Базовые принципы профилактики ВИЧ-инфекции в наркологической практике. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.27, доктор медицинских наук Должанская, Наталья Александровна

• Должанская, Наталья Александровна
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Должанская, Наталья Александровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Связь ВИЧ-инфекции с болезнями зависимости от психоактивных веществ

1.2. Характеристика эпидемиологической ситуации

1.3. Поведенческие особенности потребителей ПАВ и риск ВИЧ-инфицирования

1.4. Разработка мер профилактики ВИЧ-инфекции в наркологической практике

1.5. Роль российского законодательства в реализации мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи

1.6. Обучение врачей психиатров-наркологов как эффективный инструмент вторичной и третичной профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи 46 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 59 2.1. Основные методы, использованные в исследовании 59 2. 2. Объем проведенных исследований

2.3. Характеристика этапов исследования

2.4. Методы статистической обработки данных 72 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РИСКА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ 74 3.1 Результаты первого этапа исследований пациентов лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля

3.2. Результаты второго этапа поведенческих исследований пациентов в лечебно-профилактических учреждениях наркологического профиля

3.3. Результаты третьего этапа поведенческих исследований пациентов в лечебно-профилактических учреждениях наркологического профиля 88 3.3.1. Сравнительный анализ результатов первого и третьего этапов исследования - 1995 - 2004 годы 89 Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГОТОВНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЪХ УЧРЕЖДЕНИЙ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

101

4.1. Результаты первого этапа исследования

4.2. Результаты второго этапа исследования

4.3. Результаты третьего этапа исследования

4.4. Результаты четвертого этапа исследования 115 Глава 5. ИЗУЧЕНИЕ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПРОЦЕССЕ ОКАЗАНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

5.1. Результаты опросов медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля по правовым вопросам профилактики ВИЧ-инфекции

5.2. Результаты опросов пациентов лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, по правовым вопросам оказания специализированной помощи 135 Глава 6. ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ ПРОГРАММЫ ТЕМАТИЧЕСКОГО УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПСИХИАТРОВ-НАРКОЛОГОВ 144 6.1. Подготовительный этап формирования программы

6.3. Разработка программы тематического усовершенствования по ВИЧ-

инфекции для врачей психиатров наркологов

6.4. Оценка эффективности обучения по разработанной программе тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции

6.5. Новый этап в создании программ по повышению квалификации медицинского персонала ЛПУ наркологического профиля в области профилактики инфекционных осложнений. Разработка подходов к дистанционному обучению 161 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 169 ВЫВОДЫ 190 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 194 ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

APT антиретровирусная терапия

АС абстинентный синдром

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ВБИ внутрибольничная инфекция

ВОЗ всемирная организация здравоохранения

ВГВ вирусный гепатит В

ВГС вирусный гепатит С

ГОС государственный образовательный стандарт

ЗА зависимость от алкоголя

ЗН зависимость от наркотиков

ИППП инфекции, передающиеся половым путем

ИТУ исправительно-трудовое учреждение

К консультирование

КСР коммерческого секса работники

JDKB лица, живущие с ВИЧ

Л11У лечебно-профилактическое учреждение

ЛТП лечебно-трудовой профилакторий

МЗ Министерство здравоохранения

МКБ-10 международная классификация болезней 10-го

пересмотра

МСМ мужчины, имеющие секс с мужчинами

НИИ научно-исследовательский институт

НМО непрерывное медицинское образование

ООН организация объединенных наций

ПАВ психоактивное вещество

П-В-НПО пациент-врач-нормативно-правовое

обеспечение

ПИН потребитель инъекционных наркотиков

1Ш половой партнер

5

РМАПО Российская медицинская академия

последипломного образования

РФ Российская Федерация

СИЗО следственный изолятор

СПИД синдром приобретенного иммунодефицита

СЭВ синдром эмоционального выгорания

ТУ тематическое усовершенствование

ФЗ Федеральный закон

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Базовые принципы профилактики ВИЧ-инфекции в наркологической практике.»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Стремительное распространение в России с середины 90-х годов прошлого века ВИЧ-инфекции совпало с увеличением числа потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), которые с самого начала развития эпидемии заняли лидирующее положение среди «групп высокого риска» инфицирования (Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., 1992;. Лысенко А.Я,. Турьянов М.Х., Лавдовская М.В, Подольский В.М., 1996; Покровский В.В., Ладная H.H., Савченко И.ГД998; Змушко Е.И., Болехан В.Н., Зигаленко Д.Г. и др., 2000; Роудс Т., Платт Д., Максимова С.Г. и др., 2004;. Покровский В.В, 2004; Киржанова В.В., 2008, 2009; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2011).

Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: (F 10 - F 19 по МКБ-10), и болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ-инфекция: (В 20 - В 24 по МКБ-10) из-за серьезного ущерба, наносимого здоровью конкретного человека и угрозы социальному благополучию общества в целом, существенно возрастающих в результате сочетания этих патологий, официально признаны социально значимыми заболеваниями (Рахманова А.Г, 2000; Покровский В.В., 2006; Онищенко Г.Г., 2006, 2009; Decker M.R., Wirtz A.L., Baral S.D., et al., 2012).

Употребление любых психоактивных веществ (ПАВ) приводит к изменению состояния психики и к снижению контроля над поведением (Анохина И.П., 1988, 2002; Пятницкая И.Н., 1994; Иванец H.H., 2002). Широкое распространение факторов поведенческого риска, коренящихся в самой природе болезней зависимости от психоактивных веществ, обусловило их взаимопроникающий характер с эпидемией ВИЧ-инфекции, подтвержденный результатами многочисленных исследований (Backmund М., Meyer К., Schuetz С., et al., 2006; Durante A.J., Timofeeva M.Y., Verevochkin S.V., et al., 2008; Shuper P.A, Joharchi N., Irving H., Rehm J., 2009;

7

Michel L. et al., 2010; Wolfe D., Carrieri M.P, Shepard D., 2010; Horton R., Das P., 2010; Niccolai L.M., Verevochkin S.V., Toussova O.V. et al., 2011).

Установлены наиболее значимые факторы риска и показан долговременный эффект, оказываемый ростом в населении числа больных наркоманией на увеличение числа зарегистрированных и впервые выявленных лиц с ВИЧ-инфекцией (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2008; Кошкина Е.А., 2009, Киржанова В.В., 2009).

Сложившаяся эпидемиологическая ситуация привела к увеличению в лечебно-профилактических учреждениях наркологического профиля числа пациентов с «двойным диагнозом»: зависимость от психоактивных веществ и ВИЧ-инфекция (Катков A.JL, Комарова О.Н., 2007; Киржанова В.В., 2009; Кошкина Е.А., 2011). За предшествующие годы показатель распространенности ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, обращавшихся в наркологические учреждения страны, возрос с 9,4% в 2005 году до 15,1% в 2011 году (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Сидорюк И.В. с соавт., 2012). Постоянное увеличение в наркологических учреждениях лиц с клиническими стадиями ВИЧ-инфекции, требующими предоставления антиретровирусной терапии (APT), наряду с многообразной клинической картиной, тяжелым течением, неблагоприятным прогнозом заболевания и многими другими медико-социальными факторами, в свою очередь осложнили процесс оказания наркологической помощи.

В соответствии с «Порядком оказания наркологической помощи населению Российской Федерации» (2010г.) проведение мер вторичной и третичной профилактики входит в круг обязанностей врачей психиатров-наркологов. Присоединение ВИЧ-инфекции к болезням зависимости от ПАВ значительно повысило роль врачей в реализации профилактических мероприятий, прежде всего, в связи с отсутствием специфической вакцины против ВИЧ-инфекции.

Наличие у пациентов «двойного диагноза»: зависимость от психоактивных веществ и ВИЧ-инфекция - (как правило, значительно

8

большего числа сопутствующих инфекций: гепатитов В и С, инфекций, передаваемых половым путем, туберкулеза и др.) - требует от врача комплексного подхода и определяет необходимость высокого уровня разносторонней подготовки специалистов, оказывающих наркологическую помощь. (Щербо А.П., Степанова Е.В., 2001; Катков A.JL, Комарова О.Н., 2007; Khalsa J.H., Treisman G., McCance-Katz E., et al., 2008; Wang D., Operario D., Hong Q., Zhang H., Coates T.J., 2009; Altice F.L., Kamarulzaman A., Soriano V.V., Schechter M., et al.„ 2010; Jaríais D.C., 2010).

Существенным фактором повышения эффективности профилактических мероприятий при оказании наркологической помощи является наличие достаточного количества подготовленных и обученных специалистов, способных отвечать на современные вызовы эпидемии ВИЧ-инфекции.

По данным Министерства здравоохранения в 2011 году в России специализированную наркологическую помощь оказывали 5 592 психиатра-нарколога, при этом каждый врач-нарколог в среднем занимал 1,7 должности. По квалификационным категориям в 2011 году высшую категорию имели 20,8%, врачей психиатров-наркологов, первую -22,0%, вторую - 8,0%. В тоже время 49,2% врачей не имели категории, что свидетельствует о необходимости уделять существенное внимание процессу повышения квалификации специалистов, оказывающих наркологическую помощь. Высокая загруженность врачей на фоне расширяющихся масштабов эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей ПАВ, постоянно увеличивающийся поток знаний и передовых достижений в области профилактической наркологии подтверждают целесообразность разработки прогрессивной и удобной системы обучения, с использованием новых современных технологий.

Действующие стандарты последипломной подготовки врачей-наркологов предусматривают обязательное очное прохождение курса повышения квалификации раз в пять лет не менее 144 часов. При этом на тему ВИЧ-инфекции отводится не более 18 часов, что представляется не соответствующим масштабу и актуальности проблемы. В связи с тем, что до

9

настоящего времени вопросы обучения и информационного обеспечения медицинской профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи были разработаны недостаточно, актуальным и приоритетным направлением профилактической наркологии является создание специальной системы повышения профессиональной готовности врачей психиатров-наркологов к деятельности по профилактике ВИЧ-инфекции в лечебно-профилактических учреждениях наркологического профиля.

Повышение уровня профессиональных знаний и дополнительная теоретическая и практическая подготовка врачей-наркологов в области профилактики ВИЧ-инфекции относятся к важнейшим факторам, способствующим не только снижению риска распространения инфекции в среде потребителей психоактивных веществ, но и предотвращению ее перехода к другим группам населения. Решение этой задачи выдвигает наркологическую службу на передний край деятельности, направленной на противостояние эпидемии ВИЧ-инфекции, и одновременно переводит ее в разряд важнейших стратегических задач отечественного здравоохранения.

Необходимость на современном этапе усовершенствовать существующие программы последипломного образования и технологии обучения по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, определяемая быстрым развитием взаимопроникающих эпидемических процессов, высокой скоростью обновления информации и появлением новых подходов к оказанию наркологической помощи, позволила сформулировать цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обосновать базовые принципы профилактики ВИЧ-инфекции в процессе оказания наркологической помощи на основании комплексных медико-социальных и поведенческих исследований и разработать программу тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции для врачей психиатров-наркологов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить модели наркотического и сексуального поведения пациентов лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля, связанных с риском распространения ВИЧ-инфекции и провести их сравнительный анализ на разных этапах эпидемии.

2. Изучить информированность и навыки врачей психиатров-наркологов лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля и провести комплексную оценку их профессиональной готовности к оказанию профилактической помощи пациентам с зависимостью от психоактивных веществ в условиях сопутствующей эпидемии ВИЧ-инфекции.

3. Провести оценку нормативно-правового обеспечения профилактики ВИЧ-инфекции в процессе оказания наркологической помощи.

4. Разработать для врачей психиатров-наркологов методику практической оценки «рискованного поведения» пациентов с зависимостью от психоактивных веществ и внедрить ее в процесс оказания наркологической помощи.

5. Разработать программу тематического усовершенствования по профилактике ВИЧ-инфекции для врачей психиатров-наркологов с целью повышения качества оказания наркологической помощи в условиях развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции.

6. Провести краткосрочную (экспресс) и долгосрочную оценку эффективности программы тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции для врачей психиатров-наркологов.

7. Разработать предложения по внедрению современных образовательных технологий в процесс дополнительного обучения врачей лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля по проблемам профилактики ВИЧ-инфекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на разных этапах эпидемии с 1995 по 2010 гг. были изучены основные факторы, определяющие профессиональную готовность российских врачей психиатров-наркологов к проведению мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции: уровень информированности, практические навыки и объем правовых знаний, положенные в основу разработки программы тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции.

Впервые для врачей психиатров-наркологов разработана и включена в программу тематического усовершенствования методика практической оценки рискованного поведения пациентов с зависимостью от ПАВ — «Протокол консультирования по ВИЧ-инфекции», предназначенный для определения результативности конкретных профилактических мероприятий, направленных на уменьшение рисков ВИЧ-инфицирования.

На основе многоэтапных медико-социальных исследований разработана комплексная двухуровневая программа тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции для отечественных врачей психиатров-наркологов и обоснована стратегия превентивного непрерывного образования. Определены формы внедрения современных информационных технологий в процесс повышения квалификации специалистов, оказывающих наркологическую помощь.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанная комплексная «двухуровневая» программа тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции прошла успешную апробацию и включена в раздел «Профилактика заболеваний наркологического профиля» основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования по специальности «Психиатрия и наркология». Она используется при ведении педагогического процесса на циклах «Психиатрия-наркология».

Предложенный методологический инструмент динамической оценки и коррекции индивидуальных моделей рискованного поведения пациентов с зависимостью от ПАВ - «Протокол консультирования по ВИЧ-инфекции», являющийся неотъемлемой частью программы тематического усовершенствования, внедрен в деятельность ЛПУ наркологического профиля.

Разработана и утверждена серия пособий и усовершенствованных медицинских технологий для врачей психиатров-наркологов, направленных на профилактику парентеральных инфекций в различных группах потребителей ПАВ в процессе оказания наркологической помощи.

Для предотвращения распространения инфекций, передающихся через кровь и половым путем, подготовлены рекомендации по совершенствованию нормативно-правовой базы профилактики ВИЧ-инфекции в процессе оказании наркологической помощи.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. На разных этапах эпидемического процесса ВИЧ-инфекции наблюдаются изменения в основных показателях единой функциональной системы: «пациент-врач-нормативно-правовое обеспечение», влияющие на процесс профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи.

2. Базовые принципы профилактики ВИЧ-инфекции в

наркологической практике, классифицированы как 1) принципы

первого порядка: мультидисциплинарный подход, комплексность,

динамическое наблюдение, моделирование и прогнозирование,

легитимность, 2) принципы второго порядка: прямое

профилактическое воздействие и ключевая роль в нем врача

психиатра-нарколога, соответствие информированности и навыков

13

врача современным достижениям профилактической медицины и этапам эпидемических процессов, необходимость обеспечения уровня и качества обучения врачей решению актуальных задач вторичной и третичной профилактики; непрерывность и доступность обучения.

3. В качестве инструмента для изучения индивидуального поведенческого риска и оценки результативности конкретных профилактических мероприятий может быть использован разработанный на основании мониторинга и анализа показателей рискованного наркотического и сексуального поведения пациентов ЛПУ наркологического профиля «Протокол консультирования по ВИЧ-инфекции».

4. Новая комплексная двухуровневая программа тематического усовершенствования, основанная на базовых принципах профилактики ВИЧ-инфекции для врачей психиатров-наркологов, как результат многоэтапных медико-социальных и поведенческих исследований главных составляющих единой организационной системы: «пациент-врач-правовое обеспечение».

5. Обучение врачей психиатров-наркологов по разработанной двухуровневой программе тематического усовершенствования показало свою эффективность и выявило положительную динамику профессиональной готовности врачей к деятельности по профилактике ВИЧ-инфекции при оказании специализированной помощи.

6. Оценка степени готовности врачей психиатров-наркологов к унификации процесса повышения квалификации по проблемам профилактики ВИЧ-инфекции в наркологии выявила возможность использования современных информационных технологий для дополнительного профессионального обучения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработанная комплексная «двухуровневая» программа тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции включена в утвержденную Министерством здравоохранения Российской Федерации стандартизованную Программу цикла усовершенствования для специалистов психиатров-наркологов: Акт внедрения № 02/1084-16 от 8.11.12 ГБОУ ДПО РМАПО (Приложение 5).

2. Для врачей психиатров-наркологов разработана и утверждена серия пособий и усовершенствованных медицинских технологий, направленных на профилактику парентеральных инфекций в различных группах потребителей ПАВ: "ВИЧ-инфекция в наркологической практике" (2000); "Консультирование потребителей психоактивных веществ по профилактике ВИЧ-инфекции", (2001); "Подготовка среднего медицинского персонала ЛПУ наркологического профиля по профилактике ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ" (2003); "ВИЧ-инфекция у потребителей инъекционных наркотиков (профилактика и лечение)" (2007, 2009); "Профилактика риска парентеральных инфекций у лиц, злоупотребляющих алкоголем" (2009); "Профилактика сексуального пути передачи ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С у потребителей психоактивных веществ" (2009). Все пособия утверждены Министерством здравоохранения РФ и используются в деятельности ЛПУ наркологического профиля в различных регионах России.

3. Разработан и внедрен «Протокол консультирования по ВИЧ-инфекции» - эффективный инструмент оценки и коррекции поведенческого риска в процессе оказания наркологической помощи.

4. В течение ряда лет осуществлялось проведение обучающих семинаров для медицинского персонала ЛПУ наркологического профиля по профилактике парентеральных инфекций в связи с потреблением психоактивных веществ (для врачей и медицинских сестер), в городах

Москве, Липецке, Орле, Томске, Казани, Воронеже, Красноярске, Пскове, Перми.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По материалам исследования опубликованы 60 печатных работ: 3 главы в руководствах, 6 пособий для врачей психиатров-наркологов, 16 статей в рецензируемых журналах, и 30 тезисов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, приложений и библиографического указателя, содержащего 276 наименований (172 работ отечественных и 104 зарубежных авторов; содержит 46 таблиц, 1 схему, 1 рисунок).

Глава 1. ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Связь ВИЧ-ннфекцни с болезнями зависимости от психоактивных веществ

К наиболее распространенным медицинским последствиям, связанным с употреблением психоактивных веществ, относятся вирусные инфекционные заболевания. По определению Всемирной Организации здравоохранения присоединению к болезням зависимости инфекционной патологии способствует «комплекс поведенческих, познавательных и физиологических симптомов, которые могут развиться после повторного использования психоактивного вещества, в том числе и нарушение контроля над его употреблением; упорное продолжение его использования, несмотря на пагубные последствия» (Словарь терминов ВОЗ, 1996).

В результате употребления разнообразных психоактивных веществ (ПАВ) развивается широкий спектр расстройств различных по тяжести и клиническим проявлениям (Анохина И.П., 1988, 2002; Рохлина М.Л., Врублевский А.Г., 1990; Благов Л.Н., 1994; Пятницкая И.Н., 1994; Иванец H.H., 2002; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2003, 2004; Мохначев С.О., Рохлина М.Л., 2008; Кошкина Е.А., 2011). Воздействие на психические процессы, коренящееся в самой природе болезней зависимости от ПАВ, приводит к широкому распространению различных форм поведения, связанного с возможным риском заражения инфекциями, передаваемыми через кровь и половым путем. Изучению этих процессов посвящены многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов (Кожемякин Л.А., Бондаренко И.Г., Тяптин A.A., 1990; Nelson К.Е., Vlahov D., Cohn S. et al., 1991; Савченко И.Г., Покровский B.B., 1993; Покровский B.B., 1996; Наркевич М.И., Фролова О.П., 1998; Козлов A.A., Бузина Т.С., 1999; Гончарук М.Ю., Ефимов Е.И., Быстрова Т.Н. и др., 2001; Гураль А.Л., Мариевский В.Ф., Сергеева Т.А., 2001; Cocozella D.R., Albuquerque М.М., Borzi S. et al., 2003; Кошкина E.A.,

17

Вышинский К.В., Киржанова B.B. и др., 2004; Garfein R.S., Monterroso E.R., Tong Т.С. et al., 2004; Garten R.J., Lai S., Zhang J. et al., 2004; Кошкина E.A., Киржанова В.В., Вышинский K.B. и др., 2005; Bouhnik A.D., Preau M., Vincent E. et al., 2005; Krupitsky E.M., Zvartau E.E., Lioznov D.A. et al., 2006; Мазус А.И., Зеленев B.B., Левен И.И., 2008).

Причина инфекционных осложнений, оказалась тесно связанной с видом употребляемого вещества, способом его введения и поведенческими расстройствами, возникающими при употреблении различных ПАВ, что наглядно проиллюстрировано данными, приведенными в таблице 1.1.1, составленной на основании анализа ряда исследований по наркологии (Змушко Е.И., Болехан В.Н., Зигаленко Т.Д. и др., 2000; Иванец H.H., Винникова М.А., 2000; Рохлина М.Л., Козлов A.A., 2001; Рохлина М.Л., Мохначев С.О., Козлов A.A., 2001; Альтшулер В.Б., 2002; Киржанова В.В., Кошкина Е.А., Муганцева Л.А. и др., 2006).

Таблица 1.1.1

Возможные поведенческие риски распространения инфекций, передающихся через кровь и половым путем, связанные с употреблением различных психоактивных веществ

Вид Способ Парентеральный Сексуальный

психоактивного употребления риск риск

вещества ПАВ через кровь половым путем

Алкоголь пероральный редко потеря контроля

седативное инъекции редко над сексуальным

средство поведением

Амилнитрит ингаляции нет продлевает

летучии сексуальное

ингалянт удовольствие

Стимуляторы пероральный высокий эйфория

амфетамин вдыхание через инъекционныи гиперактивность

эфедрон нос риск потеря контроля,

И др. курение инъекции в/в провокация насилия

Барбитураты нет потеря контроля

седативные пероральный над сексуальным

средства поведением

Галлюциногены псилоцибин пероральный вдыхание через нос курение нет аффективные расстройства, нарушения настроения

Каннабис (каннабиоиды) марихуана вдыхание через нос курение оральный (жевание) в/в инъекции редко эйфория, беззаботное состояние

Кокаин мощный стимулятор часто сочетается с опиоидами вдыхание через нос курение ингаляционный инъекционный (п/к, в/в) высокий инъекционный риск эйфория эмоциональный подъем прилив энергии склонность к, опасным действиям

Опиаты интраназальный в/в инъекции высокий инъекционный риск эйфория, беззаботное состояние

Из данных, приведенных в таблице 1.1. видно, что практически все используемые потребителями психоактивные вещества, в той или иной степени, обладают способностью провоцировать поведение, связанное с высоким риском заражения инфекционными заболеваниями, передающимися через кровь и половым путем.

1.2. Характеристика эпидемиологической ситуации По данным официальной отчетности специализированных учреждений Минздравсоцразвития в 2011 году было зарегистрировано 3 млн. 021 тыс. больных наркологическими расстройствами, что составило 2114,5 больных в расчете на 100 тыс. населения, или 2,1% общей численности населения. Число больных алкоголизмом, зарегистрированных наркологической службой в 2011 г., составило 2 млн. 003 тыс. человек, или 1402,0 в расчете на 100 тыс. населения, что составило почти 1,4% общей численности населения страны (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Сидорюк О.В. и др., 2012).

На больных наркоманией и лиц, злоупотреблявших наркотиками, пришлось 17,7%; токсикоманией и лиц, злоупотреблявших

ненаркотическими ПАВ, - 1,0%. В структуре зарегистрированных больных наркоманиями подавляющее большинство составили больные с опийной зависимостью (85,6%); второе ранговое место заняли больные с зависимостью от каннабиса (6,8%); третье - больные, употреблявшие другие наркотики и сочетания различных наркотиков (6,2%); с синдромом зависимости от психостимуляторов - 1,4%. За наркологической помощью наиболее часто обращались больные опийной наркоманией. Общее число зарегистрированных потребителей наркотиков составило в 2011 году 533,4 тыс. человек, из которого 378,6 тыс. человек, - 71% употребляли наркотики инъекционным способом. Из зарегистрированных ПИН были инфицированы ВИЧ почти 57 ООО человек (15,1%) (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Сидорюк О.В. и др., 2012).

В течение длительного времени уровень пораженности ВИЧ-инфекцией в России был весьма незначителен. Первый случай заражения гражданина России был установлен в 1987 г. До середины 1990-х годов заболевание распространялось довольно медленно, после чего характер его распространения принял выраженный эпидемический характер (Покровский В.В., Яникина 3.JL, Покровский В.И., 1987; Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко A.B., 1992; Вовк Е., 2006; Онищенко Г.Г., 2009; Ладная H.H., Иванова М.А., 2010).

