"Диагностика центральных новообразований легкого с использованием методики комплексной бронхоскопии" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Куваева Алена Александровна

• Куваева Алена Александровна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Куваева Алена Александровна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕАТУРЫ

1.1. Эпидемиология рака легкого

1.2. Факторы риска развития рака легкого

1.3. Характеристика преинвазивной патологии

1.4. Начальные формы инвазивного рака легкого

1.5. Ранний центральный легкого с различных позиций

1.6. Стадирование рака легкого

1.7. Методы диагностики рака легкого

1.7.1. Лучевые методы диагностики рака легкого

1.7.2. Цитологический метод исследования мокроты

1.7.3. Эндоскопические методы диагностики рака легкого

1.7.3.1. Краткая история развития методов бронхоскопического диагностического исследования

1.7.3.2. Эндоскопическая анатомия трахеобронхиального дерева

1.7.3.3. Обзор современных методик бронхоскопии

1.7.3.4. Ригидная бронхоскопия

1.7.3.5. Бронхоскопия в белом свете (WLB)

1.7.3.6. Аутофлуоресцентная бронхоскопия (АБВ)

1.7.3.7. Узкоспектральная бронхоскопия (МВ1)

1.7.3.8. Увеличительная бронхоскопия

1.7.3.9. Оптическая когерентная томография

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных и дизайн исследования

2.2. Характеристика методов исследования

2.2.1. Рентгенография органов грудной клетки

2.2.2. КТ органов грудной клетки

2.2.3. Бронхоскопическое исследование

2

2.2.3.1.Подготовка пациента к бронхоскопическому исследованию

2.2.3.2. Бронхоскопическое исследование в белом свете

2.2.3.3. Узкоспектральная бронхоскопия

2.2.3.4. Методика проведения комплексной эндоскопии по принципам целенаправленной бронхоскопии

2.2.4.Хронометраж бронхоскопического исследования

2.2.5.Запись и сохранение эндоскопического изображения

2.2.6 Гистологическое исследование биопсийного материала

2.2.7 Методики статистической обработки материала

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДНИЕ

3.1. Общая характеристика выявленных центральных новообразований легкого

3.2. Локализация выявленной КТ-негативной предопухолевой (преинвазивной патологии) и ранних форм центрального рака легкого

3.3. Сочетание выявленной преинвазивной патологии и ранних форм центральных злокачественных новообразований легкого с другой онкологической патологией

3.4. Общие эндоскопические характеристики выявленной преинвазивной патологии и ранних форм центрального рака легкого

3.5. Осложнения бронхоскопического исследования

3.6. Результаты исследования сосудистого рисунка слизистой оболочки патологических участков трахеобронхиального дерева при осмотре в узкоспектральном режиме

3.7. Эффективность комплексной целенаправленной эндоскопии в диагностике новообразований трахеобронхиального дерева

3.8. Определение границ новообразований в узкоспектральном режиме____109

3.9. Собственный опыт наблюдения пациентов с очагами дисплазии тяжелой степени и карциномой in situ

3.10. Эффективность использования комплексной методики бронхоскопии в диагностике преинвазивной неоплазии и раннего центрального рака легкого

3.11. Алгоритм комплексной узкоспектральной бронхоскопии в диагностике

предраковой патологии и центрального раннего рака легкого

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

НМРЛ - немелкоклеточный рак легкого

МРЛ - мелкоклеточный рак легкого

ЦРЛ - центральный рак легкого

ПРЛ - периферический рак легкого

КТ - компьютерная томография

ОКТ - оптическая когерентная томография

ДИ - доверительный интервал

ФДТ - фотодинамическая терапия

ДГТ - дистанционная гамма терапия

AFB - autofluorescence bronchoscopy (аутофлуоресцентная бронхоскопия)

WLB - white light bronchoscopy (бронхоскопия в белом свете) NBI - narrow band imaging ( узкоспектральный режим) CIS - carcinoma in situ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Диагностика центральных новообразований легкого с использованием методики комплексной бронхоскопии"»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Рак легкого находится на первом месте в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от онкопатологии у мужчин в Российской Федерации и характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием [9]. Каждая пятая злокачественная опухоль, диагностируемая у мужчин (22,0%), локализуется в органах дыхания, по данным А.Д. Каприна. Более четверти случаев (26,8%) смерти мужчин обусловлены раком трахеи, бронхов и легкого [9]. Несмотря на то, что современная медицина располагает высокоэффективными методиками диагностики, более 70-80 % впервые выявленных больных раком легкого имеют Ш-1У стадию заболевания [20]. Прогноз при злокачественных опухолях легкого крайне неблагоприятен: в первые пять лет от момента диагностики заболевания умирают более 90% больных [36,77,78,113,126]. В этой связи своевременная диагностика и адекватное лечение предраковых изменений и ранних форм центрального рака легких является перспективной стратегией повышения выживаемости онкологических пациентов [145]. Рентгенологическое исследование и флюорография органов грудной клетки длительное время широко используется для диагностики рака легкого при профилактических осмотрах, однако большое количество случаев центрального рака легкого не может быть выявлено при использовании этих методов [2]. Использование спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки имеет более высокую эффективность в диагностике рака легкого по сравнению с рентгенологическим методом [12,61,113], тем не менее, информативность этого метода нельзя считать удовлетворительной для центральных опухолей менее 1-1,5 см [25,26,105]. Таким образом, лучевые методики имеют существенные ограничения в диагностике предраковой патологии и центрального раннего рака легкого. Современное бронхоскопическое исследование, включающее проведение непосредственного визуального осмотра слизистой оболочки

6

трахеобронхиального дерева и выполнение биопсии, является основным методом диагностики рентген- и КТ-негативных форм центрального рака легкого [15,16,145]. Эндоскопический метод позволяет выявлять центральные опухоли легкого, имеющие малые размеры, а использование современных оптических технологий, таких как узкоспектральная эндоскопия, способствует повышению эффективности эндоскопической диагностики поверхностных участков прераковых изменений и «скрытых» форм центрального раннего рака легкого [14,15,18,114,116,149]. Однако сложность трактовки эндоскопической картины при использовании узкоспектральной технологии визуализации требует дополнительного изучения и формализации характера изменений слизистой оболочки на всех этапах онкологического процесса. Таким образом, отсутствие детальных научных данных о возможностях мультимодального обследования больных с центральным раком легкого, а также его значение в выборе адекватной стратегии лечения и наблюдения онкологического пациента составляют бесспорную актуальность настоящей работы.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось улучшение методов диагностики предопухолевой патологии и ранних форм центрального рака легкого на основе использования методики комплексной бронхоскопии с применением технологии узкоспектральной визуализации

Задачи исследования:

1. Оценить диагностическую эффективность эндоскопического метода в выявлении рентген/КТ-негативных центральных новообразований трахеобронхиального дерева.

2. Изучить основные типы сосудистого рисунка в зонах предраковых изменений слизистой оболочки и раннего центрального рака легкого с помощью узкоспектральной бронхоскопии, оценить корреляцию

7

между результатами морфологического исследования и типами сосудистого рисунка, разработать семиотику предрака и раннего рака слизистой оболочки трахеобронхиального дерева на основе выявленной патологии микрососудистого рисунка.

3. Определить чувствительность, специфичность и общую точность комплексной бронхоскопии в белом свете с высоким разрешением с использованием режима узкоспектральной визуализации в диагностике предраковой патологии и центрального раннего рака трахеобронхиального дерева.

4. Оценить возможности комплексной бронхоскопии в белом свете с высоким разрешением с использованием режима узкоспектральной визуализации в определении границ предопухолевых изменений и злокачественных новообразований трахеобронхиального дерева.

5. Разработать алгоритм комплексной узкоспектральной бронхоскопии для применения в повседневной клинической практике с целью улучшения диагностики предраковой патологии и центрального раннего рака легкого.

Научная новизна

Впервые оценена частота выявления и особенности предрака и раннего центрального рака легкого с помощью мультимодального обследования больных, включающего лучевые методы исследовании и комплексную бронхоскопию. Разделены клиническое, эндоскопическое и патологоанатомическое понятия раннего центрального рака легкого. Впервые исследована эффективность эндоскопии с высоким разрешением и технологией узкоспектральной визуализации в диагностике предраковой патологии и центрального раннего рака легкого, а также в оценке границ вывяленных новообразований. Изучены особенности сосудистого рисунка при развитии преинвазивной неоплазии и раннего центрального рака легкого. Определен оптимальный алгоритм проведения эндоскопического

8

исследования и динамического эндоскопического наблюдения пациентов с высоким риском развития рака легкого.

Практическая значимость

Результаты исследований позволяют повысить эффективность диагностического обследования и наблюдения больных с высоким риском развития рака легкого с использованием эндоскопии высокого разрешения и технологии узкоспектральной визуализации, по сравнению с традиционными методами бронхоскопии. Определены топографические зоны наиболее частой встречаемости предрака и раннего центрального рака легкого. Изучены основные эндоскопические формы предраковой патологии и раннего центрального рака легкого. Выделены и формализованы основные типы сосудистого рисунка, характеризующие развитие неопластического процесса в плоском эпителии трахеобронхиального дерева. На основании полученных результатов разработан алгоритм проведения целенаправленного комплексного бронхоскопического исследования, позволяющий эффективно проводить дифференциальную диагностику патологически измененных участков слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, прогнозировать их гистологическое строение, определять границы патологического участка, выполнять прицельную биопсию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование комплексной бронхоскопии позволяет эффективно выявлять рентген- и КТ- негативные центральные новообразования трахеобронхиального дерева.

2. Изменения сосудистого рисунка, наблюдаемые с помощью узкоспектральной бронхоскопии в зонах предрака и центрального рака легкого, коррелируют с результатами морфологического исследования.

3. Комплексная бронхоскопия имеет высокую чувствительность, специфичность и общую точность в диагностике центрального рака легкого.

4. Комплексная бронхоскопия позволяет эффективно определить границы предопухолевых изменений и злокачественных новооброзований трахеобронхиального дерева.

5. Детальный осмотр всех участков трахеобронхиального дерева с использованием узкоспектральной технологии в рамках целенаправленной бронхоскопии является эффективной и безопасной методикой диагностики предраковой патологии и раннего центрального рака легкого.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику эндоскопического отделения ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», эндоскопического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены 25 октября 2018 года на заседании межотделенческой конференции: отдела опухолей репродуктивных и мочевыводящих органов, отдела абдоминальной хирургии, отдела лучевой терапии МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России.

Материалы диссертации представлены в форме стендовых докладов и обсуждены на Европейском респираторном конгрессе в 2013 г. (г. Барселона, Испания, 2015 г.), в 2015 г. (г. Амстердам, Нидерланды), а также в форме устных докладов на Научно-практической конференции с международным участием и мастер-классом «Возможности современного бронхологического диагностического исследования и лечения больных с онкологическими и неонкологическими заболеваниями легких» (20-21 апреля 2017 г., г. Москва), на VI Всероссийской конференции «Фотодинамическая терапия и

10

фотодиагностика» (14-16 сентября 2017 г., г. Ростов-на-Дону), на XXVII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (17-20 октября 2016г., г. Санкт-Петербург), на конгрессе "Эндоскопическая диагностика и лечение ранних форм рака" в рамках "Первого международного форума онкологии и радиологии" (26-27 сентября 2018г., г. Москва).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из глав, в которых представлены введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, содержащий 151 источник, среди которых 26 отечественных и 125 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 52 рисунками, 5 клиническими случаями.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология рака легкого

На протяжении последних десятилетий рак легкого остается на первом месте в структуре заболеваемости и смертности у мужчин в мире [1,3,9,13,24,36,58]. По данным А.Д. Каприна и В.В. Старинского, каждая пятая злокачественная опухоль (22,0%), диагностируемая у мужчин, локализуется в органах дыхания [9]. Более четверти (26,8%) случаев смерти мужчин обусловлены раком трахеи, бронхов, легкого [9]. Современная медицина располагает высокотехнологичными методами диагностики, но, несмотря на это, более 70-80 % впервые выявленных больных имеют Ш-^ стадию заболевания, когда хирургическое лечение уже невозможно выполнить [5,7,20,67,81,124.]. По данным исследовательских онкологических центов России, Великобритании и Америки прогноз при злокачественных опухолях легкого крайне неблагоприятен: в течении 5 лет умирают более 87% заболевших [9,36,124,141,142.]. В России заболеваемость для мужчин по всем регионам составляет 49,15 случаев на 100 000 населения, максимальные показатели отмечаются в Сибирском федеральном округе - 63,37 случаев на 100 000 населения и в Дальневосточном федеральном округе - 59,31 случаев на 100 000 населения. В Центральном федеральном округе показатель составляет 39,6 случаев на 100 000 населения, но в отдельных областях (Липецкая, Орловская, Костромская, Тверская, Курская, Ярославская достигает от 62,47 до 54,17 случаев на 100 000 населения) [9]. В мире максимальные показатели заболеваемости у мужчин регистрируются в Центральной и Западной Европе (53,5 случаев на 100 000 населения), а также в Западной Азии (50,4 случаев на 100 000 населения). Минимальные показатели - в странах Средней и Восточной Африки (2,0 и 1,7 случаев на 100 000 населения, соответственно). Для женщин показатели заболеваемости и смертности от рака легкого ниже, чем у мужчин, немного различаются географически и отражают исторически сложившееся распространение частоты курения среди женщин [89]. Этот показатель наибольший в

12

Северной Америке (33,8%) и Северной Европе (23,7%), а наименьший - в Средней и Восточной Африке (1,1% и 0,8%, соответственно). Для обоих полов соотношение «смертность - заболеваемость» в странах с развитой рыночной экономикой и высоким уровнем социально-экономического развития составляет 82,72%, а для развивающихся стран 90,3% [77,78,126].

