Динамика психоэмоционального статуса и качества жизни пациентов с жизнеопасными нарушениями ритма сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, доктор медицинских наук Лебедева, Ульяна Владимировна

• Лебедева, Ульяна Владимировна
• доктор медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Лебедева, Ульяна Владимировна

Динамика психоэмоционального статуса и качества жизни пациентов с жизнеопасными нарушениями ритма сердца.

Диссертация на соискание ученой степени.

Оглавление.

Список сокращений.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Динамика психоэмоционального статуса и качества жизни пациентов с жизнеопасными нарушениями ритма сердца»

Задачи исследования:.7

Глава 1. Литературный обзор.11

Глава 2. Материал и методы исследования.41

2.1. Методы исследования и общая характеристика клинического материала.41

2.2. Методы исследования соматического состояния.41

2.3 .Общая характеристика клинического материала.43

2.4. Методы исследования психического состояния.52

Глава 3. Эмоционально-личностные особенности пациентов до лечения.62

3.1 Тревожные расстройства.62

3.2 Депрессивные расстройства.75

3.3 Астенические и сомато-вегетативные расстройства у больных с нарушениями ритма сердца до лечения.77

3.4. Типологические профили личности у больных с нарушениями ритма сердца до лечения.80

3.5 Эмоционально-личностное реагирование на болезнь у больных с нарушениями ритма сердца до лечения.85

3.6 Особенности совладающего со стрессом поведения у больных с нарушениями ритма сердца до лечения.90

Глава 4. Динамика эмоционально-личностных особенностей у больных с нарушениями ритма сердца при катамнестическом обследовании.93

4.3. Астенические и сомато-вегетативные расстройства у больных с нарушениями ритма сердца до лечения по результатам клинического и экспериментально-психологического обследования.117

4.4 Типологические профили личности у больных.120 с нарушениями ритма сердца до и после лечения.120

4.6. Динамика эмоционально-личностных особенностей больных с различными вариантами нарушений сердечного ритма при катамнестическом обследовании.136

4.7. Больные с АВ - узловой тахикарадией.142

4.8 Больные с фибрилляцией и трепетанием предсердий (мерцательной аритмией).148

4.9. Предсердная тахикардия.156

4.10.0диночные и парные экстрасистолы и парасистолы.163

4.11. Идиопатические желудочковые тахикардии.169

4.12. Некоронарогенные желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков. 177 4.13 Коронарогенные(ишемические) желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков.185

Глава 5. Результаты экспериментально — психологического исследования качества жизни больных жизнеопасными нарушениями ритма сердца.196

5.1 .Динамика качества жизни пациентов в общей выборке.196

5.2.Динамика качества жизни пациентов в зависимости от метода лечения.197

5.3.Динамика качества жизни пациентов с различными кардиологическими диагнозами. .202

Заключение.213

Выводы.231

Библиографический указатель.234

Приложение.256

Список сокращений

ААП - антиаритмический препарат

ААТ - антиаритмическая терапия

ВКС — внезапная кардиальная смерть

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖТА - желудочковая тахиаритмия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЖ - правый желудочек

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

РЧ - радиочастотный

РЧКА — радиочастотная катетерная аблация СН - сердечная недостаточность ФЖ - фибрилляция желудочков ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКГ-BP - электрокардиография высокого разрешения

ЭФИ - эндокардиальное электрофизиологическое исследование

ЭХО-КГ — эхокардиография

ЯМР - ядерно-магнитный резонанс

Введение.

Актуальность темы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) основной причиной смертности населения являются заболевания органов сердечно- сосудистой системы, причем ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти для большинства умерших от сердечно-сосудистых заболеваний (Sudden cardiac death. Report of a WHO scientific group, 1985; Myerburg R., Intcrian A. et al., 2000).

Нарушения ритма сердца встречаются почти у половины пациентов кардиологического профиля. При своей широкой распространенности они значительно ухудшают течение основного заболевания, качество жизни и прогноз у больных. Все чаще выявляются нарушения ритма и у пациентов без видимой патологии сердца. Среди всех аритмий выделяются жизнеопасные аритмии, которые представляют непосредственную угрозу жизни пациентов. Особое место среди них занимают желудочковые тахиаритмии, являющиеся причиной до 80% внезапной смерти пациентов, которая подчас становится первым проявлением заболевания (Osborn М. J., 1996; Оганов Р. Г., Масленников ГЛ., 2000; Голицин С.П., 2001).

Широкая распространенность желудочковых нарушений ритма (ЖНР), ассоциированность некоторых их форм с внезапной аритмической смертью, отрицательное влияние на гемодинамику и способность ухудшить течение других заболеваний делает проблему их изучения весьма актуальной (Мазур Н.А., 1985; Кушаковский М.С., 1992, 1998; Bayes de Luna et ah, 1989).

Принципы лечения желудочковых аритмий у больных с ишемической болезнью сердца в последнее десятилетие претерпели существенные изменения. Появление и начало клинического применения в 1980 году имплантируемых кардиовертеров- дефибрилляторов (ИКД) открыло новую эру в лечении желудочковых тахиаритмии. Техническое совершенствование имплантируемых устройств, клинический опыт их применения позволили существенно расширить возможности лечения больных с желудочковыми тахикардиями, пересмотреть тактику лечения ЖТ у больных ИБС (Schuring L., 1994, Бокерия Л.А., Реви-швили А.Ш., 1997, Moss А, 1996, Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., 2002). Электрофизиологические механизмы желудочковой тахикардии и известные преимущества катетерных методов лечения аритмий открывают перспективы для использования катетерной аблации в лечении ЖТ у больных ИБС. С увеличением опыта применения радиочастотной аблации и пониманием электрофизиологических механизмов ЖТ растет клиническая эффективность метода у больных ИБС.

Появление новых аспектов медикаментозного лечения, широкое клиническое внедрение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов, успехи хирургического лечения, первый опыт использования катетерной аблации требуют пересмотра диагностических и лечебных подходов к этой группе больных. Однако, в силу высокой стоимости имплантируемых устройств, эти операции не получили широкого распространения в России. Опыт единичных имплантаций не позволяет оценить психический статус этих пациентов. В то же время группа аритмологов 2 городской больницы г. Санкт-Петербурга (сотрудников кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова) обладает достаточно большим опытом в России (2 место после НЦССХ им. А.Н. Бакулева г. Москвы): срок наблюдения за этими пациентами составляет 10 лет.

Проблема психических изменений у пациентов после имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов или проведения катетерных методов лечения редко обсуждается в современной отечественной научной литературе, но достаточно широко представлена в зарубежной. Психологические и психиатрические исследования, посвященные данной проблематике, часто носят преимущественно описательно-констатирующий характер и не до конца раскрывают природу изменений личности и статуса таких больных. В зарубежной научной литературе обнаруживается дефицит междисциплинарных исследований системного характера, отражающих психологические и клинико- психологические соотношения в системе «болезнь - организм — личность».

Необходимость разработки методологии применения современных методов психодиагностики для изучения изменений в психической сфере, оценка эффективности изменений в личностно-поведенческой сфере и оценка качества жизни больных с жизнеопасными нарушениями сердечного ритма после оперативного лечения продиктовала логику и содержание данного исследования.

Изучение особенностей психического статуса больных с жизнеопасными нарушениями ритма сердца, нуждающихся в хирургическом лечении, разработка эффективных методов коррекции нервно-психических нарушений в послеоперационный период, включая пси-хофармакотерапевтический и психотерапевтический аспекты комплексного лечения, представляются малоизученными и весьма актуальными.

Цель исследования: изучение динамики психо-эмоционального статуса и качества жизни пациентов, страдающих жизнеопасными нарушениями ритма сердца после хирургического лечения и разработка дифференциально-диагностических критериев для проведения программ профилактики эмоционально-негативных состояний и реабилитации пациентов с указанной патологией, включая психофармакологический и психокоррекцион-ный способы.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное клинико- психопатологическое изучение особенностей эмоционального и личностного статуса у пациентов с нарушениями ритма сердца в зависимости от исходного соматического состояния, тяжестью аритмии, частотой возникновения приступов, а также от вида лечения.

2. Провести экспериментально- психологическое исследование эмоционального состояния, структуры личности, стиля стресс- преодолевающего поведения больных с нарушениями ритма сердца и определить значение этих характеристик в формировании внутренней картины болезни.

3. Изучить качество жизни пациентов, страдающих нарушениями ритма сердца, в соотношении с клинической характеристикой соматического и психического статуса, особенностями заболевания и форм лечения в сравнительно- динамическом аспекте.

4. Исследовать динамику психопатологической симптоматики у больных с нарушениями ритма сердца в зависимости от исхода проведенного лечения.

5. Изучить динамику эмоционально- личностных особенностей и отношения к болезни по результатам комплексного экспериментально- психологического обследования больных с нарушениями ритма сердца в зависимости от исхода проведенного лечения.

6. Разработать профилактические и реабилитационные программы для пациентов, страдающих нарушениями ритма сердца, включая психофармакотерапевтический и психотерапевтический аспекты комплексного лечения.

7. Провести динамическую и психологическую оценку качества жизни пациентов с различными видами аритмий в зависимости от вида лечения.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Комплексное клиническое и экспериментально-психологическое обследование репрезентативной выборки больных с жизнеопасными нарушениями ритма сердца показало, что в спектре коморбидной им психической патологии преобладают расстройства невротического регистра, в структуре которых центральное место занимают тревожно- фобиче-ские расстройства с пароксизмальным течением и выраженной вегетативной лабильностью.

Выявлено, что катамнестическое обследование больных с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца после консервативного и кардиохирургического лечения методами катетерной аблации и имплантации кардиовертера- дефибриллятора свидетельствует о значительном снижении частоты и выраженности у них неврозоподобных расстройств, повышении уровня психосоциальной адаптированности при одновременном формировании у некоторых больных (в 12% случаев) специфических нохогенных реакций, связанных с последствиями проведенного лечения.

При катамнестическом обследовании установлено, что у больных с жизнеугрожающи-ми нарушениями ритма сердца после консервативного и кардиохирургического лечения методами катетерной аблации и имплантации кардиовертера- дефибриллятора происходит значительное снижение частоты и выраженности расстройств невротического уровня, повышение уровня психосоциальной адаптированности при одновременном формировании специфических нозогенных реакций, связанных с последствиями проведенного лечения.

Клиническая картина расстройств невротического уровня и до и после лечения в незначительной мере зависит от этиопатогенетического варианта нарушения ритма сердца и в большей мереопределяется объемом поражения сердца и тяжестью соматического статуса по клиническим критериям, которые также служат основанием для выбора метода хирургического лечения.

Разработана поэтапная система психотерапевтической и фармакологической помощи пациентам с нарушениями сердечного ритма и психических нарушений невротического регистра. На основании изучения качества жизни пациентов с помощью опросника SF-36 получена новая информация о влиянии нарушений сердечного ритма и проводимого лечения на психическое и физическое здоровье, социальную активность больных наряду с традиционными методами оценки состояния пациентов на основании клинико- инструментальных обследований.

Практическая значимость.

Разработаны специальные психокоррекционные программы для пациентов, получивших различные виды хирургического вмешательства: выполнение катетерной аблации или имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.

Установлено, что в ряде случаев, при наличии психических нарушений, на послеоперационном этапе необходимо применение психофармакологических препаратов: анксиоли-тиков и, реже, антидепрессантов.

Результаты изучения психологической структуры качества жизни больных с нарушениями сердечного ритма, их эмоциональных и личностных характеристик, особенностей совладающего со стрессом поведения и механизмов формирования внутренней картины болезни позволили определить основные мишени для психопрофилактической и психо-коррекционной работы.

Комплексное катамнестическое обследование больных с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца свидетельствует о том, что получение адекватного лечения современf ными методами кардиохирургии при использовании в предоперационный период методов психотерапии, а в послеоперационный период - сочетания методов психотерапии и психофармакотерапии позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов как интегральной характеристики их соматического, психического и социального благополучия.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявление и правильная квалификация психических нарушений, учет факторов, определяющих психическое состояние пациентов с различными вариантами жизнеоиасных нарушений сердечного ритма, позволяют уточнить показания к лечению и предупредить эти нарушения в рамках реализации комплексной программы реабилитации таких больных.

2. Психопатологическая симптоматика пациентов с жизнеопсаными нарушениями сердечного ритма представлена широким спектром тревожных, фобических, астенических, сомато-вегетативных и, в меньшей мере, депрессивных расстройств.

3. Тяжесть соматического статуса: вид аритмии, тип течения, длительность заболевания определяет вариант психического расстройства.

4. Динамика психических нарушений позволяет считать, что при использовании соответствующих показаний и использовании специальных методов обследования, успешное кардиохирургическое лечение методами катетерной аблации и имплантацией кардиовер-тера-дефибриллятора приводит к значительной редукции психических нарушений.

5. Качество жизни пациентов с жизнеопасными нарушениями сердечного ритма определяется преимущественно тяжестью их соматического состояния.

6. Использовани программ, специально разработанных для пациентов с различными вариантами нарушений сердечного ритма и методами лечения, включающих ncnxoiepa-певтический и психофармакологический аспекты и основанных на когнитивно- поведенческом подходе, позволяет добиться существенного улучшения психического состояния и качества жизни пациентов с жизнеопасными нарушениями сердечного ритма.

Внедрение результатов исследования

Основные положения и материалы диссертации используются в практической деятельности клиники факультетской хирургии и НИЦ СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (СПб, ул.Л.Толстого, 6/8), в кардиохирургическом отделении городской многопрофильной больницы №2 (СПб, Учебный пер., 5), НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова МЗ РФ (СПб, пр. Пархоменко, 15), СПбГМА им. И.И.Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47), МАПО СПб, ул. Кирочная, 41), городских больницах № 26 (СПб, ул. Костюшко, 2), №31 (СПб, пр. Динамо, 3). Результаты научного исследования используются в учебном процессе на курсе последипломного обучения "Сердечно- сосудистая хирургия" кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (СПб, ул.Л.Толстого, 6/8).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научных обществ: секции сердечно-сосудистых хирургов Пироговского общества (1996, 2002), кардиологического общества им. Ланга (2001, 2002, 2003); общества психиатров (2000), на конференциях и международных конгрессах: II — VI, VIII - IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, 1993, 1996, 1997, 1999- 2003), Ежегодной сессии НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 1997, 1999), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), II, III, IV, V, VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 1995, 1997, 2000, 2002, 2004), I, II, III, IV Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996, 1998, 2000, 2003), Всероссийской конференции «Кардиология XXI век» (Санкт-Петербург, 2001), международном симпозиуме «Современные методы лечения желудочковых аритмий» (Москва, 1997), городской научно-практическая конференции «Желудочковые аритмии. Диагностика и лечение» (2001), ежегодной научно-практической конференции "Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы (Санкт-Петербург, 1999-2003), 5,h international congress Coronary disease prevention to intervention (Florence-Italy, Oktober 19-22; 2003), 25ой сессии Североамериканского общества аритмо-логов (NASPE, Сан Франциско, США, 19-22 мая 2004). 7th Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS), Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ.

