М., Добротин В.Е. Компьютерная томография при заболеваниях полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и уха. -М.: Агенство «Вигер» совместно с «Иван-Пресс». - 1997. - с.13.

61. Овчинников Ю.М., Овчинников А.Ю. Антигистаминный препарат веро-лоратадин в лечении аллергического риносинусита. -Тез. науч.-практ. конф. «Москва-Тула 55 лет сотрудничества». - 2002. -с.72-73.

62. Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. Механизмы патогенеза воспаления органов дыхательного тракта и некоторые аспекты медикаментозной коррекции. - Рос.ринол., 1999. - №1. - с.11.

63. Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М., Овчинников А.Ю., Никифорова Г.Н., Панякина М.А. Опыт беспункционного лечения различных форм гайморитов препаратом Авелокс (моксифлоксацин). -Мат. науч.-практ. Конференции. - Тула. - 2002. - с.216.

64. Окунь О.С, Колесникова А.Г. Эпидемиологический анализ хронического гнойного гайморита. - Рос. ринол. — 1997. - №1. - с.17-19.

65. Отвагин И.Е., Каманин Е.И. Сравнительная оценка клинической эффективности и переносимости цефуроксим аксетила (зинната) и, цефтибутена (цедекса) у пациентов с острым синуситом. Вестн.оторинолар. - 2001. - №5. - с.ЗО.

66. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. - Москва. -Курск. -1997.-с.173-179.

67. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты. - М.: Медицина. - 1982. - 152с.

68. Пархомовский М.А., Грушинская И.А., Полякова Т.Г. О так называемых асептических воспалениях челюстной пазухи. - Вестник отоларингологии. - 1972. - №1. - с.56-60.

69. Патрин А.Ф. Некоторые аспекты распространенности и патогенеза верхнечелюстных синуитов. - Дальневосточный медицинский журнал, 1996. - №6. - с.55-57.

70. Пискунов Г.З. История ринологии. - Рос.ринол. - 1993. - №1. -с.1-17.

71. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Эндоскопическая диагностика аллергических и воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух. - Рос.ринол. - 1999. - №1. - с.25-27.

72. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. - М: Коллекция «Совершенно секретно». - 2003. - 208с.

73. Пискунов С.З. Некоторые вопросы физиологии и патофизиологии носа и околоносовых пазух. - Материалы конференции, посвященной пятилетию российского общества ринологов. - Москва. - 1997. - с. 1215.

74. Пискунов С.З. Способ оценки функционально-морфологического состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. - VII съезд оториноларингологов УССР. - Одесса. - 1989. - с.247- 248.

75. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии. -М.-1991.-с.7-9.-24-25.

76. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. О физиологической роли околоносовых пазух. - Российская ринология. - 1997. - №1. - с. 16-17.

77. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Проблема общего и местного консервативного лечения острого и хронического гайморита. -Российская ринология. - 1994. - №1. - с. 5-13.

78. Плужников М.С., Лавренова Г.В. Воспалительные и аллергические заболевания носа и околоносовых пазух. - Киев: Здоров'я. - 1990. -89с.

79. Плужников М.С., Федосеев Г.Б., Кожевникова А.П. Состояние верхних дыхательных путей у больных бронхиальной астмой. - Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1982. - №1. - с.40-46.

80. Плужников М.С., Шантуров Л.Г. Слизистая оболочка носа. Механизмы гомеостаза и гомеокинеза. - С-Пб. - 1995. - с.7-55.

81. Пониделко С.Н., Позняк А.Л. Принципы рациональной этиотропной терапии больных с острыми и хроническимиверхнечелюстными синуситами хламидийно-бактероидной этиологии. -Новости оторинолар. и логопат. 2001. - №4(28). - с.67-71.

82. Преображенский Н.А. Развитие оториноларингологии в Советском Союзе. - Вестник оториноларингологии. — 1972. - №6. - с.3-15.

83. Преображенский Н.А., Рабкин И.Х., Добротин В.Е. Компьютерная томография в оториноларингологии. - Вестник оториноларингологии, 1987. -№3. -с.3-8.

84. Ревазов Т.Д., Очиров В.Н. Усовершенствованная методика ультразвуковой диагностики заболеваний верхнечелюстных пазух у детей. - Вестник оторинолариногологии. - 1991. - №3. - с.56-60.

85. Рябухина Н.А., Голубева Г.И., Афанасьев А.Я. Состояние придаточных пазух носа у больных с заболеваниями дыхательной системы. - Клин. Медицина. - 1981. - №7. - с.70-75.

86. Рязанцев С.В. Острый синусит. Подходы к терапии. -Методич.рекомендации. - М. - 2003. - 18с.

87. Рязанцев С.В. Рациональная антибиотикотерапия в ринологии.-Мат.конф., посвящ. пятилетию рос. общества ринологов. - М. - 1997. -с.23-25.

