Молекулярно-генетические аспекты терапевтической резистентности у больных бронхиальной астмой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.25, доктор медицинских наук Миронова, Жанна Александровна

• Миронова, Жанна Александровна
• доктор медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Миронова, Жанна Александровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Бронхиальная астма - мультифакторное заболевание. Генетические и фармакогенетические аспекты Б А.

1.2. Фенотипы бронхиальной астмы тяжелого течения. Терапевтически резистентная БА.

1.3. Механизмы действия ГКС. Структура глюкокортикоидного рецептора.

1.4. Молекулярные механизмы развития стероидорезистентности.

Роль изоформ ГР в развитии стероидорезистентности.

1.5. Ген глюкокортикоидного рецептора ЫЮС1.

1.6. Структура и функции бета2-адренорецептора. Ген А1ЖВ2.

1.7. Ген множественной лекарственной устойчивости М1Ж1.

1.8. Роль цитокинов в персистенции воспаления при Б А. Гены 1Ь4 и

11ЛЗ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных лиц.

2.1.1. Клиническая характеристика больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания.

2.1.2. Клиническая характеристика больных ТРБА и ТЧБА.

2.1.3. Клиническая характеристика больных ИФА.

2.2. Лабораторные и инструментальные методы.

2.3. Молекулярно-генетические методы.

2.3.1. Характеристика исследованных генетических вариантов.

2.3.2. Выделение геномной ДНК из крови пациентов.

2.3.3. Полимеразная цепная реакция и рестрикционный анализ.

2.3.4. Выделение общей РНК из крови пациентов.

2.3.5. Реакция обратной транскрипции и полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

2.4. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Распределение аллельных вариантов, обусловленных мутациями С3435Т гена МЕШ; С1у16А^ и 01п27С1и гена АЕЖВ2; С-589Т гена 1Ь4; А

§13001п гена ИЛЗ; N3638, Ы23К, Ие559Азп, Уа172911е и 11е747Ме1 гена N1001 в обследованных группах.

3.1.1. Распределение аллельных вариантов, обусловленных мутациями С3435Т гена МЕШ; 01у16А^ и С1п27С1и гена АЕЖВ2; С-589Т гена 1Ь4; А

§13001п гена 1Ь13; N3638, Ы23К, 11е559Азп, Уа172911е и 11е747Ме1 гена N11301 в группе контроля.

3.1.2. Распределение аллельных вариантов, обусловленных мутациями С3435Т гена МЕШ; С1у16А^ и С1п27С1и гена АОКВ2; С-589Т гена 1Ь4; А

§130С1п гена ПЛЗ; N3638, Ы23К, Ие559Азп, Уа172911е и 11е747Ме1 гена N113 С1 у больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания по сравнению с группой контроля.

3.1.3. Распределение аллельных вариантов, обусловленных мутациями С3435Т гена МЕШ; 01у16А^ и 01п2701и гена АЕЖВ2; С-589Т гена 1Ь4; А^ЗОап гена ИЛЗ; N3638, И23К, 11е559АБп, Уа172911е и Пе747Ме1 гена N1*301 у больных ТРБА и ТЧБА по сравнению с группой контроля.

3.1.4. Распределение аллельных вариантов, обусловленных мутациями С3435Т гена МЕШ, -С589Т гена 1Е4 и А

§130С1п гена ИЛЗ у больных ИФА по сравнению с группами Б А и контроля.

3.2. Ассоциации аллельных вариантов, обусловленных мутациями С3435Т гена МЕШ; 01у16Агё и С1п27С1и гена АЕЖВ2; С-589Т гена 1Ь4; А^130С1п гена ИЛЗ; N3638 и И23К гена NRЗC1, с фенотипами Б А.

3.2.1. Ассоциации аллельных вариантов, обусловленных мутациями С3435Т гена MDR1; GlylöArg и Gln27Glu гена ADRB2; С-589Т гена IL4; Argl30Gln гена IL13; N363S и R23K генаШЗС1, со степенью тяжести Б А.

3.2.2. Ассоциации аллельных вариантов, обусловленных мутациями С3435Т гена MDR1; GlylöArg и Gln27Glu гена ADRB2; С-589Т гена IL4; Argl30Gln гена IL13; N363S и R23K гена NR3C1, с фенотипами больных ТРБА и ТЧБА.

