Аутологичная богатая тромбоцитами плазма в лечении язвенных поражений кожи нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.10, кандидат наук Просянникова, Наталья Владимировна

• Просянникова, Наталья Владимировна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Просянникова, Наталья Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Язвенные поражения кожи как междисциплинарная проблема

1.1.1. Эпидемиология и классификация язвенных поражений кожи

1.1.2. Этиопатогенез язвенных поражений кожи у больных хронической венозной недостаточностью

1.1.3. Этиопатогенез язвенных поражений кожи у больных сахарным диабетом

1.2. Клиника язвенных поражений кожи у больных с патологией

сосудистого русла нижних конечностей

1.2.1. Особенности клинической картины язвенных поражений, возникших на фоне хронической венозной недостаточности

1.2.2. Особенности клинической картины язвенных поражений, возникших на фоне сахарного диабета

1.3. Принципы и стандарты лечения язвенных поражений кожи

1.3.1. Стандарты лечения язвенных поражений кожи

1.3.1.1. Законодательные акты и стандарты лечения в Российской Федерации

1.3.1.2. Стандарты лечения за рубежом

1.3.2. Принципы лечения язвенных поражений кожи

1.3.2.1. Этиопатогенетические подходы к коррекции

язвенных поражений кожи и связанные с этим проблемы

1.3.3. Местная терапия язвенных поражений кожи

1.4. Аутологичная богатая тромбоцитами плазма (история вопроса,

научное обоснование метода)

1.5. Результаты использования в различных областях медицины

1.6. Способы получения аутологичной богатой тромбоцитами

плазмы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕНННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Характеристика групп обследованных больных

3.2. Способ получения аутологичной, богатой тромбоцитами

плазмы, с количеством тромбоцитов, превышающим физиологическую норму

3.3. Клиническая эффективность лечения у пациентов с язвами нижних конечностей

3.4. Анализ результатов бактериологического исследования

3.5.Анализ эффективности использования аутологичной богатой тромбоцитами плазмы на основании данных гистологического исследования

ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БоТП богатая тромбоцитами плазма

вГ Ван-Гизон

ГЭ гематоксилин-эозин

ИБС ишемическая болезнь сердца

КГ контрольная группа

КОЕ/мл колониеобразующих единиц в миллилитре

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

МЗ и CP РФ Министерство здравоохранения и социального

развтия Российской Федерации

МЭС медико-экономические стандарты

ОГ опытная группа

СД сахарный диабет

УФО ультрафиолетовое облучение

ФР факторы роста

ХВН хроническая венозная недостаточность

IGF Insulin-like growth factor

PDAF Platelet-derived angiogenic factor

PDGF Platelet-derived growth factor

PPP Platelet poor plasma

PRP Platelet reach plasma

PRGF Platelet reach growth factor

TGF-(3 Transforming growth factor beta

VEGF Vascular endothelial growth factor

WHF Wound Healing Foundation

WHS Wound Healing Society

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Аутологичная богатая тромбоцитами плазма в лечении язвенных поражений кожи нижних конечностей»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Язвенные поражения кожи нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности (ХВН), по данным отечественных и зарубежных исследователей, встречаются у 2% населения (4-5% пожилого населения), на фоне сахарного диабета (СД) - возникают у 8-10% больных (40-50% находятся в группе риска) и представляют серьезную междисциплинарную медицинскую проблему, в решение которой в значительной степени вовлечены дерматовенерологи. Так, например, около 67% пациентов данной группы становятся инвалидами, а у 81% пациентов снижается качество жизни, что выражается в потере трудоспособности [4, 23, 41]. Зачастую язвенный процесс в области кожи нижних конечностей протекает в хронической форме, для которой характерно отсутствие начала заживления в течение 4 нед или отсутствие полной эпителизации в течение 8 нед [29, 109]. Доказано, что при длительно незаживающих язвах цитокины вместо защитной выполняют агрессивную функцию, сущность которой состоит в «самопереваривании» вновь образующегося соединительнотканного матрикса [66]. Кроме того, течение язвенного поражения усугубляется присутствием микробной флоры [81]. Результаты бактериологических исследований и клинико-лабораторных сопоставлений продемонстрировали, что при бактериальной обсемененности менее 10э КОЕ/мл заживает 94% язв, а более 105 КОЕ/мл - только 19% [141].

Несмотря на разнообразие методов лечения и широкий арсенал лекарственных препаратов, проблема лечения длительно незаживающих язв по-прежнему актуальна [6, 10, 13, 56]. Известно более 200 консервативных и хирургических методов и до 1000 различных системных и наружных препаратов, применяемых как самостоятельно, так и в комплексе. Наряду с патогенетической и этиотропной системной терапией в комплексе лечения важнейшее место принадлежит местной терапии язвенного дефекта кожи.

Средства для местного лечения условно делятся на несколько групп: антисептические растворы, протеолитические ферменты, мази и кремы на водорастворимой основе, раневые покрытия, биопрепараты и др. [14, 101]. Каждая из этих групп имеет определенные недостатки. Протеолитические ферменты активны лишь во влажной среде при фиксированном значении рН=6, они не оказывают действия на коллаген и повреждают регенерирующий соединительнотканный матрикс [62]. Мази и кремы недостаточно эффективны при отсутствии дополнительных перевязок с антисептическими растворами, нередко вызывают аллергические дерматиты и экземы, вторичное инфицирование и, как следствие, хроническое течение кожного процесса. Принципиальными недостатками современных раневых покрытий и биопрепаратов являются высокая стоимость, необходимость предварительного очищения раневой поверхности, быстрое впитывание действующего вещества в повязку [26].

Перспективным направлением в терапии язвенных поражений кожи нижних конечностей является применение факторов роста (ФР), содержащихся в аутологичной плазме, богатой тромбоцитами (БоТП). Аутологичная БоТП (PRP) - увеличенная в несколько раз концентрация аутологичных тромбоцитов, взвешенных в небольшом количестве собственной плазмы, после центрифугирования [111]. Факторы роста, находящиеся в альфа-гранулах тромбоцитов, способствуют процессам регенерации - хемотаксису, пролиферации, дифференцировке клеток и ангиогенезу, что позволяет ускорить заживление язв в 2-3 раза [85]. Высвобождение ФР инициируется активацией тромбоцитов тромбином или ионами кальция [73].

Несмотря на то что БоТП была известна с 90-х годов XX века и применялась для стимуляции заживления ран в стоматологии и травматологии [140], для лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности, сахарном диабете, при послеоперационных и острых ранах [116], позднее она нашла применение в пластической хирургии

и косметологии с целью омоложения кожи и лечения волос [3], но единого подхода к способу ее получения и применения не существует до настоящего времени. В анализированных исследованиях отличаются дизайны работы, формирование групп обследованных больных по нозологическим формам, способы оценки клинической эффективности, методики применения и. т. п. [116]. Кроме того, существующие способы получения аутологичной БоТП трудоемки, дорогостоящи и требуют специального оборудования. По данным различных авторов, эффективность использования БоТП в виде инъекций в края язвы, распыления на поверхность раневого дефекта, аппликаций в виде геля [53, 91] также различна [129, 163].

Таким образом, учитывая медико-социальную значимость проблемы лечения язв, недостаточно высокую эффективность и высокую стоимость традиционных средств, разработка нового способа лечения язвенных поражений кожи нижних конечностей является актуальной для практического здравоохранения.

Цель работы: разработка эффективного способа лечения язвенных поражений кожи нижних конечностей различной этиологии с использованием аутологичной богатой тромбоцитами плазмы.

Задачи исследования:

1. Выявить клинические особенности течения язвенных поражений кожи нижних конечностей с учетом патогенетических факторов.

2. Оптимизировать методику получения аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы для эпителизации дефектов кожи.

3. Разработать комбинированную методику применения аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы для лечения язвенных поражений кожи нижних конечностей различной этиологии и оценить ее эффективность.

4. Оценить влияние аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы на микробную обсемененность язвы до и после лечения.

5. Изучить патоморфологические особенности заживления язв и морфометрические характеристики биоптатов при лечении аутологичной, богатой тромбоцитами плазмой в сравнении со стандартными методами наружной терапии.

