Доброкачественные яичниковые образования малой величины. Современные методы диагностики и ведения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Аргун Мадина Зурабовна

• Аргун Мадина Зурабовна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Аргун Мадина Зурабовна

Список сокращений

Введение

ГЛАВА 1. Яичниковые образования малой величины. Современные методы диагностики и ведения (обзор литературы)

1.1. Эпидемиологические аспекты опухолей яичников

1.2.Современные методы диагностики яичниковых образований малой величины

1.2.1. Значимость ультразвуковых методов исследования в диагностике яичниковых образований малой величины

1.2.2. Значимость компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике яичниковых образований малой величины

1.2.3. Значимость серологических маркеров в дифференциальной диагностике новообразований яичников

1.3. Современные представления об овариальном резерве

1.3.1. Методы оценки овариального резерва

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика наблюдений и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика наблюдений

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. Значимость дополнительных методов исследования в диагностике яичниковых образований малой величины. Морфофункциональное состояние яичников до и после оперативного лечения. Результаты клинических исследований

3.1.3начимость ультразвуковых методов исследования в диагностике доброкачественных яичниковых образований малой величины. Оценка морфофункционального состояния яичников до и после оперативного лечения

3.2. Значимость соноэластографии в диагностике яичниковых образований малой величины

3.3. Значимость дополнительных методов исследования в дифференциальной диагностике яичниковых образований малой величины

3.4. Оценка эндокринных индикаторов овариального резерва до и после оперативного лечения яичниковых образований малой величины

ГЛАВА 4. Патоморфологическое исследование образцов ткани с яичниковыми образованиями малой велиины

4.1. Результаты гистологического исследования образцов ткани с яичниковыми образованиями малой велиины

4.2. Морфометрический анализ образцов ткани с яичниковыми образованиями малой величины

ГЛАВА 5. Репродуктивное здоровье у пациенток с яичниковыми образованиями малой величины до и после оперативного лечения

5.1. Менструальная функция у пациенток до и после органосохраняющих операций на яичниках по поводу яичниковых образований малой величины

5.2. Репродуктивная функция у пациенток с яичниковыми образованиями малой величины до и после оперативного лечения

ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список сокращений

АМГ антимюллеров гормон

ДОЯ доброкачественные опухоли яичников

ДвМРТ диффузно взвешенная магнитнорезонансная томография

Е2 эстрадиол

ЗОЯ злокачественные опухоли яичников

ЗЭО злокачественные эпителиальные опухоли

ИР индекс резистентности

КАФ количество антральных фолликулов

КД коэффициент деформации

КТ компьютерная томография

ЛГ лютеинизирующий гормон

МАС максимальная артериальная скорость кровотока

МВС максимальная венозная скорость кровотока

МРТ магнитно-резонансная томография

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

ОР овариальный резерв

ОЯ опухоли яичников

ПИ пульсационный индекс

ПОЯ пограничные опухоли яичников

РЯ рак яичников

СЛНФ синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула

СЭГ соноэластография

ТВУЗИ трансвагинальное ультразвуковое исследование

УЗИ ультразвуковое исследование

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ЦДК цветовое допплеровское картирование

ЭД энергетический допплер

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Опухоли яичников (ОЯ) продолжают оставаться одной из наиболее часто встречающихся гинекологических нозологий, занимающей второе место среди всех новообразований женской репродуктивной системы [1;44;45]. Распространенность заболевания в популяции по данным ряда авторов варьирует от 7% до 14%; среди пациенток репродуктивного возраста данный показатель составляет 20- 25% [110]. Удельный вес обращений пациенток с яичиковыми образованиями диаметром до 3,5 см, согласно имеющимя данным, составляет 23%-47 % [110].

Частота встречаемости рака яичников составляет 39,4% среди всех злокачественных опухолей женской репродуктивной системы и не имеет тенденции к снижению, что обусловлено низкой эффективностью выявления заболевания на ранних стадиях, что диктует необходимость расширения арсенала диагностических методов исследования [127].

Актуальность в последнее десятилетие приобрела морфометрическая оценка параметров овариального резерва (ОР). Детализация результатов патоморфологического исследования в сочетании с эхографическими и биохимическими маркерами овариального запаса может оказаться значимой в оценке овариального резерва и определении тактики ведения пациенток с учетом гистологического варианта опухоли яичника.

Степень разработанности научной темы

В настоящее время, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, нет единой точки зрения, определяющей тактику ведения пациенток с яичниковыми образованиями малой величины. Приоритетным остается эндо-видеохирургическое лечения.

В соответствии с современной концепцией о сохранении фертильной функции, целесообразность оперативной тактики остается дискутабельной. Известно, что несмотря на соблюдение принципов функциональной хирургии, лапароскопическая цистэктомия доброкачественных опухолей яичников

сопровождается непреднамеренным удалением интактной овариальной ткани, прилежащей к капсуле образования и, как следствие, к снижению ОР [57]. Остаются нерешенными вопросы влияния различных морфологических вариантов новообразований яичников на овариальную ткань еще до оперативного лечения.

Представляет научно-практический интерес изучение патогенетических механизмов снижения функциональной активности пораженной гонады, возможную причастность новообразования к дефектам процессов фолликуло- и стероидогенеза.

Цель исследования:

На основании изучения морфофункционального состояния яичников с использованием современных методов диагностики до и после оперативного лечения, определить тактику ведения больных репродуктивного возраста с опухолями яичников малой величины.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности эхографической визуализации опухолей яичников малой величины с учетом гистологического варианта.

2. Определить значимость соноэластографии и шкалы серого цвета в диагностике характера яичниковых образований малой величины.

3. Изучить морфофункциональное состояние яичников до и после оперативного лечения, у пациенток репродуктивного возраста с опухолями яичников малой величины.

4. Оценить состояние репродуктивной функции у пациенток с опухолями яичников малой величины после оперативного лечения.

5. Разработать персонализированный подход в диагностике и ведении наблюдаемых с опухолями яичников малой величины.

Научная новизна

В результате проведенного исследования расширены представления об особенностях эхографичекой визуализации различных вариантов опухолей яичников малой величины. Обоснована целесообразность комплексного УЗ-исследования в сочетании с соноэластографией (СЭГ) в дифференциальной диагностике.

Получены приоритетные данные по оценке морфофункционального состояния яичников до и после оперативного лечения. Мультифакторный анализ критериев функциональной активности оперированных гонад продемонстрировал зависимость фолликуло- и лютеогенеза от морфологического варианта опухоли.

Дополнены теоретические сведения о патогенетических механизмах влияния различных гистологических типов яичниковых опухолей на овариальную ткань.

На основании комплексной оценки эхографических и биохимических индикаторов в сочетании с показателями морфометрического исследования, расширено представление о состоянии овариального резерва у пациенток с опухолями яичников малой величины с учетом гистогенеза яичникового образования.

Доказана необходимость дифференцированного подхода по ведению пациенток с опухолями яичников небольшой величины с учетом морфологического варианта.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлено, что оптимизация первичного диагностического звена, включающая внедрение метода СЭГ в комплексное УЗ-исследование, позволяет предположить злокачественную трансформацию ОЯ на ранних стадиях заболевания.

На основании проведенного анализа эхографических и сывороточных индикаторов ОР в сочетании с параметрами морфометрии, дана комплексная оценка морфофункционального состояния яичников с учетом гистологического строения ОЯ. Разработаны практические рекомендации по ведению пациенток с ОЯ малой величины с учетом морфологического варианта.

Методология и методы исследования

Методология научно-исследовательской работы основана на изучении морфофункционального состояния яичников с использованием современных методов диагностики у пациенток репродуктивного возраста до и после оперативного лечения доброкачественных ОЯ малой величины.

Диагностический алгоритм включал в себя изучение клинико-анамнестических, эндоскопических и патоморфологических показателей. В

соответствии с аспектами доказательной медицины после архивации базы данных проводился статистический анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Визуализацию ОЯ малой величины следует осуществлять с использованием УЗИ в режиме 2D/3D с цветовой/энергетической допплерометрией. Включение метода СЭГ в комплексное УЗ-исследование позволяет повысить эффективность диагностики ОЯ.

2. Оценка ОР должна базироваться на результатах многоуровневого мониторинга с использованием ультразвуковых и биохимических индикаторов, морфометрического анализа.

3. Энуклеация опухолей яичников, сопровождается непреднамеренным удалением овариальной ткани и достоверно зависит от гистогенеза ОЯ: небольшая толщина фиброзной капсулы является неблагоприятным фактором в отношении повреждающего воздействия на предлежащую овариальную ткань, что непосредственно отражается на состояние ОР.

4. Дифференцированный подход к ведению доброкачественных ОЯ малой величины заключается в необходимости хирургического лечения эпителиальных опухолей, независимо от размеров опухоли, возраста пациентки и репродуктивных планов в связи с наличием пролиферативного потенциала: учитывая низкую пролиферативную активность зрелых тератом, высокую редукцию фолликулярного пула во время энуклеации зрелых тератом малой величины, возможно проведение динамического мониторинга зрелых тератом диаметром до 2,5 см в течение полугода с учетом репродуктивных планов.

