Дифференциальная диагностика глазодвигательных нарушений у больных с эндокринной офтальмопатией, миастенией и заболеваниями щитовидной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат медицинских наук Закутняя, Валентина Николаевна

• Закутняя, Валентина Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Закутняя, Валентина Николаевна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Проблемы дифференциальной диагностики глазодвигательных нарушений у больных с эндокринной офтальмопатией и миастенией.

1.2. Эндокринная офтальмопатия у больных миастенией.

1.2.1. Эндокринная офтальмопатия: краткие сведения о терминологии, этиопатогенезе,классификации,диагноапик.

1.2.2. Эпидемиологические и иммунологические аспекты эндокринной офталъмопатии у больных миастенией.

1.3. Миастения и заболевания щитовидной железы.

1.3.1. Эпидемиология тиреопатийу больных миастенией.

1.3.2 .Диагностика заболеваний щитовидной железы у больных миастенией.

1.3.3. Вопросы взаимосвязи дисфункции щитовидной железы, эндокринной офталъмопатии и тяэюести миастенического процесса.

1.4. Трудности дифференциальной диагностики эндокринной офталь-мопатии у больных миастенией с глазодвигательными нарушениями.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. Иммунологические и гормональные характаристики обследованных больных.

3.1. Исследование иммунологического статуса.

3.2. Изучение тиреоидного статуса.

Глава 4. Диагностика эндокринной офтальмопатии у больных миастенией с глазодвигательным синдромом.

4.1. Распространённость эндокринной офтальмопатии у больных миастенией с глазодвигательными нарушениями.

4.2.Тиреоидный статус у больных миастенией, сочетающейся с эндокринной офтальмопатией.

4.2.1 .Корреляционные связи между аутоиммунными тиреопатиями, дисфункцией щитовидной э/селезы и миастенией.

4.3. Дифференциальная диагностика эндокринной офтальмопатии у больных миастенией.

4.3.1. Сравнительный анализ клинических и офтальмологических характеристику больных миастенией с эндокринной офтальмопатией и у пациентов с эндокринной офтальмопатией без миастении.

4.3.2. Дифференциальная диагностика глазодвигательных нарушений у больных миастенией с эндокринной офтальмопатией.

4.3.3. Сравнительная характеристика клинических признаков эндокринной офтальмопатии у больных миастенией и у больных эндокринной офтальмопатией без миастении.

4.3.4. Корреляционные связи между продолжительностью заболевания миастенией, тиреоидной дисфункцией, дебютом и степенью тяжести эндокринной офтальмопатии.

4.3.5. Диагностический алгоритм глазодвигательного синдрома у больных с миастенией и эндокринной офтальмопатией.

Глава 5. Клинические примеры

Глава 6. Заключение.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференциальная диагностика глазодвигательных нарушений у больных с эндокринной офтальмопатией, миастенией и заболеваниями щитовидной железы»

Актуальность проблемы. Вопросы взаимосвязи аутоиммунных процессов при сочетанной аутоиммунной патологии привлекают внимание исследователей ввиду многообразия клинических проявлений, затрудняющих понимание прогноза заболевания и выбор оптимальной терапевтической тактики [41,66,75,106]. Одним из таких аутоиммунных страданий, сочетающимся с другими аутоиммунными болезнями, в том числе с миастенией, является эндокринная офтальмопатия.

Для эндокринологов и неврологов проблемы дифференциальной диагностики глазодвигательных нарушений у больных с миастенией и эндокринной офтальмопатией представляют определённый интерес. По данным литературы, глазодвигательные нарушения присутствуют у 75% больных с манифестом миастении и у 40% больных эндокринной офтальмопатией [8,12]. Клинические проявления глазодвигательных нарушений у пациентов с миастенией и у больных эндокринной офтальмопатией очень сходны [41,72]. Кроме того, диагностическую сложность представляют случаи миастении с положительной реакцией на введение антихолинэстеразных препаратов и отсутствием дефекта нервно-мышечной передачи при электромиографии. Сходство клинических признаков глазодвигательного синдрома при обеих нозологиях в ряде случаев затрудняет понимание природы глазодвигательных нарушений у больных с сочетанием миастении и эндокринной офтальмопатии, что приводит к сложностям верификации глазных проявлений у этих пациентов [75,83].

