Дифференцированная антибактериальная терапия воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Горбунов, Олег Викторович

• Горбунов, Олег Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Горбунов, Олег Викторович

Введение

Актуальность темы

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна исследования

Практическая ценность исследования

Апробация диссертации

Публикации

Положения, выносимые на защиту

Структура и объём диссертации

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. характеристика экспериментального материала

2.2. характеристика клинического материала

2.2.1. лимфотропное введение имипенема в клинике

2.2.2. методы исследования в клинике

2.2.2.1. инструментальные методы диагностики

2.2.2.2. бактериологическое и микробиологическое исследование

2.2.2.3. хроматография и масс-спектрометрия

2.2.2.4. иммунологические методы обследования

2.2.2.5 прочие методы исследования

2.2.3. статистическая обработка материала

Глава 3. Результаты исследования

3.1. экспериментальное исследование фармакокинетики имипенема в регионарных лимфатических узлах, органах и тканях малого таза при лимфотропном введении имипенема у интактных животных и в условиях экспериментального воспаления

3.2 иммуноморфологическое исследование влияния имипенема на лимфоциты и макрофаги паховых лимфатических узлов

3.3. анализ факторов, влияющих на вероятность возникновения гнойно-воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции на фоне «ношения» ВМК у пациенток в сравниваемых группах

3.4. этиологическая структура гнойно-воспалительных процессов внутренних половых органов у женщин на фоне длительного «ношения» ВМК

3.5. варианты клинического течения заболеваний в сравниваемых группах

3.6. проведение лечебных мероприятий в зависимости от степени тяжести синдрома системной реакции на воспаление и изменений реактивности организма

3.7. общие принципы и результаты лечения в группах с внутримышечнным и лимфотропным введениями антибиотика

3.8. фармакоэкономические аспекты введения в комплексную терапию воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции методов лекарственного насыщения лимфатической системы

Глава 4. Обсуждение

4.1. обсуждение собственных результатов

4.2. выводы 130 Список литературы

Список сокращений:

-АПКУ-5-автоматическая пневмокомпрессионная установка-5 -ВОЗ-всемирная организация здравоохранения -ВЗОТ-воспалительные заболевания органов таза -ВМК-внутриматочный контрацептив -ВМС-внутриматочная спираль

-ГВЗПМ-гнойно-воспалительные заболевания придатков матки -ИРО-индекс резистентности организма -ИРИ-иммунорегуляторный индекс -ЛИИ-лейкоцитарный индекс интоксикации -ССРВ-синдром системной реакции организма на воспаление -СОЭ-скорость оседания эритроцитов -CRP-C-реактивный белок -ФИ-фагоцитарный индекс -ФЧ-фагоцитарное число

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференцированная антибактериальная терапия воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции»

Несмотря на существенные успехи, достигнутые в диагностике и лечении воспалительных заболеваний матки и её придатков, данные состояния продолжают занимать одно из ведущих мест в общей структуре гинекологической заболеваемости.

В современных условиях особую важность приобретает проблема роста числа воспалительных процессов внутренних половых органов, связанных с применением внутриматочной контрацепции. Использование внутриматочных контрацептивов (ВМК) является одним из ведущих факторов, способствующих формированию различных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ), частота которых в этой группе женщин превышает популяционные показатели в три - девять раз (Подзолкова Н.М. 2000). Таким образом, актуальность рассматриваемой проблемы весьма высока.

В настоящий момент в лечении ГВЗПМ просматриваются два основных направления - консервативное и оперативное, в том числе с использованием современных малоинвазивных методов (Стрижаков А.Н.; Кулаков В.И.; Краснопольский В.И.,1999).

Ведущее место в комплексной терапии воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин принадлежит антибиотикам. К сожалению, отсутствие у многих больных ожидаемого клинического эффекта от проводимой антибактериальной терапии, высокая курсовая стоимость лечения, вероятность возникновения ятрогенных осложнений и побочных эффектов антибиотикотерапии, неизбежно высокий процент органоуносящих операций обосновывают необходимость поиска новых методов консервативной терапии воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции у женщин репродуктивного возраста.

В этой связи заслуживает внимания включение в комплекс лечебных мероприятий лимфатических инфузий современных антибактериальных препаратов.

