Дифференцированный подход к хирургическому лечению патологии плечевого сплетения на основании данных клиники и магнитно-резонансной томографии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Кузнецов, Алексей Витальевич

• Кузнецов, Алексей Витальевич
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кузнецов, Алексей Витальевич

Введение

Глава I. Обзор литературы

Глава II. Материал и методы исследования

Глава III. Топографическая и микронейрохирургическая анатомия плечевого сплетения

Глава IV. Анатомо-магнитно-резонансные сопоставления

Глава V. Диагностика поражений плечевого сплетения

Глава VI. Хирургическое лечение патологии плечевого сплетения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференцированный подход к хирургическому лечению патологии плечевого сплетения на основании данных клиники и магнитно-резонансной томографии»

Современные методы диагностики и использование микрохирургической техники в последние десятилетия позволили заметно улучшить результаты лечения поражений плечевого сплетения у значительной группы больных, ранее считавшихся бесперспективными. Однако, и по сей день эта группа больных представляет собой одну из наиболее сложных проблем для нейрохирурга. В свете данных последних исследований пациенты с травматическими повреждениями плечевого сплетения, синдромом верхней грудной апертуры и опухолями плечевого сплетения требуют скрупулезной оценки и тщательного подбора адекватных методов лечения (Оглезнев К.Я. и др., 1989; Шевелев И.Н. и др., 1989; Carlstedt, 1995; Kline et al., 1992; Leffert, 1985; Samii et al., 1997).

С введением в широкую практику магнитно-резонансной томографии появилась реальная возможность модифицировать протокол исследования для визуализации плечевого сплетения, формирующих его корешков и дистальных ветвей, что может значительно повысить качество диагностики патологии плечевого сплетения (Filler, 1996; Nakamura et al., 1997).

Хотя по частоте встречаемости травмы плечевого сплетения среди повреждений периферической нервной системы занимают третье место, тяжесть и порядок инвали-дизации, достигающий 75%, ставит этот вид патологии на первое место. Огромная социальная значимость лечения больных с данным видом патологии определяется тем, что более 80% пациентов - люди молодого, наиболее трудоспособного возраста 20-45 лет. Травма плечевого сплетения у мужчин наблюдается в 3 раза чаще чем у женщин (Оглезнев К.Я. и др., 1983; Шевелев И.Н., 1990; Leffert, 1985).

У 15% пациентов травма плечевого сплетения сопровождается также повреждениями средней и тяжелой степени головы, грудной клетки, внутренних органов; переломы длинных трубчатых костей отмечаются у 50% (Birch, 1996; Wright II et al., 1992). Повреждения подключичных и подмышечных артерий отмечаются в 5-10% при надключичных и в 10-20% при подключичных повреждениях плечевого сплетения (Birch, 1996; Goldie et al., 1992).

Общепринятые доступы к плечевому сплетению позволяют манипулировать преимущественно на верхнем и среднем первичных стволах, а так же на вторичных пучках плечевого сплетения. Подход же к лечению при повреждении нижнего ствола и повреждениях на проксимальном уровне, вблизи чувствительных спинномозговых уз лов в области межпозвоночных отверстий, остается затруднительным (Акатов О.В., 1988; Ахметов К.К., 1982; Оглезнев К.Я. и др., 1989, Carlstedt et al., 1995; Kline et al., 1992; Leffert, 1985; Naracas, 1978).

Синдром верхней грудной апертуры остается до конца не изученным, хотя компрессии нервно-сосудистого пучка (подключичные артерия и вена, плечевое сплетение) посвящено немало исследований. При данной патологии поражаются преимущественно сосудистые структуры и нижние элементы плечевого сплетения. В ряде случаев приходится прибегать к хирургическому лечению, что требует определения места компрессии, выработки показаний и выбора адекватного доступа для оперативного вмешательства (Володось H.JL, Медведев В.И., 1980; Оглезнев К.Я. и др., 1986; Birch, 1993; Cailliet, 1989; Simonet et al., 1983; Roos, 1982).

Опухоли плечевого сплетения довольно часто ставят перед хирургом вопрос выбора оперативного доступа и объема вмешательства. При неадекватных вмешательствах, рецидивах новообразований приходится, в зависимости от уровня патологии, искать новые пути для выполнения резекции в полном объеме, в то же время сохранив максимально возможно функцию важных нервных структур (Лурье А.С., 1968; Kline et al., 1992).

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является обоснование использования различных хирургических подходов при патологии плечевого сплетения и формирующих его корешков на основании данных клинико-магнитно-резонансного сопоставления.

Для достижения поставленной цели решению подлежат следующие задачи:

1) оценка существующих доступов к пораженному плечевому сплетению с учетом уровня и характера его поражения;

2) изучение хирургической анатомии плечевого сплетения и окружающих его образований при использовании различных хирургических доступов;

3) сопоставление хирургической анатомии и данных магнитно-резонансной томографии области расположения плечевого сплетения и формирующих его корешков;

4) оценка основных магнитно-резонансных признаков травматического, опухолевого, лучевого и других поражений плечевого сплетения;

5) дифференцированный выбор доступа к плечевому сплетению и определение сроков операции с учетом клиники и данных магнитно-резонансной томографии.

Научная новизна. Предложен дифференцированный подход к хирургическому лечению травматических повреждений плечевого сплетения, синдрома верхней грудной апертуры, в том числе травматического, лучевых поражений и опухолей плечевого сплетения и формирующих его корешков. Впервые определены внутренние ориентиры с использованием операционного микроскопа на блок-препаратах шеи при заднем доступе к плечевому сплетению. Дополнены данные о топографо-анатомических взаимоотношениях нервных корешков, спинномозговых нервов, стволов плечевого сплетения и ветвей магистральных сосудов, проведено анатомо-магнитно-резонансное сопоставление. Анатомически обоснован задний надлопаточный доступ, позволяющий, не нарушая кровоснабжения стволов плечевого сплетения, производить микрохирургические вмешательства на нижнем первичном стволе и корешках C4-Th2, а так же выполнять реконструктивную невротизацию элементов плечевого сплетения межреберными нервами. Определены магнитно-резонансные критерии травматических, опухолевых и других поражений плечевого сплетения. Рассмотрены морфологические основы различных хирургических подходов и меры предупреждения возможных осложнений.

Практическая ценность. Результаты исследования показали возможность лечения крайне проксимальных повреждений плечевого сплетения, в том числе его нижних элементов. Обоснован выбор микрохирургического вмешательства, позволяющего адекватно произвести необходимые манипуляции, сохранив при этом мелкие стволики, кровоснабжающие плечевое сплетение, из различных доступов и с учетом данных современных методов нейровизуализации. Показана значимость магнитно-резонансной томографии, как на этапе диагностики, так и на этапе выбора типа, характера и объема хирургического вмешательства.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Кузнецов, Алексей Витальевич

выводы.

1. Наиболее оптимальными доступами к плечевому сплетению, учитывающими уровень и характер его поражения, являются: надключичный заднебоковой, задний надлопаточный, подключичный и трансаксиллярный.

2. Задний надлопаточный доступ позволяет ревизовать все первичные стволы плечевого сплетения и формирующие их корешки. Надключичный заднебоковой, подключичный и трансаксиллярный доступы позволяют селективно ревизовать соответствующие структуры плечевого сплетения.

3. Магнитно-резонансная томография позволяет оценить состояние пре- и по-стганглионарных отделов плечевого сплетения и окружающих его образований.