88. Сагалович Б.М. Патофизиологические закономерности формирования воспалительного процесса и их роль в патогенезе оторинолариногологических заболеваний. - Восп. заболевания уха и верх. дых. Путей - М. - 1983. - с.З.

89. Сагалович Б.М. Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей. - М.: Медицина. - 1967. - 328с.

90. Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н., Овчинников А.Ю., Панякина М.А. Возможности беспункционного лечения гнойных гайморитов. -Рос. оторинолар. - 2004. - № 3 (10). - с.150-152.

91. Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н., Овчинников А.Ю., Панякина М.А. Комбинированное медикаментозное лечение больных острым ихроническим гайморитом. Мат. Рос. науч.-практ. конф. «Опыт лечебной работы в оториноларингологии». - М. - 2003. - с.129-130.

92. Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н., Овчинников А.Ю., Панякина М.А. Реабилитационная терапия у больных гнойными гайморитами. -Мат. всерос. науч.-практ. конф. - посвящ. 150-летию Н.П.Симановского. С-Пб. - 2004. - с.95-96.

93. Свистушкин В.М., Овчинников А.Ю., Никифорова Г.Н. -Возможности местной терапии при воспалительных заболеваниях полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и слуховой трубы. -Рос. оторинолар. №3 (10). - 2004. - с. 144-148.

94. Свистушкин В.М., Овчинников А.Ю., Никифорова Г.Н. Опыт применения препарата полидекса с фенилэфрином у больных после операций в полости носа и околоносовых пазухах. - Тез. 11 Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». - 2004, с.ЗЗЗ.

95. Свистушкин В.М., Овчинников А.Ю., Никифорова Г.Н. Биопарокс в послеоперационном периоде при хирургическом лечении больных с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух. - Актуал. оторинолар. - № 10. - 2004. - с. 10-13.

96. Свистушкин В.М., Овчинников А.Ю., Никифорова Г.Н. // Применение антибактериального назального спрея изофра у больных после санирующих операций на околоносовых пазухах. Тез. 11 Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». - 2004. - с.273-274.

97. Сергеева Т.М., Лопатин А.С. Эффективность аэрозольного антибиотика биопарокса в лечении синуситов. - Рос. ринол. - 1998. -№4.-с. 11-14.

98. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. - М.: Медицина. - 1997. - 608с.

99. Солдатский Ю.Л. Хронические стенозы гортанной части глотки, гортани и шейного отдела трахеи у детей (этиология, клиника и методыустранения). Авт. дис. на соиск. уч. степени док. мед. наук, Москва, 2002. - с.24-25.

100. Страчунский JI.C., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Влияние антибиотикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии. - Consilium medicum. - 2001. - т.З. - №8. - с.23-25.

101. Сюй Ин-сянь. Развитие оториноларингологии в Китае. - Вестн. оторинолар. 1959. -№6. - с.3-18.

102. Тарасов А.А., Каманин Е.И., Крюков А.И., Страчунский JI.C. -Острый бактериальный риносинусит: современные подходы к диагностике и антибактериальной терапии в амбулаторных условиях. -Вестник отори-нолариногологии. 2003. - №3. - с.46-54.

103. Тихонов В.Г. Бактериологическое и фармакокинетическое обоснование применения макролидных антибиотиков при гнойных гайморитах. - Дис. на соиск. уч. степени кан. мед. наук. - Москва.1995. 106с.

104. Ткаченко Г.Д. Денситометрия в оценке рентгенологических симптомов заболеваний околоносовых полостей. - УШ съезд оториноларингологов УССР. - Киев. - 1989,- с.220 -222.

105. Туровский А.Б., Шубин М.Н. Антибактериальная терапия заболеваний JIOP-органов в амбулаторных условиях. - Вестн. оториноларин. - 2000. - №5. - с. 70-71.

106. Фань Юй-линь. Из истории древней китайской оториноларингологии. - Вестн. оторинолар. - 1958. - №6. - с. 133-134.

107. Филатов В.Ф., Журавлев А.С., С.В.Филатов и др. О патофизиологических механизмах развития хронических синуитов и их коррекция современными методами лечения. - Российская ринология.1996. -№5. -с.40-41.

108. Федосеев Г .Б., Плужников М.С., Рязанцев С.В. Ринобронхиальный рефлекс у больных бронхиальной астмой. Тер. Архив. - 1977. -№10. - с.73-76.

109. Фейгин Г.А., Барбариева А.А. Антибактериальная терапия острого и хронического риносинусита. - Рос.ринол. - 1998. - №2. - с.45.

110. Фон-Штейн С.Ф. Новая игла для прокола гайморовой пазухи, ее диагностическое и лечебное значение. - Хирургия. - 1899. - т.5. - с.449-459.

