Комплексное воздействие на трофические дефекты мягких тканей при критической ишемии нижных конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат медицинских наук Хмырова, Анна Валерьевна

• Хмырова, Анна Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Хмырова, Анна Валерьевна

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Критическая ишемия нижних конечностей

1.2. Трофические дефекты мягких тканей

1.3. Факторы, повышающие риск развития и прогрессирования

критической ишемии нижних конечностей

1.4. Принципы лечения пациентов с критической ишемией

нижних конечностей

1.4.1. Общие принципы лечения критической ишемии

нижних конечностей

1.4.2. Принципы местного лечения трофических дефектов

1.4.2.1. Обработка трофических дефектов

1.4.2.2. Раневые покрытия

1.4.2.3. Физические методы воздействия

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Клиническая характеристика обследованных

больных

2.3. Методы обследования пациентов

2.3.1. Общеклинические методы обследования

(Н--22.3.2. Методы исследования артериального кровоснабжения

конечностей

2.3:3. Методы исследования трофических дефектов

2.4. Статистические методы обработки материала

ГЛАВА 3. ТАКТИКА И СТРАТЕГИЯ КОМПЛЕКСНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ТРОФИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1. Оценка показателей эффективности лечения трофических

дефектов

4.2. Оценка показателя «качество жизни»

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список условных сокращений

БЦА брахиоцефальные артерии

ВСА внутренняя сонная артерия

ДБХ дистанция безболевой ходьбы

ДПК двенадцатиперстная кишка

ЖКК желудочно-кишечное кровотечение

ЗББА задняя большеберцовая артерия

ЗПА заболевания периферических артерий

ИБС ишемическая болезнь сердца

КА коронарные артерии

КВ комплексное воздействие

КИНК критическая ишемия нижних конечностей

КОЕ колонии образующие единицы

МБА малоберцовая артерия

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

ОИМ острый инфаркт миокарда

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ПБА поверхностная бедренная артерия

ПББА передняя большеберцовая артерия

ПГ простагландины

ПА подколенная артерия

РЖД Российские железные дороги

РОТ реваскуляризирующая остеотрепанация

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УЗДС ультразвуковое допплеровское сканирование

ХВН хроническая венозная недостаточность

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ХОЗАНК хронические облитерирующие заболевания артерий

нижних конечностей ЩКС щель коленного сустава

ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия

АСС/АНА The American College of Cardiology/American Heart

Association

TASC The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on

Management of Peripheral Arterial Disease

С.И. Спасокукоцкий: «Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности лечения».

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное воздействие на трофические дефекты мягких тканей при критической ишемии нижных конечностей»

ВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Несмотря на очевидный прогресс сосудистой хирургии в лечении больных с КИНК, эта проблема остается актуальной. По данным Европейского согласительного комитета КИНК встречается у 500-1000 пациентов на один миллион населения в год. По данным опубликованным Ouriel.K. (2003), Покровским A.B. (2004), Beard J.D. (2009) у 40-70% пациентов с КИНК развиваются язвенно-некротические поражения дистальных отделов конечностей (IV степень ишемии по Фонтену-Покровскому), которые приводят к длительной потере трудоспособности, потери конечности, снижению качества жизни и летальному исходу. В России по данным Российского Консенсуса (2010) у 140-150 тысяч больных с КИНК развиваются тяжелые нарушения микроциркуляции, которые приводят к высокой ампутации у 30-40 тыс. человек ежегодно, что является сложно решаемой социальной проблемой, подтверждающей актуальность проблемы ампутации нижних конечностей при сосудистой патологии.

У больных, страдающих сахарным диабетом, КИНК встречается примерно в пять раз чаще, а трофические нарушения развиваются у 10% пациентов с СД. Особой тяжестью отличаются гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы, проявления которых варьируют от поверхностных язвенных дефектов до развития гангрены [117]. По данным Reiber G.E., Santilli J.D. (2007) в США частота развития язвенно-некротических

осложнений КИНК у больных СД составляет 1 на 200, что в 40 раз чаще, чем у лиц без СД. Смертность, приведенная Santilli J.D. в течение 5-ти лет наблюдения у таких больных по разным данным варьирует от 43% до 74% при больших ампутациях (2007).

