Биоценозы гениталий в периоперационном периоде тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Арушанян, Ануш Рафаеловна

• Арушанян, Ануш Рафаеловна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Арушанян, Ануш Рафаеловна

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Оперативные - вмешательства как фактор риска развития воспалительных заболеваний генитального тракта.

1.2. Современные представления о биоценозе гениталий.

1.3. Бактериальный вагиноз и кольпит. Видовой состав и персистентные свойства микрофлоры в развитии воспалительных заболеваний в периоперационном периоде.

Глава И. Контингент, материалы и методы исследования.

2.1. Контингент обследованных женщин.

2.2. Программа, материалы и методы исследования.

2.2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин.

2.2.1.2. Лабораторные методы исследования.

2.2.1.3. Статистическая обработка полученных результатов.

Глава III. Клиническая характеристика обследованных женщин.

Глава IV. Результаты лабораторных методов исследования.

Глава V. Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Биоценозы гениталий в периоперационном периоде»

Актуальность проблемы. Особенностью современной демографической ситуации в России является тенденция снижения рождаемости. Поэтому ее регуляция с учетом факторов риска относится к числу важных резервов в сохранении здоровья матери и получении здорового потомства.

Инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза у женщин представляют собой сложную и недостаточно изученную проблему с серьезными, вытекающими из нее медицинскими, социальными и экономическими последствиями во всем мире.

Актуальность проблемы во многом обусловлена чрезвычайно высокой частотой инфекционно-воспалительных заболеваний, занимающей до настоящего времени первое место в структуре гинекологических заболеваний и отсутствием тенденции к её снижению. (Медведев Б.И. с соавт., 2000; Nelson D.B. et al., 1998; Yeh'J.M. et al., 2003).

Подавляющее большинство больных генитальными инфекциями — женщины репродуктивного возраста, причем большинство из них входят в группу от 15 до 25 лет. Инфекции, передаваемые половым путем, встречаются у 75% нерожавших женщин с сальпингоофоритом. Анаэробные микроорганизмы в качестве возбудителей доминируют у больных старше 28-32 лет (Буданов П.В. и соавт., 2005). По данным Мс Neeley J.S. et. al. (1998), около одного миллиона женщин болеют воспалительными заболеваниями матки и придатков ежегодно, и из них 20% госпитализируются. У 15% женщин эпизоды острого воспаления придатков матки осложняются тубоовариальным абсцессом, у госпитализируемых женщин этот показатель возрастает до 33%.

Особое значение имеют различные нарушения микроценоза влагалища и шейки матки, встречающиеся при скрининговом обследовании у 9-24% клинически здоровых женщин и у 45-86% больных гинекологических стационаров. Они приводят к инфекционным осложнениям после хирургических вмешательств на органах малого таза, способствуют возникновению воспалительных заболеваний внутренних половых органов, повышают риск акушерских и перинатальных осложнений. Повреждая биологический барьер, они увеличивают в несколько раз вероятность инфицирования возбудителями, передаваемыми не только половым путем, но и условно-патогенными микроорганизмами. Сочетание инфекций, передаваемых половым путем, и других нарушений микроценоза влагалища достигает 84%, а у беременных - 68% (Буданов П.В. и соавт., 2005).

Сохранение репродуктивной функции женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний приобрело большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено не только возросшей заболеваемостью, особенно в молодом возрасте, но и отсутствием достаточно четких представлений о состоянии здоровья женщин после операций (Духин А.О.,2005).

В акушерстве и гинекологии профилактика послеоперационных инфекционных осложнений имеет большое значение, бесконтрольное использование в широкой клинической практике превентивного введения антибактериальных препаратов привело не к снижению частоты инфекционных осложнений, а к возникновению резистентных штаммов бактерий. Возбудителями инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов является большая группа бактерий и вирусов. Кроме инфекционных агентов, отнесенных к И111111, наиболее значимыми являются условно - патогенные микроорганизмы (Буданов П.В., Стрижаков А.Н., 2004). Особенности жизнедеятельности возбудителей инфекционной патологии гениталий, высокая частота комбинаций условно - патогенных возбудителей, широкое применение антибиотиков обуславливают смешанную этиологию трудностей в диагностике и подборе оптимального варианта профилактики осложнений и лечения заболевания (Стрижаков А.Н. и др., 2005). Снижение колонизационной резистентности микрофлоры влагалища приводит к нарушению ферментативного, биохимического равновесия, регенерации полирезистентных условно патогенных микроорганизмов, что создает условия для восходящего инфицирования слизистой оболочки матки, маточных труб и способствует развитию воспалительных заболеваний органов малого таза (Белобородов С.М., Анкирская А.С., 2001).

