Ближайшие и отдаленные результаты антикоагулянтной терапии у больных с идиопатическими тромбозами глубоких вен нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Манукян, Ишхан Гагикович

• Манукян, Ишхан Гагикович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Манукян, Ишхан Гагикович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

Глава 1. Современные принципы лечения и лабораторного контроля за системой плазменного

гемостаза у больных с ТГВНК (обзор литературы)

1.1. Клиника и диагностика тромбозов глубоких вен

1.2. Хирургическое лечение тромбозов глубоких вен

1.3. Консервативное лечение тромбозов глубоких вен

Глава 2. Характеристика собственных наблюдений.

Методы обследования больных

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы обследования больных острыми тромбозами глубоких вен

2.2.1. Клиничекое обследование больных ТГВНК

2.2.2. Инструментальное обследование больных ТГВНК

2.2.3. Лабораторный контроль за состоянием

плазменного гемостаза у больных ТГВНК

2.3. Характеристика проведенного исследования

2.4. Методы статистической обработки данных

2.5. «Тромбодинамика» - глобальный коагулогический тест лабораторного контроля за состоянием плазменного

гемостаза

2.5.1. Характеристика метода Тромбодинамика

2.4.2. Методика проведения теста Тромбодинамика

Глава 3. Результаты АКТ у больных тромбозами

глубоких вен НК

3.1. Клинические результаты АКТ

3.2. Динамика УЗ-картины на фоне АКТ

3.3. Динамика показателей плазменного

гемостаза на фоне АКТ

3.4. Отдаленные результаты АКТ

Глава 4. Обсуждение результатов исследования

4.1. Обсуждение динамики клинико-инструментальных

данных на фоне АКТ

4.2. Обсуждение результатов лабораторных

показателей на фоне АКТ

4.3. Обсуждение отдаленных результатов АКТ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТ антикоагулянтная терапия

АКНД антикоагулянты непрямого действия

АТ-Ш антитромбин-ТП

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

ПТИ протромбиновый индекс

МНО международное нормализованное отношение

ОБВ общая бедренная вена

ПБВ поверхностная бедренная вена

ПкВ подколенная вена

НПВ нижняя полая вена

ВТЭО венозные тромбоэмболические осложнения

ИФТ илиофеморальный тромбоз

мич международный индекс чувствительности

мэс медико-экономические стандарты

нмг низкомолекулярныи гепарин

НФГ нефракционированный гепарин

IIАК непрямые антикоагулянты

отгв острый тромбоз глубоких вен

ПТБ посттромботическая болезнь

РТЭ реолитическая тромбэктомия

РФП радиофармпрепарат

тгв тромбоз глубоких вен

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УЗАС ультразвуковое ангиосканирование

УЗИ ультразвуковое исследование

ХАН хроническая артериальная недостаточность

ХВН хроническая венозная недостаточность

Lag Т или Т^ время задержки роста фибринового сгустка

или Уб стационарная скорость роста сгустка

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

РА1 ингибитор активатора плазминогена

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ближайшие и отдаленные результаты антикоагулянтной терапии у больных с идиопатическими тромбозами глубоких вен нижних конечностей»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Частота острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей в-общей хпопуттящщ составляет от 50 до 160 случаев на 100 тыс. населения [65, 155]. Наиболее опасным осложнением тромбоза глубоких вен, несущим угрозу летального исхода, является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА встречается приблизительно в 10% случаев ТГВ. Особенно опасны в плане развития ТЭЛА проксимальные тромбозы в бассейне нижней полой вены. По данным ряда авторов они могут являться причиной ТЭЛА в 90% случаев [66, 73, 84]. При этом около 30% больных умирают в ближайший месяц, еще у 20% больных в течение последующих двух лет развивается рецидив заболевания либо тяжелые формы ХВН [65, 102, 124]. По данным Бокарева И.Н. с соавт. (2009) от ТЭЛА, развивающейся на фоне венозного тромбоза, ежегодно погибает один человек из каждой тысячи. У 300 больных на 100 тысяч популяции ранее перенесенные венозные тромбозы служат причиной развития трофических язв нижних конечностей [10]. По оценкам экспертов Ассоциации флебологов России, в нашей стране ежегодный венозный тромбоз возникает у 240 тысяч человек, а у 100 тысяч из них развивается ТЭЛА [65].

ТГВ ведет к развитию посттромбофлебитического синдрома в 20-50% случаев, тяжелой ХВН у 5-10% больных, хронической легочной гипертензии через 2 года у 3,8% больных [104, 119, 136], что часто приводит к инвалидизации пациента. Тромбоз проксимальных отделов вен нижних конечностей без лечения через 3 года в 35-70%, а через 5-10 лет - в 49-100% случаев ведет к развитию посттромбофлебитического синдрома с потерей трудоспособности у большинства больных [78].

Исход ТГВ в плане развития рецидива и основных осложнений напрямую зависит от сроков диагностики и начала адекватной антикоагулянтной терапии, от длительности ее проведения, своевременной диагностики и лечения ТЭЛА.

Многими специалистами антикоагулянтная терапия расценивается как основной метод комплексного лечения тромбозов системы нижней полой вены [2, 41, 72 и др.].

Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений были разработаны ведущими специалистами под патронажем Ассоциации флебологов России и Российского общества хирургов в 2009 году. Согласно этим рекомендациям осуществляется выбор объема антикоагулянтной терапии у больных различными формами ТГВ нижних конечностей. Однако, даже при соблюдении всех рекомендаций на практике приходится сталкиваться с различной реакцией пациентов на антикоагулянтную терапию вплоть до парадоксальной в виде прогрессирования тромботического процесса или отсутствия достижения состояния гипокоагуляции. Это требует дополнительных исследований по более детальной оценке показателей плазменного гемостаза и коррекции антикоагулянтной терапии.

Изучение литературы позволило констатировать малую изученность вопроса о динамике показателей плазменного гемостаза на фоне антикоагулянтной терапии ТГВ. До настоящего времени отсутствуют единые программы контроля за эффективностью и безопасностью антикоагулянтной терапии.

До настоящего времени нет единого мнения о тактике лечения больных с тромбозами магистральных вен нижних конечностей. По мнению Кириенко А.И. (2007) достаточно часто имеет место не всегда оправданное увлечение хирургическими методами профилактики тромбоэмболии легочных артерий. В общехирургических стационарах нередко не соблюдаются стандарты диагностики венозных тромбозов, зачастую антикоагулянтную терапию назначают только по клиническим признакам заболевания без УЗ-верификации диагноза, отсутствует необходимый стандарт лабораторного контроля антикоагулянтной терапии [39].

Таким образом, для адекватного проведения консервативного лечения больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей необходимо разрабатывать методики, позволяющие оптимизировать эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии.

Цель исследования - повышение эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные результаты антикоагулянтной терапии у больных идиопатическими ТГВ нижних конечностей на основе клинико-инструментальных и лабораторных исследований;

2. Внедрить в клиническую практику для оценки состояния плазменного гемостаза у больных с ТГВНК тест Тромбодинамика;

3. Дать комплексную оценку динамики лабораторных показателей плазменного гемостаза на фоне проведения антикоагулянтной терапии с использованием стандартных лабораторных показателей и теста Тромбодинамика;

4. Разработать критерии эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии на основании оценки динамики лабораторных показателей системы гемостаза;

5. Дать сравнительную оценку чувствительности и специфичности стандартных лабораторных показателей и теста Тромбодинамика для качественной оценки антикоагулянтной терапии;

6. Изучить отдаленные результаты антикоагулянтной терапии у больных с идиопатическими ТГВ нижних конечностей.

