Диагностика, клиника и лечение острых дыхательных недостаточностей при респираторных заболеваниях у детей на догоспитальном этапе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Лобушкова, Ирина Павловна

• Лобушкова, Ирина Павловна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лобушкова, Ирина Павловна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Особенности развития и течения острой дыхательной недостаточности у детей в остром периоде респираторной инфекции (острый стенозирующий ларинготрахеит, бронхообструктивный синдром) (обзор литературы).

Глава 2 Материал и методы исследования.

2.1. Характеристика отделения СМП.

2.2. Характеристика групп больных.

2.3. Характеристика методов диагностики и неотложной терапии на догоспитальном этапе.!.

Глава 3. Характеристика тяжести проявления острой дыхательной недостаточности при респираторных заболеваниях у детей на догоспитальном этапе.

3.1. Особенности диагностики синдрома острой дыхательной недостаточности при OCJ1T на догоспитальном этапе.

3.1.1. Группа детей с OCJIT до 1 года.?.

3.1.2. Группа детей с OCJIT от 1 до 3 лет.

3.1.3. Группа детей с OCJTT от 4 до 7 лет.

3.1.4. Группа детей с OCJIT старше 7 лет.

3.2. Особенности диагностики синдрома острой дыхательной недостаточности при БОС на догоспитальном этапе.

3.2.1. Группа детей с БОС до 1 года.

3.1.2. Группа детей с БОС от 1 до 3 лет.

3.1.3. Группа детей с БОС от 4 до 7 лет.

3.1.4. Группа детей с БОС старше 7 лет.

Глава 4. Особенности клиники и развития острой дыхательной недостаточности в зависимости от степени выраженности общетоксических и местных проявлений респираторной патологии, преморбидного статуса и возраста ребёнка.

4.1. Основные клинические проявления ОСЛТ у больных с респираторными заболеваниями в зависимости от возраста и преморбидного статуса.

4.1.1. Клинические проявления ОСЛТ у больных первого года жизни.

4.1.2 Клинические проявления OCJ1T у больных в возрасте от 1 до 3 лет.

4.1.3. Клинические проявления OCJ1T у больных в возрасте от 4 до 7 лет.

4.1.4. Клинические проявления OCJ1T у больных старше 7 лет.

4.1.5. Сравнительный анализ возрастных особенностей течения OCJIT у детей.

4.2. Основные клинические проявления БОС у больных с респираторными заболеваниями в зависимости от возраста и преморбидного статуса.

4.2.1. Клинические проявления БОС у больных первого года жизни.

4.2.2. Клинические проявления БОС у больных в возрасте от 1 до 3 лет.

4.2.3. Клинические проявления БОС у больных в возрасте от 4 до 7 лет.

4.2.4. Клинические проявления БОС у больных старше 7 лет.

4.2.5. Сравнительный анализ возрастных особенностей течения БОС у детей.

Глава 5. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности при респираторной патологии, осложнённой острым стенозирующим ларинготрахеитом и бронхообструктивным синдромом у детей на догоспитальном этапе.

5.1. Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе детям с OCJIT.

5.1.1. Неотложная терапия OCJ1T в группе детей до 1 года.

5.1.2.Неотложная терапия OCJIT в группе детей от 1 до 3 лет.

5.1.3. Неотложная терапия OCJ1T в группе пациентов от 4 до 7 лет.

5.1.4. Неотложная терапия OCJIT в группе пациентов старше 7 лет.

5.2. Оказание неотложной терапии на догоспитальном этапе пациентам с бронхообструктивным синдромом.

5.2.1. Неотложная терапия БОС в группе пациентов до 1 года.

5.2.2.Неотложная терапия БОС в группе пациентов от 1 до 3 лет.

5.2.3. Неотложная терапия БОС в группе пациентов от 4 до 7 лет.

5.2.4. Неотложная терапия БОС в группе пациентов старше 7 лет.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика, клиника и лечение острых дыхательных недостаточностей при респираторных заболеваниях у детей на догоспитальном этапе»

Актуальность темы

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются самыми распространёнными в детском возрасте, составляя до 90% всей инфекционной патологии (Баранов А.А., 2005; Самсыгина Г.А., 2008; Харламова Ф.С., 2009). Из числа детей, больных ОРЗ, ежегодно регистрируемых в Москве (60-90 тысяч), острый стенозирующий ларинготрахеит (OCJ1T) встречается в 7,5-8% случаев, т.е. общее количество больных со стенозом гортани составляет в среднем 5-6 тысяч в год (Кладова О.В., 2003; Савенкова М.С., 2008). Частота развития бронхиальной обструкции на фоне ОРЗ у детей первых трёх лет жизни регистрируется от 5 до 50% (Зайцева О.В., 2005).