Степень достоверности результатов исследования Статистическая обработка выполнялась с применением программ IBM® SPSS® Statistics 23.0.0.0, построение гистограмм проводилось в программе Microsoft Excel 2016. Данные представлялись с помощью методов описательной статистики. Количественные значения сравниваемых групп представлены как среднее отклонение (M±SD). Достоверность различий между двумя группами оценивалась по критерию Стьюдента^) при малой численности групп

использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Статистически значимым для всех видов анализа считали значения р<0,05

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Доброкачественные яичниковые образования малой величины. Современные методы диагностики и ведения»

Апробация работы

Основные положения научно-исследовательской работы доложены и обсуждены на: IV Европейском конгрессе по эндометриозу (Австрия, Вена 2018); XIII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2019); XIV Международной (XXIII Всероссийской) Пироговской научной конференции студентов и молодых ученых (Москва 2019).

Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения России, сотрудников лаборатории клинической морфологии Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт морфологии человека» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, сотрудников гинекологических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» ДЗМ г. Москвы и ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗ г. Москвы 13 марта 2020, протокол №8.

Личный вклад автора

Автором изучены современные отечественные и зарубежные источники литературы. Диссертантом лично проведена работа по клинико-инструментальному скринингу тематических пациенток, оперативному вмешательству, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований; статистической обработке полученных данных и анализу результатов исследования.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертационной работы соответствуют формуле специальностей: 14.01.01 - Акушерство и гинекология, конкретно пунктам 1, 3, 4

паспорта специальности; 14.03.02 - Патологическая анатомия, конкретно пунктам 1, 2, 3 паспорта специальности.

Реализация и внедрение результатов работы в практику Полученные научные и практические данные внедрены в работу гинекологических отделений ГБУЗ ГКБ №31 ДЗМ (главный врач - к.м.н., Ефремова Н. М), ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗМ (главный врач - к.м.н., Латышкевич О.А.), ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» Министерства науки и высшего образования (директор - д.м.н., профессор Михалева Л.М). Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Публикации по теме работы По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 196 страницах печатного текста, состоит из 6 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 163 источника, из них 65 - отечественных и 98 - зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 21 таблицами, 10 диаграммами, 17 рисунками и 5 приложениями.

ГЛАВА 1. ЯИЧНИКОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЙ МАЛОЙ ВЕЛИЧИНЫ.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ВЕДЕНИЯ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1.Эпидемиологические аспекты опухолей яичников

Опухоли яичников продолжают оставаться одной из наиболее часто встречающихся гинекологических патологий, занимающих второе место в структуре новообразований женской репродуктивной системы [46; 48; 54].

Статистика нозологии имеет четкую тенденцию к росту: за последние десятилетия частота встречаемости увеличилась с 7-10 % до 20-25% [110; 118; 119]. Ежегодно в мире регистрируется более 165 тыс. впервые выявленных новообразований яичников; в России заболеваемость составляет 16,5 на 100 тыс. женского населения [37; 54].

По данным современных исследователей, в структуре образований яичников доброкачественные опухоли составляют 70- 80%. С учетом многообразия морфологического строения, наиболее распространенными вариантами являются опухоли эпителиального происхождения и герминогенные опухоли [1; 45; 52].

Обширную группу опухолей эпителиального генеза представляют серозные и муцинозные цистаденомы [74; 112;124].

Распространенность гладкостенных серозных цистаденом в популяции, по имеющимся данным, варьирует от 16 до 70 %. Удельный вес папиллярных серозных цистаденом составляет 15%-22% наблюдений [42]. Данный морфологический вариант обладает наибольшим потенциалом к малигнизации-более 50%. На долю муцинозных цистаденом приходится 14 % - 19 % опухолей [42;63].

Следующую по частоте встречаемости нозологическую группу представляют опухоли из примитивных герминогенных клеток- зрелые тератомы, распространенность которых варьирует от 20% до 44 % . [55; 113;127].

Опухоли стромы полового тяжа выявляются гораздо реже: гормонально-активные гранулезоклеточные в 1-4%; текомы -в 4-10% наблюдений. Фибромы не обладающие гормональной активностью встречаются в 2,5 % - 7,5 % наблюдений;

андробластома в 1% - 5%. Опухоль Бреннера диагностируется у 0,6% - 2,6% пациенток [32].

Особый интерес в практической гинекологии представляет группа условно злокачественных новообразований эпителиального происхождения [17].

Первое упоминание о «полузлокачественных» опухолях принадлежит H. Taylor в 1929г, в еще более ранних литературных источниках встречаются единичные сообщения о необычных по строению и клиническому течению яичниковых образованиях. Несмотря на имеющиеся данные, в отдельную нозологическую группу они внесены лишь в 1973г.

Пограничные опухоли яичников — это новообразования с атипичной пролиферацией эпителия без деструктивной стромальной инвазии. Пограничные опухоли имеют общие морфологические признаки с аденокарциномой яичников: для них характерна митотическая активность, ядерная атипия, папиллярные разрастания. Основным отличием от злокачественного процесса является отсутствие стромальной инвазии, за исключением случаев микроинвазии, что является определяющим относительно благоприятного прогноза [17; 141].

Распространенность заболевания, по имеющимся сведениям, колеблется 1520%. Наиболее обширную группу представляют опухоли серозного (53%) и муцинозного (43%) типа [110].

С учетом возрастных характеристик, данная нозология как правило, встречается у женщин пременопаузального возраста, которые на 10-20 лет моложе больных раком яичников [17; 81].

В 2014году пересмотрена классификация новообразований женской половой системы, согласно которой для пограничных опухолей яичников принято двойное обозначение: «пограничная/атипично пролиферирующая» [110].

Современная гистологическая классификация выделяет серозные пограничные опухоли двух типов: серозную атипически пролиферирующую цистаденому и серозную пограничную опухоль микропапиллярного типа -неинвазивную микропапиллярную серозную карциному- low grade. Характерные для серозных пограничных опухолей экстраовариальные диссеминанты, ранее подразделяющиеся на инвазивные и неинвазивные, в настоящее время стали

обозначаться просто «имплантами», так как инвазивные импланты стали относиться к проявлениям карциномы низкой степени злокачественности [110;123].

Пограничные/ атипично пролиферирующие опухоли яичников несерозных гистологических типов как правило, односторонние опухоли для которых не характерно наличие экстраовариальных диссеминант, отсутствует склонность к рецидивированию после оперативного лечения.

Установление диагноза является прерогативой исключительно патоморфологического исследования [24; 44;129; 133].

Пристальное внимание ученых остается сосредоточенным на раке яичников, как одной из наиболее острых проблем современной медицины [23;69;85;87].

По данным Международного агентства по изучению рака (IARC), рак яичников занимает седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости, третье место среди онкогинекологических заболеваний и пятое место среди причин смерти от всех злокачественных опухолей женской репродуктивной системы. Во всем мире ежегодно у 225 тыс. женщин диагностируется впервые выявленный рак яичников и более 140 тыс. из них умирают [5; 7; 115].

За последние десятилетия отмечает повышение уровня заболеваемости

раком яичников в большинстве развитых стран [138]. В Российской Федерации заболеваемость 10,2 на 100тыс. женского населения. За последние 10 лет в стране произошел прирост заболеваемости карциномой яичника на 8,5% [23].

Рост заболеваемости и смертности прежде всего связан с поздним обращением пациенток ввиду отсутствия специфической симптоматики, когда имеют место множественные метастазы, что значительно ограничивает эффективность лечения [71; 154].

Патогномоничным признаком злокачественного процесса является наличие свободной жидкости в малом тазу, однако данный симптом заболевания характеризует процесс как запущенный, а 5-летняя выживаемость не превышает 25% [23; 54 ;94 ;132].

Низкая эффективность ранней диагностики заболевания долгое время объяснялась труднодоступностью яичников, необходимостью инвазивных вмешательств для взятия биопсии, отсутствием высокочувствительных и специфичных маркеров для выявления начальных стадий патологического процесса.

В свете изучаемой проблемы, мы полагаем логичным видоизменение и расширение арсенала диагностических методик, позволяющих определить характер яичникового образования на ранних стадиях заболевания, немаловажным является изменение представлений о патогенетических аспектах канцерогенеза.

Особого внимания заслуживают исследования последних лет, расширяющие представления о патогенетических механизмах канцерогенеза. [4;5; 23;138; 157].

До настоящего времени основной гипотезой канцерогенеза эпителиального рака оставалась концепция стадийности, согласно которой аденокарцинома эволюционирует, проходя определенные стадии от цистаденомы к пограничной опухоли и далее- к инвазивному раку. [ 42; 76; 136].

Подобная теория объясняет отсутствие онкологической настороженности клиницистов в отношении новообразований яичников малой величины и, как следствие, низкую эффективность диагностики ранних стадий заболевания.

В последние годы широкое распространение получила гипотеза, согласно которой аденокарцинома развивается «de novo» непосредственно из поверхностного или инклюзионного эпителия, сразу обладая свойствами злокачественности [5; 42;157].

С позиций изучения механизмов канцерогенеза особый интерес представляет теория, высказанная еще в 1972 г. S.C. Lauchlan, ключевым моментом которой является предположение, что серозный рак яичников может происходить только из Мюллерова эпителия. В свете накопленных знаний о молекулярно-биологической и генетической природе различных вариантов рака яичников, вышеизложенная концепция нашла подтверждение в работах современных исследователей. [5; 23; 157].

Международной гистологической классификации объединена TNM- и FIGO-классификация опухолей яичника, маточной трубы и первичной карциномы

брюшины, поскольку эти опухоли взаимосвязаны и развиваются предположительно из одного первоисточника - метаплазированного мюллерова эпителия [110].

