Ассоциация полиморфизма генов NR3C1 и MDR1 с терапевтической резистентностью и глюкокортикоидной терапией у больных бронхиальной астмой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.25, кандидат медицинских наук Симакова, Мария Александровна

• Симакова, Мария Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Симакова, Мария Александровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Тяжелая бронхиальная астма и понятие терапевтической резистентности.

1.1.1. Факторы, предрасполагающие к неконтролируемому течению заболевания.

1.1.2. Патогенетические и морфологические особенности формирования терапевтической резистентности.

1.1.3. Новое в терапии терапевтически резистентной астмы.

1.2. Фармакогенетические аспекты тяжелой бронхиальной астмы и терапевтической резистентности.

1.2.1. Ген мультилекарственной резистентности (]ШЖ1 ген).

1.2.2. Однонуклеотидные замены в гене ]ШЖ1. Влияние полиморфизма С3435Т гена 1УПЖ1 на функцию Р-гликопротеина

1.2.3. Зависимость фармакокинетики и фармакодинамики лекарств от генотипа ]ШЖ1 гена.

1.2.4. Ингибирование Р-гликопротеина 170.

1.2.5. Зависимость восприимчивости к заболеваниям от генотипа

ЖШ гена.

1.2.6. Ген глюкокортикоидного рецептора.

1.2.7. Механизмы снижения чувствительности к ГКС.

1.2.7. Полиморфизм гена МЫЗС

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Молекулярно-генетические методы исследования.

2.2.1. Выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови.

2.2.2. Идентификация аллельных вариантов гена N

2.2.3. Идентификация аллельных вариантов гена МИШ

2.3. Статистическая обработка данных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Общая характеристика группы больных Б А.

3.2. Гормонозависимый патогенетический вариант БА.

3.3. Характеристика группы терапевтически резистентной БА.

3.4. Анализ групп гормонозависимых и терапевтически резистентных больных БА.

3.5. Влияние полиморфизма генов ]УИЖ1 и N1130 на формирование предрасположенности к БА и терапевтической резистентности у пациентов с тяжелой БА.

3.5.1. Анализ распределения полиморфных аллелей С3435Т гена 1УПЖ в обследованных группах.

3.5.2. Распределение полиморфных аллелей С3435Т гена МОЮ в группе БА в зависимости от клинико-анамнестических данных.

3.5.3. Распределение полиморфных аллелей С3435Т гена 1УПЖ1 в группе БА в зависимости от наличия гормонозависимости.

3.5.4. Анализ распределения полиморфных аллелей С3435Т гена МБЮ в обследованных группах в зависимости от наличия терапевтической резистентности.

3.5.5. Анализ распределения полиморфных аллелей И200А (Я23К), А1220Т (N3638), Т1808А (11е559Азп), С2317А (Уа172911е), Т2373в (Ие747МеО гена глюкокортикоидного рецептора (N11301) в обследованных группах.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ассоциация полиморфизма генов NR3C1 и MDR1 с терапевтической резистентностью и глюкокортикоидной терапией у больных бронхиальной астмой»

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) относится к группе мультифакториальных заболеваний. В её патогенез вовлечены различные функционально взаимосвязанные гены, включающие наряду с главными генами, ответственными за начало болезни, гены-модификаторы, эффекты которых во многом определяются внешними факторами (Баранов B.C., 2009).

Благодаря многочисленным противовоспалительным эффектам глюкокортикостероидных гормонов, использование их в качестве базисной терапии БА в настоящее время считается общепризнанным (Global Initiative for Asthma, 2008). Предпочтение отдается ингаляционным глюкокортикоидам (ИГКС). Однако при обострении и тяжелой астме по показаниям применяются также системные глюкокортикостероиды (СГКС) в разных режимах. Противовоспалительный эффект этих препаратов реализуется путем взаимодействия их с глюкокортикоидными рецепторами (ГР), что приводит к изменению экспрессии генов, вовлеченных в воспаление.

Несмотря на достигнутые успехи, ситуация в отношении контроля данного заболевания остается напряженной (Чучалин А.Г. и соавт., 2005). Об этом свидетельствуют результаты международных эпидемиологических исследований (AIRE, AIRCEE), в которых контроль над болезнью был зарегистрирован только у 5-30% пациентов. Данные эпидемиологических исследований, проведенных в России, выявили отсутствие контроля над симптомами БА у 86,1% пациентов (Ленская JI. Г. и соавт., 2004).

За рубежом и в России в течение последних 10 лет активно разрабатывается тема тяжелой, трудно курабельной астмы. Эксперты сходятся во мнении, что необходимо выработать единые критерии постановки данного диагноза. Это трудная задача, учитывая очевидное существование нескольких фенотипов тяжелой астмы. В англоязычной медицинской литературе для обозначения разных вариантов течения БА авторами используются следующие термины «brittle asthma», «fatal asthma», «chronic difficult asthma», «difficult-to-treat asthma», при чем в клиническом описании одного и того же пациента может быть использовано несколько формулировок (Roberts N.J. et al., 2006). Широко обсуждаемым является понятие терапевтически резистентной бронхиальной астмы (ТРБА), при которой, в частности, противовоспалительный эффект гормонов недостаточно выражен. Критерии постановки этого диагноза были выработаны на основание мета-анализа многочисленных исследований в 2000 году Американским Торакальным Обществом (ATS), однако они пока не применяются повсеместно.

