Диагностическая и лечебная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях после операции на сердце и аорте тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Нурманова, Мейримкуль Жилкибаевна

  • Нурманова, Мейримкуль Жилкибаевна
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2004, Москва
  • Специальность ВАК РФ14.00.27
  • Количество страниц 133
Нурманова, Мейримкуль Жилкибаевна. Диагностическая и лечебная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях после операции на сердце и аорте: дис. кандидат медицинских наук: 14.00.27 - Хирургия. Москва. 2004. 133 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Нурманова, Мейримкуль Жилкибаевна

В в е д е н и е.

Глава 1. Острые гастродуоденальные кровотечения после кардиохирургических операций (обзор литературы).

Глава 2. Клиническая характеристика больных с гастродуоденальными кровотечениями после операции на сердце и аорте.

Глава 3. Эндоскопическая семиотика поражений верхних отделов пищеварительного тракта при гастродуоденальных кровотечениях. Результаты первичного эндоскопического гемостаза

3.1 Характеристика эндоскопической картины поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальных кровотечениях.

3.2 Результаты первичного эндоскопического гемостаза у кардиохирургических больных.

Глава 4. Результаты эндоскопического лечения повторных желудочно-кишечных кровотечений. Прогнозирование и профилактика рецидивов геморагии.

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Хирургия», 14.00.27 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностическая и лечебная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях после операции на сердце и аорте»

Актуальность проблемы.

Гастродуоденальные кровотечения всегда были, есть и будут оставаться серьезной хирургической проблемой. Развитие и совершенствование высоких технологий, таких как фиброоптическая и видеоэндоскопия, капсульная эндоскопия, энтероскопия, селективная висцеральная ангиография, сцинтиграфия позволили добиться значительных успехов в диагностике причин геморрагии, результатом чего явилось выполнение более точных и прицельных операций. Однако еще более важным итогом стало развитие безопасных, эффективных лечебных вмешательств, которые избавили многих больных от хирургического лечения. Сегодня большинство эпизодов гастродуоденальных кровотечений вначале лечатся эндоскопическими методами, которые зачастую эффективны в достижении окончательного гемостаза. Но даже временная остановка или уменьшение интенсивности массивного кровотечения у нестабильных больных позволяет сделать оперативное вмешательство более безопасным, поскольку предоставляет время для предоперационной подготовки.

В настоящее время в клинической практике все более широко применяются операции на сердце и аорте, выполняемые в условиях искусственного кровообращения. Острые гастродуоденальные кровотечения, возникающие в послеоперационном периоде у кардиохирургиче-ских больных, являются одним из наиболее грозных осложнений со стороны органов брюшной полости. Однако, хотя частота их относительно невелика и, по данным большинства исследователей, варьирует от 0,1% до 1%, возникшая геморрагия усугубляет и без того тяжелое состояние ^ больных и значительно ухудшает прогноз (Савичевский М.С., Бадаев Ф.И., 1983, Майстренко Н.А. и соавт., 1989, Ярустовский М.Б. и соавт., 1999, Pinson C.W., Alberti R.E., 1983, Pollard T.R. et al., 1996, Fitzgerald T. et al., 2000, Halm U. et al., 2000 и др.). Тяжесть и объем перенесенного оперативного вмешательства, серьезные интра- и послеоперационные осложнения, имеющие место у большинства больных, применение антикоагулянтов и антиагрегантов для профилактики тромбо-эмболических осложнений, влияющих на свертывающую систему крови, делают выполнение лапаротомии по поводу желудочно-кишечного кровотечения крайне нежелательным и обусловливают насущную необходимость достижения гемостаза неоперативными методами (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1995, Духин В.А. и соавт., 1998, Цыганков В.К., 1998, Галлингер Ю.И. и соавт., 1999, Ярустовский М.Б. и соавт., 2001, Welsh G.F. et al., 1973, Ohri S.K. et al., 1991, MercadoP. et al., 1994, Tsiotos G.G. et al., 1994). Однако ряд авторов считает, что надежно остановить кровотечение и избежать рецидива можно только при раннем хирургическом вмешательстве (Савичевский М.С., Бадаев Ф.И., 1983, Майстренко Н.А. и соавт., 1989, Leitman M.I. et al., 1987, KrasnaM.J. et al., 1988). Рецидив геморрагии является одним из основных факторов, влияющих на исход, поэтому очень важным оказывается раннее прогнозирование и профилактика его возникновения (Кондратенко П.Г. и соавт., 1998, Панцырев Ю.М. и соавт., 1998, Сажин В.П. и соавт., 1998, Чалтыкян Г.В., 2002, SaeedZ.A. et al., 1996, Chang I.K. et al., 2001, Guglielmi A. et al., 2002 и др.).

Несмотря на огромное внимание, которое уделяется проблеме желудочно-кишечных кровотечений язвенного генеза, и успехи, достигнутые в этой области, единого мнения в решении этой проблемы в настоящее время нет (Горбашко А.И., 1988, Братусь В.Д., 1991, Затевахин И.И. и соавт., 1997, Грубник Ю.В. и соавт., 1998, Панцырев Ю.М. и соавт., 1998, Балалыкин А.С. и соавт., 1999 и др.). Вопросы же, касающиеся абдоминальных осложнений у больных, перенесших операции на сердце, аорте и магистральных сосудах, остаются в стороне от внимания широкого круга специалистов. Необходимо отметить, что лечение гастродуо-денальных кровотечений у кардиохирургических больных — удел отдельных крупных специализированных клиник, поэтому в современной литературе эта проблема освещена недостаточно широко. Кроме того, многие сообщения основаны на небольшом числе наблюдений, то есть авторы не располагают значительным опытом в лечении этой категории больных и зачастую противоречат друг другу.

Остаются пока недостаточно изученными вопросы, касающиеся особенностей эндоскопической картины поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальных кровотечениях у больных, оперированных на сердце, сравнительного анализа эффективности эндоскопического гемостаза в зависимости от применения различных кровоостанавливающих агентов, определения параметров эндоскопической картины, позволяющих прогнозировать рецидив кровотечения, целесообразности активного эндоскопического наблюдения и повторных эндоскопических вмешательств после успешного первичного гемостаза у этой группы больных. Таким образом, отсутствие четких рекомендаций и обоснованной эндоскопической тактики ведения больных на различных этапах лечения обусловило актуальность и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: разработать оптимальный алгоритм применения методов диагностической и оперативной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на сердце и аорте, для улучшения результатов эндоскопического лечения.

Задачи работы.

1. Изучить особенности эндоскопической семиотики поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальных кровотечениях у больных после кардиохирургических операций.

2. Дать оценку методам и результатам первичного эндоскопического гемостаза.

3. Провести анализ эндоскопических факторов риска рецидива геморрагии после успешного первичного гемостаза.

4. Изучить целесообразность выполнения повторных эндоскопических исследований и вмешательств для снижения частоты рецидивов гастродуоденальных кровотечений и улучшения результатов эндоскопического лечения.

Научная новизна.

В настоящем исследовании на большом клиническом материале впервые проанализированы и обобщены результаты применения диагностической и лечебной эндоскопии при гастродуоденальных кровотечениях у больных, оперированных на сердце, аорте и ее ветвях.

Подробно изучена эндоскопическая семиотика поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальных кровотечениях у данной категории больных.

Проведен сравнительный анализ и дана оценка эффективности первичного эндоскопического гемостаза у кардиохирургических больных в зависимости от различных факторов - интенсивности кровотечения, его причины, применявшихся гемостатических агентов.

Впервые исследована проблема рецидивов желудочно-кишечных кровотечений после успешного эндоскопического гемостаза у больных, перенесших операции на сердце и аорте, проанализированы эндоскопические факторы риска развития повторного эпизода геморрагии.

Обоснована рациональная тактика эндоскопического ведения больных после остановки кровотечения эндоскопическими методами.