Согласно мнению большинства исследователей, обычным результатом любого вмешательства являются изменения биоценоза гениталий в сторону его ухудшения.

Однако степень этих изменений до конца не изучена, сведения разрозненны, фрагментарны и противоречивы, что не позволяет сделать четких выводов о закономерностях существования нормального биоценоза, который следует рассматривать как устойчивую систему, т. е. совокупность каких-либо элементов, связанных между собой и рассматриваемых как единое и функционально структурное целое.

Несмотря на имеющиеся сведения об увеличении гинекологической воспалительной заболеваемости за последние 7 лет в 2раза, увеличение числа неразвивающихся беременностей происходит ежегодно на 7% (A.JI. Фролов и соавт., 2006) и даже больше (Димитрова В.И., 2007). Вероятно это также обусловлено тем, что формирование биоценоза, гемостаз и иммунологическая резистентность женщин с гинекологическими заболеваниями недостаточно изучены и не могут лечь в основу эффективной профилактики и лечения, в первую очередь, дисбиотических процессов. Недостаточно выяснены причины хронизации воспалительного процесса, персистенция микстинфекции и роль условно - патогенной флоры в реализации гинекологических воспалительных заболеваний в периоперационном периоде.

Цель исследования. Улучшить репродуктивное здоровье женщин после гинекологических операций на основе создания алгоритмов оценки и коррекции дисбиотических нарушений гениталий. Задачи исследования.

1. Изучить, микробный пейзаж гениталий в периоперационном периоде и его взаимосвязь с послеоперационными осложнениями.

2. Оценить состояние иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител, женщин в периоперационном периоде.

3. Обосновать рациональную коррекцию выявленных нарушений.

Научная новизна исследования.

Расширены представления о патогенезе персистирующих воспалительных заболеваний женских половых органов.

Впервые разработаны объективные критерии оценки состояния биоценоза влагалища у женщин с гинекологическими заболеваниями, подлежащими оперативному лечению, в предоперационном периоде.

Разработан комплекс мероприятий и проведена коррекция биоценоза для ускорения репаративных процессов в послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Разработаны показания и комплекс мероприятий для коррекции биоценоза половых путей у женщин в периоперационном периоде, что позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить репродуктивное здоровье.

Коррекция биоценоза способствует снижению числа послеоперационных осложнений, ускорению сроков репарации, что позволяет создать предпосылки для ранней реабилитации репродуктивной функции женщины.

Положения, выносимые на защиту.

1. После любых оперативных вмешательств наблюдается отсутствие или уменьшение лактобацилл в цервикальном канале, вплоть до их исчезновения у каждой третьей пациентки. Доминирующей флорой половых путей женщин после гинекологических операций является полимикробная ассоциация условно-патогенных микроорганизмов: Р. bivia (41,9%); Е. coli (28,9%); Е. faecalis (34,3%); Streptococcus spp. (12,7%); С. albicans (14,3%). Из грамотрицательных облигатных анаэробов выделена Klebsiella spp. (с 0 до 9%), что подтверждает госпитальный характер этой инфекции.

2. Определение уровня эмбриотропных аутоантител является информативнным критерием дифференциальной диагностики дисбиотических нарушений в послеоперационном периоде. «Срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов в послеоперационном периоде приводит к различным нарушениям биоценоза гениталий. Гипореактивное состояние иммунной системы, определяемое по уровню синтеза эмбриоспецифических аутоантител, доминирует после любых оперативных вмешательств (68,5%) и сопровождается повышением частоты инфицирования ассоциациями условно-патогенных бактерий. Гиперреактивное состояние (17,1%) в послеоперационном периоде характеризуется повышенной частотой выявления вирусных инфекций гениталий.

3. Разработанная комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий в периоперационном периоде, включающая лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний гениталий, иммунокоррекцию, восстановление эубиоза гениталий и создание двухфазного менструального цикла, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить репродуктивное здоровье.

Апробация работы.

