Беременность, роды, послеродовый период у женщин с острыми нарушениями мозгового кровообращения различной этиологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Арустамян, Рузанна Робертовна

• Арустамян, Рузанна Робертовна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Арустамян, Рузанна Робертовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиологические, этиологические и патогенетические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения в акушерской практике

1.2. Заболевания сердца как этиологический фактор ОНМК у беременных и рожениц

1.3. Наследственная и приобретенная тромбофилия и ОНМК

1.4. Цереброваскулярная патология как этиологический фактор ОНМК в акушерской практике

1.5. Беременность и ее осложнения как фактор риска развития ОНМК

1.6. Современные методы диагностики и лечения ОНМК различной этиологии у беременных

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Отбор клинического материала и этапы проведения исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методы клинического обследования

2.2.3. Лабораторные методы исследования

2.2.4. Методы нейровизуализации

2.2.5. Ультразвуковое исследование

2.3. Методы анализа и статистической обработки материала

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА

3.1. Общая характеристика клинического материала

3.2. Анализ течения данной беременности, родов и послеродового периода

3.3. Анализ структуры ОНМК у беременных, рожениц и родильниц

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С ПАТОЛОГИЕЙ ЭКСТРА- И ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ СОСУДОВ

4.1. Беременность, роды, послеродовый период у пациенток с артериовенозными мальформациями сосудов головного мозга

4.2. Беременность, роды и послеродовый период у пациенток с кавернозными мальформациями (каверномами) сосудов головного мозга

4.3. Беременность, роды и послеродовый период у пациенток с интракраниальными артериальными аневризмами

Глава 5. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПО ИШЕМИЧЕСКОМУ ТИПУ У БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ

Глава 6. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ/ЭКЛАМПСИЕЙ

Глава 7. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С ОНМК ИЛИ ИНЫМ МАНИФЕСТОМ ЦВП В АНАМНЕЗЕ И ВО ВРЕМЯ ГЕСТАЦИИ

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список сокращений

AHA/ASA - American Heart Association/ American Stroke Association APC - активированный протеин С OD - oculus dextra OS - oculus sinistra

АВМ - артериовенозная мальформация

АГ - ангиография

АД - артериальное давление

АФС - антифосфолипидный синдром

БЦА - брахицефальные артерии

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВТЭ - венозная тромбоэмболия

ВЧД - внутричерепное давление

ВЧК - внутричерепное кровоизлияние

ЗМА - задняя мозговая артерия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КДЦ - консультативно-диагностический центр

КТ - компьютерная томография

КТГ - кардиотокография

ЛЖ - левый желудочек

ЛФК - лечебная физкультура

МКБ - международная классификация болезней

МПП - межпредсердная перегородка

МР-АГ - магнитно-резонансная ангиография

МР - митральная регургитация

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МСКТ-АГ - мультиспиральная ангиография

НЖО - нарушение жирового обмена

ОК - оральный контрацептив

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ООО - открытое овальное окно

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПА - позвоночная артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

ПМК - пролапс митрального клапана

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПЭ - преэклампсия

САК - субарахноидальное кровоизлияние СД - сахарный диабет СЗРП - синдром задержки роста плода СМА - средняя мозговая артерия

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССС - сердечнососудистая система

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТК УЗДГ - транскраниальная ультразвуковая допплерография

ТКД - транскраниальный датчик

ФПК - фетоплацентарный комплекс

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ЦВП - цереброваскулярная патология

ЦНС - центральная нервная система

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭПА - эпидуральная аналгезия

ЭТН - эндотрахеальный наркоз

ЭхоКГ - эхокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Беременность, роды, послеродовый период у женщин с острыми нарушениями мозгового кровообращения различной этиологии»

Введение

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются редким, грозным, трудно контролируемым осложнением во время беременности, родов и в послеродовом периоде. ОНМК могут быть проявлением как соматической патологии, так и осложнением беременности - преэклампсии/эклампсии, HELLP-синдрома [1, 46].

ОНМК разнообразны по типам (ишемические и геморрагические) и структуре (транзиторные ишемические атаки - ТИА), гипертонические церебральные кризы, инфаркт мозга, геморрагический инсульт или внутричерепное кровоизлияние (ВЧК). Также возможна трансформация одних типов нарушений в другие.

Ишемический инсульт и внутричерепное кровоизлияние являются одними из ведущих не акушерских причин материнской смертности и заболеваемости. Актуальность изучаемой проблемы обусловлена, с одной стороны, грозными осложнениями для матери и для плода, с другой -неуправляемостью прогнозирования нарушения мозгового кровообращения у беременных. Ситуация также осложнена развитием симптомокомплексов, которые могут наблюдаться как при манифесте интракраниальной и соматической патологии, так и явиться клиническим проявлением осложнения беременности (преэклампсии/эклампсии, HELLP-синдрома). По данным литературы, причиной инсульта во время гестации в 25-45 % случаев являются именно осложнения беременности [67, 80].

По данным протокола американской ассоциации кардиологов и ассоциации по инсульту от 2014 года (AHA/ASA), наблюдается увеличение частоты случаев развития инсульта во время гестации - 34 случая на 100 000 родов по сравнению с числом инсультов у женщин того же репродуктивного возраста вне беременности - 21 на 100 000 женщин [67].

Физиологические изменения сердечнососудистой системы и гемостаза, которые сопровождают беременную женщину, становятся более выраженными перед родами и в послеродовом периоде и, вероятно, способствуют увеличению риска развития ишемических нарушений мозгового кровообращения [81].

В основе патогенеза ОНМК во время беременности, родов, послеродового периода лежат различные этиологические факторы. Так, факторами риска развития этого грозного осложнения могут быть: возраст, артериальная гипертензия, цереброваскулярная патология (ЦВП), заболевания сердечнососудистой системы, курение, сахарный диабет, системная красная волчанка, серповидноклеточная анемия, мигрень, злоупотребление алкоголем или/и психотропными средствами, электролитные расстройства, тромбофилия, послеродовая инфекция, послеродовое кровотечение, переливание крови, преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром [32, 159].

Наиболее тяжелой формой острых нарушений мозгового кровообращения является геморрагический инсульт (или внутричерепное кровоизлияние). Частота ВЧК во время беременности составляет от 0,01 до 0,05 %, но смертность при этом очень высокая (от 40 до 83 %), что составляет 5-12 % от общей материнской смертности [134].

Одним из ведущих этиологических факторов развития ВЧК у молодых женщин во время гестации является патология сосудов головного мозга: интракраниальные аневризмы, артериовенозные мальформации (АВМ), кавернозные мальформации (каверномы). Единого мнения о влиянии беременности на частоту манифестации цереброваскулярной патологии нет. Имеются сообщения о сопоставимом риске внутричерепного кровоизлияния в III триместре беременности, в родах, послеродовом периоде и у небеременных женщин и на ранних сроках беременности - до 27 недель [146]. По данным других авторов, риск кровоизлияния повышается в течение III триместра и наиболее высок в период родов и в послеродовом периоде

[88]. Так, частота разрыва артериовенозных мальформаций во время беременности составляет 8,1 %, в то время как у небеременных - 1,1 % [95]. При этом мнение всех авторов сходится в том, что эти беременные составляют группу высокого риска по развитию материнской и перинатальной смертности [60].

Следует отметить, что акушерская ситуация осложняется непрогнозируемостью наличия ЦВП у беременных. А при ее манифестации создается ситуация, когда за кратчайший срок необходимо провести дифдиагностику, чтобы определиться с тактикой оказания медицинской помощи; решить вопросы прерывания/пролонгирования беременности, родоразрешения; определить этапы и виды нейрохирургического лечения.

ОНМК различной этиологии во время беременности, родов и в послеродовом периоде являются мультидисциплинарной проблемой и требуют тщательного анализа структуры, факторов риска, алгоритма обследования и лечения.

Цель исследования

Снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, реализация репродуктивных возможностей у женщин с острыми нарушениями мозгового кровообращения различной этиологии путем разработки патогенетически обоснованной тактики ведения беременности, родов и послеродового периода.

Задачи исследования

1. Провести анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с острыми нарушениями мозгового кровообращения

различной этиологии; оценить влияние гестационного процесса на развитие ОНМК.

2. Изучить структуру ОНМК у беременных, рожениц и родильниц.

