Диагностика и лечение острого тромбоза бедренной вены тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Бычкова, Татьяна Владимировна

• Бычкова, Татьяна Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бычкова, Татьяна Владимировна

Список сокращений.

Введение

Глава 1. Лечение острого тромбоза бедренной вены (обзор литературы).

1.1 Хирургические вмешательства, выполняемые у больных с ТБВ.

1.2. Консервативное лечение тромбозов глубоких вен. ^

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

2.1. Клинические наблюдения

2.2 Методы исследования

Глава 3. Диагностика и тактика лечения острого тромбоза бедренной вены.

3.1. Клиническая диагностика.

3.2. Инструментальная диагностика.

3 2 1 Ультразвуковое ангиосканирование.

3.2.2. Рентгеноконтрастные методы. ^

3.2.3 Радионуклидные методы.

3.3 Особенности выбора лечебной тактики.

Глава 4. Консервативное лечение тромбозов бедренной вены.

Глава 5. Хирургические вмешательства на бедренной вене.

5.1. Хирургические вмешательства при сафенофеморальном тромбозе.

5.2 Хирургические вмешательства при эмболоопасном тромбозе поверхностной бедренной вены.

5.3 Хирургические вмешательства при эмболоопасном тромбозе общей бедренной вены.

5.4 Сочетанные вмешательства на подкожных и глубоких венах бедра.

5.5 Особенности антитромботической терапии у оперированных больных.

5.6 Ближайшие результаты хирургических вмешательств при тромбозе бедренной вены.

5.7 Отдаленные результаты лечения тромбоза бедренной вены.

5.7.1 Рецидивы венозных тромбоэмболических осложнений.

5.7.2 Особенности развития и течения хронической венозной недостаточности.

5.7.3 Состояние венозного русла в отдаленном периоде по данным ультразвукового ангиосканирования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и лечение острого тромбоза бедренной вены»

Актуальность проблемы. Острые тромбозы в системе нижней полой вены являются одним из наиболее распространенных сосудистых заболеваний. Частота развития ТГВ составляет 48-160 случаев на 100000 населения развитых стран в год [62, 117]. В Европе количество первичных больных с данной патологией достигает ежегодно 750000 человек [91]. Увеличение средней продолжительности жизни, распространенности онкологических заболеваний, рост травматизма, ожирения, неконтролируемый прием гормональных средств - все это приводит к нарастанию частоты развития ТГВ.

Наиболее частым осложнением острого тромбоза в системе IIIШ признана тромбоэмболия легочных артерий. Массивное эмболическое поражение легочных артерий прижизненно не диагностируется у 40-70% пациентов и в значительном числе случаев служит причиной смертности в стационарах различного профиля [5, 78, 79, 91, 120, 137].

Особое положение среди всех венозных тромбозов системы НПВ занимают тромбозы бедренной вены. Доля пациентов с таким уровнем поражения глубокого венозного русла достигает 25-35% от общего числа больных с ТГВ [15]. Длина флотирующих тромбов бедренной вены может достигать 15-20 см и более [28, 30, 31, 33, 53], поэтому неудивительно, что тромботическое поражение подколенно-бедренного сегмента является источником массивной ТЭЛА в каждом третьем случае [46, 53, 73].

У значительной части больных ТБВ развивается в результате распространения тромботического процесса из большой подкожной вены через сафено-феморальное соустье. Верхушка такого тромба, как правило, носит флотирующий характер и находится в интенсивном кровотоке бедренной или даже подвздошной вены. В последующем подобный тромб легко превращается в эмбол, что приводит к развитию ТЭЛА, либо становится пристеночным или окклюзивным, распространяется по глубоким венам, что приводит к протяжённой окклюзии бедренно-подвздошного сегмента. При этом у значительной части пациентов переход тромботического процесса на бедренную вену протекает бессимптомно, поскольку флотирующий тромб не блокирует полностью глубокую магистраль.

Лечению ТГВ посвящено огромное количество работ, затрагивающих причины возникновения, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, показания и противопоказания к разнообразным видам терапии. Вместе с тем рациональный выбор консервативного или оперативного лечения до сих пор остается сложной врачебной задачей. Сложилась парадоксальная ситуация: наличие множества предложенных методов лечения затрудняет аргументированный выбор наиболее рационального из них и, зачастую, этот выбор основан на субъективных предпочтениях хирурга, а не на объективной оценке ближайших и отдаленных результатов.