Настоящая работа выполнена в 2005-2007гг. на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. каф. - д.м.н., профессор В. Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов, на клинической базе городской клинической больницы г. Мытищи (зав. отд. - д.м.н., проф. М. А. Союнов).

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2007).

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследований, клинической характеристики обследуемого контингента, изложения результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 120 страницах, содержит 31 таблицу, 37 рисунков. Список литературы включает 140 источников, 112 на русском языке и 28 на других.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Арушанян, Ануш Рафаеловна

Выводы.

1. Доминирующей флорой гениталий в периоперационном периоде является ассоциация условно-патогенных микроорганизмов. После любых оперативных вмешательств отмечается тенденция к возрастанию общего числа бактерий от 104 -105 КОЕ/мл до 106 -107 КОЕ/мл и / или появление микроорганизмов в высоких титрах, которые до вмешательств не определялись: достоверный рост концентрации Е. coli (с 15,3 до 28,9%); Е. faecalis (с 24,4% до 34,3%); Streptococcus spp. (с 9,2% до 12,7%); С. albicans (с 7,6% до 14,3%); Klebsiella spp (с 0 до 9%).

2. Биоценоз гениталий женщин репродуктивного периода в предоперационном периоде характеризуется преобладанием

7 8 лактобацилл /10 -10 КОЕ/мл/, а в послеоперационном периоде их концентрация достоверно снижается с 82% до 52% (ПЦР) или с 56% до 22,6% (бактериологическое исследование). После внутриматочных и полостных вмешательств выявлена общая тенденция к снижению или отсутствию Lactobacillus spp (ПЦР) в послеоперационном периоде: при неразвивающейся беременности (с 81,8% до 72,8%), искусственном аборте (с 84% до 72,8%), внематочной беременности (с 88,9% до 55,6%), цистаденомах яичников (с 85,7%до 28,6%), кистах яичников (с 81,2% до 62%), трубно-перитонеальном бесплодии (с 88,9 % до 55,6 %), миоме матки (с 66,7% до 33,4%).

3. Изменения микробного пейзажа, зависящие от типа вмешательств, выстраиваются в следующую парадигму: лапаротомические вмешательства (в периоперационном периоде концентрация у лактобацилл >10 снижается с 55,3% до 17,3% (бактериологическое исследование); с 75,9% до 38% (ПЦР)); лапароскопические вмешательства (с 72% до 45,5% (бактериологическое исследование); с 96% до 60% (ПНР)); внутриматочные вмешательства (с 81,8% до 72,8%).

4. Как в предоперационном периоде (59,4%), так и после хирургических вмешательств (85,6%) выражены изменения иммунореактивности организма: отклонения показателей уровня эмбриотропных антител, причем в подавляющем большинстве в сторону гипореактивности, имеют место в 68,5%.

5. Лечебно- оздоровительные мероприятия, включающие лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний гениталий, иммунокоррекцию, восстановление двухфазного менструального цикла, позваляют снизить частоту послеоперационных осложнений и улутшить репродуктивное здоровье женщин.

Практические рекомендации

1. Для профилактики возникновения дисбиотических нарушений гениталий в периоперационном периоде необходимы своевременная диагностика и адекватное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, СТЗ.

2. С целью прогнозирования и своевременной диагностики нарушений репродуктивной функции в комплекс проводимых периоперационных исследований необходимо включить алгоритм микробиологического обследования пациенток до и после хирургического лечения.

3. Реабилитация женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний должена быть направлена на восстановление эубиоза генитального тракта, лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекцию (восстановление нормо- и гиперреактивности по уровню эмбриотропных антител), восстановление двухфазного менструального цикла и предусматривать рациональную контрацепцию.

4. При выборе метода хирургического лечения предпочтение следует отдавать лапароскопическому доступу из-за отсутствия выраженных дисбиотических нарушений.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Арушанян, Ануш Рафаеловна, 2007 год

1. Айламазян Э.К., Беляева Т.В., Виноградова Е.Г., Шутова И.А. Репродуктивное здоровье женщины как критерий биоэкологической оценки окружающей среды // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гин. -1997. -N 3. -С. 72-78.

2. Акопян А.С., Харченко В.И., Мишиев В.Г. Состояние здоровья и смертность детей и взрослых репродуктивного возраста в современной России. -М. 1999. - 168 с.

3. Анкирская А.С. Гинекология, 1999; 1 (3): 80-2.