Экспериментальными и клиническими исследованиями показано, что эндолимфатическая терапия позволяет, в достаточно короткие сроки, достигать и длительное время поддерживать концентрации терапевтических доз антибиотиков в лимфатической системе, сыворотке крови, тканях, подавляя диссеминацию возбудителя.

Использование методов лимфатической терапии доказало высокую их эффективность лечении тяжёлой послеоперационной инфекции, туберкулёза, менингита (Панченков Р.Т. и соавт. 1984; Джумабаев С.У. 1986; Выренков Ю.Е. 1990; Буянов В.М. 1995; Ярема И.В. 1999).

При воспалительных осложнениях ВМК целесообразность лимфотропного введения антибактериальных препаратов оправдана и с патогенетических позиций. Известно, что при длительном «ношении» контрацептива нарушаются процессы слущивания эндометрия, изменяется рН среды в полости матки. При этом повышается вирулентность условно-патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов, что приводит к диссеминации инфекции и вовлечению в воспалительный процесс придатков матки, преимущественно через систему регионарных лимфатических сосудов (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. 1996).

В этих условиях неэффективная «стартовая» терапия является важнейшим фактором риска усугубления тяжести течения ГВЗПМ.

Эффективной и адекватной можно считать проведение «стартовой» терапии, когда производится выбор препарата, к которому чувствительны in vitro все возбудители, выделенные до начала антимикробной терапии (Vincent J.-L. et al. 1995; Kollef M. et al.1999). Оптимальными препаратами для «стартовой» терапии тяжёлых гнойных инфекций в настоящее время принято считать карбапенемы (Белобородое В.В. 2002).

Цель исследования.

Повышение эффективности антибактериальной терапии воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции.

Задачи исследования:

1) изучить структуру и клиническую картину воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции;

2) на основании сравнительной оценки традиционного бактериологического исследования и хромато-масс-спектрометрии определить этиологию гнойно-воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции;

3) исследовать особенности иммунологической реактивности организма больной при различных клинических формах ГВЗПМ;

4) в эксперименте изучить фармакокинетику имипенема\циластатина натрия при в\мышечном и лимфотропном способах введения препарата;

5) на основании экспериментальных и клинических данных определить оптимальную разовую дозу и частоту лимфотропных инфузий имипенема\циластатина натрия; провести анализ клинической эффективности лимфотропного способа введения препарата в комплексной терапии гнойно-воспалительных осложнений ВМК.

Научная новизна исследования.

Впервые в эксперименте на животных исследована фармакокинетика имипенема\циластатина натрия в матке, маточных трубах, паховых, тазовых лимфатических узлах, тканях яичника и клетчатке малого таза при лимфотропном способе введения препарата.

С помощью иммуногистохимического метода, проведена оценка реактивности регионарных лимфатических узлов в ответ на лимфотропное введение имипенема\циластатина натрия.

Изучена концентрация имипенема\циластатина натрия в органах и тканях женской половой системы в условиях экспериментального воспаления, доказано, что при лимфотропной инфузии препарата достигаются более длительные и устойчивые концентрации антибиотика в сравнении с его в/м введением. Показана низкая конкурентная способность в/м введений в сравнении с лимфотропным введением антибиотика. Изучены особенности иммунологической реактивности организма при разных формах и степенях тяжести воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

По результатам проведённого лечения проведён анализ клинической эффективности лимфотропного ведения препарата в комплексной терапии гнойно-воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции.

Практическая ценность исследования.

На основании экспериментальных и клинических данных научно обоснована оптимальная схема комплексного лечения гнойно-воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции.

Разработан и внедрён в гинекологическую клиническую практику лимфотропный способ введения антибиотиков с помощью механического массажа апаратом АПКУ-5, что позволило сократить сроки госпитализации, уменьшить курсовую дозу препарата, снизить частоту ятрогенных осложнений и радикальных хирургических вмешательств у женщин репродуктивного возраста.

Внедрение: результаты исследования используются при обучении специалистов на рабочих местах, клинических ординаторов, курсантов. Методика лимфотропной антибактериальной терапии воспалительных осложнений ВМК внедрена в практику работы гинекологических отделений ГКБ №№ 5, 52,72 г. Москвы.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены: на юбилейной конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения чл.-корр. АМН, проф. Б.В. Огнева (Москва, 2000); на VIII российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2001); на 3 научно-практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2001); на Конференции молодых учёных РМАПО (Москва, 1999; 2001).