При эмболоопасных тромбах глубоких вен нижних конечностей с целью предотвращения ТЭЛА наиболее часто выполняют различные методы парциальной окклюзии НПВ: имплантацию фильтров или пликацию [65, 111]. Эти способы хирургической профилактики надежно предотвращают развитие ТЭЛА, однако при отрыве флотирующего тромба у таких больных развивается клиника острой окклюзии НПВ с последующим формированием хронической венозной недостаточности обеих нижних конечностей различной степени тяжести, часто с выраженными трофическими нарушениями кожных покровов. При флотирующих тромбах илиокавального сегмента названные вмешательства представляются оправданными, поскольку иным путем предотвратить возможную смертельную эмболию невозможно, а при локализации тромба не выше паховой складки, т.е. в подколенно-бедренном сегменте, существует возможность избежать подобных осложнений. Для этого в арсенале хирургов имеются вмешательства непосредственно на бедренной вене, которые позволяют предотвратить легочную эмболию, блокируя венозный отток только из этого сегмента [15]. Однако до настоящего времени не разработаны показания к применению этих операций, тактика оптимального их использования, не рассмотрены технические особенности вмешательств, не изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения и состояние венозного русла в отдаленном посттромботическом периоде.

Можно констатировать, что в настоящее время нет универсальной методики лечения ТБВ. Это обусловлено как значительным числом клинических вариантов заболевания, зависящих в первую очередь от уровня и объема тромботического поражения магистрального венозного сосуда, так и множеством предложенных методов.

До сих пор остаются нерешенными следующие вопросы:

• какой вариант тромбоза следует считать эмболоопасным, угрожающим смертью пациента и требующим немедленного оперативного лечения;

• когда и какой объем операции показан при различных уровнях поражения бедренной вены;

• каковы ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения ТБВ;

• каковы ближайшие результаты хирургических вмешательств на бедренной вен и как эти операции сказываются на состоянии венозной системы нижних конечностей в отдаленном периоде?

В связи с этим в качестве цели нашей работы мы поставили разработку рационального алгоритма лечения больных ТБВ, который должен сочетать достоинства и минимизировать недостатки консервативного и оперативного лечения.

Для достижения указанной цели нам предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить клиническую семиотику ТБВ, оценить диагностические возможности инструментальных методов, оптимизировать критерии эмболоопасности тромбоза;

2. Изучить результаты! консервативного лечения острых ТБВ при различных . вариантах проксимальной части тромба;

3; Определить показания к хирургическим вмешательствам при ТБВ;

4. Разработать оптимальную технику оперативных вмешательств на бедренной вене.при различной локализации венозного тромбоза;

5. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения острого ТБВ;

Диссертационная работа проведена в клинике факультетской хирургии им- С.И. Спасокукоцкого: РГМУ (директор академик В.С. Савельев) на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова: (главный врач профессор А.П. Николаев). Она основана, на анализе результатов обследования и лечения; 835 пациентов с тромбозом бедренных вен.

Научная новизна. Изучены особенности клинической семиотики,ТБВ; доказана ведущая: роль .ультразвукового ангиосканирования в диагностике этой патологии. Предложено выделить в качестве отдельного клинико-ультразвукового варианта ТБВ куполообразного тромбоза; который не носит эмболоопасного характера.

Проведен- анализ результатов консервативного лечения ТБВ у пациентов- с неэмболоопасным; характером проксимальной части тромба и подтверждена: целесообразность отнесения куполообразных: тромбов к данной категории.

Впервые определены, четкие показания к хирургическим вмешательствам^ -при эмболоопасном тромботическом поражений: подколенно-бедренного сегмента; Разработан и предложен для* использования в широкой практике алгоритм выбора оптимального' оперативного вмешательства у больных с ТБВ в зависимости от уровня тромботического поражения.

Проведена сравнительная оценка, ближайших и отдаленных результатов различных типов хирургических вмешательств на бедренной вене. Изучены результаты операции лигирования ПБВ рассасывающимся материалом без пересечения и показана целесообразность широко использования данного варианта операции.

Изучено состояние венозного русла в отдаленном периоде у больных, которым проводили только консервативное лечение и у тех, кому выполнили хирургические вмешательства. Продемонстрировано отсутствие значимого влияния операций при ТБВ на венозную гемодинамику в отдаленном периоде. Представлены аргументы в пользу широкого использования этих вмешательств при эмболоопасном тромбозе бедренной вены.

Практическая значимость. Разработан эффективный алгоритм лечения больных с ТБВ в зависимости от особенностей тромботического поражения и клинической характеристики больных. Предложены оптимальные варианты оперативных вмешательств на бедренной вене в зависимости от локализации, распространенности и эмболоопасности тромбоза, проанализированы технические варианты операций.

Доказана эффективность антикоагулянтной терапии в качестве основного метода лечения ТГВ и предотвращения ТЭЛА у больных с ТБВ, длина флотирующей верхушки которого не превышает 4 см.

Показано, что хирургические вмешательства на бедренной вене являются надежным и безопасным методом профилактики ТЭЛА и не приводят к выраженным нарушениям венозной гемодинамики в отдаленном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выраженность клинических проявлений ТБВ прямо пропорциональна распространенности тромботической окклюзии глубокой венозной системы. Определение характера проксимальной части тромба в бедренной вене на основании клинических данных невозможно, оптимальным методом выявления эмболоопасности ТБВ служит ультразвуковое ангиосканирование.

