Особенности патогенеза эмболоопасного венозного тромбоза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.16, доктор медицинских наук Шульгина, Людмила Эдуардовна

• Шульгина, Людмила Эдуардовна
• доктор медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Шульгина, Людмила Эдуардовна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1 Современное состояние проблемы венозного тромбоза и тромбоэмболии легочных артерий (Обзор литературы).

1.1 Эпидемиология венозного тромбоза и ТЭЛА.

1.2. Особенности патогенеза венозного тромбоза и ■> > тромбоэмболии легочной артерии.

1.2.1. Основные механизмы гемостаза.

1.2.2. Патогенез тромбообразования в венозном русле.

1.2.2.1. Изменения системы коагуляции и фибринолиза в патогенезе внутрисосудистого тромбообразования.

1.2.2.2. Нарушения кровотока в механизме внутрисосудистого тромбообразования.

1.2.2.3.Повреждение стенки сосуда и внутрисосудистое тромбообразование.

1.2.2.4. Факторы риска тромбоза системы нижней полой вены.

1.3. Клиническая картина острого тромбоза системы нижней полой вены.

1.4. Роль ультразвукового ангиосканирования в диагностике тромбозов системы нижней полой вены.

1.4.1. Информативность ультразвукового ангиосканирования в диагностике тромбозов глубоких вен.

1.4.2. Ультразвуковые критерии венозного тромбоза.

1.5. Клинико-инструментальные особенности эмболоопасного венозного тромбоза.

1.6. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Глава 2 Материал и методы исследований.

2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Ультразвуковое дуплексное сканирование.

2.2.1.1. Методика исследования вен.

2.2.1.2. Функциональные пробы.

2.2.1.3 Ультразвуковые критерии острого венозного тромбоза.

2.2.1.4. Допплерографические показатели гемодинамики.

2.2.2. Рентгеноконтрастная флебография.

2.2.3. Исследование системы гемостаза.

2.2.3.1. Методы исследования коагуляционного гемостаза.

2.2.3.2. Определение маркеров внутрисосудистого свертывания.

2.2.4. Методы лечения флеботромбоза и профилактики тромбоэмболии легочных артерий.

2.2.5. Методы морфологического исследования.

2.2.6. Методы статистического анализа.

Глава 3 Результаты собственных исследований.

3.1. Факторы риска и особенности течения различных типов тромбозов глубоких вен нижних конечностей (ТГВ).

3.1.1. Факторы риска острого тромбоза глубоких вен у лиц с различным типом проксимальной границы тромбоза.

3.1.2. Давность возникновения тромбоза у лиц с различным характером его проксимальной границы.

3.1.3. Особенности локализации и распространенности ТГВ.

3.1.4. Течение и исходы эмболоопасного и неэмболоопасного венозного тромбоза.

3.1.4.1. Частота тромбоэмболических осложнений у лиц с различным типом проксимальной границы тромбоза.

3.1.4.2. Исходы венозного тромбоза.

3.2. Частота встречаемости и дифференциальная диагностика тромбоза глубоких вен по данным ультразвукового ангиосканирования.

3.2.1. Частота встречаемости 11 В и его клинические проявления у больных, направленных на дуплексное сканирование с подозрением на острый венозный тромбоз.

3.2.2. Причины острого отека и особенности ультразвуковой картины нижних конечностей у пациентов без флеботромбоза.

3.2.2.1 Особенности клинической и ультразвуковой картины при остеоартикулярной патологии.

3.2.2.2. Эхографические особенности тканей нижних конечностей у пациентов с лимфатическим отеком.

3.2.2.3.Дифференциальная диагностика ТГВ и гематомы.

3.2.2.4. Ультразвуковые признаки синдрома длительного сдавления 98 3.3. Эхографические критерии эмбологенности венозного тромбоза.

3.3.1. Методические принципы ультразвуковой диагностики эмболоопасного венозного тромбоза.

3.3.2. Эхографические критерии эмбологенности венозного тромбоза.

3.3.2.1. Локализация флотирующих тромбов и частота эмболических осложнений.

3.3.2.2. Размеры флотирующей части тромба и частота эмболических осложнений.

3.3.2.3. Подвижностьтромбомасс при эмболоопасном тромбозе.

3.3.2.4.Влияние эхоструктуры тромба на частоту тромбоэмболических осложнений.

3.3.2.5.Влияние характера внешнего контура тромба на частоту эмболических осложнений.

3.3.3. Сроки фиксации флотирующих тромбов.