Структура диссертации

Содержание диссертации изложено настраницах текста. Работа состоит из введения, пяти глав основного текста, заключения, выводов, списка литературы, включающего 296 источников (164 на русском и 132 на иностранных языках). Основные положения проиллюстрированы 128 таблицами и 58 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Лебедева, Ульяна Владимировна

Выводы

1. Комплексное клиническое и экспериментально-психологическое обследование репрезентативной выборки больных с жизнеопасными нарушениями ритма сердца показало, что в спектре коморбидной им психической патологии преобладают расстройства невротического регистра, в структуре которых центральное место занимают тревожно-фобические расстройства с пароксизмальным течением и выраженной вегетативной лабильностью.

1.1. Паническое тревожное расстройство (F41.0) выявляется у 22% больных; агорафобия (F40.0) - у 5%; генерализованное тревожное расстройство (F41.1) - у 5%; смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) - у 10%.

1.2. Стойкие астенические и сомато-вегетативные симптомы при отсутствии четко очерченного аффективного компонента в структуре психического расстройства (неврастения - F48.0) характерны для 20% обследованных пациентов с тахиарит-миями. В 2% случаев клиническая картина сомато-вегетативных нарушений соответствует критериям для диагностирования соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (F45.3)

1.3. Депрессивные расстройства при жизнеугрожающих аритмиях представлены незначительным числом случаев (4%); по степени выраженности, устойчивости и иным клиническим характеристикам депрессивная симптоматика может достигать уровня депрессивного эпизода легкой степени (F32.0).

2. Выраженность неврозоподобных (преимущественно тревожных и астенических) расстройств при жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца зависит от тяжести соматического статуса по клиническим критериям и имеет полифакторные этиопагогенс-тические механизмы. В 12% случаев тревога является стержневым элементом нозо-генных (гипернозогнозических) реакций, обусловленных высоким уровнем витальной угрозы и психотравмирующим характером показанного пациентам хирургического лечения.

3. У больных с нарушениями ритма сердца по результатам экспериментально- психологического исследования выявляются признаки умеренно выраженной тревожности, эмоциональной лабильности, ипохондричности, динамика которых в процессе комплексного лечения указывает на гармонизацию личности в связи со снижением актуальности витальной угрозы.

4. Отношение к заболеванию пациентов с нарушениями ритма сердца по результатам экспериментально- психологического исследования характеризуется относительным преобладанием адаптивных установок, что в значительной мере обусловлено превалированием проблемно- ориентированного стиля совладания со стрессом. Вместе с тем в структуре внутренней картины болезни значительное место занимают сенситивные и тревожно- ипохондрические тенденции, выраженность которых соотносится с тяжестью соматического состояния. В процессе комплексного лечения у больных с нарушениями ритма сердца отмечается позитивная динамика отношения к болезни, определяемая преимущественно снижением актуальности гипернозогнозических тенденций. Пациенты с показанием к имплантации кардиовертера- дефибриллятора составляют группу риска в отношении нарушения психосоциальной адаптации в связи с заболеванием и на дооперационном и на послеоперационном этапе.

5. Качество жизни больных с жизнеугрожающими аритмиями снижено по сравнению с нормативными показателями и зависит от степени выраженности сердечной дисфункции. Низкий уровень качества жизни пациентов с наиболее тяжелым кардиологическим статусом определяется существенным ограничением функциональных возможностей и выраженной астенизацией.

6. Комплексное клиническое и экспериментально-психологическое катамнестическое обследование больных с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца после консервативного и кардиохирургического лечения методами катетерной аблации и имплантации кардиовертера-дефибриллятора свидетельствует о значительном снижении частоты и выраженности у них неврозоподобных расстройств, повышении уровня психосоциальной адаптированности при одновременном формировании у некоторых больных (12%) специфических нозогенных реакций, связанных с последствиями проведенного лечения.

6.1. У 11% больных, получивших лечение катетерными методами, которое не дало стойкого положительного эффекта формировались выраженные нозофобные расстройства, соответствующие критериям специфических фобий (F40.2), где в качестве объекта тревожных переживаний выступает объективно существующая патология и риск ее резистентности к лечению.

6.2. У 23% больных, получивших лечение методом имплантации кардиовертера-дефибриллятора формируется устойчивый сграх его срабатывания, связанный с такими условно объективными факторами как болезненность, неожиданность и неконтролируемость электрического разряда, стабилизирующего работу сердца.

Клиническая картина психогенного тревожного расстройства при этом так же соответствует критериям специфических (изолированных) фобий (F40.2).

7. Клиническая картина психических расстройств и до и после лечения в незначительной мере зависит от этиопатогенетического варианта нарушения ритма сердца и в большей мере детерминирована объемом поражения сердца и тяжестью соматического состояния по клиническим критериям, которые также служат основанием для выбора метода хирургического лечения.

8. Комплексное катамнестическое обследование больных с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца свидетельствует о том, что получение адекватного лечения современными методами кардиохирургии при использовании в предоперационный период методов психотерапии, а в послеоперационный период — сочетания методов психотерапии и психофармакотерапии позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов как интегральной характеристики их соматического, психического и социального благополучия.

Заключение.

Как известно, нарушения ритма сердца встречаются почти у половины пациентов кардиологического профиля. При своей широкой распространенности они значительно ухудшают течение основного заболевания, качество жизни и прогноз у больных. Все чаще выявляются нарушения ритма и у пациентов без видимой патологии сердца. Среди всех аритмий выделяются жизнеопасные аритмии, которые представляют непосредственную угрозу жизни пациентов. Особое место среди них занимают желудочковые тахиаритмии, являющиеся причиной до 80% внезапной смерти пациентов, подчас оказывающейся первым проявлением заболевания (Osborn М. J., 1996; Оганов Р. Г., Масленников Г.Я., 2000; Го-лицин С.П., 2001).

Широкая распространенность желудочковых нарушений ритма (ЖНР), ассоциированность некоторых их форм с внезапной аритмической смертью, отрицательное влияние на гемодинамику и способность и способность ухудшать течение других заболеваний делает проблему их изучения весьма актуальной (Мазур Н.А., 1985; Кушаковский М.С., 1992, 1998; Bayes de Luna et al., 1989).

Принципы лечения желудочковых аритмий у больных с ИБС в последнее десятилетие претерпели существенные изменения. Появление и начало клинического применения в 1980 году имплантируемых кардиовертеров- дефибрилляторов открыло новую эру в лечении желудочковых тахиаритмий. Техническое совершенствование имплантируемых устройств, клинический опыт применения методов катетерной аблации позволили существенно расширить возможности лечения больных с желудочковыми тахикардиями, пересмотреть тактику лечения ЖТ у больных ИБС (Schuring L., 1994; Бокерия JI.A., 1997, Бокерия JI.A., Ревишвили А.Ш., 2002).

Появление новых аспектов медикаментозного лечения, широкое клиническое внедрение имплантируемых кардиовертеров- дефибрилляторов, успехи хирургического лечения, первый опыт использования катетерной аблации требуют пересмотра диагностических и лечебных подходов к этой группе больных. Однако, в силу высокой стоимости имплантируемых устройств, эти операции не получили широкого распространения в России. Проблема психических изменений пациентов после имплантации кардиовертеров- дефибрилляторов или проведения катетерных методов лечения редко рассматриваются в современной отечественной научной литературе, но достаточно широко представлены в зарубежной. Однако, психологические и психиатрические исследования, посвященные данной проблематике, часто носят преимущественно- описательный характер и не до конца раскрывают природу изменений личности и статуса таких больных. В зарубежной научной литературе обнаруживается дефицит междисциплинарных исследований системного ха

213 рактера, отражающих психологические и клинико- психологические соотношения в системе «болезнь- организм- личность».

Изучение особенностей психического статуса больных с жизнеопасными нарушениями ритма сердца, нуждающихся в хирургическом лечении, разработка эффективных методов коррекции нервно- психических нарушений в послеоперационный период, включая пси-хофармакотерапевтический и психотерапевтический аспекты комплексного лечения, представляются малоизученными и весьма актуальными.

Необходимость разработки методологии применения современных методов психодиагностики для изучения динамики эмоционально- личностных особенностей и качества жизни больных с жизнеопасными нарушениями сердечного ритма после оперативного лечения, продиктовала логику и содержание данного исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение динамики психо- эмоционального статуса и качества жизни пациентов, страдающих жизнеопасными нарушениями ритма сердца, после хирургического лечения и разработка дифференциально- диагностических критериев для проведения программ профилактики психических нарушений и реабилитации пациентов с указанной патологией, включая психофармакологический и прихокоррекци-онный способы.

Дважды (до и после лечения) было обследовано 219 пациентов, получивших хирургическое и/или консервативное лечение по поводу жизнеопасных нарушений ритма сердца.

Средний возраст обследованных пациентов составил: 48,7±0,97 лег (у мужчин—49,5±1,5 лет, у женщин - 47,8±1,3 лет). Средняя продолжительность заболевания: 4,50+0,12 лет (у мужчин -4,52+0,26, у женщин -4,49±0,26 лет). Контрольную группу составили больные с различными видами аритмий, получавшие консервативное лечение.

Основные социально- демографические характеристики выборки распределялись следующим образом: большую часть выборки составили пациенты, состоящие в браке (69,4%), имеющие среднее (52,5%0) или высшее образование (47%), трудоспособные (56,8%), занимающиеся интеллектуальным трудом (51,1 %) Сомато-юпашческие особенности пациентов:

Среди обследованных пациентов преобладали больные с мерцательной аритмией - 26% , 16,4% пациентов имели в анамнезе одиночные и парные желудочковые экстрасистолы и парасистолы, синдром WPW отмечался у 14,6% пациентов, 10,9% пациентов имели коронарогенные желудочковые тахикардии и фибрилляции желудочков, 10,5% - АВ-узловую тахикардию, 9,6% пациентов страдали идиопатической желудочковой тахикардией, 7,3% пациентов - некоронарогенными желудочковыми тахикардиями и у 4,6% пациентов отмечалась предсердная тахикардия.

По характеру аритмий среди пациентов преобладала экстрасистолия - 57,1%, неустойчивая желудочковая тахикардия была отмечена у 21,2% пациентов, постоянная желудочковая тахикардия - у 12,4% обследованных, пароксизмальная желудочковая тахикардия - у 3,7%, постоянно-возвратная форма желудочковой тахикардии и фибрилляция желудочков была отмечена у 2,8% соответственно.

ИБС была выявлена у 37,4% пациентов, у 18,3% пациентов был установлен инфаркт в анамнезе, стенокардия была отмечена у 15,5 % пациентов. У большинства пациентов (69%) диагностировались сопутствующие соматические расстройства: гипертоническая болезнь (32,4%), ишемическая болезнь головного мозга (9,6%).

Установлено, что в 29,2% случаев больные уже имели в анамнезе ранее перенесенные операции, причем 5,5% пациентов пережили тяжелые кардиохирургические операции, а 8,2% больных ранее подвергались катетерным методам лечения (инвазивная кардиология). Остановка сердца в анамнезе была зафиксирована у 2,7% пациентов, а у 0,5% остановка была отмечена более 1 раза. Среди обследованных наследственность, отягощенная различными кардиологическими заболеваниями, была выявлена у 35,2% пациентов. Синкопальные эпизоды в анамнезе были отмечены у 6,4%, а более 1 раза - у 11,4%. 55,2% обследованных имели в анамнезе одну черепно-мозговую травму различной этиологии, 1,4% - более 1. У 59,4% были отмечены изменения на ЭЭГ.

88,13% обследованных больных получили различные виды хирургического лечения (выполнение катетерной деструкции и/ или постановка ИКД), 14,6% больных получали консервативное лечение различными кардиологическими препаратами для коррекции нарушений сердечного ритма, психофармакологическое лечение получили 30,1% пациентов.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, выполнялись клинические, биохимические и инструментальные исследования. Всем больным кроме общеклинических исследований выполняли ЭКГ в 12 отведениях. Оценку электрокардиограммы проводили на фоне синусового ритма и на фоне тахиаритмии. Оценивали морфологию комплекса QRS, электрическую ось сердца, переходную зону, соотношение и форму зубцов как синусовых, так и аритмических комплексов.

Соматическое состояние оценивалось в динамике: до начала того или иного вида лечения, перед выпиской и катамнестически, спустя 12-48 месяцев. Для оценки соматического состояния использовались данные обследования врачей двух специальностей: кардиологов и кардиохирургов.

В случае информированного согласия пациента принять участие в психологическом обследовании (после разъяснения психологом его задач) проводилась предварительная клинико-психологическая беседа и консультирование, направленные на сбор социально-психологического анамнеза, уточнение реальной жизненной ситуации больных с целью создания и укрепления мотивации к участию в экспериментально-психологическом обследовании, а также пояснение инструкций к психологическим методикам.

Для решения задач, поставленных в исследовании, использовались клинико-психопатологи-ческий, клинико-катамнестический и экспериментально- психологический методы исследования. При оценке психического состояния учитывались результаты собственного клинического и экспериментально- психологического исследования, а также данные, представленные врачами других специальностей.

Для исследования психических функций больных экспериментально- психологическим методом применялись следующие методики:

Интегративный тест тревожности (ИТТ) (Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 1997) для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной (реактивной) переменной и тревожности как личностно - типологической характеристики.