Практическая значимость.

Убедительно доказано, что эндоскопические вмешательства являются методом выбора в лечении острых гастродуоденальных кровотечений у больных, оперированных на сердце и аорте, позволяя в подавляющем большинстве случаев избежать оперативного лечения путем ла-паротомии.

Установлено, что эффективность эндоскопического воздействия на источник геморрагии не зависит от вида гемостатического агента. Сделано предварительное заключение о возможном применении гипертонического раствора хлорида натрия в различных концентрациях для остановки кровотечений дисциркуляторно-гипоксического генеза у кар-диохирургических больных для того, чтобы избежать агрессивного воздействия этоксисклерола и этилового спирта на слизистую оболочку, резистентность которой снижена после перенесенной ишемии.

Продемонстрирована целесообразность повторного, в том числе, многократного применения методов оперативной эндоскопии при рецидивах кровотечениях и повторных эпизодах геморрагии из другого источника и их эффективность в достижении гемостаза в этих случаях.

Обоснован отказ от проведения повторных плановых эндоскопических осмотров и вмешательств для профилактики рецидивов кровотечения после достижения гемостаза эндоскопическими методами у основной группы кардиохирургических больных. Активная эндоскопическая тактика рекомендована лишь для больных, относящихся к условно выделенной группе повышенного риска возникновения рецидива геморрагии.

Показано, что плановый повторный осмотр следует проводить не позже чем через 12-24 часа после первичного гемостаза и затем один раз в сутки в течение 5 дней, когда вероятность развития повторного эпизода геморрагии особенно высока.

Похожие диссертационные работы по специальности «Хирургия», 14.00.27 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Нурманова, Мейримкуль Жилкибаевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неуклонный рост числа сердечно-сосудистых заболеваний среди населения в последние десятилетия привел к значительному увеличению числа кардиохирургических операций, выполняемых в условиях искусственного кровообращения. Уменьшение кровотока по внутренним органам, в том числе, желудку, приводит к снижению снабжения тканей кислородом и энергетическому дефициту. В условиях ишемии барьерные функции слизистой снижаются и возникает обратная диффузия кислоты, приводящая к повреждениям слизистой - эрозиям и язвам. Увеличение проницаемости кишечной стенки после операций на сердце коррелирует со степенью эндотоксемии, поэтому осложнения, возникающие во время операции и в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных, сопровождающиеся активизацией процессов воспаления, повышают риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений, которые значительно утяжеляют состояние пациентов, приводя в ряде случаев к летальному исходу. В лечении кровотечений у этих больных до настоящего времени не выработана единая тактика, имеются сторонники консервативной терапии, активного хирургического вмешательства и приверженцы активно-выжидательной позиции.

В связи с этим в настоящем исследовании было решено изучить особенности и возможности эндоскопического гемостаза у кардиохирургических больных, выявить эндоскопические признаки рецидива кровотечения при острых стрессовых поражениях слизистой после эндоскопического вмешательства и разработать тактику эндоскопического ведения этой категории пациентов на различных этапах лечения.

В отделении эндоскопической хирургии Российского научного центра хирургии РАМН за период с 1986 г. по 2003 г. эндоскопические исследования и вмешательства по поводу гастродуоденальных кровотечений были выполнены у 87 больных, перенесших операции на сердце, аорте и ее ветвях. Пациенты (72 мужчины, 15 женщин) были в возрасте от 4 до 73 лет. У 79 (90,8%) из них оперативное лечение было предпринято по поводу приобретенной патологии сердца и сосудов: ишемиче-ской болезни сердца (56), приобретенных пороков сердца (16), расслаивающей аневризмы аорты (6), аортоартериита, стеноза подключичных артерий (1). Врожденные пороки сердца явились показанием к операции у 8 (9,2%) больных.

В анамнезе у 9 больных была язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, причем 1 из них ранее перенес резекцию желудка по поводу дуоденальной язвы, у 7 пациентов - гастродуоденит. Диагностическое эндоскопическое исследование до операции было выполнено почти в половине наблюдений (48,3%), при котором у трети больных были выявлены эрозии и язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, причем чаще не у тех больных, у которых имелись анамнестические указания на язвенную болезнь. По нашему мнению, эти изменения, вероятнее всего, были обусловлены длительным приемом либо аспирина в той или иной форме в качестве дезагреганта, либо нестероидных противовоспалительных препаратов, т.е. являлись симптоматическими. По поводу указанных поражений слизистой пациентам проводилось противоязвенное лечение до полной эпителизации дефектов при контрольной эзофагогастродуоденоскопии. Полученные данные подтверждают необходимость проведения планового эндоскопического исследования у всех больных, которым планируется выполнение кардиохирургических операций, особенно в условиях искусственного кровообращения, вне зависимости от данных анамнеза.

Различные варианты реваскуляризации миокарда (аортокоронар-ное и/или маммарокоронарное шунтирование) были выполнены 58 пациентам, у 12 из них одномоментно выполнили другие вмешательства на сердце и сосудах. Протезирование клапанов сердца было предпринято у 13 больных с приобретенными пороками сердца, еще у 3 пациентов была произведена открытая митральная комиссуротомия. Коррекция врожденных пороков сердца и аорты была выполнена у 8 пациентов, а у 5 больных с расслаивающей аневризмой предприняты различные варианты протезирования аорты. Операции в условиях искусственного кровообращения были выполнены у 79 (90,8%) из 87 больных. Продолжительность оперативного вмешательства более чем у 70% больных не превышала 6 часов; длительность экстракорпорального кровообращения в 71% случаев не превысила среднего, по данным литературы, критического времени - 120 минут; ишемия миокарда почти в 90% наблюдений продолжалась не более 90 минут. Таким образом, по нашим данным, эти показатели, в отличие от приводимых в литературе, по-видимому, не являлись решающими факторами развития желудочно-кишечных кровотечений в послеоперационном периоде.

Серьезные интраоперационные осложнения возникли у 23 (26,4%) из 87 больных, среди них инфаркт миокарда и кардиогенный шок, значимые кровотечения, потребовавшие дополнительных мероприятий для достижения надежного гемостаза, острая сердечная недостаточность, ятрогенные повреждения. В послеоперационном периоде до эпизода желудочно-кишечного кровотечения у 53 (61%) из 87 пациентов возникли различные осложнения, причем у части больных их было несколько. У 25 пациентов развившиеся осложнения потребовали оперативного вмешательства: рестернотомии, ревизии и санации средостения и перикарда в связи с кровотечением (14) или гнойным медиастинитом и его последствиями (6), причем у ряда больных неоднократно; лапаротомии по поводу перфоративной дуоденальной язвы (1), мезентериального тромбоза (1); подвздошно-бедренного протезирования по поводу разрыва аневризмы подвздошной артерии (1); 3 повторных операций у одной пациентки в связи с тромбозом сосудистых анастомозов после нерадикальной коррекции тетрады Фалло; торакотомии для ликвидации пневмоторакса (1). Из других серьезных осложнений послеоперационного периода следует отметить развитие сердечной или сердечно-сосудистой (18), полиорганной (15), дыхательной (9), сердечно-легочной (6), острой почечной (5), печеночно-почечной (3) недостаточности, нарушений ритма и проводимости сердца вплоть до асистолии (13), мозговой комы 1-4 степени (8), синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (4) и прочих. Таким образом, тяжелое соматическое состояние большинства пациентов к моменту возникновения эпизода желудочно-кишечного кровотечения было обусловлено серьезными интра- и послеоперационными осложнениями. Кроме того, и по данным литературы (Духин В.А. и соавт., 1998, Цыганков В.К., 1998, Aouifi A. et al., 1999, D'Ancona G. et al., 2003 и др.), и по нашему собственному опыту, неблагоприятное течение послеоперационного периода является дополнительным фактором риска возникновения геморрагии.