3.3.4. Сравнительный анализ ультразвуковых и морфологических признаков эмболоопасных тромбов.

3.3.5. Прогнозирование риска эмболических осложнений при наличии флотирующего тромба

3.4. Особенности флебогемодинамики при бедренно-подколенно-берцовом тромбозе глубоких вен.

3.4.1. Состояние флебогемодинамики в клино- и ортостазе у здоровых.

3.4.2. Состояние гемодинамики в глубоких и подкожных венах нижних конечностей при ТГВ.

3.4.3. Параметры локальной гемодинамики при тромбозах с различным типом проксимальной границы.

3.4.4. Количественная оценка выраженности флебогипертензии при ТГВ.

3.5. Состояние системы гемостаза у больных с тромбозом глубоких вен.

3.5.1. Динамика показателей системы гемостаза у лиц с различным типом проксимальной границы тромбоза на фоне гепаринотерапии.

3.5.2. Динамика показателей системы гемостаза у лиц с различным течением тромбоза на фоне гепаринотерапии.

Глава 4 Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности патогенеза эмболоопасного венозного тромбоза»

Актуальность проблемы

Острые венозные тромбозы системы нижней полой вены представляют собой серьезную опасность как потенциальный источник одного из тяжелейших осложнений, каковым является тромбоэмболия легочных артерии (ТЭЛА) [Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг П.Л. и др., 1999; Российский консенсус., 2000; Тромбоэмболия малого круга., 2003]. Массивная ТЭЛА, которая развивается у 32-45% больных с острым тромбозом глубоких вен, занимает третье место в общей структуре внезапной смертности [Флебология., 2001, Тромбоэмболия малого круга., 2003; Eftychiou V., 1996; Meignan M., Rosso J., Gauthier H. et al., 2000]. Венозные тромбозы системы нижней полой вены играют ключевую роль при тромбоэмболической болезни, так как в 90% случаев в малый круг кровообращения попадают тромбы, сформированные в системе нижней полой вены [Флебология., 2001; Choen А.Т., Edmondson R.A., Phillips M.J. et al., 1996; Ferrari E., Baudouy M., Cerbony P. et al., 1997; Goldhaber S.Z., 1998].

Вместе с тем известно, что не каждый флеботромбоз осложняется тромбоэмболией. В связи с этим возникает вопрос, почему в одном случае венозный тромбоз приводит к ТЭЛА, а в другом случае при той же локализации патологического процесса нет? Понятие эмболоопасного тромбоза в настоящее время достаточно противоречиво. По мнению одних авторов, [Флебология, 2001] эмболоопасным следует считать, так называемый, флотирующий тромб, который имеет единственную точку фиксации в своем дистальном отделе, тогда как остальная его часть расположена свободно, не связана со стенками вены и находится в интенсивном токе крови. Однако, по данным многих зарубежных авторов, [Pacouret G., Alison D., Pottier J.M.et al., 1997; Raulin S., Raulin C., Greve В., 2001; Patel R.K., Ramasamy K., Goss D., Deane C. et al., 2005] наличие флотирующего тромба даже в проксимальных отделах системы нижней полой вены не приводит к повышенному риску эмболии и не требует проведения дополнительных процедур для профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Некоторые исследователи [Patel R.K., Ramasamy К., Goss D., Deane С. et al., 2005] считают, что пациенты с проксимальными флотирующими тромбами могут получать амбулаторное лечение, также как и пациенты с окклюзивными тромбозами. Как следует из изложенного выше, проблема эмболоопасного тромбоза требует дальнейшего исследования, так как в клинической практике важно знать, когда тромбоз угрожает эмболией, а когда эта опасность отсутствует.

Основные патогенетические факторы формирования венозного тромбоза, сформулированные Р. Вирховым около 150 лет назад [Virchov R, 1856], сегодня активно изучаются [Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П. и др., 1999; Флебология, 2001; Ageno W, Squizzato A, Garcia D. et al., 2006; Prandoni P.,2006]. Однако факторы, предрасполагающие к возникновению именно эмбологенных форм тромбоза, до настоящего времени не установлены. Кроме того, дискутируется возможность надежной диагностики флотирующих форм тромбоза.