По данным Министерства здравоохранения и социального развития России, на 31 декабря 2011 года в Российской Федерации были зарегистрированы 695484 человека с ВИЧ-инфекцией, при этом в структуре основных факторов риска инфицирования ВИЧ у 16422 человек (56,2 %) основным фактором риска заражения оказалось употребление наркотиков нестерильным инструментарием. За весь период наблюдения этот фактор риска заражения был указан у 256,2 тыс. инфицированных ВИЧ (Покровский В.В., Ладная H.H., Соколова Е.В. и др., 2012).

В связи с тем, что широкое распространения парентерального способа введения психоактивных веществ, сопровождалось и активизацией полового

20

пути передачи ВИЧ-инфекции, заражение происходило не только в ограниченной среде потребителей психоактивных веществ, но выходило и за ее пределы, представляя реальную угрозу для всего населения (Hamers F.F., Batter V., Downs A.M. et al., 1997; Наркевич М.И., Фролова О.П., 1998; Rhodes Т., Stimson G.V., Crofts N. et al., 1999; Гончарук М.Ю., Ефимов Е.И., Быстрова Т.Н. и др., 2001; Кошкина Е.А., Шамота А.З., Киржанова В.В., 2002; Петрова Т.А., 2002; Покровский В.В., 2004; Роудс Т., Платт Д., Максимова С.Г. и др., 2004; Григорьев С.И., Максимова С.Г., Ясевич П.Е., 2005; Вовк Е., 2006; Киржанова В.В., 2009; Li J., Liu Н., Li J. et al., 2011).

С развитием эпидемии ВИЧ-инфекции в России происходило заметное увеличение доли лиц с зависимостью от ПАВ, заразившихся половым путем. Следует отметить, что в 2011 г. женщины инфицировались ВИЧ преимущественно при гетеросексуальных контактах (64,8% новых случаев), тогда как мужчины - при внутривенном введении наркотиков (75,3%). С 2002 года в стране половым путем преимущественно заражались молодые женщины (Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИДом, 2012). Эти факты отражают начавшуюся неблагоприятную тенденцию перехода инфекции из относительно замкнутой среды потребителей наркотиков к другим группам населения, превращая тем самым эпидемический процесс в более стремительный и неуправляемый.

Современные подходы к прогнозированию эпидемиологической ситуации, и к оценке основных статистических, клинических, социо-демографических и иных показателей на каждом из этапов развития эпидемии ВИЧ-инфекции, позволили ряду исследователей смоделировать основные пути возможного развития эпидемиологического процесса в будущем (Rhodes Т., Platt L., Maximova S. et al., 2006; Плавинский C.JI., Баринова A.H., Разнатовский К.И., 2007; Киржанова В.В., 2009; Bouare О., 2009; Розенталь В.В., Беляков H.A., Пантелеева О.В., 2010; Tameru В., Habtemariam Т., Nganwa D. et al., 2010).

Особого внимания у эпидемиологов и клиницистов заслужила, подтвержденная и доказанная многочисленными исследованиями, выраженная зависимость между заболеваемостью ВИЧ-инфекцией и парентеральным употреблением наркотиков (Cocozella D.R., Albuquerque М.М., Borzi S. et al., 2003; Garfein R.S., Bower W.A., Loney C.M. et al., 2004; Bouhnik A.D., Preau M., Vincent E. et al., 2005; Garten R.J., Zhang J., Lai S. et al., 2005; Kerr C., 2005; Backmund M., Meyer К., Schuetz С. et al., 2006; Кошкина E.A., Киржанова B.B., 2008; Des Jaríais D.C., Arasteh К., Semaan S. et al., 2009; Quan V.M., Go V.F., Nam le V., 2009; Altice F.L., Kamarulzaman A., Soriano V.V. et al., 2010; Degenhardt L., Mathers В., Vickerman P. et al., 2010; Horton R., Das P., 2010; Michel L., Carrieri M.P., Fugon L. et al., 2010; Booth R.E., Campbell B.K., Mikulich-Gilbertson S.K. et al., 2011).

Установленный B.B. Киржановой (2009) долговременный эффект увеличения количества больных наркоманией на рост числа лиц с ВИЧ-инфекцией, показал, что увеличение числа зарегистрированных больных наркоманией в России на 10%, приводило через год к увеличению впервые выявленных лиц с ВИЧ-инфекцией на 31,6%, а увеличение числа впервые выявленных больных наркоманией на 10%, приводило к увеличению через 2 года числа лиц с ВИЧ-инфекцией на 23,4%, а числа впервые выявленных - на 20,2%.

Приведенные данные являются несомненным свидетельством необходимости учета эпидемиологической ситуации и комплексного подхода к разработке профилактических мероприятий в отношении болезней зависимости от психоактивных веществ и сопутствующей ВИЧ-инфекции.

1.3. Поведенческие особенности потребителей ПАВ и риск ВИЧ-инфицирования

Особенно «контагиозным» в плане распространения ВИЧ-инфекции

оказалось инъекционное употребление ПАВ, сопровождающееся

различными рискованными практиками и, приводящее к активизации

основных путей передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ): через

22

кровь, полового и «вертикального» - от матери к плоду, что нашло отражение в многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях (Савченко И.Г., Покровский В.В., 1993; Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В. и др., 1996; Голубкова A.A., Дубровина М.П., Кадырова O.IO. и др., 2000; Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В. и др., 2000; Schroder К.Е., Carey М.Р., Vanable P.A., 2003a, 2003b; Соколова E.B., Покровский B.B., Деткова H.B., 2004; Кошкина E.A., Киржанова В.В., Вышинский K.B. и др., 2005; Joseph J., Stoff D.M., van der Horst С., 2005; Козырина H.B., Ладная H.H., Масевкина И.В. и др., 2008; Mahanta J., Medhi G.K., Paranjape R.S. et al., 2008; Smith E.A., Palen L.A., Caldwell L.L. et al., 2008; Бузина Т.С., 2009; Нечаев В.В., Иванов А.К., Пантелеев A.M., 2011).

До последнего времени в подавляющем большинстве исследований, был сделан акцент на изучении рисков, связанных с инъекционным употреблением ПАВ, что, несомненно, обедняло постановку задачи и отвлекало внимание от профилактики иных, не менее значимых, путей распространения ВИЧ-инфекции (Stimson G.V., 1993).

Учитывая, что в России алкогольная патология занимает лидирующее положение среди всех наркологических расстройств, произошедшие за последние десятилетия изменения в характере и структуре употребляемых психоактивных веществ, диктуют необходимость привлечь внимание специалистов, оказывающих наркологическую помощь, и к алкоголю как к существенному фактору риска ВИЧ-инфицирования (Saxon A.J., Calsyn D.A., 1992; Давыдова A.A., Исаев Д.Д., Чайка H.A., 1993; Ляхович A.B., Лозовская A.C., Медведь Л.М., 1993; Кошкина Е.А., Павловская Н.И., Гуртовенко В.М. и др., 2004; Shuper P.A., Joharchi N., Irving H. et al., 2009).

Развивающиеся при патологическом влечении к алкоголю эмоциональные и волевые нарушения весьма разнообразны (Альтшулер В.Б., 1994; Пятницкая И.Н., 1994). Так под влиянием алкоголя, который нередко используется как средство облегчения вступления в сексуальные отношения, утрачивается разборчивость в выборе партнера, снижается критичность в

23

плане использования средств предохранения. Длительное злоупотребление алкоголем нередко сочетается с частой сменой партнеров (промискуитетом) и проституцией, и возможным сексуальным насилием, сопровождающимся высоким риском распространения не только ВИЧ-инфекции, но и других инфекций, передаваемых половым путем (Stall R., 1987; Кузнецова И.И., Покровский В.В., 1993; Кошкина Е.А., Павловская Н.И., Гуртовенко В.М. и др., 2004; Кошкина Е.А., Павловская Н.И., Коновалова С.Г. и др., 2004; Davis К.С., Hendershot C.S., George W.H. et al., 2007; Kalichman S.C., Simbayi L.C., Kaufman M. et al., 2007; Kalichman S.C., Simbayi L.C., Vermaak R. et al., 2008a, 2008b; Browne F.A., Wechsberg W.M., 2010).

Изучение сексуальной активности пациентов наркологических учреждений позволило выявить, что в процессе систематической наркотизации по мере развития заболевания она претерпевала качественные и количественные изменения (Копоров С.Г., 1994). Начальные этапы употребления психоактивных веществ, как правило, сопровождались повышением либидо и потенции, что бывало особенно выражено при приеме гашиша и психостимуляторов. У больных с наркотической зависимостью наблюдались и качественные расстройства сексуальной сферы - нарушения сексуальной ориентации: очень быстро становился обычным активный промискуитет и групповой секс в «семье»; однополая группа наркотизирующихся ускоряла начало гомосексуальных отношений. Для лиц с наркотической зависимостью были характерны и такие сексуальные инверсии, как педофилия (сексуальное влечение к детям), особенно при злоупотреблении психостимуляторами. Изучение сексуальности в общей структуре нарушений при опийной наркомании выявило, что при незначительных дозах наркотика, женщины вступали в многочисленные случайные связи. При возрастании дозы наркотика половая жизнь не прекращалась и часто переходила в занятие проституцией, а у мужчин, с героиновой зависимостью, половая жизнь часто протекала в рамках промискуитета (Жарков Ю.Н., 2004).

Первые случаи ВИЧ-инфекции среди пациентов с алкогольной зависимостью были отмечены в России в 2000 году, и к 2001 году составили 1,2% от всех обследованных лиц с алкогольной зависимостью, без опыта парентерального приема наркотиков (Krupitsky Е.М., Horton N.J., Williams E.C. et al., 2005). Изучение распространенности злоупотребления ПАВ в сочетании с алкоголем, проведенное среди пациентов с ВИЧ-инфекцией в инфекционной больнице Санкт-Петербурга, с применением опросников, отражающих вероятность рискованного поведения (Risk Assessment Battery (RAB), показало, что субъекты с алкогольной зависимостью имели более высокие значения рискованного сексуального поведения, по сравнению с пациентами, не употреблявшими алкоголь (Krupitsky Е., Zvartau Е., Karandashova G. et al., 2004). Все это приобретает особое значение на современном этапе эпидемии, характеризующимся нарастанием доли полового и вертикального путей передачи, а также появлением поздних стадий и осложнений ВИЧ-инфекции, требующих назначения антиретровирусной терапии (APT) (Кравченко A.B., Юрин О.Г., Беляева В.В. и др., 2009; Беляева В.В., 2011). Приведенные данные свидетельствуют о высоком поведенческом риске распространения ВИЧ-инфекции у лиц с зависимостью от алкоголя и наркотиков. Говоря об организации профилактических мероприятий в условиях широкого распространения взаимопроникающих эпидемий: зависимости от ПАВ и ВИЧ-инфекции, целесообразно отметить популяционное сходство пациентов с «двойным диагнозом» по основным медико-демографическим характеристикам, возрастно-половому составу и социально-эпидемиологическим особенностям (Катков A.JL, Комарова О.Н., 2007). В исследовании В.И. Жужговой (2006) описан «социально-демографический и эпидемиологический портрет» пациентов с ВИЧ-инфекцией. Возраст обследованных мужчин и женщин составил в среднем 20-29 лет; одинокие, образование - среднее или среднее специальное, работающие; соматическое состояние удовлетворительное; хорошая информированность об особенностях ВИЧ-инфекции. Респонденты

25

в 2/3 случаев, наряду с употреблением наркотиков, злоупотребляли и алкоголем. Употребляли наркотики ежедневно - 51%, чаще с постоянным партнером; использовали для инъекций индивидуальный инструментарий только в 18% случаев; имели полигамные половые отношения - в среднем 2,4 половых партнера за последний год; нерегулярно использовали презервативы, или не использовали их вообще - 70 %; имели опыт пребывания в пенитенциарных учреждениях - 40% обследованных; были инфицированы парентеральными вирусными гепатитами; находились преимущественно на 2-ой стадии ВИЧ-инфекции; нуждались в медицинской и психологической помощи. Обобщение и сопоставление результатов эпидемиологических и медико-демографических исследований, позволили автору рассматривать потребителей психоактивных веществ как основной резервуар ВИЧ-инфекции в общей популяции, а основным фактором дальнейшей передачи вируса признать рискованное поведение лиц с ВИЧ-инфекцией. В связи с этим становится очевидной высочайшая медицинская и социальная значимость разработки и внедрения мероприятий, направленных на профилактику и снижение распространенности заболеваний зависимости от ПАВ и ВИЧ-инфекции, носящих выраженный эпидемический характер и, имеющих тенденцию к поражению лиц наиболее социально активных и дееспособных возрастов. Анализ эффективности лечения наркозависимости для профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, базирующийся более чем на 100 научных исследованиях, показал, что снижать риск распространения ВИЧ-инфекции, в той или иной мере, могут все способы лечения наркотической зависимости (Metzger D.S., Navaline Н., Woody G.E., 1998; Городнова М.Ю., 2006; Илюк Р.Д., 2006). Эффективное лечение наркотической зависимости позволяет стабилизировать психическое состояние потребителя ПАВ, уменьшить количество употребляемых наркотиков, частоту инъекционного способа введения наркотиков, уровень криминальной активности и связанный с этим риск тюремного заключения, а также способствует ресоциализации и

26

повышению качества жизни пациентов (Osborn J.E., 1988а, 1988b; Karan L.D., 1990; Reyes Е.М., Legg J.J., 1997). Поэтому лечение наркотической зависимости следует рассматривать как основной компонент вторичной и третичной профилактики ВИЧ-инфекции, приобретающий особое значение в процессе оказания наркологической помощи. ВИЧ-инфекция и психические расстройства, и расстройства поведения, включающие зависимость от психоактивных веществ, из-за ущерба, наносимого ими обществу, нации и экономическому развитию страны в целом, и из-за отрицательного влияния на организм отдельного человека, на его сексуальное и репродуктивное здоровье, были включены в Перечень социально значимых заболеваний, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации N 715 первого декабря 2004 года. Полный перечень социально-значимых заболеваний представлен в таблице 1.3.1.

Таблица 1.3.1 Перечень социально значимых заболеваний

Код заболеваний по МКБ-10 (*) Наименование заболевания

А 15 - А 19 Туберкулез

А 50 - А 64 инфекции, передающиеся преимущественно половым путем

В 16; В 18.0; В 18.1 гепатит В

В 17.1; В 18.2 гепатит С

В 20 - В 24 болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

С 00 - С 97 злокачественные новообразования

Е 10-Е 14 сахарный диабет

F00-F99 психические расстройства и расстройства поведения

110-113.9 болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

(*) Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).

Обращаясь к Перечню социально значимых заболеваний, мы имеем возможность убедиться в том, что среди них оказались непосредственно не связанными с употреблением психоактивных веществ, только сахарный диабет и болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением. Остальные заболевания, такие как вирусные парентеральные гепатиты В и С, туберкулез, инфекции передающиеся преимущественно половым путем, и даже злокачественные новообразования, развивающиеся при ВИЧ-инфекции на стадии «синдрома приобретенного иммунодефицита», в различной степени сопряжены с болезнями зависимости от психоактивных веществ (Нечаев В.В., Иванов А.К., Пантелеев A.M., 2011).

Выраженная высокая сопряженность болезней зависимости от ПАВ с другими социально значимыми патологиями, связанная еще и с их распространением в возрастных группах наибольшей профессиональной дееспособности и сексуальной активности; с тяжелым клиническим течением, значительными трудностями в лечении; неблагоприятным прогнозом; стигматизацией и дискриминацией носителей этих заболеваний в обществе; правовыми и организационными проблемами, существенно осложняют разработку мероприятий, направленных на их профилактику (Пятницкая И.Н., 1994; Козлов A.A., 2002; Иванец H.H., 2002; Нечаев В.В., Иванов А.К., Пантелеев A.M., 2011).

При отсутствии средств специфической профилактики ВИЧ-инфекции - вакцины, становится особенно актуальной разработка мер ее неспецифической профилактики, которую можно рассматривать в качестве «модельного варианта» профилактики социально значимых заболеваний в процессе оказания наркологической помощи.

Одной из важнейших задач при определении приоритетных направлений в проблеме предупреждения инфекционных осложнений употребления ПАВ является научное обоснование профилактических мероприятий. Поэтому разработке целевых стратегий профилактики инфекционной патологии, связанной с употреблением психоактивных

28

веществ, должно предшествовать проведение научного исследования, направленного на выявление особенностей проявления изучаемых заболеваний и основных факторов риска их возникновения.

Современный этап эпидемии ВИЧ-инфекции характеризуется постепенным переносом ядра эпидемического процесса от потребителей наркотиков на общую популяцию, в результате роста доли сексуального пути передачи, а также увеличением числа пациентов со стадиями болезни, требующими назначения высокоактивной антиретровирусной терапии (APT). В связи с этим перед профилактической наркологией ставится важная задача - предотвращение распространения ВИЧ-инфекции, связанной с поведенческими рисками в результате употребления различных ПАВ.

1.4. Разработка мер профилактики ВИЧ-инфекции в наркологической практике

В соответствии с «Порядком оказания наркологической помощи населению Российской Федерации» (2010 г.) проведение мер вторичной и третичной профилактики входит в круг обязанностей врачей психиатров-наркологов.

Сопутствующие болезням зависимости от ПАВ патологическое влечение, потеря контроля и неспособность к воздержанию, приводит к нарушению взаимоотношений пациента с врачом, существенно осложняя реализацию любых профилактических мероприятий. Поэтому основным объектом профилактического вмешательства в связи с потреблением ПАВ, как правило, становится поведение, вызванное употреблением различных ПАВ, а также и социально-биологические и психологические факторы его определяющие. При этом основная роль в осуществлении мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции и в обеспечении их полноты и качества при оказании наркологической помощи принадлежит врачам психиатрам-наркологам (Софронов А.Г., 2009).

Присоединение ВИЧ-инфекции к болезням зависимости от ПАВ значительно повысило роль врачей психиатров-наркологов в реализации

29

мероприятий по ее профилактике. Постоянное увеличение в наркологических учреждениях лиц с клиническими стадиями ВИЧ-инфекции, требующими предоставления антиретровирусной терапии (APT), наряду с многообразной клинической картиной, тяжелым течением, неблагоприятным прогнозом заболевания и многими другими медико-социальными факторами, в свою очередь осложнило процесс оказания наркологической помощи (Brickner P.W., Torres R.A., Barnes М. et al., 1989; Krupitsky E.M., Zvartau E.E., Lioznov D.A. et al., 2006; Khalsa J.H., Treisman G., McCance-Katz E. et al., 2008; Altice F.L., Kamarulzaman A., Soriano V.V. et al., 2010).

Основными задачами при этом являются: уменьшение общего уровня наркотизации и количества возможных инъекций; доведение до целевых групп информации о необходимости изменения поведения; предоставление потребителям ПАВ доступа к профилактическим средствам; обеспечение доступности медицинской и социальной помощи, включая антиретровирусную терапию (APT) и обеспечение приверженности проводимому лечению и стабилизацию психоэмоционального состояния потребителей ПАВ.

Одним из наиболее значимых и, доказавших свою эффективность методов профилактики ВИЧ-инфекции признано дотестовое и послетестовое консультирование (Беляева В.В., Покровский В.В., Кравченко A.B., 2003; Allen S., Meinzen-Derr J., Kautzman M. et al., 2003; Beckwith C.G., Zaller N., Flanigan T.P., 2007; Stopka T.J., Marshall C., Bluthenthal R.N. et al., 2007; Беляева B.B., Афонина Л.Ю., Дмитриева E.B. и др., 2008; Singh К., Brodish P., Mbai F. et al., 2012).

В соответствии с Федеральным законом "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" от 30 марта 1995 г. N 38-Ф3 и, руководствуясь «Методическими рекомендациями о проведении обследования на ВИЧ-инфекцию» МЗ CP РФ N 5950-РХ от 6 августа 2007 года, владеть навыками дотестового и послетестового консультирования и

проводить его со всеми пациентами, проходящими тест на ВИЧ обязаны медицинские работники всех специальностей. Тестирование на ВИЧ должно проводиться добровольно с информированного согласия пациента. К группам, которым рекомендовано предлагать тестирование на ВИЧ, относятся: больные с подозрением или подтвержденным диагнозом наркомания; инфекции, передаваемые половым путем (ИППП); гепатиты В, и С, НЬБ-антигеноносительство; легочный и внелегочный туберкулез; лица, имевшие половые контакты с ВИЧ-инфицированными или больными ИППП и другие.

Проведению диагностики ВИЧ-инфекции должно в обязательном порядке предшествовать консультирование обследуемого, являющееся чрезвычайно важным элементом профилактической работы с пациентом (Беляева В.В., Покровский В.В., Кравченко А.В, 2003; Беляева В.В., Афонина Л.Ю., Дмитриева Е.В. и др., 2008; Саламов Г.Г., Бобкова М.Р., Тавасиева В.Э. и др., 2012).

В процессе консультирования пациенту предоставляется информация о ВИЧ-инфекции, путях передачи и мерах профилактики ВИЧ-инфекции, что способствует улучшению последующего взаимопонимания больного с медицинским персоналом и, даже если диагноз ВИЧ не подтверждается, имеет значение для предупреждения возможного заражения или дальнейшего распространения ВИЧ. В задачи дотестового и послетестового консультирования входит обучение безопасному поведению и предотвращение новых случаев заражения, а также разработка и оценка эффективности профилактических мероприятий.

Поэтому консультирование является одним из непременных компонентов, составляющих профилактическую деятельность врача-нарколога, направленную на уменьшение возможных рисков развития у потребителей ПАВ социально значимых заболеваний. Задача медицинских работников, оказывающих профессиональную помощь, заключается в создании условий, способствующих и обеспечивающих изменение форм

31

поведения, связанных с риском тех или иных патологических состояний. Именно врач, оказывающий наркологическую помощь, находящийся в непосредственном контакте с пациентом, может профессионально и эффективно повлиять на изменение поведения пациента с зависимостью от ПАВ, связанного с риском ВИЧ-инфицирования.

В Постановлении Главного государственного санитарного врача Российской Федерации .Г.Г. Онищенко от 11 января 2011 года. N 1: «Об утверждении СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» для ее раннего выявления особое внимание уделяется прохождению освидетельствования на ВИЧ-инфекцию, лицам, относящимся к контингентам повышенного риска заражения. К основным уязвимым группам заражения ВИЧ-инфекцией относятся потребители инъекционных наркотиков (ПИН), коммерческие секс-работники (КСР), мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ). В Постановлении в группу повышенного риска заражения ВИЧ-инфекцией внесены и половые партнеры ПИН, заключенные, лица, имеющие большое число половых партнеров, люди, злоупотребляющие алкоголем и не инъекционными наркотиками, поскольку под воздействием психоактивных веществ они чаще практикуют более опасное сексуальное поведение.

В Постановлении указывается, что медицинские работники должны рекомендовать лицам, относящимся к контингентам повышенного риска заражения ВИЧ-инфекцией, регулярно проходить освидетельствование на ВИЧ-инфекцию для раннего выявления ВИЧ-инфекции, консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции и своевременного начала лечения в случае заражения.

Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию должно проводиться с обязательным до- и послетестовым консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, обученным специалистом, и включать основные положения, касающиеся тестирования на ВИЧ, возможные последствия тестирования, определение наличия или отсутствия

индивидуальных факторов риска, оценку информированности свидетельствуемого по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, предоставление информации о путях передачи ВИЧ и способах защиты от заражения ВИЧ, видов помощи, доступных для инфицированного ВИЧ.

На начальном этапе развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России у врачей психиатров-наркологов возникали страхи и опасениями перед новым неизвестным смертельным недугом - «чумой XX века». А для пациентов с зависимостью от ПАВ ВИЧ-инфекция стала причиной «двойной стигматизации» не только в обществе, но даже и среди специалистов. Именно наличие сочетанной патологии создает дополнительные сложности в организации деятельности по профилактике ВИЧ-инфекции при оказании специализированной наркологической помощи. В процессе оказания наркологической помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией у врачей может возникать целый ряд специфических психологических и этических проблем, часто связанных с невозможностью найти общий язык с пациентом; с обеспокоенностью тем, что сведения об этих заболеваниях могут повредить репутации человека; с пессимистичным настроем в отношении эффективности лечения обоих недугов, с частыми рецидивами, как к низкому показателю эффективности профессиональной деятельности и др. Поэтому большое значение принадлежит созданию условий, при которых больные могли бы обсуждать с врачом-наркологом весь комплекс возникающих у них проблем, не опасаясь быть неправильно понятыми. В этих случаях личность врача и его профессиональная подготовленность являются определяющими для осуществления эффективных профилактических мероприятий (Godbole S., Mehendale S., 2005; Willenbring M.L., 2005; Шухов В., Рюмина И., 2008; Недодаева Т.С., 2009; Болучевская В.В., Павлюкова А.И., Сергеева Н.В., 2011; Гурова В.О., 2011; Сирота H.A., Ялтонский В.М., 2011).Существенная роль в повышении эффективности работы с пациентами с «двойным диагнозом» принадлежит профилактике синдрома эмоционального

выгорания (СЭВ) у врачей психиатров-наркологов (Лукьянов В.В., 2007; Постнов В.В.,2010).

