"Отдаленные результаты имплантации ресинхронизирующих кардиовертеров- дефибрилляторов у больных с застойной сердечной недостаточностью и жизнеугрожающими нарушениями ритма. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Григорьев, Алексей Юрьевич

• Григорьев, Алексей Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Григорьев, Алексей Юрьевич

Список сокращений.

Введение.

Цель и задачи исследования.

Глава I. Современные аспекты профилактики, диагностики и лечения больных с сердечной недостаточностью и риском внезапной сердечной смерти (литературный обзор).

1.1. Введение.

1.2. Ресинхронизирующая терапия у пациентов с сердечной недостаточностью.

1.3. Рациональность использования РСТ.

1.4. Доказанные клинические эффекты ресинхронизирующей терапии сердца.

1.5. Эффективность РСТ на улучшение симптомов и толерантность к физической нагрузке.

1.6. Эффективность РСТ на заболеваемость по причине СН.

1.7. Эффект РСТ на уменьшение смертности.

1.8. Влияние РСТ на структуру и насосную функцию сердца.

1.9. Рентабельность.

1.10. Отбор пациентов: электрическая или электромеханическая диссинхрония как критерий отбора пациентов для сердечной ресинхронизирующей терапии.

1.11. Пациенты с фибрилляцией предсердий.

1.12. Пациенты с СН ФК I-II по NYHA или асимптомной систолической дисфункцией ЛЖ.'.

11.13. Стимуляция при СН у детей.

1.14. Выбор устройства: РСТ в сочетании с терапией имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором (РСТ - ИКД) или только РСТ - ЭКС?.

1.15. Бивентрикулярная стимуляция или стимуляция только левого желудочка?.

1.16. Показания для постоянной стимуляции при брадиаритмии с симптомами СН и дисфункцией ЛЖ.

1.17. Пациенты с ранее имплантированным кардиостимулятором и выраженной дисфункцией ЛЖ.

1.18. Пациенты с показаниями к бивентрикулярной стимуляции, которым предстоит операция на сердце.

1.19: Программирование устройства для РСТ.

1.20. РСТ при сердечной недостаточности.

1.21. Использование РСТ: бивентрикулярный ЭКС или бивентрикулярный ИКД у пациентов с СН с целью снижения смертности и заболеваемости.

1.22. Использование ИКД в сочетании с РСТ у пациентов с СН с показаниями для имплантации ИКД.

1.23. Использование РСТ у пациентов с СН с сопутствующими показаниями для постоянной стимуляции.

I.24. Использование РСТ у пациентов с СН с постоянной формой ФП.

Глава II. Материал и методы.

II.1. Клиническая характеристика пациентов.

11.2. Методы неинвазивной диагностики применяемые у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.

11.2.1 Поверхностная электрокардиография.

11.2.2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

11.2.3. Электрокардиография высокого разрешения

ЭКГ-BP).

11.2.4.1 Эхокардиографическое исследование.

11.2.4.2 Эхокардиографическое исследование на выявление диссинхронии.

11.2.5. Магнитно-резонансная томография.

11.2.6. Серодиагностика миокардита.

11.2.7. Коронарография.

11.3. Методы инвазивной диагностики и лечения применяемые у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.

II.3. 1. Инвазивное электр о физиологическое исследование радиочастотная аблация желудочковых аллоритмий и тахикардий.

11.3.2 Трехмерное электроанатомическое картирование.

11.3.3 Техника операции и методика исследования.

11.3.4. Оптимизация параметров системы с использованием ЭХО-КГ.

11.3.5. Контроль пациента на расстоянии.

II.4. Обработка данных.

Глава III. Результаты собственных исследований.

III. 1 .Клиническая характеристика пациентов с жизнеугрожающими нарушениями ритма и использование многокамерных ИКД.

111.2. Клинико-анамнестические данные больных с

ЗСН и жизнеугрожающими нарушениями ритма.

111.3. Анализ результатов ЭКГ в покое.

111.4. Оценка функционального состояния левого желудочка по данным ЭХО КГ в покое.

111.5. Эхокардиографическое исследование на выявление диссинхронии.

111.6. Оценка ближайших и отдаленных результатов и катетерного лечения аллоритмий и тахикардий и оценка ресинхронизирующей терапии.

Глава IV. Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Отдаленные результаты имплантации ресинхронизирующих кардиовертеров- дефибрилляторов у больных с застойной сердечной недостаточностью и жизнеугрожающими нарушениями ритма.»