До последнего времени выделяли две основные клинико-морфологические формы рака легкого, отличающиеся степенью злокачественности, частотой и характером метастазирования: немелкоклеточный рак легкого ((НМРЛ) плоскоклеточный, крупноклеточный рак и аденокарцинома) и мелкоклеточный рак легкого (МРЛ), многие авторы и сейчас пользуются этой терминологией [36,70,92,123,129]. В морфологической классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) публикованной уже в 2004г [127] каждый гистологический тип рассматривается отдельно, а понятие НМРЛ не используется, хотя остается легитимным [133]. Плоскоклеточный рак является наиболее распространенным гистологическим типом рака легкого с центральной локализацией, которая является самой частой (до 60% всех случаев рака легкого) [9]. Плоскоклеточный рак легкого встречается по данным Российских и зарубежных авторов в 30% - 40% наблюдений [9,77,78,129]. По данным литературы 5-летняя выживаемость при плоскоклеточном раке I стадии составляет 80-90%, при II стадии - 35-60%. при ШЛ стадии - 30%, при ШВ стадии - 8-12% [124,133,143]. До 60% больных рак легкого имеет центральную локализацию [9,81,83,120.].

1.2. Факторы риска развития рака легкого.

Генетические факторы риска:

• Первичная множественность опухолей (излеченный пациент от злокачественной опухоли);

• Три и более случаев развития рака легкого в семье.

Модифицирующие факторы риска:

А. Экзогенные.

• Курение;

• Загрязнение окружающей среды канцерогенами;

• Профессиональные вредности.

Б. Эндогенные.

• Мужской пол;

• Возраст более 45 лет;

• Хронические легочные заболевания (пневмония, туберкулез, бронхит и др.)

Количественные оценки генетически обусловленного высокого риска развития рака легкого неоднородны. Показано, что вероятность развития заболевания у близких родственников больных раком легкого в 2-4 раза выше. При использовании эпидемиологических подходов к оценке роли генетического фактора риска в развитии рака легкого не удается полностью нивелировать влияние внешних воздействий, в частности курения.

Выделяется особая группа онкологических заболеваний,

ассоциированных с употреблением табака: рак легкого, полости рта, гортани,

глотки, пищевода, желудка, толстой и прямой кишки, поджелудочной

железы, почек и мочевого пузыря, острый миелоидный лейкоз [31].

Основным фактором, определяющим характер заболеваемости раком

легкого, являются особенности характера курения, предшествующего 10-, 20-

летнего периода. В табачном дыме и смоге спектральный анализ выявил

около 50 канцерогенных веществ, в том числе бензпирен, радиоактивный

изотоп полония, 2-нафтиламин, 2-толунзин, никель и т. д. У некурящих

частота рака легкого встречается в 3,4 случая на 100 000 населения, при

интенсивности курения 0,5 пачки сигарет в день этот показатель возрастает

до 51,4 на 100 000, 1—2 пачки — до 143,9 на 100 000, а при интенсивности

курения более 2 пачек в день — до 217,3 на 100 000 населения [1,97,107.].

При отказе от курения риск заболеть раком легкого снижается до такового у

некурящих лишь через 10—12 лет. Особую опасность представляет

сочетание курения и работы на вредном производстве: так, курхение в

14

условиях повышенного содержания асбеста в воздухе увеличивает риск заболеть раком легкого в 80—90 раз [2,24,]. Доказано, что риск возникновения рака легкого повышен у рабочих, занятых на производстве алюминия, кокса, выплавкой чугуна и стали, на подземной добыче гематита, в горнодобывающей промышленности, а также у рабочих, контактирующих с радиоактивными веществами, мышьяком и его соединениями, асбестом, каменноугольной смолой, никелем и его соединениями, тальком, с веществами, содержащими асбестоподобные волокна [32,117,144].

Пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями легких так же находятся в группе риска. Факторами развития диспластических изменений бронхиального эпителия являются биологически активные вещества, баланс которых резко меняется на фоне хронического воспалительного процесса. С-реактивный белок, протеины сурфактанта, кальций зависимый гликопротеин являются регуляторами активности собственного местного иммунитета слизистой оболочки трахеобронхиального дерева [42]

1.3. Характеристика преинвазивной патологии

Считается, что плоскоклеточный рак возникает в слизистой оболочке дыхательных путей в результате последовательных молекулярных и клеточных изменений. Эпителий трахеобронхиального дерева проходит следующие этапы канцерогенеза: трансформация нормального эпителия в гиперпластический, далее - в плоскоклеточную метаплазию, дисплазию низкой, а затем - высокой степени, и, в итоге, формирование очагов рака in situ [33,63,103]. По данным авторов, занимающихся проблемой канцерогенеза рака легкого, такое формирование рака обуславливает возможность первично множественного опухолевого поражения бронхиального дерева [68], количество случаев которого в настоящее время растет, особенно у больных после радикального лечения первой опухоли [68,137]. Согласно клиническим рекомендациям Американского колледжа

15

торакальных хирургов, своевременное выявление и адекватное лечение таких участков является наиболее оптимальной стратегией ведения пациентов с раком легкого [145].

В гистологической классификации ВОЗ дисплазия различной степени и рак in situ включены в основные морфологические формы преинвазивных неоплазий легких [127,128]. Наиболее значимыми преинвазивными неоплазиями являются дисплазия тяжелой степени и рак in situ. Они, как правило, имеют плоскую форму с линейным размером 1-10мм в диаметре, толщиной до и 200-300 мкм. Намного реже встречаются развитие плоскоклеточной дисплазии и рака in situ в полиповидных и экзофитных образованиях [35,37,137]. Поскольку лимфогенное и гематогенное метастазирование при отсутствии инвазии в лимфатические и кровеносные сосуды отсутствует, плоскоклеточная дисплазия разных степеней и рак in situ не имеют риска метастазирования [129,131,133]. Рекомендуемые ВОЗ [128] микроскопические признаки, описывающие преинвазивные неоплазии трахеобронхиального эпителия, представлены в таблице 1. Эта классификация важна для понимания различий предраковой патологии, так как даже опытные патоморфологи, по-разному трактуют принадлежность преинвазивных неопластических изменений к той или иной категории [93,128].

Таблица 1. Микроскопические признаки плоскоклеточной дисплазии и рака in situ (по Travis W.D. с соавт.[128.])

Вид Толщина Размер клеток Созревание/ ориентация клеток Ядра

Дисплазия легкой степени Небольшое увеличение Небольшое увеличение, слабо выраженный анизоцитоз и плеоморфизм Продолжающееся созревание от базального до поверхностного слоя. Базальная зона с повышенной плотностью клеток распространяется до нижней трети эпителия; Отчетливая промежуочная зона (зона шиповатого слоя) Уплощение поверхностных эпителиальных клеток Минимальная вариабельность ядерно-цитоплазматического отношения; мелкозернистый хроматин; минимальная угловатость; ядрышки незаметны или отсутствуют; Ядро ориентировано вертикально и расположено в нижней трети клетки. Митозы редкие или отсутствуют.

Дисплазия средней степени Умеренно выраженное увеличение Небольшое увеличение, Клетки часто маленькие, возможно наличие умеренно выраженного анизоцитоза и плеоморфизма Частичное созревание от базального до поверхностного слоя. Базальная зона с повышенной плотностью клеток распространяется на нижние 2/3 эпителия; эпителия Промежуточная зона (зона шиповатого слоя) ограничена верхней третью эпителия. Уплощение поверхностных эпителиальных клеток Умеренно выраженная вариабельность ядерно -цитоплазматического отношения; мелкозернистый хроматин; Наличие борозд, угловатости, дольчатости; ядрышки незаметны или отсутствуют; Ядро ориентировано вертикально и расположено в нижней трети клетки. Митозы присутствуют в нижней трети

Дисплазия тяжелой степени Выраженное увеличение Выраженное увеличение; возможно наличие выраженного анизоцитоза и Незначительное созревание от базального до поверхностного слоя; Базальная зона с повышенной плотностью клеток распространяется до верхней трети эпителия; Промежуточная зона (зона иповатого слоя) значительно истончена; Уплощение поверхностных эпителиальных клеток Ядерно-цитоплазматическое отношение часто высокое и вариабельное; Включения хроматина крупнозернисные и неровные. Выраженная ядерная угловатость и складчатость; Ядрышки часто присутсвуют и хорошо видны; Ядро ориентировано вертикально и расположено в нижних 2/3 и клетки. Митозы присутствуют в нижних 2/3

Carcinoma in situ Возможно увеличение; может быть не увеличена Возможно выраженное увеличение; возможно наличие выраженного анизоцитоза Отсутствие созревания от базального до поверхностного слоя; слои эпителия могут быть в обратном порядке; Базальная зона с повышенной плотностью клеток распространяется на весь эпителий; Промежуточная зона (зона шиповатого слоя) значительно отсутствует; Уплощение большинства эпителиальных клеток поверхности Ядерно-цитоплазматическое отношение часто высокое и вариабельное; Включения хроматина крупнозернисные и неровные. Выраженная ядерная угловатость и складчатость; Ядрышки часто присутсвуют и хорошо видны; Ядра не имеют постоянной ориентации по отношению к поверхности эпителия; Митозы присутствуют во всех слоях

Ступенчатое развитие плоскоклеточного рака подтверждено исследованиями на животных, однако, в ряде случаев, отдельные этапы канцерогенеза могут исчезать, что приводит к стремительному развитию рака [33,38,75]. Однако морфологическая классификация не позволяет точно предсказать потенциал малигнизации разных типов преинвазивных неоплазий [40,60,75,151].

Проведен анализ исследований, посвященных естественному развитию преинвазивных неоплазии бронхов в относительно небольших группах пациентов с высоким риском развития рака легкого (курящие мужчины, с индексом курильщика 20 пачко-лет, пациенты, пролеченные по поводу рака легкого или рака верхних дыхательных путей с выявленной атипией в цитологическом анализе мокроты[33,86,97,107,144]). За период наблюдения частота прогрессии рака in situ до инвазивного плоскоклеточного рака варьировал от 39% до 69%, в зависимости от группы и длительности наблюдения. В одном из самых больших исследований Bota S. с соавт.[38] при изучении 416 преинвазивных неопластических участков у 104 пациентов около 68% рака in situ прогрессировали до инвазивной карциномы или потребовали лечения из-за отсутствия регрессии на протяжении трех месяцев наблюдения. Однако только в 37% случаев дисплазии высокой степени, и в 3,7% дисплазии низкой и средней степени было зафиксировано прогрессирование новообразований. Salaun M. c соавт.[110] при 12-летнем наблюдении исследовании за 37 пациентами группы риска частота прогрессии рака in situ и очагов тяжелой дисплазии был 55% и 4,3%, соответственно. В серии публикаций Alaa М. с соавт.[28], при среднем сроке наблюдения в 2 года уровень прогрессии до рака (рака in situ или инвазивной карциномы) для очагов дисплазии средней и высокой степени составил 14% и 28%, соответственно. Breuer R.H. с соавт.[40] опубликовали данные наблюдения 134 преинвазивных неоплазий у 52 пациентов с высоким риском развития рака легкого, в соответствии с которыми 32% случаев дисплазии

высокой степени и 9% случаев дисплазии низкой и средней степени прогрессировали до рака за период наблюдения 11-21 месяц. Безусловно, дисплазия высокой степени и рак in situ должны облигатно трансформироваться в инвазивный рак, однако существуют публикации, сообщающие о возможности регрессии этих изменений без специального лечения [35,75,134]. Это утверждение вызывает ряд вопросов: каким образом подтверждалась регрессия, через какой промежуток времени проводилось контрольное наблюдение, рассматривали ли авторы вероятность того, что патологический очаг был удален щипцами при выполнении биопсии для морфологического исследования.

1.4. Начальные формы инвазивного рака легкого

Большое клиническое значение имеет глубина инвазии в очагах небольших размеров, так как это влияет на выбор тактики лечения. Широко известен термин микроинвазивнного рака [95,97,115.]. В литературе встречаются различные определения для этой группы патологии. Авторы берут за основу размер первичной опухоли и глубины инвазии [135,142]:

• инвазия опухолевой ткани через базальную мембрану в подлежащие ткани определяется на протяжении менее 0,1см в наибольшем измерении;

• при наличии нескольких фокусов опухолевого поражения, размер наибольшего очага составляет менее 0,1см (размеры нескольких очагов не суммируются).