Работы по изучению сравнительных характеристик глазодвигательных нарушений у больных миастенией и у больных эндокринной офтальмопатией в литературе немногочисленны [66,75,83,86,106]. В трудах некоторых авторов [66,86,87] высказана гипотеза об общности генетических детерминант миастении, эндокринной офтальмопатии и заболеваний щитовидной железы. Сходство клинических проявлений глазодвигательных нарушений при миастении и эндокринной офтальмопатии, общность аутоиммунной природы и возможное сочетание этих двух заболеваний, отсутствие данных литературы о дифференциально-диагностических критериях и особенностях эндокринной офтальмопатии у больных миастенией с глазодвигательными нарушениями, а также о сроках возникновения эндокринной офтальмопатии у больных миастенией, о взаимосвязи тяжести эндокринной офтальмопатии с тяжестью миастенического процесса и возможной дисфункцией щитовидной железы определили необходимость разработки дифференциальной диагностики глазодвигательного синдрома и выявления клинических особенностей эндокринной офтальмопатии у больных с миастенией.

В этой связи изучение данной проблемы является актуальным.

Цель исследования: Разработать дифференциальную диагностику глазодвигательных нарушений у больных с эндокринной офтальмопатией и миастенией и выявить диагностические критерии и клинические особенности эндокринной офтальмопатии при сочетании этих заболеваний.

Задачи исследования:

1.Выявить дифференциально-диагностические признаки эндокринной офтальмопатии у больных миастенией с глазодвигательными нарушениями.

2.Выявить клинические особенности эндокринной офтальмопатии у больных миастенией с глазодвигательным синдромом.

3.Разработать алгоритм дифференциальной диагностики глазодвигательных нарушений у больных миастенией, сочетающейся с эндокринной офтальмопатией.

4.Оценить зависимость между выраженностью эндокринной офтальмопатиии, характером тиреопатий и степенью тяжести миастении.

Научная новизна: впервые на основании комплексной программы обследования выявлены дифференциально-диагностические критерии и особенности клинических проявлений эндокринной офтальмопатии у больных миастенией с глазодвигательными нарушениями.

Впервые предложено исследование полей взора в пробе с введением прозерина для установления генеза глазодвигательных нарушений, а также разработан алгоритм дифференциальной диагностики глазодвигательных нарушений у больных эндокринной офтальмопатией в сочетании с миастенией.

Впервые определены взаимоотношения между степенью выраженности эндокринной офтальмопатии, характером тиреопатий и тяжестью миастенических расстройств.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных миастенией с глазодвигательным синдромом основными экстраорбитальными дифференциально-диагностическими признаками эндокринной офтальмопатии являются периорбитальный отёк, инъецированность склер и экзофтальм, основным интраорбитальным признаком - отёк ретробульбарной клетчатки с увеличением её протяжённости, выявляемые при эхографии орбит.

2. Степень выраженности глазодвигательных расстройств у больных миастенией, сочетающейся с эндокринной офтальмопатией, нарастает пропорционально степени тяжести эндокринной офтальмопатии и её продолжительности.

3. Степень тяжести эндокринной офтальмопатии у больных миастенией зависит от продолжительности заболевания эндокринной офтальмопатией и не зависит от продолжительности заболевания миастенией и от функционального состояния щитовидной железы.

4. Выраженные глазодвигательные нарушения у больных миастенией с минимальными клиническими проявлениями эндокринной офтальмопатии обусловлены дефектом нервно-мышечной передачи.

Практическая значимость:

Выявленные дифференциально-диагностические критерии и клинические особенности течения эндокринной офтальмопатии позволили верифицировать характер глазодвигательных нарушений у больных с эндокринной офтальмопатией и миастенией. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики глазодвигательных нарушений оптимизировал диагностическую и терапевтическую тактику у больных с сочетанием двух аутоиммунных заболеваний - эндокринной офтальмопатии и миастении. Определена высокая чувствительность метода ультразвуковой эхографии орбит, а также целесообразность использования определения полей взора в пробе с введением прозерина и алгоритма дифференциальной диагностики в определении генеза глазодвигательного синдрома у больных миастений с эндокринной офтальмопатей.

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Закутняя, Валентина Николаевна

Выводы.

1. Основными экстраорбитальными дифференциально-диагностическими признаками эндокринной офтальмопатии у больных миастенией являются преиорбитальный отёк, инъецированность склер и экзофтальм; основным интраорбитальным признаком следует считать отёк ретробульбарной клетчатки с увеличением её протяжённости, выявляемые при эхографии орбит.

2. Клиническими особенностями эндокринной офтальмопатии у больных миастенией с глазодвигательными нарушениями являются: прямая зависимость степени выраженности глазодвигательного синдрома от тяжести эндокринной офтальмопатии и от продолжительности её течения; отсутствие корреляции между выраженностью глазодвигательных расстройств и толщиной прямых глазодвигательных мышц; обусловленность глазодвигательных нарушений синаптическим деффектом при минимальной выраженности экстраорбитальных признаков эндокринной офталъмопатии.