3.3. Экспрессия изоформ глюкокортикоидного рецептора у больных

БА в зависимости от степени тяжести заболевания.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Молекулярно-генетические аспекты терапевтической резистентности у больных бронхиальной астмой»

Актуальность темы

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. В связи с урбанизацией населения к 2025 году ожидается увеличение количества больных БА до 400 миллионов человек (Gibeon D.S., Campbell D.A., Menzies G., 2010). Рост заболеваемости, увеличение количества тяжелых форм БА, резистентных к лечению и сохраняющиеся на прежнем уровне, несмотря на достижения терапии, показатели смертности приводят к тому, что БА остается серьезной медицинской и социальной проблемой (Чучалин А.Г., Огородова Л.М., Петровский Ф.И., 2005; Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., Петрова М.А., 2011).

По результатам анализа эффективности терапии БА в США и в Европе, у 70% пациентов с БА симптомы заболевания не контролируются (AJRCEE, 2000; ENFUMOSA, 2003; TENOR, 2006). Несмотря на успехи фармакотерапии и выявление многих механизмов данной патологии, БА тяжелого течения (ТБА) остается наименее изученной.

В России до 80% пациентов не достигают адекватного уровня лечебного контроля над БА (Чучалин А.Г., Огородова Л.М., Петровский Ф.И., 2005; Лещенко И.В., ЛежнинаМ.Б., 2009); у 10-20% больных диагностируется тяжелое течение заболевания с признаками терапевтической резистентности (Петровский В.Ф., Огородова Л.М., 2008). У больных БА резистентность к глюкокортикостероидам (ГКС) достигает 20%, к р2-агонистам - 15%, к ингибиторам лейкотриеновых рецепторов - 40% (Чучалин А.Г., 2001). Около 10% пациентов с Б А тяжелого течения не отвечают на традиционные режимы лечения, включая высокие дозы ингаляционных ГКС (ИГКС), а 1% пациентов нуждается в постоянной терапии пероральными ГКС (ТГКС) (Barnes Р., 2010).

В последнее время обсуждается понятие терапевтически резистентной бронхиальной астмы (ТРБА), выделяют ее фенотипы: фатальная астма, «хрупкая» («brittle») астма, гормонозависимая БА (ГЗБА) - стероидозависимая и стероидорезистентная БА (СРБА) (Огородова JI.M., Петровский Ф.И., Петровская Ю.А., 2001; Barnes P.J., Marsh D.G., 1998; Wenzel S., 2005; Chung K.F., Bel E.H., Wenzel S.E., 2011). Однако до сих пор нет четкого определения фенотипа ТРБА, и этот термин пока не применяется повсеместно. Сложившаяся ситуация требует создания единых критериев для постановки диагноза ТРБА с учетом гетерогенности заболевания.

Наиболее перспективными в понимании патогенетических механизмов развития ТРБА, а также в поиске новых диагностических тестов, обладающих высокой степенью чувствительности и специфичности, являются генетические исследования. Вклад генетических факторов в этиопатогенез БА составляет от 36 до 94% (Anderson G., 2008). Генетическая детерминированность может быть ответственна за 60-80% вариации ответа на ряд противоастматических препаратов (Пузырев В.П., Огородова JI.M., 2010).

В связи с этим особую актуальность приобретает изучение генов лекарственных мишеней. Мутации, ассоциированные с ответом на ß2-агонисты, обнаружены в гене р2-адренорецептора (ADRB2), а также в гене глюкокортикоидного рецептора (NR3C1), кодирующего ответ на ГКС. У лиц с определенным генотипом на назначение ГКС, вероятно, может развиваться не только стероидозависимость, но и стероидорезистентность, а при назначении Р2-агонистов не исключено отсутствие бронходилатирующего эффекта. Однако результаты исследований очень противоречивы (Hawkins G.A., AmelungPJ., Richard S., 2004; Contopoulos-Ioannidis D.G., Manoli E.N., Ioannidis J.P. et al., 2005; Hall I.P., Sayers I., 2007) и требуют уточнения, a y пациентов с ТРБА подобный анализ вообще не проводился.

Актуальным является изучение механизма генетического контроля транспорта ГКС из клетки и связанных с ним различий в стероидочувствительности. Ген множественной лекарственной устойчивости

MDR1) кодирует транспортный белок Р-гликопротеин-170 (Pgp-170), который участвует в эффлюксе липофильных соединений, в том числе и ГКС (Farrell R.O., Kelleher D., 2003). Исследований по изучению гена MDR1 при БА в доступной нам литературе мы не нашли.