4. Анкирская А. С., Муравьева В. В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. Т. 3, №2. — С. 190-193.

5. Апресян С.В. Оптимизация восстановления фертильности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2003.-24с.

6. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода // Акушерство и гинекология. — 1997. № 6. — С. 3-7.

7. Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз // Гинекология. 2002. — Т. 3, №2. - С. 52-54.

8. Базовая М.Ю. Оптимизация диспансерного наблюдения в ранние сроки гестации женщин с отягощенным акушерским анамнезом: Автореф. дис.канд. мед. наук. Москва. - 2003. - 12с.

9. Беженарь В.Ф., Максимов А.С. Трубно-перитонеальное бесплодие. Проблемы и перспективы // Журн. Акуш. и женск. Болезней. 1999. —№ 3. -С.48-55.

10. Белобородов С.М., Анкирская А,С., Леонов Б.В., Фурсова С.А. // Акушерство и гинекология. -2001. — № 3. С. 29-33.

11. Бочарова Е.Н., Макарова Л.Н., Бакалова Л.А., Россейкина Е.Ю. Современная лабораторная идентификация некоторых возбудителей инфекции урогенитального тракта // Вестник дерматологии. — 2001. -№6.-С. 12-14.

12. Буданов П.В., Баев О.Р. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002, Т. 1, №2 С. 73-76.

13. Буданов П.В., Баев О.Р., Пашков В.М. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2005, Т. 4, №2 С. 78-88.

14. Воробьев А.А., Миронов А.Ю., Быков А.С. и др. Состояние проблемы инфекций, вызываемых неспорообразующими анаэробными бактериями // Вестник РАМН. 1996. - № 2.

15. Гвасалия Г.А. Клиническое значение запоров при беременности: Автореф. дис. . канд. Мед. наук. М., 2004. - 23с.

16. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Клинико-иммунологические критерии развития нарушений репродуктивной системы у женщин с генитальной хламидийпой инфекцией // ЗППП 1997; 2: 18-20.

17. Горин B.C., Серов В.Н., Семеньков Н.Н., Шин А.П. Диагностика и лечение послеродового эндометрита // Акушерство и гинекология. -2001.-36.-С. 10-14.

18. Гребешева И.И., Камсюк Л.Г., Алесина И.Л. Контрацепция глазами женщины // Планирование семьи. -1996. -N 1. -С. 33-37.

19. Гребешева И.И., Камсюк Л.Г., Алесина И.Л. Концепция полового воспитания подростков, разработанная Российской ассоциацией "Планирования семьи" // Планирование семьи. -1997. -N 2. -С. 11-13.

20. Григорьева Н.С. Политика государства в области здравоохранения: международный опыт и Россия: Автореф. дис. докт. полит, наук. -М., Изд-во МГУ, 1999. 32 с.

21. Гуртовой Б.А., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: "Русфармамед", 1996. -С. 140

22. Демидова Е.М. Первичный выкидыш (Патогенез, акушерская тактика): Автореф. дис. . докт. мед. наук. М. - 1993.

23. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. -Л.: Медицина, 1983. -408с.

24. Дмитрова В.И.Оздоровлениеженщин посленеразвивающейся беременности: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М. -2006.-С. 18-19.

25. Духин А.О. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний: Автореф. дис. .докт. мед. наук.- Москва. 2005. - С. 3-4.

26. Духин А.О. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний: Автореф. дис. .докт. мед. наук.- Москва. 2005. - С. 20-21.

27. Евсюкова И.И. Роль инфекционного фактора в развитии перинатальной патологии плода и новорожденного // Вестник Рос. ассоциации акуш. гинекол. 1997. - № 4. - С. 25-27.

28. Евсеев А.А., Денисов Е.А. Особенности клинического течения воспалительных заболеваний придатков при использовании внутриматочных контрацептивов // Журн. акушера и женских болезней: Спец. вып. СПб, 1998. С. 25-26.

29. Ерофеева JI.B., Савельева И.С. Практика контрацепции после аборта: важность консультирования // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гин. -1998. -N 3. С. 100-103.

30. Жабченко И.А. Состояние биоценоза влагалища у практически здоровых беременных // Тезисы докл. Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы инфекций в акушерства и гинекологии». Санкт-Петербург. - 1998. - С. 81.

31. Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Кондратенко Н.Н. Папиломовирусные инфекции шейки матки женского бесплодия // Гинекология. 2003.-Т. 5, №4. - С. 170-174.