111. Хвадачиани М.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний верхнечелюстной пазухи. - VII съезд оториноларингологов УССР. - Одесса. - 1989. - с.243-244.

112. Чуфистов М.Е., Павленко С.А. Применение антибиотика Зинната и Зинацефа при воспалении ЛОР-органов. - Вестник оторинолар. - 1997. - №1.- с.44-45.

113. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. - М.:Агар. - 1997. - том 1. -432с.

114. Чучалин А.Г. Пульмонология. - М.Медицина. - 1998. - 358с.

115. Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю. Качество жизни больных: влияние бронхиальной астмы и аллергического ринита. Терапевтический архив, 1998. - №9. - с.53-57.

116. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. - М.: Грантъ. - 1998. - т.1. - 286с.

117. Янов Ю.К., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия синусита у взрослых пациентов. - Consilium medicum. - 2002. - т.4. -№9. - с.448- 454.

118. Alexander F. An international multi-centre survey of the antimicrobial susceptibilities of Strep.pneumoniae, H. influenzae, M.catarrhalis and Staph, aureus. - Smith Kline Beecham. - 1997. - 133p.

119. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001. - 108(3). - p.798-808

120. Assimakopoulos D., Danielides V. Seromucous maxillary sinusitis clinicophysiological approach. // Acta Otolaryngol. - Belg. - 2001. - 55. -p.69-79.

121. Benninger M.S., Anon J., Mabry R.L. The medical management of rhinosinusitis. - Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1997. - 117. - p.41-49.

122. Bousquet J, van Cauwenberge P. Allergic rhinitis and its impact on asthma. - Allergy Clin. Immunol. - 2001. - Vol.108. - p.147-334.

123. Bousquet J., Ballinger M., Fayol C., Marquis P. Assessment of the quality of life in patients with perennial allergic rhinitis with the French version of the SF-36 Health Status Questionnaire. - Allergy Clin. Immunol. -1994. -Vol.94.-p. 182-189.

124. Brook I., Gooch W.M., Jenkins S.G., et al. Medical management of acute bacterial sinusitis. - Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2000. - 182. - p.l-20.

125. Cuenant G. Value of Locabiotal rhirisinusitis. -Rhinology. - 1988. -Suppl.5. - p.69-74.

126. Drettner B. Pathophysiology of paranasal sinuses with clinical implications. - Clin. Otolaryngol. - 1980. - Vol. 5. - p.227-284.

127. Drettner B. The paranasal sinuses. The nose. - Elsevier. Biomedical Press. - 1982. - p.213.

128. Gwaltney J.M. Jr. Acute Commimity-acguired sinusitis. - Clin. Infect. Dis. 1996.-23. -p.1209-1221.

129. Gwaltney J.M. Jr. Sinusitis. - Mandel, Douglas and Bennet's Principles and Practice of Infectious Disease. - ed.4. NT. Churchil Livingstone Inc. - 1995. - chap.44.

130. Kobayashi S., Morishita T. Prevalence of Chlamydia pneumoniae in Japan. - JTO. - 1991. - №2. - p.18-19.

131. Hansen J.G., Schmidt H. Predicting acute maxillary sinusitis in a general practice population. - BMJ. - 1995. - 311. - p.233-236.

132. Hickner J.M., Bartlett J.G., Besser R.E. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults. - Inter. Med. - 2001. - 134.-p.498-505.

133. Jones N.S., Walker J.L. The intracranial complications of rhinosinusitis: can they be prevented? - Laryngoscope. - 2002. - 112. -p.59-63.

134. Jurkiwicz D., Ligezinski A., Rapiejko P. Use of long-active drainage (sino-ject) in treatment of chronic maxilary sinusitis. - Pol. Merkurius Lek. -1997.-3(18).-8-27.

135. Karlsson G., Petrason B. Infections of nose and paranasal sinuses in adult patients with immunodeficiency. - Otolaryngol. - 1985. - Vol.11. - N5.- p.290-293.

136. Kawabori Sh., Nakamura A., Okude Y. The reactrivity of mast cells in nasal mucosa. Comparison between allergic and nonallergic disease. -Auris Nasus Larynx. - 1987. - 2. - p.77-86.

137. Labouze E. Cerveau et immunite: La relation se confirme. -Recherche, 1988. - 197. - p.404-405.

138. Lund V., Gwaltney J.M., Baguero F., Echolos R. Ear Nose Throat J.- 1997. Vol.76.-p.22.

139. Le Moal G., Lemerre D., Grollier G. Nosocomial sinusitis with isolation of anaerobic bacteria in ICU patients. - Intensive Care Med. -1999. -25(10). -p.1066-71.

140. Mabry R.L. Office diagnosis of sinus disorders: The role of ultrasound scanning. - Laryngoscope. - 1984. - Vol. 94. - N8. - p.4042-1044.