Последние сведения о патогенетических аспектах канцерогенеза указывают на необходимость онкологической настороженности в отношении новообразований яичников малой величины. Отсутствие стандартных рекомендаций по лечению доброкачественных опухолей яичников малой величины в Российской Федерации может приводить как к неадекватным хирургическим вмешательствам так и к необоснованно выбору динамического наблюдения. А ошибочная тактика лечения — к снижению у молодых пациенток репродуктивного потенциала и тяжелым социальным последствиям [108]

Существующие до сих пор в клинической гинекологии противоречия в вопросах диагностики и лечения яичниковых образований малой величины требуют глубокого анализа накопленных наблюдений. Исследования последних лет указывают на необходимость расширения диагностических методов исследования.

1.2 Современные методы диагностики опухолей яичников

Ранняя диагностика новообразований яичников, несмотря на разнообразие и совершенствование арсенала диагностических методик, остается нерешенной задачей [11; 30; 47; 51; 95; 104].

Традиционные методы исследования включают гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза в режиме двухмерной и трехмерной эхографии с использованием энергетической допплерометрии.

В последние годы вектор развития научной мысли направлен на изучение диагностической значимости соноэластографии - так называемого метода «ультразвуковой пальпации», базирующемся на качественном и количественном анализе эластичности исследуемой ткани. При сомнительных результатах ультразвуковой диагностики проводится компьютерная и магнитно-резонансная томография, при необходимости, визуализационные методы диагностики дополняет диагностическая лапароскопия [51; 96].

Немаловажная роль в диагностике опухолей яичников принадлежит определению сывороточных концентраций опухоль-ассоциированных антигенов на дооперационном этапе. Современные методологические подходы определяют наиболее специфичным в диагностике эпителиальных опухолей онкомаркеры СА 125, НЕ4, АФП [3; 21; 43]. При подозрении на злокачественный характер герминогенной опухоли целесообразно определение АФП, В-ХГЧ, РЭА в образцах сыворотки. [33; 45 ;55; 86 ;90 ;92].

Несмотря на наличие большого перечня современных методов диагностики, процессу клинического обследования принадлежит важнейшая роль в установлении диагноза.

Диагностическая ценность бимануального исследования при яичниковых образованиях зависит от множества факторов: опыта врача, телосложения пациентки, размера опухоли, ранее перенесенных операциях, индекса массы тела пациентки в сочетании с другими заболеваниями органов малого таза.

По мнению ряда авторов, данные двуручного обследования позволяют определить наличие новообразования яичников диаметром менее 4 см лишь в 5-7% наблюдений. Судить о характере яичникового образования или о морфологической принадлежности опухоли не представляется возможным. Обоснованность бимануального исследования определяется возможностью получения дополнительных сведений для исключения признаков злокачественности: отсутствие «шипов» в заднем своде влагалища при ректо-вагинальном исследовании, нависание заднего свода при асците, отсутствие инфильтратов в малом тазу [45].

Проведение двуручного гинекологического исследования является важным диагностическим этапом. Бесспорна необходимость использования дополнительных методов диагностики, особенно в отношении яичниковых образований малой величины.

1.2.1 Значимость ультразвуковых методов исследования в диагностике яичниковых образований малой величины

Ультразвуковое исследование остается лидирующим методом инструментальной диагностики заболеваний женской репродуктивной системы.

Диагностическим методом первой линии в гинекологмм остается сочетание трансвагинального УЗ-исследования с допплерографией. [10;51].

Еще в 1994г, с внедрением трансвагинального сканирования, А.Н. Стрижаковым и соавт. были описаны преимущества использования метода в диагностике яичниковых образований, среди которых были выделены возможность использования высокочастотных датчиков в непосредственной близости к изучаемому органу, отсутствие существенного влияния на визуализацию органов малого таза таких факторов как ожирение и наличие спаечного процесса, возможность двуручной манипуляции при проведении исследования, что особенно облегчает диагностику опухолей яичников, особенно малой величины.

В процессе изучения эхограмм, авторы отметили, что в 32,7% наблюдений результаты трансабдоминальной эхографии способствовали идентификации морфологической принадлежности заболевания, в то время как акустические особенности различных нозологических форм были выделены в 77,6-80% наблюдений с использованием трансвагинального датчика. [49].

Приоритет сонографии обеспечен относительной простотой проведения отсутствием противопоказаний, ионизирующего излучения и высокой информативностью [93; 132].

В настоящее время во всем мире для систематизации эхографических особенностей новообразований яичников используется классификация IOTA (International Ovarian Tumour Association) "simple rules", основу которой составляют эхографические маркеры, разработанные ранее и внедренные в практику [44; 107]. Классификация IOTA включает так называемые «простые правила» "simple rules" ультразвуковой интерпретации образований придатков матки. Несмотря на тенденцию к упрощению описательной характеристики яичниковых образований, в работах ряда авторов показано, что малые размеры опухолей снижают точность предоперационной диагностики [51].

Эхографическая визуализация опухолей яичников направлена на выявление морфологической принадрежности и определение признаков злокачественности опухолевого процесса. Точность определения нозологической формы по отдельным медицинским учреждениям колеблется от 25-45% до 60-65%. [1;48].

Согласно исследованию Кгооп С^. в связи с гетерогенностью ультразвуковых характеристик доброкачественных образований яичников, морфологическую принадлежность можно определить лишь у каждой второй пациентки [84]. В то же время Мапе Н. сообщает, что ультразвуковое исследование обладает чувствительностью 80%, специфичностью 93% [123]

В литературных источниках имеются сведения, указывающие на то, что трансвагинальное ультразвуковое исследование позволяет судить о доброкачественном характере в 96% наблюдений; ряд авторов полагает, что среди проведенных исследований около 13% являются ложноположительными [104].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (2014), чувствительность ультразвукового метода в отношении новообразований яичников составляет 81-100%, специфичность -80-95%.

Эффективность ультразвуковой диагностики гладкостенных серозных цистаденом, по имеющимся сведениям составляет составляет -71- 80% [51; 131]. Сложности интерпретации данной нозологической группы могут возникнуть из-за идентичности ультразвуковых характеристик серозной цистаденомы, особенно малой величины, и фолликулярной кисты у пациенток в репродуктивном возрасте [10; 44;]. Наибольшее клиническое значение имеет своевременная диагностика паппилярной серозной цистаденомы в связи с выраженным злокачественным потенциалом [48; 137].

Муцинозные цистаденомы небольшой величины нередко имеют схожие ультразвуковые характеристики с эндометриоидной кистой или кистой желтого тела с кровоизлиянием в полость. Точность предоперационной диагностики муцинозных цистаденом колеблется от 25 до 85%. [10;106].

Среди герминогенных опухолей наиболее часто встречающимися являются зрелые тератомы. Полиморфизм внутреннего строения опухоли нередко создает трудности в правильной трактовке эхографической картины, особенно при небольших размерах опухоли. [10; 44].

Широкая вариабельность эхографических характеристик зрелых тератом требовала систематизации, что в конечном итоге привело к выделению основных эхографических вариантов данной нозологической группы: эхогенное образование

с хорошо визуализируемыми краями; гипо- или изоэхогенное образование с плохо визуализируемым дистальным отделом (эффект «верхушки айсберга»); гетерогенное содержимое сетчато-ячеистого типа и трудно дифференцируемая по типу эхоструктуры опухоль. В ряде наблюдений, особенно при малых размерах, опухоль может «сливаться» с окружающими тканями. Подобная картина привела к появлению термина «опухоль-невидимка» [10].

Сложной задачей для ультразвуковой визуализации является диагностика пограничных опухолей яичника. Как упоминалось выше - она остается прерогативой гистологического метода [2; 136]. Имеются сообщения о немногочисленных эхографических признаках, позволяющих исследователю с большей долей вероятности подозревать пограничный характер новообразования [1; 139].

Наиболее характерными ультразвуковыми признаками атипично пролиферирующих опухолей яичников серозного типа следует считать неровность внутреннего контура капсулы, наличие папиллярных разрастаний, зачастую обнаружение двустороннего поражения яичников не сочетающегося с асцитом [45;139]. Иного мнения придерживаются исследователи, которые отмечают, что нет специфических ультразвуковых признаков, которые отличали бы пограничные опухоли яичников от рака начальных стадий заболевания [47].

Согласно последним сообщениям, пограничные опухоли яичников в клинической практике относят к злокачественным новообразованиям в 47% наблюдений, в 29% к доброкачественным, в 24% их вовсе не удается классифицировать. Напротив, «непограничные» опухоли удается правильно классифицировать в 90% исследований, диагностические ошибки встречаются в 7%-10% [10; 118; 156].

Несмотря на активное внедрение в клиническую практику современных диагностических методик, ранняя диагностика рака яичников остается нерешенной. Практически отсутствуют патогномоничные эхографические маркеры начальных стадий заболевания [10; 44].

Существенная роль в диагностике злокачественных новообразований отведена тщательному изучению внутреннего и наружного контура опухоли,

однако при малых размерах визуализация указанных структур зачастую затруднена

[51].

Наличие грубых сосочковых вегетаций может являться важным признаком злокачественности, однако они более характерны для пограничных опухолей, чем для инвазивных карцином. Следует отметить, что грубые разрастания могут встречаться и при доброкачественных вариантах яичниковых образований, например при аденофибромах [95; 162]. Рядом авторов проводились попытки просчитать размеры сосочковых разрастаний с целью повышения диагностической точности. В исследовании Exacoustos С., Romanini М.Е. et а1 2013, показано что при сосочках 1-15мм в длину и 1-10 мм в ширину, исходящих из внутренней стенки, статистически более часто встречаются пограничные опухоли (58%), в 25% доброкачественные опухоли и в 17% инвазивные карциномы , тогда как при размере солидных компонентов более 15 мм в длину и 10мм в ширину , в 69% при гистологическом исследовании обнаруживают инвазивные карциномы , в 22% пограничные , а в 9% доброкачественные опухоли [45].