Одним из патогенетических механизмов терапевтической резистентности является гормонозависимость, характеризующаяся необходимостью приема СГКС для достижения контроля над заболеванием. Крайним проявлением гормонозависимости является стероидорезистентность. Приобретенная стероидорезистентность имеет относительный характер и отражает сдвиг кривой доза-эффект таким образом, что необходима в несколько раз большая доза стероидов для реализации противовоспалительного эффекта. Первичная, или генерализованная, стероидорезистентность затрагивает все ткани и ассоциирована с мутациями в гене ГР или в генах, модулирующих его функцию. Ген ГР NR3C1 расположен на пятой хромосоме. Полиморфизм Ile559Asn в пятом экзоне уже в случае гетерозиготности ассоциирован со стероидорезистентностью (Kino Т. et al., 2001), полиморфизмы в девятом экзоне Val729Ile, Ile747Met ассоциированы со снижением аффинности и транскрипционной активности рецептора (Vottero А. et al., 2002). Большое внимание уделяется двум полиморфизмам во втором экзоне: N363S и R23K. Ряд зарубежных работ показывает связь этих мутаций с нарушением чувствительности к кортикостероидам (Huizenga N. et al., 1998; Henk R. et al., 2005). В связи с этим можно предположить, что полиморфизм гена ГР оказывает существенное влияние на выраженность терапевтического действия глюкокортикостероидов при БА.

Одним из важных аспектов фармакогенетики является изучение генов детоксикации. Известно, что транспорт стероидов в клетку является пассивным процессом за счёт их гидрофильности. Однако существует активный процесс выведения таких лигандов из клетки, опосредуемый, в том числе, АТФ-зависимым транспортным белком Р-гликопротеином 170 (Pgpl70), кодируемым MDR1 геном (multidrug-resistance gene). Полиморфизм С3435Т в двадцать шестом экзоне, по данным литературы, наиболее коррелирует с уровнем экспрессии и функционирования Pgpl70.

Таким образом, представляется актуальным определение генетических, маркеров прогноза формирования терапевтической резистентности и изменения чувствительности к ГКС терапии у пациентов с бронхиальной астмой.

Цель исследования

Выявить маркерные профили для диагностики терапевтической резистентности и подбора дозы ГКС у больных тяжелой бронхиальной астмой с учетом полиморфных вариантов гена глюкокортикоидного рецептора NR3C1 и гена MDR1.

Задачи исследования

1. Проанализировать критерии гормонозависимости и терапевтической резистентности у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения, выделить наиболее значимые из них для формирования группы труднокурабельной БА.

2. Оценить частоту встречаемости полиморфных вариантов гена NR3C1 (Ile559Asn, Val729Ile, Ile747Met, N363S и R23K), гена MDR1

С3435Т) в группе БА и контрольной группе, сравнить их с частотой встречаемости в других популяциях.

3. Оценить ассоциацию полиморфных вариантов генов NR3C1 и MDR1 со степенью тяжести БА, показателями спирометрии, частотой побочных эффектов терапии и дозой глюкокортикоидов, необходимой для достижения контроля над заболеванием.

4. Оценить независимое и совместное влияние полиморфных вариантов генов NR3C1 и MDR1 на относительный риск развития Б А и формирование терапевтической резистентности.

5. Сформулировать рекомендации для выбора стартовых доз ГКС терапии у пациентов с БА с учетом генетических факторов.

Научная новизна

Впервые проанализированы критерии терапевтической резистентности, разработанные ATS, на российской популяции больных БА. Впервые охарактеризована частота полиморфных вариантов гена MDR1 (С3435Т) и гена NR3C1 (Ile559Asn, Val729Ile, Ile747Met, N363S, R23K) в славянской популяции жителей Санкт-Петербурга у больных БА и людей без хронических заболеваний органов дыхания и аллергической патологии. Показано потенцирующее влияние аллеля 3435С и генотипа 3435СС гена MDR1 на относительный риск развития Б А и формирования терапевтической резистентности. У пациентов с БА выявлена ассоциация генотипа 3435СС с потребностью в больших дозах СГКС.

Практическая значимость работы

Показана целесообразность применения критериев терапевтически резистентной бронхиальной астмы для формирования группы труднокурабельной тяжелой БА. Пять наиболее значимых критериев объединены в диагностические формулы, удобные для применения. Показано, что при формировании групп риска развития БА следует учитывать не только общепризнанные факторы риска, но и наследственную предрасположенность к заболеванию, в том числе носительство генотипа 3435СС гена ШЖ1. При этом у больных с БА, носителей 3435СС гена МОЮ, возрастает риск развития терапевтической резистентности, поэтому терапию СГКС следует начинать, как правило, с больших доз.