2. Тромбоз бедренной вены с проксимальной частью, фиксированной в своем дистальной отделе на широком основании, но по протяженности не превышающей 4 см (куполообразные тромбы),*, не несут угрозы тромбоэмболии легочных артерий.

3. Пациентам с куполообразной проксимальной частью тромба хирургическая профилактика легочной эмболии-не показана, так же, как и в случае окклюзивного или пристеночного тромбоза. В этой ситуации необходимо только консервативное лечение, которое заключается, прежде всего, в адекватной антикоагулянтной терапии.

4. Хирургические вмешательства, выполненные по поводу тромбоза бедренной вены, служат эффективным и безопасным способом? предотвращения эмболии легочной артерии у больных с эмболоопасными

• ТБВ. ' , ' ;

5. Перевязка бедренной« вены с тромбэктомией< из .общей бедренной вены: или без , нее, не усугубляет тяжесть гемодинамических нарушений? венозного оттока в отдаленном периоде. •

Практическое внедрение:

Результаты^ исследования; внедрены; в: практику хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (гл. врач; - проф. А.П: Николаев).

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложеньг на;; Всероссийской научно-практической? конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 30- 31 мая 2007 г.) и на VII научно-нрактическая конференция; Ассоциации флебологов России (Москва; 15-16 мая 2008 г).

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных' работ: 2 статьи в центральной медицинской печати, б в сборниках научно-практических конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 60 отечественных и 83 иностранных источников. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 25 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Бычкова, Татьяна Владимировна

выводы

1. Лечебная тактика при тромбозе бедренной вены определяется рядом факторов, среди которых ведущим является характер проксимальной части тромба. Оптимальным методом выявления эмболоопасности тромбоза служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока, которое обладает почти абсолютной диагностической эффективностью, чувствительностью и специфичностью в отношении всех необходимых для принятия решения параметров: локализации, протяженности и характера проксимальной части тромба.

2. Если проксимальная часть тромба в бедренной вене свободно расположена в просвете сосуда, но фиксирована на широком основании, по длине не превышает 4 см и не совершает колебательных движений в потоке крови, то вероятность его отрыва крайне невелика. В связи с этим подобный морфологический вариант поражения следует относить не флотирующим, эмболоопасным, а к куполообразным, неэмболоопасным тромбам. Тактика ведения пациентов с куполообразным тромбозом бедренной вены аналогична таковой при окклюзивном или пристеночном поражении и заключается в консервативном лечении с динамическим контролем за состоянием глубокого венозного русла.

3. Сугубо консервативное лечение, основой которого является антикоагулянтная терапия, показано всем пациентам с неэмболоопасными формами тромбоза бедренной вены (окклюзивной, пристеночной, куполообразной). Вероятность нарастания уровня тромбоза, трансформации проксимальной части его в эмболоопасную и развития тромбоэмболии легочных артерий минимальна,.а подобные исходы связаны с неадекватным подбором дозы антикоагулянтов.

4. Больным с эмбол о опасными формами тромбоза бедренной вены, при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, необходимо выполнение оперативного вмешательства на бедренном венозном сегменте.

Ill

Характер операции определяется исходной локализацией тромботического процесса и расположением проксимальной части тромба (в поверхностной или общей бедренной вене). Частота ретромбоза в зоне хирургического вмешательства на бедренной вене невелика, а вероятность развития легочной эмболии минимальна.

5. Разработанный алгоритм применения активной хирургической или консервативной тактики в случаях тромбоза бедренной вены позволяет успешно контролировать риск осложнений в острой стадии заболевания. Выполняемые хирургические вмешательства, в том числе и связанные с лигированием бедренной вены, не приводят к выраженным нарушениям венозного оттока из нижней конечности в отдаленном периоде. Использование предложенного тактического алгоритма позволяет существенно улучшить результаты лечения пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с клинической картиной тромбоза бедренной вены или подозрением на него должно быть в обязательном порядке выполнено ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока с целью подтверждения диагноза и определения эмболопасности тромбоза.

2. При оценке степени риска тромбоэмболии легочных артерий в момент проведения »ультразвукового ангиосканирования следует исходить из того, что куполообразные тромбы (со свободно расположенной верхушкой протяженностью не более 4 см, фиксированной на широком основании и не совершающей колебательных движений в просвете вены в такт дыхательным, движениям) являются неэмболоопасными и не должны причисляться к категории флотирующих.

3. Пациентам с неэмболопасными формами тромбоза, в том числе и с куполообразным вариантом, хирургическое вмешательство с целью профилактики ТЭЛА не показано. Им должна быть назначена адекватная антикоагулянтная терапия.