Дополнительным патогномоничным признаком служит визуализация такни яичника, прилегающей к опухоли. Неизмененная ткань яичника, примыкающая к новообразованию, может исключить инвазивную опухоль. В исследовании НШаЬу К., Aslam N. среди 100 пациенток с яичниковыми образованиями, неизмененная ткань яичника определялась в 76% наблюдений. Отсутствие нормальной ткани яичника может свидетельствовать о злокачественном процессе с чувствительностью 90% и специфичностью 76% [159].

Сочетание яичникового образования с выпотом в брюшной полости характерный признак злокачественности, который свидетельствует о поздних стадиях заболевания, когда эффективность лечебных мероприятий остается невысокой [43].

Доказана значимость использования режимов ультразвуковой ангиометрии в определении характера яичниковых образований малой величины.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) позволяет оценить не только качественные параметры кровотока, но и произвести количественную оценку. Важное значение в оценке гемодинамических показателей принадлежит

параметрам исследуемого сосуда: при диаметре < 1 мм, цветовые локусы на экране монитора не лоцируются; произвести анализ кровотока при мелком калибре сосудов не представляется возможным. [ 51; 95;162].

Количественные показатели внутриопухолевого кровотока являются прогностически значимыми в определении характера яичниковых образований. Наибольшую диагностическую ценность имеет определение показателей индекса резистентности (Щ) и максимальной артериальной скорости кровотока (МАС). К настоящему моменту общепринятым пороговым значением индекса резистентности является численный показатель, равный 0,4 [163].

При исследовании неоваскуляризации достоверным критерием злокачественности являются низкие показатели индекса резистентности RI <0,4 и высокие значения максимальной артериальной скорости. В свою очередь гемодинамику доброкачественных образований отличает низкая скорость и высокое сосудистое сопротивление ^1>0,4). [55; 159; 163].

Несмотря на имеющиеся данные, существует разобщенные мнения о пороговых значениях исследуемых показателей. Так или иначе все исследователи отмечают перекрытие результатов между гемодинамическими параметрами в доброкачественных и злокачественных образованиях [96;139].

Сложности в использовании показателей кровотока обусловлены не только в определении пороговых значений, но и в отсутствии регистрируемых локусов в сосудах мелкого диаметра при использовании цветового допплера.

Использование режима энергетической допплерографии (ЭД) вносит ряд преимуществ в оценку внутриопухолевого кровотока, особенно при небольших размерах яичниковых образований. ЭД способен зафиксировать цветовые локусы в сосудах мелкого калибра, диаметр которых не превышает 1 мм и менее зависим от таких параметров, как угол инсонации потока и дополнительных артефактов

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Аргун Мадина Зурабовна, 2021 год

Список литературы

1. Адамян, Л.В. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников у детей и подростков (обзор литературы) / Л.В. Адамян, Е.В. Сибирская, Е.А. Богданова, И.Е.Колтунов, Т.А.Смаль, А.Ю. Шуткова // Проблемы репродукции. - 2016. - №2. - С. 73-77.

2. Аксель, Е.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы в России / Е.М. Аксель // Онкогинекология. — 2015. — Т. 1. — С. 4.

3. Алентов, И.И. Опухоль ассоциированные маркеры СА125 и НЕ4: эффективность и ограничения при диагностике злокачественных опухолей яичников/ И.И. Алентов, Е.Г. Новикова, Н.С. Сергеева// Акушерство и гинекология : новости, мнения, обучение- 2017- №1-С. 56-62

4. Асатурова, А.В. Папиллярная гиперплазия маточной трубы: сочетание с серозными пограничными опухолями яичника и молекулярно-биологическая характеристика / А.В.Асатурова, Е.А Коган, Л.С. Ежова , Н.В. Жарков, Н.М. Файзуллина, Г.Н. Хабас //Акушерство и гинекология .-2015-№ 11- С. 68-54.

5. Асатурова, А.В. Изменение клеточного состава эпителия маточной трубы как фактор прогноза развития серозной карциномы яичника высокой степени злокачественности / А.В.Асатурова, Л.В. Адамян, Л.С. Ежова, Н.М.Файзуллина, Г.Н. Хабас, М.В. Санникова // Акушерство и гинекология. - 2017-№ 6- С. 83-90

6. Богданова, И.М. Ключевая роль опухоль ассоциированных макрофагов в прогрессировании и метастазировании опухолей / И.М. Богданова, М.Н. Болтовская, А.Л. Рахмилевич, К.А. Артемьева // Иммунология. - 2019- №4- С.41-47

7. Боброва, Т.С. Количественный анализ экспрессии опухолеассоциированных белков в образцах сывороток крови у больных раком яичника и у больных с другой локализацией опухоли. Возможности использования для диагностики и оценки распространенности опухолевого процесса / Т.С. Боброва, Ю.В. Чуев, К.И. Жорданиа //Опухоли женской репродуктивной системы- 2012- Т.3- №4 С. 93-98

8. Борисова, Е.А. Проблемы ранней дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований яичников / Е.А. Борисова , Т.А. Макаренко, М.Н. Буланов // Материалы Национального конгресса «Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению»- Москва- 19-21 май 2016

9. Борисова, Е. А. Современное состояние проблемы дифференциальной диагностики опухолей яичников/Е.А. Борисова, А.И. Пашов, М.Н. Буланов // Сибирское медицинское обозрение - 2014-С. 14-19

10. Буланов, М.Н. Ультразвуковая гинекология. Курс лекций в 2 частях — 4 изд. — М: Видар-М, 2017. — Т. 2

11. Гажонова, В.Е. Клиническое применение нового метода соноэластографии в гинекологии/ В.Е. Гажонова, СО. Чуркина, Е.А. Хохлова, Е.А. Панфилова, Е.С. Лукьянова, Е.Н. Андрияничева, А.В. Зубарев // Кремлевская медицина- 2014- №

2 - С. 18-23

12. Гажонова, В.Г. Соноэластография в диагностике образований яичников / В.Г.Гажонова, С.О. Чуркина, Е.Б. Савинова, Е.А. Хохлова, А.В. Зубарев// Кремлевская медицина- 2017-С. 31-35

13. Гажонова, В.Е. Соноэластография в диагностике рака эндометрия/ В.Е. Гажонова, И.С Белозерова, Н.А.Воронцова, Д.С. Титов //Акушерство и гинекология- 2014- №1- С. 54-58

14. Гаспаров, А.С. Клиническое значение овариального резерва в реализации репродуктивной функции. А.С. Гаспаров, Е.Д Дубинская, Д.С. Титов // Акушерство и гинекология- 2014- №4- С.11-16.

15. Гасымова, Д.М. Состояние репродуктивной системы у женщин после хирургических вмешательств на яичниках/ Д.М. Гасымова, Н.Н. Рухляда //Забайкальский медицинский вестник- 2014-№3- С. 117-126.

16. Гасымова, Д.М. Овариальный резерв в ургентной гинекологии — оценка и методы сохранения / Д.М. Гасымова, Н.Н. Рухляда, М.А. Мельникова, К.Ю. Крылов // Скорая медицинская помощь- 2015- №4С. 62-64

17. Давыдова, И. Ю. Практические рекомендации по лечению пограничных опухолей яичников / И. Ю. Давыдова, А.И. Карселадзе, В.В. Кузнецов , С.Я. Максимов, Е.Г. Новикова, С.А. Тюляндин, М.А. Чекалова // Злокачественные опухоли. Электорнное издание 2018-T8-№3s2 спецвыпуск- С.171-177

18. Денисенко, М.В. Динамика формирования фолликулярного резерва яичников/ М. В. Денисенко, М. А. Курцер, Л. Ф. Курило // Андрология и генитальная хирургия-2016-Т 17

19. Дорфман, И. А. Влияние травматичности оперативного вмешательства на репродуктивную функцию при удалении эндометритных кист яичников / И.А. Дорфман, О.Ж. Бабичева, О. Э. Барабанова и др. // Тезисы докладов VI Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». - Сочи- 2013- С. 25

20. Духин, А.О. Значение дополнительных методов обследования у пациенток с объемными образованиями яичников/ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Код 14.01.01. Духин Армен Олегович -Москва-1997

21. Егунова, М.А. Сравнительная характеристика современных лабораторных тестов и их комбинаций в дифференциальной диагностике новообразований яичников/ М.А. Егунова, И.Г. Куценко// Акушерство, гинекология и репродукция- 2017 № 11 (4), С.5-13

22. Ёкубова, М.А. Значение ультразвуковой эластографии в диагностике образований молочной железы / М.А. Ёкубова, Я.М. Мамадалиева, Г.А. Юсупалиева // Молодой ученый. — 2016. — №3. — С. 261-265

23. Жордания, К.И. Новая парадигма в этиологии серозного рака яичников. Обзор литературы / К.И. Жорданиа, Ю.Г. Паяниди, Е.В. Калиничева // Российский биотерапевтический журнал - 2014- Т. 13- №2- С.95-102

24. Жордания, К.И. Рак яичиков: Эпидемиология, морфология и гистогенез/ К.И. Жордания, Е.В. Калиничева, А.А. Моисеев ю //Онколинекология - 2017- №3-С. 26-32

25. Заец, М.В. Возможности соноэластографии в комплексной диагностике непальпируемых злокачественных образований молочной железы /М.В. Заец / Вестник РНЦРР. - 2012. - №2 (3). - С.13-17

26. Икромова, З.М. Соматический и гинекологический статус женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями яичников/ З.М. Икромова// Вестник Авиценны- 2017-№ 1- С. 7-11

27. Игнатьева Р. Е. Способ оценки состояния овариального резерва яичников. Российский патент 2018 года по МПК А61В8/06. Игнатьева Раиса Евгеньевна; Густоварова Татьяна Алексеевна; Дмитриева Елена Владимировна

28. Кавтеладзе, Е.В. Овариальный резерв и функциональное состояние яичников при эндометриозе до и после органосохраняющих операций. Е.В. Кавтеладзе, А.А. Соломатина Д.А. Сафронова / Вестник Российского государственного медицинского университета- 2011 №2, С.73-77

29. Каприн, А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, В.Г. Петрова. — Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена — Филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России- 2015— С. 250

30. Каплунов, С.В.Внеорганная забрюшинная зрелая тератома у ребенка 12 лет / С.И. Каплунов, И.И. Иващенко, Г.Л. Снигур Российский журнал детской гематологии и онкологии - 2019 - № 6(2) - С.68-71.

