Диагностика и хирургическое лечение повреждений структур задней черепной ямки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Талыпов, Александр Эрнестович

• Талыпов, Александр Эрнестович
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Талыпов, Александр Эрнестович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СТРУКТУР ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Эпидемиология, этиология, патогенез.

1.2 Клиника.

1.3 Инструментальная диагностика.

1.3.1 Рентгенодиагностика

1.3.2 Компьютерная томография

1.3.3 Магнитно-резонансная томография

1.3.4 Ангиография.

1.3.5 Вызванные потенциалы

1.3.6 ЭХО- энцефалоскопия.

1.3.7 Офтальмоскопия.

1.4 Хирургическое лечение.

1.5 Исходы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Методы исследования больных

2.2.1 Оценка тяжести состояния.

2.2.2 Неврологическое исследование пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ.

2.2.3 Рентгенографическое исследование.

2.2.4 Компьютерно-томографическое исследование.

2.2.5 Электроэнцефалография и акустические стволовые вызванные потенциалы.

2.2.6 ЭХО-энцефалоскопия

2.2.7 Статистическая обработка лштериала.

ГЛАВА 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СТРУКТУР ЗЧЯ.

3.1 Виды повреждений структур ЗЧЯ

3.2 Клиническая картина повреждений структур ЗЧЯ

3.2.1 Общемозговая симптоматика

3.2.2 Очаговая полушарная симптоматика

3.2.3 Мозжечковая симптоматика

3.2.4 Стволовая симптоматика

3.2.5 Менингеальная симптоматика

3.3 Варианты клинического течения повреждений ЗЧЯ

3.3.1 Вариант без светлого промежутка

3.3.2 Вариант со стертым светлым промежутком

3.3.3 Вариант с развернутым светлым промежутком

3.3.4 Вариант с постепенным восстановлением сознания после первичной ее утраты

3.4 Клинико-анатомические формы повреждений структур ЗЧЯ.

3.4.1.I- клинико-анатомическая форма

3.4.2 II- клинико-анатомическая форма

3.4.3.III- клинико-анатомическая форма

ГЛАВА 4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗЧЯ

4.1 Рентгенография черепа

4.2 Компьютерная томография

4.2.1. КТ диагностика эпидуральных гематом ЗЧЯ.

4.2.2 КТ диагностика повреждений мозжечка.

4.2.3 КТ диагностика субдуральных гематом 3 ЧЯ.

4.2.4 КТ диагностика внутрижелудочковых кровоизлияний.

4.2.5 Диагностика смещения срединных структур головного мозга при повреждениях структур ЗЧЯ (по данным кт и ЭХО-Э)С.

4.2.6 Оценка состояния желудочковой системы при повреждениях структур ЗЧЯ (по данным КТ головного мозга).

4.2.7 Окклюзионная гидроцефалия при повреждениях структур ЗЧЯ.

4.3 Вызванные потенциалы в диагностике повреждений структур ЗЧЯ.

4.4 Изменения на глазном дне при повреждениях структур ЗЧЯ.1.

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СТРУКТУР ЗЧЯ.

5.1 Хирургическое лечение пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ.

5.1.1 Общая характеристика группы оперированных больных.

5.2 Тактика лечения повреждений структур ЗЧЯ в зависимости от вида и локализации повреждений.

5.3 Тактика лечения повреждений структур ЗЧЯ в зависимости от тяжести состояния.

5.4 Тактика лечения в зависимости от уровня сознания.

5.5 Тактика лечения в зависимости от объема повреждения структур ЗЧЯ.

5.6 Тактика лечения в зависимости от состояния ликворопроводящей системы.

5.6.1 Тактика лечения в зависимости от состояния IV желудочка (по данным КТ).

5.6.2 Состояние цистерн основания мозга в определении тактики лечения больных с повреждениями структур ЗЧЯ.

5.6.3 Состояние желудочковой системы в определении тактики лечения больных с повреждениями ЗЧЯ.

5.7 Показания к хирургическому лечению.

5.8 Характеристика видов хирургических вмешательств при повреждениях структур ЗЧЯ.

5.8.1 Хирургическое лечение пострадавших с сочетанными супрасубтенториальными повреждениями.

5.9 Исходы лечения больных с повреждениями образований ЗЧЯ.

5.10. Анализ факторов, влиявших на исход хирургического лечения.

5.10.1. Объем повреждения образований ЗЧЯ.

5.10.2. Уровень сознания (как критерий тяжести черепно-мозговой травмы).

5.10.3. Супратенториальные повреждения.

5.10.4. Окклюзионная гидроцефалия.

5.10.5. Дислокационный синдром.

5.10.6. Тяжесть состояния больных.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и хирургическое лечение повреждений структур задней черепной ямки»

Актуальность темы

Травматизм, как причина смерти, занимает в России второе место в структуре смертности населения, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям. Почти в половине случаев травмы причиной смерти является ЧМТ. Большинство пострадавших с ЧМТ люди трудоспособного возраста. Характерная для ЧМТ частая инвалидизация пострадавших требует огромных сил и средств на их реабилитацию и социальную адаптацию. Среди причин инвалидизации вследствие травматизма черепно-мозговая травма занимает ведущее место и составляет 25-30%.

Повреждения образований задней черепной ямки являются одним из тяжелых видов ЧМТ. Их особенность заключается в исключительно трудной клинической диагностике и высокой летальности. До появления компьютерной томографии летальность при травме ЗЧЯ приближалась к 100%. В литературе описывались единичные наблюдения положительных исходов при повреждениях структур ЗЧЯ [12,30,47,59,65,66,68,73,82,90,109,120].