Научная новизна:

1. Научно обосновано внедрение в практику теста Тромбодинамика для оценки эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей;

2. Впервые проведена динамическая оценка лабораторных показателей состояния плазменного гемостаза на фоне проведения антикоагулянтной терапии;

3. Проведен сравнительный анализ динамики клинических, ультразвуковых и лабораторных показателей на фоне гепаринотерапии у больных ТГВ;

4. Научно обоснована преимущественная роль отдельных показателей плазменного гемостаза для оценки эффективности и безопасности АКТ нефракционированным гепарином и варфарином;

5. Впервые показана различная чувствительность и специфичность стандартных лабораторных показателей и теста Тромбодинамики для оценки эффективности АКТ.

Практическая значимость работы:

В работе дана комплексная оценка возможности применения нового теста Тромбодинамики для контроля за эффективностью и безопасностью антикоагулянтной терапии у больных ТГВ нижних конечностей в клинической практике.

Показана высокая чувствительность этого метода по сравнению со стандартными лабораторными тестами. Показа необходимость оценки не только клинических и УЗ-параметров динамики антикоагулянтной терапии, но и лабораторной.

Определены основные направления профилактики развития тяжелых форм ХВН и ретромбозов у больных ТГВ после антикоагулянтной терапии.

Доказана эффективность консервативного лечения больных с проксимальными эмболоопасными тромбозами в условиях общехирургического стационара.

Внедрение в практику результатов исследования.

Разработанная методика контроля эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у больных с ТГВ нижних конечностей с использованием метода Тромбодинамики внедрен в клиническую практику 1, 2 и 3 хирургических отделений ГКБ №61 г. Москвы. Основные научные положения и результаты используются в преподавательском процессе на кафедре факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Достижение эффективной гипокоагуляции на фоне антикоагулянтной терапии улучшает клинические результаты лечения у больных с идиопатическими тромбозами глубоких вен нижних конечностей;

2. Метод Тромбодинамики является более чувствительным метом контроля за эффективностью и безопасностью АКТ^чем стандартные лабораторные тесты;

3. Сочетание определенных параметров Тромбодинамики со стандартными лабораторными показателями состояния плазменного гемостаза на фоне АКТ может быть предиктором как геморрагических осложнений, так и опасности развития ретромбозов;

4. Достижение непосредственных положительных результатов лечения у больных идиопатическими тромбозами глубоких вен нижних конечностей возможно при сочетании клинико-инструментального контроля и эффективной и безопасной АКТ.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и коллектива городской клинической больницы № 61 22 январь 2014 года. Материалы работы доложены на IX научно-практической конференции Ассоциации флебологов России, 18-19 мая Москва, 2012г., на 5-ом Санкт-Петербурском Венозном форуме «Диагностика и лечение острых венозных тромбозов и хронической венозной недостаточности (СЗ-С6), 7 декабря, Санкт-Петербург, 2012, на Общероссийской конференции «Реальные клинико-диагностические лабораторные услуги: степень соответствия современным стандартам лабораторной медицины, качество, себестоимость и цена», 2-4 октября Москва, 2012г., в материалах второй научно практической конференции «Комплекс проблем современной ангиологии. Пути преодоления», 19-20 октября Нижний Новгород, 2012 г., на научно-практической конференции, посвященной 90-летию Г.И. Лукомского «Нерешенные вопросы диагностики и лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей», 15 марта Москва, 2013 г., на V конгрессе московских хирургов, 21-22 мая Москва, 2013 г., на III съезде хирургов Юга России, 18-20 сентября 2013г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, реферируемых ВАК.

ГЛАВА I СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ЛАБОРАТОРНОГО КОНТРОЛЯ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ТГВНК (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Клиника и диагностика тромбозов глубоких вен. 1.1.1. Эпидемиология тромбоза глубоких вен

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТО), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбофлебит подкожных вен и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), на протяжении многих десятилетий остаются важнейшей клинической проблемой, затрагивающей профессиональную сферу врачей всех без исключения специальностей. Значение ВТО обусловлено их чрезвычвайно высоким потенциальным риском для здоровья и жизни пациента [65].

В общей популяции ежегодно фиксируют 50-70 новых случаев тромботического поражения венозного русла нижних конечностей, прежде всего глубоких вен, на 100 000 населения. В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год). Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 3540 на 100 000 человек. По другим данным ежегодно в общей популяции населения ТГВ и ТЭЛА диагностируют у 50-160 человек на 100 000 населения, с частотой фатальной тромбоэмболии легочной артерии 60 на 100 000 населения. Экстраполяция этих данных на население Российской Федерации свидетельствует о том, что ежегодно когорта «венозных» пациентов в нашей стране увеличивается на 90-100 тысяч [65, 66, 133, 146 ].

В Европе ежегодно регистрируется около 700000 случаев венозного тромбоэмболизма в год, в США заболеваемость составляет около 100 человек на 100 000 населения [109, 141]. В исследовании 0§ег Е. (2000), проведенном во Франции, заболеваемость ТГВ составила 183 случая на 100 000 населения [134]. В исследовании Ней Л.А. е! а1. (2008), проведенном в штате Миннесота в США, зафиксирован уровень заболеваемости 117 случаев на 100 000 населения [109], а при проведении в 2005г. исследования в

Калифорнии White et al. сообщают о 90 случаях на 100 ООО населения [155]. По оценке экспертов ассоциации флебологов России заболеваемость ТГВ и ТЭЛА в 2000г составила: тромбоз глубоких вен - 240 ООО случаев, ТЭЛА (в том числе фатальная) - 100 000 случаев. Подобная ситуация характерна не только для западных стран, но и для стран Азии, из чего следует, что ВТЭ -проблема мирового здравоохранения. Причем эти цифры являются заниженными, так как в подавляющем большинстве случаев тромбоз глубоких вен и ТЭЛА протекают бессимптомно. Известно, что примерно 6070 % случаев ТГВ у стационарных больных остается нераспознанным, а ТЭЛА остается недиагностированной более чем в половине случаев и является первым проявлением ТГВ нижних конечностей или таза [65, 66, 111, 123, 131].

На сегодняшний день принято считать, что ТГВ и ТЭЛА являются непосредственной причиной гибели одного из 1000 жителей планеты [91]. На секции ТЭЛА обнаруживают, по данным различных авторов, в 8-16% случаев [74, 83].

Принципиально венозный тромбоз любой локализации может осложниться развитием ТЭЛА. Наиболее эмболоопасной его локализацией является бассейн нижней полой вены, с которым связано около 90% всех ТЭЛА [68, 84]. Особенно часто ТЭЛА возникает при локализации тромба в проксимальных отделах вен нижних конечностей [70]. В случае тромбоза подвздошно-бедренного венозного сегмента риск развития ТЭЛА равен 4050%, в случае тромбоза вен голеней - 1-5%. [50, 79, 132, 148]. В последнее время появились сообщения об учащении случаев ТЭЛА из бассейна верхней полой вены (до 3,5%) в результате постановки венозных катетеров в отделениях реанимации и блоках интенсивной терапии [43, 79].