Самооценочная шкала депрессии В. Зунга (Zung W. et al., 1984, в адап тации Рыбаковой Т.Г., Балашовой Т.Н., 1988) для исследования степени выраженности депрессивных переживаний.

Mini-Mult - вариант многомерного опросника MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) для экспресс - диагностики личностных черт.

Шкала для психологической диагностики уровня невротической астении (УНА) (Вассерман Л.И. с соавт., 1998).

Опросник СВЛ (Степень вегетативной лабилыiocra)(VFXA) (Fohrenberg J., 1965) — методика для определения степени вегетативной лабильности.

Индикатор копипг-стратегий (Amirkhan J., 1990) - опросник, предназначенный для оценки выраженности базисных копинг-стратегий в структуре совладающего со стрессом поведения.

Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни («ТОБОЛ») (Вассерман Л.И. с соавт., 2001).

Краткий общий опросник оценки статуса здоровья (SF - 36) (Ware J. et al., 1992), предназначенный для исследования качества жизни, в особенности при наличии соматической патологией.

Психопатологическая симптоматика у больных была представлена, в основном, расстройствами невротического уровня. В клинической картине психопатологических нарушений преобладали:

Генерализованное тревожное расстройство (F 41.1 по МКБ — 10) — в 5% случаев от общей выборки. Для этих пациентов была характерна тревога, которая носила стойкий и генерализованный характер и не ограничивалась какими-либо определенными средовыми обстоятельствами. У данного контингента пациентов были отмечены: опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущения волнения, трудности в сосредоточении внимания), моторное напряжение (суетливость, дрожь, невозможность расслабиться), вегетативная лабильность (потливость, тахикардия, эпигастральный дискомфорт, головокружение). У 22 % пациентов отмечались панические расстройства (эпизодическая пароксизмальная тревога) (F- 41.0), для которых было характерно внезапное начало (без клинических проявления тахикардии), ощущение «очень быстро возрастающей тревоги», учащенное сердцебиение, гипергидроз, дискомфорт в эпигастральной области. Больные в момент приступа панической атаки, были обеспокоены непониманием происходящего с ними, полагая, что возникающий приступ - это приступ тахикардии, который повлечет за собой длительную невозможность его купирования и смерть (у 3% пациентов в анамнезе была клиническая смерть — фибрилляция желудочков). Вегето-соматический компонент панического расстройства, даже при уменьшении его остроты, у всех больных принимал постоянный характер, а его выраженность у 4 пациентов позволяла говорить о появлении признаков соматоформной вегетативной дисфункции (F 45.3).

Наличие смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F 41.2 по МКБ - 10) было выявлено у 10% пациентов (от общей выборки), для которого было характерно присутствие симптомов как тревоги, так и депрессии, которые, однако, не являлись отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы была возможность определить диагноз. Как известно, данный вариант тревожного состояния носит название «свободно плавающей тревоги», для которого характерно ощущение неопределенного беспокойства, которое выражается в состоянии внутреннего напряжения, предчувствия несчастья и угрозы, которые часто провоцируются реальными незначительными конфликтами и фрустрирующими ситуациями. Постоянное внутреннее напряжение приводит к нарушениям в деятельности вегетативно — эндокринной системы, которая находится в постоянном возбуждении и готовности к борьбе и бегству, что, в свою очередь увеличивает состояние внутреннего напряжения.

У 5 % пациентов была диагностирована агорафобия (F- 40.0), которая проявлялась страхом самостоятельного передвижения, боязнью выхода из дома, неприязнью толпы, душных мест, поездок в транспорте (как в метро, так и в личных автомобилях). Больные испытывали боязнь ситуаций, чреватой опасностью возникновения панического приступа, а также страх оказаться в этот момент без помощи. Уровень страха заметно снижался, если больного сопровождал кто - то из родственников или друзей. Тяжесть агорафобии варьировала в широких пределах у наших пациентов: у 2% от обследуемых наблюдалась транспортная фобия (боязнь поездок на транспорте), у 4% пациентов — панагорафобия (страх остаться в одиночестве и тотальное ограничение любого самостоятельного передвижения).

Из общей выборки пациентов (219 человек) депрессивные расстройства наблюдались у 4% обследованных. Эта группа была представлена лицами старше 50 лет, с длительным анамнезом заболевания, в частности ИБС и развившейся на этом фоне мерцательной аритмии, которая носила, как правило, постоянный характер. Выявленный депрессивный эпизод легкой степени тяжести (F - 32.00. - без соматических симптомов), соответствовал общим критериям для депрессивного эпизода Иа этом фоне наблюдались снижение уверенности и самооценки, нарушение сна, понижение аппетита, субъективно ощущаемое нарушение психомоторной активности с некоторой заторможенностью, уменьшение способности обдумывать или концентрироваться, нерешительность. Госпитализация в стационар не вызывала положительных эмоций, возможность хирургической коррекции нарушений сердечного ритма положительно принималась, но сопровождалась тревожными опасениями.

Из общей выборки больных (219 человек) астенические и сомато-вегетативные расстройства отмечались у 20 % обследованных лиц (F - 48.0. - неврастения). Пациенты предъявляли жалобы на чувство усталости после небольшой умственной и / или легкой физической нагрузки, ощущали головокружение, невозможность расслабиться, раздражительность, расстройства сна.

Нозогении у пациентов были представлены преимущественно невротическими реакциями в виде тревожно-фобического синдрома, который клинически проявлялся тревожными опасениями по поводу исхода соматического заболевания, побочных эффектов терапии, возможностью социальной реабилитации. На фоне острых проявлений соматической патологии (часто повторяющихся трудно медикаментозно купируемых приступов аритмии), сопровождающихся нарушением жизненно важных функций (кровообращение, дыхание), тревожные опасения пациентов приобретали характер витального страха смерти. У больных, имеющих в анамнезе ИБС и/или ГБ, клиническая картина дополнялась ипохондрическими фобиями, фабула которыхвсегда была связана с наиболее тяжелыми проявлениями актуального соматического заболевания (на первый план у больных ИБС выступает страх повторного инфаркта, у лиц с артериальной гипертензией — страх инсульта и т.д.).

Гипернозогнозический вариант реакций у больных с ИБС, как правило, формировался, когда заболевание дебютировало инфарктом миокарда, стенокардией с частыми и продолжительными приступами, наличием мерцательной аритмии (постоянная форма мерцания предсердий), частой предсердной или желудочковой эксгграсистолией и парасистолией, для которых характерно постоянное ощущение неритмичности сердцебиений, сильные удары сердца и ощущение нехватки воздуха, не поддающимися «самопомощи», недостаточность кровообращения с частыми приступами сердечной астмы, эпизоды одышки, появление которых пациент не может связать с каким — либо существенным провоцирующим фактором.

Манифестация пшопозогнозических реакций у обследованных пациентов отмечалась в том случае, когда заболевание дебютировало нарушением сердечного ритма без коронарных катастроф в анамнезе (или только при 1 инфаркте миокарда без тяжелых осложнений, при пароксиз-мальной форме предсердной тахикардии или пароксизмальной форме мерцания предсердий, для которых характерно относительно небольшим числом сердечных сокращений и без других клинических симптомов (боль, ощущение нехватки воздуха и пр.)

У некоторых больных доминировали сенситивные идеи отношения. Пациенты замечали, что симптомы соматического страдания не просто заметны окружающим, но и вызывают у них «недоуменные», «осуждающие», «брезгливые» взгляды. Столь же «неблагоприятная» ситуация складывалась и на работе: пациенты констатируют изменившееся к ним отношение сотрудников - «сбросили со счетов», «избегают», «отворачиваются». У 5 пациентов сенситивные идеи отношения осложнялись развитием социофобий. Обнаруживалось избегающее поведение, ограничивающее круг общения близкими родственниками, «привыкшим» к болезненным симптомам.

Учитывая вышеизложенное, задачами психиатра в комплексном обследовании и лечении пациентов с нарушениями ритма сердца являлись: синдромальная и нозологическая оценка психических нарушений, лечение и профилактика подобных нарушений на послеоперационном э тапе.

В проведенном исследовании выделены следующие этапы психодиагностической и психокоррекционной работы с пациентами: 1. установление контакта с больным (как начальный и ориентировочный этап психологической коррекции); 2. проведение психодиагностического обследования (направлен на получение необходимой информации, обосновывающей правильное построение индивидуально ориентированных программ психокоррекции); 3. осуществление собственно психокоррекционных воздействий; 4. итоговое (катамнестическое) обследование на отдаленном этапе после лечения. Основными целями психокоррекционной работы являются следующие: 1. профилактика и лечение психических нарушений, препятствующих проведению лечения заболевания, полноценной адаптации больных; 2.оптимизация процесса психологической адаптации больных к изменившимся в связи с болезнью и/ или проведенным лечением, особенно при тяжелой патологии сердца. Психотерапевтическое воздействие осуществлялось на всех этапах лечения. Конкретные задачи и цели психотерапии, форма и содержание определялись в первую очередь: особенностями психического состояния больных, личностной реакцией на заболевание, тяжестью соматического состояния, специфическими особенностями послеоперационного периода. С целью коррекции психических нарушений и ускорения психологической адаптации больных к изменившимся условиям жизни использовались методы симптоматической (рациональной) психотерапии. Психотерапевтическое воздействие осуществлялось в форме индивидуальной и групповой психотерапии. Индивидуальные психотерапевтические сеансы проводились на всех этапах заболевания и его лечения. Групповая психотерапия проводилась на стационарном этапе лечения. В дополнение к основным методикам психотерапии в необходимых случаях присоединялось использование приемов семейной психотерапии. Система психотерапевтического воздействия базировалась на индивидуальном подходе к каждому больному. Повышение эффективности психотерапевтического воздействия достигалось участием в психокоррекционной работе всех сотрудников кардиохирургического и кардиологических отделений. Были разработаны примерные схемы бесед с больными на разных этапах лечения для хирургов, кардиологов и среднего медперсонала.

На дооперационном этапе больным подробно разъяснялось, что для проведения подобных операций (постановка ИКД, выполнение ЭФИ и катетерной деструкции) необходим специальный кабинет, оснащенный рентгенотелевизионной установкой, мониторными системами для регистрации электрической и механической деятельности сердца, программируемым электрокардиостимулятором, дефибриллятором, набором инструментов для проведения катетеризации полостей сердца, а также специальными электродами. Пациентов информировали о том, что к катетерной деструкции относят ряд методов, при использовании которых очаг аритмии разрушают посредством какого-либо физического воздействия. Такие операции малотравматичны, т.к. для их проведения не требуется вскрытия грудной клетки. Непосредственно перед операцией необходимо установить точно место нахождения аритмогенного очага или дополнительных путей проведения импульсов. Это осуществляют с помощью эндокардиального (внутрисердечного) электрофизиологического исследования. Затем в полость сердца через вены вводят тонкий катетер (под местной анестезией, т.к. больной должен прибывать в ясном сознании) и воздействуют на источник аритмии. Большое количество вопросов со стороны больных и трудности понимания того или иного способа лечения были связаны с особенностями электро ф из и ол о га и и кровоснабжения сердца в условиях наличия аритмогенного очага и осложнений с этим связанных.

Учитывая специфические особенности новых методов коррекции нарушений сердечного ритма, больным предлагалась небольшая инструкция для дальнейшего самостоятельного изучения. Большое внимание уделялось эмоциональному состоянию больных и особенностям аффективных реакций. Основной целью психотерапии в раннем послеоперационном периоде являлась профилактика патологических личностных реакций на проведенное лечение. Психотерапевтическое воздействие было направлено на: формирование адекватного отношения к послеоперационному состоянию, уменьшение повышенной тревожности, выработку активных личностных позиций по отношению к заболеванию, психологическую подготовку больных к положению амбулаторных пациентов. Основными целями второго (поддерживающего) этапа психотерапевтической помощи являлись: поддержание достигнутого уровня психологической адаптации, осуществление психопрофилактических и психокоррекционных мероприятий с целью укрепления адекватных личностных позиций в отношении заболевания, психологическая подготовка к возможной повторной катетерной деструкции или замене ИКД. Фармакологическое лечение (атаракс, коак-сил, рексетин) пациентов с нарушениями ритма сердца осуществлялось на послеоперационном и амбулаторном этапах лечения. Выбор лекарственного средства, оптимальной терапевтической дозы, продолжительности курса лечения зависели от ряда факторов ведущего психопатологического синдрома, выраженности психопатологических расстройств, соматического состояния больных.

По результатам катамнеетичеекого клинико-психопатологического обследования было установлено значительное снижение частоты психических расстройств, которое, однако, не позволяло говорить об их полном устранении. Так же, как и на дотерапевтическом этапе после лечения психопатологическая симптоматика у исследуемых больных была представлена, в основном, расстройствами невротического регистра.

У 5 % пациентов нами были отмечены панические расстройства Описанная группа больных имела в анамнезе не одну хирургическую коррекцию нарушенного сердечного ритма. Это объяснялось обстоятельствами, связанными с недостаточной эффективностью катетерной деструкции: иногда не удается точно установить место, где находится небольшой аритмогенный очаг, у одного пациента может быть несколько очагов аритмии, очаг очень большой (например, после инфаркта миокарда), и его не удается разрушить, мощность воздействия оказывается недостаточной.

После проведенного лечения в группе больных, получивших лечение катетерными методами, не было выявлено смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F 41.2 по МКБ — 10) которое на дотерапевтическом этапе отмечалось у 10%, что, возможно, объясняется проводимой с этой группой пациентов когнитивно - поведенческой терапией и использованием психофармакотерапии.

Из общей выборки пациентов (219 человек) депрессивные расстройства были выявлены до начала лечения у 4% обследованных. Выявленный нами депрессивный эпизод легкой степени тяжести (F - 32.00. - без соматических симптомов), соответствовал общим критериям для депрессивного эпизода. После проведенного лечения в группе пациентов, получивших катетерные методы лечения, нами не было выявлено депрессивных расстройств, однако, в группе с ИКД у 2 человек отмечались депрессивные эпизоды легкой и средней степени тяжести, что, возможно, объясняется тяжелым соматическим состоянием пациентов, осознание ими тяжести своего положения, неоднократным срабатыванием прибора неверием в отсутствие витальной угрозы.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что проведенная терапия, значительно снизив уровень витальной угрозы, ослабив симптоматику основного заболевания и тем самым уменьшив его обременительность для пациента, приводила к стабилизации позитивного настроения больных, снижению эмоционального напряжения и сопутствующих признаков активации вегетативной нервной системы.