Мы придерживаемся той точки зрения, что в таких условиях выполнение экстренной лапаротомии может быть предпринято только по жизненным показаниям, поскольку не вызывает сомнений, что послеоперационная летальность в этой группе, как и у больных, оперированных на высоте кровотечений язвенного генеза, чрезвычайно высока. У больных после обширных операций, к которым относятся операции на сердце и сосудах, уровень компенсаторных механизмов авторегуляции организма снижается и наиболее лабильные физиологические системы истощаются. Поэтому мы считаем, что альтернативным методом достижения гемостаза у этой очень тяжелой категории больных является эндоскопическое вмешательство.

По нашим данным, в подавляющем большинстве случаев (65 -74,7%) кровотечения развились в течение первых двух недель после операции. При экстренном эндоскопическом исследовании из 87 кар-диохирургических больных продолжающееся кровотечение было диагностировано у 38 (43,6%): у 19 (21,8%) — струйное артериальное, у 19 (21,8%) — подтекание крови из края или центра язв, эрозий или надрывов слизистой. У 26 (29,9%) пациентов продолжающегося кровотечения не было, но риск его возобновления был высоким или умеренным. Лишь у четверти больных (23 — 26,5%) признаков активного кровотечения или угрозы его рецидива не было.

Неадекватная подготовка больных к исследованию, а именно недостаточное отмывание крови и сгустков из просвета желудка в результате нарушения технических принципов манипуляции, увеличивает длительность эндоскопического исследования, может препятствовать обнаружению всех источников геморрагии, затрудняет выполнение эндоскопического гемостаза и в конечном итоге влияет на его эффективность. Кроме того, промывание желудка ледяной водой преследует не только эвакуацию геморрагического содержимого, но обладает выраженным гемостатическим эффектом в результате развития гипотермии желудка, и правильное выполнение этой процедуры позволяет в подавляющем большинстве случаев остановить кровотечение (Панцырев Ю.М., Гал-лингер Ю.И., 1984, Федоров Е.Д., 2002, Эрдман З.В., 2003, Cheng C.L. et al., 2002 и др.). Несмотря на то, что подготовка к исследованию была адекватной лишь у 38% больных, пациентов, у которых не удалось выявить источник кровотечения, в наших наблюдениях не было.

Один источник кровотечения был выявлен у 61% больных, в 39% наблюдений источники были множественными и зачастую равнозначными. Помимо этого у 53 (61,0%) больных имелись различные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не являющиеся в момент осмотра источником геморрагии. Почти у трети из них — в 15 (28,3%) наблюдениях — в патологический процесс были вовлечены два или три органа. В таких случаях массивность поражения не позволяет произвести превентивное обкалывание всех предполагаемых зон повышенного риска возникновения кровотечения. Основными источниками являлись острые язвы двенадцатиперстной кишки (35), острые язвы желудка (25), геморрагический эрозивный гастрит (16), хронические дуоденальные (4) и желудочные (1) язвы. Желудок и двенадцатиперстная кишка, по нашим данным, поражались одинаково часто: у 43 больных основной источник кровотечения локализовался в желудке, у 40 — в двенадцатиперстной кишке.

Из 87 пациентов 2 (2,3%) были экстренно оперированы без попытки эндоскопического гемостаза в связи с профузным кровотечением из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. У 23 (26,4%) больных признаков продолжающегося кровотечения не было, риск рецидива геморрагии был невелик и эндоскопическое лечение не проводилось. 62 (71,3%) пациентам потребовались эндоскопические вмешательства. В соответствии с целями и задачами настоящего исследования наибольший интерес представляла последняя группа больных.

Им, как и всей группе включенных в исследование больных, была присуща множественность поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Так, один источник кровотечения был у 60% пациентов, два и более - у 40%. Основными причинами геморрагии были острые язвы желудка (21) и двенадцатиперстной кишки (28). Струйное артериальное кровотечение было диагностировано у 17 (27,4%) пациентов, подтекание алой крови - у 19 (30,6%), у 14 (22,6%) больных в области источника кровотечения определялись тромбированные сосуды, у 12 (19,4%) - фиксированный сгусток. Основным методом эндоскопического воздействия на источник кровотечения являлся инъекционный, в качестве кровоостанавливающих агентов чаще всего были использованы этоксисклерол (26 — 41,9%), этиловый спирт (22 — 35,5%), гипертонический раствор хлорида натрия (10 — 16,1%) в различных концентрациях. Для лучшей визуализации кровоточащего сосуда при продолжающемся кровотечении у 18 (29,0%) больных в подслизистый слой вводили адреналин.

Из 62 больных, у которых были предприняты попытки эндоскопического гемостаза или предупреждения повторного эпизода геморрагии, не удалось хотя бы временно остановить кровотечение у 4 (6,5%), они были экстренно оперированы. Впоследствии у 15 (25,9%) из 58 пациентов кровотечение повторилось, но у 11 (19,0%) оно было связано с тем же источником, т.е. возник истинный рецидив, а у 4 (6,9%) - с другим. Поэтому мы полагаем обоснованным считать, что у 47 (75,8%) из 62 больных, у которых были предприняты попытки эндоскопического воздействия на источник геморрагии, они были эффективными и позволили добиться окончательной остановки кровотечения.

Представляет интерес анализ эффективности эндоскопического гемостаза в зависимости от интенсивности кровотечения, источника геморрагии и использовавшихся кровоостанавливающих препаратов. Полученные нами результаты подтверждают, что гастродуоденальные кровотечения, вызванные в наших наблюдениях в основном острыми эро-зивно-язвенными поражениями слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, отличаются от кровотечений язвенного генеза. Так, следовало бы ожидать, что результаты эндоскопического лечения при струйном артериальном кровотечении должны быть значительно хуже, чем при кровотечении меньшей интенсивности. Однако, в нашем исследовании достоверного различия в результатах эндоскопического лечения в зависимости от выраженности геморрагии получено не было. Гемостаз явился окончательным или впоследствии возник рецидив из другого источника, что не было связано с недостатками первичного эндоскопического воздействия, более чем у половины больных со струйным артериальным кровотечением (53%), у 74% пациентов с продолжающимся подтеканием крови, у всех больных, у которых в зоне поражения определялись тромбированные сосуды, и у 83% пациентов с фиксированным свежим кровяным сгустком. Отсутствие рецидивов кровотечения у больных с видимыми тромбированными сосудами представляется нам в известной мере случайным из-за малочисленности группы (14 пациентов), поэтому имеющуюся достоверность различий в эффективности эндоскопических вмешательств при попарном сравнении всех подгрупп с этой мы считаем неустойчивой. В связи с этим мы провели сравнение эффективности эндоскопических методов воздействия на источник кровотечения в группах больных с продолжающимся и остановившимся кровотечением, объединив подгруппы, несмотря на различную вероятность развития рецидива кровотечения в них по аналогии с язвенными кровотечениями. Только при таком объединении различия в результатах эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива геморрагии можно признать достоверными (р<0,05).

Итак, при продолжающемся гастродуоденальном кровотечении у больных, перенесших операции на сердце, аорте и ее ветвях, эффективность эндоскопических вмешательств ниже, чем при состоявшемся кровотечении. Тем не менее, проведенный анализ результатов эффективности первичного эндоскопического гемостаза в зависимости от интенсивности кровотечения позволяет нам считать эндоскопическое вмешательство методом выбора при продолжающемся и, особенно, струйном артериальном кровотечении, поскольку более чем в половине наблюдений удается надежно остановить кровотечение и избежать операции посредством лапаротомии у тяжелых больных.

