АНГИОМИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.19, кандидат медицинских наук Махин, Юрий Юрьевич

• Махин, Юрий Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Махин, Юрий Юрьевич

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 4 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Операции Паломо и Иваниссевича

1.2. Лапароскопические модификации операций Иваниссевича и 14 Паломо

1.3. Рентгеноэндоваскулярная склероэмболизация

1.4. Микрохирургическое лечение варикоцеле

1.5. Микрохирургическое шунтирование

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И 37 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Возрастные группы

2.2. Особенности анамнеза и субъективных проявлений 38 заболевания

2.3. Клинические группы и их характеристика

2.4 Методы диагностики

2.5. Протокол исследования

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕН ПРИ ВАРИКО-

ЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЯИЧКА И ПРИДАТКА 65 У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

С ВАРИКОЦЕЛЕ

ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ 74 И ПОДРОСТКОВ

5.1. Хирургическое лечение смешанной 79 формы варикоцеле

5.2. Хирургическое лечение тестикулярной 91 формы варикоцеле

5.3. Хирургическое лечение кремастерной 92 формы варикоцеле

5.4. Хирургическое лечение диспластической 93 формы варикоцеле

ГЛАВА 6. ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНГИОМИКРОХИРУР-

ГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

6.1. Клиническое обследование

6.2. Ультразвуковое исследование

6.3. Оценка объема яичек до и после операции

ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «АНГИОМИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ»

Введение

Актуальность проблемы. Высокая актуальность проблемы варико-целе, как причины бесплодия у мужчин сохраняется в настоящее время (Вельтищев Ю.Е., 1994; Поддубный И.В., 1999; Кондаков В.Т, 2000; Пугачев А.Г. с соавт, 2010; Dubin L., Amelar R.D., 1975; Plymate S.R. et al., 1987; Seibel M., 1990; Ledda A., 1996;Williams D. et al. 2006). Этим заболеванием страдает от 2.3 до 30% детей и подростков. (Кирпатовский И.Д., 1989; Степанов В.П., Кадыров З.А., 2001; Puleo S. et al., 1998). Наибольшая частота варикоцеле в детстве приходится на возраст 14-15 лет (Исаков Ю. Ф., Арбулиев М. Г., 1969; Wutz J., 1982; Fretz P., 2002; Mclntyre M. et al., 2012). Основной причиной заболевания считается только рефлюкс крови в тестикулярных венах. Соответственно, наиболее распространенные методы хирургического лечения варикоцеле (открытое или лапароскопическое лигирование и пересечение тестикулярных сосудов, склерозирование, рентгеноэндоваскулярные вмешательства) по-прежнему основаны на принципе Иваниссевича и направлены только на ликвидацию ретроградного кровотока по яичковым венам. Неясно, каким образом после таких вмешательств восстанавливается венозный отток от яичка, зависящий от строения стенок сосудов и наличия клапанов, остается ли застой крови в венах. Известно (Кирпатовский И.Д., 1989; Mirilas P., Mentessidou А., 2012), что имеются и другие венозные коллекторы, роль которых до настоящего времени не уточнена. Вместе с тем, по ним также осуществляется отток крови от яичка и его придатка или же они могут превращаться в зону застоя, то есть в патологический венозный бассейн. Также отмечена отчетливая связь бесплодия с пороками развития яичка и придатка (Lingardh G. et al., 1975; Czaplicki M. et al., 1994). Однако, в публикациях, посвященных как традиционному, так и микрохирургическому лечению варикоцеле, отсутствуют данные по изучению хирургической анатомии яичка и придатка. Сведения о вариантах анатомии яичка и придатка ветре-

чаются, в основном, в работах по изучению крипторхизма (Лельчук С.А. с соавт., 2010; Мо11ае1ап М. е1 а!., 1994). Анализ литературы показывает, что данные по хирургической анатомии сосудов яичка и придатка у детей и подростков с варикоцеле весьма противоречивы, отсутствуют важнейшие сведения об особенностях анатомии яичка и придатка у больных с варикоцеле, что не позволяет рассмотреть вопросы этиологии, патогенеза и хирургического лечения этого заболевания с необходимой полнотой и определяет необходимость дальнейшего исследования, посвященного вышеот-меченным проблемам.

Цель исследования - улучшение результатов лечения детей и подростков с варикоцеле.

Задачи исследования:

1. Изучить и систематизировать анатомо-хирургические варианты строения вен яичка и придатка у детей и подростков с варикоцеле.

2. Изучить и систематизировать анатомо-хирургические варианты строения яичка и придатка у детей и подростков с варикоцеле.

3. Выработать показания к различным видам ангиомикрохирур-гической коррекции с учетом вариантов хирургической анатомии в зоне поражения.

4. Оценить эффективность ангиомикрохирургического лечения варикоцеле, изучив отдаленные результаты, с использованием клинических и ультразвуковых методов исследования.

5. Изучить клииико-анатомические особенности заболевания у детей различных возрастных групп.

Научная новизна. Определены и систематизированы анатомо-хирургические варианты строения вен яичка и придатка у детей и подростков с варикоцеле. Установлены и систематизированы анатомо-хирургические варианты строения яичка и придатка у детей и подростков с варикоцеле, выявлена взаимосвязь между патологическими изменения вен

при варикоцеле и патологией яичка и его придатка. Выработаны показания к различным методам ангиомикрохирургической коррекции варикоцеле в зависимости от вариантов хирургической анатомии вен яичка и придатка. Доказана эффективность ангиомикрохирургической коррекции варикоцеле у детей и подростков.

Основные положения, выносимые на защиту. Для лечения детей и подростков с варикоцеле целесообразно выполнять ангиомикрохи-рургическую коррекцию в зависимости от вариантов хирургической анатомии вен яичка и придатка, включающую в себя лигировапие и удаление измененных яичковых вен, ликвидацию патологического венозного бассейна резекцией кремастерпых и деференциальных вен, восстановление магистрального венозного оттока от гонады методом микрохирургического аутовенозного шунтирования. Всем детям и подросткам с варикоцеле необходима иптраоперациопная ревизия яичка с целью выявления пороков развития и патологии яичка и придатка.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней детского возраста протокол № 6 от 14 января 2013 года государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургского Государственного Педиатрического Медицинского Университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Практическая ценность работы. Выявлены и систематизированы анатомо-хирургические варианты строения вей, яичка и придатка у больных с варикоцеле, что позволило индивидуализировать операции при этом заболевании путем выбора наиболее оптимальных вариантов оперативного лечения (резекция патологического бассейна, микрохирургическое шунтирование) в каждом отдельном случае.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в практической деятельности детского ангиомикрохирургического отделения Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Материалы исследования внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры хирургических болезней детского возраста СПбГПМА. По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ, из них две в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора.

Автором проведено многоэтапное исследование, включающее: изучение научной литературы по основным аспектам проблемы, ангиомикро-хирургическое лечение 412 детей и подростков с варикоцеле, анализ и обобщение полученных результатов.

Достоверность полученных результатов достигнута использованием методов исследования, адекватным целям и задачам работы и применением статистических методов анализа результатов исследования.

Структура и объем работы. Диссертация включает введение, семь специальных глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа изложена на 158 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 53 рисунками, содержит 17 таблиц. Указатель литературы представлен 180 источниками.

Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В настоящее время по-прежнему сохраняется высокая актуальность проблемы варнкоцеле, как причины бесплодия у мужчин (Вельтищев Ю.Е., 1994; Поддубный И.В., 1999; Кондаков В.Т, 2000; Dubin L., Amelar R.D., 1975; Plymate S.R. et al., 1987; Seibel M.M., 1990; Ledda A., 1996; Williams D. et al., 2006). Этим заболеванием страдает от 2.3 до 30% детей и подростков (Кирпатовский И.Д., 1989; Puleo S. et al., 1998; Степанов В.Ы., Кадыров З.А. 2001). Наибольшая частота варикоцеле в детстве приходится на возраст 14 - 15 лег (Исаков Ю. Ф., Арбулиев М. Г. 1969; Wutz К., 1982, Fretz Р., 2002, Mclntyre M., 2012). Однако, несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени в литературе отсутствуют непротиворечивые мнения, касающееся этиологии, патогенеза и различных методов лечения варикоцеле (Мазо Е.Б., Корякин М.В., 1992; Степанов В.Н., Кадыров З.А., 2001; Ерохин А.П., 2001; Ledda А., 1996; Puleo S. et al., 1998; Яцык С.П., Абрамов К.С., 2006). Вместе с тем большинство исследователей признает, что оперативная коррекция варикоцеле значительно улучшает показатели спермограммы и повышает вероятность наступления беременности (Кадыров З.А., 2006; Cocuzza M. et al, 2008; Пугачев А.Г., 2010).

Хирургическое лечение варикоцеле представляло значительный практический интерес на протяжении столетий. Российский профессор Х.Х. Саломоп в своем фундаментальном труде «Руководство к оперативной хирургии» (1840) анализирует методы оперативного лечеиия варикоцеле. Описывается лигирование расширенных вен из разреза в верхней части мошонки (прообраз операции Marmar), наложение зажима на расширенные вены через кожу мошонки, с целыо вызвать их тромбоз (метод

Бреше), введение в расширенные вены нитки, вызывающей воспаление и «склеивание» вены (метод Fricke) - варианты склерозирования яичковых вен, упоминается также метод перевязки семенной артерии (прообраз операции Паломо), не заслуживающий внимания, по мнению автора. Принципы лечения (блокирование, склерозирование), изложенные в первом печатном руководстве на русском языке, используются и в настоящее время.

Наиболее распространены способы хирургического лечения варико-целе, ликвидирующие ретроградный кровоток по внутренней семенной (яичковой) вене. К ним относятся операция Иваписсевича (перевязка внутренней семенной вены в забрюшинном пространстве), операция Паломо (перевязка внутренней семенной вены и внутренней семенной артерии), лапароскопические и микрохирургические модификации этих операций, а также блокирующая рефлюкс методика эндоваскулярной окклюзии яичко-вой вены. Были также предложены способы ангиохиругической коррекции, не только ликвидирующие рефлюкс по семенной вене, но и восстанавливающие отток по ней.

1.1. Операции Паломо и Иваписсевича.

В течение десятилетий в детской хирургии и урологии для лечения варикоцеле используются открытые операции Иваписсевича, Бернарди, Паломо и их модификации. Oscar Ivanissevich в 1918 г опубликовал результаты анатомического исследования 47 трупов и двух клинических наблюдений, предложив перевязку внутренней семенной вены из косого пахового разреза. Продолжив исследования, Ivanissevich в 1937 году предложил горизонтальный попеременный разрез выше внутреннего пахового кольца, с целью перевязки яичковой вены в забрюшинном пространстве. Такой доступ отличался рядом преимуществ: яичковая вена на этом уровне представлена одним или двумя стволами (т.е. нет необходимости изучать строение вен на всем протяжении до почечной вены), которые легко выде-

лить и перевязать. Не вскрывается паховый капал и нет необходимости в манипулировании на тонких структурах семенного канатика (лимфатических сосудах, нервах, семявыносящем протоке), прецизионная мобилизация которых без операционной оптики и микрохирургического инструментария в те годы представляла значительную техническую проблему. В дальнейшем, Ivanissevich (1960) публикует результаты оперативного лечения 4470 больных. Данных о каких-либо технических трудностях и осложнениях не приводится.

В 1941 году Ricardo Bernardi для лечения варикоцеле предложил выполнять перевязку яичковых вен из небольшого косого разреза в области внутреннего пахового кольца, не вскрывая полностью паховый канал. Автор обращал внимание на то, что в зоне внутреннего пахового кольца, возможна удобная мобилизация яичковых вей и отделение их от семенной артерии и других структур семенного канатика.

В работе Alejandro Palomo (1949) появляются краткие сведения о хирургической анатомии гроздевидного сплетения и артерий, питающих яичко. По его данным гроздевидное сплетение формируется тремя группами вен - кремастерпая (задняя) группа, семенная (передняя) группа, и дефе-ренциальная (средняя) группа. Артерии, питающие яичко распределяются аналогичным образом, автор подчеркивает, что внутренняя семенная артерия является главным источником артериального кровоснабжения яичка, обращая внимание на наличие анастомозов между этими артериями. Была предложена новая техника лечения варикоцеле, заключающаяся в перевязке яичковой артерии и вены из косого разреза выше внутреннего пахового кольца. Автор сообщает о хороших результатах операции у 38 пациентов (25 из которых являлись солдатами действующей армии и предъявляли жалобы на дискомфорт в мошонке после учений), акцентируя внимание па преимуществах метода - простота и легкость, возможность выполнения операции за несколько минут минимальным набором инструментов.