С появлением новых методов визуализации - КТ и МРТ, диагностик повреждений ЗЧЯ значительно улучшилась, появилась возможность определять количественные характеристики повреждения, состояния окружающих структур головного мозга, появилась возможность динамического наблюдения за патологическим процессом. Этим объясняется увеличение доли повреждений ЗЧЯ в структуре ЧМТ составляя 0.1 - 0,3%. Среди больных, оперированных по поводу ЧМТ на их долю приходится 1,1-6,5% [8,30,41,50,56,67,69,84,99]. К повреждениям образований ЗЧЯ относят эпидуральные, субдуральные гематомы, локализующиеся ниже намета мозжечка, повреждения мозжечка, а также кровоизлияния в III и IV желудочки, повреждения ствола мозга. Редкость данной патологии затрудняет ее систематизацию, выработку критериев лечения.

Определение патогенетически обоснованных методов хирургического и консервативного /лечения повреждений образований ЗЧЯ с учет<^1 клинических и инструментальных данных (КТ, АСВП) позволит обосновать сроки и объем оперативного вмешательства, разработать тактику ф консервативного лечения.

В литературе, как в отечественной так и в зарубежной, имеются единичные описания случаев наблюдения пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ. Поэтому вопросы диагностики и лечения повреждений ЗЧЯ представляется актуальными. Цель исследования:

Разработать критерии диагностики и обосновать тактику лечения повреждений ЗЧЯ.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости повреждений образований ЗЧЯ в структуре ЧМТ.

2. Изучить особенности клинического течения повреждений структур ЗЧЯ

3. Разработать клинико-анатомическую классификацию повреждений структур * ЗЧЯ

4. Выявить диагностические критерии повреждений структур ЗЧЯ на основании анализа КТ и регистрации слуховых стволовых вызванных потенциалов.

5. Уточнить тактику лечения больных с повреждениями структур ЗЧЯ. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Повреждения структур ЗЧЯ имеют 3 клинико - анатомические формы, отличающиеся по клиническому течению, КТ- признакам, исходу.

2. Клиническая картина повреждений структур ЗЧЯ характеризуется тяжестью течения заболевания, выраженным угнетением сознания у большинства пострадавших, сочетанием мозжечковой, менингеальной симптоматики на фоне быстрого развития дислокационного стволового синдрома. Характерным является развитие окклюзионно-гидроцефальнок- синдрома в ранние сроки при небольшом объеме повреждения структур ЗЧЯ. Для менингеального синдрома при повреждениях структур ЗЧЯ характерно преобладание ригидности затылочных мышц над симптомом Кернига.

3. Степень выраженности основных клинических симптомов (уровень сознания, наличие и степень выраженности мозжечковой и стволовой симптоматики) зависит от объема повреждения структур ЗЧЯ. Объем супратенториальных повреждений, не зависит от объема ЭГЗЧЯ и имеет прямую зависимость от объема повреждения мозжечка.

4. Использование КТ позволяет наиболее точно выявить характер и степень выраженности повреждений структур ЗЧЯ, уточнить показания к хирургическому лечению. Метод регистрации вызванных потенциалов, позволяющий определить функциональное состояние ствола мозга, необходим для определения тактики лечения и прогноза. В зависимости от характера повреждений структур ЗЧЯ может быть применено консервативное лечение, выжидательная тактика или активное хирургическое лечение.

5. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ являются: объем ЭГЗЧЯ свыше 25 см3, повреждения мозжечка свыше 20 см3, латеральная дислокация IV желудочка более чем на 2 мм, наличие окклюзионной гидроцефалии.

Научная новизна.

Определена частота повреждений образований ЗЧЯ в структуре черепно-мозговой травмы.

Выделены клинико-анатомические формы повреждений структур ЗЧЯ, определены их клинические проявления и выделены варианты клинического течения.

Определены закономерности развития клинических симптомов, окклюзионного и дислокационного синдромов, изменений функционального состояния ствола головного мозга (по данным АСВП) в зависимости от характера повреждений структур ЗЧЯ (наличия и объема эпидуральной гематомы ЗЧЯ, ушиба мозжечка и внутримозжечковой гематомы). § Практическая значимость.

Разработанная система диагностики и дифференцированного лечения повреждений структур ЗЧЯ позволяет улучшить исходы при этой тяжелой травматической патологии. Разработана тактика лечения больных с различными формами повреждениями структур ЗЧЯ, выделены клинические и инструментальные критерии выбора оптимальной тактики лечения. Определена тактика лечения сочетанной супра-субтенториальной травмы.

Выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на исход у пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ. Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения нейрохирургии НИИСП им. Н.В.Склифосовского, опубликовано информационное письмо для практических врачей. По материалам диссертации ^ опубликовано 11 работ в виде статей, главы в многотомном руководстве по черепно-мозговой травме, тезисов на съездах, конференциях, симпозиумах. Апробация работы.

Основные положения работы доложены на международном симпозиуме «Neurotrauma symposium cruise Moscow-Volga river» (Москва, 1997 г.), II Съезде нейрохирургов России (Нижний Новгород, 1998 г.), городском семинаре «Острые сдавления головного мозга» (Москва, 1998 г.), заседании Московского общества нейрохирургов (29.03.2001 г.), Международном симпозиуме по нейротравме (Москва, 2001 г), Международном симпозиуме по малоинвазивной медицине (Санкт-Петербург, 2001 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 64 рисунками и 10 таблицами, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, охватывающего 124 работ отечественных и зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Талыпов, Александр Эрнестович

выводы

1. Повреждения структур задней черепной ямки составляют 0,6% от всех больных с черепно-мозговой травмой и 1,4% от числа оперированных по поводу ЧМТ.