Одним из молекулярных механизмов развития стероидорезистентности является дисбаланс изоформ глюкокортикоидного рецептора (ГР), который может определять чувствительность тканей-мишеней к ГКС. Данные литературы, касающиеся этого механизма при БА, единичны и противоречивы (Gagliardo R., Chañes P., Vignola A.N., 2000; Whorwood C.B., Donovan S.J., Wood P.J. et al., 2001; GolevaE., LiL., Eves P., 2006), а в аспекте фенотипов ТРБА, степени тяжести БА и терапии ГКС, особенно при динамическом наблюдении, вообще отсутствуют, как в зарубежной, так и в отечественной литературе.

Для решения проблемы терапевтической резистентности необходимо также изучение вклада аллельных вариантов генов цитокинов Th2: интерлейкина 4 (IL4) и интерлейкина 13 (IL 13), ассоциированных с иммунным ответом. Исследования в этом направлении пока ограничиваются анализом аллельных вариантов гена IL4 преимущественно при аллергической БА (Фрейдин М.Б., ПузыревВ.П., Огородова JI.M. и соавт., 2002; Келембет H.A., Гембицкая Т.Е., Иващенко Т.Э. и соавт., 2008), а комплексная оценка полиморфных вариантов генов IL4 и IL 13 при ТРБА еще не проводилась.

Таким образом, представляется актуальным изучение генетической природы терапевтической резистентности, в частности, к глюкокортикостероидам и Р2-агонистам, у больных БА. Это позволит выявить генетические маркеры для прогнозирования чувствительности и резистентности к лекарственным средствам и разработать диагностический алгоритм с использованием фармакогенетического подхода у больных БА.

Цель исследования

Оценить значение фармакогенетических факторов в терапии глюкокортикостероидами и бета2-агонистами у больных терапевтически резистентной бронхиальной астмой и разработать критерии прогнозирования терапевтической резистентности с учетом генетических маркеров.

Задачи исследования

1. Определить частоты аллелей, обусловленных мутациями С3435Т гена МЕШ; ау16А^ и 01п27С1и гена АВШ2; 11е559АБП, Уа172911е, 11е747Ме1, Азп3638ег, А^23ЬуБ гена ИЮС1; С-589Т гена 1Ь4 и Аг§13(Ю1п гена 1ЫЗ, у больных БА различной степени тяжести, а также в зависимости от терапевтической резистентности.

2. Определить частоты аллелей, обусловленных вышеперечисленными мутациями, в контрольной группе, а также аллелей, обусловленных мутациями С3435Т гена МЖ1, С-589Т гена 1Ь4 и А^13001п гена 1Ь13, у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (ИФА).

3. Определить уровень экспрессии изоформ ГРа и ГРр, кодируемых геном N11301, у пациентов с гормонозависимой Б А, а также у больных Б А среднетяжелого и легкого течения заболевания до и после терапии ГКС.

4. Выявить вклад вышеперечисленных генетических детерминант в формирование патогенетических и клинических фенотипов БА, а также их ассоциацию с ответом на терапию ГКС.

5. Разработать алгоритм диагностики, в том числе молекулярногенетического исследования, для выявления маркерного профиля терапевтической резистентности у больных БА. Научная новизна работы

1. Впервые определен маркерный профиль терапевтически резистентной Б А у больных славянской популяции на основании комплексной оценки распределения аллелей, обусловленных мутациями С3435Т гена МБЮ; 01у16Аг£ и 01п27С1и гена АББШ2; Ие559Азп, Уа172911е, 11е747Ме1, АзпЗбЗБег, А^23Ьу8 гена >ШС1; С-589Т гена 1Ь4 и А^13(Ю1п гена 11ЛЗ.

2. Впервые установлен генетический профиль, включающий аллели, обусловленные мутациями С3435Т гена М1Ж1; С1у16А^ и 01п27С1и гена А1ЖВ2; Ие559А8П, Уа172911е, Ие747Ме1, АэпЗбЗЗег, Аг&ЗЪуБ гена ЫЮС1; С-589Т гена 1Ь4 и Ащ13СЮ1п гена 1Ь13, у больных Б А в зависимости от степени тяжести заболевания, позволяющий диагностировать и дифференцировать фенотипы БА.

3. Впервые выявлены ассоциации аллельных вариантов вышеперечисленных генов с фенотипами терапевтически резистентной БА, а также с проводимой терапией. У больных БА различной степени тяжести показана роль изоформы ГРа, как маркера эффективности терапии глюкокортикостероидами.

4. Впервые выявлены генетические предикторы терапевтической резистентности, включая стероидорезистентность, у пациентов с ИФА.