4. В случаях сафенофеморального тромбоза показано хирургическое вмешательство, обязательными этапами которого являются кроссэктомия и тромбэктомия из общей бедренной вены. Если свободная часть, тромба превышает по протяженности 3 см, операцию следует проводить в условиях проксимальной блокады кровотока с помощью турникетов.

5. При эмболоопасном тромбозе бедренной вены, исходящем из дистального глубокого русла основным этапом операции должно служить лигирование этой магистрали, в ряде случаев дополняемое пересечением. При распространении тромбоза на общую бедренную вену обязательным компонентом вмешательства служит тромбэктомия.

6. Лигирование поверхностной бедренной вены с целью предотвращения ТЭЛА целесообразно проводить рассасывающейся нитью, что обеспечивает в дальнейшем расправление вены с восстановлением ее просвета у большинства больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бычкова, Татьяна Владимировна, 2010 год

1. Баешко A.A. Послеоперационные венозные тромбоэмболическиеосложнения: эпидемиология и профилактика //Ангиол. и сосуд, хир,-2001.-Т. 7,№1.-С.105-120.

2. Баешко A.A. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии // Хирургия. -2001. -№ 4. -С. 61 69.

3. Баешко A.A., Сысов A.B., Рогов Ю.И. Этиология и распространенность нарушений проходимости подвздошных вен//Хирургия.-1998.- №1.-С.63-66.

4. Баешко A.A., Шорох Г.Л., Молочко М.Л. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия легочнойартерии//Хирургия. 1999.- № 3.-С.31-58.

5. Баешко A.A., Шорох ГЛ., Сысов A.B. Риск и профилактика тромбозаглубоких вен нижних конечностей в абдоминальной хирургии // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. -1996; -Т.155: -№3 -С. 34-39.

6. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. М.: «Ньюдиамед», 2000. - 148 с.

7. Баркаган З.С., Цывкина Л.П., Момот А.П. и др. Ошибки, просчеты и пути совершенствования клинического применения низкомолекулярных гепаринов // Клиническая фармакология и терапия. 2002. - 11 (1). - С. 78-83.

8. Бещенко В.В., Сажин В.П., Маскин С.С. Острый тромбофлебит поверхностных вен как причина тромбоэмболических осложнений // Тезисы всероссийской конференции хирургов. Свердловск, 1990. С. 69-70.

9. Введенский А.Н. Посттромботическая болезнь. Методические рекомендации. Л.: Медицина. Ленингр.отделение, 1986. 240 с.

10. Ю.Вирганский А.О., Леонтьев С.Г., Мурадян Р.Д. Острый тромбофлебит большой подкожной вены бедра, как источник легочной эмболии //

11. Тезисы всероссийской конференции хирургов. Свердловск, 1990. С. 70-71.

12. П.Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. Методические рекомендации. М.: Медицина, 1988.-255 с.

13. Добровольский СР., Фишкова З.П., Шереметьева Г.Ф. и др. Тромбоэмболия легочной артерии как причина летальности в торакальной хирургии // Хирургия. 1994. - № 9. — С. 5 - 9.

14. Думпе Э.П., Прокубовский В.И., Яблоков Е.Г. Ретроградная иликаваграфия-метод выбора в дигностике острых тромбозов подвздошной и нижней полой вен // В сб. Экстренная ангиография — М. 1975.-С. 95-96.

15. Иванов A.B. Профилактика и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей, предупреждение эмболических осложнений: Автореф.дис. кан. мед. наук. Москва, 2003. - 31 с.

16. Капранов С. А., Леонтьев С. Г., Дубровский А. В. и др. Сравнительнаяоценка методов лечения острых распространенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей и таза //Грудн. и серд.-сосуд. хир.-2002.-№5.-С. 37-41.

17. Каралкин А.В, Богачев В.Ю., Гаврилов С.Г. Возможности радионуклеидной флебографии при посттромботической болезни // Ангиол. и сосуд. Хир.-2000 Т. 6, №3.-С.38-42.

18. Кириенко А. И., Золотухин И. А. Клексан при лечении острого венозного тромбоза // Тер. Архив.-1998.- №9.-С.91-92.

19. Кириенко А.И., Кошкин В.М., Богачев В.Ю. Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей. М.: Литтерра, 2007 г — 328 с.116 .

20. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин ВШ> и . др. Тромбоэмболия; легочных артерий: диагностика, лечение; и профилактика// CONSILIUM medicum: М, 2001.- Том 3.- №6- С. I.

21. Кириенко:А.Щ Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый венозный» тромбоз: . базовые принципы терапии // Consilium-medicum приложение. 2001. - 3(7). - с. 1-7.