2. В структуре повреждений ЗЧЯ эпидуральные гематомы встречаются в 5 6%,(почти половина из них имеют супратенториальное распространение), ушибы мозжечка в 32%, внутримозжечковые гематомы в 11% наблюдений. Сочетанные супра- субтенториальные повреждения развиваются у 67% больных.

3. Особенностью клинического проявления повреждений структур ЗЧЯ является выраженное угнетение сознания, сочетание мозжечковой, менингеальной и дислокационной стволовой симптоматики, раннее развитие окклюзионного синдрома. Патогномоничным является перелом затылочной кости (в 91% при травме структур ЗЧЯ и в 100% при эпидуральных гематомах ЗЧЯ).

4. Среди повреждений структур ЗЧЯ установлены 3 клинико-анатомических формы (1- повреждение локализуется только в ЗЧЯ, 2-повреждение ЗЧЯ, распространяющееся на супратенториальный уровень и 3 -повреждения структур ЗЧЯ анатомически не связанным с супратенториальным повреждением имеющие достоверно различные анатомические и клинические особенности.

5. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях ЗЧЯ являются эпидуральные гематомы свыше 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации свыше 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка.

6. Консервативное лечение у больных с повреждениями структур ЗЧЯ можно проводить при эпидуральных гематомах объемом менее 10 см3, латеральных повреждениях мозжечка менее 10 см3 отсутствие смещения IV желудочка и стволовой симптоматики.

7. Выжидательная тактика у больных с повреждениями структур ЗЧЯ возможна при эпидуральных гематомах объемом 10-20 см3, повреждением мозжечка 10-20 см3 при латеральном расположении. В определении тактики лечения необходимо учитывать уровень сознания, состояние глазного дна, данные АСВП. Таким больным необходимы динамические КТ исследования учитывая риск возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации больного.

8. Изменения при регистрации АСВП достоверно зависят от толщины ЭГЗЧЯ и величины смещения IV желудочка и могут служить одним из факторов при определении показаний к хирургическому лечению больных, прогнозу.

9. Наиболее значимыми факторами, влияющими на исход у больных с повреждениями ЗЧЯ являются: уровень сознания, тяжесть состояния, объем повреждения ЗЧЯ, наличие выраженный супратенториальных повреждений, окклюзионной гидроцефалии, грубого стволового синдрома.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Еще 10-15 лет назад прижизненная диагностика повреждений структур ЗЧЯ считалась редкостью. Публикации на эту тему в медицинской литературе были единичны. С увеличением автомобильного и бытового травматизма, ухудшением криминальной обстановки в обществе, частота встречаемости повреждений структур ЗЧЯ возрастает. Важную роль в выявлении повреждений структур ЗЧЯ играет улучшение оснащенности стационаров диагностическим оборудованием, главным образом внедрением КТ головного мозга, позволившей проводить достоверную диагностику повреждений структур ЗЧЯ. Недостаточное знакомство врачей с клиникой, вариантами течения, тактикой лечения повреждений структур ЗЧЯ, частое их сочетание с супратенториальными повреждениями, вынуждающее проводить операции как на ЗЧЯ так и супратенториально, обусловливают и ошибки в диагностике и высокую летальность среди этих больных. В настоящее время не существует общепринятого подхода к таким вопросам, как необходимость наружного вентрикулярного дренирования при развитии ООГ, объеме операции при повреждениях структур ЗЧЯ.

Целью нашей работы было определение частоты встречаемости повреждений ЗЧЯ среди ЧМТ, их нозологической структуры, выявление особенностей клинического течения, разработка клинико-анатомической классификации, выявление критериев диагностики на основании КТ и АСВП, разработка тактики лечения.

Нами проанализированы истории болезни 61 больного находившихся в нашем институте в течении 10 лет. Учитывая профиль нашего института как скоропомощного учреждения и пользуясь возможностью проводить круглосуточную экстренную диагностику мы определили частоту встречаемости повреждений структур ЗЧЯ в городе Москве. Повреждения ЗЧЯ являются редким видом ЧМТ и встречаются всего в 0,6%. Больные оперированные по поводу повреждений ЗЧЯ составляют 1,4% от всех оперированных больных. Большое количество больных позволило нам проанализировать клинические проявления повреждений ЗЧЯ, результаты инструментальных методов обследования и сделать статистически достоверные выводы.

Повреждения ЗЧЯ главным образом встречаются у молодых мужчин, средний возраст пострадавших составил 40 лет. Среди причин травмы преобладают автоаварии и бытовая травма. У большинства пострадавших имелись следы травмы мягких тканей в затылочной области. В структуре повреждений ЗЧЯ приблизительно поровну представлены ЭГЗЧЯ и повреждения мозжечка. Объем ЭГЗЧЯ колебался от 6 до 110 см3, средний объем гематомы составил 45,3 см3. Такой разброс значений объясняется анатомическими особенностями ЗЧЯ, разным диаметром поврежденных сосудов, разным давлением крови. ЭГЗЧЯ большого объема с значительным супратенториальным распространением образуются при повреждении синусов или крупных вен впадающих в них и распространяются в обе стороны от места прикрепления ТМО.

Но даже относительно небольшие по объему ЭГЗЧЯ имеют значительную толщину вследствие выраженной кривизны затылочной кости и локализуются в области ствола мозга, что приводит к значимым клиническим проявлениям. Повреждения мозжечка в среднем были значительно меньшего объема, наиболее часто встречались повреждения объек* ■■? плотной части до 15 см3. Но близость к стволовым структурам, развивающийся отек вещества мозга также обусловливал выраженные клинические проявления. Вероятно, небольшие по объему повреждения мозжечка могут быть признаками первичного ушиба ствола головного мозга, что определяет значительную тяжесть состояния больных при отсутствии признаков компрессии головного мозга.