С начала двухтысячных годов практически все лечебно-профилактические учреждения наркологического профиля столкнулись с необходимостью оказывать помощь постоянно увеличивающемуся числу пациентов с ВИЧ-инфекцией, у специалистов стало происходить осознание необходимости получения дополнительных знаний и навыков для оказания помощи пациентам с сопутствующей инфекцией (Ленок Г.В., 2009).

В ряде исследований показана принципиальная возможность снижения поведенческих рисков у потребителей инъекционных наркотиков в результате их обучения основам профилактических знаний в отношении ВИЧ-инфекции (Des Jaríais D.C., Semaan S., 2008; Samet J.H., Krupitsky E.M., Cheng D.M. et al., 2008; Burruano L., Kruglov Y., 2009; Rotheram-Borus M.J., Rhodes F., Desmond К. et al., 2010; Карпец A.B., Фролов С.А., Орлова М.О , 2011; Vian T., Semrau К., Hamer D.H. et al., 2012). Для повышения доступности профилактических мероприятий и увеличения охвата ими потребителей ПАВ, вовлечённых в эпидемию ВИЧ-инфекции, необходимо использовать средства и методы, позволяющие, в условиях ограниченных ресурсов, обеспечить широкое профессиональное информирование целевой группы, при разумном использовании средств (Des Jaríais D.C., Padian N.S., Winkelstein W.Jr., 1994). В этой связи наиболее рациональной и эффективной представляется организация процесса обучения специалистов, оказывающих специализированную наркологическую помощь пациентам с зависимостью отПАВ.

Помимо таких универсальных подходов к профилактической работе с потребителями ПАВ как информирование, обучение, обеспечение доступа к профилактическим материалам и инструментарию, эффективные программы профилактики ВИЧ-инфекции в наркологической практике должны включать в себя также компоненты, учитывающие специфику группы потребителей

психоактивных веществ (Des Jaríais D.C., Padian N.S., Winkelstein W.Jr., 1994).

Важный прорыв в оказании помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией был сделан благодаря возможностям ранней диагностики и усовершенствованным методам лечения. Появление в 1996 году высокоактивной антиретровирусной терапии (APT) существенно улучшило течение и прогноз ВИЧ-инфекции (Vlahov D., Celentano D.D., 2006; Мошкович Г.Ф., Минаева C.B., Варлова JI.B. и др., 2010; Cohn S.E., Jiang H., McCutchan J.A. et al., 2011; Mann В., Milloy M.J., Kerr T. et al., 2012). Увеличение продолжительности жизни больных с ВИЧ-инфекцией, благодаря применению антиретровирусной терапии привело к тому, что такие пациенты стали все чаще встречаться в учреждениях, где оказывается наркологическая медицинская помощь потребителям ПАВ.

В связи с этим все большую актуальность в последнее время приобретают вопросы специфического лечения ВИЧ-инфекции и для потребителей психоактивных веществ. Однако трудности с приверженностью, встречающиеся при лечении потребителей ПАВ, и их возврат к высоко рискованным типам поведения, влияют на доступ и эффективность APT (Плавинский С.Л., 2007; Sabin L.L., Desilva М.В., Hamer D.H. et al., 2008; Krüsi A., Wood E., Montaner J. et al., 2010; Булеков И.С., 2011; Мирошников A.E., Хохлов А.Л., Антипова Н.П., 2012). Поэтому, в настоящее время самая большая проблема в реагировании на эпидемию ВИЧ сосредоточена вокруг поиска наиболее подходящего подхода к лечению ВИЧ-инфекции.

Развитие у потребителей ПАВ стадий ВИЧ-инфекции, требующих по клиническим показаниям медикаментозного вмешательства, наряду с появлением APT, повышают роль врачей-наркологов в вопросах формирования приверженности к современным методам лечения ВИЧ-инфекции. Поэтому обеспечение приверженности APT пациентов с зависимостью от ПАВ, является одной из важнейших задач, стоящих перед

35

врачами, на современном этапе оказания наркологической помощи (Кравченко A.B., Беляева В.В., Ситдыкова Ю.Р. и др., 2005; Саранков Ю.А., 2005; Vlahov D., Celentano D.D., 2006; Анохин В.А., Менделевич В.Д., Бикмухаметов Д.А., 2007; Беляева В.В., 2007; Левина О.С., 2008; Сирота H.A., Ялтонский В.М., Мазус А.И., 2008; Ялтонский В.М., Сирота H.A., Ялтонская A.B., 2008; Беляева В.В., Кравченко A.B., 2010а, 2010b; Ларин А.Б., Тюков Ю.А., 2011; Мирошников А.Е., Хохлов А.Л., Байкова С.А., 2011; Ortego С., Huedo-Medina Т.В., Llorca J. et al., 2011; Городнова М.Ю., 2012; Mann В., Milloy M.J., Kerr T. et al., 2012).

В последнее время в литературе большое внимание уделяется тому факту, что доступ потребителей наркотиков к антиретровирусной терапии все чаще рассматривается как высокоэффективная стратегия профилактики ВИЧ-инфекции (Montaner J.S., Hogg R., Wood E. et al., 2006; Attia S., Egger M., Müller M. et al., 2009; Wood E., Kerr T., Marshall B.D. et al., 2009).

Результаты математического моделирования, проведенного ВОЗ, свидетельствуют о том, что универсальное добровольное тестирование на ВИЧ в сочетании с незамедлительным расширением APT могут в значительной степени остановить распространение ВИЧ-инфекции в течение 10 лет (Granich R.M., Gilks C.F., Dye С. et al., 2009). Систематические исследования также показывают, что потребители наркотиков могут успешно проходить лечение от ВИЧ-инфекции (Donoghoe М.С., Bollerup A.R., Lazarus J.V. et al., 2007; Wood E., Hogg R.S., Lima V.D. et al., 2008).

Однако, в связи с тем, что в России назначение APT и контроль за приверженностью лечению традиционно осуществляют врачи-инфекционисты Центров СПИДа, существует множество не изученных и нерешенных проблем, связанных с предоставлением APT пациентам наркологических ЛПУ, нуждающимся в таком лечении. Эти проблемы, прежде всего, связаны с необходимостью дополнительных знаний и навыков специалистов, оказывающих наркологическую помощь, включая нормативно-правовую базу оказания помощи пациентам с сочетанной

36

патологией (Miller N.S., Sheppard L.M., Colenda C.C. et al., 2001; Strathdee S.A., Sherman S.G., 2003; Polydorou S., Gunderson E.W., Levin F.R., 2008).

1.5. Роль российского законодательства в реализации мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи

Болезни зависимости от ПАВ и ВИЧ-инфекция, несмотря на этиологические различия, в силу своей высокой социальной обусловленности, являются одновременно объектами здравоохранения и права, поэтому решение задач оказания лечебно-профилактической помощи лицам с этими патологиями может успешно реализовываться только в условиях существующего правового поля (Халлберг Т.Н., 2006; Ларин А.Б., Тюков Ю.А., 2007; Бородкина О.И., 2008; Полубинская C.B., 2009).

Совершенствование качества профилактической медицинской помощи в наркологии базируется, прежде всего, на нормативно-правовой базе, на статистической информации в области профилактики болезней зависимости от психоактивных веществ, на стандартах, рекомендациях и клинических протоколах оказания различных видов оздоровительной помощи.

Системный подход к профилактической работе с потребителями психоактивных веществ как с группой высокого риска ВИЧ-инфицирования, требует не только рассмотрения взаимодействия в подсистеме «пациент-врач», но и включает в себя и оценку социально-средовых факторов, как на уровне общества, так и государства в целом (Цымбал Е.И., 2005, 2007; Gupta G.R., Parkhurst J.O., Ogden J.A. et. al, 2008; Тюсова O.B., 2008; Пелипас В.Е, Мирошниченко Л.Д., 2011; Сашко С.Ю., Кочорова Л.В., 2011; Strathdee S.A., Shoptaw S., Dyer T.P. et al., 2012). Именно отношение общества к проблеме ВИЧ-инфекции и к потребителям алкоголя и наркотиков имеет первостепенное значение в формировании государственной политики. Наглядным отражением значимости данной проблемы для общества и государства является законодательство и нормативные акты, формирующие правовую основу для лечебной и профилактической работы с уязвимыми

37

группами (Gable L., Gostin L.O., Hodge J.G., 2008; Elliott R., Utyasheva L., Zack E., 2009; Gruskin S., Ferguson L., 2009). При этом оказание лечебно-профилактической помощи пациентам с зависимостью от ПАВ, с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, представляет сложнейшую социальную, медицинскую и нормативно-правовую задачу (Можайская Л.А., 1993; Пелипас В.Е., 2000; Пелипас В.Е., Соломонидина И.О., 2004). В первом нормативном документе, принятом в 1985 году в Советском Союзе - в приказе Министерства здравоохранения «Об организации поиска больных СПИД и контроле доноров на наличие возбудителя СПИД», основной акцент был сделан на активное выявление больных СПИДом среди населения и на обследование доноров. А в приказе МЗ: «О дальнейшей организации сети лабораторий клинической иммунологии» 1986 года, был уже определен список медицинских учреждений, проводящих анализы на СПИД, и содержалась инструкция о противоэпидемическом режиме работы в лечебно-профилактических учреждениях.

Первый больной с диагнозом ВИЧ-инфекция был выявлен в СССР в 1987 году. К этому же периоду относятся и многие последующие официальные документы, направленные на предупреждение распространения инфекции в стране. В феврале 1987 года МЗ СССР была утверждена «Инструкция о порядке обследований доноров и населения на СПИД и проведения диспансерного наблюдения за лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека». Изданный в 1987 году документ Минздрава СССР: «О порядке обследования больных наркоманиями и токсикоманиями на СПИД» с грифом «Для служебного пользования», обязывал проводить иммуноферментный анализ на ВИЧ всем, состоящим на диспансерном учете больным наркоманиями и токсикоманиями, и содержал запрет на сообщение пациентам о целях проведения забора крови.

В 1987 - 1989 годах был принят еще ряд инструкций и указов, направленных на борьбу с распространением ВИЧ-инфекции и определен

38

круг лиц, подлежащих обязательному тестированию на ВИЧ, и установлен порядок и правила обследования на СПИД советских и иностранных граждан. К числу лиц, подлежащих обязательному тестированию на ВИЧ, относились лица, страдающие заболеваниями, передающимися половым путем; медицинские работники, работающие с вирусом СПИД или обеспечивающие диагностику, лечение и непосредственное обслуживание больных СПИД - должны были обследоваться 1 раз в год. Лица из групп риска, страдающие наркоманией, токсикоманией, гомосексуалисты, бисексуалисты; лица занимающиеся проституцией; лица из группы риска, поступающие в СИЗО, ИТУ, ЛТП; лица без определенного места жительства, занимающиеся бродяжничеством; граждане СССР, иностранные граждане и лица без гражданства, изъявившие желание пройти освидетельствование тоже должны были обследоваться 1 раз в год.

В Приложении к приказу Минздрава РСФСР от 10.07.87 «О борьбе с распространением СПИД», органам внутренних дел и здравоохранения предписывалось составлять списки лиц с указаниями фамилий, имен, отчеств, года и места рождения, места жительства и работы: наркоманов, употребляющих наркотики путем инъекционного употребления; лиц, судимых начиная с 1981 года за половые преступления, связанные с гомосексуализмом, а также занимающихся мужеложством в настоящее время; судимых, начиная с 1981 года за распространение венерических заболеваний и уклонение от лечения; проституток. Эти списки районные органы внутренних дел должны были передавать в отделы здравоохранения.

В том же 1987 году был выпущен еще ряд документов, направленных на профилактику заражения вирусом ВИЧ, а также приняты правила медицинского освидетельствования, и указанием МЗ был определен порядок сбора, передачи информации и регистрации заболевания СПИД и инфицированных ВИЧ.

В 1988 год вышел Указ Президиума Верховного Совета СССР «О мерах профилактики заражения вирусом СПИД», а в 1989 году - приказ МЗ

39

N 239: «Об организации службы профилактики СПИД в СССР», и принято решение о создании Комитета по борьбе с ВИЧ, и об организации Центров по профилактике и борьбе со СПИД и разработано Положение об их деятельности. Формирование Центров по профилактике и борьбе со СПИДом следует признать огромной заслугой отечественного здравоохранения, так как именно в них создавалась вся система организационных и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение распространения в стране ВИЧ-инфекции.

В 1990 году в СССР был принят первый Закон «О профилактике заболевания СПИД», в котором были закреплены многие основные положения, а также определено понятие врачебной тайны. Одновременно был издан приказ МЗ «О мерах по обеспечению социальной защищенности лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека или больных СПИД».

В приказах и инструкциях Минздрава 1987-1990 годов особое внимание уделялось подготовке медицинских кадров по проблеме профилактики СПИДа и обучению персонала лечебно-профилактических учреждений предотвращению случаев внутрибольничного заражения.

Учитывая, что все вышеперечисленные законы, постановления и инструкции, имели непосредственное отношение к профилактике ВИЧ-инфекции, считаем целесообразным обратиться к официальным документам, целенаправленно регламентирующим эту деятельность и в процессе оказания наркологической помощи пациентам с зависимостью от ПАВ.

Первый в России Федеральный Закон «О предупреждении распространения в Российской федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» был принят Государственной Думой 24 февраля 1995 года, основные положения которого не потеряли своей актуальности и по сей день. Одновременно в соответствии с Правилами обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ был утвержден перечень показаний и лиц, в который были включены

больные с подозрением или подтвержденным диагнозом наркомания с парентеральным путем введения наркотиков.

Начиная с 1996 года, эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации значительно ухудшилась за счет попадания вируса иммунодефицита человека в среду потребителей психоактивных веществ. Поэтому 1996 год в России стал для наркологической службы отправной точкой для решения проблем, связанных с ВИЧ-инфекцией. Министерство здравоохранения отреагировало на это письмом «О порядке оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в ЛПУ наркологического профиля» (5.02.96 N 10-04/6-19), и Приказом N 293 от 19.07.96 «Об усилении мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей психоактивных веществ», в котором, в частности предписывалось: проводить эпидрасследование каждого случая ВИЧ-инфекции у лиц, вводящих наркотики внутривенно; обучать медицинский персонал ЛПУ наркологического профиля по проблемам профилактики ВИЧ и консультирования пациентов; ввести с 25-го июля 1996 года в ЛПУ наркологического профиля обязательное консультирование по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции всех пациентов, обращающихся за наркологической помощью, а также лиц, у которых установлен диагноз наркомания, токсикомания, алкоголизм.

В приказе МЗ РФ N 290 от 06.10.98 «О медицинской помощи больным наркоманией ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами» было указано, что основными источниками распространения ВИЧ-инфекции в России стали лица, употребляющие наркотические средства внутривенно, на которых приходилось 90% вновь выявленных случаев заражения. Приказ в частности предусматривал: повышение квалификации врачей по вопросам выявления и профилактики наркоманий, парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции; развертывание в ЛПУ наркологического профиля соответствующих отделений для лечения больных наркоманией с ВИЧ-инфекцией и парентеральными гепатитами; оказание всех видов

41

медицинской помощи наркологическим больным, страдающим ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами; обеспечение наркологических учреждений необходимыми средствами для поддержания соответствующего эпидемиологического режима и создания материально-технической базы для лечения больных наркоманией с ВИЧ-инфекцией; обеспечение дотестового и послетестового консультирования лиц, направляемых на обследование на ВИЧ-инфекцию. Таким образом, можно сказать, что основные задачи, стоящие перед наркологической службой в связи с появлением нового заболевания — ВИЧ-инфекции, такие как обучение медицинского персонала и обязательное консультирование пациентов, связанное с тестом на ВИЧ, были определены в 1996 -1998 годах.

Серьезным вкладом в законотворческую деятельность явилось Постановление Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации: «Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации» от 14 января 2004 года, постановляющего рассмотреть вопрос о выделении средств на проведение антиретровирусной терапии всем нуждающимся в ней больным ВИЧ/СПИДом, и принять неотложные меры по организации и расширению работы, направленной на проведение профилактических мероприятий в наиболее уязвимых группах населения и, в первую очередь, среди потребителей инъекционных наркотиков, лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату, и молодежь в целом (п.2.3.). В документе говорится, что освидетельствование на ВИЧ-инфекцию должно проводиться с обязательным до- и послетестовым консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, обученным специалистом (желательно врачом-инфекционистом, врачом-эпидемиологом или психологом), и включать основные положения, касающиеся тестирования на ВИЧ, возможные последствия тестирования, определение наличия или отсутствия индивидуальных факторов риска, оценку информированности освидетельствуемого по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции,

42

предоставление информации о путях передачи ВИЧ и способах защиты от заражения ВИЧ, видов помощи, доступных для инфицированного ВИЧ.

Одновременно с этим Постановлением Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации для обеспечения оказания медицинской помощи лицам с ВИЧ-инфекцией в 2004 году был издан Приказ N 77 от 13.08: «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией», в котором еще не были предусмотрены стандарты медикаментозного лечения ВИЧ-инфекции у лиц с зависимостью от психоактивных веществ.

В июне 2004 года Правительство Российской Федерации в соответствии со статьями 41 и 42 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвердило перечни социально значимых и опасных для окружающих заболеваний. К первой группе заболеваний были отнесены туберкулез, гепатит В и С, СПИД, сахарный диабет, психические расстройства и расстройства поведения, злокачественные новообразования, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением. Гражданам, страдающим социально-значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медико-социальная помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях бесплатно или на льготных условиях.

В принятом 21 ноября 2011 года Федеральном Законе Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» N 323-ФЭ, понятие «охрана здоровья граждан» определяется как «система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями,

43

их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи».

При этом государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией Российской Федерации, конституциями и иными законодательными актами республик в составе Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала; сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе, иных сведений, полученных при его обследовании и лечении. Лица, виновные в нарушении этого положения, несут установленную законом ответственность.

В связи с этим, наряду с законодательной базой, необходимой для обеспечения качества мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции в лечебно-профилактических учреждениях наркологического профиля, важнейшим компонентом организации профилактической помощи пациентам с болезнями зависимости от ПАВ, является деятельность медицинского персонала.

Оценка статистических показателей и анализ результатов деятельности наркологической службы Российской Федерации и врачей психиатров-наркологов регулярно отражаются в статистических сборниках Министерства здравоохранения (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2005, 2006; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Ванисова Н.Г. и др., 2007; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2009; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Сидорюк О.В. и др., 2011; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Сидорюк О.В. и др., 2012).

44

Актуальные вопросы организации деятельности по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ нашли отражение в Постановлении Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г.Г. Онищенко от 13 февраля 2012 г. N 16: "О неотложных мерах по противодействию распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации". В частности в пункте 4.1. Постановления рекомендовано просить Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации включить в Стандарт медицинской помощи, оказываемой в реабилитационных центрах для наркозависимых, антиретровирусную терапию для ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков и проведение лабораторного мониторинга эффективности лечения антиретровирусной терапией ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в лечении.

Как видно из приведенного обзора нормативно-правовой документации, в проблеме профилактики ВИЧ-инфекции в процессе оказания наркологической помощи существенная роль принадлежит законодательной базе. Однако до настоящего времени не проводилось углубленного изучения ее право применения на практике; не проводились исследования информированности и правовой грамотности врачей лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля по профилактике ВИЧ-инфекции.

В связи с этим для выявления и уточнения клинических, нормативных, правовых и этических проблем, возникающих у потребителей ПАВ, связанных с ВИЧ-инфекцией, при обращении за лечебно-профилактической помощью, требуется проведение постоянного мониторинга информированности и навыков медицинских работников лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля (Hammett Т.М., Bartlett N.A., Chen Y., 2005; Rockstroh J., Guaraldi G., Deray G., 2010).

1.6. Обучение врачей психиатров-наркологов как эффективный инструмент вторичной и третичной профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 06.08.2007 N 52: "Об утверждении профессиональных квалификационных групп должностей медицинских и фармацевтических работников", врач психиатр-нарколог должен оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике.

Врач психиатр-нарколог имеет право: запрашивать, получать и пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей; принимать участие в научно-практических конференциях и совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с его работой; проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории; повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет.

Наличие у пациентов «двойного диагноза»: зависимость от психоактивных веществ и ВИЧ-инфекция — (как правило, значительно большего числа сопутствующих инфекций: гепатитов В и С, инфекций, передаваемых половым путем, туберкулеза и др.) - требует от врача комплексного подхода к организации профилактических мероприятий, и определяет необходимость высокого уровня разносторонней подготовки специалистов, оказывающих наркологическую помощь (Щербо А.П., Степанова Е.В., 2001; Катков А.Л., Комарова О.Н., 2007; Буланьков Ю.И., Васильев В.В., Орлова Е.С., 2008; Khalsa J.H., Treisman G., McCance-Katz E. et al., 2008; Рузаева Л.А., 2009; Wang D., Operario D., Hong Q. et al., 2009; Altice F.L., Kamarulzaman A., Soriano V.V. et al., 2010; Des Jaríais D.C., 2010).

Как уже было упомянуто выше вопросы профилактики инфекционных осложнений, связанных с употреблением психоактивных веществ в последние годы стали особенно актуальными в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих наркологическую помощь. Существенным фактором повышения эффективности оказания наркологической помощи является наличие достаточного количества обученных специалистов, способных отвечать на современные вызовы эпидемии ВИЧ-инфекции.

Одним из важнейших компонентов успешной реализации профилактических программ является уровень профессиональных знаний медицинских работников. Этим определяется необходимость подготовки и систематического повышения квалификации медицинского персонала ЛПУ наркологического профиля по освоению и совершенствованию навыков профилактической деятельности.

Осознание необходимости обучения медицинского персонала методам профилактики ВИЧ-инфекции произошло практически с самого начала развития эпидемии. Так в докладе Совета попечителей Американской медицинской ассоциации по проблемам профилактики СПИДа в 1987 г. важная роль отводилась подготовке врачей и других категорий специалистов в сфере медико-санитарного обслуживания населения.

Начиная с 1987 года в Нью-Йорке разрабатывались целевые программы для специалистов, оказывающих наркологическую помощь пациентам с зависимостью от ПАВ, основанные на четырех стадиях реагирования персонала наркологических клиник на появление пациентов с диагнозом СПИД (Jaríais D.C., Friedman S.R., 1987; Des Jaríais D.C.,1992).

1-я стадия - «отрицания», на которой СПИД рассматривался персоналом как частная специфическая проблема, приемы решения которой нет необходимости вводить в каждодневную работу. В этот период персонал мог сопротивляться осуществлению специальной обучающей программы, но это, по мнению авторов, не должно препятствовать ее планированию и реализации.

2-я стадия - «паники» обуславливалась появлением в клинике первого клиента, инфицированного ВИЧ или больного СПИДом, когда возникали реальные и вымышленные страхи, побуждавшие персонал к поиску информации по различным аспектам ВИЧ/СПИД. Руководителям таких программ рекомендовалось стремиться избегать стадии «паники» и заранее планировать обучение персонала и больных.

3-я стадия - «принятия» характеризовалась включением проблемы СПИДа в каждодневную лечебную программу. Она требовала специальной подготовки персонала по психосоциальным и медицинским аспектам СПИДа, целенаправленного обучения клиентов и внедрения методов лечения для инфицированных наркоманов.

На 4-й стадии, при большом количестве ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, руководители программ должны учитывать возможность «срывов» у персонала. Такая ситуация усугублялась грузом медицинских и психосоциальных проблем, обусловленных СПИДом. Новая ответственность нередко вызывала нетерпимость персонала к больным наркоманией, желание больше заниматься проблемами, связанными со СПИДом, чем с их лечением. Задача программы в этот период состояла в формировании групп поддержки персонала во избежание экстремальных ситуаций.