3. Оценить вероятность разрыва или иного клинического манифеста внутричерепных артериальных аневризм, артериовенозных и кавернозных мальформаций сосудов головного мозга у беременных, рожениц и родильниц.

4. Оценить влияние осложненной преэклампсией/эклампсией беременности, родов и послеродового периода на развитие ОНМК или клинический манифест цереброваскулярной патологии; выделить факторы и группы риска по развитию ОНМК в этот период.

5. Провести анализ причинно-следственных связей материнской смертности при ОНМК.

6. Изучить перинатальные исходы у женщин с ОНМК.

7. Разработать клинико-диагностические критерии для определения тактики ведения беременности, прогноза для матери и плода при ОНМК различной этиологии, впервые манифестировавших во время беременности.

Научная новизна

Впервые проведен многофакторный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ОНМК различной этиологии или иным клиническим манифестом ЦВП. На основе инструментально -лабораторного исследования и факторного анализа состояния пациенток, особенностей течения гестационного периода изучена структура, этиологические факторы развития ОНМК у беременных, рожениц и родильниц. Дана оценка влияния физиологической и осложненной беременности на развитие ишемических и геморрагических нарушений

мозгового кровообращения, иной клинический манифест ЦВП. Также изучено влияние ЦВП на течение беременности, родов и послеродового периода.

Усовершенствован алгоритм диагностики при подозрении на ОНМК различной этиологии у беременных. Благодаря применению различных современных методов нейровизуализации (МРТ, МР-АГ, МСКТ, МСКТ-АГ, селективной церебральной ангиографии) была достигнута быстрая дифдиагностика видов ОНМК, сосудистой патологии головного мозга. Верификация диагноза позволила своевременно решать вопросы пролонгирования/прерывания беременности, родоразрешения,

микрохирургического и эндоваскулярного методов лечения ЦВП, что способствовало снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, реализации репродуктивных возможностей у этой сложной группы пациенток.

Впервые разработана дифференцированная тактика ведения беременности, родов и послеродового периода в зависимости от вида ЦВП, времени ее проявления (в анамнезе, во время беременности, родов и в послеродовом периоде) и тяжести акушерских осложнений.

Медикаментозное лечение при ишемических нарушениях мозгового кровообращения и нейрохирургические операции при ВЧК вследствие сосудистой патологии головного мозга в определенных клинических ситуациях были проведены на фоне развивающейся беременности.

Оценены перинатальные риски у пациенток с ишемическим инсультом и внутричерепным кровоизлиянием.

Выработан мультидисциплинарный подход при лечении беременных с ОНМК или иным манифестом ЦВП.

Практическая значимость

Внедрение алгоритма диагностики при подозрении на ОНМК различной этиологии у беременных, рожениц и родильниц, применение мультидисциплинарного подхода при лечении внутримозговой катастрофы позволили повысить эффективность оказания медицинской помощи этой сложной группе пациенток, что способствовало снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а также реализации их репродуктивных возможностей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Беременность способствует повышению частоты ОНМК как по ишемическому, так и по геморрагическому типу. Шансы развития ОНМК по ишемическому типу во время беременности, родов и в послеродовом периоде достоверно превосходили в 2,3 раза таковые для группы пациенток с ОНМК в анамнезе ф<0,05). Нами выявлено значимое повышение частоты ВЧК (в 1,7 раза) во время беременности, родов и в послеродовом периоде по сравнению с группой пациенток с ВЧК в анамнезе.

2. Преэклампсия/эклампсия стали причиной развития ОНМК как по ишемическому, так и по геморрагическому типу в 22,6 % наблюдений. При сочетании преэклампсии/эклампсии с ЦВП наблюдалась самая тяжелая форма острых нарушений мозгового кровообращения - внутричерепное кровоизлияние с высокой материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью.

3. При физиологическом течении беременности, родов и послеродового периода не выявлено значимого повышения частоты разрыва или иного манифеста интракраниальных артериальных аневризм, кавернозных мальформаций. В то же время нами получено клинически значимое, почти

в 2 раза, (12,8 % в анамнезе и 21,4 % у беременных) увеличение частоты разрыва или иной манифестации артериовенозных мальформаций сосудов головного мозга.

Личный вклад автора

Автор принимала непосредственное участие в выборе направления исследования, постановке задач, клиническом обследовании и лечении пациенток (междисциплинарные консилиумы, ведение беременности, родоразрешение), в сборе клинического материала. Диссертантом проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и научное обобщение полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле

специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты

проведенного исследования соответствуют области исследования

специальности, конкретно пунктам 1, 2 и 4 паспорта акушерства и гинекологии.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность акушерско-гинекологической клиники, отделений реаниматологии, неврологии, нейрохирургии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова с 2015 года. По результатам исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 12 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК. Результаты исследования доложены на городском совещании акушеров-гинекологов по поводу разбора случая материнской

смертности. О различных этапах исследования доложено на IX, X, XI международных конференциях по репродуктивной медицине, на XXIX Международном конгрессе с курсом эндоскопии, на VII Международном образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии», на I и II съездах Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 20.04.2017 на заседании кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФДПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 212 страницах печатного компьютерного текста, состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 43 рисунками, содержит 31 таблицу. В работе описано 15 клинических наблюдений.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиологические, этиологические и патогенетические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения в акушерской практике

В течение последних десяти лет происходят изменения в структуре материнской смертности. Наряду с устойчивой тенденцией к снижению этого показателя от акушерских управляемых причин наблюдается повышение частоты соматической патологии в структуре материнской смертности [37, 32]. Благодаря достижениям современной медицины и стремлению реализации репродуктивных возможностей в популяции увеличивается число беременных женщин с тяжелой соматической патологией.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - редкое, грозное осложнение во время беременности, родов и в послеродовом периоде. По данным литературы, заболеваемость инсультом во время беременности достигает 34 случаев на 100 000 родов [159, 105, 106, 123]. Тогда как частота ишемического инсульта у молодых (возраст от 18 до 44 лет) небеременных, по данным норвежских ученых, составляет 11,3 на 100 000 женщин репродуктивного возраста [119]. А по данным последнего протокола американской ассоциации кардиологов и ассоциации по инсульту (AHA/ASA), частота развития ишемического или геморрагического инсульта у небеременных репродуктивного возраста составляет 21 на 100 000 женщин [67, 72]. Смертность при этой катастрофе составляет 1,4 на 100 000 родов, а в структуре материнской смертности - 12 % [159, 59, 161]. Инсульт является

второй по значимости причиной смертности во время беременности в Канаде и США [57, 118].

Термин ОНМК объединяет в себе несколько нозологий, различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и последствиям: транзиторные ишемические атаки, гипертонические церебральные кризы, малые инсульты, инсульты [35].

Преходящие транзиторные церебральные приступы (атаки) и родственные синдромы классифицированы в классе G 45 по международной классификации болезней (МКБ X). ТИА - внезапное возникновение очаговых неврологических симптомов, у больных с сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертензия, атеросклероз и др.), которые продолжаются несколько минут, реже часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций [10, 29].

Согласно МКБ Х, ТИА классифицируются следующим образом: синдром вертебробазилярной системы; полушарный синдром, или синдром сонной артерии; двусторонние множественные симптомы мозговых (церебральных) артерий; преходящая слепота; преходящая глобальная амнезия; неуточненная ТИА. Причины развития транзиторной ишемической атаки сходны с таковыми при ишемическом инсульте. Согласно результатам исследования Немецкого Института питания Потсдамской когорты EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition), в 75 % случаев причину транзиторной ишемической атаки не удается объяснить сердечнососудистыми рисками [171]. При синдроме вертебральной артерии основными жалобами являются головокружение, интенсивный шум в ушах, тошнота, рвота, икота, повышенное потоотделение, нарушение координации движений, сильная головная боль, преимущественно в затылочной области, нарушения со стороны зрения (фотопсии), выпадение полей зрения, двоение в глазах, колебания артериального давления, преходящая амнезия, нарушения речи и глотания. При полушарном синдроме возможно резкое снижение или отсутствие зрения одного глаза, выраженная слабость,

потливость, снижение чувствительности конечностей, нарушение речи. При локализации патологического процесса в области церебральных артерий наблюдаются преходящие нарушения речи, чувствительные и двигательные нарушения, противоположные стороне поражения, приступы судорог, потеря зрения на стороне пораженного сосуда. При патологии шейного отдела позвоночника развивается сжатие (компрессия) позвоночных артерий, что приводит к приступам внезапной выраженной мышечной слабости. При этом пациент может упасть, бывает обездвижен, без сознания. ТИА нередко предшествует инсульту.