Характерным было нарушение у сознания у значительного числа больных. Нарушения сознания были выявлены у 86% больных. У 29,5% больных сознание было угнетено до сопора и комы. На уровень сознания достоверно влияли объем и толщина ЭГЗЧЯ, объем повреждения мозжечка, объем супратенториальных повреждений.

Мозжечковая симптоматика, патогномоничная для повреждений структур ЗЧЯ была обнаружена у 48% пострадавших. Достаточную трудность представляло ее выявление и клиническая интерпретация из-за нарушения сознания у больных и наличия стволовой и полушарной симптоматики.

Стволовая симптоматика также встречалась достаточно часто у 67% больных. Ее многообразие форм объяснялось как непосредственным воздействием повреждения на ствол мозга, так и различными формами дислокации.

Для повреждений структур ЗЧЯ были характерны нарушения ликвороциркуляции вследствие объемного воздействия повреждения на IV желудочек, дистальный отдел водопровода, базальные цистерны а также возможной окклюзии ликворных путей сгустками крови или детритом. ООГ была выявлена у 39% больных. Отмечалась достоверная взаимосвязь между объемом повреждения ЗЧЯ и развитием ООГ.

Перелом затылочной кости явился одним из важнейших признаков травмы структур ЗЧЯ. Переломы костей черепа были выявлены у 91% больного и у всех 100% пострадавших ЭГЗЧЯ. В подавляющем большинстве это был перелом затылочной кости. Выявление перелома затылочной кости при рентгенографическом исследовании являлось практически единственным признаком, позволяющим заподозрить повреждение структур ЗЧЯ при отсутствии современных методов визуализации (КТ и МРТ).

Изучено функциональное состояние ствола мозга у пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ- метод АСВП. Выявлены корреляционные связи между параметрами АСВП и КТ параметрами прч повреждениях структур ЗЧЯ. Показана возможность использования АСВП для определения тактики лечения и прогноза повреждений структур ЗЧЯ.

Достоверных различий в клинической симптоматике ЭГЗЧЯ и повреждений мозжечка нами не выявлено; клинически дифференцировать эти виды повреждений нам не представляется возможным.

Нам представляется лучшим применять клинико-анатомическую классификацию повреждений структур ЗЧЯ. Мы выделяем три клинико-анатомические формы статистически достоверно различающиеся по клиническим особенностям и критериям инструментальной диагностики.

Первая форма- это повреждения структур ЗЧЯ в «чистом» виде, без супратенториальных повреждений. Для них характерны небольшой объем повреждения, сохраненное сознание у большинства больных, относительно нечастая встречаемость стволовых проявлений и их меньшая степень выраженности, отсутствие полушарной симптоматики, редкость развития нарушений ликвороциркуляции (ООГ обнаружена у 11% больных). Больные получали главным образом консервативное лечение (оперировано 17% больных). Летальность у больных с данной формой повреждения была наименьшая и составила 11,5%.

Вторая форма- это главным образом больные с супра-субтенториальными ЭГЗЧЯ. Значительный объем гематом, распространение на супратенториальный уровень, вызываемая ими дислокация как в ЗЧЯ так и супратенториально обусловливают значительную тяжесть течения. Сознание до сопора и комы угнетено у 60% больных. У всех пострадавших имеются стволовые дислокационные проявления. Нами выявлены преимущественные клинические проявления стволового синдрома в форме аксиальной дислокации или латерального смещения в зависимости от объема гематомы. У большинства больных имелись нарушения ликвороциркуляции в виде ООГ (у 81,2% пострадавших). Всем больным проводилось хирургическое лечение. Летальность составила 43,7%.

Третья форма- пострадавшие с выраженными супратенториальными повреждениями. Это наиболее тяжелая форма, вследствие двухуровневой компрессии мозга. Характерно угнетение сознания (до сопора и комы у 50% больных), наличие полушарных симптомов. Оперировано 80% больных, летальность была самая высокая и составила 80%.

Исходя из клинических данных и данных инструментальных методов обследования, нами определены показания к хирургическому лечению и возможности консервативной терапии.

Безусловным показанием к хирургическому лечению явилось наличие патологического объема в ЗЧЯ, вызывающего вторичные проявления в виде дислокации структур ЗЧЯ, которые приводят к компрессии IV желудочка, базальных цистерн и водопровода мозга, развитию ООГ, угнетению сознания. Таким объемом являлась ЭГЗЧЯ свыше 25 см3 и латеральная гематома мозжечка объемом свыше 20 см3. Наличие в ЗЧЯ артефактов из-за близости костных структур, а также возможность нахождения гематомы в изоденсивной фазе не исключает ошибки в определении объема и размеров гематомы, поэтому особое внимание следует уделять признакам компрессии структур ЗЧЯ и развитию нарушений ликвороциркуляции - окклюзионной гидроцефалии. При объеме ЭГЗЧЯ и латеральном повреждении мозжечка менее 10 см3 целесообразно проводить консервативную терапию. Выжидательная тактика при постоянном клиническом и КТ контроле возможна при промежуточных значениях. При этом необходимо учитывать уровень сознания, выраженность общемозговой и стволовой симптоматики, состояние глазного дна и данные АСВП.