Материалы диссертации доложены на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии РМАПО МЗ РФ и отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО МЗ РФ.

Публикации. по теме диссертации опубликовано 5 работ:

1) Выренков Ю.Е., Кузьмина Т.И., ГорбуновО.В. Эндолимфатические методы введения лекарственных средств как перспективное направление в комплексной терапии воспалительных заболеваний гениталий у женщин. - «Успехи теоретической и клинической медицины». С. 70-71. Материалы III научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования, - Москва, 1999.

2) Выренков Ю.Е., Горбунов О.В. Иммуноморфологическое исследование влияния тиенама на лимфоциты и макрофаги паховых лимфатических узлов. В кн.: «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» Т. П. - С. 38-39. Санкт-Петербург, 2001.

3) Подзолкова Н.М., Кузьмина Т.Н., Горбунов О.В., Шишло В.К. Фармакокинетика тиенама при лимфотропном введении в условиях экспериментального воспаления- VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тезисы докладов. С. 605. Москва, 2001.

4) Горбунов О.В. Фармакокинетика тиенама при лимфотропном введении интактным животным и в условиях экспериментального воспаления. В кн.: «Сборник научных работ молодых учёных». С. 2628. - Москва, РМАПО МЗ РФ, 2001.

5) Воронцова Е.А., Горбунов О.В., Богодаров М.Ю., Вторенко В.И., Воронцов О.Н. Эффективность лимфотропной антибиотикотерапии при лечении гнойно-воспалительных процессов внутренних половых органов женщин. В кн.: «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии». - Новосибирск, 2002. и

Положения выносимые на защиту:

1) по сравнению с традиционным в\м введением лимфотропные инфузии имипенема\циластатина натрия в условиях модели воспаления показывают более длительные и устойчивые концентрации препарата в тканях паховых, тазовых л\у, внутренних половых органов и клетчатке малого таза.

2) Обоснованность применения в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки на фоне «ношения» ВМК лимфотропной антибиотикотерапии обусловлена высокой клинической эффективностью данного метода лечения, уменьшением курсовой дозы антибиотика и длительности госпитального этапа лечения больных.

Структура и объём диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из экспериментальной и клинической частей, включает в себя введение, 3 главы, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, состоящий из 101 работы отечественных и 30 работ зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Горбунов, Олег Викторович

4.2. Выводы:

1) Клиническая картина воспалительных осложнений ВМК, характеризуется яркой и многообразной симптоматикой. Клинические проявления воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции отличаются полиморфностыо и могут быть объединены в следующих синдромах: а) боль; б) локальные воспалительные изменения; в) общие воспалительные изменения; г) нарушения иммунного статуса; д) явления интоксикации.

2) Этиологическая структура гнойно-воспалительных осложнений ВМК характеризуется многообразием с преобладанием анаэробного компонента. По нашим данным: микробная флора была смешанной в 87,3% случаев, причём анаэробные микроорганизмы превалировали в ассоциациях в 86,7%. Сравнительный анализ информативности бактериологического исследования и результатов хромато- масс- спектрометрического анализа показал их идентичность в более чем 80 % случаев;

3) В экспериментальных условиях показано, что при лимфотропном введении препарата достаточная терапевтическая концентрация препарата создаётся в тазовых, паховых лимфатических узлах, матке, яичниках, мягких тканях клетчатки малого таза, яичниках и в крови уже через час после введения. Отсутствие выраженного пика концентрации не стимулирует систему выведения и увеличивает время нахождения препарата в организме в терапевтической концентрации (не менее 24 часов);

4) Антибактериальную терапию ВЗОТ (воспалительныз заболеваний органов таза) следует проводить с учётом вида возбудителя, распространённости патологического очага. При этом, наиболее предпочтительным является применение лимфотропного способа введения антибактериального препарата, особенно у пациенток с тяжёлой формой течения заболевания, поскольку эффективность лечения, длительность поддержания минимальной повреждающей концентрации препарата в очаге воспаления при использовании лимфотропного введения значительно выше чем при в\м и в\в введениях.