Согласно Европейскому (2002) и Российскому (2010) Консенсусам по КИНК оптимальным методом лечения является выполнение последовательных вмешательств _ сосудистой реконструкции и санации гнойно-некротического очага. Проблема лечения больных с КИНК обсуждалась в многочисленных международных форумах, решения которых сформулированы и рекомендованы к использованию в клинической практике в специальных согласительных документах. Один из самых значимых из них - это TASC I (1992). В нем проанализирована 6-месячная судьба наиболее тяжелых пациентов с КИНК, у которых не было возможности выполнить реваскуляризацию, либо хирургическое лечение было неуспешным, включенных в 10 исследований, опубликованных за 30 лет. В течение этого срока установлено, что 25% больных погибли, 30% выживших перенесли высокую ампутацию, а у 20% продолжала сохраняться КИНК, эффект от комплексного лечения наблюдался у 45% пациентов. Через год купировать явления КИНК удается у 25% пациентов, умирают от различных причин 25%, первичные ампутации выполняются у 30% и сохраняется КИНК у 20% пациентов. Летальность при ампутации на уровне бедра колеблется от 10,2 до 49%. В последующие 5 лет смертность больных возрастает до 70%.Показатели госпитальной летальности при ампутациях ниже коленного сустава составляет 15% (Нерр W.,2009; Bradbury A. W.,2010).

К сожалению, на практике приходится сталкиваться с тем фактом, что реконструктивно-восстановительные операции возможны не более чем у 75% пациентов с КИНК (Покровский А.В.,2008). Причиной тому служат, как отсутствие технических возможностей для выполнения операции, так и общее состояние пациентов [17]. Таким образом, несмотря на значительные успехи сосудистой хирургии, в настоящее время не утрачивается

актуальность исследований, направленных на консервативные методы лечения КИНК, и сохраняется необходимость их максимального усовершенствования .

В настоящее время наиболее действенным средством лечения ХКИНК считаются препараты на основе простагландинов, но при тяжелых нарушениях макро- и микрогемодинамики эффективность монотерапии недостаточна более чем у 30% пациентов (Покровский A.B., 2008).

Цель исследования: разработка стратегии и тактики помощи больным с трофическими дефектами мягких тканей, возникших на фоне критической ишемии нижних конечностей, у пациентов с нереконструируемым поражением сосудистого русла.

Для достижения цели выдвинуты следующие задачи:

1. Проанализировать результаты лечения критической ишемии нижних конечностей с трофическими дефектами у пациентов с нереконструируемым артериальным руслом традиционным методом, рекомендованным как стандарт оказания помощи таким больным, и комплексным методом, в котором в качестве дополнения используются физические методы воздействия, такие как: воздействие экзогенным монооксидом азота и ультразвуковая кавитация.

2. Выявить эффективность применения при трофических дефектах, возникших на фоне критической ишемии нижних конечностей, ультразвуковой кавитации как физического метода очищения раны за счет дезинтеграции некротизированных тканей, ускорения их отторжения, и активизации антибиотиков, протеолитических ферментов и других лекарственных средств.

3. Определить эффективность применения экзогенного монооксида азота при трофических дефектах, возникших на фоне критической ишемии нижних конечностей путем клинического изучения его некролитического, антимикробного и репаративного действия.

-84. Изучить роль современных перевязочных средств, в сочетании с физическими методами воздействия при лечении трофических дефектов у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Научная новизна исследования

В диссертации предложен новый подход к лечению трофических дефектов мягких тканей, возникших на фоне критической ишемии нижних конечностей с нереконструируемым артериальным руслом. Метод основан на применения сочетания традиционного метода лечения критической ишемии нижних конечностей с функциями физических методов воздействия, применяется с учетом фаз течения раневого процесса и направлен на бережное отношение к тканям, ускорение эпителизации трофических дефектов и сохранение конечности.

Впервые предложены критерии сравнительной оценки двух современных методов лечения КИНК: консервативного лечения в сочетании с методами физического воздействия и традиционной терапии.

Путем проведения сравнительного анализа результатов комплексного воздействия с группой сравнения (традиционный метод лечения), выявлены и научно обоснованы, преимущества лечения трофических дефектов при КИНК комплексным воздействием.

Практическая ценность работы

Разработана и внедрена в клиническую практику тактика и стратегия комплексного консервативного лечения трофических дефектов мягких тканей возникших на фоне критической ишемии нижних конечностей у пациентов с неоперабельным артериальным руслом, включающая препараты для лечения КИНК базисной группы, коррекцию факторов риска и лечение сопутствующих заболеваний, элиминацию гнойной хирургической инфекции, адекватное обезболивание, и местное лечение ран по системе TIME с комплексным использованием физических методов воздействия (экзогенный монооксид азота и ультразвуковое воздействие).