Хирургическое лечение проведено 30 больным (49%)

Целью хирургического лечения являлось устранение компрессии головного мозга патологическим очагом, восстановление нормальной ликвороциркуляции. При удалении внутримозжечковых гематом и ЭГЗЧЯ при наличии КТ признаков окклюзии ликворопроводящих путей мы применяли декомпрессивную трепанацию ЗЧЯ с резекцией дужки I шейного позвонка и заднего полукольца, проводили ревизию ликворопроводящих путей с целью устранения их окклюзии. При ЭГЗЧЯ без признаков окклюзии кровью или детритом выполняли резекционную трепанацию в затылочной области из срединного или парамедианного разреза мягких тканей. Особенностями хирургического лечения сочетанных супра-субтенториальных повреждений является то, что первоначально удаляется супратенториальный очаг, затем для уменьшения супра-субтенториального градиента давления, нарастания аксиальной дислокации, облегчения манипуляций на структурах ЗЧЯ целесообразно до удаления супратенториального повреждения провести пункцию заднего рога бокового желудочка.

Далеко не во всех лечебных учреждениях куда поступают пострадавшие с черепно- мозговой травмой имеются КТ или МРТ и вопросы диагностики и хирургического лечения больных с подозрением на травму структур ЗЧЯ при отсутствии современных методов визуализации представляет значительную трудность для хирурга.

Наиболее актуальным является вопрос диагностики и тактики лечения пострадавших с повреждениями структур ЗЧЯ требующих немедленного хирургического лечения.

В.В. Крючков и А.А. Луцик (1991) в своей работе говорят о необходимости наложения фрезевых отверстий в ЗЧЯ при наличии в анамнезе падения на затылок или удара по затылочной области, наличия следов травмы в затылочной области, перелома затылочной ости, мозжечковых симптомах или их сочетание с симптомами поражения ствола мозга, признаков гидроцефалии выявляемых при ЭХО-КГ, ангиографическом исследовании, обнаружения признаков гипертензии на глазном дне.

У больных с ЧМТ при выраженном угнетении сознания, появлении мозжечковой и дислокационной стволовой симптоматики, диссоциации менингеального синдрома, наличии следов травмы в шейно-затылочной области следует предполагать повреждение структур ЗЧЯ. При подозрении на травму структур ЗЧЯ больным необходимо выполнять КТ или МРТ исследование.

Рентгенографию затылочной кости необходимо проводить всем больным со следами травмы в затылочной области или указанием на травму данной области в анамнезе. Развитие острого окклюзионного синдрома при ЧМТ также позволяет предполагать повреждение структур ЗЧЯ.

При определении лечебной тактики при повреждении структур ЗЧЯ целесообразно использовать разработанные алгоритмы ведения больных.

У пострадавших с выявленным переломом затылочной кости и нарастанием дислокационной симптоматики при отсутствии смещения М-ЭХО показано наложение диагностических фрезевых отверстий в затылочной области.

При наличии у пострадавшего супратенториальных повреждений, требующих хирургического лечения, в первую очередь необходимо удалять супратенториальное повреждение, затем проводить пункцию заднего рога бокового желудочка и удаление очага повреждения в ЗЧЯ.

Общая летальность составила 31,2%, летальность среди больных получавших хирургическое лечение 50%, среди лечившихся консервативно-13%.

В результате анализа выделены факторы достоверно влияющие на исход. Уровень сознания, как критерий тяжести черепно-мозговой травмы. Тяжесть состояния больных как фактор отражающий тяжесть повреждения мозга и внемозговых повреждений: а) объем повреждения ЗЧЯ- фактор определяющий степень воздействия на головной мозг, развитие вторичных факторов(дислокационный синдром, ООГ). б) повреждения распространяющиеся на супратенториальный уровень из ЗЧЯ которые вызывали двухуровневую дислокацию ствола головного мозга. в) окклюзионная гидроцефалия - значительно усугублявшая дислокационный синдром вследствие супра-субтенториального градиента давления. г) сочетанные супратенториальные повреждения вынуждающие проводить хирургическое удаление и супра- и субтенториального очага повреждения и вызывая двухуровневую дислокацию.

Таким образом, выявленные особенности клинической картины, наиболее достоверные факторы, влияющие на выбор тактики лечения и на исход, позволят улучшить результаты лечения больных с повреждениями структур ЗЧЯ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Талыпов, Александр Эрнестович, 2002 год

1. Архангельский А.Е. Клиника и топическая диагностика поражений ствола головного мозга. // Сп.Б., -1993.- С.6-12.

2. Балязин В.А., Молдованов В.А. К вопросу об эхоэнцефалографической диагностике травматических гематом мозжечка. Клинико-экспериментальное исследование. // В сб. III Всесоюзный съезд нейрохирургов.- Тез. джга. Таллин,- 1982.- С. 18-19.

3. Блинков С.М., Смирнов Н.А. Смещения и деформации головного мозга.// М. Медицина.- 1967.-С.40-47.

4. Бородина J1.A. Гематомы задней черепной ямки (Диагностика и лечение). // В сб. III Всесоюзный съезд нейрохирургов. Тез.докл. Таллин.,- 1982.-С.25-26.

5. Бородина JI.A. Диагностика и лечение гематом задней черепной ямки. // В сб. научных трудов НИИСП им. Склифосовского Н.В.- М.-1982.-Т.50.-С.44-46.

6. B.Ш. Особенности клиники, диагностики и лечения черепно-мозговой травмы при переломах затылочной кости. // Вопр. нейрохир.-1981.-№1.1. C.12-16.

7. Брык В.Е., Ставицкая И.И., Притула И.М., Грибкова В.И. Внутричерепные гематомы при тяжёлой черепно-мозговой травме. // В сб. III Всесоюзный съезд нейрохирургов. Тезисы докл.- 1982.- Таллин.-1982.-С. 26-28.

8. Дьячков В.Г., Рольник С.В. // Ж. невропатологии и психиатрии. -1962.-№1.-С.40.

9. Иргер И.М.//Нейрохирургия. М.- 1971.-С. 157-173.

10. Исаков Ю.В. Острые травматические внутричерепные гематомы. // М.Медицина.-1977.-С.36-43.