Рассматривая эффективность первичного эндоскопического гемостаза в зависимости от причины кровотечения, мы не выявили достоверных различий - вмешательства оказались неэффективными у 35,7% пациентов с острыми язвами двенадцатиперстной кишки и у 23,8% пациентов с острыми язвами желудка (р>0,05). По нашим данным, результаты эндоскопических вмешательств при гастродуоденальных кровотечениях достоверно не зависели и от применявшегося гемостатического агента: успех был достигнут в 73% случаев применения этоксисклерола, в 91% наблюдений при использовании этанола, у 70% больных при обкалывании источника кровотечения гипертоническим раствором хлорида натрия. Таким образом, наш первый опыт показал, что для успешной остановки кровотечения инъекционным методом у кардиохирургических больных можно применять гипертонический раствор хлорида натрия наряду с этоксисклеролом и этиловым спиртом, при использовании концентрированных растворов которых, особенно при введении их в большом количестве, может наблюдаться увеличение глубины и площади дефекта. Это важно для исследуемой категории больных, поскольку после операции в условиях экстракорпорального кровообращения и ишемии органов желудочно-кишечного тракта устойчивость слизистой к различным агрессивным воздействиям снижается.

Существенное влияние на исход заболевания оказывают рецидивы геморрагии, поэтому важной задачей оказывается прогнозирование их возникновения после эндоскопического воздействия на источник и предупреждение повторных эпизодов кровотечения. В наших наблюдениях из 58 больных, у которых удалось достичь временной остановки кровотечения эндоскопическими методами, она явилась окончательной у 43 (74,1%) пациентов. У 15 (25,9%) больных возникло повторное кровотечение: у 11 (19%) — из того же источника, что было расценено как рецидив, у 4 (6,9%) повторный эпизод геморрагии был вызван другой причиной. Рецидивы кровотечения у всех 11 больных возникли в течение первых пяти суток после первичного гемостаза, однако наиболее часто (в 82% наблюдений) — в течение первых 48 часов, таким образом, этот период, по нашим данным, является наиболее опасным в плане возникновения рецидива, что требует максимального внимания. У всех пациентов при рецидиве было продолжающееся кровотечение.

Тяжелое соматическое состояние больных, у которых возник рецидив кровотечения, требовало взвешенного отношения к выбору способа лечения, и в 8 (72,7%) из 11 случаев предпочтение было отдано повторному эндоскопическому гемостазу. В дальнейшем рецидивы геморрагии были у 4 больных, у 3 из них дважды. Для лечения рецидивов, как и при первичном гемостазе, применяли инъекционный метод. Эндоскопические вмешательства позволили достичь окончательной остановки кровотечения у 3 из 11 больных, оставшиеся 8 были оперированы на различных этапах, в том числе двое — при остановленном кровотечении в связи с угрозой второго рецидива.

Нами были проанализированы несколько признаков, связанных с первым кровотечением, которые, по нашему мнению и по данным литературы по аналогии с язвенными кровотечениями, могли бы позволить прогнозировать вероятность рецидива кровотечения после успешного первичного эндоскопического гемостаза. Так, по нашим данным, наиболее неблагоприятными являлись кровотечения, возникшие в сроки более 3 недель после операции на сердце и аорте. Рецидивы кровотечения возникли только у пациентов, у которых причиной первого кровотечения были язвы, но не эрозии или надрывы слизистой оболочки при синдроме Меллори-Вейсса. Рецидивы чаще возникали при локализации язв в теле желудка или постбульбарном отделе, но при этом мы не выявили достоверных различий в частоте возникновения рецидивов ни в зависимости от нахождения язв в желудке или двенадцатиперстной кишке, ни от их размеров (до 0,5 см или более 2 см). Вероятность возникновения рецидива кровотечения в целом была выше у больных с продолжающимся кровотечением, но при сравнении отдельных групп (струйное, подтекание крови, фиксированный сгусток) достоверных различий выявлено не было. Таким образом, на основании имеющихся данных у кардиохирур-гических больных с желудочно-кишечными кровотечениями дисцирку-ляторно-гипоксического генеза не удалось выявить четких эндоскопических критериев, позволяющих прогнозировать рецидив геморрагии. Однако, такие факторы, как возникновение кровотечений в позднем послеоперационном периоде, диаметр язв более 2 см, локализация их в теле желудка или постбульбарном отделе, продолжающееся кровотечение при первичном эндоскопическом исследовании наиболее опасны в плане развития повторного эпизода геморрагии, поэтому такие больные условно могут быть отнесены в группу более высокого риска возникновения рецидивов.

Еще одной особенностью гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических больных являются повторные кровотечения из другого источника, которые невозможно прогнозировать. Поражения, которые станут впоследствии новыми источниками кровотечений, могут в равной степени иметь место при первичном эндоскопическом исследовании и быть вновь появившимися. В наших наблюдениях кровотечения из другого источника возникли у 5 из 58 больных, у которых удалось достичь первичного гемостаза эндоскопическими методами, из них у 1 пациента оно развилось после эпизода рецидива геморрагии из основного источника и в итоге оказалось фатальным. Особенно сложными оказываются кровотечения, источник которых локализуется в пищеводе. Их достаточно трудно остановить эндоскопическими методами, поскольку стенка пищевода достаточно тонкая, что препятствует введению концентрированных склерозантов в необходимом количестве из-за опасности увеличения эрозивно-язвенного дефекта и рецидива кровотечения, во-первых, и отсроченной перфорации с последующим медиастинитом, во-вторых. Оперативное вмешательство также затруднено, поскольку предполагаемый объем операции представляется неприемлемым для больных, уже перенесших операции на сердце и аорте. Поэтому, несмотря на риск, единственной альтернативой в этой ситуации оказываются многократные эндоскопические воздействия на источник кровотечения в сочетании с медикаментозным лечением, в частности, с прицельным введением антацидов по зонду непосредственно в пищевод. Для этой цели пациентам устанавливали два зонда на различных уровнях — в пищевод и желудок.

По нашим данным, оперативное лечение гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических больных, не является панацеей и не гарантирует от повторных кровотечений из того же (при органосохра-няющих, минимальных по объему операциях) или другого источников. Из общего числа больных (87) на разных этапах были оперированы 15 (17,2%) пациентов. Им выполнили прошивание язв желудка (4) или двенадцатиперстной кишки (9), прошивание язв желудка и двенадцатиперстной кишки (1), иссечение кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки (1). В ряде случаев операции дополнялись ваготомией и пилоропластикой, перевязкой левой желудочной артерии, гастродуоденостоми-ей. Объем операции определялся абдоминальными хирургами. В послеоперационном периоде повторные эпизоды геморрагии возникли у 10 (66,7%) больных, причем у 5 из них они были неоднократными. Необходимость в повторной операции возникла у 4 из 10 больных, и лишь в 1 случае привела к выздоровлению пациента. Послеоперационная летальность составила 53,3%, летальные исходы были связаны с желудочно-кишечными кровотечениями в 26,7% наблюдений. Таким образом, по нашему опыту, наиболее оправданным методом лечения гастродуоденальных кровотечений в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных является эндоскопическое, а к хирургическим вмешательствам следует прибегать лишь при его неэффективности или нецелесообразности.

Повторные активные эндоскопические осмотры в течение 48 часов после первичного гемостаза и дополнительное воздействие на источник геморрагии, выполненные у 26% пациентов, по нашим данным, не привели к значимому улучшению результатов эндоскопического лечения. У 74% больных контрольные осмотры не проводили, при этом частота рецидивов в обеих группах оказалась примерно одинаковой — 20% и 18,6% соответственно. На основании этих данных мы пришли к заключению, что активная эндоскопическая тактика не способствует улучшению результатов эндоскопического лечения и уменьшению числа повторных эпизодов геморрагии. Однако, она может оказаться полезной у тех больных, у которых, по нашим данным, существует более высокая вероятность рецидива. Активное динамическое наблюдение в таких случаях следует проводить не позже чем через 12-24 часа после первичного гемостаза и затем один раз в сутки в течение 5 дней, когда возможность развития рецидива особенно высока.