4. Магнитно-резонансная томография выявляет объективные признаки, позволяющие диагносцировать объем поражения при травматической и лучевой плексо-патии, опухолях плечевого сплетения, синдроме верхней грудной апертуры.

5. При травматической и лучевой плексопатии с преимущественным поражением верхнего отдела сплетения применяется надключичный заднебоковой доступ, при поражении вторичных стволов и для дистальной невротизации - подключичный доступ.

При синдроме верхней грудной апертуры оптимален трансаксиллярный доступ, альтернативным может являться задний надлопаточный доступ.

При опухолях надключичного отдела плечевого сплетения с распространением на область межпозвонковых отверстий и позвоночного канала, а так же при поражении нижнего первичного ствола, предпочтителен задний надлопаточный доступ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Несмотря на внедрение в повседневную клиническую практику современных методов диагностики и микрохирургической техники лечение больных с патологией плечевого сплетения представляет значительную проблему для нейрохирурга. Сложная архитектоника плечевого сплетения и вариабельные взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями приводят к трудностям оценки его вовлечения в патологический процесс как клинически, так и с использованием дополнительных методов исследования. Тем не менее возможности современной нейровизуализации в приложении к данной проблеме недостаточно освещены в современной литературе.

Особенностью патологии плечевого сплетения является высокий уровень инва-лидизации пациентов при достаточно большой ожидаемой продолжительности жизни. Поэтому повышение эффективности лечения представляет собой не только научный, клинический, но и экономический интерес. Общепринятые хирургические доступы к плечевому сплетению часто рассматриваются как альтернативные, и выбор их не предполагает наличия четкой связи с характером и уровнем патологии. Классические подходы к структурам плечевого сплетения позволяют манипулировать преимущественно на верхнем отделе сплетения и вторичных пучках, в то же время затруднительными остаются манипуляции на проксимальных отделах сплетения и нижнем первичном стволе.

Целью настоящего исследования явилось обоснование с учетом данных клини-ко-магнитно-резонансного сопоставления различных хирургических подходов при патологии плечевого сплетения и формирующих его корешков. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1) оценка существующих доступов к пораженному плечевому сплетению с учетом уровня и характера его поражения;

2) изучение хирургической анатомии плечевого сплетения и окружающих его образований при использовании различных хирургических доступов;

3) сопоставление хирургической анатомии и данных магнитно-резонансной томографии области расположения плечевого сплетения и формирующих его корешков;

4) оценка основных магни, ао-резонансных признаков травматического, опухолевого, лучевого и других поражений плечевого сплетения;

5) дифференцированный выбор доступа к плечевому сплетению и определение сроков операции с учетом клиники и данных магнитно-резонансной томографии.

Морфологическая часть работы была выполнена на 10 блок-препаратах и 15 трупах при их последовательной препаровке. Особое внимание было уделено вариантам строения плечевого сплетения, топографо-анатомическим взаимоотношениям его с сосудами небольшого диаметра, участвующим в кровоснабжении нервных структур, а также микрохирургической анатомии при использовании различных доступов к плечевому сплетению. На материале данного исследования краниальный тип строения плечевого сплетения отмечен в 64% случаев, каудальный тип - в 36% случаев. Таким образом, в случае вовлечения в патологический процесс верхнего первичного ствола имеется определенная тенденция к развитию более обширных выпадений у двух из трех больных.

Представлены синтопические отношения области выхода нервного корешка из спинного мозга с учетом тел позвоноков и их отростков в качестве костных ориентиров (таб.3.2). Информация может быть важной для хирурга, использующего задний надлопаточный доступ. Отмечено, что нервные корешки на протяжении от 12-14мм для С5 до 18-22мм для Thl следуют интрадурально в каудальном направлении, так как область выхода/входа корешков из спинного мозга находится выше соответствующих межпозвонковых отверстий.

Передняя лестничная мышца шире в своей нижней части, что обусловливает более длинный путь нервов С8 и Thl в межлестничном промежутке с более выраженным изменением направления в области ключично-реберного промежутка. Этот факт наряду с близостью к I ребру приводит к типичному вовлечению в патологический процесс при синдроме верхней грудной апертуры именно нижних элементов плечевого сплетения.

При топографо-анатомическом сопоставлении структур плечевого сплетения с сосудами обнаружено, что артериальные и венозные сосуды, в том числе и питающие плечевое сплетение, находятся в основном спереди от спинномозговых нервов и первичных стволов плечевого сплетения. В свое время это послужило обоснованием для разработки надключичного заднебокового доступа к плечевому сплетению. Отмечено, что поперечная артерия шеи следует между верхним и средним первичными стволами (40% случаев) или пересекает их по поверхности (60% случаев), разделяясь на уровне медиального края ости лопатки на конечные ветви. Эта артерия достаточно часто повреждается при подходе к верхнему отделу сплетения, тем не менее ее сохранение является важным по причине значительного участия ее в кровоснабжении структур плечевого сплетения.

Оценка функции коротких ветвей плечевого сплетения является важным клиническим показателем наличия или отсутствия преганглионарного повреждения плечевого сплетения. Тыльный лопаточный нерв почти всегда (96%) отходит от С5 спинномозгового нерва сразу же после выхода его из межпозвоночного отверстия. Иногда получает ветвь от С4 (16%) и изредка отходит целиком от С4 спинномозгового нерва (4%). Надлопаточный нерв отходит приблизительно с одинаковой частотой от верхнего первичного ствола (52%) или спинномозгового нерва С5 (48%). При крайних формах строения плечевого сплетения нерв может содержать пучки от С4, С6 спинномозговых нервов. Длинный грудной нерв начинается тремя ножками от С5-С7 спинномозговых нервов (80%), двумя ножками от С5, С6 (4%) или С6, С7 (16%). Являясь в основном производным С4, диафрагмальный нерв часто имеет связи с С5, а также с подключичным нервом - последние отмечаются в 28% случаев.

Клиническая часть работы основана на анализе 54 пациентов с различной патологией плечевого сплетения: травматическая плексопатия - 35, опухоли - 12, синдром верхней грудной апертуры - 5, лучевая плексопатия - 2 больных. Обращает на себя внимание превалирование среди пациентов людей молодого трудоспособного возраста - до 40 лет.

В соответствии с поставленными задачами исследования был использован диагностический комплекс, включающий клинико-неврологическое, рентгенологическое, электрофизиологическое обследование и магнитно-резонансную томографию.

Диагностический комплекс мероприятий у всех больных начинался с подробного сбора анамнеза и клинико-неврологического обследования. Особое внимание при травматической плексопатии уделялось признакам преганлионарного поражения, динамике неврологических расстройств, трофических нарушений в верхней конечности. В группе пациентов с травматической плексопатией верхний паралич отмечался у 45,7% пациентов, полный паралич - у 42,9% пациентов, нижний паралич - у 11,4% пациентов. Болевой синдром отмечен у 94,3% пациентов. При этом он был выраженным, то есть нарушал бытовую активность и сон, требовал для контроля в том числе и наркотических анальгетиков, - у 17,2% пациентов.

У пациентов с опухолями плечевого сплетения в клинической картине преобладали нарушения чувствительности (83,3%) и болевой синдром (75%), который обычно был легким или умеренным. Только у половины больных выявлены двигательные нарушения. Несмотря на то, что опухоли в виде «песочных часов», были обнаружены у 4 больных, проводниковые расстройства зарегистрированы только в одном случае.