5) Комплекс лечебных мероприятий, включающий лимфотропное введение препарата в сочетании с пневмокомпрессией, позволил снизить время пребывания пациенток в стационаре в среднем на 5 суток, снизить более чем двукратно суточную и курсовую дозу антибиотика, существенно снизить стоимость проводимого лечения, уменьшить частоту и объём оперативных вмешательств при воспалительных осложнениях внутриматочной контрацепции.

Практические рекомендации:

-Лимфотропную антибиотикотерапию с последующей пневмокомпрессией воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции следует начинать с момента госпитализации пациентки после извлечения контрацептива из полости матки препаратами широкого спектра антибактериального воздействия.

Продолжительность проводимого лечения диктуется особенностями течения заболевания, тяжестью состояния больной и в среднем составляет от пяти до семи дней.

-Имипенем вводится в разовой суточной дозе (500 мг) в подкожную клетчатку передней поверхности бедра совместно с физиологическим раствором подогретым до 40°С в объёме 6-8 мл на килограмм массы тела пациентки с помощью системы разового пользования для переливания крови, после введения иглы (длина 6-8 см, диаметр просвета 1 мм) игла фиксируется лейкопластырем и соединяется с системой переливания, сосуд, содержащий жидкость фиксируется на стойке на высоте 70-90 см. После окончания п\к введения препарата на всю конечность одевается х\б чулок, а на него - 8-ми секционная манжетка (сапог) от автоматической пневмокомпрессионной установки АПКУ-5, пневмокомпрессия осуществляется в режиме «нарастающая волна» начиная с дистальной и заканчивая проксимальной секциями. Параметры работы АПКУ-5 следующие - давление в манжетах 40-90 мм рт. ст., длительность сеанса 30-40 минут.

-Противопоказания: тромбофлебит нижних конечностей, воспалительные процессы нижних конечностей, лимфедема, декомпенсированная сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость антибиотика.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Горбунов, Олег Викторович, 2004 год

1. Антонова JI.B. Острые воспалительные заболевания придатков матки (этиология, клиника, диагностика, терапия).- Автореф. дис. .докт. мед. наук.- М., 1990 52 с.

2. Анри-Сюше Ж. Лапароскопическая диагностика и лечение воспалительных заболеваний таза. В кн.: Репродуктивное здоровье. Т.1 Общие инфекции: Пер. с англ., 1988, М., с. 215-293.

3. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., Шамаева Г.Е., Бодюль А.С. //Тез. докладов 5 съезда акушеров гинекологов Белоруссии. - Брест, 1991.-С. 32-33.

4. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. Н. Новгород. - 1997. -172 с.

5. Бакулева Л.П. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/ Под ред. B.C. Савельева 2-е изд. - М., 1986. -С. 574-595.

6. Балох Ш., Коул Л. Контрацепция после родов и абортов \\ Планирование семьи. 1996. № 1. - с. 21-32.

7. Баткаев Э.А. Эндолимфатическая пенициллинотерапия заразных форм сифилиса. //Методические рекомендации. М., 1992. - С. 21.

8. Баткаев Э.А. Особенности эндолимфатической пенициллинотерапии заразных форм сифилиса. Сб. научных трудов «Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент», М., 1993, с. 19-20.

9. Белобородое В.В. Концепция деэскалационной терапии. \\ Клиническая фармакология и терапия. Москва, 2002, 11(2), с. 1619.

10. Богодаров М.Ю. Эндолимфатическая антибиотикотерапия и эндолимфатическая иммунокоррекция в комплексном лечениисептических состояний. //Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.27. Москва., 1995. 101 с.

11. П.Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. - М., Медицина. - 1990. С. 278-283.

12. Буянов В.М., Алексеев А.А. Лимфология эндотоксикоза. М., Медицина, 1990. - 272 с.

13. Буянов В.М., Данилов К.Ю., Радзиховский А.П. Лекарственное насыщение лимфатической системы. Киев. Наукова Думка. -1991.-132 с.

14. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Титченко Л.И. Новые возможности ультразвуковой диагностики гнойно-септических гинекологических заболеваний// Вестн. Росс. Асс. акуш гин. -1997.-№2.-С. 65-73.

15. Ваганов Н.Н., Зелинская Д.И., Гаврилова Л.В. //Рос. Вестник перинатол. и пед. 1994. - Т. 39, № 4. - С. 2 - 7.