Данные, приведенные в этом исследовании, представляют значительную ценность, потому что практически все специалисты разных стран, оказывающие наркологическую помощь, сталкивались с теми же «стадиями» принятия проблемы ВИЧ-инфекции, которые были обозначены авторами еще в 1987 году! Кроме того, с самого начала развития эпидемии ВИЧ-инфекции стала очевидной ведущая (главенствующая) роль медицинского персонала в оказании наркологической помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией (Galanter M., Kaufrnan Е., Schnoll S. et al., 1991).

Национальный институт США по злоупотреблениям наркотиками (NIDА) в 1989 г. разработал систему подготовки персонала наркологических клиник, непосредственно связанного с наркоманами, применявшими

внутривенный способ введения препаратов. Одной из главных особенностей программы NIDA был высокий профессионализм преподавателей, подготовленных из числа бывших наркоманов (Ashery R.S, 1992).

Реализация комплексной обучающей программы включала ряд последовательных этапов: 1) сбора информации, в том числе — изучение распространенности среди больных наркоманией форм поведения, сопряженного с высоким риском ВИЧ-инфицирования; 2) оценки информированности персонала наркологических учреждений о СПИДе; 3) составления учебного плана, предусматривающего освоение всем медицинским персоналом новой информации и специальных навыков, а также адекватное изменение позиции слушателей по отношению к ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом наркоманам. В процессе обучения персонала применялись ролевые игры и другие формы тренинга в малых группах, психодрама, другие различные приемы взаимодействия, направленные на решение проблемных задач, развивающих опыт общения с пациентами с ВИЧ-инфекцией. Специально подготовленные инструкторы выявляли психологические барьеры у слушателей, такие, как страх заразиться СПИДом, нежелание персонала лечить пациентов с ВИЧ-инфекцией и др. Целью занятий было создание позитивного отношения персонала к дополнительной ответственности за лечение больных наркоманией с ВИЧ/СПИДом.

В программах, предназначенных для медицинского персонала, работавшего в наркологических учреждениях, упор делался на изменение сексуального поведения потребителей наркотиков, на психологию и культуру взаимоотношений и эмоции (Cramer А., 1988). Важным этапом обучения была подготовка инструкторов, хорошо ориентирующихся в наркологии и проблемах СПИДа (Durfee M.F., Warren D.G., Sdao-Jarvie К., 1994).

Разработкой и внедрением обучающих программ по различным аспектам ВИЧ/СПИДа занимались специалисты разных стран. Решению проблемы обучения медицинского персонала был посвящен ряд

49

международных совещаний, проходивших в Стокгольме (1986, 1987), Бремене (1987), Будапеште (1990), Риге (1993) и других городах. Эксперты указывали на необходимость заблаговременной подготовки персонала ЛПУ наркологического профиля к личностному кризису, который вызывает ВИЧ/СПИД, как у больных, так, и у находящихся с ними в контакте медиков. На этих совещаниях обсуждались предложения по разработке обучающих программ по проблемам ВИЧ/СПИД, схемы их организации, развития и применения, а также оценки и контроля их эффективности (O'Brien К., Bone G., Zack Е. et al., 2008; Clark G., Chapman Y., Francis K., 2009).

В разработанном в 1989 г. Европейском плане действий по профилактике ВИЧ-инфекции на 1990-1991 гг. был сделан акцент на обучении специалистов тестированию на ВИЧ/СПИД. Программа ориентировалась на уменьшение рискованного поведения и на воспитание уверенности у медицинского персонала в способности людей из групп риска изменять поведение на менее опасное (Ashery R.S., 1992).

Национальные программы, действовавшие во Франции, Нидерландах, Австрии, Польше, Дании и др. с 1987-1989 гг., базировались на принципах многоступенчатой модели обучения для персонала разных категорий. Программы координировались консультативными комитетами, состоявшими из авторитетных специалистов в области наркологии, здравоохранения, образования и экспертов по СПИДу (Ahrens М., Beipwengcr K.D., 1988; Harvey J., Wallace В., 1988). Практически во всех профилактических программах, реализованных в различных странах, особое внимание уделялось повышению личной осведомленности медицинского персонала о путях передачи ВИЧ-инфекции и обучению мерам самозащиты в целях снижения до минимума профессионального риска инфицирования и систематическому информированию о последних достижениях науки и о быстро меняющихся законодательных нормах в отношении ВИЧ/СПИДа (Sorensen J.C., Costaniini M.F., London Y.A., 1989; West A.P., 1991).

Изучение уровня информированности врачёй и их мнения о перспективном планировании мероприятий по противодействию распространению ВИЧ-инфекции, позволило выявить «индикаторы результативности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции», каждому из которых было присвоено соответствующее ранговое место (Dehne K.L., Pokrovskiy V., Kobyshcha Y. et al., 2000).

В десятку наиболее значимых индикаторов вошли: уровень информированности врачей различных специальностей по проблеме распространения ВИЧ-инфекции; результативность программ профилактики ВИЧ-инфицирования; уровень НИР в области профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, уровень организационно-методической работы в системе противодействия распространению ВИЧ-инфекции и уровень межведомственного взаимодействия в системе противодействия распространению ВИЧ-инфекции. Абсолютное большинство опрошенных специалистов полагали, что уровень их информированности о морфофункциональных особенностях ВИЧ, медико-социальных последствиях распространения ВИЧ-инфекции необходимо регулярно повышать, используя любые формы последипломного образования вне зависимости от специальности врача (Мазус А.И., 2009).

Анализ исследований, посвященных изучению информированности медицинского персонала наркологических учреждений, и его потребностям в дополнительных знаниях по всем вопросам профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи, свидетельствует об актуальности обучения персонала и о необходимости совершенствования форм и методов такого обучения на современном этапе развития эпидемия (Wang D., Operario D., Hong Q. et al., 2009; Des Jaríais D.C., 2010).

В 2007 году на базе Иркутского государственного института усовершенствования врачей, при поддержке Фонда «Здоровье и развитие» был разработан Учебный курс для врачей по профилактике ВИЧ среди ПАВ «Вопросы оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ-

51

инфекции у лиц, употребляющих психоактивные вещества», ставивший своей целью повышение уровня знаний и практических навыков врачей инфекционистов и наркологов для совместного ведения ВИЧ-инфицированных потребителей психоактивных веществ и повышения качества оказываемой медицинской помощи (Беляева В.В., Карпец A.B., Кошкина Е.А. и др., 2010). Курс предназначался для совместного последипломного обучения врачей наркологов и инфекционистов. Однако до настоящего времени формирование междисциплинарных бригад из врачей-наркологов и инфекционистов для совместного сопровождения ВИЧ-инфицированных потребителей психоактивных веществ не реализовано и остается предметом дискуссий специалистов и организаторов здравоохранения.

Существенный вклад в развитие последипломного образования специалистов по ВИЧ-инфекции внесла программа «Наркология и ВИЧ-инфекция", разработанная на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования в 2001 году (Программы обучения по ВИЧ-инфекции и СПИДу в системе последипломной подготовки специалистов здравоохранения, 2001) и Учебно-методические материалы, подготовленные в Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава для проведения очно-заочного цикла тематического усовершенствования врачей по вопросам оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих психоактивные вещества (2010).

Тем не менее, вопросы разработки и совершенствования программ последипломного тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции оставались до конца не решенными. Одним из наглядных примеров серьезнейшей озабоченности государства проблемами внедрения современных профилактических технологий, направленных на профилактику заболеваний и устранение их негативных последствий, может служить

52

Федеральная целевая программа: «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)», в которой важная роль отводилась совершенствованию образования медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений. Логическим продолжением решения поставленных задач является необходимость обучения медицинских работников методам оказания медицинских профилактических услуг. По мнению А.И. Вялкова (2009) в настоящее время этому препятствует отсутствие четкой системы подготовки врачей и специалистов со средним медицинским образованием по организационным вопросам профилактики заболеваний.

Именно поэтому к числу первоочередных задач наркологии следует отнести определение приоритетных направлений профилактической работы в лечебно-профилактических учреждениях наркологического профиля, направленных на создание обучающих программ для медицинского персонала. Современный уровень профилактических вмешательств основан на внедрении образовательных программ, использующих передовые технологии, позволяющие оказывать эффективное воздействие на поведенческие привычки и жизненный стиль. Такое условие может быть обеспечено только высокой степенью доступности профилактических вмешательств и максимальной нацеленностью на основные группы повышенного риска. Учитывая приоритет профилактической деятельности при организации наркологической помощи, создание эффективной информационной системы обеспечения специалистов соответствующими знаниями и навыками, можно без преувеличения отнести к наиболее актуальным задачам в этой отрасли здравоохранения.

Эффективность профилактической деятельности специалистов, оказывающих наркологическую помощь, в значительной степени зависит от доступности достоверной информации и от способов ее получения. Все эти условия могут быть обеспечены благодаря соответствующему уровню информатизации, которая является основой разработки и реализации всех

53

видов профилактической деятельности (Сенашенко B.C., 2008; Шаронова С. А., 2008; Боярский С.Г., 2012; Брико Н.И., Миндлина А .Я., Покровский В.И., 2012).

Однако вопросы информационного обеспечения в сфере медицинской профилактики болезней зависимости от ПАВ и сопутствующих им инфекционных осложнений, пока разработаны недостаточно. Для совершенствования качества профилактики инфекционной патологии при оказании наркологической помощи необходимо сотрудничество специалистов различного профиля и «внедрение современных организационных, информационных, образовательных и профилактических технологий и методов деятельности» (Вялков А.И., 2009).

Отсутствие научно-обоснованных принципов, теоретических и практических рекомендаций по профилактике ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ, определило потребность разработки комплексной многоэтапной программы конкретных профилактических мероприятий для специалистов, оказывающих наркологическую помощь. Для разработки таких программ необходим комплексный подход к изучению и углубленному анализу социально-биологических, эпидемиологических, поведенческих и психологических факторов, связанных с употреблением психоактивных веществ и с распространением парентеральных инфекций, а также учет особенностей оказания лечебно-профилактической наркологической помощи.

Качество профилактических вмешательств в наркологической практике определяется их соответствием современному уровню медицинской науки, технологий и результатам, которые обеспечивают решение существующих задач общества, потребностей и ожиданий пациентов. Необходимым условием для повышения качества профилактической деятельности медицинского персонала, оказывающего наркологическую помощь, является принцип доступности постоянно обновляющихся информационных потоков.

Многочисленные исследования последних лет также указывали на необходимость дополнительного непрерывного образования для врачей, оказывающих наркологическую помощь, по таким приоритетным инфекционным заболеваниям как ВИЧ-инфекция, туберкулез и др. (Omisakin F.D., 2001; Thompson M.J., Skillman S.M., Johnson К. et al., 2002; Беляков H.A., Степанова E.B., Рахманова А.Г., 2009; Капрусынко Н.В., Гусева JI.B., Чернышева В.А., 2012).

В настоящее время во всём мире идёт осмысление того, каким должно быть медицинское образование, каковы его миссия, роль и место в укреплении здоровья населения. В результате были сформулированы основные требования к современному медицинскому образованию, которое должно быть доступным для всех; непрерывным; качественным; разносторонним; основанным на современных технологиях; активным, то есть ориентированным на активность, самостоятельность обучающихся, и их способность адаптироваться к меняющимся условиям; соответствующим нуждам здравоохранения. В развитых странах последипломное медицинское образование проводится в рамках программы, которую называют: непрерывное медицинское образование (англ. continuous medical education — СМЕ) и непрерывная профессиональная подготовка (англ. continuous professional development — CPD). Особенность CME/CPD — проведение обучения не под наблюдением преподавателя, а самостоятельно. После завершения обучения врача в резидентуре или ординатуре начинается процесс последипломного образования, который длится всю жизнь. Для того, чтобы быть в курсе новых достижений медицины, врачи регулярно изучают современную медицинскую литературу, проходят курсы медицинского образования, посещают медицинские конференции и т.д. Во многих профессиональных журналах и на специализированных медицинских сайтах публикуются специально выделенные разделы (СМЕ) с учебными материалами.

В нашей стране к первоочередным мероприятиям по совершенствованию системы медицинского образования тоже относятся создание образовательных программ, учитывающих современные принципы непрерывного образования, соответствующих современным достижениям науки и практики, поддерживающих преемственность с додипломным уровнем образования и предусматривающих междисциплинарные связи.

В России система повышения квалификации врачей (последипломное медицинское образование) представлена семью учреждениями последипломного образования, факультетами усовершенствования врачей при медицинских вузах, а также курсами информации и стажировки на базе научно-исследовательских институтов и крупных учреждений практического здравоохранения. Головное учреждение - Российская медицинская академия последипломного образования (РМАПО). К организации всех видов последипломного образования, установлены единые требования, единые сроки периодичности и продолжительности обучения. Используются единые (типовые) образовательные программы, утверждены единый порядок проверки знаний и единый образец документов о присвоении квалификации и об усовершенствовании врачей. Существуют следующие этапы последипломной подготовки врачей (организованных форм обучения):

1. Специализация - прохождение интернатуры или ординатуры по специальности широкого профиля (первичная специализация), а затем по более узкой специальности (вторичная специализация).

2. Усовершенствование - дальнейшее совершенствование профессиональных знаний и навыков:

• общее усовершенствование - повышение квалификации по всем разделам специальности (согласно существующей законодательной базе, повышение квалификации специалистов должно осуществляться не реже одного раза в 5 лет);

• тематическое усовершенствование - по отдельным избранным

разделам специальности или актуальным вопросам;

• курсы информации или стажировки на базе НИИ и крупных учреждений практического здравоохранения.

В настоящее время в Российской Федерации реализуются такие первоочередные мероприятия по совершенствованию системы медицинского образования как разработка и обновление учебных планов и программ подготовки медицинских кадров и Государственных образовательных стандартов (ГОСов) третьего поколения, учитывающих самые современные требования к качеству подготовки специалистов. На их основе будут создаваться образовательные программы, учитывающие современные принципы непрерывного образования. Всё большее значение будет придаваться целевому обучению и переподготовке врачей.

Основным требованием к учебным программам по дисциплинам является их соответствие современным достижениям науки и практики, поддержание преемственности с додипломным уровнем образования, с учетом развития междисциплинарных связей. Для подготовки высококвалифицированных кадров предполагается использование федеральных центров высоких медицинских технологий.

Многие годы вузы боролись за увеличение часов в учебных программах обучения. Сегодня мир пошёл по другому пути. В настоящее время общество интересуют не только часы и время, затраченное на обучение, но и приобретённые профессиональные знания и навыки.

В одном из последних правительственных документов 2012 года - в

Указе Президента Российской Федерации «О совершенствовании

государственной политики в сфере здравоохранения» N 598, предлагается

разработать до 1 мая 2013 года комплекс мер по обеспечению системы

здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами,

предусмотрев принятие в субъектах Российской Федерации программ,

направленных на повышение квалификации медицинских кадров,

проведение оценки уровня их квалификации, поэтапное устранение дефицита

медицинских кадров, а также завершить до 1 января 2016 г. модернизацию

57

наркологической службы Российской Федерации. Все это свидетельствует о высочайшей государственной значимости проблем совершенствования оказания наркологической помощи и ее непременного звена - системы повышения квалификации специалистов. По мнению A.JI. Игонина (1998), при разработке учебных планов кафедр, осуществляющих последипломную подготовку, необходимо делать акцент на прогрессивных и доказавших свою эффективность методах оказания наркологической помощи пациентам.

В настоящее время нуждаются в доработке и усовершенствовании стандарты и технологии обучения наркологов в области профилактики и лечения ВИЧ-инфекции. Существующие стандарты последипломной подготовки врачей-наркологов подразумевают, обязательное очное прохождение курса повышения квалификации раз в пять лет в объеме не менее 144 часов. При этом на тему ВИЧ-инфекции отводится не более 18 часов, что не соответствует масштабу и актуальности проблемы. Поэтому в соответствии с требованиями, предъявляемыми актуальной ситуацией, существует необходимость расширения объема информации и внесения дополнений и изменений в программы тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции в курс повышения квалификации по наркологии.

Для обеспечения систематического повышения уровня знаний и мотивации врачей психиатров-наркологов по вопросам оказания лечебно-профилактической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам необходимо организовать систему непрерывного обучения персонала ЛПУ наркологического профиля. В условиях ограниченных ресурсов и быстро меняющейся ситуации, а также высокой рабочей нагрузки врачей-наркологов необходимо использовать современные информационные технологии, в том числе, дистанционные формы обучения, обеспечивающие своевременный доступ медработников к современной и качественной профессиональной информации по теме ВИЧ/СПИДа, с обязательной оценкой их профессиональной компетенции (Шихова О.Ф., 2006; Caballero М.Е., San Martín V.A., Reyes A.C., 2006; Чернова Ю., 2007; Капцов В.А., 2008; Ленок

58

Г.В., Пивень Д.В., Рахманова А.Г. и др., 2008; Сенашенко B.C., 2008; Шаронова С.А., 2008; Логинова Т.Е., 2012; Сизова Ж.М., Ших Е.В., 2012; Татарников М.А., Марочкина Е.Б., 2012; Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Шухов B.C. и др., 2012).

Правовым обоснованием внедрения дистанционных образовательных технологий в образовательный процесс, служит Федеральный закон Российской Федерации от 28 февраля 2012 г. N 11-ФЗ «О внесении изменений в Закон Российской Федерации «Об образовании». Согласно этому закону, под электронным обучением понимается реализация образовательных программ частично или в полном объеме с использованием информационных систем и информационно-телекоммуникационных сетей, в том числе Интернета.

Анализ международного опыта и существующая в России напряженная эпидемиологическая ситуация по наркологической патологии и ВИЧ-инфекции свидетельствуют о необходимости скорейшей разработки и внедрения современных обучающих программ по проблемам ВИЧ-инфекции для специалистов, оказывающих наркологическую помощь.

Таким образом, в условиях ограниченных ресурсов и быстро меняющейся эпидемиологической ситуации крайне важно рассмотрение проблемы профилактики ВИЧ-инфекции в наркологической практике с позиций комплексного подхода, включающего в себя обязательную социально-поведенческую оценку группы потребителей психоактивных веществ, степень готовности медицинского персонала к проведению лечебно-профилактических мероприятий, а также организационные и нормативно-правовые вопросы, отражающие сооветствие стандартов и требований оказания помощи пациентам с наркотической и алкогольной зависимостью, текущему этапу развития эпидемии ВИЧ-инфекции.

Заключение диссертации по теме «Наркология», Должанская, Наталья Александровна

выводы

1. Обоснованы базовые принципы профилактики ВИЧ-инфекции в наркологической практике. Принципы первого порядка: мультидисциплинарный подход, обоснованный необходимостью согласованных действий наркологической и инфекционной служб; комплексность - принцип основан на комплексной оценке на разных этапах эпидемий основных характеристик системы: «пациент-врач-нормативно-правовое обеспечение» («П-В-НПО»); динамическое наблюдение отражает необходимость мониторинга и оценки показателей системы «П-В-НПО»; моделирование и прогнозирование связаны с потребностью опережающего характера профилактических мероприятий; легитимность - соответствие профилактической деятельности законодательству Российской Федерации и ведомственным нормативным актам. Принципы второго порядка: прямое профилактическое воздействие как основной инструмент мер вторичной и третичной профилактики; врач психиатр-нарколог - ключевая фигура в реализации прямого профилактического воздействия; соответствие информированности и навыков врачей психиатров-наркологов каждому этапу эпидемических процессов; соответствие уровня и качества обучения врачей решению актуальных задач вторичной и третичной профилактики; непрерывность и доступность обучения для врачей психиатров-наркологов.

2. В процессе развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России установлены изменения моделей рискованного наркотического и сексуального поведения пациентов ЛПУ наркологического профиля. Статистически значимо снизилась доля мужчин и женщин, использовавших инъекции для введения первого наркотического вещества; снизилась доля женщин, сочетавших употребление наркотиков с алкоголем, в то время как среди мужчин доля таких пациентов возросла. Статистически значимо увеличилась доля пациентов с зависимостью от ПАВ, вступавших в сексуальные контакты с представителями секс бизнеса и с потребителями наркотиков. В анамнезе женщин с зависимостью от наркотиков отмечался значимый рост инфекций, передаваемых половым путем и через кровь:

190 вирусных гепатитов В и С, трихомоноза, генитального герпеса, гонореи и сифилиса. На всех этапах эпидемии ВИЧ-инфекции, у подавляющего большинства опрошенных были выявлены практики незащищенного секса и отмечен низкий уровень знаний и навыков по безопасному сексуальному поведению.

3. Выявлена положительная динамика показателей профессиональной готовности врачей психиатров-наркологов к профилактике ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи: статистически значимо увеличилась доля врачей психиатров-наркологов, владеющих актуальной информацией по ВИЧ-инфекции - с 39%±3,4 до 91%±2,9; техникой дотестового и послетестового консультирования - с 15%±2,5 до 69%±5,1; и, проводивших консультирование с пациентами ЛПУ наркологического профиля - с 43%± 4, 0 до 66,7%± 5,2. Проходили обучение профилактике ВИЧ-инфекции от 27%±3,5 до 40%±5,0 врачей психиатров-наркологов; потребность в дополнительных знаниях по этим вопросам обнаружилась более чем у половины специалистов, оказывающих наркологическую помощь.

4. Выявлен ряд несоответствий между постоянным совершенствованием нормативно-правовой базы профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи и ее практическим право применением. Установлены организационно-правовые факторы, снижающие эффективность мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции в ЛПУ наркологического профиля: случаи пренебрежения правилом получения информированного согласия пациентов при обследовании на ВИЧ; неполный охват пациентов обязательным дотестовым и послетестовым консультированием - 66,7%±5,2; разглашение врачебной тайны -38 %±4,5, свидетельствующие о необходимости при формировании программы тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции привлечения особого внимания врачей психиатров-наркологов к вопросам этики и права.

5. Разработан «Протокол консультирования по ВИЧ-инфекции» - доступный инструмент для изучения индивидуального поведенческого риска и оценки результативности конкретных профилактических мероприятий в наркологической

191 практике, направленных на снижение распространенности различных форм и моделей рискованного наркотического и сексуального поведения и уменьшение рисков ВИЧ-инфицирования.

6. Разработанная для врачей психиатров-наркологов на основе базовых принципов программа тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции, представлена двумя основными разделами: теоретическим и разделом освоения навыками, предназначенными для оптимизации и повышения эффективности процесса обучения. Гибкая «двухуровневая» система формирования информационного поля программы, позволяет оперативно отражать в содержании тематических разделов изменения, постоянно происходящие в научных и практических областях профилактических вмешательств.

7. Оценка эффективности обучения врачей психиатров-наркологов по разработанной программе показала высокую степень усвоения информации и долгосрочную выживаемость знаний и навыков. В результате обучения статистически значимо увеличилась доля слушателей, отлично ответивших на все контрольные вопросы - с 13,5%±2,6 до 56,5%±3,8, и достоверно уменьшилась доля слушателей неудовлетворительно ответивших на контрольные вопросы - с 54,7%±3,8 до 6,5%±1,9. Приобретенные в процессе обучения знания и навыки, 66,7%±6,1 врачей психиатров-наркологов стали активно использовать в своей практической деятельности. Полученные данные свидетельствуют о соответствии разработанной программы основным задачам последипломного тематического усовершенствования - повышению уровня знаний и навыков врачей по профилактике ВИЧ-инфекции и снижению риска распространения ВИЧ-инфекции в процессе предоставляемой наркологической помощи.

8. Изучение степени готовности специалистов, оказывающих наркологическую помощь, использовать для повышения профессиональной квалификации современные информационные технологии — дистанционное обучение (ДО), показало, что 82,3%±2,4 российских врачей психиатров-наркологов активно использовали Интернет для получения знаний по профилактике и лечению алкогольной и наркотической зависимости, и 49,5%±3,1

192 по профилактике ВИЧ-инфекции. Преимущество дистанционного обучения опрошенные врачи видели в возможности повышения квалификации без отрыва от основной работы - 71,3 %±2,8; в расширении доступа к современной научной информации - 57,4%±3,1 в оперативности получения знаний - 56,7%±3,1, и в возможности самостоятельно определять график занятий - 47,9%±3,1. Существующая у врачей психиатров-наркологов возможность получения дополнительных профессиональных знаний с использованием современных Интернет технологий позволит унифицировать процесс обучения вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, обеспечить его доступность и соответствие современным задачам непрерывного медицинского образования (НМО), и повысить качество оказания наркологической помощи в целом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С середины 90-х годов прошлого века произошла заметная активизация эпидемических процессов двух социально-значимых патологий: психических расстройств поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ и ВИЧ-инфекции. Употребление психоактивных веществ, приводящее к активизации основных путей передачи ВИЧ-инфекции - через кровь, полового и вертикального, стало пусковым механизмом взаимопроникновения эпидемий этих заболеваний и привело к возникновению для всего общества «сплава» медицинских, социальных, правовых, и множества других проблем (Иванов А.К., Емельянюк О.Г., Зайцева Е.В. с соавт.,2009; Нечаев В.В., Иванов А.К., Пантелеев

A.M., 2008,2011).