В последующие годы методы Иваниссевича и Паломо, осуществляемые различными доступами, получили всемирное распространение (КИега М., 2008). Забрюшинный и паховый (ингвинальный) доступ используются при классических операциях Паломо и Иваниссевича. Подпаховый (субингви-нальный) разрез широко применяется при микрохирургической модификации операций Паломо и Иваниссевича (препарирование с использованием элементов микрохирургии) (Рис.1).

Хорошо известна модификация операции Паломо, предложенная Ерохиным А.П. (1979), заключающаяся в визуализации лимфатических сосудов яичка в забрюшинном пространстве путем их предварительного прокрашивания, что позволяет избежать перевязки лимфатических коллекторов и снизить вероятность развития гидроцеле.

Рис.1 Доступы при варикоцелэкгомии (пит. по Khera М, 2008): 1 -забрюшинный, 2- паховый, З-поднаховый.

В работах ряда авторов указывается, что операция Паломо в последнее время у детей применяется все реже из-за опасности развития нарушения кровообращения в яичке, а также в связи с высоким риском развития гидроцеле (Кондаков В.Т., Пыков М. И., 2000; Кадыров З.А., 2001; Pintus С. et al., 2001) сообщают о проведении операции Паломо у 66 пациентов, указывая па развитие рецидивов в 16,6 % случаев. Misseri R., Gershbein А.

(2001) анализируют результаты 77 операций по перевязке яичковых сосудов у детей и подростков. По данным авторов в 24% случаев после операции Паломо и у 14 % пациентов после операции Иваписсевича развивается гидроцеле. Kang X. L. et al. (2002) приводят сравнительные данные результатов забрюшинной перевязки яичковой вены и артерии, меньше всего рецидивов отмечается при перевязке яичковой артерии. Cimador М. et al.

(2002) выполнили субиигвинальную перевязку яичковой артерии и вены у 142 детей и подростков. По данным авторов перевязка яичковой артерии безопасна из-за наличия большого количества коллатералей. Zarzuelo с со-авт. (2004) выполнили операцию Паломо у 226 подростков. Авторы сообщают о низком количестве рецидивов (2,2%). В 8,6% случаев отмечалось развитие гидроцеле, которое потребовало хирургического вмешательства. Feber М. и Kass J. (2008) приводят данные о двадцатилетнем опыте применения операции Паломо у детей и подростков, выполненной в 312 случаях, с развитием гидроцеле в 5%.

Barroso U. et al. (2009) выполнили анализ 264 публикаций, посвященных лапароскопической и открытой операции Паломо у детей. Основное внимание в публикациях уделяется количеству рецидивов (3-4%) и осложнений в виде развития гидроцеле (7,7%), частота которых ниже при лапароскопической модификации операции. Diamond D.A. et al. (2009) приводят десятилетний опыт применения открытой и лапароскопической операции Паломо, операции Иваниссевича, паховой микрохирургической варикоцелэктомии. Результаты операций у 92 пациентов анализируются с

позиций количественной оценки рецидивов и осложнений (гидроцеле). По мнению авторов, операция Паломо наиболее эффективна. В работе Деру-повой Т. И. (2009) обсуждены результаты лечения 120 детей с варикоцеле. Уделяется пристальное внимание морфологии яичковых вен при варикоцеле, биоптаты которых были взяты в ходе открытой и лапароскопической операции по Паломо. 14 детям была выполнена флеботестикулография, в ходе которой выявлен рассыпной тип строения яичковой вены.

Кондаков В.Т., Пыков М. И. (2000) анализируют причины рецидивов после операции Иваниссевича. Основываясь на данных интраперационой флебографии авторы приходят к выводу, что рецидивы после операции Иваниссевича связаны с неперевязанными коллатеральными венами, и предлагают свою методику оперативного лечения - иссечение яичковых вен в забрюшипном пространстве на протяжении.

МесЫе^кл и РаёисН Э. (2001) выполнили высокую забрюшинную перевязку и интраоперационную флебографию яичковых вен у 177 детей и подростков, и выявили 21 случае нелигированные сосуды. Оценка рент-гепоапатомии яичковой вены позволило автором снизить количество рецидивов с 11% до 2,8%.

Косуага Я, Бо1е2а1 I (2003) выполнили перевязку яичковых вен у 45 подростков, С сохранением лимфатических сосудов оперированы 23 пациента, перевязка яичковых вен и лимфососудов выполнена у 22 больных. Увеличение тести куля рио го объема после операций Паломо или Иваниссевича, по мнению этих исследователей, не всегда свидетельствует о росте объема паренхимы и связано с лимфатическим отеком яичка после перевязки лимфатических сосудов. Но ведь перевязываются и вены, однако по каким венам идет восстановление венозного оттока, насколько эти вены пригодны для этой роли, остается неясным.

Тандилава З.Р., Тапдилава Р.З. (2008) приводят опыт лечения 420 детей, которым выполнили операцию Иваниссевича. Авторы отмечают, что

операция была безуспешной у 23% пациентов. По данным флеботестику-лографии после перевязки яичковых вен кровоток от гроздевидного сплетения осуществляется в подвздошные сосуды через кремастерную вену. Неудовлетворительные результаты операции Иваиисевича, по мнению авторов, связаны с возобновлением кровообращения в тестикулярной вене по внутрисистемным анастомозам. Авторы подчеркивают, что операция Иваниссевича является физиологичной и венозный отток от яичка после нее осуществляется по кремастерным венам - коллатералям, способным разгрузить plexus pampiniformis. Неясно, насколько коллатеральный кровоток, в отличие от магистрального, компенсирует потребности активно функционирующей у подростков гонады, то есть насколько полноценен отмеченный авторами коллатеральный кровоток, всегда ли имеются эти сосуды-коллатерали, насколько полноценно сформирована их стенка, как функционируют их клапаны и есть ли они вообще в этих коллатералях.

1.2. Лапароскопические модификации операций Иваниссевича и Паломо.

Donovan J., Winfield II. (1992), Ilagood P., Mehan D. (1992) одними из первых сообщают об успешном опыте лапароскопической варикоцелэкто-мии. Ledda А. (1996) приводит результаты лапароскопической перевязки яичковых сосудов у 59 больных. По мнению автора, результаты лапароскопической варикоцелэктомии аналогичны результатам операции Паломо. Отмечается важное преимущество метода - увеличенное изображение зоны внутреннего пахового кольца, позволяющее точно идентифицировать артерии, вены и лимфатические сосуды, то есть оценить хирургическую анатомию в области внутреннего пахового кольца. В работе появляются сведения об экстрафуникулярном варикоцеле - патологическом венозном рефлюксе по кремастерным и срамным венам. При выявлении экстрафу-

никуляриого варикоцеле авторы выполняли операции на уровне пахового капала, так как при лапароскопии подобные изменения не выявляются.

По данным мультицентрового исследования итальянского общества видеохирургии (Esposito С., Monguzzi G., 2000) лапароскопическая вари-коцелэкгомия выполнена у 195 детей и подростков. Авторы подробно останавливаются на небольшом (2-3%) количестве рецидивов и осложнений, рекомендуют одновременную перевязку яичковой артерии и вены. Varlet F, Becmeur F. (2001) в мультицентровом проспективном исследовании 90 случаев варикоцелэктомии у детей также основное внимание уделяют количеству рецидивов (3%>) и осложнений (гипотрофия яичка в 3 случаях). Поддубный И.В. и соавт. (2001) сообщают об успешных результатах лапароскопических операций, выполненных у 350 детей, рецидив отмечен в трех случаях. Щебеньков М.В. и соавт. (2001) обобщают результаты 1150 лапароскопических операций у детей и приводят данные о низком количестве рецидивов (0,4-2,3%) и отсутствии осложнений. Подобные данные, отражающие количество рецидивов и осложнений (гидроцеле), технические вопросы операции, ее стоимость и длительность, приводятся в работах многих авторов (Riccabona М., Oswald J., 2003; Esposito С., Valla J., 2004; McManus M., Barqawi A., 2004; Escala M., Cadena Y., 2008; Glassberg К. et al., 2008; Méndez-Gallart R. et al., 2009), при этом сведений по хирургической анатомии иных сосудов, кроме тестикулярных, в публикациях не приводится.

В работах Кадырова З.А.(2001-2007) обобщен обширный опыт применения лапароскопической перевязки яичковых вей. Автор подробно останавливается на технике лапароскопических вмешательств, подчеркивая преимущества метода - низкое количество рецидивов, возможность хорошего обзора в ходе операции, позволяющего четко визуализировать яич-ковые вены, артерию и лимфатические сосуды. По данным автора достаточно часто встречается двустороннее варикоцеле, коррекция которого

также выполнялась лапароскопическим методом. При рецидивах варико-целе выполнение УЗИ с допплерографией и флеботестикулографии позволило выявить неперевязанные вены-сателлиты. Рецидивы автор связывает с техническими погрешностями операции - наличием неперевязаппо-го ствола яичковой вены или не замеченных ранее дополнительных стволов. Остается невыясненным вопрос о возможной иной причине «рецидива», например варикоз кремастерпых вей, которые невозможно обнаружить лапароскопически.

Цуканов А. 10.(2004) выполнил эндоскопическую перевязку яичко-вых вен из оригинального пахового мини-доступа у 52 подростков и взрослых. Автор отмечает некоторые детали хирургической анатомии: вследствие особенностей редукции первичной венозной сети слева яичко-вая вена может быть представлена как несколькими стволами, так и иметь рассыпной тип строения. Последний встретился почти в 60,7% случаев! Не замеченные и не перевязанные в ходе вмешательства мелкие вены, по мнению автора, могут стать морфологической основой рецидива. Неясно, как лечить такой рецидив, если в этих венах есть полноценные клапаны, а варикоз развился в кремастерном бассейне.

Castagnetti ML, Cimador М. et al., (2008) выполнили обследование 242 детей с варикоцеле. Функциональную анатомию сосудов семенного канатика авторы определяли с помощью цветного допплеровского сканирования перед операцией. Полученные данные позволили им определить наличие патологического рефлюкса в основных венозных коллекторах яичка -бассейне внутренней семенной вены, деференциальпых и кремастерпых венах. Рефлюкс в деферепциальном венозном бассейне отмечен в 13% случаев. По данным авторов патологии в кремастерном венозном бассейне не было выявлено. У 118 детей выполнена лапароскопическая перевязка яичковых вен, при выявлении рефлюкса по деферепциальной вене выполнялась перевязка вен семявыпосящего протока. У 124 пациентов выполне-

на подпаховая варнкоцелэктомия. Оценка функциональной анатомии венозных коллекторов яичка позволило авторам более дифференцированно устранять патологический венозный рефлюкс и существенно снизить количество осложнений и рецидивов. Таким образом, в одних случаях (118 больных) выполнялось лапароскопическое лигирование, в других (124 пациента) подпаховая варнкоцелэктомия, то есть в работе приводится дифференцированный подход к лечению, зависящий от хирургической анатомии вен.

Интересен обзор литературы, представленный Barroso U. et al. за 18-летний период. Авторы проанализировали 256 статей, посвященных открытым и лапароскопическим операциям Паломо у детей и подростков. Основное внимание в статьях уделено количеству рецидивов (в среднем 34%) и осложнений виде гидроцеле (в среднем 7 %). Сохранение яичковой артерии по данным литературы существенного снижает частоту гидроцеле. Сведений о дифференцированном подходе к коррекции венозного кровотока яичка и данных по хирургической анатомии в проанализированных ими публикациях не встретилось.

Анализ исследований по лапароскопическому лечению варикоцеле показывает, что вопросы хирургической анатомии вен яичка, придатка яичка и семенного канатика во многих исследованиях не изучались, а в части работ освещены недостаточно полно. Лапароскопические операции, проводящийся в зоне внутреннего пахового кольца, то есть только на венах тестикулярного коллектора, не позволяют комплексно оценить хирургическую анатомию венозного оттока от яичка. Лишь в единичных работах (Castagnetti М., Cimador М. et al., 2008) встречается описание деференци-ального пути оттока крови от яичка, коррекция которого позволило авторам значительно улучшить результаты. Визуальная оценка хирургической анатомии непосредственно яичка и придатка при данной методике также невозможна. Основное внимание авторы уделяют перевязке или сохране-

нию яичковой артерии и лимфатических сосудов, клиппированию или электрокоагуляции яичковых сосудов, вариантам лапароскопического доступа, количеству рецидивов и осложнений.

1.3. Рентгеноэндоваскулярная склероэмболизация.

С целью уточнения механизма развития данной патологии изучались варианты путей оггока от яичка и придатка. Так, в классификации Bahren W. et.al., (1983), описываются рентгеноанатомические варианты строения левой яичковой вены. На основе анализа 230 флебографий авторы выделяют шесть типов ее строения в забрюшинном пространстве над паховым каналом (Рис.2, А).