5. Впервые на основании выявленного генетического маркерного профиля с учетом патогенетических и клинических фенотипов БА определены предикторы формирования терапевтической резистентности, что позволилс разработать единые критерии постановки диагноза терапевтически резистентной БА.

Практическая ценность работы

1. Разработан метод диагностики ТРБА, основанный на молекулярно-генетических исследованиях, включая фармакогенетический подход, позволивший создать маркерные профили тяжелого и легкого течения БА. Это позволяет прогнозировать эффективность ГКС и |32-агонистов, своевременно назначать альтернативные лекарственные препараты, тем самым предотвращать развитие ятрогенных осложнений, и обеспечивать индивидуальный подход, то есть персонифицированную терапию, а также способствовать усовершенствованию принципов индивидуальной противовоспалительной терапии с оптимальным соотношением «эффективность-безопасность».

2. Показана необходимость использования фармакогенетических маркеров с учетом патогенетических и клинических фенотипов, наряду с критериями терапевтически резистентной БА (ATS, 2000), для формирования группы труднокурабельной БА.

3. Разработанное с позиции фармакогенетики комплексное молекулярно-генетическое исследование маркеров ТРБА может быть рекомендовано для широкого практического применения, включая амбулаторный этап. Прогнозирование эффективности терапии у больных БА на основе комплекса фармакогенетических исследований позволяет персонализировать терапию и снизить фармакоэкономические затраты.

4. Выявленные молекулярные механизмы и генетические маркеры, ассоциированные с режимом лекарственной терапии, объемом лечения, ответом на проводимую терапию, открывают возможности использования новых мишеней для воздействия «таргетной» терапии, внедрения новых препаратов, основанных на регулировании экспрессии генов лекарственных мишеней, генов воспаления, генов, ответственных за детоксикацию ксенобиотиков и транспорт лекарственных препаратов.

Положения, выносимые на защиту

1. Терапевтически резистентная БА является мультифакторным заболеванием

МФЗ), генетические черты которого имеют популяционные особенности. В развитии БА тяжелого течения с признаками терапевтической резистентности каждый из генетических факторов предрасполагает к развитию заболевания, а их комбинации, «генетические ансамбли», обладают аддитивным эффектом, приводят к высокому риску развития БА, когда для дебюта болезни достаточно минимального влияния факторов внешней среды.

Развитие терапевтической резистентности у больных БА обусловлено нарушением функции |32-адренорецептора и глюкокортикоидного рецептора вследствие их детерминированности определенными аллелями генов лекарственных мишеней АЕЖВ2 и N113(1! 1, генов цитокинов 1Ь4 и 1ЫЗ, генов детоксикации, а также дисбалансом экспрессии изоформ ГР. Терапевтически резистентные и терапевтически чувствительные больные БА представляют собой две различные группы пациентов, отличающиеся друг от друга генетическими маркерами, характером воспаления, механизмами развития стероидочувствительности, функциональными особенностями ГР, 02-АР и, соответственно, ответом на терапию ГКС и р2-агонистами.

Терапевтически резистентная БА - это гетерогенное заболевание, которое включает гормонозависимый вариант заболевания, нередко в сочетании с нервно-психическим вариантом БА; характеризуется поздним началом манифестации, зрелым возрастом пациентов преимущественно женского пола, с повышенным индексом массы тела, наличием коморбидной патологии, преобладанием системного нейтрофильного воспаления, выраженной и частично обратимой бронхообструкцией, а также плохим контролем над заболеванием и склонностью к развитию осложнений. При БА глюкокортикостероиды модулируют экспрессию изоформ ГР, и это особенно выражено при терапии системными ГКС.

Апробация работы

Результаты исследования внедрены в лечебную практику клиники госпитальной терапии, а также межклинического аллергологического отделения и консультативно-диагностического центра ГБОУВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздравсоцразвития РФ.

Материалы диссертации докладывались на научной сессии общего собрания Северо-Западного отделения РАМН «Генетика в профилактике, диагностике и лечении заболеваний человека» (Санкт-Петербург, 2005); на XVI, XVII, XIX, XX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006, Казань 2007, Москва, 2009, 2010); на 4-м конгрессе Евро-Азиатского респираторного общества, 5 международном конгрессе пульмонологов Центральной Азии (Ташкент, 2008); на 4 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Каракол, 2009); на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007, 2009); на научно-практической конференции «Бронхиальная астма: вчера, сегодня, завтра» (Санкт-Петербург, 2007); на Российском конгрессе с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное», посвященном памяти Е.И.Шварца (Санкт-Петербург, 2010); на конференции «От научных исследований к практической пульмонологии» в рамках научной сессии НИИ Пульмонологии (Санкт-Петербург, 2010); на XIV научно-практической конференции «Булатовские чтения: актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачам общей практики» (Санкт-Петербург, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины», посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии BMA им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2010); на научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры госпитальной терапии им.акад. М.В.Черноруцкого СПбГМУ им.акад.

