Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение больных с варикоцеле тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, доктор медицинских наук Ишметов, Владимир Шамильевич

• Ишметов, Владимир Шамильевич
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Ишметов, Владимир Шамильевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. История. Распространенность. Этиопатогенез варикоцеле

1.2. Особенности анатомического строения венозной системы яичка и 30 изучение кровотока в ренокавальном сегменте и левой семенной вене при варикоцеле

1.3. Диагностические аспекты варикоцеле

1.4. Современный взгляд на взаимосвязь варикоцеле с репродуктивными 46 дисфункциями

1.4.1. Оценка состояния эякулята

1.5. Хирургическое лечение варикоцеле: осложнения, рецидивы, эффек- 67 тивность

1.6. Порта-кавальные анастомозы в бассейне левой внутренней семенной 79 вены у больных варикоцеле

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП

ГЛАВА III. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Общеклинические методы исследования

3.2. Специфические неинвазивные методы исследования

3.3. Инвазивные методы исследования

3.3.1. Оснащение рентгеноперацинной

3.3.2. Медицинские инструменты и препараты, приспособления, необхо- 96 димые при проведении рентгеноэндоваскулярной эмболизации левой (и правой) внутренней семенной вены

3.4. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация левой внутренней семенной 106 вены

3.4.1. Общепринятая методика рентгеноэндоваскулярной эмболизации

3.4.2. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация JICB по методике, разрабо- 107 тайной в Клинике

3.5. Методика лапароскопического клиппирование левой внутренней 111 семенной вены

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1. Данные измерения объема яичек, диаметра и скорости кровотока по 114 ЛПВ, изменения давления в венозной системе ренокавального сегмента до и после рентгеноэндоваскулярной эмболизации ЛСВ

4.2. Давление в левой почечной вене: исходное, градиент давления ме- 122 жду почечными венами^ в зависимости от возраста.

4.2.1. Изменение давления в левой почечной вене'после эмболизации 126 ЛСВ

4.3. Рентгеноанатомические особенности ЛСВ

4.4. «Ложные» рецидивы после хирургического лечения варикоцеле у 137 больных с вторичным нарушением сперматогенеза

4.4.1. Илеосперматический гемодинамический тип варикоцеле

4.4.2. Мезентерикосперматический венозный сброс

4.5. Лечебно-диагностический алгоритм обоснованного выбора опера- 143 ционной тактики хирургического лечения варикозного расширения вен семенного канатика в зависимости от гемодинамических типов варикоцеле

4.6. Алгоритм диагностики гемодинамических типов варикоцеле

4.7. Алгоритм выбора тактики хирургического лечения^ гемодинамиче- 147 ских типов варикоцеле

4.8. Результаты исследования эякулята и хемилюминесценция семенной 153 жидкости у больных варикоцеле до и после хирургического лечения ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ восстановления репродуктивной функции больных варикоцеле 173 после перенесенных оперативных вмешательств

Клинические примеры диагностики аневризмы левой почечной вены 192 при варикоцеле

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение больных с варикоцеле»