Следует подчеркнуть, что анатомия вен в паховом канале при каждом из описанных вариантов остается невыясненной. Murray R.R. et. al., (1986), изучая результаты флеботестикулографии 44 пациентов с рецидивом варикоцеле, выделяет ренальный тип (R ) варикоцеле - рефлюкс из почечной в яичковую вену, скротальный тип (S) - выявляются мошоночные коллатерали. Также автор описывает три типа удвоения яичковой вены (высокий (А), средний (В), низкий (С) по отношению к подвздошным сосудам (Рис.2, Б). Однако и в этих наблюдениях также как и в работе вышеотмеченных авторов описаны забрюшинные вены, которые, как известно, не являются единственным путем оттока крови от яичка. Кроме того все эти вены проходят через паховый канал, в котором легко выявляются и идентифицируются по группам и по функции клапанов, что избавляет от необходимости анализа строения вен в забрюшинном пространстве.

*

А. Анатомия семенной вены но Bahren W. et.al (1983). О - отсутствие рефлюкса, 1 - рефлюкс есть, 2 - рефлюкс с дополнительными коллатералями (подвздошными или поясничными), 3 -двойная вена, 4- рефлюкс по почечным коллатералям (клапаны яич-ковой вены состоятельны), 5 - рефлюкс из добавочной почечной вены.

R S Р (high, А) Р (mid, В) Р (low, С)

Б. Анатомия семенной вены по Murray R.R. et al. (1986). * Рис.2. Рентгеноанатомия семенной вены.

Большое количество исследований, включающих почечную флебографию и тонометрию, фармакотестикулографию, посвящено рентгеносе-миотике ренокавальной и ренотестикулярной зоны (Лопаткин Н. А., 1984; Мазо Е. Б., 1989; Поляев Ю.А., 1991). Так, в работе Мохова О.И. (1992) описана рентгеноанатомия яичковой вены у 51 ребенка, выявлены варианты впадения левой яичковой вены в почечную, рассыпной тип левой яич-

Следует подчеркнуть, что вышеотмеченные варианты с анализом их изменчивости были подробно изучены школой выдающегося хирурга-топографоанатома академика В.Н. Шевкуненко.

ковой вены. Цуман В.Г., анализируя результаты более 400 флебографий левой яичковой вены выявил в 10.2% случаев анатомические варианты левой яичковой вены, стеноз устья семенной вены - в 52.9%, впадение правой семенной вены в почечную - в 9.3%. Однако, и в этих работах описана анатомия вен в забрюшинном пространстве, но нет данных об их особенностях на уровне пахового канала при каждом из выявленных вариантов. Вместе с тем, представленные варианты используются при выборе методов оперативного лечения и трактовке полученных результатов. Так в работе Pieri S. et.al., (2001) склероэмболизация выполнена у 1490 детей и подростков. Результаты оценены через один год после вмешательства. По данным авторов хороший результат лечения (отсутствие рефлюкса по данным УЗИ и улучшение показателей спермограммы) достигнут у 1195 пациентов, однако в 104 случаях отмечались технические трудности в катетеризации яичковых вен из-за рассыпного типа их анатомического строения. Alqahtani A. et.al., (2002) обобщая опыт склероэмболизации у 41 подростка, выявил в 15 наблюдениях аномальные коллатерали яичковой вены, вызвавшие, по мнению авторов, трудности, при склероэмболизации и сказывающиеся на результатах их лечения.

Lord D. и Burrows Р. (2003) подробно описывая показания, технические аспекты и возможные осложнения склероэмболизации обращают внимание, что в 11% наблюдений при флеботестикулографии выявляются паравертебральпые или органные коллатерали яичковой вены, что может вызвать трудности при выполнении процедуры. Однако и в этой работе вены семенного канатика не рассматриваются. Sivanathan С., Abernethy L. (2003) обобщают результаты ретроградной эмболизации варикоцеле за 10-летний период у 40 детей от 6 до 1 б лет. Авторы отмечают, что в 10% случаев у больных с варикоцеле при флеботестикулографии ренотестикулярпый рефшокс не был выявлен, а в одном случае выявлена венозная аномалия, не позволившая катетеризировать левую яичковую ве-

ну. Остается неясным, каким образом у этих 40 больных развилось вари-коцеле, если тестикулярный рефлюкс отсутствовал. Возможно, появление рефлюкса было обусловлено недостаточностью вен яичка. Неясно, что это за вены, где они располагаются, каковы особенности их строения и топографии.

Поляев Ю.А., Гарбузов Р.В. (2008) приводят данные, схожие с данными Bahren W. et.al (1983) и Murray R.R. et. al. (1986), ретроградной эн-доваскулярной окклюзии при варикоцеле у 1500 детей. Авторы выделят пять типов строения левой яичковой вены. Первый тип - единичная яичко-вая вена с несостоятельными клапанами, второй тип - частичное или полное удвоение яичковой вены, при 3 типе отмечается формирование связей с почечными или забрюшинными венами, 4 тип характеризуется наличием выраженных связей с паравергебральными или подвздошными венами, 5 тип - дилатация яичковой вены 5 мм и более. В зависимости от выявленных анатомических вариантов выполнялась окклюзия спиралями, склерозирование или комбинация этих методов. В этом исследовании, как и в предыдущих, основное внимание уделено только одному пути оттока, тес-тикулярному, и только в одной анатомической области - забрюшинном пространстве. Между тем вариации семенных вен в паховом канале, а также другие пути вены не рассматриваются.

Отмечаются и определенные технические трудности при проведении катетеризаций вей. Так, Pinera J. et.al., (2009) приводят данные о склеро-эмболизации левой яичковой вены у 51 больного 7-17 лет. В 7 случаях отмечено осложнение процедуры - перфорация внутренней семенной вены. Pedrerol A. et.al., (2011) выполнили склероэмболизацию у 37 детей, в трех случаях потребовалась повторная эмболизация из-за трудностей катетеризации внутренней семенной вены. Fayad F. et.al., (2011) выполнили склероэмболизацию у 71 пациента, в трех случаях катетеризация яичковой вены оказалась технически невозможной.

Таким образом, в отечественной и зарубежной литературе в течение многих лет обсуждаются различные аспекты эндоваскуляриой эмболиза-ции, склерозирования яичковой вены, количество осложнений и рецидивов заболевания. Вопросы хирургической (рентгенологической) анатомии варикоцеле, рассматриваются в основном с позиций технической возможности катетеризации яичковой вены и выявленных коллатералей в одном русле оттока, тестикулярном, оставляя открытым вопрос о еще двух вариантах венозного дренажа гонад (к ним относятся кремастерный и деферен-циальный пути), что не позволяет рассмотреть вопросы этиологии, патогенеза и хирургического лечения варикоцеле с необходимой полнотой.

1.4. Микрохирургическое лечение варикоцеле.

Комплексная оценка анатомии всех сосудов оттока от яичка и придатка появляется в работах, посвященных микрохирургическому лечению варикоцеле. Большинство исследований, посвященных микрохирургическому лечению и хирургической анатомии варикоцеле, выполнены у взрослых пациентов. Сведения о применении методов прецизионной микрохирургической коррекции этого заболевания в детском возрасте встречаются значительно реже.

Детальное клинико-анатомическое исследование выполнено Яковен-ко В.В. (1955). Автор изучил анатомию венозных коллекторов яичка на 34 анатомических препаратах и 104 клинических наблюдениях, у 52 больных было выполнено флебографическое исследование. Автор выделил две группы вен яичка: внутренняя, в которую входят гроздевидное сплетение с его истоками и вены семявыносящего протока, и наружная группа, к которой отнесена наружная семенная (кремастерная) вена, связывающая гроздевидное сплетение с венами таза (т.п. вена-анастомоз). По данным исследователя кремастерная вена, расположенная вне элементов семенного канатика, кнаружи от общей влагалищной оболочки, проникает через попе-

речную фасцию живота в полость таза и впадает в наружную подвздошную вену, реже в бедренную вену или сливается с мочеполовым сплетением. Автором предложена оригинальная методика по иссечению наружной семенной вены. Однако, в этом случае, неясным остается значение реф-люкса по тестикулярным и деференциальным венам, и особенности строения яичка и придатка. Данные по хирургической анатомии, полученные автором, использовались в последующем во многих работах, посвященных микрохирургическому лечению варикоцеле (Кирпатовский И.Д.,

1.4. Микрохирургическая варикоцелэктомия.

Goldstein М., Gilbert В. (1992) обобщают опыт микрохирургической варикоцелэктомии, выполненной у 429 пациентов (12-54 лет). Операция выполнялась с выведением яичка в операционную рану (Рис.3.).

Рис.3.Схема микрохирургической варикоцелэктомии (по Goldstein М., Gilbert В., 1992). Разрез 2,5- 3 см длиной, х - наружное паховое кольцо. После выведения яичка наружные семенные вены и вены gubemaculum перевязаны и пересечены.

Авторы оценивали хирургическую анатомию сосудов. При наличии кремастерных вен, расширенных вен gubemaculum выполнялась их перевязка и пересечение, затем под операционным микроскопом с 8-кратным

1989).

увеличением выполнялась ревизия сосудов семенного канатика. Мобилизовалась яичковая артерия, для облегчения визуализации которой сосуды орошались 1% раствором папаверина, далее выполнялась перевязка всех вей семенного канатика, за исключением вен семявыносящего протока, лимфатические сосуды сохранялись. Авторы подчеркивают важность сохранения яичковой артерии, и адекватного венозного оттока (сохраненных вен семявыносящего протока). Анализ отдаленных результатов показал, что указанный метод отличается низким количеством рецидивов (0,6%), отсутствием гидроцеле после операции, и улучшением показателей спер-мограмм. Остается неясной тактика хирурга при выявлении рефлюкса по деференциальным венам, ведь их лигирование в сочетании с перевязкой вен наружного и внутреннего коллектора должно приводить к полному прекращению венозного оттока от яичка. Также непонятно, каким образом вены семявыносящего протока могут обеспечить адекватный венозный отток от целого комплекса тканей (яичко, придаток, оболочки яичка).

Mannar J.L. et al. (1985) предложили метод, включающий в себя микрорассечение семенного канатика в области наружного пахового кольца, перевязку расширенных вен, склерозирование мелких коллатералей, выполняемые под местной анестезией из 2 см разреза сразу над лобковым симфизом над наружным паховым кольцом с использованием операционного микроскопа (увеличение 7-1 Ох). Данная операция позволяет сохранить яичковую артерию и лимфатические сосуды, выполняется удобным доступом к внутренней семенной, кремастерной и венам семявыносящего протока, однако магистральный венозный отток при данной методике остается невосстановленным.

Minevich Е., Wacksman J. (1998) выполнили микрохирургическую паховую варикоцелэктомшо по данной методике у 32 подростков с ва-рикоцеле. Иптраоперационная анатомия сосудов оценивалась по Goldstein и Gilbert, идентификации семенной артерии помогало интраперационное

допплеровское исследование. Однако, в отличие от описанного выше метода выполнялась перевязка и пересечение всех наружных семенных вен и вен семенного канатика, включая вены семявыносящего протока. Авторы не объясняют, каким образом после операции осуществлялся венозный отток от яичка, данных по морфологии яичка и придатка в работе не приводится.

Silveri M., Adorisio О. (2003) оперировали 46 детей и подростков, выполняя микрохирургическую перевязку тестикулярных вен из подпахо-вого доступа. Манипуляция проводилась в области наружного пахового кольца без вскрытия пахового канала и выведения яичка в рану. Данных по вариантам строения венозных коллекторов яичка в работе не приводится.

Hopps C.V., Lemer M.L. (2003) изучали интраоперационную анатомию сосудов семенного канатика в ходе выполнения микрохирургической варикоцелэктомии у 48 пациентов 15-45 лет подпаховым доступом (Рис.4).

Testicular vessels

Subinguinal inc

Inguinal in

Exterrc

•2

Рис. 4. Схема анатомии сосудов семенного канатика (по Норрв С., Ьетег М., 2003). Красные цифры - количество артериальных стволов. Синие цифры количество вен.