11. Исаков Ю.В., Мусатова И.В., Бебутова Л.Ю. Ушибы лобных долей по механизму противоудара и аксиальное вклинение ствола мозга. // Вопр. нейрохир.- 1972.-№4.-С. 14-17.

12. Каджая Н.В., Мазепа В.П., Кариев Г.М., Гончарук О.А. Диагностика и клиническое течение травматической внутричерепной оболочечной гематомы редкой локализации. // Клин, хирургия.- 1993 (7-8)- С. 42-45.

13. Карахан В.Б., Ходневич А.А. Эндоскопическое удаление эпидуральных гематом задней черепной ямки (сообщение о двух случаях). // Вопр. нейрохир.-1992.-№2-3.-С.34-35.

14. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Под редакцией А.Н. Коновалова. // Москва.- Антидор, 1998.-С. 32-35.67-71.

15. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация черепно мозговой травмы. // Сборник научных трудов.-М.,1992.,-С.175.

16. Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы. // М., Медицина.-1987.

17. Крылов В.В., Иоффе Ю.С., Шарифуллин Ф.А., Куксова Н.С. Хирургическое лечение травматического повреждения мозга суб- и супратенториальной локализации. // Вопр. нейрохир.-1991.-№6.-С.33-36.

18. Крючков В.В., Луцик А.А. Диагностика и хирургическое лечение травматических гематом задней черепной ямки. // Вопр. нейрохир.-1991 .-№3.-С.5-8.

19. Кузьменко В.А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы. // Дис.канд.мед.наук.-М.-1984.- С. 167.

20. Лантух А.В. Диагностика и дифференцированное лечение травматических внутримозговых гематом. // Дис.канд.мед.наук.-М.-1990.-С.171.

21. Лебедев А.В. Полифакторное травматическое сдавление головного мозга. // Дис. канд. мед. наук.- М.-1990.-С.192.

22. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Руководство по неотложной нейрохирургии. // М.,Медицина.- 1987.- С.56-63.78-81.

23. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. // М.Медицина 2000.-С.228-235.

24. Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х. Травматические внутричерепные гематомы. // М. Медицина.- 1973.-С.35-39.

25. Науменко В.Г., Грехов В.В. Церебральные кровоизлияния при травме. // М.Медицина.-1975.-С.45-49.

26. Окладников Г.И., Загородний Ф.Ф., Аксенов С.А. Хроническая субдуральная гематома задней черепной ямки. // Вопр. нейрохир.-1985.-№5.-С.59-60.

27. Педаченко Е.Г., Морозов А.Н. Об эпидуральных гематомах задней черепной ямки. // Вопр. нейрохир.-1981.-№1.-С.52-53.

28. Педаченко Е.Г., Каджая Н.В. Диагностика и хирургическое лечение травматических гематом задней черепной ямки. // Клин, хирургия.-1989.-№12.-С.17-19.

29. Педаченко Е.Г., Каджая Н.В. Особенности клинического течения и диагностики травматических внутричерепных гематом редкой локализации. //Ж.невропатологии и психиатрии. 1993.- 93(1). С.48-51.

30. Педаченко Е.Г., Каджая Н.В. Травматические внутричерепные гематомы редкой локализации. // Киев.,Здоров,Я.-1995.-С.45-61.

31. Полищук Н.Е., Робак О.П., Ерш Д.П., Шрамко В.И. Посттравматическая гематома червя мозжечка. // Вопр. нейрохир.-1989.-С.50-51.

32. Сингур Н.А. Ушибы мозга. // М.Медицина.-1970.-С.44-49.

33. Танасков М.М. Трудности в диагностике гематом ЗЧЯ. // В сб. Материалы нейрохирургической конференции.-Харьков.-1969.-С. 156157.

34. Требелев Э.А. Посттравматические внутримозжечковые гематомы. // Вопр.нейрохир. 1965.-№5.-С-5-8.

35. Фраерман А.П., Хитрин J1.X., Кравец Л.Я. Диагностика и хирургия травматического сдавления головного мозга. // Нижний Новгород.,-1994.-С.88-92.

36. Харитонова К.К., Окладников Г.И. Травматические гематомы задней черепной ямки. // В сб. III- Всесоюзный Съезд нейрохирургов. Тезисы докладов.-М.-1982.-С.113-114.

37. Хилько В.А., Подколзин Ю.Н. Вопросы организации и лечения травмы нервной системы в РСФСР.// Л.- 1977.-С.22.

38. Янпольский Н.Ф., Гришаев Ю.Н. Случай хронической эпидуральной гематомы задней черепной ямки.// Вопр. нейрохирургии. 1975.-№5. С. 58-59 .

39. Bacon A. Cerebellar extradural hematoma. Report of a cases. // J.neurosurg.-1949.- 6.- P.78-81.

40. Bozbuga M., Izgi N., Polat G., Gurel I., Posterior fossa hematomas: observations on a series of 73 cases. // Neurosurg. Rev.-1999.-22.-P.34-40.

41. Bridgman-SA., McNab-W. Traumatic occipital condyle fracture, multiple cranial nerve palsies,and torticollis:a case report and review of the literature. // Surg.-neurol.-1992.- 8(2).-P 152-6.

42. Buczek M., Jagodzinski Z., Kopytek M., Dabrowska E. Conservative treatment of post-traumatic intracerebellar hematoma. // Wiad.-Lek-. 1989 -Apr. 30., 42(8).-P.5.

43. Castillo C., Lambre H; Meli F; Boero A; Lylyk P Acute extra-aksial hematoma post-traumatic of the clivus. // Medicina-B-Aires.1994. 54(2)-P. 150-2.