Научная новизна:

1. Впервые изучены клинические особенности течения язвенных поражений кожи нижних конечностей, развивающихся на фоне различных этиопатогенетических факторов. Установлено, что при ХВН язвы возникают в 2,2 раза чаще, чем при СД. Также на основании результатов анализа групп обследованных больных выявлены тендерные особенности, заключающиеся в том, что у женщин при ХВН язвы возникают в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, при СД - в 4 раза чаще. Анализ результатов планиметрии язвенных поражений продемонстрировал, что при ХВН преобладают язвы средних и больших размеров (41,5 и 36,9% соответственно), при СД - средних и малых размеров (70,1 и 23,3%; р<0,05). Паратравматическая экзема в 3,2 раза чаще возникает при язвенных поражениях на фоне ХВН (р<0,05).

2. Впервые разработана комбинированная методика лечения язвенных поражений кожи нижних конечностей, заключающаяся в сочетанном инъекционно-аппликационном введении аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы на фоне базисной терапии основного заболевания. На основании результатов сравнительного анализа эффективности предложенной методики и традиционной терапии показано, что использование предложенной методики позволяет добиться ускорения эпителизации язвенного дефекта кожи в 1,6 раза.

3. Выявлены особенности микробного пейзажа отделяемого язв у больных ХВН и СД. В отделяемом язв при ХВН в 1,4 раза чаще выявляется моноинфекция, а при СД в 2,3 раза чаще - микробные ассоциации (р<0,05). Преобладает St. aureus, доля которого при СД в 1,4 раза выше, чем при ХВН

(р<0,05). При СД St. aureus в 2,4 раза чаще ассоциирован с другими возбудителями, при ХВН - в 1,7 раза чаще вырастает в виде монокультуры.

4. Впервые на основании результатов патоморфологического и морфометрического методов исследования доказана активация процессов эпителизации язвенного дефекта кожи у больных, получивших комплексное лечение, включающее базисную терапию и инъекционно-аппликационное введение аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы, полученной в соответствии с разработанной методикой.

Практическая значимость

Изученные особенности клинического течения язвенных дефектов кожи нижних конечностей различной этиологии позволят своевременно направить пациента к специалисту соответствующего профиля (сосудистому хирургу, эндокринологу), а также вовремя назначить базисную терапию.

Разработанный способ приготовления аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы позволит за счет изменения скорости (800 об/мин) и времени (5 мин) вращения центрифуги и использования обычного лабораторного оборудования добиться получения факторов роста в достоверно более высокой концентрации при минимальных экономических затратах, тем самым расширить возможности использования данного метода для лечения язвенных дефектов кожи в ЛПУ любого профиля.

Разработанный комплексный метод лечения, включающий базисную терапию и комбинированное инъекционно-аппликационное введение аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы, повышает эффективность лечения язв в 1,6 раза, способствуя сохранению социальной активности и качества жизни пациентов.

Изучение количественного и качественного состава микробного пейзажа отделяемого язв нижних конечностей до лечения свидетельствует о высоком уровне обсемененности язв бактериальной флорой (106-107

КОЕ/мл), что указывает на необходимость использования в лечении антибактериальных или антисептических наружных средств.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Язвенные поражения кожи нижних конечностей, в зависимости от этиологического фактора (хроническая венозная недостаточность или сахарный диабет), имеют общие и отличительные клинические особенности течения, что следует учитывать при выборе базисной терапии.

Предложен способ приготовления аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы, позволяющий получить достоверно более высокую концентрацию тромбоцитов, чем при использовании известного способа.

Оценка эффективности комплексного лечения язв, возникших на фоне хронической венозной недостаточности и сахарного диабета, включающего базисную терапию и комбинированное инъекционно-аппликационное введение аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы, по скорости эпителизации язвенного дефекта и результатам наблюдения в течение 6 нед, показала, что предложенный метод позволяет добиться ускорения эпителизации язв в 1,6 раза по сравнению с традиционными методами.

Количественная и качественная оценка микробного пейзажа отделяемого язв нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности и сахарного диабета свидетельствует о том, что аутологичная, богатая тромбоцитами плазма не оказывает выраженного воздействия на состав микробной флоры язвенной поверхности.

Патоморфологический и морфометрический методы исследования позволяют объективизировать эффективность лечения язвенных поражений кожи нижних конечностей предложенным способом, продемонстрировав достоверную активацию процессов эпителизации язвенного дефекта.

Реализация результатов исследования

Полученные в результате диссертационного исследования научно-практические разработки внедрены в практику отделения дерматовенерологии, микологии и косметологии ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ, в практику отделения гнойной хирургии ГКБ № 67 им. JI.A. Ворохобова, а также включены в учебную программу кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы состоялась 27.01.2014 г. на совместной конференции кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии и кафедры хирургии с курсами урологии и эндоскопии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Полученные данные с учетом статистической достоверности доложены на: научно-практической конференции «Междисциплинарные аспекты дерматовенерологии, косметологии и эстетической гинекологии» (Москва, 2013 г.), 1-м Международном конгрессе «Раны и раневые инфекции» (Москва, 2012), а также сделан устный доклад на 10th European Academy of Dermatology and Venereology Spring Symposium (The effectiveness of injection and application use of autologous platelet reach plasma in patients with chronic cutaneous nonhealing wounds). (Cracow, Poland, 2013)).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 13 научных работ, из них 8 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 124 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из

164 источников (52 отечественных и 112 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 27 рисунками и 15 таблицами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Язвенные поражения кожи как меиедисциплинарная проблема 1.1.1. Эпидемиология и классификация язвенных поражений кожи

Хроническая язва - это язва, в которой в течение 3 мес не осуществился полноценный репаративный процесс с восстановлением анатомической и функциональной целостности тканей [122]. Все язвы могут потенциально превратится в хронические, поэтому традиционно они делятся по этиологии. Конечно, залогом успешного лечения является идентификация и воздействие непосредственно на этиологический фактор, будь то венозная недостаточность, сахарный диабет, длительное сдавление [122]. Наиболее часто хронические язвы формируются на коже нижних конечностей вследствие сосудистой недостаточности и сахарного диабета [141, 108]. Более 300 заболеваний могут приводить к формированию язв: различные врожденные или приобретенные заболевания сосудов, последствия травм, инфекций, общие заболевания и другие факторы [37]. В зависимости от этиологического фактора язвы подразделяются на следующие группы:

I. Язвы, обусловленные хронической венозной недостаточностью.

II. Язвы, обусловленные заболеваниями артерий нижних конечностей (ишемические язвы).

III. Язвы на фоне нарушений лимфатического оттока.

IV. Посттравматические язвы.

V. Нейротрофические язвы.

VI. Язвы, возникающие на фоне общих заболеваний.

VII. Язвы, обусловленные инфекционными, вирусными, микотическими и паразитарными заболеваниями кожи.

VIII. Язвы, возникшие на фоне новообразований.

IX. Язвы и язвенно-эрозивные поражения кожи, возникшие на фоне кожных заболеваний.

X. Артефициальные язвы.

XI. Смешанные язвы, сочетающие несколько причин [106, 102].

Хроническая венозная недостаточность - это седьмое по распространенности хроническое заболевание, оно является причиной кожных язв голеней в 95% [155, 162]. Примерно 10-35% популяции имеют проблемы с венами. Доказано, что от 1 до 22% людей старше 60 лет страдают от язв нижних конечностей [66]. Эти цифры на самом деле даже выше, так как далеко не все пациенты обращаются к врачу [124]. Около 2 млн рабочих дней в год теряется из-за посттромбофлебитического синдрома. Понятно, что хронические язвы имеют физическое, финансовое, физиологическое значение, тем не менее, трудно измерить их влияние на качество жизни пациентов. Еще одной значительной проблемой здравоохранения является сахарный диабет. Частота встречаемости СД увеличилась на 48% за последние 10 лет, на 70% увеличился СД возрасте 30 лет. Например, в Америке из 20,8 млн пациентов (7% нации) с СД только у 14,6 млн выявлен этот диагноз [4, 97]. 1 типом СД страдают 5-10% пациентов, в то время как 90-95% имеют 2 тип. Около 30% пациентов со 2 типом диабета не знают о нем [98]. Сахарный диабет - одна из самых распространенных причин ампутаций нижних конечностей [136]. В США, например, производится 120 тыс. ампутаций нижних конечностей, 45-83% из них у больных СД (7, 10, 11). Риск ампутации у больных СД в 15-46 раз выше, чем у пациентов без диабета. После первичной ампутации риск повторной ампутации контрлатеральной конечности также высок: 9-17% пациентов ампутация ждет в том же году, 25-68% - через 3-5 лет [99]. 41-70% пациентов после ампутации переживают 5-летний период [61].

Таким образом, множество причин может приводить к формированию длительно незаживающей язвы нижних конечностей. Однако самыми распространенными причинами формирования язв являются хроническая венозная недостаточность и сахарный диабет (98% всех язв).