Предложенная стратегия комплексного консервативного воздействия

позволяет добиться скорого заживления трофических дефектов, снизить процент ампутации нижних конечностей у больных с критической ишемией.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Хмырова, Анна Валерьевна

выводы

1. При сравнительном анализе комплексного метода лечения с традиционным, первый доказал своё преимущество на основе показателей эффективности лечения трофических дефектов, возникших при критической ишемии нижних конечностей.

2. Ультразвуковая обработка, как компонент комплексного воздействия, на трофические дефекты мягких тканей, повышает эффективность лечения за счет нормализации течения раневого процесса на разных стадиях течения раневого процесса, что проявляется в снижении экссудации, стимуляции краевой и островковой эпителизации, ускорении созревания грануляционной ткани.

3. Экзогенный монооксид азота, как компонент комплексного воздействия, влияет на смену дегенеративно-воспалительного типа цитограмм на воспалительно-регенеративный, а в дальнейшем на регенераторный, то есть, на процесс эпителизации, за счет своего действия на микроциркуляцию, бактериальную обсемененность и повышения местных защитных сил (активация фагоцитоза).

4. Современные перевязочные средства в сочетании с экзогенным монооксидом азота и ультразвуковой кавитацией, применяемые как этап комплексного местного лечения, повышают действие физических методов за счет их синергичного воздействия на трофические дефекты мягких тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании анализа площадей поражения и скорости эпителизации трофических дефектов мягких тканей выделены 3 группы: первая группа -малые до 1000 мм2, у которых скорость эпителизации в сутки площади поражения высокая, что говорит о хорошей регенерации тканей и, следовательно заживлении в более короткие сроки, вторая - средняя площадь от 1000 до 3000 мм - скорость меньше, но полное заживление возможно, и третья - от 3000 мм скорость эпителизации в сутки не высокая, с 10-е по 21-е сутки отмечается тенденция к нарастанию, но для закрытия дефекта недостаточно, следовательно, рекомендуется использовать дополнительные методики закрытия дефекта.

2. При трофических дефектах мягких тканей с обильным отделяемым, слабо развитыми грануляциями (трофические язвы в стадии очищения от гнойно-некротических масс), рекомендуется применение антисептиков и повязкок: сорбирующих, угольсодержащих, серебросодержащих, суперпоглотителей; а в следующие фазы раневого процесса с целью ускорения регенерации и пролиферации тканей рекомендуется применение коллаген-, цинк-содержащих препаратов и повязок на основе коллагена, гидрогелевых повязок, атравматичных покрытий, гидрофильных губчатых повязок, и геля-Актовегин ).

3. При УЗ кавитации трофические дефекты требуют индивидуального подбора параметров воздействия: для очищения раневой поверхности с обильным гнойным отделяемым и высокой бактериальной обсемененностью рекомендована мощность воздействия до 60%, а на гранулирующие раны, фактически готовые к пластике эффективно воздействие с незначительной мощность 20-40%).

4. Воздействие экзогенным монооксидом азота показано на всех этапах течения раневого процесса, и должно продолжаться в течение всего лечения, вплоть до полного заживления трофического дефекта или выписки из стационара.

5. При КИНК на фоне нереконструируемого артериального русла рекомендована медикаментозная терапия: терапия алпростадилом в виде ежедневных внутривенных инфузий, в стандартной дозировке 60 мкг Вазапростана или 100 мкг Алпростана однократно, объем инфузии 250 мл, длительность - не менее 3 часов, курс 10 дней в сочетании с активатором клеточного метаболизма (Актовегин) по следующей схеме введения препарата: в/в инфузии в течение 10 дней по 1000-2000 мг (инфузионные флаконы или ампулы по 5-10 мг) с последующим ступенчатым переходом на пероральную форму по 5 драже в сутки на длительный срок. С целью усиления и пролонгирования биологической активности простагландинов, терапию рекомендуется дополнять ежедневными сеансами внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови с помощью аппарата «АЛОК-1» на основе гелий-неонового лазера.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хмырова, Анна Валерьевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. A.B. Покровский. Клиническая ангиология. - M.: Медицина, 2004. - С. 348-352

2. Бабаджанов Б.Р., Султанов И.Ю. "Комплексная терапия длительно незаживающих трофических язв". //Ангиология и сосудистая хирургия 2002. N.3 (приложение) - С. 18.2.

3. Будкевич Л.И., Воздвиженский С.И., Гуруков Ш.Р., Пеньков Л.Ю., Шурова Л.В. Новая концепция хирургического лечения ожоговой раны -неотложное оперативное вмешательство. //Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2002. - №3. - С.405-407.