3. Предложенный алгоритм дифференциальной диагностики глазодвигательных нарушений у больных миастенией, сочетающейся с эндокринной офтальмопатией предполагает оценку степени выраженности экстраорбитальных признаков и продолжительности заболевания эндокринной офтальмопатией. При минимальной степени выраженности экстаорбитальных признаков (офтальмопатический индекс 1-4) и продолжительности заболевания эндокринной офтальмопатией не более 1 года глазодвигательный синдром обусловлен синаптическим дефектом. При умеренной выраженности и выраженных экстраорбитальных проявлениях (офтальмопатический индекс более 4) и длительности заболевания более 1 года глазодвигательные нарушения обусловлены эндокринной офтальмопатией.

4. Частота встречаемости заболеваниий щитовидной железы у больных миастенией с глазодвигательными нарушениями и эндокринной офтальмопатией составляет 69,0%, при этом большинство из них носят аутоиммунный характер (66,6%); наиболее часто встречается эутиреоз (77,8%), реже - тиреотоксикоз (16,7%), наиболее редко - гипотиреоз (5,5%). Эндокринная офтальмопатия, являясь самостоятельным аутоиммунным заболеванием, не оказывает влияния на тяжесть миастении; у больных миастенией тяжесть эндокринной офтальмопатии зависит от продолжительности этого заболевания и не зависит от продолжительности заболевания миастенией и от функционального состояния щитовидной железы. Максимальное выявление эндокринной офтальмопатии у больных миастенией с глазодвигательными нарушениями приходится на 3-4-й годы заболевания миастенией.

Практические рекомендации.

1. У всех больных миастенией с глазодвигательными нарушениями, начиная с периода дебюта миастении, рекомендован скрининг эндокринной офтальмопатии в целях раннего её выявления, независимо от наличия патологии щитовидной железы.

2. В диагностике эндокринной офтальмопатии у больных миастенией целесообразно использование ультразвуковой эхографии орбит. В оценке эхографических данных диагностическим признаком эндокринной офтальмопатии считать наличие отёка ретробульбарной клетчатки.

3. Генез глазодвигательного синдрома у больных миастенией, сочетающейся с эндокринной офтальмопатией определять в соответствии со степенью тяжести эндокринной офтальмопатии и её продолжительностью, используя алгоритм дифференциальной диагностики глазодвигательных нарушений. Глазодвигательные нарушения у больных миастений с офтальмопатическим индексом более 4 и продолжительностью течения эндокринной офтальмопатии не менее 1 года считать обусловленными эндокринной офтальмопатией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Закутняя, Валентина Николаевна, 2006 год

1. Бирюкова М.П. Эндокринная офтальмопатия: некоторые корреляции с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы // Дис.к.м.н., Москва -1988- 111 с.

2. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты // М., Медицина, 1993 240 с.

3. Бровкина А.Ф., Юровская Н.Н., Наумова Т.П. Классификация и клинические особенности эндокринной офтальмопатии // Вестник офтальмологии 1983 - 1 - с.40-43.

4. Гаджиев С.А., Догель JI.B., Ваневский B.J1. Диагностика и хирургическое лечение миастении. // Л.- 1971-225с.

5. Гайдина Г.А., Гольбер JI.M., Крыжановский Г.Н. // Бюлл.экспер.биол. -1972.-Т. 9-С.24-28.

6. Гехт Б.М. Синдромы патологической мышечной утомляемости. // М. — 1974- 197с.

7. Гнездицкая Э.В., Белецкая JI.B., Ипполитов И.Х. и др. Изучение изменения миоидных клеток тимуса больных миастенией методом иммунофлюоресценции. //Бюлл.экспер.биол. 1981. -Т.91(2). - С. 197-99.

8. Зефирова Г.С. Заболевания щитовидной железы. // М.-1999- 215 с.

9. Егорькова А.С. Состояние функции щитовидной железы при миастении. // Актуальные вопросы психоневрол. — Ташкент, 1974 с. 144-147.

10. Калинин А.П., Неймарк М.И. Эфферентная терапия в комплексном лечении эндокринных заболеваний аутоиммунного генеза // Москва -1994 - с.11-17.

11. Котова JI.H., Захаренко Р.З., Сухотина Н.В. О сочетании myasthenia gravis с диффузным токсическим зобом.// Пробл. эндокр.- 1983. — Т. 29(2). с.53-55.

12. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. М.- 1996 - 86с.

13. Кузин М.И., Копьева Т.Н., Гилин М.М. Функциональное состояние щитовидной железы и тимотиреоидные взаимоотношения. // клиническая медицина. 1968 - Т.5- с.34-39.

14. Лайзек Р.П., Барчи Р.Л. Миастения. Пер. с англ. - М. - 1984 - 272с.

15. Лобзин B.C. Миастения. М. -1960 - 150с.

16. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр). Всемирная организация здравоохранения. Женева -1995.

17. Миллер Д.Ж., Духор П. Биология тимуса. М. - 1967.