В ряде случаев ТГВ и ТЭЛА развиваются после выписки из стационара (до 40% ТГВ и 18% ТЭЛА с летальным исходом), что создает иллюзию относительно низкой частоты венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [17].

Летальность от ТЭЛА среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40% и более, при массивной тромбоэмболии достигает 70%, а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8% [50, 68, 79, 84].

Не полностью до настоящего времени решены проблемы, связанные с лечением и реабилитацией больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей. Неадекватное лечение приводит к развитию симптоматики и декомпенсированных форм ХВН. Неполноценная реабилитация нарушает социальную адаптацию пациентов. Хронические заболевания вен (ХЗВ) сохраняют за собой статус важной медико-социальной проблемы, не только затрагивающей интересы врачей и организаторов здравоохранения, но и влияющей на глобальную экономику развитых стран. Последнее подтверждают расходы на лечение ХЗВ и их осложнений, которые в странах Евросоюза в среднем составляют 2% от всего бюджета здравоохранения, а в США достигают 2,5 млрд долларов [67].

По данным литературы частота рецидива ТГВ в течение первого года после перенесенного эпизода составляет 7,7% в общей популяции и 7,8% среди лиц с идиопатическими ТГВ, а у пациентов с сопутствующим злокачественным новообразованием 14% [98]. В течение последующих 2 лет рецидив заболевания развивается у 20% , через 10 лет - у 23% больных, являющийся фатальным в 11,5% случаев [87, 102, 124, 138].

Отдаленные осложнения ТГВ и ТЭЛА, такие как посттромбофлебитический синдром и хроническая легочная гипертензия, являются не менее значимыми, так как приводят к инвалидизации и потере трудоспособности у большинства больных [16]. Тромбоз проксимальных отделов вен нижних конечностей без лечения через 3 года в 35-70%, а через 5-10 лет - в 49-100% случаев ведет к развитию посттромбофлебитического синдрома [78].

У пациента, пережившего ТЭЛА, выжившего, но не получившего целенаправленного лечения, в течение 3 месяцев формируется стойкая

легочная гипертензия малого круга кровообращения с прогрессирующей недостаточностью правых отделов сердца [68, 42, 43, 136]. Показатель пятилетней выживаемости у этих больных составляет от 10 до 30% в зависимости от степени легочной гипертензии, а риск летального исхода от повторной эмболии в течение первых трех месяцев составляет 17,5% [104].

Приведенные выше источники подтверждают высокую распространенность и опасность различных видов ВТО (особенно ТГВ), также социально-экономический статус их последствий. 1.1.2. Патогенез венозного тромбоза.

Венозный тромбоз может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении эндотелия сосудистой стенки и повышенной способности крови образовывать тромбы (гиперкоагуляция и/или ингибирование фибринолиза), а также сочетание этих причин [65]. Это полностью соотносится с основными причинами тромбообразования, сформулированными еще 150 лет назад немецким патологом Рудольфом Вирховым [150].

Наиболее значимыми для возникновения венозного тромбоза являются гемодинамические нарушения (замедление кровотока). В этих условиях ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина.

Вероятность венозного тромбоза увеличивается, если у больного имеется врожденная или приобретенная тромбофилия. С наличием тромбофилии могут быть связаны случаи т.н. «неожиданного» венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в частности у молодых лиц). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут различные факторы: оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, т.е. состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов и гормонального фона. Высокий риск флеботромбоза существует у больных, страдающих злокачественными новообразованиями [44, 65].

Повреждение венозной стенки, нарушение целостности эндотелиального слоя и обнажение субэндотелиальной зоны выступают важным механизмом, инициирующим тромбоз. Это может быть связано с непосредственным повреждением эндотелия при различных операциях (эндовазального проведения катетеров, постановки фильтров, стентов т.п.), при протезировании вен, при травме. К повреждению эндотелия могут приводить гипоксия, воздействие вирусов, эндотоксинов. Воздействие на эндотелий активированных вследствие различных причин (обширных хирургических вмешательств, массивной кровопотери, распространенных ожогов, инфекционных заболеваний и сепсиса и др.) лейкоцитов, может приводить к гибели эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелия [65].

Повреждение сосудистой стенки ведет за собой высвобождение тромбопластических субстанций, главной из которых является тканевый фактор. Последний взаимодействует с фактором VII свертывания крови, что является пусковым звеном включения внешнего каскада фибринообразования. Комплекс тканевого фактора и активированного им фактора Vila приводит к активации фактора VIII, кальция и фосфолипидной поверхности. Активированный фактор Ха при взаимодействии с фактором Va, кальцием и фосфолипидной поверхностью превращает протромбин в тромбин. Последний приводит к образованию фибрин-мономеров путем отщепления фибринопептидов А и В от молекулы фибриногена. Молекулы фибрина, объединяясь, образуют нестабильный фибрин. При помощи фактора XIII нестабильный фибрин превращается в стабильный [5, 6,10].

Нарушение кровотока в венах может вызываться различными факторами. К замедлению кровотока в венах приводит варикозная болезнь с разрушением клапанного аппарата, сдавление сосудов извне (опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой и т.п.), длительная иммобилизация, недостаточность кровообращения и постельный режим. Полицитемия, эритроцитоз, увеличение содержания фибриногена,

повышенная вязкость крови замедляют кровоток и способствуют тромбообразованию [65].

В последнее десятилетие идет бурное развитие видеолапароскопической хирургии. Преимущества операций, выполняемых лапароскопически, общеизвестны. Но наложение пневмоперитонеума ведет к повышению внутрибрюшного давления и венозному стазу, что в конечном итоге нарушает венозный возврат крови. Выполнение доплерографии во время таких операций показало резкое замедление венозного оттока от нижних конечностей [44].

Помимо состояния эндотелия сосудистой стенки важную роль в процессе свертывания крови играют тромбоциты, скопления и склеивание которых происходит у мест повреждения сосудистой стенки. Как отмечает З.С. Баркаган (2000) «функционально-морфологическая связь стенок сосудов и тромбоцитов настолько тесна, что они объединяются большинством исследователей в единую систему, обозначаемую как сосудисто-тромбоцитарный или первичный гемостаз» [6].

По современным представлениям, при развитии венозных тромбозов имеется выраженная активация тромбоцитов: повышенная адгезивность и агрегационные свойства. [10].

Тромбоциты способствуют усилению образования фибриновой сетки путем формирования тромбоцитарной пробки через взаимодействие своих гликопротеидов - 1Ь, 11Ь-П1а с субэндотелиальными субстанциями. Процесс фибринообразования запускается тромбоцитами через активацию фактора XII, путем стимулирования внутреннего пути коллагеном без участия фактора ХП, за счет образования фактора Ха, а также с помощью тромбоцитарного фактора 3, участвующего в формировании рыхлой тромбоцитарной пробки. Увеличение уровня фактора 3 служит одним из признаков претромбоза [10].