В настоящее время лидирующее место в диагностике тромбозов системы нижней полой вены занимают ультразвуковые технологии [Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В., 1999; Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г., 2000; Andrews E.J.Jr., Fleischer А.С., 2005]. Чувствительность ультразвуковых методов в диагностике венозного тромбоза с использованием современных цифровых систем экспертного класса составляет 97-99% [Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М., 2005; Pedersen О.М., Aslaksen A., Vik М.Н. et al., 1991; Mostbeck G.H., 2003]. Ультразвуковые признаки острого венозного тромбоза хорошо известны и изложены в специальной литературе по флебологии и сосудистому ультразвуку [Флебология, 2001; Клиническая ангиология, 2004; Zwiebel W.J., 1992; Mostbeck G.H., 2003]. Вместе с тем не существует общепризнанных ультразвуковых критериев эмбологенных и неэмбологенных венозных тромбозов. Существуют лишь единичные работы, где рассматриваются вопросы ультразвуковой диагностики флотирующих тромбов [Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М., 2005; МоБШеск О.Н., 2003]. Требуется дальнейшее изучение различных этапов течения эмболоопасных тромбозов глубоких вен для выбора оптимальной тактики профилактики легочной эмболии и лечения тромботического поражения глубоких вен.

Таким образом, на основании вышеизложенного, можно сформулировать проблему: «Несмотря на успехи современной медицины, достигнутые в области профилактики и лечения венозного тромбоэмболизма, число эмболических осложнений при острых венозных тромбозах не уменьшается. Отсутствие единого мнения относительно понятия эмболоопасного тромбоза и существующие противоречия в определении этиологических и патогенетических факторов, влияющих на вероятность фрагментации тромбомасс и их миграции в легочные артерии, не позволяют с достаточной эффективностью прогнозировать и предупреждать развитие тромбоэмболии легочных артерий у больных с тромбозом вен нижних конечностей».

Решение указанной проблемы строилось на основании гипотезы о том, что флотирующий характер проксимальной границы тромба приводит к повышенному риску тромбоэмболических осложнений. При этом факторы, влияющие на вероятность фрагментации тромбомасс и их миграции в легочные артерии, могут быть установлены методом ультразвукового ангиосканирования при исследовании локализации проксимальной границы тромбоза, степени подвижности тромбомасс, эхогенности и характера внешнего контура тромба.

Цель исследования

Изучить условия формирования и структурно-функциональные особенности эмболоопасного тромбоза в системе нижней полой вены и выявить на этой основе патогенетические факторы, влияющие на вероятность фрагментации и миграции тромбомасс в легочные артерии.

Задачи исследования

1. Оценить частоту тромбоэмболических осложнений у больных с различным типом проксимальной границы тромбоза в системе нижней полой вены.

2. Определить частоту встречаемости, факторы риска, клинико-анамнестические особенности и варианты течения различных типов тромбоза системы нижней полой вены.

3. Изучить особенности гемодинамики в системе нижней полой вены при различных типах венозного тромбоза.

4. Установить эхографические особенности тромбозов системы нижней полой вены, влияющие на вероятность фрагментации тромбомасс и их миграцию в легочные артерии.

5. Сопоставить эхографические и морфологические характеристики флотирующих тромбов и установить факторы, повышающие эмболоопасность тромба.

6. Разработать алгоритм оценки риска эмболических осложнений у больных с тромбозом в системе нижней полой вены с учетом наиболее значимых показателей, влияющих на вероятность фрагментации и миграции тромбомасс в легочные артерии.

7. Изучить особенности нарушений в системе гемостаза у лиц с различными вариантами течения тромбоза в системе нижней полой вены.

Научная новизна

Впервые сформулированы ключевые ультразвуковые критерии эмболоопасного тромбоза. Показано, что эхографическое обнаружение в области проксимальной границы тромбоза нефиксированного подвижного фрагмента с наличием циркулярного пристеночного кровотока сопровождается более высокой частотой тромбоэмболических осложнений по сравнению с другими типами внутрисосудистого тромбообразования.

Впервые установлено, что внутрисосудистое тромбообразование при травмах нижних конечностей чаще, чем другие факторы риска, приводит к формированию эмбологенных (флотирующих) форм тромбоза. При возникновении венозного тромбоза на фоне беременности, послеродового периода более высока вероятность (90% случаев) возникновения окклюзивной проксимальной границы. При всех остальных факторах риска (операции, злокачественные новообразования, хронические заболевания артерий и вен нижних конечностей, прием гормональных препаратов, прочие заболевания терапевтического профиля (ИБС, ОНМК, ожирение и т.п.)) частота формирования различных типов тромбоза одинакова.