Большое эпидемиологическое значение в распространении болезней зависимости от ПАВ и ВИЧ-инфекции, наряду с биологическими, имеют, различные медико-социальные и поведенческие факторы, связанные с видами и способами употребления наркотиков. В эпидемическом отношении внутривенное введение наркотиков продолжает оставаться в России наиболее значимой причиной заражения ВИЧ-инфекцией. По данным официальной статистики в 2011 году в структуре основных факторов риска заражения ВИЧ-инфекцией, инъекционное введение наркотиков составляло в среднем по стране 57,6 % (Покровский В.В., Ладная H.H., Соколова Е.В. и др., 2012).

Парентеральный путь передачи ВИЧ-инфекции встречался в 2 раза чаще полового как у мужчин - 73%, так и у женщин 61% (Оншценко Г.Г., 2009).

Среди всех зарегистрированных лиц с зависимостью от наркотиков потребители инъекционных наркотиков составляли 72%, подавляющее большинство случаев ВИЧ-инфекции приходилось на потребителей наркотиков молодого возраста, и в последние годы среди них происходило и увеличение доли гетеросексуального пути передачи. Значимым фактором рискованного поведения в среде потребителей наркотиков стало и злоупотребление алкоголем (Нечаев

B.В., Иванов А.К., Пантелеев A.M. 2011).

169

Необходимо подчеркнуть, что злоупотребление алкоголем само по себе является фактором повышенного риска заражения ВИЧ-инфекцией половым путем. (Saxon A J., Calsyn D.A., 1992; Давыдова A.A., Исаев Д. Д., Чайка H.A., 1993; Ляхович A.B., Лозовская A.C., Медведь Л.М., 1993; Кошкина Е.А., Павловская Н. И., Гуртовенко В.М. и др., 2004; Shuper P.A., Joharchi N., Irving H. et al., 2009).

У значительной части пациентов с зависимостью от ПАВ ВИЧ-инфекция впервые выявляется при первичном обращении в ЛПУ наркологического профиля. Это обстоятельство позволяет рассматривать медицинские учреждения, в которые пациенты обращаются за наркологической помощью, как основную точку доступа к наиболее представительной в нашей стране группе поведенческого риска ВИЧ-инфицирования - потребителям психоактивных веществ. Поэтому присоединение ВИЧ-инфекции к болезням зависимости от ПАВ не могло не отразиться на оказании наркологической помощи (Рахманова А.Г., 2000; Corbet E.L., Watt C.J., Walker N. et al., 2003; Фролова О.П., Якубовяк В., Коробицин A.A.,2005; Покровский В.В., 2006; Онищенко Г.Г., 2006, 2009; Decker M.R., Wirtz A.L., Baral S.D., Peryshkina A., Mogilnyi V., Weber R.A., Stachowiak J., Beyrer C., 2012).

Необходимость оказания наркологической помощи пациентам с «двойным диагнозом» накладывает на врачей психиатров-наркологов обязанность активно и в полном объеме владеть методами вторичной и третичной профилактики ВИЧ-инфекции. (Щербо А.П., Степанова Е.В., 2001; Катков А.Л., Комарова О.Н., 2007; Khalsa J.H., Treisman G., McCance-Katz E., Tedaldi E., 2008; Wang D., Operario D., Hong Q., Zhang H., Coates T.J., 2009; Altice F.L., Kamarulzaman A., Soriano V.V., Schechter M., Friedland G.H., 2010; Jaríais D.C., 2010).

В реализации мероприятий по вторичной и третичной профилактике ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи главенствующая роль принадлежит именно врачу психиатру-наркологу, наделенному всеми необходимыми правами и обязанностями для осуществления такой

170 деятельности. Поэтому наличие достаточного количества разносторонне подготовленных специалистов - наркологов высокого уровня, способных отвечать на современные вызовы эпидемии ВИЧ-инфекции, является существенным фактором повышения эффективности профилактических мероприятий в ЛПУ наркологического профиля.

К профилактике ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ необходим комплексный подход, основанный на учете изменений разнообразных факторов, влияющих на распространение ВИЧ-инфекции (Gupta G.R., Parkhurst J.O., Ogden J.A. et al.,2003).

Однако до настоящего времени не была доказана необходимость учета основных характеристик системы, определяющих эффективность профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи.

Это обстоятельство определило основную цель настоящего исследования - обосновать базовые принципы профилактики ВИЧ-инфекции для наркологической практики и разработать программу тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции для врачей психиатров-наркологов.

Для достижения этой цели в настоящем исследовании была предложена модель функциональной системы, состоящей из трех элементов - «пациент-врач-нормативно-правовое обеспечение». Это динамичная структура, основные показатели которой изменяются на разных этапах эпидемии. Поддержание баланса в этой системе необходимо для эффективной деятельности по профилактике ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи.

В результате этапных медико-социальных и поведенческих исследований, проведенных в лечебно-профилактических учреждениях наркологического профиля, была дана характеристика моделей поведения пациентов, связанных с риском инфицирования ВИЧ. Проведена комплексная оценка профессиональной готовности врачей психиатров-наркологов к оказанию профилактической помощи пациентам с зависимостью от ПАВ; изучено нормативно-правовое обеспечение

171 деятельности по профилактике ВИЧ-инфекции, и дана оценка его применению в процессе оказания наркологической помощи.

В исследовании применялись методы выборочного эпидемиологического исследования и направленного отбора. Единицей наблюдения были пациенты с зависимостью от алкоголя и наркотиков, находившиеся на стационарном лечении в лечебно-профилактических учреждениях наркологического профиля. В работе был использован метод анкетного опроса. Анкетный метод был применен и для оценки информированности врачей психиатров-наркологов и различных видов их деятельности, навыков, знаний, полученных в процессе обучения по ВИЧ-инфекции, их готовности к проведению профилактических мероприятий и к использованию современных информационных технологий. В работе был применен метод серийного (гнездового) отбора (С.А. Айвазян, B.C. Мхитарян, 2001). Расчёт объема выборки проводили по методу, предложенному для одномоментных эпидемиологических исследований (Cochran W.G.,1977). Доверительные интервалы оценивались при помощи стандартной ошибки среднего (m). Для установления достоверности различий между группами использовался критерий Пирсона. Коэффициенты считались достоверно значимым при величине р< 0,05. Статистическая обработка и анализ данных осуществлялся с помощью Microsoft Office Excel и статистических пакетов SPSS и Statistica.

На первом этапе исследования, предшествовавшем началу эпидемии ВИЧ-инфекции в России, была дана оценка распространенности у пациентов ЛПУ наркологического профиля моделей поведения, связанных с риском инфицирования ВИЧ, позволившая выявить определенные различия в распространенности поведенческих рисков, связанных с инъекционным введением наркотиков, по полу. Так мужчины значимо чаще женщин использовали общий шприц со случайными людьми - 28,8%±4,5 и 8,1%±2,9 соответственно (р< 0,05); любой шприц, оказавшийся под рукой - 23,1%±4,2, и 12,9%±3,6 соответственно (р< 0,05); одноразовые шприцы несколько раз

172

75,0%±4,3, и 8,1%±2,9 соответственно (р< 0,05); и употребляли наркотики в группе - 57,6%±4,9, и 33,9,%±4,7 соответственно (р< 0,5). Женщины чаще мужчин использовали инъекционный способ для первого введения наркотического вещества - 77,4%±4,2, и 51,9%,1±4,6 соответственно (р< 0,05); промывали шприцы водой - 27,4%±4,8 и 13,5%±3,4 соответственно (р< 0,05); систематически сочетали употребление ПАВ с алкоголем - 27,4%±4,8 и 13,5%±3,4 соответственно, (р< 0,05).

Изучение моделей сексуального поведения, играющего существенную роль в распространении ВИЧ-инфекции, показало, что подавляющее большинство опрошенных пациентов ЛПУ наркологического профиля - 87%, были сексуально активны. Пациенты с зависимостью от алкоголя достоверно чаще пациентов с наркотической зависимостью вступали в сексуальные контакты с работниками секс бизнеса - 16,6%±2,0 и 7,8,5%±2,5 соответственно (р< 0,05), и с несколькими сексуальными партнерами одновременно - 51,2%±2,7 и 34,1%±4,4 соответственно, (р< 0,05). У опрошенных пациентов частыми причинами отказа от использования презерватива — одного из самых доступных и простых средств профилактики ВИЧ-инфекции и других инфекций, передающихся половым путем, были: «уверенность в половом партнере» - 60,0%±2,3 и «нежелание менять привычки сексуального поведения» - 40%±2,3. Трудности при обсуждении темы использования презерватива с сексуальными партнерами испытывали 15%±1,9 больных алкоголизмом и 23%±3,9 больных наркоманией (р< 0,05), а 23,7%±2,3 пациентов с зависимостью от алкоголя и 13,1%±3,1 с зависимостью от наркотиков (р< 0,05) не знали о защитных свойствах презерватива. Распространенность у пациентов наркологических учреждений различных моделей рискованного наркотического и сексуального поведения свидетельствовала о необходимости внедрения мер эффективной поведенческой профилактики в процесс оказания наркологической помощи.

Проведённый опрос показал, что для 73% ± 2,7 обследованных пациентов ЛПУ наркологического профиля основным и наиболее значимым

173 и достоверным источником информации по проблемам профилактики и охраны здоровья является врач психиатр-нарколог. В связи с этим особое значение приобретает использование современных дифференцированных методов воздействия на поведение, которыми необходимо вооружить специалистов, оказывающих наркологическую помощь.

В процессе исследования у 60% ±3,4 врачей психиатров-наркологов выявился недостаточный уровень профессиональной готовности к проведению деятельности по профилактике ВИЧ-инфекции.

Учитывая, что в ЛПУ наркологического профиля профилактика ВИЧ-инфекции начинается с процедуры ее лабораторной диагностики, одним из наиболее существенных этапов профилактики является проведение квалифицированного дотестового и послетестового консультирования в связи с обследованием на ВИЧ. Опрос показал, что, несмотря на гарантированное отечественным законодательством всем лицам, проходившим обследование на ВИЧ, проведение дотестового и послетестового консультирования, на начальном этапе эпидемии ВИЧ-инфекции врачи ЛПУ наркологического профиля его не проводили. Это можно объяснить не только существовавшим в тот период тотальным дефицитом оперативной и достоверной научной информации, но и отсутствием системы профессионального обучения специалистов, оказывавших наркологическую помощь, методам профилактики ВИЧ-инфекции. Подтверждением этого служит существовавшая у подавляющего большинства опрошенных врачей - 82,5% ± 2,6 - потребность в дополнительных знаниях по основным вопросам этиологии, патогенеза, клиники, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. В связи с этим обучение врачей психиатров-наркологов методам эффективного консультирования является одной из важнейших задач в подготовке врача по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи.

Изучение правового обеспечения как одного из трех системообразующих факторов деятельности по профилактике ВИЧ

174 инфекции при оказании наркологической помощи, позволило проследить изменения, происходившие в нормативно-правовой документации и в требованиях к предоставлению различных услуг на разных стадиях эпидемического процесса. Формирование нормативно-правовой базы, направленной на предупреждение распространения СПИДа, началось в СССР в 1987 году, когда был выявлен первый больной с таким диагнозом. Одним из первых документов, указывающих на связь болезней зависимости от ПАВ с синдромом приобретенного иммунодефицита, было постановление Минздрава СССР «О порядке обследования больных наркоманиями и токсикоманиями на СПИД», предписывавшего проводить иммуноферментный анализ на ВИЧ всем, состоящим на диспансерном учете больным наркоманиями и токсикоманиями. К наиболее важным нормативно-правовым актам следует отнести изданный в России в 1995 году Федеральный закон N 38-Ф3 «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», полностью соответствующий международным стандартам по профилактике, лечению и обеспечению прав и интересов лиц с ВИЧ-инфекцией, действующих и по настоящее время и, регламентирующих оказание медико-социальной помощи лицам с ВИЧ-инфекцией.

На втором этапе исследования, совпавшем с появлением в ЛПУ наркологического профиля пациентов с диагнозом ВИЧ-инфекция, осуществлялась оценка информированности, навыков и отношения врачей к оказанию наркологической помощи таким пациентам. Одновременно была начата разработка системы обучения врачей психиатров-наркологов, основанной на результатах проведенных поведенческих исследований и данных о профессиональной готовности врачей к деятельности по профилактике ВИЧ-инфекции. При разработке программы тематического усовершенствования использовались интерактивные методы обучения, и для врачей психиатров-наркологов была разработана серия тематических обучающих пособий по профилактике ВИЧ-инфекции, утвержденных МЗ РФ.

175

Изучение реально складывавшихся правовых взаимоотношений в системе: «врач-пациент-нормативно-правовое обеспечение» на этапе развернувшейся эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей ПАВ (20032004 годы), показало, что трети пациентов, впервые проходивших тест на ВИЧ по направлению наркологических учреждений, не была сообщена цель обследования. Чаще всего это происходило из-за незнания врачами действующих правовых норм, а обследование на ВИЧ-инфекцию ошибочно воспринималось ими как часть рутинной практики. В тоже время практика забора крови для исследования на ВИЧ без предварительного согласия пациента являлась неправомерной, и такие действия врачей по существу нарушали права граждан, и даже могли быть обжалованы пациентами в суде. Результат тестирования был сообщен пациентам лечащим врачом-наркологом в 47%±4,6 случаев; врачом-инфекционистом — 40%±4,5 и психологом - 9%±2,7. После получения положительного теста на ВИЧ 69%±4,3 пациентов, участвовавших в опросе, были, по их мнению, достаточно подробно проконсультированы. Очень немногие из опрошенных потребителей ПАВ знали об установленных социальных гарантиях государства для граждан с ВИЧ-инфекцией, закрепленных в различных нормативных документах, в том числе и о праве на неразглашение диагноза. Опрос пациентов позволил выявить факты нарушения этого права - так в 38%±4,5 случаев положительный результат теста на ВИЧ был сообщен врачами родственникам и другим медицинским работникам ЛПУ.

Отмечались случаи отказа потребителям наркотиков с ВИЧ-инфекцией в предоставлении различных видов медицинской помощи: в хирургической помощи - 10,3%±2,8; в стоматологической - 7,8%±2,5; в гинекологической -10,3%±2,8. Отказ в услугах «Скорой помощи» получили 8,2%±2,4 опрошенных, и столько же пациентов были вынуждены оплатить медицинское обслуживание, консультации и медикаменты. В разное время были выписаны из стационара или получили отказ в госпитализации под предлогом необходимости перевода в другое ЛПУ 16,4%±3,4 пациентов с

176

ВИЧ-инфекцией. Таким образом, положительный результат теста на ВИЧ в ряде случаев ограничивал законное право пациентов на возможность получения различных видов медицинской помощи. Изучение значения правовых факторов в процессе оказания наркологической помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией, позволило очертить круг проблем, требующих решения на различных уровнях: административно-организационном и образовательном. Это определило необходимость включения вопросов этики и права в качестве обязательного компонента в программу обучения специалистов, оказывающих наркологическую помощь.

Результаты проведенных исследований послужили основанием для разработки подходов к обучению врачей методам профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи. Формирование программы обучения было начато с подготовки теоретической базы, представленной в курсе лекций для циклов повышения квалификации врачей психиатров-наркологов, в которых были отражены основные вопросы эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции, и главный упор был сделан на взаимосвязь ВИЧ-инфекции с употреблением ПАВ. При этом лечение болезней зависимости от ПАВ рассматривалось как основная составляющая мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции. Дальнейшее развитие программы заключалось в разработке и проведении обучающих семинаров и тренингов, основанных на применении интерактивных методик обучения, по которым прошли обучение 295 врачей психиатров-наркологов ряда городов России: Орла, Липецка, Казани, Пскова, Томска, Перми, Санкт-Петербурга, Воронежа и др.

Учитывая, что одним из важнейших направлений деятельности врача-нарколога по профилактике ВИЧ-инфекции является предусмотренное законодательством индивидуальное консультирование пациентов, проводимое до и после теста на ВИЧ, в помощь врачу психиатру-наркологу был разработан «Протокол консультирования по ВИЧ-инфекции», предназначенный для определения степени индивидуального риска и

177 наблюдения за его изменениями в динамике. Протокол вооружил специалистов полезной и доступной схемой оценки рискованного поведения и стал удобным инструментом, позволяющим специалисту определить степень индивидуального риска для каждого пациента, наметить план конкретных профилактических мероприятий и оценить их результативность в динамике лечебного процесса. Поэтому ведение «Протокола консультирования по ВИЧ-инфекции» стало обязательным компонентом программы обучения медицинского персонала. Результаты собственных комплексных многолетних исследований позволили создать серию авторских практических пособий по профилактике ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи, ставших неотъемлемой частью программы обучения врачей психиатров-наркологов.

На третьем этапе исследования эпидемии ВИЧ-инфекции, для изучения распространенности моделей рискованного наркотического и сексуального поведения на стадии развернутой эпидемии ВИЧ-инфекции были осуществлены повторные опросы пациентов с зависимостью от ПАВ, и дана сравнительная оценка полученных данных с результатами аналогичных исследований, проведенных на начальном этапе эпидемии. К наиболее значимым изменениям в поведении пациентов ЛПУ наркологического профиля, связанным с употреблением наркотиков, произошедшим с 1995 по 2004 год, следует отнести достоверно значимое снижение доли мужчин и женщин, использовавших инъекционный способ для первого введения наркотического вещества. За этот же период у мужчин доля лиц, употреблявших наркотики в группе, оставалась практически неизменной, а у женщин этот показатель существенно и значимо снизился с 33,9%±4,7 до 8,3%±3,5(р< 0,05). В тоже время у пациентов мужчин с наркотической зависимостью в два раз увеличилась доля лиц, сочетавших употребление наркотиков с алкоголем, а среди женщин доля таких пациентов достоверно уменьшилась в 3,8 раза.

Изучение моделей рискованного сексуального поведения пациентов с зависимостью от наркотиков выявило статистически значимое увеличение доли лиц, вступавших в сексуальные контакты с работницами секс бизнеса -с 7,8%±2,5 до 33,0%±2,4 (р< 0,05) и вступавших в сексуальные контакты с потребителями наркотиков - с 36,8%±4,5 до 47,0%±3,5(р< 0,05). Пациенты с зависимостью от алкоголя продолжали оставаться группой высокого сексуального риска из-за многочисленных сексуальных партнеров, сексуальных контактов с работницами секс бизнеса и с потребителями наркотиков. В обеих группах потребителей ПАВ оставался высоким процент пациентов, не использовавших презервативы при сексуальных контактах -85%±1,6.

Результаты проведенных исследований подтвердились показателями официальной статистики, в соответствии с которыми пациенты с зависимостью от ПАВ продолжали оставаться не только группой повышенного инъекционного риска распространения ВИЧ-инфекции, но и вносили существенный вклад в общее увеличение доли полового пути передачи ВИЧ-инфекции. Это связано как с увеличением доли пациентов с рискованными сексуальными практиками, так и с ростом заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем: вирусными парентеральными гепатитами В и С, гонореей, генитальным герпесом, сифилисом и трихомонозом.

Для изучения профессиональной готовности врачей психиатров-наркологов к оказанию наркологической помощи в условиях концентрированной эпидемии ВИЧ-инфекции на третьем этапе исследования был проведен структурированный опрос специалистов по основным вопросам профилактики ВИЧ-инфекции. Он продемонстрировал, что 87%±2,9 врачей имели опыт оказания наркологической помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией и обладали необходимым объемом информации. В то же время выявилось неполное соответствие профилактических услуг, оказываемых пациентам в ЛПУ наркологического профиля, существующим

179 стандартам и нормативным требованиям: более половины опрошенных врачей психиатров-наркологов (57%±4,0) не проводили с пациентами обязательного дотестового и послетестового консультирования, предусмотренного законодательством, и их информированность по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции у пациентов оказалась недостаточной. При этом подавляющее большинство опрошенных врачей - 82 %±3,1 нуждались в дополнительных знаниях по различным вопросам оказания наркологической помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией. В тоже время за весь период с начала эпидемии прошли обучение методам профилактики ВИЧ-инфекции только 27%±3,5 опрошенных специалистов.

В процессе исследования обнаружилось, что для некоторых пациентов с зависимостью от ПАВ, выявление ВИЧ-инфекции послужило основанием для изменения сложившегося образа жизни, рискованного поведения и даже для отказа от употребления наркотиков. Аналогичные данные были получены и в исследованиях других авторов: Е.М. Krupitsky, D.M. Cheng, А. Raj, V.Y. Egorova, S. Levenson, S. Meli, C. Bridden, E.V. Verbitskaya, M.L. Kamb, E.E. Zvartau, 2008. Позитивные изменения в образе жизни некоторых больных наркоманией, происходившие после получения положительного результата теста на ВИЧ, могут стать для врачей-наркологов серьезным стимулом для активизации профилактической работы со всеми пациентами.

Четвертый этап проходил в условиях развития у пациентов с заболеваниями зависимости от психоактивных веществ стадий ВИЧ-инфекции, требующих назначения антиретровирусной терапии (APT) и лечения оппортунистических заболеваний и иной сопутствующей патологии. Наркологическую помощь пациентам с ВИЧ-инфекцией оказывали 85,0%±3,9 опрошенных врачей. В период увеличения в наркологических учреждениях числа пациентов со стадиями ВИЧ-инфекции, требующими предоставления антиретровирусной терапии (APT), по результатам опросов 83-х врачей психиатров-наркологов была дана оценка степени их готовности к оказанию наркологической помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией, включая

180 пациентов, получавших APT. На этом этапе для врачей наркологов стало актуальным обеспечение потребителей ПАВ с ВИЧ-инфекцией комплексом профилактических мероприятий, позволяющих достичь необходимого охвата и удержания пациентов в программах антиретровирусной терапии (APT), что существенно повысило их роль в вопросах формирования приверженности к современным методам лечения ВИЧ-инфекции. За год, предшествовавший исследованию, более трети пациентов наркологических ЛПУ получали APT -32,5%±5,1. Свою роль в поддержании у пациентов приверженности APT осознавало подавляющее большинство опрошенных наркологов (78,3%±4,5). Полученные за весь период исследований сравнительные данные свидетельствуют о том, что информированность врачей по проблемам ВИЧ-инфекции значительно улучшилась, хотя даже в условиях развернутой эпидемии ВИЧ-инфекции не все врачи владели техникой дотестового и послетестового консультирования и не проводили его со всеми пациентами.

Все сведения о значимых показателях единой функциональной системы: «пациент-врач-нормативно-правовое обеспечение», полученные на разных этапах эпидемии ВИЧ-инфекции, позволили обосновать базовые принципы профилактики ВИЧ-инфекции в наркологической практике первого и второго порядка и разработать программу тематического усовершенствования для врачей наркологов.

К принципам первого порядка были отнесены: принцип мультидисцишшнарного подхода, обоснованный необходимостью согласованных действий наркологической и инфекционной служб, в связи с взаимопроникновением эпидемических процессов инфекционной - (ВИЧ-инфекции) и неинфекционной - (болезни зависимости от ПАВ) этиологии;

• принцип комплексности предусматривает необходимость разработки единой стратегии профилактических вмешательств, основанной на анализе эпидемиологической, медико-социальной и правовой ситуации и на комплексной оценке основных характеристик системы: «пациент-врач-нормативно-правовое обеспечение» («П-В-НПО»);

• принцип динамического наблюдения отражает необходимость мониторинга и оценки эпидемиологических, медико-социальных и правовых факторов, постоянно изменяющихся на разных этапах эпидемии;

• принцип моделирования и прогнозирования продиктован потребностью обеспечения опережающего характера профилактических мероприятий, исходя из данных регулярного мониторинга и оценки постоянно меняющихся характеристик системы «П-В-НПО»;

• принцип легитимности обусловлен обязательностью соответствия профилактической деятельности законодательству Российской Федерации.