44. Cervantes M.D. Concurent delayed temporal and posterior fossa epidural hematomas.Case report. // J.Neurosurgery.-1983.-Vol.59.-P.351-353.

45. Ciembroniewicz J.E. Subdural hematoma of the posterior fossa. Review of the literature and 3 cases. // J.Neurosurgery.-1965.Vol.22. -5.- P.465-473.

46. Ciurea A.V., Nuteanu L., Symionescu N., Georgescu S. Posterior fossa extradural hematomas in children: report of nine cases. // Childs-Nerw-Syst.-1993.-Jul; 9(4).-P. 224-28.

47. Cervoni L., Rocchi G.,Salvati M., Celli P., Maleci A. Extradural hematoma of posterior cranial fossa. // J.Nenrosurg. Sci.-1993.-Vol. 3, 1.-P.47-51.

48. Ceylan-S., Kuzeyli-K., Baykal-S., Akturk-F. Bilateral posterior fossa epidural hematoma- report of two cases. // Neurol-med-chir- Tokyo. 1992.- Aug.32(9).-P. 690-2.

49. Fujiwara-S., Nishimura-A., Yanagida-Y., Nakagawa-K., Mizoi-Y., Tatsuno-Y. Traumatic intracerebral hemorrhage developing in the apparent course. // Nippon-Hoigaku-Zasshi. 1991.-Jun; 45(3)-P. 242-51.

50. Fukamachi A., Nagaseki Y., Kohno K., Wakao T. The incidence and developmental process of delayed traumatic intracerebral haematomas. // Acta Neurochir. 1985.- Vol. 74 № 1-2.-P-35-39.

51. Fumeya H., Ito K., Okyama K., Funatsu N., Shiwaku Т., Ogura H. Oba T. MR imaging of traumatic cerebellar dysfunction. // No- Shinkei-Geka.- 1990-Vol. 18. 3.-P. 279-83.

52. Garza-Mercado R. Extradural hematoma of the posterior cranial fossa. // J.Neurosurgery.-1983.-Vol.59. 4-P.664-672.

53. Gordy P.D. Extradural hemorrage of the anterior and posterior fossa. // J. Neurosurg. 1948.- 5.-P. 294-98.

54. Grant F.C., Austin G.M. Evacuation of traumatic extradural hemorrage from the posterior fossa. // Ann. Surg. 1949,- 130.-P. 963-966.

55. Guevara Donde J.E. Santillan Gomes M.S., Nathal E., Ondarra - Rovira R. Traumatism of the posterior fossa in children. // Bol-Med-Hosp-infant.-Mex.-1990.-Vol.47, 9.-P.645-649.

56. Herren R.Y., Zeller W.E. Extradural hematoma of the posterior fossa. 11 Arch. Surg. Chicago.- 1950.- 60.-P. 953-56.

57. Holzchuh M., Schuknect B. Traumatic epidural haematomas of posterior fossa: 20 new cases and a review of the literature since 1991. // Br.j.neurosurgery.-1989.-Vol.3. 2.-P.17-18 .

58. Hooper R.S. Extradural haemorrages of the posterior fossa. // Brit.J. Surg. 1959.- 47.-P. 71.

59. Jagodzinski Z., Dabrovska E.,Buczek M. Post- traumatic cerebellar hematomas. // Neurol-Neurochir.Pol.-1990.-Vol.24. 5-6.-P.315-321.

60. Jamieson K.G. Angiografic demonstration of the bleeding point in a posterior fossa extradural hematoma. // .Neurosurgery . -1972.-Vol.36.-P.644-645.

61. Jamieson K.G., Yelland J.D. Extradural hematoma: report of 167 cases. // J. Neurosurg.- 1968.-29.-P. 13-23.

62. John J., French B. Traumatic hematomas of the posterior fossa. // Surg. Neurol.- 1986.- V. 25.- P. 457-466.

63. Karasawa H., Furuya H., Natio., Sugiyama K., Ueno J., Kin H. Acute hydrocephalus in posteror fossa injury. // J. Neurosurg.-1997.- Apr; 86(4).-P. 629-32.

64. Kasamo S., Asakura Т., Kusumoto K., Nakayarra M., Kadota K., Atsuchi M. Transorbital penetrating brain injury. // No-Shinkei Geka.-1992.- Vol.20. 4.-P.433.

65. Kawakami Y., Tamiva Т., Tanimoto Т., Snimamura Y., Haroti S., UedaT., Ishida T. Nonsurgical treatment of posterior fossa epidural hematoma. // Pediatr-Neurol.- 1990.- Mar-Apr 61(2).-P. 112-8.

66. Kessel F.K. Cerebellar extradural haematoma. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat.- 1942.-5.-P. 96-100.

67. Koziarski A., Frankiewicz E. Medical and surgical treatment of intracerebellar haematomas.//Acta-Neurochir-Wien.- 1991.- 110(l-2).-P. 24-8.

68. Lui T.N., Lee S.T., Chang C.N., Cheng W.C. Epidural hematomas in posterior cranial fossa. // J.Trauma.-1993.-Vol.34. 2.-P.211-215.

69. Mahhajan R.K.,Gharma B.S., Khosla-VK., Tewari-M., Mathuriya-S.N., Pathak А., Как V.K. Posterior fossa extradural hematoma- experiens of nineteen cases. // Ann-Acad-Med-Singapore. -1993.- May. 22(3 Suppl).-P. 410-13.

70. Marks S.M., Paramaraswaren R.N., Johnston R.A. Transoral evacuation of the clivus extradural hematoma with good recovery: a case report .// Br.J. Neurosurg.- 1997.- Jun. 11(3).-P. 245-47.