АКТУАЛЬНОСТЬ

По определению ВОЗ репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, её функций и процессов. В условиях экономического кризиса, падения рождаемости и высокого уровня общей смертности проблема охраны репродуктивного здоровья^ населения приобретает особую социальную значимость. Суммарный коэффициент рождаемости (численность родившихся на одну женщину в течение жизни) в 2002 г. составил лишь.1,3 против 2,14-2,15, необходимых для простого воспроизводства населения. Известно, что если частота бесплодных браков достигает или превышает критический уровень 15%, то проблема бесплодия в этом случае приобретает государственное значение. Поэтому лечение мужского бесплодия на фоне варикоцеле, следует рассматривать как резерв рождения! желанных детей и перспективного увеличение репродуктивного потенциала населения. Бесплодным считается брак, в котором по тем или иным причинам, происходящим в организме женщины или мужчины, либо обоих партнеров, беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств в течение 12 месяцев при условии детородного возраста супругов. Согласно результатам эпидемиологических исследований, частота бесплодия в браке колеблется от 8 до 29%. По оценке специалистов, в Европе бесплодны- около 10% супружеских пар, в США - 8-15%, в Канаде - около 17%, в Австралии - 15,4%. Доля бесплодных браков на территории России колеблется от 8 до 17,5%. То, что бездетность отрицательно сказывается на качестве жизни, очевидно для не специалиста. Число разводов среди бесплодных пар выше в 6-7 раз по сравнению с аналогичными показателями в популяции. Бесплодие часто является причиной потери интереса к жизни, работе, ведет к тяжелым психосексуальным и эмоциональным расстройствам. В 42,6-65,3% случаев-бесплодие в браке обусловлено нарушением репродуктивной функции женщин, в 5-6,3% - мужчины, в 27,7-48,4% - нарушениями у обоих супругов. Приблизительно в 2,3% случаев причину бесплодия выявить не удается. Преобладающие причины мужского бесплодия - нарушения сперматогенеза (33,3% случаев), инфекция добавочных половых желез (4,3-29,2%), варикоцеле (12,3-20,8%). (Кулаков В.И., 2005; Бесплодный брак).

Варикоцеле — расширение вен гроздьевидного сплетения в пределах семенного канатика. Международный код идентификации — JCD Code 456.4.

По данным, Всемирной- Организации Здравоохранения (ВОЗ) заболеваемость варикоцеле* составляет 1?1,7% во всей популяции мужчин; и достигала 25,4% в группах мужчин'с бесплодием» (Lenzr A. et al., 1998; Khera М., Lipshultz L.I., 2008).

Причиной- развития варикоцеле является несоответствие механической.- прочности венозной стенки тому давлению, которое на, нее оказывает кровь (Севергина Е.С. с соавт., 2006; Macctii V., Porzionato А., 2008), пршэтом» основной причиной развития,1 первичного- варикоцеле' является^ установленная исследованиями S.Gosfay (-1959) врожденная слабость-венозной-стенки, вследствие дисплазии соединительной ткани или гипоплазии5 всех слоев стенки вен. У этих пациентов варикозное расширение вен-семенного канатика возникает при нормальных гидродинамических показателях почечного венозного кровотока.

При вторичном варикоцеле, имеет место резкое повышение гидродинамического давления в системе левой почечной« вены, расширение семенных вен с нормальным строением венозной стенки, формирование недостаточности клапанов и выраженного ретроградного потока в гроздевидное сплетение.

В качестве одной из причин развития варикоцеле может служить нарушение оттока крови по кремастерной вене и вене семявыносящего протока вследствие их обструкции или препятствия оттоку на уровне подвздошной вены с формированием илеосперматического рефлюкса (Руша-нов И.И., Чепуленок В.Б., 1985; Матяшев A.B., 1991; Coolsaet B.L., 1980). Термин «илеосперматический тип» варикоцеле появился в 1980 году (Coolsaet B.L.) в связи с улучшением качества ультразвуковой диагностики и появлением современных более чувствительных сканеров. До сих пор нет четкого представления о частоте встречаемости, клинической значимости илеосперматического типа варикоцеле и необходимости,его хирургической коррекции. Результаты* рентгенологических исследований подвздошных вен сильно-отличаются от данных представляемых специалистами ультразвуковой диагностики.

В настоящее время в связи с ростом количества бесплодных пар, лечение варикоцеле, как одной из причин хирургически корригируемой репродуктивной дисфункции мужчин, заслуживает пристального внимания. Наряду с пациентами, предъявляющими ряд жалоб: боли, ощущение тяжести, дискомфорта в области мошонки по поводу варикоцеле, существует большая* группа мужчин с бессимптомным варикозным расширением вен гроздевидного сплетения и семенного канатика. В ряде случаев единственным проявлением данного заболевания является наличие патоспермии, из-за которойу жен пациентов с варикоцеле не наступает беременность. По оценкам различных исследователей, нарушение сперматогенеза наблюдается у 20 - 90% мужчин с варикоцеле. В то же время сообщается о том, что варикоцеле не беспокоит большинство мужчин в течение их жизни, а 80% из них — фертильны. При первичном обследовании по поводу бесплодия варикоцеле выявляется у 19-41% мужчин.