К принципам второго порядка относятся:

• принцип прямого профилактического воздействия на пациента -основной инструмент в реализации мер вторичной и третичной профилактики в ЛПУ наркологического профиля;

• врач психиатр-нарколог - ключевая фигура в реализации принципа прямого профилактического воздействия на основе всех необходимых и достаточных профессиональных и правовых полномочий; принцип соответствия информированности и навыков врачей психиатров-наркологов в области вторичной и третичной профилактики на каждом этапе эпидемических процессов;

• принцип соответствия уровня и качества обучения решению актуальных задач вторичной и третичной профилактики определяет насущность разработки комплексной гибкой программы тематического усовершенствования, включающей базовый уровень и уровень развития;

• принцип непрерывности и доступности обучения врачей психиатров-наркологов диктует необходимость создания условий для обеспечения непрерывного доступа врачей психиатров-наркологов к повышению квалификации с использованием современных информационных технологий.

По разработанной программе было проведено обучение врачей психиатров-наркологов и осуществлена краткосрочная и долгосрочная оценка полученных знаний, подтвердившая эффективность этого обучения.

Пятый этап: разработка усовершенствованной «двухуровневой» программы обучения врачей психиатров-наркологов, основанной на учете современных научных достижений и динамично изменяющихся эпидемиологических, медико-социальных и поведенческих факторов, влияющих на процесс оказания наркологической помощи в условиях развития эпидемии ВИЧ-инфекции. Для оценки материально-технической возможности и готовности специалистов использовать для повышения квалификации современные информационные технологии проведен анонимный опрос врачей психиатров-наркологов разных регионов страны. Предложена схема внедрения программы обучения профилактике ВИЧ-инфекции в процесс последипломной подготовки специалистов по наркологии.

Этот этап был посвящен завершению процесса разработки учебной программы тематического усовершенствования (ТУ), освещающей разносторонние аспекты профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи в условиях развивающейся эпидемии. С учетом постоянно происходящих изменений в характеристиках единой системы «пациент-врач-нормативно-правовое обеспечение» обоснованы базовые принципы профилактики ВИЧ-инфекции в наркологической практике, опираясь на которые была разработана программа тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции. Предлагаемая программа состоит из двух основных разделов: теоретического и раздела овладения навыками эффективной профилактики ВИЧ-инфекции в процессе оказания наркологической помощи.

Теоретический раздел представлен тремя тематическими блоками: «Основные сведения о ВИЧ-инфекции», «Правовые принципы профилактики ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ» и «ВИЧ-инфекция в наркологической

183 практике», которые позволяют вооружить специалистов основными теоретическими сведениями по ВИЧ-инфекции и определить их значение в процессе оказания наркологической помощи. Для осуществления комплекса мероприятий по профилактике парентеральных инфекций в связи с употреблением ПАВ, включая профилактику внутрибольничных заражений и вопросы профессионального риска, в программе обосновывается необходимость тесного взаимодействия наркологической и инфекционной служб. Особая роль в реализации комплекса профилактических мероприятий отводится системе российского законодательства.

Наряду с предоставлением теоретических знаний, обязательным компонентом разработанной программы является обучение специалистов владению практическими навыками профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи в условиях сопутствующей эпидемии. Раздел овладения навыками состоит из четырех тематических блоков: «Овладение основными принципами и навыками профилактической работы с пациентами»; «Особенности профилактики ВИЧ-инфекции в различных целевых группах потребителей ПАВ с учетом конкретных факторов риска»; «Профессиональная защита медицинского персонала» и «Обеспечение доступности получения различных видов лечебно-профилактической помощи потребителям ПАВ с ВИЧ-инфекцией». Содержание этих разделов нацелено на обучение специалистов различным приемам эффективного взаимодействия с пациентами и направлено на активную профилактику ВИЧ-инфекции в процессе оказания наркологической помощи.

Необходимость учета постоянно происходящих изменений эпидемиологической ситуации, социальных, поведенческих, медицинских и правовых факторов при разработке программы обучения профилактике ВИЧ-инфекции, определила целесообразность выделить в программе два уровня подачи учебно-методического материала: «базовый уровень», и «уровень развития».

Базовый уровень является обязательным для каждого курса обучения, и содержит основную информацию по проблеме. В нем представлены сведения о последовательных этапах развития эпидемии ВИЧ-инфекции, об основных путях заражения, социально-поведенческих факторах и закономерностях распространения ВИЧ-инфекции в связи с эпидемиями болезней зависимости от ПАВ, важная роль отводится значению законодательной базы. Формулируются основные принципы дифференцированного профилактического вмешательства для различных целевых групп потребителей ПВА. Обосновывается необходимость внедрения мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции на разных этапах оказания наркологической помощи в условиях наркологического диспансера, стационара и реабилитационного центра, включая профилактику внутрибольничных заражений и вопросы профессионального риска. Лечение зависимости от ПАВ при оказании наркологической помощи рассматривается как важнейший компонент профилактики ВИЧ-инфекции. Существенное внимание уделяется консультированию пациентов до и после теста на ВИЧ как универсальному инструменту профилактики ВИЧ-инфекции. В качестве основного показателя эффективности профилактической деятельности рассматриваются изменения рискованного поведения.

Обосновывается необходимость тесного взаимодействия наркологической и инфекционной служб в осуществлении комплекса мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции.

В уровне развития оперативно отражаются динамично меняющиеся характеристики эпидемического процесса, результаты мониторинга поведенческих исследований пациентов, современные достижения медицинской науки в области лечения и профилактики социально-значимых заболеваний, актуальные потребности врачей, зависящие на каждом этапе обучения от исходного уровня их знаний и навыков, развития социальных процессов, включая вопросы изменения законодательства. Наличие в предлагаемой программе базового и динамического уровней подачи материала способствует оперативной адаптации обучения к постоянно происходящим многообразным изменениям в

185 процессе оказания наркологической помощи и свидетельствует о возможности ее применения на длительном отрезке времени.

Одним из существенных преимуществ программы является предусмотренная гибкая комбинация ее отдельных блоков и возможность их использования в различных сочетаниях, в зависимости от конкретной задачи обучения и нужд целевой аудитории.

По разработанной программе на семинарах и тренингах прошли обучение 170 врачей психиатров-наркологов разных городов России. Для оперативной (экспресс) оценки эффективности программы использовался метод стандартизованного опроса, с помощью которого сравнивался исходный уровень знаний — до начала обучения, с уровнем знаний по окончании обучения. Контрольные вопросы соответствовали основным разделам разработанной программы и включали в себя вопросы права, сведения о путях передачи ВИЧ-инфекции и основных факторах риска инфицирования, варианты трактовки результатов теста на ВИЧ, условия применения APT.

Обобщенный анализ данных оперативной оценки знаний показал, что в результате обучения достоверно уменьшился процент слушателей, неудовлетворительно ответивших на вопросы, предлагаемые слушателям до начала обучения с 54,7%±3,8 до 6,5%±1,9. Процент слушателей, отлично ответивших на все контрольные вопросы, достоверно увеличился от начала к концу обучения с 13,5%±2,6 до 56,5%±3,8. Полученные результаты свидетельствуют о высокой краткосрочной эффективности проведенного обучения.

Для проведения оценки полезности знаний и навыков, приобретенных специалистами в процессе обучения, был использован метод конфиденциального телефонного опроса, проведенного независимыми интервьюерами. Долгосрочная оценка полезности знаний показала, что две трети из опрошенных 60-ти специалистов, (67,7%±6,0) оценили пользу от информации, полученной ими в процессе обучения на «пять» по пятибалльной шкале; четверть слушателей -(25%± 5,6) - оценили ее на «четыре», и лишь 6,7%±3,2 на «три».

186

Долгосрочная оценка выживаемости навыков показала, что более половины участников телефонного опроса - (68,4%±6,0) считали, что после участия в обучающих семинарах и тренингах в их отношении к вопросам ВИЧ-инфекции произошли позитивные изменения. Врачи отмечали, что стали меньше опасаться контактов с пациентами с ВИЧ-инфекцией - 39,0%±6,3; отметили увеличение объёма знаний по проблеме - 17,1%±4,9; и, как следствие, возможность более уверенно общаться с пациентами с ВИЧ-инфекцией 14,6%±4,6. Стали активно использовать в своей практической деятельности знания и навыки по консультированию пациентов и обучению их навыкам безопасного поведения, полученные в процессе обучения 66,7%±6,1 опрошенных специалистов. Средняя оценка «полезности», проведенных обучающих семинаров и тренингов, данная их участниками, составила 4,61 балла по пяти бальной шкале.

Результаты краткосрочной и долгосрочной оценки эффективности обучения, свидетельствуют о целесообразности использования разработанной программы тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции в процессе последипломного образования и повышения квалификации врачей психиатров-наркологов.

В условиях ограниченных ресурсов и быстро меняющейся ситуации, необходимы новые формы обучения, обеспечивающие своевременый доступ специалистов к актуальной профессиональной информации, и, позволяющие унифицировать процесс обучения и повысить его качество. Такой доступ обеспечивается благодаря применению дистанционного обучения (ДО), доля которого в образовании по различным специальностям постоянно растет. Для изучения готовности специалистов, оказывающих наркологическую помощь, к использованию в процессе обучения современных информационных технологий, по специальной анкете был проведен опрос 261 специалистов городов России: Москвы, Твери, Челябинска, Ярославля и Псковской области. Средний стаж работы респондентов по специальности «наркология» составил 11,8 лет. Имели доступ к компьютеру дома -71,6%± 2,8; на работе - 63,6%±2,0. Доступ в Интернет отсутствовал у 21,1%±2,5 респондентов. Активно использовали Интернет для

187 получения дополнительной профессиональной информации 82,3%±2,4, для поиска информации по профилактике и лечению алкогольной (наркотической) зависимости и лечению ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ 49,5%±3,1 опрошенных. Опыт участия в тренингах, семинарах и лекциях по вопросам ВИЧ/СПИД был у 40,2%±3,1 респондентов, а опыт дистанционного обучения был только у 2% ответивших специалистов. Изъявили желание обучаться по проблемам профилактики и лечения ВИЧ-инфекции через Интернет 54,8%±3,1 опрошенных, и только 3,6% отказались бы от участия в таком обучении. По мнению 71,3 %±2,8 участников опроса, преимущество дистанционного обучения заключается: в возможности получать дополнительное профессиональное обучение без отрыва от работы; в доступе к современной научной информации в электронном виде - 57,4%±3,1. Среди причин, затруднявших возможность дистанционного обучения, были отмечены отсутствие: доступа к компьютеру -20,7%±2,5; доступа к Интернету - 20,3%±2,5; навыков пользования компьютером - 19,2%±2,4 и пользования Интернетом - 18%±2,5, и недостаток времени - 6,1%. Изъявили желание участвовать в программах дополнительного профессионального обучения по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции через Интернет 54,8%±3,1 опрошенных врачей психиатров-наркологов. Наибольший интерес у участников исследования вызвали темы: «Современные способы лечения наркозависимости», «Методы мотивации и мотивационное интервью», «Вовлечение потребителей психоактивных веществ в лечебно-профилактические программы», «Профилактика и лечение парентеральных инфекций»; «Возможность использования APT для лечения ВИЧ-инфекции у потребителей наркотиков», «Приверженность APT у потребителей наркотиков», «Психологическое консультирование больных с «двойным диагнозом», «Вопросы экспертизы наркотической зависимости». Проведенное пилотное исследование свидетельствует о заинтересованности и готовности специалистов, оказывающих наркологическую помощь, получать дополнительные профессиональные знания по вопросам профилактики и лечения ВИЧ-инфекции с использованием современных Интернет технологий.

Одновременно с разработанной программой тематического усовершенствования предложена схема ее внедрения в процесс повышения квалификации врачей по специальности «Психиатрия и наркология» (схема 1).

Схема 1

Схема внедрения программы тематического усовершенствования (ТУ) по ВИЧ-инфекции в программу последипломного образования по специальности «Психиатрия и наркология»

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. (ФГБУ ННЦ наркологии Минздрава России)

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России)

СИСТЕМА ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ ОРДИНАТУРА

МЕДИЦИНСКИЕ ВУЗЫ И КАФЕДРЫ НАРКОЛОГИИ

ПРОГРАММЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ИНТЕРНАТУРА

Врачи по специальности психиатры-наркологи, профессорско-преподавательский состав учебных учреждении системы до- и последипломного обучения, заведующие наркологическими кабинетами ЛПУ

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Должанская, Наталья Александровна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айвазян С.А., Мхитарян B.C. Прикладная статистика. Основы эконометрики: Учебное пособие для вузов: В 2 т. Т. 1: Теория вероятностей и прикладная статистика - М.: ЮНИТИ, 2001. - 656 с.

2. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии. - М.: Издательский дом «Имидж», 1994. - 216 с.

3. Альтшулер В.Б. Фармакотерапия и клиника алкоголизма / Руководство по наркологии. Т. II / под ред. член-корр. РАМН H.H. Иванца. - М., 2002.-С. 25-38.

4. Анохин В.А., Менделевич В.Д., Бикмухаметов Д.А., Макарова М.В., Романенко О.М., Бадриева Л.И., Юденков Ю.Г., Таипова P.P. Приверженность пациента к антиретровирусной терапии // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Том 88, № 4. - С. 305-310.

5. Анохина И.П. О единстве патогенетических механизмов алкоголизма и наркоманий // Сб. материалов YIII Всесоюзного съезда невропатологов, психиатров и наркологов. - М., 1988. - С. 307-310.

6. Анохина И.П. Основные биологические механизмы алкогольной и наркотической зависимости // Руководство по наркологии / под ред. член-корр. РАМН H.H. Иванца. - М.: Медпрактика-М, 2002. - С. 33-41.

7. Беляева В.В. Стратегии повышения приверженности высокоактивной антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции // Венеролог. - 2007. -№4.-С. 51.

8. Беляева В.В. Формирование приверженности лечению ВИЧ-инфекции: эффективные коммуникации в системе врач-пациент // Медицинский алфавит. - 2011. - Т. 4, № 21. - С. 16-18.

9. Беляева В.В., Афонина Л.Ю., Дмитриева Е.В., Рюмина И.И., Фролов С.А., Шухов B.C., Макки Н. Коммуникации и консультирование в области ВИЧ-инфекции. Пособие для медицинских работников - М.: Здоровая Россия, 2008. - 109 с.

10. Беляева В.В., Карпец A.B., Кошкина Е.А., Ленок Г.В., Мартынов Ю.В., Петрунько О.В., Пивень Д.В., Скачков М.В., Софронов А.Г., ШпрахВ.В., Шухов B.C., Ющук Н.Д. Вопросы оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих психоактивные вещества. Учебное пособие. - М.: Здоровая Россия, 2010. - 117 с.

11. Беляева В.В., Кравченко A.B. Готовность медицинских работников к формированию приверженности больных ВИЧ-инфекцией системе диспансерного наблюдения // Эпидемиология и инфекционные болезни.

- 2010а.-№3.-С. 51-53.

12. Беляева В.В., Кравченко A.B. Приверженность высокоактивной противоретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции // Шаги профессионал. - 2010b. - № 5. - С. 58-75.

13. Беляева В.В., Покровский В.В., Кравченко A.B. Консультирование при ВИЧ-инфекции. Пособие для врачей различных специальностей. - М., 2003.-77 с.

14. Беляков H.A., Степанова Е.В., Рахманова А.Г. Организация образования по проблемам ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. -СПб., 2009. - Т.1, №2. - С.7-16.

15. Благов Л.Н. Аффективные расстройства при опийной наркомании: дисс. ... канд. мед наук.-М., 1994. -198 с.

16. Болучевская В.В., Павлюкова А.И., Сергеева Н.В. Общение врача: особенности профессионального взаимодействия. Лекция 3: [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон, науч. журн. - 2011. - № 3. - URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: 05.08.2012).

17. Бородкина О.И. Социальный контекст эпидемии ВИЧ/СПИДа в России // Журнал исследований социальной политики. - 2008. - Т. 6, № 2. -С. 151-176.

18. Боярский С.Г. О требованиях к квалификации специалистов по общественному здравоохранению // Медицинское образование 2012: сборник тезисов. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. - С. 46-47.

19. Брико Н.И., Миндлина А.Я., Покровский В.И. Инновационные технологии для формирования компетенций специалиста в области эпидемиологии // Медицинское образование 2012: сборник тезисов. -М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. - С. 47-49.

20. Бузина Т.С. Психологические подходы к профилактике ВИЧ - инфекции при употреблении психоактивных веществ. — М.: Прометей, 2009. - 172 с.

21. Бузина Т.С., Воробьева Т.В., Колесова В.Н., Кухтевич Е.В., Мартынов Ю.В., Сирота H.A., Шухов B.C., Ющук Н.Д., Ялтонский В.М. Вопросы оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих психоактивные вещества. Методические рекомендации к проведению очно-заочного цикла тематического усовершенствования врачей: [Электронный ресурс]. -М., 2010. - 165 с. - URL: http://www.unodc.org/ (дата обращения: 12.09.2012).

22. Буланьков Ю.И., Васильев В.В., Орлова Е.С. Повышение уровня знаний медицинских работников - актуальное направление противодействия ВИЧ-инфекции // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). - 2008. -Т. 82,№7.-С. 140-142.

23. Булеков И.С. Наркопотребление как главный элемент неприверженности ВААРТ. Можно ли сформироввать приверженность у активного наркопотребителя // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. -2011. - Т. 3, № 4. - С. 20-24.

24. Вовк Е. ВИЧ/СПИД в России: образ проблемы и стратегии поведения // Социальная реальность. - 2006. - № 11. - С. 7-24.

25. Волков Ю.Г., Добреньков В.И., Нечипуренко В.Н., Попов A.B. Социология: учебник / под ред. проф. Ю.Г. Волкова. - М.: Гардарики, 2006.-512 с.

26. Вялков А.И. Актуальные проблемы укрепления общественного здоровья и управления профилактической деятельностью в системе здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением. - 2009. -№5.-С. 5-16.

27. Гальцев С.С. Медико-социальная характеристика состояния массового сознания россиян по проблеме здорового образа жизни // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5. - С. 87-96.

28. Голубкова A.A., Дубровина М.П., Кадырова О.Ю., Дегтярь Е.С., Братухина И.А., Халидова М.В., Зубарева Р.Э., Бровкин В.А., Белоногова Е.Ю., Рыжкова O.A., Богатеева О.В., Тимофеева Т.А. Поведение потребителей внутривенных наркотиков, приводящее к заражению ВИЧ // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. -№4.-С. 32-35.

29. Гончарук М.Ю., Ефимов Е.И., Быстрова Т.Н., Мазепа В.Н., Травина Н.М., Юнышева Н.К. Вирусный гепатит С и наркотики // Тез. докл. IV Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики». - М., 2001. - С. 82-83.

30. Городнова М.Ю. Актуальные вопросы психологии приверженности к лечению у наркологических больных и психологии лечебной среды: [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон, науч. журн. - 2012. - № 5 (16). - URL: http://medpsy.ru (дата обращения: 5.12.2012).

31. Городнова М.Ю. Проблемы вовлечения и удержания ВИЧ-позитивных потребителей инъекционных наркотиков в системе оказания им помощи и поддержки // Психическое здоровье. - 2006. - № 8. - С. 42 - 44.

32. Григорьев С.И., Максимова С.Г., Ясевич П.Е. Поведенческие риски потребителей инъекционных наркотиков в контексте эпидемии ВИЧ/СПИД // Социология. - 2005. - № 2. - С. 170-174.

33. Гураль А.Л., Мариевский В.Ф., Сергеева Т.А. Эпидемиологические особенности гепатитов В и С на Украине и стратегия профилактики этих инфекций // Тез. докл. IV Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики». - М., 2001. - С. 94-95.

34. Гурова В.О. Взаимодействие врача и пациента в дерматологической практике: автореферат дис. ... канд. мед. наук: 14.02.05. -Волгоградский гос. мед. ун-т, 2011. - 23 с.

35. Давыдова A.A., Исаев Д.Д., Чайка H.A. Консультирование и психологическая помощь ВИЧ-инфицированным. - СПб., 1993. - 27 с.

36. Добреньков В.И., Кравченко А.И. Методы социологического исследования. - М.: ИНФРА-М, 2006. - С. 28.

37. Жарков Ю.Н. Синдром редукции сексуальности в общей структуре нарушений при опийной наркомании // Вопросы наркологии. - 2004. -№2.-С. 32-39.

38. Жужгова И.В. Клинико-эпидемиологическая и социально-психологическая характеристика ВИЧ-инфекции в сочетании с гемоконтактными гепатитами и наркоманией: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.10 / ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия». - СПб., 2006. - 22 с.

39. Змушко Е.И., Болехан В.Н., Зигаленко Г.Д., Чурносов Е.В., Рушневская E.H., Богоявленский Г.В., Жучаев О.В., Макаренко Г.А. Кустарные наркотики как фактор передачи ВИЧ-инфекции // Военно-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции: Тезисы докладов. - СПб., 2000. -С. 24-25.

40. Иванец H.H. Наркология - предмет и задачи // Руководство по наркологии / под ред. член-корр. РАМН H.H. Иванца. - М.: Медпрактика-М, 2002. - С. 5-7.

41. Иванец H.H., Винникова М.А. Героиновая наркомания. - М.: Медпрактика, 2000. - 121 с.

42. Иванов А.К., Емельянюк О.Г., Зайцева Е.В., Владимиров К.Б. Туберкулез и микс-инфекционные заболевания в пенитенциарных учреждениях Санкт-Петербурга // Материалы 8-ой российско-германской научно-практической конференции «Инновации в медицине. Социально-значимые инфекции». - Новосибирск, 2009. - С. 39-44.

43. Игонин A.JI. Методы работы врачей-наркологов и их оценка, исходя из системы позитивных приоритетов // Вопросы наркологии. - 1998. - № 3. - С. 24-30.

44. Илюк Р.Д. Основные парадигмы терапии наркоманий в России // Сб. материалов международного семинара «Лечение наркомании в эпоху ВИЧ/СПИДа». - СПб., 2006. - С. 35 - 41.

45. Казачкова В.Г. Метод незаконченных предложений при изучении отношений личности // Вопросы психологии. - 1989. - № 3. - С. 154-157.

46. Капрусынко Н.В., Гусева Л.В., Чернышова В.А. Непрерывное профессиональное развитие специалистов здравоохранения в условиях модернизации региональной системы здравоохранения // Медицинское образование 2012: сборник тезисов. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012.-С. 127-129.

47. Капцов В.А. Дистанционное обучение: подходы и проблемы // Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - № 1. - С. 29-30.

48. Карпец A.B., Фролов С.А., Орлова М.О. Роль мотивации в медико-социальном сопровождении наркологических пациентов с разным уровнем риска ВИЧ-инфицирования // Современные исследования социальных проблем: Материалы III Общероссийской научно-

практической конференции с международным участием. Вып. 2. -Красноярск: Научно-инновационный центр, 2011. - С. 144-149.

49. Катков А.Л., Комарова О.Н. Наркологическая помощь ВИЧ-инфицированным наркозависимым в Республике Казахстан. - Павлодар: ЭКО, 2007. - 408 с.

50. Киржанова В. В. Основные тенденции учтенной заболеваемости наркологическими расстройствами в России в 2006-2007 гг. // Вопросы наркологии. - 2008. - № 6. - С. 53-66.

51. Киржанова В.В. Медико-социальные последствия инъекционного употребления наркотиков в России (методы оценки и предупреждения): автореф. дис.... д-ра мед. наук: 14.00.45. - М., 2009. - 35 с.

52. Киржанова В.В., Кошкина Е.А., Муганцева Л.А., Покровский В.В., Ладная H.H. Наркомания и ВИЧ-инфекция в России: анализ данных и поиск зависимостей // Наркология. - 2006. - № 12. - С. 21 -28.

53. Кожемякин Л.А., Бондаренко И.Г., Тяптин A.A. СПИД: Синдром приобретенного иммунодефицита. Пособие для врачей. - Л.: Знание, 1990.- 112 с.

54. Козлов A.A. Медицинские и социальные последствия наркоманий // Руководство по наркологии / под редакцией член-корр. РАМН H.H. Иванца. - М.: Медпрактика-М, 2002. - С. 367-384.

55. Козлов A.A., Бузина Т.С. Психологические особенности больных наркоманиями // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1999.-№ 10.-С. 14-17.

56. Козырина Н.В., Ладная H.H., Масевкина И.В., Передельская Г.И., Миркина Т.В., Демьяненко Э.Р., Козырев O.A., Селивестрова Т.А., Панова Е.В., Грабовецкая H.A., Калиникова Н.В., Скляная Е.А., РомоваЕ.П., Соколова Е.В., Юрин О.Г., Покровский В.В. Вертикальная передача ВИЧ-инфекции в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2008. - № 3. - С. 21-24.