По данным литературы в подавляющем большинстве случаев тромбоз первично локализуется в венах, дренирующих мышцы голени, так как в них создаются условия для венозного застоя в связи с их малым диаметром и

наличием в икроножных мышцах венозных синусов. Примерно в 25% случаев тромб распространяется в проксимальном направлении на подколенную, бедренную и подвздошные вены. В значительном количестве случаев тромб не обтурирует более широкую проксимальную вену, так как имеет меньший диаметр, чем просвет вены, и приобретает характер флотирующего. При таком тромбе частота развития ТЭЛА составляет 12,5%, а летальность - 5% [10]. Вместе с тем, значительная часть тромбозов глубоких вен голени, особенно в случае сегментарного неокклюзивного тромбоза протекает бессимптомно либо с минимальной клинической картиной, а ТЭЛА остается недиагностированной более чем у половины пациентов [43, 66,131, 144].

Для адекватной профилактики и лечения различных ВТЭО необходимо помнить, что помимо врожденных факторов аномалии гемостаза существует большое количество приобретенных факторов, способных повышать риск развития ВТЭО так или иначе связанных с активацией коагуляционного каскада.

К наиболее весомым факторам риска относят хирургические вмешательства и травмы, злокачественные новообразования, длительную иммобилизацию и паралич конечностей, беременность и послеродовый период, прием оральных контрацептивов, гормонозаместительную терапию, наличие эпизодов ВТЭО в анамнезе, наличие варикозного расширения вен, ожирения и др. [44, 55].

В 1999 году С. Батата и М. Затата предложили классификацию степеней риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений и разработали способы их профилактики в зависимости от степени риска [143, 144]. На ее основе был разработан Российский консенсус, который выделил три группы больных: с высоким, умеренным и низким риском развития ВТЭО в соответствии с клиническими факторами (продолжительность и характер хирургического вмешательства, возраст

больного, наличие сопутствующих заболеваний наличие онкологического процесса и др.).

Степень риска тесно коррелирует с частотой развития венозного тромбоза и легочной эмболии. В настоящий момент невозможно определить, у кого возникнут ВТЭО, а у кого нет. Определение степени риска имеет отношение к вероятности, а не к уверенности. Поэтому целесообразно расширять показания к профилактике даже если пациент имеет очень малый риск ВТЭО [17, 62].

1.1.3. Клиника и диагностика тромбоза глубоких и ТЭЛА.

В настоящее время в научной литературе описанию клинической картины острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей уделяется недостаточно внимания. Основные клинические проявления заболевания хорошо известны, но для своевременной диагностики ТГВ необходимо помнить, что тромбоз может быть осложнением какого-либо другого заболевания, развиться как прогрессирование тромбофлебита с поверхностных вен в глубокие, а иногда заболевание возникает спонтанно без видимых причин.

При постановке диагноза необходимо прежде всего получить ответы на следующие вопросы:

• тромбоз это или иное заболевание?

• до какого уровня распространяется тромбоз в поверхностных или глубоких венах, и в первую очередь в проксимальном направлении?

• имеются ли симптомы, которые можно расценить как тромбоэмболию легочной артерии?

• Угрожает ли тромбоз массивной легочной эмболией?

• Какова вероятная причина острого венозного тромбоза, возможен ли рецидив болезни, нет ли у больного онкологического заболевания? [44].

Клинические проявления ТГВ зависят от локализации тромбоза, распространенности и характера поражения венозного русла, а также

длительности заболевания. Заподозрить ТГВ можно при наличии следующей клинической симптоматики:

• - отек всей конечности либо ее части;

• - цианоз кожных покровов и изменение рисунка подкожных вен;

• - распирающую боль в конечности;

• - болезненность по ходу сосудистого пучка;

• -возникновение боли в икроножных мышцах, особенно при тыльном сгибании стопы - симптом Хоманса, при передне-заднем сжимании голени (икроножных мышц) - симптом Мозеса [66].

Степень выраженности этих симптомов может быть различной, отсутствие одного или нескольких из них не исключает диагноза ТГВ, так как последний может протекать и бессимптомно [17].

Необходимо отметить, что перечисленные симптомы не специфичны, так как могут наблюдаться при многих других заболеваниях [154]. С другой стороны, у 30-50% больных ТГВ протекает без выраженных клинических проявлений. [10, 26]. В качестве причины бессимптомного флеботромбоза прежде всего следует отметить возможность неполной обтурации тромбированной вены. Другой причиной может быть несущественное влияние тромбированной вены на отток крови, например, при изолированном тромбозе глубокой вены бедра. Наконец, возможно тромбирование одной из удвоенных поверхностных бедренных или подколенных вен [26].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Манукян, Ишхан Гагикович, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Андрияшкин В.В., Юмин С.М., Леонтьев С.Г., Золотухин И.А. Дезобетрукция венозного русла при остром тромбозе в системе нижней полой вены (обзор литературы). - Флебология, 2010, №3, т. 4, стр. 49-53.

2. Баешко A.A. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Эпидемиология и профилактика // Ангиология и сосудистая хирургия.-2001.-Т. 7. -№ 1. - С. 99-114.

3. Баешко A.A. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. Эпидемиология. Этиопатогенез. Профилактика // М.: «Триада-Х», 2000. - 136с.

4. Баешко A.A. Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей // Ангиология сегодня. - 2002. - № 9. - С. 9-14.

5. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. - М.: Медицина, 1988. - 525с.

6. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. - М.: «Ньюдиамед», 2000. - 148с.

7. Баркаган З.С., Момот А.П., Тараненко И.А., Шойхет Я.Н. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбоэмболий антикоагулянтами непрямого действия (показания, подбор доз, лабораторный мониторинг.) - М.: Ньюдиамед, 2003. - 48с.

8. Бокарев И. Н., Попова Л. В., Кондратьева Т. Б. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика // Хирургия. - 2005. - Т. 7. - № 1. - С. 44 - 52.

9. Бокарев И.Н. Противотромботическая терапия 2008 // Материалы всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению». Приложение №6 Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени A.A. Шмидта - Б.А. Кудряшова, Москва 2008. - С. 20-23.

10. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Венозный тромбоэмболизм и - тромбоэмболия легочной артерии. - М.: МИА, 2005. - 208с.

И. Бурлева Е.П., Белова А.Д., Власова A.B., Соколова Е.Е., Тутунина М.М., Беленцов С.М. Клинико-ультразвуковой и лабораторный контроль на начальном этапе консервативного лечения пациентов с тромбозами глубоких вен нижних конечностей,- Флебология, 2013, №2, т.7, стр. 4-9. +

12. Бычкова Т.В., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А., Леонтьев С.Г., Кириенко А.И. Хирургические вмешательства при остром тромбозе бедренной вены. - Флебология, 2010, №2, т.4, стр. 13-16.

13. Вавилова T.B. Антитромботическая терапия и методы ее лабораторного контроля (лекция) // Клин,- Лаб. Диагн. - 2004. - № 12. - С. 21-32.

14. Варданян A.B. Прогнозирование и профилактика послеопрационных венозных тромбоэмболичееких осложнений // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора мед. наук, 2008. - 42с.

15. Вавилова Т.В. Антитромботическая терапия и методы ее лабораторного контроля (лекция) // Клин,- Лаб. Диагн. - 2004. - № 12. - С. 21-32.

16. Введенский А.Н. Посттромботическая болезнь. - М.: Медицина, 1986. -240с.

17. Викторова C.B., Мамаев В.Е., Кормачев В.Е., Фаррахов А.З. Профилактика и лечение венозных тромбоэмболичееких осложнений у больных хирургического профиля. - Казань: Центр инновационных технологий, 2005, 60 с.