Гипертонический церебральный криз - острый, обычно значительный подъем артериального давления, сопровождающийся появлением общемозговых, реже - очаговых неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии. Наиболее тяжелой формой гипертонического криза является острая гипертоническая энцефалопатия, основу патогенеза которой составляет отек головного мозга [16].

Малый инсульт (обратимый неврологический дефицит) - клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, при котором нарушенные функции восстанавливаются в течение первых трех недель заболевания. Такое течение наблюдается у 10-15 % больных с инсультом [16].

Инсульт подразделяется на геморрагический (кровоизлияние в мозг или в его оболочки) и ишемический (инфаркт мозга). Инфаркты головного мозга составляют 65-75 %, кровоизлияния - 15-20 %, на долю преходящих нарушений мозгового кровообращения приходится 10-15% всех случаев острых нарушений мозгового кровообращения [16]. Частота инсульта в возрастной группе 15-35 лет у женщин выше, чем у мужчин [6, 63].

Этиологические факторы ОНМК во время беременности различны [27]. ОНМК во время беременности может явиться дебютом тяжелой соматической патологии, спровоцированным осложненным течением беременности или проявившимся самостоятельно на фоне физиологически

протекающей беременности [20]. По данным протокола American Heart Association/ American Stroke Association AHA/ASA от 2014 года, этиологические факторы как ишемического, так и геморрагического инсультов в популяции женщин в целом можно разделить на три группы. Первая - факторы, связанные с полом (беременность, преэклампсия, гестационный сахарный диабет, применение оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии, гормональная перестройка в организме). Вторая группа - факторы, которые более характерны для женского пола (мигрень с аурой, мерцательная аритмия, сахарный диабет, гипертензия, депрессия, психосоциальный стресс). Третья группа - факторы риска развития ОНМК, одинаково характерные как для женщин, так и для мужчин (малоподвижный образ жизни, возраст, сердечнососудистая патология, ожирение, курение, метаболический синдром, диета). Хотя многие этиологические факторы развития нарушений мозгового кровообращения известны, но этиология до 40 % инсультов остается сомнительной [21].

Соматическая патология, которая становится причиной внутримозговой катастрофы во время гестации, аналогична с таковыми у небеременных женщин в популяции: артериальная гипертензия, заболевания сердечнососудистой системы (атеросклероз, патология/протезированные клапаны сердца, фибрилляция предсердий), цереброваскулярная патология, диабет, коллагенозы, ожирение, мигрень с аурой [159]. Причиной ишемического инсульта могут быть также тромбозы, эмболии, спазм сосудов головного мозга, гипоперфузия. Однако только у 15-25 % беременных с инсультом выявляются атеросклеротическое поражения сосудов (Wiebers et al., 1985), в то время как у лиц пожилого возраста основной причиной инсульта служит атеротромбоз, который нередко возникает на фоне длительно текущих хронических заболеваний, включая артериальную гипертензию, дислипидемию, сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца [24].

1.2. Заболевания сердца как этиологический фактор ОНМК

у беременных и рожениц

Женщины с патологией клапанов сердца, такими как гемодинамически значимый пролапс митрального клапана с высокой степенью регургитации, ревматические пороки сердца, протезированные клапаны сердца, составляют особую группу риска по развитию артериальных тромбоэмболий во время беременности. Так, при бактериальном эндокардите частота церебрального тромбоэмболизма в общей популяции достигает 20 %. Риск вследствие воспалительного процесса присутствует у них и до, и после развития инфекционного заболевания. Известно, что при инфекционном эндокардите бактерии накапливаются на сердечных клапанах. Попадая в кровяное русло, они могут распространяться по организму. Скопление бактерий может приводить к закупорке мелких сосудов головного мозга (ишемический инсульт) или к их разрыву (геморрагический инсульт) [144]. Часто именно острое нарушение мозгового кровообращения становится первым признаком инфекционного эндокардита у пациентов. Терапевтические подходы к лечению при этих типах патологии полностью противоположны. Так, введение антикоагулянтов пациентам с ишемическим инсультом повышает риск развития геморрагического варианта заболевания. Поэтому в первую очередь необходимо назначение антибактериальных препаратов [144, 167]. Риск тромбоэмболий значительно повышается при нарушениях ритма сердца, наиболее частым из которых является фибрилляция предсердий. Так, риск развития артериальных тромбоэмболий при фибрилляции предсердий в общей популяции составляет 10-23 %, а тромбоэмболий головного мозга -5-10 % [24].

Причиной инсульта у лиц молодого возраста может быть наличие открытого овального окна (ООО) [28]. Хотя ООО не является патологией, а считается вариантом нормального строения сердца, при повышении давления в правом предсердии в определенных условиях (кашель, физическая

нагрузка, натуживание) возникает так называемый право-левый шунт, который может привести к развитию парадоксальной эмболии. Источником эмболов при этом чаще всего является система нижней полой вены: вены нижних конечностей, малого таза, что более характерно для женщин. При некоторых формах ООО («слепой мешок») тромбы образовываются в просвете самого отверстия [28]. При нарушении сердечного ритма риск кардиоэмболического инсульта при ООО повышается. Аномалии межпредсердной перегородки могут привести к развитию криптогенного ишемического инсульта у молодых пациентов, но причинная связь еще не установлена. Парадоксальная эмболия считается наиболее вероятным механизмом, но редко подтверждается. Можно предположить, что у этих пациентов пароксизмальные предсердные аритмии, потенциально благоприятные для анатомических аномалий, могут быть еще одной причиной образования тромба и последующей эмболии в мозге [62]. Гиперкоагуляция, характерная при физиологически протекающей беременности, и изменения гемодинамики в родах, которые могут стать причиной инверсии градиента давления и привести к облегчению шунтирования по направлению справа налево, повышают риск кардиоэмболии у беременных с ООО, особенно при наличии тромбофилии [24].Одно из первых документированных указаний на возможность парадоксальной эмболии можно отнести к 1877 году, когда J. Cohenheim при вскрытии молодой женщины, умершей от инсульта, обнаружил ООО и сделал предположение о проникновении через него тромбов из венозной системы в церебральные артерии [28].

Метаболический синдром является фоновым процессом для развития и сердечнососудистых осложнений, и типичного осложнения беременности -преэклампсии. Более того, у женщин с метаболическим синдромом, преэклампсией и плацентарной недостаточностью в анамнезе, включая синдром задержки роста плода, в последующей жизни наблюдается

повышение риска сердечнососудистых осложнений и более раннее их развитие [137].

1.3. Наследственная и приобретенная тромбофилия и ОНМК

Тромбофилия - это термин, используемый в настоящее время для описания предрасположенности к повышенному риску венозной и, иногда, артериальной тромбоэмболии из-за гематологических аномалий. Это может быть многофакторное расстройство, при котором врожденные дефекты антикоагулянтных или прокоагулянтных факторов могут сочетаться с приобретенными гематологическими нарушениями [137].

После открытия Рудольфом Вирховым в 1884 году трех главных факторов развития тромбов (замедление скорости кровотока, повреждение стенки сосуда, изменение свойств крови) был выявлен и изучен целый ряд механизмов, предрасполагающих к тромбозу, однако, даже при тщательном анализе всех факторов риска, причина тромбозов в 50 % случаев остается неизвестной (так называемые «идиопатические» тромбозы) [133]. Физиологически протекающая беременность является состоянием, при котором повышается риск развития венозных тромбозов в 5-6 раз [148]. Для беременности характерно увеличение содержания прокоагулянтных факторов, снижение активности антикоагулянтной системы за счет развития резистентности к активированному протеину С (АРС), торможение фибринолиза [24].

Также следует отметить роль врожденных или приобретенных тромбофилий в развитии как акушерских, так и тромбоэмболических осложнений [98].