4. Васютков В.Д. "Сочетанное консервативное и хирургическое лечение венозных трофических язв". //Ангиология и сосудистая хирургия 2002. N.3 (приложение) - С. 35-36.

5. Вишневский В.А., Магомедов М.Г. Ультразвуковые аппараты для хирургической мобилизации (Auto Sonix Scalpel, Sono Surg). //Эндоскопическая хирургия. - 2003. - №1. - С.43-45.

6. Гаибов А.Д., Калмыков Е.Л., Каломов А.Н. Ампутации нижних конечностей при их хронической критической ишемии. Обзор литературы // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009.- №2. - с. 40-46.

7. Денищук П.А. Ультразвук в хирургии. //Хирургия. - 2001. - №5. - С.42-43.

8. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий. Российские рекомендации. -М., 2007. - С. 135/

9. Дибиров М.Д., Черкезов Д.И., Манушарова P.A. Современные возможности консервативного и хирургического методов лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом. // РМЖ. -2005.-Том 13.-№28.-С. 1915-18.

10. Жаров В.П., Меняев Ю.А., Кабисов Р.К., Альков C.B., Нестеров A.B., Саврасов Г.В. Разработка и применение низкочастотного ультразвука и его

комбинации с лазером в хирургии и терапии. //Биомедицинская электроника.

-2000. -№4.- С. 13-23.

11. Казанчан П.О., Казанцева И. А., Алуханян O.A. и др.. Клинико-морфологические аспекты каротидных бляшек и информативность цветового дуплексного сканирования. //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. -Том 6: 1. - С. 22-33

12. Калинин А.П., Рафибеков Д.С., Ахунбаев М.И. и др.: Диабетическая стопа. - Бишкек, - 2000. - С. 283.

13. Капустина Г.М. Внутривенное лазерное облучение крови (BJIOK) // Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике / Под ред. O.K. Скобелкина. — Москва, 1997. — С.35-56.

14. Клиническая ангиология: руководство в 2 Т./ под ред. A.B. Покровского. -М.: Медицина, 2004. - Т. 1: Диагностика заболеваний сосудистой системы. -С.-808.

15. Коровин А.Я., Базалов С.Б. Хроническая изменчивость микрофлоры ран и бактериальная терапия у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при сахарном диабете // Инфекции в хирургии. - 2008.-Т.6.-№4.-С.47-49.

16. Кошкин В.М., Богданец Л.И., Родионов C.B., Хаев С.Х. Об эффективности комплексной консервативной терапии больных хроническими облитерирующими заболеваниями в амбулаторной практике. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1993. Том. 3- С. 9-11.

17. Кротовский Г. С., Зудин A.M. Тактика лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей. М., 2005. -С. 160.

18. Кротовский Г.С., Зудин A.M., Учкин И.Г., Талов H.A., Александрова Е.С. Медикаментозное лечение хронической критической ишемии нижних конечностей. //Русский Медицинский Журнал. - 2010. -Том.4.-С.24.

19. Кузин М.И., Костюченок Б.М. и др. Раны и раневая инфекция. —М: Медицина, 1990. — С. 253—256.

20. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. - 2-е изд. Перераб. И доп. -М.: Медицина, 1990. -С.591.

21. Лебедев A.B., Дуданов И.Г. Хрургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечносте // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. -№1. -С. 111-117.

22. Липатов К.В., Сопрамадзе М.А., Шехтер А.Б., Руденко Т.Г., Емельянов А.Ю. комбинированная озоно-ультразвуковая терапия в лечении гнойных ран. / / Хирургия. - 2002. - №1. - С.36-39.

23. Луцкевич Э.В., Зусманович Ф.Н., Челепенко Г.В. Методы стимуляции коллатерального кровотока при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. - М, 1999. - С194.

24. Любенко Д.Л. Применение ультразвука в медицине. / / Лечебное дело. -2004. -№3-4.-С.25-27.

25. Магамедов М.Г. Комплексное лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Автореферат дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. - Махачкала, 1995. -С.24.

26. Марков Х.М. // Успехи физиол. наук. - 1996. - Т.27, №4, - С. 30-43.

27. Москвин C.B. Возможные пути повышения эффективности лазерной терапии с позиций современных представлений о физиологических механизмах действия низкоинтенсивного лазерного излучения // Матер. IV межд. конгр. «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения». — Хабаровск: Изд. центр ИПКСЗ, 2005. — С. 181-182.