18. Владимирский В.В. Профилактика легочной эмболии при тромбозе нижней полой вены. - Флебология, 2008, №3, т.2, стр. 23-26.

19. Воевода М.Т, Баешко A.A. Профилактика и лечение тромбоза глубоких вен: Учеб.-метод. пособие: - Минск: Белпринт, 2006. - 48с.

20. Волкова В, Макацария А, Солопова А. Венозный тромбоэмболизм в онкологии // Врач. - 2007. - № 7. - С. 46-50.

21. Воробьева Н.М., Ермолина О.В., Балахонова Т.В., Добровольский А.Б., Титаева Е.В., Кириенко А.И., Панченко Е.П. Достаточно ли трехмесячной терапии варфарином для полноценного лечения больных, перенесших эпизод венозного тромбоза? - Тер. Архив, 2008; 80: 7: стр. 50-57.

22. Воробьева Н.М., Панченко Е.П., Кириенко А.И., Добровольский А.Б., Титаева Е.В., Ермолина О.В., Балахонова Т.В., Андрияшкин В.В., Леонтьев С.Г. Варфарин или эноксапарин:что назначить больному венозным тромбозом в первый месяц лечения? - Тер. Архив, 2009; 81: 9: стр. 57-61.

23. Герасимов В.Г., Попов C.B., Веденеев A.A. и др. Организационно-тактические принципы хирургического лечения острых венозных тромбозов подвздошно-бедренной локализации и эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии // Ангиол. Сосуд. Хирург. -2000. -№3(прил). - С. 40-41.

24. Гервазиев В.Б., Карпенко A.A. Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии кава-фильтром «Волан» // Хирургия. -1995.-№2.-С. 31-35.

25. Дибиров М.Д. Профилактика и лечение тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей // CONSILIUM medicum. - 2004. - Т. 6. -№ 1. - С. 28-31.

26. Елагин О.С. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Часть I. Клиника и диагностика // Кардиология. - 1994. - № 10. - С. 46-56.

27. Золкин В.Н., Тищенко И.С. Антикоагулянтная терапия в лечении острых тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей // Трудный пациент. - 2007. - Т. 5. - № 15-16. - С. 3-7.

28. Золкин В.Н., Шиповский В.Н., Андрианова Г.В., Мельниченко А.Ю., Пайзулаев М.Г. Ближайшие и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных операций при флотирующих тромбозах в системе нижней полой вены. - Флебология, 2010, №2, т.4, стр. 31-34.

29. Золотухин И.А., Юмин С.М., Леонтьев С.Г., Андрияшкин A.B., Кириенко А.И. Отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей. - Флебология, 2011, №1, т.5, стр. 27-33.

30. Зубарев A.B., Богачев В.Ю., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. - М.: Видар, 1999. - 104с.

31. Зубарев А.Р., Григорян P.A. Ультразвуковое ангиосканирование. - М.: Медицина, 1991- 13с.

32. Кайдорин А.Г., Караськов A.M., Руденко B.C. и др. Ультразвуковое сканирование с цветным картированием в исследованиях флебогемодинамики нижних конечностей // Ангиолог. и сосуд.хирургия. -2000. - Т. 6. - № 3. - С. 27 - 36.

33. Капранов С.А., Златовратский А.Г, Буров В.П, Бобров Б.Ю, Хачатуров А.А Реолитическая тромбэктомия в лечении венозных тромбозов // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2007. - Т. 1. - № 3. - С. 76-89.

34. Капранов С.А., Буров В.П, Кузнецова В.Ф., Бобров Б.Ю, Златовратский А.Г, Хачатуров А.А Отечественный кава-фильтр Корона: технические недостатки и осложнения при его использовании. - Флебология, 2008, №2, т.2, стр. 3-8.

35. Карпенко A.A., Шульгина Л.Э. Результаты эндоваскулярной профилактики тромбоэмболии легочных артерий кава-фильтром «волан» у больных гематогенными тромбофилиями // Phlebo-Lymphology: Спец. выпуск: Тез. VI конф. Асс. Флебологов России. - М., 2006. - С. 35-35.

36. Кириенко А.И., Матюшенко Л.А., Андрияшкин В.В., Чуриков Д.А. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика // Consilium-medicum. - 2001. - Т. 3. - № 6. - С. 224-228.

37. Кириенко А.И, Леонтьев С.Г, Петухов Е.Б., Андреяшкин В.В., Лебедев И.С., Комарова В.П. Оценка эффективности гепаринов различной молекулярной массы и длительности их применения в лечении больных с острым венозным тромбозом II Ангиол, Сосуд. Хирург. - 2004 - Т. 9. - № 1.-С. 18-30.

38. Кириенко А.И., Леонтьев С.Г. и соавт. Сравнительный анализ эффективности применения эноксапарина (Клексана) один раз в сутки в лечении острых тромбозов глубоких вен // Клиническая фармакология и терапия - 2004. - Т. 13. - № 1. - С 67-71.

39. Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Лебедев И.С., Селиверстов Е.И. Лечение тромбозов в системе нижней полой вены. Как избежать ошибок? // Ангиология и сосудистая хирургия, 2007. - Т. 13. - № 14. - С. 99-104.

40. Кириенко А.И., Мишнев О.Д, Цициашвили М.Ш., Агафонов В.Ф. Проблемы послеоперационных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике // Ангиол. Сосуд. Хирург. - 2003. - Т. 9. - № 1. -С. 61-65.

41. Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Лебедев И.С., Петухов Е.Б., Селиверстов Е.И., Лапшина И.Ю. Алгоритм ведения больных с острым венозным тромбозом. - Флебология, 2008, №1, т.2, стр. 58-62.

42. А.И. Кириенко, В.М.Кошкин, В.Ю. Богачев и др. Амбулаторная ангиология,- М.: Литтерра, 2007.-328с.

43. Кириенко А.И., Мишнев О.Д, Цициашвили М.Ш., Агафонов В.Ф. Проблемы послеоперационных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике // Ангиол. Сосуд. Хирург. - 2003. - Т. 9. - № 1. -С. 61-65.

44. Кириенко А.И., Панченко Е.П., Андрияшкин В.В. Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга. М.: Планида, 2012, 336 с.

45. Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Каралкин A.B., Миронов A.B., Бардина Е.А., Бабакова H.A., Устинов Ф.С. Возможности тромболитической терапии массивной эмболии легочных артерий: урокиназа vs альтеплаза. -Флебология, 2013, №3, т.7, стр. 27-32.

46. Козлова Т. В., Наследственные дефекты в системе гемокоагуляции как факторы риска тромбообразования. Эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии варфарином. автореф. дис. на соиск. учен. степ, д-ра мед. наук, 2006. - 55с.

47. Козлова T.B. Длительная профилактика венозного тромбоэмболизма у пациентов с высоким риском внутрисосудистого тромбообразования. Возможности эноксапарина // Врач. - 2006. - № 10. - С. 46-49.

48. Козлова Т.В. Эффективность и безопасность длительной антикоагулянтной терапии варфарином у больных с венозными тромбозами.- Научно-практическая ревматология, 2005, №4, стр. 53-57.