Генетические формы тромбофилии (мутация FV Leiden, протромбина, дефицит протеинов С и S, антитромбина III) и антифосфолипидный синдром (АФС, приобретенная тромбофилия) в среднем встречаются у 15-20 % населения. В случае венозных тромбозов, по данным литературы, частота

тромбофилий достигает 50 % [75]. Особенно опасно наличие гомозиготных, мультигенных форм тромбофилии или комбинированных форм (генетические тромбофилии + АФС) [148]. Частота резистентности к активированному протеину С составляет 3-7 % среди европейской популяции и встречается у 20-30 % пациентов с тромбозами [145]. Классическим примером резистентности к АРС является мутация FV Leiden, при которой факторы V и VIII становятся нечувствительными к инактивирующему влиянию протеина С, что приводит к избыточному формированию тромбина и торможению фибринолиза. Резистентность к АРС наблюдается также и при других мутациях фактора V (FV Hong-Kong, FV Cambridge, HRII-гаплотип), а также при целом ряде приобретенных факторов: прием оральных контрацептивов (ОК), инфекции, акушерские осложнения, протекающие на фоне хронического ДВС-синдрома, прежде всего в условиях преэклампсии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Арустамян, Рузанна Робертовна, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамян Л.В. Преэклампсия, эклампсия и острое нарушение мозгового кровообращения / Адамян Л.В., Шифман Е.М., Арустамян Р.Р., Ляшко Е.С., Конышева О.В. // Проблемы репродукции. - 2016. - Т. 22. - № 5. - С. 145150.

2. АВМ головного мозга. Современные технологии и клинические исследования в нейрохирургии / Филатов Ю.М, Элиава Ш.Ш., Яковлев С.Б. и соавт. - 2012. - М. - Том I. - С 309-325.

3. Айламазян Э.К. Материнская смертность вследствие эклампсии - чему можно научиться? / Э.К. Айламазян, М.А. Репина // Журнал акушерства и женских болезней. - 2013. - Т. LXП. - № 3. - С. 3-5.

4. Аржанова О.Н. Роль артериальной гипертензии в патогенезе гестоза и плацентарной недостаточности / О.Н. Аржанова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Т. К[Х. - № 1. - С. 1-3.

5. Арустамян С.Р. Эндоваскулярное лечение крупных и гигантских интракраниальных аневризм с использованием стент-ассистирующей методики / Арустамян С.Р., Яковлев С.Б., Бочаров А.В., Бухарин Е.Ю., Дорохов П.С., Микеладзе К.Г., Белоусова О.Б // Вопросы нейрохирургии. -2015(4) - С. 28-37.

6. Ахвледиани К.Н. Ишемический инсульт и беременность / Ахвледиани К.Н., Логутова Л.С., Травкина А.А., Петрухин В.А., Власов П.Н., Лубнин А.Ю. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2015. - № 6. - Т 15. - С. 65-71.

7. Ахвледиани К.Н. Кавернозная мальформация головного мозга и беременность / Ахвледиани К.Н., Логутова Л.С., Травкина А.А., Лубнин

А.Ю., Петрухин В.А., Власов П.Н., Коваленко Т.С. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2015. - № 5. - Том 15. - С.41-49.

8. Баринов С.В. Гемокоагуляционные нарушения у беременных с гестозом / С.В. Баринов, В.Т. Долгих, И.В. Медянников // Журнал акушерства и женских болезней - 2013. - Т. LXII. -№ 4. - С. 15-21.

9. Белоусова О.Б. Кавернозные мальформации центральной нервной системы / Белоусова О.Б., Коновалов А.Н. // Киновек. - 2014. - М. - С. 254.

10. Болезни нервной системы / Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. // Руководство для врачей - М. : - 2001. - T. I.

11. Бышевский А.Ш. Гемостаз при физиологической беременности, беременности с артериальной гипертензией и преэклампсией / А. Ш. Бышевский, В.А. Полякова, А.Ю. Рудзевич // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2010. - № 4 (44). - С. 24.

12. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Принципы диагностики и лечения больных в остром периоде инсульта / Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. // Consilium medicum. - 2001. - 5. - С. 221-225.

13. Воднева Д.Н. Клинико-морфологические особенности ранней и поздней преэклампсии / Д.Н. Воднева В.В. Романова, Е.А. Дубова и др. // Акушерство и гинекология. - 2014. - № 2. - С. 35-40.

14. Волкова Е.В. Преэклампсия как фактор риска возникновения сердечнососудистых заболевания у женщин / Е.В. Волкова, Н.К. Рунихина, И.Н. Винокурова // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. - 2011. - № 1. - С. 25-30.

15. Гайдуков С.Н. Современные подходы к диагностике и прогнозированию гестоза у беременных / С.Н. Гайдуков И.В. Аверина // Казанск. мед. журн. - 2011. - Т. 92. - № 1. - С. 127-131.

16. Гусев Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. // Доказательная медицина. 2002. - М. : Медиа Сфера.

- Вып.1.

17. Джобова Э.М. Эндотелиальная дисфункция: гомоцистеин и оксид азота у беременных групп высокого риска. Современные подходы к терапии. Роль фолиевой кислоты / Э.М. Джобова Л.А. Аминтаева, Д.Н. Алиева // Пробл. репродукции. - 2010. - № 6. - С. 98-99.

18. Дубова Е.А. Фактор роста эндотелия сосудов и его рецепторы в плаценте беременных с ожирением / Е.А. Дубова К.А. Павлов, Е.И. Боровикова и др. // Бюл. экпериментальн. биологии и медицины. - 2011.

- Т. 151, № 2. - С. 218-223.

19. Коновалова О.В. Тяжелые формы гестоза. Прогнозирование и профилактика: автореф. дис. : ...канд. мед. наук / О.В. Коновалова. - М. -2012. - С 142.

20. Курман В.И. Этиологические факторы развития мозгового инсульта у беременных / Курман В.И., Быченко М.П. // Международный неврологический журнал. - 2010. - 5 (35) - С.63-67.

21. Латышева В.Я. Лечение и медицинская реабилитация цереброваскулярных болезней / Латышева В.Я., Кокоша З.П. // Гомельский государственный медицинский университет. - 2006. - С. 164.

22. Макаров О.В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия. Клинические аспекты / О.В. Макаров О.Н. Ткачева, Е.В. Вокова. - М. - 2010.

- С 136.

23. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром - иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии / Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Баймурадова С.М., Долгушина Н.В., Юдаева Л.С., Хизроева Д.Х., Акиньшина С.В. //Триада-Х. - М. - 2007. - С. 456.

24. Макацария А.Д. Беременность у женщин с криптогенным ишемическим инсультом в анамнезе / Макацария А.Д., Акиньшина С.В., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Казакова Л.А., Гадаева З.К. // Практическая медицина. - М. - 2012. - № 9 (65) С. 39-44.

25. Макацария А.Д. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике Макацария / А.Д., Бицадзе В.О. // Триада Х. - М. -2003. - С .904.

26. Маланина Е.Н. Комбинированный скрининг преэклампсии в 11-14 недель беременности: литературный обзор современных методов прогнозирования и профилактики тяжелых гестозов / Е.Н. Маланина М.В. Медведев // Пренатальная диагностика. - 2011. - Т. 10. - № 3. - С. 197-207.

27. Неврология. Национальное руководство / Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. - 2009. - М. : ГЕОТАР-Медиа. - С. 1080.

28. Онищенко Е.Ф. Открытое овальное окно и инсульт в клинической практике / Онищенко Е.Ф. // СПб. - 2005. - Элби. - С. 192.

29. Парфенов В.А. Транзиторные ишемические атаки/ Парфенов В.А. // РМЖ. - 2001. - № 25. - С. 1174.

30. Радзинский В.Е. Проблемы гестоза и подходы к их решению / Радзинский В.Е, Т.В. Галина // Казанск. мед. журн. - 2007. - Т. 88. - № 2. - С. 114-117.

31. Савельева Г.М. Эклампсия в современном акушерстве / Савельева Г.М. и др. // Акушерство и гинекология. - 2010. - С. 4-9.

32. Серов В.Н. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации / Серов В.Н. // Журнал РОАГ- 2008. № 3. - С. 3.

33. Сидорова И.С. Преэклампсия или гестоз: возможен ли компромисс? / Сидорова И.С., Н.А. Никитина // Status Praesens. - 2013. - № 2. - С. 17-23.

34. Современные технологии и клинические исследования в нейрохирургии. АВМ головного мозга / Филатов Ю.М, Элиава Ш.Ш, Яковлев С.Б. и соавт. - 2012. - М. - Том I. - а 309-325.