1.1.2. Этиопатогенез язвенных поражений кожи у больных хронической венозной недостаточностью

Венозная система берет свое начало на посткапиллярном уровне. Из венул формируются маленькие вены, далее еще более крупные вены и так от периферии к центру. Венозная система похожа на артериальную, тем не менее, венозное дерево более ветвисто. Вены голени, проходящие рядом с тибиальной и перонеальной артериями, обычно связаны многочисленными ветвями, формирующими сеть. Эти ветви формируют подколенную вену -первую крупную вену нижней конечности. Подколенная вена становится бедренной. Поверхностная и глубокая бедренные вены соединяются в общую бедренную вену [142]. К поверхностным венам относится система большой подкожной вены. Подкожная вена связана с глубокой с помощью перфорантных вен. Самый низкий перфорант расположен над медиальным мыщелком. Также в системе вен нижней конечности важную роль играют клапаны [64]. Большая подкожная вена содержит в себе от 6 до 8 клапанов. Чаще всего клапаны расположены в районе впадения большой подкожной вены в общую бедренную вену около овального окна. Клапаны обеспечивают ток крови в проксимальном направлении, а также впадение крови из подкожных вен в глубокие. Листки клапанов закрываются при ретроградном токе крови. Сами клапаны ориентированы параллельно поверхности кожи. При определенных обстоятельствах они смыкаются не полностью, вызывая обратный ток венозной крови (врожденное отсутствие клапанов, тромбоз глубоких вен, эктазия, флебит, атрезия клапанов, венозная гипертензия) [105]. Анатомически стенка вены похожа на артериальную, за исключением того, что стенка вены тоньше. Снаружи всегда расположена адвентиция. Медиа содержит эластиновые и мышечные волокна, но в меньшей степени, чем в артерии, тем не менее, вена тоже может сокращаться в размере. Интима состоит из тонкого слоя эндотелиальных клеток. Веноконстрикция поверхностных и глубоких вен происходит при достижении уровня артериального давления. Периферически расположенные вены сокращаются

резче. Реактивность вен управляется симпатическими адренергическими волокнами [125]. Периферические вены более чувствительны. Возможностью сокращаться обусловливается функция вен как депо 75% общего объема крови. Поток венозной крови во многом зависит и от функции так называемой мышечной помпы. В положении стоя давление равно 100 мм рт.ст. [76]. При мышечном сокращении давление увеличивается, кровь по глубоким венам выталкивается наружу, давление достигает 200 мм рт.ст. Однако если существуют проблемы с перфорантными венозными клапанами, имеет место рефлюкс крови в систему подкожных вен [81]. Венозные язвы -хронические кожные поражения, которые обычно расположены в претибиальной и медиальной надмыщелковой области лодыжки, где и расположены перфорантные вены. Венозные язвы формируются из-за застоя крови в венах. Некоторые исследования показали, что повышенное венозное давление также может являться причиной возникновения незаживающих язв [70]. Изъязвление может быть связано с тромбозом глубоких вен, который может оставаться долгое время недиагностированным [137]. Симптоматические и асимптомные тромбы могут вызвать осложнения из-за рубцевания интимы и формирования вульварной недостаточности. В норме кровь во время диастолы возвращается обратно в дистальные вены. Если поражены клапаны перфорантов, кровь под давлением 200 мм рт.ст. проникает в подкожную вену, таким образом растягивается стенка подкожной вены, еще больше ухудшается ситуация с клапанами. Венозная гипертензия действует на поверхностные вены, в результате повреждается стенка вены, происходит экссудация жидкости в интерстициальное пространство, вызывая отек [156]. Также в ткань проникают эритроциты, откладывая гемосидерин, придавая коже специфический цвет. Кожа теряет нормальную текстуру, становится блестящей, склеротичной. Отек и потеря эритроцитов в подкожную клетчатку происходят в месте наибольшего воздействия гравитации - на лодыжке. Формируется венозный стаз, гиперпигментация, индурация подкожной клетчатки, называемые

липодерматосклерозом [96]. Эти области подвержены изъязвлению и инфицированию. Присутствуют постоянный зуд, экскориации. Зачастую контактный дерматит осложняет ситуацию [87]. Другим последствием венозной гипертензии является раздражение мускулатуры. Большинство пациентов с венозной недостаточностью страдают от ночных судорог. Деполяризация может быть следствием растяжения мышечных клеток, приводя к тетаническим сокращениям. Растяжение вен подкожного сплетения вызывает варикозные изменения. Появление телангиоэктазий (паучкообразных вен) связано с перерастяжением подкожной капиллярной сети. В некоторых случаях могут развиваться венозные аневризмы. Дальнейшая стагнация потока крови в венах приводит к тромбофлебитам [109]. Тромбы образуются на створках клапанов, и хотя они потом реканализируются, клапан остается несостоятельным. Компенсаторно развиваются венозные коллатерали, на лодыжках развивается постоянный отек. Увеличенное венозное давление задерживает ток капиллярной крови, уменьшая насыщаемость кислородом. Начинается пропотевание белка, эритроцитов, что приводит к повреждению тканей, образованию рубца и язвы. Эндотелий нормальных вен сокращается в ответ на норадреналин. В варикозных венах этот ответ снижен, что может быть одной из причин расширения вен [118]. Венозные язвы также коррелируют с повышенным давлением. При исследовании 220 пациентов с венозными проблемами выяснили, что пациенты с венозным давлением меньше 30 мм рт.ст. не имели язв, в то время как 100% пациентов с венозным давлением больше 90 мм имели язвы [128]. Есть несколько теорий, объясняющих механизм венозной гипертензии, ведущей к изъязвлению. В 1917 г. Хоманс предположил, что стаз крови в расширенных венах может вызывать бескислородную гибель клеток, ведущую к изъязвлению. В 1929 г. Блалок [117] нашел, что кислород крови в варикозных венах выше, чем в нормальных и предположил, что артериовенозное сообщение может вызывать повышенное давление в венах. В 1972 г. исследование с использованием радиоактивных меток подтвердило

теорию артериовеиозиого шунта [88]. На сегодняшний день существует 2 гипотезы: фибриновых наручников и ловушки лейкоцитов. Первая объясняет, что венозная гипертензия вызывает расширение дермальных капилляров, приводит к пропотеванию плазмы в окружающие ткани, откладываются преципитаты фибрина, которые мешают доставке кислорода, питательных веществ, факторов роста, что вызывает воспаление и фиброз. Другие исследования говорят, что эти фибриновые ловушки присутствуют, но не влияют на развитие язв [128]. Вторая теория говорит, что нейтрофильная агрегация в капиллярах вызывает липодерматосклероз. Увеличенное венозное давление уменьшает капиллярную перфузию. Медленная скорость потока крови приводит к агрегации лейкоцитов. Эндотелиальные клетки и нейтрофилы взаимодействуют, выпускают протеолитические ферменты, свободные радикалы, липиды. Активированные лейкоциты повреждают стенки сосудов, позволяя более крупным молекулам, таким как фибриноген, выходить из капилляров [160]. Гипотеза ловушки была предложена Фаланга, Иглстэин: согласно этой гипотезе фибрин и другие макромолекулы связывают факторы роста, необходимые для заживления [47].

Таким образом, формированию язв способствует множество различных факторов, таких как повышенное давление в венах, ухудшение функционирования мышечной помпы, нарушение анатомической целостности венозных клапанов, поражения самих стенок вен, в том числе перфорантных вен. В результате взаимосвязанных процессов формируется порочный круг, когда одна проблема приводит к ухудшению остальных, т.е. чем выше давление в вене, тем хуже перфузия кислорода, тем больше патофизиологических нарушений происходит в стенке вены, следствием чего является развитие липодерматосклероза, а в дальнейшем формируется трофическая язва. Наиболее широко обсуждаемой причиной развития язв на сегодняшний день является проблема повышенного давления в вене. Доказано, что чем выше давление, тем достовернее вероятность

формирования трофической язвы. Существует несколько теорий на этот счет, о которых сказано выше.