По данным авторов, на подпаховом уровне у 48 пациентов отмечается большее, по сравнению с паховым уровнем, количество стволов яичко-вой вены малого диаметра, большее количество стволов наружной семенной вены. Лимфатические сосуды и вены gubernaculum на этом уровне не различались. Одиночный ствол внутренней семенной артерии обнаруживался чаще (у 88 больных) на уровне пахового канала. На субингвиналь-ном уровне яичковая артерия в 95% случае была представлена несколькими (до 3-х) стволами, окруженными тонкими венами, спаянными с артерией, представляющими собой единый комплекс, что затрудняет их прецизионную мобилизацию и увеличивает риск и интраоперационного повреждения. Наружная семенная артерия не обнаруживалась на уровне пахового канала, но 58% случаев визуализировалась при подпаховом доступе. Авторы подчеркивают важность выведения яичка в операционную рану для визуализации наружных семенных и скротальных (gubernaculum) вен. В указанной работе содержатся данные по количеству и диаметру сосудов семенного канатика, но не отмечается сведений о вариантах строения вен семявыносящего протока, пег данных о состоянии венозной стенки и основных сочетаний венозных стволов, не отмечаются особенности внешнего строения яичка и придатка.

Schiff J., Kelly С. (2005) оперировали 74 подростка по методу Goldstein и Gilbert. Не останавливаясь на аспектах хирургической анатомии сосудов, авторы сообщают о хороших клииических результатах, подчеркивая важность использования микрохирургической техники при работе па сосудах семенного канатика, позволяющей избежать интраоперационного повреждения яичковой артерии и лимфатических сосудов. Аналогичные данные приводятся и в других работах, анализирующих применение метода Goldstein и Gilbert у детей и подростков (Yaman О. et al. (2006) - 92 пациента, Kocvara R. et al., (2007) - 37 больных).

Park К. et al. (2011) выполнили ¿микрохирургическую паховую вари-коцелэктомию у 62 детей и 31 взрослого пациента. Авторы, сравнивая технические возможности (длительность операции, легкость выделения венозных и артериальных стволов, количество вен) микрохирургической мобилизации сосудов семенного канатика у взрослых и детей, приходят к выводу, что микрохирургическая варикоцелэктомия у детей выполняется технически не сложнее, чем у взрослых, и легко выполнима в детском возрасте.

Обзорная работа Mirilas P., Mentessidou А. (2012) посвящена аспектам хирургической анатомии вен при микрохирургической варикоцелэк-томии. По данным авторов, вены, дренирующие яичко и придаток, следует разделять на глубокие и поверхностные. Глубокие вены - внутренние семенные вены, вены семявыносящего протока и кремастерные вены соответствуют основным артериям яичка. Поверхностные (скротальные вены) делятся на две группы: передние скротальные вены, впадающие в наружную срамную вену, и задние скротальные вены, впадающие во внутреннюю срамную вену. Имеются анастомозы между скротальными и крема-стерными венами. Все эти венозные системы соединяются вместе у кау-дальной части яичка, образуя зону так называемого венозного соединения "venousjunction" (Рис.5).

cremasteric vv.

Рис.5. Схема венозных путей яичка, придатка и семявыносящсго протока (по СаисНп Л., et а1., 1998).

По мнению авторов, перевязка скротальных вен при микрохирургической варикоцелэктомии, подразумевающей перевязку внутренних семенных и кремастерных вен, не показана, так как остается единственный путь оттока по венам семявыносящего протока, которых может быть недостаточно для полноценного венозного дренажа яичка. В данной статье, как и во многих других исследованиях, отсутствуют сведения о вариантах хирургической анатомии венозных коллекторов яичка при варикоцеле, не отражены особенности анатомии яичка и придатка, зачастую, возможно, более значимые для возникновении бесплодия, чем изменения сосудов. Не изучена степень корреляции между трансформацией вен оттока и строением придатка (гипоплазия, сепарация, кисты).

1.5. Микрохирургическое шунтирование

Ы^агш К. (1970) сообщил о первом опыте микрососудистого шунтирования при варикоцеле у трех больных. Автор обращает внимание на наличие трех венозных коллекторов яичка: тестикулярного, кремастерпого и деференциального, подчеркивая, что перевязка внутренней семенной вены не может вылечить варикоцеле с локализацией варикоза в кремастер-ном и деференциальном бассейне, и даже может приводить к локальному флеботромбозу. По мнению автора, перевязка внутренней семенной вены не позволяет выполнить два условия, необходимые для идеального лечения варикоцеле, такие как устранение венозного рефлюкса в яичко с одновременным сохранением венозного оттока от яичка и придатка. В идеале следовало бы ликвидировать рефлюкс и восстановить магистральный отток от яичка. Новый метод лечения заключался в выполнении анастомоза между мобилизованной большой подкожной веной и дистальным концом внутренней семенной вены или же с сохраненной дистальной веной гроздевидного сплетения. В то же время в работе, по-видимому, из-за небольшого числа наблюдений (3 пациентов), не приводится данных по хирургической анатомии вен кремастерного и деференциального венозного бассейнов.

Переломный момент в ангиохирургии варикоцеле начинается с работ Ве^гапо Е. е1 а1., (1984), которые впервые выполнили микрохирургический сперматикоэпигастральный анастомоз у 8 больных с варикоцеле. Авторы выделяли вены семенного канатика из пахового доступа, что позволяло оценить анатомию внутренней семенной вены и экстрафупикулярную (внешнюю) кремастерпую часть патологических вен. Одновременно паховым доступом легко мобилизовывалась нижняя надчревная вена для шунтирования, которая в этой зоне находится наиболее близко к тестикуляр-ным венам. Авторы предлагают дифференцированный подход к лечению варикоцеле в зависимости от типа рефлюкса, основываясь на гемодинами-

ческой классификации Coolsaet B.L. (1980). При первом типе возможно выполнение эндоваскулярной окклюзии или аптеградного склерозирования, после предварительной флебографии, которая дает возможность избирательной дистальиой катетеризации внутренней семенной веиы (Рис.6 -

I). При невозможности склерозирования выполнялся микрохирургический анастомоз между внутренней семенной веной с подвздошным концом эпигастральной вены. При втором типе рефлюкса перевязка внутренней семенной вены не показана и операция должна быть ограничена перевязкой наружной семенной (кремастерной) вены. При третьем типе рефлюкса выполнялся анастомоз между тесгикулярным концом внутренней семенной вены и проксимальным концом нижней надчревной вены для оттока крови в систему верхней полой вены через анастомозы между нижней надчревной веной, верхней надчревной веной и маммарными венами. (Рис.6-

II). Однако, последний вариант предполагает «отток против клапанов» v.v. epigástrica inf., что не гарантирует восстановление физиологического оттока крови от яичка и придатка. Необходимость восстановления магистрального венозного дренажа яичка особенно четко демонстрируется при его аутотрансплантации. Сохранение венозного оттока от яичка создает лучшие условия для сперматогенеза, напротив, в случае простой перевязки вен, между венозной циркуляцией яичка и общей венозной циркуляцией устанавливаются новые венозные анастомозы, но этот процесс занимает время и не может быть адекватным (Carmignani G., Belgrano Е. et al., 1979; SilberS., 1981).

EriQASTRIQ

Рис 6. I - Патогенетические механизмы и различные типы вари-коцеле но классификации Coolsaet B.L. (1980). (Стрелками указано направление рефлюкса) Тип 1: реносперматический рефлюкс. Тип 2: илио-перматический рефлюкс. Тип 3: сочетанный реноилиосперматический рефлюкс. II -Микрохирургический сперматикоэпигастральный анастомоз (по Belgrano Е. et al., 1984). А - дистальный конец надчревной вены анастомозирован конец-в-конец с проксимальным концом семенной вены при I типе рефлюкса. В - здесь для анастомоза использован проксимальный (абдоминальный) конец надчревной вены при III типе рефлюкса.

Индивидуализированная тактика операций, позволила авторам получить хорошие результаты лечения в приведенных 8 случаях. Остается неясной роль «анастомоза с током против клапанов», деференциального пути оттока (вдоль d.deferens) от яичка и особенностей анатомии яичка и при-

датка в зависимости от варианта строения всех вен, участвующих в оттоке крови.

В фундаментальной работе Кирпатовского И.Д. (1989) приводятся данные по хирургической анатомии вен яичка и придатка. Автор предложил классификацию варикоцеле в зависимости от локализации патологических изменений вен по отношению к венозным коллекторам яичка -внутреннему (бассейн тестикулярной вены) и наружному (бассейн крема-стерной вены). Чрезвычайно важным является вывод о гом, что операции при варикоцеле не могут быть однотипными для всех больных. При поражении внутреннего венозного коллектора показаны вмешательства на тестикулярной вене (операции Иваниссевича, Паломо, двойной тестикуло -эпигастральный анастомоз), при поражении наружного венозного коллектора - перевязка и иссечение кремастерпой вены (метод Яковенко В.В.,1955). Одновременно предложена методика селективного вмешательства (на наружном или внутреннем венозном коллекторе) в сочетании резекцией расширенных вен с применением микрохирургической техники и выведению яичка в операционную рану. Хирургическое лечение варикоцеле, выполненное с учетом хирургической анатомии сосудов оттока, позволило достигнуть улучшения показателей спермограммы даже в случаях тяжелого нарушения сперматогенеза. Разбираемое исследование, по сути, является единственным, где впервые приводятся основные принципы лечения хронической венозной недостаточности в зоне гонад.

БЫозЬуШ ТЛ., ЗЫозИуШ А.Б. (2002) выполнили двунаправленный тестикуло-эпигастральный анастомоз у 310 взрослых пациентов с варикоцеле, при выявлении рефлюкса по кремастерпой вене авторы предложили анастомозировагь ее с тестикулярной веной и затем выполнять шунтирование в нижнюю эпигастральную вену. В работе нет сведений о хирургической анатомии вен, вопросы хирургической анатомии яичка и придатка также не освещаются.

Сагалевич А.И. (2002) обследовал 185 пациентов (15-23 лет) с вари-коцеле. Выполнялось предоперационное ультразвуковое и флебографиче-ское исследование, которое позволило выявить, по данным автора, затруднение венозного оттока по почечной вене в большинстве (150) наблюдений. Автором предложен анастомоз между яичковой веной и веной, огибающей подвздошную кость. В работе отражены особенности гемодинамики ренокавальной зоны, не ясна роль кремастерного и деференциально-го путей венозного оттока, характер изменений яичка и его придатка. Кроме того замедление кровотока в ренокавальпом сегменте отмечается практически у всех пациентов, в том числе и у людей, не страдающих варико-целе.

В работах Страхова С.II. с соавт. (1996-2005) приводятся данные обследования 560 детей с левосторонним варикоцеле. С помощью дуплексного сканирования и флеборенотестикулографии и гензиометрии исследована гемодинамика в почечной, подвздошной и яичковой венах. Флебо-реногипертензия выявлена у 498 больных. По данным этих авторов, оценка строения левой почечной и яичковых вен, а также гипертепзии в них позволяет дифференцированно подойти к выбору методов операции, в частности к наложению межвенозных анастомозов. При выраженной аортоме-зентериальной компрессии и стенозе левой почечной вены выполнялся ре-нокавальный анастомоз (8 больных), умеренная почечная гипертензия в сочетании с выраженной дилатацией левой яичковой вены корригировалась формированием тестикуло-илиакального анастомоза (87 пациентов), двунаправленного тестикуло-илиакального анастомоза (119 больных) по Спиридонову A.A. (1996). У больных с умеренной аортомезенгериальной компрессией левой почечной вены или без нее выполнена операция Ива-ниссевича (262 пациента) и эндоваскулярное склерозирование (84 больных). Важно отметить, что у 19 больных яичковая вена была представлена множественными мелкими ветвями, что не позволило выполнить меж-

венозный анастомоз. Ни в одном наблюдении авторами не была выявлена илиосперматическая венозная гипертензия (тип Coolsaet II), которая была отмечена во многих других исследованиях (Яковенко В.В., 1955; Нурмеев H.H., Рашитов Л.Ф., 2008; Coolsaet В., 1980).

Камалов A.A., Адамян Р.Т. (2006) обследовали 110 подростков и взрослых с варикоцеле, выполнив допплерографию, флебографию и фле-ботопометрию. Гипертензия в левой почечной вене была выявлена у 28 больных, которым выполнены тестикуло - нижнеэпигастральные анастомозы. В 22 наблюдениях выполнен двунаправленный тестикуло-нижнеэпигастральный анастомоз. У 6 больных сформирован проксимальный анастомоз между почечным концом тестикулярпой вены и подвздошным концом нижней эпигастральной вены. В 59 случаях выполнена операция Иваписсевича. Авторы не приводят сведений о состоянии крема-стерного и деференциальпого путей оттока, вариантах анатомии яичковых вен и строению яичка и придатка.

По данным Нурмеева H.H., Рашитова Л.Ф. (2008), варикоцеле является одним из основных проявлений аортомезентериальной компрессии левой почечной вены и артериовертебрального сдавления левой подвздошной вены. Авторы обследовали, применяя дуплексное сканирование и флебографию 61 пациента с варикоцеле. Венозная почечная гипертензия устранялась экстравазальной коррекцией компрессии левой почечной вены и формированием проксимального тестикулоилиакального анастомоза. Нарушение оттока по подвздошным венам корригировалось флеболизом левой общей подвздошной вены под контролем интраоперационной фле-ботонометрии. В случае комбинации сдавления подвздошной вены с умеренной венозной почечной гипертензией выполнялся флеболиз левой общей подвздошной вены с одновременным формированием проксимального тестикулоилиакального анастомоза.