28. Москвин C.B. Принципы построения и аппаратурная реализация оптико-электронных устройств на основе импульсных полупроводниковых лазеров для медико-биологических применений: Автореф. дисс. ... канд. техн. наук. — М., 2003.— С. 19.

- 10629. Москвин C.B. Физические основы лазерной терапии // Низкоинтенсивная лазерная терапия. — М.: ТОО «Фирма «Техника», 2000. — С. 19-57.

30. Москвин C.B., Буйлин В.А. Основы лазерной терапии. — Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2006. — С.256.

31. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией. -М., 2010. - С. 431.

32. Осипов А.Н. Изучение реакции активных форм кислорода (супероксидных и гидроксильных радикалов, перикиси кислорода и гипохрорита) и окиси азота с биологически важными соединениями. Автореферат дисс. на соискание ученой степени доктора мед. наук. - М., 1999.-С.44.

33. Пивоваров В.Ю. Применение ГНЛ-терапии в лечении нарушений сердечного ритма у больных ИБС. Автореферат дисс. На соискание ученой ст. канд. мед. наук. - М., 1994.-24с.

34. Пивоваров В.Ю. Применение ГНЛ-терапии в лечении нарушений сердечного ритма у больных ИБС. Автореферат дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук.- М., 1995,- 24с.

35. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B. и др. Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей // ангиология и сосудистая хирургия . - 1998,- 2(прил.). -С. 198-199.

36. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B., Хоровец А.Г. Артериализация венозной системы стопы в лечении критической ишемии нижних конечностей при окклюзии дистального артериального русла. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996.- №4,- С.73-93.

37. Покровский A.B., Зотикова А.Е., Калинин Н.Л., Загадки атеросклероза. М.: 1997; 128.

38. Раевский К.С. // Бюл. экспер. биол. - 1997. - Т. 123, №5. - С.484 - 490.

- 10739. Рахимов А. У., Чекмарев В.М. Лазерная санация и ультразвуковая кавитация при острых гнойных заболеваниях мягких тканей у детей// Вестн. хир, — 1991. —№4, —С. 48—51.

40. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Российский консенсус под рук. акад. A.B. Покровского. - М, 2001.

41. Российский Консенсус "Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей".- М., 2002. - С.40.

42. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин A.B., Тарковский A.A. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1996.-Том. 3.-С.84-90.

43. Самосюк И. 3., Мясников В. Г., Клименко И. В. Применение низкочастотного ультразвука в комплексной терапии больных туберкулезом легких//Вопр. ку-рортол.физиотерап. и леч. физ. культ. •— 1999. —№2. — С. 9—11.

44. Собенин И.А. Сахарный диабет и атеросклероз. Ангиология и сосудистая хирургия. 1999; 5: 181-188.

45. Сологуб Е. Н., Сизякина Л. П., Москаленко Е. П. Возможность использования низкочастотного ультразвука для коррекции иммунодефицитных состояний// Вопр. курортол.физиотерап. и леч. физ. культ. —1991.— № 1. — С. 44—46.

46. Токмакова А.Ю. Принципы местного лечения трофических язв стоп у больных сахарным диабетом// Сахарный диабет. - №2.

47. Токмакова А.Ю., Страхова Г.Ю., Галстян Г.Р. Современная концепция ведения больных с хроническими ранами и сахарным диабетом. // Сахарный диабет. - 2005. - №1.

48. Толстых П.И., Клебанов Г.И., Шехтер А.Б., Толстых М.П., Тепляшин A.C. Антиоксиданты и лазерное излучение в терапии ран и трофических язв. -Москва, 2002.-С.239.

49. Учкин И.Г. Медикаментозное лечение ишемии при ХОЗАНК: методические рекомендации для врачей. - М., 2010. - С.24 .

50. Хирургические болезни: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Ю.В.Таричко. -М.: МИА, 2005.- С.581.

51. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижней конечности в зависимости от спектра вегитирующей флоры.// «Хирургия», 2012. -Том №2, - С. 19-25 ( A.B. Гавриленко, А.Э.Котов, Я. Ю. Муравьева, A.B. Пивень , Кочетов C.B.)

52. Чазов Е.И. Реалии и гипотезы в проблеме атеросклероза. // Клинический вестник,- 1994,-№1.- С.4-10.

53. Чмырев И.В. Ультразвуковая диссекция при оперативном лечении глубоких ожогов: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Санкт-Петербург, 2005. -С. 25.