На сегодняшний день факт взаимосвязи варикоцеле и снижения репродуктивной функции ни у кого не вызывает сомнений. Однако причина этого до конца не ясна.

Расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика, по концепции Ю.Е.Вельтищева (1994), относится как к биологическому (общепатогенному), так и социальному (медико-демографическому и репродуктивному) классам, из-за нарушения фертильности, развития бесплодия.

Угнетающее влияние варикоцеле на сперматогенез и возникновение бесплодия, в настоящее время считается настолько несомненным, что многим пациентам варикоцелектомия проводится без предварительного исследования эякулята (Першуков А.И., 2002; Zucchi A. et al., 2006; Wu А.К., Walsh T.J., 2008).

Существуют различные теории повреждающего действия варикоцеле на сперматогенез, из которых большинством авторов поддерживаются следующие:

1. нарушение температурной регуляции яичка;

2. рефлюкс токсических метаболитов из надпочечника (почки);

3. нарушение гормонального статуса, а именно — угнетение секреции гонадотропинов или андрогенов, что может приводить к нарушению функции обоих яичек;

4. повреждающее действие рН„ р02, рС02, в яичковом^ венозном/русле и интерстиции. При этом причиной* влияния токсических метаболитов на сперматогенез считается венозный стаз в^ичке.

Все эти факторы нивелируются при разобщении реносперматиче-ского анастомоза. В 1955 году W.S.Tulloch опубликовал результаты хирургического лечения 30 больных варикоцеле с вторичным бесплодием. Автор отметил положительный результат в 95,7% случаев. С тех пор применение хирургического лечения варикоцеле стало массовым.

Несмотря на множество теорий развития варикоцеле, всех их объединяет один патогенетический механизм - рефлюкс крови по первично или вторично варикозно расширенным яичковым венам. Поэтому основная задача при оперативном лечении пациентов с варикоцеле — устранение гемодинамических нарушений. Это могут быть хирургические операции типа Иванисевича, Па-ломо, эндоскопические вмешательства, рентгеноэндоваскулярная эмболизация склерозирующими веществами или спиралями, межвенозное анастомозирова-ние.

Необходимость оперативного лечения больных варикоцеле с репродуктивными дисфункциями подтверждается увеличением случаев наступления беременностей у партнерш пациентов после оперативного лечения. Что касается пациентов с варикоцеле без нарушения сперматогенеза, то все они должны быть поставлены в известность о возможном с течением времени снижении оплодотворяющей способности спермы.

Если рассматривать вопрос о конкретном оперативном^ вмешательстве, то каждый, метод имеет право на свое существование в случае, если он устраняет рефлюкс венозной крови. Наиболее широко распространено применение оперативного вмешательства, выполняемого из забрюшинного доступа, - операция Иванисевича, суть которой — прервать ретроградный ток крови по левой семенной вене (ЛСВ) на уровне, где она представлена'чаще всего одним, реже двумя - тремя стволами. При ее выполнении необходимо очень тщательно изолировать сопровождающие вену лимфатические сосуды и тестикулярную артерию, так как в противном случае это приведет к формированию гидроцеле или гипотрофии яичка.