Основным принципом в работе скорой медицинской помощи (СМП) является синдромальный подход в оценке тяжести состояния больного. Предварительный диагноз, формулирующий степень выраженности и тяжесть течения синдромов, по сути, является обоснованием интенсивной терапии. Как известно, один и тот же синдром может быть обусловлен различными состояниями и выступает в одних случаях как клиническое проявление основного заболевания, в других - как осложнение длительно протекающего патологического процесса (Рябов Г.А., 1994; Блохин Б.М. 2006; Доделия В.Ш., 2007; Костомарова Л.Г., 2007; Chetan G., 2009).

Очевидным является тот факт, что при респираторных заболеваниях у детей вследствие обструкции верхних (острый стенозирующий ларинготрахеит) или нижних (бронхообструктивный синдром) дыхательных путей развивается синдром острой дыхательной недостаточности (ОДЫ) различной степени, проявляющийся характерной клинической симптоматикой (Михельсон В.А., Маневич А.З., 1976; Учайкин В.Ф., Молочный В.П., 2009).

Влияние отягощённого аллергоанамнеза на частоту развития обструкции дыхательных путей подтверждено рядом исследований (Зайцева О.В., 2005; Савенкова М.В., 2008). Однако, значительный интерес представляет изучение влияния на степень ОДЫ наличие преморбидного фона и общетоксических симптомов острейшего периода респираторного заболевания в различных возрастных группах больных.

В настоящее время определены принципы ведения детей с обструктивной дыхательной недостаточностью при респираторных заболеваниях на догоспитальном этапе, включающие оказание интенсивной терапии, направленной на купирование (уменьшение) степени ОДН и эвакуация пациента в стационар. Однако, по данным литературы, необоснованно завышено число госпитализаций больных с указанной патологией (Бакрадее М.Д., 2007). Имеются свидетельства и о том, что даже кратковременное пребывание ребёнка в стационаре (учитывая профиль заболевания, как правило, в инфекционном отделении) увеличивает риск микст-инфицирования и развития нежелательных психоэмоциональных реакций. Неблагоприятное влияние стресса вследствие необоснованной госпитализации на дальнейшее течение заболевания общеизвестно и подробно охарактеризовано в литературе (Малышев В.В., 1985; Чиркова О.Ю., 1998; Брязгунов И.П., 2006).

Актуальность выполнения настоящего исследования обусловлена целесообразностью конкретизации амбулаторной группы больных.

Таким образом, направлениями совершенствования протоколов оказания экстренной медицинской помощи детям с обструкцией дыхательных путей при респираторных заболеваниях на догоспитальном этапе являются следующие: разработка эффективных методов диагностики и лечения ОДН, определение показаний к госпитализации в стационар, обоснование регламента контролируемого ведения больных в амбулаторных условиях.

Цель исследования

Определить особенности диагностики острой дыхательной недостаточности при респираторных заболеваниях у детей различных возрастных групп и оценить эффективность интенсивной терапии на догоспитальном этап.е.

Задачи исследования

1. Установить частоту развития и тяжесть течения синдрома ОДН при респираторных заболеваниях, осложнённых OCJ1T и БОС на догоспитальном этапе.

2. Охарактеризовать клинические особенности развития ОДН у детей в различных возрастных группах.

3. Изучить влияние отягощенного преморбидного фона пациента и общетоксических проявлений респираторного заболевания на степень выраженности клинических проявлений ОДН.

4. Разработать протокол ведения детей с ОСЛТ и БОС на догоспитальном этапе, включающий оказание экстренной медицинской помощи и регламент активного наблюдения больных, продолживших амбулаторное лечение.

5. Провести анализ эффективности применения протокола ведения детей с ОСЛТ и БОС на догоспитальном этапе.

Научная новизна

Впервые определена частота развития ОДН при респираторных заболеваниях у детей различных возрастных групп на догоспитальном этапе (при ОСЛТ в 85,8% случаев, при БОС - в 76%) и влияние на тяжесть её клинических проявлений отягощенного преморбидного фона пациентов (отягощенного аллергоанамнеза, неврологических, кардиологических заболеваний и их сочетаний).