В 8-м издании TNM классификации 2017 года нет понятия микроинвазивной карциномы для рака легких. Начальные формы объединены под шифром T1N0M0 (см. раздел стадирование рака легкого 1.5; табл. 2.) [39].

Хирургическое лечение в ТЩ0М0 1а-с стадии, демонстрирует более высокие показатели выживаемости пациентов после адекватного лечения, по

19

сравнению со средним уровнем выживаемости больных раком легкого. Прогноз при этой стадии рака легкого зависит от размера и степени дифференцировки опухоли [39,93,124,133,141]. По данным Miura H. с соавт. при 1a стадии показатель 5-ти и 10-летней выживаемости достигает 71,0% и 38,6% соответственно [95].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Куваева Алена Александровна, 2019 год

использования

эндоскопической

Для комплексного обследования пациентов применялись эндоскопические системы, поддерживающие функцию осмотра в узком спектре света: видеобронхоскопы фирмы «Olympus» (Япония) серии BF-180 (эндоскопическая система Olympus EVIS Exera II).

При осмотре в режиме NBI были оценены типы сосудистых рисунков и границы 46 КТ-негативных очагов раннего рака и предопухолевой патологии, обнаруженных при осмотре в белом свете, а также были выявлены и охарактеризованы 7 дополнительных патологических участков размером менее 0,5см, верифицированных как 5 очагов дисплазии тяжелой степени и 2 CIS.

2.2.3.4. Методика проведения комплексной эндоскопии по принципам целенаправленной бронхоскопии

Комплексная бронхоскопия включала в себя эндоскопический осмотр в белом свете и в режиме узкоспектрального исследования.

Концепцию целенаправленной бронхоскопии впервые предложил профессор В.В. Соколов в 1987 году [19]. Она подразумевает дополнение стандартной бронхоскопии более детальным систематическим исследованием слизистой оболочки трахеобронхиального дерева с близкого расстояния (3-5мм) для выявления очаговых изменений слизистой оболочки. При проведении целенаправленной бронхоскопии наибольше внимание уделяется шпорам сегментарных и субсегментарных бронхов с применением доступных дополнительных методик с максимальной осторожностью, не травмируя слизистую дистальным концом аппарата, так как даже небольшое повреждение трудно отличить от начальных неопластических изменений. Принципиальное значение имеет постоянный настрой внимания врача-эндоскописта на выявление минимальных изменений характеристик слизистой оболочки бронхов (блеск, прозрачность, гладкость, рельеф, сосудистый рисунок), независимо от первоначально поставленных пред ним клинических задач.

С января 2014 года по декабрь 2016 года в эндоскопическом отделении ЯОКОБ бронхоскопические исследования выполнялись восьмью врачами, каждый из которых является дипломированным специалистом, регулярно проходит российские и зарубежные сертификационные образовательные циклы, владеет базовыми методиками диагностической и лечебной эндоскопии. Качество выполняемых манипуляций регулярно мониторируется и контролируется заведующим отделением эндоскопии и администрацией больницы. Три врача эндоскопического отделения, включая автора диссертационного исследования, с 2013 года вовлечены в проблему

диагностики раннего рака легкого, ведется совместная научная работа по этой проблеме. При выполнении бронхоскопии эта группа врачей расширила стандартный осмотр трахеобронхиального дерева в соответствии с концепцией, предложенной профессором В.В. Соколовым.

При проведении бронхоскопического исследования проводился подробный осмотр всех отделов трахеобронхиального дерева, даже если опухоль, определявшаяся при лучевых методах диагностики, была визуализирована в самом начале бронхоскопического исследования (табл.8.). Проводилась оценка и документация следующих характеристик стенки трахеобронхиального дерева: блеск, прозрачность, гладкость слизистой оболочки, рельеф продольных и поперечных складок, цвет слизистой оболочки и характер сосудистого рисунка. При выявлении патологически измененных участков слизистой оболочки выполнялась щипцовая биопсия для гистологической верификации процесса.

Таблица 8. Локализация злокачественных центральных новообразований легкого и участков дисплазии тяжелой степени.

Локализация Опухоли Правое легкое Левое легкое Итого

Абс % Абс % Абс %

Трахея - - - - 15 4,36

Главный бронх 30 8,72 27 7,85 57 16,56

ВДБ 86 25 81 23,54 167 48,54

Промежуточный бронх 1 0,29 1 0,29

СДБ 25 7,27 - - 25 7,26

НДБ 46 13,37 33 9,59 79 22,96

Итого 188 54,65 141 40,98 344 100

Выявленные новообразования описывались с учетом характеристик опухолевого роста: экзофитный, инфильтративный, перибронхиальный и смешанный типы. Отдельно описывались минимальные очаговые изменения слизистой оболочки, соответствующие предопухолевой патологии или центральному раннему раку легкого. При описании образований, соответствующих ранним формам рака, использовалась классификационная система, предложенная Японским обществом по изучению рака легкого (рис.5., табл. 9.) [80]:

1. Поверхностный тип (superficial type). Опухоль поверхностного типа представлена локальным очагом неровной или утолщенной слизистой оболочки без выраженного возвышения (менее 2 мм)

2. Нодулярный тип (nodular type). Опухоль нодулярного типа представляет собой локальное возвышение слизистой оболочки (более 2 мм)

3. Полиповидный тип (polypoid type). Опухоль полиповидного типа характеризуется полиповидным компонентом образования.

а.

б

в.

Рисунок 5. Эндоскопические категории центрального раннего рака легкого в соответствии Японским обществом по изучению рака легкого: а. поверхностный тип (superficial type); б. нодулярный тип (nodular type); в. полиповидный тип (polypoid type). [80],

Таблица 9. Эндоскопические типы выявленной КТ-негативной патологии, за исключением доброкачественных новообразований (дисплазия тяжелой степени, CIS, ранние инвазивные формы плоскоклеточного рака легкого, нейроэндокринная опухоль).

Предопухолевая патология, ранний центральный рак легкого, нейроэндокринная опухоль (n—53) Эндоскопический тип опухоли абс/%

Плоский тип Нодулярный тип Полиповидный тип

19/35,85 33/62,26 1/1,89

Опухоль расценивалась как ранний центральный рак легкого, в соответствии с общепринятыми критериями, сформулированными японским обществом торакальных хирургов[80], при наличии следующих признаков: локализация в субсегментарных бронхах и более проксимальных отделах трахеобронхиального дерева; периферическая граница опухоли визуализируется при эндоскопическом осмотре; размер опухоли менее 2 сантиметров в максимальном измерении (табл. 10.); гистологический тип опухоли - плоскоклеточный рак[84].

Таблица 10. Размеры КТ негативных образований (дисплазия тяжелой степени, CIS, ранние инвазивные формы плоскоклеточного рака легкого, нейроэндокринная опухоль).

Предопухолевая патология, ранний центральный рак легкого, нейроэндокринная опухоль (n=53) Размер новообразования абс/%

Менее 0,5 см 0,5 -1 см 1 - 2см

10/18,87 26/49,06 17/32,07

Ранний центральный рак легкого разделили на три группы:

1. Внутриэпителиальный рак CIS (carcinoma in situ) (TisN0M0)

2. Рак с инвазией, ограниченной собственной пластинкой слизистой оболочки (Т1аШМ0, T1bN0M0)

3. Рак с инвазией, ограниченной стенкой бронха (Т1аШМ0, T1bN0M0)

Опухоли, выявленные у пациентов с диагностированным раком легкого, определялись как первично-множественные опухоли. В соответствии с современным определением первично-множественные опухоли- это независимое возникновение и развитие у одного больного двух или более новообразований, имеющих различное или одинаковое тканевое происхождение (гистогенез), биологический потенциал (злокачественные, доброкачественные или их различные комбинации), гистологическое строение, которые могут быть локализованы в одном органе (или парных органах) одной системы, в разных органах одной системы либо в разных органах различных систем при исключении возможности рецидива, прорастания и/или метастаза одной (или нескольких) и той же опухоли. Опухоли, выявленные при обследовании пациентов с диагностированным раком легкого в течение 6 месяцев после установления диагноза расценивались как синхронные первично-множественные опухоли, а при временном интервале более 6 месяцев - как метахронные первично-множественные опухоли.

2.2.4. Хронометраж бронхоскопического исследования.

Для бронхоскопии, в отличие от эндоскопических диагностических исследований желудочно-кишечного тракта (гастроскопия, колоноскопия), нет утвержденного времени длительности осмотра. В настоящем исследовании выполнялся хронометраж в группах стандартной и комплексной бронхоскопии: на основании автоматически сохраняющейся видеозаписи исследования, оценивалось время диагностической процедуры от момента интубации трахеи до момента экстубации трахеи. В обеих группах были оценены по 40 видеозаписей исследования, где были выявлены патологические образования и выполнялась биопсия, а также 40 видео бронхоскопий, при которых патологии слизистой оболочки бронхиального дерева не было выявлено и, соответственно, никаких манипуляций не выполнялось. Анализ продолжительности исследования не производился в случаях обтурирующих опухолях главных бронхов, развития осложнений исследования (прежде всего, постбиопсийные кровотечения) и их эндоскопического лечения, низкой переносимости исследования пациентом (выраженный кашлевой рефлекс, неадекватное поведение пациента во время процедуры)

В группе стандартной бронхоскопии среднее время эндоскопического осмотра от интубации трахеи до экстубации трахеи составило 1 минуту 10 секунд ± 9,0 секунд при отсутствии патологических изменений и без выполнения биопсии, и 4 минуты 26,3 секунд ± 55,4 секунд при выявлении патологических изменений с выполнением биопсии.

Среднее время эндоскопического осмотра в группе комплексной бронхоскопии от интубации трахеи до экстубации трахеи составило 4 минуты 42,1 секунды ± 26,5 секунд при отсутствии патологических изменений и без выполнения биопсии, и 11 минут 8,0 секунд ± 84,7 секунд при выявлении патологических изменений с выполнением биопсии.

2.2.5. Запись и сохранение эндоскопических изображений

Эндоскопические изображения сохранялись при помощи аппаратно-программного блока информационной системы «ЭМИС. Эндоскопическая медицинская информационная система» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2010613636). Ядром информационной системы является автономный компьютер, который автоматически фиксирует видеоизображение с эндоскопа в исходном качестве по цифровому и/или аналоговому интерфейсу. Компьютер фиксации собран на основе массово доступных компонент, открытой операционной системе (Linux x64), оснащается цифровыми видеоинтерфейсами Firewire и/или HD-SDI. При этом видео транслируется и сохраняется без сжатия в формате SD (768x576x50i, 4:2:2 сэмплирование, 21 МБ/сек), HD (1920x1080x50i, 4:2:2 сэмплирование, 99 МБ/сек), или сжимается в формате DV для SD-видео с обеспечением скорости 12 ГБ/час, а для HD-видео с обеспечением 48 ГБ/час (с использованием специально разработанного видеокодека). Во время работы производится анализ видеопотока, и при остановке изображения врачом-эндоскопистом остановленный (не менее чем на 2 секунды) кадр сохраняется в отдельный графический файл.

2.2.6. Гистологическое исследование биопсийного материала

Для гистологической верификации образований выполнялась щипцовая биопсия патологического участка с последующим гистологическим исследованием. Биоптаты слизистой оболочки фиксировались в 10% нейтральном формалине и заливались в парафин, гистологические срезы толщиной 3-4 микрона окрашивали гематоксилином и эозином. Оценивался характер гистологических изменений, проводилась гистологическая оценка неопластических изменений.

2.2.7. Методики статистической обработки материала

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке, которая включала традиционные методики вычисления относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (т). Оценка достоверности различий показателей и средних величин осуществлялась с использованием параметрических (критерий Стьюдента (1), достоверными считались различия

л

при р<0,05) и непараметрических критериев (критерий согласия %). Для определения наличия связи между признаками использовался коэффициент парной корреляции Пирсона.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Общая характеристика выявленных центральных новообразований легкого

На первом этапе обследования 825 пациентов с помощью лучевых методов исследования было выявлено 291 центральное новообразование легкого, среди которых 257 опухолей диагностировано с помощью обоих методов исследования (рентгенография органов грудной клетки и КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием). 34 новообразования выявлено только с помощью КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием (суммарно с помощью лучевых методов выявлено 291 образование). На втором этапе обследования при эндоскопическом осмотре в белом свете визуализированы 55 КТ-негативных центральных образований, при последующем осмотре в режиме NBI в группе комплексной бронхоскопии с помощью эндоскопического метода исследования дополнительно выявлено 7 КТ- и WLB- негативных патологических участков слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Суммарно эндоскопическим методом выявлено 62 КТ-негативных центральных патологических образования, из них 9 случаев доброкачественных изменений, 16 случаев очагов дисплазии тяжелой степени, 12 случаев CIS, 14 случаев плоскоклеточного рака с глубиной инвазии ограниченной собственной пластинкой слизистой оболочки, 9 случаев плоскоклеточного рака с глубиной инвазии ограниченной стенкой бронха, 2 нейроэндокринных опухоли. Из 291 рентген- и КТ-позитивных образований: 211(59,77%) опухолей, верифицированных как плоскоклеточный рак, 3 (1,03%) нейроэндокринных опухоли, 44 (15,12%) мелкоклеточных рака, 31 (10,6%) аденокарцинома.