Одной из основных проблем хирургического лечения является рецидив варикоцеле, который может составлять до 23 % (НагМ^.Я. е1 а1:, 1992). Венозная система* яичка формируется путем редукции первичной? клоачной сети и отличается большой вариабельностью анатомического строения. Единственным методом уменьшения количества' рецидивов является тщательная ревизия забрюшинного пространства. Однако существует закономерность - чем реже после варикоцелектомии возникает рецидив, тем чаще - гидроцеле или увеличение (либо уплотнение) левого яичка. Выделение яичковой вены из окружающих тканей во время хирургических манипуляций приводит к повреждению паравенозных структур (лимфатические сосуды, нервы, тестикулярнаяартерия), что вызывает такие осложнения как лимфостаз яичка, гидроцеле, выраженный болевой синдром и даже атрофию яичка (May М. et al., 2006).

Всех этих осложнений лишена эндоваскулярная эмболизация семенных вен. При рентгенохирургических манипуляциях полностью сохраняется анатомическая целостность венозной стенки и паравенозных структур. Эндотелий вен не имеет нервных окончаний, поэтому катетер не вызывает никаких ощущений и пациент не нуждается в анестезиологическом пособии. Флебографическая картина дает максимальную информацию об' анатомическом строении венозной системы. Просвет вены может быть закрыт на любом уровне и,на любом протяжении; что при грамотном подходе дает низкую частоту рецидивов. При« эндоваскулярной эмболизации JICB, по данным H.A. Лопаткина, рецидив составляет 1,5-2,0%. Кроме того, благодаря сохранению яичковой артерии и путейлимфооттока, не наблюдается таких осложнений, как» гидроцеле или атрофия яичка, возникающих при использовании других методик.

В 90-х годах прошлого столетия появились работы, посвященные использованию микрохирургической техники при лигировании варикозно расширенных вен семенного канатика1 на ингвинальном или субингвинальном уровнях. Эти модификации соответствовали требованиям минимизации« оперативного'вмешательства и способствовали более быстрой реабилитации пациентов. К тому же процент осложнений и рецидивов после них не превышает 15.

Хорошие отдаленные результаты были получены В.К.Рыжковым с соавторами (1982, 1999) у 20 больных варикоцеле в возрасте от 10 до 60 лет при использовании для окклюзии семенных вен комбинированного метода лечения (тромбовар, этиловый спирт и металлические спирали).

Недостатками рентгеноэндоваскулярной окклюзии ЛСВ являются:

1. Лучевая нагрузка на пациента и персонал;

2. Необходимость имплантации инородных тел (эмболизационные спирали);

3. Техническая ограниченность у пациентов с нетипичным отхождением семенной вены. Только у 87% пациентов удается выполнить селективную катетеризацию семенной вены бедренным доступом (Корзникова И.Н., 1988; Страхов С.Н., 2001; Bertschy С. et al., 1997; Mazzoni G. et al., 1999);

4. Необходимость введения контрастных препаратов. Аллергическая реакция на контрастное вещество отмечается в 3,5% случаев (Tauber R., Johnsen N., 1994);

5. При использовании склерозантов в 4% случаев возможно развитие тромбофлебита гроздевидного сплетения (Tauber R., Johnsen N., 1994).

Знание закономерностей рентгеноанатомического строения JICB позволит разработать унифицированную методику чрескатетерной эмболизации вари-коцеле. Применение этого способа позволит увеличить количество успешных катетеризаций JICB, снизить лучевую .нагрузку, уменьшить количество и длину имплантируемых спиралей за счет применения жидких склерозантов, тем самым снизит количество осложнений и рецидивов.

До сих пор не представлены методики диагностики и лечения больных с различными гемодинамическими типами варикоцеле, не изучены сроки восстановления репродуктивной функции после эндоваскулярной эмболизации ЛСВ и других методов хирургического лечения, не оценена их эффективность, безопасность, ближайшие и отдаленные результаты.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения репродуктивных дисфункции больных с варикоцеле рентгеноэндоваскулярной методикой.

В соответствии с целями исследования поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ результатов рентгенохирургического лечения больных ва-рикоцеле, осложненного вторичным бесплодием, выявить причины развития рецидива заболевания.