18. Наумова Т.П. Особенности клинического течения и лечения эндокринной офтальмопатии // Автореферат дис.к.м.н., Москва 1984 - 21 с.

19. Нефёдова Т.С. Диагностика и критерии эффективности терапии эндокринной офтальмопатии. // Автореф. дисс. к.м.н. М. - 1999. - с. 10-14.

20. Павлова Т.Л., Котова Г.А., Герасимов Г.А. Эндокринная офтальмопатия // Проблемы эндокринологии 1998 - 4 - с.22-27.

21. Перельман Л.Б., Смирнов Ю.К., Штульман Д.Р. О сочетании миастении с тиреотоксикозом и злокачественным экзофтальмом. // Ж. невропатол.и психиатр. 1962. - Т.5 - с.694-98.

22. Плетнёва Н.А. // Глазные болезни. М., - 1956- 379с.

23. Родионова Т.Н., Ледванов М.Ю. Роль растворимой формы межклеточной молекулы адгезии ICAM-I в ранней диагностике и оценке эффективности терапии аутоиммунной офтальмопатии у больных диффузным токсическим зобом. // Пробл. эндокринол.-1998-Т.44(3)-с. 16-19.

24. Сазонов A.M., Одннокова В.А., Ольшанский А.О. О значении тимуса в развитии аутоиммунных нарушений при миастении. // Вопросы эндокринологии / МОНЖИ 1984- вып.9-с.163-67.

25. Святова Л.Е. Клинико-иммунологические варианты эндокринной офтальмопатии, особенности диагностики и лечения // Дис.к.м.н., Санкт-Петербург 1993 - 207 с.

26. Стебельский С.Е., Маковецкий В.Д., Стефановская Т.П. Анатомия сосудистой и периферической нервной систем человека. Атлас схем.- К.-Вища школа-1984-165с.

27. Страждина Т.Д. Офтальмологическая характеристика активной стадии отёчнго экзофтальма // Автореферат дис. к. м. н., Москва 1972 -16 с.

28. Толстухина Т.Д. Эндокринная офтальмопатия в практике эндокринолога // Автореферат дис. к.м.н. М. - 2003 -19с.

29. Фишкин Ю.Г. Акустические исследования в диагностике эндокринной офтальмопатии // Дис.к.м.н., Москва 1985 г. - 197 с.

30. Фридман Ф.Е., Гундорова Р.А., Кодзов М.Б. Ультразвук в офтальмологии // Москва Медицина - 1989 - 256 с.

31. Шагал Д.И., Коломенская Е.А., Строков И.А. Иммунологические и эндокринологические расстройства при патологии тимуса. М., 1986 - с.66-69.

32. Aahli J.A., Thunold S., Hermann P. Thyroiditis in myasthenia gravis. // Acta neurol. Scand. -1978 -Vol.58 P. 121-127.

33. Almon R.R., Andrew C.G., Appel S.H. Serum globulinum in myasthenia gravis:inhibition of alphabungarotoxin binding to acetylcholine receptors. // Science.-1974 Vol.186. - P.55-57.

34. Amino N., Yuasa Т., Yaby Y. Exophthalmos in autoimmune thyroid disease // J. Clin. End. Metab. 1980 - Vol.5(6) - P. 1232-1234.

35. Aper R.C.L., Osterhuis Y.A., Joslings В. M. et al. Prednisone treatment in endocrine ophthalmopathy // Modern.Probl.Ophthalmol. 1975 - Vol.14 -P.414-420.

36. Aso Y., Sato A., Narimatsu M. et al. Stiff-man syndrome assotiated with antecedent myasthenia gravis and organ-specific autoimmunopathy. // Intern.Med.- 1997. Vol.36(4). - P.308-11.

37. Aydin K., Guven K.,Sencer S.,Cikim Agul N., Minareci O. A new MPI metod the quantitative evaluation of extraocular muscle side in thyroid ophthalmopathy. Neuroradiologi -2003 Vol.45(3) - P. 184-7.

38. Bahn R.S. Thyrotropin receptor expression in orbital adipose connective tussues from patients whis thyroid-associated ophthalmopathy. Thyroid. 2002 -Vol. 12(3) - P. 193-5.

39. Bartley G.B., Fatourechi V., Kodrmas E.F. et al. Clinical features of Graves' ophthalmopathy in an incidence cohort. // Am. Ophthalmol. 1996. - Vol. 121(3).- P.284-90.

40. Batocchi A.P., Evoli A., Majolini L. et al. Ocular palsies in the absence of other neurological or ocular symptoms analisis of 105 cases. // J.Neurol. 1997. -Vol.244(10). - P.639-45.