Таким образом, из 825 пациентов у 315 человек выявлены 353 новообразования. 291(82,44%) центральная опухоль определена с помощью лучевых методик и подтверждена при эндоскопическом исследовании,

62(17,56%) из 353 образований оказались рентген и КТ-негативными и выявлены только с помощью бронхоскопии, проведение эндоскопического исследования увеличило показатель выявляемости новообразований на 11,7% и 7,5% по сравнению с рентгенографией и КТ органов грудной клетки, соответственно (табл. 11.). Из 62 образований 55(15,58%) выявлены при осмотре в белом свете, осмотр в N31 позволил увеличить выявляемость преинвазивной патологии и ранних форм центрального рака легкого на 1,98% (дополнительно выявлен 7 образований). Все очаги преинвазивной патологии оказались КТ-негативными, только 6 из 31 центральных злокачественных образований, соответствующих диагнозу Т1, были выявлены посредством КТ, 25 из них были КТ-негативными. Из 25 КТ-негативных инвазивных опухолей 23 верифицированы как плоскоклеточный рак (рис. 6.).

Рисунок 6. Схема обследования пациентов и характеристика КТ негативных новообразований.

* Дополнительно к 353 новообразованиям выявлены: 25 участков воспаления, 9 из них с дисплазией легкой и средней степени; 10 КТ негативных очагов аденокарциномы (рис. 7.) у 3х пациентов и 3 КТ негативных очага мелкоклеточного рака у одного пациента, эти 13 образований были исключены из исследования, так как сочетались с распространенной рентгенпозитивной опухолью аналогичного гистологического типа и были расценены как множественные бронхогенные метастазы.

** к доброкачественным КТ негативным образованиям были отнесены: 2 подслизистые липомы у двух пациентов (рис. 8), гиперпластический полип, два очага гранулематозного воспаления с образованием саркоидных гранулем у двух разных пациентов, 4 хондромы размерами 1-3 мм у трех пациентов.

1о1

1В

Рисунок 7. Эндобронхиальный метастаз низкодифференцированной аденокарциномы молочной железы. Амбулаторная карта 325175. а. В белом свете определяется гиперемия устья среднедолевого бронха справа; б. При осмотре в узкоспектральном режиме отсутствует сосудистый рисунок в области шпоры среднедолевого бронха, определяются единичные расширенные резко прерывающиеся сосуды слизистой оболочки, контактное кровоизлияние; в. гистология: 2Б 40679-40689/2014: В собственной пластинке слизистой оболочки бронха фокусы инфильтративного роста недифференцированного рака, после проведения имуногистохмического исследования подтвержден метастаз опухоли молочной железы - пациентка исключена из исследования, так как установлен диагноз IV клинической группы, что является критерием исключения.

Рисунок 8. Доброкачественное новообразование. Липома нижнедолевого бронха справа, размером 3х5мм, полностью удалена при биопсии.

Таблица 11. Гистологические характеристики выявленных центральных новообразований легкого в зависимости от результатов лучевых методов исследования.

Гистологический диагноз абс/% Выявленные новообразования абс/%

КТ-позитивные образования n =291/82,43 Рентген- и КТ-негативные образования n=62/20,1

Рентген-позитивные n =257/73,08 Рентген-негативные n = 34/9,63

Доброкачественные новообразования n=11/3,12 1/0,28 1/0,28 9/2,55

Дисплазия тяжелой степени 16/4,53 0/0 16/4,53

Carcinoma in situ n=12/3,40 0/0 12/3,4

Плоскоклеточный рак с инвазией в собственную пластинку слизистой оболочки n= 14/3,97 0/0 0/0 14/3,97

Плоскоклеточный рак с инвазией, ограниченной стенкой бронха n=9/2,55 0/0 0/0 9/2,55

Плоскоклеточный рак, не ограниченной стенкой бронха n=211/59,77 186/52,69 25/7,1 0/0

Нейроэндокринная опухоль n=5/1,42 3/0,85 0/0 2/0,56

Мелкоклеточный рак n=44/12,46 41/11,61 2/0,56 0/0

Аденокарцинома n=31/8,78 31/8,78 0/0 0/0

3.2 Локализация выявленной КТ-негативной предопухолевой (преинвазивной патологии) и ранних форм инвазивного рака легкого.

Преинвазивная патология и ранний центральный рак легкого

(дисплазия тяжелой степени, CIS, рак с инвазией, ограниченной собственной

пластинкой слизистой оболочки, рак с инвазией, ограниченной стенкой

66

бронха) были диагностированы в 1 (1,88%) случае в области карины (дисплазия тяжелой степени), в 32(60,03%) в правом легком, в 20(37,73%) в левом легком (табл. 12.1.).

Эндобронхиально выявленная ранняя патология распределилась следующим образом: в 1 (1,88%) в области карины, в 1 (1,88%) случае в правом главном бронхе, в 36 (67,92%) случаях в верхнедолевом бронхе (справа - в 21, слева - в 15 случаях), в 5 (9,43%) в среднедолевом бронхе правого легкого, в 19 (35,84%) случаях в нижнедолевом бронхе (справа - в 10 (17,6%) , слева - в 9 (17,6%) случаях) (таблица 12.2.).

При анализе локализации по анатомическим отделам трахеобронхиального дерева: в 2 (3,77%) случаях новообразования локализовались на стенке бронхов, в 1 (1,88%) случае - в области карины, 51 (96,23%) случаях - на межбронхиальных шпорах, из них: (7 (13,2%) случая -на долевых шпорах, 44 (83,01%) случаев - на шпорах сегментарных и субсегментарных бронхов) (табл. 12.2.).

Таблица 12. Локализация предопухолевой патологии и ранних форм плоскоклеточного рака легкого.

12.1 Распределение по сторонам.

Трахея Правое легкое Левое легкое Итого

Абс % Абс % Абс % Абс %

1 1.96 31 60.78 19 37.25 51 100

12.2 Распределение по анатомическим структурам.

Локализация Долевая Сегментарная\субсегментарная Стенка Итого

Опухоли шпора шпора бронха

абс % Абс % Абс % абс %

Трахея - - - - - - 0 0.00

Карина - - - - - - 1 1.96

Главный бронх - - - - 1 1.96 1 1.96

ВДБ 4 7.84 20 39,25 1 1.96 25 49,02

Промежуточный бронх - - - - - - 0 0.00

СДБ 1 1.96 4 7.84 - - 5 9.80

НДБ 2 3.92 17 33,33 - - 19 37,25

Итого 7 13.73 41 80,39 2 3.92 51 100

Таким образом, и распространенные новообразования и ранняя патология чаще выявлялись справа (54,36%), большинство случаев (56,9%) преинвазивной патологии и раннего центрального рака легкого выявлено в верхнедолевых бронхах. В подавляющем большинстве случаев (94,1%) эти новообразования локализовались на межбронхиальных шпорах, преимущественно сегментарных и субсегментарных бронхов (88,2% случаев).

3.3 Сочетание выявленной преинвазивной патологии и ранних форм центральных злокачественных новообразований легкого с другой онкологической патологией.

При обследовании пациентов только у одного пациента был диагностирован ранний плоскоклеточный рак с инвазией, ограниченной собственной пластинкой слизистой оболочки, как единственное злокачественное новообразование, сочетающееся с КТ-позитивной доброкачественной опухолью (клинический пример 1). Это объясняется тем, что наше исследование рассматривало не скрининговую бронхоскопию, а обследование пациентов с уже имеющейся патологией.

Преинвазивная патология (дисплазия тяжелой степени и CIS (n=28)) диагностирована как синхронное новообразование в 23 случае, среди них в 4 случаях было диагностировано сочетание с другой преинвазивной патологией, в 8 случаях - с центральным раком легкого, в 10 случаях - с периферическим раком легкого, в 2 случаях - с раком ЛОР-органов (клинический пример 2), 1 случае с раком пищевода. В 5 случаях преинвазивная патология выявлена через 6 месяцев и более в группе больных после хирургического лечения рака легкого.

Плоскоклеточный рак Т1 (ранний рак 2 и 3 группы) (n=23) диагностирован как синхронная опухоль в 18 случаях (у 1 пациента сочетался с преинвазивной патологией, 12 сочетались с центральным раком

легкого, 4 случай - с периферическим раком легкого) и как метахронное первично множественное злокачественное новообразование - в 5 случаях.

Нейроэндокринная опухоль (n=2) диагностирована как синхронное новообразование (в 1 случае - сочетание с центральным раком легкого, в 1 случае - с периферическим раком легкого) (табл. 13.).

У одного пациента мы наблюдали сочетание периферического, рентгенпозитивного рака легкого, с тремя КТ-негативными новообразованиями: очаг дисплазии тяжелой степени, очаг CIS и один плоскоклеточный центральный рак Т1а (клинический пример), еще у четырех пациентов встретилось сочетание двух КТ-негативных новообразований.

Таблица 13. Распределение выявленной преинвазивной патологии и

центрального рака легкого в различных онкологических группах

Гистологический Сочетание патологии

диагноз

(n=53) Соли-тарное новообра зование Синхронное новообразование Метахронное нообразов ание

+ ПП + ЦРЛ + ПРЛ + рак ЛОР-органов + рак пищевода

Дисплазия тяжелой степени (n=16) 0 3 2 5 1 1 4

Carcinoma in situ (n=12) 0 1 4 5 1 0 1

Плоскоклеточный рак с 1 1 7 2 1 3

инвазией, ограниченной собственной

пластинкой слизистой оболочки (n=14)

Плоскоклеточный рак с 0 0 5 2 0 0 2

инвазией, ограниченной стенкой бронха 3 (n=9)

Нейроэндокринная опухоль (n=2) 0 0 1 1 0 0 0

Всего 1 4 8 5 2 2 10

Всего: 42

ПП - преинвазивная патология (дисплазия тяжелой степени и CIS); ЦРЛ-

центральный рак легкого; ПРЛ - периферический рак легкого.

Сроки выявления преинвазивной патологии и ранних форм центрального плоскоклеточного рака в группе пациентов, наблюдающихся после оперативного лечения по поводу рака легкого, варьировали от 8 месяцев до 5 лет. Однако, у большинства (9 из 10) пациентов вторая локализация была диагностирована в относительно короткий срок - 8 - 22 месяцев. И только у одного пациента был выявлен ранний инвазивный плоскоклеточный рак верхнедолевого бронха справа через 5 лет после оперативного лечения по поводу инвазивного плоскоклеточного рака нижнедолевого бронха справа (клинический пример 3).

Таким образом, из 344 выявленных злокачественных центральных новообразований и очагов преинвазивной патологии были выявлены: 25 первично множественных злокачественных новообразований, верифицированных как ранние формы плоскоклеточного рака легкого и 28 очагов дисплазии тяжелой степени и CIS сочетающиеся со злокачественными опухолями легких. Так же фокусы предрака и раннего рака были выявлены в группах пациентов со злокачественными образованиями ЛОР-органов и пищевода. В группе пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу рака легкого, второй очаг в большинстве случаев выявлялся в сроки до 2х лет наблюдения.

Клинический пример 1.

Пациент В., 74 лет. Амбулаторная карта 357191.

Обратился к терапевту по месту жительства по поводу сухого навязчивого кашля. При обследовании на обзорной рентгенограмме легких патологических изменений не выявлено. Направлен в Ярославскую областную клиническую онкологическую больницу для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения.

В рамках первого этапа обследования пациенту выполнена спиральная компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием (рис. 9.), по результатам которой выявлена экзофитная опухоль дистальной части правого главного бронха без признаков

70

злокачественности, медиастинальные лимфатические узлы изменены не были.

Рисунок 9. Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием: экзофитная опухоль дистальной части правого главного бронха без признаков злокачественности, медиастинальные лимфатические узлы не изменены.

На втором этапе обследования пациенту проведено комплексное бронхоскопическое исследование (рис. 10,11.), во время которого в зоне диагностированного образования выявлена экзофитная опухоль мембранозной части правого главного бронха размером 16 х 10 х 12 мм (рис. 11б.). При детальном изучении поверхности образования с помощью узкоспектрального режима визуализации сосудистый рисунок большей части образования не был изменен, местами определялись участки усиленного сосудистого рисунка, что соответствует доброкачественному процессу (рис. 11в.). При гистологическом исследовании биопсийного материала был поставлен диагноз хондрома. При проведении дальнейшего осмотра обнаружен рентген- и КТ-негативный плоский патологический участок шпоры В2-В3 правого верхнедолевого бронха размером 12 х 6 мм (рис.11б).