16. Велиев Н.А. //Казанский мед. журнал. 1989. - Т.70. - № 6. - С. 451 -453.

17. Влодавец В.В., Ковалёва Е.П., Сёмина Н.А. и соавт. //Обзорная информация, ВНИИМИ. М., 1988. - 68 с.

18. Выренков Ю.Е. Прямая эндолимфатическая терапия острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. //Сб. научных трудов «Новое в лимфологии: клиника, терапия, эксперимент». М., 1993. С. 35 36.

19. Выренков Ю.Е. Клиническая лимфология. М., 1986. 166 с.

20. Выренков Ю.Е. Новое в морфологии. М., 1993. 133 с.

21. Гельфанд Б.Р., Трескина О.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/ Под ред. B.C. Савельева. 2-е изд. - М., 1986, - № 10. - С. 79 - 110.

22. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис. /Русский медицинский журнал, 1998, № 6.- С. 697 - 706.

23. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса. //Consilium medicum, 2000, Т. 2, №9, С. 374-377.

24. Гельфанд Е.Б., Целенжаков Е.Ц., Карабах В.И., Алексеева Е.А., Брюхов А.Н., Гельфанд Б.Р. Эффективность меропенема в лечении абдоминального сепсиса у хирургических больных. Антибиотики и химисугер., 2000, Т.45, № 5, с. 27-32.

25. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии. Автореф. дисс.канд. мед. наук, М.: 1999, 24 с.

26. Горин B.C., Серов В.Н. и др. Лимфотропная антибиотикотерапия в профилактике генерализованных форм послеродовых воспалительных заболеваний. /Сб. научных трудов. -Екатеринбург. 1999. - С. 207 - 210.

27. Гуляев А.Е., Кивман Г.Я., Широв А.Ю. и др. Направленный транспорт гентамицина, ассоциированного носителями, при эндолимфатическом введении. //Сб. научных трудов «Человек и лекарство», М., 1996. С. 104.

28. Гуртовой Б.Л., Воропаева С.Д. //Оптимизация тактики ведения родов и операции кесарева сечения в современном акушерстве. Тезисы пленума. Москва - Барнаул, 1988. - С. 101-104.

29. Гуртовая Н.Б., Смегник В.П. //МРЖ. раздел 10. 1988. - № 10. - С. 26-29.

30. Джумабаев С.У., Джумабаев Э.С. //I Всесоюзная конференция лимфологов. М., Подольск. 1985. - С. 141 - 142.

31. Джумабаев Э.А., Джумабаев С.У. Лимфатическая терапия в хирургии. Ташкент, 1991. 238 с.

32. Егоров А.М., Сазыкин Ю.О. Некоторые проблемы химиотерапии туберкулёза с учётом новых данных о его возбудителе. Антибиотики и химиотер., 2000, Т. 45, № 5, с. 3-5.

33. Ермолов А.С., Удовский Е.Е., Белопольский А.А., Григорян А.Р. //Хирургия. 1987. - № 1. - С. 76 - 79.

34. Ерохин И.А., Шляпников С.А. Сепсис и системная воспалительная реакция при тяжёлой травме. Труды VIII Всеросс. съезда хирургов. Краснодар, 1995. С. 54-59.

35. Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Выренков Ю.Е. Руководство по клинической лимфологии. М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2001. - 160 с.

36. Железное Б.И. Морфологический аспект острого воспаления придатков матки у женщин репродуктивного возраста // Акуш. и гинек. 1990. - № 6. - С. 65 - 70.

37. Загребина В.А., Иванчикова Н.Д. Внутриматочная контрацепция как фактор риска. Акуш. и гин. 1994; 5: 18-21.

38. Зак И.Р., Смекуна Ф.А. //Акуш. и гин. 1991. - № 10. - С. 27 - 31.

39. Кейт Л.Г., Бергер Г.С., Эдельман Д.А. Репродуктивное здоровье. Пер. с англ. T.l, М., 1988. 400 с.

40. Кира Е.Ф. Клиника, диагностика и лечение неклостридиальной инфекции в акушерско-гинекологической практике. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Л., 1988,21 с.

41. Коваленко В.И. //31-й Всесоюзный съезд хирургов. Ташкент, 1986.-С.-41-42.