54. Швальб П.Г., Сигаев A.A. Ишемическая болезнь сердца у пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - №1. - С.35-42.

55. Шехтер А.Б., Грачев C.B., Милованова З.П. и др. Применение экзогенного оксида азота в медицине: медико-биологические, клинико-морфологические аспекты, механизмы, проблемы и перспективы. Материалы конф. "NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине". M 2001 ; - С.27—34.

56. Шехтер А.Б., Кабисов Р.К., Пекшев A.B. Экспериментально-клиническое обоснование плазмодинамической терапии ран оксидом азота. Бюл экспер биол 1998. -№126.-Т. 8. -С.210—215.

57. Шор H.A., Жаданов В.И. Значение инструментальных методов исследования для оценки хронической критической ишемии нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе. // В сб.: "Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии" (Материалы II научно - практической конференции хирургов Северо - Запада России и XXIII - Республики Карелия совместно с Санкт - Петербургским

НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе).- Петрозаводск.- 24-26 мая 1999.- С.146-147.

58. АСС/АНА 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2006 Mar 21. -№.113(11).-P.463-654.

59. Aggarwal B.B., Mehta K. // Meth. Enzymol. - 1996. - Vol. 269. P. 166 - 171.

60. American Diabetes Association. Peripherial arterial Disease in People with Diabetes// Diabetes Care. -2003. - Vol. 26. -№12.-P. 3333-3341.

61. AngardE.//Lancet. - 1994.-Vol. 343, N 14.-P. 1199-1206.

62. Anton GE, Hertzer NR, Beven EG, et al. Surgical management of popliteal aneurysms. Trends in presentation, treatment, and results from 1952 to 1984. J Vase Surg 1986. - № 3. - P.125-159.

63. Belch J.J., Ho M. Pharmacotherapy of Raynaud's phenomenon. Drugs. 1996; 52: 682-95.

64. Bell P.R.F. Charleworth D., De Palma R.G., Eastcott H.H. The definition of critical ischemia of a .limb. Working party of the intern, vaskul. simp. Brit. J. surg. 1992. -№69.-P.-2-4.

65. Billar N.R. //Ann. Surg. - 1995. - Vol. 221, N 4. - P. 339 - 349.

66. Brady A.R., Fowkes F.G., Greenhalgh R.M., et al. Risk Factors for postoperative death following elective surgical repair of abdominal aortic aneurysm : results from the UK Small Aneurysm Trial. On behalf of the UK Small Aneusysm Trial participants. Br. J. Surg 2000. - N.87. - 742-751.

-11067. Brady A.R., Fowkes F.G., Thompson S.G., et al. Aortic aneurysm diameter and risk of cardiovascular mortality. Arterioscler Tromb Vase Biol 2001. - N. 21. -P.1203-1210.

68. Celermajer D.S., Sorenser K.E., Gooch V.M. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet. -1992.-340.-P. 1111-1115.

69. Connelly JB, Hill GB, Millar WJ. The detection and management of abdominal aortic aneurysm: a cost-effectiveness analysis. Clin Invest Med 2002; 36: 992-6.

70. Cornejo C.J., Vaezy S., Jurkovich G.J., Paun M., Sha-rar S.R., Martin R.W. High-intensity ultrasound treatment of blunt abdominal solid organ injury: an animal model//J. Trauma.—2004. — Vol. 57(1). — P. 152—156.

71. Criqui M.H., Fronek A., et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992. - N.326. - P.381-387.

72. Dake MD, Scheinert D, Tepe G, Tessarek J, Fanelli F, Bosiers M, Ruhlmann C, Kavteladze Z, Lottes AE, Ragheb AO, Zeller T. Nitinol stents with polymer-free paclitaxel coating for lesions in the superficial femoral and popliteal arteries above the knee: twelve-month safety and effectiveness results from the Zilver PTX single-arm clinical study. J Endovasc Ther. 2011 Oct;18(5):613-23.

73. Dan Ziegler, Lusine Movsesyan, Boris Mankovsky, Irina Gurieva, Zhangentkhan Abylaiuly, and Igor Strokov Treatment of Symptomatic Polyneuropathy With Actovegin in Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care August 2009,-№32.-P. 1479-1484.

74. Davies M.G., Fulton G.J., Haggen P.O. // Brit. J. Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 1598- 1610.

75. Dawson D.L., Cutler B.S., Hiatt w.r., et al. A comparison of cilostazol an pentoxifylline for treating intermittent claudication. Am J Med 2000; 109:523-30.