С помощью дополнительного осмотра патологического участка в узком спектре света был изучен сосудистый рисунок, который был представлен в основном «точечными» патологическими сосудами с наличием единичных «спиралевидных» сосудов, что соответствует неопластическому процессу (рис. 11в). С учетом эндоскопической формы, размера образования и данных узкоспектральной эндоскопии был заподозрен участок раннего центрального рака правого верхнедолевого бронха. Гистологическое исследование биопсийного материала подтвердило наличие рака in situ плоского типа на фоне тяжелой дисплазии (рис. 12).

а.

Рисунок 10. Комплексная бронхоскопия (зона правого главного бронха): а. Бронхоскопия в белом свете: экзофитное образование мембранозной части правого главного бронха; б. Бронхоскопия в узком спектре света: сосудистый рисунок большей части образования не изменен, местами - участки усиленного сосудистого рисунка

Рисунок 11. Комплексная бронхоскопия (зона правого верхнедолевого

бронха): а. Схема расположения патологических новообразований:

хондрома, ^ - CIS ; б. Бронхоскопия в белом свете: плоский патологический участок шпоры В2-В3 правого верхнедолевого бронха; в. Бронхоскопия в узком спектре света: сосудистый рисунок большей части образования представлен «точечными» патологическими сосудами, визуализируются единичные «спиралевидные» сосуды.

Рисунок 12. 2Б 5999-6006/2016 Гистологический препарат: микроинвазивный плоскоклеточный рак, глубина инвазии менее 0,5мм.

Пациент направлен на консультацию в МНИОИ имени П.А. Герцена, где ему было проведено амбулаторное дообследование и консультация гистологических препаратов, по результатам которых был выставлен клинический диагноз: Ранний рак верхнедолевого бронха справа, ТШ0М0 I стадия, II клиническая группа. Хондрома дистальной части правого главного бронха. Пациент госпитализирован в торакальное отделение МНИОИ имени П.А. Герцена, где первым этапом проведено удаление доброкачественной опухоли правого главного бронха, а в дальнейшем в эндоскопическом отделении выполнена фотодинамическая терапия раннего рака правого верхнедолевого бронха. В настоящее время пациент находится на динамическом наблюдении в Ярославской областной клинической онкологической больнице, в рамках которого ему регулярно проводится обследование в объеме общеклинических анализов, компьютерной томографии органов грудной клетки с внутривенным контрастированием и комплексной бронхоскопия (рис. 13). За период трехлетнего наблюдения данных за рецидив злокачественной опухоли не выявлено.

Рисунок 13. Комплексная бронхоскопия (зона правого верхнедолевого бронха): Определяется рубец шпоры В2-В3 правого верхнедолевого бронха после проведения ФДТ, патологии сосудистого рисунка не определяется.

Клинический пример 2.

Пациентка С. 52г. Амбулаторная карта 130455

Пациентка направлена к ЛОР-онкологу по поводу осиплости голоса, боли при глотании, при ларингоскопии выявлена и верифицирована опухоль гортани (Гистология 2Б 57619-57622/2016 инвазивная плоскоклеточная карцинома, G2.).

В плане дообследования пациентке выполнена КТ органов шеи и грудной клетки с внутривенным контрастированием, по результатам которой определяется опухоль гортани. Легкие без очаговых, инфильтративных изменений. При проведении комплексной бронхоскопии подтверждена злокачественная опухоль гортани (рис. 14.). При дальнейшем осмотре в белом свете патологии трахеобронхиального дерева не выявлено, во время проведения узкоспектральной эндоскопии выявлен плоский участок в области шпоры бронха Б5 средней доли справа, с патологическими сосудами по типу «прерывающиеся» сосуды (рис. 15в.). Участок верифицирован как рак in situ (рис. 15г).

Рисунок 14. Опухоль гортани с переходом на левую голосовую складку, переднюю комиссуру, инфильтративно-язвенная форма роста. Гистология 2Б 57619-57622/2016 инвазивная плоскоклеточная карцинома, 02.

Рисунок 15. Комплексная бронхоскопия: а. Бронхоскопия в белом свете: видимой патологии среднедолевого бронха не определяется.; б,в. Бронхоскопия в узком спектре света: плоский участок вытянутой формы размером 6х2мм, определяются «прерывающиеся» сосуды и единичные «спиралевидные», в дистальной части образования «усиленный» сосудистый рисунок; г. 2Б 59328-59331/2016 Гистологический препарат: рак in situ плоского типа.

Пациентке первым этапом проводится комплексное лечение опухоли гортани, с последующим решением вопроса о тактике лечения внутриэпителиального рака нижнедолевого бронха справа.

Клинический пример 3.

Пациент В. 74 года. Амбулаторная карта 276484

В 2010 году в торакальном отделении ЯОКОБ выполнена правая верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного бронха. В позднем послеоперационном периоде появились жалобы на инспираторную одышку при физической нагрузке. Выполнены КТ легких, бронхоскопия диагностирован стеноз межбронхиального анастомоза, проводилось многократное бужирование без выраженного эффекта, пациент находится на динамическом наблюдении в ЯОКОБ. В апреле 2014 году, в рамках наблюдения выполнены компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием (рис. 16), на которой визуализируется сужение межбронхиального анастомоза, другая патология не определяется (рис. 17). При проведении комплексной бронхоскопии обнаружен рентген- и КТ-негативный нодулярный патологический участок шпоры левого верхнедолевого бронха размером 10 х 8 мм (рис. 18.). Сосудистый рисунок, который представлен в основном «точечными» патологическими сосудами на фоне извитого сосудистого рисунка, с наличием единичных «спиралевидных» сосудов, что соответствует неопластическому процессу (рис. 18б.). Предыдущая бронхоскопия проводилась в марте 2013, патологии на ней выявлено не было. Гистологическое исследование 2Б 24719-24722\2014 биопсийного материала подтвердило наличие раннего плоскоклеточного рака, уровень инвазии до устья бронхиальных желез.

Рисунок 16. Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием, а. стеноз межбронхиального анастомоза. б. область шпоры верхнедолевого бронха слева, выявленное на бронхоскопии образование не определяется.

Рисунок 17. а. схема расположения патологии: - стеноз межбронхиального анастомоза после резекции верхней доли с циркулярной резекцией главного бронха; б. эндоскопическая фотография: просвет межбронхиального анастомоза менее 0,4мм.

Рисунок 18. Бронхоскопия: стеноз межбронхиального анастомоза.

Комплексная бронхоскопия: а. Бронхоскопия в белом свете: нодулярное образование шпоры Б4 верхнедолевого бронха слева; б. Бронхоскопия в узком спектре света: определяются единичные патологически измененные сосуды по типу «точки» на фоне извитых сосудов. Во время выполнения бронхоскопии патологическое образование травмировано дистальным концом эндоскопа, возникшее кровотечение незначительно и не представляет угрозы для жизни пациента, но затрудняет осмотр в узкоспектральном режиме.

Пациент был направлен на консультацию в МНИОИ имени П.А. Герцена, где ему было проведено амбулаторное дообследование и консультация гистологических препаратов, по результатам которых был поставлен клинический диагноз: ПМЗН: 1. Ранний рак верхнедолевого бронха слева, ТШ0М0 I стадия, II клиническая группа. 2. Рак верхней доли правого легкого Т2ШМ0 II стадия. В эндоскопическом отделении МНИОИ имени П.А. Герцена выполнена фотодинамическая терапия раннего рака левого верхнедолевого бронха. Пациент находился на динамическом наблюдении в МНИОИ имени П.А. Герцена. На 2017 год данных за рецидив злокачественной опухоли нет.

3.4 Общие эндоскопические характеристики выявленной преинвазивной патологии и ранних форм центрального рака легкого.

Основные эндоскопические категории, характеризующие предрак и ранние формы центрального рака легкого, включают в себя три основных типа: плоский (рис. 19, рис.21.), нодулярный (рис. 20.) и полиповидный.

Рисунок 19. Ранний рак плоского типа. Амбулаторная карта 395377 а. в белом свете: области шпоры Б5 справа определяется утолщение слизистой оболочки. б. в узкоспектральном режиме: патологическое образование плоского типа, патологический сосудистый рисунок преимущественно усиленного типа, в центральной области и в правой части единичные «оборванные сосуды», что соответствует неопластическим изменениям эпителия. Размеры 8х5мм. в. 2Б5421-5428/2016 Гистология: плоскоклеточный рак, инвазия на глубину 0,5мм.

Рисунок 20. Ранний рак нодулярного типа. Амбулаторная карта 342657 а. в белом свете: в области шпоры Б7 среднедолевого бронха определяется утолщение и слабая гиперемия слизистой оболочки; б. в узкоспектральном режиме: патологическое образование нодулярного типа, определяется сочетание типов патологического сосудистого рисунка: преимущественно «точечный» и «спиралевидный», в центральной области единичные «оборванные сосуды», что соответствует неопластическим изменениям эпителия. Размеры 12 х 15мм; в. Гистология 2Б 1847518482/2014 : плоскоклеточный рак, инвазия на глубину 0,5мм.

При анализе 53 КТ-негативных центральных новообразований трахеобронхиального дерева, выявленных в ходе бронхоскопического исследования, 19 (35,85%) патологических участка имели плоский тип, 33 (62,26%) - нодулярный тип, 1 (1,89%) - полиповидный тип (табл. 14.). У одного пациента был выявлен КТ негативный плоскоклеточный рак по размерам и глубине инвазии соответствующий определению раннего малого

инвазивного рака, но имеющий инфильтративную форму роста (клинический пример 4), соответственно не вошедший в группу раннего рака.

Из 16 случаев дисплазии тяжелой степени 10 (62,5%) обнаружены в участках, имеющих плоский тип и 6 (37,5%) - в участках, имеющих нодулярный тип. Среди 12 случаев рака in situ 4 (33,33%) из них имели нодулярный тип, 8 (66,66%) - плоский тип. Ранний плоскоклеточный рак 2 группа диагностирован в 14 случаях, из них 3 (21,42%) участка рака имели плоский тип, 11 (78,57%) - нодулярный тип. Ранний плоскоклеточный рак 3 группа диагностирован в 9 случаях, 2 (22,2%) из которых имели плоский тип, 7 (66,67%) - нодулярный тип.

Плоский тип (n=19) выявлен в 10 (52,63%) очагах дисплазии тяжелой степени, в 4 (21,05%) случаях рака in situ, в 3 (15,79%) случаях плоскоклеточного рака ^а, в 2 (10,53%) случаях плоскоклеточного рака T1b. Нодулярный тип (n=33) выявлен в 6 (18,75%) случаях дисплазии тяжелой степени, в 8 (25%) случаях рака in situ, в 11 (34,37%) случаях плоскоклеточного рака Т1а, в 6 (18,75%) случаях плоскоклеточного рака T1b, и в 1(3,16%) очаге, верифицированном как нейроэнокринная опухоль.

Из 28 образований с преинвазивной патологией (дисплазия тяжелой степени и рак in situ) в 14 случаях (50%) выявлен плоский тип, в 14(50%) -нодулярный. Ранние инвазивные формы центрального рака легкого (Т1а и T1b) - из 23 случаев в 5(21,74%) имели плоский тип, в 17(73,91%) случаев -нодулярный тип и в 1(4,35%) - инфильтративный тип.

Таким образом, новообразования с преинвазивной патологией в половине случаев имели плоской тип, а по мере увеличения прогрессирования злокачественного процесса отмечалось нарастание количества образований с нодулярным типом, а также появление инфильтративных форм.

Таблица 14. Эндоскопические формы выявленной КТ-негативной патологии.

Гистологический диагноз Эндоскопический тип образования

Плоский тип абс/% Нодулярный тип абс/% Полиповидный тип абс/% Инфильтративный Тип абс/%

Дисплазия тяжелой степени («=16) 10/62,5 6/37,5 0/0 0/0

Carcinoma in situ («=12) 4/33,33 8/66,66 0/0 0/0

Ранний плоскоклеточный рак с инвазией, ограниченной собственной пластинкой слизистой оболочки («= 14) 3/21,42 11/78,57 0/0 0/0

Ранний плоскоклеточный рак с инвазией, ограниченной стенкой бронха («=9) 2/22,22 7/66,67 0/0 0/0

КТ-негативный распространенный плоскоклеточный инвазивный рак (n=1) 0/0 0/0 0/0 1/11,11

Нейроэндокринная опухоль («=2) 0/0 1/50 1/50 0/0

Всего («=53) 19/35,85 33/60,37 1/1,89 1/1,89

Рисунок 21. Ранний центральный плоскоклеточный рак легкого, T1aN0M0 (амбулаторная карта 380682): а. При осмотре в узкоспектральном режиме в области шпоры Б9 справа определяется плоский участок размером

4 мм с патологическим сосудистым рисунком («точечные» сосуды); б. 2Б 4749-4760/2015 Гистологический препарат: плоскоклеточный рак (глубина инвазии менее 0,5 мм).