Апробация работы Результаты работы были доложены на 16, 17 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006; Казань, 2007), на конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007), на II Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2007), на ежегодной конференции Европейского Общества Генетики Человека (Ницца, Франция, 2007), на 16, 18 и 20 конгрессах Европейского Респираторного Общества (Мюнхен, Германия, 2006; Берлин, Германия, 2008; Барселона, Испания, 2010).

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии имени акад. М.В. Черноруцкого и кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) факультета последипломного образования СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова.

По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 40 отечественных и 95 зарубежных библиографических источников. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками, 46 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Симакова, Мария Александровна

ВЫВОДЫ

1. Для индивидуализации комбинированной терапии БА целесообразно выделение категории терапевтически резистентных больных. В качестве критериев ТРБА достаточно использование пяти критериев ATS от 2000 года, заключенных в разработанные нами диагностические формулы (см. формулы 6, 7).

2. Аллель 3435С и генотип 3435СС гена MDR1 ассоциированы с Б А и повышают риск развития заболевания в 4 раза.

3. Генотип 3435СС ассоциирован с ТРБА и повышает риск ее развития в б раз, что, возможно, обусловлено влиянием функционально измененного Р-гликопротеина 170 на регуляцию апоптоза и иммунологических процессов.

4. У пациентов с БА, носителей генотипа 3435СС гена MDR1, отмечается потребность в больших дозах таблетированных СГКС, чем у носителей других генотипов С3435Т гена MDR1, что может быть связано с повышенной активностью Р-гликопротеина 170.

5. У пациентов с Б А при гетерозиготном носительстве С3435Т гена MDR1 после купирования обострения заболевания по данным спирометрии регистрируется наименее выраженный бронхообструктивный синдром и бронхоспазм.

6. Частота гетерозиготного носительства полиморфных вариантов R23K, N363S гена глюкокортикоидного рецептора NR3C1 составила 1% и 4,95% соответственно и не отличалась от таковой в контрольной группе и других популяциях.

7. Не выявлено ассоциации полиморфных вариантов G200A (R23K), А1220Т (N363S), Т1808А (Ile559Asn), G2317A (Val729Ile), T2373G (Ile747Met) гена NR3C1 с Б А и их влияния на чувствительность пациентов к глюкокортикоидной терапии, что говорит в пользу отсутствия у обследованных больных первичной стероидорезистентности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для индивидуализации комбинированной терапии тяжелой Б А целесообразно выделение категории терапевтически резистентных больных на основании пяти критериев заключенных в следующие диагностические формулы

ЛКФ(ТЧБА) = -1,4 + 2,2 • XI +1,6 • Х2 +1,6 • ХЗ + 2,0 • Х4 + 2,2 • Х5; ЛКФ(ТРБА) = -13,2 +11,1 • XI + 7,0 • Х2 + 6,4 • ХЗ + 8,3 • Х4 + 4,9 • Х5, где XI - ежедневная потребность в короткодействующих р2-агонистах; Х2 -использование высоких доз ИГКС (>1,260 мкг/сутки беклометазона); ХЗ - > 1 вызова скорой помощи за последний год; Х4 - применение СГКС >50% времени заболевания; Х5 - ежедневная потребность в теофиллине, антилейкотриеновых препаратах, ДДБА.

Для решения диагностической задачи по наличию диагностических критериев у больного (1-удовлетворяет критерию; 0-не удовлетворяет критерию) производится расчет ЛКФ. Пациента относят к той группе, для которой ЛКФ примет максимальное значение.

2. При формировании групп риска развития БА следует учитывать не только общепризнанные факторы риска, но и наследственную предрасположенность к заболеванию, в том числе носительство генотипа 3435СС гена М1Ж1.

3. У пациентов с генотипом 3435СС гена М1Ж1 при необходимости использования СГКС стартовые дозы должны быть выше, целесообразно использование комбинированной противовоспалительной терапии и раннее подключение малых доз теофиллина.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Симакова, Мария Александровна, 2011 год

1. Баранов B.C. Генетический паспорт-основа индивидуальной предиктивной медицины. СПб.: Издательство Н-Л, 2009. - 527 с.

2. Васьковский Н.В., Огородова Л.М., Фрейдин М.Б. Роль полиморфизма гена бета2-адренорецептора в развитии бронхиальной астмы // Медицинская генетика. 2006. - №5(1). - С. 10-14.

3. Волковец Н.Д., Цвирко Д.Г., Маринич Д.В. и др. Профиль метелирования MDR-1-гена у больных хроническим миелолейкозом // Достижения медицинской науки Беларусии. 2007. - №4. - С. 64-70.

4. Воронцова Е.В. Роль транспортных белков и ферментов метаболизма ксенобиотиков в формировании лекарственной устойчивости при лимфопролиферативных заболеваниях: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Новосибирск, 2004.- 22с.