35. Стародубцева О.С. Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий / Стародубцева О.С., Бегичева С.В. // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 8 (часть 2) - С. 424-427

36. Стрижаков А.Н. Гестоз: диагностика, акушерская тактика и интенсивная терапия / Стрижаков А.Н., А.И. Давыдов, З.М. Мусаев. - М. -2007. - С. 79.

37. Сухих Г.Т. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде / Сухих Г.Т., Серов В.Н., Адамян Л.В., Филиппов О.С. и др. // Проблемы репродукции. Преэклампсия. Эклампсия. -2015. - Москва. - 6. - С. 79-113.

38. Сухих Г.Т. Преэклампсия в акушерском анамнезе - фактор последующего материнского сердечно-сосудистого русла / Сухих Г.Т., Вихляева Е.М., Холин А.М.// Тер. архив. - 2009. - № 10. - С. 5-9.

39. Цхай В.Б. Тактика ведения беременных, перенесших геморрагический инсульт / Цхай В.Б. // Мать и дитя. - 2005. - № 1. - С. 55-58.

40. Черний В.И. Клинико-неврологические и морфологические критерии оценки степени церебральных повреждений у пациенток с преэклампсией и эклампсией / Черний В.И. // Междунар. невролог. журн. - 2009. - № 5(27). -С. 56-59.

41. Шифман Е. М. Эпидуральная анестезия как метод обезболивания операции кесарева сечения: тридцать вопросов и ответов (часть II) / Шифман Е. М., Филиппович Г. В. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. -2007. - Том I. - № 2. - С. 83-93.

42. Шифман Е. М. Эпидуральная анестезия как метод обезболивания операции кесарева сечения: тридцать вопросов и ответов (часть III) /

Шифман Е. М., Филиппович Г. В. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2007. - Том I. - № 3. - С. 57-67.

43. Шифман Е.М. Осложнения нейроаксиальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов / Шифман Е.М., Филиппович Г. В. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2006. - Т.1. - № 0.

- C. 35-54.

44. Шифман Е.М. Особенности проведения анестезии у пациенток с заболеваниями нервной системы - безопасны ли нейроаксиальные методы анестезии? / Шифман Е.М., Флока С.Е. // Анестезиология и реаниматология.

- 2010. - 33. - С. 63-69.

45. Шифман Е.М. Эпидуральная анестезия как метод обезболивания операции кесарева сечения: тридцать вопросов и ответов (часть I) / Шифман Е.М., Филиппович Г. В. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. -2007. - Том I. - № 1. - C. 61-71.

46. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром / Шифман Е.М. // ИнтелТек. - Петрозоводск. - 2003. - С. 249.

47. Яковлев С.Б. Эндоваскулярное лечение крупных и гигантских интракраниальных аневризм с использованием потокоперенаправляющих стентов / Яковлев С.Б., Арустамян С.Р., Дорохов П.С., Бочаров А.В., Бухарин Е.Ю., Архангельская Я.Н., Арефьева И.А. // Вопросы нейрохирургии. -2015(4) - С.19-27.

48. Adams H. Prevalence of diabetes mellitus among patients with subarachnoid hemorrhage / Adams H., Putman S., Kassell N., Torner J. // Arch Neurol. - 1984. -41. - P.1033-1035.

49. Agarwal N. Current Treatment Options for Cerebral Arteriovenous Malformations in Pregnancy: A Review of the Literature / Agarwal N., Guerra J., Gala1 N., Agarwal P., Zouzias A., Gandhi C., Prestigiacomo C. // WORLD NEUROSURGERY. 2014.- 81. - 1. - P. 83-90.

50. Ajiboye N. Cerebral Arteriovenous Malformations: Evaluation and Manangment [Электронный ресурс] / Ajiboye N., Chalouhi N., Starke R., Zanaty V. and Bell R. // The Scientific World Journal. - 2014. - Volume (2014). doi.org / 10.1155/2014/649036. - Режим доступа: https: //www.hindawi. com/j ournals/tswj/2014/649036/.

51. Aoki T. NF-kappaB is a key mediator of cerebral aneurysm formation / Aoki T., Kataoka H., Shimamura M., Nakagami H., Wakayama K., Moriwaki T., Ishibashi R., Nozaki K., Morishita R., Hashimoto N. // Circulation. - 2007. - 116. - P. 2830-2840.

52. Aoki T. Simvastatin suppresses the progression of experimentally induced cerebral aneurysms in rats / Aoki T., Kataoka H., Ishibashi R., Nozaki K., Hashimoto N. // Stroke. - 2008. - 39. - P.1276-1285.

53. Aoki T. Targeting chronic inflammation in cerebral aneurysms: focusing on NF-kappaB as a putative target of medical therapy / Aoki T., Nishimura M. // Expert Opin Ther Targets. - 2010. - 14 (3) - P.265-273.doi: 10.1517/14728221003586836.

54. ApSimon T., Reef H., Phadke R., Popovic E. A population-based study of brain arteriovenous malformation: long-term treatment outcomes / ApSimon T., Reef H., Phadke R., Popovic E. // Stroke. - 2002. - 33. - P.2794-2800.

55. Barbarite E. The Management of Intracranial Aneurysms During Pregnancy: A Systematic Review / Barbarite E., Hussain S., Dellarole A., Elhammady M., Peterson E. Turk Neurosurg. - 2016. - 26(4) - P.465-74.DOI: 10.5137/1019-5149.JTN.15773-15.0.

56. Barnes J. Cerebral complications in curred during pregnancy and the puerperium / Barnes J., Abbott K. // Calif Med. - 1959. - 91. - P.237-244.

57. Barnett H. Stroke in women / Barnett H. //Can J Cardiol. - 1990. - 6(suppl B) - P.11B-17B.

58. Barno A. Maternal deaths due to spontaneous subarachnoid hemorrhage / Barno A., Freeman D. // Am J Obstet Gynecol. - 1976. - 125. - P.384-392.

59. Bateman B. Intracerebral hemorrhage in pregnancy: frequency, risk factors, and outcome / Bateman B., Schumacher H., Bushnell C., Pile-Spellman J., Simpson L., Sacco R., Berman M. // Neurology. - 2006. - 67(3) - P.424-429.

60. Bateman B. Peripartum subarachnoid hemorrhage: nationwide data and institutional experience / Bateman B., Olbrecht V., Berman M., Minehart R., Schwamm L., Leffert L. // Anesthesiology. - 2012. - 116(2) - P.324-330

61. Bellamy L. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis / Bellamy L., Casas J., Hingorani A. and Williams D. // British Medical Journal. - 2007. - vol. 335. - №7627. - P.974-977.

62. Berthet K. Significant association of atrial vulnerability with atrial septal abnormalities in young patients with ischemic stroke of unknown cause // Berthet K., Lavergne T., Cohen A. et al. // Stroke. — 2000. — Vol. 31, № 2. — P. 398403.

63. Bogousslavsky J. Ischemic stroke in patients under age 45/ Bogousslavsky J., Pierre P. // Neurol Clin. - 1992. - 10. - P.113-124.

64. Bor A. Optimal screening strategy for familial intracranial aneurysms: a cost-effectiveness analysis / Bor A., Koffijberg H., Wermer M., Rinkel G. // Neurology. - 2010. - 74. - P.1671-1679.

65. Broderick J. Greater rupture risk for familial as compared to sporadic unruptured intracranial aneurysms Broderick J., Brown R., Sauerbeck L., Hornung R., Huston J., Woo D., Anderson C., Rouleau G., Kleindorfer D., Flaherty M., Meissner I., Foroud T., Moomaw E., Connolly E. // Stroke. - 2009. - 40. -P.1952-1957.

66. Burkle C., Tessmer-Tuck J, Wijdicks E. Medical, legal, and ethical challenges associated with pregnancy and catastrophic brain injury / Burkle C.,

Tessmer-Tuck J, Wijdicks E. // Int J Gynaecol Obstet. - 2015. - 129(3) - P.276-80. doi: 10.1016/j.ijgo.2014.12.011.

67. Bushnell C. Guidelines for the Prevention of Stroke in Women / Bushnell C. et al // Stroke. - 2014. - 45. - P. 1545-1588.

68. Bushnell C. Cerebrovascular disease in women / Bushnell C., Rexrode K. // Women and Health. Second Edition. Academic Press. - 2013. - P.1003-1020.