1.1.3.Этиопатогенез язвенных поражений кожи у больных сахарным

диабетом

Самый серьезный фактор риска, указывающий на возможность появления язвы, - это существование язвы или ампутации в анамнезе. Кожные процессы, связанные с СД, имеют тенденцию к проградиентному течению. Известно 3 главных механизма формирования язвы. Это язвы из-за неудобной обуви (из-за постоянного давления), язвы «на больных местах» (повторное давление на подошву), язвы на месте травм [54]. По данным последних исследований количество ампутаций снижается: Райман и соавт. провели проспективное 3-летнее исследование, которое показало, что терапевтические вмешательства при диабетической стопе имеют положительный результат (уровень ампутаций снизился с 9,6 до 7,1 на 100 тыс. в общей популяции и с 3,48 до 2,61 на 1 тыс. в популяции больных СД [67]. Известно, что СД влияет на сенсорную, моторную и автономную нервную активность. Сенсорная нейропатия проявляется потерей защитной чувствительности [121]. Моторная нейропатия приводит к мышечной разбалансировке, деформации стопы, ограничению подвижности. Автономная нейропатия приводит к замедлению тока крови, нарушению функции потовых и сальных желез, что ведет к сухости кожи, шелушению. Сенсорная нейропатия является самым распространенным фактором риска развития язв. Практически не бывает пациентов с язвой без сенсорной нейропатии [161].

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Просянникова, Наталья Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Язвенные дефекты кожи нижних конечностей в 2,2 раза чаще возникают на фоне хронической венозной недостаточности, чем на фоне сахарного диабета (68,4 и 31,6% соответственно). От этиологического фактора не зависят: распределение больных с учетом возраста (пожилые пациенты преобладают над лицами старческого возраста); давность заболевания (процесс до 6 мес регистрируется чаще, чем более 6 мес и не отличается по встречаемости, 70,8 и 66,7% соответственно); тип язв (преобладают желтые язвы - 86-91%). Отличия регистрируются с учетом пола (при ХВН женщин в 1,5 раза больше, а при СД - в 4 раза), размера язв: при ХВН преобладают язвы средних (41,5%) и больших (36,9%) размеров, а при СД - средних (70,1%) и малых (23,3%) размеров. Паратравматическая экзема регистрируется в 3,2 раза чаще при ХВН, чем при СД (76% против 24%) (р<0,05).

2. Максимально упрощен способ получения аутологичной, богатой тромбоцитами плазмы, за счет изменения скорости (800 об/мин) и времени (5 мин) вращения центрифуги при использовании обычного лабораторного оборудования, что позволило в 2 раза увеличить количество тромбоцитов в плазме в сравнении с физиологической нормой.

3. Разработана комбинированная методика лечения язвенных поражений нижних конечностей, заключающаяся в сочетанном инъекционно-аппликационном использовании аутологичной БоТП на фоне базисной терапии основного заболевания. Она эффективна при лечении язв различной этиологии. При ХВН и СД скорость заживления язв не отличалась и составляла 3,1 и 3% за сутки (р<0,989). Скорость эпителизации язв при лечении традиционным методом была достоверно в 1,6 раза меньше (1,9%), чем при использовании в обеих группах БоТП. Процент больных с эпителизацией язвенного дефекта через 6 нед в контрольной группе был значительно ниже (6,7%), чем в опытных группах (54,2% при ХВН и 46,7%

при СД). Скорость заживления язв зависела от возраста больных, давности заболевания, размера язвы и степени ее инфицированности.

4. Аутологичная богатая тромбоцитами плазма не оказывает достоверного влияния на микробную обсемененность язвы нижних конечностей. Микробный пейзаж язв при ХВН в 1,4 раза чаще был представлен моноинфекцией, а при СД в 2,3 раза чаще - микробными ассоциациями (р<0,05). Преобладал St. aureus, доля которого при СД была в 1,4 раза выше, чем при ХВН (83,1 и 61,5% соответственно; р<0,05). В первом случае в 2,4 раза (55 и 23,3% соответственно) преобладали ассоциации с другими возбудителями, во втором - в 1,7 раза (76,7% и 44,4%, соответственно) монокультура. Другие возбудители верифицировались у единичных больных при отсутствии достоверных отличий при ХВН и СД. Степень колонизации язв возбудителями во всех случаях превышала

6 7

допустимый уровень, составляя 10-10' КОЕ/мл.

5. Результаты патоморфологического исследования биоптатов язв до лечения свидетельствуют, что репаративный процесс находится на стадии хронического воспаления с переходом на отдельных участках в стадию образования грануляционной ткани и не отличается при ХВН и СД. После лечения БоТП наблюдаются активация биологического очищения язвы и миграции краевого эпителия на фоне усиления новообразования капилляров и компонентов соединительной ткани. При морфометрическом исследовании об активации биологического очищения язвы после лечения БоТП свидетельствует увеличение числа лейкоцитов (р<0,05) в лейкоцитарно-некротическом слое; об элиминации поврежденных компонентов дермы - рост числа макрофагов в слое сосудистых петель (р<0,05), об активации синтеза волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани - увеличение числа фибробластов практически во всех слоях (р<0,05). При лечении традиционным методом отличий не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен оптимальный способ получения плазмы с концентрацией тромбоцитов, превышающей физиологическую норму в 2-3 раза, при минимальных экономических затратах, за счет изменения скорости (800 об/мин) и времени (5 мин) вращения центрифуги при использовании обычного лабораторного оборудования и пробирок, что позволяет рекомендовать его практически всем лечебным учреждения для лечения язвенных дефектов кожи.

2. Предложенный способ лечения, включающий базисную терапию и комбинированное аппликационно-инъекционное введение аутологичной богатой тромбоцитами плазмы, повысит эффективность лечения, будет способствовать сохранению социальной активности и качества жизни пациентов и может быть использован в отделениях хирургического и дерматовенерологического профиля

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Просянникова, Наталья Владимировна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абаев Ю.К. Перевязочные материалы и средства в хирургии / Ю.К. Абаев // Вестник хирургии. 2004. № 3. С. 83-87.

2. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия: Руководство / Г.Г. Автандилов. М.: Медицина, 1990. 382 с.

3. Ахмеров P.P. Плазмолифтинг (Plasmolifting) - лечение возрастной атрофии кожи аутоплазмой, богатой тромбоцитами / P.P. Ахмеров, Р.Ф. Зарудий, О.И. Бочкова, И.Н. Рычкова // Эстетическая медицина. 2011. Т. X, №2. С. 181-187.

4. Баккаглини У. Эпидемиология венозных язв нижних конечностей в Европе / У. Баккаглини // Медикография. 2000. Т. 33, № 3. С. 43.

5. Баранов Г.А. Некоторые аспекты этиопатогенеза и диагностики хронической венозной недостаточности / Г.А. Баранов, П.Г. Дунаев. Ярославль, 2003. С. 121, 122, 130-133.

6. Баринов В.Е. Этапное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей при инфицированной трофической язве: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.44. М., 2004. 130 с.

7. Бок И. Ли. Хирургическое лечение кожных и пролежневых язв / И. Ли Бок, Л. Герц Бартон. М: Медицина, 2003. 320 с.

8. Бреговский В. Б. Результаты проспективного исследования больных сахарным диабетом с трофическими язвами стоп / В.Б. Бреговский, А.Г. Залевская, И.А. Карпова // Медицинский академический журнал. 2005. Т. 5, № 4. С. 82-88.

9. Брискин Б. С. Аргосульфан в лечении трофических и диабетических язв нижних конечностей / Б.С. Брискин, A.B. Прошин, М.В. Полянский и др. // Поликлиника. 2005. № 3. С. 14-15.

10. Венермо М. Диабетическая стопа: профилактика и лечение / М. Венермо, М. Лепантало // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. № 3. С. 19-31.

11. Воротеляк Е.А. Нестин-положительные клетки базального слоя эпидермиса человека в культуре /Е.А. Воротеляк, Т.Б. Крохина, Е.Б.Цитрин / Докл. РАН. 2004. Т. 394. С. 555-557.

12. Воротеляк Е.А. Кератиноциты человека, длительно сохраняющие метку в культуре / Е.А. Воротеляк, A.B. Васильев, Е.Б. Цитрин / Докл. РАН. 2005. Т. 402. С. 418-420.

13. Габибуллаев А.Ф. Эффективность увлажняющих раневых покрытий в лечении трофических язв у геронтологических больных: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27. М., 2008. 149 с.

14. Гавриленко A.B. Опыт использования клеточных технологий в комплексном лечении венозных трофических язв / A.B. Гавриленко, О.В. Павлова, A.A. Иванов // Хирургия. 2011. № 1. С. 27-31.

15. Галстян Г. Современные принципы ведения больных с синдромом диабетической стопы / Г. Галстян, А. Токмакова // Врач. 2006. № 11. С. 42-48.

16. Далгатов Г.Д. Проблема тканевой оксигенации в лечении гнойных ран: Дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.20. М., 2001. 210 с.