5. Горева О.Б. Исследование роли GSTP1, MDR1 и MRP1 в предрасположенности к хроническим лимфопролиферативным заболеваниям и формировании устойчивости к химиотерапии: Автореф. дис. .канд. биолог, наук. Новосибирск , 2007.- 26с.

6. Евсюкова Е.В. Аспириновая бронхиальная астма (патогенез, диагностика, лечение): Дис. . д-ра мед. наук. СПб, 2001, - 317с.

7. Ермакова Н.В. Исследование модификации множественной лекарственной устойчивости опухолевых клеток: Автореф. дис. .канд. биолог, наук. -Пущино, 2005.- 19с.

8. Жданова М.В. Клинико-генетические критерии эффективности ингаляционной глюкокортикоидной терапии у детей с бронхиальной астмой: Автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб, 2009.- 22с.

9. Зубова С.Г., Данилов А.О., Мышков А.И. и др. Ген MDR1 и чувствительность клеток к различным воздействиям // Вопросы онкологии. -2000. -№46(2). -С. 199.

10. Иващенко Т.Э., Желенина Л.А. Полиморфизм генов семейства глутатион-Б-трансферазы (GST) при бронхиальной астме у детей // Аллергология. 2003. - №2. - С. 13-16.

11. Игнатьев И.В. Влияние полиморфизма гена MDR1, кодируещего гликопротеин-Р на фармакодинамику дигоксина у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии и хронической сердечной недостаточностью: Автореф. дис. . .канд. мед. наук. Москва, 2009.- 23с.

12. Илькович Ю.М. Генетические аспекты чувствительности к кортикостероидам у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом: Дис. .канд. мед. наук. Спб, 2005.- 122с.

13. Княжеская Н.П. Тяжелая бронхиальная астма // Consilium Medicum. 2002. - № 4(4). - С.20-25.

14. Кобякова О.С. Клинико-патогенетическая характеристика и базисная терапия тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Томск, 2005. -22 с.

15. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В. и др. Анализ прямых медицинских затрат на лечение бронхиальной астмы в Томской области // Пульмонология. 2004. - №4. - С. 31-43.

16. Логашенко Е.Б. Подавление экспрессии гена MDR1 с помощью малых интерферирующих РНК: Автореф. дис. .канд. биолог, наук. -Новосибирск, 2006.- 22с.

17. Ляхович В.В., Вавилин В.А., Макарова С.И, Гришанова А.Ю. Экогенетический аспект полифакторных заболеваний // Вестник ВОГиС. -2006. №10(3). - С. 514-519.

18. Никитина Л.Ю., Петровский Ф.И., Иванчук И.И. и др. Особенности нарушения апоптоза эозинофилов при тяжелой терапевтически-резистентной бронхиальной астме // Бюллетень Сибирской медицины. -2005.-№4(4).-С. 64-70.

19. Нишева Е.С., Кириллов М.А., Арутюнян И.В. Стероид-резистентная бронхиальная астма. СПб.: ГПМА, 1999. - 82 с.

20. Огородова JI.M., Петровский Ф.И. Стремление к контролю астмы: новые данные исследования GOAL // Пульмонология. 2008. - №2. -С. 105-110.

21. Огородова JI.M., Петровский Ф.И., Петровская Ю.А. и др. Сложная астма // Пульмонология. 2001. - №1. - С. 94-100.

22. Огородова JI.M., Пузырев В.П., Кобякова О.С. и др. Полиморфизм С-703Т-гена интерлейкина-5 и маркеры эозинофильного воспаления у больных бронхиальной астмой и их родственников // Пульмонология. 2003. - №5. - С. 31-34.

23. Петровский Ф.И., Огородова JI.M., Кобякова О.С. и др. Эффективность и безопасность использования различных режимов комбинированной терапии у пациентов с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой // Пульмонология. 2003. - №1. - С. 75-79.

24. Пошукаева Л.Г. Полиморфизм гена MDR1: популяционные и фармакогенетические аспекты: Автореф. дис. .канд. биолог, наук. Москва, 2007.- 24с.

25. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2002. -21с.

26. Рудык У.В. Роль сопутствующих заболеваний при тяжелой неконтролируемой бронхиальной астме: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Томск, 2006. -21с.

27. Савельева М.И. Клинико-фармакологические подходы к оптимизации терапии фармакотерапии депрессивных расстройств: Автореф. дис. . .д-ра мед. наук. Москва, 2009.- 49с.

28. Середенин С.Б. Лекции по фармакогенетике. М.: МИА, 2004. -303 с.

29. Стюф И.Ю., Быкова Т.В., Зарицкий А.Ю. Гиперэкспрессия гена множественной лекарственной устойчивости (MDR-1) у больных хроническим миелолейкозом // Тер. архив. 1998. - №7. - С. 26-29.