41. Bazedow C.A. Exophthalmos durch hypertrophic des Zellgewebes in der Augenhole // Wissensch.Ann.Ges.Heilk.Berl. 1835 - Bd.6 - s. 198-228.

42. Benning H., Lieb W., Kahaly G., Grechn F. Color duplex ultrasound findings in patients with endocrine orbitopathy // Ophthalmologe 1994 - Vol.91(1) -P.20-25.

43. Buescu A.,Teixeira P., Coelho S., Donangelo J., Vaisman M. Orbital lymphoma misdiagnosed as Graves' ophthalmopathy. // Endocr.-Pract.-2001-Vol.7(2)-P. 110-2.

44. Calissendorf B.M., Sodestrom M., Alvereyd A. Ophthalmopathy and hyperthyroidism // Acta Ophthalmol.- 1986 Vol.64(6) - P.698-703.

45. Chang T.C., Kao S.C., Hsiao Y.L., Lu C.R., Huang K.M.,Tzeng S.S.

46. Therapeutic responses to corticosteroids in Graves' ophthalmopathy //

47. J.Formos.Med.Assoc. 1996 - Vol.95(l 1) - P.833-838.

48. Chen H.M., Tsai C.P., Lin K.P. et al. Myasthenia gravis complicated wiht hyperthyreoidism, thymoma and serological evidence of sistemic lupus erythematosus: a case report. // Chung -Hua- J-Hsuch-Tsa-Chin-Taipei. 1996 -Vol.58(l). - P.62-5.

49. Chernobilsky H., Ziegler R. Graves ophthalmopathy, ocular myasthenia gravis (MG) and Hashimoto's thyroiditis. // Isr. J. Med. Sci. 1985 - Vol. 21(4). -P.377-80.

50. Chu H.Y., Shu S.C., Мак S.C., Chi C.S. Graves' disease assotiated with myasthenia gravis: report of one case. // Acta-Paediatr.-Sin. 1992 - Vol.33(6). -P.457-61.

51. Cockerham K.P., Hidayat A.A., Brown H.G. et al. Clinicopathologic evaluation of the muller muscle in thyroid-associated orbitopathy. // Ophthal.-Plast-Reconstr.-Surg. 2002 - Vol. 18(1). - P. 11-17.

52. Cohen B. Thyrotoxicosis by myasthenia gravis. // S. Afr. med. J.- 1946 -Vol.20. P.408.

53. Coleman R.C. B-scanning and holography in ophthalmic diagnosis // Ultrasonic 1974 - Vol. 12(5) - P.209-213.

54. Cmelo J., Chynoransky M., Zvac J., Rybar M. Evaluation of the retrobulbar space in Graves' orbitopathy using color Doppler ultrasonography // Cesk.Slov.Oftalmol. 1997 - Vol.53(2) - P. 106-111.

55. Cronin С.С., Huggins T.M., Murphy D., Ferriss J.B. Concomitant Graves' disease and Hashimoto's thyroiditis, presenting as primary hypothyroidism // Ir.Med.J. 1996 - Vol.89(4) - P.141-142.

56. Dalrimple G.C. Anatomy of the human eye // L.: Longman et oth. 1834 - 294 P

57. Delint P.J., Mourits M.P., Kerlen C.H., Scheenloop J.J., Wittebol-Post D. B-scan ultrasonography in Graves' orbitopathy // Doc. Ophthalmol.- 1993 -Vol.85(1) P.1-4.

58. Downes J.M., Grendwood B.M., Wray S.H. Futoimmune aspecte of myasthenia gravis. // Q.J.Med. 1966 - Vol.35.- P.85-105.

59. Drachman D.B. Myasthenia gravis and thyroid gland. //N.Engl.J.Med. 1962-Vol.15. - P.330-39.

60. Duprey J., Moisson-Meer A., Sultan M., Ducornet В., Lifchitz E. Presence ofophthalmopathy in all cases of Basedow disease ? // Ann.Endocrinol.Paris 1996 1. Vol.57, №5 p.429-432.

61. Engel A.G. Миастения и другие нарушения нервно-мышечной передачи» в кн. "Внутренние болезни" под ред. Е. Браунвальда с соавт.// М. 1997.-Vol.10. - Р.371-76.

62. Engel A.G. Thyroid function and myasthenia gravis. // Arch. Neurol.- 1961. — Vol.4. P.664-74.

63. Feinberg W.D., Underdahl L.O., Eaton L.M. Myasthenia gravis and enema. // Proc. Staff. Meet.Mayo Clin. 1957 - Vol.32 - P. 299-305.

64. Galuska L., Leovey A., Szucs-Farkas Z., Garai I., Szabo J., Varga J., Nagy E.U. SPECT using 99mTc-DTPA for assesment of disease activiti in Graves' ophthalmopathy: a comparison with resalts from MRI. // Nucl.-Med.-Commun.-2002-Vol.23(2)-P. 1211-6.