О стабилизации эмоционального состояния больных свидетельствуют данные об отчетливой положительной динамике показателей личностной тревожности, отражающей относительно устойчивые особенности реагирования на воздействие стрессоров. Если до терапии показатели личностной тревожности приближались к «пограничным» значениям, то есть, свидетельствовали об определенной «тревожной готовности» личности (некоторой сенситивности, впечатлительности, легкой фрустрируемости), то после терапии для большинства пациентов был характерен устойчиво позитивный фон настроения при отсутствии выраженных признаков повышенной ранимости, мнительности, склонности к неоправданным опасениям и страхам.

Ослабление ситуативной тревожности как актуального эмоционального состояния могло бьггь обусловлено как снижением уровня личностной тревожности, так и изменением ситуации обследования: первый этап обследования совпадал с периодом подготовки к лечению (в большинстве случаев хирургическому), что, безусловно, отражалось на эмоциональном состоянии больных, придавая их переживаниям тревожный оттенок. При катамнестическом обследовании симптоматика основного заболевания, предстоящая операция и связанная с ней неопределенность уже у большинства пациентов не представляли угрозу их благополучию, а, следовательно, не могли вызывать у них тревожные переживания.

Следует также отметить, что после лечения отмечалось статистически достоверное (р < 0,01) снижение показателей по всем вспомогательным шкалам личностной тревожности, причем в наибольшей мере - по шкалам эмоционального дискомфорта (ЭД), склонности к тревожно-фобическим реакциям (ФОБ) и шкалы тревожной оценки перспектив (ОП).

Указанные изменения можно объяснить относительной стабилизацией соматического состояния пациентов, формирующего у них более позитивное видение настоящего, и наличием благоприятного медицинского прогноза, формирующего более оптимистическое видение будущего. Достоверной, но относительно менее выраженной оказалась динамика компонентов личностной тревожности, связанных с астеническими проявлениями (ACT}: и до, и после терапии устойчивая тревожно-астеническая симптоматика занимала центральной место в структуре личностной тревожности, при этом даже в катамнезе показатели выраженности астенического компонента приближались к значениям, «пограничным» с высокими показателями.

Выраженная редукция астенического компонента личностной и ситуативной тревожности отмечалась лишь у пациентов, которым были имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы, однако астения сохраняла доминирующее положение в структуре тревожности. Это объясняется тем, что хирургическое вмешательство у этой категории пациентов было наиболее серьезным, то есть, приводило к наиболее существенным позитивным изменениям соматического состояния больных, наиболее выраженной редукции симптомов нарушения сердешюго ритма, а, следовательно, и сопутствующей астенической симптоматики.

И до, и после терапии эмоциональный статус больных характеризовался, тем не менее, выраженностью проявлений астенических расстройств, что, по нашему мнению, обуславливается тяжестью соматического диагноза и / или возрастом пациентов (старше 70 лет).

Уровень депрессии пациентов на этапе после лечения уменьшился до 37,18 ± 0,47 баллов, т.е. отмечалась отчетливая тенденция к его снижению (р < 0,001). Значимость выявленной динамики показателя выраженности депрессивной симптоматики у больных с нарушениями сердечного ритма приближался к зоне «пограничных» значений (50 баллов), то есть, позволял предположить тенденцию к сниженному настроению и иными проявлениям субдепрессивного состояния.

Достоверная динамика показателей выраженности депрессивной симптоматики обнаруживалась у всех пациентов вне зависимости от использованных методов лечения. Так, для больных, после консервативного лечения этот показатель составил 39,7 ±1,7 баллов, после лечения катетерными методами: 36,4 ±0,5, после имплантации ИКД: 39,35 ±1,36 (при р <0,001).

Уменьшение проявлений субдепрессивного состояния (подавленности, раздражительности, неудовлетворенности актуальной жизненной ситуацией), по-видимому, обусловлено улучшением соматического состояния больных, что представляется особенно важным в подгруппе больных с наиболее тяжелым соматическим статусом — больных с ИКД.

По результатам катамнестического обследования была выявлена достоверная положительная динамика показателей астенического симгггомокомплекса (р < 0,001), а также отчетливое снижение уровня вегетативной лабильности. Так, для больных после консервативного лечения этот показатель составил 18,79± 1,47, после лечения катетерными методами: 17,11 ±0,54, после имплантации ИКД: 18,79 ±1,38 баллов (р <0,001).

При катамнестическом обследовании были получены данные, свидетельствующие о достоверном снижении показателей по всем шкалам опросника СМОЛ, за исключением шкал К (коррекции) и PD (психопатии), что может свидетельствовать о редукции общей эмоциональной напряженности и разнообразных проявлений нарушения психической адаптации (р <0,05).

Наиболее выраженная позитивная динамика отмечалась по шкалам «ипохондрии» и «истерии», что, по-видимому, указывает на ослабление эгоцентрической фиксации больных на своем физическом состоянии, ослаблении признаков тревожной мнительности, склонности чутко реагировать на любые интероцептивные ощущения, прежде всего со стороны сердца.

Огчетливая позитивная динамика отмечалась в группе больных получивших консервативное лечение - преимущественно по шкале HS («ипохондрии») и HY («истерии»); в группе больных, получивших катетерные методы лечения, - преимущественно по шкалам HS («ипохондрии»), D («депрессии»), HY («истерии»), РА («паранойи»), РТ («психастении»), SC («шизофрении»); в группе больных с ИКД — преимущественно по шкалам по шкалам HS («ипохондрии»), D («депрессии»), HY («истерии»).

Положительная динамика была отмечена во всех группах больных и была связана преимущественно с ослаблением фиксации пациентов на состоянии своего здоровья, тревожных переживаний в связи с заболеванием, повышенной чувствительности к соматическим ощущениям. Это представляется вполне закономерным ввиду стабилизации соматического состояния больных и устранения витальной угрозы.

После лечения также отмечалось значительное ослабление дезадаптивных гипернозогнозических тенденций в структуре ВКБ, а также усиление адаптивных и гипонозогнозиче-ских компонентов. Наиболее выраженная положительная динамика отмечалась по шкалам тревожного, ипохондрического и анозогнозического отношения к болезни, что свидетельствует о значительном снижении интенсивности страхов и опасений в связи с болезнью, устранении постоянной озабоченности своим состоянием здоровья и обретением возможности более спокойного, рационального отношения к теме болезни.

На этапе после лечения преобладающими типами отношения к больных с нарушениями сердечного ритма оказались гармоничный (ведущий у 25,6% больных), эргопатический (ведущий у 21% больных), анозогнозический (ведущий у 19,6%), а также сенситивный (ведущий у 15,1%). Диффузный тип отношения к болезни встречался у 6,4%. При этом у 41,6% больных отмечались существенно выраженные признаки нарушения адаптации к заболеванию преимущественно в форме гипернозогнозических реакций сенситивного характера, проявляющихся чувством неловкости; ранимости в связи с болезнью, стремлением скрывать от окружающих факт заболевания, боязнью вызвать своим заболеванием негативную реакцию, прежде всего, оскорбительную жалость.

После проведенной терапии достоверно снизилась частота таких типов отношения к болезни как тревожный (р < 0,001) и диффузный (р < 0,05), достоверно чаще диагностировался анозогнозический вариант ВКБ (р < 0,01).

Общее снижение по шкалам гипернозогнозического отношения к болезни свидетельствует о частичном преодолении нарушения психической адаптации, ослаблении раздражительности, подавленности, дисфоричности, апатии и эгоцентрической фиксации в связи с заболеванием, обретении уверенности в своих силах.

В группе больных, получивших лечение катетерными методами, отмечалась выраженная позитивная динамика ВКБ, преимущественно за счет ослабления гипернозогнозических тенденций разной аффективной модальности. Если до лечения, в структуре ВКБ важное место занимали тревожно-ипохондрический, неврастенический и эгоцентрический компоненты, отражающие серьезную озабоченность своим состоянием здоровья, раздражительностью и опасениями, связанными как с самим заболеванием, так и с его лечением, то при катамнестическом обследовании эти переживания становились существенно менее выраженными. Это представляется вполне закономерным ввиду стабилизации соматического состояния больных, успешном проведении процедуры катетерной аблации, существенном расширении функциональных возможностей.

Как и у больных группы консервативного лечения, у больных, получавших лечение катетерными методами, относительно устойчивым оказался сенситивный компонент ВКБ, что указывает на сохранение значимости темы болезни в мыслях и переживаниях больных, боязни негативной реакции окружающих на факт болезни, способствующей формированию чувства личной ущербности.

Динамика ВКБ у больных с ИКД осуществлялась в первую очередь за счет снижения интенсивности острых тревожных реакций на болезнь и эгоцентрической фиксации на своем состоянии. На этапе до терапии именно тревожно-ипохондрический симптомокомплекс выступал в качестве стержневого в структуре ВКБ у больных с показанием к имплантации кардиовергеров-дефибрилляторов. Несмотря на выраженность компенсаторных эргопатически-сенситивных тенденций, то есть, стремлении скрывать от окружающих факт болезни и компенсировать мнимую «ущербность» активной деятельностью, больные испытывали серьезные опасения, навязчивые страхи в связи с болезнью. Повышенное сознание болезни, невозможность избавиться от мыслей о ее тяжелых последствиях и предстоящем лечении проявлялась и в наиболее низких показателей по шкале «анозогнозии».

После терапии для больных с ИКД по сравнению с больными, получавшими другие виды лечения, оказались характерны наиболее выраженные негативные переживания в связи с заболеванием, что, по-видимому, обусловлено наличием имплантированного устройства и чувством зависимости от него, опасением внезапных электрических разрядов и одновременно боязнью его несрабатывания в нужный момент. И до, и после терапии больные с ИКД имели наиболее высокие (по сравнению с остальными пациентами) показатели по шкапам тревожного, ипохондрического и эгоцентрического отношения к болезни, что обусловлено изначально наиболее высоким уровнем витальной угрозы и наиболее стойкими последствиями терапии (работа кардиовертера-дефибриллятора).

Вместе с тем, в связи с проведенным лечением обнаруживались новые феномены тревожно-фобического характера, которые мы квалифицировали как специфические (изолированные) фобии (F40.2). Больных с подобными расстройствами можно разделить на две группы: первая группа представлена пациентами, у которых проведенная катетерная аблация не позволила получить стойкого положительного эффекта, что потребовало повторного хирургического вмешательства, вторую группу составили пациенты с имплантированным КД, продемонстрировавшие острую эмоциональную реакцию на его срабатывание (электрический шок).

Следует отметить, что при анализе различий между пациентами с разными вариантами аритмии на этапе после лечения были выявлены достоверные различия по степени выраженности сенситивного компонента в структуре ВКБ (р < 0,05): пациенты с идиопатическими желудочковыми тахикардиями после терапии были в наибольшей мере склонны испытывать чувство внутреннего дискомфорта в связи с болезнью и скрывать факт болезни от окружающих. Тема болезни оставалась для них весьма значимой, несмотря на стремление обходить ее в разговорах с окружающими и попытки сохранять образ «здорового человека». Иными словами, для больных с идиопатическими желудочковыми тахикардиями в наибольшей мере был характерен конфликт субъективной значимости болезни и боязни негативной реакции окружающих (в том числе чувства жалости) на их заболевание. Как отмечалось ранее, есть основания полагать, что подобная «щепетильность», ранимость больных частично обусловлена идиопатической природой их соматического страдания, неопределенностью диагноза, порождающая недоверие к врачам, чго делало реакцию пациентов на болезнь наиболее острой и эмоционально насыщенной.

С другой стороны, наименьшая ранимость в связи с заболеванием отмечалась у пациентов с предсердной тахикардией, у которых в целом обнаруживался наиболее высокий уровень психосоциальной адаптированности, стабильности эмоционального фона и гармоничного отношения к болезни.

По результатам катамнеетичеекого обследования было выявлено усиление тенденций к рациональному проблемно-ориентированному поведению и использованию внешних (социальных) ресурсов при разрешении жизненных проблем: показатели, отражающие склонность к проблемно-разрешающему поведению повысился до 29,76 ± 0,23(р<0,01), а показатель, отражающий тенденцию к поиску социальной поддержки повысился до 24,5 ± 0,33 (р<0,001), показатель избегания проблем остался неизменным. Полученные данные свидетельствуют о преобладании конструктивных стилей стресс-преодолевающего поведения и широких адаптивно-компенсатогорых возможностях больных.

Динамика стилей совладающего со стрессом поведения у больных, получавших разные виды лечения, определялась преимущественно более частым использованием стратегий рационального разрешения актуальных проблем и обращением к внешним ресурсам преодоления стресса в форме социальной (информационной, эмоциональной, действенной) поддержки.

По результатам катамнеетичеекого обследования качества жизни больных с нарушениями ритма сердца с помощью опросника SF — 36 отмечалась существенная позитивная динамика (р < 0,01) удовлетворенности пациентов различными сторонами своей жизнедеятельности. Так, в частности, респонденты положительно оценивали свою физическую активность — шкала ФА (субъективная оценка объема повседневной физической активпо

226 сти), состояние общего здоровья - шкала 03 ( субъективная оценка общего состояния здоровья на момент обследования), жизнеспособность - шкала ЖС (субъективная оценка жизненного тонуса), социальную активность - шкала СА (субъективная оценка уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами по работе), психическое здоровье - шкала ПЗ (субъективная оценка своего настроения). Положительная оценка была дана респондентами и по обратным критериям: шкале РФ (субъективная оценка объема своей повседневной активности), шкале боли (характеризует роль субъективных болевых ощущений респондента в ограничении его повседневной деятельности), шкале РЭ (субъективная оценка степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной эмоциональными проблемами).