Общая летальность в группе кардиохирургических больных с га-стродуоденальными кровотечениями в послеоперационном периоде составила 36,8% (32 из 87 пациентов). Более чем в половине наблюдений летальный исход наступил в течение недели после первого эпизода геморрагии. Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение послужило непосредственной причиной смерти у 1 пациентки, еще у 3 больных летальные исходы были связаны с кровотечением, но оно явилось не единственной причиной.

Итак, наш опыт свидетельствует, что у пациентов, оперированных на сердце, аорте и ее ветвях, у которых в послеоперационном периоде возникают гастродуоденальные кровотечения, эндоскопические вмешательства являются методом выбора как для достижения первичного гемостаза, так и при возникновении рецидивов. Они позволяют у большинства больных избежать оперативного вмешательства путем лапаро-томии. Активная эндоскопическая тактика, заключающаяся в динамическом наблюдении и, при необходимости, дополнительном воздействии на источник геморрагии, целесообразна лишь у больных, условно относящихся к группе более высокого риска возникновения рецидива кровотечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Нурманова, Мейримкуль Жилкибаевна, 2004 год

1. Авакимян В.А., Цыганок Н.С. Хирургическое лечение язвенных гаст-родуоденальных кровотечений \\ Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита. Сборник научных трудов. СПб. - 1995. - с. 4-6.

2. Балалыкин А.С., Алимов А.Н., Гвоздик В.В. Эндоскопическая классификация и принципы лечения желудочно-кишечных кровотечений \\ 4-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. — М. 2000. — с. 23-25.

3. Балалыкин А.С., Степанов И.А. Эндоскопическая классификация и тактика лечения желудочно-кишечных кровотечений \\ 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. — М. 1999. — с. 24-26.

4. Басистюк И.И. Нарушения микроциркуляции и их коррекция у больных с острым язвенным желудочно-кишечным кровотечением \\ Клиническая хирургия. 1988. - №4. - с. 8-11.

5. Басова Т.И. Лечебная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях из острых поражений слизистой оболочки. Автореферат дисс. . канд. мед. наук. — Москва. - 1986.

6. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений. — Киев: Здоров'я, 1991. — 270 с.

7. Богородский А.Ю. Прогноз и профилактика острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии. -Автореферат дисс. . канд. мед. наук. — Саратов. 2000.

8. Бондаренко А.А. Жидкостная диатермокоагуляция при эндоскопической остановке профузных язвенных гастродуоденальных кровотечений. Автореферат дисс. . канд. мед. наук. — Воронеж. - 2003.

9. Ю.Брискин Б.С., Фомин В.Б. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и гастродуоденальные кровотечения \\ Хирургия. — 1978. -№5.-с. 81-88.

10. П.Брюсов П.Г., Лысенко М.В. Отбор больных для хирургического лечения при гастродуоденальном кровотечении язвеной этиологии \\ Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита. Сборник научных трудов. — СПб. 1995. - с. 17-18.

11. З.Волков С.В., Сордия Д.Г. Рецидивы при эндоскопической остановке и профилактике язвенных гастродуоденальных кровотечений инъекционными методами \\ 4-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. — М. 2000. — с.56-57.

12. Горбашко А.И. Диагностика и лечение острых пищеводно-желудоч-но-кишечных кровотечений у больных после операций на желудке \\ Вестник хирургии им. И.И.Грекова. — 1988. т. 141. - №11. - с. 3-6.

13. Грубник Ю.В., Четвериков С.Г., Грубник В.В. и др. Сравнительная оценка различных способов эндоскопического гемостаза \\ Российский симпозиум «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». Сборник тезисов. М.- 1998. - с. 112-114.

14. Духин В.А., Игнатов В.Ю., Рыбалов А.В. и др. Желудочно-кишечные кровотечения после операций на открытом сердце \\ Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (4-й): Тезисы докладов. М. -1998.-с. 229.

15. Кондратенко П.Г., Раденко Е.Е. Эндоскопический гемостаз при кровоточащих острых язвах верхних отделов желудочно-кишечного тракта \\ 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. — М. 2002. - с. 169-170.

16. Короткевич А.Г., Крылов Ю.М., Хуторная В.А. Влияние эндоскопического гемостаза на рецидив кровотечения при кровоточащих луковичных язвах \\ 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. М. - 1999. - с. 150-152.

17. Красных А.М., Царев Н.И., Красных М.А. и др. Лечебная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях \\ Российский симпозиум «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». Сборник тезисов. -М.- 1998.-с. 125-127.

18. Курыгин А.А., Баранчук В.Н., Скрябин О.Н. и др. Профилактика и лечение стресс-язв \\ Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1990. -т.145.-с. 41-46.

19. Майстренко Н.А., Новиков В.К., Стернин М.О. Гастродуоденальные кровотечения после протезирования клапанов сердца \\ Хирургия. — 1989.-№4.-с. 117-119.

20. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта.- М.: Медицина, 1984. — 192 с.

21. Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д., Орлов С.Ю. и др. Система эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях \\ Российский симпозиум «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». Сборник тезисов. — М.- 1998. — с. 134-136.

22. Пинский С.Б., Кельчевская Е.А., Брегель А.И., Агеенко В.А. Диагностика и лечение острых эрозивно-язвенных кровотечений \\ Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита. Сборник научных трудов. СПб. - 1995. - с. 121-123.

23. Русских П.А., Свиридов А.И. Желудочно-кишечные кровотечения у обожженных больных. Воронеж, 1991. — 9 с.

24. Рыбачков В.В., Панченко К.И., Дряженков И.Г., Шичкин Н.А. Прогнозирование рецидивов гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии \\ 7-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. М. - 2003. - с. 337-338.

25. Савичевский М.С., Бадаев Ф.И. Острые язвы желудочно-кишечного тракта после операций на сердце \\ Хирургия. — 1983. №12. — с. 92-93.

26. Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы (патогенез, диагностика, профилактика, лечение). Автореферат дисс. . докт. мед. наук. — СПб. - 1994.

27. Совцов С.А., Кушниренко О.Ю., Подшивалов В.Ю. и др. Принципы оказания хирургической помощи больным с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями \\ Хирургия. 2001. - №12. — с. 63-64.

28. Соломатин А.Д. Эндоскопическая остановка и профилактика рецидивов острых гастродуоденальных кровотечений неязвенной этиологии. Автореферат дисс. . канд. мед. наук. — М. - 1988.

29. Сурма А.С. Рецидивы язвенных гастродуоднальных кровотечений. — Автореферат дисс. канд. мед. наук. -М. 1996.

30. Таран А.К. Диагностика, лечение и профилактика эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у обожженных. — Автореферат дисс. . канд. мед. наук. -М. 1992.

31. Тимошенко В.О., Мельник С.В. Роль эндоскопического гемостаза в лечении острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта \\ Российский симпозиум «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». Сборник тезисов. М.- 1998. - с. 144-146.

32. Тоскин К.Д., Фесенко В.П., Морозов Э.Ф., Кузьмиченок В.В. Острые язвы желудочно-кишечного тракта \\ Клин, медицина. — 1972. -№11. -с. 28-31.

33. Федоров Е.Д. Эндоскопические вмешательства в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. Автореферат дисс. . докт. мед. наук. - Москва. - 2002.

34. Фомин П.Д., Никишаев В.И., Головин С.Г. и др. Эндоскопический мониторинг при желудочно-кишечных кровотечениях \\ 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. М. - 2002. - с. 403-405.

35. Цыганков В.К. Гастродуоденальные изъязвления слизистой у больных после кардиохирургических операций \\ Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (4-й): Тезисы докладов. М. - 1998. -с. 232.

36. Шапкин Ю.Г., Иванов Р.Ю., Урядов С.Е. Эндоскопическая тактика в лечении кровоточащей язвы \\ 7-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. — М. 2003. — с. 450-452.