Пациенты с синдромом верхней грудной апертуры обнаруживали симптомы вовлечения нижних элементов плечевого сплетения в виде болей и парестезий в кисти, слабости внутренних мышц кисти, положительных сосудистых проб Adson, Lange, Fal-conner-Weddel. У трех из пяти пациентов этой группы в анамнезе выявлялась травма мягких тканей шейного отдела позвоночника и надплечья, что заставляло думать о травматической этиологии синдрома у этих больных.

У пациентов с лучевой плексопатией основные проявления включали боли и слабость пораженной конечности без четкого корешкового рисунка, а также признаки умеренно выраженного лимфостаза.

Ведущим методом объективизации в нашем исследовании была магнитно-резонансная томография. Исследование было выполнено всем больным, 28 из них - на томографе «Outlook» (0,23Т) фирмы «Picker». Оценивались сагиттальные жсиальные, фронтальные и специально разработанные косые фронтальные срезы в 11 и Т2 режимах. Косые фронтальные проекции использовались для приближения срезов к плоскостям параллельно и перпендикулярно нервным корешкам и стволам плечевого сплетения, направление их выбиралось из расчета траектории нервных стволов на аксиальных срезах. Будучи неинвазивным исследованием МРТ обеспечивает высокую достоверность результатов при минимальном риске осложнений.

Для правильной интерпретации результатов исследования были изучены соотношения структур на анатомических срезах области плечевого сплетения и магнитно-резонансных томограммах. Контрастирование нервных структур, имеющих промежуточную интенсивность сигнала, сходную с таковой от мышц, возможно благодаря наличию вокруг них жировой клетчатки. Отмечено, что фасцикулярный рисунок нервных стволов может быть получен только при исследовании на высокотесловых томографах. На магнитно-резонансных изображениях становится возможной, в отличие от компьютерной томографии, не только дифференцировка стволов и пучков плечевого сплетения от сосудов и мышц, но и, в ряде случаев, друг от друга. Если для описания стволов и пучков плечевого сплетения несколько более информативными были Т1-взвешенные изображения, то нервные корешки, омываемые цереброспинальной жидкостью, лучше визуализировались в Т2 режиме.

При травматической плексопатии признаками поражения плечевого сплетения при МРТ были: наличие травматического псевдоменингоцеле, свидетельствующее об авульсии корешка от спинного мозга; нарушение целостности фасцикулярного рисунка; увеличение диаметра и интенсивности сигнала от ствола на определенном протяжении. Кроме псевдоменингоцеле за преганглионарное повреждение свидетельствовали также деформация дуральных карманов корешков, деформация самих нервных корешков, фокальная атрофия спинного мозга на вовлеченном уровне. Точность МРТ в приложении к диагностике преганглионарных повреждений по нашим данным составила 92±4,2%. Косвенными признаками повреждения сплетения были также изменения окружающих нервные структуры мышц и жировой клетчатки.

Опухоли плечевого сплетения визуализировались как объемные мягкотканные образования в проекции плечевого сплетения, изо/гиперинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях. Нервные стволы, граничащие с опухолью, были гиперинтенсивны в Т2 режиме, очевидно из-за отека. Наличие сформированной капсулы, участков некроза и кистозной дегенерации более типично для шванном. Нейрофибромы обычно отграничены хуже, часто проявляются в виде «мишени» с гиперинтенсивным краем и гипоинтенсивным центром при Т2 режиме и Т1 с контрастированием. Эффект усиления при контрастировании давали 100% опухолей в нашей серии. Злокачественную природу опухоли можно предположить при распространении ее без четких границ на позвонки, мягкие ткани, апикальную плевру.

При синдроме верхней грудной апертуры в зависимости от локализации компрессии обнаруживается гиперинтенсивность нервных стволов на протяжении, деформация контуров и гипертрофия лестничных мышц. MP ангиография может показать смещение и деформацию подключичной артерии. Учитывая небольшой объем группы говорить о четких MP критериях синдрома верхней грудной апертуры преждевременно. Следует отметить, что, учитывая клиническую картину данной патологии, она требует дифференциальной диагностики с более часто встречающимися заболеваниями. Так, у двух больных с подозрением на синдром верхней грудной апертуры, не вошедших в исследование, были выявлены грыжи межпозвонковых дисков на шейном уровне.

Полезной может быть МРТ в дифдиагностике лучевого фиброза и рецидива злокачественного новообразования. Для лучевого фиброза, развивающегося обычно приблизительно через год после лучевой терапии, характерен гиперинтенсивный сигнал в межлестничном промежутке с повышением интенсивности сигнала от нервных стволов и отсутствием изменений в динамике.

Среди других дополнительных методов исследования были: рентгенография, миелография, электрофизиологические исследования. Они использованы лишь у части пациентов. Рентгенография использована у пациентов при подозрении на костную патологию. Она могла обнаружить переломы плечевой кости, ключицы, поперечных отростков шейных позвонков, I ребра при травматической плексопатии; наличие шейного ребра или увеличенного поперечного отростка С7 при синдроме верхней грудной апертуры; расширение межпозвонкового отверстия на вовлеченном уровне при опухоли плечевого сплетения. Миелография применялась параллельно с МРТ на ранних этапах исследования (у 6 больных), однако в связи с большей информативностью и меньшим потенциальным риском последней ее использование было прекращено. Группа электрофизиологических методов исследования, включающая в том числе интраоперацион-ную электростимуляцию нервов с записью вызванных потенциалов, использовалась не у всех пациентов. Наиболее информативным для диагностики уровня поражения плечевого сплетения было исследование соматосенсорных вызванных потенциалов. Электрофизиологическими признаками нарушений были денервационные ответы от мышц, снижение амплитуды и скорости проведения по нерву, увеличение времени латенции и снижение амплитуды комплексов вызванных потенциалов.

Всем 54 больным были выполнены хирургические вмешательства с использованием операционного микроскопа и микроинструментария. Использовались четыре основные доступа к плечевому сплетению - надключичный заднебоковой в 34 случаях, задний надлопаточный в 9 случаях, подключичный в 8 случаях, трансаксиллярный в 3 случаях (см. таб.6-1). При опухолях плечевого сплетения сроки операции определялись временем постановки диагноза по данным клиники и нейровизуализации. В случае травматической плексопатии оптимальные сроки вмешательства - 2-4 месяца после травмы, к этому времени становится очевидной степень восстановления и ее тенденции. При отсутствии или минимальном восстановлении в течение 2-3 месяцев больному выполнялся комплекс диагностических исследований, включая МРТ, и решался вопрос о целесообразности хирургического лечения и его варианте. При синдроме верхней грудной апертуры и лучевой плексопатии вопрос о хирургическом лечении рассматривался при неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 месяцев.

В случае травматической плексопатии основными целями оперативного вмешательства были: восстановление сгибания в локтевом суставе, отведения и наружной ротации в плечевом суставе, восстановление чувствительности. Пациент подробно информировался как о целях лечения, так и о вероятности восстановления функции отдельными элементами верхней конечности.

Учитывая данные по преимущественной локализации патологических изменений при МРТ пациенты были разделены на 4 группы: 1-е вовлечением корешков, формирующих плечевое сплетение; II - с вовлечением верхнего и среднего первичных стволов; III - с вовлечением нижнего первичного ствола; IV - с вовлечением вторичных пучков плечевого сплетения (см. таб.5-2). Выбор доступа основывался на преимущественной локализации патологического процесса с учетом его характера.