32. Исентаева Ж.К. Клинико-иммунологические особенности при трубном факторе бесплодия: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1991.- С. 21.

33. Касабулатов Н.М., Гуртова Б.Л., Ванько JI.B. Значение вирусной инфекции в течении тяжелых форм послеродового эндометрита // Материалы V всероссийского форума "Мать и дитя". — М. 2003. — С. 89-90.

34. Казлова В.Н., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководства для врачей. -С-П.,-2000.-572с.

35. Казачкова Э.А. Введение лекарственных препаратов в слизистую оболочку матки при хронических эндометритах и сальпингитах: Автореф. дис. . канд. Мед. наук. Челябинск. - 1985. - С. 36-38.

36. Киселева Т.В., Пекарев О.Г., Маянская Н.Н. Влияние цеолитсодержащего энтеросорбента с ионообменными свойствами на биоцидность нейтрофилов крови при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза // Гинекология. -2003. -Т. 5., № 6. С. 249-254.

37. Кисина В.И. Первичный и рецидивирующий кандидозный вульвовагинит // Гинекология. 2003. -Т.5, № 5. -С. 185-189.

38. Кира Е.Ф. Клиника и диагностика бактериального вагиноза // Акушерство и гинекология. -1994. № 2. - С. 32-35.

39. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Терминология и классификация бактериальных инфекционных заболеваний женских половых органов // Вестник Рос. Ассоциации акушеров- гинекологов.-1998. №2 - С. 11-14.

40. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. Вчера, сегодня, завтра // Тезисы докл. Всерос. науч.-практ. конференции «Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии». Санкт-Петербург. - 1998. - С. 82-83.

41. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье // Журнал акушерства и женских болезней 1999. №2. - С.71-78.

42. Кира E. Ф. Бактериальный вагиноз. СПб.: ООО "Нева Люкс".- 2001. -С. 13-14.

43. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. // СПб.: ООО "Нева Люкс".- 2001. -С. 140-154.

44. Кира Е.Ф.Бактериальный вагиноз.// СПб.: ООО «Нева-люкс» 2001 -364с.

45. Кира Е,Ф. Бактериальный вагиноз. // СПб.: ООО «Нева-люкс» -2001364с. (Табл. 1)

46. Ковалев М.И., Побединский Н. М. Клинические особенности метроэндометрита после кесарева сечения в современных условиях // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя — М. — 2003. — С. 99-100.

47. Ковтун О.Г., Орджоникидзе Н.В. Послеродовый эндометрит в современном акушерстве // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя ". М. - 2003. - С. 100-101.

48. Константинова О.Д., Кремлева Е.А., Черкасов С.В., Бухарин О.В. Микробные критерии прогнозирования воспалительных осложнений внутриматочной контрацепции // Вестник Рос. Ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. - № 3. - С. 118-119.

49. Коротких И.Н., Ходасевич Э.В. Применение антибиотика "Вильпрофен" в акушерской практике // Акушерство и гинекология. -2003.-№6.-С. 43-44.

50. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Современные методы диагностики тяжелых воспалительных заболеваний внутренних половых органов // Вестник Рос. Ассоциации акушеров-гинекологов. -1999. №2.-С. 118-123.

51. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки (проблемы патогенеза,диагностики, хирургического лечения и реабилитации). М: МЕДпресс.-1999.-233.

52. Кузнецова А.В. Хронический эндометрит // Архив патологии. — 2000. -Т. 62, №3.-С. 48-52.

53. Кузьмин В.И. Современные аспекты терапии кандидозного вульвовагинита // Гинекология. 2003. - т. 5, №3. - С. 94-95.

54. Кузовлев О.П. Об эффективности структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза // Российский вестник акушера — гинеколога. 2004. - Т.4, №2.- С. 52-54.

55. Кулаков В.И., Зак И.Р. Куликова Н.Н. Аборт и его осложнения. М.: Медицина. 1987. - С. 160.

56. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Гудкова М.А. Контрацепция после аборта // Акуш. и гин. -1996. -N 6. -С. 6-7.

57. Кулаков В.И., Воропаева С.Д., Анкирская А.С. Облигатно-анаэробные микроорганизмы при акушерскогинекологической патологии // Вестник АМН. 1999. - № 2. - С. 26-29.