Как следует из приведенных выше данных, наиболее высокие результаты по шкалам: ФА (физическая активность), 03 (общее здоровье), СА (социальная активность), итоговые физический и психический показатели, итоговый показатель качества жизни были отмечены у больных, которым была выполнена катетерная деструкция проводящих путей сердца. Можно предположить, что улучшение соматического состояния вследствие ликвидации аритмогенного очага (и последствий аритмии), стабилизация психологического статуса способствовали повышению указанных выше показателей. Больные, получившие консервативное лечение, по многим показателям занимали промежуточное место между больными с ИКД и больными, которым была выполнена катетерная деструкция. Однако, по шкалам РЭ (роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, прямой показатель) и РФ роль физических проблем в ограничении жезнедеятель-ности, обратный показатель), в группе больных, получивших консервативное лечение был получен самый высокий результат, что косвенно свидетельствует о прогрессировании заболевания (возможно появление сердечной недостаточности) и связанных с этим проблем эмоционального плана и личностного реагирования. В группе больных, получивших катетерную деструкцию проводящих путей сердца, был отмечен самый высокий результат по шкале Б (роль болевых ощущений в ограничении жизнедеятельности), что, возможно, объясняется определенным количеством больных с повторными деструкциями и вполне возможными, со слов больных, болевыми ощущениями (вплоть до парестезий).

В группе больных с ИКД был получен самый высокий результат по шкалам ПЗ (психическое здоровье) и ЖС (жизненная сила), что, возможно, объясняется устранением витальной угрозы в связи с имплантацией дефибриллятора и появлением субъективного ощущения «прилива» жизненных сил. Однако, по всем итоговым показателям самые высокие результаты были получены у группы больных, которым была выполнена катетерная деструкция проводящих путей сердца, что, возможно, объясняется устранением аритмогенного очага (как источника аритмии — причины внезапной смерти) и, связанного с этим улучшением соматического и психического состояния пациентов.

Следует отметить, что при анализе различий между пациентами с разными вариантами аритмии па этапе после лечения были выявлены достоверные различия по степени выраженности сенситивного компонента в структуре ВКБ (р < 0,05): пациенты с идиопатическими желудочковыми тахикардиями после терапии были в наибольшей мере склонны испытывать чувство неловкости в связи с болезнью и скрывать факт болезни от окружающих. Тема болезни оставалась для них весьма значимой, несмотря на стремелние обходить ее в разговорах с окружающими и попытки сохранять образ «здорового человека». Иными словами, для больных с идиопатическими желудочковыми тахикардиями в наибольшей мере был характерен кофликт субъективной значимости болезни и боязни негативной реакции окружающих (в том числе чувства жалости) на их заболевание. Как отмечалось ранее, есть основания полагать, что подобная «щепетильность», ранимость больных частично обусловлена идиопатической природой их соматического страдания, неопределенностью диагноза, порождающая недоверие к врачам, что делало реакцию пациентов на болезнь наиболее острой и эмоционально насыщенной.

С другой стороны, наименьшая ранимость в связи с заболеванием отмечалась у пациентов с предсердной тахикардией, у которых в целом обнаруживался наиболее высокий уровень психосоциальной адаптированности, стабильности эмоционального фона и гармоничного отношения к болезни.

При сравнении выраженности динамики эмоционально-личностного состояния у больных с разными вариантами аритмии была выявлены следующие различия, имеющие кли-нико-психологическое значение: у больных отмечалась неодинаковая динамика по шкале выраженности фобического компонента личностной тревожности (ФОБ) (р < 0,01) (опросник ИТТ): максимальное снижение показателей отмечалось у больных с трепетанием предсердий. Исходно у этой категории пациентов он был несколько более выражен: по интенсивности устойчивых фо-бических тенденций больные уступали лишь пациентам с идиопатическими тахикардиями. По-видимому, выраженность этого компонента личностной тревожности у больных с трепетанием предсердий объяснялась высоким уровнем витальной угрозы, постоянным тревожным ожиданием изнуряющих и опасных приступов фирилляции предсердий. Полученные данные свидетельствуют о том, что стабилизация соматического состояния пациентов привела к значительному облегчению их страданий, в особенности их острого ощущения угрозы, которое несете заболевание.

Отмечалась неодинаковая динамика по шкале невротической астении (УНА) (р = 0,06): максимальное снижение степени выраженности неврастенической симптоматики отмечалось у больных с трепетанием предсердий, идиопатической и некоронарогенной желудочковой тахикардией, что, по-видимому, обусловлено исходно наиболее выраженными признаками астении у этих групп пациентов в связи с объективной тяжестью заболевания и интенсивности эмоциональной реакции на него. Устранение обременительной соматической симптоматики, а следовательно соматогенных и психогенных факторов неврозопо-добных астенических сомато-вегетативных нарушений и приводило к существенному повышению жизненного тонуса, физической и умственной работоспособности больных, расширении их функциональных возможностей, что отразило значительное снижение показателей вероятности невротической астении. С другой стороны, минимальное изменение рассматриваемой симптоматики отмечалось у больных с предсердной тахикардией и коронарогенными желудочковыми тахикардиями и фибрилляцией желудочков, причем у первых незначительная динамика объяснялась, по-видимому, исходно слабой выраженность соответствующих симптомов, а в последнем случае речь шла о стойких астенических расстройствах, обусловленных массивностью поражения сердечно-сосудистой системы.

По результатам статистического анализа отмечалась неодинаковая динамика по шкалам выраженности эргопатического ВКБ (р < 0,05) (опросник «ТОБОЛ»): по результатам катамнестического обследования выраженность эргопатического компонента усиливалась только у больных с идиопатическими желудочковыми тахикардиями и больных с коронарогенными желудочковыми тахикардиями и фибрилляцией желудочков, для которых исходно были характерны наиболее низкие показатели по соответствующей шкале. По-видимому, в нервом случае подобная динамика объясняется снижением интенсивности негативных переживаний в связи с заболеванием, ослаблением острой эмоциональной реакции на болезненную симптоматику и, как следствие, преодолением ограничительного, «щадящего» поведения, обусловленного страхом возникновения симптомов аритмии, тем более идиопатического генеза. Во втором случае речь, по-видимому, идет об объективном расширении функциональных возможностей больных с тяжелой патологией сердца и их настойчивым стремлением компенсировать собственную физическую несостоятельность.

У пациентов с разными вариантами аритмии выявлялась неодинаковая динамика выраженности дисфорического компонента в структуре ВКБ (р < 0,05): наиболее выраженное ослабление дисфорических переживаний в связи с заболеванием отмечалось у больных с одиночными и парными экстрасистолами и парасистолами, менее выраженным, но так же существенным было снижение степени выраженности дисфорического компонента ВКБ к больных с АВ-узловой тахикардией и идиопатической желудочковой тахикардией. Исходной у этих больных выявлялась наиболее отчетливая дисфорическая раздражительность, чувство «несправедливости» судьбы. Примечательно, что соматический статус этих больных соответствовал умеренной (не высокой) степени тяжести. По-видимому, именно этим «промежуточным» положением больных, то есть, незначительным снижением их функциональных возможностей (по сравнению со здоровыми людьми) объяснялась подобная реакция на болезнь, имеющая интерпсихическую направленность и связанная с нарушениями социальной адаптации. Снижение ограничительной роли заболевания и повышение социальной конкурентоспособности больных приводило к значительному ослаблению дисфорических переживаний в связи с соматическим недугом.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Лебедева, Ульяна Владимировна, 2006 год

1. Абабков В.А. Патоморфоз неврозов: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / С-Петерб. науч.-иеслед. психоневр. ин-т им. В.М. Бехтерева. СПб, 1992. - 15 с.

2. Абабков В.А., Перре М. Адаптация к стрессу: Основы теории, диагностики, терапии. СПб.: Питер, 2004. - 166 С.

3. Адлер А. Практика и теория индивидуальной психологии. М.: Фонд за экономии, грамотность, 1995.-291 с.

4. Айвазян Т.А., Зайцев В.П. Исследование качества жизни больных гипертонической болезнью // Кардиология. 1989. - № 9. - С. 43-46.

5. Александер Ф. Психосоматическая медицина: Принципы и применение / Пер. с англ. В.В. Старовойтова. М.: Ин-т общегуманистических исследований, 2004. -333 с. — (Концепция психотерапии).

6. Александров А.А. Современная психотерапия: Курс лекций. СПб.: Гума-нит. агентство «Акад. проект», 1997. - 333 с.

7. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. М.: Зевс; Ростов н/Д: Феникс, 2000. - 496 с.

8. Алмазов В.А., Чирейкин JI.B. Ишемическая болезнь сердца // Алмазов В.А., Чирейкин JI.B. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосуд. Системы. — Л.,1985.-С. 65-100.

9. Андрющенко А.В. Анализ синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств // Социал. и клинич. психиатрия. 1995. - №2. - С. 33-41.

10. Анохин П.К. Очерки физиологии функциональных систем. — М.: Медицина, 1975.-447 с.

11. Анохин П.К. Эмоции напряжения как предпосылка к развитию неврогенных заболеваний сердечно-сосудистой системы // Вестн. АМН СССР. — 1965. — №6. — С. 9-18.

12. Бадмас Б.С. Астенические состояния. — М.: Медицина, 1961 — 203 с.

13. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью// Кардиология. №2. - 1993. — С. 85-88.

14. Белоконь Н.Я. Проблема внезапной сердечной смерти лиц молодого возраста. Кардиология. - 1989. - №1. - С. 4-6.

15. Беребин М.А., Вассерман Л.И. Феномен психической ригидности в механизмах дезадаптивных состояний// Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.234

16. Бехтерева.- 1996. -№3-4. С.30-34.

17. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека / АН СССР, Дальневосточное отд-ние., Ин-т биол. проблем Севера; 1-й Моск. Мед. ин-т им. И.М.Сеченова. Л.: Наука. Ленингр. отд-ние, 1988. - 267 с.

18. Березин Ф.Б., Барлас Т.В. Социально-психологическая адаптация при невротических и психосоматических расстройствах // Журн. неврологии, и психиатрии им. Корсакова. 1994. - Т. 94, вып. 6.-.-С.38-42.

19. Блейхер В.М., Крук И.В. Патопсихологическая диагностика. — Киев: Здоровья, 1986.-280 с.

20. Бобров А.Е. Теоретические модели первичной профилактики в психосоматике // Соц. и клинич. психиатрия. — 1992. -№3. С. 138-143.

21. Бобров А.Е., М.А. Белянчикова, О.А. Гладышев, А.Г. Бабин, Н.Ю. Пятницкий, Е.А. Бакалова, О.Б. Аболмасова. Препарат атаракс в амбулаторной терапии тревожных состояний // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1998. - Т. 98, Вып.2. -С.31-33.

22. Боровиков В. П., "STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов". СПб.: "Питер", 2001. - 656 с.

23. Боровиков В.П, Боровиков И.П. STATISTICA Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. - М.: «Филин», 1997. - 592 с.

24. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М.: Гзо-тар Медицина, 1999. - 376 с. 1999.-376 с.

25. Вайнштейн И.И., Симонов П.В. Влияние эмоций на деятельность сердца // Вайнштейн И.И., Симонов В.П. Эмоциональные структуры мозга и сердца. М., 1979. -С. 18-25.

26. Вассерман Л.И. Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии: Сб. трудов / Ленингр. н-и психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева. Л.: Ленигр. н-и психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 1990. — 171 с.

27. Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенков Н.И. О системном подходе к оценке психической адаптации// Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. — 1994. —№3. С. 16-25.

28. Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: Метод, рекомендации. — Л.: Ленигр. н-и психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 1987. — 25 с.

29. Вассерман Л.И., Громов С.А., Михайлов В.А., Лынник С.Д., Флерова И.Л.

30. Концепции реабилитации и качества жизни: преемственность и различия в современных подходах// Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб., 2001. - С. 103-114.

31. Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: теория, практика и обучение. М.: Академия; СПб.: Фил. фак. СПГУ, 2004. - 725 с. - М.: Медицина, 1974.-84 с.

32. Вейн A.M. Лекции по неврологии неспецифических систем мозга. — М., 1974.-84 с.

33. Виноградов В.Ф. Характерологические особенности личности. Преморбид-ное и актуальное состояние психики у больных ИБС. Кардиология. - 1986. - №12. -С.60-61.

34. Виноградов В.Ф. Хроническая ишемическая болезнь сердца у больных с психовегетативными нарушениями: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Моск. мед. стомат. ин-т им. Н.А.Семашко. М., 1991. - 36 с.

35. Воложин А.И., Субботин Ю.К. Адаптация и компенсация универсальный биологический механизм приспособления. - М.: Медицина, 1987. - 176 с.

36. Воробьев А.И., Шишкова Т.В., Коломейцева И.П. Кардиалгии. — М.: Медицина, 1980.- 189 с.

37. Гагулин И.В., Гафаров В.В., Воевода М.И. и др. Изучение связи поведенческого риска возникновения ИБС с некоторыми соматическими показателями у мужчин 25-64 лет, проживающих в Новосибирске// Кардиология. 1988. - №12. - С. 8083.

38. Гамбург А.Л., Лившиц Л.Я., Кром В.А., Ямпольский Л.Б. Психофармакотерапия психических нарушений у больных с хронической болью // Неврол. вести. 1994. - Т 26, Вып.3-4. - С.28-31.

39. Ганелина И.Е. Основные факторы риска ИБС // Ишемическая болезнь сердца. / Под ред. И.Е. Ганелиной. Л.,1977. - С. 60-81.

40. Гасилин B.C., Сидоренко Б.А. Стенокардия. М.: Медицина, 1981. - 239 с.

41. Гильяшева И.Н., Собчик Л.Н., Федорова ТЛ. Стандартизированный клинический личностный опросник (мужской вариант). Л.: Б.И., 1982. — 29 с.

42. Гиндикин В.Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства: Клиника, диф. диагн. лечение: Справочник М.: Триада — X, 2000. - 255 с.

43. Гиппенрейтер Ю.Б. Введение в общую психологию. М.: Черо, 1996. - 332с.

44. Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М., Шарфнадель М.Г. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. 1982. — №2. — С.100.103.

45. Годфруа Ж. Что такое психология: В 2 т. Пер. с франц. / Под ред. Г.Г. Ара-келова. — М.: Мир, 1992.-Т. 1.-491 с.

46. Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Качество жизни (QoL): новый инструмент оценки развития детей. СПб.: Речь, 2001. - 200 с.

47. Гоштаутас А.А. Изучение особенностей личности в профилактических исследованиях ишемической болезни сердца// Первичная психологическая профилактика и реабилитация больных ИБС / Под ред. Янушкевичуса З.И. Вильнус,1982. - С. 25-60.