22. Константинова^F.ДЗубарев А;Р., Градусов: Е.Г. Флебология; М. : Изд. дом Видар-М, 2000. -160 с.

23. Макарова НЛЪ, Корелин СВ. Хирургическая профилактика ТЭЛА при локализации венозного тромба в голенобедренном сегменте. Актуальные проблемы, современной хирургии. Тезисы докладов; М.2003.

24. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике (клинические, молекулярные ш генетические аспекты). М.: РУССО, 2001. - 704 с.

25. Макшанов И.Я., Рубаник В.В., Макшанова Л.В: и др. Сочетанноеприменение дезагрегантов в целях коррекции послеоперационной гиперкоагуляции и профилактики флеботромбоза // Тез.докл. Всесоюзн.конф. по экстренной хирургии сосудов. Минск. -1985; С. 87-88.

26. Малиновский H.H. Эмболия легочной артерии не злой рок //Актовая речь. М. - 27 июня 1999 г.

27. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. В кн. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. / М. Спорт и культура.- 1999. с. 464.

28. Пасечный СВ., Константинов Д.И., Никишин А.Ф., Скида Л.Ф. Конструктивные особенности и физические характеристики кава-фильтра «Осот» // Диагностика, лечения и профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Киев. 1998; -С.111 114.

29. Покровский А. В., Сапелкин С. В. Компрессионная и объединенная Европа: новые стандарты в новых реалиях //Ангиол. и сосуд. хир.-2002.-Т.8, №2.- С.53-57.

30. Покровский A.B. Клиническая ангиология. Москва: Медицина, 1979 г- 368 стр. Руководство для врачей, (есть 2-х томник М.: Медицина, 2004 г)

31. Прокубовский В. И., Капранов С.А., Москаленко Е. П. Анатомические и гемодинамические изменения нижней полой вены при профилактике тромбоэмболии легочной артерии //Ангиол. и сосуд. хир.-2003.-Т., №2.-С. 51-60.

32. Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии ¡при хирургических и иных инвазивных вмешательствах. М.: «Ньюдиамед», 2004.

33. Рекомендации по диагностики и лечению ТЭЛА. Европейское общество кардиологов (2008 г). Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009 г № 1-2.

34. Савельев В. С., Думпе Э. П., Яблоков Е. Г. Диагностикапослеоперационного тромбоза вен //Вестник хирургии.-1976,- №1.- С.-■ 14-20. ' ■ ■ ■. :■•. '

35. Савельев В. С., Констатинова Г. Д., Костенко И. Г. и др. Мышечно-венозная «помпа» голени у больных варикозным расширением вен нижних конечностей//Хирургия.-1982.-№1.-С.3-7.

36. Савельев B.C. Роль хирурга в профилактике и лечении венозного тромбоза и легочной эмболии7/50 лекций по хирургии.-2003,- С.92-99,

37. Савельев B.C. Тромбоэмболия легочной артерии классификация; , прогноз : и хирургическая тактика //Грудн. и серд.-сосуд. хир. - 1985.- № 5.-С. 10-12.

38. Савельев B.C., Думпе Э.Н., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен/М. 1972, с 440.

39. Савельев B.C., Прокубовский В! И., Капранов С., А. Эндоваскулярная'хирургия* в профилактике „тромбоэмболии легочной артерии и лечении острых венозных тромбозов. ; /М.- Хирургия; 2003.-№2.-С.6-11.

40. Савельев B.C., Прокубовский В .И., Яблоков Е.Г. Новый кава-фильтр «Песочные часы» //. Ангиология и сосудистая- хирургия. 1998;-№ 1 ,-С.14-19. "

41. Савельев В. С,. Яблоков Ю Г.,. Кириенко А;И. Массивная эмболия; легочных артерий//М- Медицина, 1990.- С.336.

42. Савельев В. С, Яблоков Ю.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочных артерий//М-Медицина, 1979.-С 186.

43. Савельев B.C. Послеоперационные : венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная, неизбежность или контролируемая опасность?//Хирургия.-1999.- № 6.- С. 60-63.

44. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Яблоков.Е.Г. и-др. Илиокавография. при; острых тромбозах в системе нижней полой вены. (Методические рекомендации). М., 1978. 18 с.

45. Сапелкин C.B., Покровский A.B. Роль эноксапарина впрофилактике и лечений послеоперационных тромбоэмболических осложнений//Ангиол. и сосуд. хир.-1998. №3-4,- С. 119-123.

46. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Домарев JI.B. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии // Актуальные вопросы современной хирургии. Тезисы докладов. М.2003.

47. Титова М.И. Послеоперационные нарушения системы гомеостаза. Автореферат дис. доктора мед. наук. М.-1993. - 34 с.

48. Флебология / Под ред. В.С.Савельева М., 2001. - 660 с.

49. Чуриков Д.А, Кириенко А.И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. Руководство для врачей. М.-2006 г- 93 стр.