Категория пациентов, страдающих жизнеугрожающими HP, ассоциируется с прогрессией проявлений ХСН, высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, развитием ФП, ухудшением показателей качества жизни. ЗСН и ФП являются взаимо обуславливающими и взаимоотягощающими друг друга эпидемиями в рубрике сердечнососудистых заболеваний, ответственными за лидирующие позиции сердечнососудистой причинности в структуре общей летальности.

Жизнеугрожающие нарушения ритма являются причиной внезапной смерти более чем 40 % больных с сердечной недостаточностью (СН). Вероятность выживания без фатальных осложнений вне клиники - 10-20%. Ежегодно в России только по причине аритмии, от внезапной смерти погибает не менее 250.000 человек. Как правило, причиной смерти 60 — 80% пациентов становятся жизнеугрожающие аритмии, связанные с желудочковой тахикардией, фибрилляцией желудочков и в 20% случаев — с брадикардией. На сегодняшний день 50% больных с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией имеют фракцию выброса левого желудочка < 35%. Приблизительно у 30% пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью (СНГ) выявляются нарушения проводимости по системе Гис-Пуркинье, и пациенты с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) имеют худшую выживаемость, чем пациенты с СН без нарушения проводимости. Желудочковая диссинхрония создаёт нарушения в движении стенки левого желудочка, что в конечном итоге вызывает уменьшение сердечного выброса, увеличение регургитации на митральном клапане.

Множеством исследований было показано статистически достоверное увеличение выживаемости пациентов с имплантируемыми кардиовертерами дефибрилляторами (ИКД) по сравнению с пациентами, принимающими только медикаментозную терапию, однако это касается пациентов с ЗСН ишемического генеза и желудочковой тахикардией в анамнезе. Для определения факторов риска и выбора метода лечения для пациентов без анамнеза жизнеугрожающих желудочковых аритмий с выраженной ЗСН или с ЗСН' неишемического генеза были проведены мультицентровые исследования такие, как: SCD-HeFT, COMPANION. Данные исследования должны были ответить на вопрос - какое лечение: оптимизированная медикаментозная терапия, оптимизированная медикаментозная терапия плюс ресинхронизирующая терапия сердца (РСТ) (электро-кардиостимуляторов (ЭКС)) или оптимизированная медикаментозная терапия плюс ИКД с функцией РСТ- является методом выбора для пациентов с ЗСН любого генеза и с блокадами ветвей пучка Гиса. .

Ресинхронизация сердца, при которой бивентрикулярная система стимуляции уменьшает межжелудочковую задержку и внутрижелудочковую задержку левого желудочка, является новой терапевтической возможностью для пациентов высокой градации сердечной недостаточности, резистентных к медикаментозной терапии. Многие проспективные исследования показали, что бивентрикулярная стимуляция улучшает общее клиническое состояние пациентов с застойной, сердечной недостаточностью, с тяжёлой дисфункцией левого желудочка и желудочковой асинхронией.

В настоящее время в ГУ НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН проведено более 300 имплантаций ИКВД для профилактики внезапной сердечной смерти, из них 170 многокамерные, в том числе 30 % так называемые «ресинхронизирующие» устройства, которые позволяют проводить профилактику не только жизнеугрожающих аритмий, но и путем межжелудочковой и внутрижелудочковой ресинхронизации позволяют не менее чем у -90% больных с СН и нарушением внутрижелудочковой проводимости и дисинхронии добиться положительных клинических результатов лечения путем улучшения внутрисердечной гемодинамики, снижения митральной регургитации и повышения фракции выброса.

Новым и актуальным является использование отдаленного мониторинга сердечной деятельности пациента с застойной СН и нарушениями ритма сердца с имплантируемым многокамерным ИКД или электрокардиостимулятором (ЭКС).