2. Изучить, по данным рентгенологического исследования, особенности рентге-ноанатомического строения левой внутренней семенной вены у больных вари-коцеле, осложненного репродуктивными дисфункциями для определения уровня, числа и длины имплантации эмболизационных спиралей.

3. Стандартизировать методику имплантации эмболизационных спиралей в, соответствии с полученными'рентгеноанатомическими данными, с применением жидких склерозирующих препаратов (мелкодисперсная пена 3%-ного раствора-тромбовара).

4. Изучить влияние хирургических вмешательств при варикоцеле на состояние репродуктивной функции мужчин.

5. Исследовать уровень и состояние генерации активных форм кислорода в семенной жидкости, определить состояния свободно-радикального окисления в эякуляте, изучить параметры эякулята после проведенного »хирургического г лечения варикоцеле.

6. Определить значимость, эмболизации левой внутренней, семенной вены для почечной венозной гемодинамики у больных варикоцеле с исходной нормо-тензией в левой почечной вене на фоне репродуктивных дисфункций.

7. Изучить, по данным рентгеноэндоваскулярного хирургического исследования, распространенность и значимость илеосперматического и других патологических сбросов в левую внутреннюю семенную вену среди» больных варикоцеле, осложненного репродуктивными дисфункциями.

8. Провести сравнительную оценку результатов применения методик выполнения рентгеноэндоваскулярной эмболизации и лапароскопического клиппи-рования левой яичковой вены.

9. Изучить ближайшие и отдаленные результаты рентгенохирургического лечения варикоцеле на фоне репродуктивных дисфункций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проанализированы результаты внедренной методики «Способ рентгенохирургической диагностики- гемодинамического типа варикоцеле» (патента РФ на изобретение №2265402 от 10.12.2005), которая заключается;в инва-зивном измерении прямого кровяного давления' в нижней полой, левой1 подвздошной, правой (почечной - и в левой почечной венах вортостазе и клиностазе, позволяющая.установить наличие-аортомезентериального «пинцета».

Впервые представлены* результаты внедренной- методики» рентгенохирургической диагностики, гемодинамического типа варикоцеле, основанной; на« обязательном выполнении ретроградной флебографии левой' наружной подвздошной вены, с наложением, жгута в верхней трети бедра, с целью улучшения гидродинамических условий, флебографии (патент РФ на изобретение №2309675 от 16.12.2005 года «Способ диагностики гемодинамического типа варикоцеле»).

Впервые разработана и усовершенствована унифицированная методика эндоваскулярной двухуровневой окклюзии, основанная на имплантации эмбо-лизационных спиралей в дистальной и проксимальной трети, левой внутренней семенной вены, позволяющая прекращать венозный, кровоток на, протяжении, независимо от анатомического строения левой внутренней семенной вены (патент РФ на изобретение № 2312622 от 27.04.2006 года «Способ эндоваскулярной двухуровневой^ окклюзии левой внутренней семенной вены»), дополненная применением жидких склерозирующих препаратов (мелкодисперсная пена 3%-ного раствора тромбовара).

Обосновано применение и получены результаты внедрения* разработанного бандажа, фиксирующегося к операционному столу при проведении селективной левосторонней ретроградной почечной флебографии на высоте пробы Вальсальвы, для лучшего контрастирования ветвей левой почечной и левой семенной вен (удостоверение на рационализаторское предложение № 2556 от 25.12.2002, выданное БГМУ).

Представлены результаты применения разработанных лечебно-диагностических алгоритмов обоснованного выбора операционной тактики лечения варикозного расширения вен семенного канатика в зависимости от гемодинамических типов варикоцеле.

Проведено сравнительное изучение влияния оперативных вмешательств при разных гемодинамических типах варикоцеле на состояние репродуктивной функции мужчин.

На основании примененной нами рентгенологической методики установлено, что илеосперматический венозный сброс у больных варикоцеле с вторичным нарушением сперматогенеза не встречается. У всех обследованных пациентов с варикоцеле выявлен I гемодинамический тип (по СооЬай В.Ь., 1980).