31. Каримов, З.Д. Стратегия и тактика лечения опухолевидных образований яичников в ургентной гинекологии/ З.Д. Каримов, Ф.Т. Исмаилов, М.Т. Хусонджаева, Ф.М. Азимова // Акушерство и гинекология - 2012- №5-С.93-96

32. Казаченко, В.П. Опухоли стромы полового тяжа / В.П. Казаченко // Онкогинекология. — 2015. — Т. 4. — С. 41-47.

33. Камышников, В.С. Карманный справочник врача / В.С. Камышников// Медпресс информ- Москва- 2011

34. Коган, Я.Э. Актуальные вопросы патогенеза и диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников / Я. Э. Коган// Практическая медицина-2018 - Т 16 - № 9, С. 34-39

35. Краснопольская, К. В. Клинические аспекты лечения бесплодия в браке. Диагностика и терапевтические программы с использованием методов восстановления естественной фертильности и вспомогательных репродуктивных технологий: руководство / К. В. Краснопольская, Т. А. Назаренко. - М.: ГЭОТАР-Медиа - 2013 - С. 376

36. Крутова, В.А. Пути преодоления женского бесплодия / Диссерт. докт. мед. наук: код специальности 14.01.01. Крутова Виктория Александровна- Москва- 2016

37. Курило, Л.Ф. Закономерности овариогенеза и оогенеза млекопитающих. Deutschland: Lap Lambert Academic Publishing - 2012- С. 280

38. Макацария, А.Д. Оценка эффективности неоадьювантной химиотерапии больных раком яичников- современные возможности магнитно-резонанскной томографии/ А.Д. Макацария, А.Е. Солопова, С.Н. Гуров, С.К. Терновой //Акушерство, гинекология и репродукция- 2016-№ 4- С. 5-11.

39. Михалева, Л.М. Морфофункциональные особенности яичников при доброкачественных кистозных опухолях малой величины/ Л.М. Михалева, А.А. Соломатина, М.З. Аргун, Т.Н. Хованская, А.Е. Бирюков // Журнал анатомии и гистопатологии - 2019-№ 8(3) - С. 46-52

40. Меджидова, К.К., Лечение кист яичника / К.К. Меджидова, Х.Г. Алиева, М.А. Гасанова, Д.Х. Алиева, М.М. Идрисов, Р.Г. Магомедов// Проблемы репродукции-2014- №5- С. 35-38

41. Морозова, А.В. Биопсия яичников и фолликулярный запас: оценка целесообразности у пациенток, страдающих бесплодием / А.В. Морозова, А.И. Ищенко // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - №S (спецвыпуск). -С. 43;

42. Нейштадт, Э.Л. Опухоли яичника / Э.Л. Нейштадт, И.Н. Ожиганова// Санкт-Петербург: издательство Фолиант - 2017.

43. Никогосян, С.О. Прогностические модели в диагностике рака яичников./ С.О. Никогосян, А.З. Загаштоков, Н.Е. Левченко, М.М. Тхакохов // Опухоли женской репродуктивной системы- 2018- №14(2)- С. 82-90

44. Озерская, И.А. Эхография в гинекологии / И.А. Озерская// 3-издание переработанное и дополненное - Москва: Видар- 2020.

45. Савльева, Г.М. Национальное руководство. Гинекология/ Г.М. Савельева, Г.Т. Сухих// -Москва «ГЭОТАР-Медиа», -2017.

46. Савельева, Г.М. Функциональное состояние яичников до и после операций по поводу доброкачественных образований яичников / Г.М. Савельева, А.А. Соломатина, Д.А. Сафронова // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - 2010- С. 493

47. Савельева, Г.М. Опыт ведения больных с пограничными опухо лями яичников (опухо лями низкой степени злокачественности ) в стационарах общего профи ля/ Г.М. Савельева, А.А. Соломатина, О.В. Азиев О.В. Братчикова, Е.В Прохоренко, М.Ю. Тюменцева // Журнал акушерства и женских болезней- 2011 -Том LX , Выпуск 1

48. Савельева, Г.М. Гинекология: учебник для вузов; 4-е изд. / Г.М. Савельева; ред. Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. —С. 432

49. Стрижаков, А.Н. Клиническая трансвагинальная эхография / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов// 1994- Москва

50. Садовникова, Е.А. Эндометриоидные образования малой величины. Органосохраняющие операции. Диссертация на соискание ученой

степеникандидата медицинских наук. Код специльности 14.01.01, 14.03.02 -Садовникова Елена Александровна- Москва- 2020

51. Соломатина, А.А. Значимость современных методов ультразвуковой диагностики в оценке яичниковых образований малой величины./ А.А. Соломатина, О.В. Братчикова, М.З. Аргун, Л.Б. Чабиева, С.В. Штыров, МЮ Тюменцева, Н.В. Сикорская // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии- 2019- Т18 - № 2- С. 41-47

52. Соломатина, А.А. Влияние современных методов гемостаза на овариальный резерв при органосохраняющих операциях на яичниках/А.А. Соломатина, И.З. Хамзин, М.Ю. Тюменцева // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение - 2018- №4 (22)- С. 45-51

53. Соломатина, А.А. Оценка овариального резерва до и после лапароскопической хирургии эндометриоза яичников малой величины / А.А. Соломатина, Е.А. Садовникова, М.З. Аргун, Л.Б. Чабиева, Д.Д. Дабагян // Материалы XIII Международного конгресса по репродуктивной медицине- Москва, 21-24 января 2019. С 420-421

54. Солопова, А.Е. Магнитно-резонансная томография в диагностике, планировании и оценке эффективности лечения образований яичников/ диссертация на соик. док. наук//код 14.01.01. Солопова Алина Евгеньевна- Москва - 2017.

55. Солопова, А.Е. Герминогенные опухоли яичников -современный взгляд на проблему/ А.Е. Солопова, Ю.Н. Сологуб, А.Г. Солопова, А.Д. Макацария // Актуальные проблемы здравоохранения - 2016- Т 15 - №2 С. 4-15

56. Струков, А.И. Патологическая анатомия. 6-е издание / А.И. Струков, В.В. Серов ГОЭТАР- Медия - 2015.

57. Стрыгина, В.А. «Рецидивирующие эндометриоидные образования яичников. Морфофункциональное состояние» Диссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наук. Код специльности 14.01.01. Стрыгина Валерия Андреевна - Москва - 2019.

58. Тухбатуллин, М.Г. Применение соноэластографии в диагностике заболеваний репродуктивной системы / М.Г. Тухбатуллин, Л.Е. Терегулова, К.В. Янакова // Поволжский онкологический вестник - 2015- №1 С. 12-15

59. УЗ-диагностика в репродуктивной медицине. Под редакцией Лаурель А. Штадмауер, Айлен Тур-Каспа. Перевод с английского под редакцией профессора А.И.Гуса. Гоэтар-Медиа, Москва - 2017.

60. Франк, Г.А. Новая классификация опухолей яичника / Г.А. Франк, Л.В. Московина, Ю.Ю. Андреева // Архив патологии - 2015 - Т 77 - №4 - С.40-50

61. Хамзин, И.З. Органосохраняющие операции у пациенток с доброкачественными образованиями яичников. Состояние овариального резерва при современных

методах гемостаза. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Код специльности 14.01.01. Москва- 2018

62. Хайрутдинова, М.Р. Вопросы ведения пациентов с овариальными образованиями/ М.Р. Хайрутдинова, Л.Д. Эгамбердиева // Практическая медицина- 2015 - Т 1- №4 С. 191-194

63. Царева, Е.В. Опухоли яичников/ Е.В. Царева, Г.М. Бадалова, В.В. Коновалов // (клинический случай) текст научной статьи по специальности «клиническая медицина» - 2017

64. Шишкина, Т.Ю. Значимость современных методов ультразвуковой диагностики внематочной беременности / Диссертация на соискане ученой степени кандидата меицинских наук код специальности 14.01.01. Шишкина Татьяна Юрьевна // Москва- 2018

65. Щеоголев, А.И. Эндометриоз и развитие опухолей / А.И. Щеоголев, А.Г. Быков, У.Н. Туманова, С.В. Павлович / Акушерство и гинекология - 2016 - №11 - С. 49- 56

66. Athanasiou, A. Breast Lesions: Quantitative Elastography with Supersonic Shear Imaging-Preliminary Results / А. Athanasiou et all.. //Radiology, 2010. — V. 256. — N1-p. 297-303.