Установлено, что течение венозного тромбоза на фоне длительной иммобилизации приводит к большему количеству эмболических осложнений по сравнению с больными, у которых заболевание протекает при обычном режиме двигательной активности.

Впервые показано, что вероятность фрагментации и миграции тромба увеличивается при проксимальном расположении (ОБВ и выше) тромба, выраженной подвижности тромбомасс, гетерогенной эхоструктуре и наличии неровного внешнего контура тромба.

Выявлены особенности локальной флебогемодинамики при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. Обнаружено, что тромботическая окклюзия на уровне поверхностной бедренной вены сопровождается компенсацией венозного оттока из конечности со значительным увеличением доли кровотока по подкожной венозной сети.

Получены новые научные данные о соответствии ультразвуковых и морфологических характеристик флотирующих тромбов. Установлено, что различная степень зрелости фибрина, формирующего флотирующий тромб, проявляется характерной эхографической картиной при ультразвуковом исследовании и сопровождается повышенным риском его фрагментации.

Ультразвуковой эффект в виде гиперэхогенной структуры по периферии тромба морфологически соответствует депозитам «зрелого» фибрина с признаками организации, ограничивающим вероятность отрыва тромбомасс.

Практическая значимость

Показана высокая эффективность ультразвукового ангиосканирования в дифференциальной диагностике острого венозного тромбоза. Установлено, что тромбоз глубоких вен нижних конечностей является причиной острого асимметричного отека не более чем в половине случаев. В остальных случаях отечный синдром связан с другими причинами, наиболее частые из которых - остеоартикулярная патология, вторичная лимфэдема, гематомы, синдром длительного сдавления, отеки при недостаточности кровообращения, заболеваниях почек и печени.

Разработана и внедрена комплексная ультразвуковая технология исследования проксимальной границы венозного тромбоза, установлены эхографические критерии эмболоопасного тромбоза.

Разработан алгоритм оценки вероятности эмболических осложнений при наличии венозного тромбоза с флотирующим характером проксимальной границы тромбоза.

Внедрена методика динамического ультразвукового мониторинга за течением венозного тромбоза, позволившая повысить эффективность лечения острого тромбоза глубоких вен в связи со своевременным выявлением прогрессирования патологического процесса и коррекцией проводимой терапии.

Разработан оптимальный период временной эндоваскулярной профилактики ТЭЛА с учетом установленных сроков фиксации флотирующих тромбов. Разработаны ультразвуковые критерии тромбоза и эмболии в области кава-фильтра.

Положения, выносимые на защиту

1. Количество эмболических осложнений при тромбозе системы нижней полой вены зависит от типа проксимальной границы тромбоза. Тромбоз с флотирующей верхушкой сопровождается более высокой частотой тромбоэмболических осложнений по сравнению с другими типами внутрисосудистого тромбообразования.

2. Венозный тромбоз на фоне длительной иммобилизации чаще приводит к неокклюзивному и флотирующему характеру внутрисосудистого тромбообразования по сравнению с другими факторами риска, что сопровождается более высокой частотой эмболических осложнений.

3. Эхографическими критериями повышенного риска эмболических осложнений являются расположение тромба проксимальнее собственно бедренной вены, гетерогенная структура, неровный внешний контур, выраженная подвижность тромбомасс.

4. Различная степень зрелости фибрина, формирующего флотирующий тромб, проявляется характерной эхографической картиной при ультразвуковом исследовании и сопровождается повышенным риском его фрагментации. Ультразвуковой эффект в виде гиперэхогенной структуры по периферии тромба морфологически соответствует депозитам «зрелого» фибрина с признаками организации и ограничивает вероятность отрыва тромбомасс.

15

Заключение диссертации по теме «Патологическая физиология», Шульгина, Людмила Эдуардовна

ВЫВОДЫ

1. Количество эмболических осложнений при тромбозах системы нижней полой вены зависит от типа проксимальной границы тромбоза. Тромбоз с флотирующей верхушкой в 40,2% случаев сопровождается ТЭЛА или эмболией в кава-фильтр, что значительно превышает частоту тромбоэмболий у пациентов с окклюзивным и неокклюзивным типом тромбоза.

2. Длительная иммобилизация создает предпосылки для неокклюзивного типа внутрисосудистого тромбообразования, что сопровождается более частым формированием эмболоопасных форм тромбоза по сравнению с другими факторами риска.

3. Локальные особенности гемодинамики в проксимальных отделах системы нижней полой вены препятствуют фиксации тромбомасс, что приводит к большему числу эмболических осложнений при расположении флотирующего тромба в общей бедренной, подвздошных и нижней полой венах.