Изучено и рентгенологически доказано,- что варикозное расширение вен гроздевидного сплетения может быть обусловлено сбросом» крови из бассейна нижней брыжеечной-вены в левую внутреннюю»семенную1 вену через порта-кавальные анастомозы. Частота- встречаемости мезентерикосперматиче-ского венозного сброса составляет 2,9%.

Установлено и доказано, что венозная гипертензия в левой почечной вене, у больных с вторичным варикоцеле, с возрастом купируется за'счет формирования' естественных обходных анастомозов с восходящей поясничной, полунепарной' и другими- венами. Эмболизация левой внутренней, семенной вены не вызывает значимых изменений давления в левой почечной вене.

Проведен корреляционный анализ данных собранных в группе больных обратившихся к нам с рецидивами после операции Иванисевича и Бернарди. Анализировались: возраст, рентгеноанатомические особенности, показатели давления и градиенты в различных отделах венозной системы, наличие межсистемных анастомозов. Никакой корреляционной связи между наличием рецидива и полученными в ходе рентгенохирургической диагностики данными не выявлено. Это значит, что рецидивы обусловлены техническим несовершенством традиционных операций (Иванисевича, Робба, Бернарди, Паломо-Ерохина) и погрешностями при проведении вышеуказанных операций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанная и внедренная методика способа рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле, позволила диагносцировать .наличие аортомезентериального «пинцета» (nutcracker sinclrom) - её подавление между верхней брыжеечной артерией> и аортой, что важно для дальнейшего выбора способа хирургического лечения.

Разработанные и внедренные лечебно-диагностические алгоритмы» дифференцированной диагностики и лечения различных гемодинамических типов варикоцеле с обоснованным выбором операционной тактики хирургического лечения варикозного расширения вен семенного канатика позволили снизить число рецидивов заболевания.

Операция* рентгеноэндоваскулярной-эмболизации левой яичковой вены существенно снижает травматичность вмешательства и сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

Выявлено, что- при отсутствии условий выполнения рентгено-эндоваскулярной эмболизации левой семенной вены больным с нормотензией в левой> почечной вене показана операция лапароскопического клиппирования левой яичковой вены.

Разработанный и внедренный унифицировано-стандартизированный способ эндоваскулярной эмболизации левой внутренней семенной вены позволил значительно повысить качество рентгенохирургического лечения варикоцеле (уменьшить количество имплантируемых спиралей, уменьшить общую длину имплантируемых спиралей, уменьшить общее время процедуры, снизить лучевую нагрузку, а применение жидких склерозирующих препаратов привело к отсутствию рецидивов).

Определение хемилюминесценции семенной жидкости у больных вари-коцеле позволяют прогнозировать течение заболевания, оценить эффективность проведенного хирургического лечения.

Доказано, что выполнение оперативных вмешательств у больных вари-коцеле с исходными нарушениями в спермограмме в 25-35% случаев приводит к восстановлению репродуктивной функции мужчин.

Нарушения- репродуктивной функции мужчин на фоне варикоцеле, рецидивное и двустороннее варикозное расширение вен семенного* канатика требуют проведение левосторонней флеборенотестикулографии, а при наличии условий выполняется рентгеноэндоваскулярная эмболизация семенных вен.

Улучшение показателей спермограммы и восстановление репродуктивной функции после перенесенного оперативного вмешательства по поводу варикоцеле делает обязательным' лечение данной патологии при ее выявлении.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. «Способ рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле» является эффективной, надежной и достоверной* методикой исследования, который позволяет исключить наличие аортомезентериального «пинцета».

2. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация в проксимальном участке левой внутренней семенной вены-на протяжении 100 мм от устья, позволяет добиться технического успеха в 98,5% случаев. Оперативное воздействие в этой зоне возможно только с применением рентгенохирургической техники.