57. Копоров С.Г. Типология сексуальности у больных . опийной наркоманией // Вопросы наркологии. - 1994. - № 2. - С. 27-33.

58. Кошкина Е.А. Заболеваемость психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в Российской Федерации в динамике за 5 лет // Вопросы наркологии. -2011.-№ 1.-С. 17-28.

59. Кошкина Е.А., Вышинский К.В., Киржанова В.В., Паронян И.Д., Роудз Т., Платт Л. Изучение поведения потребителей инъекционных наркотиков в Москве // Материалы международной научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов. - Суздаль, 2004. - С. 64-67.

60. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Инъекционное употребление наркотиков в России / Клинические и организационные вопросы наркологии. - М., 2011.-С. 33-40.

61. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Наркомания и ВИЧ-инфекция в России: анализ данных и поиск зависимостей // Тезисы докладов на второй конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. - М., 2008. - С. 38.

62. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2007 - 2008 годах / Статистический сборник. - М.: ННЦ наркологии. - 2009. - 139 с.

63. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Основные тенденции распространённости психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением ПАВ, в России в 2003 году // Психиатрия и психофармакология - 2004. - № 3, Т. 6. - С. 106-110.

64. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Распространенность наркологических расстройств в России в 2003-2004 годах / Статистический сборник. - М.: ННЦ наркологии, 2005. - 84 с.

65. Кошкина Е.А., Киржанова B.B. Распространенность наркологических расстройств в России в 2004-2005 годах / Статистический сборник. - М.: ННЦ наркологии, 2006. - 73 с.

66. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Распространенность психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением ПАВ, среди женщин и подростков / Сексуальное здоровье. - М., 2003. - С. 51-56.

67. Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Ванисова Н.Г., Константинова Н.Я., Сидорюк О.В. Состояние наркологической службы и основные тендеции учтенной заболеваемости в Российской Федерации в 2006 году / Статистический сборник. - М.: ННЦ наркологии, 2007. - 93 с.

68. Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Вышинский К.В., Роудз Т., Платт JI. Изучение факторов, влияющих на рискованное в отношении инфицирования поведение потребителей инъекционных наркотиков / Современные проблемы наркологии. Сборник научных трудов. - М.: Радуга, 2005.-С. 22-38.

69. Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Сидорюк О.В., Григорова Н.И. Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2010 - 2011 годах /Статистический сборник. -М.: ННЦ наркологии, 2012.-146 с.

70. Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Сидорюк О.В., Григорова Н.И., Константинова Н.Я. Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2009 - 2010 годах. Статистический сборник. - М.: ННЦ наркологии, 2011. - 145 с.

71. Кошкина Е.А., Павловская Н.И., Гуртовенко В.М., Кошкин A.B. Поведенческие риски, связанные с употреблением алкоголя в молодежной среде. - М.: ННЦ наркологии, 2004. - 102 с.

72. Кошкина Е.А., Павловская Н.И., Коновалова С.Г., Кошкин A.B. Факторы риска, связанные с опасным сексуальным поведением, среди потребителей алкоголя в молодежной среде // Вопросы наркологии. -

2004.-№1.-С. 60-67.

73. Кошкина E.A., Шамота А.З., Киржанова B.B. Изучение динамики распространенности наркоманий с учетом структуры потребляемых наркотических веществ на региональном уровне. Аналитический обзор. - М.: ННЦ наркологии, 2002. - 32 с.

74. Кравченко A.B., Беляева В.В., Ситдыкова Ю.Р., Богословская Е.В Факторы, определяющие эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2005. - № 5. - С. 53.

75. Кравченко A.B., Юрин О.Г., Беляева В.В., Покровский В.В. Лечение инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека в Российской Федерации // Терапевтический архив. - 2009. - Т. 81, № 4. -С. 64-68.

76. Кравченко А.И. Социология в вопросах и ответах: учебное пособие. -М.: Проспект, 2007. - 240 с.

77. Крупицкий Е.М., Самет Д., Ченг Д.М., Радж А., Егорова В.Ю., Левенсон С., Мели С., Бридден К., Вербицкая Е.В., Камб М.Л., Звартау Э.Э. Консультирование PREVENT снижает риск ВИЧ-инфицирования половым путем у наркологических больных в России: результаты рандомизированного контролируемого исследования // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. (Наркология). - 2009. - № 1. - С. 48-56.

78. Кузнецов И.Н. Технологии социологического исследования: Учебно-методическое пособие. - М.: ИКЦ "МарТ"; Ростов-на-Дону: издательский центр "МарТ", 2005. - 144 с.

79. Кузнецова И.И., Покровский В.В. Факторы и кофакторы, влияющие на гетеросексуальную передачу инфекции, вызываемой ВИЧ // Вопросы вирусологии. - 1993. - № 5. - С. 207-209.

80. Ладная H.H., Иванова М.А. ВИЧ-инфекция и инфекции, передающиеся половым путем, в Российской Федерации в 1993-2008 гг. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2010. - № 3. - С. 4-12.

203

81. Ларин А.Б., Тюков Ю.А. Влияние медико-социального статуса ВИЧ-инфицированных в Челябинской области на приверженность лечению // Социальные аспекты здоровья населения. - 2011. - Т. 22, № 6. - С. 7779.

82. Ларин А.Б., Тюков Ю.А. Вопросы правового положения ВИЧ-инфицированных лиц // Медицинское право. - 2007. - № 3. - С. 31-36.

83. Левина О.С. Доступность антиретровирусной терапии для ВИЧ-позитивных пациентов // Успехи современного естествознания. - 2008. -№ 11.-С. 24.

84. Ленок Г.В. Подготовка специалистов по проблеме предупреждения ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). - 2009. - Т. 87, № 4. - С. 142-144.

85. Ленок Г.В., Пивень Д.В., Рахманова А.Г., Одареева Е.В. Тренинговые формы обучения в непрерывном образовании медицинских специалистов по проблеме ВИЧ-СПИД // Сибирский педагогический журнал. -2008. -№ 1.- С. 399-410.

86. Логинова Т.Е. Использование информационных технологий для обеспечения реализации системного подхода при подготовке специалистов медицинского профиля // Медицинское образование 2012: сборник тезисов. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. - С. 178 -180.

87. Лукьянов В.В. Защитно-совладающее поведение и синдром «эмоционального выгорания» у врачей-наркологов, их коррекция и влияние на эффективность лечения больных: автореферат дис. ... д-ра мед. наук: 19.00.04, 14.00.45.- СПб., 2007.-53 с.

88. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. - М.: Рарогъ, 1996.-624 с.

89. Ляхович A.B., Лозовская A.C., Медведь Л.М. Оптимизация первичной профилактики ВИЧ-инфекции // Здравоохранение Российской Федерации. - 1993. - № 6. - С. 15-17.

90. Мазус А.И. Моделирование комплексных мероприятий по противодействию ВИЧ-инфекции: дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.33 / МГМСУ. -М., 2009. - 168 с.

91. Мазус А.И., Зеленев В.В., Левен И.И. Угроза распространения ВИЧ/СПИД: характеристика рискованного поведения // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2008. - №5. -С. 29-31.

92. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10). - ВОЗ, Женева, 1998.-том 1-2.

93. Методические рекомендации о проведении обследования на ВИЧ-инфекцию МЗ СР РФ от 6 августа 2007 № 5950-РХ.

94. Мирошников А.Е., Хохлов А.Л., Антипова Н.П. Влияние алкоголя и психоактивных веществ на приверженность и результаты лечения больных ВИЧ-инфекцией // Биомедицина. - 2012. - Т. 1, № 3. - С. 102104.

95. Мирошников А.Е., Хохлов А.Л., Байкова С.А. Приверженность к антиретровирусной терапии и факторы её определяющие // Биомедицина. - 2011. - № 4. - С. 106-109.

96. Можайская Л.А. Социально-правовые проблемы профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа. (Уголовно-правовые и медицинские аспекты): автореферат дис. ... канд. юрид. наук: 12.00.08 / Уральская гос. юридическая академия. - Екатеринбург, 1993. - 24 с.

97. Мохначев С.О., Рохлина М.Л. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов // Руководство по наркологии / под ред. член-корр. РАМН H.H. Иванца. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - С. 271-282.

205

98. Мошкович Г.Ф., Минаева C.B., Варлова JI.B., Горяева М.П., Воронина И.Д., Тихонова Е.В. Эффективность антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2010. -№ 3. - С. 31-35.

99. Наркевич М.И., Фролова О.П. ВИЧ-инфекция в России // Вопросы вирусологии. - 1998. - № 3. - С. 105-106.

100. Недодаева Т.С. Удовлетворенность качеством медицинской помощи ВИЧ-инфицированных пациентов как фактор формирования установок на лечение: автореф дис. ...канд. мед. наук: 14.00.52. - Волгоград, 2009. -24 с.

101. Нечаев В.В., Иванов А.К., Пантелеев A.M. Социально-значимые инфекции, ассоциированные с туберкулезом: эпидемиология и профилактика // Актуальные вопросы инфекционной патологии. Материалы Евро-азиатского конгресса по инфекционным болезням. -Витебск, 2008. - Т. 1. - С. 60-61.

102. Нечаев В.В., Иванов А.К., Пантелеев A.M. Социально-значимые инфекции (в 2-х частях) / С.-Петербургская гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. - Санкт-Петербург: Береста, 2011. - 440 с.

103.0 внесении изменений в Закон Российской Федерации «Об образовании» в части применения электронного обучения, дистанционных образовательных технологий. Федеральный закон Российской Федерации от 28 февраля 2012 г. № 11-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2012. - № 1. - Ст. 1159.

104. О неотложных мерах по противодействию распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 13 февраля 2012 г. № 16: [Электронный ресурс] // Российская газета. -4 апреля 2012 г. - URL: http://www.rg.ru/ (дата обращения: 25.07.2012).

105.0 предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-

206

инфекции). Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-Ф3 // Собрание законодательства Российской Федерации. - 1995. - № 14. - Ст. 1212.

106.0 совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения. Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2012. -№ 19.-Ст. 2335.

107. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Федеральный Закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ф3 // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2011. - № 48. - Ст. 6724.

108. Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Постановление Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. №715 // Собрание законодательства Российской Федерации. -2004.-№49.-Ст. 4916.

109.06 утверждении СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции». Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11 января 2011 года № 1: [Электронный ресурс] // Российская газета. - 15 апреля 2011 г. - URL: http://www.rg.ru/ (дата обращения: 25.07.2012).

110. Онищенко Г.Г. ВИЧ-инфекция - проблема человечества // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2009. - Т.1, № 1. - С. 5 - 9.

111. Онищенко Г.Г. Пандемия ВИЧ-инфекции: экспертная оценка, принимаемые меры со стороны государства // Журн. Микробиол. - 2006. - № 6. - С. 25-30.

112. Пелипас В.Е, Мирошниченко Л.Д. Проблемы алкогольной политики // Алкоголизм: Руководство для врачей / под ред. H.H. Иванца, М.А. Винниковой. - М.: Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. - С. 814 - 837.

ПЗ.Пелипас В.Е. Основы формирования этических отношений в области оказания наркологической помощи // Право и жизнь. - 2000. - № 3. -С. 12-30.

114. Пелипас В.Е., Соломонидина И.О. Права лиц с зависимостью от психоактивных веществ // Права человека и психиатрия Российской Федерации. - М.: МХГ, 2004. - С. 204 - 217.

115. Петрова Т.А. Парентеральное употребление наркотиков - основная причина эпидемического распространения вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции // Материалы YIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2002. - С. 111112.

116. Плавинский C.JI. Мероприятия по усилению приверженности терапии. -М., 2007. - 48 с.

117. Плавинский С.Л., Баринова А.Н., Разнатовский К.И. Сексуальное поведение, венерические болезни и гетеросексуальная эпидемия ВИЧ-инфекции - некоторые результаты математического моделирования // Российский семейный врач. - 2007. - Т. 11, № 3. - С. 30-38.

118. Покровский В.В. Когда наступит перелом в борьбе с ВИЧ/СПИДом? // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. - № 6. - С. 4-9.

119. Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД. - М.: Медицина, 1996. - 246 с.

120. Покровский В.В. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России - куда идешь? // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2004. - № 4. - С. 4-6.

121. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / под общ. ред. В.В. Покровского. - М: ГОЭТАР-Медицина, 2000. - 489 с.

122. Покровский В.В., Ладная H.H., Савченко И.Г., Голиусова А.Т., Наркевич М.И., Бочкова М.С., Буравцова Е.В., Кулагин В.В., Колесник А.Н., Момот О.Ф., Саухат С.Р. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1998. - № 5. - С. 4-11.

208

123. Покровский В.В., Ладная H.H., Соколова Е.В., Буравцова Е.В. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень. - 2012. - № 36. - 52 с.

124. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко A.B., Потекаев Н.С. Первый случай ВИЧ-инфекции у гражданина СССР // Журн. микробиол. - 1992. -№ 11-12.-С. 19-22.

125. Покровский В.В., Яникина З.Л., Покровский В.И. Эпидемиологическое расследование первого случая СПИД, выявленного у гражданина СССР // Журн. Микробиол. - 1987. - № 12. - С. 8-11.

126. Покровский В.И., Брико Н.И. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины. Руководство к практическим занятиям. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 400 с.

127. Полубинская C.B. Правовое обеспечение профилактики ВИЧ-инфекции среди ПИН в России // Информационный бюллетень «Профилактика ВИЧ-инфекции среди ПИН и других уязвимых групп в РФ: обзор регионального опыта». Глобальная бизнес-коалиция против ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии. - 2009. - № 6(1). - С. 15-19.

128. Попова И. П. Поведение в отношении здоровья и материальное положение: тендерные аспекты (на данных лонгитюдного опроса) // Здравоохранение Российской Федерации. - 2007. - № 1. - С. 46 - 50.

129. Постнов В.В. Синдром эмоционального выгорания у врачей-психиатров-наркологов //Вестник ОГУ. -2010. -№ 12 (118).-С. 184-189.

130. Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н. Сексуальное насилие и вопросы контрацепции // Гинекология: Журнал для практических врачей. - 2002. - Том 4, № 1 .-С. 29-30.

131. Программы обучения по ВИЧ-инфекции и СПИДу в системе последипломной подготовки специалистов здравоохранения // Методическое руководство под ред. А.П. Щербо и Е.В. Степановой. -СПб: СПб МАЛО, 2001. - 177 с.

132. Пятницкая И.Н. Наркомании. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1994.-542 с.

133. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция (клиника и лечение). - СПб.: ССЗ, 2000. - 370 с.

134. Розенталь В.В., Беляков H.A., Пантелеева О.В. Подходы к прогнозированию эпидемии ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. -2010. - Т. 2, № 3. - С. 7-14.

135. Роудс Т., Платт Д., Максимова С.Г., Кошкина Е.А., Алтышевская Н.И., Саранг А., Шелковникова О.М., Вольнов В.В., Рентой А., Филатова E.H., Филиппов А.Г., Султанов A.B. Распространенность ВИЧ и ВГС и рискованное поведение среди инъекционных наркопотребителей в России: исследование в трех городах // Материалы междунар. научно-практ. конф. по вопросам ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов. - Суздаль, 2004. - С. 58-59.

136. Рохлина M.JL, Врублевский А.Г. Аффективные нарушения у больных полинаркоманиями и их роль в возникновении рецидивов заболевания // Вопросы наркологии. - 1990. - №. 1. - С. 34-38.

137. Рохлина M.JL, Козлов A.A. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. - М.: Анахарсис, 2001. - 208 с.

138. Рохлина М.Л., Мохначев С.О., Козлов A.A. Проблемы диагностики и лечения алкоголизма и наркомании / Сборник трудов НИИ наркологии/ под общей редакцией член-корр. РАМН, профессора Иванца H.H. - М., 2001.-С. 70-85.

139. Рузаева Л.А. Информирование и обучение лиц, принимающих решения, и ключевых заинтересованных групп для решения вопросов профилактики ВИЧ среди ПИН // Информационный бюллетень «Профилактика ВИЧ-инфекции среди ПИН и других уязвимых групп в РФ: обзор регионального опыта». Глобальная бизнес-коалиция против ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии. - 2009. - № 6 (1). - С. 42-44.

140. Румянцев Г.Г. Опыт применения метода незаконченных предложений в психиатрической практике // Исследование личности в клинике и в экстремальных условиях. - Л., 1965. - С. 267-274.

141.Рябцева Е.Е. Связи с общественностью и общественное мнение. -Астрахань: Издательский дом «Астраханский университет», 2011. - С. 11.

142. Савченко И.Г., Покровский В.В. Факторы риска ВИЧ-инфекции в России среди употребляющих наркотики внутривенно // Медицинская помощь. - 1993.-№ 5.-С. 19-21.

143. Саламов Г.Г., Бобкова М.Р., Тавасиева В.Э., Беляева В.В. Консультирование как способ повышения приверженности к лечению инфицированных ВИЧ пациентов // Инфекционные болезни. - 2012. -Т. 10, №3.-С. 75-79.

144. Саранков Ю.А. Приверженность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) среди потребителей инъекционных наркотиков: эффективные программы вмешательств: обзор научной литературы. -М.: Изд-во «СПИД Фонд Восток-Запад» (AFEW), 2005. - 47 с.

145. Сашко С.Ю., Кочорова JI.B. Медицинское право: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. - 352 с.

146. Сенашенко B.C. О концептуальных основах федеральных государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования // Aima mater. - 2008. - № 9. - С. 11-19.

147. Сизова Ж.М., Ших Е.В. Оценка профессиональной компетенции врача на этапе дополнительного профессионального образования в системе непрерывного профессионального развития // Медицинское образование 2012: сборник тезисов. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. - С. 254-255.

148. Сирота H.A., Ялтонский В.М., Мазус А.И. Приверженность терапии ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом. Учебное пособие для врачей.-М., 2008.-27 с.

149. Сирота H.A., Ялтонский В.М. Роль медицинских коммуникаций в профилактике и лечении ВИЧ/СПИДа: [Электронный ресурс] //

Медицинская психология в России: электрон, науч. журн. 2011. - № 4. URL: http://medpsy.ru (дата обращения: 01.09.2012).

150. Словарь терминов, относящихся к алкоголю, наркотикам и другим психоактивным средствам / Всемирная организация здравоохранения. -М.: Медицина, 1996. - 80 с.

151. Соколова Е.В., Покровский В.В., Деткова Н.В. Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в России // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2004. - № 2. - С. 20.

152. Софронов А.Г. Состояние лечебной и реабилитационной помощи наркозависимым, осуществление реабилитационных программ наркологического профиля в Санкт-Петербурге // Информационный бюллетень «Профилактика ВИЧ-инфекции среди ПИН и других уязвимых групп в РФ: обзор регионального опыта». Глобальная бизнес-коалиция против ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии. - 2009. - № 6 (1). - С. 30-32.

153. Татарников М.А., Марочкина Е.Б Дистанционные технологии в образовательных программах дополнительного профессионального образования по специальности организация здравоохранения и общественное здоровье // Медицинское образование 2012: сборник тезисов. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. - С. 272 - 273.

154. Тихоненко В.А. О нравственной ответственности психиатров перед обществом // Психиатрия в СССР. - 1990. - Вып. 1. - С. 47-54.

155. Трудовой кодекс Российской Федерации (по состоянию на 10 октября 2012 года). - М.: Проспект, 2012. - 224 с.

156. Тюсова О.В. Социальные технологии профилактики ВИЧ-инфекции у наркопотребителей: Автореф. дис. ... канд. социологических наук: 22.00.04 / С. Петерб. гос. университет. - СПб., 2008. - 22 с.

157. Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)»: [Электронный ресурс] //

Российская газета. - 22 мая 2007 г. - URL: http://www.rg.ru/ (дата обращения: 17.08.2012).

158. Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Справка «ВИЧ-инфекция в РФ в первом полугодии 2012 года»: [Электронный ресурс]. - М., 2012. - URL: http://www.hivrussia.ru/ (дата обращения: 10.11.2012).

159. Фролова О.П., Якубовяк В., Коробицин A.A. Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в России // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 13. - С. 16-20.

160. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А. СПИД. - М., 1992. - 352 с.

161. Халлберг Т.Н. Наркополитика и эпидемия ВИЧ // Наркология. - 2006. -№5.-С. 24-26.

162. Цымбал Е.И. Правовое регулирование оказания наркологической помощи: проблемы и пути их решения 4.1. // Наркология. - 2005. - № 5. -С. 5-12.

163. Цымбал Е.И. Правовое регулирование оказания наркологической помощи: проблемы и пути их решения 4.2. // Наркология. - 2005. - № 6. - С. 8 - 15.

164. Цымбал Е.И. Правовые аспекты аддиктологии: Руководство по аддиктологии. - СПб.: Речь, 2007. - С. 91-119.

165. Чернова Ю. Обеспечение качества образования в современных условиях // Поволжский Вестник Качества. - 2007. - № 2/3. - С. 61-67.

166. Шаронова С.А. Компетентностный подход и стандарты в образовании: (сравнительный анализ стран ЕС и России) // СОЦИС: Социологические исследования. - 2008. - № 1.-С. 138-145.

167. Шихова О.Ф. Сертификация стандартов высшего профессионального образования // Высшее образование сегодня. - 2006. - № 1. - С. 38-39.

168. Шляпентох В.Э. Проблемы качества социологической информации: достоверность, репрезентативность, прогностический потенциал. - М.: ЦСП, 2006.-664 с.

169. Шухов В., Рюмина И. Медицинские коммуникации и консультирование: [Электронный ресурс] // Медицинская газета. - №76, 08.10.2008. - URL: http://www.mgzt.ru/ (дата обращения: 20.09.2012).

170. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Шухов B.C., Юркевич И.С., Николаева К.А. Новации последипломного профессионального образования по проблемам социально-значимых инфекций // Медицинское образование 2012: сборник тезисов. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012.-С. 331-332.

171. Ядов В.А. Стратегия социологического исследования. Описание, объяснение, понимание социальной реальности / 3-е изд., испр. - М.: Омега-Л, 2007. - 567 с.

172. Ялтонский В.М., Сирота Н.А., Ялтонская А.В. Приверженность терапии зависимости от наркотиков и антиретровирусной терапии как фактор эффективности лечения, реабилитации и третичной профилактики // Руководство по наркологии / под ред. Н.Н. Иванца. - М., 2008. - С. 801805.

173.Abdala N., Krasnoselskikh T.V., Durante A.J., Timofeeva M.Y., Verevochkin S.V., Kozlov A.P. Sexually Transmitted Infections, Sexual Risk Behaviors and the Risk of Heterosexual Spread of HIV among and beyond IDUs in St. Petersburg, Russia // Eur. Addict. Res. - 2008. - Vol. 14, № 1. -P. 19-25.

174. Ahrens M., Beipwengcr K.D. AIDS-Forum D.A.H. - Band I. - Berlin. -1988.-220 p.

175. Allen S., Meinzen-Derr J., Kautzman M., Zulu I., Trask S., Fideli U., Musonda R., Kasolo F., Gao F., Haworth A. Sexual behavior of HIV discordant couples after HIV counseling and testing // AIDS. - 2003. - Vol. 17, №5.-P. 733-740.

176. Altice F.L., Kamarulzaman A., Soriano V.V., Schechter M., Friedland G.H. Treatment of medical, psychiatric, and substance-use comorbidities in people

infected with HIV who use drugs // Lancet. - 2010. - Vol. 376, № 9738. -P. 367-387.

177. Ashery R.S. Issues in AIDS training for substance abuse workers // Journal of Substance Abuse Treatment. - 1992. - Vol. 9, № 1. - P. 15-19.

178. Attia S., Egger M., Muller M., Zwahlen M., Low N. Sexual transmission of HIV according to viral load and antiretroviral therapy: systematic review and meta-analysis //AIDS. -2009. -Vol. 23, № 11.-P. 1397-1404.

179. Backmund M., Meyer K., Schuetz C., Reimer J. Factors associated with exposure to hepatitis B virus in injection drug users // Drug and Alcohol Dependence. - 2006. - Vol. 84, №2.-P. 154-159.

180. Beckwith C.G., Zaller N., Flanigan T.P. HIV counseling and testing among injection drug users needs to continue // American journal of public health. -2007. - Vol. 97, № 7. - P. 1161.

181. Booth R.E., Campbell B.K., Mikulich-Gilbertson S.K., Tillotson C.J., Choi D., Robinson J., Calsyn D.A., Mandler R.N., Jenkins L.M., Thompson L.L., Dempsey C.L., Liepman M.R., McCarty D. Reducing HIV-related risk behaviors among injection drug users in residential detoxification // AIDS Behav. -2011.-Vol. 15,№ 1. - P. 30-44.