71. Mc.Kissock W., Richardson A., Bloom W. // Lancet.-1960.-Vol.l.-P. 13651369.

72. Mizushima H., Kobayashi N., Sawabe Y., Hanakawa K., Jinbo H., Lida M., Iwata Т., Matsumoto K. Epidural hematoma of the clivus. Case report. // J .Neurosurg.- 1998.- Mar. 88(3).-P. 590-3.

73. Mizunari T. Clinical aspects and intracranial pressure monitoring in cases of traumatic posterior fossa hematoma. // Nippon- Ika- Daigaku- Zasshi.-1990.-Vol.57. 4.-P.334-343.

74. Mlay S.M. Epidural haematoma: a study of 71 cases. // East. Afr. Med. J.-1989-Vol.66. -N 9. -P.598-602.

75. Munslow R.A. Extradural cerebellar hematomas. Report of two cases.// J. Neurosurg.- 1951.- 8.-P. 542-45.

76. Nakazawa S., Kobayashi S., Okada T. The significance of delayed traumatic intracerebral hematoma. // 8th European congress of neurosurgery. Barcelona, Spain.- 1987.- P.343.

77. Neubauer U.J. Extradural hematoma of the posterior fossa: twelve years experiences with CT-scan. // Acta neurochir.-1987.-Vol.88.-P. 105-111.

78. Oliveira-M., Araujo-J., Balbo-R. Extradural hematoma of the posterior fossa.Report of 7 cases. // Arg-Neuropsiquiatr.- 1993.- Jun. 51(2).-P. 243-6.

79. Ommaya A. et.al. Coup and contre-coup injury: observotionson the mechanics of visible brain injuries in the rhesus monkey. // .Neurosurgery.- 1971. -Vol.35. 5.-P.503-515.

80. Otsuka S., Nakatsu S., Natsumoto S., Sato S., Motozaki Т., Ban S., Yamamoto T. Studu on cases posterior fossa epidural hematoma- clinical features and indications for operation. // Neurol-Med-Chir.-Tokyo.-1990. -Vol.30. 1.- P.24-28.

81. Perot P., Ethier R. An arterial posterior fossa extradural hematoma demonstration by vertebral angiography. // J.Neurol. Sci.- 1967.- Vol.- 26.-P.255-260.

82. Piotrowski W., Chuang I. Surgical resuts in post-traumatic hematomas of the posterior cranial fossa.//Zentralbl-Neurochir.- 1990.- 51(3).-P. 168-70.

83. Pozzati E., Piazza G., Radovani R, Gaist G. Benign traumatic intracerebellar hematoma. //Neurosurgery.- 1981,- V.8.- P. 102-3.

84. Pozzati E., Grossi C. Traumatic intracerebellar hematomas. // J. Neurosurgery.-1982. Vol.56. 3.-P.691-94.

85. Rivano C., Altomonte M., Capuzzo Т., Borzone M. Traumatic posterior fossa extradural hematomas. A report of 22 new cases surgically treated and a review of the literature. // Zentralbl-Neurochir.- 1991.- 52(2).-P. 77-82.

86. Rivano C., Borzone C., Altomonte M., Capuzzo T. Traumatic posterior fossa extradural hematomas. // Neurochirurgia- Stuttg.-1992.- Mar. 35 (2).-P. 43-7.

87. Roda J.M., Gimenes D., Perez-Higueras A. et al. Posterior fossa epidural hematomas: a review and synthesis. // Surg.Neurol.-1983.-Vol.l9.-P.419-424.

88. Salam A.A., Eyres K.S., Magides A., Cleary J. Penetrating brain stem injury from crossbow bolt: a case report and review of the literature. // Arch-Emerg-Med.- 1990.- Vol.7.3.- P.224-227.

89. Schneider R.C., Kahl E.A., Crosby E.C. Extradural hematoma of the posterior fossa. // Neurology.- 1951.- l.-P. 386-93.

90. Stone J.L., Ladenheim E., Wilkinson S.B., Cybulski G.R. Oldershaw-JB Hematoma in the posterior fossa secondary to a tangential gunshot wound of the occiput: case report and discussion. // Neurosurgery.-1991.- Apr. 28 (4).-P. 603-6.

91. Suto H., et.al. A case of incarceration of the vertebral and basilar arteries in a longitudinal fracture of the clivus. // No-Shinkei-Geka.- 1990.- Dec. 18 (12).-P. 1147-50.

92. Suyama Y., Kajikawa H., Yamamura K., Sumioka S., Kajikawa M. Acute epidural hematoma of posterior fossa: comparative analysis between 20 cases in adults and 10 cases in children. // No-Shinkei-Geka.- 1996.- Jul. 24(7).-P. 621-4.

93. Tsai F.Y., Teal J.S. Computer tomografy of the posterior fossa trauma. // J. Comput.Assist.Tomogr.- 1990.- 4.-P.291-305.

94. Wong C.W. The MRI and CT evidence of primery brain stem injury. // Surg.Neurol.- 1993.- Jan. 39 (l).-P. 37-40.

95. Wong C.W. The CT criteria for conservative treatment- but under close clinical observation- of posterior fossa epidural haematomas. // Acta-Neurochir.-Wien.- 1994.-Vol. 126.2-4.- P.124-127.

96. Yokota H., Kobayashi S., Yajima K., Nakazawa S., Yano M., Yamamoto Y., Otsuka T. Clinical studu of traumatic intracerebellar hemorrage. // Neurologia medico-chirurgica.- 1985.- Vol.25. 10.- P. 844-849.

97. Yokota H., Nakazawa S., Kobayashi S., Taniguchi Y., Yukihide-T. Clinical study of two cases of traumatic cerebellar injury. // No-Shinkei-Geka.- 1990.-Jan. 18(1).-P. 67-70.