48. Гоштаутас А.А. Психологические (поведенческие) факторы, связанные с риском ИБС // Современные формы и методы организации психогигиенической и психопрофилактической работы. / Под ред. Кабанова М.М. JI.,1983. — С. 60-66.

49. Гоштаутас А.А. Психологические основы профилактики ишемической болезни сердца: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ленингр. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева. Л., 1987.-42 с.

50. Гоштаутас А.А., Ругявичюс М., Крищюнайте Р. Методика исследования психологической активности. Труды ЛНИПНИ им. В.М. Бехтерева. Л., 1978. - С. 144145.

51. Грановская P.M. Элементы практической психологии. Л.: Изд-во ЛГУ, 1988.-392 с.

52. Гройсман А.Л. Медицинская психология: Лекции для врачей. М.: «Магистр», 1998. - 360 с.

53. Губачев Ю.М., Стамбровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1981. —216 с.

54. Диагностика и лечение тревожных расстройств (руководство для врачей) / Под ред. Т. Дж. Маклинна, Г.Л. Метканфа. Ашег. Psych. Press. - 1989. - 119 с.

55. Домбраускас Е.С. Особенности мотивации и уровня притязаний у лиц с различной степенью коронарного риска. Автореф. дис. . канд. психол. наук. - Л., 1989. -17 с.

56. Дорничев В.М. Эмоциональное напряжение и реакция сердечно-сосудистой системы у больных неврастенией и ИБС: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Каунас. Мед. ин-т. Каунас, 1982. - 24 с.

57. Дорничев В.М., Горнаев Б.И., Винокур В.А. и др. Особенности ге-моциркуляторного и нейрогуморального реагирования у больных с пограничной артериальной гипертензией при психоэмоциональном напряжении// Кардиология. 1988. — №12.-С. 26-27.

58. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях: Автореф. дис. . д-ра мед. паук. М., 2000. - 17 с.

59. Дюк В.А., Самойленко А. В. Data mining: учебный курс. СПб.: Питер, 2001.-368 с.

60. Елисеев О.П. Практикум по психологии личности. СПб.: Питер, 2004. —508с.

61. Ермилов Л.П., Исакова Т.И. Значение фиксированной и динамической коронарной обструкции в патогенез ИБС // Ишемическая болезнь сердца / Под ред. Алмазова В.А., Чирейкина Л.В. Л., 1990. - С. 25.

62. Жуковский Г.С. Летальность больных ишемической болезнью сердца мужчин 40-59 лет и некоторые основные факторы риска (по данным проспективного наблюдения)// Кардиология. 1982. - №1. - С. 76-79.

63. Зайцев В.П., Белякова Н.А. Изменения психики в связи с особенностями сердечно-болевого синдрома, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. 1982. -№1. - С. 53-57.

64. Захаров В.Н., Епифанов В.А., Никольская М.З. и др. Использование пробы с психо-эмоциопальной нагрузкой при ИБС, гипертонической болезни и нарушениях ритма сердца// Кардиология. 1985. - №5. - С. 25-29.

65. Зимин Ю.В. Психосоциальные факторы в проблеме внезапной сердечной смерти // Кардиология. 1991. - №9. - С. 90-97.

66. Ильинский Б.В., Клюева С.К. Ишемическая болезнь сердца и наследственность. —Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1985. — 176 с.

67. Иовлсв Б.В., Карпова Э.Б. Психология отношений. Концепция В.Н. Мяси-щева и медицинская психология. СПб. - 1999. - С.76.

68. Иошин А.О. Особенности психогенных реакций на инфаркт миокарда у больных позднего возраста: Дис. канд. мед. наук. М., 1990.- 14 с.

69. Ишемическая болезнь сердца./ Под ред. В.А. Алмазова, Л.В. Чирейкина. -Л.: Медицина, 1990.- 187 с.

70. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. — СПб.: изд-во СПб научно-иссл. психоневрол. ин-та им.В.М.Бехтерева, 1998. С. 255-256.

71. Калинин В.В., Максимова М.А. Современные представления о феноменологии, патогенезе и терапии тревожных состояний // Журн. неврологии, и психиатрии им. Корсакова. 1994. - Т.94, вып.З. - С. 100-106.

72. Канарейкин К.Ф., Бахур В.Т. Эволюция психосоматической медицины // Клинич. медицина. 1989. - Т.69, №12. - С. 16-21.

73. Каплан Г.И., Сэдок Б. Д. Клиническая психопатология: из синопсиса по психиатрии: Руководство: В 2 т; Пер. с англ. В.Б. Стреляу. М.: Медицина, 2002. — Т.1. — 670 с; Т.2. - 522 с.

74. Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия / Пер. с англ. М., 1994.

75. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1982.-271 с.

76. Карвасарский Б.Д. Неврозы: руководство для врачей. — М.: Медицина, 1990. — С.572.

77. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. СПб.: «Питер», 2003.-424 с.

78. Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф. Невротические расстройства внутренних органов. — Кишинев: Штиинца, 1988. 164 с.

79. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. — Л.: Медицина, 1980. —183 с.

80. Клубова Е.Б. Методы медицинской психологии в диагностике психологических защитных механизмов // Теория и практика медицинской психологии и психотерапии. СПб, 1991. - С. 77-82.

81. Ковалев В.В. Личность и ее нарушения при соматической болезни // Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. — М., 1972.-С. 102-114.

82. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. — 2 изд. — Прага, Авице-нум, 1983.-405 с.

83. Косицкий Г.И. Нервное напряжение, эмоции, неврозы и сердечнососудистая система // Превентивная кардиология / Под ред. Косицкого Г.И. М.,1987. — С. 147-148.

84. Коц Я.И., Либис Р.А. Качество жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями// Кардиология. 1993. - №5. - С. 66-72.

85. Краснов В.Н. Депрессии в общемедицинской практике // Психиатрия и психофармакотерапия. -2002. Т. 4 , №5. - С. 181-183.

86. Лакосина Н.Д., Ушакова Г.К. Медицинская психология. — М.: «Медицина», 1984.-272 с.

87. Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследование соматических больных // Журн. неврологии, и психиатрии им. Корсакова. — 1980. Вып.8. — С.1195-1198.

88. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. — М.:1. Медицина, 1977. 160 с.

89. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. — СПб.: С-Петерб. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 2000. 286 с.

90. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. — СПб.: С-Петерб. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 1994. 47-56 с.

91. Лямина Н.П. Изменения работы сердца и активности симпагоадреналовой системы у больных ИБС под влиянием стресс-нагрузки// Ишемическая болезнь сердца. / Под ред. В.А. Алмазова, Л.В.Чирейкина. Л., 1990. - С. 74-79.

92. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1985.- 190 с.

93. Маклаков А.Г., Положенцев С.Д., Руднев Д.А. Психологические механизмы поведения типа А у молодых людей в период адаптации к длительным психоэмоциональным нагрузкам// Психол. журн. 1993. - Т. 14, №6. - С. 86-95.

94. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. М.: Медицина, 1984. - 272 с.

95. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., Уголев А.А. Роль стресса в патогенезе ишемической болезни сердца// Кардиология. 1982. —№5. — С. 54-61.

96. Мельников В.М., Ямпольский Л.М. Введение в экспериментальную психологию личности. М.: Медицина, 1985. - 356 с.

97. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. М.: Медпресс-информ, 2002. - 607 с.

98. Михайлов Б.В. Проблема депрессий в общесоматической практике// Меж-дунар. мед. журн. 2003. - Т.9, №3. - С. 22-27.

99. Мягер В.К. Психотерапия при соматических заболеваниях // Психические расстройства в соматической клинике: Сб. науч. трудов. СПб., 1991. - С. 36.

100. Мясищев В.Н. Личность и неврозы.—Л.: Медицина, 1960. — 426 с.

101. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. — М.: Изд-во МГУ, 1987.- 167 с.

102. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. — М.: Олма-пресс, 2004. — 313 с.

103. Пацерняк С.А. Стресс. Вегетозы. Психосоматика. СПб.: Изд-во. — 2002. —202 с.

104. Пезешкиан X. Позитивная психотерапия в психосоматике. — Чебоксары: Изд-во Чувашского ун-та, 1993. — 114 с.

105. Перре М. Клиническая психология: Учеб. СПб.: Питер: Питер бук, 2002. — 1312с.

106. Петрова Н.Н., Кутузова А.Э., Недошивин А.О. Механизмы психической адаптации больных в ситуации соматогенной витальной угрозы// Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. — 2004. №2. — С. 4-6.

107. Положенцев, С.Д., Руднев Д.А. Поведенческий фактор риска ИБС / АН СССР. Ин-т физиологии им. И.П.Павлова. — Л.: Наука. Ленингр. отд-ние, 1990. 1 71 с.

108. Положенцев С.Д., Руднев Д.А., Чиж В.И. и др. Психологические особенности больных ИБС с поведенческим фактором риска (тип А) // Кардиология. — 1990. — №4. -С. 73-75.

109. Померанцев В.П., Хадгезова А.Б., Айвазян Т.А., Васюк Ю.А. Качество жизни у больных инфарктом миокарда// Кардиология. 1996. - №3. - С. 70-74.

110. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ). Методические рекомендации / Под ред. А.П. Бизюк, Л.И. Вассермана, Б.В. Иовлева. — СПб.: Психоневрол. ин-т им. В.М.Бехтерева, 1997. 22 с.

111. Прохораскас Р.П., Грабаускас В.И., Баубене А.В., Глазунов И.С. и др. Основные факторы риска ИБС и смертность мужского населения среднего возраста Каунаса// Кардиология. 1987. -№1. - С. 14-19.

112. Психиатрия, психосоматика, психотерапия / М. Бауэр, Г. Фрайберг, Г. Га-зельбен и др. М.: Алетейя, 1999. - 503 с.

113. Психологическая диагностика типов отношения к болезни при психосоматических и пограничных нервно-психических расстройствах.: Метод, рекомендации / Под ред. Л.И. Вассермана СПб.: Психоневрол. ин-т им. В.М.Бехтерева, 1991. — 26 с.

114. Психологические проблемы в первичной профилактике сердечнососудистых заболеваний. / Под ред. Рожанца Р.В. М. - 1987. - 72 с.

115. Реброва О.В. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ «Статистика». — М.: Медиа Сфера, 2002. 380 с.

116. Резникова Т.Н. Внутренняя картина болезни: структурно-функциональный анализ и клинико-психологические соотношения.: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / С-Петерб. науч.-исслед психоневрол. ин-т им. В.М.Бехтерева. — СПб., 1998. — 40 с.

117. Резникова Т.Н., Смирнов В.М. О моделировании внутренней картины болезни// Проблемы медицинской психологии. Л., 1976. - С. 122-124.

118. Рожанец Р.В., Копина О.С. Проблемы подхода к изучению психосоциальных факторов этиологии и патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний // Материалы междунар. конф. по профилактической кардиологии. М., 1985. - С. 37.

119. Рожанец Р.В., Копина О.С. Психологические проблемы профилактической кардиологии (проблемы изучения психологических и социальных факторов в этиологии и патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний)// Психол. журн. 1986. — №1. - С. 45-55.

120. Рубинштейн СЛ. Основы общей психологии: В 2т. / АПН СССР. М.,: Педагогика, 1989.-Т.1.-485 е.; Т.2.-321 с.

121. Савостьянов А.Н. Сравнительный анализ методологических подходов различных направлений российской психофизиологии // Философские науки. 1999. - №2. — С. 6.

122. Свядощ A.M. Неврозы: Руководство для врачей. СПб.: Питер, 1997. - 441с.

123. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. М.: Медициа, 1960. - 254 с.

124. Селье Г. Стресс без дистресса. — М.: Прогресс, 1979. 123 с.

125. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. — М.: Гэотар, Медицина, 2000. — 256 с.

126. Сидоренко Б.А., Ревенко В.Н. Психоэмоциональное напряжение и ишемическая болезнь сердца. Кишинев: Штиинца, 1988. - 148 с.

127. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2001. — 252 с.

128. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике: Руководство для врачей. М.: Берег, 2000. - 159 с.

129. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства // Социал. и клинич. Психиатрия, 1997.- №1. — С. 5-18.

130. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю. Психические нарушения при инфаркте миокарда // Сыркин АЛ. Инфаркт миокарда. М., 1998. - С. 129-138.

131. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш., Иванов С.В., Андрющенко А.В., Зеленина Е.В. К психосоматической структуре депрессий // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1996. - Т. 96, вып. 3. - С. 12-20.

132. Смулевич А.Б., Сыркин A.JL, Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журн. неврологии, и психиатрии им. Корсакова. 1999. — Т.99, вып. 4. -С. 4-16.

133. Смулевич А.Б., Сыркин A.JL, Овчаренко С.И. и др. Клинические особенности соматического заболевания и внутренняя картина болезни (на модели ишемической болезни сердца и бронхиальной астмы) // Клин. Мед. 1999. — №2. — С. 17-23.

134. Смулевич А.Б., Сыркин A.JL, Рапопорт С.И. и др. Органные неврозы как психосоматическая проблема // Журнал неврологии и психиатрии. 2000. - Т. 100, вып.2. -с. 4-12.

135. Смулевич А.Б., Фильц А.О., Гусейнов*И.Г. и др. К проблеме нозогений // Ипохондрия и соматоформные расстройства / Под ред. А.Б. Смулевича. М., 1992. - С. 111-123.

136. Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. М.: Медицина, 1983. — 325с.

137. Собчик JI.H. Пособие по применению психологической методики MMPI. — М.: МНИИП МЗ РСФСР, 1971. 62 с.

138. Соколов Е.И. Неврогенная регуляция-системы гомеостаза при ИБС // Кардиология. 1988. -№ 5. - с. 9-13.

139. Соколов Е.И. Эмоции и атеросклероз. М.: Наука, 1987. - 253 с.

140. Соколов Е.И. Эмоции, гормоны и атеросклероз. М.: Наука, 1991. — 294 с.

141. Соколов Е.И., Белова Е.В. Эмоции и патология сердца. М.: Наука, 1983. —302 с.