65. Ghiringhelli P., Chelazzi G., Bellintani C., Rania S. Multiorgan autoimmune syndrome: case report. //Ann.Ital.Med.Int.-2003-Vol. 18(1 )-P. 1-3.

66. Hatton M.P., Rubin P.A. The pathophysiology of thyroid-associated ophthalmopathy.// Ophthalmol.-Clin.-North.-Am. 2002 - Vol.l5(l) - P.l 13-9.

67. Heufalder M.F., Schworm H.D. Exophthalmos-what now ? // Ther.-Umsch.-1999-Vol.56(7)-P.408-14.

68. Iton Y., Ohuchi M., Yoshida I., Ohmi M. Surgical treatment of myasthenia gravis assotiated with Graves' disease. // Nippon-Kyobu-Geka-Garrai-Zasshi. -1992. -Vol.40(4). P.587-91.

69. Jean D., Maes E. Hyperthyroidism, ophthalmoplegia and unilateral midriasis. // Bull-Sci-Belge-Ophthalmolog. 1992. - Vol.245. - P.29-32.

70. Jendras E. Von Verhaltnisse der Piolo Poliomyelencephalitis zur Basedowischen Krankenheit. // Перевод с немецкого в медицинском обозрении Спримона. 1887 - №24-с.Ю 1-102.

71. Kahaly G., Moncayo R., Bemetz U., Beyer J., Pfeiffer E.F. Eye muscle antibodies in endocrine exophthalmos // Horm.Metabol.Res. 1989 - Vol.21(8) -P.137-141.

72. Kaminski H.J., Richmonds C.R., Kusner L.L.,Mitsumoto H. Differential susceptibility of the ocular motor system to disease. // Ann. - N. - Y. - Acad.-Sci. - 2002. - Vol.956. - P.42-54.

73. Kasagi K., Takeuchi R., Misaki Т., Kousaka Т., Miyamoto S., Iida Y., Konishi J. Subclinical Graves' disease as a cause of subnormal TSH levels in euthyroid subjects //J.Endocrinol.Invest. 1997 - Vol.20(4) - P.183-188.

74. Kazuo K., Fujikado Т., Ohmi G., Hosohata J., Tano Y. Value of thyroid stimulating antibody in the diagnosis of thyroid associated ophthalmopathy of euthyroid patients // Br.J.Ophthalmol. 1997 - Vol.81(12) - P.1080-1083.

75. Kobajashi Т., Asakawa H., Komoike Y. et al. A patient with Graves' disease, myasthenia gravis and polymyositis. // Thyroid. 1997.- Vol.7(4). - P.631-32.

76. Kondo K., Kobayashi Т., Uracami T. et al. Three cases of thymic hyperplasia assotiated with hyperthyroidism. // Nippon-Kyobu-Shikkan-Gakkai-Zasshi. -1997. Vol.35(8). P.900-03.

77. Koshiyama H., Koh Т., Fujiwara K., Hayakawa K., Shimbo S., Misaki T. Therapy of Graves' ophthalmopathy with intravenous high-dose steroid followed by orbital irradiation // Thyroid. 1994 - Vol.4(4) - P.409-413.

78. Koumas L., Smith T.J., Phipps R.P. Fibroblast subsets in the human orbit: Thy-1+ and Thy-1- subpopulations exibit distinct phenotipes. // Eur.-J.-Immunol. -2002 Vol.32(2) - P.477-85.

79. Kusuhara Т., Nakajima M., Imamura A. Ocular myasthenia gravis assotiated with euthyroid ophthalmopathy. I I Muscule Nerve. 2003. - Vol.28(6). - P.764-6.

80. Mappouras D.G., Philippon G., Haralambous S. et al. Antibodies to acetylcholinesterase cross-reacting with thyroglobulin in myasthenia gravis and Graves' disease. // Clin.-Exp.Immunol. 1995. - Vol. 100(2). - P.336-43.

81. Marino M., Barbesino G., Pinchera A. et al. Increased freqency of euthyroid ophthalmopathy in patients with Graves disease associated with myasthenia gravis. // Thyroid. 2000. - Vol. 10(9).- P.799-802.

82. Marino M, Riccardi R., Pinchera A. et al. Mild Clinical Expression of Myasthenia gravis associated with autoimmune thyroid diseases. // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1997.Vol.82(2). P.438-43.

83. Mcintosh R.S., Asghar M.S., Weetman A.P. The antibody response in human autoimmune thyroid disease // Clin.Sci. 1997 -Vol.92(6) - P.529-541.

84. McLean В., Wilson J.A.C. See-saw relation-ship between hyperthyreoidism and myasthenia gravis. // Lancet. 1954. - Vol.1. - P.950.