Как видно из приведенных работ, гемодинамике тестикулоренока-вальной зоны, а также венозному оттоку по левой подвздошной вене придается настолько большое значение, что вмешательства при лечении вари-коцеле дополнялись флеболизом почечной и подвздошной вен, то есть объем вмешательства значительно расширялся (вопрос в том насколько оправданно?). Вместе с тем, зона непосредственного интереса при коррекции варикоцеле - паховый канал, именно в нем располагаются вены оттока от гонад, которые легко выявить и оцепить как внешне, так и функционально (определить состояние клапанов). Кроме того, данный подход не позволяет оцепить морфологию придатка, изменения в котором встречаются относительно часто. Опыт подавляющего большинства хирургов позволяет усомниться в ведущей роли аортомезентериальпой компрессии для возникновения варикоцеле. Топография реномезентериальной зоны варьирует в зависимости от положения больного: на спине или на животе и может изменяться в положении стоя, лежа, или па коленях (вследствие смещения кишечника). При флебографии или по данным УЗИ кровоток в левой почечной вене имеет меньшую скорость практически у всех людей, а не только у больных с варикоцеле. Вопрос в том, насколько (в какой степени) эта особенность реномезентериальной зоны является физиологической. Скорее всего, это происходит только при «жёстком» стенозе почечной вены и не распространяется на всю рассматриваемую группу больных.

Особенно следует выделить великолепную монографию Мазо Е.Б. и Корякина М.В. (1992), где впервые на большом материале доказана роль ретроградного кровотока не только по венам яичка, но и сосудам надпочечника. Последнее вызывает гормональные сдвиги, влияющие на сперматогенез. Авторы подчеркивают также эффективность прерывания рефлюк-са по яичковой вене, снижающее давление и нормализующее микроциркуляцию в яичке. Однако, ликвидация рефлюкса только по яичковой вене

при наличии и других путей оттока и, соответственно, возможного застоя крови в них, по нашему мнению, требует уточнения, путем изучения морфологии всех венозных коллекторов и их комбинаций.

Таким образом, анализ литературы показывает, что данные по хирургической анатомии сосудов яичка и придатка и их комбинаций у детей и подростков с варикоцеле весьма противоречивы, отсутствуют важнейшие сведения об особенностях анатомии яичка и придатка у больных с варикоцеле, что определило необходимость настоящего исследования посвященного вышеотмеченным проблемам.

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Махин, Юрий Юрьевич

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что хирургическая анатомия вен у детей и подростков с варикоцеле представлена 4 вариантами: смешанная, тестикулярная, крема-стерная и диспластическая. Их форма, размеры и количество подвержены индивидуальной изменчивости.

2. Выявлено, что наиболее часто (80%) встречается смешанная форма заболевания, при которой патологические изменения вей (эктазия, варикоз, истончение вен, «сложная вена») отмечаются в тестикулярном и крема-стерном венозном коллекторе, а в ряде случаев (5,2%) и в венах по ходу семявыносящего протока. При этом наблюдались различные варианты сочетания этих изменений. В 10,8% случаев рядом с эктазированными или варикозпо измененными стволами яичковой вены обнаруживались венозные сосуды с нормальной стенкой и хорошо выраженными клапанными структурами, препятствующими ретроградному кровотоку.

3. Определено, что тестикулярная форма варикоцеле (эктазия или варикоз яичковых вей) отмечается у 8,7% больных. В 13%) случаев рядом с патологически измененными стволами яичковой вены обнаруживались венозные сосуды с нормальной стенкой и хорошо выраженными клапанными структурами, препятствующими ретроградному кровотоку.

4. Установлено, что кремастерная форма заболевания наблюдается в 3,3% случаев. При этом варианте патологические изменения вен (эктазия, варикоз) отмечаются в кремастерной вене, в то время как тестикулярная вена не изменена, имеет полноценные клапаны, ретроградного кровотока в ней не наблюдается.

5. Выявлена новая диспластическая форма заболевания, которая отмечена в 6,3%) наблюдений. У таких пациентов, преимущественно средней возрастной группы, сосуды были вишневого цвета, извитые по всей длине, что нельзя было объяснить только рефлюксом крови в сосудах. Наблюдаемая картина напоминала варианты, наблюдаемые нами при других пороках развития сосудов (дисплазии магистральных, поверхностных вен).

6. Установлено, что у подростков 13 - 16 лег чаще всего встречается смешанная форма заболевания, больные этого же возраста преобладают в кремастерной и тестикулярной клинической группе. Диспластическая форма заболевания наиболее часто отмечается у детей от 8 до 12 лет.

7. Доказано, что у детей и подростков с варикоцеле в 19,9% случаев отмечается патология яичка и придатка, характер и частота которой связаны с вариантом хирургической анатомии сосудов. Чем более выражены патологические изменения вен, тем чаще отмечается патология яичка и его придатка.

8. Установлено, что ангиомикрохирургическая коррекция варикоцеле в зависимости от вариантов хирургической анатомии вен яичка и придатка позволила в 95,3% наблюдений получить отличные клинические результаты лечения и сохранить адекватный магистральный венозный отток от гонады. При этом рецидивы заболевания (2% случаев) отмечены в группах с наиболее «тяжелым» сочетанным поражением вен коллекторов яичка (смешанная форма заболевания) и при дисплазии сосудов яичка.

9. Доказано, что для определения показаний к хирургическому лечению и оценки его эффективности у детей и подростков с варикоцеле значения тестикулярного объема, как критерия, не являются достаточными, и могут учитываться только в совокупности с клиническими, ультразвуковыми и интраоперационными данными, отражающими гемодинамику гонады.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ангиомикрохирургическая коррекция варикоцеле должна выполняться в зависимости от выявленных интраоперациоппо вариантов хирургической анатомии вен яичка и придатка.

2. При смешанной форме заболевания следует выполнять устранение ретроградного кровотока (рефлюкса) путем лигирования и удаления яич-ковых вен, ликвидацию патологического венозного бассейна резекцией кремастерных и деферепциальпых вен, восстановление магистрального венозного оттока от гонады методом микрохирургического аутовенозного шунтирования.

3. При тестикулярной форме заболевания следует проводить устранение ретроградного кровотока (рефлюкса) путем лигирования и удаления яич-ковых вен и восстановление магистрального венозного оттока от гонады методом микрохирургического аутовенозного шунтирования.

4. У больных с тестикулярной и смешанной формой варикоцеле, в случаях, когда рядом с патологически измененными стволами яичковой вены обнаруживаются венозные сосуды с нормальной стенкой и хорошо выраженными клапанными структурами, эти сосуды следует сохранять для обеспечения венозного оттока от яичка и необходимо выполнять перевязку и иссечение только измененных (варикоз, эктазия) стволов яичковой вепы.

5. Больным с кремастерной формой варикоцеле следует выполнять резекцию кремастерных вен от нижнего полюса яичка и хвоста придатка до пахового канала с целыо ликвидации патологического венозного бассейна.

6. Больным с выявленной интраоперациоппо дисплазией сосудов яичка следует проводить лигировапие и удаление конгломератов диспластичпых яичковых, кремастерных и деферепциальпых вен с восстановлением (методом микрохирургического аутовенозного шунтирования) или сохранением магистрального венозного оттока от гонады.

7. Всем больным с варикоцеле целесообразно выполнять интраопераци-онную ревизию яичка с целью выявления пороков развития и патологии яичка и придатка.

8. Для определения показаний к хирургическому лечению и оценки его эффективности у детей и подростков с варикоцеле значения тестикулярного объема следует использовать только в совокупности с клиническими, ультразвуковыми и интраоперационными данными, отражающими гемодинамику гонады.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Махин, Юрий Юрьевич, 2013 год

Список литературы.

1. Артифексова, А. А. Влияние циркуляторной гипоксии, обусловленной варикоцеле, на мужскую фертильность / А. А Артифексова, С. Б. Арти-фексов, Т. Е. Потемкина // Hipoxia Mydica. - 1998 - № 2- С. 27.

2. Артифексов, С. Б. Андрологические аспекты невынашивания беременности / С. Б. Артифексов, А. А. Артифексова, А. А. Одинцов // В сб.: Актуальные вопросы планирования семьи, сексологии, репродукции,- Киев, 1998,-С. 54-56.

3. Ахунзянов, А. А. Выбор тактики лечения больных с варикоцеле / A.A. Ахунзянов, А. Ф., Хамидуллин, Н. Р. Акрамов, И. Н. Нурмеев, М. Ф. Бикмуллин, Р. И. Гараев, Ш. К. Тахаутдинов // Казанский медицинский журнал. - 2005. - N 3.- С.201-204.

4. Ахунзянов, А. А. Сосудистые анастомозы в лечении варикоцеле / А. А. Ахунзянов, И. Н. Нурмеев // Урология. - 2008. - N 4. - С.70-71.

5. Ахунзянов, А. А. Варикоцеле и хроническая венозная недостаточность: взгляд глазами уролога и ангиохирурга / А. А. Ахунзянов, И.Н. Нурмеев // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2010. - N 1. - С.57-64.

6. Веденский, А. Н. Посттромботическая болезнь / А. Н. Веденский. -JL: Медицина, - 1986. - 238 с.

7. Вельтищев, Ю. Е. Концепция риска болезни и безопасности здоровья ребенка / Ю. Е. Вельтищев. - М., 1994. - 84 с.

8. Дерунова Т. И. Дифференцированный подход к хирургической тактике у детей с варикоцеле : дис. ... канд.мед.наук : 14.00.35. / Т. И. Дерунова. -М., 2009.- 132 с.

9. Ерохин А. П. Варикоцеле у детей : дис. ... д-ра. мед. наук. 14.00.35. / А. П. Ерохин. -М., 1979.

10.Ерохин, А. П. Варикозное расширение вен семенного канатика (история изучения и современное состояние проблемы / А. П. Ерохин // Детская хирургия.-2001,-N 1,-С. 16-20.

11.Ерохин, А. П. Варикоцеле как причина бесплодия / А. П. Ерохин // Анд-рология и генитальная хирургия. - 2001 - N2 (приложение).- С.90

12. Загорулько, Д. А. Хирургическое лечение детей с веноренальной гипер-тензией и вторичным варикоцеле : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.35. / Д. А. Загорулько,- М., 2008. - 32 с.

13. Исаков, Ю. Ф. Патогенетическое обоснование оперативного лечения варикоцеле у детей / Ю. Ф. Исаков, М. Г. Арбулиев // Урология и нефрология. - 1969.- N1. - С.45-47.

14. Исаков, Ю. Ф. К проблеме варикоцеле у детей / Ю. Ф. Исаков, А. П. Ерохин, В. И. Гераськин, Ю. П. Воронцов // Урология и нефрология.-1977,- N5.-0.51-55.

15. Исаков, Ю. Ф. Хирургические болезни у детей / Ю. Ф. Исаков. - М.: Медицина, - 1993. - С.274-275.

16. Кадыров, 3. А. Лапароскопическая урологическая хирургия / 3. А. Кадыров // Урология и нефрология. - 1997. - N1.- С.40-44.

17. Кадыров, 3. А. Лапароскопические операции в урологии : дис...док. мед. наук: 14.00.35. / 3. А. Кадыров. - М., 1998.

18. Кадыров, 3. А. Сравнительный анализ оперативного лечения варикоцеле / 3. А. Кадыров, Ф. Ш. Мингболатов // Андрология и генит. хирургия. -2005.-№ 5. - С. 12-21.

19. Кадыров, 3. А. Видеоэндоскопическое лигирование внутренних семенных вен при двустороннем варикоцеле / 3. А. Кадыров., X. С. Ишонаков, О. О. Зокиров, Н. О. Муминов, Н. А. Савицкий // Урология. - 2007. - N 4. - С.54-59.

20. Кадыров, 3. А. Видеоэпдоскопические операции у больных варикоцеле (Обзор литературы) / 3. А. Кадыров, И. А. Савицкий, Н. О. Муминов, X. С. Ишонаков, С. Н. Набиев, С. М. Дудиев // Андрология и генитальная хирургия. - 2007. - N 4 .- С.29-35.

21.Кадыров, 3. А. Двустороннее варикоцеле: эпидемиология, клиника и диагностика / 3. А. Кадыров, О. В. Теодорович, X. С. Ишонаков, О. О. Зокиров, Н. О. Муминов // Урология. - 2007. - N 3. - С.64-68.