69. Calabrese L. Narrative review: reversible cerebral vasoconstriction syndromes / Calabrese L., Dodick D., Schwedt T., Singhal A. // Ann. Intern. Med.

- 2007. - 146. - P. 34-44.

70. Cantu-Brito C., Arauz A., Aburto Y., et al. Cerebrovascular complications during pregnancy and postpartum: clinical and prognosis observations in 240 Hispanic women / Cantu-Brito C., Arauz A., Aburto Y., et al. // Eur J Neurol. -2011. - 18. - P. 819.

71. Caranci F. Epidemiology and genetics of intracranial aneurysms / Caranci F., Briganti F., Cirillo L., Leonardi M., Muto M. // European Journal of Radiology.

- 2013. - 82(10) - P.1598-1605.

72. Carbillon L. Pregnancy is an essential spontaneous screening stress test for the risk of early stroke in women / Carbillon L. // Stroke. - 2008. - 39 (8). - P.138.

73. Clarke M. Systematic review of reviews of risk factors for intracranial aneurysms / Clarke M. // Neuroradiology. - 2008. - 50. - P.653-664.

74. Cojocaru I. Evaluation of antiphospholipid antibodies in young women with ischemic stroke / Cojocaru I., Cojocaru M., Burcin C., Atanasiu A. // Rom. J. Intern. Med. - 2007. - Vol. 45. - № 2. — P. 201-204.

75. Coppola A. Inherited thrombophilia: implications for prevention and treatment of venous thromboembolism / Coppola A., Tufano A., Cerbone A.M., Di Minno G. // Semin. Thromb. Hemost. — 2009. — Vol. 35. - № 7. — P. 683-94.

76. Coughlin K.Life and death decisions in the extremely preterm infant: What happens in a level III perinatal centre? /Coughlin K., Hernandez L., Richardson B., da Silva O. //Paediatr Child Health. - 2007. - 12(7) - P.557-562.

77. Crawford P. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients / Crawford P., West C., Chadwick D., Shaw M. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 1986. - P.49:1-10.

78. Crawford P., West C., Chadwick D., Shaw M. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients / Crawford P., West C., Chadwick D., Shaw M. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 1986. - 49. - P. 1-10.

79. D'Haese J., Christiaens F., D'Haens J., Camu F. Combined cesarean section and clipping of a ruptured cerebral aneurysm: A case report / D'Haese J., Christiaens F., D'Haens J., Camu F. // J Neurosurg Anesthesiol. - 1997. - 9. -P.341-5.

80. Davie C.Stroke and pregnancy / Davie C., O'Brien P. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2008. - 79(3) - P.240-5.

81. Del Zotto E. Ischemic Stroke during Pregnancy and Puerperium ^neKTpoHHbinpecypc] /Del Zotto E., Giossi A, Volonghi I, Costa P, Padovani A, Pezzini A. // Stroke Research and Treatment. - 2011. - P.13. doi:10.4061/2011/606780. - Pe^HMgocTyna: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3038679/.

82. Dias M. Intracranial hemorrhage from aneurysms and arteriovenous malformations during pregnancy and the puerperium / Dias M., Sekhar L. // Neurosurgery. - 1990. - 27. - P.855-866.

83. Disorders of Thrombosis and Hemostasis in Pregnancy / Cohen H., O'Brien P. - 2015. - London.

84. Duckitt K. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies / Duckitt K. and Harrington D. // British Medical Journal. - 2005. - vol. 330. - № 7491. - P. 565-567.

85. Eiland E. Preeclampcia 2012. [3neKTpoHHbiöpecypc] / Eiland E., Nzerue C., Faulkner M. // J Pregnancy. - 2012. - Pe^HMgocTyna: https://www.hindawi.com/journals/jp/2012/586578/.

86. Einarsson J. Sperm exposure and development of preeclampsia / Einarsson J., Sangi-Haghpeykar H. and. Gardner M. // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2003. - vol. 188. - № 5. - P. 1241-1243.

87. Etminan N. The impact of hypertension and nicotine on the size of ruptured intracranial aneurysms / Etminan N., Beseoglu K., Steiger H., Hänggi D. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2011. - P. 82: 4-7.

88. Fairhall J. Intracranial hemorrhage in pregnancy / Fairhall J., Stoodley M. // Obstet Med. - 2009. - 2(4) - P.142-8. doi: 10.1258/om.2009.090030.

89. Feigin V. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated systematic review of epidemiological studies / Feigin V., Rinkel G., Lawes C., Algra A., Bennett D., van Gijn J., Anderson C. // Stroke. - 2005. - 36. - P.2773-2780.

90. Fults D. Natural history of arteriovenous malformations of the brain: a clinical study / Fults D., Kelly D. // Neurosurgery. - 1984. - 15. - P.658-662.

91. GAIN. Manangement of Severe Preeclampcia and Eclampsia // Guidelines and Audit Implementation Network. - 2012.

92. Gao W. A clinical characteristic analysis of pregnancy-associated intracranial haemorrhage in China / Gao W., Feng L. // Sci Rep. - 2015. - 30. - 5. - P.9509.

93. Ghulmiyyah L., Sibai B. Maternal mortality from preeclampsia/eclampsia / Ghulmiyyah L., Sibai B. // Semin Perinatal. - 2012. - 36(1) - P.56-59.

94. Gorgui J. Hypertension as a risk factor for ischemic stroke in women / Gorgui J., Gorshkov M., Khan N., Daskalopoulou S. // Can J. Cardiol. - 2014. -30(7) - P. 774-782.

95. Gross B. High Risk of Bleeding from Brain Blood Vessel Abnormalities During Pregnancy / Gross B., Du R. // Neurosurgery. - 2012. - 71(2). - P.349-55.

96. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage / Connolly S. et all. - 2012 doi.org/10.1161/STR.0b013e3182587839.

97. Harada K. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms in healthy asymptomatic Japanese adults: differences in gender and age / Harada K., Fukuyama K., Shirouzu T., Ichinose M., Fujimura H., Kakumoto K, Yamanaga Y. // Acta Neurochir. - 2013. - Wien. 2013. - 155(11) - P.2037-43.doi: 10.1007/s00701-013-1841-7.

98. Haywood S. Thrombophilia and first arterial ischemic stroke: a sestematic review / Haywood S., Liesner R., Pindora S., Ganesan V. //Arch Dis Child. - 2005. - 90(4) - P. 402-405.

99. Hellgren M. Hemostasis during normal pregnancy and puerperium / Hellgren M. // Semin Thromb Hemost. - 2003. - 29(2). - P.125-30.

100. High Risk Pregnancy: Management Options / James D., Steer P., Weiner C., Bernard G. 2006. - 3rd ed. - Pennsylvania. - Elsevier Saunders.

101. Hiroharu K. Subarachnoid Hemorrhage from Intracranial Aneurysms during Pregnancy and the Puerperium / Hiroharu K., Takekazu M., Reiko N., Jun Y., Hatsue I. and Koji I. // Neurol Med Chir. - 2013. - Tokyo. - 53. - P. 549-554.

102. Hirsch K. Occurrence of perimesencephalic subarachnoid hemorrhage during pregnancy / Hirsch K., Froehler M., Huang J., Ziai W. // Neurocrit Care. -2009. - 10. - P. 339-343.

103. Horton J. Pregnancy and the risk of hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations / Horton J., Chambers W., Lyons S., Adams R., Kjellberg R. // Neurosurgery. - 1990. - № 27(6) - P. 867-71.

104. Ishii A. Endovascular treatment in pregnancy / Ishii A., Miyamoto S. // Neurol Med Chir. - 2013. - Tokyo. - № 53(8) - P.541-8.

105. Jaigobin C. Stroke and pregnancy / Jaigobin C., Silver F. // Stroke. — 2000.

— Vol. 31. - № 12. — P. 2948-51. 20.

106. James A. Incidence and risk factors for stroke in pregnancy and the puerperium / James A., Bushnell C., Jamison M., Myers E. // Obstetrics and Gynecology. - 2005. - vol. 106. - № 3. - P. 509-516.

107. Jeng J. Stroke in women of reproductive age: comparison between stroke related and unrelated to pregnancy / Jeng J., Tang S., Yip P. // J. Neurol. Sci. -2004. - 221. - P.25-29.