Впервые обоснована эффективность использования адаптированных к условиям догоспитального этапа протоколов ведения детей с ОДН, обусловленной ОСЛТ и БОС, включающих оказание экстренной медицинской помощи и регламент активного наблюдения больных, продолживших амбулаторное лечение. Эффективность протоколов ведения детей с ОДН при респираторных заболеваниях подтверждена фактом уменьшения числа госпитализированных больных в зависимости от возраста (при ОСЛТ амбулаторное лечение продолжено в 49,6% случаев, при БОС - в 76%).

Практическая значимость:

Анализ клинических проявлений течения ОДН при респираторных заболеваниях у детей различных возрастных групп и определение влияния сопутствующих преморбидных факторов позволяют объективно оценить степень выраженности дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе.

Проведение пульсоксиметрии у пациентов с обструктивной дыхательной недостаточностью до и после терапии дополняет данные клинических симптомов в оценке степени тяжести ОДН и эффективности проводимой терапии.

Ингаляционное введение лекарственных препаратов через небулайзер на догоспитальном этапе эффективно купирует симптомы ОДН или уменьшает степень её выраженности в короткие сроки.

Применение протокола ведения детей с ОДН на догоспитальном этапе позволяет уменьшить число госпитализаций детей в стационар.

Внедрение полученных результатов

Полученные результаты внедрены в практику работы отделения скорой медицинской помощи ФГУ «Поликлиника консультативно-диагностическая» УД Президента РФ.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2009), на секции детских инфекционистов московского общества педиатров (Москва, 2009), на конференции «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях» (Москва, 2010), на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры скорой медицинской помощи и интенсивной терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УДП РФ, отделения скорой медицинской помощи ФГУ «Поликлиника консультативно-диагностическая» УДП РФ и ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития РФ (Москва, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 -во включённых в перечень изданий ВАК, 2 информационных письма Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 158 литературных источников (75 - отечественных и 83 - иностранных). Иллюстративный материал представлен 30 таблицами, 10 рисунками, 5 схемами и 3 приложениями.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Лобушкова, Ирина Павловна

выводы

1. На основании объективных клинических признаков, определяемых в острый период респираторного заболевания у детей на догоспитальном этапе, установлено развитие острой вентиляционной дыхательной недостаточности по обструктивному типу при ОСЛТ в 85,8%, при БОС в 76%. Острая дыхательная недостаточность, развивающаяся при ОСЛТ характеризуется более тяжёлым течением, чем при БОС.

2. Степень выраженности клинических проявлений ОДН зависит от влияния общетоксических проявлений респираторного заболевания и наличия в анамнезе отягощающих преморбидных факторов (с преобладанием аллергических). У детей с отягощённым аллергоанамнезом и сочетанием отягощающих преморбидных факторов установлена тенденция к нарастанию клинических симптомов дыхательной недостаточности (увеличение ЧДД и ЧСС).

3. Интенсивная терапия с применением ингаляционного способа введения лекарственных препаратов через небулайзер детям на догоспитальном этапе позволяет купировать обструктивную дыхательную недостаточность, обусловленную ОСЛТ и БОС, или уменьшить степень её выраженности за короткий промежуток времени.

4. Применение протокола ведения детей с ОСЛТ и БОС на догоспитальном этапе, включающего оказание экстренной медицинской помощи и регламент активного наблюдения, обеспечивает возможность амбулаторного лечения.

5. Применение протокола ведения детей с БОС позволило продолжить дальнейшее лечение амбулаторно 76% пациентов (из них: ОДН 0 - 23,2%, ОДН I -41,1%, ОДН II - 11,7%) при полном купировании клинических проявлений дыхательной недостаточности. Число больных с БОС, продолживших амбулаторное лечение, увеличивается в зависимости от возраста.

6. Применение протокола ведения детей с ОСЛТ позволило продолжить дальнейшее лечение амбулаторно 49,6% пациентов (из них: ОДН 0 - 11,5%, ОДН I -27,4%, ОДН II - 10,7%) при полном купировании клинических проявлений дыхательной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика тяжести ОДН при ОСЛТ и БОС на догоспитальном этапе основана на оценке степени выраженности местных и общетоксических проявлений респираторного заболевания (фебрильная температура или гипертермия, изменение сознания), а также наличия отягощающих преморбидных факторов.

2. При сборе анамнеза и жалоб особое внимание следует уделить следующим вопросам: длительность заболевания; наличие и длительность фебрильной температуры и гипертермии; частота ранее перенесённых заболеваний; наличие аллергии, неврологических и кардиологических заболеваний или их сочетания в анамнезе.