42. Коваленко М.В. Клиника, диагностика и лечение острого эндометрита после искусственного прерывания беременности. -Автореферат дисс.канд. мед. наук. М. 1998. - 31 с.

43. Краснопольский В.И., Кулаков В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. М., 1984.

44. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. //Акуш. и гин. 1990. - № 5. -С. 71-76.

45. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А./ Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: «МЕДпресс», 1999.-233с.

46. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление. //Хирургия, 2000, № 2, С. 54 59.

47. Кулавский В.А. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. -Уфа, 1985.

48. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Роговская С.И. Контрацепция у молодых нерожавших женщин. -Методические рекомендации МЗ РФ. М., 1993.

49. Кулаков В.И., Зак И.Р. Куликова Н.Н. Послеродовые инфекционные заболевания. М., Медицина. - 1996. - 256 с.

50. Кулаков В.И., Серов В Н., Ваганов Н.Н. и др. внутриматочная контрацепция \\ Руководство по планированию семьи. М., 1997. -с. 179-199.

51. Левин Ю.М. Основы лечебной лимфологии. М., 1986.

52. Лохвицкий С.Б., Марденов А.Б., Бисмильдин Х.Б. и др. 31-й Всесоюзный съезд хирургов. Ташкент. 1986. - С. 183-184.

53. Матаев С.И., Чернецова Л.В., Болтова А.В. Иммунопатогенез при различных урогенитальных инфекциях у женщин. /Материалы П Российского форума «Мать и дитя». М., 2000., С. 250.

54. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Казачкова Э.А., Казачков Е.Л. //Акуш. и гин. 1991. - № 2. - С. 64 - 66.

55. Медведев Б.И., Казачков Е.Л., Казачкова Э.А. Патоморфоз воспалительных заболеваний матки и придатков на современном этапе. /Материалы II Российского форума «Мать и дитя». М., 2000., С. 251-253.

56. Межевитинова Е.А. Приемлемость и эффективность современных методов контрацепции у молодых нерожавших женщин. -Автореф. дисс. .канд. мед. наук 1994.

57. Механизм действия, безопасность и эффективность внутриматочных средств. Доклад научной группы ВОЗ. Женева, 1989.

58. Модина Т.Н., Шишло В.К., Вазило В.Е. Механизмы насыщения тканей пародонта и регионарных лимфатических узлов при эндолимфатическом и лимфотропном введениях антибиотиков. // Пародонтология, 2000. - № 3 (17).

59. Навашин С М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия. -4-е изд.-М., 1982.

60. Николаева Е.В. Клиническая лимфология. I Всесоюзная конференция лимфологов. М., Подольск, 1985 - С. - 37 - 39.

61. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Уртаев Б.М. Лимфосорбция. М., Медицина, 1982.

62. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Щербакова Э.Г. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. М., 1984. 240 с.

63. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сильманович Н.Н. Лимфостимуляция. -М., 1986. 240 с.

64. Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В. и др. Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях. /Методические рекомендации для научных сотрудников и врачей. Иммунология, 1992.-№6. -С. 51 -62.

65. Подзолкова Н.М. Патогенез, диагностика и лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. /Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.01. Москва, 1993. 271 с.

66. Подзолкова Н.М., Истратов В.Г. и др. ВМК: Новый взгляд на старые проблемы. /Материалы П Российского форума «Мать и дитя». Москва, 2000. С. 266 269.

67. Подзолкова Н.М. и др. Гнойные воспалительные процессы придатков матки. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. /Под ред. А.Н. Стрижакова. М., Медицина. 2000. С. 189 —205.

68. Прилепская В.Н. Контрацепция (от репродуктивного возраста до пременопаузы)./Акуш. и гин. 1997; 5: 56 60.

69. Прилепская В.Н., Назарова Н.М. Контрацепция у женщин позднего репродуктивного возраста. Русс. мед. журн. 1998. - с. 160.

70. Прилепская В.Н. Контрацепция и здоровье женщины, М., 1998; 2: 12-5.

71. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Тагиева А.В. Внутриматочная контрацепция. Медпресс. М., 2000.

72. Райт А., Мейл Д. Иммунология. Пер. с англ. М.: Мир, 2000, 592 с.

73. Ревазова Ф.С. Профилактика осложнений внутриматочной контрацепции. Гинекология, -2001. Т. 2, № 6, С. 183-185.

74. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин. М., Медицина. - 1987.160 с.

75. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания придатков матки. Методы диагностики, профилактики, терапии\\ Акуш. и гинек. 1990.- № 1. - С. 67 - 75.

76. Серов В.Н., Маркин С.А., Шпектор В.А. //Акуш. и гин. 1987. - № 8. - С. 16-21.

77. Серов В.В., Пауков В.А. Воспаление. М.: 1995. 405 с.

78. Сильманович Н.Н. Хирургические методы иммунореанимации. Автореф. дисс.докг. мед. наук. М. 2000. - 41 с.

79. Сметник В.П., Гуртовая Н.Б. //МРЖ., раздел 10. 1989 - № 4. - С. 26-30.

80. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология, СПб, 1995.

81. Стащук В.Ф. //Акуш. и гин. 1987. - № 7. - С. 73 - 74.

82. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М., Медицина, 1996. - 256 с.

83. Торгунаков А.П., Уткина А.Н., Короткевич Г.Е., Усов А.Е. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.-Иркутск. 1984.-С. 317-318.

84. Уткин Е В. //Казанский мед. журнал. Т. 67. - № 5. - С. 345 - 347.

85. Улучшение качества обслуживания в сфере планирования семьи. Медицинские критерии приемлемости контрацептивов. Женева, ВОЗ, 1995. -С. 65-77.

86. Фадеева Е.Г. Прогнозирование и лечение осложненийвнутриматочной контрацепции. Автореф. дисс.канд. мед.наук. Иваново, 1995.

87. Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. Сотис, СПб, 2000.

88. Хрячков В.В., Максимов А.П., Панов А.В. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск, 1986. -С. 303-304.

89. Хэтчер Р.А., Ковал Д., Гест Ф. и др. Руководство по контрацепции /Русское международное издание: Bridging the Gap Communications, 1994. 504 с.

90. Цвелёв Ю.В., Кира Е.Ф. //Акуш и гин. 1990. - С. 72 - 76.

91. Цвелёв Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф. и др. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. СПб., 1995. -313 с.

92. Цвелёв Ю.В., Кира Е.Ф., Плеханов А.Н. и др. Клинико -бактериологическая диагностика и комплексное лечение хронических сальпингоофоритов. /Вести Росс. Асс. акуш. гин. -1996. -№3. С. 59-61.

93. Шипшо В.К., Миронов А.А. Лимфомикроциркуляторное русло лимфатического узла по данным СЭМ. //Архив анатомии. 1999. -№ 1, С. 35-43.

94. Щенников Е.П. Гомеостаз в цифрах, формулах и таблицах. /Иваново, 1992. 98 с.

95. Яковлев С.В. Антимикробная химиотерапия. Москва, 1997. 188 с.

96. Яковлев С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. М., 1997,148 с.

97. Яковлев СВ., Яковлев В.П., Деревянко Н.И. многоцентровое открытое рандомизированное исследование меропенема в сравнении с комбинацией цефтазидина и амикацина при тяжёлых госпитальных инфекциях. Антибиотики и химиотер., 1998, Т. 43, №1, с. 15-23.

98. Яковлев С.В. схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии. Клиническая антимикробная химиотерапия, 1999, № 1, с. 5-12.

99. Ярема И.В., Мержвинский И.А., Шишло В.К. и др. Метод лекарственного насыщения лимфатической системы. //Хирургия, 1999.- №1,С. 14-16.

100. Bochud P., Glauser М., Calandra Т. \YAntibiotics in sepsis. Intensive Care Med., 2001,27 (Suppl. 1), S33-S48.

101. Brismar В., Malmorg A.S., Tunevall G. Meropenem versus imi-penem/cilastatin in treatment of intraabdominal infections. Y. Antimi-crob. Chemotherapy, 1995, V. 35, p. 139-148.

102. Caspi В., Zalel Y., Or Y. Sonograffically guided aspiration: an alternative therapy for tuboovarian abscess. // Ultrasound. Obstet. Gynec. -1996.-V. 7.-p. 439-442.

103. De Punzio C., Neri E., Guazelli G. Icidence of chl. in women with РШ: effectiveness of therapy. Acta Eur. Fertil. 1995. - V. 26. - p. 149-151.