17. Джитава ИГ. Лечение трофических язв нижних конечностей: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.44. М., 1994. 123 с.

18. Дибиров МД. Трофические язвы / М.Д. Дибиров. М.: НовЛек-М, 2007. 303 с.

19. Дубошина Т.Б. Оптимизация хирургического лечения больных с осложненными формами диабетической стопы / Т.Б. Дубошина, К.С. Яйлаханян // Вестник хирургии. 2008. № 2. С. 98-100.

20. Жиру ев М.С. Комплексное этапное лечение больных с варикозными и посттромботическими трофическими язвами нижних конечностей / М.С. Жируев, Л.Р. Куликова, М.Ю. Шерстнов // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. 2005. № 2. С. 9-13.

21. Иванов Е.В. Варикозная экзема: этиология, патогенез и диагностика / Е.В. Иванов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. Т. 11, № 1. С. 75-79.

22. Ивашкин А.Н. Использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов в лечении длительно незаживающих ран и трофических язв: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27. М., 2001. 122 с.

23. Ивашкин А.Н. Восстановление эпителиальных тканей с использованием криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов и живого эквивалента кожи: дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.27. М., 2009. 312 с.

24. Калинин М.Р. Комплексное лечение язв и длительно незаживающих ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.26. М., 1999. 179 с.

25. Кириенко А.И. Амбулаторная ангиология: Руководство для врачей / А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева. М.: Литтерра, 2007. 328 с.

26. Кириенко А.И. Результаты открытого сравнительного исследования эффективности и безопасности перевязочного материала Воскопран для местного лнчения венозных трофических язв во II-III стадиях раневого процесса / А.И. Кириенко, Л.И. Богданец, В.Ю. Богачев, О.В. Журавлева // Хирургия. 2003. № 9. С. 38-40.

27. Киселев ИВ. Медико-биологическая оценка жизнеспособности криоконсервированной кожи: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27. М., 2000. 146 с.

28. Косенков А.Н. Основные принципы лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими нарушениями / А.Н. Косенков, Б.А. Мизаушев, И.А. Царенко // Хирургия. 2005. № 6. С. 68-72.

29. Леей Е. Клинические и эпидемиологические особенности венозных язв нижних конечностей во Франции / Е. Леви // Медикография. 2000. Т. 33, № 3. С. 35, 106.

30. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей / Е.М. Липницкий. М: Медицина, 2001. 160 с.

31. Лосев Р.З. Оценка состояния микроциркуляции у пожилых больных с трофическими венозными язвами /Р.З. Лосев // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. № 1. С. 65-71.

32. МЭС: 55819 Медико-экономический стандарт оказания помощи больным язвой нижней конечности. Свердловск, 2012. 3 с.

33. Мельцова А.Ж. Применение дермальных фибробластов в комплексном лечении больных с трофическими язвами венозной этиологии / А.Ж. Мельцова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007. Т. 166, № 1. С. 72-77.

34. Назаренко Г.И. Рана, повязка, больной /Г.И. Назаренко, И.Ю. Сугурова, С.П.Глянцева. М.: Медицина, 2002. 472 с.

35. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1456н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при варикозном расширении вен нижней конечности с язвой и (или) воспалением».

36. Приказ от 24 декабря 2012 г. № 1434н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом дибетической стопы (без критической ишемии)».

37. Родоман Г.В. Раны / Т.И. Шалаева, В.Г. Никитин // Основы клинической хирургии. 2006. С. 306-344.

38. Розентул М.А. Общая терапия кожных болезней / М.А. Розентул. М.: Медицина, 1970. 371 с.

39. Савельев B.C. Клиническая хирургия: Национальное руководство / B.C. Савельев, А.И. Кириенко. М.: Геотар-Медиа, 2008. Т. 1. 869 с.

40. Савельев B.C. Лечение трофических язв венозной этиологии: Пособие для врачей / B.C. Савельев. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2000. 22 с.

41. Савельев B.C. 80 лекций по хирургии / B.C. Савельев. М.: Литтерра, 2008.912 с.

42. Савельев В С. 50 лекций по хирургии / B.C. Савельев. М.: Медиа Медика, 2003. 408 с.

43. Савельев B.C. Флебология: Руководство для врачей / B.C. Савельев, В.А. Гологорский, А.И. Кириенко. М.: Медицина, 2001. 664 с.

44. Светухин A.M. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / A.M. Светухин, А.Б. Земляной, В.Г. Истратов // Хирургия. 2003. № 3. С. 85-88.

45. Серажитдинов А.Ш. Применение различных форм микросклеротерапии в лечении трофических язв венозной этиологии / А.Ш. Серажитдинов // Новые технологии в хирургии: Межд. хир. конгр.: сб. тр. Ростов-на-Дону,

2005. С. 323-324.

46. Стойко Ю.М. Патофизиологические аспекты рецидива варикозной болезни / Ю.М. Стойко, В.Г. Гудымович, A.B. Замятина // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. 2007. Т. 2, № 2. С. 21-22.

47. Суковатых B.C. Влияние рефлюксов крови на формирование трофических язв у больных посттромботической болезнью / Б.С. Суковатых // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006. Т. 165, № 5. С. 32-35.

48. Толстых П.И. Терапевтические системы иммобилизованного трипсина: новые высокоэффективные средства в лечении гнойных ран и трофических язв / П.И. Толстых, Е.О. Медушева, Б.А. Ахмедов и др. // Фарматека. 2004. № 16. С. 12-16.

49. Хрупким В.И. Дерматопастика раневых дефектов / В.И. Хрупкин, В.Ф. Зубрицкий, А.Н. Ивашкин. М.: Геотар-Медиа, 2009. 192 с.

50. Червяков Ю.В. Декомпенсированная ишемия нижних конечностей с атеросклерозом магистральных артерий у пожилых при сахарном диабете: комплексное лечение / Ю.В. Червяков, М.Е. Яновская // Клиническая геронтология. 2008. Т. 14, № 4. С. 62-66.

51. Чиссов В.И. Клеточные технологии в замещении тканевых дефектов в онкологии / В.И. Чиссов, И.В. Решетов, Н.С. Сергеева // Вестник РАМН.

2006. № 6. С. 34-38.

52. Щёлоков A.JI. Осложненные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей (патогенез, диагностика, лечение, профилактика): Дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.27. М., 2004. 265 с.

53. Anilkumar К. Platelet-rich-fibrin: A novel root coverage approach / К. Anilkumar, К. Geetha, A. Umasudhakar, T. Ramakrishnan, R. Vijayalakshmi, E. Pameela // J. Indian Soc. Periodontol. 2009. N 13. P. 50-54.

54. Armstrong D.G. Validation of a Diabetic Foot Surgery Classification / D.G. Armstrong, L.A. Lavery, R.G. Frykberg // International Wound Journal. 2006. N 3. P. 240-246.

55. Armstrong D.G. Skin Temperature Monitoring Reduces the Risk for Diabetic Foot Ulceration in High-risk Patients / D.G. Armstrong, K. Holtz-Neiderer, C. Wendel, M.J. Mohler, H.R. Kimbriel, L.A. Lavery // American Journal of Medicine. 2010. N 12. P. 1042-1046.

56. Armstrong D.G. Evaluation of Removable and Irremovable Cast Walkers in the Healing of Diabetic Foot Wounds; a Randomized Controlled Trial / D.G. Armstrong, L.A. Lavery, S. Wu // Diabetes Care. 2005. N 3. P. 551-554.

57. Aroca S. Clinical evaluation of a modified coronally advanced flap alone or in combination with a platelet-rich fibrin membrane for the treatment of adjacent multiple gingival recessions: A 6-month study / T. Keglevich, B. Barbieri, I. Gera, D. Etienne // J. Periodontol. 2009. N 80. P. 244-252.

58. Bachli E.B. Factor Xa and thrombin, but not factor Vila, ellicit specific cellular responses in dermal fibroblasts / E.B. Bachli, C.M. Pech, K.M. Johnson // J. Thromb. Haemost. 2003. N 1. P. 1935-1944.

59. Bains R. Management of pulpal floor perforation and grade II Furcation involvement using mineral trioxide aggregate and platelet rich fibrin: A clinical report / R. Bains, K. Loomba, R. Verma, A. Nasir // Contemp. Clin. Dent. 2012. N 3. P. 223-227.