142. Соколов Е.И., Ольха Р.П., Софиева И.Э. и др. Изменение системной и внут-рисердечной гемодинамики у здоровых лиц под влиянием эмоционального напряжения // Кардиология. 1987. - №6. - с. 93-96.

143. Соложенкин В.В. Механизмы психической адаптации при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и неврозах: Дис. . д-ра мед. наук / Ленингр. н-и психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева. — Л., 1989. — 40 с.

144. Ташлыков В.А. Взаимоотношения врача и больного и их влияние на процесс психотерапии у больных неврозами // Журн. неврологии, и психиатрии им. Корсакова. -1978.-Т.78, Вып. 11.-С. 1710-1715.

145. Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни при неврозах и ее значение для групповой психотерапии // Групповая психотерапия. М., 1990. - Гл. 11. - С. 242-271*.

146. Ташлыков В.А. Личностные механизмы совладания (копинг-поведение) и защиты у больных неврозами в процессе психотерапии // Медико-психологические аспекты охраны психического здоровья. Томск, 1990. - С. 60-61.

147. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1984.-320 с.

148. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. — М.: Медицина, 1986.-383 с.

149. Трофимов В.В. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями важнейшаяпроблема современности// Кардиология. 1982. — №11. — С.5.

150. Тхостов А.Ш. Интрацепция в структуре внутренней картины болезни: Дис. . докт. психол наук/МГУ им. М.В. Ломоносова. Фак. психологии. М., 1991. - 36 с.

151. Тхостов А.Ш., Арина Г.А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни при: нервно-психической и соматической патологии. Л., 1990. - С. 32-38.

152. Ушаков Г.К. Пограничные нервно- психические расстройства. — VI.: Медицина, 1987.-400 с.

153. Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. СПб. и др.: Питер: Питер принт, 2002. - 334 с.

154. Федоров Б.М. Стресс и система кровообращения. М.: Медицина, 1991. —318 с.

155. Фильц А.О. Проблема небредовой ипохондрии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Науч. центр психич. Здоровья. М., 1993. - 49 с.

156. Хайне X., Вайс М. Поведение, личность и сердечно-сосудистые заболевания // Кардиология. 1987. -№3. - С. 16-19.

157. Целибеев Б.А. Психические нарушения при соматических заболеваниях. — М.: Медицина, 1972.-280 с.

158. Цивилько М.А., Коркина М.В., Моисеев B.C. и др. Условия формирования психических нарушений при инфаркте миокарда// Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991. Т.91, Вып.5. - С. 52-55.

159. Чазов Е.И. Эволюция концепции психического статуса при сердечнососудистой патологии // Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология / Под. Ред. А.Б. Смулевича. М., 1994. - С. 10.

160. Червинская К.Р. Компьютерная психодиагностика: Учеб. пособие. — С.-Петерб. гос. ун-т. Фак. психологии; С.-Петерб. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева. — СПб.: Речь, 2003.-334 с.

161. Червинская К.Р., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика и инженерия знаний. СПб.: Б.И., 2000. - 427 с.

162. Шмуклер А.Б. Проблема использования понятия «качество жизни» в психиатрии// Социал. и клинич. психиатрия.-1996.-№1. —С. 100-104.

163. Шмуклер А.Б. Сочетание психической и соматической патологии: клинико-организационный аспект// Социал. и клинич. психиатрия. — 1992. — №3. — С. 122-138.

164. Шхвацабая И.К. Хроническая ишемическая болезнь сердца// Руководство по кардиологии / Под ред. Е.И. Чазова Т.З. - М., 1982. - С. 3-5.

165. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. СПб.: Питер, 1999. - 652 с. (мастера психологии).

166. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистнческая обработка данных медицинских исследований: Лекции для адъюнктов и аспирантов. — СПб.: Изд-во ВМА, 2002. 266 с.

167. Ahmad Т, Warddle J, Hayward P. Physical symptoms and illness attributions in agoraphobia and panic // Behav. Res. Ther. 1992. - Vol.30, № 5. - P. 493-500.

168. Alpert M, Allan ER, Citrome L, Laury G, Sison C, Sudilovsky A. A double-blind, placebo-controlled study of adjunctive nadolol in the management of violent psychiatric patients // Psychopharmacol Bull. 1990. - Vol.26, №3. - P.367-371.

169. Apter A., van Przzg H.M., Plutchik R., Sevy S., Korn M., Broun S.L. Interre la-tionships among anxiety, aggression, impulsivity and mood: a serotonergically lunked cluster? // Psychiatry Res. 1990. - Vol.32, №2. - P. 191 -199.

170. Baker ТВ, Cannon DS, Tiffany ST, Gino A. Cardiac response as an index of the effect of aversion therapy // Behav. Res. Ther. 1984. - Vol.22, №4. - P. 403-411.

171. Beck AT, Emery G, Greenberg RL. Anxiety disorders and phobias: a cognititive perspective. New York: Basic Books, 1985.

172. Bigger J.T. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death // Am. J. Cardiol. 1984. - Vol.54, №9. -P. 3A-8A.

173. Bourkle JP, Turkington D, Thomas G, McComb JM, Tynan M. Florid psychopa-thology in patients receiving shocks from implanted cardioverter- defibrillators // Heart. 1997. -Vol.78, №6.-P. 581-583.

174. Brazier JE, Harper R, Jones NMB, et al. Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care // BMJ. 1992. - Vol., №6846. — P. 160-164.

175. Buckley P, Bartell J, Donenwirth MA, et al. Violence and schizophrenia: clozapine as a specific antiaggressive agent // Bull Am Acad Psychiatry Law. 1995. - Vol.23, №4. -P. 607-611.

176. Burg MM. Lampert R. Joska T. Batsford W. Jain D. Psychological traits and emotion-triggering of ICD shock-terminated arrhythmias // Psychosomatic Medicine. 2004. — Vol.66, №6. - P. 898-902.

177. Carr RE, Lehrer PM, Hochron SM. Panic symptoms in asthma and panic disorders: a preliminary test of the dyspnea-fear theory // Behav. Res. Ther. 1992. - Vol.30, №3. -P. 251-261.

178. Chambless DL, Caput GC, Bright P, Gallagher R. Assessment of fear of fear in agoraphobics: the body sensations questionnaire and the agoraphobic cognitions questionnaire // J. Cosult. Clin. Psychol. 1984,-Vol.52, №6.-P. 1090-1097.

179. Chevalier P, Verrier P, Kirkorian G, Touboul P, Cottraux J. Improved appraisal of quality of life in patients with automatic implantable cardiverter defibrillator // Psychother. Psy-chosom. 1996. - Vol.65, №1. - P. 49-56.

180. Chiles JA, Davidson P, McBride D. Effects of clozapine on use of seclusion and restraint at a state hospital // Hosp Community Psychiatry. 1994. - Vol.45, № 3. - P. 269-271.

181. Citrome L, Krakowski M, Greenberg WM, Andrade E, Volavka J. Anti-aggressive effect of quetiapine in a patient with schizoaffective disorder (letter) // J. Clin Psychiatry. 2001. - Vol.62. - P. 901.

182. Citrome L, Levine J, Allingham B. Changes in use of valproate and other mood stabilizers for patients with schizophrenia from 1994 to 1998 // Psychiatr Serv. 2000. - Vol.51. -P. 634-638.

183. Citrome L, Volavka J, Czobor P, et al. Effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol on hostility in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder // Psychiatr Serv. 2001. - Vol.52. - P. 1510-1514.

184. Coccaro EF, Siever LJ, Klar HM, et al. Serotonergic studies in patients with affective and personality disorders // Arch Gen Psychiatry. 1989. - Vol.46, №7. - P.587-599.

185. Collins PJ, Larkin EP, Shubsachs APW. Lithium carbonate in chronic schizophrenia a brief trial of lithium carbonate added to neuroleptics for treatment of resistant schizophrenic patients // Acta Psychiatr Scand. - 1991. - Vol.84, №2. - P. 150-154.

186. Crow SJ, Colling J, Justic M, Goetc R, Adler S. Psychopathology following cardioverter defirillator implantation // Psychosomatics. 1998. - Vol.39, №4. - P. 305-310.

187. Crowe RR, Noyes R, Pauls DL, Slymen D. A family study of panic disorders // Arch. Gen. Psychiatry. 1983. - Vol.40, №10. - P. 1065-1069.

188. Czobor P, Volavka J, Meibach RC. Effect of risperidone on hostility in schizophrenia // J. Clin Psychopharmacol. 1995. - Vol.15, №4. - P. 243-249.

189. Derogatis LR. SCL-90-R: self-report symptom inventory: Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum. Weinheim: Belz, 1986.

190. Donovan SJ, Stewart JW, Nunes EV, et al. Divalproex treatment for youth with explosive temper and mood lability: a double-blind, placebo-controlled crossover design // Am J. Psychiatry. -2000. Vol.157, №6. - P. 818-820.

191. Dose M, Apelt S, Emrich HM. Carbamazepine as an adjunct of antipsychotic therapy // Psychiatry Res. 1987. - Vol.22, №4. - P. 303-310.

192. DSM -III-R. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3rd ed revised. Washington DC: American Psychiatric Association, 1987.

193. Dunbar SB, Jenkins LS, Hawthorne M, Kimble LP, Duley WN, Slemmonnos M, Purcell JA. Factors associated with outcomes 3 months ather imlantable carioverter defibrillator insertion // Heart Lung. 1999. - Vol.28, №5. - P. 303-315.

194. Eagger S, Luxon LM, Davies RA, Coelho A, Ron MA. Psychiatric morbidity in patients with peripheral vestibular disorder: a clinical and neuro-otological study // J. Neurosurg Psychiatry. 1992. - Vol.55, №5. - P. 383-387.

195. Eaton WW, Anthony JC, Romanoski A, Tien A, Gallo G, Neufeld K, Schlaeper T, Laugharne J, Chen LS. Onset and recovery from panic disorder in the Baltimore Epidemiologic Catchment Area follow-up // Br. J. Psychiatry. 1998. - Vol.173, №12. - P. 501-507.

196. Ebrahim GM, Gibler B, Gacono CB, Hayes G. Patient response to clozapine in a forensic psychiatric hospital // Hosp Commun Psychiatry. 1994. - Vol.45. - P. 271-273.

197. Eckhardt A, Tettenborn B, Krauthauser H, Thomalske C, Hartmann O, Hoffmann SO, Holf HC. Vertigo and anxiety disorders: results of interdisciplinary evalution // Laryngorhi-nootologie. 1996. - Vol.75, №9. - P. 517-522.

198. Failde I, Ramos I. Validity and reliability of the SF-36 health survey questionnaire in patients with coronary heart disease // J Clin Epidemiol. 2000. - Vol.53, №4. - P. 359-365.

199. Fauchier L. Depression and heart failure // J. Am Coll Cardiol. 2004. - Vol.44,11.-P. 2253-2254.

200. Ferreri M., E-G. Hantouche Recent clinical trials of hydroxyzine in generalized anxiety disorder // Acta psychiatrica scandinavica. 1998. Vol.98 (Suppl.393). - P. 102-108.

201. Fink M, Sackeim HA. Convulsive therapy in schizophrenia // Schizophrenia Bull. 1996. - Vol.22, № 1. - P. 27-39.

202. Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, Burelle D, Beitmann B. Panic disorder, chest pain and coronary artery disease: literature review // Can. J. Cardiol. 1994. - Vol.10, №8. - P. 827-834.

203. Fricchione GL, Olson LS, Vlay SC. Cardiac psychiatry and managtvtyt of malignant ventricular arrhythmias with the internal cardioverter- defibrillator // Am. Heart J. 1994. -Vol.128, №5.-P. 1050-1059.

204. Fricchione GL, Olson LS, Vlay SC. Psychiatric syndromes in patients with the automatic internal cardioverter defibrillator:anxiety, psychological dependence, abuse and withdrawal // Am. Heart J. 1989. - Vol.117, №6. - P. 1411-1415.

205. Glazer WM, Dickson RA. Clozapine reduces violence and persistent aggression in schizophrenia // J Clin Psychiatry. 1998. - Vol.59 (suppl 3). - P. 8-14.

206. Godemann F. Butter С. Lampe F. Linden M. WernerS. Behrens S. Determinants of the quality of life (QoL) in patients with an implantable cardioverter/defibrillator (ICD) // Qual. life Res. 2004. - Vol.13, №2. - P. 411-416.

207. Goldberg R, Morris P, Christian F, Badger J, Chabot S, Edlung M. Panic disorders in cardiac outpatients // Psychosomatics. — 1990. — Vol.31, №2. P. 168-173.

208. Goldman MB, Janecek HM. Adjunctive fluoxetine improves global function in chronic schizophrenia // J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1990. - Vol.2, №4. - P. 429-431.

209. Grace SL., Abbey SE., Irvine J., Shnek ZM., Stewart DE. Prospective examination of anxiety persistence and its relationship to cardiac symptoms and recurrent cardiac events // Psycho-ther Psychosom. 2004. - Vol.73, №6. - P.344-352.

210. Grissom GR. Phillips RA. Screening for depression: this is the heart of the matter // Arch Intern Med. 2005. - Vol. 165, №11. - P. 1214-1216.

211. Hakola HP, Laulumaa VA. Carbamazepine in treatment of violent schizophrenics (letter) // Lancet. 1982. - Vol. 1. - P. 1358.

212. Hamilton GA. Carroll DL. The effects of age on quality of life in implantable cardioverter defibrillator recipients // J. Clin Nurs. 2004. - Vol.13, №2. - P. 194-200.

213. Hamner M, Hunt-N, Gee J, Barrell R, Monroe R. PTSD and automatic implantable cardioverter defirilators // Psychosomatics. -1999. Vol.40, №1. - P. 82-83.

214. Hegel TH, Griegel LE, Black C, Goulden L. Anxiety and depression patients receiving implanted cardioverter defibrillators: a longitudinal investigation // Int. J. Psychiatry Med. - 1997. - Vol.27, №1. - P.57-69.

215. Hirose S, Ashby CR, Mills MJ. Effectiveness of ЕСТ combined with risperidone against aggression in schizophrenia // J Ect 2001. - Vol. 17, №1. - P. 22-26.

216. Hoehn-Saric R, McLeod DR, Zimmerli WD. Psychophysiological response patterns in panic disorder // Acta Psychiatr. Scand. -1991. Vol.83, №1. - P. 4-11.