50. Шульгина Л.Э., Куликов В.П., Карпенко А.А., Субботин Ю.Г. Эхографические особенности эмболоопасного венозного тромбоза. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. № 6, С. 58 -64.

51. Яблоков Е.Г. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии: Автореферат дис. д-ра мед. наук. Москва, 1977. - 32 с.

52. Яковлев В. Б., Яковлева М. В. Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение, профилактика //Российские медицинские вести.-2002.- Т.7.- №2.- С. 4-18.

53. Яковлев В. Б., Яковлева М. В. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, лечение, профилактика. Методические рекомендации.//М., 2002.-С. 1.

54. Яковлев В. Б., Яковлева М. В. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика // Consilium medicum.-2005; 6: с. 493-498.120 -. . ■"-.■■ ■.

55. Andy C Chipu, Kristen L Biggs, Jon S Matsumura. Vena cava, filters: why, when, what, how? Perspectives in vascular, surgery and endóvascular therapy.// Thromb Haemost. 2006.-17(4):-P! 329^39.

56. Bergqvist D. Postoperative Thromboembolism. //Berlin. Springer-Verlag.-1983.-P:98, 234.

57. Bergqvist D., Eredin 11. Pulmonary embolism and mortalitym patients with fractured hips—a prospective consecutive series. //Eur. J. Surg.- 1991.-Vol. 157.-P: 571-574.

58. Blattler W., Frick E. // Complications of superficial thrombophlebitis I I Schweiz Med. Wochenschr- 1993, vol. 123, № 6, p. 223 228.

59. Callam MJ. Epidemiology of varicose veins // Br. J. Surg. 1994; -N81: -P.167-173.

60. Charbonnier B.A., Fiessinger J.N., Banga J.D., et al.Comparison of a once daily with a twice daily subcutaneous low molecular weight heparin regimen in the treatment of deep vein thrombosis. FRAXODI group./Thromb Hemost. 1998. - 79. - p. 897-901.

61. Clagett G.P., Anderson F.A., Heit L, et al. Prevention of thromboembolism. //Chest.-1995.- Vol. 108.- suppl.- P. 312-334.

62. Collins L. Nurse Pract. Forum.// Int. Angiol. 1998.- № 3.- Vol. 9.- P. 163169.

63. Delis K. T. Systemic nitric oxide and its metabolites on application of intermittent pneumatic compression // PhD thesis, University of London, -1999.-P.367 376.

64. Diebold J., Lohrs U. Venous thrombosis and pulmonary embolism. A study of 5039 autopsies // Pathol Res Pract. 1991. - 187. - p. 260-266.

65. Dismuke S. E., Wagner E. H. Pulmonary embolism as a cause of death: the changing mortality in hospitalized patients. JAMA. 1986., -255. -15.-P.2039-2042.

66. Eriksson B.I., Soderberg K., Windlund L., et al A comparative study of free low-molecular weight heparin (LMWH) and unfractionated heparin (UH) in healthy volunteers// Thromb Haemost. 1995. - 73. - p. 398-401.

67. Evans A J., Sostman H.D., Knelson M.H., et al. 1992 ARRS Executive Council Award. Detection of deep venous thrombosis: prospective compari-son of MRimaging with contrast venography. //AJR. -1993.-161 (1) 131-9.

68. Eidof B., Albrechtsson U., Einarsson E. et al. The temporary arteriovenous fistula in venous reconstructive surgery // Int. Angiol.- 1985.- №4.- P. 455— 462.

69. Eidof B., Einarsson E., Plate G. Role of thrombectomy and temporary arteriovenous fistula in acute iliofemoral venous thrombosis. In: ed. Bergan JJ, Yao JST. // Surgery of the Veins. Grane & Stratton. Orlando (Florida). -1985. -P.131-145.

70. El-Dawlatly A., AlMajid S., Elsherbeny M., Alotaiby W., Shakeel F.A. Near fatal pulmonary embolism // The Internet Journal of Anesthesiology, 2004, Vol. 8, 2.

71. Felsenreich F. Die "ideale" Trombectomie als Behandlungsmethode der blanden venösen thrombosen (phlebotrombosen)// Bruns Beitr.Klin.Chir. -1956.-Bd.l92,N 1.-S.7-41.

72. Fems EJ, Vittimberga J, Byrne JJ, Nabseth DC, Shapiro JH. The inferior vena cava ligation and plication. A study of collateral routes.// Radiology. 1967 Jul; 89(1).

73. Fiessinger J.N., Lopez-Fernandez M., Gatterer E., et al. Once-daily subcutaneous dalteparin, a low molecular weight heparin, for the initial treatment of acute deep vein thrombosis // Thromb Haemost. 1996. - 76. -p. 195-199.