49. Кондратьева Т. Б., Козлова Т. В., Бокарев И. Н. Индивидуальные особенности организма человека, определяющие его чувствительность к действию антитвитаминов К // Материалы всероссийской конференций с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению». Приложение №6 Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени A.A. Шмидта - Б.А. Кудряшова, Москва, 2008. -С. 63-64.

50. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии. Современные подходы к диагностике и лечению. - М.: РКИ Соверо пресс. - 2004. - 31с.

51. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время, 1999. -288с.

52. Леонтьев С.Г., Золотухин И.А., Селиверстов Е.И., Андрияшкин В.В., Петухов Е.Б. Амбулаторное лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей. - Флебология, 2009, №4, т.З, стр. 41-44.

53. Леонтьев С.Г., Миронов A.B., Гусев Л.Л., Лебедев И.С., Москаленко Е.П., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В. Профилактика рецидива тромбоза глубоких вен нижних конечностей промежуточными дозами низкомолекулярных гепаринов. - Флебология, 2013, №2, т.7, стр. 17-24.

54. Летаген С. Гемостаз и геморрагические заболевания: Пер. с англ. - М.: Аир-Арт, 2004. - 82с.

55. Макацария А.Д., Воробьев A.B., Бицадзе В.О., Чабров A.M. Злокачественные новообразования, тромбофилия и тромбозы // М.: Триада X, 2008 - 784с.

56. Марушак Е.А., Горовая Н.С. Ультразвуковая диагностика острого венозного тромбоза в условияхмногопрофильного стационара. -Флебология, 2010, №1, т.4, стр. 65-67.

57. Матвеева Н.Ю. Ультразвуковое ангиосканирование в диагностике патологии глубоких вен нижних конечностей при эндопротезировании

тазобедренного сустава, травмах таза и длинных костей. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. - 2002.

58. Моисеев B.C. Перспективы лечения и профилактики тромбозов // Клиническая фармакология и терапия, 2004. - Т. 13. - № 1. - С. 65-67.

59. Момот А.П., Цывкина Л.П., Тараненко И.А. и др. Современные методы распознавания состояния тромботической готовности. - Барнаул, из-во Алтайского госуд. Университета, 2011,138 с.

60. Новикова Я.В., Шевела А.И., Морозов В.В., Серяпина Ю.В. Длительная терапия непрямыми антикоагулянтами. Современное решение проблемы. -Флебология, 2012, №3, т.6, стр. 40-45.

61. Пантелеев М.А., Васильев С.А., Синауридзе Е.И., Воробьев А.И., Атауллаханов Ф.И. Под ред. А.И. Воробьева Практическая коагулология, М.: Практическая медицина, 192 с.

62. Профилактика венозных послеоперационных тромбоэмболических осложнений: Российский консенсус // Consilium medicum. - 2000. - Т. 2. -№ 4. - 36с.

63. Прокубовский В.И., Буров В.П., Капранов С.А, Балан А.Н. Применение кава-фильтра «зонтик» для временной имплантации в нижнюю полую вену. // Ангиол. Сосуд. Хирург. - 2005. - Т. 11. - № 3. - С. 27-35.

64. Прокубовский В.И., Яблоков Е.Г., Ступин И.В. и др. Противоэмболический кава-фильтр «Песочные часы». // Грудная и сердечно-сосуд. хир. - 1995. - № 2. - С. 21 - 35.

65. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. - Флебология, 2010; №1: т.2: 37 с.

66. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др.; под ред. В.С.Савельева. Флебология: Руководство для врачей / - М..Медицина, 2001.-664с.

67. Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хронические заболевания вен в Российской Федерации. Результаты международной исследовательской программы VEIN CONSULT - Флебология, 2010; №3, т.4, стр. 9-12.

68. Савельев B.C., Яблоков В.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболии легочных артерий. - М.: Медицина, 1990. - 336 с.

69. Савельев B.C. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? // Хирургия. - 1999. - № 6. - С. 60-63.

70. Савельев B.C., Яблоков Е.Г. Прокубовский В.И. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Т. 6. - № 1. - С. 61-71.

71. Семиголовский Н.Ю. Непрямые антикоагулянты в кардиологии (впечатления о применении варфарина). - Трудный пациент, 2007, №3, стр. 31-37.

72. Стойко Ю.М., Замятин М.Н. Низкомолекулярные гепарины и их место в профилактике венозного тромбоза: существующий опыт и оценка возможностей. - Флебология, 2007, №1, т.1, стр. 55-60.

73. Стойко Ю.М., Лядов К.В, Замятин М.Н и др. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре: метод, рекомендации НМХЦ им. Н.И. Пирогова; под ред. Ю.Л. Шевченко и B.C. Савельева. - М.: Медицина, 2004.-26с.

74. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы: пер. с франц. - М.: Медицина, 1986.-336с.

75. Чуриков Д.А. Принципы ультразвуковой диагностики тромбоза глубоких вен. - Флебология, 2007, №1, т.1, стр. 24-28.

76. Швальб П.Г, Калинин Р.Е, Егоров A.A., Качинский А.Е. Реальная эмбологенность тромбозов вен нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 10, - №2. - С. 81-83.

77. Шевела А.И., Лифшиц Г.И., Новикова Я.В., Севостьянова К.С. Фармакогенетические основы применения варфарина. - Флебология, 2008, №3, т.2, стр. 35-37.

78. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.Н. Основы клинической флебологии. -М.: Медицина, 2005. - 312с.

79. Шилов A.M., Мельник М.В., Санодзе И.Д., Сиротина И.Л. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11. - № 9. - С. 530-534.

80. Шулутко А.М., Крылов А.Ю., Османов Э.Г., Гогохия Т.РЛобанова., М.В., Хмырова С.Е. Онкологические аспекты проблемы диагностики и лечения флеботромбозов - Флебология, №2, т. 3, 2009, стр. 4-8.

81.Юмин С.М., Андрияшкин В.В., Леонтьев С.Г., Золотухин И.А. Парциальная окклюзия нижней полой вены в профилактике тромбоэмболии легочных артерий. - Флебология, 2010, №1, т.4, стр. 41-46.

82. Явелов И.С. Антикоагулянтная терапия в профилактике и лечении венозных тромбоэмболических осложнений. - Флебология, 2010, №4, т.4, стр. 4-14.

83. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика. // Рус. мед. журн. - 1998. - № 1. - С. 1036-1047.

84. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение, профилактика. // Рос. Мед. Вести. - 2002. - № 2. - С. 23-28.

85. Anderson FA Jr., Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study // Arch Intern Med.-1991.-Vol. 151.-P. 933-938.

86. Augustinos P., Kenneth O. Invasive approaches to treatment of venous thromboembolism. // Circulation, 2004; 110: 1: p. 27-34.

87. Baglin et al. High risk of recurrent venous thromboembolism in men // J Thromb Haemost. - 2004. - Vol. 2 - P. 2152-2155.

88. Bettmann MA, Robbins A, Braun SD, Wetzner S, Dunnick NR, Finkelstein J. Contrast venography of the leg: diagnostic efficacy, tolerance, and complication rates with ionic and nonionic contrast media // Radiology. - 1987. - Vol. 165. -№ l.-p. 113-116.

89. Bjarnason H., Kruse J.R., Asinger D.A. et. al. Iliofemoral deep venous thrombosis safety and efficacy outcome during 5 years of catheter-directed thrombolytic therapy // J Vase Intervent Radiol. - 1997. - Vol. 8 - №.3 - P. 405-418.