Распределение по размеру образования: Среди 53 рентген- и КТ-негативных центральных преинвазивных и ранних форм злокачественных новообразований легкого выявлено 10 (18,87%) образований менее 0,5 см, 26 (49,06%) менее 1см и 17 (32,07%) более 1см, но менее 2см. Дисплазия тяжелой степени и CIS из 28 образований в 7 (13,20%) случаях были представлены образованиями менее 5мм, в 15 (15,09%) очагами размером от

5 до 10 мм, в 8 (9,64%) новообразованиями более 10 мм, но менее 20 мм. Из всего количества случаев раннего рака с инвазией ограниченной собственной пластинкой слизистой оболочки или стенкой бронха нами были выявлены только 2(3,77%) образования размером не более 5 мм (рис. 21). При этом 10(18,87%) опухолей из этой группы имели размер более 5, но менее 10 мм, а 11(20,75%) образований - от 10 до 20 мм. Оба КТ-негативных нейроэндокринных злокачественных новообразования были размером менее 10 мм (5мм и 8 мм).

Таким образом, мы проследили четкую корреляцию между увеличением размеров образования и нарастанием глубины инвазии (табл.15.).

Таблица 15. Гистологические характеристики и размеры выявленной КТ-негативной патологии.

Гистологический диагноз Размер новообразования

Менее 0,5 см абс/% Менее 1 см абс/% Более 1см абс/%

Тяжелая дисплазия («=16) 5/9,43 9/16,98 1/1,88

Carcinoma in situ («=12) 2/3,77 6/11,32 4/7,55

Плоскоклеточный рак с инвазией, ограниченной собственной пластинкой слизистой оболочки («= 14) 2/3,77 6/11,32 6/11,32

Плоскоклеточный рак с инвазией, ограниченной стенкой бронха («=9) 0/0 4/7,55 5/9,43

Нейроэндокринная опухоль («=2) 1/1,88 1/1,88 0/0

Всего («=53) 10/18,87 26/49,06 17/32,07

Клинический пример 4.

Пациент С. 54 лет. Амбулаторная карта 362566

Наблюдается в ЯОКОБ с 2013 года после правосторонней билобэктомии по поводу плоскоклеточного рака нижнедолевого бронха. В декабре 2014 года, в рамках наблюдения, первым этапом, выполнена КТ органов грудной клетки (рис. 22.), по результатам которой данных за рецидив заболевания и отдаленные метастазы не выявлено. Вторым этапом выполнена комплексная бронхоскопия, при которой выявлен и верифицирован ранний рак нижнедолевого бронха слева (рис. 23.).

По результатам обследования был установлен диагноз: ПММЗНО: 1 Рак нижнедолевого бронха слева, инфильтративная форма, T1N0M0 1 стадия. II клиническая группа; 2 Рак нижнедолевого бронха справа T2N1M0 IIb стадия, состояние после оперативного лечения в 2013.

Рисунок 22. Компьютерная томография органов грудной клетки пациент С.

а. Фронтальная проекция. Состояние после билобэктомии справа. Легкие без очаговых инфильтративных изменений. б. Сагитальный срез на уровне отхождения B6 слева, убедительных данных за патологический процесс не определяется.

Рис. 23. Комплексная бронхоскопия и результат гистологического исследования.

а. Осмотр в белом свете: слизистая оболочка В6 отечная, с очагами гиперемии, субсегментарных шпора В6а, ВБб^расширена, устье Б6а(1) циркулярно сужено за счет отека слизистой оболочки. б,в. Осмотр в узкоспектральном режиме: в области шпор и устьев субсегментарных бронхов, дистальной части сегментарного бронха B6 нет участков слизистой оболочки с сохраненным неизмененным сосудистым рисунком, определяется патологический тип: «точечные» сосуды и «спиралевидные», проксимальная граница : 1 см до сегментарной шпоры В6, дистальная граница четко не визуализируется. г. Гистологическое исследование 2Б 79224-79231/2014 инвазивная, (не более 0,5 мм) плоскоклеточная карцинома.

Тактика лечения была обсуждена коллегиально в составе: торакальный хирург, химиотерапевт, радиолог, эндоскопист. Было рекомендовано лучевое лечение. Учитывая выполненную билобэктмию по поводу рака правого легкого в 2013г., хирургическое лечение по поводу локализованного рака нижнедолевого бронха слева не показано, расположение опухоли в субсегментарных бронхах с нечетко определяемой дистальной границей и инфильтративный тип роста является противопоказанием для проведения

ФДТ.

Пациенту в 2015 году была проведена 3д конморфная ротационная лучевая терапия на линейном ускорителе электронов varían clinic 2100cd. С использованием фиксации в виде вакуумного матраса. После первого этапа ДГТ пациент был выписан из стационара, после чего попал в автомобильную аварию, был госпитализирован в нейрохирургическое отделение, где проводилось оперативное лечение по поводу травмы головы, с последующим длительным восстановительным лечением. Лучевая терапия была прервана. Суммарно получено 40Гр.

В настоящее время пациент наблюдается в ЯОКОБ, согласно графику обследования проводятся КТ легких, Комплексная бронхоскопия, УЗИ органов брюшной полости. При контрольном исследовании наблюдается полная резорбция опухоли нижнедолевого бронха слева (рис. 24.)

Рисунок 24. Контрольная комплексная бронхоскопия.

а. Определяется рубцовые изменения слизистой оболочки субсегментарной шпоры B6b - B6с, устье B6а не изменено, проходимо для бронхоскопа.

б. патологический сосудистый рисунок не определяется.

3.5. Осложнения бронхоскопического исследования

При проведении бронхоскопического исследования 825 пациентам осложнения наблюдались в 18 (0,2%) случаях (табл. 16.). По этиологии возникновения все осложнения были подразделены на три основные категории:

1. Осложнения, связанные с применением местных анестетиков и наркотических средств;

2. Осложнения, возникшие после выполнения биопсии;

3. Осложнения, связанные непосредственно с проведением бронхоскопии гибким аппаратом.

Осложнение, связанное с применением местных анестетиков и наркотических средств выявлено в 1 (5,6%) случае (преходящее нарушение мозгового кровообращения), осложнения, возникшие после биопсии - в 9 (50,0%) случаях (8 случаев кровотечений, 1 случай пневмоторакса), осложнения, связанные непосредственно с проведением бронхоскопии - в 8 (44,4%) случаях (3 случая бронхоспазма, 5 случаев носовых кровотечений) (табл. 17.).

По степени тяжести все осложнения подразделены на две основные категории:

1. Осложнения легкой степени, которые не сопровождались выраженными функциональными нарушениями, купировались самостоятельно или после амбулаторной медикаментозной терапии.

2. Осложнения тяжелой степени, требующие госпитализации, интенсивной терапии, реанимационных мероприятий или оперативного вмешательства.

Среди всех полученных осложнений 15 случаев (83,3%) было отнесено к осложнениям легкой степени: 5 случаев носовых кровотечений (купировались самостоятельно); 3 случая бронхоспазма у пациентов с ХОБЛ, развившихся в течении 2-6 минут после выполнения бронхоскопии (купированы ингаляцией бронхолитиков); 7 случаев кровотечений, развившихся после выполнения биопсии (кровотечения остановлены с помощью методик эндоскопического гемостаза (аппликация раствора адреналина) с выполнением контрольного эндоскопического осмотра через 30 минут). Наблюдалось 3 (16,7%) случая осложнений тяжелой степени: 1 случай пневмоторакса, развившегося после проведения чрезбронхиальной биопсии периферической опухоли верхней доли левого легкого (проведено дренирование плевральной полости в условиях стационара, осложнение купировано), 1 случай преходящего нарушения мозгового кровообращения (проведена консервативная терапия в стационарных условиях, сердечнососудистые и неврологические нарушения купированы), 1 случай кровотечения, развившегося после выполнения биопсии, при котором эндоскопический гемостаз не был полностью эффективен (проведена внутривенная гемостатическая терапия в условиях стационара, кровотечение остановлено).

Таблица 16. Этиология и степень тяжести осложнений, возникших при проведении бронхоскопического исследования

——Степень тяжести Этиология —— Легкой степени Тяжелой степени

Осложнения, связанные с применением местных анестетиков и наркотических средств п=1 (5,6%) 0 (0%) 1 (5,6%)

Осложнения, возникшие после выполнения биопсии п=9 (50,0%) 7 (38,9%) 2 (11,1%)

Осложнения, связанные непосредственно с проведением бронхоскопии п=8 (44,4%) 8 (44,4%) 0 (0%)

Таблица 17. Вид и степень тяжести осложнений, возникших при проведении бронхоскопического исследования

____________Степень тяжести Вид " ----__ Легкой степени Тяжелой степени

Преходящее нарушение мозгового кровообращения п=1 (5,6%) - 1 (5,6%)

Кровотечение, возникшее после выполнения биопсии п=9 (50,0%) 7 (38,9%) 1 (5,6%)

Пневмоторакс, возникший после выполнения биопсии п=1 (5,6%) - 1(5,6%)

Бронхоспазм п=3 (16,7%) 3 (16,7%) 0 (0%)

Носовое кровотечение п=5 (2,8%) 5 (2,8%) 0(0%)

Таким образом, осложнения наблюдались в 18 (0,2%) случаях, среди которых 83,3% случаев было отнесено к осложнениям легкой степени, купировавшиеся самостоятельно или после амбулаторной медикаментозной терапии, а 16,7% случаев были оценены как осложнения тяжелой степени, которые успешно купированы в условиях стационара.

При выполнении эндоскопического исследования методикой комплексной бронхоскопии осложнения встречались в 7 (1,5%) случаях, из них легкой степени - 5 (1,1%) случаев, тяжелой степени - 2 (0,4%) случая. При выполнении бронхоскопического исследования стандартной методикой осложнения встречались в 11 (3,0%) случаях, из них легкой степени - 10 (2,7%) случаев, тяжелой степени - 1 (0,3%) случай (табл. 18.).

Таблица 18. Количество осложнений и хронометраж при стандартной и комплексной бронхоскопии.

Стандартная бронхоскопия

Комплексная бронхоскопия

Количество обследованных пациентов

369

336

Среднее время эндоскопического осмотра:

• При отсутствии патологических изменений, без выполнения биопсии

• При выявлении патологических изменений с выполнением биопсии

0 мин 53 сек 9,0 сек *

4 мин 26,3 сек ± 55,4 сек*

±

4 мин 42,1 сек ± 26,5 сек *

11 мин 8,0 сек ± 84,7 сек *

Количество осложнений

• Всего

• Легкой степени

• Тяжелой степени

11 (3,0%) 10 (2,7%) 1 (0,3%)

7 (1,5%) 5 (1,1%) 2 (0,4%)

Таким образом, комплексная бронхоскопия характеризовалась большей продолжительностью осмотра (в 5,3 раз без проведения биопсии, в 2,6 раза при выполнении биопсии) по сравнению со стандартной. Несмотря на увеличение времени процедуры статистически достоверной разницы в частоте возникших осложнениях выявлено не было.

3.6 Результаты изучения сосудистого рисунка слизистой оболочки патологических участков трахеобронхиального дерева при осмотре в узкоспектральном режиме.

С помощью узкоспектральной технологии визуализации осмотрено 215

новообразований трахеобронхиального дерева, выявленных при комплексной

бронхоскопии, а так же 5-КТ негативных очагов (1 дисплазия тяжелой

степени, 1 внутриэпителиальный рак, 3 малых инвазивных рака)

определенных при стандартной бронхоскопии, но изученных после этого в

узком спектре. Дополнительно, мы оценили сосудистый рисунок 16 участков

воспаления и 9 участков дисплазии легкой степени, выявленных при

92

комплексной бронхоскопии, но не вошедшие в общее число новообразований, так как не являлись облигатным предраком и не представляли собой цель исследования, но составили группу сравнения. Всего 245 образований были изучены в узкоспектральном режиме (табл. 20.).

В каждом патологическом участке мы отдельно оценивали сочетающиеся в них типы сосудистых рисунков. Нам встречался один, два или более типов в каждом из образований, всего выделено 353 сосудистых рисунков, когда проводилось определение типа, выделено шесть основных категорий:

1. Неизмененный сосудистый рисунок

2. Усиленный сосудистый рисунок

3. «Точечные» сосуды

4. «Спиралевидные и закрученные»

5. «Резко прерывающиеся» сосуды

6. Полное отсутствие сосудистого

Неизмененный сосудистый рисунок

Нормальные или неизмененные капилляры слизистой оболочки имеют ровные контуры, их диаметр постепенно сужается от проксимальной части к дистальным ветвям (рис. 25.). Неизмененный сосудистый рисунок индивидуален у каждого пациента.

а.

Рисунок 25. Неизмененный сосудистый рисунок: а. схема. б. эндоскопическая фотография.