Так, надключичный заднебоковой доступ использован у всех пациентов II группы с вовлечением верхнего отдела плечевого сплетения при опухолях, травматической и лучевой плексопатии, а так же у ряда пациентов I группы с травматической плексопатией (см. рис.6-7). Надключичный заднебоковой доступ позволял манипулировать на верхнем и среднем первичных стволах плечевого сплетения, формирующих их передних ветвях спинномозговых нервов С5, Сб, С7 в межлестничном промежутке. Особенности подхода к нервным структурам при этом доступе позволяют сохранять сосуды, участвующие в кровоснабжении плечевого сплетения. Следует отметить, что данный доступ не позволял адекватно обнажить спинномозговые нервы С8, Thl и нижний первичный ствол плечевого сплетения. В связи с тем, что выбор доступа зависит не только от локализации патологического процесса, но и, в значительной степени, от его характера, есть лишь преимущественная связь между группами больных по данным МРТ и используемыми доступами. Это касается в первую очередь больных с травматической плексопатией.

Задний надлопаточный доступ использован у пациентов I группы, преимущественно с опухолями плечевого сплетения, и у пациентов III группы с изолированным вовлечением нижних элементов плечевого сплетения при опухолях, травме, синдроме верхней грудной апертуры (см. рис.6-7). Задний надлопаточный доступ в большинстве случаев выполнялся в положении сидя, что обеспечивало хорошее отведение лопатки без дополнительной смены положения пациента во время операции и позволяло сделать разрез более коротким в нижней его части. После послойного рассечения мышц и резекции I ребра визуализируются все корешки и первичные стволы плечевого сплетения, манипуляции на них возможны до уровня ключично-реберного промежутка. При необходимости доступ позволяет обнажить нервные корешки, принимающие участие в формировании плечевого сплетения, на уровне межпозвонковых отверстий и вплоть до спинного мозга после фасетэктомии и гемиламинэктомии на соответствующих уровнях. К недостаткам заднего надлопаточного доступа можно отнести большой объем пересекаемых мышц, возможность развития нестабильности при резекции двух и более фасеточных суставов.

Подключичный доступ использовался у пациентов I группы с преганглионар-ным поражением плечевого сплетения и у пациентов IV группы с травматической плексопатией. Подключичный доступ позволял адекватно обнажить вторичные пучки плечевого сплетения, а так же его конечные ветви. При необходимости невротизации межреберными нервами он расширялся для их выделения. К недостаткам доступа относится пересечение при его выполнении сухожилий грудных мышц вблизи места их прикрепления к плечевой кости.

Трансаксиллярный доступ был использован исключительно у больных III группы с синдромом верхней грудной апертуры. Трансаксиллярный доступ после резекции I ребра дает возможность выполнения манипуляций на нижнем первичном стволе плечевого сплетения. К недостаткам подхода можно отнести значительную глубину раны, ограниченность вмешательства только нижними структурами плечевого сплетения.

Манипуляции на структурах плечевого сплетения, выполненные пациентам с травматической плексопатией, включали невротизацию (9 случаев), нейрорафию (11 случаев), использование трансплантатов икроножного нерва, когда не удавалось выполнить нейрорафию или невротизацию без натяжения стволов (10 случаев). Невролиз нервных структур плечевого сплетения выполнялся практически у всех больных, но процедура была ограничена только невролизом у 18 пациентов.

Болевой синдром отмечен практически у всех пациентов, у трех больных с целью лечения некупируемого болевого синдрома были выполнены DREZ-деструкции. Болевой синдром имеет тенденцию к регрессу по мере восстановления функции, что было подтверждено и результатами нашего исследования. При оценке отдаленных результатов не ранее, чем через 18 месяцев, случаев тяжелого болевого синдрома, нарушающего сон и требующего для контроля приема наркотических анальгетиков, отмечено не было. Легкий болевой синдром отмечен у 7 (24,1%), умеренный - у 3 больных (10,3%). Все больные с умеренным болевым синдромом входили в группу неудовлетворительных результатов лечения по степени восстановления функции.

При оценке отдаленных результатов не ранее, чем через 18 месяцев после операции в группе пациентов с травматической плексопатией объективно хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения отмечены в 79,3% случаев. При субъективной оценке пациентами удовлетворенности результатами хирургического вмешательства лечение было успешным в 75,8% случаев. При этом хорошие и удовлетворительные результаты получены при невролизе в 85,7% случаев, при нейрорафии -в 80% случаев, при нейротрансплантации - в 63,3% случаев, при невротизации - в 62,5%.

Опухоли плечевого сплетения были представлены нейрофибромами у 5 пациентов, шванномами - у 5 пациентов и злокачественными опухолями периферических нервов (анапластическими шванномами) - у 2 пациентов. В группе пациентов с опухолями плечевого сплетения в 11 случаев выполнено тотальное удаление опухоли, в одном случае при распространенной анапластической шванноме - субтотальное удаление опухоли. Один пациент с анапластической шванномой был не доступен для оценки результатов, другой - с субтотальным удалением анапластической шванномы скончался через 14 месяцев после операции. Отдаленные результаты оценивались не ранее чем через 24 месяца после операции. Случаев рецидива нейрофибром, шванном не отмечено.

В группе из 5 больных с синдромом верхней грудной апертуры при оценке не ранее, чем через 18 месяцев после операции у всех пациентов сохранялись первоначальные успешные результаты лечения с регрессом имевшейся симптоматики более чем на 75%. Случаев рецидива болей и парестезий не было при среднем интервале наблюдения в 26,5 месяцев. При оценке отдаленных результатов у 2 пациенток с лучевой плексопатией чрез 18 месяцев отмечен регресс болевого синдрома до легкого и улучшение двигательной функции до уровня 4-5 баллов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кузнецов, Алексей Витальевич, 2002 год

1. Акатов О.В.: Обоснование трансаксиллярного доступа в хирургическом лечении травматических повреждений плечевого сплетения. Дис. Канд. Мед. Наук. Москва, 1988 год.

2. Асатиани Д.Д.: Принципы организации внутриствольной структуры нервов верхней конечности. Автореф. дис. докт. мед. наук. Киев, 1989 год, 32 с.

3. Ахметов К.К.: Обоснование оперативных доступов к плечевому сплетению при микрохирургических вмешательствах. Дис. Канд. Мед. Наук. Москва, 1982 год.

4. Берснев В.П. с соавт.: Особенности хирургического лечения закрытых тракционных повреждений стволов плечевого сплетения. Поленовские чтения: научные труды. Санкт-Петербург, 1995, стр. 100-102.

5. Берснев В.П., Марголин Э.Г.: Особенности диагностики и лечения родовой травмы плечевого сплетения у детей и подростков. Вопросы нейрохирургии, 1995, №3, стр. 16-19.

6. Богов А.А. и др.: Современные аспекты лечения травматических повреждений плечевого сплетения. Казанский медицинский журнал, 1993, №2, стр. 161-164.

7. Володось Н.Л., Медведев В.И.: Резекция добавочного шейного ребра из подмышечного доступа. Клин. Хирургия, 1980, №7, стр.47-49.

8. Гескилл С., Мерлин А.: Детская неврология и нейрохирургия. Антидор, Москва, 1996, стр.65-68.

9. Григорович К.А.: Расширенный оперативный доступ при огнестрельных ранениях плечевого сплетения. Хирургия, 1945, №2, стр.58-61.

10. Ю.Григорович К.А.: Различия во внешнем строении плечевого сплетения и его ветвей в применении к клинике повреждений. Дис. Докт. Мед. Наук, Ленинград, 1946, 256 с.