3. Диагностика синдрома ОДН у детей на догоспитальном этапе основывается на клинических проявлениях дыхательной недостаточности в острейший период респираторного заболевания и использовании метода пульсоксиметрии.

4. Амбулаторное ведение пациентов с БОС и ОСЛТ при полном купировании клинических проявлений дыхательной недостаточности должно осуществляться при организации контролируемого активного наблюдения детей в соответствии с регламентом:

• Динамический контроль состояния ребёнка по телефону при купировании симптомов ОДН через 4-6 часов с момента вызова.

• Актив СМП к ребёнку через 4-6 часов при отказе родителей от госпитализации.

• Повторный вызов бригады СМП при ухудшении состояния ребёнка.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лобушкова, Ирина Павловна, 2010 год

1. Авдеев С.Н. Использование небулайзеров в клинической практике // Русский медицинский журнал. 2001. - Т.9. - №5. - С. 189-196.

2. Авдеев С.Н. Небулайзерная терапия суспензией пульмикорта: место в лечении заболеваний дыхательных путей: Методическое пособие для врачей. — М. Минздрав РФ, НИИ пульмонологии, 2004. 39 с.

3. Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С., Таточенко В.К. Рациональная терапия крупа у детей // Вопросы современной педиатрии. 2007. - Т.6. - №5. - С. 32-36.

4. Балаболкин И.И., Намазова Л.С., Сидоренко И.В. и др. Оказание скорой медицинской помощи при острых аллергических заболеваниях // Русский медицинский журнал. 2001. - Т.9. - №20. - с. 874-880.

5. Баранов А.А. Вступительная статья // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». 2005. - С. 9-13.

6. Блохин Б.М Неотложная педиатрия // Практическое руководство по детским болезням / Под общей редакцией В.Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева. М.: ИД Медпрактика - М, 2005. - 600 с.

7. Блохин Б.М. Основы догоспитальной помощи детям с неотложными состояниями.// Вопросы практической педиатрии. 2006. - Т. 1. - №1. - С. 22-27.

8. Блохин Б.М. Заболевания органов дыхания у детей // Практическое руководство по детским болезням / Под общей редакцией В.Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева. М.: ИД Медпрактика - М, 2007. - 616 с.

9. Бронхиальная астма у детей. //Руководство для врачей под ред. Каганова С.Ю. М.: Медицина, 1999. - 367 с.

10. Брязгунов И.П. Несколько замечаний и дополнений к статье А. А. Баранова «Научные и практические проблемы российской педиатрии на современном этапе». // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2006. -№3. - С. 116-117.

11. Бузурукова Ш.К. Диагностика и лечение острой дыхательной недостаточности у детей раннего возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Душанбе, 2006. -24 с.

12. Верткий А.Л., Городецкий В.В., Дадыкииа А.В. и др. Актуальные аспекты оказания неотложной помощи больным с заболеваниями органов дыхания на догоспитальном этапе // Качество жизни. Медицина. 2004. - Т.4. - №1. - С. 51-57.

13. Вёртким А.Л., Намазова Л.С., Бараташвили В.Л. Ведение больных бронхиальной астмой на догоспитальном этапе. // Лечащий врач. 2004. - №8. - С. 52-56.

14. Волков И.К. Антиоксидантная терапия при хронических заболеваниях лёгких у детей. // Педиатрия. 2007. - Т.9. - №1. - С. 31-35

15. Воробьёва З.В. Основы патофизиологии и функциональной диагностики системы дыхания. М.: ФГП «Вторая типография» ФУ «Медбиоэкстрем», 2002. -228 с.

16. Гагиева Д.А., Могушков A.M. Место небулайзерной терапии в лечении детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом и бронхиальной астмой // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2004. - Т.1. - №1. - С. 27-31.

17. Гамиева Е.В. Патофизиологическое обоснование лечения и профилактики бронхообструктивного синдрома при острых респираторных заболеваниях у детей: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Владикавказ, 2008. - 24 с.

18. Геппе Н.А. Комбинированная терапия бронхиальной обструкции у детей // Лечащий врач. 2009. - №6. - С. 34-39.

19. Геппе Н.А., Батырева О.В., Малышев B.C. Фармакотерапия бронхиальной астмы у детей. Комбинированная бронхолитическая терапия обострения бронхиальной астмы у детей // Педиатрия. 2007. - Т.9. - №1. - С. 45-52.