67. Aramendía-Vidaurreta, V. Ultrasound Image Discrimination Between Benign and Malignant Adnexal Masses Based on a Neural Network Approach/ Aramendía-Vidaurreta, V, Cabeza R, Villanueva A, Navallas J, Alcázar JL//2015 DOI: 10.1016/j .ultrasmedbio.

68. Baker, T. G. A quantitative and cytological study of germ cells in human ovaries. Proc R Soc Lond B Biol Sci 1963- №158- P.417-33.

69. Bhuyan, P. Extraovarian primary peritoneal papillary serous carcinoma / P. Bhuyan, S. Mahapatra, S. Sethy, P.Parida, S. Satpathy //Arch Gynecol Obstet -2010, № 281: P. 561-564

70. Bowtell, D.D. Rethinking ovarian cancer II: reducing mortality from high-grade serous ovarian cancer / Bowtell D.D., Böhm S., Ahmed A.A., Aspuria P.J., Bast R.C., Beral V. et al. // Nat. Rev. Cancer - 2015 -№15(11)- P. 668-79.

71. Brown J. Gynecologic Cancer Intergroup (GCIG) consensus review for ovarian germ cell tumors / J. Brown, M. Friedlander, F.J. Backes et al. // nternational Journal of Gynecological Cancer: Official Journal of the International Gynecological Cancer Society. — 2014. — Vol. 24. — № 9 Suppl 3. — P. S48-54.

72. Bolstad, N. Human epididymis protein 4 reference limits and natural variation in a Nordic reference population / N. Bolstad, M. Oijordsbakken , K. Nustad , J.Bjerner // Tumour Biol. 2012. Vol. 33, N 1. P. 141-148. doi: 10.1007/s13277-011-0256-4.

73. Berek, J.S., Hacker N.F. Berek & Hacker's gynecologic oncology. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer- 2015.

74. Brown, J. Mucinous Tumors of the Ovary / J.Brown, M. Frumovitz, Jubilee Brown, Michael Frumovitz //Current Thoughts on Diagnosis and Management/ urr Oncol Repт - 2014- №16(6)- P. 389 doi: 10.1007/s11912-014-0389-x.

75. Busch, A.S. Genetic variations altering FSH action affect circulating hormone levels as well as follicle growth in healthy peripubertal girls./ A.S. Busch, C.P. Hagen, K. Almstrup , K.M. Main, A.Juul // Hum Reprod - 2016 - №31(4)- P. 897-904. doi: 10.1093/humrep/dew022. Epub 2016 Feb 23.PMID: 26905078

76. Chene, G. Expression of stem cell markers in preinvasive tubal lesions of ovarian carcinoma/ G.Chene, V. Ouellet, K. Rahimi, V.Barres, L.Meunier , M. De Ladurantaye et al// Biomed. Res. Int.- 2015

77. Chiang, C.H. Tumor vascular pattern and blood flow impedance in the differential diagnosis of leiomyoma and adenomyosis by color Doppler sonography / C.H.Chiang, M.Y. Chang, J.J. Hsu, T.H. Chiu, K.F. Lee, T.T. Hsieh, Y.K. Soong /Assist Reprod Genet.- 1999, № 16 (5)- P. 268-275.

78. Cho, N. Sonoelastographic strain index for differentiation of benign and malignant nonpalpable breast masses / N. Cho, W.K. Moon, H.Y. Kim et al. // J Ultrasound Med

- 2010— № 29. - P. 1-7.

79. Chen, Y.N. Ultrasound Features Improve Diagnostic Performance of Ovarian Cancer Predictors in Distinguishing Benign and Malignant Ovarian Tumors / Y.N. Chen, Ma F,Y.D. Zhang, L. Chen, C.Y. Li , S.P. Gong // Curr Med Sci. - 2020 -№40(1) - P. 184-191. doi: 10.1007/s11596-020-2163-7

80. Das, N. Molecular Regulation of Follicle-Stimulating Hormone Synthesis, Secretion and Action /N. Das, T.R. Kumar // Mol Endocrinol - 2018 - № 60(3) - P. 131-155.

81. Dodge, J.E. Gynecology Cancer Disease Site Group Management of a Suspicious Adnexal Mass / J. E. Dodge, A. L. Covens, C. Lacchetti, L. M. Elit, T Le, M. Devries-Aboud, M. Fung-Kee-Fung // A Clinical Practice Guideline Curr Oncol -2012 - № 19(4)

- P. 244-57.

82. Donald , R.M. Gain-of-Function Genetic Models to Study FSH Action/ Rosemary Mc Donald , Carolyn Sadler , T Rajendra Kumar // Gain Front Endocrinol -Lausanne-2019 Feb 7;10:28.doi: 10.3389/fendo.2019.00028.

83. Di Emidio, G. Increased levels of oxidative and carbonyl stress markers in normal ovarian cortex surrounding endometriotic cysts / G. Di Emidio, A. D'Alfonso, P. Leocata // Gynecol Endocrinol. - 2014. - №30(11). - P. 808-12.

84. Ellen, J. Ovarian Survival After Pelvic Radiation/ J.Ellen, J.Hoekman , Dan Knoester , Alexander A W Peters , Frank W Jansen , Cornelis D de Kroon , Carina G J M Hilders // Transposition Until the Age of 35 Years - 2018- № 298(5) - P. 1001-1007.doi: 10.1007/s00404-018-4883-5. Epub 2018 Sep 14.

85. Ellebaek, S.B. Randomized clinical trial of laparoscopic ultrasonography before laparoscopic colorectal cancer resection /S.B. Ellebaek, C.W. Fristrup, C. Hovendal C. / Br. J.Surg. - 2017. - Vol. 104, № 11. - P. 1462-1469.

86. Escudero, J.M. Comparison of serum human epididymis protein 4 with cancer antigen 125 as a tumor marker in patients with malignant and nonmalignant diseases / J.M. Escudero, J.M. Auge, X.Filella, A. Torne et al. // Clin. Chem - 2011 - № 57, N 11. P. 1534-1544.

87. Fotopoulou, C. Quality indicators for advanced ovarian cancer surgery from the European Society of Gynaecological Oncology (ESGO)/ Fotopoulou, C. Concin

N, Planchamp F, Morice P, Vergote I, du Bois A, Querleu D // 2020 update Int J Gynecol Cancer - 2016 - №26 - P. 1354-63

88. Funicelli, L. Peritoneal carcinomatosis from ovarian cancer: the role of CT and [18F] FDG-PET/CT / L. Funicelli, L.L. Travaini, F. Landoni et al. // Abdominal Imaging. — 2010. — Vol. 35. — № 6. — P. 701-707

89. Fleming, R. Assessing Ovarian Response: Antral Follicle Count Versus anti-Müllerian Hormone/ Richard Fleming , David B Seifer , John L Frattarelli, Jane Ruman // Reprod Biomed Online - 2015 - № 31(4) - P. 486-96.

90. Goudeli, C. An ovarian mature cystic teratoma evolving in squamous cell carcinoma: A case report and review of the literature / C. Goudeli, A. Varytimiadi, N. Koufopoulos et al. // Gynecologic Oncology Reports. — 2017. — Vol. 19. — P. 27-30.

91. Granato, T. HE4 in the differential diagnosis of ovarian masses / T. Granato, M.G. Porpora, F. Longo, A. Angeloni et al. // Clin. Chim. Acta - 2015- Vol. 15. P. 147155. doi: 10.1016/j.cca.2015.03.047

92. Guillem, V. Poveda A. Germ Cell Tumours of the Ovary/ V. Guillem, A. Poveda // Clin Transl Oncol- 2007- № 9(4) - P. 237-243.doi: 10.1007/s12094-007-0045-0.

93. Giugliano, E. Can Doppler Study of the Ovarian Artery Predict the Fertility Outcome of Intrauterine Insemination?/ Emilio Giugliano , Elisa Cagnazzo, Brunella Giugliano, Fortunato Vesce, Donatella Caserta, Massimo Moscarini, Roberto Marci Clin Ultrasound Jul-2014 - №42(6) - P.331-335. doi: 10.1002/jcu.22140.

94. Han, S.N. Physiologic variations of serum tumor markers in gynecological malignancies during pregnancy: a systematic review / S.N . Han, A. Lotgerink, M.M. Gziri, Van Calsteren K. et al. / BMC Med- 2012- Vol. 10. P. 86. doi: 10.1186/17417015-10-86.

95. Hata, T. Ultrasound for Evaluation of Adnexal Malignancy: From 2D to 3D Ultrasound/ T. Hata, K. Hata, J. Noguchi, K. Kanenishi, A.J. Shiota // Obstet Gynaecol Res- 2011 -№ 37(10):1255-68.

96. Harris, R.D. ACR Appropriateness Criteria® clinically suspected adnexal mass / R.D. Harris, M.C. Javitt, P. Glanc et al. // Ultrasound Quarterly. — 2013. — Vol. 29. — № 1. — P. 79-86.

97. Hameeduddin, A. Diffusion-weighted imaging and dynamic contrast enhanced MRI in assessing response and recurrent disease in gynaecological malignancies / A. Hameeduddin, A. Sahdev // Cancer Imaging. — 2015. — Vol. 15. — № 1.