3. Методика двухуровневой окклюзии левой внутренней семенной вены стандартизирует подход к больным с реносперматическим типом варикоцеле, независимо от возрастной категории и рентгеноанатомии левой внутренней семенной вены, снижает количество рецидивов и осложнений.

4. Локальная венозная гипертензия в левой почечной вене у пациентов с вторичным варикоцеле самопроизвольно купируется с возрастом, за счет формирования естественных обходных анастомозов. В возрасте старше 22 лет у пациентов наступает компенсация венозного кровотока из левой почки. Эмболизация левой внутренней семенной вены не оказывает существенного влия ния на венозную»гемодинамику левой почки.

5. При илеосперматическом. типе варикоцеле нет ни одного фактора нарушающего сперматогенез. С помощью флебографии доказано, что у больных варикоцеле с вторичным сперматогенеза илеосперматический рефлюкс не выявляется.

6. Мезентерикосперматический венозный сброс встречается в 2,9% случаев, и выявляется только при селективной флебографии левой внутренней семенной вены. Поэтому рентгеноэндоваскулярное лечение, варикоцеле является методом выбора, особенно у пациентов с рецидивным варикозным расширением вен гроздевидного сплетения.

7. Оперативное лечение варикоцеле у инфертильных пациентов в 25-35% случаев приводит к восстановлению репродуктивной функции.

8. Лечебно-диагностические алгоритмы диагностики и выбора'тактики хирургического лечения варикоцеле позволяют осуществить принцип индивидуального шодхода к больным варикоцеле в зависимости от возрастной категории, особенностей клинических проявлений и гемодинамических типов данной патологии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения работы внедрены в практику отделений рентгено-хирургических методов диагностики и лечения ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава» клиники БГМУ, ГУЗ «Республиканского кардиологического диспансера» и ГУЗ «Республиканской клинической больницы имени Г.Г.Куватова».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения^ диссертационной работьг доложены- на' Республиканской? научной, конференциихтудентов» и молодых ученых РБ с международным »участием ^ по вопросаМ(теоретической и практической медицины (Уфа, 2003, 2007), на 6-й всероссийской конференции<«Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004), на Республиканской конференции молодых ученых, посвященной Дню медицинского работника «Медицинская наука - 2005» (Уфа, 2005), на конференции «Актуальные вопросы*урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в< урологии» (Уфа, 2005), на 71-й научной*, конференции студентов^ и молодых ученых Башкирского? государственного медицинского университета (Уфа, 2006), на XII ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.ИБакулева с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008).

Материалы диссертации представлены на заседаниях проблемной комиссии «Основные вопросы хирургии» (Уфа; 2004, 2006) и Ассоциации хирургов РБ, (Уфа, 2005, 2007, 2008), межкафедральном профильном* совещании* БГМУ (Уфа, 2006), клинической конференции Клиники БГМУ (Уфа, 2005, 2007).

По материалам исследования опубликовано: 19 публикаций в сборниках научных трудов конференций, 3 патента, 18 статей, из них 8 в журналах рекомендуемых ВАК, 1 монография «Комплексный подход к хирургическому лечению варикоцеле» (издательство «Гилем», Уфа, 2006), 2 лекции в сборнике «Избранные главы госпитальной хирургии» (новые технологии) под редакцией проф. В.В.Плечева, проф. В.М.Тимербулатова. Стендовый доклад «Комплексный подход к хирургическому лечению репродуктивных дисфункций у больных варикоцеле» при участии в Международном форуме, посвященном актуальным вопросам рентгеноэндоваскулярной хирургии. (Тель-Авив, Израиль, декабрь 2009 года).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, Ф глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 390 источников (172 - отечественных и 218 - иностранных авторов). Структура работы в разделе собственных исследований является отражением логического хода решения проблемы хирургического лечения больных варикоцеле в нашей Клинике.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Ишметов, Владимир Шамильевич