22. Кадыров, 3. А. Эпидемиология, диагностика и лечение двухстороннего варикоцеле / 3. А. Кадыров, X. С. Ишонаков, А. А. Матар // Урология. -2008,-N2. -С.64-68.

23. Камалов, А. А. Микрохирургические тестикуло-эпигастральные анастомозы в лечении варикоцеле / А. А. Камалов, Р. Т. Адамян, А. В. Верзин и др. // Трудный пациент. 2006. - Т. 4. - № 8. - С. 9-12.

24. Кирпатовский, И. Д. Очерки по хирургической андрологии / И.Д. Кир-патовский. -М.: Изд-во УДИ,- 1989.-125 с.

25. Кондаков, В. Т., Варикоцеле / В. Т. Кондаков, М.И. Пыков. М.: Видар, - 2000.- 99 с.

26. Лельчук, С. А. Патология придатка яичка у детей при крипторхизме/ С. А. Лельчук, Э. А. Щербавская, Б. И. Гельцер // Андрология и генитальная хирургия. -2010. - №2. -С.94.

27. Лопаткин, H.A. Патогенетическое обоснование нового метода оперативного лечения варикоцеле / H.A. Лопаткин //Урология и нефрология. -1973. - № 5. - С.31.

28. Лопаткин, Н. А. Трансфеморальная эндоваскулярная облитерация яичко-вой вены в лечении варикоцеле / H.A. Лопаткин, A.B. Морозов Н.К. Дзе-ранов // Урология и нефрология. -1983. - N6. - С.50-53.

29. Лопаткин, Н. А. Стеноз почечной вены / H.A. Лопаткин, A.B. Морозов Л.Н. Житникова. - Москва,-1984. - 144с.

30. Люлько, A.B. Варикозное расширение вен семенного канатика / A.B. Люлько, A.C. Асимов // Киев, - 1985. - 68 с.

31. Мазо, Е.Б. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле / Е.Б. Мазо, М.В. Корякин. - М.: Медицина, - 1992. - 170 с.

32. Милованов, А. П. Патоморфология ангиодисплазий конечностей / А.П. Милованов. Москва: Медицина, - 1978. - 144 с.

33. Мохов, О. И. Эндоваскулярные исследования при варикоцеле у детей (выбор вида лечения, природа рецидивов, аспекты патогенеза) : дисс. ... канд.мед.наук : 14.00.35 / О.И. Мохов.-М., - 1992.

34. Нечипоренко, А.З. О классификации и лечении расширения вен семенного канатика / А.З. Нечипоренко // Урология. - 1964. - №2 - С. 28-33.

35. Нурмеев, И. Н. Гемодинамические аспекты диагностики и лечения варикоцеле вторичного характера/ И. Н. Нурмеев, А. А. Ахунзянов, Н. Р. Ак-рамов // Андрология и генитальная хирургия. - 2009. - N 3 - С.47-53.

36. Осипов, Д.В. Анатомо-физиологические предпосылки развития регионарной венозной недостаточности у детей и подростков / Д. В. Осипов,

А. А. Ахунзянов, И. Н. Нурмеев // Детская хирургия. - 2010.—N 2. -С.38-39.

37. Поддубный , И.В. Лапароскопические операции при варикоцеле у детей / И. В. Поддубный, А. Ф. Дропов, Н. А. Аль-Машат и др. // Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей. Тезисы докладов научно-практической конференции детских урологов. — М., - 2001. - С.26-27.

38. Поляев, Ю. А. Рентгеиоэндоваскулярная окклюзия в детской хирургии: дис. ... д-ра.мед.наук.: 14.00.35. / Ю.А. Поляев -М., 1991.

39. Поляев, Ю. А. Рентгенэндоваскулярная склеротерапия варикоцеле (опыт лечения 1000 больных) / Ю. А. Поляев, Ю. А. Водолазов, И. П. Корзни-кова и др. // Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей: Тезисы докладов научно -практической конференции детских урологов. -М., 2001. - С.28-29.

40. Поляев, Ю.А. Рентгеиоэндоваскулярная окклюзия при лечении варикоцеле у детей и подростков/ Ю. А. Поляев, И. П. Корзникова, А. А. Мыльников, И. Е. Галибин, А. И. Голенищев, С. В. Щенев, А. В. Мосин, Р.В. Гарбузов // Детская хирургия. - 2006 - N 3. - С.39-42.

41. Поляев, Ю. А. Рентгенэндоваскулярная окклюзия при варикоцеле у детей в амбулаторной практике / Ю. А. Поляев, А. А. Мыльников, А. И. Голенищев, С. В. Щенев, А. В. Мосин, Р. В. Гарбузов // Амбулаторная хирургия. - 2006. - N 1. - С.21-23.

42. Поляев, Ю.А. Рецидивы варикоцеле у детей и подростков: их причины и эндоваскулярная коррекция / Ю. А. Поляев, А. А. Мыльников, А. И. Го-

ленищев, А. В. Мосип, Р. В. Гарбузов, А. В. Петрушин // Детская больница. -2008. -Ы 3. - С.7-13.

43. Пугачев, А. Г. Варикоцеле у детей и подростков и бесплодие / А. Г. Пугачёв, В. В. Евдокимов, В. И. Ерасова // Урология и нефрология. -1995.- N2. - С.34-35.

44. Пугачев, А. Г. Выбор вида лечения варикоцеле у детей / А. Г. Пугачёв, О. И. Мохов, С. В. Захариков // Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей: Тезисы докладов научно-практической конференции детских урологов. - М., -2001. - С.34-35.

45. Пугачев, А. Г. Варикоцеле у подростков: проблема мужской фертильно-сти / А.Г. Пугачев, В.В. Евдокимов, С. В. Захариков, В. И. Ерасова // Экспериментальная и клиническая урология. - 2010. -N3. -С.43-46.

46. Рашитов, Л. Ф. Диагностика и хирургическое лечение левосторонних хронических окклюзиругащих поражений почечных и подвздошных вен у подростков / Л. Ф. Рашитов, И. Н. Нурмеев // Вопросы современной педиатрии. - 2008. - N 3. - С.38-42.

47. Сагалевич, А. И. Диагностика и этиопатогенетическое лечение левостороннего варикоцеле/ А. И. Сагалевич // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2002. - Т.П. - №3. - С.368-371.

48. Саломон, X. X. Руководство к оперативной хирургии / X. X. Саломон -М.,- 1840.-200 с.

49. Серняк, П. С. Этиопатогенетическое хирургическое лечение левостороннего варикоцеле / П. С. Серняк, С. Г. Фролов, А. И. Сагалевич, А. В. Черников, Ю. Ю. Малинин // Нефрогенная гипертензия: Сборник науч-

ных трудов VI Международной научно-практической конференции урологов и нефрологов. - Харьков., - 1998. - С. 108-110.

50. Спиридонов, А. А. Хирургическая коррекция регионарной венозной почечной гипертензии (пластика левой почечной вены и тестикуло-илеокальные анастомозы) / А. А. Спиридонов, С. Н. Страхов, С. И. Прядко // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1996. - № 3. - С. 11-25.

51. Степанов, В. Н. Диагностика и лечение варикоцеле / В. Н. Степанов, 3. А. Кадыров. - М., -2001,- 200 с.

52. Степанов, В. Н. Лапароскопические операции в урологии / В. Н. Степанов, 3. А. Кадыров // Анналы хирургии. - 1998. - N 3. - С.25-31.

53. Страхов, С. Н. Ранняя диагностика и выбор метода операции при варикозном расширении вей семенного канатика (варикоцеле) / С. Н. Страхов, Н. Б. Косырева, С. П. Зубченко, 3. М. Бондар // Российский вестник пери-натологии и педиатрии. - 1996. - № 4 - С. 48-53.

54. Страхов, С. Н. Изменения почечных, яичковых вен при левостороннем варикоцеле и выбор метода операции у детей и подростков / С. Н. Страхов, А. А. Спиридонов, П. П. Продеус и др. // Урология и нефрология. -1998.-№4.-С. 13-18.

55. Страхов, С. Н. Ангиологическое обоснование операций межвенозных анастомозов при левостороннем варикоцеле / С. Н. Страхов, А. А. Спиридонов, Н. В. Бурков и др. // Урология. - 1999. - № 4. - С. 19-23.

56. Страхов, С. Н. Варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика (варикоцеле) / С. Н. Страхов. - М., 2001 - С.235.

57. Тандилава, 3. Р. О хирургической коррекции варикоцеле у детей / 3. Р. Тандилава , Р. 3. Тандилава // Проблемы репродукции. - 2008. - N 3. -С.40-42.

58. Цуканов, А. Ю. Перевязка внутренней семенной вены в нижней трети из открытого минидоступа при варикоцеле / А. Ю. Цуканов // Эндоскопическая хирургия.-2004.-N 2 .-С.36-41.

59. Цуканов, Ю. Т. Венная (варикозная) болезнь нижней половины туловища: клинические проявления, диагностика и хирургическое лечение / Ю. Т. Цуканов, А. Ю. Цуканов, В. В. Василевич // Эндоскопическая хирургия. - 2005.-N 6. - С.8-17.

60. Цуканов, А. Ю. Транспаховая перевязка внутренней семейной вены из мини-доступа при варикоцеле / А. Ю. Цуканов // Хирургия. - 2006. - N 10. - С. 17-21.

61. Цуман, В. Г. Результаты операций при варикоцеле в возрастном аспекте. Метод профилактики и лечения послеоперационного рецидива / В. Г. Цуман // Детская хирургия. 2007. - № 1. - С. 4 - 7.

62. Шевкуненко, В. П. Атлас периферической нервной и венозной систем / В. Н. Шевкуненко. - М.: Медгиз, 1949. - 345 с.

63. Щебеньков, М. В. Эндовидеохирургическое лечение идиопатического варикоцеле у детей / М. В. Щебеньков, М. П. Кучинский, А. П. Котин и др. // Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей: Тезисы докладов научно-практической конференции детских урологов. - М., 2001. - 47 с.

64. Щебеньков, М. В. Современные методы лечения варикоцеле / М. В. Ще-беньков, В. К. Хабалов // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -2002. - N

4. - С.107-111.

65. Яковенко, В. В. Венозные образования яичка и семенного канатика и их хирургическое лечение. : автореф. дис. ... канд. мед. наук : - JL- 1955.

66. Alqahtani, A. Percutaneous embolization of varicocele in children: A Canadian experience / A. Alqahtani, S. Yazbeck, J. Dubois, L. Garel // J Pediatr Surg. -2002. № 37(5). - P.783-5.

67.Baazeem, A. Varicocele and male factor infertility treatment: a new metaanalysis and review of the role of varicocele repair / A. Baazeem, E. Belzile, A. Ciampi, G. Dohle, K. Jarvi, A. Salonia, W. Weidner, A. Zini.// Eur Urol .2011. № 60(4). -P.796-808.

68. Bahren, W. Side effects, complications and contraindications for percutaneous sclerotherapy of the internal spermatic vein in the treatment of idiopathic varicocele / W. Bahren, M. Lenz, H. Porst, W. Wierschin // Rofo. - 1983 № 138(2).-P. 172-179.

69. Barroso, U. Surgical treatment of varicocele in children with open and laparoscopic Palomo technique: a systematic review of the literature / D. M . An-drade; H. Novaes; J.M. Netto; J.Andrade// J Urol.- №181(6). - P. 2724-8.

70.Bechara, C.F. Percutaneous treatment of varicocele with microcoil embolization: comparison of treatment outcome with laparoscopic varicocelectomy/

5.M. Weakley, P. Kougias, II. Athamneh, P. Duffy, M. Khera, K. Kobayashi, P.H. Lin.-Vascular, 2009. - P. 17.

71. Belgrano, E. Microsurgical spermaticoepigastric anastomosis for treatment of varicocele / P. Puppo, S. Quattrini, C. Trombetta, P. Pittaluga // Microsurgery. -1984.-№ 5(1).-P.44-9.

72. Belgrano, E. The role of venography and sclerotherapy in the management of varicocele / E. Belgrano, P. Puppo, S. Quattrini, C. Trombetta, L.Giuliani// Eur Urol.- 1984. - №10(2).- P. 124-9.

73. Camoglio, F.S. Microsurgical spermatico-epigastric venous anastomosis in the treatment of varicocele in children: assessment of long-term patency / Camoglio F.S. , R. M. Cervellione, Bruno, et al./ / Eur J Pediatr Surg. 2003. -№13 .- P.256-259.

74. Carmignani, G. Hodenautotransplantation. Eine experimentelle Untersuchung am Hund / E. Belgrano, P. Puppo, G. Bentivoglio // Akt Urol. - 1979. - №10. -P. 321-327.