60. Bambal D. A comparative evaluation of the healing ability of bilateral periapical lesions treated with and without the use of platelet-rich fibrin. Todays FDA / D. Bambal, N.U. Manwar, M. Chandak, K. Rudagi. 2012. N 24. P. 54-57.

61. Barbul E. Clinical Treatment Guidelines / E. Barbul // Wound Rep. Reg. 2006. N 14. P. 645-711.

62. Blume P.A. Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers: A multicenter randomized controlled trial / P.A. Blume, J. Walters, W. Payne, J. Ayala, J. Lantis // Diabetes Care. 2008. N 31. P. 631-636.

63. Bosch G. Effects of platelet-rich plasma on the quality of repair of mechanical induced core lesions in equine superficial digital flexor tendons: A placebo-controlled experimental study / G. Bosch, H.T. Schie, M.W. Groot // J. Orthop. Res. 2010. N28. P. 211-217.

64. Braund R. The role of topical growth factors in chronic wounds / R. Braund, S. Hook, N.J. Medlicott // Curr Drug Deliv. 2007. N 4. P. 195-204.

65. Breu F.X. European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy / F.X. Breu, S. Guggenbichler // Dermatologic Surgery. 2003. V. 30, N 5. P. 709-717.

66. Chaby G. Refractory Venous Leg Ulcers: A Study of Risk Factors / G. Chaby, V. Viseux, A.A. Ramelet 11 Dermatologic Surgery. 2006. V.32, N 4. P. 512-519.

67. Chao C.Y.L. Microvascular Dysfunction in Diabetic Foot Disease and Ulceration / C.Y.L. Chao, G.L.Y. Cheing // Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2009. N 25. P. 604-614.

68. Dohan D.M. Platelet-rich fibrin (PRF): A second-generation platelet concentrate. Part I: Technological concepts and evolution / D.M. Dohan, J. Choukroun, A. Diss, S.L. Dohan // J. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. 2006. N 101. P. 37-44.

69. Driver V.R. Autologel Diabetic Foot Ulcer Study Group. A prospective, randomized, controlled trial of autologous platelet-rich plasma gel for the treatment of diabetic foot ulcers / V.R. Driver, J. Hanft, C.P. Fylling, J.M. Beriou // Ostomy Wound Manage. 2006. V. 52, N 6. P. 68-70.

70. Eklof B. Revision of the CEAP Classification for Chronic Venous Disorders: Consensus Statement / B. Eklof, R.B. Rutherford, J.J. Bergan // Presented at the

Sixteenth Annual Meeting of the American Venous Forum. Orlando. Florida. 2004. P. 26-29.

71. Everts P. A. Platelet-rich plasma and platelet gel: a review / P.A. Everts, J.T. Knape, G. Weibrich // J. Extra Corpor. Technol. 2006. N 38. P. 174-187.

72. Eppley B.L. Platelet-rich plasma: a review of biology and applications in plastic surgery / B.L. Eppley, W.S. Pietrzak, M. Blanton // Plast. Reconstr. Surg.

2006. N 118. P. 147-159.

73. El-Sharkawy H. Platelet-rich plasma: growth factors and proand antiinflammatory properties / H. El-Sharkawy, A. Kantarci, J. Deady // J. Periodontol.

2007. V. 78, N4. P. 661-669.

74. FDA Wound Healing Clinical Focus Group. Guidelines for industry: chronic cutaneous ulcer and burn wounds—developing products for treatment // Wound Rep. Reg. 2001. N 9. P. 258-268.

75. Fernandez-Barbero J.E. Flow cytometric and morphological characterization of platelet-rich plasma gel / J.E. Fernandez-Barbero, P. Galindo-Moreno, G. Avila-Ortiz, O. Caba, E. Sanchez-Fernandez, H.L. Wang // Clin. Oral. Implants Res. 2006. N 17. P. 687-693.

76. Frullini A. Sclerosing Foam in the Treatment of Varicose Veins and Telangiectasia: History and Analysis of Safety and Complications / A. Frullini, A. Cavezzi // Dermatologic Surgery. 2002. N 28. P. 11-15.

77. Frechette J.P. Platelet rich plasma: growth factor content and roles in wound healing / J.P. Frechette, I. Martineau, G. Gagnon // J. Dent. Res. 2005. V. 84, N 5. P. 434-439.

78. Frykberg R.G. A Summary of Guidelines for Managing the Diabetic Foot / R.G. Frykberg //Advances in Sicin & Wound Care. 2005. N 18. P. 209-214.

79. Frykberg R.G. Chronic wounds treated with a physiologically relevant concentration of platelet-rich plasma gel: A prospective case series / R.G. Frykberg, V.R. Driver, D. Carman, B. Lucero, C. Borris-Hale, C.P. Fylling // Ostomy Wound Manage. 2010. N 56. P. 36-44.

80. Frykberg R.G. Diabetic Foot Ulcers: Pathogenesis and Management / R.G. Frykberg // American Family Physician. 2002. N 66. P. 1655-1662.

81. Gloviczki P. Classification and Grading of Chronic Venous Disease in the Lower Limbs: A Consensus Statement. Handbook of Venous Disorders: Guidelines of the American Venous Forum. London: Chapman & Hall / P. Gloviczki, J.S.T. Yao. 1996. 54 p.

82. Gassling V.L. Platelet-rich plasma and platelet-rich fibrin in human cell culture / V.L Gassling, Y.A9H, I.N. Springer, N. Hubert // J. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. 2009. N 108. P. 48-55.

83. Gassling V. Platelet-rich fibrin membranes as scaffolds for periosteal tissue engineering / V.Assling, T.Douglas, P.H.Warnke, Y.A9H, J.Wiltfang, S.T. Becker // Clin. Oral. Implants Res. 2010. N 21. P. 543-549.

84. Gassling V. Comparison of platelet rich fibrin and collagen as osteoblast-seeded scaffolds for bone tissue engineering applications / V. Gassling, J. Hedderich, Y. A<?il, N. Purcz, J. Wiltfang, T. Douglas // Clin. Oral. Implants Res. 2013. N24. P. 320-328.

85. Graziani F. The in vitro effect of different PRP concentrations on osteoblasts and fibroblasts / F. Graziani, S. Ivanovski, S. Cei // Clin. Oral. Implants Res. 2006. N 17. P. 212-219.

86. Henderson J.L. The effects of autologous platelet gel on wound healing / J.L. Henderson, C.L. Cupp, E.V. Ross // Ear Nose Throat J. 2003. V.82, N 8. P. 598602.

87. Jones S.A. Controlling Wound Bioburden with a Novel Silver Containing Hydrofiber Dressing / S.A. Jones, P.G. Bowler, M. Walker, D. Parsons // Wound Repair and Regeneration. 2004. N 12. P. 288-294.

88. Jull A. Randomized Clinical Trial of Honey-impregnated Dressings for Venous Leg Ulcers / A. Jull, N. Walker, V. Parag, P. Molan, A. Rogers // British Journal of Surgery. 2008. N 95. P. 175-182.

89. Kanakamedala A. Treatment of a furcation defect with a combination of platelet rich fibrin and bone graft-A case report / A. Kanakamedala, G. Ari,

U. Sudhakar, R. Vijayalakshmi, T. Ramakrishana, P. Emmadi // ENDO (Lond Engl). 2009. N3. P. 127-135.

90. Katz L.A. A Randomized Trial of Two Irremovable Offloading Devices in the Management of Plantar Neuropathic Diabetic Foot Ulcerations / I.A. Katz, A. Harlan, B. Miranda-Palma // Diabetes Care. 2005. N 28. P. 555-559.

91. Kaux J-F. Etude comparative de cinq techniques de préparation plaquettaire (platelet-rich-plasma) / J.-F. Kaux, C. Le Goff, L. Seidel // Path Biol. 2011, N 59. P. 157-60.

92. Keyhan S.O. Use of platelet-rich fibrin and platelet-rich plasma in combination with fat graft: Which is more effective during facial lipostructure? / S.O. Keyhan, S. Hemmat, A.A. Badri, A. Abdeshahzadeh, K. Khiabani // J. Oral. Maxillofac Surg. 2013. N 71. P. 610-621.

93. Kfir E. Immediate bone augmentation after infected tooth extraction using titanium membranes / E. Kfir, V. Kfir, E. Kaluski // J. Oral. Implantol. 2007. N 33. P. 133-138.

94. Kim H.S. Adjunctive Percutaneous Mechanical Thrombectomy for Lower-extremity Deep Vein Thrombosis: Clinical and Economic Outcomes /H.S. Kim // Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2006. N 17. P. 1099-1110.