182. Bouare O. Modeling Contextual Determinants of HIV/AIDS Prevalence in South Africa to Inform Policy // African Journal of Reproductive Health. -2009. - Vol. 13, № 3. - P. 53-69.

183. Bouhnik A.D., Preau M., Vincent E., Carrieri M.P., Gallais H., Lepeu G., Gastaut J.A., Moatti J.P., Spire B. Depression and clinical progression in HIV-infected drug users treated with highly active antiretroviral therapy // Antiviral Therapy. - 2005. - Vol. 10, № 1. - P. 53-61.

184. Brickner P.W., Torres R.A., Barnes M., Newman R.G., Des Jarlais D.C., Whalen D.P., Rogers D.E. Recommendations for control and prevention of human immunodeficiency virus (HIV) infection in intravenous drug users // Ann. Intern. Med. - 1989. - Vol. 110, № 10. - P. 833-837.

185. Browne F.A., Wechsberg W.M. The intersecting risks of substance use and HIV risk among substance-using South African men and women // Curr. Opin. Psychiatry. - 2010. - Vol. 23, № 3. - P. 205-209.

186. Burruano L., Kruglov Y. HIV/AIDS epidemic in Eastern Europe: recent developments in the Russian Federation and Ukraine among women // Gend. Med. - 2009. - Vol. 6, № 1. - P. 277-289.

187. Caballero M.E., San Martín V.A., Reyes A.C. Online learning: An alternative for STD/HIV/AIDS knowledge update / Stud. Health Technol. Inform. -2006.-Vol. 122.-P. 1036-1037.

188. Clark G., Chapman Y., Francis K. Surveying health professionals' satisfaction with the Integrated Management of Adult and Adolescent Illness Chronic HIV Care training programme: the Papua New Guinea experience // Int. J. Nurs. Pract. - 2009. - Vol. 15, № 6. - P. 519-524.

189. Cocozella D.R., Albuquerque M.M., Borzi S., Barrio M., Dascenzo V., Santecchia J.C., Gonzalez J., Adrover R.E., Meneses C., Fraquelli E., Curciarello J.O. Prevalence of hepatic involvement, alcoholism, hepatis B, C and HIV in patients with background history of drug use // Acta Gastroenterol. Latinoam. -2003. - Vol. 33, № 4. -P. 177-181.

190. Cohn S.E., Jiang H., McCutchan J.A., Koletar S.L., Murphy R.L., Robertson K.R., de St Maurice A.M., Currier J.S., Williams P.L. Association of ongoing drug and alcohol use with non-adherence to antiretroviral therapy and higher risk of AIDS and death: results from ACTG 362 // AIDS Care. -2011. - Vol. 23, № 6. - P. 775-785.

191. Cochran W.G. Sampling Techniques. - New York: John Wiley &Sons, 1977. -P. 74-76.

192. Corbet E.L., Watt C.J., Walker N., Maher D, Williams B.G., Raviglione M.C., Dye C. The growing burden of tuberculosis: global trends and interaction with the HIV epidemic // Arch. Intern. Med. -2003. - Vol. 163.-P. 1009-1021.

193. Cramer A. Combatting AIDS in intravenous drug abusers // Servir. - 1988. -Vol. 36, №4.-P. 201-204.

194. Davis K.C., Hendershot C.S., George W.H., Norris J., Heiman J.R. Alcohol's effects on sexual decision making: an integration of alcohol myopia and individual differences // Journal of Studies on Alcohol and Drugs. - 2007. -Vol. 68, №6.-P. 843-851.

195. Decker M.R., Wirtz A.L., Baral S.D., Peryshkina A., Moguilny V., Weber R.A., Stachiowiak J., Go V., Beyrer C. Injection Drug Use, Sexual Risk, Violence, and STI/HIV among Moscow female sex workers // Sexually Transmitted Infections. - 2012. - Vol. 88, № 4. - P. 278-283.

196. Degenhardt L., Mathers B., Vickerman P., Rhodes T., Latkin C., Hickman M. Prevention of HIV infection for people who inject drugs: why individual, structural, and combination approaches are needed // Lancet. - 2010. - Vol. 376, №9737. -P. 285-301.

197. Dehne K.L., Pokrovskiy V., Kobyshcha Y., Schwartlander B. Update on the epidemics of HIV and other sexually transmitted infections in the newly independent states of the former Soviet Union // AIDS. - 2000. - Vol. 14, Suppl 3. - P. 75-84.

198. Des Jarlais D.C., Padian N.S., Winkelstein W.Jr. Targeted HIV-prevention programs //N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 331, № 21. - P. 1451-1453.

199. Des Jarlais D.C. Learning from HIV epidemics among injecting drug users // International Journal of Drug Policy. - 2010. - Vol. 21, № 2. - P. 97-99.

200. Des Jarlais D.C. The first and second decades of AIDS among injecting drug users//British journal of addiction. - 1992. - Vol. 87, № 3. - P. 347-353.

201. Des Jarlais D.C., Arasteh K., Semaan S., Wood E. HIV among injecting drug users: current epidemiology, biologic markers, respondent-driven sampling, and supervised-injection facilities // Curr. Opin. HIV AIDS. -2009. - Vol. 4, № 4. - P. 308-313.

202. Des Jarlais D.C., Friedman S.R. HIV infection among intravenous drug users: epidemiology and risk reduction // AIDS. - 1987. - Vol. 1, № 2. - P. 67-76.

203. Des Jarlais D.C., Semaan S. HIV prevention for injecting drug users: the first 25 years and counting // Psychosom. Med. - 2008. - Vol. 70, № 5. - P. 606-611.

204. Donoghoe M.C., Bollerup A.R., Lazarus J.V., Nielsen S., Matic S. Access to highly active antiretroviral therapy (HAART) for injecting drug users in the WHO European Region 2002-2004 // Int. J. Drug Policy. - 2007. - Vol. 18, №4.-P. 271-280.

205. Durfee M.F., Warren D.G., Sdao-Jarvie K. A model for answering the substance abuse educational needs of health professionals: the North Carolina Governor's Institute on Alcohol and Substance Abuse // Alcohol. - 1994. -Vol. 11, №6.-P. 483-487.

206. Elliott R., Utyasheva L., Zack E. HIV, disability and discrimination: making the links in international and domestic human rights law // J. Int. AIDS Soc. -2009.-Vol. 12(1).-P. 29.

207. Gable L., Gostin L.O., Hodge J.G. Jr. HIV/AIDS, reproductive and sexual health, and the law // Am. J. Public Health. - 2008. - Vol. 98, № 10. - P. 1779-1786.

208. Galanter M., Kaufman E., Schnoll S., Burns J. Postgraduate medical fellowship training in alcoholism and drug abuse: national consensus standards // Am. J. Drug Alcohol Abuse. - 1991. -Vol. 17, № 1. - P. 1-12.

209. Garfein R.S., Monterroso E.R., Tong T.C., Vlahov D., Des Jarlais D.C., Selwyn P., Kerndt P.R., Word C., Fernando M.D., Ouellet L.J., Holmberg S.D. Comparison of HIV infection risk behaviors among injection drug users from East and West Coast US cities // J. Urban Health. - 2004. Vol. 81, №2.-P. 260-267.

210. Garten R.J., Lai S., Zhang J., Liu W., Chen J., Vlahov D., Yu X.F. Rapid transmission of hepatitis C virus among young injecting heroin users in Southern China//Int. J. Epidemiol. - 2004. - Vol. 33, № 1. - P. 182-188.

211. Garten R.J., Zhang J., Lai S., Liu W., Chen J., Yu X.F. Coinfection with HIV and hepatitis C virus among injection drug users in southern China // Clin. Infect. Dis. -2005. -Vol. 41, Suppl l.-P. 18-24.

212. Godbole S., Mehendale S. HIV/AIDS epidemic in India: risk factors, risk behaviour & strategies for prevention & control // Indian J. Med. Res. - 2005. Vol. 121, №4. -P. 356-368.

213. Granich R.M., Gilks C.F., Dye C., De Cock K.M., Williams B.G. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model // Lancet. - 2009. -Vol. 373, № 9657. - P. 48-57.

214. Gruskin S., Ferguson L. Using indicators to determine the contribution of human rights to public health efforts // Bulletin of the World Health Organization. - 2009. - Vol. 87, № 9. - P. 714-719.

215. Gupta G.R., Parkhurst J.O., Ogden J.A., Aggleton P, Mahal A. Structural approaches to HIV prevention // Lancet. - 2008. - Vol. 372, № 9640. - P. 764-775.

216. Hamers F.F., Batter V., Downs A.M., Alix J., Cazein F., Brunet J.B. The HIV epidemic associated with injecting drug use in Europe: geographic and time trends //AIDS. - 1997. -Vol. 11,№ 11.-P. 1365-1374.

217. Hammett T.M., Bartlett N.A., Chen Y., Ngu D., Cuong D.D., Phuong N.M., Tho N. H., Van L. K., Liu W., Donghua M., Shaomi X., Chen H., Quyen H.N., Broadhead R. S., Des Jarlais D. C. Law enforcement influences on HIV prevention for injection drug users: Observations from a cross-border project in China and Vietnam // International Journal of Drug Policy. - 2005. -Vol. 16, №4.-P. 235-245.

218. Harvey J., Wallace B. Education against AIDS // World Health Forum. -1988. - Vol. 9, № 3. - P. 370-375.

219. Horton R., Das P. Rescuing people with HIV who use drugs // Lancet. -2010. - Vol. 376, № 9737. - P. 207-208.

220. Joseph J., Stoff D.M., van der Horst C. HIV/hepatitis C virus co-infection: basic, behavioral and clinical research in mental health and drug abuse // AIDS.-2005.-Vol. 19, Suppl 3.-P 3-7.

221. Kalichman S.C., Simbayi L.C., Kaufman M., Cain D., Jooste S. Alcohol use and sexual risks for HIV/AIDS in sub-Saharan Africa: systematic review of empirical findings //Prevention Science. -2007. - Vol. 8, № 2. - P. 141-151.

222. Kalichman S.C., Simbayi L.C., Vermaak R., Cain D., Smith G., Mthebu J., Jooste S. Randomized trial of a community-based alcohol-related HIV risk-reduction intervention for men and women in Cape Town South Africa // Annals of Behavioral Medicine. - 2008a. - Vol. 36, № 3. - P. 270-279.

223. Kalichman S.C., Simbayi L.C., Vermaak R., Jooste S., Cain D. HIV/AIDS risks among men and women who drink at informal alcohol serving establishments (Shebeens) in Cape Town, South Africa // Prevention Science.

- 2008b. - Vol. 9, № 1. - P. 55-62.

224. Karan L.D. Primary care for AIDS and chemical dependence // West J. Med.

- 1990. - Vol.152, № 5. - P. 538-542.

225. Kerr C. Injection drug use fuels HIV/AIDS epidemic across Eurasia // Lancet Infect. Dis. - 2005. - Vol. 5, № 9. - P. 539.

226. Khalsa J.H., Treisman G., McCance-Katz E., Tedaldi E. Medical consequences of drug abuse and co-occurring infections. Research at the National Institute on Drug Abuse // Substance Abus. - 2008. - Vol. 29, № 3. -P. 5-16.

227. Krupitsky E., Zvartau E., Karandashova G., Horton N.J., Schoolwerth K.R., Bryant K., Samet J.H. The onset of HIV infection in the Leningrad region of Russia: a focus on drug and alcohol dependence // HIV Med. - 2004. - Vol. 5, № 1.-P. 30-33.

228. Krupitsky E.M., Horton N.J., Williams E.C., Lioznov D., Kuznetsova M., Zvartau E., Samet J.H. Alcohol use and HIV risk behaviors among HIV-

220

infected hospitalized patients in St. Petersburg, Russia // Drug Alcohol Depend. - 2005. - Vol. 79, № 2. - P. 251-256.

229. Krupitsky E.M., Zvartau E.E., Lioznov D.A., Tsoy M.V., Egorova V.Y., Belyaeva T.V., Antonova T.V., Brazhenko N.A., Zagdyn Z.M., Verbitskaya E.V., Zorina Y., Karandashova G.F., Slavina T.Y., ' Grinenko A.Y., Samet J.H., Woody G.E. Co-morbidity of infectious and addictive diseases in St. Petersburg and the Leningrad Region, Russia // Eur. Addict. Res. - 2006. -Vol. 12, № l.-P. 12-19.

230. Krusi A., Wood E., Montaner J., Kerr T. Social and structural determinants of HAART access and adherence among injection drug users // Int. J. Drug Policy. - 2010. - Vol. 21, № 1. - P. 4-9.

231. Li J., Liu H., Li J., Luo J., Koram N., Detels R. Sexual transmissibility of HIV among opiate users with concurrent sexual partnerships: an egocentric network study in Yunnan, China // Addiction. - 2011. - Vol. 106, № 10. -P. 1780-1787.

232. Mahanta J., Medhi G.K., Paranjape R.S., Roy N., Kohli A., Akoijam B.S., Dzuvichu B., Das H.K., Goswami P., Thongamba G.; IBBA study team Injecting and sexual risk behaviours, sexually transmitted infections and HIV prevalence in injecting drug users in three states in India // AIDS. - 2008. -Vol. 22 Suppl 5. - P. 59-68.

233. Mann B., Milloy M.J., Kerr T., Zhang R., Montaner J., Wood E. Improved adherence to modern antiretroviral therapy among HIV-infected injecting drug users//HIV medicine.-2012.-Vol. 13, № 10.-P. 596-601.

234. Metzger D.S., Navaline H., Woody G.E. Drug abuse treatment as AIDS prevention // Public Health Rep. - 1998. - Vol. 113, Suppl l.-P. 97-106.

235. Michel L., Carrieri M.P., Fugon L., Roux P., Aubin H.J., Lert F., Obadia Y., Spire B. Harmful alcohol consumption and patterns of substance use in HIV-infected patients receiving antiretrovirals (ANRS-EN12-VESPA Study): relevance for clinical management and intervention // AIDS Care. - 2010. -Vol. 22, №9.-P. 1136-1145.

236. Miller N.S., Sheppard L.M., Colenda C.C., Magen J. Why physicians are unprepared to treat patients who have alcohol- and drug-related disorders // Acad. Med. - 2001. - Vol. 76, № 5. - P. 410-418.

237. Montaner J.S., Hogg R., Wood E., Kerr T., Tyndall M., Levy A.R., Harrigan P.R. The case for expanding access to highly active antiretroviral therapy to curb the growth of the HIV epidemic // Lancet. - 2006. - Vol. 368, №9534.-P. 531-536.

238. Nelson K.E., Vlahov D., Cohn S., Lindsay A., Solomon L., Anthony J.C. Human immunodeficiency virus infection in diabetic intravenous-drug users // Journal of the American Medical Association. - 1991. - Vol. 266, № 16. -P. 2259-2261.

239. Niccolai L.M., Verevochkin S.V., Toussova O.V. et al. Estimates of HIV incidence among drug users in St.Petersburg, Russia: continued growth of a rapidly expanding epidemic // European Journal Public Health. - 2011. - Vol. 21,№5.-P. 613-619.

240. O'Brien K., Bone G., Zack E., Solomon P. HIV and rehabilitation: development of a conceptual framework for curriculum planning // Int. J. Rehabil. Res. - 2008. - Vol. 31, № 3. - P. 189-197.

241. Omisakin F.D. Nurses' knowledge and skills about caring for patients with HIV / AIDS in Osun State // Nigerian Journal of Medicine. - 2001. - Vol. 10, № 1.-P. 30-33.

242. Ortego C, Huedo-Medina T.B., Llorca Ji5 Sevilla Santos P^, Rodriguez E., Warren M.Ri} Vejo J. Adherence to highly active antiretroviral therapy (HAART): a meta-analysis // AIDS Behav. - 2011. - Vol. 15, № 7. - P. 13811396.

243. Osborn J.E. AIDS prevention: issues and strategies // AIDS. - 1988a. - Vol. 2, Suppl l.-P. 229-233.

244. Osborn J.E. The AIDS epidemic: six years // Annu. Rev. Public Health. -1988b.-Vol. 9.-P. 551-583.

245. Polydorou S., Gunderson E.W., Levin F.R. Training physicians to treat substance use disorders // Curr. Psychiatry Rep. - 2008. - Vol. 10, № 5. -P. 399-404.

246. Quan V.M., Go V.F., Nam le V., Bergenstrom A., Thuoc N.P., Zenilman J., Latkin C., Celentano D.D. Risks for HIV, HBV, and HCV infections among male injection drug users in northern Vietnam: a case-control study // AIDS Care.-2009.-Vol. 21, № 1.-P. 7-16.

247. Reyes E.M., Legg J.J. Prevention of HIV transmission // Prim. Care. - 1997. - Vol. 24, №3.-P. 469-477.

248. Rhodes T., Piatt L., Maximova S., Koshkina E., Latishevskaya N., Hickman M., Renton A., Bobrova N., McDonald T., Parry J.V. Prevalence of HIV, hepatitis C and syphilis among injecting drug users in Russia: a multicity study // Addiction. - 2006. - Vol. 101, № 2. - P. 252-266.

249. Rhodes T., Stimson G.V., Crofts N., Ball A., Dehne K., Khodakevich L. Drug injecting, rapid HIV spread, and the 'risk environment': implications for assessment and response // AIDS. - 1999. - Vol. 13, Suppl A. - P. 259-269.

250. Rockstroh J., Guaraldi G., Deray G. HIV and the body: a review of multidisciplinary management // HIV Med. - 2010. - Vol. 11, Suppl 2. - P. 1-8.

251. Rotheram-Borus M.J., Rhodes F., Desmond K., Weiss R.E. Reducing HIV risks among active injection drug and crack users: the safety counts program //AIDS Behav. -2010. - Vol. 14, № 3. - P. 658-668.

252. Sabin L.L., Desilva M.B., Hamer D.H., Keyi X., Yue Y., Wen F., Tao L., Heggenhougen H.K., Seton L., Wilson I.B., Gill C.J. Barriers to adherence to antiretroviral medications among patients living with HIV in southern China: a qualitative study // AIDS Care. - 2008. - Vol. 20, №10. - P. 1242-1250.

253. Sachs J.M., Levy S. The sentence completion test // Projective psychology/ Eds. L.E. Abt., L. Bellak. -N.Y.: Knopf, 1950. - P. 357-402.

254. Samet J.H., Krupitsky E.M., Cheng D.M., Raj A., Egorova V.Y., Levenson S., Meli S., Bridden C., Verbitskaya E.V., Kamb M.L., Zvartau E.E. Mitigating risky sexual behaviors among Russian narcology hospital

223

patients: the PREVENT (Partnership to Reduce the Epidemic Via Engagement in Narcology Treatment) randomized controlled trial //Addiction. - 2008. - Vol. 103, № 9. - P. 1474-1483.

255. Saxon A.J., Calsyn D.A. Alcohol use and high-risk behaviour by intravenous drug users in AIDS // J. Stud. Alcohol. - 1992. Vol.53, № 6. - P.611-618.

256. Schroder K.E., Carey M.P., Vanable P.A. Methodological challenges in research on sexual risk behavior: I. Item content, scaling, and data analytical options // Ann. Behav. Med. - 2003a. - Vol. 26, № 2. - P. 76-103.

257. Schroder K.E., Carey M.P., Vanable P.A. Methodological challenges in research on sexual risk behavior: II. Accuracy of self-reports // Ann. Behav. Med. - 2003b. - Vol. 26, № 2. - P. 104-123.

258. Shuper P.A., Joharchi N., Irving H., Rehm J. Alcohol as a con-elate of unprotected sexual behavior among people living with HIV/AIDS: review and meta-analysis//AIDS and Behavior. - 2009.-V. 13, № 6.-P. 1021-1036.

259. Singh K., Brodish P., Mbai F., Kingola N., Rinyuri A., Njeru C., Mureithi P., Sambisa W., Weir S. A venue-based approach to reaching MSM, IDUs and the general population with VCT: a three study site in Kenya // AIDS Behav. -2012.-Vol. 16, №4.-P. 818-828.

260. Smith E.A., Palen L.A., Caldwell L.L., Flisher A.J., Graham J.W., Mathews C., Wegner L., Vergnani T. Substance use and sexual risk prevention in Cape Town, South Africa: an evaluation of the Health Wise program // Prev. Sci. - 2008. - Vol. 9, № 4. - P. 311-321.

261. Sorensen J.L., Costantini M.F., London J.A. Coping with AIDS: strategies for patients and staff in drug abuse treatment programs // J. Psychoactive Drugs. - 1989. - Vol. 21, № 4. - P. 435-440.

262. Stall R. The prevention of HIV infection associated with drug and alcohol use during sexual activity // Adv. Alcohol Subst. Abuse. - 1987. - Vol. 7, № 2. -P. 73-88.

263. Stimson G.V. The global diffusion of injecting drug use: implications for human immunodeficiency virus infection // Bull. Narc. - 1993. - Vol. 45, № l.-P. 3-17.

264. Stopka T.J., Marshall C., Bluthenthal R.N., Webb D.S., Truax S.R. HCV and HIV counseling and testing integration in California: an innovative approach to increase HIV counseling and testing rates // Public Health Rep. - 2007. -Vol. 122, Suppl 2.-P. 68-73.

265. Strathdee S.A., Sherman S.G. The role of sexual transmission of HIV infection among injection and non-injection drug users // J. Urban Health. -2003. - Vol. 80 (4 Suppl 3). - P. 7-14.

266. Strathdee S.A., Shoptaw S., Dyer T.P., Quan V.M., Aramrattana A.; Substance Use Scientific Committee of the HIV Prevention Trials Network Towards combination HIV prevention for injection drug users: addressing addictophobia, apathy and inattention // Curr. Opin. HIV AIDS. - 2012. -Vol. 7, №4.-P. 320-325.

267. Tameru B., Habtemariam T., Nganwa D., Gerbi G., Bogale A., Robnett V., Wilson W. Assessing HIV/AIDS intervention strategies using an integrative macro-micro level computational epidemiologic modeling approach // Ethn. Dis.-2010.-Vol. 20(1 Suppl 1).-P. 207-210.

268. Thompson M.J., Skillman S.M., Johnson K., Schneeweiss R., Ellsbury K., Hart L.G.; Pacific Islands Continuing Clinical Education Program Study Team. The University of Washington Pacific Islands Continuing Clinical Education Program (PICCEP): Guam Conference on structure and content of continuing clinical education programs in the U.S.-associated jurisdictions // Pac. Health Dialog. - 2002. - Vol. 9, № 1. - P. 11 -16.

269. Vian T., Semrau K., Hamer D.H., Loan le T.T., Sabin L.L. HIV/AIDS-Related Knowledge and Behaviors Among Most-at-Risk Populations in Vietnam // The open AIDS journal. - 2012. - Vol. 6. - P. 259-265.

270. Vlahov D., Celentano D.D. Access to highly active antiretroviral therapy for injection drug users: adherence, resistance, and death // Cad. Saude Publica. -2006. - Vol. 22, № 4. _ p. 705-718.

271. Wang D., Operario D., Hong Q., Zhang H., Coates T.J. Intervention to train physicians in rural China on HTV/STI knowledge and risk reduction counseling: preliminary findings // AIDS Care. - 2009. - Vol. 21, № 4. -P. 468-472.

272. West A.P. Drug abuse treatment as a strategy to prevent human immunodeficiency virus infection among intravenous drug users. How can we maximize prevention of infection? // Archives of internal medicine. — 1991. — Vol. 151, №8.-P. 1493-1496.

273. Willenbring M.L. Integrating care for patients with infectious, psychiatric, and substance use disorders: concepts and approaches // AIDS. - 2005. - Vol. 19, Suppl 3. - P. 227-237.

274. Wolfe D., Carrieri M.P., Shepard D. Treatment and care for injecting drug users with HIV infection: a review of barriers and ways forward // Lancet. -2010. - Vol. 376, № 9738. - P. 355-366.

275. Wood E., Hogg R.S., Lima V.D., Kerr T., Yip B., Marshall B.D., Montaner J. S. Highly active antiretroviral therapy and survival in HIV-infected injection drug users // Journal of the American Medical Association. - 2008. - Vol. 300, № 5. - P. 550-554.

276. Wood E., Kerr T., Marshall B.D., Li K., Zhang R., Harrigan P.R., Hogg R.S., Montaner J.S. Longitudinal community plasma HIV-1 RNA concentrations and incidence of HIV-1 among injecting drug users: Prospective cohort study // British Medical Journal. - 2009. - Vol. 338: bl649.