30. Сычев Д.А. Значение полиморфизма гена MDR1, кодирующего гликопротеин-Р, для индивидуализации фармакотерапии // Клиническая фармакология и терапия. 2005. - №1. - С. 92-96.

31. Сычев Д. А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В., Кукес В.Г. Клиническая фармакогенетика. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 248 с.

32. Трофимов В.И. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы / Под ред. А.Г. Чучалина. Москва, 2005. -51с.

33. Трофимов В.И., Миронова Ж.А., Янчина Е.Д. и др. Фармакогенетические аспекты тяжелой астмы // Пульмонология. — 2008. -№2.-С. 111-116.

34. Трофимов В.И., Шапорова H.JL, Дудина О.В. и др. Гормонозависимая бронхиальная астма: особенности патогенеза, клиники, течения // Ученые записки. 2001. - №8(1). - С. 52-55.

35. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Бронхиальная астма. — СПб.: Нормедиздат, 2006. 308 с.

36. Фрейдин М.Б., Брагина Е.Ю., Огородова JI.M., Пузырев В.П. Генетика атопии: современное состояние // Вестник ВОГиС. 2006. - №10(3). - С. 492-503. 2006.

37. Фрейдин М.Б., Огородова Л.М., Пузырев В.П. Вклад полиморфизма генов интерлейкинов в изменчивость количественныхфакторов риска атопической бронхиальной астмы // Мед. генетика. 2003. -№2(3). - С. 130-135.

38. Чучалин А.Г., Огородова JI.M., Петровский Ф.И. и др. Мониторирование и лечение тяжелой бронхиальной астмы у взрослых: результаты национального многоцентрового исследования НАБАТ // Тер. архив. 2005. - № 77(3). - С. 36-42.

39. Шапорова H.JI. Механизмы формирования и методы коррекции кортикозависимости и стероидрезистентности у больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб, 2002. -23 с.

40. Adcock I., Chou P., Durham A., Ford P. Overcoming steroid unresponsiveness in airways disease // Biochemical Society Transactions. 2009. - Vol.37. -P.824-829.

41. Proceedings of the ATS workshop on refractory asthma: current understanding, recommendations, and unanswered questions // Am J Respir Crit Care Med. 2000. - Vol.162. -P.2341-2351.

42. Annese V., Valvano M., Palmieri O. et al. Multidrug resistance 1 gene in inflammatory bowel disease: a meta-analysis // World J. Gastroenterol. 2006. -Vol.12. -P.3636-3644.

43. Asano Т., Takahashi K., Fujioka M. et al. ABCB1 C3435T and G2677T polymorphism decreased the risk for steroid-induced osteonecrosis of the femoral head after kidney transplantation // Pharmacogenetics. 2003. - Vol.13. -P.675-682.

44. Ayres J.G., Miles J.F., Barnes PJ. Brittle asthma // Thorax. 1998. -Vol.53.-P.315-321.

45. Barnes P. Inhaled Corticosteroids // Pharmaceuticals. 2010. - Vol.3. -P.514-540.

46. Barnes P., Adcock I. Glucocorticoid resistance in inflammatory diseases // Lancet. 2009. - Vol.373. -P. 1905-1917.

47. Barnes P., Woolcock A. Difficult asthma // Eur Respir J. 1998. -Vol.12. -P.1209-1218.

48. Bel E. Severe asthma // Breathe. 2006. - Vol.3, №2. -P.69-73.

49. Bleecker E., Nelson H., Kraft M. et al. Beta2- receptor polymorphisms in patients receiving salmeterol with or without fluticasone propionate // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. - Vol.181. -P.676-687.

50. Boulet L-P. Influence of comorbid conditions on asthma // Eur Respir J. 2009. - Vol.33. -P.897-906.

51. Bousquet J., Jeffery P., Busse W. et al. Asthma: From bronchoconstriction to airways inflammation and remodelling // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - Vol.161. -P.1720-1745.

52. Bozina N., Kuzman M., Medved V. et al. Associations between MDR1 gene polymorphisms and schizophrenia and therapeutic response to olanzapine in female schizophrenic patients // J. Psychiatr. Res. 2008. -Vol.42(2). -P.89-97.

53. Bray P., Cotton R. Variations of the human glucocorticoid receptor gene (NR3C1): pathological and in vitro mutations and polymorphisms // Hum. Mutat. 2003. - Vol.21 (6). -P.557-568.

54. Brinke A., Sterk P., Masclee A. et al. Risk factors of frequent exacerbations in difficult-to-treat asthma // Eur Respir J. 2005. - Vol.26. -P.812-818.

55. Campbell J., Borish L., Haselkorn T. et al. The response to combination therapy treatment regimens in severe/difficult-to treat asthma // Eur Respir J. 2008. - Vol.32. -P. 1237-1242.

56. Carroll W. Asthma genetics: pitfalls and triumphs // Paed. Respir. Reviews. 2005. - Vol.6. -P.68-74.

57. Chetta A., Foresi A., Donno M. et al. Airway remodeling is a distinctive feature of asthma and is related to severity of asthma // Chest. 1997. -Vol.111. -P.852-857.