95. Ladwig G.P. Ratios of activated matrix metalloproteinase-9 to tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1 in wound fluids are inversely correlated with healing of pressure ulcers / G.P. Ladwig , M.C. Robson, R. Liu, M.A. Kuhn, D.F. Muir, G.S. Schultz // Wound Repair Regen. 2002. V. 10, N 1. P. 26-37.

96. Lane K Exercise and the Lymphatic System: Implications for Breast-Cancer Survivors / K. Lane, D. Worsley, D. McKenzie // Sports Medicine. 2005. N 35. P. 461-471.

97. Lavery L.A. Diabetic Foot Syndrome Evaluating the Prevalence and Incidence of Foot Pathology in Mexican Americans and Non-Hispanic Whites From a Diabetes Disease Management Cohort / L.A. L avery, D.G. Armstrong, R.P. Wunderlich, J. Tredwell // Diabetes Care. 2003. N 26. P. 5.

98. Lavery L.A. Risk Factors for Foot Infections in Individuals with Diabetes / L.A. Lavery, D.G. Armstrong, R.P. Wunderlich, M.J. Mohler, C.S. Wendel // Diabetes Care. 2006. V. 29, N 6. P. 1288.

99. Lavery L.A. What Are the Most Effective Interventions in Preventing Diabetic Foot Ulcers / L.A. Lavery, E.J. Peters, D.G. Armstrong // International Wound Journal. 2008. V.5, N 3. P. 425-433.

100. Lavery L.A. Reevaluating the Way We Classify the Diabetic Foot: Restructuring the Diabetic Foot Risk Classification System of the International Working Group on the Diabetic Foot / L.A. Lavery, E.J. Peters, J.R. Williams, D.P. Murdoch // Diabetes Care. 2008. V. 31, N 1. P. 154-156.

101. Lawrence P.F. Classification of Proximal Endovenous Closure Levels and Treatment Algorithm / P.F. Lawrence, A. Chandra, D. Rigberg, B. DeRubertis // Journal of Vascular Surgery. 2010. V. 52. P. 388-393.

102. Lawrence W.T. Acute wound care / W.T. Lawrence // ACS Surgery: Principles and practice. 2006. P. 211-232.

103. Lebard C. Treatment of the Incompetent Great Saphenous Vein by Endovenous Radiofrequency Powered Segmental Thermal Ablation: First Clinical Experience / C. Lebard, O. Pichot // Journal of Vascular Surgery. 2008. V. 47. P. 151-156.

104. Lee K.S. Musculoskeletal applications of platelet-rich plasma: fad or future? K.S. Lee, J.J. Wilson, D.P. Rabago / AJR Am. J. Roentgenol. 2011. V. 196. P. 628-636.

105. Levick F. Revision of the Starling Principle: New Views of Tissue Fluid Balance / F. Levick // Journal of Physiology. 2004. V. 557, N 3. P. 704.

106. Leong M. Wound healing. Sabiston textbook of surgery. 17th ed. / M. Leong L.G. Phillips // Copyright. 2004. 208 p.

107. LoGerfo F.W. Current Management of the Diabetic Foot / F.W. LoGerfo, F.D Misare // Advances in Surgery. 1997. V. 30. P. 417-426.

108. Lorenz H.P. Wounds:Biology, pathology and management. Essential practice of surgery: basic science and clinical evidence / H.P. Lorenz, M.T. Longaker. N. Y., Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag. 2003. 88 p.

109. Maklebust J. Pressure Ulcers: Guidelines for Prevention and Management, 3rd ed. / J. Maklebust, M. Sieggreen // Springhouse Corp. 2001.

110. Maleti O. Neovalve Construction in Postthrombotic Syndrome / O. Maleti, M. Lugli // Journal of Vascular Surgery. 2006. V. 43. P. 794-799.

111. Marx R.E. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? / R.E. Marx // Implant Dent. 2001. V. 10, N 4. P. 225.

112. Mazor Z. Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement using Choukroun's platelet-rich fibrin as the sole grafting material: A radiologic and histologic study at 6 months / Z. Mazor, R.A. Horowitz Del Corso, H.S. Prasad // J. Periodontol. 2009. V. 80. P. 2056-2064.

113. McAleer J.P. Use of autologous platelet concentrate in a nonhealing lower extremity wound. / J.P. McAleer, S. Sharma, E.M. Kaplan, G. Persich // Adv. Skin. Wound Care. 2006. V. 19, N 7. P. 354-363.

114. McGuire J. Transitional Off-loading: An Evidence-Based Approach to Pressure Redistribution in the Diabetic Foot / J. McGuire // Advances in Wound Care. 2010. V. 23, N 4. P. 175-188.

115. McQuire J.B. Pressure Redistribution Strategies for the Diabetic or At-risk Foot: Part II / J.B. McQuire // Advances iN Wound Care. 2006. V. 19, N 5. P. 270277.

116. Mehta S. Platelet rich concentrate:basic science and current clinical applications / S. Mehta, J.T. Watson // J. Orthop. Trauma. 2008. V. 22, N 6. P. 432-438.

117. Michaels J. Randomized Controlled Trial and Cost Effectiveness Analysis of Silver-donating Antimicrobial Dressings for Venous Leg Ulcers (VULCAN Trial) / J. Michaels, S. Palfreyman, P. Shackley // British Journal of Surgery. 2009. V. 96. P. 1147-1156.

118. Milic D.J. Risk factors related to the failure of venous leg ulcers to heal with compression treatment / D.J. Milic, S.S. Zivic, D.C. Bogdanovic // J. Vase. Surg. 2009. V. 49. P. 1242-1247.

119. Minor K.H. Plasminogen activator inhibitor type I promotes the self-association of vitronectin into complexes exhibiting altered incorporation into the extracellular matrix / K.H. Minor, C.B. Peterson // J. Biol. Chem. 2002. V. 277. P. 10337-10345.

120. Mosnier L.O. Identification of thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) in human platelets / L.O. Mosnier, P. Buijenhuis, P.F. Marx // Blood. 2003. V. 101. P 4844-4846.

121. Mulder G.D. Evaluating and Managing the Diabetic Foot: An Overview / G.D. Mulder // Advances in Skin & Wound Care. 2000. V.13. N 1. P.33-36.

122. Mustoe T.A. Chronic wound pathogenesis and current treatment strategies: a unifying hypothesis / T.A. Mustoe, K. O'Shaughnessy, O.J. Kloeters // Plast. Reconstr. Surg. 2008. V. 117. P. 35-41.

123. Nevins M. Platelet-derived growth factor stimulates bone fill and rate of attachment level gain: Results of a large multicenter randomized controlled trial / M. Nevins, W.V., Giannobile, M.K., McGuire, R.T. Kao // J. Periodontal. 2005. V. 76. P. 2205-2215.

124. Neglen P. Stenting of the Venous Outflow in Chronic Venous Disease: Long-term Stent-related Outcome, Clinical, and Hemodynamic Result // P. Neglen, K.C. Hollis, J. Olivier, S. Raju // Journal of Vascular Surgery. 2007. V. 46. P. 979990.

125. Nicolaides A. Chronic Deep Venous Insufficiency. Vascular Surgery. 4th ed. / A. Nicolaides, H. Haimovici. Oxford: Blackwell Science. 1996.

126. Ostman A. Involvement of platelet-derived growth factor in disease: Development of specific antagonists / A. Ostman, C.H. Heldin // Adv. Cancer. Res. 2001. V. 80. P. 1-37.

127. Özdemir H. Effects of platelet rich fibrin alone used with rigid titanium barrier / H. Özdemir, S. Ezirganli, M. Isa Kara, A. Mihmanli, E. Baris / Arch. Oral. Biol. 2013. V. 58. P. 537-544.

128. Partsch H. Classification of Compression Bandages: Practical Aspects / H. Partsch, M. Clark, G. Mosti // Dermatology Surgery. 2008. V. 34. P. 600-609.

129. Persson U. The cost-effectiveness of treating diabetic lower extremity ulcers with becaplermin (Regranex): a core model with an application using Swedish cost data / U. Persson, M. Willis, K. Odegaard // J. Value Health. 2000. V.3. N 1. P. 3946.

130. Pietramaggiori G. Freeze-dried platelet-rich plasma shows beneficial healing properties in chronic wounds / G. Pietramaggiori, A. Kaipainen, J.M. Czeczuga, C.T. Wagner, D.P. Orgill // Wound Repair Regen. 2006. V.14. N5. P. 573-580.