37. Эрдман З.В. Повышение эффективности эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях. Автореферат дисс. . канд. мед. наук. — Челябинск. - 2003.

38. Юхтимовская Л.И. Эндоскопический гемостаз этоксисклеролом при гастродуоденальных кровотечениях. Автореферат дисс. . канд. мед. наук. - Москва. - 1994.

39. Ямалов Р.А. Профилактика и лечение острых эрозий и язв пищеварительного тракта у послеоперационных больных. — Автореферат дисс. . канд. мед. наук. Уфа. - 1998.

40. Ярустовский М.Б., Шипова Е.А., Волкова С.С., Хайдурова Т.К. Желудочно-кишечные кровотечения в послеоперационном периоде у больных с заболеваниями сердца и сосудов. \\ Анналы хирургии. — 1999.-№3.-с. 30-35.

41. Aouifi A., Piriou V., Bastien O. et al. Severe digestive complications after heart surgery using extracorporeal circulation \\ Can. J. Anaesth. — 1999. — v.46. -№2. p. 114-121.

42. Bank S., Misra P., Mausner D. et al. The incidence, distribution and evolution of stress ulcers in surgical intensive care patients \\ Am. J. Gastroenterol. 1980. - v.74. - 76A.

43. Ben-Menachem Т., Fogel R., Patel R.V. et al. Prophylaxis for stress-related gastric hemorrhage in the medical intensive care unit. A randomized, controlled, single-blind study \\ Ann. Intern. Med. 1994. - v.l21. -№8.-p. 568-575.

44. Berg P.L., Barina W., Born P. Endoscopic injection of fibrin glue versus polidocanol in peptic ulcer hemorrhage: a pilot study \\ Endoscopy. — 1994.-v.26.-p. 528-530.

45. Berkowitz D., Wagner B.M., Uricchio J.F. Acute peptic ulceration following cardiac surgery // Ann. Int. Med. — 1957. — v.46. p. 1015.

46. Boidin M.P., Stuurman A., Erdmann W. Ascorbic acid prevents cimet-idine-induced decrease of serum hydrocortisone concentrations \\ Pharm. Weekbl. Sci. 1990. - v. 12. - p. 151-153.

47. Bornman P.C., Theodorou N.A., Shuttleworth R.D. et al. Importance of hypovolemic shok and endoscopic signs in predicting recurrent haemorrhage from peptic ulceration: A prospective evaluation \\ Br. Med. J. 1985. - v.291. - p. 245-247.

48. Brullet E., Campo R., Calvet X. et al. Factors related to the failure of endoscopic injection therapy for bleeding gastric ulcer \\ Gut. — 1996. v.39. -p. 155-158.

49. Byhahn C., Strouhal U., Martens S. et al. Incidence of gastrointestinal complications in cardiopulmonary bypass patients \\ World J. Surg. -2001.- v.25. №9. — p. 1140-1144.

50. Chen P.C., Wu C.S., Liaw Y.F. Hemostatic effect of endoscopic local injection with hypertonic saline-epinephrine solution and pure ethanol for digestive tract bleeding \\ Gastrointest. Endoscopy. — 1986. — v.32. -p. 319-323.

51. Cheng C.L., Lee C.S., Liu N.J. et al. Overlooked lesions at emergency endoscopy for acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding \\ Endoscopy. 2002. - v.34. - №7. - p. 527-530.

52. Chermesh I., Eliakim R. The medical treatment of upper gastrointestinal bleeding in the new millennium \\ Harefuah. 2002. — v. 141. - №1. -p. 67-69.

53. Chung I.K., Kim E.J., Lee M.S. et al. Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers \\ Endoscopy. 2001. - v.33. - №11. - p. 969-975.

54. Chung S.C. Preventing ulcer rebleeding: the role of second-look endoscopy \\ Can. J. Gastroenterol. 1999. - v. 13. - p. 409-411.

55. Chung S.C.S., Leung J.W.C., Leong H.A.T et al. Adding a sclerosant to endoscopic epinephrine injection in actively bleeding ulcers: a randomized trial \\ Gastrointest. Endoscopy. 1993. - v.39. - p. 611-615.

56. Chung S.C.S., Leung J.W.C., Steel R.J.C. et al. Endoscopic injection of adrenalin for actively bleeding ulcers: a randomized trial \\ Br. Med. J. -1988.-v. 296.-p. 1631-1633.

57. Chigot J.P., Bitker M., Chalgadian R. et al. Abdominal complications of heart surgery \\ Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1981. - v.74. - p. 665-673.

58. Choudari C.P., Rajgopal C., Elton R.A., Palmer K.R. Failures of endoscopic therapy for bleeding peptic ulcer: an analysis of risk factors \\ Am. J. Gastroenterol. 1994. - v-89. - p. 1968-1972.

59. Christenson J.T., Schmuziger M., Maurice J. et al. Gastrointestinal complications after coronary artery bypass grafting \\ J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1994.-v. 108.-p. 899-906.

60. Clamp S.E., Morgan A.G., Kotwal M.R. et al. Use of a multinational survey to provide clinical duidelines for upper gastrointestinal bleeding in developing countries \\ Scand. J. Gastroenterol. — 1988. v.23. -suppl.144. - p. 63-66/

61. Conrad S.A. Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients: causes and treatment modalities \\ Crit. Care Med. — 2002. v.30. - №6 (Suppl).-p. 365-368.

62. Cook D., Guyatt G., Marshall J. et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation \\ N. Engl. J. Med. — 1998. — v.338. -p. 791-797

63. Cook D.J., Fuller H.D., Guyatt G.H. et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients \\ N. Engl. J. Med. — 1994. v.330. -p. 377-381.

64. Cook D.J., Pearl R.G., Cook R.J., Guyatt G.H. Incidence of clinically important bleeding in mechanically ventilated patients \\ J. Intensive Care Med. 1991. - v.6. - p. 167-174.

65. D'Amico R.D., Pifferi S., Leonetti C. et al. Liberati. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients: systematic review of randomised controlled trials \\ Br. Med. J.- 1998. v.316. - p. 1275-1285.

66. D'Ancona G., Baillot R., Poirier B. et al. Determinants of gastrointestinal complications in cardiac surgery \\ Tex. Heart Inst. J. 2003. - v.30. - №4. -p. 280-285.

67. Egleston C.V., Wood A.E., Gorey T.F., McGovern E.M. Gastrointestinal complications after cardiac surgery \\ Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1993. — v.75. №1. — p. 52-56.

68. E11 C., Hagenmuller F., Schmitt W. et al. Multicenter prospective study of the current status of treatment for bleeding ulcer in Germany \\ Dtsch. med. Wschr. 1995. - v. 120. - p. 3-9.

69. Ellison R.T., Perez-Perez G., Welsh C.H., et al. Risk factors for upper gastrointestinal bleeding in intensive care unit patients: role of Helicobacter pylori \\ Crit. Care Med. 1996. - v.24. - p. 1974-1981.

70. Fisher R.L., Pipkin G.A., Wood J.R. Stress-related mucosal disease. Pathophysiology, prevention, and treatment \\ Crit. Care Clin. — 1995. — v. 11. №2. — p. 323-345.

71. Fitzgerald Т., Kim D., Karakozis S. et al. Visceral ischemia after cardiopulmonary bypass \\ Am. Surg. — 2000. v.66. - №7. — p. 623-626.

72. Forrest J.A., Finlayson N.D.C., Shearman D.J.C. Endoscopy in gastrointestinal bleeding \\ Lancet. 1974. - II. - p. 394-397.

73. Godil A., DeGuzman L., Schilling R.C. et al. Recent nonsteroidal antiinflammatory drug use increases the risk of early recurrence of bleeding in patients presenting with bleeding ulcer \\ Gastrointest. Endoscopy. — 2000. -v.51.-p. 146-151.