85. Miller A., Sikorska H., Salvi M., Wall J.R. Evaluation of an enzyme-linked immunosorbent assay for the measurement of autoantibodies against eye muscle membrane antigens in Graves' ophthalmopathy // Acta Endocrinologica 1986 -Vol.113 -p.514-522.

86. Mizutani S., Nakaoka K.,Ohno K., Hayakawa M., Nishiyama M., Hasegawa J. A case report of extended thymectomy in an elderly patient with myasthenia gravis associated with Hashimoto's disease. //Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi.-1991-Vol.39(2)-P.228-31.

87. Mounts M.P., Prummel M.F., Wiersinga W.M., Koornneef L. Clinical activity score as a guide in the management of patients with Graves' ophthalmopathy // Clin.Endocrinol.Oxf.- 1997 Jul.- Vol.47(l) P.9-14.

88. Nicolle M.W. Pseudo-myasthenia gravis and thymic hyperplasia in Graves disease. // Can.-J.-Neurol.-Sci.- 1999. Vol.26(3). - P.201-3.

89. Nishida H., Tanako Y., Nakao N., Ibi Т., Sahashy K. A case of myasthenia gravis following sarcoidosis and Hashimoto's thyroiditis. // Rinsho Shinkeigaku-2000-Vol.40(8)-P.797-800.

90. Nishida Y.,Tian S., Inberg B.,Hayashy O., Tallstedt L., Lennerstrand G. Significance of orbital fatty tissue for exophthalmos in thyroid-associated ophthalmopathy. // Craefes-Arch.-Clin.-Exp.-Ophthalmol.-2002-Vol.240(7)-p.515-20.

91. Oda K. Differences in acetylcholine receptor antibody interactions between extraocular and extremity muscle fiber. // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1993 -Vol.681. P.238-55.

92. Ong B.K., Chong P.N., Tan S.K. et al. Acetylcholine receptor antibody assay kit:establishment of controls in normals and non-myasthenics and evaluation of sera from patients with thyroid diseases. // Ann. Acad.Med.Singapore.- 1993 -Vol.22(4). P.567-8.

93. Ossoining K. A-scan echography of the orbit // Trans.Amer.Acad.Ophthalmol.Otolaring. 1974 - Vol.78(4) - P.581-586.

94. Ossoining K. Standardized echography: basic principles, clinical applications and results // Int.Ophthalmol.Clin. 1979 - Vol. 19(4) - P.127-210.

95. Otto E., Forster G., Kuhlemann K., Hansen C., Kahaly G.J. TSH- receptor in endocrine autoimmunity // Clin.Exp.Rheumatol. 1996 - Vol.l4(15) - P.77-84.

96. Pfeilschifiter J., Ziegler R. Smoking and endocrine ophthalmopathy: impact of smoking severity and current vs lifetime cigarette consumption // Clin.Endocrinol -1996- Vol.45 -P.477-481.

97. Prummel M.F., Wiersinga W.M., Mourits M.P., Komneef L., Berghout A., Van der Gaag R. Effect of abnormal thyroid function on the severity of Graves' ophthalmopathy// Arch.Intern.Med. 1990 - Vol.150 - P.1098-1101.

98. Pumell E.W.Ultrasonic interpretation of orbital diseases // In: K.A.Gitter,A.H.Keeney, L.K.Sarin, D.Major (eds).Ophthalmic Ultrasound, St.Louis, C.V.Mosby Co. 1969 - P249-255.

99. Raef H., Ladinsky M., Arem R. Concomitant euthyroid Graves' ophthalmopathy and isolated ocular myasthenia gravis. // Postgrad-Med-J. -1990.-Vol.66(780). P.849-52.

100. Rasmussen A.K., Nygaard В., Feldt-Rasmussen U. (131) I and thyroid-associated ophthalmopathy. // Eur.-J.-Endocrinol.-2000-Vol. 143(2) P. 155-60.

101. Ratanachaiyavong S., Fleming D., Janer M., Demaine A.G., Willcox N., Newsom-Davis J, McGregor A.M. HLA-DPB1 polymorphisms in patients with hyperthyroid Graves' disease and early onset myasthenia gravis. // Autoimmunity.-1994-Vol. 17(2) P.99-104.

102. Ratanacorn D.,Vejjajiva A. Long-term foiiow-up of myasthenia gravis patients with hyperthyroidism. // Acta Neurol. Scand.-2002-Vol. 106(2) P.93-8.

103. Rowland L.P., Aranow H., Hoefer P.F.A. Endocrine aspects of myasthenia gravis. // In: Kuhn E. (Ed): Symposium uber progressive musceldystrophie. Springer-Verlag, Berlin, 1966 P.416-426.