11. П.Григорович К.А.: Оперативный доступ к сосудам и нервам подкрыльцовой области без повреждения большой грудной мышцы. Методические рекомендации. Ленинградский нейрохирургический институт им. Поленова. 1977, 27 с.

12. Григорович К.А.: Клиника, диагностика и хирургическое лечение повреждений спинномозговых нервов. В кн.: Руководство по нейротравматологии. 4.2. Москва, 1979, стр.256-284.

13. П.Григорович К.А.: Хирургическое лечение повреждений нервов. Ленинград, 1981, 286с

14. Дашин В.П.: Травматические повреждения плечевого сплетения, сочетающиеся с черепно-мозговой травмой. В сб. науч. тр.: Микрохирургия травматических повреждений периферических нервов. Москва, 1983, стр.69-75.

15. Дашин В.П.: Травматические повреждения плечевого плечения, сочетающиеся с ЧМТ. Дис. канд. мед. наук, 1985,134 стр.

16. Джавахишвили Н.А.: Периферические сплетения, пограничный ствол и их взаимосвязь. В кн.: Труды института экспериментальной морфологии. Тбилиси, 1948, стр. 147-173.

17. Дойников Б.С.: Избранные труды по нейроморфологии и невропатологии. Москва. 1955 год.

18. Древаль О.Н., Оглезнев К.Я., Кандель Э.И.: Деструкция входной зоны задних корешков в сочетании с селективной ризотомией при болевых синдромах, обусловленных поражением плечевого сплетения. Вопросы нейрохирургии, 1990, №1, стр. 1922.

19. Егоров Б.Г.: Хирургическое лечение огнестрельных повреждений плечевого сплетения. Вопросы нейрохирургии, 1943, №1, стр.47-56.

20. Кованов В.В.: Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Москва. Медицина. 1978 год, стр. 1-28.

21. Лазорт Г., Гуазе А., Джинджиан Р.: Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга. Москва, Медицина, 1977, 256 с.

22. Лурье А.С.: Оперативное лечение огнестрельных ранений и тупых повреждений плечевого сплетения у взрослых. Дис. докт. мед. наук. Москва, 1948, 248 стр.

23. Лурье А.С.: Хирургия плечевого сплетения. Москва, Медицина, 1968, 224 с.

24. Лыкошина Л.Е., Шевелев И.Н., Тиссен Т.П.: Вызванные потенциалы в диагностике травматических повреждений плечевого сплетения. Вопросы нейрохирургии, 1992, №2-3, стр.28-32.

25. Медведев В.И.: Новый доступ для подхода к подключичным сосудам и образованиям бокового отдела шеи. Клиническая хирургия, 1979, №7, стр.64-66.

26. Мерзляков А.А.: Дифференцированное микрохирургическое лечение болевых синдромов при травматических повреждениях плечевого сплетения. Дис. канд. мед. наук. Москва, 1995, 132 стр.

27. ЗО.Оглезнев К.Я., Сак Л.Д.: Диагностика травматических повреждений плечевого сплетения, сочетающихся с нарушением артериального и венозного кровообращения. Сочетанная нейротравма. Горький, 1986, стр. 174-184.

28. Оглезнев К.Я., Шестериков С.А., Шубин Е.Б.: Вызванные потенциалы ствола мозга и периферических нервов. Новосибирск, Наука, 1987.

29. Оглезнев К.Я., Акатов О.В.: Показания к трансаксиллярному доступу при травматических повреждениях плечевого сплетения. В сб. науч. тр.: Диагностические и тактические ошибки в нейротравматологии. Горький, 1988, стр.147-151.

30. Оглезнев К.Я., Акатов О.В.: Новый метод хирургического лечения травм плечевого сплетения с нарушением функции кисти. В сб. науч. тр.: Реабилитация больных с повреждением периферической нервной системы. Прокопьевск, 1989, стр.11-14.

31. Попелянский Я.Ю.: Вертебральные заболевания нервной системы. Вертебральные и цервико-мембральные синдромы шейного остеохондроза. Изд. Казанского ун-та, 1981,367 стр.

32. Рихтер Г.А.: Методы хирургических подходов к отдельным нервным стволам верхней конечности, оперативный подход к плечевому сплетению. В кн.: Опыт Сов. Медицины в ВОВ 1941-45. Москва, 1952, т.20, стр.209-212.

33. Сак Л.Д.: Клиника и диагностика сочетанных травматических повреждений плечевого сплетения и прилежащих сосудов. Дис. канд. мед.наук, 1983, 154 стр.

34. Спижарный И.К.: Хирургическая летопись. 1894 год, №2, стр.143.

35. Струкгоф Т.Ф.: Состав, строение и внутриствольная топография плечевого сплетения, его источников и наиболее крупных производных. Дис. Докт. Мед. Наук, Ленинград, 1940, 333 с.

36. Созон-Ярошевич А.Ю.: Методика и техника оперативных вмешательств при огнестрельных повреждениях плечевого сплетения. Вопросы нейрохирургии, 1945, №1, стр.51-56.

37. Хорошко В.К.: О разрыве нервных корешков плечевого сплетения в клинике травматических радикуло-фуникуло-плекситов. Советская неврология, психиатрия и психогигиена, 1934, т.2, №2-3, стр.332-339.

38. Шамелашвили И.И.: Клиника и хирургическое лечение закрытых тракционных повреждений стволов плечевого сплетения с полным нарушением проводимости. Дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1996,137 стр.

39. Шевелев И.Н.: Миелорадикулография с амипаком в диагностике разрыва корешков плечевого сплетения. Вопросы нейрохирургии, 1981, №2, стр.36-41.

40. Шевелев И.Н.: Современные принципы хирургии периферических нервов. В кн.: Основные принципы диагностики и лечения в нейрохирургии. Медицина. Москва, 1981, стр.54-56.

41. Шевелев И.Н., Сафронов В.А., Лыкошина Л.Е., Гроховский Н.П.: Микрохирургическое лечение травматических повреждений плечевого сплетения. Вопросы нейрохирургии, 1989, №6, стр.22-27.

42. Шевелев И.Н.: Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение травматических поражений плечевого сплетения. Автореферат дис. док. мед. наук. Москва, 1990, стр. 1-32.

43. Шевелев И.Н., Тиссен Т.П., Щербакова Е.Я. и др.: Рентгенорадиологическая семиотика болевого синдрома при травматическом поражении плечевого сплетения. Вопросы нейрохирургии, 1996, №2, стр.25-28.

44. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. и др.: Болезни нервной системы. Том 1.Москва. Медицина. 1995 год, стр.524-527.

45. Adson A.W. et al.: Cervical rib: a method of anterior approach for relief of symptoms by division of the scalenus anticus. Ann Surg, 85: 839, 1927.

46. Akasaka Y., Нага Т., Takahashi M.: Free muscle transplantation combined with intercostal nerve crossing for reconstruction of elbow flexion and wrist extension in brachial plexus injuries. Microsurgery, 12: 346-351,1991.

47. Allieu Y., Cenac P.: Neurotisation via the spinal accessory nerve in complete paralysis due to multiple avulsion injuries of the brachial plexus. Clinical Orthopaedics and Related Research, №237, December, 1988, pp.67-74.

48. Alnot J.Y., Huten В.: La systematisation du plexus brachial. Rev Chir Orthop, 63: 75-81, 1977.

49. Alnot J.Y. et al.: Traitment direct des lesiones nerveuses dans les paralysies traumatiques du plexus brachial ches Tadulte. Int Orthop, 5:151-168,1981.