74. Griffin M.R., Scheiman J.M. Prospects for changing the burden of nonsteroidal anti-inflammatory drug toxity \\ Am. J. Med. — 2001. — v.l 10. -p. 33S-37S.

75. Guglielmi A., Ruzzenente A., Sandri M. et all. Risk Assessment and Prediction of Rebleeding in Bleeding Gastroduodenal Ulcer \\ Endoscopy. 2002. - v.34. - p. 778-786.

76. Halm M.A. Acute gastrointestinal complications after cardiac surgery \\ Am. J. Crit. Care. 1996. - v.5. - №2. - p. 109-118.

77. Halm U., Fathollahi F., Thein D. et al. Helicobacter pylori (HP) infection — a risk factor for bleeding from stress lesions after cardiovascular surgery? \\ Gut. 1997. - v.41 (Suppl 3). - 149A.

78. Halm U., Halm F., Thein D. et al. Helicobacter pylori infection: a risk factor for upper gastrointestinal bleeding after cardiac surgery? \\ Crit. Care Med. 2000. - v. 28 (1). - p. 110-113.

79. Hanks J.B., Curtis S.E., Hanks B.B. et al. Gastrointestinal complications after cardiopulmonary bypass \\ Surgery. 1982. — v.92. -p. 394-400.

80. Heikkinen L.O., Ala-Kulju K.V. Abdominal complications following cardiopulmonary bypass in open-heart surgery \\ Scand. J. Thor. Cardio-vasc. Surg. 1987. - v.21. - p. 3-7.

81. Hernandez-Diaz S., Garcia-Rodriguez L.A. Epidemiologic assesment of the safety of conventional nonsteroidal anti-inflammatory drugs \\ Am. J. Med. 2001. - v. 110. - Suppl 1. - p. 20-27.

82. Hirao M., Kobayashi Т., Masuda K. et al. Endoscopic local injection of hypertonic saline-epinephrine solution to arrest hemorrhage from the upper gastrointestinal tract \\ Gastrointest. Endoscopy. 1985. — v.31. — p. 313-317.

83. Hsu P.I., Zhang X., Chang S.H. et al. Bleeding peptic ulcer risk factors for bleeding and sequential changes in endoscopic findings \\ Gut. - 1994. - v.35. - p. 746-749.

84. Huddy S.P.J., Joyce W.P., Pepper J.R. Gastrointestinal complications in 4473 patients who underwent cardiopulmonary bypass surgery \\ Br. J. Surg. 1991. - v.78. - p. 293-296.

85. Imhof M., Schroders C., Ohmann C., Roher H. Impact of early operation on the mortality from bleeding peptic ulcer — ten years' experience \\ Dig. Surg. 1998. - v.15. - p. 308-314.

86. Jaramillo J.L., Calvez C., Carmona C. et al. Prediction od further hemorrhage in bleeding peptic ulcer \\ Am. J. Gastroenterol. — 1994. — v.89.-p. 2135-2138.

87. Johnston G., Vitikainen K., Knight R. et al. Changing perspective on gastrointestinal complications in patients undergoing cardiac surgery \\ Am. J. Surg. 1992. - v.163. - №5. - p. 525-529.

88. Jones T.W. General surgical complications after cardiopulmonary bypass \\ Am. J. Surg.- 1983.-v.146.-p. 136-137.

89. Kaplan R.C., Heckbert S.R., Koepsell T.D. et al. Risk factors for hospitalized gastrointestinal bleeding among older persons. Cardiovascular Health Study Investigators \\ J. Am. Geriatr. Soc. 2001. - v.49. — p. 126-133.

90. Katz S.E., Kornfeld D.S., Harris P.D., Yeoh C.B. Acute gastrointestinal ulceration with open-heart surgery and aortic valve disease \\ Surgery. -1972.-v.72.-p. 438-442.

91. Krasna M.J., Flanckbaum L., Trooskin S.Z. et al. Gastrointestinal complications after cardiac surgery \\ Surgery. 1988. - v.104. - p. 773-780.

92. Kubba A.K., Murphy W., Palmer K.R. Endoscopic injection therapy for bleeding peptic ulcer; a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus human trombin \\ Gastroenterology. 1995. - v. 111. - p. 623-628.

93. Laine L. Approaches to nonsteroidal anti-inflammatory drug use in the high-risk patient W Gastroenterology. 2001. - v. 120. - p. 594-606.

94. Laine L. Multipolar electrocoagulation in the treatment of active upper gastrointestinal hemorrhage: a prospective controlled trial \\ N. Engl. J. Med. 1987. —v.316. — p. 1613-1617.

95. Laine L. Multipolar electrocoagulation versus injection therapy in the treatment of bleeding ulcers \\ Gastroenterology. 1990. - v.99. -p. 1303-1306.

96. Lebovics E., Lee S.S., Dworkin B.M. et al. Upper gastrointestinal bleeding following open heart surgery. Predominant finding of aggressive duodenal ulcer disease. \\ Dig. Dis. Sci. 1991. - v.36. - №6. -p. 757-760.

97. Lee K.J., Kim J.H., Hahm K.B. et al. Randomized trial of N-butyl-2-cyanoacrylate compared with injection of hypertonic saline-epinephrine in the endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers \\ Endoscopy. — 2000. — v.32. — p. 505-511.

98. Lehot J.J., Deleat-Besson R., Bastien O. et al. Should we inhibit gastric acid secretion before cardiac surgery? \\ Anesth. Analg. — 1990. — v.70. -p. 185-190.

99. Leitman I.M., Paull D.E., Barie P.S. et al. Intra-abdominal complications of cardiopulmonary bypass operations \\ Surg. Gynecol. Obstet. -1987.-v.165.-p. 251-254.

100. Liew WL., Walesby RK. Helicobacter pylori and upper gastrointestinal bleed in heart valve surgery \\ Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. - v. 13. -№6.-p. 637-640.

101. Lin H.J., Lee F.Y., Kang W.M. et al. Heat probe termocoagulation and pure alcohol in massive peptic ulcer hemorrhage: a prospective randomized controlled trial \\ Gut. 1990. - v.31. - p. 753-757.

102. Lin H.J., Tseng G.Y., Lo W.C. et al. Predictive factors for rebleeding in patients with peptic ulcer bleeding after multipolar electrocoagulation: a retrospective analysis \\ J. Clin. Gastroenterol. 1998. - v.26. -p. 113-116.

103. Llach J., Bordas J.M., Salmeron J.M. et al. A prospective randomized trial of heater probe termocoagulation versus injection therapy in peptic ulcer hemorrhage \\ Gastrointest. Endoscopy. 1996. - v.43. - p. 117-120.

104. Loop F.D., Cosgrove D.M., Lytle B.W. et al. An 11 year evolution of coronary arterial surgery (1967-1978) \\ Ann. Surg. 1979. - v. 190. -p. 444-455.

105. Lu W.Y., Rhoney D.H., Boling W.B. et al. A review of stress ulcer prophylaxis in the neurosurgical intensive care unit \\ Neurosurgery. -1997. v.41. - №2. - p. 416-425.

106. Lunde O.C., Kvernebo K., Larsen S. Effect of pentagastrin and cimet-idine on gastric blood flow measured by laser doppler flowmetry \\ Scan. J. Gastroenterol. 1998. - v.23. - p. 151-157.

107. Martin L.F. Stress ulcers are common after aortic surgery. Endoscopic evaluation of prophylactic therapy \\ Am. Surg. 1994. - v.60. - №3. -p. 169-174.

108. Mead J., Folk F. Gastrointestinal bleeding after cardiac surgery \\ N. Engl. J. Med. 1969. - v.281. - p. 799.

109. Mercado P.D., Farid H., O'Connell T.X. et al. Gastrointestinal complications associated with cardiopulmonary bypass procedures \\ Am. Surg. -1994.-v.60.-p. 789-792.