58. Кулаков В.И., Гуртова Б.А., Анкирская А.С., Антонов А.Г. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии // Акушерство и гинекология. -2004. -№ 1.-С. 3-6.

59. Кулаков В.И., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит // Гинекология. 2005. -№ 5/6. - С. 302-304.

60. Лаврова Д.Б., Самсыгина Г.А., Михайлов А.В. Этиология и показатели высокого риска внутриутробного инфицирования плода // Педиатрия. -1997.-№3.-С. 94-99.

61. Макаров О.В., Бахарева И.В., Таранец А.Н. Современные представления о внутриутробной инфекции // Акушерство и гинекология. -2004. № 1. - С. 10-13.

62. Максименко Т.А., Зенкина Н.П., Колкутина М.П. и др. Воспалительные заболевания гениталий и их профилактика у носительниц внутриматочных // Вест. Росс. асс. акуш.- гин. -1996. №4. - С. 61-63.

63. Манухин Л.Б., Аксененко В.А. Репродуктивное здоровье у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки. Ставрополь: 2002.240 е.: ил.

64. Манухин И.Б., Захарова Т.П. Рыжкова О.А. и др. М. Инфекции, передаваемые половым путем (хламидийно-вирусные цервициты), диагностика, лечение // Российский вестник акушера-гинеколога. -2004.-Т.4, №2 С. 74-76.

65. Медведев Б.И., Казачкава Э.А., Казачков Е.Л. Особенности местного иммунитета при ассоциированных с хламидиями хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза женщин // Жур. Микробиологии. 2000. - N2. -С. 89-92.

66. Муравьева В.В., Анкирская А.С. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе и вагинальном кандидозе // Акушерство и гинекология. 1996. - № 6. - С. 27-30.

67. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л. Г. Микробиоценоз влагалища и его нарушения (этиология, патогенез, клиника,лабораторная диагностика) // Антибиотики и химиотерапия, 2002, Т.47; №4 С.35.

68. Никонов А.П., Анкирская А.С., Ниселевич В.Ф. Значение генитальных микоплазм в этиологии послеродового эндометрита // Акушерство-гинекология. 1999. - № 3. - С. - 20-23.

69. Никонов А.П., Белокриненко С.С., Асцатурова О.Р. Сравнительная эффективность применения флюконозола в терапии кандидозного вульвовагинита в III триместре беременности // Гинекология. 2003. — Т. 5, № 1.-С. 40-42.

70. Ордиянц И.М., Серебряник E.JI. Микробиоценоз и иммунорезистентность родовых путей при кольпитах и вагинозах у беременных // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, №2, 1999.-С. 15-18.

71. Оразмурадова Л.Д. Роль генетических и иммунных факторов в развитии эндометриоидных кист яичников: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2002. - 26с.

72. Подзолкова Н.М., Созаева Л.Г., Демиров М.Н., Осипов Н.К. Эффективность Бетадина в комплексном лечении больных бактериальным вагинозом // Акушерство- гинекология. 2003. - № 6. — С. 50-52.

73. Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция. -М., 1998. -154 с.

74. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения // Гинекология, 2000, т.2, №2, С. 57-59.

75. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Тагиева А.В. Внутриматочная контрацепция. МЕДпресс, 2000.

76. Радзинский В.Е. Репродуктивное здоровье в XXI веке // Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь: Матер, науч.-практ. конфер. — М, 2001.-С. 1-10.

77. Радзинский В.Е., Смалысо П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности // М.: Издательство РУДН. — 2001. С. 270-275.

78. Радзинский В.Е., Пиддубный М.Н., Багаева Т.В. Особенности действия препарата "Бетедин" при восстановлении биоценоза влагалища // Гинекология. 2003. - Т. 5, № 5. с. 199-200.

79. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2005 Т. 4, №4. с. 31-36.

80. Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности. М.: -2005.-233-234.

81. Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности. — М.: -2005.-238.

82. Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности. — М.: -2005.-240.

83. Роговская С.И., Прилепская В.Н. Бактериальный вагиноз и папилломавирусная инфекция // Гинек. 2002. №4 (3).

84. Савичева A.M., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. Под ред. Айламазяна Э. К. Н. Новгород.: НГМА. — 1998.-С. 180-182.

85. Савельева Г.М. Достижения и перспективы перинатальной медицины // Акуш. и гин. 2002. - №2. - С. 3 - 6.

86. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничников Т.Ч. и др. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. -М.: Русфармамед, 1995. -С. 421-423.

87. Серов В.Н. Значение генитальной инфекции в формировании распрастраненных гинекологических заболеваний и их современное лечение. // Информационное письмо для врачей- гинекологов и венерологов. М.: Медицина, 1997.-С.23.

88. Серов В.Н. Темная сторона секса//Век. 2001. - №12.

89. Серов В.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа // Русский медицинский журнал. 2004. — Т. 12. -№13.-С741-742.

90. Серов В.Н., Тихомиров A.JI., Олейник Ч.Г. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2005, Т. 4, №1, С. 66-71.

91. Сидельникова В.М. Преждевременные роды // Материалы V Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2003. - С. 200-201.

92. Сидорова И.С., Макаров И.О., Сидоров Е.С., Рязанова Е.С. и др. Особенности течения беременности и исходы родов при внутриутробном инфицировании плода // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 1997. - т. 42. -№ 1.-С. 15-20.

93. Сидорова И.С., Макаров И.О., Воеводин Р. М. Диагностика и лечение внутриутробной инфекции в различные периоды беременности // Акушерство и гинекология. 2004. - №2. -С. 40-45.

94. Сметник С.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — 2-е издание. СПб. - 1995. - Книга 2. - С. 46-52.

95. Сметник С.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.:Медицинское информационное агенство, 2000 С. 592.

96. Соловьева И.В. Характеристика микрофлоры влагалища в норме и патологии: Дис. канд. мед. наук. Горький, 1986. -С. 145.

97. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. -М: Медицина, 1996. -С. 255.

98. Стрижаков А.Н., Буданов П.В., Баев О.Р. Клинико-лабораторные критерии бактериального вагиноза в зависимости от срока беременности // Ж. акуш. и женских бол. Спец. выпуск. 1998. - С.92.

99. Фролов А.Л., Трофимова О.В., Гараева Л.Н. и др. Роль токсоплазмоза в развитии несостоявшегося аборта. // Материалы восьмого Всероссийского научного форума "Мать и дитя". М. - 2006. - С.280-28

100. Хамадьянова А.У. Патогенетическое обоснование сочетанного применения плазмофереза и энтеросорбции при лечении хронического рецидивирующего воспаления придатков матки // Российский вестник акушера-гинеколога. -2003. Т. 3, №6. - С. 15-17.

101. Хотенашвили Л.Д. Роль Gardnerella Vaginallis в воспалительной патологии урогенитального тракта женщин: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1988.- С. 21.

102. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Бесспорное и спорное в проблеме гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки // Акушерство и гинекология. 1990. - №3. - С. 72-76.

103. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. СПб. - 1995. — С. 313.

104. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. СПб: Питер Пресс. — 1995.- С. 320.: ил. 20. -(Серия "Практическая медицина").

105. Чередниченко Т.С., Семятов С.Д. Течение беременности у женщин после искусственного прерывания первой беременности // Материалы I Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы». Москва. - 2002. - С.263-267.

106. Andru В, Onderdonc, Kimberly U. Visseman Normal vaginal microflora. Bngit Wumen Hospital. Harvard Medicine School. Boston. Massachusetts. 1998; 20 p.

107. Bjmrnerem A., Aghajani E., Maltau J. M., Moi H. Occurrence of bacterial vaginosis among abortion seekers // Tidsskr Nor Laegeforen. 1997. - Vol. 117(9). - P. 1282-4.

108. Blake DR, Fletcher K, Joshi N, Emans SJ. Identification of symptoms that indicate a pelvis examination is necessary to exclude PID in adolescent women. // J Paediatr Adolesc Gynecol. -2003. V. 16(1). -P. 25-30.

109. Fahey I.Y., Humphrey S.Z., Stern I.E., Wira C.R. Secretion component production by polarized epithelial cells from the human female reproductive tract // Immunol. Invest. 1998. -Vol. 27, № 3. - P. 167-180.

110. French Y.I. Early gestational bleeding, bacterial vaginosis and infections of the lower reproductive tract increase risks of preterm birth // Int. Y.STD AIDS. 1997.-Vol.8, № 1.-P.30-31.

111. Hammill H.A. Normal flora vaginal in relation to vaginitis // Obstet. Gynecol. Clin, of North. Amer. 1989. -Vol. 16. -N 2. -P. 329-336.