50. A1-Qattan M.M., Clarke H.M.: A burn caused by the operating microscope light during brachial plexus recostruction. J Hand Surg 19B: 550-551,1994.

51. A1-Qattan M.M., Clarke H.M., Curtis C.G.: The prognostic value of concurrent clavicular fractures in newborns with obstetric brachial plexus palsy. J Hand Surg 19B: 729-730, 1994.

52. A1-Qattan M.M., Clarke H.M., Curtis C.G.: Klumpke's birth palsy: does it really exist? J Hand Surg 20B: 19-23,1995.

53. Archambault G.L.: Brachial plexus stretch injury. J Am College Health, 91: 256-259, 1983.

54. Barnes R.: Traction injuries of the brachial plexus in adults. J Bone Joint Surg, 31B: 10-16, 1949.

55. Beaty J.H.: Paralytic disorders. In: "Campbell's operative orthopaedics". Ed. Crenshaw A.H. Mosby Year Book, St.Louis, 1989, pp.2383-2464.

56. Birch R., Dunkerton M. et al.: Experience with the free vascularized ulnar nerve graft in repair of supraclavicular lesions of the brachial plexus. Clinical Orthopaedics and Related Research, №237, December, 1988, pp.96-104.

57. Birch R.: Surgery for brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg, 75B: 346-348, 1993.

58. Birch R.: Brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg 78B: 986-992, 1996.

59. Blair D.N., Rapoport S., Sostman H.D., Blair O.C.: Normal brachial plexus: MRJ. Radiology 165: 763-767, 1987.

60. Вооте R.S., Kaye J.C.: Obstetric traction injuries of the brachial plexus. J Bone Joint Surg 70B: 571-576, 1988.

61. Boome R.S.: The management of peripheral nerve injuries, brachial plexus injuries and pain. In: "A practical approach to common hand problems." 1988.

62. Boome R.S.: Erb's palsy: comment. Current Medical Literature: Orthopaedics, 1994, pp.63-65.

63. Bowen B.C. et al.: Radiation-induced brachial plexopthy: MR and clinical findings. Am J Neuroradiol 17: 1932-1936,1996.

64. Brunelli C., Monini L.: Neurotisation of avulsed roots of brachial plexus by means of anterior nerves of cervical plexus. Clin Plast Surg, 11: 149-152,1984.

65. Brunelli G.A., Brunelli G.R.: A fourth type of brachial plexus lesion: the intermediate (C7) palsy. J Hand Surg 16B: 492-494,1991.

66. Bruxelle J., Travers V., Thiebaut J.B.: Occurence and treatment of pain after brachial plexus injury. Clinical Orthopaedics and Related Research, № 237, December, 1988, pp.87-95.

67. Cailliet R.: Soft tissue pain and disability. F. A. Davis Company. Philadelphia. Ed.2. 1989, p.170-178.

68. Capistrant T.D.: Thoracic outlet sindrome in whiplash injury. Ann Surg, 185: 175-178, 1977.

69. Carlstedt Т.: Experimental studies on surgical treatment of avulsed spinal nerve root in brachial plexus injury. J Hand Surg, 16B: 477-482, 1991.

70. Carlstedt Т., Noren G.: Repair of ruptured spinal nerve roots in a brachial plexus lesion. J Neurosurg, 82: 661-663, 1995.

71. Carvalho G.A., Nikkhan G., Matthies C. et al.: Diagnosis of root avulsions in traumatic brachial plexus injuries: value of CT myelography and MRI. J Neurosurg 86: 69-76, 1997.

72. Chen L., Gu Y.D.: An experimental study of contralateral C7 root transfer with vascularized nerve grafting to treat brachial plexus root avulsion. J Hand Surg 19B: 60-66, 1994.

73. Chuang D.C., Epstein M.D., Yeh M.C., Wei F.C.: Functional restoration of elbow flexion in brachial plexus injuries: results in 167 patients. J Hand Surg 18: 285-291, 1993.

74. Chuang T.Y., Chiou Tan F.Y., Vennix M.J.: Brachial plexopathy in gunshot wounds and motor vehicle accidents: comparison of electrophysiologic findings. Arch Phys Med Reha-bil 79:201-204, 1998.

75. Clagett O.T.: Research and prosearch. J Thoracic Cardiovasc Surg 44: 153-166,1962.

76. Clarke H.M., Qattan M.M. et al.: Obstetrical brachial plexus palsy: results following neurolysis of conducting neuromas-in-continuity. Plast Reconstr Surg 97: 974-982,1996.

77. Cusimano M.D., Bilbao J.M., Cohen S.M.: Hypertrophic brachial plexus neuritis: a pathological study of two cases. Ann Neurol 24: 615-622,1988.

78. Davis L., Martin J., Perret G.: The treatment of injuries of plexus brachial. Ann Surg, 125: 647-654, 1947.

79. Decq P., Filipetti P., Feve A. et al.: Peripheral selective neurotomy of the brachial plexus collateral branches for treatment of the spastic shoulder: anatomical study and clinical results in five patients. J Neurosurg 86: 648-653,1997.

80. Doi K., Sakai K., Ihara K. et al.: Reinnervated free muscle transplantation for extremity reconstruction. Plast Reconstr Surg 91: 872-883,1993.

81. Doi K., Sakai K. et al.: Reconstruction of irrepairable brachial plexus injuries with reinnervated free-muscle transfer: case report. J Neurosurg 85: 174-177,1996.

82. Dreval O.N.: Ultrasonic DREZ-operations for treatment of pain due to brachial plexus avulsion. Acta Neurochir 122: 76-81,1993.

83. Drew S.J., Giddins G.E.B., Birch R.: A slowly evolving brachial plexus injury following a proximal humeral fracture in a child. J Hand Surg 20B: 24-25, 1995.

84. Dubuisson A.S., Kline D.G., Weinshel S.S.: Posterior subscapular approach to the brachial plexus. J Neurosurg 79: 319-330,1993.

85. Eng G.D., Binder H., Getson P., O'Donnell R.: Obstetrical brachial plexus palsy (OBPP) outcome with conservative management. Muscle & Nerve 19: 884-891, 1996.

86. Etzold E.: Dtsch Z Chir, 1889, Bd.29, s.430.

87. Fairbairn J.F., Cladett O.T.: Neurovascular compression syndromes of the thoracic outlet. In: Peripheral Vascular Deseases, 4th ed., W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1972, p.459.

88. Flaubert A.C.: Memoire sur plusiers cas de luxations dans les efforts pour la reduction ont ete suivis d'accidents graves. Repertoire generale d'anatomie et de physiologie pathologique 3: 55-69, 1827.

89. Fleckenstein J., Watumull D., Conner K.E. et al.: Denervated human sceletal muscle MRI evaluation. Radiology 187: 213-218, 1993.

90. Francel p.C., Koby M., Park T.S., Lee B.C.P. et al.: Fast spin-echo magnetic resonance imaging for radiological assessment of neonatal brachial plexus injury. J Neurosurg 83: 461-466, 1995.

91. Frampton V.: Problems in managing reconstructive surgery for brachial plexus lesions contrasted with peripheral nerve lesions. J Hand Surg 1 IB: 3-9, 1986.

92. Friedman A.H., Nunley J.A., Goldner R.D. et al.: Nerve transposition for the restoration of elbow flexion following brachial plexus avulsion injuries. J Neurosurg 72: 59-64,1990.