И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2011), на Европейской конференции «Генетика человека» (Nice, 2007), на XVI, XVIII, XX, XXI конгрессах Европейского респираторного общества (Munich, 2006; Berlin, 2008; Barcelona, 2010; Amsterdam, 2011).

По материалам диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 14 статей, из них 11 в журналах, рекомендуемых ВАК; в зарубежной литературе 9 публикаций.

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Миронова, Жанна Александровна

ВЫВОДЫ

1. Протективными маркерами контролируемого течения БА являются аллельные варианты 3435ТТ гена MDR1, 27GlnGlu гена ADRB2, 130ArgArg гена IL 13. К маркерам повышенного риска развития терапевтически резистентной БА относятся аллельные варианты 3435СС гена MDR1, 16GlyArg и 27GluGlu гена ADRB2, 130Gln гена IL13, -589Т гена IL4, которые могут быть использованы для усовершенствования профилактической медицины, то есть для формирования групп повышенного риска развития БА на донозологическом этапе, а также для прогнозирования вариантов клинического течения БА на ранних стадиях заболевания.

2. Развитие терапевтической резистентности у больных БА обусловлено снижением стероидочувствительности и формированием стероидорезистентности вследствие генетической детерминированности за счет вклада аллельных вариантов 3435С гена MDR1, 27Glu гена ADRB2, -589Т гена IL4, 130Gln гена IL 13 и повышенной экспрессии мРНК изоформы ITß, что определяет стратегию длительного назначения высоких доз ингаляционных и системных ГКС и ассоциировано с ГКС-индуцированными осложнениями, плохим контролем заболевания (повышенной потребностью в КДБА, развитием астматического статуса). При этом у данной категории пациентов отсутствует первичная (семейная) стероидорезистентность, ассоциированная с мутациями Ile559Asn, Val729Met, Ile747Met гена NR3C1.

3. У больных Б А легкого и среднетяжелого течения повышенная экспрессия изоформы TPß является маркером сниженной стероидочувствительности, возможно, обусловленная у некоторых больных активным воспалительным процессом. У стероидочувствительных пациентов на фоне терапии глюкокортикостероидами снижение экспрессии изоформы TPß и повышение изоформы ГРа являются маркерами чувствительности к терапии системными ГКС. У больных Б А легкого течения генотип 3435СС гена ШЖ1 ассоциирован с повышенной экспрессией изоформы ГРр, что является предиктором сниженной чувствительности к ГКС и имеет прогностическое значение при гормональной терапии.

4. Аллель 3435С и генотип 3435СС гена ШЖ1 являются предикторами повышенного риска развития идиопатического фиброзирующего альвеолита, в том числе стероидорезистентного варианта заболевания и маркерами для назначения высоких доз таблетированных ГКС. Генотип 3435ТТ является протективным фактором и может рассматриваться в качестве маркера благоприятного течения ИФА.

5. Патогенетические фенотипы (эндогенная глюкокортикоидная недостаточность, системное нейтрофильное воспаление, частично обратимая бронхообструкция с рестриктивными изменениями) и сопутствующая патология обладают аддитивным эффектом, потенцирующим развитие терапевтической резистентности у больных БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления риска развития терапевтической резистентности, прогнозирования на ранних стадиях БА тяжелого течения заболевания, а также подбора персонализированной терапии, целесообразно проведение комплексного молекулярно-генетического исследования (ПЦР с последующим рестрикционным анализом, ПЦР в реальном времени). Сформированный маркерный профиль больных терапевтически резистентной БА позволяет определить индивидуальную чувствительность к глюкокортикостероидам и бета2-агонистам, и осуществить патогенетически обоснованную терапию с позиций персонализированной медицины.

2. Для определения маркерного профиля ТРБА целесообразно выявление генотипов, обусловленных мутациями 3435СС гена МОЯ!, участвующего в транспорте ГКС; 16GlyArg и Gln27Glu гена ADRB2, являющегося «лекарственной мишенью» для бета2-агонистов; аллелями 130Gln гена IL13 и -589Т гена IL4, ассоциированных с развитием и персистенцией хронического воспаления.