98. Horta, M. Malignant Ovarian Germ Cell Tumours: Is there any clue for its diagnosis? /M. Horta, T.M.Cunha, P.T.// Lisbon- 2014. doi: 10.1594/ecr2014/C-0485.

99. Irene Kwan, Rui Wang, Emily Pearce, Siladitya Bhattacharya Pain Relief for Women Undergoing Oocyte Retrieval for Assisted Reproduction// Cochrane Database Syst Rev - 2018 .

100. Johnson, S. Luteinising Hormone Profiles in Conception and Non-Conception Natural Cycles/ S. Johnson S, J. Schiffner,G. Freundl, N.Bachmann, C. Gnoth, J Eur // Contracept Reprod Health Care - 2019- № 24(2)- P. 140-147.

101. Jung, S.I. Ultrasonography of ovarian masses using a pattern recognition approach / S.I. Jung // Ultrasonography (Seoul, Korea). — 2015. — Vol. 34. — № 3. — P. 173182.

102. Jung, D.C. Multidetector CT predictors of incomplete resection in primary cytoreduction of patients with advanced ovarian cancer / D.C. Jung, S. Kang, M.J. Kim et al. // European Radiology. — 2010. — Vol. 20. — № 1. — P. 100-107.

103. Kabawat, S.E. Tissue distribution of a coelomic-epithelium-related antigen recognized by the monoclonal antibody that recognized common surface antigens of human ovarian tumors of serous, endometrioid and clear cell types / S.E. Kabawat, R.C. Bast, A.K. Bhan, W.R. Welch et al. // Am. J. Clin. Pathol - 1983 - Vol. 79 - P. 781-785.

104. Kaijser, J. Improving strategies for diagnosing ovarian cancer: a summary of the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) studies / J. Kaijser, T. Bourne, L. Valentin et al. // Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. — 2013. — Vol. 41. — № 1. — P. 9-20

105. Kirchhoff, C. A major human epididymis-specifi c cDNA encodes a protein with sequence homology to extracellular proteinase inhibitors / C. Kirchhoff , I. Habben, R. Ivell, N. Krull / Biol. Reprod - 1991- № 2 - P. 350-357

106. Khalmukhamedova, A.E. Sonoelastography in differentiation of the benign and malignant ovarian tumours/ A.E. Khalmukhamedova, V.E. Gazhonova // ECR 2014 Book of Abstracts nsights Imaging- 2015- P. 207.

107. Kircheis, G. Evaluation of acoustic radiation force impulse imaging for determination of liver stiffness using transient elastography as a reference /G. Kircheis, World J. Gastroenterol - 2012- №14 - 18(10)- P. 1077-1084.

108. Kurman, R.J., The dualistic model of ovarian carcinogenesis: revisited, revised, and expanded / R. J. Kurman, M. Shih Ie // Am. J. Pathol/ - 2016 - №186(4) - P. 733-47.

109. Kurman, R.J. Molecular pathogenesis and extraovarian origin of epithelial ovarian cancer-shifting the paradigm./ R. J. Kurman, M. Shih Ie // HumPathol 2011, 42:918931.

110. Kurman, R.J. WHO classification of tumours of female reproductive organs / R.J. Kurman // Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2014. — P - 307.

111. Kurman, R.J. Seromucinous Tumors of the Ovary. What's in a Name? / R. J. Kurman, M. Shih Ie // Int J Gynecol Pathol - 2016 - № 35(1) - P. 78-81.

112. Kurjak, A. How to Improve Visibility of Scientific Biomedical Sources / Kurjak, A. // Acta Inform Med. - 2016. - Vol. 24, № 6. - P. 413-415.

113. Kujawa, A. Ovarian cancer - from biology to clinic Katarzyna /Aleksandra Kujawa , Katarzyna Marta Lisowska //Centrum Badan Translacyjnych i Biologii Molekularnej Nowotworow, Centrum Onkologii-Instytut Postepy Hig Med -2015- № 69 - P. 1275-1290.

114. Kwok, R. Johnson N.P. Ovarian biopsy has no role as a routine diagnostic test of ovarian reserve: a systematic review / R. Kwok, N.P. Johnson / Reproductive BioMedicine Online. - 2012. - V. 24. - P. 492-495.

115. Kim, J. Cell Origins of High-Grade Serous Ovarian Cancer / J. Kim, E.Y. Park , O.

Kim, J.M. Schilder, D.M. Coffey, C. H. Cho, R.C. Jr. Bast // Published: 12 November - 2018.

116. Kong, S.Y. Serum HE4 level is an independent prognostic factor in epithelial ovarian cancer /S.Y. Kong, M.H. Han, H. J. Yoo, J.H. Hwang et al. // Ann. Surg. Oncol. - 2011- № 19, N 5. P. 1707-1712.

117. Lass, А. Follicular density in ovarian biopsy of infertile women, a novel method to assess ovarian reserve /A. Lass, R. Silye, D. C. Abrams et al // Hum Reprod - 1997 -№ 12(5) - P.1028-31.

118. Li, H.M. The value of dynamic contrastenhanced MRI in characterizing complex ovarian tumors. /H.M. Li, J. W. Qiang , F. H. Ma // J Ovarian Res. - 2017. - Vol. 10, №1. - P. 4.

119. Liu, Z. Conventional, Doppler and Contrast-Enhanced Ultrasonography in Differential Diagnosis of Ovarian Masses/ Z. Liu, F. Yang , Y. Zhang, H. Yu, H. Zhu, R. Yang, L. Fan // Cell Physiol Biochem- 2016- № 39(6)- P. 2398-2408.

120. Liu, J. The Value of Shear Wave Elastography in Diffuse Thyroid Disease Clin Imaging / J. Liu, Y. Zhang, Y. Ji, Q. Wan, G.// Dun. May-Jun - 2018 - 49 - P. 187192.

121. Lycke, M. Ulfenborg B, Kristjansdottir B, Sundfeldt K. Increased Diagnostic Accuracy of Adnexal Tumors With A Combination of Established Algorithms and Biomarkers/ DOI: 10.3390/jcm9020299//2020

122. Macedo, A.C. Accuracy of serum human epididymis protein 4 in ovarian cancer diagnosis: a systematic review and meta-analysis /A.C. Macedo, M.I. da Rosa , S. Lumertz, L. R. Medeiros // Int. J. Gynecol. Cancer - 2014 - Vol. 24, N 7- P. 12221231.

123. Marret, H. Cayrol M. Sonographic Diagnosis of Presumed Benign Ovarian Tumors/ H. Marret, M. Cayrol / Gynecol Obstet Biol Reprod - 2013 - № 42(8)- P. 730-43.

124. Matsuo, K. Mucinous borderline ovarian tumor versus invasive well-differentiated mucinous ovarian cancer: Difference in characteristics and outcomes/ K. Matsuo, H. Machida, R.S. Mandelbaum, B.H. Grubbs, L. D. Roman , A.K. Sood , D.M. Gershenson //Gynecol Oncol. - 2019 May- P. 153(2) - P. 230-237.

125. Moore, R.G. A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass / R.G. Moore , D.S. McMeekin, A.K. Brown, P. DiSilvestro et al. // Gynecol. Oncol. - 2009- Vol. 112- P. 40-46.

126. Mosbech, C.H. Recent Advances in Understanding the Etiologyand Pathogenesis of Pediatric Germ Cell Tumors / C.H. Mosbech,C. Rechnitzer, J.S. Brok, E.R. Meyts et al // J Pediatr Hematol Oncol.- 2014- № 36 - P. 263-270.

127. Morgan, R.J. Ovarian Cancer, Version 1.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology / R.J. Morgan, D.K. Armstrong, R.D. Alvarez et al. // Journal of the National Comprehensive Cancer Network: JNCCN. — 2016. — Vol. 14. — № 9. — P. 1134-1163.

128. MRI of Benign Female Pelvis [Электронный ресурс]. — URL: http://cf.arrs.org/shopARRS/products/s13p_sample.pdf.

129. Morrison, J. Chemotherapy versus surgery for initial treatment in advanced ovarian epithelial cancer / J. Morrison, K. Haldar, S. Kehoe et al. // The Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2012. — № 8. — P. CD005343.

130. Ophir, J. Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues / Ophir, J. et all., // Ultrasonic Imaging- 1991- № 13 - P.111-34.

131. Pineda, L. Interobserver agreement in assigning IOTA color score to adnexal masses using three-dimensional volumes or digital videoclips: potential implications for training / L. Pineda, E. Salcedo, C. Vilhena et al. // Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. — 2014. — Vol. 44. — № 3. — P. 361-364.

132. Qiao, J.J. Contrast-enhanced Ultrasonography in Differential Diagnosis of Benign and Malignant Ovarian Tumors/ J.J. Qiao, J.Yu, Z. Yu, N. Li, C. Song, M. Li // PLoS One - 2015 - № 12 - P. 10

133. Ratnavelu, G. Intraoperative Frozen Section Analysis for the Diagnosis of Early Stage Ovarian Cancer in Suspicious Pelvic Masses/ G. Ratnavelu, D.Nithya, P. Andrew P. Brown, Susan Mallett, Rob J P M Scholten, Amit Patel, Christina Founta, Khadra Galaal, Paul Cross, Raj Naik- 2016- Mar DOI: 10.1002/14651858.CD010360.pub2

134. Roman, H. Endometriosis surgery and preservation of fertility, what surgeons should know/ H. Roman //J Visc Surg. - 2018. -№155 - P. 31-36.