93. Friedman A.H., Nunley II J.A., Urbaniak J.R., Goldner R.D.: Repair of isolated axillary nerve lesions after infraclavicular brachial plexus injuries: case reports. Neurosurgery 27: 403-407,1990.

94. Gabriel E.M., Friedman A.H.: Brachial plexus compression by venous aneurysms: case illustration. J neurosurg 86: 311-314,1997.

95. Gasparotti R. et al.: Three-dimensional MR myelography of traumatic injuries of the brachial plexus. Am J Neuroradiol 18: 1733-1742,1997.

96. Gilbert A. et al.: Lapport des techniques de microchirurgie a la chirurgie reconstructive et reparatice du membre superieur. Chirurgie, 1976, Bd.102, №5, s.305-313.

97. Gilbert A. et al.: Exploration chirurgicale du plexus brachial dand la paralysie obstetri-cale. Rev Chir Orthop, 66: 33-42,1980.

98. Gilbert A., Rasaboni R., Amar-Khodja S.: Indications and results of brachial plexus surgery in obstetrical palsy. Orthopedic Clinics of North America, 19: 91-105, 1988.

99. Gilbert A., Brockman R., Carlioz H.: Surgical treatment of brachial plexus birth palsy. Clinical Orthopaedics and Related Research, № 264, March, 1991, pp.39-47.

100. Goldie B.S., Coates C.J.: Brachial plexus injury: a survey of incidence and referral pattern. J Hand Surg 17B: 86-88,1992.

101. Gousheh J.: The treatment of war injuries of th< 'brachial plexus. J Hand Surg 20A: S68-S76,1995.

102. Grundy D.G. et al.: Combined brachial plexus and spinal cord trauma. Injury, 15: 57-60, 1983.

103. Gu Y-D.: Functional motor innervation of brachial plexus roots: an intraoperative elec-trophisiological study. J Hand Surg 22B: 258-260, 1997.

104. Harila Saari A.H. et al.: Nerve lesions after therapy for childhood acute lymphoblastic leukemia. Cancer 82: 200-207, 1998.

105. Hentz V.R., Narakas A.: The results of microneurosurgical reconstruction in complete brachial plexus palsy. Orthopedic Clinics of North America, 19: 107-114,1988.

106. Hochberg L.A.: Thoracic surgery before the 20th century. Vantage Press, New York, 1960, pp.360-402.

107. Hoffmann C.F.E., Marani E., et al.: Reinnervation of avulsed and reimplanted ventral rootlets in the cervical spinal cord of the cat. J Neurosurg, 84: 234-243,1996.

108. Iob I., Pizzolato G., Cagnin A.: The intercosto-brachial anastomosis in the treatment of cervical roots avulsions: clinical and neurophysiological considerations. J Neurosurg Sci 40: 99-105,1996.

109. Jahnke A.H., Bovill D.F., McCarroll H.R. et al.: Persistent brachial plexus birth palsies. J Pediatr Orthop 11: 533-537,1991.

110. Kanaya F., Gonzalez M., Park C.M. et al.: Improvement in motor function after brachial plexus surgery. J Hand Surg 15A: 30-38,1990.

111. Kawabata H. et al.: Early microsurgical reconstruction in birth palsy. Clinical Orthopaedics and Related Research, № 215, February, 1987, pp.233-242.

112. Kawai H., Kawabata H., Masada K. et al.: Nerve repairs for traumatic brachial plexus palsy with root avulsion. Clinical Orthopaedics and Ralated Research, №237, December,1988, pp.75-86.

113. Kawai H., Murase Т., Shibuya R. et al.: Magnetic stimulation of biceps after intercostal cross-innervation for brachial plexus palsy. J Bone Joint Surg 76B: 666-669,1994.

114. Kellman G.M., Kneeland J.В., Middleton W.D. et al.: MR Imaging of the supraclavicular region: normal anatomy. AJR 148: 77-82, Janaury, 1987.

115. Kline D.G., Kott J., Barnes J. et al.: Exploration of selected brachial plexus lesions by the posterior subscapular approach. J Neurosurg 49: 872-880, 1978.

116. Kline D.G., Judice D.J.: Operative management of selected brachial plexus lesions. J Neurosurg 58: 631-649, 1983.

117. Kline D.G., Hackett E.R., Happel L.H.: Surgery for lesions of the brachial plexus. Arch Neurol 43: 170-181, 1986.

118. Kline D.G.: Civilian gunshot wounds to the brachial plexus. J Neurosurg 70: 166-174,1989.

119. Kline D.G., Donner T.R. et al.: tutraforaminal repair of plexus spinal nerves by a posterior approach: an experimental study J Neurosurg 76: 459-470, 1992.

120. Kurtze Т.: Microtechnique in neural surgery. Clin Neurosurg, 11: 128-137,1964.

121. Laurent J.P. et al.: Neurosurgical correction of upper brachial plexus birth injuries. J Neurosurg 79: 197-203,1993.

122. Leffert R.D., Seddon H.: Infraclavicular brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg, 47: 9-32,1965.

123. Leffert R.D.: Brachial plexus. In: Operative Hand Surgery, V.2, Geen D.P., Churchill Livingstone, 1982, p.1093-1094.

124. Leffert R.D.: Brachial plexus Injuries. Churchill Livingstone, New York, 1985, pp.1-27, pp.161-188.

125. Leffert R.D.: Rehabilitation of the patients with a brachial plexus injury. Neurologic Clinics, V.5, №4, 1987, pp.559-568.

126. Leffert R.D.: Brachial plexus. In: "Operative hand surgery". Ed. Green D.P. Ed. 2. Churchill Livingstone, New York, 1988, pp. 1089-1107.

127. Leffert R.D.: Clinical diagnosis, testing and electromyographic study in brachial plexus traction injuries. Clinical Orthopaedics and Related Research, № 237, December, 1988, pp.24-31.

128. Lord J.W.: Thoracic outlet sindrome: current management. Ann Surg, 173: 700-706, 1971.

129. Lusk M.D., Kline D.G., Garcia C.A.: Tumors of the brachial plexus. Neurosurgery 21: 439-453,1987.

130. Mansat M.: Anatomie topographique chirurgicale du plexus brachial. Rev Chir Orthop, 63:21-26, 1977.

131. McGough E.C., Pearce M.B., Byrne G.P.: Management of the thoracic outlet syndrome. J Thoracic Cardiovasc Surg, 77: 169-174, 1979.

132. Meller J., Alkalay D., Mozes M. et al.: Isolated metastases to peripheral nerves: report of 5 cases involving the brachial plexus. Cancer 76: 1829-1832,1995.

133. Miller D.S., Boswick J.A.: Lesions of the brachial plexus associated with fractures of the claviculae. Clin Orthop, 64: 114-149,1968.

134. Millesi H.: Microsurgery of peripheral nerves. Hand, 5: 157-160, 1973.

135. Millesi H.: Surgical management of brachial plexus injury. J Hand Surg, 2: 367-374, 1977.

136. Millesi H.: Brachial plexus injuries: management and results. Clin Plast Surg 11: 115122,1984.

137. Millesi H.: Brachial plexus injuries: nerve grafting. Clinical Orthopaedics and Related Research, № 237, December, 1988, pp.36-42.

138. Misamore G.W., Lehman D.E.: Parsonage-Turner syndrome (acute brachial neuritis). J Bone Joint Surg 78A: 1405-1408,1996.