4. Тромботическая окклюзия бедренно-подколенно-берцового сегмента при проходимой глубокой вене бедра и большой подкожной вене сопровождается компенсацией венозного оттока из конечности со значительным увеличением доли кровотока по подкожной венозной сети. Большая подкожная вена, являясь основной поверхностной коллатералью при тромбозах бедренно-подколенно-берцового сегмента, обладает значительными резервами своих упруго-эластических свойств, что обеспечивает высокий дренажный резерв подкожной венозной сети.

5. Степень подвижности тромбомасс влияет на частоту тромбоэмболических осложнений. Эмболические осложнения при выраженной подвижности флотирующего фрагмента тромба наблюдаются в 44,4% случаев, что значительно превышает частоту подобных осложнений при умеренно выраженных колебательных движениях тромбов. Степень подвижности тромбомасс возрастает при увеличении длины, уменьшении ширины основания тромба, при наличии неровного внешнего контура тромбомасс.

6. Гетерогенная эхографическая картина флотирующего тромба при ультразвуковом исследовании является отражением различной степени зрелости фибрина, образующего тромб, и сопровождается повышенным риском его фрагментации.

7. Ультразвуковой эффект в виде гиперэхогенной структуры по периферии тромба морфологически соответствует депозитам «зрелого» фибрина с признаками организации. Число эмболических осложнений при наличии ровного гиперэхогенного внешнего контура, значительно ниже по сравнению с тромбами, имеющими неровную гипо- и изоэхогенную внешнюю границу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое ангиосканирование является основным методом, позволяющим подтвердить наличие венозного тромбоза или выявить другую причину отека. Дифференциальный диагноз острого венозного тромбоза, прежде всего, следует проводить с остеоартикулярной патологией, вторичной лимфедемой, гематомой, синдромом длительного сдавления, отеками при недостаточности кровообращения, заболеваниях почек и печени.

2. Типичная клиника острого флеботромбоза, включающая напряженный отек, боль, чувство тяжести, распирания, напряжения в конечности, повышение кожной температуры, расширение подкожных вен, наблюдается лишь у 51,9% больных. Несмотря на то, что отек является наиболее наглядным признаком острого венозного тромбоза, его наличие или отсутствие не может быть решающим фактором в определении лечебной тактики без применения инструментальных методов диагностики.

3. Следует считать целесообразным динамический ультразвуковой мониторинг у пациентов, госпитализированных по поводу травм нижних конечностей в связи с высоким риском развития неокклюзивных (эмболоопасных) форм тромбоза, имеющих асимптомное или малосимптомное течение более чем в 80% случаев.

4. Ультразвуковое заключение о наличии эмболоопасного тромба может быть сделано при сканировании проксимальной границы тромбоза в продольной и поперечной плоскости в случае получения циркулярного кровотока вокруг тромба и обнаружении его колебательных движений при функциональных пробах.

5. Расположение флотирующего тромба в общей бедренной вене и выше, наличие его выраженной подвижности, гетерогенной структуры и неровного внешнего контура следует считать факторами риска фрагментации и миграции тромбомасс в легочные артерии.

6. Период временной кава-фильтрации у пациентов с флотирующим характером проксимальной границы тромбоза устанавливают индивидуально в зависимости от срока фиксации тромбомасс, варьирующих от 6 суток до 6 месяцев.

7. Ультразуковое ангиосканирование позволяет выявить бессимптомно протекающую эмболию, а также провести дифференциальную диагностику тромбоза и эмболии в кава-фильтр. Эхографическими признаками эмболии в кава-фильтр являются визуализация в области фильтра структуры вытянутой формы с отчетливым внешним контуром, имеющим гетерогенную структуру. Эмбол чаще расположен в центральной части кава-фильтра на уровне или ниже его ножек. Тромбоз в области кава-фильтра характеризуется преимущественно пристеночным расположением, гомогенной структурой патологических включений. При расположении патологических структур выше кава-фильтра следует считать, что имеет место тромбоз, а не эмболия в фильтр. Косвенным признаком эмболии является отсутствие ранее обнаруженного флотирующего тромба при условии визуализации патологических структур в нижней полой вене на уровне кава-фильтра.