3. Для определения индивидуальной стероидочувствительности, а также эффективности терапии глюкокортикостероидами у больных БА целесообразно оценивать уровень экспрессии мРНК изоформ ГРа и ГР(3, кодируемых геном NR3C1.

4. Для диагностики терапевтически резистентной Б А, помимо критериев терапевтической резистентности (ATS, 2000), целесообразно учитывать генетические маркеры труднокурабельной БА, а также оценивать патогенетический и клинический интегральный фенотип: зрелый возраст больных, женский пол, повышенный индекс массы тела, поздняя манифестация заболевания, коморбидная патология (ХОБЛ, ГЭРБ, ИБС), вредные привычки (курение), патофизиологические изменения (преобладание системного нейтрофильного воспаления в сочетании с частично обратимой бронхообструкцией и рестриктивными изменениями) и плохой контроль заболевания.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Миронова, Жанна Александровна, 2012 год

1. Баранов B.C. Генетический паспорт основа индивидуальной предиктивной медицины. - СПб.: «Издательство Н-Л».- 2009. - 527с.

2. Васьковский Н.В., Серебров В.Ю., ФрейдинМ.Б. и соавт. Ассоциация полиморфизма гена бета2-адренорецептора с атопической бронхиальной астмой // Медицинская генетика.-2006.-№2.-С. 45-48.

3. Голиков П.П. Роль молекулярных механизмов в регуляции функции рецепторов глюкокортикоидных гормонов в патогенезе и лечении сердечно-сосудистых заболеваний // Клиническая медицина.-1998.-Т4.-№ 5. С.8-12.

4. Горева О.Б. Исследование роли GSTP1, MDR1 и MRP1 в предрасположенности к хроническим лимфопролиферативным заболеваниям и формировании устойчивости к химиотерапии: Автореф. дис. канд. биолог, наук. Новосибирск, 2007.- 26с.

5. Демко И.В., Толкушин А.Г., Козлов С.Н., Чучалин А.Г. Фармакоэкономический анализ использования поддерживающего противоастматического лечения // Пульмонология.-2008.-№4.-С. 67- 71.

6. Жданова М.В. Клинико-генетические критерии эффективности ингаляционной глюкокортикоидной терапии у детей с бронхиальной астмой: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб; 2009.

7. Зубова С.Г., Данилов А.О., Мышков А.И. соавт. Ген MDR1 и чувствительность клеток к различным воздействиям // Вопросы онкологии.-2000.-Т.46.-№2.-С. 199.

8. Иващенко Т.Э., Желенина Л.А. Полиморфизм генов семейства глутатион-S-трансферазы (GST) при бронхиальной астме у детей // Аллергология.-2003.-Т.2.-С. 13-16.

9. Илькович М.М., Кокосов А.Н. Интерстициальные заболевания легких.-СПб.: «Нордмед-издат». 2005. - 560с.

10. Илькович Ю.М. Генетические аспекты чувствительности к кортикостероидам у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб; 2006.

11. Келембет Н.А., Гембицкая Т.Е., Иващенко Т.Э., Лаврова О.В. Ассоциация полиморфизма генов IL4 и IL4Ra с развитием аллергической бронхиальной астмы // Болезни органов дыхания.-2008.-№1.-С. 36-41.

12. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины.- СПб.: «Фолиант».-2008. -550с.

13. КобяковаО.С. Клинико-патогенетическая характеристика и базисная терапия тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы: Автореф. дис. док. мед. наук. Томск; 2005.

14. Куренкеева А.К., Сооронбаев Т.М., ПакО.А. и соавт., Гиперреактивность бронхов и ее связь с полиморфизмом генов (32- адренорецепторов у больных бронхиальной астмой кыргыской национальности // Пульмонология.-2006.-.Ч. 1 .-С. 76-80.

15. ЛещенкоИ.В., ЛежнинаМ.Б. Возможности контроля Б А на современном уровне. Актуальные проблемы // Consilium medicum (экстравыпуск).-2009.С. 2-5.

16. ЛяховичВ.В., ВавилинВ.А., Макарова С.И, Гришанова А.Ю. Экогенетический аспект полифакторных заболеваний // Вестник ВОГиС.-2006.-Т.10.-№ З.-С. 514-519.

17. Мазуров В.И., Шавловский М.М. Диагностическое и прогностическое значение эндогенных факторов риска // Медицинский академический журнал.-2006.-№6(1).-С. 73-83.19