Неизмененный сосудистый рисунок мы встретили на неизмененных стенках и шпорах бронхиального дерева и 9 раз в патологических участках. В 2(12,5%) из 9 доброкачественных новообразований он был представлен изолированно, в остальных 7(77,78%) случаях и 3(27,27%) участках дисплазии низкой степени сочетался с участками усиленного сосудистого рисунка.

Усиленный сосудистый рисунок

Этот тип сосудистого рисунка характеризуются увеличением числа ответвлений, по сравнению с неизмененным сосудистым рисунком и более выраженными изгибами. Но сохраняется правильная форма сосудов: ровный контур и постепенное сужение от проксимальной к дистальной части (рис. 26.).

Рисунок 26. Схема усиленный сосудистый рисунок.

В нашем исследовании мы встречали несколько разновидностей усиленного сосудистого рисунка: в случаях дисплазии легкой (рис. 27) и тяжелой степени, чаще всего цвет и диаметр сосудов патологического очага визуально не отличался от такового неизмененной окружающей слизистой оболочки. В очагах воспаления усиленный сосудистый рисунок в белом свете чаще имел ярко красный оттенок и определялся на фоне гиперемированной, блестящей слизистой оболочки, диаметр сосудов был незначительно больше, чем у сосудов неизмененной слизистой оболочки. Усиленная сосудистая сеть на поверхности инвазивных опухолей, имеющих перибронхиальную

форму роста в белом свете, имела цианотичный оттенок. Диаметр извитых ветвей был в несколько раз шире нормальных сосудов, что обусловлено не только увеличением количества ветвей капилляров в слизистой оболочке бронхиальной стенки под действие факторов опухолевого ангиогенеза, но и сдавлением бронхиальных вен перибронхиальным опухолевым процессом, нарушением венозного оттока и расширением всех имеющихся вен бронхиальной стенки. Слизистая оболочка при этом приобретает бледный, тусклый вид. Поскольку восприятие цвета субъективно, а также не проводилось инструментального измерения диаметра измененных сосудов, мы не разделяли усиленный сосудистый рисунок на подгруппы.

Рисунок 27. Усиленный сосудистый рисунок: а. эндоскопическая фотография в белом свете: незначительная неровность слизистой оболочки шпоры В8 правого легкого; б. узкоспектральный режим: определяется плоский участок размером 5х3мм с усиленным сосудистым рисунком; в. 2Б 2103-2114/2014 гистологический препарат: бронхиальный эпителий с плоскоклеточной метаплазией и участком дисплазии низкой степени.

Усиленный сосудистый рисунок - один из наиболее часто встречаемых нами, встретился 102 раза. Изолированно, без дополняющих патологических типов сосудов, мы увидели его в доброкачественных новообразованиях, в очагах дисплазии низкой степени и хронического воспаления. Во всех остальных оцениваемых патологических образованиях, он сочетался с другими типами сосудистых рисунков.

«Точечные» сосуды

Точечные сосуды выглядят как неровные точки, пятна разного размера, в отличие от извитых, очень четко видна граница между нормальными и деформированными сосудами слизистой оболочки (рис. 28, 29.).

SB Чi SB Ф <в SB SB

а а а а а а а а

а а а а а а а

Л ф <в SB а • SB SB

а а а а а а а

а а а а а а а а

<8 SB SB SB SB SB SB

а а а а а а а а

а а а а а а а

а а а а а а а а

<я <в <в SB SB SB

а а а а а а а а

а а а а а а а

а а

Рисунок 28. Схема «точечные» сосуды.

Рисунок 29. «Точечные сосуды» а. эндоскопическая фотография в белом свете: определяется расширение шпоры B9 справа; б. узкоспектральный режим: определяется плоский участок размером 10х5мм преимущественно с точечными сосудами, единичными спиралевидными и закрученными; в. 2Б 18003-18006/ гистологический препарат: участок дисплазии тяжелой степени.

«Точечные» сосуды встречались в 35 патологических участках: в 10(71,42%) случаях дисплазии высокой степени (рис. 29.), в 6(50%) случаях рака in situ, в 5(35,71%) очагах раннего рака с инвазией, ограниченной собственной пластинкой слизистой оболочки и 7(77,78%) опухолях,

верифицированных, как ранний плоскоклеточный рак с инвазией, ограниченной стенкой бронха. Так же точечный сосудистый рисунок 8(5,88) раз был определен по периферии распространенных инвазивных плоскоклеточных новообразований.

«Спиралевидные и закрученные» сосуды

Этот вид сосудистого рисунка представляют собой увеличенные и «развернутые» точечные сосуды. Это переходный тип между «точечными» и «резко прерывающимися» сосудами (рис. 30.)

Рисунок 30. Схема «спиралевидные и закрученные» сосуды.

Диаметр сосудов неравномерно увеличен, четко видна граница между нормальными и деформированными сосудами слизистой оболочки. В отличие от остальных этот тип сосудов мы ни разу не встретили изолированно, он сочетался с «точечными» или «резко прерывающимися» или тем и другим типом сосудистого рисунка одновременно (рис. 31).

Рисунок 31. Спиралевидные и закрученные сосуды. а. эндоскопическая фотография в белом свете: определяется нодулярное образование размером 12х10мм в области устья B2 правого легкого; б. узкоспектральный режим: определяются преимущественно «спиралевидные и закрученные сосуды», а также «точечные в углубленной части образования; 2Б 38153-38156/2016 в. гистологический препарат: инвазивный (не менее 0,5мм) плоскоклеточный рак.

«Спиралевидные и закрученные» сосуды встретились в 45 патологических участках: в 7(50,0%) случаях дисплазии высокой степени, в 5(41,67%) случаях рака in situ, 10(71,42%) раз в очагах раннего рака с инвазией, ограниченной собственной пластинкой слизистой оболочки, в 8(88,89%) случаях очагах раннего рака с инвазией, ограниченной стенкой бронха, и в 15(11,03%) случаях распространенного инвазивного плоскоклеточного рака.

«Резко прерывающиеся» сосуды

Имеют характерный внешний вид: практически прямые, неравномерно утолщенные, короткие, резко обрывающиеся ветви. Этот распрямленные и расширенные спиралевидные сосуды, но видимая дистальная часть ветвей не имеет сужения, что происходит из-за того, что сосуд продолжает свой рост не параллельно бронхиальной стенке, а перпендикулярно «уходит» вглубь (рис. 32,33.).

Рисунок 32. Схема «резко прерывающиеся» сосуды.

Рисунок 33. Резко прерывающиеся сосуды. а. Эндосокпическая фотография в белом свете: явной патологии не определяется, на стенке бронха рядом со шпорой B8а-B8b приподнятый участок слизистой оболочки; б. Узкоспектральный режим: плоский участок 4 х 4 мм с группой «резко прерывающихся» патологических сосудов; в. гистологический препарат: 2Б 30805-30812/2015 плоскоклеточный рак, инвазия ограничена собственной пластинкой слизистой оболочки.

«Резко прерывающиеся» сосуды встречались в 110 патологических участках: в 2(14,28%) очагах дисплазии высокой степени, в 4(33,33%) случаях рака in situ, в 9(64,28%) очагах плоскоклеточного рака с инвазией ограниченной собственной пластинкой слизистой оболочки, в 5(55,64%) образованиях, верифицированных как ранний плоскоклеточный рак с инвазией ограниченной стенкой бронха, в 83(61,03%) случаях инвазивного

плоскоклеточного рака, в 1(1,66%) опухоли инвазивного мелкоклеточного рака, в 3(27,27%) случаях инвазивной аденокарциномы.

Отсутствие сосудистого рисунка

Не во всех случаях мы могли определить тип сосудистого рисунка. Он или отсутствовал полностью, или визуализировались фрагменты частично разрушенных сосудов (рис.34.)

Рисунок 34. Схема «отсутствие» сосудистого рисунка.

В одних случаях мы не могли определить сосудистый рисунок на слизистой оболочке поверхности опухоли имеющей вид живой, хотя и патологически измененной (изъязвленной, деформированной, фрагментирующейся) ткани, визуализировались бесструктурные разрушенные фрагменты сосудов, кровоизлияния (рис. 35.), в других ситуациях поверхность опухоли была покрыта плотным или рыхлым налетом, некротическими тканями (рис. 36.). В некоторых случаях по периферии образования с отсутствующим сосудистым рисунком можно было определить участки с тем или иным типом сосудов.

Рисунок 35. Отсутствие сосудистого рисунка. а. эндоскопическая фотография в белом свете: опухоль, смешанная форма роста с экзофитным компонентом и изъязвлением поверхности; б. узкоспектральный режим: в центральной части опухоли сосуды слизистой оболочки не определяются, по периферии единичные «резко прерывающиеся» сосуды. Образование верифицировано как мелкоклеточный рак.

Рисунок 36. Отсутствие сосудистого рисунка. Амбулаторная карта 203870

а. Эндоскопическая фотография в белом свете: на шпоре бронха язычковых сегментов левого легкого определяется нодулярное образование размером 8 х 8мм, центральная часть белесого цвета; б. Узкоспектральный режим: в центральной части образования определяется участок с четкими границами с отсутствием сосудистых структур; в. 2Б 34431-34434/2016 Гистологический препарат: дисплазия тяжелой степени.

Данное образование (рис 36.) сочеталось с периферической опухолью верхней доли правого легкого (Рак нижней доли Т2ШМ0 Шст. Пкл.гр). При контрольных бронхоскопиях выполненных через 6 месяцев и далее после комплексного лечения периферического рака правого легкого очаг дисплазии тяжелой степени не был обнаружен, что вероятно связано с его удалением при биопсии (рис. 37.).

Рисунок 37. Контрольный осмотр после верхней лобэктомии справа, проведения 6 курсов ПХТ.

а. Культя верхнедолевого бронха справа; б. Осмотр в белом свете - в области шпоры язычковых сегментов верифицированное ранее, как дисплазия тяжелой степени, нодулярное образование не определяется; в. Узкоспектральный режим: в области определяемого ранее образования определяются бессосудистые участки, патологически измененные сосуды слизистой оболочки не определяются.

Отсутствие сосудистого рисунка выявлено в 52 патологических участках: в 1(6,25%) очаге хронического воспаления, в 1(7,14%) дисплазии тяжелой степени, в 1(11,1%) раннем инвазивном плоскоклеточном раке, в 38(20,54%) случаях инвазивного плоскоклеточного рака, в 11(73,33) случаях инвазивного мелкоклеточного рака.

Как показал проведенный анализ, усиленный сосудистый рисунок встречался при всех видах патологических процессов слизистой оболочки трахеобронхиального дерева (табл.20.). Мы определили этот тип сосудистого рисунка на поверхности доброкачественных образований в 77,78%, при воспалительных изменениях и дисплазии легкой степени 93,85% и 88,89% соответственно, при дисплазии тяжелой степени и внутриэпителиальном раке в 71,42% и 50%, но в 79 (78,23 %) случаях усиленный сосудистый рисунок сочетался с другими типами рисунка. Таким образом, усиленный сосудистый рисунок не может рассматриваться в качестве специфического признака определенного злокачественного процесса, но является маркером, «красным флагом» патологических изменений в эпителии бронхиального дерева.

Отсутствие сосудистого рисунка наблюдалось в единичных случаях воспалительных изменений и дисплазии тяжелой степени, но наиболее часто, в случаях распространенного инвазивного рака (95,1%) вне зависимости от гистологического строения опухоли.

Патологические изменения сосудистого рисунка в виде появления «точечных», «спиралевидных и закрученных», «резко прерывающихся» сосудов были выявлены только в случаях преинвазивной патологии и центрального рака легкого. Мы сгруппировали типы сосудистого рисунка в две группы: 1) «точечные» + «спиралевидные и закрученные»; 2) «резко обрывающиеся». В этих двух группах оценили корреляцию с гистологическим типом злокачественного процесса и глубину инвазии (табл. 19.).

«Точечные» и «спиральные и закрученные» сосуды суммарно диагностированы в 88,46% случаях преинвазивной патологии (дисплазия тяжелой степени и внутриэпителиальный рак), в 91,3% случаев раннего инвазивного плоскоклеточного рака (с инвазией, ограниченной собственной пластинкой слизистой оболочки или стенкой бронха) и только в 12,2% случаев распространенного инвазивного плоскоклеточного рака. Сосуды этого типа не были определены в опухолях, верифицированных как мелкоклеточный рак и аденокарцинома. «Резко прерывающиеся» сосуды выявлены в 11,53% случаев преинвазивной патологии, в 73,91% очагов раннего инвазивного плоскоклеточного рака, в 61,94% случаев распространенного инвазивного рака. В опухолях верифицированных, как мелкоклеточный рак и аденокарцинома сосуды «резко обрывающегося» типа были выявлены в 6,67% и 27,27%. Группа КТ-негативных нейроэндокринных опухолей очень мала - 2 образования, и поэтому в анализе соответствия типа сосудистого рисунка и гистологической структуры опухоли не проводилось, но в обоих образованиях был определен усиленный тип сосудистого рисунка. Определено, что с увеличением глубины инвазии увеличивается процент

встречаемости сосудов типа «резко прерывающиеся», тогда как, «точечные», «спиралевидные и закрученные» являются показателем ранних форм плоскоклеточного рака легкого.