8. Бессимптомный характер эмболии в кава-фильтр имеет место в 60% случаев, что позволяет считать целесообразным динамическое ультразвуковое наблюдение за течением тромбоза у всех пациентов после имплантации кава-фильтра для подтверждения эффективности профилактики ТЭЛА и выявления осложнений в постимплантационном периоде. 9. Ультразвуковое ангиосканирование позволяет более эффективно прогнозировать вероятность эмболических событий при венозном тромбозе по сравнению со скрининговыми показателями системы гемостаза.

180

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Шульгина, Людмила Эдуардовна, 2007 год

1. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей // Ультразвуковая доплеровская диагностика сосудистых заболеваний /Под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова.-М.: Видар, 1998.- С. 355-399.

2. Александрова Н.П., Петухов Е.Б., Головина Л.А. и др. Значение гемореологических нарушений в развитии послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей // Вестник хирургии.-1987.-№10.-С. 98-102.

3. Алешкевич В.В., Куликов В.П. Особенности ортостатической флебодинамики нижних конечностей при хронической венозной недостаточности // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2004.-№1.-С.138.

4. Андреенко Г.В., Полянцева Л.П., Подольская Л.В. Антитромбин III и его роль в клинической патологии // Тер. Архив.- 1980.- №2.- С. 141145.

5. Баешко АЛ. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. Эпидемиология. Этиопатогенез. Профилактика. М.: «Триада - X», 2000. - 136 с.

6. Баешко A.A., Шорох Г.П., Молочко М.Я. и др. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия легочной артерии: предрасполагающие факторы и уровни риска развития // Хирургия.- 1999.- №11.- С. 31-34.

7. Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П. и др. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика / Под ред. В.П. Балуда.- М.: Издательство ООО «Зеркало- М», 1999.- 297 с.

8. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. Москва, 1995.- 243 с.

9. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В. и др. Профилактика тромбозов.-Саратов: Издательство Саратовского университета, 1992.- 175 с.

10. Балуда М.В., Деянов И.И. Венозные тромбозы у больных острым инфарктом миокарда и ишемическим инсультом головного мозга, их факторы риска возникновения и профилактика // Кардиология.- 1996.-№5.- С. 63-68

11. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. — М.: Медицина, 1988.- 528 с.

12. Баркаган З.С. Клинико-патогенетические варианты, номенклатура и основы диагностики гематогенных тромбофилий //Проблемы гематологии и переливания крови. 1996.- №3.- С.5-15.

13. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза.-М.: Ньюдиамед, 1999.-224 с.

14. Баркаган З.С. Нарушение гемостаза у онкогематологических больных // Клиническая онкогематология / Под ред. М.А. Волковой. М.: Медицина, 2001.С. 469^178.

15. Баркаган З.С. Патогенез и терапия нарушений гемостаза у онкологических больных // Тер. архив.-1997. -Т. 69.№7.- С. 65—67.

16. Баркаган З.С., Шилова А.Н., Ходоренко С.А. Антитромботическая профилактика и терапия в онкологии // Бюллетень сибирской медицины.- 2003.- №3.- С. 9-18.

17. Белицер В.А., Варецкая Т.В., Веремеенко К.Н. и др. Методы определения фибриногена и компонентов фибринолиза плазмы крови человека. Методические рекомендации.- Киев, 1983.- 20 с.

18. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь.- Л.: Медицина, 1986.208 с

19. Восканян Ю.Э., Жане А.К., Шнюков Р.В. с соавт. Организация стандартизованной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в многопрофильном стационаре // Флеболимфология.-2006.-№ 30.-С. 15-21.

20. Гервазиев В.Б., Карпенко A.A. Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочных артерий (кава-фильтр «волан», сообщение 2) // Хирургия.- 1995.- №2.- С. 31-35.

21. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. -328 с.

22. Гологорский В.А., Кириенко А.И., Леонтьев С.Г. Патогенез венозного тромбоза //Флебология. Руководство для врачей / Под ред. B.C. Савельева.- М.: Медицина, 2001.- С. 176-196.

23. Горизонтов П.Д. Гомеостаз, его механизмы и значение // Гомеостаз / Под ред. П.Д. Горизонтова М.: Медицина, 1981.- 576 с.

24. Давыдов М.И. Проблема тромбоэмболических осложнений в онкологии // Consilium Medicum.- 2000.- Т.2.- №4.

25. Давыдовский И.В. Общая патология человека. М.: Медицина, 1969. — С. 229-261.

26. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей.- М.: Медицина, 1982.- 168 с.29.30,31,32.33,34,35,36,37,3839,40