74. Feied C., Handler J.A. Pulmonary embolism eMedicine World Medical Library, 2004.

75. Ginsberg J.S. Management of venous thromboembolism // N. Engl. J. Med. 1996.-№335.-P. 1816-28.

76. Goldhaber S.Z. Prevention of venous thromboembolism // New York. -1993. p. 608.

77. Hallerr J.A., Abrams B.L. Use of thrombectomy in the treatment of acute iliofemoral venous thrombosis in forty-live patients. //Ann Surg.-1963. -158.-561-9.

78. Hamer J.D. Investigation of oedema of the lover limbfollowing successful femoropopliteal bypass surgery: the role of phlebography in demonstrating venous thrombosis. //Br. J. Surg. -1972. Vol. 59.- P. 979982.

79. Hanson J.H., Ascher E., DePippo P. et al. Saphenous vein thrombophlebitis (STV): a deceptively behign disease // J. Vfsc. Surg. 1998. - Vol. 27, N 4. -P. 677-680.

80. Hull R.D., Rascob G.E., Pineo G.F., et al. Subcutaneous low-molecular weight heparin compared with continuous intravenous heparin in the treatment of proximal-vein thrombosis. / N Engl J Med. 1992. - 326. - p. 975-982.

81. Hyers T.M., Agnelly G., Hull R.D., et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease / Chest. 1998. - 114. - p. 561-578.

82. Hyers T.M., Hull R.D., Weg J.G. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. // Chest. -1995 P. 51- 335.

83. Jacobs D.G., Sing R.F. The role of vena cava filters in the management of venous thromboembolism // Am Surg., 2003, v. 69, p. 635-642.

84. Kakkar A.K., Williamson R.C.N.// Seminars Thrombosis and Hemostasis.-1999.- Vol. 25.-2.- P. 239-243.

85. Kakkar V.V, Gebska M., Kadziola Z., et al. Low-molecular-weight heparin in the acute and long-term treatment of deep vein thrombosis. // Thromb Haemost. 2003. - Apr. - 89 (4). - p. 674-680.

86. Kakkar V.V. Prevention and management of venous thrombosis // British Medical Bulletin. 1994. - Vol. 50. - No 4. - p. 871-903.

87. Kearon C. Long-term management of patients after venous thromboembolism // Circulation. 2004. - № 110. -1. 10-18.

88. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism // Circulation. 2003; 107:122-130.

89. Keisker H.W.,Ralph F. Bowers Results obtained by superficial femoral vein ligation//Surgery-1960-Vol. 47-p. 224-229

90. Kesteven P., Robinson B. Superficial thombophlebitis followed bu pulmonary embolism // The Royal Society of Medicine — 2001, vol. 94, p. 186-187.

91. Kakkar V. V. The diagnosis of deep vein thrombosis using 1251-fibrinogen test // Arch. Surg. -1972. WG. 104, - Vol. 24.- P. 152-159:

92. Laurikka J*.0., Sasto Т., Тагкка M.K., Auvinen О:, Наката M. Risik indiators for varicose veins of forty to sixty year ■— olds in the tampero varicose vein stady // World J surg., 2002, -V.26, -N.6, -P.649-651.

93. Lensing A.W., Prandoni P., Buller M.H. Deep-vein thrombosis // Lancet. 1999: - 353. - p. 479-485.

94. Lensing A.W., Prandoni, P., Prins M.H., Buller H.R. Deep-vein thrombosis // Lancet. 1999: - № 353 - P. 479-85.

95. LordR.S., Cheu F.C., Devine T.J. et al. Surgical,treatment of acute deep venous thrombosis. //World J. Surg.-1990. Vol.14.- №5.- P.694-702.

96. Machleder H. Effort thrombosis of the axillosubclavian vein: a* disabling vascular disorder.//Compr. Ther. 1991. - Vol.17. - № 5.- P. 1824.

97. Merli G., Spiro Т.Е., Olsson C.G., et al. Subcutaneous enoxaparin once or twice daily compared with intravenous unfractionated heparin for125 . 'treatment of venous thromboembolic disease.//Ann Intern Med. 2001. -134.-p. 191-202.

98. Miller G. at al The diagnosis and management of massive pulmonary embolism//Brit. J. Surg.-1972.- Vol. 59, N 10.-P 837-839.

99. Olin J. W., Graor R.A., OHava P. et al. The. incidence of deep vein thrombosis in patients undergoing abdominal aortic aneurysm resection. //J;. Vase. Surg. -1993.- Vol.18.- P. 1037-1041.

100. Pacourent G., Alison D., Pottier J.M. et al. Free-floating thrombus and embolic risk in patients with angiographically confirmed- proximal; deep venous; thrombosis., A prospective study, // ArcluTntern. Med;. 1997. V. 1571 №3. P; 305-308.