108. Jermakowicz W. Use of endovascular embolization to treat a ruptured arteriovenous malformation in a pregnant woman: a case report / Jermakowicz W., Tomycz L., Ghiassi M. and Singer R. // Journal of Medical Case Reports. - 2012.

- 6. - P.113. DOI: 10.1186/1752-1947-6-113.

109. Kader A. The influence of hemodynamic and anatomic factors on hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations / Kader A., Young W., Pile-Spellman J., Mast H., Sciacca R., Mohr J., Stein B. // Neurosurgery. - 1994. -34. - P.801-807.

110. Kajantie E. Pre-Eclampsia Is Associated With Increased Risk of Stroke in the Adult Offspring / Kajantie E., Eriksson J., Osmond G.,Thornburg K., Barker D. // Stroke. - 2009. - 40. - P.1176-1180.doi. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.108.538025.

111. Karlsson O. Prospective longitudinal study of thromboelastography and standard hemostatic laboratory tests in healthy women during normal pregnancy / Karlsson O., Jeppsson A., Hellgren M. // Thromb Res. - 2014. - 134(3) - P.750-2.

112. Karumanchi S. Advances in Understanding of eclampcia / Karumanchi S., Lindheimer M. // Current Hipertension Reports. - 2008. - 10. - P. 305-312.

113. Kernan W. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack / Kernan W. et al. // Stroke. - 2014. - 45. - P. 21602236.

114. Kikuchi K. Vascular malformations of the brain in hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber disease) / Kikuchi K., Kowada M., Sasajima H. // Surg Neurol. - 1994. - 41. - P. 374-380.

115. Kim Y. Cerebral aneurysms in pregnancy and delivery: pregnancy and delivery do not increase the risk of aneurysm rupture / Kim Y., Neal D., Hoh B. // Neurosurgery. - 2013. - 72(2) - P.143-149.

116. Kittner S. Pregnancy and the risk of stroke / Kittner S., Stern B., Feeser B. et al. // N. Eng. J. Med. - 1996. - 335. - P.768-774.

117. Kizilkilic O. Endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms during pregnancy: report of three cases / Kizilkilic O., Albayram S., Adaletli I. et al. // Arch Gynecol Obstet. - 2003. - 268. - P.325-328.

118. Kneppner L. Cerebrovascular disease in women / Kneppner L., Giuliani M. // Cardiology. - 1995. - Vol.86. - №4. - P. 339-348.

119. Kristensen B. Epidemiology and etiology of ischemic stroke in young adults aged 18 to 44 years in northern Sweden / Kristensen B., Malm J., Carlberg B., Stegmayr B., Backman C., Fagerlund M., Olsson T. // Stroke. - 1997. - 28(9). -P.1702-9.

120. Laakso A. Arteriovenous malformations: epidemiology and clinical presentation / Laakso A., Hernesniemi J. // Neurosurg Clin N Am. - 2012. - 23. P.1-6.

121. Lalouschek W. Matched case-control study on factor V Leiden and the prothrombin G20210A mutation in patients with ischemic stroke/transient ischemic attack up to the age of 60 years / Lalouschek W., Schillinger M., Hsieh K. et al. // Stroke. — 2005. — Vol. 36. - № 7. — P. 1405-9.

122. Lamy C. Ischemic stroke in young women: risk of recurrence during subsequent pregnancies / French Study Group on Stroke in Pregnancy. Lamy C., Hamon J., Coste J., Mas J. // Neurology. - 2000. - Vol. 55, № 2. - P. 269-74.

123. Lanska D. Stroke and intracranial venous thrombosis during pregnancy and puerperium / Lanska D., Kryscio R. // Neurology. - 1998. - vol. 51. - № 6.

- P. 1622-1628.

124. Laufer L. Sturge-Weber syndrome associated with a large left hemispheric arteriovenous malformation / Laufer L., Cohen A. // Pediatr Radiol. - 1994. - 24. -P .272-273.

125. Liang Z. A clinical characteristic analysis of pregnancy-associated intracranial haemorrhage in China / Liang Z., Lin L., Gao W., Feng L. // Sci Rep. -2015. - 30. - 5. - P.9509. doi: 10.1038/srep09509.

126. Lidegaard 0. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception / Lidegaard 0., L0kkegaard E., Jensen A., Skovlund C.W., Keiding N. // N Engl J Med. - 2012. - 366. - P.2257-2266.

127. Lovelock C., Rinkel G., Rothwell P. Time trends in outcome of subarachnoid hemorrhage: population-based study and systematic review / Lovelock C., Rinkel G., Rothwell P. // Neurology. - 2010. - 74. - P. 1494-1501.

128. Mansmann U. Factors associated with intracranial hemorrhage in cases of cerebral arteriovenous malformation / Mansmann U., Meisel J., Brock M., Rodesch G., Alvarez H., Lasjaunias P. // Neurosurgery. - 2000. - 46.

- P. 272-279.

129. Marks M. Hemorrhage in intracerebral arteriovenous malformations: angiographic determinants / Marks M., Lane B., Steinberg G., Chang P. // Radiology. - 1990. - 176. - P.807-813.

130. Martin JN Jr., Thigpen B, Moore R., et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure / Martin JN Jr., Thigpen B, Moore R., et al. // Obstet Gynecol. - 2005. - 105. - P.246.

131. Mast H. Risk of spontaneous haemorrhage after diagnosis of cerebral arteriovenous malformation / Mast H., Young W., Koennecke H., Sciacca R., Osipov A., Pile-Spellman J., Hacein-Bey L., Duong H., Stein B., Mohr J. // Lancet.

- 1997. - 350. - P. 1065-1068.

132. Mehdi A. Antiphospholipid syndrome: pathogenesis and a window of treatment opportunities in the future / Mehdi A., Uthman I., Khamashta M. // Eur. J. Clin. Invest. - 2010. - Vol. 40. - № 5. - P. 451-64.

133. Mello G. Low-molecular-weight heparin lowers the recurrence rate of preeclampsia and restores the physiological vascular changes in angiotensin-converting enzyme DD women / Mello G., Parretti E., Fatini C. et al. // Hypertension. - 2005. - Vol. 45. - № 1. - P. 86-91.

134. Meyers P. Endovascular treatment of cerebral artery aneurysms during pregnancy: report of three cases / Meyers P., Halbach V., Malek A., Phatours C., Dowd C., Lowton M., Lempert T., Higashida R. // A.G.N.R. Am.J. Neuroradiol. -2000. - 21. - P. 1306-1311.

135. Mosiewicz A. Treatment of intracranial aneurysms during pregnancy / Mosiewicz A., Jakiel G., Janusz W., Markiewicz P. // Ginekol Pol. - 2001. - 72(2)

- P. 86-92.

136. Murugappan A. Thrombolytic therapy of acute ischemic stroke during pregnancy / Murugappan A., Coplin W., Al-Sadat A. et al. // Neurology. - 2006. -66. - P.768-770.

137. Nicolaides A. Thrombophilia and venous thromboembolism. Nicolaides A., Breddin H., Carpenter P. et al. // Int. Angiol. - 2005. - Vol. 24. - № 1. - P. 1-26.

138. Ondra S. The natural history of symptomatic arteriovenous malformations of the brain: a 24-year follow-up assessment / Ondra S., Troupp H., George E., Schwab K. // J Neurosurg. - 1990. - 73. - P.387-391.

139. Powell S., Rijhsinghani A. Ruptured bacterial intracranial aneurysm in pregnancy. A case report / Powell S., Rijhsinghani A. // J Reprod Med. - 1997. -42. -P. 455-458.

140. Ray J. Cardiovascular health after maternal placental syndromes (CHAMPS): population-based retrospective cohort study / Ray J., Vermeulen M., Schull M., Redelmeier D. // Lancet. — 2005. — Vol. 366. - № 9499. — P. 1797803.

141. RCOG. Guidline No 10(A). The Management of Severe Preeclampcia/Eclampsia. 2010.

142. Reichman O. Berry aneurysm / Reichman O., Karlman L. // Surg Clin North Am. - 1995. - 75. - P. 115-121.

143. Richling B. Therapy of brain arteriovenous malformations: multimodality treatment from a balanced standpoint / Richling B., Killer M., Al-Schameri A., Ritter L., Agic R., Krenn M. // Neurosurgery. - 2006. - 59(3) - P.S148-S157.