58. Christodoulopoulos P., Cameron L., Durham S., Hamid Q. Molecular pathology of allergic disease: Upper airway disease // J. Allergy Clin. Immunol. -2000. Vol.105. -P.211-223.

59. Colli L., do Amaral F., Torres N., de Castro M. Interindividual glucocorticoid sensitivity in young healthy subjects: the role of glucocorticoid receptor a and ß isoforms ratio // Horm. Metab. Res. 2007. - Vol.39. -P.425-429.

60. Cookson W. Asthma Genetics // Chest. 2002. - Vol. 121. -P.7-13.

61. Cuenda A., Rousseau S. p38 MAP-kinases pathway regulation, function and role in human diseases // Biochim. Biophys. Acta. 2007. -Vol.1773. -P.1358-1375.

62. Denning D., O'Driscoll B., Hogaboam C. et al. The link between fungi and severe asthma: a summary of the evidence // Eur Respir J. 2006. -Vol.27. -P.615-626.

63. Farrell R., Kelleher D. Glucocorticoid resistance in inflammatory bowel disease // Journal of Endocrinology. 2003. - Vol.178. -P.339-346.

64. Fung K., Gottesman M.: A synonymous polymorphism in a common MDR1 (ABCB1) haplotype shapes protein function // Biochim Biophys acta. -2009. Vol. 1794(5). -P.860-871.

65. Goleva E., Li L., Eves P. et al. Increased glucocorticoid receptor beta alters steroid response in glucocorticoid-insensitive asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. - Vol.173. -P.607-616.

66. Gow J., Chinn L., Kroetz D. The effects of ABCB1 3'-untranslated region variants on mRNA stability // Drug Metab. Dispos. 2008. - Vol.36. -P. 1015.

67. Hawkins G., Amelung P., Smith R. Identification of Polymorphisms in the Human Glucocorticoid Receptor Gene (NR3C1) in a Multi-racial Asthma Case and Control // Screening Panel. DNA Sequence. 2004. - Vol. 1,5(3). -P. 167173.

68. He J.-Q., Chan-Yeung M., Becker A. et al. Genetic variants of the IL13 and IL4 genes and topic diseases in at-risk children // Genes Immun. 2003. - Vol.4. -P.385-389.

69. Henk R., Smit P., Erica L. et al. Two polymorphisms in the glucocorticoid receptor gene directly affect glucocorticoid-regulated gene expression // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. - Vol.90(10). -P.5804-5810.

70. Hitzl M., Drescher S., van der Kuip H. et al. The C3435T mutation in the human MDR1 gene is associated with altered effux of the P-glycoproteinsubstrate rhodamine 123 from CD56 + natural killer cells // Pharmacogenetics. 2001.-Vol.11.-P.293-298.

71. Ho G., Nimmo E., Tenesa A. et al. Allelic variations of the multidrug resistance gene determine susceptibility and disease behaviour in ulcerative colitis // Gastroenterology. 2005. - Vol.128. -P.288-296.

72. Honda M., Orii F., Ayabe T. et al. Expression of glucocorticoid receptor ß in lymphocytes of patients with glucocorticoid-resistant ulcerative colitis // Gastroenterology. 2000. - Vol.118. -P.859-866.

73. Huizenga N., Koper J., De Lange P. et al. A polymorphism in the glucocorticoid receptor gene may be associated with and increased sensitivity toglucocorticoids in vivo // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. - Vol.83(l). -P. 144151.

74. Janssen L. Asthma therapy: how far have we come, why did we fail and where should we go next? // Eur Respir J. 2009. - Vol.33. -P. 11-20.

75. Jeannesson E., Albertini L., Siest G. et al. Determination of ABCB1 polymorphisms and haplotypes frequencies in a French population // Fundam. Clin. Pharmacol. 2007. - Vol.21. -P.411-418.

76. Kimchi-Sarfaty C., Oh J., Kim I. et al. A "silent" polymorphism in the MDR1 gene changes substrate specificity // Science. 2007. - Vol.315. -P.525-528.

77. Koper J., Stolk R., de Lange P., Huizenga N. et al. Lack of association between five polymorphisms in the human glucocorticoid receptor gene and glucocorticoid resistance // Hum. Genet. 1997. - Vol.99(5). -P.663-668.

78. Kumar R., Thompson B. Gene regulation by the glucocorticoid receptor: Structure: function relationship // The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology. 2005. - Vol.94(5). -P.383-394.

79. Kumsta R., Entringer S., Koper J. et al. Glucocorticoid receptor gene polymorphisms and glucocorticoid sensitivity of subdermal blood vessels and leukocytes // Biol. Psychol. 2008. - Vol.79(2). -P.179-184.

80. Kurata Y., Ieiri I., Kimura M. et al. Role of human MDR1 gene polymorphism in bioavailability and interaction of digoxin, a substrate of P-glycoprotein // Clin. Pharmacol. Ther. 2002. - Vol.72. -P.209-219.