90. Boucher M, Rodger M, Johnson JA, Tierney M.. Shifting from inpatient to outpatient treatment of deep vein thrombosis in a tertiary care center: a cost-minimization analysis // Pharmacotherapy. - 2003. - Vol. 23. - № 3. - P. 301309.

91. Bounameaux H, Perrier A, Wells PS. Clinical and laboratory diagnosis of deep vein thrombosis: new cost-effective strategies // Seminars in vascular Medicine. - 2001. - Vol. 1. - № 1. - P. 39-43.

92. Buller H.R., ten Cate-Hoek A.J., Hoes A.W. et al. Safely Ruling Out Deep Venous Thrombosis in Primary Care // Ann Intern Med. - 2009. - Vol. 150. - P. 229-235.

93. Buller H.R., ten Cate-Hoek A.J., Hoes A.W. et al. Safely Ruling Out Deep Venous Thrombosis in Primary Care // Ann Intern Med. - 2009. - Vol. 150. - P. 229-235.

94. Carpenter JP, Holland GA, Baum RA, Owen RS, Carpenter JT, Cope C. Magnetic resonance venography for the detection of deep venous thrombosis: comparison with contrast venography and duplex Doppler ultrasonography // J Vase Surg. - 1993. - Vol. 18 - № 5. - P. 734-741.

95. Charbonnier BA, Fiessinger JN, Banga JD, Wenzel E, d'Azemar P, Sagnard L Comparison of a once daily with a twice daily subcutaneous low molecular weight heparin regimen in the treatment of deep vein thrombosis. FRAXODI group // Thromb Haemost. - 1998. - Vol. 79. - №5. - P. 897-901.

96. Chunilal SD, Ginsberg JS. Strategies for the diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism II Thromb Res. - 2000. - Vol. 97. - № 1. - P. 33-48.

97. Clive Kearon, MB, PhD, Susan R. Kahn, MD, Giancarlo Agnelli, MD, Samuel Goldhaber, MD, FCCP, Gary E. Raskob, PhD, and Anthony J. Comerota, MD Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) // CHEST. - 2008. - vol. 133. - № 6 (suppl). - P. 454-545.

98. Cushman M, Tsai A, White R et al Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts: the Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology (LITE). // Am J Med. - 2004. - Vol. 117. - P. 19-25.

99. De Moerloose P, Palareti G, Aguilar C, Legnani C, Reber G, Peetz D. A multicenter evaluation of a new quantitative highly sensitive D-dimer assay for exclusion of venous thromboembolism // J Thromb Haemost. - 2008. - Vol. 100. -№3.- P. 505-512.

100. Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW, Buller HR, Zwinderman AH, Bossuyt PM. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism: a systematic review // J Thromb Haemost. - 2007. - Vol. 5. -№ 2. - P. 296-304.

101. Dolovich LR, Ginsberg JS, Douketis JD, Holbrook AM, Cheah G.A Metaanalysis comparing low-molecular-weight heparins with unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism: examining some unanswered questions regarding location of treatment, product type, and dosing frequency. // Arch Intern Med. - 2000. - Vol. 160. - № 2. - P. 181-188.

102. Futterman L, Lemberg L. A sielent killer - often preventable // Am. J. Critical care. - 2004. - Vol. 93. - № 2. - P. 259-262.

103. Glazier RL, Crowell EB. Randomized prospective trial of continuous vs intermittent heparin therapy // JAMA. - 1976. - Vol. 236. - № 12. - P. 13651367.

104. Goldhaber S.Z., Visani L, Deroza M Acute pulmonary embolism: Clinical outcomes in the international cooperative pulmonary embolism registry (ICO-PER) // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1386-1389.

105. Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-analysis: The value of clinical assessment in the diagnosis of deep venous thrombosis // Ann Intern Med. -2005.-Vol. 143,-№2.-P. 129-139.

106. Gould MK, Dembitzer AD, Sanders GD, Garber AM. Low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A cost-effectiveness analysis // Ann Intern Med. - 1999. -Vol. 130.-№10.-P. 789-799.

107. Haas S. Management of venous thromboembolism // Hamostaseologie. - 1998. -Vol. 18.-P. 18-26.

108. Heim SW, Schectman JM, Siadaty MS, Philbrick JT. D-dimer testing for deep venous thrombosis: a metaanalysis // Clin Chem. - 2004. - Vol. 50. - № 7. -P.l 136-1147.

109. Heit J.A. et al The epidemiology of venous thromboembolism in the community. //Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 2008. - Vol. 28. - P. 370-372.

110. Hirsh J., Guyatt G., Albers G. et al. Executive Summary: American College of Chest Physicians Evidance - Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). // Chest, 2008; 133:p. 71-109.

111. Huber S et al. Postoperative pulmonary embolism after hospital discharge: an underestimated risk // Arch. Surg. -1992.- Vol. 127. - P. 310-313.

112. Hull R, Hirsh J, Sackett DL, Taylor DW, Carter C, Turpie AG, Powers P, Gent M. Clinical validity of a negative venogram in patients with clinically suspected venous thrombosis // Circulation. - 1981. - Vol. 64. - №. 3. -P. 622-625.

113. Hull R.D., Rascob G.E., Brant R.F. et al. Relation between the time to achieve the lower limit of the aPTT therapeutic range and recurrent venous thromboembolism during heparin treatment for deep vein thrombosis. // Arch Intern Med., 1997; 157: p. 2562-2568.

114. Hull R.D., Rascob G.E., Brant R.F. et al. The importance of initial heparin treatment on long-term clinical outcomes of antithrombotic therapy. The emerging theme of delayed recurrens. // Arch Intern Med., 1997; 157: p. 23172321.

115. Hull R, Pineo GF, Mali A, et al. A randomised trial evaluating long-term low-molecular-weight heparin therapy for three months vs. intravenous heparin followed by warfarin sodium in patients with current cancer [abstract] // Thromb Haemost. - 2003 (suppl). - P. 137a.

116. Hyun S, Kim M.D. et al. Adjunctive percutaneous mechanical thrombectomy for lower extremity deep vein thrombosis: clinical and economic outcomes // J.Vase. Interv. Radiol. - 2006. - Vol. 17. - P. 1099-1104.

117. Jacobs D.G., Sing R.F. The role of vena cava filters in the management of venous thromboembolism. // Am Surg., 2003; 69: p. 635-642.

118. Janssen M.C., Wollershein H., Schultze-Kool L.J. et al. Local and systemic thrombolitic therapy for acute deep venous thrombosis. // Neth J Med., 2005; 63:3: p. 81-90.

119. Just-Viera J.O., Yeager G.H. Massive pulmonary embolism. // J Thorac Cardiovasc Surg., 1965; 50: 4: p. 582-589.

120. Kakkar VV, Gebska M, Kadziola Z, Saba N, Carrasco P; Bemiparin Investigators. Low-molecular-weight heparin in the acute and long-term treatment of deep vein thrombosis. // Thromb Haemost. - 2003. - Vol. 89. -№4. - P. 674-680.

121. Kasirajan K., Gray B., Ouriel K. Percutaneous angiojet thrombectomy in the management of extensive deep venous thrombosis // J. Vase. Interv. Radiol. -2001.-Vol. 12.-P. 179-185.

122. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism // Ann Intern Med. - 1998. - Vol. 129. - № 12. - P. 1044-1049.

123. Kearon C., Kahn S.R., Agnelli G. et al. Antithrombotic Therapy for Venouse Thromboembolic Disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). // Chest, 2008; 133: Suppl: 454S-545S.

124. Kim V. Spandorfer J. Epidemiology of venous thromboebolic disease. Emerg Med Clin North Am. - 2001. - Vol. 19 - № 4. - P. 839-859.

125. Leizorovicz A. Comparison of the efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in the initial treatment of deep venous thrombosis. An updated meta-analysis. // Drugs. - 1996. - Vol. 52. - (Suppl 7). -P. 30-37.

126. Lopaciuk S, Bielska-Falda H, Noszczyk W, Bielawiec M, Witkiewicz W, Filipecki S, Michalak J, Ciesielski L, Mackiewicz Z, Czestochowska E,

Zawilska K, Cencora Low molecular weight heparin versus acenocoumarol in the secondary prophylaxis of deep vein thrombosis // A.Tliromb Haemost. -1999.-Vol. 81. - № 1. - P. 26-31.

127. Merli G, Spiro TE, Olsson CG, Abildgaard U, Davidson BL, Eldor A, Elias D, Grigg A, Musset D, Rodgers GM, Trowbridge AA, Yusen RD, Zawilska K; Enoxaparin Clinical Trial Group. Subcutaneous enoxaparin once or twice daily compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of venous thromboembolic disease // Ann Intern Med. - 2001. - Vol. 134. - № 3. - P. 191202.

128. Mewissen M.W., Seabrook G.R., Meissner M.H. et al. Catheter-directed thrombolisis for lower extremity deep venous thrombosis. Report of a national multicenter registry. // Radiology, 1999; 211: p. 39-49.

129. Millward S.F., Peterson R.A., Moher D. et al. LGM (Vena Tech) vena caval filter: experience at a single institution // J Vase Intervent Radiol. - 1994. -Vol. 2.-№5.-P. 351 -356.

130. Montgomery KD, Potter HG, Helfet DL. Magnetic resonance venography to evaluate the deep venous system of the pelvis in patients who have an acetabular fracture. // J Bone Joint Surg Am. - 1995. - Vol. 77. - № 11 - P.1639-1649.

131. Moser KM, Fedullo PF, LitteJohn JK, Crawford R. Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis // JAMA. - 1994. - Vol. 271. - № 3. - P. 223-225.

132. Nicolaides A.N., Fareed J., Kakkar A.K. et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism/ International Consensus Statement. // Int. Angiol. -2006, v.25, N2, p. 101-161.

133. Nordstrom M., Lindblad B., Bergqvist D., et al. A prospective study of the incidence of deep vein thrombosis within a defined urban population.// J.Intern.Med. - 1992. - Vol. 232. - P. 155-160

134. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. // Thromb. Haemost., 2000, 83: p. 657-660.

135. Partsch H, Blattler W.Compression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin // J Vase Surg. - 2000. - Vol. 32. - № 5. - P. 861-869.

136. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F, Albanese P, Biasiolo A, Pegoraro C, Iliceto S, Prandoni P. Thromboembolic Pulmonary Hypertension Study Group. Incidence of chronic thromboembolic

pulmonary hypertension after pulmonary embolism // N Engl J Med. - 2004. -Vol. 350. - № 22. - P. 2257-2264.

137. Potter HG, Montgomery KD, Padgett DE, Salvati EA, Helfet DL Magnetic resonance imaging of the pelvis. New orthopaedic applications. // Clin Orthop Relat Res. - 1995. - Vol. 319. - P. 223-231.

138. Prandoni P. The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuing anticoagulation in patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism. A prospective cohort study in 1,626 patients // Haematologica. - 2007. - Vol. 92. - Issue 2. - P. 199-205.

139. Qaseem A., Snow V., Barry P. et al. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians // Ann Intern Med. - 2007. - Vol. 146. - P. 454-458.

140. Rabinov K, Paulin S. Roentgen diagnosis of venous thrombosis in the leg // Arch Surg. - 1972. - Vol. 104. -№ 2. - P. 134-144.

141. Richard H. White, MD The Epidemiology of Venous Thromboembolism. Circulation 2003; 107:1-4-I-8.

142. Rocha E, Martinez-Gonzalez MA, Monies R, Panizo C. Do the low molecular weight heparins improve efficacy and safety of the treatment of deep venous thrombosis? A meta-analysis. // Haematologica. - 2000. - Vol. 85. - № 9. - P. 935-942.

143. Samama Ch.M., Samama M.M. Prevention of venous thromboembolism. // Congress of Europea Society of Anaesthesiology. Amsterdam. - 1999. - P. 3943.

144. Samama M M Venous thromboembolism. Risk factors. Materials of the 13 th congress of anesthesiologists, 2004.

145. Schwarzbach M., Schumacher H., Bockler D. et al. Surgical thrombectomy followed by intraoperative endovascular reconstruction for symptomatic iliofemoral venous thrombosis. // Eur J Vase Endovasc Surg, 2005; 29: 1: p. 5866.

146. Silverstein M.D., Heit J.A., Mohr D.N. et al. Trends in the incidence of deep vein thromdosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. // Arch. Int. Med., 1998; 158: p. 585-593.

147. Siragusa S, Cosmi B, Piovella F, Hirsh J, Ginsberg JS.Low-molecular-weight heparins and unfractionated heparin in the treatment of patients with acute

venous thromboembolism: results of a meta-analysis // Am J Med. - 1996. -Vol. 100. - № 3. - P. 269-277.

148. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. Management of Venous Thromboembolism: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. // Ann. Fain. Med. - 2007, v.5., N.I., p. 74-80.

149. Spyropoulos A.C., Hurley J.S., Ciesla G.N., de Lissovoy G. Management of acute proximal deep vein thrombosis: pharmacoeconomic evaluation of outpatient treatment with enoxaparin vs inpatient treatment with unfractionated heparin // Chest. - 2002. - Vol. 122. - № 1. - P. 108-114.

150. Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie// Arch. Pathol. Anat. -1856- Vol.l0.-P225-228.

151. Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J., et al. Value assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management // The Lancet. -1997. - Vol. 351. - P. 1795-1798.

152. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis // Lancet. - 1995. - Vol. 345. - № 8961. - P. 1326-1330.

153. Wells PS, Kovacs MJ, Bormanis J, Forgie MA, Goudie D, Morrow B, Kovacs J. Expanding eligibility for outpatient treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism with low-molecular-weight heparin: a comparison of patient self-injection with homecare injection // Arch Intern Med. - 1998. - Vol. 158.-№16.-P. 1809-1812.

154. Wheeler HB, Anderson FA Jr. Diagnostic methods for deep vein thrombosis // Haemostasis. - 1995. - Vol. 25. - № 1-2. - P. 6-26.

155. White RH et al. Effect of ethnicity and gender on the incidence of venous thromboembolism in a diverse population in California in 1996 // Thromb Haemost. - 2005. - Vol. 93. - P. 298-305.

156. Wilson JR, Lampman Heparin therapy: a randomized prospective study // J.Am Heart J. - 1979. - Vol. 2. - P. 155-158.