139. Monsivais J.J., Narakas A.O., Turkof E., Sun Y.: The endoscopic diagnosis and possible treatment of nerve root avulsions in the management of brachial plexus injuries. J Hand Surg 19B: 547-549,1994.

140. Mukherji S.K. et al.: The brachial plexus. Semin Ultrasound CT MR 17: 519-538,1996.

141. Murase Т., Kawai H., Masatomi T. et al.: Evoked spinal cord potentials for diagnosis during brachial plexus surgery. J Bone Joint Surg 75B: 775-781,1993.

142. Murphey F. et al.: Myelographie demonstration of avulsing injury of the brachial plexus. Amer J Roentg, 58: 102-105,1947.

143. Nagano A., Ochiai N., Нага T. et al.: Usefulness of myelography in brachial plexus injuries. J Hand Surg 14B: 59-64,1989.

144. Nagano A., Tsuyama N., Ochiai N.: Direct nerve crossing with the intercostal nerve to treat avulsion injuries of the brachial plexus. J Hand Surg 14A: 980-985, 1989.

145. Nakamura Т., Yabe Y., Horiuchi Y., Takayama S.: Magnetic resonance myelography in brachial plexus injury. J Boint Surg Br 79: 764-769,1997.

146. Naracas A.: Indications et results du traitment chirurgical directs dans les lesions par elongation du plexus brachial. Rev Chir Orthop, 63: 88-106, 1977.

147. Narakas A.: Surgical treatment of traction injuries of the brachial plexus. Clin Orthop, 133: 71-90, 1978.

148. Narakas A., Hentz V.R.: Neurotisation in brachial plexus injuries: indication and results. Clinical Orthopaedics and Related Research, № 237, December, 1988, pp.43-56.

149. Pisco-Dubienski Z.A. et al.: Clinical application of Doppler ultrasonography in the thoracic outlet syndrome. Can J Surg, 21: 145-150,1978.

150. Powers S.K., Adams J.E., et al.: Pain relief from dorsal root entry zone lesiones made with argon and carbon dioxide microsurgical lasers. J Neurosurg 61: 841-847, 1984.

151. Quarfordt P.G.: Supraclavicular radical scalenectomy and transaxillary first rib resection for the thoracic outlet syndrome. A combined approach. Amer J Surg, 148: 111-116,1984.

152. Rath S.A., Braun V., Soliman N. et al.: Results of DREZ coagulation for pain related to plexus lesions, spinal cord injuries and postherpetic neuralgia. Acta Neurochir 138: 364369,1996.

153. Richardson R.R. et al.: Traumatic thoracic outlet syndrome. J Neurol Orthop Surg, 4: 327-337,1983.

154. Roger В., Travers V., Laval-Jeantet M.: Imaging of posttraumatic brachial plexus injury. Clinical Orthopaedics and Related Research, № 237, December, 1988, pp.57-61.

155. Roos D.B., Owens J.S.: Thoracic outlet syndrome. Arch Surg, 93: 71-74, 1966.

156. Roos D.B.: The place for scalenectomy and first-rib resection in thoracic outlet syndrome. Surgery, 92: 1077-1085,1982.

157. Roraback C.H., Harris W.R.: Factors affecting the prognosis of brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg 63B: 404-409, 1981.

158. Samardzic M., Grujicic D., Antunovic V.: Nerve transfer in brachial plexus traction injuries. J Neurosurg 76: 191-197,1992.

159. Samardzic M.M., Rasulic L.G., Grujicic D.M.: Gunshot injuries to the brachial plexus. J Trauma 43: 645-649,1997.

160. Samii M., Carvalho G.A. et al.: Surgical reconstruction of the musculocataneous nerve in traumatic brachial plexus injuries. J Neurosurg 87: 881-886,1997.

161. Sander H.W., Quinto C.M., Murali R., Chokroverty S.: Needle cervical root stimulation may be complicated by pneumothorax. Neurology 48: 288-289, 1997.

162. Seddon H.J.: Nerve grafting. J Bone Joint Surg, 35: 151-176, 1963.

163. Sedel L.: The results of surgical repair of brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg 64B: 54-60, 1982.

164. Seeger L.L., Ruszkowski J.T., Bassett L.W.et al.: MR Jmaging of the normal shoulder: anatomic correlation. AJR 148: 83-91, 1987.

165. Sherburn E.W. et al.: Outcome of surgically treated birth-related brachial plexus injuries in twenty cases. Pediatr Neurosurg 27: 19-27, 1997.

166. Simonet J. et al.: Diagnosis and treatment of thoracic outlet syndrome. Minn Med, 66: 19-23,1983.180.3mith J.W.: Microsurgery. Review of the literature and discussion uf microtechnique. Plast Reconst Surg, 37: 227-245,1966.

167. Solonen K.A., Vastamaki M., Strom В.: Surgery of the brachial plexus. Acta Orthop Scand 55: 436-452,1984.

168. Stanwood J.E., Kraft G.H.: Diagnosis and management of brachial plexus injuries. Arch Phisical Med Rehab, 52: 52-60,1971.

169. Stayman G.W.: Thoracic outlet syndrome. Surg Clin North Am, 53: 667-670, 1973.

170. Thorburn W.A.: Clinical lecture on secondary suture of the brachial plexus. Brit Med J, 1: 1073-1075,1900.

171. Tracy J.F., Brannon E.W.: Management of brachial plexus injuries (traction type). J Bone Joint Surg, 40A: 1031-1035,1958.

172. Van Es H.W., Y<tn den Berg L.H., Franssen H. et al.: Magnetic resonance imaging of the brachial plexus in patients with multifocal motor neuropathy. Neurology 48: 1218-1224, 1997.

173. Vriesendorp J.J., Dmytrenko G.S., Dietrich Т., Koski C.L.: Anti-peripheral nerve myelin antibodies and terminal activation products of complement serum of patients with acute brachial plexus neuropathy. Arch Neurol 50: 1301-1303, 1993.

174. Walker A.T. et al.: Detection of nerve rootlet avulsion on CT myelography in patients with birth palsy and brachial plexus injury after trauma. Am J Roentgenol 167: 1283-1287, 1996.

175. Weissman J.L.: The infrahyoid neck. In: Valvassori G.E. et al.: Imaging of the head and neck. Thieme. New York. 1995. Pp.424-444.

176. Wouter van Es H., et al.: Radiation-induced brachial plexopathy: MR imaging. Sceletal Radiol, 26: 284-288, 1997.

177. Wright II P.E., Jobe M.T.: Peripheral nerve injuries. In: "Campbell's operative orthopaedics". Ed. Crenshaw A.H. Mosby Year Book, St Louis, 1992, pp.2215-2287.

178. Yamada S., Peterson G.W., Soloniuk D.S., Will A.D.: Coaptation of the anterior rami of C3 and C4 to the upper trunk of the brachial plexus for cervical nerve root avulsion. J Neurosurg 74: 171-177, 1991.

179. Yamada S., Peterson G.: Cervical-brachial plexus bridge graft anastomosis for cervical nerve root avulsions. 1994.

180. Yamada S., Lonser R.R., Jacono R.P. et al.: Bypass coaptation procedures for cervical nerve root avulsion. Neurosurgery 38: 1145-1152,1996.

181. Yamagami Т., Handa H., Higashi K, Kaji R.: Brachial plexus injury with cough attack: case report. Neurosurgery 34: 1084-1086,1994.

182. Yeoman P.M.: Cervical myelography in traction injuries of the brachial plexus. J Bone Joint Surg, 50: 2-10,1968.