Через специальный мобильный телефон ЭКС или ИКД пациента в автоматическом режиме отправляет данные в сервисный центр, откуда они поступают лечащему врачу через систему Biotronik Home Monitoring®. Ежедневно, в предварительно запрограммированное время, либо сразу после окончания эпизода тахикардии передаются специфические параметры — состояние устройства в целом, " состояние батареи, сопротивления стимуляционных электродов и шоковой катушки, события тахикардий в зонах детекции (VT-1, VT-2, VF, SVT), количество и тип терапий (АТР, шок), также количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) в час, средний суточный ритм, средний ритм в состоянии покоя и средняя суточная активность, а' также запись внутрисердечных электрограмм при детекции аритмий и все параметры приступа. Система Home Monitoring помогает выявить предикторы нарастающей декомпенсации (учащение среднего ритма в состоянии покоя и увеличении количества ЖЭ), а это, в свою очередь, помогает предотвратить клиническое ухудшение состояния пациента и вовремя скорректировать медикаментозную терапию. Таким образом, возможно оптимизировать медикаментозную и электротерапию пациента без необходимости вызова и госпитализации в клинику. Это с одной стороны, помогает сэкономить драгоценное время, чтоб не допустить декомпенсацию сердечно - сосудистой деятельности, с другой стороны, расстояния между городами и регионами России теряют значение, и пациент постоянно находится под контролем своего врача.

Следовательно, проведенное нами впервые в нашей стране исследование в области электротерапии жизнеугрожающих сердечных аритмий у больных с СН позволили нам внедрить во всех регионах нашей страны данную методику лечения больных, что в будущем снизит аритмическую смертность пациентов, улучшит качество жизни пациентов с застойной сердечной недостаточностью, сэкономит финансовые средства и драгоценное время.

Работа является частью целевой комплексной темы «Изучение электрофизиологических механизмов и совершенствование методов интервенционного лечения хронических форм фибрилляции и трепетания предсердий», разрабатываемой в ГУ НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (№ Гос. регистрации 0120.0 600439)

Выражаю глубокую благодарность моему научному руководителю -лауреату Государственной премии, директору ГУ НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, профессору, доктору медицинских наук Бокерия Лео Антоновичу.

Выражаю искреннюю благодарность моему научному руководителю -лауреату Государственной премии, заведующему отделением хирургического лечения тахи аритмий, член-корреспонденту РАМН, профессору, доктору медицинских наук Амирану Шотаевичу Ревишвили.

Благодарю сотрудников НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, оказавших мне помощь в выполнении данной работы

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ состояла в проведении анализа клинического материала пациентов <■ с застойной сердечной недостаточностью и жизнеугрожающими аритмиями, которым имплантирован ресинхронизирующий кардиовертер - дефибриллятор или ресинхронизирующий электрокардиостимулятор, сравнении эффективности ресинхронизирующих устройств и многокамерных устройств, в том числе у больных с фибрилляцией предсердий. Разработать показания и изучить результаты хирургического лечения застойной сердечной недостаточности методом ресинхронизирующей терапии у больных с жизнеугрожающими аритмиями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить показания к ресинхронизирующей терапии пациентов с жизнеугрожающими нарушениями ритма.

2. Оценить результаты ресинхронизирующей терапии больных с имплантируемыми кардиостимуляторами и кардиовертерами — дефибрилляторами.

3. Разработать алгоритм оптимизации параметров ресинхронизирующей терапии в различные сроки.

4. Сравнить выживаемость и качество жизни больных с застойной сердечной недостаточностью и жизнеугрожающими аритмиями с ресинхронизирующими устройствами и многокамерными ИКД.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Григорьев, Алексей Юрьевич

Выводы

1. Наличие медикамеитозио-рефрактерной сердечной недостаточности, соответствующей III-IV ФК по NYHA, у пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями и риском внезапной сердечной смерти, и внутрижелудочковой и/или межжелудочковой диссинхронией является показанием для имплантации ресинхронизирующего ИКД.

2. Частота госпитализаций не зависит от типа ресинхронизирующего устройства (ЭКС или ИКД), но общая смертность в группе ИКД достоверно меньше.

3. Необходимо оптимизировать параметры ресинхронизирующей терапии на госпитальном этапе, через 3 мес. после выписки пациента из стационара и далее каждые 6 мес. Первым этапом под контролем ЭХО-КГ оптимизируется AV-задержка, затем W-задержка по разработанной методике. Медикаментозная терапия оптимизируется при каждом визите пациента

4. Ресинхронизирующий ИКД совместно с оптимизированной медикаментозной терапией значительно и статистически достоверно улучшает выживаемость пациентов по сравнению с многокамерным ИКД у пациентов с клинически значимой ЗСН.