75. Castagnetti, M. Evolving management of adolescent varicocele / M. Castagnetti, M. Cimador, P. Catalano, M. DiPace, M. Sergio; E. De Grazia // J Pediatr Urol. -2008.- №4(2). - P. 107-12.

76. Cimador, M. Laparoscopic surgery of deferential reflux in pediatric and adolescent varicocele / M. Cimador, M.R. Di Pace, M. Sergio, P. Catalano, M. Castagnetti, E. De Grazia // J Laparoendosc Adv Surg. Tech. - №19 - 2009-Suppl 1: P. 133-6.

77. Cimador, M. The role of Doppler ultrasonography in determining the proper surgical approach to the management of varicocele in children and adolescents / M. Cimador, M. R. Di Pace , M. Peritore; M. Sergio; M. Castagnetti, E. De Grazia // BJU Int. - 2006.-№97(6). - P291-7.

78. Cocuzza M, Pagani R, Lopes RI, Athayde KS, Lucon AM, Srougi M, Hallak J. Use of subinguinal incision for microsurgical testicular biopsy during varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia. Fertil Steril. 2009 Mar;91(3):925-8.

79. Cocuzza, M. The systematic use of intraoperative vascular Doppler ultrasound during microsurgical subinguinal varicocelectomy improves precise identification and preservation of testicular blood supply / M. Cocuzza, R. Pagani, R. Coelho, M. Srougi, J. Hallak // Fertil Steril. - №93(7). - 2010,- P. 2396-9.

80. Cocuzza, M. Grade 3 varicocele in fertile men: a different entity / M. Cocuzza, K.S. Athayde, C. Alvarenga, M. Srougi, J. Plallak // J Urol. - 2012. -№187(4).-P. 1363-8.

81. Coolsaet, B. L. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management / B. L. Coolsaet // J Urol-1980 -№124(6). -P. 833-9

82. Culha, M. Comparison of testicular volumes before and after varicocelectomy / M. Culha, N. Mutlu, O. Acar, M. Baykal // Urol Int. - 1998. № 60(4). - P. 220-3.

83. Czaplicki, M. Congenital malformations of the epididymis and vas deferens as reasons for male infertility, / M. Czaplicki, L. Bablok, A. Malewski, S. Fracki // Ginekol Pol. -1994.- №65(1). - P.35-6.

84. Czaplicki, M. Ultrasonographic investigations in diagnosis of congenital malformations of epididymis in cases of azoospermia / M. Czaplicki, L. Bablok, A. Malewski, J. Golebiewski // Ginekol Pol. - 1994. - №65(1). - P. 37-40.

85. Di Cataldo, A. Idiopathic varicocele: incidence in 517 subjects / A. Di Cataldo, G. Trombatore, I. Di Carlo, G. La Greca, V. Di Benedetto, G. Li Destri, B. Scilletta, S. Puleo // Minerva Chir. -1990. - №45(7). - P.485-7.

86. Diamond, D.A. Varicocele surgery: a decade's experience at a children's hospital / D.A. Diamond, J. Xuewu, B. Cilento G. Jr, S. B. Bauer, C. A. Peters, J.

G. Borer, J. Mandell, M. Cendron; I. Rosoklija; D. Zurakowski; A. B. Retik // BJU Int. -2009. -№104(2). - P. 246-9.

87. Diegidio, P. Review of current varicocelectomy techniques and their outcomes / P. Diegidio, J. K. Jhaveri, S. Ghannam, R. Pinkhasov, R. Shabsigh,

H. Fisch // BJU Int. - 2011.- №108(7). -P. 1157-72.

88. Ding, H. Open non-microsurgical,laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials / II. Ding, J. Tian, W. Du, L. Zhang, H. Wang, Z. Wang // BJU Int. -2012,- №110(10).-P. 1536-42.

89. Donovan, J. F. Laparoscopic varix ligation / J. F. Donovan, H. N. Winfield// The Journal of Urology.-1992. - № 147(1).-P77-81.

90. Dubin, L. Etiologic factors in 1294 consecutive cases of male infertility / L. Dubin, R. D. Amelar // Fértil Steril.- 1971. - Vol.22.- P.469.

91. Dubin, L. Varicocelectomy as therapy in male fertility: A study of 504 cases / L. Dubin, R. D. Amelar // J.Urol.-l975.- Vol. 113, N 5.- P.640-641.

92. Dubin, L. Varicocelectomy: 986 cases in a 12-year study / L. Dubin, R. D. Amelar // Urology. - 1977,- Vol. 10,- P.446-9.

93. Escala, M. Varicocele in the adolescent. What is the best surgical option? / M. Escala, Y. Cadena, S. Valenzuela, J. López , G. Retamal, N. Letelier, R. Zubieta // Arch. Esp. Urol. - 2008. -№ 61(6). - P. 691-4.

94. Esposito, C. Laparoscopic treatment of pediatric varicocele: a multicenter study of the italian society of video surgery in infancy / C. Esposito, G. L. Monguzzi, M. A. Gon-zalez-Sabin, R. Rubino, L. Montinaro, A. Papparella, and G. Amici //J Urol. -2000. - № 163(6).-PI 944-6.

95. Esposito, C. Incidence and management of hydrocele following varicocele surgery in children / C. Esposito, J. S. Valla, A. Najmaldin, F. Shier, G. Mattioli, Savanelli A., M. Castagnetti, G. McKinley, H. Stayaert, A. Settimi, V. Jasonni, and J.M. Guys // J Urol. - 2004. - № 171(3). - P. 1271-3.

96. Fayad, F. Percutaneous retrograde endovascular occlusion for pediatric varicocele / F. Fayad, N. Sellier, M. Chabaud, V. Kazandjian, M. Larroquet, C. Raquillet, Y. Ajavon, G. Audry, C. Grapin, F. Auber // J Pediatr Surg. -2011,- № 46(3). - P.525-9.

97. Feber, K. M. Varicocelectomy in adolescent boys: long-term experience with the Palomo procedure / K. M. Feber, E. J. Kass // J Urol. - №180(4 Suppl). -P.1657-9.

98. Fretz, P.C. Varicocele: current concepts in pathophysiology, diagnosis, and treatment / P. C. Fretz, J. I. Sandlow // Urol Clin North Am. - 2002. -№29(4). - P.921-37.

99. Gaudin, J. The venous hilum of the testis and epididymis: anatomic aspect / C. Lefevre, H. Person, N'Guyen-Huu, B. Senecail // Surg Radiol Anat. -1988.-№ 10(3).- P. 233-42.

100. Gentile, D. P. The effect of varicocelectomy on testicular volume in 89 infertile adult males with varicoceles / D. P. Gentile, A.T. Cockett // Fertility and Sterility. - 1992. - №58(1). - P.209-211.

101. Gilbert, B. R. Correlation of sperm-bound immunoglobulins with impaired semen analysis in infertile men with varicoceles / B. R. Gilbert, S. S. Witkin, M. Goldstein // Fertil. Steril. - 1989. - №52(3). - P. 469-73.

102. Glassberg , K. I. Laparoscopic lymphatic sparing varicocelectomy in adolescents / K. I. Glassberg, S. A. Glassberg Poon, G. Gjertson, J. DeCastro; R. Misseri // J Urol. -2008. - № 180(1). -P. 326-30.

103. Goldstein, M. Elevation of intratesticular and scrotal skin surface temperature in men with varicocele / M. Goldstein, J. F. Eid // J Urol. - 1989. -№142(3).-№ 743-5.

104. Goldstein, M. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique / M. Goldstein, B. Gilbert, A. P. Dicker, J. Dwosh, C. Gnecco//J Urol. - 1992,- №148. - P.1808-11.

105. Gorelick, J. I. Loss of fertility in men with varicocele / J. Gorelick, M. Goldstein// Fertil Steril. - 1993. -№59(3). - P. 613-6.

106. Granata, C. Retrograde percutaneous sclerotherapy of left idiopathic varicocele in children: results and follow-up / C. Granata, Oddone; Toma; G. Mattioli // Pediatr Surg Int. -2008. -№ 24(5). - P.583-7.

107. Grober, E. D. Microsurgical treatment of persistent or recurrent varicocele / E. D. Grober, P. T. Chan, A. Zini, M. Goldstein // Fertil Steril. - 2004. -№(3).-P. 718-22.

108. Hagood, P. G. Laparoscopic varicocelectomy: preliminary report of a new technique / P. G. Flagood, D. J. Mehan, J. H. Worischeck, C. H. Andrus et al. / The Journal of Urology. - 1992. - №147(1). - P.73-76.

109. Hopps, C. V. Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach / C. V. Hopps, M. L. Lemer, P. N. Schlegel, M. Goldstein // J Urol. - 2003. - №170(6 Pt 1). - P. 2366-70.

110. Ishigami, K. A new operation for varicocele: use of microvascular anastomosis / K. Ishigami, Y. Yoshida, M. Hirooka, and K. Mohri // Surgery. -1970-№67(4).-P. 620-3.

111. Ito H, Kotake T, Hamano M, Yanagi S. Results obtained from microsurgical therapy of varicocele. Urol Int. 1993;51(4):225-7.

112. Ivanissevich, O. Left varicocele due to reflux; experience with 4,470 operative cases in forty-two years / O. Ivanissevich // J.Int.Coll.Surg. - I960. -Vol.34.- P.742-55.

113. Kang, X. L. Adolescent varicocele / X. L. Kang, Y. F. Zhan // Zhonghua Nan Ke Xue. -2002. - №8(1). - P. 64-6.

114. Keene, D. J. Testicular volume and semen parameters in patients aged 12 to 17 years with idiopathic varicocele / D. J. Keene, Y. Sajad, G. Rakoczy, R. M. Cervellione //J Pediatr Surg. - 2012. - №47(2). -P. 383-5

115. Khera, M. Evolving approach to the varicocele / M. Khera, L. Lipshultz // Urol Clin North Am. - 2008. - №35(2). - P. 183-9.

116. Kocvara, R. Division of lymphatic vessels at varicocelectomy leads to testicular oedema and decline in testicular function according to the Lli-RH analogue stimu-lation test / R. Kocvara, , J. Dolezal, R. Hampl, C. Povysil, J. Dvoracek, M. Hill, Z. Dite, Z. Stanek, and K. Novak // Eur Urol. 2003. -№43(4).-P.430-5.

117. Kocvara, R. Microsurgical Subinguinal Varicocelectomy in Children and

V

Adolescents / R. Kocvara, J. Sedlacek, J. Dolezal et al. // Cas. Lek. ces. -2007.-№ 146.-P. 763-766.

118. Ledda, A. Vascular andrology / A. Ledda. -Springer, 1996. - P. 149.

119. Lemack, G. E. Microsurgical repair of the adolescent varicocele / G. E. Lemack, R. G. Uzzo, P. N. Schlegel, M. Goldstein // J Urol. - 1998. -№160(1).-P. 179-81.

120. Lingardh, G. Dysplasia of the testis and epididymis / G. Lingardh, L. Domellof, S. Eriksson, B. Fahraeus // Scand J Urol Nephrol. - 1975. - №9(1). -P. 1-4.

121. Lord, D.J. Pediatric varicocele embolization / D.J. Lord, P. E. Burrows // Tech Vase Interv Radiol. - 2003. - №(4). - P. 169-75.

122. M. Lopez, Francisco, Ivanissevich or Bernardi? Historical review of two surgical techniques / M. Lopez, Francisco Pablo Contreras, Osvaldo N. Mazza // Rev. Arg. de Urol.- 2012. -Vol. 77 (2). -P. 112-115.

123. Marmar, J. L. Subinguinal microsurgical varicocelectomy: a technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data / J. L. Marmar, Y. Kim ///J Urol. - 1994. -№152(4). -P. 1127-32.

124. Marmar, J. L. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring / J. L. Marmar, T. J. DeBenedictis, D. Praiss // Fertil Steril. - 1985. - №43(4). -P.583-8.

125. Matthews, G. J. Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia / G. J. Matthews, E. D. Matthews, M. Goldstein // Fertil. Steril. - 1998.-№70(1).-P.71-5.

126. Mclntyre M. Varicocele repair in the era of modern assisted reproductive techniques / M. Mclntyre, T. C. Hsieh, L. Lipshultz // Curr Opin Urol. - 2012. -22(6). -P. 517-20.

127. McManus, A. Laparoscopic varicocele ligation: are there advantages compared with the microscopic subinguinal approach? / A. McManus, R. B. Barqawi, P. D. Meacham, Furness 3rd, and M.A. Koyle // Urology. -2004. -№64(2).-P.357-60.

128. Mehta, A. Microsurgical varicocelectomy: a review / A. Mehta, M. Goldstein//Asian J Androl. - 2013.-№15(1).-P. 56-60.