76. Drastichova V., Samohyl J., Slavetinska A. Strengthening of sutured skin wound with ultrasound in experiments on animals// Acta Chir. Plast. — 1993. — Vol.15(2).—P. 114—119.

77. Drastichova V., Samohyl J., Slavetinska A. Strengthening of sutured skin wound with ultrasound in experiments on animals// Acta Chir. Plast. — 1993. — Vol. 15(2). — P. 114—119.

78. Drescher P., McGuckin J., Rilling W.S., et al. Catheter-directed thrombolytic therapy in peripheral artery occlusions: combining reteplase and abciximab. AJR. Am J Roentgenol 2003; 180:1385-91.

79. Ernst E, Fialka V. A review of the clinical effectiveness of exercise therapy for intermittent claudication. Arch Intern Med. 1993 Oct 25;153(20):2357-60.

80. Fagrell B. Critical limb ischaemia: comments on consensus document. J. Intern. Med. 1992. -N.-231.- № 3. - 195-198.

81. Fontaine R, Kim M, Kieny R (1954). "Die chirugische Behandlung der peripheren Durchblutungsstörungen. (Surgical treatment of peripheral circulation disorders)" (in German). Helvetica Chirurgica Acta 21 (5/6): 499-533. PMID 14366554 .

82. Gillard S., Boyd T. // Lancet. - 1992. - Vol. 212, N 8. - P. 843 - 866.

83. Grun L., Steiter S., Ultras challeinwirung auf Mikroorganismen // Z. Hyel. Infectionskrankh. — 1995. —Bd. 141,—S. 267.

84. Hirose H., Tilson M.D. Abdominal aortic aneurysm as an autoimmune disease. Ann NY. Acad Sei 2001.-N. 947. - P.416-424.

85. Hirsch A.T., Haskai Z.J., Hertzer N.R. et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): A collaborative report from the American societies on practice guidelines (writing commotittee to develop guidelines for the management of peripheral arterial disease)// J. Am. Coll. Cardiol. - 2006.- N47. -P. 1-192.

86. Howell M.H., Zaqqa M., Villareal R.P., et al. Endovascular exclusion of abdominal aortic aneurysms: initial experience with stent-grafts in cardiology pactice. Tex Heart Inst J 2000. - № 27. - P. 136-145.

87. Huntington F.M., Prentis F., Hildreth A.J., Holdsworth J Lower Limb Occlusive Arterial Disease in the North of England: Workload and Development of Management Guidelines //Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2000. -Vol.20. - P.260-267/

88. Isner J.M., Rosenfield K. Redefining the treatment of peripheral artery disease: role of percutaneous revascularization. Circulation 1993; 88(4ptl): 1534-57

89. Jondeau G., Delorme G., Guiti C. [Marfan syndrome]. Rev. Plat. 2002. - № 52. - P.1089-93.

90. Kalra M., Gloviczki P., Bower T.C., Panneton J.M., Harmsen W.S., Jenkins G.D., Stanson A.W., Toomey B.J.,Canton L.G. Limb salvage after successful pedal bypass grafting is associated with improved long-term survival // J Vase. Surg. -2001-Vol. 33(1).-P. 6-16.

91. Kasirajan K., Greenberg R.K., Clair D., et al. Endovascular management of visceral artery aneurysm. J Endovasc Ther 2001.- № 8. - P. 150 -5.

92. Kavanagh B.P., Pearl R.G. // Int. Anestesiol. Clin. - 1995. - Vol. 33. - P. 181210.

93. Keast D.H., Bowerinr K., Evans A.W., MacKean G., Burrows C., D'Souza L. MEASURE: A proposed assessment framework for developing best practice recommendations for wound assessment. // Wound Rep Reg 2004. - №12. - P. 1 -17.

94. Kiechle F.L., Malinski T. // Amer. J. Clin. Pathol. - 2000. - Vol. 100. - P. 567 -575.

95. Knoch H.G. Der niederfrequente Ultraschall // Z. Physiother. —2000. —Bd. 42,—№3,—P. 143—147.

96. Kuller L.H., Velentagas P. Barzilay J. Et al. Subclinical cardiovascular disease and risk of incident cardiovascular disease and all-cause mortality. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology. 2000. - 20. - P.823-828.

97. Levin M. E., Neal L.W.. The diabetic foot. London. 1998; 350.

98. Lowe G.D. O Pathophysiology of critical limb ischemia. In: Dormandy J., Stock G., eds. Critical limb ischemia: its pathophysiology and managment. Berlin: Springer-Verlag, 1990.-P. 17-38

99. Lowe G.D.O Pathophysiology of critical limb ischemia. In: Dormandy J.,Stock G., eds. Critical limb ischemia: its pathophysiology and management. Berlin: Springer-Verlag, 1990.-P. 17-38.