20. Геппе Н.А., Денисова А.Р., Колосова Н.Г. Комбинированная терапия среднетяжёлой и тяжёлой бронхиальной астмы у детей // Педиатрия. 2007. -Т.9. - №1. С. 52-57.

21. Делягин В.М. Острые респираторные заболевания у детей // Педиатрия. -2009. -№1. С. 24-32.

22. Доделия В.Ш. Диагностика и принципы лечения острой дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе // Трудный пациент. 2007. - Т.5. - №14. С. 34-42.

23. Дубынина В.П. Небулайзерная терапия острых и хронических заболеваний дыхательных путей: Методические рекомендации. .М: ООО «Интер-Этон», 2008. - 48 с.

24. Дульцева А.В. Прогностическая значимость факторов, влияющих на течение бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2005. 24 с.

25. Ермаченко М.Ф., Земин Ю.А., Иванов Р.А. и др. Выявление наиболее частых причин развития стенозов гортани у детей // Тезисы доклада V Российского конгресса педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. -М.,-2009.-С.109-110.

26. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей. Вопросы патогенеза, диагностики, лечения. // Москва. 2005. -48 с.

27. Зайцева О.В. Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему // Педиатрия 2007. - Т.9. -№1,-С. 33-38.

28. Зайцева О.В. Острые респираторные инфекции у детей с аллергией // Педиатрия. 2007. - №2. - С. 35 - 39.

29. Золотокрылина Е.С. Острый респираторный дистресс — синдром // Частная анестезиология и реаниматология (пособие для ординаторов) Под ред. Е.М. Левитэ. -М.: Авт. акад.: Товарищество научных изданий КМК. 2008. - 652 с.

30. Интенсивная терапия в педиатрии: практическое руководство / В.И. Гребенников и др.; Под ред. В.А. Михельсона. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 552 с.

31. Кладова О.В. Значение системных мононуклеарных фагоцитов при рецидивирующем крупе у детей. // Педиатрия. 2002. - №5. - С. 10-15.

32. Кладова О.В. Иммунопатогенез, клиника и лечение рецидивирующего крупа у детей: автореф. дис. д-ра мед. наук. Москва, 2003. - 29 с.

33. Кольева Т.Н., Амосова О.М. Полиморфно-ядерный лейкоцит: роль в развитии острого и хронического воспаления лёгких // Тер. арх. 1987. - №3. -С. 142-145.

34. Коростовцев Д.С. Небулайзерная терапия в педиатрической практике с применением ингаляторов «Бореал», «Дельфин», «Тревел-неб плюс», «Аэрмист»: Методические рекомендации для врачей. М.: ООО «Интер-Этон», 2008.-24 с.

35. Корюкина И.П., Тришкина Л.Ю. Ингаляционная терапия острого стенозирующего ларинготрахеита // Российский педиатрический журнал. 2002. - №2. - С. 10-13.

36. Костомарова Л.Г., Стажадзе Л.Л., Спиридонова Е.А. и др. Особенности экстренной помощи пострадавшим в черезвычайных ситуациях мирного времени на догоспитальном этапе. // Анестезиология и реаниматология. 2007. - №4. - С. 12-14.

37. Котлуков В.К., Блохин Б.М. Особенности иммунного статуса часто и длительно болеющих детей раннего возраста с бронхиальной астмой // Педиатрия. 2007. - №4. - С. 9-25.

38. Кузьменко Л.Г. Инфицированность детей с бронхиальной астмой цитомегаловирусом, и возбудителями микоплазмоза, пневмоцистоза, хламидиоза //Педиатрия.- 1999.-№1. С. 15-20.

39. Лагутин М.Б. «Наглядная математическая статистика», 2-е изд., испр. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. — 472 с.

40. Левитэ Е.М. Дыхательная недостаточность. М.: МОЦ APT, 2009.-160с.

41. Малахов А.Б., Макаров С.А., Малахов М.А. и др. Новые возможности лечения бронхообструктивного синдрома у детей // Пульмонология. 2001. -№4. - С.55-59.

42. Малышев В.В., Петрова В.А., Манухин Б.Н. Изменение уровня эозинофилов, кортикостерона и метаболизма катехоламинов в динамике эмоционально-болевого стресса. // Бюлетень. экспериментальной биологии и медицины. 1985. - т.99. - №3. - С. 267-269.

43. Михельсон В.А., Маневич А.З. Основы интенсивной терапии и реанимации в педиатрии. М.: Медицина, 1976. - 262 с.