81. Lahiri D., Bye S., Nürnberger J. et al. A non organic and non -enzymatic extraction method gives higher yields of genomic DANN from whole- - .blood samples- tfien'dd^nine other methods tested // J. Biohem. Biophys. Methods. 1922. - Vol.25. - P.193-205.

82. Lamberts S. Hereditary glucocorticoid resistance // Ann Endocrinol. -2001.-Vol.62. -P. 164-167.

83. Lechapt-Zalcman E., Hurbain I., Lacave R. et al. MDRl-Pgp 170 expression in human bronchus // Eur Respir J. 1997. - Vol.10. -P.1837-1843.

84. Lee C., Lee E., Cho Y. et al. Increased expression of glucocorticoid receptor beta messenger RNA in patients with ankylosing spondylitis // Korean J. Intern. Med. 2005. - Vol.20(2). -P. 146-151.

85. Leung D., Bloom J. Update on glucocorticoid action and resistance // J. Allergy Clin.Immunol. 2003. - Vol.22. -P.470-477.

86. Ling-bo Li, Leung D., Hall C., Goleva E. Divergent expression and function of glucocorticoid receptor p in human monocytes and T cells // Journal of Leukocyte Biology. 2006. - Vol.79. -P.818-827.

87. Maggini V., Buda G., Martino A. et al. MDR1 diplotypes as prognostic markers in multiple myeloma // Pharmacogenet. Genomics. 2008. -Vol. 18(5). -P.383-389.

88. Malchoff D., Brufsky A., Reardon G. et al. A mutation of the glucocorticoid receptor in primary Cortisol resistance // J. Clin. Invest. 1993. -Vol.91(5). -P.1918-1925.

89. Mark J. D. The MDR1 C3435T Polymorphism: Effects on P-glycoprotein Expression/Function and Clinical Significance // AAPS PharmSci. -2001. Vol.3(3). -P. 12-23.

90. Masoli M., Fabian D., Holt S. et al. for the Global Initiative for Asthma (GINA) Program The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. // Allergy. 2004. - Vol.59. -P.469-478.

91. Mattern J. Drug resistance in cancer: a multifactorial problem // Anticancer Res. 2003. - Vol.23(2C). -P.1769-1772.

92. Miklos Bodor, Kelly E., Ho R. Characterization of the Human MDR1 Gene // The AAPS Journal. 2005. - Vol.7(l). -P.47-47

93. Miller M., Lee J., Blanc P. et al. TENOR risk score predicts healthcare in adults with severe or difficult-to-treat asthma // Eur Respir J. 2006. -Vol.28. -P.l 145-1155.

94. Nick Z., Cidlowski J. Glucocorticoid receptor isoforms generate transcription specificity // Trends in Cell Biology. 2006. - Vol.l6(6). -P.301-307.

95. Nifang N., Manickam V., Krishna R. Human Glucocorticoid Receptor a Gene (NR3C1) Pharmacogenomics: Gene Resequencing and Functional Genomics // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. - Vol.94(8). -P.3072-3084.

96. Orii F., Ashida T., Nomura M. et al. Quantitative analysis for human glucocorticoid receptor a/p mRNA in IBD // Biochem. Biophys. Res. Commun. -2002. Vol.296. -P. 1286-1294.

97. Pearce N. What does the odds ratio estimate in case control study? // Int. J. Epidemiol. 1993. - Vol.22. - №6. - P.l 189-1192.

98. Pechandova K., Buzkova H., Slanar O., Perlik F. Polymorphisms of the MDR1 gene in the Czech population // Folia Biol. (Praha). — 2006. — Vol. 52.-P. 184-189.

99. Reddel H., Barnes P. Pharmacological strategies for selfmanagement of asthma exacerbations // Eur Respir J. 2006. - Vol.28. -P. 182-199.

100. Rivers C., Levy A., Hancock J. et al. Insertion of an amino acid in the DNA-binding domain of the glucocorticoid receptor as a result of alternative splicing // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. - Vol.84(ll). -P.4283-4286.

101. Roberts N., Robinson D., Partridge M. How is difficult asthma managed? // Eur Respir J. 2006. - Vol.28. -P.968-973.

102. Rossum E., Koper J., Huizenga N. et al A polymorphism in the glucocorticoid receptor gene, which decreases sensitivity to glucocorticoids in vivo, is associated with low insulin and cholesterol levels // Diabetes. 2002. -Vol.51(10). -P.3128-3134.

103. Sakaeda T., Okamura N., Nagata S. et al. Molecular and pharmacokinetic properties of 222 commercially available oral drugs in human // Biol. Pharm. Bull. 2001. - Vol.24. -P.935-940.

104. Sánchez-Vega B., Krett N., Rosen S., Gandhi V. Glucocorticoid receptor transcriptional isoforms and resistance in multiple myeloma cells // Mol. Cancer Ther. 2006. - Vol.5(12). -P.3062-3070.