144. Roger V. Heart disease and stroke statistics 2011 update: a report from the American Heart Association. / Roger V., Go A., Lloyd-Jones D. et al. // Circulation. 2010.

145. Ros H. Pulmonary embolism and stroke in relation to pregnancy: how can high-risk women be identified? / Ros H., Lichtenstein P., Bellocco R. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol. 186. - № 2. - P. 198-203.

146. Ros H.Increased risks of circulatory diseases in late pregnancy and puerperium / Ros H., Lichtenstein P., Bellocco R., Petersson G., Cnattingius S. //Epidemiology. - 2001. - 12(4) - P. 456-60.

147. Scott C. Incidence, risk factors, management, and outcomes of stroke in pregnancy / Scott C., Bewley S., Rudd A., Spark P., Kurinczuk J., Brocklehurst P., Knight M. // Obstet Gynecol. - 2012. - 120. - P. 318-324.

148. Segers O. Factor V Leiden and activated protein C resistance / Segers O., Castoldi E. // Adv. Clin. Chem. - 2009. - Vol. 49. - P. 121-57.

149. Shahabi S. Management of a ruptured basilar artery aneurysm during pregnancy / Shahabi S., Tecco L., Jani J. et al. // Acta Chir. - 2001. - Belg. - 101. - P. 193-195.

150. Sharshar T. Incidence and causes of strokes associated with pregnancy and puerperium. A study in public hospitals of Ile de France. Stroke in Pregnancy Study Group / Sharshar T., Lamy C., Mas J. // Stroke. - 1995. - 26. - P.930-936.

151. Sibai B. Chronic hypertension in pregnancy / Sibai B. // Obstetrics and Gynecology. - 2002. - vol. 100. - №2. - P. 369-377.

152. Steegers E. Preeclampsia / Steegers E., von Dadelszen P., Duvekot J. and Pijnenborg R. // The Lancet. - 2010. - vol. 376. - P.631-644.

153. Stoodley M. Pregnancy and intracranial aneurysms / Stoodley M., Macdonald R., Weir B. // Neurosurg Clin N Am. - 1998. - 9. - P.549-556.

154. Surico D. «One-shot» endovascular management of cerebral aneurysm and fourth ventricle hemangioblastoma in a pregnant woman / Surico D., Amadoria R., Garofalo G., Nuzzi N., Carrierob A., Surico N. // International Journal of Gynecologyand Obstetrics. - 2015. - 129. - P. 79-88.

155. Szolnoki Z. Evaluation of the roles of the Leiden V mutation and ACE I/D polymorphism in subtypes of ischaemic stroke / Szolnoki Z., Somogyvári F., Kondacs A. et al. // J. Neurol. — 2001. — Vol. 248. - № 9. — P. 756-61.

156. Takahashi J. Pregnancy-associated intracranial hemorrhage: results of a survey of neurosurgical institutes across Japan / Takahashi J., Iihara K., Ishii A.,

Watanabe E., Ikeda T., Miyamoto S. // J Stroke Cerebrovasc Dis. - 2014. - 23(2) -P.65-71.

157. Tang CH. Preeclampsia-eclampsia and the risk of stroke among peripartum in Taiwan / Tang CH., Wu CS., Lee TH., Hung ST., Yang CY., Lee CH., Chu PH. // Stroke. - 2009. - 40. - P. 1162-1168.

158. Tarnaris A. Endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms during pregnancy: is this the best way forward? Case report and review of the literature / Tarnaris A., Haliasos N., Watkins L. // Clin Neurol Neurosurg. - 2012.

- 114(6) - P.703-6.

159. Tate J. Pregnancy and stroke risk in women / Tate J., Bushnell C. // Womens Health (Lond Engl). - 2011. - 7(3) - P.363-74.

160. Tiel G. The risk of aneurysmal subarachnoid hemorrhage during pregnancy, delivery, and the puerperium in the Utrecht population: case-crossover study and standardized incidence ratio estimation / Tiel G., Rinkel G., van der Bom J., Algra

A., Klijn C. // Stroke. - 2009. - 40. - P.1148-1151.

161. Treadwell S. Stroke in pregnancy and the puerperium / Treadwell S., Thanvi

B., Robinson T. // Postgrad Med J. - 2008. - 84(991) - P.238-45. doi: 10.1136/pgmj.2007.066167.

162. Tsutsumi K. Risk of Aneurysm Recurrencein Patients With Clipped Cerebral Aneurysms: Results of Long-Term Follow-Up Angiography / Tsutsumi K., Ueki K., Morita A., Usuiand M., KirinoT. // Stroke. - 2001. - 32.

- P. 1191-1194.

163. Turjman F. Correlation of the angioarchitectural features of cerebral arteriovenous malformations with clinical presentation of hemorrhage / Turjman F., Massoud T., Vinuela F., Sayre J., Guglielmi G., Duckwiler G. // Neurosurgery.

- 1995. - 37. - P. 856-860.

164. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators / Wiebers D., Whisnant J., Huston J.., Meissner I., Brown R., Piepgras D., Forbes G., Thielen K., Nichols D., O'Fallon W., Peacock J., Jaeger L., Kassell N., Kongable-Beckman G., Torner J. - Lancet. -2003. - 362. - P.103-110.

165. Van Beijnum J. Familial occurrence of brain arteriovenous malformations: a systematic review / Van Beijnum J., Van der Worp H., Schippers H., Van Nieuwenhuizen O., Kappelle L., Rinkel G., Berkelbach van der Sprenkel J., Klijn C. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2007. - 78. -P. 1213-1217.

166. Viñuela F. Stenotic and occlusive disease of the venous drainage system of deep brain AVM's / Viñuela F., Nombela L., Roach M., Fox A., Pelz D. // J Neurosurg. - 1985. - 63. - P.180-184.

167. Voetsch B. Inherited thrombophilia as a risk factor for the development of ischemic stroke in young adults / Voetsch B., Damasceno B., Camargo E.C. et al. // Thromb. Haemost. — 2000. — Vol. 83, № 2. — P. 229-33.

168. Walter J. Use of endovascular embolization to treat a ruptured arteriovenous malformation in a pregnant woman: a case report / Walter J., Jermakowicz E., Tomycz L., Ghiassi M. and Singer R. // Journal of Medical Case Reports. - 2012. - 6. - P.113.DOI: 10.1186/1752-1947-6-113.

169. Wang L. Neuroanesthesia for the pregnant woman / Wang L., Paech M. // Anesth Analg. - 2008. - 107. - P. 193-200] [Le L. Anesthetic management for cesarean section in a patient with rupture of a cerebellar arteriovenous malformation / Le L., Wendling A. // J Clin Anesth. - 2009. - 21. - P. 143-8.

170. Wawrzyniak J. Continuation of pregnancy in a woman with critical brain injury / Wawrzyniak J. // Anaesthesiology Intensive Therapy. - 2015. - vol. 47. -№ 1. - P.40-44.

171. Weikert C. Joint effects of risk factors for stroke and transient ischemic attack in a German population: the EPIC Potsdam Study // Weikert C., Berger K., Heidemann C., Bergmann M., Hoffmann K., Klipstein-Grobusch K., Boeing H. J Neurol. - 2007. - 254(3) - P. 315-21.

172. Whitburn R. Anaesthesia for simultaneous caesarean section and clipping of intracerebral aneurysm / Whitburn R., Laishley R., Jewkes D. // Br J Anaesth. -1990. - 64. - P. 642-5.

173. Witlin A. Postpartum stroke: a twenty-year experience / Witlin A., Mattar F., Sibai B. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - 183. - P.83-88.

174. Xing-ju Liu. Risk of cerebral arteriovenous malformation rupture during pregnancy and puerperium / Xing-ju Liu, Shuo Wang, Yuan-li Zhao, Mario Teo, Peng Guo, Dong Zhang, Rong Wang, Yong Cao, Xun Ye, Shuai Kang and Ji-Zong Zhao. // Neurology. - 2014. - 20. - 82 (20) - P. 1798-1803.

175. Zacharia B. Management of ruptured brain arteriovenous malformations / Zacharia B., Vaughan K., Jacoby A., Hickman Z., Bodmer D., Connolly E. // Curr Atheroscler Rep. - 2012. - 6. - 14. - P. 335-342.