217. Horowitz LN. The automatic implantable cardioverter defibrillator: review of clinical results, 1980-1990 // Pacing Clin. Electrophysiol. 1992. - Vol.15 (4Pt3). - P. 604-609.

218. Jenkinson C, Layte R, Wright L, et al. The U.K. SF-36: an analysis and interpretation manual. Oxford: Health Services Research Unit, 1996.

219. Joyce PR, Bushnell JA, Oakley-Browne MA, Wells JE, Hornblow AR. The epidemiology of panic symtomatology and agorahobic avoidance // Compr. Psychiatry. — 1989. — Vol.30, №4.-P. 303-312.

220. Karajgi B, Rifkin A, Doddi S, Kolli R. The prevalence of anxiety disorders in patients with chronic obstructive pulvonary disease // Am. J. Psychiatry. — 1990. — Vol.147, JV°2. — P. 200-201.

221. Karakostas D., Papadopoulos C.L., Missiopuplou-Kokka A. et al. Anxiolysis as a modifying factor of certain neuropsychiatric parameters in patients with coronary heart deseases.

222. A double blind placebo-controlled trial of hydroxyzine hydrochloride // Acta ther. 1998. -Vol.14.-P. 381-388.

223. Karson CN, Weinberger DR, Bigelow L, Wyatt RJ. Clonazepam treatment of chronic schizophrenia: negative results in a double-blind, placebo-controlled trial // Am J Psy-chiatiy.- 1982.- Vol.139, №12. P. 1627-1628.

224. Keats MM, Mukherjee S. Antiaggressive effect of adjunctive clonazepam in schizophrenia associated with seizure disorder // J Clin Psychiatry. 1988. - Vol.49, №3. - P. 117-118.

225. Keren R, Aarons D, Veltri EP. Anxiety and depression > in patients with life-treatening ventricular arrhythmias: impact of the implantable cardioverter-defibrillator // Pacing Clin. Electrophysiol. 1991. - Vol.14 (2Ptl). - P. 181-187.

226. Kinon BJ, Roychowdhuiy SM, Milton DR, Hill AL. Effective resolution with olanzapine of acute presentation of behavioral agitation and positive psychotic symptoms in schizophrenia // J Clin Psychiatry. 2001. - Vol.62 (suppl 2). - P. 17-21.

227. Klein E, Cnaani E, Harel T, Braun S, Ben-Haim SA. Altered heart rate variability in panic disorder patients // Biol. Psychiatry. 1995. — Vol.37, № 1. - P. 18-241

228. Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD, et al: Long-term outcome of patients undergoing surgical repair of isolated pulmonary valve stenosis // Circulation. 1988. - Vol.78 (5Ptl). - P. 1150-1156.

229. Kuck K-H, Siebels J, Schluter M, Meinertz T. The imlantable cardioverter/defibrillator. // Herz. 1994. - Vol.19, №5. - P. 287-293.

230. Kunz M, Sikora J, Krakowski M, Convit A, Cooper ТВ, Volavka J. Serotonin in violent patients with schizophrenia// Psychiatry Res. 1995. - Vol.59, №1-2. - P. 161-163.

231. Ladwig KH. Wirsching С. V Hammerstein A. Danner R. Baumert J. Schmitt C. Anxiety and anxiety management in patients with implanted cardioverter-defibrillators // Deutsche Medizinische Wochenschrift. 2004. - Vol. 129, №43. - P. 2311 -2315.

232. Lazarus RS. Streb und Strebewaltigung-ein Paradigma / Eds K. Lebensereignnisse — Munchen: Urban and Schwarzenberg, 1981. — 319 p.У

233. Lemon J. Edelman S. Kirkness A. Avoidance behaviors in patients with implantable cardioverter defibrillators // Heart & Lung. 2004. - Vol.33, №3. - P. 176-182.

234. Lindenmayer JP, Kotsaftis A. Use of sodium valproate in violent and aggressivebehaviors: a critical review // J Clin Psychiatry. 2000. Vol.61, №2. - P. 123-128.

235. Linnoila M, Virkkunen M, Scheinin M, Nuutila A, Rimon R, Goodwin FK. Low cerebrospinal fluid 5-hydroxyindole acetic acid concentration differentiates impulsive from non-impulsive violent behavior// Life Sci. 1983. - Vol.33, №26. - P. 2609-2614.

236. Luchins DJ. Carbamazepine in violent nonepileptic schizophrenics // Psycho-pharmacol Bull. 1984. - Vol.20, №3. - P. 569-571.

237. Luderritz B, Jung W, Deister A, Marneros A, Manz M. Patient acceptance of the implantable cardioverter defibrillator in ventricular tachyarrhythmias // Pacing Clin. Electrophysiol. 1993. - Vol.16, №9. - P. 1815-1821.

238. Maier GJ. The impact of clozapine on 25 forensic patients // Bull Am Acad Psychiatry Law. 1992. - Vol.20, №3. - P.297-307.

239. Mallya AR, Roos PD, Roebuck-Colgan K. Restraint, seclusion, and clozapine // J Clin Psychiatry. 1992. - Vol.53, № 11. - P. 395-397.

240. Margraf J, editor. Diagnistic Interview of Psychiatric Disease (DIPS). Berlin: Springer, 1994.

241. Margraf J, Schneider S, editors. Panic attacks and their treatment. 2nd ed revised. — Berlin: Springer, 1990.

242. McEvoy JP, Scheifler PL, Frances A. The Expert Consensus Guideline Series, Treatment of Schizophrenia 1999 // J Clin Psychiatry. 1999. - Vol.60 (suppl 11). - P. 43.

243. McHorney CA, Ware JE, Rogers W, et al The validity and relative precision of MOS short- and long-form health status measures and Dartmouth COOP charts: results from the medical outcomes study // Med Care. 1992. - Vol.30 (suppl). - P. 253-265.

244. Meijboom F, Szatmari A, Utens E, et al. Long-term follow-up after surgical closure of ventricular septal defect in infancy and childhood // J.Am Coll Cardiol. — 1994. Vol.24, №5.-P. 1358-1364.

245. Mellman ТА, Uhde TW. Sleep panic attacks: new clinical findings and theoretical implications // Am. J. Psychiatry. 1989. - Vol.146, №9. - P. 1204-1207.

246. Members of the Sicilian Gambit. The search for novel antiarrhythmic strategies: Review 11 Eur Heart J. 1998. - Vol.19, №8. - P. 1178-1196.

247. Milani RV, Lavie CJ, Cassidy MM. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training programs on depression in patients after major coronary events // Am Heart J. — 1996. — Vol. 132, №4.-P. 726-732.

248. Morris PL, Badger RN, Chmielewski C, Berger E, Goldberg RJ. Psychiatric morbidity following implatation of the automatic implantable cardioverter defibrillator // Psychoso-matics. 1991. - Vol.32, №1. - P. 58-64.

249. Mowrer OH. A stimulus-response analysis of anxiety and its role as a reinforcement agent // Psychol. Rev. 1999. - Vol.46. - P.553-556.

250. Nambisan V. Chao D. Dying and defibrillation: a shocking experience // Palliative Medicine. 2000. - Vol.18, №5. - P. 482-483.

251. Neppe VM. Carbamazepine as adjunctive treatment in nonepileptic chronic inpatients with EEG temporal lobe abnormalities // J Clin Psychiatry. 1983. - Vol.44, №9. - P. 326-331.

252. Newman DM, Dorian P, Paquette M, et al. Effect of an implantable cardioverter defibrillator with atrial detection and shock therapies on patient-perceived, health-related quality of life // Am Heart J. 2003. - Vol. 145, № 5. - P. 841-846.

253. Nisan S, Mower MM, Thomas A, Hauser R. Patient survival comparison of three generations of automatic implantable cardioverter/defibrillator: review of 12 years, 25, 000 patients // Pacing Clin. Electrophysiol. 1993. - Vol.16 (lPt2). - P. 174-178.

254. Oest LG, Hugdahl K. Acquisition of agoraphobia, mode of onset and anxiety response patterns // Behav. Res. Ther. 1983. - Vol.21, №6. - P. 623-631.

255. Okuma T, Yamashita I, Takahashi R, et al. A double-blind study of adjunctive carbamazepine versus placebo on excited states of schizophrenic and schizoaffective disorders // Acta Psychiatr Scand. -1989. Vol.80, №3. - P. 250-259.

256. Otterstad JE, Erikssen J, Froysaker T, et al. Long-term results after operative treatment of isolated ventricular septal defects in adolescents and adults // Acta Med Scand Suppl. 1986.-Vol.708 (suppl 1).-P. 1-39.

257. Panic: Psychol perspectives / Ed by S. Rachman, JD. Maser etc: Lawrence Erlbaum associates, 1998. 373 P.

258. Ratey JJ, Leveroni C, Kilmer D, Gutheil C, Swartz B. The effects of clozapine on severely aggressive psychiatric inpatients in a state hospital // J Clin Psychiatry. 1993. -Vol.54, №6.-P. 219-223.

259. Ratey JJ, Sorgi P, O'Driscoll GA, et al. Nadolol to treat aggression and psychiatric symptomatology in chronic psychiatric inpatients: a double-blind, placebo-controlled study // J Clin Psychiatry. 1992. - Vol.53, №2. - P. 41-46.

260. Roy A, Linnoila M. Suicidal behavior, impulsiveness and serotonin // Acta Psy-chiatr Scand. 1988. - Vol.78, №5. - P. 529-535.

261. Sakadamis G.C. The effect of hydroxizine on the haemodynamic parameters of patients with acute myocardial infarction // Neurol.Psychiatr.(Spec.Ed-). 1990. - Vol.4. - P. 912.

262. Saliba Z, Butera G, Bonnet D, et al. Quality of life and perceived health status in surviving adults with univentricular heart // Heart. 2001. - Vol.86, №1. - P. 69-73.

263. Schlenk EA, Erlen JA, Dunbar-Jacob, et al. Health-related quality of life in chronic disorders: a comparison across studies using the MOS SF-36 // Qual Life Res. 1998. -Vol.7,№1.-P. 57-65.

264. Shah SU. White A. White S. Littler WA. Heart and mind: relationship between cardiovascular and psychiatric conditions // Postgraduate Medical Journal. 2004. - Vol.80, №950. - P. 683-689.

265. Shalev A, Hermesh H, Munitz H. Severe akathisia causing neuroleptic failure: An indication for lithium therapy in schizophrenia? // Acta Psychiatr Scand. — 1987. — Vol.76, №6. — P. 715-718.

266. Silver H, Kushnir M. Treatment of aggression in schizophrenia // Am J Psychiatry.-1998.-Vol.155, №9.-P. 1298.

267. Simhandl C, Meszaros K. The use of carbamazepine in the treatment of schizophrenic and schizoaffective psychoses: A review // J Psychiatr Neurosci. 1992. - Vol.17. - P. 14.

268. Sorgi PJ, Ratey JJ, Polakoff S. Beta-adrenergic blockers for the control of aggressive behaviors in patients with chronic schizophrenia // Am J Psychiatry. — 1986. Vol.143, №6. - P. 775-776.

269. Spivak B, Mester R, Wittenberg N, Maman Z, Weizman A. Reduction of aggressiveness and impulsiveness during clozapine treatment in chronic neuroleptic-resistant schizophrenic patients // Clin Neuropharmacol. 1997. - Vol.20, №5. - P. 442-446.

270. SuzukiS. Kasanuki H. The influences of psychosocial aspects and anxiety symptoms on quality of life of patients with arrhythmia: investigation in paroxysmal atrial fibrillation // Int J1

271. Behav Med. 2004. - Vol 11, №2. - P. 104-109.

272. Vartiainen H, Tiihonen J, Putkonen A, Virkkuncn M, Hakola P, Lehto H. Citalo-pram, a selective serotonin reuptake inhibitor, in the treatment of aggression in schizophrenia // Acta Psychiatr Scand. 1995. - Vol.91, №5. - P. 348-351.

273. Virkkunen M, De Jong J, Bartko J, Linnoila M. Psychobiological concomitants of history of suicide attempts among violent offenders and impulsive fire setters // Arch Gen Psychiatry. 1989. - Vol.46, №7. - P. 604-606.

274. Virkkunen M, Goldman D, Nielsen DA, Linnoila M. Low brain serotonin turnover rate (low CSF 5-HIAA) and impulsive violence // J Psychiatry Neurosci. 1995. — Vol.20, №4.-P. 271-275.

275. Virkkunen M, Linnoila M. Serotonin in early onset, male alcoholics with violent behaviour // Ann Med. 1990. - Vol.22, №5. - P. 327-331.

276. Viskin S., Belhassen B. Increased vagal activity in idiopathic ventricular fibrillation // Circulation. 1998. - Vol.97, №9. - P. 937-940.

277. Volavka J, Zito JM, Vitrai J, Czobor P. Clozapine effects on hostility and aggression in schizophrenia//J Clin Psychopharmacol. 1993. - Vol.13, №4. - P. 287-289.

278. Volavka J. Can aggressive behavior in humans be modified by beta blockers? (A Special Report) // Postgrad Med. 1988. - Spec №. - P. 163-168.

279. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection // Med Care. 1992. - Vol.30, №6. - P. 473-483.

280. Wilson WH, Claussen AM. 18-month outcome of clozapine treatment for 100 patients in a state psychiatric hospital // Psychiatr Serv. 1995. - Vol.46, №4. - P. 386-389.

281. Yassa R, Dupont D. Carbamazepine in the treatment of aggressive behavior in schizophrenic patients: a case report // Can J Psychiatry. 1983. - Vol.28, №7. - P. 566-568.

282. Young JL, Hillbrand M. Carbamazepine lowers aggression: a review // Bull Am Acad Psychiatry Law. 1994. - Vol.22, №1. - P. 53-61.

283. Yudofsky S, Williams D, Gorman J. Propranolol in the treatment of rage and violent behavior in patients with chronic brain syndrome // Am J Psychiatry. 1981. - Vol.138, №2.-P. 218-220.

284. Yudofsky SC, Stevens L, Silver JM, Barsa J, Williams D. Propranolol in the treatment of rage and violent behavior associated with Korsakoff s psychosis // Am J Psychiatry. 1984.-Vol.141, №1.-P.l 14-115.