Практические рекомендации

1. Применение ресинхронизирующих кардиовертеров - дефибрилляторов показано пациентам с низкой фракцией выброса левого желудочка с наличием внутрижелудочковой и/или межжелудочковой задержки, при этом критерием межжелудочковой задержки является задержка между началом потока в аорту и началом потока в легочную артерию более 40 мс, а критерием внутрижелудочковой задержки является задержка между сокращением межжелудочковой перегородки и сокращением задней стенки левого желудочка более 80 мс.

2. Первым этапом операции необходимо имплантировать шоковый электрод правого желудочка, вторым этапом сделать венографию коронарного синуса в 2х проекциях (RA0301 и LAO-151) для выбора оптимального места имплантации электрода левого желудочка и имплантировать электрод в район базального отдела, третьим этапом имплантировать электрод правого предсердия, затем имплантировать кардиовертер-дефибриллятор.

3. При плановом обращении к врачу пациента с имплантированным ресинхронизирующим кардиовертером-дефибриллятором показан обязательный контроль сопротивления электродов, сопротивления шоковой катушки и оценка порогов стимуляции, оптимизация АВ-задержки, W-задержки и фармакологической терапии.

4. Оптимизация системы ресинхронизирующего кардиовертера-дефибриллятора должна производиться под контролем ЭХО-КГ. Подбор оптимальной AV-задержки осуществляется по формуле Риттера и затем по динамике изменения пиков А и Е на митральном клапане.

5. Оптимизация W-задержки осуществляется по динамике изменения VTI в выводном отделе левого желудочка.

6. Всем пациентам с ишемической кардиомиопатией и фракцией выброса левого желудочка менее 35 % без ЭХО-КГ признаков диссинхронии показана имплантация многокамерного кардиовертера — дефибриллятора с режимом минимальной желудочковой стимуляции для профилактики и купирования жизнеугрожающих нарушений ритма.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Григорьев, Алексей Юрьевич, 2009 год

1. Артюхина ЕА. Анатомические и электрофизиологические особенности идиопатических желудочковых аритмий из выводного отдела левого желудочка. Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук, Москва, 2004.

2. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Г., Мареев В.Ю. Диастолическая сердечная недостаточность Сердечная недостаточность 2000 — 2.

3. Блужас И., Сталиорайтите Е., Пангоните Д., Казлаускайте Д. Внезапная внебольничная коронарная смерть — отдельный независимый острый коронарный синдром или вид смерти от ишемической болезни сердца. Кардиология- 2003. — С. 21-24.

4. Бокерия JI. А., Ревишвили А. Ш., Кабаев У.Т., Базаев В.А.,

5. Бокерия O.J1. и др. Идиопатическая желудочковая тахикардия из выводного отдела правого желудочка. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания» 2003. № 8.- С.9-20.

6. Бураковский В.И., Бокерия JI.A. Сердечно-сосудистая хирургия — М. Медицина, 1996.

7. Бокерия JT. А. Тахиаритмии: диагностика и хирургическое лечение -М. Медицина, 1989., стр 214 215.

8. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В., Кочович Д.З. Желудочковые аритмии М.: Медпрактика, 2002.

9. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Иваницкий А.В. Функциональная диагностика в кардиологии. В 2-х томах М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2002.

10. Бокерия Л. А., Голухова Е. 3., Ревишвили А. Ш. и др. Достижения и перспективы развития методов электрофизиологической диагностики при хирургическом лечении сложных нарушений ритма сердца -Модели в экологии и медицине. Москва, 1989, стр.79-128.

11. Бокерия J1. А., Голухова Е. 3., Жизнеугрожающие желудочковые аритмии: клинико-морфофункциональные особенности и 13 летний опыт хирургического лечения Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 1996 .- №3- стр. 78- 84.

12. Бокерия JI.A., Ревишвили А.Ш. Достижения и перспективы развития методов электрофизиологической- диагностики при хирургическом лечении сложных нарушений ритма сердца. Модели в медицине и экологии.-М.: Медицина, 1989.

13. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Кабаев Е.У.Т., Базаев В.А. Результаты катетерного лечения фасцикулярных желудочковых тахикардий. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания» 2003. т.4, №8, стр. 61-66

14. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Левант А.Д. Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий М., 2005

15. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М., Ефимов И.Р. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы. М. : Изд-во НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2005.

16. Базаев В.А. Катетерные методы лечения тахиаритмий. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания» 2001. т.2, №2, стр. 23-45.18,19.20,21,22,23,24