110. Messmann H., Schaller P., Gross V. et al. Can an early second-look endoscopy reduce recuurent bleeding of gastric or duodenal ulcers? abstract. \\ Gastrointest. Endosc. — 1996. v.43. - p. 354.

111. Moreto M., Zaballa M., Ibanez S. et al. Efficasy of monopolar electrocoagulation in the treatment of bleeding gastric ulcer: a controlled trial \\ Endoscopy. 1987. - v. 19. - p. 54-56.

112. Munakata A., Aisawa Т., YoshidaY., Tanaka S. Prospective study of acute gastric mucosal lesion in patients receive open heart surgery under extracorporeal circulation \\ Gastrointest. Endosc. 1987. - v.33. - p. 151.

113. Ohri S.K., Desai J.B., Gaer J.A.R. et al. Intraabdominal complications after cardiopulmonary bypass \\ Ann. Thorac. Surg. — 1991. — v.52. — p. 826-831.

114. O'Keefe G., Gentillo L.M., Maier R.V. Incidence of infectious complications associated with the use of histamine2-receptor antagonists in critically ill trauma patients \\ Ann. Surg. 1998. - v. 227. - p. 120-125.

115. Panes J., Viver J., Forne M. et al. Controlled trial of endoscopic sclerosing of bleedimg peptic ulcers \\ Lancet. 1987. - ii: 1292-1294.

116. Panzner R., Panzner В., Nowak W. Upper gastrointestinal tract hemorrhages following heart surgery \\ Z. Gesamte Inn. Med. 1979. —v.34. -№17.-p. 230-231.

117. Piasecki C.K., Thrasivoulou C. Spasm of gastric muscularis mucosae might play a role in causing focal mucosal ischemia and ulceration \\ Dig. Dis. Sci. 1993. - v.38. - p. 1183-1189.

118. Pimp W., Boeckl O., Waclawiczek H.W., Heinerman M. Estimation of the mortality rates of patients with severe gastroduodenal hemorrhage with the aid of a new scoring system \\ Endoscopy. — 1987. — v. 19. — p. 101-106.

119. Pinson C.W., Alberty R.E. General surgical complications after cardiopulmonary bypass\\ Am. J. Surg. 1983. - v. 146.-p. 133-137.

120. Pollard T.R., Schwesinger W.H., Page С.Р. et al. Upper gastrointestinal bleeding following major surgical procedures: prevalence, etiology, and outcome \\ J. Surg. Res. 1996. - v.64. - p. 75-78.

121. Provenzale D., Sandler R.S., Wood D.R. et al. Development of the scoring system to predict mortality from upper gastrointestinal bleeding \\ Am. J. Med. Sci. 1987. - v.294. - p. 26-32.

122. Pundzius J. Clinical and endoscopical signs for the prediction od recurrent bleeding from gastroduodenal ulcers \\ Eur. J. Surg. — 1994. — v. 160. p. 689-692.

123. Pundzius J., Jievaltas M. Experimental studies of injection agents for peptic ulcer bleeding endoscopic control \\ Int. Surg. — 1998. v.83. — p. 280-282.

124. Rockall T.A. Management and outcome of patients undergoing surgery after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Steering Group for the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage \\ J. R. Soc. Med. 1998. - v.91. -№10. - p. 518-523.

125. Rockall T.A., Logan R.F., Delvin H.B., Northfield T.C. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage \\ Gut. — 1996. — v.38. -p. 316-321.

126. Rutgeerts P., Rauws E., Wara P. et al. Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared wiyh injection of polydocanol in treatment of bleeding peptic ulcer \\ Lancet. — 1997. v.350. - p. 692-696.

127. Saeed Z.A., Cole R.A., Ramirez F.C. et al. Endoscopic Retreatment After Successful Initial Hemostasis Prevents Ulcer Rebleeding: A Prospective Randomized Trial W Endoscopy. 1996. - v.28. - p. 288-294.

128. Saeed Z.A., Ramirez F.C., Hepps K.S. et al. Prospective validation of Baylor bleeding scoring for predicting the likelihood of rebleeding after endoscopic hemostasis of peptic ulcer \\ Gastrointest. Edosc. — 1995. — v.41. — p. 561-565.

129. Schien M., Gecelter G. APACHE II score in massive upper gastrointestinal hemorrhage from peptic ulcer: prognotic value and potenteial clinical applications \\ Br. J. Surg. 1989. — v.76. - p. 733-736.

130. Sinclair S., James S., Singer M. Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomised controlled trial \\ Br. Med. J. 1997. - v.315. -p. 909-912.

131. Sorensen H.T., Mellemkjaer L., Blot W.J. et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with use of low-dose aspirin \\ Am. J. Gastroenterol. 2000. - v.95. - p. 2218-2224.

132. Steele R.J.C., Park K.J.M., Crofts T.J. Adrenalin injection for endoscopic haemostasis in non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage \\ Br. J. Surg. 1991. - v.78. - p. 477-479.

133. Strohm W.D., Rommele U.E., Barton E., Paul-Martin C. Injection treatment of bleeding peptic ulcer with fibrin or polidocanol \\ Dtsch. med. Wschr. 1994. - v.l 19. - p. 249-256.

134. Svensson L.G., von Ritter C., Oosthuizen M.M.J, et al. Prevention of gastric mucosal lesions following aortic cross-clamping \\ Br. J. Surg. — 1987.-v.74.-p. 282-285.

135. Taylor P.C., Loop F.D., Hermann R.E. Management of acute stress ulcer after cardiac surgery \\ Ann. Surg. 1973/ - v. 178. - p. 1-5.

136. Thon K., Stoltzing H., Ohmann C. et al. Decision ,aking and clinical problem solving in upper gastrointestinal bleeding \\ Theor. Surg. 1988. — v.2. - p. 185-198.

137. Tsiotos G.G., Mullany С.J., Zietlow S., van Heerden J.A. Abdominal complications following cardiac surgery \\ Am. J. Surg. 1994. - v. 167. -p. 553-557.

138. Valentine R.J., Hagino R.T., Jackson M.R. et al. Gastrointestinal complications after aortic surgery \\ J. Vase. Surg. 1998. - v.28. - №3. -p. 404-411.

139. Villanueva C., Balanzo J., Espinos J.C. Prediction of therapeutic failure in patients with bleeding peptic ulcer treted with endoscopic injection \\ Dig. Dis. Sci. 1993. - v.38. - p. 2062-2070.

140. Villanueva C., Balanzo J., Torras X. et al. Value of second-look endoscopy after injection therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective and randomized trial \\ Gastrointest. Endoscopy. — 1994. v.40. -p. 34-39.

141. Wara P. Endoscopic prediction of major rebleeding : a prospective study of hemorrhage in bleeding ulcer \\ Gastroenterology. — 1998. — v.88. -p. 1209-1214.

142. Welsh G.F., Dozois R.R., Bartholomew L.G. et al. Gastrointestinal bleeding after open-heart surgery \\ J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1973. -v.65. - p. 738-743.

143. Waring J.P., Sanowski R.A., Sawyer R.L et al. A comparison of multipolar electrocoagulation and injection for the treatment of blleding peptic ulcer \\ Gastrointest. Endosc. 1990. - v.37. - p. 295-298.

144. Yilmaz A.T., Arslan M., Demirkilic et al. Gastrointestinal complications after cardiac surgery \\ Eur. J. Cardio-thorac Surg. — 1996. — v. 10. — p. 763-767.

145. Zacharias A., Schwann T.A., Parenteau G.L. et al. Predictors of gastrointestinal complications in cardiac surgery \\ Tex. Heart Inst. J. 2000. - v.27. - №2. — p. 93-99.

146. Zandstra D.F., Stoutenbeek Ch.P. The virtual absence of stress-ulceration related bleeding in ICU patients receiving prolonged mechanical ventilation without any prophylaxis \\ Intensive Care Med. 1994. -v.20. — p. 335-340.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.