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ рентгенохирургического лечения больных ва-рикоцеле позволил разработать лечебно-диагностический алгоритм обоснованного выбора операционной тактики лечения варикозного расширения вен семенного канатика в зависимости от гемодинамических типов варикоцеле, констатировать нормализацию показателей спермограммы в 62,3% случаев, а наступления беременностей в 31,4% случаев (по мировой статистике 45-55% и 25-35% соответственно). Причинами истинных рецидивов являются* реканали-зация просвета ЛСВ или формирование вен с кровотоком в обход эмболизиро-ванного4 участка. К ложным рецидивам приводят нарушение техники, выполнения операции, недоучет анатомических вариантов ЛСВ!. Прекращение кровотока по левой внутренней семенной вене после проведенной операции любым из способов при илеосперматическом типе варикоцеле ошибочно расценивается как рецидив заболевания.

2. Проксимальный участок левой внутренней семенной'вены на участке до 100'мм от устья« является «точкой приложения» для устранения реносперма-тического сброса. Эмболизация данного сегмента имплантационной спиралью длиной 100-200 мм'возможна только рентгеноэндоваскулярной методикой с положительным результатом в,97,5% случаев.

3. Разработанный и внедренный способ двухуровневой окклюзии левой внутренней семенной вены позволяет стандартизировать процесс имплантации эмболизационных спиралей, снижая лучевую нагрузку, а дополненная склерозированием среднего сегмента левой яичковой вены» методика достигает высокую эффективность при отсутствии рецидивов.

4. Прямая связь между варикоцеле и нарушением фертильности проявляется в том, что застой венозной крови в гроздевидном сплетении приводит к неполноценному созреванию сперматозоидов с формированием патологических форм, продуцирующих активные формы кислорода. При устранении варикоцеле

5. После проведенного хирургического лечения у пациентов с уровнем активных форм кислорода до операции 32,3±3,5 отн.ед. (по? данным хемилю-минесценции) происходит нормализация показателей спермограммы, в то время как у пациентов с уровнем 4,3+0,8 отн.ед. нормализации не происходит, что может служить критерием прогностического отбора'к исходу оперативного лечения.

6. Локальная венозная гипертензия в левой почечной вене у пациентов с вторичным варикоцеле самопроизвольно купируется с возрастом; за счет формирования естественных обходных анастомозов; В возрасте старше 22 лет. ге-. модинамическое значение левой внутренней семенной® вены для- почки-; снижается. В подавляющем большинстве случаев^эмболизация левой яичковой вены нё оказывает никакого влияния-на почечную гемодйнамику. '

7. Илеосперматический венозный сброс у больных варикоцеле с вторичным нарушением сперматогенеза не встречается. Варикозное расширение вен гроздевидного'сплетения может быть обусловлено сбросом крови из бассейна нижней: брыжеечной вены в левую внутреннюю: семенную^ вену через порта-кавальные анастомозы. Частота встречаемости; мезентерикосперматического венозного сброса составляет 2,9%. '

8. Применение надключичного доступа пункции подключичной вены по Иоффе с имплантацией магнито-резонансно томографически; безопасных стальных: спиралей? и жидких склерозантов при? проведении? рентгеноэндова-скулярной»эмболизациилевой:внутренней семенной вены под местной'анестезией значительно облегчает выполнение операции, сокращает продолжительность процедуры и «чистое» рентгеновское время;. Выполнение под общим наркозом лапароскопической методики при варикоцеле дает хороший обзор операционного поля-, позволяет выделить и обработать варикозно измененные вены, сохраняя при этом артерии и лимфатические сосуды-.В 2 раза«меньше рецидивов и осложнений при рентгеноэндоваскулярном вмешательстве=0,8% и 1,5% против>3,1% и 3,1%. Обе методики значительно сокращают пребывание больного на листке нетрудоспособности.

9. Прекращение патологического рефлюкса по левой яичковой вене в ближайшем послеоперационном периоде с восстановлением репродуктивной функции мужчин в отдаленные» сроки после оперативного вмешательства является залогом адекватной и полноценно выполненной операции.