104. Simson J. A. The correlations between myasthenia gravis and disorder of the thyroid glands. // In: Research in Muscular distrophy. Procceedings of the

105. Fourth Symposium, Pitman. 1968 - P.31-34.

106. Simpson J.A. Immunologic disturbances in myasthenia gravis with a report of Hashimoto's disease developing after thymectomy. // J.Neurol.neurosurg. Psychiat.- 1964-Vol.27- P.485-492.

107. Smith T.J., Koumas L.,Gagnon A., Bell A., Sempowski G.D., Phipps R.P., Sorisky A. Orbital fibroblast heterogeneity may determine the clinical presentation of thyroid-associated ophthalmopathy. // J.-Clin-Endocrinol.-Metab.-2002-Vol.87(l)-P.385-92.

108. Smith T.J. Orbital fibroblasts exhibit a novel pattern of responses to proinflammatory citokines: potential basis for the pathogenesis of thyroid-associated ophthalmopathy. // Thyroid.-2002-Vol.l2(3) P. 197-203.

109. Somer D., Ozkan S.B., Ozdemir H., Atilla S., Soylev M.F., Duman S. Color Doppler imaging of superior ophthalmic vein in thyroid-assotiated eye disease. // Jpn.-J.-Ophthalmol.-2002-Vol.46(3) P.341-5.

110. Sparagana M., Griele H., Rubinstein H. granulocytic leukemya associated with mycsedema thyroiditis and myasthenia gravis. // J. Am. Geriatr.-1972 -Vol.20-P.272-278.

111. Sucker J., Krzizok T. Sonographische Reflektivitats-messungen der

112. Augenmuskeln bei endokriner Orbitopathie // Ophthalmology 1997 - Vol.94(6) -P.412-418.

113. Tanwani L.K., Lohano V., Evart R. et al. Myasthenia gravis in conjuunction with Gravis disease: a diagnostic challenge. // Endocr. Pract. 2001. - Vol.7(4). -P. 275-8.

114. Teon R., Chow C.C., Kay R., Cockram C.S., McGuire L. Response to control of hyperthyroidism in patient with myasthenia gravis and thyrotoxicosis. // Br. J. Clin. Pract. 1990-Vol.44(12)-P.742-4.

115. Tsao C.Y.,Mendell J.R., Lo W.D.,Luquette M.,Rennebohm R. Myasthenia gravis and associated autoimmune diseases in children. // J.Child.Neurol.-2000-Vol.l5(l l)-P.767-9.

116. Vincent A. Seronegative Myasthenia Gravis: a plasma factor inhibition agonist-induced acetylcholine receptor function copurifies with IgM. // Ann.Neurol. 1991. - Vol.30. - P.550-7.

117. Wakelkamp I.M.,Gerding M.N., van-der Meer J.W., Prummel M.F., Wiersinga W.M. Smocing and disease severiti are independent determinants of serum adhesion molecule levels in Graves' ophthalmopathy. // Clin.-Exp.-Immunol. -2002-Vol. 127(2)-Р.316-20.

118. Weetman A.P. Thyroid-associated eye disease: pathophysiology // Lancet1991-Vol.338 (6)-P.25-28.

119. Weissel M., Mayr N., Zeitlhofer J. Clinical significance of autoimmunethyroid disease in myasthenia gravis. // Exp. Clin.Endocrinol.Diabetes.-2002-Vol.l08(l)-P.63-5.

120. Weizer J.S., Lee A.G., Coats D.K. Myasthenia gravis whis ocular involvement in older patients. // Can. J. Ophthalm.- 2001-Vol.36(l)-P.26-33.

121. Werneck A.L., Checcacci-Balod Т., Tuma G. Scleroderma, thyroiditis, and myasthenia gravis: Study of case. // Arq.Neuropsiquiatr.-1993-Vol.51(4)-P.549-53.

122. Widjaja A., Rademarcer J, Golcel C. et al. Basedow-Ophthalmopathic and okulare Myasthenic. // Ophthalmologe. 2000 - Vol. 97(1). - P.38-40.

123. Wiersinga W.M., Bartolena L. Epidemiology and prevention Graves' ophthalmopathy.// Thyroid 2002 -Vol. 12(10) - P.855-60.

124. Yokoyama N., Nagataki S., Uctani M., Ashizawa K., Eguchi K. Role of magnetic resonance imaging in the assesment of disease activiti in thyroid-associated ophthalmopathy. // Thyroid-2002-Vol. 12(3)-P.223-7.

125. Zimmermann C.W., Eblen F. Repertories of autoantibodies against homologous eye muscle in ocular and generalized myasthenia gravis differ.// Clin.Invest. 1993 - Vol.71. -P.445-51.

126. Zondek H., Nicho A. Myasthenia gravis and malignant exophthalmos. // Lancet. 1951 - Vol.2. - P. 1018.