104. Farley T.M.M., Rosenberg V.J. et al. Intrauterin devices and pelvic inflammatory dis. // Lancet. 1992. - Vol. 339. - P. 785-788.

105. Figuerron-Damian R., Angel-Muller E., Sosa-Gonzalez I. Gine-cologic and obstetric infections caused by aerobic bacteria // Ginecol-ogy Obstet. Мех. 1992. - V. 60 - p. 1065-1066.108. Henry

106. Hatcher R.A., Trussel J., Stewart F. et al. Contraceptive technology. -New York, 1994.

107. Heiden van P.D. Bacterial genetics and strain variation. In: Genetics and tuberculosis. John Wiley and Sons, 1998, p. 178-190.

108. Jackson R., Newton J.R., Emens M.J., et al. Effects of chlorhexidine-coated intrauterine device of the uterine cavity // Adv. Contracept. -1991.-Vol. 7-P. 55-65.

109. Jackson J.J., Kropp H.: p-lactam antibiotic-induced release of free endotoxin: in vitro comparison of penicillin-binding protein (PBP) 2-specific imipenem and PBP 3-specific cefazidim. J. Infect. Dis. 165: 1033 -1041,1992.

110. Jossen M.O.R., Schachter R.N.J., Sweet R.L. Risk factors associated with pelvic inflammatory disease of differring microbial etiologies // Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 83. - P. 347-352.

111. Kessel E. Pelvic inflammatory diseas with intrauterine devis use. A reassesment. Fertil. Steril., 1989, V.51, N. 1, p. 1-11.

112. Kollef M., Sherman G., Ward S. et al. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest, 1999,115 (2), 462-474.

113. Kolmorgen K., Scidenschnur G., Dobreff U. Zur Diagnostic und op-erativen Therapie abszegierenger Adnexentzuntzundungen // Zbl. Gy-nacol. 1988. N 7. - p. 423-428.

114. Larsen J.W. et al.: Clin. Ther., 14(1): 90-96,1992.

115. Maruotti Т., Reverbery L., Loicono G., Cecinato F. Indagini colturali su dispositivi intrauterini. Minerva ginecol., 1987, V. 39, N. 5, p. 361365.

116. Mishell D.R. et al. The intrauterine device: a bacteriological study of the endometrial cavity \\ Ibid. 1966. - Vol. 96. - p. 119-126.

117. Namias N, Harvill S, Ball S. et al. Empiric therapy of sepsis in the surgical intensive care unit with broad-spectrum antibiotics for 72 hours does not lead to the emergence of resistant bacteris. J Trauma. 1998; 45: 887-891.

118. Neu H.C. (Ed) New antibacterial strategies. Edinbourgh-London-Melbourn and New York, 1990; 312 p.

119. Nikaido H.: Role of permeability barriers in resistance to (3-lactam antibiotics. Pharmacol. Ther. 27:197-231, 1985.

120. Stasey C.M., Munday P.E., Taylor-Robinson D. A longitudinal studi of pelvic inflammatory disease // British Journ. Obstet. Ginaecol., -1995.-V. 99.-p. 994-999.

121. Stratchunski et al. Clin. Microbiol. Infect., 1998; 4: 497-507.

122. Sweet R.L. Pelvic inflammatory diseas. Sex. Transm. Dis., 1996, V. 13, N. 3, Suppl. p. 192-198.

123. Taipale P., Taijanne H., Hostalo P. Transvaginal sonography in suspected pelvic inflammatory disease // Ultrasound. Obstet. Gynecol. -1995.-p. 143.

124. Vinsent J.-L., Binary D., Suter P. et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA, 1995, 274 (8), 639-644.

125. Wollen A., Sandvei R., Mork S. et al. In situ characterization of leucocytes in the Fallopian tubes in intrauterine contraceptive device // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1994. - Vol. 73. - P. 103-112.

126. Wiesenfeld H.C., Sweet R.L. Progress in the management of tubo-ovarian abscesses // Clin. Obstet. Gynec. 1993. - V. 36. - p. 433-444.

127. Westrom L. Consequnces of genit. chl. infect, in women // IV World Congr. Infect. Immunot. Dis. Obstet. Gynecol., Jen. 29-Nov. 5., 1995, Marbelia, Spain. 1995. - p. 91.