129. Méndez-Gal 1 art, R. Laparoscopic Palomo varicocele surgery: lessons learned after 10 years' follow up of 156 consecutive pediatric patients / R. Méndez-Gal 1 art, A. Bautista-Casasnovas; E. Estevez-Martínez; R. Varela-Cives // J Pediatr Urol. -2009. - №(2). - P. 126-31.

130. Minevich, E. Inguinal microsurgical varicocelectomy in the adolescent: technique and preliminary results / E. Minevich, Wacksman, A. G. Lewis, C. A. Sheldon//J Urol. - 1998.-№159(3).-P. 1022-4.

131. Mirilas, P. Microsurgical subinguinal varicocelectomy in children, adolescents, and adults: surgical anatomy and anatomically justified technique / P. Mirilas, A. Mentessidou //J Androl.- 2012. - №33(3). -P. 338-49.

132. Misseri, R. The adolescent varicocele. II: the incidence of hydrocele and delayed recurrent varicocele after varicocelectomy in a long-term follow-up / R. Misseri, A. B. Gershbein, M. Horowitz, and K. I. Glassberg // BJU Int. -2001.-№87(6). -P. 494-8.

133. Mollaeian, M. Significance of epididymal and ductal anomalies associated with undescended testis: study in 652 cases / M .Mollaeian, V. Mehrabi, B. Elahi // Urology. - 1994. - №43(6). - P. 857-60.

134. Murray, R .R Comparison of recurrent varicocele anatomy following surgery and percutaneous balloon occlusion/ S. E. Jr, Mitchell, S. Kadir, S. L. Kaufman, R. Chang, M. L. Kinnison, J. W. Smyth, R. I. White Jr // J Urol. -1986.-№135(2).-P. 286-9.

135. Musalam, A. O. Morphological changes in varicocele veins: ultrastructural study / A. O. Musalam, R. A. Eid , M. Al-Assiri, M. R. Hussein // Ultrastruct Pathol. - 2010. - №34(5). -P. 260-8.

136. Nevoux, P. Varicocele repair: does it still have a role in infertility treatment? / P. Nevoux, , V. Mitchell, D. Chevallier, J. M. Rigot, F. Marcelli // CurrOpin Obstet Gynecol.-2011.- №23(3).-P. 151-7.

137. Niedzielski, J. Recurrence of varicocele after high retroperitoneal repair: implications of intraoperative venography / J. Niedzielski, D. A. Paduch // J Urol.-2001.-№165(3). -P.937-40.

138. Palomo, A. Radical cure of varicocele by a new technique: preliminary report/A. Palomo//Urol.- 1949.- Vol.61.-P.604-6.

139. Papanikolaou, F. Effect of adult microsurgical varicocelectomy on testicular volume / F. Papanikolaou, V. Chow, K. Jarvi, B. Fong, Ho M, A. Zini // Urology.-2000.-№56(1). -P. 136-9.

140. Pasqualotto, F.F. Semen profile, testicular volume, and hormonal levels in infertile patients with varicoceles compared with fertile men with and without varicoceles / F.F. Pasqualotto, A.M. Lucon, P.M. de Goes, B.P. Sobreiro, J. Hallak, E.B. Pasqualotto, S. Arap // Fertil Steril. - 2005. - №83(1). -P. 74-7.

141. Patel, S. R. Prevalence of testicular size discrepancy in infertile men with and without varicoceles / S. R. Patel, M. Sigman // Urology. - 2010. -№75(3). -P. 566-8.

142. Pedrerol, A. Venous embolization—treatment of choice in varicoceles / A. Pedrerol, J. A. Blanco, J. Sampere, M. De Diego, R. Isnard M., E. Perich, A. Casatellví, J. Muxart //Cir Pediatr. - 2011- №24(1). -P.55-8.

143. Peña Zarzuelo, E. The treatment of varicocele in adolescents / E. Peña Zarzuelo, J. Caffaratti Sfulcini, J.Garat Barredo // Arch Esp Urol. -2004. -№57(9).-P.995-1002.

144. Pieri, S. A transbranchial approach for the percutaneous therapy of pediatric varicocele / Pieri, P. Agresti, M. Morucci, L. De Medici, G. Fiocca, A. Calisti//Radiol Med. - 2003.-№106(3).-P. 221-31.

145. Pieri, S. Analysis of radiation doses in the percutaneous treatment of varicocele in adolescents / S. Pieri, P. Agresti, M. Morucci, L. De Medici, G. Fiocca, A. Calisti, E. Santini // Radiol Med. - 2003. -№105(5-6).-P. 500-10.

146. Pieri, S. Percutaneous treatment of varicocele. 13-year experience with the transbrachial approach / S. Pieri, S. Minucci, M. Morucci, M. S. Giuliani, L. De' Medici // Radiol Med. - 2001. -№101(3). -P. 165-71.

147. Pieri, S. Phlebography classification of anatomic variants in the right internal spermatic vein confluence / S. Pieri, P. Agresti, G. Fiocca, G. Regine // Radiol Med. - 2006. -№111(4). - P.551-61.

148. Piñera, J. G. Results of the percutaneous retrograde embolization as the first choice in the treatment of varicocele / J. G. Piñera, M. S. Fernández-Córdoba, E. H. Anselmi, E. J. Mollá, M. J. Jiménez, A. G. Cabañero, A. P. Baró // Cir Pediatr. - 2009.-№22(3). -P. 128-33.

149. Pini Prato, A. Is the laparoscopic Palomo procedure for pediatric varicocele safe and effective? Nine years of unicentric experience / A. Pini Prato, G. MacKinlay// A.Surg Endosc.- № 20(4).- P.660-4.

150. Pintus, C. Varicocele in pediatric patients: comparative assessment of different therapeutic approaches / C. Pintus, M. J. Rodriguez Matas, C. Man-zoni, L. Nanni, and L. Perrelli // Urology. - 2001. - №57(1). -P. 154-7.

151. Plymate, S. R. Relationship of serum inhibin levels to serum follicle stimulating hormone and sperm production in normal men and men with varicoceles / S. R. Plymate, C. A. Paulsen, R. I. McLachlan // J Clin Endocrinol Metab - 1992. -№74(4). -P.859-64.

152. Porst, H. Percutaneous sclerotherapy of varicoceles—an alternative to conventional surgical methods / H. Porst, W. Bahren, M. Lenz, J. E. Altwein // Br J Urol. - 1984.-№56(1). -P. 73-8.

153. Puleo, S. Role of microsurgery in the treatment of idiopathic varicocele / S. Puleo, A. Di Cataldo, G. Li Destri, G. Trombatore, Di Carlo I. , F. Latteri, A. Di Benedetto, G. Rodolico // Minerva Chir.- 1989. - №44(4). -P.755-8.

154. Puleo, S. Microsurgery and varicocele: state of the art / S. Puleo, G. Trombatore, R. Lombardo, L. Greco, Rodolico, A. Di Cataldo // Microsurgery. - 1998. -№18(8). -P. 479-81.

155. Puleo, S. Microsurgical treatment of varicocele / S. Puleo, , A. Di Cataldo, G. Li Destri, G. Trombatore, Guastella, A. Di Benedetto, G. Rodolico // Int Surg .- 1989. -№74(4). -P253-6.

156. Riccabona, M. Optimizing the operative treatment of boys with varicocele: sequential comparison of 4 techniques / M. Riccabona, J. Oswald,

M. Koen, L. Lusuardi, C. Radmayr, and G. Bartsch // J Urol. -2003. -№169(2). -P.666-8.

157. Schiff, J. Managing varicoceles in children: results with microsurgical varicocelectomy / J. Schiff, C. Kelly; M. Goldstein; P. Schlegel, D. Poppas// BJU Int. - 2005. - №95(3). -P. 399^02.

158. Schlegel, P. N. Contemporary issues in varicocele management / P. N. Schlegel //Curr Opin Urol. - 2012. - №22(6). - P.487-8

159. Schlegel, P. N. Alternate indications for varicocele repair: nonobstructive azoospermia, pain, androgen deficiency and progressive testicular dysfunction / P. N. Schlegel, M. Goldstein //.Fertil Steril. - 2011. -№96(6). -P.1288-93.

160. Seibel, M. M. The shape of sperm morphology / M. M. Seibel, M. Zilberstein // Hum Reprod. - 1995. - №10(2). -P. 247-8.

161. Shioshvili, T. J. A new microsurgical reconstructive methods for varicocele treatment // T. J. Shioshvili , A. S. Shioshvili // Br. J. Urol. Int. -2002. - Vol.90. -P.345—347.

162. Silber, S. J. Microsurgical aspects of varicocele / S. J. Silber // Fertil Steril. - 1979. -№31(2). -P. 230-2.

163. Silber, S. J. The intra-abdominal testes: microvascular autotransplantation / S. J. Silber // J Urol. - 1981. -№125(3). - P. 329-33.

164. Silber, S. J. The varicocele dilemma / S. J. Silber//Hum Reprod Update. -2001.-№7(1).-P. 70-7.

165. Silveri, M. Subinguinal microsurgical ligation—its effectiveness in pediatric and adolescent varicocele / M. Silveri, O. Adorisio, A. Pane, M.

Colajacomo, M. De Gennaro // Scand J Urol Nephrol. - 2003. - №(1). -P. 534

166. Sivanathan, C. Retrograde embolisation of varicocele in the paediatric age group: a review of 10 years' practice / C. Sivanathan, L. J. Aber-nethy//Ann R Coll Surg. Engl. - 2003. - №85(1). -P.50-1.

167. Song, T. Microscopic versus laparoscopic varicocelectomy in the treatment of varicocele: effects and complications / T. Song, , C. Y. Wang, L. Zhang, F. Zhang, W. Z. Chen, Fu W. J., X. Zhang // Zhonghua Nan Ke Xue. -2012.-№18(4).-P. 335-8.

168. Steckel, J. Relationship between varicocele size and response to varicocelectomy / J. Steckel, A. P Dicker , M. Goldstein // J Urol. - 1993 — №149(4).-P.769-71.

169. Su, L.M. The effect of varicocelectomy on serum testosterone levels in infertile men with varicoceles / L.M. Su, M. Goldstein, P.N. Schlegel // J Urol. - 1995. -№154(5). - P. 1752-5.

170. Tanrikut, C. The impact of varicocele and varicocele repair on serum testosterone / C. Tanrikut, J.W. McQuaid, M. Goldstein // Curr Opin Obstet Gynecol. -2011,- №23(4). - P.227-31.

171. Trombetta, C. Percutaneous treatment of varicocele / C. Trombetta, G. Liguori, S. Bucci, S. Ciciliato, E. Belgrano //Urol Int. - 2003. - № 70(2). -P.113-8.

172. Varlet, F. Laparoscopic treatment of varicoceles in children. Multicentric prospective study of 90 cases / F. Varlet, F. Becmeur// Eur J Pediatr Surg. -№11(6). - P.399-403.

173. Wampler, S.M. Common scrotal and testicular problems / S.M. Wampler, M. Llanes// Prim Care. - 2010. - №37(3). - P.613-26.

174. Weedin, J.W. Varicocele repair in patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis / J.W. Weedin, M. Khera, L.I. Lipshult // J Urol. - 2010. - №183(6). - P.2309-15.

175. Williams, D.H. Varicocele: surgical techniques in 2005 / D.H. Williams, E. Karpman, L.I. Lipshultz // Can J Urol. - 2006. - №13(1). - P. 13-7.

176. Wutz, J. Epidemiology of varicocele / J. Wutz, E.W. Jecht, E. Zeitler eds // Varicocele and Male Infertility. - Berlin, Heidelberg, New York. - Springer Verlag. - 1982. - P.2.

177. Yaman, O. Results of microsurgical subinguinal varicocelectomy in children and adolescents / O. Yaman, T. Soygur, A. E. Zumrutbas, B. Resorlu // Urology. -2006. -№68(2). -P. 410-2

178. Zampieri, N. Varicocele and adolescents: semen quality after 2 different laparoscopic procedures / N. Zampieri, V. Zuin, M. Corroppolo, C. Chironi, R. M. Cervellione, F. S. Camoglio //bJ Androl. - 2007. - №28(5). -P.727-33.

179. Zampieri, N. Testicular catch-up growth after varicocelectomy: does surgical technique make a difference? / N. Zampieri, A. Mantovani, A. Ottolenghi; F. S. Camoglio // Urology. -2009. -№(2). -P. 289-92.

180. Zini, A. Effect of microsurgical varicocelectomy on human sperm chromatin and DNA integrity: a prospective trial / A. Zini, R. Azhar, A. Baazeem, M. S. Gabriel // Int J Androl.- 2011.- №34(1). -P. 14-9.