141. Majumdar В., Bull P.D. The incidence and bacteriology of maxillary sinusitis in nasal polypossis. - Laiyngol. Otol. - 1982. - Vol.96. - N10. -p.937-941.

142. Mc Cormick D. P., John S. D., Swischuk L.E. A doubl-blind, placebo-controlled trial of decongestant-antihistamine for the treatment of sinusitis in children. - Clin. Pediatr. (Phila). - 1996. - p.457-460.

143. Meiteles L.Z., Lucente F.E. Sinus and nasal manifestations of the acguired immunodeficienty syndrome. - Ear Nose Throat J. - 1990. - Vol.69. -N 7. - p.454-459.

144. Messerklinger W. Arch. Ohren-, Nasen- u. Kehlkopfheilk. 1955. -Vol.167.-p.344-349.

145. Messerklinger W. Die Roller der Lateralen Nasen-wand in der Pathogenese, Diagnose und Therapie der rezidivirenden und chronischen Rhmosinustis. - Laryngol. Rhinol. Otol. - 1987. - Vol. 66. - N6. - p.293-299.

146. Messerklinger W. Endoscopy of the nose. - Baltimore, Munich: Urban and Schwarzenberg. - 1978.

147. Moneret-Vantrin D.A., Dankowski R., Wayoff M. Immunologie rhinosinusienne. - Rew. Laryngol. Otol. Rhinot. - 1991. - Vol. 112. - N1. -p.33-39.

148. Pawankar R. Allergic rhinitis and its impact on asthma: an evidence-based treatment strategy for allergic rhinitis. Asian. Рас. J. Allergy Immunol. - 2002. - №3. -P.43-52.

149. Piguet J., Houcke E., Leclereg J. Ann. Otolaryngology. - 1956. -Vol.73.-p.915-922.

150. Proetz A. Applied physiology of the nose. - S. Louis. - 1941. - 395p.

151. Ramadan H.H., Owens R.M., Tiu C. Role of antral puncture in the treatment of sinusitis in the intensive care unit. - Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1998. - 119. - p.381-384.

152. Revonta M. Ultrasound in the diagnosis of maxillary and frontal sinusitis. - Acta Otolaryngol. Suppl. - 1980. - 370. - p.1-55.

153. Seppala H., Klaukka Т., Lehtonen R. The effect of Changes in the con sumplion of macrolide antibiotics on erythromycin resistence in group A Streptococci in Finland. - N Engl. J. Med. - 1997. - 337. - p.441-446.

154. Samter M., Beers R.F. Intolerance to aspirin: critical studies and consideration of its patogenesis. - Ann. Intern. Med. - 1968. - p. 975-983.

155. Sondermann. Vunch.med. Wschr. -1905. - N1. - S. 14.

156. Stamberger H. Nasal and paranasal sinus endoscopy: A diagnostic and surgical approach to recurrent sinusitis. - Endoscopy. - 1986. - Vol.18. -N6. - p.213-218.

157. Wald E.R. Microbiology of acute and chronic sinusitis. - J. Allergy Clin. Immunol. - 1992. - 90. - p. 452-456.

158. Weing P., Heppt W.J., Maier H. Puncture of maxillary sinus. -Laryngorhinootologie. - 1995. - 74. - p.395-6.

159. Talbot G.N., Kennery D.W., Scheld W.M., Granito K. Rigid nasal endoscopy versus sinus pucture and aspiration for microbiologic volumentation of acute bacterial maxillary sinusitis. - Clin. Infect. Dis. -2002.-51. -p.1668-1675.

160. Van Buchem L., Beaumont J. Acute maxillary sinusitis in general practice: the relation between clinical picture and objective findings. - Eur. J. General Pract. - 1995. - 1. - p.155-160.

161. Vandebfussche Т., De Moor S., Bacheit C. Value of antral puncture in the intensive care patient with fever of unknown. - Clin. Infect. Dis. - 2000. - p.1702-1706.

162. Van Duijn N.P., Brouwer H.J., Lamberts H. Use of symptoms and signs to diagnose maxillary sinusitis in general practice: comparison of ultrasonography. - BM. - 1992. - 305. - p.6884-6887.

163. Varonen H., Nakela M. Comparison of ultrasound, radiography and clinical examination in the diagnosis of acute maxillary sinusitis: a systematic review. - J. Clin. Epidemiol. - 2000. - 53. - p.940-8.

164. Vogan J.C., Boker W.E., Keyes A.S. Endoscopically guided sinonasal cultures: a direct comparison with maxillary sinus aspirate cultures. -Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2000. - 122. - p.370-3.

165. Yamazaki Т., Nacada H., Sacurai N. Transmission of C.pneumoniae in young children in Japanese family. - JID. - 1990. - №2. - p.38-40.