105. Schwab M., Schaeffeler E., Marx C. et al. Association between the C3435T MDR1 gene polymorphism and susceptibility for ulcerative colitis // Gastroenterology. 2003. - Vol.124. -P.26-33.

106. Siddiqui A., Kerb R., Weale M. et al. Assiciation of multidrug resistance in epilepsy with a polymorphism in the drug-transporter gene ABCB1 // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol.348. -P.1442-1448.

107. Sills G., Mohanraj R., Butler E. et al. Lack of association between the C3435T polymorphism in the human multidrug resistance (MDR1) gene and response to antiepileptic drug treatment // Epilepsia. 2005. - Vol.46. -P.643-647.

108. Smyth M., Krasovskis E., Sutton V., Johnstone R. The drug efflux protein, P-glycoprotein, additionally protects drug-resistant tumor cells from multiple forms of caspase-dependent apoptosis // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -1998. Vol.95. -P.7024-7029.

109. Strasser-Wozak E., Hattmannstorfer R., Hala M. et al. Splice site mutation in the glucocorticoid receptor gene causes resistance to glucocorticoid-induced apoptosis in a human acute leukemic cell line // Cancer Res. 1995. -Vol.55(2). -P.348-353.

110. Takara K., Tsujimoto M., Ohnishi N., Yokoyama N. Effects of continuous exposure to digoxin on MDR1 function and expression in Caco-2 cells // J. Pharm. Pharmacol. 2003. - Vol.55. -P.675-681.

111. Tan N., Heron S., Schefer I. et al. Failure to confirm association of a polymorphism in ABCB1 with multidrug-resistant epilepsy // Neurology. 2004. -Vol.63. -P.1090-1092.

112. Tang K., Ngoi S., Gwee P. et al. Distinct haplotype profiles andstrong linkage disequilibrium at the MDR1 multidrug transporter gene locus in three ethnic Asian populations // Pharmacogenetics. 2002. - Vol.12. -P.437-450.

113. Taylor D., Bateman E., Boulet L-P. et al. A new perspective on concepts of asthma severity and control // Eur Respir J. 2008. - Vol.32. -P.545-554.

114. The ENFUMOSA cross-sectional European multicentre study of the clinical phenotype of chronic severe asthma // Eur Respir J. 2003. - Vol.22. -P.470-477.

115. Thomson N., Chaudhuri R., Livingston E. Asthma and cigarette smoking // Eur Respir J. 2004. - Vol.24. -P.822-833.

116. Toshiyuki S. MDR1 Genotype-related Pharmacokinetics: Fact or Fiction? // Drug Metab. Pharmacokinet. 2005. - Vol.20(6). -P.391-414.

117. Towers R. , Naftali T., Gabay G. et al. High levels of glucocorticoid receptors in patients with active Crohn's disease may predict steroid resistance // Clinical and Experimental Immunology. 2005. - Vol.141. -P.357-362.

118. Verstuyft C., Schwab M., Schaeffeler E. et al. Digoxin pharmacokinetics and MDR1 genetic polymorphisms // Eur. J. Clin. Pharmacol. -2003. Vol.58(12). -P.809-812.

119. Wang D., Johnson A., Papp A. et al. Multidrug resistance polypeptide 1 (MDR1, ABCB1) variant 3435C>T affects mRNA stability // Pharmacogenet Genomics. 2005. - Vol.15. -P.693-704.

120. Wang L., Xie Y., Hou S. et al. Association of glucocorticoid receptor gene polymorphism with myasthenia gravis // Zhonghua Yi. Xue. Za. Zhi. 2009. -Vol.89943). -P.3335-3337.

121. Wang Y., Mai H., Lin L. et al. Relationship between glucocorticoid receptors and glucocorticoid resistance in children with idiopathic thrombocytopenia purpura // Zhongguo Dang Dai. Er. Ke. Za. Zhi. 2009. -Vol. 11 (9). -P.714-716.

122. Watanabe T., Sullenger B. Induction of wild type p53 activity in human cancer cells by ribozymes that repair mutant p53 transcripts // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2000. - Vol.97. -P.8490-8494.

123. Wen J., Lancaster L., Hodges C. et al. Following translation by single ribosomes one codon at a time // Nature. 2008. - Vol.452. -P.598-603.

124. Wenzel S. Severe Asthma in Adults // Am. J. Respir. Crit Care Med. -2005.-Vol.172. -P. 149-160.

125. Zhao Y., Zhou J., Li X. A study on the relationship between alpha-and beta-isoform of glucocorticoid receptors and glucocorticoid-resistant idiopathic thrombocytopenia purpura // Zhonghua Nei. Ke. Za. Zhi. 2005. -Vol.44(5). -P.363-365.

126. Zheng H.,Webber S., Zeevi A. et al. The MDR1 polymorphisms at exons 21 and 26 predict steroid weaning in pediatric heart transplant patients // Hum. Immunol. 2002. - Vol.63. -P.765-770.