131. Pietrzak WS. Platelet rich plasma: biology and new technology / W.S. Pietrzak, B.L. Eppley // J. Craniofac. Surg. 2005. V. 16, N 6. P. 1043-1054.

132. Polio F.E. Plantar Pressures in Total Contact Casting Verses a Diabetic Walking Boot / F.E. Polio, M.S. Crenshaw // Paper presented at the Annual Meeting of the Orthopedic Research Society. San Francisco, 2001.

133. Pradeep A.R. Comparative evaluation of autologous platelet-rich fibrin and platelet-rich plasma in the treatment of 3-wall intrabony defects in chronic periodontitis: A randomized controlled clinical trial / A.R. Pradeep, N.S. Rao, E. Agarwal, P. Bajaj, M. Kumari //Naik J. Periodontol. 2012. V.83. P.1499-1507.

134. Proebstle T.M. Treatment of the Incompetent Great Saphenous Vein by Endovenous Radiofrequency Powered Segmental Thermal Ablation: First Clinical Experience / T.M. Proebstle, B. Vago, J. Aim // Journal of Vascular Surgery. 2008. V. 47. P. 151-156.

135. Randelli P. Platelet rich plasma in arthroscopic rotator cuff repair: A prospective RCT study, 2-year follow-up / P. Randelli, P. Arrigoni, V.J. Ragone // Shoulder Elbow Surg. 2011. V. 20. P. 518-528.

136. Rayman G. Are We Underestimating Diabetes-Related Lower-Extremity Amputation Rates? Results and Benefits of the First Prospective Study / G. Rayman, S.T. Krishnan, N.R.Baker, A.M. Wareham. A. Diabetes Care.2004 -V. 27, N8. P. 1892-1896.

137. Ramaiah V.G. The Trellis Thrombectomy System in the Treatment of Acute Limb Ischemia / V.G. Ramaiah, E.B. Diethrich // Journal of Endovascular Therapy. 2003. V. 10. P. 317-321.

138. Rappl L.M. Effect of platelet rich plasma gel in a physiologically relevant platelet concentration on wounds in persons with spinal cord injury / L.M. Rappl // International Wound Journal. 2011. V.8. P. 187-195.

139. Reed M.J., Ferara N.S., Vernon R.B. Impaired migration, integrin function and actin cytoskeleta lorganization in dermal fibroblasts from a subset of aged humand onors // Mech. Ageingand Development. 2001. Vol. 122. P. 1203-1220.

140. Reese R.J. Autologous platelet rich plasma (PRP): what do we know? Important concepts relevant to hair restoration surgery / R.J. Reese // Hair Transplant. Forum Int. 2010.

141. Robson M.C. Guidelines for the best care of chronic wounds / M.C. Robson // A Wound Repair Regen. 2006. V. 14, N 6. P. 647-648.

142. Rutherford R.B. American Venous Forum's Ad Hoc Committee on Venous Outcomes Assessment. Venous Severity Scoring: An Adjunct to Venous Outcome Assessment / R.B. Rutherford, F.T. Padberg / Journal of Vascular Surgery. 2000. V. 31. P. 1307-1312.

143. Singh R.P. Quality assessment of platelet concentrates prepared by platelet rich plasma-platelet concentrate, buffy coat poor-platelet concentrate (BC-PC) and apheresis-PC methods / R.P. Singh, N. Marwaha, P. Malhotra, S. Dash // Asian J. Transfus Sci. 2009. V.3. P. 86-94.

144. Sunitha Raja V. Platelet-rich fibrin: Evolution of a second-generation platelet concentrate / Raja V. Sunitha, N.E. Munirathnam // Indian J. Dent Res. 2008. V. 19. P. 42-46.

145. Saluja H. Platelet-Rich fibrin: A second generation platelet concentrate and a new friend of oral and maxillofacial surgeons / H. Saluja, V. Dehane, U. Mahindra // Ann Maxillofac Surg. 2011. V.l. P. 53-57.

146. Simonpieri A. The relevance of Choukroun's platelet-rich fibrin and metronidazole during complex maxillary rehabilitations using bone allograft. Part I: A new grafting protocol / A. Simonpieri, M. Del Corso, G. Sammartino, D.M. Dohan Ehrenfest // Implant Dent. 2009. V.l8. P. 102-111.

147. Sheehan P. American Diabetes Association (ADA): Presentation of Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care / P. Sheehan // Wounds 2001. V. 13. P. 6-8.

148. Sibbald R.G. Increased Bacterial Burden and Infection: The Story of NERDS and STONES / R.G. Sibbald, K. Woo, E.A. Ayello // Advances in Wound Care. 2006. V. 19, N 8. P. 447-461.

149. Steed D.L. Guidelines for the treatment of diabetic ulcers / D.L. Steed, C. Attinger, T. Colaizzi et al. // Wound Repair Regen. 2006. V. 14, N 6. P.680-692.

150.' Scherer S.S., Tobalem M. Non-activated versus thrombin-activated platelets on wound healing and fibroblast-tomyofibroblast differentiation in vivo and in vitro I S.S. Scherer, M. Tobalem // Plast. Reconstr. Surg. 2012. V.129. P. 46-54.

151. Staudenmaier R. Optimization of platelet isolation and extraction of autogenous TGF-beta in cartilage tissue engineering / R. Staudenmaier, K. Froelich, M. Birner // Artif. Cells Blood Substit Immobil. Biotechnol. 2009. V. 37. P. 265-272.

152. Shivashankar V.Y. Platelet Rich Fibrin in the revitalization of tooth with necrotic pulp and open apex. V.Y. Shivashankar, D.A. Johns, S. Vidyanath, M.R. Kumar // J. Conserv. Dent. 2012. V. 15. P. 395-398.

153. Tenbrook J.A. Systematic Review of Outcomes after Surgical Management of Venous Disease Incorporating Subfascial Endoscopic Perforator Surgery / J.A. Tenbrook // Journal of Vascular Surgery. 2004. V. 39. P. 583-589.

154. Toffler M. Introducing Choukroun's platelet rich fibrin (PRF) to the reconstructive surgery milieu / M. Toffler, N. Toscano // J. Implant. Adv. Clin. Dent. 2009. V. 1. P. 21-30.

155. Valencia I.C., Falabella A., Kirsner R.S., Eaglstein W.H. Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration // J. Am. Acad. Dermatol. 2001. V. 44. P. 401-21.

156. Vasquez M.A. Revision of the Venous Clinical Severity Score: Venous Outcomes Consensus Statement: Special Communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group / M.A. Vasquez, E. Rabe, R. McLafferty // Journal of Vascular Surgery. 2010. V. 52, N 5. P. 1387-1396.

157. Villela D.L. Evidence on the use of platelet-rich plasma for diabetic ulcer: a systematic review / D.L. Villela, V.L. Santos // Growth Factors. 2010. V. 28, N 2. P.l.

158. Villela D.L. Topical therapy of chronic leg ulcers with platelet-rich plasma: a systematic review of the literature / D.L. Villela, V.L. Santos // Conference of the Wound Ostomy Continence Nurse Society. 2010.

159. Walker N. Measuring participation across impairment groups using the Craig Handicap Assessment Reporting Technique / N. Walker, D. Mellick, C.A. Brooks // Whiteneck. 2003. V. 82, N 12. P. 936-941.

160. World Union of Wound Healing societies (WUWHS). Principles of Best Practice: Compression in Venous Leg Ulcers. A Consensus Document. London: МЕР Ltd, 2008.

161. Yang K.C. Fibrin glue mixed with platelet-rich fibrin as a scaffold seeded with dental bud cells for tooth regeneration / K.C. Yang, C.H. Wang, H.H. Chang // J. Tissue Eng. Regen. Med. 2012. V.6. P. 777-785.

162. Yamada T. Clinical Reliability and Utility of Skin Perfusion Pressure Measurement in Ischemic Limbs—Comparison with Other Noninvasive Diagnostic Methods / T. Yamada, T. Ohata, H. Ishibashi, J. Sugimoto // J. Journal of Vascular Surgery. 2008. V. 47, N 2. P. 318-323.

163. Zargar B.N. Platelet-rich plasma protects tenocytes from adverse side effects of dexamethasone and ciprofloxacin / B.N. Zargar, R.C. Poulsen, S.L. Franklin // Am. J. Sports Med. 2011. V. 39, N 9. P. 1929-1935.

164. Zieske J.D. Kinetics of keratocyte proliferation in response to epithelial debridement / J.D. Zieske, S.R. Guimaraes, A.E. Hutcheon // Exp. Eye Res. 2001. V. 72. P. 33-39.