100. Lowenstein C. J., Dinerman J. L., Snyder S. H. // Ann. Intern. Med. - 1994. -Vol. 120, N3.-P. 227-237.

101. Luther M., Lepantalo M Infrainguinale reconstructions: influence of surgical experience on outcom//Cardiovasc.Surg.-1998.-Vol. 6 (4). - P. 351-357.

102. Management of peripheral arterial diseases (PAD). Trans-Atlantic Society Consensus (TASC). Eur. J Vase. Endovasc. Surg. 2000.

103. Mc. Phail I.R., Spittell P.C., Weston S.A., et al. Intermittent claudication: an objective officebased assessment. J.Am. Coll. Cardiol 2001. - №37 . - P. 1381-5.

104. Melillo E., Iabichella L., Berchiolli R., Ferrari M., Catapano G., DellOmo G., Pedrinelli R Transcutaneos oxygen and carbon dioxide during treatment of critical limb aschaemia with iloprost, prostocyclin derivative// Int. J Micricirc. Clin.Exp. -1995,- 15.-№2.-P. 60-64.

Melillo E., Iabichella L., Berchiolli R., Ferrari M., Catapano G., DellOmo G., Pedrinelli R Transcutaneos oxygen and carbon dioxide during treatment of critical limb aschaemia with iloprost, prostocyclin derivative// Int. J Micricirc. Clin.Exp. -1995.- 15. -№2. -P. 60-64.

105. Mettinger K.L., Fibromuscular dysplasia and the brain. II. Current concept of the disease. Stroke 1994. - № 13. - P.53-8.

106. Moran S.G., Windham S.T., Cross J.M. et al. Vacuum-assisted complex wound closure with elastic vessel loop augmentation: a novel technique//! Wound Care. — 2003. — Vol. 12(6). - P.212—213.

107. Munshi I.A., Rhee S.W., Pane T., et al. Clostridium septicum mycotic aortic aneurysm. Surg. Gynecol Obstet 20021 - P.184:54-5.

- 114108. Nicholson S., Bonecini-Almeida M. G. Et al. // J. Exp. Med. - 1996. - Vol. 183.-P. 2293 -2302.

109. Norgren L., Alwamark A., Angqvist K.A., et al. A stable prostacyclin analogue (iloprost) in the treatment of ischaemic ulcers of the lower limb : a Scandinavian-Polish placebo controlled, randomized multicenter study. Eur. J. Vase. Surg 1990. -4. - P. 463-7.

110. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II ) // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. - 2007.- Vol. 33(Suppl 1). - P. 1-75.

111. Patterson RB, Pinto B, Marcus B, Colucci A, Braun T, Roberts M. Value of a supervised exercise program for the therapy of arterial claudication. J Vase Surg. 1997 Feb;25(2):312-8.

112. Peripheral Arterial Disease at Merck Manual of Diagnosis and Therapy Professional Edition, Retrieved on August 9, 2010

113. RameletA.A. Controversies on emerging and obsolete therapies in venous leg ulcers//Curr. Probl. Dermatol. -1999. - Vol. 27. - P. 161-164.

114. Second European Consensus Document// Eur.J Vase. Endovasc. Surg. - 1992. -Vol. 6 (Suppl. A).-P. 1-32.

115. Shabanic M., Pulfer S. K. Et al. // Wound Repair regul. - 1996. - Vol. 4. - P. 353 -362.

116. Snyder S. H., Bredt D.S. // Scient. Amer. - 1992. - May. - P. 68 - 77.

117. Sorell K.A., Feinberg R.L., Wheeler J.R., et al. Color-flow duplex-directed manual occlusion of femoral false aneurysms. J Vase Surg 1993; 17:571 - 7.

118. Weitz JL, Byrne J, Clagett GP et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extrimities: the critical review. Circulation. 2006; Vol. 94: P.3026-3049.

119. Weitz JL, Byrne J, Clagett GP et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extrimities: the critical review. Circulation. 1996; Vol. 94: P.3026-3049

120. Zharov V.P., Menyaev Y.A., KabisSVll.K. et al. Design and application of low-frequency ultrasound and its combination with laser radiation in surgery and therapy// Crit. Rev. Biomed. Eng. - 2001. - Vol. 29.- P. 502-519.