112. Hillier S.L., Kiviat N.B., Hawes S.E., et al. Role of bacterial vaginosis-associated microorganisms in endometritis. Amer J Obstet. Gynecol, 1996, vol. 175, p. 435-441.

113. Humphries M.J. Towards a structural model of an integrin. // Biochem.Soc. Symp. 1999. - №65. - P.63-78.

114. Huppert J.S., Adams Hilliard P.J. Sexually transmitted disease screening in teens. Curr Womens Health Rep. 2002 Dec; 3(6): 451-9.

115. Huppert J.S., Adams Hillard P.J. Sexually transmitted disease screening in teens. Curr Womens Health Rep. 2003 Dec;3(6):451-8.

116. Joesoef V.R., Schmidt G.P., Hiller S.L. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential clinical indications for therapy // Clin. Infect. Dis. 1998. Vol. 28; Suppl 1. - P. 57-65.

117. Kupesic S., Kurjak A., Pasalic L. et al. The value of trasvaginal color Doppler in the assessment of pelvic inflammatory disease. // Ultrasound. Med. Biol. 1995. V/21 (6). P. 733-738.

118. Larsen B. Vaginal flora in health and disease. // Clin. Obstet. Gynecol.1993.-Vol.36.-P. 103. 1

119. Larsson P.-G. В., Bergstrom M., Persson E. et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for postoperative infections after hysterectomy // Abstract book Third International Symposium on vaginitis / vaginosis. -Funchal, Portugal.1994.-P.52.

120. Lehman C.E., Biro F.M. Drag treatment of nonviral sexually transmitted diseases: specific issues in adolescents // Paediatr Drags. — 2001. -V. 3(7). —P. 481-94.

121. Lockwood C.J. & Kaczynski E. (1999) Markers of risk for preterm delivery // J. Perinat. Med. 27: 5-20.

122. Mclaurin Katie E., Senanayake P., Toubia N., Ladipo O.A. Contraception after abortion // Word Forum of public health. -1995. -Vol. 16. -N 1. -P. 5153.

123. Mc Neeley G.S., Hendrix S.L., Mazzoni M.M. et al. Medically sound, cost-effective treatment for pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscess // Am. J. Obst. Gynecol. 1998. Vol. 178, № 6. - P. 1234-1245.

124. Nelson D.B., Ness R.B., Peipert J.F., et al. Factors predicting upper genital tract inflammation among women with lower genital tract infection // J Womens Health. 1998. - V. 7. - P. 1033.

125. Petrin D., Delgary K., Bhatt R., Garber G. Clinical and microbiogical aspects of Trichomonas vaginallis // Clin Microbio Rev.- 1998. Vol. 11, № 2.-P.-300-317.

126. Reimer L.C., Roller L.B. Gardner Ella Vaginallis bacterium: a review of thirty cases //Obstetric. Gynecology. 1984. - Vol. 64, № 2. - P. 170-172.

127. Reid G., Feuerman D., Heinemann C. et al. Probity of Lactobacillus dose required to restore and maintain normal vaginal flora // FEMS Immune Med Microbio.-2001.-Vol. 32. P.37-41.

128. Silver H.M., Spelling R.S. et al. Evidence relating bacterial vaginosis to inraamniotic infection // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1989. - Vol. 161, № 3. -P. 808-812.

129. Sturm A.V., de Level J.H., de Preen N.T. Postoperative wound infection with Gardner Ella //1. Infect. 1983. - Vol. 7, № 3. - P. 264-266.

130. Su H., Feilzer К., Caldwell H. D., Morrison R. P. Chlamydia trachomatis genital tract infection of antibody-deficient gene knockout mice // Infect. Immun. 1997. - Vol. 65. - p. 1993-1999.

131. Schuchat A., Hillier S., Edwards K., Schrag S., Labbok M. Early Opportunities for Prevention: Infections of Pregnant Women and Young Infants// Emerging Infectious Diseases 2001. - Vol. 7. - P. 532.

132. Watts D.H., Krohn M.A., Hellier S.L. et al. Bacterial vaginosis as a risk factor post cesarean endometritis // Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 75, № 1. -P. 52-57.

133. Yeh J.M., Hook E.W. 3rd, Goldie SJ. A refined estimate of the average lifetime cost of pelvic inflammatory disease. // Sex Transm Dis. 2003. - V. 30(5).-P. 369-78.