По всем указанным характеристикам две анализируемые группы статистически достоверно различались (р<0,05). При анализе выявленных новообразований в подавляющем большинстве (96,15%) преинвазивной патологии и ранних форм плоскоклеточного рака были выявлены патологические изменения сосудистого рисунка в виде появления «точечных», «спиралевидных и закрученных», «резко прерывающихся» сосудов и их комбинаций. Напротив, злокачественные опухоли, имеющие гистологическое строение мелкоклеточного рака и аденокарциномы, в основном (94,55%) имели изменения сосудистого рисунка по типу «извитые» и в 15,38% случаев «резко прерывающиеся». Чувствительность, специфичность, общая точность, положительное предсказывающее значение, отрицательное предсказывающее значение этих критериев (наличие «точечных», «спиралевидных и закрученных», «резко прерывающихся» сосудов) в диагностике преинвазивной патологии и плоскоклеточного рака легкого составила 0,939 (95% ДИ 0,918-0,939), 1,000 (95% ДИ 0,878-1,000), 0,947 (95% ДИ 0,912-0,947), 1,000 (95% ДИ 0,978-1,000), 0,993 (95% ДИ 0,902-1,000), соответственно.

Таким образом, патологические изменения сосудистого рисунка в виде появления «точечных», «спиралевидных и закрученных», «резко прерывающихся» сосудов являются характерными признаками неопластического процесса, возникающего в плоском эпителии трахеобронхиального дерева. При этом «точечные», «спиралевидные и закрученные» сосуды чаще встречались в случаях преинвазивной патологии и раннего центрального плосколеточного рака легкого, а «резко прерывающиеся» сосуды в большей степени характеризовали распространенные инвазивные формы центрального рака легкого (табл.19.).

Таблица 1 9. Корреляция представленных типов сосудистых рисунков с различными гистологическими типами предопухолевой патологии, раннего и распространенного центрального рака легкого.

Гистологическая структура Группы сосудистых рисунков

«Точечные» / «Резко

«спиральные и прерывающиес

закрученные» сосуды (n=81) абс/% я» сосуды (n=70) абс/%

Дисплазия высокой степени и CIS 23/88,46 3/11,53

(n=26)

Ранний инвазивный рак (n=23) 21/91,3 17/73,91

Распространенный инвазивный 16/11,94 83/61,94

плоскоклеточный рак (n=134)

Мелкоклеточный рак (n=15) 0/0 1/6,67

Аденокарцинома (n=11) 0/0 3/27,27

Таблица 20. Соответствие типов сосудистых рисунков гистологической структуре опухоли

Гистологическая категория (n=245) абс/% Тип сосудистого рисунка* абс/% всего

1 n=(9) 2(n=102) 3(n=36) 4 =(45) 5(n=107) 6 (n=52) 379

Доброкачественные образования (n=9) абс/% 4/44,44 7/77,78 0/0 0/0 0/0 0/0 11

Воспалительные изменения (n=16) абс/% 2/12,5 15/93,75 0/0 0/0 0/0 1/0 19

Дисплазия низкой степени (n=9) абс/% 3/27,27 8/88,89 0/0 0/0 0/0 0/0 11

Дисплазия высокой степени (n=14 ) абс/% 0/0 5/35,71 10/71,42 7/50 1/7,14 1/7,14 24

Рак in situ (n=12) абс/% 0/0 2/16,67 6/50,0 5/41,67 2/16,7 0/0 15

Плоскоклеточный рак с инвазией, ограниченной собственной пластинкой СО (n=14) абс/% 0/0 2/14,28 8/57,14 10/71,42 10/71,42 0/0 30

Плоскоклеточный рак с инвазией, ограниченной стенкой бронха (n=9) абс/% 0/0 4/44,44 6/66,67 8/88,89 7/77,78 1/11,1 26

Нейроэндокринная опухоль (n=2) 0/0 2 0/0 0/0 0/0 0/0 2

Инвазивный распространенный плоскоклеточный рак(n=134) абс/% 0/0 41/30,34 8/5,97 15/11,19 83/61,94 54/40,29 201

Инвазивный мелкоклеточный рак (n=15) абс/% 0/0 10/66,66 0/0 0/0 1/6,66 11/73,33 22

Инвазивная аденокарцинома (n=11) абс/% 0/0 8/72,73 0/0 0/0 3/27,27 0/0 11

1 - Неизмененный рисунок; 2 - Усиленный рисунок; 3 - Точечные сосуды; 4 - Спиралевидные и закрученные сосуды; 5 -Резко прерывающиеся сосуды; 6 - Отсутствие сосудистого рисунка

3.7 Эффективность комплексной целенаправленной эндоскопии в диагностике новообразований трахеобронхиального дерева.

Целенаправленная бронхоскопия подразумевает дополнение к стандартной бронхоскопии более детального систематического исследования слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Принципиальное значение имеет постоянный настрой врача-эндоскописта во время бронхоскопии на выявление минимальных изменений слизистой оболочки бронхов, независимо от первоначально поставленных клинических задач. Комплексная бронхоскопия является целенаправленной бронхоскопией с использованием осмотра в узкоспектральном режиме.

При анализе результатов диагностических бронхоскопий все исследования были разделены на две группы: группа I - стандартная бронхоскопия в белом свете; группа II - комплексная бронхоскопия.

В обеих группах были случаи, когда гистологический материал расценивался как неинформативный. Причины различны: неточный выбор места для выполнения биопсии, малое количество материала, полностью некротизированная поверхность опухоли, глубокий перибронхиальный опухолевый рост. Пациенты, у которых патологический процесс не был верифицирован, были исключены из исследования, но мы знаем их количество и определили процент неинформативных гистологических исследований, так как это является важным показателем эффективности исследования.

По стандартной методике обследовано 363 пациентов. В этой группе всего диагностировано 138 новообразований, 7 (1,92%) из которых были КТ-негативными (табл.21.) Пациентам (5 человек), у которых была выявлена рентгеннегативная патология при обследовании в группе стандартной бронхоскопии, исследование останавливалось, и биопсия не проводилась. Этим пациентам в этот же день выполнялась повторная бронхоскопия для

проведения осмотра в узкоспектральном режиме, уточнения границ образования, определения типа сосудистого рисунка и только после этого выполнена биопсия. В двух случаях биопсия была выполнена во время стандартной бронхоскопии, и последующий узкоспектральный осмотр проводился через 10 дней, но в этих случаях рубец после выполнения гистологии затруднял осмотр и определение типов сосудистого рисунка. Таким образом, проанализирован сосудистый рисунок 5 из 7 КТ-негативных новообразований, выявленных в группе стандартной бронхоскопии.

При выполнении биопсии в этой группе был получен биологический материал неинформативный для морфологического исследования в 15,34%.

По методике комплексной бронхоскопии обследовано 462 пациента. Всего диагностировано 215 новообразований, 55 (11,9%) из которых были рентгенонегативными (табл. 21.). Количество получения биологического материала при выполнении биопсии неинформативного для морфологического исследования составило 8,12%.

Таким образом, проведение комплексной бронхоскопии позволило диагностировать на 10% больше рентгенонегативных новообразований и уменьшить процент неинформативности биопсии на 7,22%.

При сравнении двух групп пациентов, осмотренных с помощью различных подходов к диагностике, статистически достоверное отличие (р<0,05) определено в большей частоте выявлении КТ-негативных новообразований, в том числе КТ-негативной предопухолевой патологии и раннего центрального рака.

Таблица 21. Сравнение стандартной и комплексной бронхоскопии.

Вид бронхоскопии

Показатели Стандартная бронхоскопия (n= 363) абс/% Комплексная бронхоскопия (n= 462) абс/%

Количество выявленных

новообразований: Количество КТ-негативных 138/38,01 7/1,92 215/46,54 55*/11,9

новообразований

Дисплазия тяжелой степени 2/0,5 14/3,03

CIS 1/0,25 11/2,38

Рак с инвазией, ограниченной собственной пластинкой 1/0,25 13/2,81

е 3 слизистой оболочки

Кт-негативн образования Рак с инвазией, ограниченной стенкой бронха Нейроэндокринная опухоль Доброкачественные новообразования 3/0,82 0/0 0/0 6/1,29 2/0,4 9/1,94

Неинформативная гистология 25/15,34 19/8,12

* При комплексной бронхоскопии 7 (3,41%) образований (5 участков дисплазии высокой степен и 2 рак in situ) имели плоский тип и не были определены в белом свете. Остальные были определены в белом свете по неровности слизистой оболочки и изменению ее цвета, в режиме NBI была проведена уточняющая диагностика, определение границ, типа рисунка для дифференциальной диагностики.

3.8 Определение границ новообразований в узкоспектральном режиме.

При определении границ предопухолевых изменений и центральных злокачественных новообразований легкого с использованием комплексной бронхоскопии результаты измерения разделены на три категории: 1) границы совпадают как при осмотре в белом свете, так и в узкоспектральном режиме; 2) границы в N31 шире, чем при осмотре в белом свете, однако это не влияет

на тактику лечения; 3) границы в NBI шире, чем при осмотре в белом свете, что меняет тактику лечения. Оценка границ новообразований была проведена в трех группах пациентах: Образования, мы распределили на три группы: 1) распространенный инвазивный плоскоклеточный рак; 2) дисплазия тяжелой степени; 3) ранний центральный рак легкого, что включало в себя рак in situ, плоскоклеточный рак c глубиной инвазии ограниченной собственной пластинкой слизистой оболочки, плоскоклеточный рак с глубиной инвазии ограниченной стенкой бронха (табл. 22.).

У пациентов с распространенным инвазивным плоскоклеточным раком (123 образований) границы выявленных новообразований полностью совпали при использовании комбинированной бронхоскопии в 55 (44,71%) случаях. Расширение границ на 5-10 мм при дополнительном осмотре в узкоспектральном режиме зафиксировано в 63 (51,21%) случаях, что, однако, не повлияло на изменение лечебной тактики. Отсутствие клинической значимости в добавлении узкоспетрального осмотра при оценке границ новообразований объясняется тем, что при распространенном опухолевом процессе визуализируются грубые, легко определяемые в белом свете изменения слизистой оболочки, прежде всего, такие как экзофитный компонент опухоли и выраженная деформация стенок бронха. Более того, в нашем исследовании у большей части (71,02%) пациентов была диагностирована IIIa-IIIb стадия рака легкого, при которой стандартом лечения является проведение полихимеотерапиии и дистанционной гамматерапии, при которой первостепенную роль играла морфологическая верификация опухолевого процесса, а не определение границ распространения новообразования относительно анатомических структур трахеобронхиального дерева. Только у 5 пациентов (4,06%) с резектабельными центральными новообразованиями их границы были изменены, вследствие чего был расширен объем хирургического лечения: в

двух случаях был определен и подтвержден морфологически переход опухоли главного бронха на карину, в двух случаях распространение опухоли верхнедолевого бронха на дистальную часть главного бронха, в одном переход опухоли нижнедолевого бронха слева на шпору верхнедолевого бронха.

В группе пациентов с выявленными очагами тяжелой дисплазии, границы белом свете и узкоспектральном режиме совпали в двух случаях. Это были нодулярные образования, у которых отсутствовал сосудистый рисунок, гистологически верифицированные как очаги тяжелой дисплазии на фоне хронического воспалительного процесса с некротическими изменениями поверхности. У остальных 14(87,5%) очагов тяжелой дисплазии границы были расширены при осмотре в N31, но это не повлияло на тактику лечения, потому что дисплазия, не является показанием для хирургического лечения.

Пациентам с ранним центральным раком легкого для планирования объема лечения (границ хирургической резекции, поля для ФДТ или ДГТ) определяющими являются точные границы новообразования, поэтому самые минимальные изменения границ могут поменять объем или тактику лечения. В группе пациентов с ранним центральным раком легкого в 15 (42,86%) случаях после осмотра в узком спектре света выявлено изменение границ, что повлияло на объем лечения (рис. 38, 39.). У 16 % (45,71) человек при изменении границ тактика не изменилась, поскольку у 13 из этих пациентов КТ негативный ранний центральный рак сочетался с распространенной опухолью Ша-ШЬ стадии, подлежащей только химиолучевому лечению, и терапия выявленного очага раннего рака легких не проводилась. В 3 случаях КТ негативное образование располагалось на субсегментарной шпоре бронха той же доли, где располагалось периферическое образование, по поводу которого пациент проходил обследование, и центральный очаг был удален одновременно с периферическим образованием во время лобэктомии. Таким

образом, если рассматривать группу резектабельных пациентов, осмотр в N31 имеет большое значение при определении объема хирургического лечения.

Таблица 22. Границы патологических образований

Новообразования выявленные при комплексной бронхосокопии (п =174) Границы в WLB и NBI совпадают. Расширение границ в NBI не повлияло на тактику лечения Расширение границ в NBI изменило тактику лечения