101. Partsch H., Kechavarz B., Mostbeck A., et all Frequency of PE in patients who have iliofemoral DVT and are treated with once- or twice-daily low-molecular-weight heparin // J Vase Surg. 1996. - vol. 24. - p. 774782. - '

102. Patel P.K., Ramasamy K., Goos D. et al. Ambulatory therapy of patients with free-floating proximal deep vein thrombosis is safe // Thromb. Háemost. 2005. V. 94. № 6. P. 1343-1344/

103. Pinede L., Cuchcrat M., Duhaut P., et al. Optimal duration of anticoagulant therapy after an episode of venous thromboembolism // Blood Coagul Fibrinolysis. 2000. - Dec. - 11(8). - p. 701-707.

104. Planes A., Samama M.M., Lensing A., et al. Prevention of deep vein thrombosis after hip replacement. Comparison'between two-low-molecular-weight heparins, tinzaparin and enoxaparin // Thromb Haemost. 1999. -81.-p. 22-25.

105. Plate G., Aicesson H., Einarsson E. et al. Longterm results of venous thrombectomy combined with a temporary arterio-venous fistula.//Eur J Vas Surg.-1990.-PI 4,483-489.

106. Powers P.J., Gent M., Jay R. Arandomized trial of less intense postoperative warfarin or aspirin therapy in the prevention of venous thromboembolism after surgery for fractured hip. //Arch, intern. Med. —1989.-Vol. 149, P. 771-774.

107. Prandoni P. Long-term clinical course of proximal, deep venous thrombosis and 'detection of recurrent thrombosis // Semin Thromb Hemost. -2001.-27(1):-p. 9-13.

108. Prandoni P; Tormene D; Pesavento R. High vs. low doses of low-molecular-weight heparin for the treatment of superficial vein thrombosis of the legs: a double-blind^ randomized trial // J Thromb Haemost. 2005; 3(6):1152-7.

109. Raulin S:, Raulin C., Greve B. Free-floating thrombus in the femoral vein a challenge in phlebologic diagnostics // Eur. J. Dermatjl. 2001'. V. 11.№6.P: 564-568.

110. Ravitch M:, Snodgrass E., Me Enany. T. et al. Compramentation of the vena cava with mechanical• stapler // Surg. gyn. obst- 1966.- Vol: 122.-P.562.

111. Research Committee of the British Thoracic Society. Optimum duration of anticoagulation for deep-vein thrombosis and pulmonary embolism. Lancet. 1992. - 340. - p. 873-876.

112. Rojas G, Cervantes J. Vena cava interrupton. 13 year experience with the greenfield filter// Abstr. book. International surgical week ISW -2001. Brussels Belgium 2001, 107, pp 27.

113. Rudolsky G. Epidemiology and pathophysiology of primary varicose veins // Langenbecks Arch Chir. -1988,- Vol.2 (Suppl).- P. 139-143.

114. Schafer A.I. Warfarin for venous thromboembolism walking the dosing tightrope // N Engl J Med. - 2003. - p. 348: 15.

115. Schulman S., Granqvist S., Holmstrom M., et al. The duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism: the Duration of Anticoagulation Trial Study Group // N Engl Med. 1997. -336. - p. 393-398.

116. Schulman S., Rhedin A.S., Lindmarker P., et al A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism //N Engl J Med. 1995. - 332. - p. 1661-1665.

117. Sing R.F., Mostata G., Brent-D., Kent W., Todd B., Jacobs D.G. "Bedside^ intsertion- of inferior vena cava- filters in the intensive cazaunit" International surgical' week ISW 2002 abstr. book. // Brussels, Belgium 2001, 510, p. 128.

118. Stein P.D. Prevalence of acute* pulmonary embolism among patients in a general hospital'and at autopsy. /Stein P.D., Henry J.W./i. Chest. 1995. -108.-p. 978-981.

119. T ask Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism// Europ. Heart J. 2000. - Vol. 21. - P. 1301-1336.

120. T hromboemb-olic Risk Factors (THRIFT) Consensus Group. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism nr hospital patients //Brit. Med. J. -1992. -Vol. 305. P. 567-574.

121. Weingarden1 S.I. Deep venous thrombosis in spinal cord injury: overveiw of the problem. //Chest. 1992.-102 Suppl.- P. 636-639.

122. Widmer L.K., Zemp E., Widmer M.T. et al. Late results in deep vein thrombosis of the lower extremity Vasa.//1985.- 14,- P. 264-268.

123. Ziegler S, Schillinger M, Maca TH, et al. Post-thrombotic syndrome after primary event of deep venous thrombosis 10 to 20 years ago. Thrombf

124. Res. 2001; 101: 23-33. / '

125. Zierler R.E. Real time colour flow Doppler carotid imaging // In Bernstein E, editors, Vascular Diagnosis, St. Lousis, Mosby, 1993;-P.328-332.