44. Намазова Л.С., Вознесенская Н.И., Вёрткин А.Л. Круп // Лечащий врач. -2003.-№3.-С. 61-65.

45. Неотложная помощь и интенсивная терапия при острых респираторных нарушениях и сердечно-сосудистых заболеваниях у детей: Пособие для врачей / Л.Е. Цыпин, В.В. Лазарев, А.А. Корсунский и др. М.: ГОУ ВПО РГМУ, - 2007. - с. 64.

46. Нисевич Н.И., Романова Л.А., Шигина О.М. и др. Значение острых респираторных вирусных заболеваний в развитии и течении атопической бронхиальной астмы // Вопр. охр. мат. и детства. 1988. - №8. - С. 23-26.

47. Овсянникова Е.М. Бронхообструктивный синдром инфекционного генеза у детей // Педиатрия. 2007. - №2. - С. 33-36.

48. Овчаренко С.И., Предельская О.А. Небулайзерная терапия тяжёлой бронхиальной астмы // Российский медицинский журнал. 2002. - №1. - С. 24-28.

49. Орлова С.Н., Рывкин А.И., Побединская Н.С. О некоторых механизмах рецидивирующего течения стенозирующих ларинготрахеитов у детей // Вестник оториноларингологии. — 2007. №2. - С. 16-19.

50. Пиковский В.Ю. Проведение вентиляционной поддержки у больных в критических состояниях на догоспитальном этапе. // Доктор, ру. 2002. - №10. - С. 40-42.

51. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний М.: Медицина, 1994. - 367с.

52. Савенкова М.С. Современные аспекты этиопатогенеза и тактики ведения детей с острым стенозирующим ларингитом // Педиатрия. 2008. - Т.87. - №1. -С. 133-138.

53. Самсыгина Г.А. Фенспирид при лечении острой респираторной инфекции у детей раннего возраста // Вопросы современной педиатрии. 2007. - Т.6. - №5. - С. 49-52.

54. Самсыгина Г.А. Современные подходы к лечению острой инфекции респираторного тракта у часто болеющих детей // Педиатрия. — 2008. №2. — с. 99-101.

55. Сергеева К.М. Белякова А.В. Факторы риска и возрастная эволюция бронхиальной астмы у детей // Российский педиатрический журнал. 2008. - №1. - С. 26-29.

56. Симонова О.И. Ингаляционная терапия: от чего зависит её эффективность? -Вопросы современной педиатрии. 2008. - т.7. - №4. - С. 126-131.

57. Снисарь В.И. Дыхательная недостаточность у детей // Здоровье Украины. -2009. -№4/1. С. 43-45.

58. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: OVPEE-АстраФармСервис, 2009 . - 1408с.

59. Суховецкая В.Ф., Соминина А.А., Дриневский В.П. и др. Клиника и диагностика острых стенозирующих ларинготрахеобронхитов у детей при ОРВИ различной этиологии//Детские инфекции. 2004. -№1.-С. 10-15.

60. Таточепко В.К. Острые заболевания органов дыхания у детей. М.: Медицина, 1981.-206 с.

61. Терещенко С.Н. Неотложные состояния в пульмонологии // Неотложная помощь при заболеваниях внутренних органов на догоспитальном этапе: руководство для врачей / Под ред. В.А. Галкина. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009 г. - 200 с.

62. Тотолян А.А., Назарова В.А. Комплексное иммунологическое обследование больных бронхиальной астмой // Современные методы лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред. Г.Б. Федосеева. Л., - 1985. - С. 8-13.

63. Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь: справочник / Цыбулькин Э.К. СПб. СпецЛит - 2003. - 222 с.

64. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 824 с.

65. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Неотложные состояния в педиатрии. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008. - 256 с.

66. Флейс Дж. «Статистические методы для изучения таблиц долей и пропорций», — М.: Финансы и статистика, 1989. — 319 с.

67. Харламова Ф.С., Бевза С.Л., Кладова О.В., и др. Опыт применения Иммунала при ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у часто и длительно болеющих детей // Детские инфекции. 2006. - №3. - С. 61-66.

68. Харламова Ф.С., Учайкин В.Ф., Кладова О.В. и др. Применение препарата пидотимод при острой респираторной инфекции у часто болеющих детей. // Вопросы современной педиатрии. 2009, т.8. - №2. - С. 27-33.

69. Холлендер М., Вулф Д. «Непараметрические методы статистики», — М.: Финансы и статистика, 1983. — 518 с.7273,74,75.76,77,78,79,80,81,82