135. Rutten, M.J. Laparoscopy for diagnosing resectability of disease in patients with advanced ovarian cancer / M.J. Rutten, M.M.G. Leeflang, G.G. Kenter et al. // The Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2014. — № 2.

136. Rebecca, L. Cancer Statistics, 2020 / L. Rebecca, M.P. Siegel,D. Kimberly, M.P.H. Miller, Ahmedin Jemal - 2020

137. Sayasneh, A. The characteristic ultrasound features of specific types of ovarian pathology (review) / A. Sayasneh, C. Ekechi, L. Ferrara et al. // International Journal of Oncology. — 2015. — Vol. 46. — № 2. — P. 445-458.

138. Siegel, R.L. Cancer statistics, 2016./ R.L. Siegel, K.D. Miller, A. Jemal// Cancer J. Clin.- 2016- № 66(1) - P. 7-30.

139. Severi, F.M. Ovary and ultrasound: from physiology to disease / F.M. Severi, C. Bocchi, S. Vannuccini et al. — 2012. — Vol. 18. — № 1. — P. 7-19.

140. Suidan, R.S. A multicenter prospective trial evaluating the ability of preoperative computed tomography scan and serum CA-125 to predict suboptimal cytoreduction at primary debulking surgery for advanced ovarian, fallopian tube, and peritoneal cancer / R.S. Suidan, P.T. Ramirez, D.M. Sarasohn et al. // Gynecologic Oncology. — 2014. — Vol. 134. — № 3. — P. 455-461.

141. Sharma, A. E. Clear Cell Papillary Cystadenoma of the Ovary Masquerading as Metastatic Clear Cell Renal Cell Carcinoma / A.E. Sharma, F.S. Hamedani, J. E. Barroeta, P. Pytel, J. A. Bennett, R.R. Lastra // A Case Report and Review of the Literature Int J Gynecol Pathol- 2020

142. Li-Hua Xiang. Shear-wave Elastography: Role in Clinically Significant Prostate Cancer With False-Negative Magnetic Resonance Imaging / Li-Hua Xiang, Yan Fang, Jing Wan, Guang Xu, Ming-Hua Yao , Shi-Si Ding , Hui Liu , Rong Wu - 2019 - doi: 10.1007/s00330-019-06274-w//

143. Shiina, T. WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: Part 1: basic principles and terminology. T. Shiina, K.R. Nightingale, M.L. Palmeri, T.J. Hall, J.C. Bamber, R.G. Barr, L. Castera, B. I. Choi, Y. H. Chou, D. Cosgrove, C. F. Dietrich, H. Ding, D. Amy, A. Farrokh , G. Ferraioli , C. Filice , M. Friedrich-Rust , K. Nakashima , F. Schafer , I. Sporea , S. Suzuki , S. Wilson , M. Kudo // Ultrasound Med Biol. - 2015- №41(5) - P. 1126-47.

144. Simone, L Broer. Anti-Müllerian Hormone: Ovarian Reserve Testing and Its Potential Clinical Implications/ L Simone, L Broer. J.M. Frank, M. Broekmans , C. E. A^yn, C. E. ^aBeH , C. J. Bart , M. Fauser. //Hum Reprod Update - 2014 - № 20(5)-P. 688-701.

145. Szecsi, P.B. Cancer antigen 125 after delivery in women with a normal pregnancy: a prospective cohort study / P.B. Szecsi P.B., M.R. Andersen, B. Bjorngaard, K.K. Hedengran et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 2014- № 12. P. 1295- 1301.

146. Söletormos, G.. Clinical use of cancer biomarkers in epithelial ovarian cancer: updated guidelines from the European group on tumor markers (EGTM) / G. Söletormos, M.J. Duffy, Othman Abu Hassan S., Verheijen R.H. et al. / Int. J. Gynecol. Cancer. - 2016 - Vol. 26 - N 1 - P. 43-51.

147. Streppel, M.M., Vincent A., Mukherjee R., Campbell N.R. et al. Mucin 16 (cancer antigen 125) expression in human tissues and cell lines and correlation with clinical outcome in adenocarcinomas of the pancreas, esophagus, stomach, and colon / M.M. Streppel, A. Vincent , R. Mukherjee, N.R. Campbell et al. // Hum. Pathol. - 2012 - Vol. 43 - N 10 - P. 1755- 1763.

148. Shulyak, N. Yu. Folliculogenesis at various forms of endometriosis. Autor's abstract of thesis of candidate of medical sciences. Moscow: Moskovskiy Gosudarstvennyy Mediko-stomatologicheskiy Universitet - 2009- P. 25.

149. Tal, R. Ovarian Reserve Testing / R. Tal, D.B. Seifer. A User's Guide Am J Obstet Gynecol. - 2017- №217(2)- P. 129-140.

150. Teresa Granato , Maria Grazia Porpora , Flavia Longo , Antonio Angeloni , Lucia Manganaro , Emanuela Anastasi HE4 in the Differential Diagnosis of Ovarian Masses Clin Chim Teresa Granato , Maria Grazia Porpora , Flavia Longo , Antonio Angeloni , Lucia Manganaro , Emanuela Anastasi - 2015- №15 - P. 446:147-55

151. Traversari, J. Relationships Between Antral Follicle Count, Blood Serum Concentration of anti-Müllerian Hormone and Fertility /J. Traversari, H. Aepli, B. Knutti, J. Lüttgenau, R.M. Bruckmaier, H. Bollwein //Relationships Between Schweiz Arch Tierheilkd - 2019- №161(10)- P. 627-638.

152. Ulrich, N. Ovarian Reserve Testing: A Review of the Options, Their Applications, and Their Limitations/ Nicole D Ulrich , Erica E Marsh // Clin Obstet Gynecol- 2019 - №62 (2) - P. 228-237.

153. Utrilla-Layna, J. Performance of three-dimensional power Doppler angiography as third-step assessment in differential diagnosis of adnexal masses./ Ultrasound Obstet Gynecol -2015- № 45(5) - P. 613-7.

154. Valentin, L. Risk of malignancy in unilocular cysts: a study of 1148 adnexal masses classified as unilocular cysts at transvaginal ultrasound and review of the literature/ L.Valentin, L. Ameye, D. Franchi, S. Guerriero, D. Jurkovic, L. Savelli, D. Fischerova,

A. Lissoni, C. Van Holsbeke, R. Fruscio, S. Van Huffel, A. Testa, D. Timmerman //Ultrasound Obstet Gynecol. - 2013 - №41(1)- P. 80-9.

155. Valentini, A.L. Benign and Suspicious Ovarian Masses-MR Imaging Criteria for Characterization: Pictorial Review / A.L.Valentini, B. Gui B, M.Micco , M.C.Mingote, A.M. De Gaetano, V. Ninivaggi , L.J. Bonomo // Oncol. -2012- P.481-806

156. Van Gorp, T. Subjective assessment by ultrasound is superior to the risk of malignancy index (RMI) or the risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) in discriminating benign from malignant adnexal masses / T. Van Gorp, J. Veldman, B. Van Calster et al. // European Journal of Cancer (Oxford, England: 1990). — 2012. — Vol. 48. — № 11. — P. 1649-1656.

157. Wenlong Feng. Exosomes Promote Pre-Metastatic Niche Formation in Ovarian Cancer/ Wenlong Feng . Dylan, C Dean , Francis J Hornicek , Huirong Shi , Zhenfeng Duan// Mol Cancer - 2019 - 13 - № 18(1) - P. 124

158. Xiao, Y. Quantitative evaluation of peripheral tissue elasticity for ultrasound-detected breast lesions. / Y. Xiao, J. Zeng, L. Niu, Q. Zeng, T. Wu, C. Wang , R. Zheng, H. Zheng // Clin Radiol. - 2016 - № 71(9)-P. 896-904.

159. Yazbek, J. Comparative Study of the Risk of Malignancy Index and the Ovarian Crescent Sign for the Diagnosis of Invasive Ovarian Cancer/J. Yazbek , N. Aslam, A Tailor, K.Hillaby, K.S.Raju, D.Jurkovic // Ultrasound Obstet Gynecol -2006- №28 (3) - P. 320-4.

160. Yaakov, Bentov. What Maintains the High Intra-Follicular Estradiol Concentration in Pre-Ovulatory Follicles?/ Yaakov Bentov. Andrea Jurisicova, Shlomit Kenigsberg, Robert F Casper //J Assist Reprod Genet- 2016 - №33(1) - P. 85-94.

161. Yuting, Fan. Apoptosis of Mural Granulosa Cells Is Increased in Women With Diminished Ovarian Reserve / Yuting Fan. Yajie Chang, Lina Wei, Jianhui Chen, Jingjie Li, Sierra Goldsmith, Sherman Silber // Xiaoyan Liang - 2019- №36

162. Zannoni, L. Intra- and interobserver reproducibility of assessment of Doppler ultrasound findings in adnexal masses / Zannoni L, Savelli L, Jokubkiene L, Di Legge A, Condous G, Testa AC, Sladkevicius P, Valentin L.//Ultrasound Obstet Gynecol -2013- №42(1) - P.93-101 .

163. Zhang, H .Application Value of Color Doppler Ultrasound and Ultrasound Contrast in the Differential Diagnosis of Ovarian tumor / H. Zhang, J. Wang, R. Guo, J. Pak // Med Sci. 2020- 36(2)- P. 80-84.